NeumoníasNeumonías

Concepto y Epidemiología, Concepto y Epidemiología, Clasificación, NAC, NNClasificación, NAC, NN

Concepto y EpidemiologíaConcepto y Epidemiología

• Infección aguda del parénquima pulmonar, afectando alvéolos y tejido intersticial ocasionado por diversos agentes etiológicos.

• Osler: “El capitán de los hombres de la muerte”• Hoy: “El teniente de los hombres de la muerte”• Causa infecciosa más frecuente de muerte en mayores

de 65 años• USA: 5 millones de personas sufren neumonía c/año

• Infección nosocomial letal más frecuente• Sexta causa de muerte

EtiopatogeniaEtiopatogenia

• Vias de entrada del gérmen:

– Inhalación de partículas

– Aspiración de secreciones orofaríngeas– Diseminación linfática o hematógena– Extensión directa

EtiopatogeniaEtiopatogenia

• Factores predisponentes:– Infecciones respiratorias altas por virus– Alcoholismo y tabaquismo

– Institucionalización– Alteración de la conciencia y edades

extremas

– Insuficiencia cardiaca– EPOC, inmunosupresión (DM, IRC)

ClasificaciónClasificación

• Según su presentación y contexto clínico:– Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC):

• Típica o clásica• Atípica• Mixta

– Neumonías nosocomiales (NN):

– Neumonías en el anciano

– Neumonías en inmunosuprimidos– Neumonía por aspiración– Neumonía en pacientes con EPOC

ClasificaciónClasificación

• Segun su etiología:– Neumonías bacterianas (80%)– Neumonías por Mycoplasma pneumoniae (15%)– Neumonías virales (5%)

• Según su extensión y sitio pulmonar:– N. alveolar (lobar)– N. bronconeumonica (focos multiples)– N. intersticial

N A CN A C (2-4 casos/mil hab)(2-4 casos/mil hab)

• Etiologia varia de acuerdo a los autores:– Bacterias (60%)– Mycoplasma, Legionella y virus (20%)– Causas no identificadas (20%)

• Agente etiologico:– S. pneumoniae (70%)– M. pneumoniae (15%)– L. pneumophila y H. Influenzae, enterobacterias, C.

pneumoniae, C. Burnetti y virus (15%)

• En USA: La NAC, sexta causa de muerte

N A CN A C

Causa Neumococo Estafilococo Legionella

Factor predisponente

EPOC, cambios climaticos

Epidemia de gripe (influenza), drogadiccion IV

Brote en hoteles, climas, circuitos de agua caliente

Modo de inicio y sintomas

Brusco, escalofrio, fiebre alta, tos productiva, dolor pleuritico de costado

Brusco, escalofrios, fiebre remitente, facies toxica, , tos productiva, IRA

Brusco o gradual, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada, tos productiva y dolor pleuritico

Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia

Leucocitosis con neutrofilia

Leucocitosis con neutrofilia

Evolucion Infeccion anadida, resolucion lenta, pleuritis c/derrame, endoc, menin, artritis septica

Empiema, absceso, endocarditis

Disnea, IRA, sintomas gastrointestinales y neurologicos

N A CN A C

Causa BGN aerobios Virus y Mycoplasma

Factor predisponente

EPOC, antibioticoterapia, UCI, ancianos, alcoholismo

Brote familiar, cuartel, colegio, infecciones epidemicas

Modo de inicio y sintomas

Subito, disnea, cianosis, IRA, choque, frecuentemente mortal

Gradual, insidioso, rinorrea, tos seca, mialgias, fiebre moderada, dolor retrosternal

Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia. Leucopenia indica mal pronostico

Normal o leucopenia con linfocitosis

Evolucion Hemoptisis, necrosis, choque, empiema, diseminacion broncogenica, CID

Insuficiencia respiratoria, lisis del tejido muscular estriado y miocardio, fibrosis intersticial e ICC

