NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Juan Carlos Santana A.Juan Carlos Santana A.Hospital Comarcal BidasoaHospital Comarcal Bidasoa

Area de urgencias.Area de urgencias.

Irún/Hondarribia 9 de noviembre 2012Irún/Hondarribia 9 de noviembre 2012

NEUMONÍA ADQUIRIDA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADEN LA COMUNIDAD

Lesión inflamatoria pulmonar Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de en respuesta a la llegada de

microorganismos a la vía microorganismos a la vía aérea distal y parénquima.aérea distal y parénquima.

NACNAC Coste económico y social.Coste económico y social. Morbilidad y mortalidad.Morbilidad y mortalidad. Clasificación:Clasificación:

• Agente causal:Agente causal: Neumonía estafilococicaNeumonía estafilococica Neumonía estreptococica.Neumonía estreptococica. Legionella PneumophilaLegionella Pneumophila Klebsiella pneumoniae.Klebsiella pneumoniae.

• Clasificación poco práctica.Clasificación poco práctica.• Agente causal desconocido al inicio del Agente causal desconocido al inicio del

tto.tto.

Afectación anatomopatológica:Afectación anatomopatológica:• Neumonía lobar.Neumonía lobar.• Bronconeumonía.Bronconeumonía.• Neumonía intersticial. Neumonía intersticial. • Neumonía necrotizante. AnaerobiosNeumonía necrotizante. Anaerobios• Abceso pulmonar.Abceso pulmonar.

En función del tipo de huésped.En función del tipo de huésped.• Inmunocompetente.Inmunocompetente.• Inmunosuprimido.Inmunosuprimido.

En función del ámbito de En función del ámbito de adquisición.adquisición.

Neumonía en inmunocompetenteNeumonía en inmunocompetente• NAC.NAC.• Neumonía nosocomial.Neumonía nosocomial.

NAC.NAC.• Neumonía típica.Neumonía típica.• Neumonía atípica.Neumonía atípica.

Identificar factores que han demostrado tener Identificar factores que han demostrado tener importancia para:importancia para:

Etiologías menos habituales.Etiologías menos habituales. Mala evolución.Mala evolución. Mortalidad.Mortalidad.

Orienta el tto. Antibiotico inicial.Orienta el tto. Antibiotico inicial. Establecer el nivel de cuidados necesarios.Establecer el nivel de cuidados necesarios.

• Considerar si existe alguna condición que Considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio.comprometa el cuidado en el domicilio.

IRA o crónica.IRA o crónica. Inestabilidad hemodinámica.Inestabilidad hemodinámica. Descompensación grave de comorbilidades.Descompensación grave de comorbilidades. Problemas psiquiátricos o sociales Problemas psiquiátricos o sociales

importantes.importantes. Etilismo.Etilismo. Incapacidad para la ingesta oral.Incapacidad para la ingesta oral.

Evaluar el pronostico con una de las escalas FINE Evaluar el pronostico con una de las escalas FINE o CURB 65.o CURB 65.

Juicio clínico del médico responsable sobre las Juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente e condiciones y salud global del paciente e idoneidad del tto. Ambulante.idoneidad del tto. Ambulante.

EtiologíaEtiología• Bacterias.Bacterias.• Hongos.Hongos.• Virus.Virus.• Parásitos.Parásitos.

Son pocos los patógenos comunes de la vía Son pocos los patógenos comunes de la vía respiratoria.respiratoria.• S. pneumoniae. S. pneumoniae. • H. influenzae.H. influenzae.• S. aureus.S. aureus.• M. pneumoniae.M. pneumoniae.• C. pneumoniae.C. pneumoniae.• L. pneumophila.L. pneumophila.• M. Catarrhalis.M. Catarrhalis.• Bacilos gram –Bacilos gram –• Virus respiratorios.Virus respiratorios.

Streptococo pneumoniae.Streptococo pneumoniae.• Mas frecuente.Mas frecuente.• Mayor mortalidad.Mayor mortalidad.

Otros factores implicados en la NAC.Otros factores implicados en la NAC. Epidemiología y áreas geográficas.Epidemiología y áreas geográficas.

• Mediterráneo. L. pneumophila.Mediterráneo. L. pneumophila.• Grupos poblacionales. Adolescencia. Grupos poblacionales. Adolescencia.

Micoplasma.Micoplasma.• País vasco y zona cantábrica. Fiebre Q.País vasco y zona cantábrica. Fiebre Q.

