NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

José María Molero GarcíaJosé María Molero GarcíaMédicos de FamiliaMédicos de Familia

CS San Andrés (DA Centro- CS San Andrés (DA Centro- Madrid)Madrid)

NAC: Interrogantes en la Interrogantes en la clínicaclínica

¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo

enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente,

¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Incidencia de neumonía en Atención Primaria

Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo

Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN]

Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

TI de neumonía: 2,69 casos/1000 pers-año, en personas de 20 a 79 años •TI mujeres=2,29•TI hombres=3,16Aumenta con la edad, mayor en varonesEnero a Junio

Epidemiología NAC en AP

Incidencia: 8,3 casos8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1)

(N= 48.905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa

Incidencia: 8,3 casos8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1)

(N= 48.905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa

Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013;

45 (10): 503-513

Factores de riesgo de neumonía

Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años) Morbilidad crónica cardio-respiratoria (EPOC, asma, ICC), DM,

nefropatía Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1er año tras abandonar el

consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos

establecidos) Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños

Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13:349-355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274-1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124.

Morbilidad de la neumoníaTasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo

Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN]

Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

32% de los casos de NAC fueron hospitalizados:• 37% hombres• 27% mujeres  

1,2 -10% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI

Neumonía grave

Ewig S,  et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069Torres A, et al. Med Clin (Barc).,

2013;140(5):223.e1-223.

Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por 100.000 habitantes) en la Comunidad de Madrid, período 1998-2006. Med Clin (Barc). 2008;130

Forma clínica Grupos de edad (años). Período 1998-2006

<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 >64 Total

Neumonía 50,26 52,68 11,95 4,09 3,19 3,74 14,05 25,37 182,33

40,65

Meningitis 11,60 1,75 0,47 0,20 0,21 0,07 0,47 0,67 1,49 0,77

Septicemia 5,36 1,44 0,31 0,24 0,00 0,03 0,13 0,23 1,15 0,40

020406080

100120140160180200

Incidencia

<1

1-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-44

45-64

>64

NAC. Neumonía neumocócica Neumonía neumocócica invasivainvasiva

Mortalidad de la neumonía

Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79

Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada

Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.

Diagnóstico sindrómico de neumonía

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS

Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ.

Ann Intern Med,138(2003):109-118

Variables clínicas S E VPP VPN LR+Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,51,5Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 72% 2,12,1Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,23,2Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 66% 14,14,

77FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,62,6FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 99% 80% 66% 7,57,5FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 72% 69% 4,94,9FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 99% 89% 66% 14,14,

66Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias)

55% 95% 24,24,99

Signos vitales normalesSignos vitales normales 14% 56% 14% 55% 0,30,3Signos vitales + AP normalesSignos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,10,1Odinofagia + RinorreaOdinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% 61% 0,30,3Odinofagia + Rinorrea+ AP normalesOdinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% 0,10,1

Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria

PCR: Bronquitis vs neumonía• < 20 mg/L Bronquitis• 20 – 100 mg/L duda• > 100 mg/L Neumonía

PCT ≥: 1 ng/dl: etiología bacteriana de la infección del tracto respiratorio inferior

(S=83%; E=72%)

Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC.

Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.

Infiltrado pulmonar Infiltrado pulmonar radiológicoradiológico de reciente aparición, en ausencia

de otra causa que lo justifique

Patrón de referenciaPatrón de referencia

Diagnóstico sindrómico de neumonía

Probabilidad elevada de neumonía

Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%91%; Especificidad: 40%40%.Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%91%; Especificidad: 40%40%.

Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:215-25.

Valor de la radiología en las neumonías Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de

enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos

Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)

Establece la situación basal y evolución Orienta hacia determinados patógenos

Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7

Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada

Diagnóstico etiológico de la neumonía

Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad

Patógenos comunes

Patógenos no habituales

Strep. pneumoniae (20-60%)

Atípicos (20-45%): Mycoplasma

pneumoniae (14-20%)

Chlamydia pneumoniae (8-25%)

Coxiella burnetti Chlamydia psittacci

Virus respiratorios (15-25%)

Haemophilus influenzae (3-10%)

Moraxella catarrhalis Atípico: Legionella pneumophila

(3-13%) S. Aureus (5-10%) Enterobacterias Gram[-]

(11%) Flora saprofita bucal (5-10%) M. tuberculosis Gérmenes oportunistas

Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60%prospectivos: 50-60%

Situación clínica real: 6- 25%Situación clínica real: 6- 25%

Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60%prospectivos: 50-60%

Situación clínica real: 6- 25%Situación clínica real: 6- 25%

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad.

