neumonia adquirida en la comunidad- (infectología) denisse hilary labastida gutiérrez
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“ NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”
CLINOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Dra. María Teresa Sosa Lozada
Denisse Hilary Labastida Gutiérrez
5° (5)
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
DEL
ESTADO DE HIDALGO
ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA
"Los síntomas básicos que se
producen en la neumonía y
que nunca falta son los
siguientes: fiebre aguda, pegue
[pleurítico] dolor en el costado,
corta respiración rápida, pulso
sierra y la tos." Sir William Osler
‹‹LA MÁS EXTENDIDA Y MORTAL DE TODAS LAS ENFERMEDADES AGUDAS,
LA NEUMONÍA, ES AHORA EL CAPITÁN DE LOS HOMBRES DE LA MUERTE ››
HISTORIA
OULTIMOS 20 AÑOS (CAMBIOS
IMPORTANTES)
OENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION
OMICROORGANISMOS RESISTENTES A
MULTIPLES ANTIBIOTICOS
OVACUNACIÓN (1977-1988-2000)
DEFINICIóN OMS
INFECCIÓN DEL PARÉNQUIMAPULMONAR provocada por unagran variedad de microorganismosadquiridos fuera del ámbitohospitalario y que determinan lainflamación del pulmón y de losespacios alveolares
Cla
sific
ació
n
Clásica
Infección extrahospitalaria (NAC)
Infección. Hospitalaria (NAH)
Vinculada a Respiración asistida
Actual Asociada a la Atención de la
salud (HCAP)
Pacientes inmunodeprimidos
EPIDEMIOLOGÍA
ESTADÍSTICAS MUNDIALES
ESTADOS UNIDOS
• 7ª -8ª causa de mortalidad (915,900 casos anual).
• 12-18 caso c/1000.
• 20-60% requiere hospitalización.
• 10- 22% manejo de UCI.
EUA. FINLANDIA Y REINO UNIDO
• 5 a 11 c/ 1,000 adultos jóvenes.
• 16-59 años : 6 c/ 1000.
• mayores 65 años: 34 c/1000.
OMS
• 700, 000 c/año. 2 a4 casos por 1,000
• 1:3 muertes en neonatos son a causa de neumonía.
• 5ta causa de mortalidad
• 85-90% 23 serotipos de S. pneumoniae.
Estadísticas nacionales
2010 156,633 casos
Tasa de 14.5 Por c/ 100.000
16 causa de morbilidad nacional.
Hombres 50.4%
Incidencia en extremos de la vida: 71.8%
2014: 2 – 4 casos Por c/ 1000 habitantes,
80 % no requieren hospitalización, ( 1 % mortalidad)
20 % Hospitalización (12 % mortalidad)
20 A 54 Años Chiapas, D.F., Yucatán, Jalisco
RIESGO POR EDADES
CASOS MENSUALES
MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES
DE UN AÑO
Est
ad
ísti
cas
na
cio
na
les
Diversa con características
múltiples
ET
IOLO
GIA
MAS COMÚN : Streptoccocus Pneumoniae
TIPICOS
ATIPICOS
Haemophilus Influenza Tipo B
Staphiloccocus Aureus
Klebsiella Pneumoniae
BACTERIAS
VIRUS
Mycoplasma
Pneumoniae
Clhamidophilia Pneumoniae
Legionella
Pneumonphyla
Mixovirus (Influenza A-B)
Paramyxovirus 1,2,3
Adenovirus 1,2,3,4,7
Virus Sincitial Respiratorio
Rinovirus
Niños < 3 años
Streptococcus Pneumoniae
Reino Eubacteria
Filo Firmicutes
Clase Bacilli
Orden Lactobacillales
Familia Streptococcaceae
Género Streptococcus
Especie S. pneumoniae
NAC.
Gram +
Parte de la Flora Normal
Bioquímica:
• Grupo Bacterias Acido lácticas (fermentación CHO).
• Catalasa negativo.
• Oxidasa negativo.
• Aerobio (aerófilo).
Haemophilus Influenzae
Dominio Bacteria
Filo Proteobacteria
Clase Gammaproteobacteria
Orden Pasteurellales
Familia Pasteurellaceae
Género Haemophilus
Especie H. influenzae
Características:
Anaerobio Facultativo-aerobio.
