Neumonía

nosocomial

LU PÉRGON

Definición

Neumonía nosocomial

La neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH) se define como la infección del parénquima pulmonar que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso, o aquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta.

Se reconocen 2 subgrupos de NIHTemprana: Cuando aparece en los primeros días de ingreso. Cuando se manifiesta entre

menos de 4 y 7 días. Está causada por bacterias de la comunidad que colonizan

habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus

aureus sensible a la meticilina, etc.).

Tardía: Cuando se desarrolla después. Está causada por

patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante

el ingreso.

La neumonía nosocomial adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Es aquella que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso en dicha unidad, o en las primeras 72 horas tras el alta.

La Neumonía Asociada a Ventilación Mecanica (NAVM)

Se entiende como la neumonía que se presenta en pacientes

con asistencia ventilatoria mecánica a través de un tubo

endotraqueal o cánula de traqueostomía, después de un período mínimo de 48 horas de

intubación.

Epidemiologia La incidencia de NHI es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces más

frecuentes en los pacientes que reciben

VM

Complicación infecciosa Mas frecuente en pacientes Admitidos a la UCI y afecta a 27% de todos los pacientes

en estado crítico

En pacientes con infecciones

intrahospitalariasAproximadamente el 60%

de las muertes de Asociacion con NAV

Los pacientes con AVMPor mas de 48h tiene una

Letalidad de 20% -25% Con 1% adicional por

cada via de AVM

Su letalidad también Incrementa al 76% si la NAVM

Es ocasionada porMicroorganismos resistentes

Dentro de la UCICerca del 10% de

Los enfermos tendrá neumonia

Factores de riesgoDESNUTRICIÓN

IMC >27

TABAQUISMO

PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA

INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

PLACA DENTOBACTERIANA

EDAD AVANZADA

PREMATUREZ Y BAJO PESO AL NACER

ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE

INMUNOSUPRESIÓN

ESTANCIA PROLONGADA HOSPITALARIA

Etiología Microaspiración orofaríngea o gástrica

Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico

Hematógena, foco séptico alejado

Translocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal

MICROASPIRACIÓN OROFARÍNGEA O GÁSTRICA

1. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido gástrico que disminuye por alcalinización.

2. Sondas nasogástricas.

3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de antibióticos.

4. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa.

5. Importancia del estado nutricional.

INOCULACIÓN DIRECTA POR EQUIPOS DE TRATAMIENTO O DIAGNÓSTICO

1. Instrumentación de la vía aérea.

2. Disminución del nivel de conciencia.

3. Intubación.

4. Traqueostomía.

5. Sonda nasogástrica.

6. Posición del paciente en decúbito supino.

7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores.

HEMATÓGENA, FOCO SÉPTICO ALEJADO

La diseminación hematógena debe tenerse en cuenta en sujetos gravemente enfermos con varios catéteres y sonda.

Focos potenciales de sepsis.

En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante.

Neumonía nosocomial

Bacteriana 80-90%

Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70

S. Aureus 15-30%

Anaerobios 10-30%

H. Influenzae 10-20%

S. pneumoniae

Viral 5-10%

Fúngica <1%

Momento de inicio Temprano

Gram (-) entéricos◦ E. coli◦ K. pneumoniae◦ Proteus y Serratia

H. influenzaeS. aureus Meti - SS. Pneumoniae

TardíoAcinetobacter sppPs. aeruginosaS. aureus Meti - R

Neumonia Nosocomial Severa

Son las que se desarrollan en:

UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no Invasiva)Insuficiencia respiratoriaProgresión radiológica rápida o complicadaSepsis severaChoque, vasopresores x más de 4 h, oliguria

Insuficiencia renal

Fisiopatología

Consecuencia de la proliferación de

microorganismos a nivel alveolar.

La respuesta contra ellos desencadenada por el: HOSPEDADOR

Fisiopatología

- VIA HEMATOGENA- VIA DESCENDENTE

Congestión vascular

+Exudado

intraalveolar

1RA LINEA DEFENSA:MACROFAGOS ALVELORES

2DA LINEA DEFENSA:PMN + CITOQUINAS

Hepatización roja

Infiltrado de fibrina

Lisis y degradación de eritrocitos

Abundantes neutrófilos

NO hay bacterias

Hepatización gris

Periodo de resolución(8-10 días)

Periodo de resolución

Cuad

ro

clín

ico

Diagnóstico Cuadro hemático

PCR

Procalcitonina

Hemocultivo

Gram y cultivo de esputo

Pruebas especificas

Rx tórax

Trat

amie

nto Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave,

precoz (‹ 5 días) en pacientes sin factores de riesgo

Cefotaxima: 150 mg/kg/día cada 8 horas IV, considerar adicionar

Amikacina a 22.5mg/kg/dia cada 24hrs, en caso de sospechar bacteriemia.

Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, grave, precoz (<5 días), en pacientes sin factores de riesgo

Cefotaxima 200 mg/kp/día cada 6 hs o

ceftriaxona 75-100 mg/kp/día cada 12-24 hs mas dicloxacilina 100 mg/kp/día cada 6 hs

Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave, tardía (≥5 días), en pacientes sin factores de riesgo:

Ceftriaxona 75 mg/kg/día cada 12-24 horas o cefotaxima 150 – 200 mg/kg/día cada 6

horas, con dicloxacilina 100mg/kg/día.

Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, no grave, en pacientes con factores de riesgo, tanto precoz como tardío:

Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas más amikacina a 22.5 mg/kg/día cada 24 horas

Ceftazidima 150 mg/kp/día cada 8 hs más dicloxacilina 100 mg/kp/día cada 6 hs

Neumonía nosocomial no asociada a ventilador, grave, precoz o tardía, en pacientes con factores de riesgo, o tardía en pacientes sin

factores de riesgo

Opción 1: Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas mas Amikacina 22.5 mg/kp/día cada 24 hs

Opción 2: Meropenem 120 mg/kg/día cada 8 horas más Amikacina 22.5 mg/kg/día cada 24 horas.

Neumonía nosocomial asociada a ventilador, precoz (<7 días), en pacientes sin factores de riesgo y sin componente séptico grave

Cefotaxima (150-200 mg/kp/día cada 6 hs)

Ceftriaxona (75 mg/kp/día cada 12-24 hs) asociada a una penicilina penicilinasa resistente (dicloxacilina 100

mg/kp/día cada 6 hs)

Neumonía nosocomial asociada a ventilador, tardía (>7 días), en pacientes sin factores de

riesgo y sin componente séptico grave

Ceftazidima (150 mg/kp/día cada 8 hs) más dicloxacilina (100 mg/kp/día cada 6

hs)

Neumonía nosocomial asociada a ventilador en pacientes con factores de riesgo (neutropenia <500/mm3,

corticoterapia prolongada, transplantados <12 meses), independientemente del momento de aparición

Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas asociada a amikacina 22.5 mg/kg/día

cada 24 horas

Bibliografía 1. Loscalzo, Joseph. “HARRISON Neumología y cuidados intensivos”.

1° edición. Boston: Mc Graw Hill; 2013. p 99-144.2. 1. Álvarez F, Torres A, Rodríguez de Castro F. Recomendaciones

para el diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva 2012; 25: 271-282

3. 2. Atel JC, Mollitt DL, Pieper P, Tepas JJ. Nosocomialpneumonia in the paediatric trauma.