neumonia en-ventilacion-mecanica

Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

Dr. José portugal SanchezMédico Asistente UCI 7B

HNERM ESSALUDLima- Perú

[email protected]

NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR

Ocurre 48 a 72 horas después de la intubación endotraquealSe reporta un promedio de 33% de las infecciones nosocomiales en UCI7 a 24 episodios de NAV por 1000 días de V.M. En UCIMortalidad : 33 a 71%

FACTORES DE RIESGO:Edad > 60 añosEnfermedad pulmonar crónicaComaBloqueadores H2Aspiración gástrica


Pacientes con NAV tienen mayores estancias en UCI(26 vs 4 días) y mayores estancias hospitalarias (38 vs 13 días) que pacientes no infectados.

Costos hospitalarios elevados


EPIC (Prevalencia de infecciones en UCI Europa) en 1038 pacientes en 1417 UCI :Pacientes infectados en UCI 45%Infecciones adquiridas en el hospital 31%Neumonía 47%

PATOGENESIS:

Colonización orofaringea o del Tubo endotraqueal por BGN

Presencia de TET que favorece pasaje de bacterias a vías resp. Inferiores

Aspiración de material contaminado e infección cruzada a través de las manos.

Equipos de terapia respiratoria contaminados

NAV

PATOGENOS ASOCIADOS A NAV:

NAV TEMPRANA NAV TARDIA ( < 5 DÍAS) ( > 5 DÍAS)

Estreptococo pneumoniae Pseudomona aeruginosaHaemophilus influenzae Estafilococo meticilino resistenteEstafilococo aureus met-S AcinetobacterKlebsiela pneumoniae BGN entericos resistentesBGN entéricos

COLONIZACION Y ASPIRACION– 45 % ASPIRA AL DORMIR (SANOS)– COLONIZACION OROFARINGEA ES COMUN

EN EL PACIENTE CRITICO– COLONIZACION GRAM ( - ) 35-73 % SEGUN LA

GRAVEDAD– IOT : reservorio sub-glótico– COLONIZACION GASTRICA POR

ALTERACION DEL pH GASTRICO (medicación, enfermedad, alimentación )

NAV : PATOGENESISNAV : PATOGENESIS

La aspiración de patógenos colonizando la orofaringe y el estómago conduce a la

neumonía

Colonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringea Colonización gástricaColonización gástricaColonización gástricaColonización gástrica

AspiraciónAspiraciónNúmero de organismosNúmero de organismos

Virulencia de organismosVirulencia de organismos

AspiraciónAspiraciónNúmero de organismosNúmero de organismos

Virulencia de organismosVirulencia de organismos

Defensas del pulmónDefensas del pulmónMecánicaMecánica

CelularCelularHumoralHumoral

Defensas del pulmónDefensas del pulmónMecánicaMecánica

CelularCelularHumoralHumoral

NeumoníaNeumoníaNeumoníaNeumonía

DIAGNOSTICOCRITERIOS CLINICOS PARA NAV

Infiltrado nuevo o progresivo en Rayos X Sensib alta Especif. Baja

Fiebre Sensib. Incierta Muy bajaLeucocitosis o leucopenia Sensib. Incierta muy bajaAspirado traqeal purulento (Neutrof > 25%) Sensib. Alta Especif. BajaAislamiento de patógeno en esputo o aspirado traquealSensib. U especif. Baja a mod.Hemocultivo (+) ó Líquido pleural (+) Sensib. Muy baja Alta

Tendencia de Neumonias en VM. UCI 2C. HNERM. 2001-2002

0

5

10

15

20

25

Tasa

x 1

000

dias

VM

Neumonía VM 20,56 8,27 12,12 8,95 11,94 12,36 20,13

NNIS** 10,8 10,8 10,8 10,8 10,8 10,8 10,8

Setiembre OctubreNoviembr

eDiciembre

Enero 2002

Febrero 2002

Marzo 2002

Edema pulmonar cardiacoSindrome de distress respiratorio del adultoSindrome casi ahogamientoEdema pulmonar neurologicoHemorragia pulmonarAspiracion quimicaInhalacion de humoEmbolismo grasoRadiacion/drogasNeoplasias (primarias y metastasicas)Contusion pulmonarSindrome Hamman-rich (Neumonía intesticial aguda)Exposicion ocupacional a sustancias toxicasBronquiolitis obliterante obstructivaEnfermedades del tejido conectivoPneumonitis por hipersensibilidad