Serotipos diferenciales.
Flora habitual.
Staphylococcus aureus
Reino Bacteria
Filo Firmicutes
Clase Bacilli
Orden Bacillales
Familia Staphylococcaceae
Género Staphylococcus
Especie S. aureus
CARACTERÍSTICAS
Capsula.
Catalasa
Proteína A
Coagulasas.
Citotoxinas:
Enzimas:
.
Dominio Bacteria
Filo Proteobacteria
Clase Gammaproteobacteria
Orden Enterobacteriales
Familia Enterobacteriaceae
Género Klebsiella
Especie K. pneumoniae
Dominio Bacteria
Filo Proteobacteria
Clase Gamma Proteobacteria
Orden Pseudomonadales
Familia Pseudomonadaceae
Género Pseudomonas
Especie P. aeruginosa
AGENTES VIRALES
Agentes Fúngicos
OTROS MICROORGANISMOS
INFRECUENTES
INFECCIÓN
Facto
res
Pre
dis
po
nen
tes
Defi
cie
ncia
Mu
co
cil
iar
O La neumonía es consecuencia de la proliferación de
microorganismos a nivel alveolar y la respuesta del
huésped contra ellos.
MECANISMOS
DE
INFECCIÓN.
1. Aspiración
2. Inhalación
3. Muy raro vía hematógena
Participación de los linfocitos T en el pulmón.
Funciones
elementales en
la respuesta
inmunológica
1) Producción de
anticuerpos.
2) Actividad
citotóxica.
3) Producción de
mediadores
inflamatorios
“ NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”
CLINOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Dra. María Teresa Sosa Lozada
Denisse Hilary Labastida Gutiérrez
5° (5)
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
DEL
ESTADO DE HIDALGO
ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA
ASPECTOS A RECORDAR
O 1.-Definición
O 2.- Epidemiología
O 3.-Clasificación
O 4.- Etiología
O 5.- Mecanismo de Infección
O 6.-Mecanismo de Defensa del Huésped
FISIOPATOLOGÍA
MECANISMOS DE DEFENSA PULMONARES
.
FASES DE LA INFECCION DEL
PARENQUIMA PULMONAR
CONGESTIONLóbulo afectado: Hiperémico, rojo oscuro y pesado, fluye líquido turbio, espumoso, gris rojizo,
exudado alveolar, escasos eritrocitos, neutrófilos, macrófagos alveolares. Neumococos Libres.
Capilares Dilatados.24-48horas.DE 2-4 DÍAS
HEPATIZACION ROJASuperficie de corte rojo oscuro, después rojo azulada, granular y secaCongestión Vascular,
Exudado Intraalveolar. Alvéolos con exudado de fibrina, escasos eritrocitos, abundantes
macrófagos alveolares y leucocitos.Capilares ingurgitados de sangre
Síndrome de condensación pulmonar. 2-4d
HEPATIZACIÓN GRISAlcanza máximo volumen, llega a pesar 2Kg. Partes del Pulmón comprimidas y atelectásicas.
Depósito de fibrina, Destrucción de Células inflamatorias desaparecen. Tejido comprometido
anémico. Normaliza la Circulación 4-6 días
RESOLUCIÓN (HEPATIZACIÓN AMARILLA)Reaparación por macrófagos, fibrinólisis, y fagocitosis de bacterias restantes.
El exudado fluidificado es reabsorbido (vía linfática) o expulsado por
expectoraciones. 6-12días
CAMBIOS HISTOLÓGICOS A NIVEL ALVEOLAR
CONGESTIÓN
HEPATIZACIÓN ROJA
HEPATIZACIÓN GRIS
RESOLUCIÓN
24-48h, edema inflamatorio
Exudado- Taquipnea -Fiebre
2-4 días, exudado-fibrina
Mácrofagos-Disnea, tos
4-6 días, exudado, fibrina,
Leucocitos, hemolisis-Esputo (sangre)
Secreción Purulenta Atelectasia
6-12 días
Fibrinolisis
Mácrofagos
Fagocitosis-Tos,
expectoración.