NAC - Sindromes clinicosNAC - Sindromes clinicos

Caracteristicas Tipica Atipica Mixta

Agentes etiologicos

S.pn, K.pn, H.inf, S.aureus

M.pn, Influenza, Adenov, C.bur, C.psit, P.car

L. pneumophila

Inicio Brusco Insidioso Brusco o insidioso

Sintomas respiratorios

Muchos

++++

Pocos

+

Muchos

+++/++

Esputo Purulento Escaso Purulento

Sintomas generales

Pocos

+

Muchos

++++

Muchos

+++/++

Fiebre

Diagnostico

Elevada

Facil

Moderada

Dificil

Elevada

Dificil

NAC-Cuadro clinicoNAC-Cuadro clinico

• Síntomas típicamente respiratorios: tos (86%), disnea (72%), expectoración (64%), dolor pleurítico (46%) y hemoptisis (16%)

• Manifestaciones sistémicas: astenia (91%), sensación febril (74%), anorexia (71%), cefalea (58%) o mialgias (51%)

• La forma de presentación varía considerablemente de unos pacientes a otros. Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.

• Exploracion fisica: taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%)

• Dx clinico de neumonia: hallazgos de consolidacion pulmonar• No hay datos o combinacion que confirme Dx de neumonia• Manifestaciones clinicas no detectan la mitad de casos con Dx Rx

NAC-DiagnosticoNAC-Diagnostico

• Cuadro clinico (F, DT, D, T, E)• Exploracion fisica (S. Consolidacion)• Radiografia de torax:

– Patron alveolar: neumonia alveolar, lobar, basal o segmentaria. Opacidad homogenea con broncograma aereo. Neumonia neumococica. Cualquier neumonia bacteriana.

– Patron de bronconeumonia: neumonia bronconeumonica. Imagenes radiologicas de focos multiples en ambos campos pulmonares. Neumonia estafilococica, enterobacterias. Por via hematogena.

– Patron intersticial: disociacion clinico-radiologico, neumonias atipicas. M. Pneumoniae, Clamidias y virus.

NAC-DiagnosticoNAC-Diagnostico

• Pruebas de laboratorio:– BH, QS, ES, PFH, – Gasometria arterial– Gram de esputo (<10 celulas epiteliales y >25 PMN/campo):

mayor utilidad para etiologia y dar Tx. Certeza es de 45%. – Para sacar muestra : aspiracion transtraqueal (S 44-95% y E

68-100%), aspiracion transtoracica c/aguja fina (S 33-88% y E >95%) y broncoscopia (cepillo oculto S54-85%, E >85% y LBA S 38-58% y E >85%)

– Liquido pleural– Hemocultivo: 10% positivos y LP– Serologia: inmunofluoresc. indirecta, microinmunofluorescencia,

ELISA o fijacion de complemento (virus, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, C. Psittaci, C. Burnetti y L. Pneumophila)

Neumonia neumococicaNeumonia neumococica

• 86 serotipos diferentes• Cuatro estadios:

– Congestion: exudado seroso extenso, proliferacion bacteriana– Hepatizacion roja: pulmon consolidado, PMN– Hepatizacion gris: fibrina, PMN– Resolucion: reabsorcion del exudado

• Precedido por infeccion respiratoria alta• Inicio brusco, con escalofrio unico, fiebre elevada y dolor

peluritico de costado y tos productiva purulento o herrumbroso, malestar general o mialgias.

• Derrame pleural (40%) y empiema (5%)

NAC NAC

Neumonia por MycoplamaNeumonia por Mycoplama

• Inicio gradual por varios dias: febricula, astenia, malestar general, artromialgias difusas y cefalea.

• Tos irritativa o poco productiva (mucosa). Puede haber dolor toracico pleuritico o no.