Densidades pulmonares no infecciosas que compromenten la vida

FACTORES DE RIESGO•Aspiración• EPOC• Antiácidos o antagonistas H2• Posición supina•Coma•Nutrición enteral•Tubo nasogastrico•Reintubación•Traqueostomia•Transporte de paciente•SDRA•Uso previo de antibioticos•Edad > 60 años•TEC•Dispositivos para monitoreo de PIC

INTUBACION TRAQUEAL Y NAV

TECNICAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS

VENTAJASAumenta probabilidad de hacer diagnósticoDetección mas precisa del patógeno con:

•disminución de la resistencia•Menos efectos colaterales•Menores costos

DESVENTAJASAumento de costosRequiere de experienciaEfectos colaterales : hipoxemiaPuede retardar inicio de terapia antibiótica

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR NAV

Estrategias generales contra las infeccionesLavado de manosGuantes y mandilones

Estrategias específicas contra NAVIntercambiadores de calor / humedadSucción supraglotica de secrecionesVentilación no invasivaPosición semisentada 45ºProfilaxis de ulcera de stressDecontaminación digestiva selectiva

NIH : ¿ Qué pruebas solicitar ?

• Rx TORAXRx TORAX• 2 SETS DE HEMOCULTIVOS ( 8 - 20 % )2 SETS DE HEMOCULTIVOS ( 8 - 20 % )• CULTIVOS DE MUESTRAS DE SECRECION CULTIVOS DE MUESTRAS DE SECRECION

TRAQUEOBRONQUIAL ( AT , CTT, LBA ) U TRAQUEOBRONQUIAL ( AT , CTT, LBA ) U OTROS ( BIOPSIA , LIQUIDO PLEURAL, ETC )OTROS ( BIOPSIA , LIQUIDO PLEURAL, ETC )

• AGAAGA• OTROS : HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, OTROS : HEMOGRAMA, ELECTROLITOS,

PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y HEPATICAPRUEBAS DE FUNCION RENAL Y HEPATICA

PATOGENOS EN BIOFILM DE TET

GRAM ESPUTO : Estafilococo aureus

COCOS17.7%

BACILOS72.5%

LEVADURAS9.8%

686

2809 379

MICROBIOLOGIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

ENERO 2003 A JUNIO 2003 - HNERM

TOTAL = 3574 Aislamientos

Microorganismos de importancia en infecciones intrahospitalarias

1. Staphylococcus meticilino resistente

2. Klebsiella pneumonia productora BLEE

3. Pseudomona multiresistente

4. Candidas

5. Enterococcus faecium resistente a Vancomicina

SERVICIOSN° % TOTAL N° % TOTAL

MEDICINA ADULTO 90 79 114 2 2 117MEDICINA PEDIATRICA 26 100 26 0 0 28CIRUGIA ADULTO 32 91 35 0 0 37CIRUGIA PEDIATRICA 0 #### 0 0 #### 0GINECO-OBSTETRICIA 0 #### 0 0 #### 0EMERGENCIA ADULTO 11 69 16 0 0 15EMERGENCIA PEDIATRICA 2 33 6 0 0 4UCI ADULTO 188 90 210 0 0 220UCI PEDIATRICA 13 65 20 0 0 16NEONATOLOGIA 02A 57 92 62 0 0 66TOTAL 419 86 489 2 0 503