Caracterisitcas clínicas:Caracterisitcas clínicas:• Malestar general.Malestar general.• Anorexia.Anorexia.• Fiebre.Fiebre.• Tos.Tos.• Dolor torácico.Dolor torácico.• Disnea.Disnea.• Síntomas menos frecuentes:Síntomas menos frecuentes:

Artromialgias.Artromialgias. Cefalea.Cefalea. Dolor abdominal.Dolor abdominal. Vómitos.Vómitos. Diarreas.Diarreas. Disminución de nivel de conciencia.Disminución de nivel de conciencia.

Clasificación entre neumonía típica y Clasificación entre neumonía típica y atípica.atípica.• Síntomas pueden solaparse.Síntomas pueden solaparse.

Neumonía típica(neumococica):Neumonía típica(neumococica):• Comienzo brusco.Comienzo brusco.• Escalofríos.Escalofríos.• Fiebre elevada.Fiebre elevada.• Tos con expectoración purulenta.Tos con expectoración purulenta.• Dolor pleurítico.Dolor pleurítico.

Neumonía atípica (micoplasma, Neumonía atípica (micoplasma, chlamydia y virus):chlamydia y virus):• Fiebre.Fiebre.• Taquicardia.Taquicardia.• Taquipnea.Taquipnea.• Estertores crepitantes.Estertores crepitantes.• Matidez pulmonar.Matidez pulmonar.• Leucocitosis con neutrofilia.Leucocitosis con neutrofilia.• Alteración del perfil hepático, Alteración del perfil hepático,

electrolitos y función renal.electrolitos y función renal.

Rx tórax:Rx tórax:• Prueba fundamental y obligada para establecer Prueba fundamental y obligada para establecer

diagnostico de neumonía.diagnostico de neumonía.• El patrón radiológico predominante es el El patrón radiológico predominante es el

alveolar.alveolar.• Permite evaluar:Permite evaluar:

Gravedad del cuadro.Gravedad del cuadro. Evolución.Evolución. Respuesta al tto.Respuesta al tto.

• Signos de peor pronostico:Signos de peor pronostico: Mayor extensión radiológica.Mayor extensión radiológica. Cavitación.Cavitación. Derrame pleural.Derrame pleural.

Diagnostico etiológico:Diagnostico etiológico: Tecnicas no invasoras:Tecnicas no invasoras:

• 50% de los casos se quedará sin diagnostico.50% de los casos se quedará sin diagnostico.• Recoger cultivo de esputo y Gram antes de Recoger cultivo de esputo y Gram antes de

iniciar tto. Antibiótico.iniciar tto. Antibiótico.• Detección de antígenos en orina.Detección de antígenos en orina.

L. pneumophilaL. pneumophila• S:80%.S:80%.• E:100%.E:100%.

• Tecnicas serologicas:Tecnicas serologicas: Utilidad clínica limitada debido a que los Utilidad clínica limitada debido a que los

resultados se obtienen tardiamente.resultados se obtienen tardiamente.• Micoplasma, chlamydia, coxiella, legionella.Micoplasma, chlamydia, coxiella, legionella.

Tecnicas invasoras:Tecnicas invasoras:• Toracocentesis si hay derrame pleural.Toracocentesis si hay derrame pleural.• Siempre que se extraiga líquido pleural:Siempre que se extraiga líquido pleural:

Bioquímica.Bioquímica. Citología.Citología. Gram y cultivo.Gram y cultivo.

• Sensibilidad baja y alta especificidad.Sensibilidad baja y alta especificidad.

• Broncoscopia:Broncoscopia: BAS.BAS. BAL.BAL. Biopsia.Biopsia.

• Punción transtoracica guiada por TAC.Punción transtoracica guiada por TAC.• Biopsia pulmonar quirúrgica.Biopsia pulmonar quirúrgica.

Factores de riesgo asociados a una mayor Factores de riesgo asociados a una mayor morbimortalidad en NAC.morbimortalidad en NAC.• Edad avanzada(> 65 años).Edad avanzada(> 65 años).• Comorbilidades.Comorbilidades.• FR > 30 r.p.m.FR > 30 r.p.m.• FC > 125 l.p.m.FC > 125 l.p.m.• TAS < 90 mmhg. TAS < 90 mmhg. • TAD < 60 mmhg.TAD < 60 mmhg.• Tª: < 35º o > 40º.Tª: < 35º o > 40º.• Disminución de nivel de conciencia.Disminución de nivel de conciencia.• Insuficiencia respiratoria.Insuficiencia respiratoria.• Alt. De la función renal (Crs. > 1,2 mg/dl.Alt. De la función renal (Crs. > 1,2 mg/dl.• HCTO. < 30% o Hb < 9 g/l.HCTO. < 30% o Hb < 9 g/l.• Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000

o neutropenia < 1000.o neutropenia < 1000.

