NEUMONIAS EN EL ANCIANO

Dr. Jesús Rivas CeballosServ. Medicina interna

Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD

Neumonía adquirida en la

comunidad (NAC)

Neumonía adquirida en albergue

Neumonía nosocomial

PATOGENIA

Defensas pulmonares

Cambios pulmonares relacionados con la edad

Cambios estructurales y anatómicos

Alteración y/o pérdida de elastina

Arquitectura normal

Cambios pulmonares relacionados con la edad

Cambios en la pared torácica

↓ Distensibilidad y alteración del

contorno

Cambios en pulmonares relacionados con la edad

Cambios funcionales

- ↓ Retracción elástica pulmonar

- ↑ Volumen residual y CRF

- ↓ CVF y VEF

- ↓ Capacidad inspiratoria

- ↓ P02

CAMBIOS EN LA RPTA. INMUNE DEL ADULTO MAYOR

NAC - patogenia

Agente infeccioso Huésped

Ambiente

NAC - patogenia

Agente infeccioso Huésped

•Tamaño del inóculo•Virulencia

AmbienteOzono, materia particulada, etc.

EPIDEMIOLOGIA

NAC – mortalidad

US Public Health Service. 1931

NAC - incidencia

5 – 12 casos por 1000 adultos

(estudios finlandés, inglés y de EUA)

> 65 años: NAC: 18 casos/1000 NAA: 69-

115/1000

(Jackson ML . Clin Infect Dis 2004)

NAC – mortalidad

< 1% en pacientes ambulatorios

(Almirall et al. Eur Respir J. 1993)

5 -12% en hospitalizados

> 50% en UCI

(BTS. Guidelines for CAP. Thorax. 2001)

Nonagenarios en emergencia

38%46%

16%

Rutina

Urgencias

Emergencias

Geriatr Gerontol Int 2006

Nonagenarios en emergencia

Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico

72%

Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40%

Geriatr Gerontol Int 2006

Nonagenarios en emergencia

Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico

72%

Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40%

Geriatr Gerontol Int 2006

ETIOLOGIA

NAC - etiología

1) S. pneumoniae

2) H. influenzae

3) M. catarrhalis

4) M. pneumoniae

5) Legionella

6) BGNA

7) Anaerobios

8) Virus

16% (Amb.) 22% (Hosp.)

NAC - etiología

1) S. pneumoniae

2) H. influenzae

3) M. catarrhalis

4) M. pneumoniae

5) Legionella

6) BGNA

7) Anaerobios

8) Virus

16% (Amb.) 22% (Hosp.)

Gérmenes aislados en NAC de “causa desconocida”

Gérmen N° (%)S pneumoniae 18 (33%)

H influenzae 6 (11%)

P carinii 4 (7%)

C pneumoniae 3 (5%)

M pneumoniae 1 (2%)

S viridans 1 (2%)

E coli 1 (%)

Ruiz-Gonzáles et al. Am J Med. 1999;106:387

CUADRO CLINICO-

RADIOLOGICO

Cuadro clínico

Menos “síntomas neumónicos”

- Fiebre (~60%)

- Esputo (~57%)

Cuadro dominado por cambios en:

- Estado mental

- Comorbilidades

- AVD

Rx de tórax

Refuerza el diagnóstico

Puede ser útil para:

- Dx etiológico

- Evaluación de severidad

- Detectar condiciones asociadas

- Dxs. alternativos

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

Estudios microbiológicos en NAC

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO

HEMOCULTIVO

SEROLOGIA

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS

PRUEBAS DE AMPLIFICACION DE ADN

TÉCNICAS INVASIVAS

º

Dificultades en la demostración del gérmen

El esputo se obtiene en 1/3 de pacientes

El esputo atraviesa la cavidad oral colonizada

Hemocultivos son positivos en el 6-10%

Los cultivos en general son lentos, insensibles y se

ven afectados por el uso previo de antibiótico

Estudios microbiológicos enhospitalizados: ¿en qué

casos?

Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se

sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla

de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC)

Podrían considerarse razones epidemiológicas:

1) conocer la flora local

2) determinar patrones de resistencia

3) investigación de brotes importantes

IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

Estudios microbiológicos enhospitalizados: ¿en qué

casos?

Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se

sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla

de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC)

Podrían considerarse razones epidemiológicas:

1) conocer la flora local

2) determinar patrones de resistencia

3) investigación de brotes importantes

IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

MANEJO

NAC : estrategias de manejo

GUIAS

CDC 2000

Lineamientos Canadienses 2000

BTS 2001 (actualizado en 2004)

ALAT 2004

Sociedad Respiratoria Europea 2005

IDSA/ATS 2007

Sospecha de neumonía

Historia, examen físico, Rx

No infiltrado:

evaluar otros dcos.

Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía

Decidir hospitalización

Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente

Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina

Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros

Sala de medicina:

antibiótico en < 8 h

UCI:

antibiótico en < 8 h

Sospecha de neumonía

Historia, examen físico, Rx

No infiltrado:

evaluar otros dcos.

Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía

Decidir hospitalización

Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente

Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina

Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros

Sala de medicina:

antibiótico en < 8 h

UCI:

antibiótico en < 8 h

NAC – decisión de hospitalizar

Severidad de enfermedad, comorbilidades y

otros factores pronósticos

(Existen varios sistemas de puntaje y reglas de

predicción)

Depende de:

Decidir hospitalización

• Grupo 1: < 50 años, sin comorbilidad, conciencia y signos vitales bien

• Grupo 2: 70 puntos• Grupo 3: 71 a 90 • Grupo 4: 91 a 130• Grupo 5: > 130

AMBULATORIOS

HOSPITALIZADOS

DUDOSOS

Evaluación de lo sgte.:-Confusión-Urea > 7 mmol/l-FR ≥ 30x’-PAS< 90 ó PAD ≤ 60 mmHg-Edad ≥ 65 años

0 ó 1 2 3 o más

(Grupo I: mort. 1.2%) (Grupo 2: Mort.: 8.15%) (Grupo 3: Mort.: 31%)

Tx. ambulatorio Probable hospitalización Hospitalización urgente

CURB 65

Lim WS y col. Thorax. 2003

Reglas pronósticas en el anciano

El ISP incluyó pacientes de hasta 65 años (sobreestima el riesgo de mortalidad en octogenarios).

La regla CURB tiene sensibilidad de 47-65% en >65 años.

The Lancet infectious diseases. 2004

Las reglas son guías, no leyes

TERAPIA ANTIBIOTICA

Tratamiento adecuado

Aquel tratamiento que CURE al enfermo y lo lleve

a su estado basal en el menor tiempo posible, con

mínimos efectos adversos y al menor costo

posible, tanto en términos económicos como

ecológicos.

Tx empírico....por qué?

No hay pruebas diagnósticas PRECISAS

Hay gérmenes no demostrables por los estudios

microbiológicos

Difícil obtención de muestras en % de pts.

Tx debe iniciarse oportunamente, sin esperar los

resultados de las pruebas microbiológicas

Tx empírica guiada por protocolos produjo mejores

resultados (ATS. 2001)

Momento de la primera dosis

Primeras 2 horas, 4 horas, 8 horas?

Administrar la 1ª dosis durante la permanencia en

emergencia (Guías ATS/IDSA 2007)

Tratamiento de la NAC - fundamentos

• Basándose en la severidad del

cuadro (o sitio de tratamiento)

Tx contra el probable espectro de gérmenes

- Ambulatorio

- Hospitalizado en ambiente no crítico

- Hospitalizado en UCI

NAC: Tx ambulatoria

• ATS/IDSA 2007 - macrólido

• BTS 2004 - amoxicilina

• CDC 2000 - macrólido, doxiciclina

• ALAT 2004 – azitromicina o claritromicina

• Soc. Resp. Eur. 2005 – amoxicilina; tetraciclina

NAC: Tx en el hospital

NAC NO SEVERA (Ambiente no crítico)