RESISTENTEOXACILINA VANCOMICINA

RESISTENTE

STAPHYLOCOCCUS

STAPHYLOCOCCUS

RESISTENCIA A LA OXACILINA

34

73

90

71

8372

87 83

102

8192

87

ENE FEB MAR ABR MAY JUN0

20

40

60

80

100

120

TOTAL RESISTENTE

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

SERVICIOS

N° % TOTAL N° % TOTAL

MEDICINA ADULTO 122 57 214 125 61 206

MEDICINA PEDIATRICA 11 44 25 13 57 23

CIRUGIA ADULTO 23 40 58 25 47 53

CIRUGIA PEDIATRICA 4 100 4 4 100 4

GINECO-OBSTETRICIA 0 0 2 0 0 2

EMERGENCIA ADULTO 11 55 20 11 55 20

EMERGENCIA PEDIATRICA 2 13 16 2 13 16

UCI ADULTO 52 68 77 56 74 76

UCI PEDIATRICA 10 100 10 10 100 10

NEONATOLOGIA 02A 7 33 21 11 52 21

TOTAL 242 54 447 257 60 431

CEFTRIAZONA AZTREONAMRESISTENTE RESISTENTE

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

RESISTENCIA A LA CEFTRIAXONA Y AZTREONAM

36 38 3934 37

47

68

89

72

58

8188


20

40

60

80

100

TOTAL RESISTENTE

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

SERVICIOS


MEDICINA ADULTO 52 41 126 64 51 125



CIRUGIA PEDIATRICA 0 0 2 0 0 2

GINECO-OBSTETRICIA 0 ##### 0 0 ##### 0



UCI ADULTO 73 59 124 72 60 121

UCI PEDIATRICA 11 79 14 10 83 12

NEONATOLOGIA 02A 0 ##### 0 0 ##### 0

TOTAL 189 50 378 209 56 371

CEFTAZIDIMA CEFEPIMERESISTENTE RESISTENTE

SERVICIOS


MEDICINA ADULTO 45 36 126 6 16 38



CIRUGIA PEDIATRICA 0 0 2 0 ##### 0

GINECO-OBSTETRICIA 0 ##### 0 0 ##### 0



UCI ADULTO 59 48 123 36 49 73

UCI PEDIATRICA 12 86 14 8 80 10

NEONATOLOGIA 02A 0 ##### 0 0 ##### 0

TOTAL 167 44 377 70 42 166

IMIPENEM MEROPENEMRESISTENTE RESISTENTE



RESISTENCIA A LA CEFTAZIDIMA E IMIPENEM

1622 23

32

21 20

40

68 68

78

52

74


20

40

60

80

100

TOTAL RESISTENTE

TOTAL DE CULTIVOS Y PORCENTAJE DE CULTIVOS

POSITIVOS DEL RECUENTO ANUAL 2002

TOTAL POSITIVO %394 110 27.92168 102 60.71142 28 19.7261 34 55.7415 12 80.0012 9 75.007 1 14.295 3 60.004 0 0.003 2 66.673 2 66.671 1 100.001 1 100.001 0 0.001 0 0.001 0 0.001 0 0.00

820 305 37.20TOTAL

CULTIVO DE LIQUIDO ASCITICO

CULTIVO DE SECRECION DE COLECCIÓN INTRABDOMINALCULTIVO DE FISTULA ABDOMINAL

CULTIVO PARA BK

CULTIVO DE SECRECION DE ESCARACOPROCULTIVOCULTIVO DE LIQUIDO DE MEDIASTINO POSTERIOR

CULTIVO DE PUNTA DE CVC

CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL

CULTIVO DE LCRCULTIVO DE SECRECION OTICA

CULTIVO DE SECRECION PANCREATICACULTIVO DE LAVADO BRONQUIAL

CULTIVO DE HERIDA OPERATORIA

TIPO DE CULTIVOHEMOCULTIVOCULTIVO DE SECRECION BRONQUIALUROCULTIVO

CULTIVOS TOMADOS EN EL AÑO 2002

OTROS, 7%

CULTIVO DE PUNTA DE CVC,

7%

UROCULTIVO, 17%

CULTIVO DE SEC.

BRONQUIAL, 20%

HEMOCULTIVO, 49%

CULTIVOS POSITIVOS EN EL AÑO 2002

OTROS, 10%

CULTIVO DE PUNTA DE CVC,

11%

UROCULTIVO, 9%

CULTIVO DE SECRECION

BRONQUIAL, 33%

HEMOCULTIVO, 37%

CONSOLIDADO ANUAL (2002) DE TODOS LOS GERMENES SEGÚN CULTIVOS

41 28 13 2 7 4 3 1 1 1 101 31.0821 38 2 13 3 3 2 1 2 1 86 26.463 12 1 2 18 5.547 3 2 4 1 17 5.239 7 16 4.927 3 2 12 3.691 4 3 2 1 11 3.387 2 1 10 3.087 1 2 10 3.082 2 1 1 1 7 2.156 6 1.851 2 1 4 1.231 1 2 4 1.23