Necesidad de VM.Necesidad de VM. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica Evidencia de sepsis o disfunción orgánica

manifestada como coagulopatía o acidosis manifestada como coagulopatía o acidosis metabólica.metabólica.

Afectación bilateral o la implicación de mas de un Afectación bilateral o la implicación de mas de un lóbulo.lóbulo.

Cavitación o derrame pleural.Cavitación o derrame pleural. Bacteriemia manifestada como hemocultivos Bacteriemia manifestada como hemocultivos

positivos.positivos.

ESCALA FINE NACESCALA FINE NAC

Escala FINEEscala FINE Ventajas:Ventajas:

• Ampliamente validada.Ampliamente validada.• Predicción de mortalidad.Predicción de mortalidad.• Es muy útil para detectar a pacientes con bajo Es muy útil para detectar a pacientes con bajo

riesgo de mortalidad.riesgo de mortalidad. Desventajas:Desventajas:

• Infravalora la gravedad en jóvenes.Infravalora la gravedad en jóvenes.• No toma en cuenta los factores socio-No toma en cuenta los factores socio-

personales de cada enfermo.personales de cada enfermo.• Necesita pruebas complementarias.Necesita pruebas complementarias.

CURB65CURB65

CURB65CURB65

Ventajas:Ventajas:• Fue diseñada para valorar la gravedad de la Fue diseñada para valorar la gravedad de la

enfermedad.enfermedad.• Simplicidad.Simplicidad.• CRB65.CRB65.• Parece mas útil que el FINE para identificar Parece mas útil que el FINE para identificar

pacientes con riesgo mas elevado.pacientes con riesgo mas elevado. Desventajas:Desventajas:

• No ha sido tan validada para poblaciones No ha sido tan validada para poblaciones diferentes como el FINE.diferentes como el FINE.

Evolución y tratamientoEvolución y tratamiento Respuesta al tto. Suele ser rápida.Respuesta al tto. Suele ser rápida. Mejoría clínica a las 24-48 horas.Mejoría clínica a las 24-48 horas. Revisión a las 48-72 horas.Revisión a las 48-72 horas. Con Radiografía de tórax.Con Radiografía de tórax. La resolución radiológica es mas lenta que la La resolución radiológica es mas lenta que la

clínica.clínica.• 50% se resuelve en 2 semanas.50% se resuelve en 2 semanas.• 65% en 4 semanas.65% en 4 semanas.• 75% en 6 semanas.75% en 6 semanas.

Mala evolución:Mala evolución:• Persistencia o progresión de las Persistencia o progresión de las

manifestaciones clínicas, analíticas o manifestaciones clínicas, analíticas o radiológicas relacionadas con la radiológicas relacionadas con la neumonía.neumonía.

• Se estima 6-15% de los pacientes Se estima 6-15% de los pacientes ingresados, y 40% de los ingresados en ingresados, y 40% de los ingresados en CMI.CMI.

• No responden al ATB inicial en las No responden al ATB inicial en las primeras 72 horas.primeras 72 horas.

¿Qué tenemos que pensar cuando ¿Qué tenemos que pensar cuando una neumonía no va bien?.una neumonía no va bien?.• Enf. No infecciosas:Enf. No infecciosas:

TEP.TEP. Neoplasia.Neoplasia. Bronquiectasias.Bronquiectasias. IC.IC.Menos frecuentes:Menos frecuentes: NOC.NOC. Sarcoidosis.Sarcoidosis. Hemorragia alveolar.Hemorragia alveolar. Neumonía eosinofilica.Neumonía eosinofilica. Reacción a drogas.Reacción a drogas.

Enf. Infecciosas.Enf. Infecciosas.• Resistencia al antibiótico.Resistencia al antibiótico.• Patógenos menos frecuentes:Patógenos menos frecuentes:

P. aeroginosa.P. aeroginosa. M. tuberculosis.M. tuberculosis. P. jiroveci.P. jiroveci. Hongos.Hongos. Virus.Virus. Nocardia.Nocardia. Actinomyces.Actinomyces.

• Sobreinfección pulmonar nosocomial.Sobreinfección pulmonar nosocomial.