Ya no hay fiebre
EVALUACIÓN CLÍNICA
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
CUADRO CLÍNICO
OFIEBRE ( 80 %)
OTAQUICARDIA
OTAQUIPNEA -DISNEA
OSUDORACIÓN
OESCALOFRÍOS
OTOS PRODUCTIVA (MUCOSO, PURULENTO,
HEMOPTOICO)
ODOLOR PLEURITICO (Afectación a pleura)
CUADRO CLINICO
O COMIENZO GRADUAL, INSIDIOSO
O TOS IRRITATIVA
O FIEBRE
O DISNEA
O SINTOMAS EXTRAPULMONARES
SÍNTOMAS DE APARATO DIGESTIVO (20 %)
NÁUSEAS, VÓMITO, DIARREA
O OTROS; FÁTIGA, CEFÁLEA, MIALGIAS Y ARTRALGIAS
ANAMNESISA. Síntomas compatibles.
B. Evolución que ha presentado.
C. Entorno clínico.
D. Defectos de la defensa(Antecedentes Heredofamiliares,Personales Patológicos y PersonalesNo Patológicos).
E. Exposición al microorganismo.
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
FACTOR PATÓGENO POSIBLE
ALCOHOLISMO S. Neumoniae
Anaerobios bucales
K. Pneumoniae
M. Tuberculosis
EPOC, TABAQUISMO H. influenzae
P. Aeruginosa
M. Catarrhalis
S. Neumoniae
Legionella
NEUMOPATÍA ESTRUCTURAL S. Aureus
P. Aeruginosa
DEMENCIA SENIL, EVC, ALT.
CONCIENCIA
Bacterias entéricas y anaerobios bucales.
ABSCESOS PULMONARES SAR Metilciclina, Aerobios bucales .
M.Tuberculosis
PRESENCIA DE GRIPA Virus de la gripa ( influenza)
S. Neumoniae
S. Aureus
Factores AmbientalesMicroorganismo Antecedente ambiental
Carbunco o brucelosis Exposición a ganado vacuno,
porcino, cabras, cerdos, pieles o
productos lácteos.
Peste Exposición a animales silvestres.
Histoplasmosis Excremento de murciélago o al
polvo con excremento de aves.
Legionelosis Exposición a aerosoles
contaminados ( cañería o aire
acondicionado)
Criptococosis Excremento de aves.
Coccidioidomicosis Tierra arenosa, viajes a áreas
deserticas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
O Aleteo nasal
O Retracción esternal
O Disnea (Empleo de músculos accesorios
de la respiración)
O Herpes labial (neumocócica)
O Inmovilización hemitórax
O Alteración del estado de conciencia.
O Fascies algica
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
O DISMINUCIÓN DE LA DISTENSIBILIDAD
O AUMENTO DE LA VIBRACION VOCAL
(CONSOLIDACIÓN)
O DISMINUCIÓN DEL FRÉMITO TACTIL (DERRAME)
O “DOLOR A LA PRESIÓN TORÁXICA”
PERCUSIÓN
OMATIDEZ – SUBMATIDEZ EN ÁREA
AFECTADA
AUSCULTACIÓN
O DISMINUCIÓN DEL MURMULLO
VESICULAR
O ESTERTORES (80 % )
O RUIDOS BRONQUIALES
O FROTE PLEURAL
DIAGNÓSTICO
Pruebas de Laboratorio
• >25 neutrófilos, menos 10 células epitelio escamoso
TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
• Ideal antes del antibiótico
• Positivo 5 – 14 %
HEMOCULTIVO
• Ags Neumococo 80 -90 %
• Ags Legionella Pneumophila 90 -99 %
• Abs Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio
PRUEBAS CON ANTÍGENOS
• Amplifica DNA y RNA de Microorganismos L. Pneumophila, Micobacterias
• Neumonia neumocócica (carga bacteriana intensa)= Shock Séptico, V. mecánica
REACCION EN CADENA DE POLIMERASA
• Incremento cuádruple IgM ESPECÍFICO (fase aguda y convalecencia)
METODOS SEROLOGICOS
• Tomografía de Tórax
OTROS
Criterios de MURRAY Y WASHINGTON
Grupo
N° células por campo de menor
aumento
Realizar cultivoCélulas epiteliales
Escamosas
Leucocitos
polimorfonucleares
1 25 10 No
2 25 10-25 No
3 25 25 No
4 10-25 25 No
5 <10 25 Sí
Esputo Diplococos Gram positivos Tumefacción
capsular
H. InfluenzaeS. Aureus
Gram (-) H. Influenzae
Gram (–) K. Pneumoniae.