3 3 0.922 1 3 0.922 2 0.62

2 2 0.622 2 0.622 2 0.621 1 2 0.62

1 1 0.311 1 0.31

1 1 0.311 1 0.31

1 1 0.311 1 0.31

1 1 0.31

123 99 37 27 14 9 5 4 3 2 1 1 325 100.00

Candida parapxilosis

Pseudomona fluorenca

Citrobacter freundii

Morganella morgagni

Acinetobacter iwoffi

Alcaligenes xilosoxidans

Bulkhoderia

Enterobacter cloacae

Cocos Gram + sin tipificar

Enterococo fecalis

Candida tropicalis

Enterococo aerogenes

Enterococo faecium

CULT FIST ABDOMIN

TOTAL %CULT LIQ PLEURAL

CUL LIQ ASCIT

Proteus mirabilis

Aspergillus fumigatus

Candida albicans

TOTAL

Candida no albicans

Stenotrofomona mantofilia

Enterobacter aerogenes

Enterococo sp.

Escherichia coli

Estafilococo epidermidis

Pseudomona aeruginosaStafilococo aureus

Klebsiella pneumoniae

CULTI DE PUNTA CVC

Acinetobacter baumannii

Estafilococo Coagulasa -

CULT SEC HERIDA

CULT LAV BRONQUIA

CULT SEC OTICA

GERMENHEMOCU

LTIVOUROCULTIVO

CULT SEC BRONQUIAL

CULTIVO SEC PANCREATICA

CULT SEC ABDOMIN

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45StafilococoAureus

Pseudomonaaeruginosa

Acinetobacterbaumannii

Candidaalbicans

Stafilocococoagulasa neg

OTROS

CONSOLIDADO ANUAL (2002) DE LOS PRINCIPALES GERMENES SEGÚN CULTIVOS

CONSOLIDADO 2002 : GERMENES SENSIBLES Vs MULTIRRESISTENTES

SENSIBLES91%

MULTIRRESISTENTES9%

CONSOLIDAD ANUAL 2002: GERMENES MULTIRRESISTENTES

Enterococo faecium

3%

Stenotrophomona mantofilia

7%

Candida parapxilosis

20%

Pseudomona aeruginosa

70%

CONSOLIDAD ANUAL 2002: GERMENES MULTIRRESISTENTES SEGÚN CULTIVOS

0

2

4

6

8

10

12

HEMOCULTIV

O

CULT S

EC BRONQUIA

L

CULTI D

E PUNTA

CVC

CULTIV

O SEC P

ANCREAT

ICA

CULT S

EC OTI

CA

CULT S

EC ABDOMIN

Ps. Aeruginosa

Candida parpsilosis

Stenotropomonamantofilia

Enterococo faecium

NEUMONIA POR S. AUREUS

CONSOLIDACIÓNHETEROGENEA DELPARENQUIMA

Absceso pulmonar por S. aureus

Gran consolidación de la mayoria del lobulo superior derecho con cavidad y nivel liquido

Neumonía por K. Pneumoniae

Imagen de consolidación Consolidación más extensacon presencia de necrosis Imagen de absceso multilocular

A

Neumonia aguda por P. aeruginosaConsolidación masiva de ambos campos pulmonaresCon presencia de broncograma aéreo

NEUMONIA : Pseudomona aeruginosa

NEUMONIA : Mycoplasma pneumoniae

Neumonia por L. pneumophila

Consolidación homogénea de la porción axilar del lóbulo superior derecho con broncograma aéreo.