Antibiotico ineficaz o yatrogenia:Antibiotico ineficaz o yatrogenia:• Mala elección del antibiótico.Mala elección del antibiótico.• Pobre absorción.Pobre absorción.• Dosis inadecuada.Dosis inadecuada.• Incumplimiento del paciente.Incumplimiento del paciente.

Factores relacionados con el Factores relacionados con el paciente:paciente:• Locales:Locales:

Neumonía obstructiva.Neumonía obstructiva. Bronquiectasias.Bronquiectasias.

Sistemicos:Sistemicos:• Inmunodeficiencias:Inmunodeficiencias:

VIH.VIH. Hipogammaglobulinemia.Hipogammaglobulinemia. Mieloma.Mieloma.

Complicaciones de NACComplicaciones de NAC• Locales:Locales:

Derrame pleural paraneumónico.Derrame pleural paraneumónico. Abceso pulmonar.Abceso pulmonar. Síndrome distrés respiratorio.Síndrome distrés respiratorio.

Distancia:Distancia:• Tromboflebitis.Tromboflebitis.• Infección metastásica.Infección metastásica.• Sepsis.Sepsis.

¿Qué hacer ante la recurrencia de NAC en ¿Qué hacer ante la recurrencia de NAC en el mismo lóbulo?el mismo lóbulo?• Bronquiectasias.Bronquiectasias.• Patología endobronquial.Patología endobronquial.• TAC.TAC.• Broncoscopia.Broncoscopia.

¿Sí aparece NAC en una localización ¿Sí aparece NAC en una localización diferente?diferente?• Inmunodeficiencias.Inmunodeficiencias.• Factores de riesgo para broncoaspiración.Factores de riesgo para broncoaspiración.• Patología inflamatoria no infecciosa.Patología inflamatoria no infecciosa.

¿Qué hacemos con un paciente con ¿Qué hacemos con un paciente con NAC y en el control a las 48 horas NAC y en el control a las 48 horas hay derrame pleural?hay derrame pleural?• Toracocentesis.Toracocentesis.• pH < 7,20.pH < 7,20.• Cultivo bacteriano positivo.Cultivo bacteriano positivo.

Indicación de drenaje pleural.Indicación de drenaje pleural.

• Loculado.Loculado. Fibrinolíticos intrapleurales.Fibrinolíticos intrapleurales.

• Cirugía.Cirugía.

Tratamiento:Tratamiento:• Empírica.Empírica.

Etiología mas probable.Etiología mas probable. Datos clínico-epidemiológicos.Datos clínico-epidemiológicos. Resistencias de los microorganismos.Resistencias de los microorganismos. Gravedad.Gravedad.

• Instaurar el tto. de forma precoz.Instaurar el tto. de forma precoz. Antes de 4 horas de su diagnostico.Antes de 4 horas de su diagnostico.

• Resistencia de S. pneumoniae a Resistencia de S. pneumoniae a betalactamicos son elevadas.betalactamicos son elevadas.

5% amoxicilina.5% amoxicilina. 30-40% cefuroxima.30-40% cefuroxima.

Cefditoren mantiene sensibilidad para S. Cefditoren mantiene sensibilidad para S. pneumoniae, H. influenzae y otros Gram -, similar pneumoniae, H. influenzae y otros Gram -, similar a las cefalosporinas de 3ª generación parenteral.a las cefalosporinas de 3ª generación parenteral.

Tasa de resistencia de neumococo a macrólidos Tasa de resistencia de neumococo a macrólidos es de 25-40%.es de 25-40%.

Quinolonas de 3ª y 4ª generación presentan muy Quinolonas de 3ª y 4ª generación presentan muy buena actividad a neumococo.buena actividad a neumococo.

Grupo I Grupo I • Levofloxacino.Levofloxacino.• Amoxicilina + macrólido.Amoxicilina + macrólido.• Amoxicilina-clavulanico 2000/125.Amoxicilina-clavulanico 2000/125.

Grupo II (NAC hospitalizada)Grupo II (NAC hospitalizada)• Betalactámico + macrólido.Betalactámico + macrólido.• Levofloxacino o moxifloxacino.Levofloxacino o moxifloxacino.• Terapia secuencial.Terapia secuencial.