Cultivo S. Pneumoniae S. Aureus
O Agar columbia: a. nalidixico
y alcohol fenil-etilico.
Cultivos Hongos
Agar sabouraudHemocultivos
O Baja sensibilidad.
O Tratamiento efectivo antimicrobiano.
O Agentes principales:
O S.pneumoniae.
O S. aureus.
O Bacilos gramnegativos
SIGNOS RADIOGRAFICOS
• Lobulos o
Segmentos
• Parenquima
• S. Pneumoniae
• H. Influenzae
• Lesion en
Intersticio
• Atípica• Paciente
Inmunocomprometido
• Hongos,
Micobacterias o
Virus
• Broncolobulillar
• Bilateral
• S. aureus
NEUMONIA
SEGMENTARIA O
LOBAR
NEUMONIA
INTERSTICIAL
NEUMONIA DE
FOCOS MULTIPLES
Características radiológicas
DEPENDE DEL TIPO DE NEUMONÍA
O Aspectos algodonosos
O Tendencia a la coalescencia.
O Distribución lobar o segmentaria
O Distribución en alas de mariposa ( parahiliar).
O Broncograma aéreo
O Cavitación
O Nódulos peribronquiales y acinares
O Opacidad en vidrio despulido
Evolución rápida
Patrón lobulillar
Consolidación
Infiltrados Hiliares
Broncograma aéreo
Evolución
S. Pneumoniae
ESTAFILOCOCO
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Derrame pleural
Punción y análisis
• Estafilococos
• Gram (-)
Empiema
Neumatocele
Klebsiella /Pseudomona/ Gramnegativos
Viral
• Patrón
mixto (intersticial y
alveolar)
• Bilateral
Pneumocystis carinii
Edema agudo pulmonar
Inmunofluorescencia
O H. Capsularis
O P. Cariini
O Legionella
Broncoscopía
1. No hay esputo.
2. No hay predominio claro de un patógeno en la
tinción.
3. Respuesta insuficiente antibiótica.
4. Presencia de bacilos Gram – o levadura.
5. Posibilidad de sobre infección.
Mas tinción o cultivo
Broncoscopia con cepillo
Broncoscopía
OObtención de muestra.
OLAVADO BRONCO
ALVEOLAR.
OToma de biopsia.
OCultivo.
OSensibilidad de 100%
LAVADO BRONCO ALVEOLAR
O Lavado con liquido estéril.
O Aspiración : mayor grado de observación.
Biopsia pulmonar
OPoco indicados.
O 100% sensibles.
O Invasivos.
O Riesgo de complicaciones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL“ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS”
O BRONQUITIS AGUDA
O BRONQUITIS CRÓNICA
O TUBERCULOSIS PULMONAR
O ATELECTASIA PULMONAR
O TRAQUEOBRONQUITIS
O INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
O TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O NEUMONITIS POR RADIACIÓN-HIPERSENSIBILIDAD
O EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO
O ASMA
O SARCOIDOSIS
O NEUMONIA EOSINOFÍLICA
Complicaciones.
O Derrame pleural
O Empiema
O Sepsis
O Meningitis.
O Artritis.
O Neumonía crónica.
O Atelectasia.
