NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR

I.M. Guichell Marie Revilla Robinson

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PATOGENIA

Inflamación aguda del parenquima pulmonar

Diversas etiologías Exudación inflamatoria localizada Fuentes de infección principales la

orofaringe y los senos paranasales.

FACTORES DE RIESGO DE NAC:

Alcoholismo Enfermedades psiquiátricas Enfermedad bronquial obstructiva crónica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresión Infecciones virales Diabetes Mellitus Otras

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Edad: mayor 65 años Patología asociada: Diabetes mellitus

insuficiencia renal, alcoholismo. Hospitalización Reciente. Fiebre > 38.5*. Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. Inmunodepresión. Staphylococo, Gram negativos. Progresión radiológica.

Factores Pronósticos

Las guías de tratamiento británicas hacen énfasis en cuatro factores de riesgo: FR >30 x ´ Pdiast. < 60 mm Hg Urea >19,6 mg/dL Alteración del estado mental. La presencia de dos o más de estos

factores al ingreso aumentan la mortalidad 36 veces.BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management

of community acquired pneumonia in adults. Thorax 200 1;56 (Suppl IV): iv 1 -64.

Índice de severidad de neumonía estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team)

  Puntaje

Factores demográficosEdadVaronesMujeresResidente en casa de ancianos

edad (años)edad (años) -10+10

Enfermedades concomitantesNeoplasiaEnfermedad hepáticaInduficiencia cardíacaEnfermedad cerebrovascularEnfermedad renal

+30+20+10+10+10

Hallazgos al examen físico:Estado mental alteradoFrecuencia respirattoria > 30/minPresión sistólica < HgTemperatura < o > 40C:Pulso > 125/ minuto

+20+20+20+15+10

LaboratorioPH < 735Urea > 10.7 mmol/LSodio < 130 mEq/LGlucosa> 13.9 mmol/LHematócrito < 30 percentPO2 < 60 mmHg (2)Derrame pleural

+30+20+20+10+10+10+10

Riesgos Clase según riesgo Puntaje total Mortalidad

BajoBajoBajoModeradoAlto

IIIIIIIVV

0,1-04%< 70 puntos71-90 puntos91-130 puntos> 130 puntos

0,6-0,7%0,9-2,8%4-10%>10%

AGENTES ETIOLOGICOS

AGENTES ETIOLOGICOS

Más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico.

Principales organismos causantes: Strepcocus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona

aeruginosa Echerichia coli. Moraxella catarrhalis Staphilococus aureus Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza,

también el Sincicial respiratorio.

Streptococus pneumoniae

Gram positivo Es el patógeno que más frecuentemente se

asocia con neumonía Tasa de mortalidad alta Clínicamente presenta consolidación lobar,

desgarro herrumbroso, postración, fiebre, dolor pleurítico, y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo.

Haemophilus influenzae

Gram negativo facultativo anaerobio La incidencia varía de un 2 - 11% a

menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos.

Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.

Legionella pneumonia

Bacilo gram negativo aerobio. La incidencia varía de 1 – 16%. Tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente

causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad.

Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica.

La serología puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los títulos a las 4 - 6 semanas, si éstos han aumentado 4 veces confirma.

Bacilos Gram negativos aerobios Incluye diversos patógenos como Echerichia Coli,

Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Se asocian presentemente a neumonías

nosocomiales, a pacientes en ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.

Mycoplasma pneumoniae Las complicaciones extrapulmonares son

frecuentes como mialgias, rush cutáneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis.

El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes.

La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidación.

Figura 1. Caso N° 2. Radiografía de tórax. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares.

Staphylococcus aureus

Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad.

La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos.

La incidencia es de 7 - 10%, mortalidad 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital.

Paciente febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges, articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de consolidación densa.

Figura 2. Caso N° 3. Radiografía de tórax. Neumonía por Chlamydia pneumoniae.Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.

DIAGNOSTICO CLINICO

Presentación atipica !!! Descompensación de enfermedad de fondo Al examen físico:

Disnea (71%) Tos (67%) Fiebre (64%) Confusión (45%)

La Rx tórax AP y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía.

Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos, la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a trutinaria.odo paciente hospitalizado por neumonía en forma

Indices de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC)

Factores clínicos Puntos

Confusión 1

Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL 1

Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto 1

Presión arterial sistólica < HgoPresión arterial diastólica < Hg

1

Edad > 65 años 1Puntaje Total

 

Indice CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación

0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio

1 2.7

2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado

3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión a cuidados intensivos4 o 5 27.8

CURB-65 = Confusion (Confusión), Urea nitrogen (Urea nitrogenada), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más).

CRB-65 = Confusion (Confusión), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más).

Indice CRB-65 Mortalidad (%) Recomendación

0 0.9 Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no requiere hospitalización

1 5.2 Riesgo Incrementado de muerte; considerar hospitalización2 12.0

3 o 4 31.2 Alto riesgo de muerte; hospitalización urgente

Criterios de hospitalización según la ATSCLINICOS: PUNTAJE:

TAQUIPNEA > 30/min PAS < Hg o PAD < Hg COMPROMISO DE CONCIENCIA SOSPECHA DE ASPIRACION FALTA DE RESPUESTA A TTO (72 Hrs). CIANOSIS EDAD > 60 AÑOS * ENFERMEDAD COEXISTENTE *

22211111

* no mandatarios de hospitalización, salvo que se asocien a otros

RADIOGRAFIA: PUNTAJE:

EXCAVACION O DERRAME PLEURAL COMPROMISO MULTILOBAR

11

LABORATORIO: PUNTAJE:

LEUCOCITOSIS > 30.000 LEUCOPENIA < 4.000 NITROGENO UREICO > 20 mg/dl PaO2 < Hg

1111

Hospitalización indicada con mínimo de 2 puntos, U.C.I. con 4 o más puntos

Tratamiento

Comparación de recomendaciones de diferentes sociedades para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

Tratamiento ambulatorio Opción 1 Opción  2 Alternativa

ATS no ECP no factor riesgo Nuevo macrólico Doxiciclina  

ATS con ECP o co factores de riesgoNuevo macrólico o doxiciclina + betalactámico(BL)

  Fluroquinilonas (FQ)

CDC macrólico Doxiciclina BL

IDSA macrólicoDoxiciclina + BLl

FQ

CIDS-CTS macrólico  doxiciclina   EPOC: nuevo macrólico

BTS Amoxicilina  Eritromicina o claritromicina

Hospitalizados (no en UCI) Opción 1 Opción  2 Alternativa

ATS sin ECP  ysin factores de riesgo

Azitromicina EVDoxiciclina + BL

FQ

ATS con ECP o con factores de riesgo

Nuevo macrólico o doxiciclina (VO,EV)+ BL EV

  FQ

CDC macrólico + BL    

IDSA macrólico + BL   FQ

CIDS-CTS macrólico + BL   FQ

BTSmacrólico (eritro o claritro)+ amixicilina

  FQ

Hospitalizados en UCI

ATS macrólico  o FQ + BL  Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA

CDC macrólico  o FQ + BL    

IDSA macrólico  o FQ + BL  Riesgo de Pseudomonas: FQ + APA

CIDS-CTS macrólico  o FQ + BL  Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA

BTSmacrólico  (eritro o claritromicina) o FQ + BL

 amoxicilina - clavulanato, C3)

ATS: American Thoracic Society (10)IDSA: Infectius Disease Society (11)BTS: British Thoracic Society(9)UCL: unidad de cuidados intensivosCDC: Centers for Disease ControlCIDS-CTS: Canadian Infectious Disease Society- Canadian Thoracic Society(12)ECP: Enfermedad cardiopulmonar,APA: Aminoglicósido antipseudomonasEV: Vía endovenosaC3: cefalosporina de tercera generación

Vacuna multivalente contra el neumococo

A todas las personas mayores de 65 años y a todo, adulto con diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica.

Segunda dosis después de 5 años.

Exámenes de ingreso

Hemograma VHS PCR GSA Electrolitos plasmáticos, P bioquímico Radiografía de tórax anteroposterior y lateral Tinción Gram Cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de líquido

pleural (si hay derrame citoquímico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria) baciloscopías, aglutinación con partículas de Látex para Neumococo.

COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Infecciones metastásicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis.

Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema)

Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, infarto agudo miocárdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar

Sepsis Síndrome de distrés respiratorio del adulto Falla orgánica múltiple.

FIN

GRACIAS :D !!