Paso a vía oral a partir del 2º día.Paso a vía oral a partir del 2º día.• Capacidad para ingesta oral.Capacidad para ingesta oral.• Mejoría o resolución de signos y síntomas.Mejoría o resolución de signos y síntomas.• Estabilidad hemodinámica.Estabilidad hemodinámica.• Ausencia de confusión.Ausencia de confusión.• Comorbilidad inestable.Comorbilidad inestable.• Diseminación séptica.Diseminación séptica.

Grupo III (ingreso en CMI).Grupo III (ingreso en CMI).• Betalactámico + fluoroquinolona Betalactámico + fluoroquinolona ± macrólido.± macrólido.

¿Cúantos días debemos indicar el ¿Cúantos días debemos indicar el antibiotico?antibiotico?• 7-10 días en los pacientes que no precisan 7-10 días en los pacientes que no precisan

ingreso.ingreso.• 10-14 en los que precisa ingreso.10-14 en los que precisa ingreso.

Gravedad del cuadro.Gravedad del cuadro. Comorbilidad.Comorbilidad. Evolución.Evolución. Bacteriemia.Bacteriemia. Sospecha del agente etiológico.Sospecha del agente etiológico.

Pseudomonas aeroginosa o Pseudomonas aeroginosa o Legionella pneumophilaLegionella pneumophila• 14 días por lo menos.14 días por lo menos.

Sospecha es de anaerobios:Sospecha es de anaerobios:• 30-90 días, hasta la resolución 30-90 días, hasta la resolución

radiológica.radiológica.

¿Qué medidas generales debemos ¿Qué medidas generales debemos recomendarles a nuestros pacientes recomendarles a nuestros pacientes con NAC?.con NAC?.• Reposo relativo.Reposo relativo.• Adecuada hidratación y nutrición.Adecuada hidratación y nutrición.• Dejar el hábito tabáquico.Dejar el hábito tabáquico.• Antitérmicos y analgésicos.Antitérmicos y analgésicos.• O2 en caso de IR.O2 en caso de IR.

Intentando mantener sat.O2 >90% o una Intentando mantener sat.O2 >90% o una pO2>60 mmhg.pO2>60 mmhg.

Legionella pneumophilaLegionella pneumophila

Pensar en TBCPensar en TBC

No todo lo que parece es infeccioso. Neumonía eosínofilica No todo lo que parece es infeccioso. Neumonía eosínofilica crónica.crónica.

Tumor pulmonar fantasmaTumor pulmonar fantasma

ConclusionesConclusiones

El diagnostico de neumonía se realiza con Rx El diagnostico de neumonía se realiza con Rx tórax en el contexto de un cuadro clínico tórax en el contexto de un cuadro clínico compatible.compatible.

El tto. se inicia de forma empírica.El tto. se inicia de forma empírica. Recoger cultivo de esputo cuanto antes.Recoger cultivo de esputo cuanto antes. Control a las 48-72 horas con Rx. tórax.Control a las 48-72 horas con Rx. tórax. Las escalas nos orientan pero la decisión final la Las escalas nos orientan pero la decisión final la

tiene el médico.tiene el médico. El tto. antes de las primeras 4 horas disminuye la El tto. antes de las primeras 4 horas disminuye la

mortalidad.mortalidad.

ConclusionesConclusiones

Antibiotico a elegir:Antibiotico a elegir:• Depende del paciente.Depende del paciente.• Amoxi-clavulanico.Amoxi-clavulanico.• Cefditoren.Cefditoren.• Fluoroquinolonas.Fluoroquinolonas.• Si el paciente ingresa:Si el paciente ingresa:

Cefalosporina de 3ª generación + Cefalosporina de 3ª generación + levofloxacino.levofloxacino.

• Si sospecho de pseudomonas:Si sospecho de pseudomonas: Ceftazidima 2 gr IV c/8 + Tobramicina 300 Ceftazidima 2 gr IV c/8 + Tobramicina 300

mg Iv c/24 horas.mg Iv c/24 horas.

ConclusionesConclusiones Si sospecho anaerobios:Si sospecho anaerobios:

• Amoxi-clavulanico.Amoxi-clavulanico.• Piperacilina-tazobactam.Piperacilina-tazobactam.

Gérmenes atípicos:Gérmenes atípicos:• Fluoroquinolonas.Fluoroquinolonas.

Duración del tratamiento:Duración del tratamiento:• NAC 7-10 días.NAC 7-10 días.• Pseudomonas y germenes atípicos. Por lo Pseudomonas y germenes atípicos. Por lo

menos 14 días.menos 14 días.• Anaerobios 30-90 días.Anaerobios 30-90 días.