O Pericarditis o endocarditis
EVALUACIÓN CLÍNICA
Neumonía grave
Criterios de hospitalización o
tratados en el hogar
OÍNDICES DE
SEVERIDAD Y
PRONÓSTICOS
ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LA
NEUMONÍA (PSI)
ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA (PSI)
MORTALIDAD
%
PUNTAJE
TOTAL
CLASIFICACI
ON
RIESGO
ADULTOS INSTITUCIONA
LIZADOS
RECOMENDA-
CIÓN
< 51 I 0.2 0 Ambulatorio
51 - 70 II 0.5 0 Ambulatorio
71 - 90 III 2.6 4.8 Ambulatorio,
Control
estrecho
91 - 130 IV 9.3 12 Hospitalizaci
ón
> 131 V 24.9 32.9 Hospitalizaci
ón
MODELO PREDICTIVO
C CONCIENCIA (Confusión) 1 punto
U UREMIA (BUN > 19 mg/dl) 1 punto
R RESPIRACIÓN (FR > 30X´) 1 punto
B PRESIÓN ARTERIAL PAS < 90
mmHg
PAD < 60 mm
Hg
1 punto
EDAD > ó = 65 AÑOS 1 punto
Curb – 65British Thorax society
Curb – 65British Thorax society
SCORE SMART - COP
CARACTERÍSTICAS PUNTOS
S PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 90
mm Hg
2
M AFECTACIÓN MULTILOBAR (RX) 1
A ALBÚMINA SÉRICA < 3.5 g/dl 1
R RESPIRACIONES > = 30X’ 1
T TAQUICARDIA 125x’ ó > 1
C CONFUSIÓN AGUDA 1
O OXIGENACIÓN/EDAD < 50 > 50
PaO2 < 70 < 60
Sat O2 < 93 % < 90 %
PaO2/FiO2 < 333 < 250
2
P Ph ARTERIAL < 7-35 2
PUNTOS CARACTERÍASTICAS
0 - 2 BAJO RIESGO
3 - 4 MODERADO
RIESGO
5 - 6 ALTO RIESGO
> 7 RIESGO MUY
ALTO
SCORE SMART - COP
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Infectious Diseases,Society of America(IDSA)
AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)
Criterios originales de la Sociedad Americana de Tórax
Criterios de la Sociedad Americana de Tórax
AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)
Niños
Asociación Española de Pediatría-Manual Infectología Kumate-Gutiérrez
CRITERIOS DE INGRESO A UCIO CRITERIOS MAYORES:
- Ventilación Mecánica Asistida
- Shock Séptico con necesidad de Vasopresores
O CRITERIOS MENORES:
- Confusión o Desorientación
- BUN > 20 mg/dl
- FR > 30x’
- Hipotensión sostenida posterior a reanimación hídrica
- PaO2 /FiO2 < 250
- Infiltrados multilobares
- < 4000 leucocitos
- < 100 000 plaquetas
- T° < 36° C
TRATAMIENTO
Tratamiento
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAPaciente ambulatorio
PACIENTE SANO LOS ÚLTIMOS 90 DÍAS
O Macrólido Claritromicina 500 mg 2 v/día ó
Azitromicina 500 mg, continuar con 250 mg/día
O Doxiciclina 100 mg c/12 hrs
PACIENTE CON TRASTORNOS CONCOMITANTES O
ANTIBIOTICOTERAPIA LOS ÚLTIMOS 90 DÍAS
- Fluoroquinolona Moxifloxacina 400 mg V.O. C/24 hrs,
Gemifloxacina 320 mg V.O. C/24 hrs
Levofloxacina 750 mg V.O. C/24 hrs
- Beta Lactámico: Amoxicilina 1 g c/8 hrs
Amoxicilina – Clavulanato 2 g c/12 hrs
- Cefalosporina. Cefuroxima 500 mg V.O. C/12 hrs + Un macrólido
Ceftriaxona 1 a 2 g c724 hrs + Un macrólido
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAPaciente hospitalizado
FLUOROQUINOLONA:
- Moxifloxacina 400 mg IV C/24 hrs
- Gemifloxacina 320 mg VO C/24 hrs
- Levofloxacina 750 mg IV C/24 hrs
BETA LACTÁMICO:
- Cefotaxima 1-2 g IV C/8 hrs + 1 Macrólido(azitromicina o claritromicina)
- Ceftriaxona l – 2 g IV C/12 hrs + 1 Macrólido(azitromicina o claritromicina)
- Ertapenem 1 g c/24 hrs + Macrólido (azitromicina o claritromicina)
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAPaciente hospitalizado (UCI)