- BTS: Amoxicilina ± macrólido

- CDC: -lactámico + macrólido

- ALAT: quinolona respiratoria

- Soc. Resp. Eur.: penicilina G ± macrólido

-ATS/IDSA: Quinolona respiratoria; β-lactámico +

macrólido

Criterios de severidad - ATS

• FR ≥ 30 respiraciones/min

• Neumonía multilobar

• PaO2/FiO2 <250

• Confusión, uremia, leucopenia,

trombocitopenia, hipotermia, hipotensión

con necesidad de fluidoterapia agresiva

• Ventilación mecánica

• Shock séptico

BASTAN TRES

BASTA UNO

IDSA/ATS GUIDELINES. 2007

NAC: Tx en el hospital

NAC SEVERA (UCI)

- ATS: -lactámico IV + macrólido IV (s/P.a.)

- BTS: -lactámico + macrólido

- CDC: -lactámico + macrólido

- IDSA: -lactámico + macrólido (s/FM)

- CTS/CIDS: -lactámico + macrólido

- ERS: -lactámico + macrólido/quinolona

B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos

AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. 2007

B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos

ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE. 2005

Neumococo resistente en latinoamérica

M. Castanheira. Antimicrobial susceptibility of S. Pneumoniae in Latin America. Clin Microbiol Infect. 2004

NAC: Duración del tratamiento

Ambulatorios u hospitalizados no severos: 7

días

Hospitalizados severos: 10 días

Patógenos intracelulares: 14 días

Tx de 3 días en NAC moderada?

Intervenciones para optimizar resultados y costos

Profilaxis de trombosis venosa profunda

Movilización temprana

Tx oral en hospitalizados

Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan

en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral

Vacunas

Intervenciones para optimizar resultados y costos

Profilaxis de trombosis venosa profunda

k

Tx oral en hospitalizados

Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan

en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral

Vacunas

Movilización temprana

Deterioro del estado funcional con la infección

Bula CJ. Infections and functional impairment. J Am Geriatr Soc 2004

10

2016.4

30

22.4

27.0

20.0

28.231.1

P<.001P=.00140

Sin infección 1 2 o más

0

0 - 3 meses(N= 1,279)

3 - 6 meses(N= 1,176)

Intervenciones para optimizar resultados y costos

Profilaxis de trombosis venosa profunda

Movilización temprana

Tx oral en hospitalizados

Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan

en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral

Vacunas

Intervenciones para optimizar resultados y costos

Profilaxis de trombosis venosa profunda

Movilización temprana

Tx oral en hospitalizados

F

Vacunas

Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral

NAC: criterios de estabilidad clínica

1) Temperatura ≤ 37.8°C

2) PAS ≥ 90 mmHg

3) FR ≤ 24 x’

4) FC ≤ 100 x’

5) Sat. O2 ≥ 90%

6) Sensorio en su nivel basal

7) Vía oral factible

Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

NAC: criterios de estabilidad clínica

1) Temperatura ≤ 37.8°C

2) PAS ≥ 90 mmHg

3) FR ≤ 24 x’

4) FC ≤ 100 x’

5) Sat. O2 ≥ 90%

6) Sensorio en su nivel basal

7) Vía oral factible

• Leucocitosis en

• Comorbilidad médica

estable+

• ATB IV a vía oral

• Alta

Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral

Para el paciente:

- Movilización más rápida

- Prevención del dolor o flebitis asociados con la vía IV

- Reducción del riesgo de sepsis o bacteriemia por

catéter IV

NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral

Para el hospital:

- costos por fármacos IV

- estancia hospitalaria

- infecciones nosocomiales por lineas IV

- tiempo usado en el cuidado de la vía IV y

administración de la droga

Estabilidad clínica y estancia hospitalaria en Hosp. Emerg. GRAU

Sujetos : 63

Edad media: 66 años

Intervención: protocolo de estabilidad clínica y alta precoz

Variables controladas: estado funcional, grado de comorbilidad, estado nutricional

2002-2005

Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico?

Principios de la bioética:

- Autonomía

- Beneficencia

- No maleficencia

- Justicia

Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico?

Principios de la bioética:

- Autonomía

- Beneficencia

- No maleficencia

- Justicia