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR ( NAV )

COMIENZO TEMPRANO

5 ds IOT Bacterias que el

paciente tenía

COMIENZO TARDIO

> 5 ds IOT Flora

intrahospitalaria

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR

BACTERIOLOGIA

• COMIENZO TEMPRANO– S aureus– H influenzae– Streptococcus– S hemolítico

• COMIENZO TARDIO

– P aeruginosa– E coli– Serratia– Acinetobacter– Enterobacter– Proteus

NAV : estrategias diagnósticas

La clave no es como se diagnostica una NIH, sino que tan rápido se hace ese diagnóstico. Los siguientes métodos pueden ser usados para diagnosticar NAV :

Técnicas de cultivo cuantitativo:

- Aspirado endotraqueal a traves del TET

- Cepillado bronquial protegido (PSB) con fibrobroncoscopía

- Lavado broncoalveolar (BAL) con fibrobroncoscopía

- Lavado broncoalveolar (BAL) sin fibrobroncoscopía

Técicas de cultivo cualitativo:

- Hemocultivos

- Cultivos de líquidos pleurales

- Aspirados endotraqueales

2 de los siguientes criterios mayores :

1- fiebre ( > 38,2° C )

2- secreción traquea-bronquial purulenta

3- hallazgos anormales en la Rx pulmones como un nuevo y progresivo infiltrado parenquimal

NAV : criterios de sospecha diagnósticaNAV : criterios de sospecha diagnóstica

1 o más de los siguientes criterios menores :

1- leucocitosis ( > 12,000/l )

2- leucopenia ( < 4,000/l )

3- presencia de formas inmaduras ( > 10% )

4- hipoxemia ( Pa02/Fi02 < 250 )

5- necesidad de aumento > 10% de Fi02 a la previa

6- inestabilidad hemodinámica

NAV : criterios de sospecha diagnósticaNAV : criterios de sospecha diagnóstica

Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes criterios durante el periodo de tratamiento: 1- criterio radiológico : presencia de cavidad en zona que previamente había

inflitrado/condensación 2- criterio microbilológico : aislamiento de agente patógeno en : - aspirado traqueal ( > 10 ufc )+ mismo patógeno en hemocultivo ó líquido pleural - uno o más patógenos en muestras de vías resp. inferiores aspirado traqueal AT ( > 10 ufc/ml ) catéter telescopado CTT ( > 10 ufc/ml ) lavado broncoalveolar LBA ( >10 ufc/ml ) - identificación de legionella pneumophila en cualquier muestra resp. - muestra de biopsia pulmonar ( > 10 ufc/gr tejido ) 3- criterio terapéutico : respuesta favorable al 7mo día4- criterio histológico : presencia de acúmulos de leucocitos PMN en alvéolo o bronquios terminales en BIOPSIAS

NAV : diagnóstico definitivoNAV : diagnóstico definitivo

6

6

3

4

4

NAV : Estrategias en el tratamiento antimicrobiano

• Definir la presencia de neumonía clínicamente• Tratamiento inicial deberá ser empírico inmediatamente después de

haber obtenido las muestras de secreciones de vías respiratorias bajas• Tratamiento empírico deberá ser guiado por tres criterios :

– Severidad de la neumonía– Tiempo de comienzo– Factores de riesgo

• La selección del agente antimicrobiano deberá ser de acuerdo a lo sugerido por los protocolos y modificado según el patrón de resistencia local.

• Modificar la terapia basada en los datos del cultivo, usando monoterapia si no hay patógenos resistentes

• Guiarse de la respuesta clínica y datos microbiológicos para reducir la duración de la terapia o detenerla

• En pacientes que no responden: - Siempre evaluar otros focos secundarios de infección (senos

paranasales, abdomen) - Considerar repetir cultivos y broncoscopía

Luna et al. Chest 1997;111:676–685

Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with suspected VAP

Mortality (%)

Pre-BAL Post-BAL Post-cultureresult

0

60

100

20

40

80

p<0.001Appropriate antibioticNo antibiotic

Inappropriate antibiotic

Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200

Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with suspected VAP

Mortality (%)

0

30

40

10

20

Appropriate initialantibiotic

Inappropriate initialantibiotic

• Excess mortality caused by inappropriate initial therapy was estimated to be 21.4% (95% CI, 43.2 to -0.03)

p<0.05

NIH : Terapia empíricaNIH : Terapia empíricaDiagnóstico de neumonía

< 5 d hospitalización ó intubación

> 5 d hospitalización ó intubación

NO fact. Riesgo presentes

Fact. Riesgo presentes

Seleccionar 1 de los sgtes. ATB- cefalosp. II ó III generac.- ß-lactam + inh. ß-lactamasa- Fluorquinolona

Seleccionar 2 de los sgtes. ATB- Lactam. Antipseudomona (*) +- Fluorquinolona ó- Aminoglucósido

Considerar usode VANCOMICINAen hosp. con estaf.meticilino u oxacilinoresistente

(*) ceftazidima - cefoperazona cefepime imipenem - meropenem aztreonam

Factores de riesgo:- uso previo de ATB- uso de esteroides- shock- inmunosupresión- neutropenia

NAV : estrategia del tratamiento empírico basado en datos de vigilancia local

• Diversidad de etiologías y suceptibilidad según hospital y según UCI.