OBETA LACTAMICO:
- Cefotaxima 1 -2 g IV c/8 hrs
+ Azitromicina o Fluoroquinolona
- Ceftriaxona 2 g/día
+ Azitromicina o Fluoroquinolona
- Ampicilina- Sulbactam 2 g IV C/8 hrs
+ Azitromicina o Fluoroquinolona
Posibilidad de PseudomonaO Piperacilina/Tazobactam 4.5 g c/6 hrs
O Cefepime 1 -2 g c/12 hrs
O Imipenem +Cilastatina 500 mg IV C/6 hrs
O Meropenem l g IV C/8 hrs
Ciprofloxacina 400 mg IV C/12 hrs
o,
Levofloxacina 750 mg IV C/24 hrs
NEUMOCOCO: Beta lactámico + Aminoglucósido + Fluoroquinolona
STAPHYLOCOCCUS AUREUS resistente a Meticilina: Linezolid 600
mg IV C/12 hrs o Vancomicina 1 g IV C/12 hrs
Pseudomona: Beta Lactámico + Aminoglucósido (Amikacina 500 mg x Kg x día o
Tobramicina 1.7 mgxkgxdía) + Azitromicina
DX. REFERIDO
SOSPECHA DE INFLUENZA
OOSELTAMIVIR (aún si pasaron 48hrs de iniciados los síntomas)
OResultado de PCR para influenzaes negativo descontinuar elOseltamivir
OAdiciona infección bacterianaadicionar: Ceftriaxona oVancomicina o Linezolid.
Prevención
OLa principal: LA VACUNACION
OVacunas contra INFLUENZA Y
NEUMOCOCO
OBrote de influenza: vacuna
QUIMIOPROFLIAXIS con
oseltamivir o zanamivir por 2
semanas.
ORiesgo de infección por
Neumococo Alentar a ABANDONO
DE TABACO.
Antineumoccócica
O 23-valente:
O 23 serotipos
O Eficacia/seguridad:
O Recomendación OFICIAL : NIÑOS > 2 años.
(refuerzo 6 años)
O Impacto en prevención de NAC : mínimo
O Efectos secundarios:
O Fiebre, malestar mialgia, exantemas,
hipersensibilidad.
Vacuna anineumococcica ( Conjugada 7 – Valente)
Vacuna InfluenzaO Polivalente, 3 cepas de virus gripal (2 tipo A y 1 tipo B)
O Dosis 0,5 ml (15 mcg de cada cepa)
O I.M. (muslo < 12 meses, ó Deltoides)
O A partir de los 6 meses de edad
O Personas en riesgo (> 65 a, enf. Crónicas, cardiopatía, asma, etc. )
Edad Dosis Nº dosis
O 6 a 35 meses 0,25 ml 1 a 2*
O 3 a 8 años 0,50 ml 1 a 2*
O ≥ 9 años 0,50 ml 1
* es necesario administrar 2 dosis con 4 semanas de intervalo a los menores de 9 años
VIGILANCIA
O LA FIEBRE Y LEUCOCITOSIS SERESUELVEN EN 2 – 4 DÍAS
O LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX 4 A 12SEMANAS PARA DESAPARECERLESIONES
O ALTA DEL HOSPITAL CUANDO LACONDICION CLINICA SEA ESTABLE
O RADIOGRAFÍA DE CONTROL EN 4 – 6SEMANAS
BIBLIOGRAFÍAO Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and
Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551
O Adherence to Therapeutic Guidelines for Patients with Community-Acquired Pneumonia in Australian Hospitals, N.R.Adler et al ClinicalMedicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2014; 17-20
O Neumonía , Lionel A. Mendell, Richard Wunderink, Harrison, Principios de Medicina Interna, 2012, Vol. 2,Cap. 257: 2130-2136
O Neumonía Adquirida en la Comunidad. Nueva normativa de la SocIEDAD Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Rosario Menéndez, Antoni Torres et al, Archivos de Bronconeumología 2010; 46(10):543-558
O Neumonía adquirida en la Comunidad: tratamiento ambulatorio y prevención, Moreno-Pérez, Martín Andrés, et al. Anales de Pediatria2014; 1-7
O Prevención Diagnóstico y Tratamiento de Neumonía adquirida en la Comunidad en Adultos, Gobierno Federal, Guía de Práctica Clínica (CENETEC) 2010 : 1 -62
G R A CI A S