• Otras manifestaciones: coriza, odinofagia, disfonia y otalgia. Otros: nauseas, vomitos, diarreas. Cuadro clinico autolimitado, la mayor parte desaparece en una semana

• Febricula o fiebre no mayor de 39. Algunos estertores finos sin sindrome de condensacion.

• Leucocitosis moderada con linfocitosis.

Neumonia por LegionellaNeumonia por Legionella

• Inicio gradual en 2-3 dias, afeccion del estado general, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada y tos poco productiva.

• El estado general empeora, fiebre constante, dolor pleuritico y tos productiva mucopurulento o hemoptoico.

• Diarrea, nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, sintomas neurologicos y grados de insuficiencia respirat.

• Aspecto de gravedad, fiebre alta, taquipnea, taquicardia, sindrome de condensacion, mas de un lobulo pulmonar

• Leucocitosis con desviacion izquierda. Trasaminasas y CPK elevados. ↓Na, ↑Ur y Cr, proteinuria y microhemat.

NAC - LegionellaNAC - Legionella

NAC-TratamientoNAC-Tratamiento

• N. pneumococica: penicilina potasica VO, procainica IM, sodica IV. Amoxicilina, macrolidos, quinolonas, C3G. (7-10 dias)

• S. aureus: Cloxacilina IV (14-21 dias)• M. pneumoniae: Eritromicina VO, IV; Claritromicina VO,

IV (10-14 dias)• L. pneumophila: Eritromicina VO, IV; Rifampicina VO (21

dias)• H. influenzae: Amoxi/Clavulanico VO (10-14 dias)

• Enterobacterias: C3G + aminoglucosido (14 días)

Estratificacion de pacientes Estratificacion de pacientes (ATS)(ATS)

• Grupo I: Pacientes externos sin historia de enfermedad cardiopulmonar→macrolidos avanzados (A/C) o doxiciclina

• Grupo II: Pacientes externos con historia de enfermedad cardiopulmonar→B-lactamicos (cefuroxima, amoxi altas dosis, amoxi/clavulanico, ceftriaxona IV o quinolona)

• Grupo III: Pacientes hospitalizados no en UCI– Enfermedad cardiopulmonar: B-lactamicos– Sin enferm. cardiopulmonar: azitromicina IV o doxiciclina o

quinolona

• Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI

Antibióticos más usadosAntibióticos más usados

• Betalactámicos– Penicilina G– Aminopenicilinas (A, A, A-C, C)

• Aminoglucósidos (G, A, E)

• Macrólidos (E, C, A)• Fluoroquinolonas (C, L, M)

• Glucopéptidos (V, T)

Estratificacion NACEstratificacion NAC(AMIMC, 2000)(AMIMC, 2000)

• Grupo I: Pacientes menores de 50 anos, sanos

• Grupo II: Pacientes mayores de 50 anos, con enfermedad subyascente

• Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala general

• Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI

– Edad mayor de 60 años– Enfermedad coexistente: neoplasia, EPOC,

ICC, AVC, IRC– Alteración mental, FC>125, FR>30, PAS<90,

T°<35 o >40– Factores socioeconómicos

Criterios para hospitalizarCriterios para hospitalizar

Criterios para HospitalizarCriterios para Hospitalizar

• Criterios mayores:– pH < 7.30; PAS < 90 mmHg (PS)

• Criterios menores:– Estado de confusión; Urea > 30; FR > 30; – Radiografía de tórax con neumonía de focos múltiples– PaO2 < 54 mmHg o PaO2/FiO2 < 250– Edad ≥ 80 años (CURXO-80)

• Hospitalizar si: 1 o 2 criterios mayores o más de 2 criterios menores.