• Estudios metodológicos apropiados confirman diversidad etiológica según Unidad / Hospital (Rello 99)

• Tratamiento empírico debe ser realizado en base a la epidemiología local del hospital ó UCI

Duración del tratamiento

• ATS• 7 a 10 días para infecciones causadas por

H.Influenzae, S. Pneumoniae• 14 a 21 días para infecciones graves

causadas por Bacilos Gram Negativos.• Curso mas corto de 5 días podría ser efectivo

en cuadros de baja probabilidad.

NAV : Factores de riesgo y estrategias preventivas

Factor de riesgo Medida preventiva Referencia

Intubación Ventilación no invasiva Consensus AJR - CCM

Reintubación Evitarla con VMNI Torres AJR CCM

Tipo intubación Preferible intubación oral Rouby ARRD 1995

Posición Supina ángulo 45° Draculovic Lancet 1999

Relajación No usar relajantes musc. Cook Ann Inter Med 1998

Cambio circuitos Una vez por semana Cook JAMA 1998

MBE en prevención de NAV

1- cambios circuitos del vent A 1- los cambios mas frecuentes a los 7 ds o menos no benefician2- descontaminación select. A 2- beneficio en la mortalidad del tubo digestivo no probado3- tubo ET modificado que B 3- requiere tubo específico con permita asp. sec. subglot. sistema de succión 4- uso intercambiador de B 4- mayor obstrucción del TET calor humedad con su uso5- uso de cama de terapia B 5- solo 1 de 5 estudios ha de- kinética mostrado disminuir mortalidad6- profilaxias UP sin alt. pH B 6- estudios multicent. no dif. sig.7- elevación de cabecera cama C 7- disminuye asp. en intubados pero eleva riego neumonía en extubados que req. Reintubación8- posición post-pilórica del C 8- hipoteticamente beneficia, no tubo enteral hay reportes

INTERVENCION GRADO EVID COMENTARIO

NIH : Profilaxis contra colonización orofaringea y gástrica

• JUICIOSO USO DE ATB.• DESCONT. SELEC. TUBO

DIGEST.• SUCRALFATO• ACIDIFICACIÓN DE DIETAS • METOCLOPRAMIDA

Descontaminación Digestiva Selectiva

• Disminuye efectivamente la incidencia de neumonía nosocomial

• No disminuye la mortalidad

• No se recomienda su uso rutinario

Prevención de aspiración a vías inferiores

• SEMISENTADO

• TET CON CUFF Y ASPIRADO SUPRAGLOTICO

• SNG DELGADAS

• EVITAR REINTUBACIONES

• NE A VOLUMEN CONTINUO

Traqueostomía temprana• Pacientes neuroquirúrgicos• Traqueostomía dentro de primeros 7 días

previene la NAV

Teoh Ann Acad Med Singapur 2001

Aspiración contínua subglótica• Previene la aparición temprana de NAV Valles Ann Int Med 1995 Kollef Chest 1999

Prevención y manejo de la neumonia asociada al ventilador mecánico

Sistema aspiración cerrada endotraqueal• Pareciera que disminuye la aparición de NAV

Combes. Int Care Med , 2000

Utilización de filtros vs humedificador• Incidencia de NAV es comparable• Recambio hasta 72 horas Dreyfuss AJRCC , 1995

Davis, Critical Care , 2000

Prevención y manejo de la neumonia asociada al ventilador mecánico

PREVENCION DE INOCULACION EXOGENA

LAVADO DE MANOS MANEJO CUIDADOSO DE

EQUIPOS DE TERAPIA RESPIRATORIA POLITICA DE MANEJO DE

SECRECIONES DESINFECCION DE FIBROBRONCOSCOPIOS

neumonia en-ventilacion-mecanica

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