Neumonía nosocomialNeumonía nosocomialConceptoConcepto

– Neumonía que ocurre a las 48 horas o más posteriores a haber ingresado al hospital y excluye cualquier infección que se encuentre incubándose al momento del ingreso

EpidemiologíaEpidemiología

– Incidencia varia de acuerdo a hospitales– Representa el 15% de todas las infecciones

nosocomiales– USA: 6-10 NN/1000 ingresos– Se desarrolla en 20% de pacientes intubados

– Mortalidad alta: 30-60% → sometidos a VM, afectos de SIRPA, NN con bacteriemia, antibioticoterapia inadecuada

Neumonia nosocomialNeumonia nosocomial

• Patogenia:– Inhalatoria: importancia discreta (Legionella, Aspergillus, virus

o M. tuberculosis)– Hematogena: pequeno numero (S. aureus, P. aeruginosa)– Aspirativa: mayor frecuencia, VM (BGN aerobios)– Inoculacion directa: instrumental, intubacion, aspirar

secreciones

• Factores de riesgo que favorecen desarrollo NAH:– Factores intrinsecos: edad>60 anos, APACHE II>16, EPOC,

ENM, TEC, coma, hipoalbuminemia– Factores extrinsecos: VM>2 dias, traqueostomia, cirugia

abdominal y toracica, antibioticos previos, broncoscopia, reintubacion, antiacidos H2, SNG

Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialClasificación y EtiologíaClasificación y Etiología

• N. Tempranas (<5 dias): S. Pneumoniae y H. Influenzae. Pronostico es mejor

• N. Tardias (≥5 dias): BGN aerobios (P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, K. Pneumoniae, E. Coli), virus, hongos

• N. Tempranas y Tardias: S. Aureus, anaerobios, Legionella, neumonias polimicrobianas

• Agentes etiologicos mas frecuentes:– P.aeruginosa (17%), S. aureus (15%), Enterobacter sp (10%),

Klebsiella sp (7%), E. Coli (6%) y H. Influenzae (6%)

Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialClinica y DiagnosticoClinica y Diagnostico

• Criterios clinicos: fiebre y leucocitosis, esputo purulento, nuevos infiltrados en la radiografia no son concluyentes, se asocia a hipoxemia e insuficiencia respiratoria

• Dx es dificil: pacientes en UCI o posquirurgicos• Pruebas diagnosticas:

– Determinar si el paciente tiene neumonia– Identificar el agente etiologico– Definir la severidad de la enfermedad

• Hallazgos clinicos, radiologicos y bacteriologicos no siempre son suficientes para un Dx definitivo de NAH

Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialDiagnosticoDiagnostico

• Definicion de NAH severa:– Requiere ingreso a la UCI– Falla respiratoria: necesidad de AMV o FiO2>35% para SaO>90%– Rapida progresion radiografica, neumonia multilobar o cavitacion– Evidencia de sepsis y/o DMO y necesidad de drogas vasoactivas– Gasto urinario < 20 ml/h– Falla renal que requiere dialisis

• Criterios clinico-radiologicos: E 50% FP y S 60% FN• Metodos invasivos para toma de muestras:

– Fibrobroncoscopia: LBA o cepillo protegido– Hemocultivos (2 de diferentes sitios)

Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialDiagnosticoDiagnostico

• Tecnicas diagnosticas:– Secrecion bronquial, liquido pleural, sangre, cultivos

• Tecnicas no broncoscopicas:– Aspiracion percutanea con aguja– Aspiracion endotraqueal– Lavado bronquial ciego

• Tecnicas broncoscopicas:– Muestra con cepillo protegido– Lavado bronquioloalveolar

• Biopsia pulmonar

Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialTratamientoTratamiento

• Diagnostico diferencial:– Insuficiencia cardiaca congestiva– Atelectasia– Tromboembolismo pulmonar– Reaccion a medicamentos– Hemorragia pulmonar– SIRPA

• El tratamiento incluye antibioticos intravenosos• Tratamiento empirico: Cefalosporina3G, B-lactamicos,

fluoroquinolona, clindamicina+aztreonam• Duracion: 7-14 dias (Sa, Hi) o 14-21 dias (Pa, A sp)