Patógeno %Streptococcus pneumoniae 66Streptococcus viridans 2Staphylococcus aureus 1Haemophilus influenzae 9Escherichia coli 1

Pseudomonas aeruginosa 1

Otros 3Atipicos 63

Legionella pneumophila 13

Mycoplasma pneumoniae 29

Coxiella burnetii 11Chlamydophila pneumoniae 10

Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

Patógeno %Virus respiratorios 25Rhinovirus 6Influenza virus A 14Influenza virus B 2Adenovirus 1Respiratory syncytial virus 1Mixta 17S. pneumoniae + influenza A virus 9H. influenzae + influenza virus A 2S. pneumoniae + H. influenzae 2S. pneumoniae + adenovirus 1S. pneumoniae + P. aeruginosa 1S. pneumoniae + rhinovirus 1L. pneumophila + rhinovirus 1

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuente en los pacientes tratados ambulatoriamente (35%), en los ingresados en

planta (43%) y en la UCI UCI (42%)

Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia

AgenteAgente Método diagnósticoMétodo diagnósticoValor (%)Valor (%)SS EE

Streptococcus Streptococcus neumoniaeneumoniae

Tinción Gram esputo 36-57 82-97Cultivo esputo 36-100 100Antígeno Urinario 50-80 90Hemocultivos 10-25 100

Legionella Legionella pneumoniaepneumoniae

Antígeno Urinario 80 97Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100

H. influenzaeH. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99

A. aureusA. aureus Tinción Gram y cultivo esputo ND ND

Bacilos Gram(-)Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo ND ND

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniaepneumoniae

Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90Serología ELISA (IgM) 75-95 95PCR 44-100 >95

Chlamydia Chlamydia pneumoniaepneumoniae

Cultivo 10-80 >95Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 80Reacción en cadena de la polimerasa 30-95 95

Adulto joven

Adulto Anciano

Myc. pneumoniaeNeumococoC. PneumoniaeVirus

NeumococoH. influenzaeL.pneumophila

Neumococo H. influenzae L. PneumoniaeK. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-]S. aureus (residencias)

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad

Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

Etiología de la neumonía del adulto adulto mayormayoradquirida en la comunidad y centros adquirida en la comunidad y centros geriátricosgeriátricosMicroorganismosMicroorganismos NAC en NAC en

comunidadcomunidadNAC en centro NAC en centro

geriátricogeriátricoStreptococcus pneumoniae 5-58% 4-30%Haemophilus influenzae 2-14% 0-2%Staphylococcus aureus 0-7% 0-4%Moraxella catarrhalis 0-4% 2-3%Escherichia coli 1-7% 0-2%Pseudomonas aeruginosa 1-5% 0-4%Klebsiella pneumoniae 0-4% 4-6%Gérmenes atípicosChlamydia pneumoniae 0-28% 0-18%Mycoplasma pneumoniae 1-13% 1-2%Legionella pneumophila 0-15% 0-1%Virus respiratoriosInfluenza A 1-32% 0-4%Parainfluenza 0-4% 1-2%

Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112-24.

Ancianos institucionalizados: Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos Gram negativos y por anaerobiosanaerobios

Ancianos institucionalizados: Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos Gram negativos y por anaerobiosanaerobios

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad

Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to

severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

Microorganismo Ambulatorio,%

Hospital,%

UCI, %

Número de pacientes (n = 161) (n = 1.042)

(n = 260)

Streptococcus pneumoniae 35 43 42Bacterias atípicas 36 16 14Mycoplasma pneumoniae 17 3 2Coxiella burnetii 7 2 1Legionella pneumophila 6 8 8Chlam. pneumoniae 6 3 3Virus respiratorios 9 12 10Haemophilus influenzae 5 5 3Bacilos enteéricos gramnegativos

1 2 1

Staphylococcus aureus 1 2 2Pseudomonas aeruginosa 1 4 5Polimicrobianas 9 13 22Otros (varios) 4 3 6

Etiología de neumonía (NAC) según Comorbilidad

Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

  Comorbilidad Enf respirat

oria crónica

Enf neurológi

cas

DM Enf. Cardiovasc. crónica

Hapatopatía

crónica

Insuf.

Renal

p

NONO SISI

Nº Pacientes 383 185 122 36 31 15 14 4Típicos 46 34 26 6 7 3 0,05

3Neumococo 38 28 20 5 5 2 0,09

3Streptococcus viridans

1 1 1 0,55

Staphylococcus aureus

  1 1 0,33

Haemophilus influenzae

6 3 3 2 001

Escherichia coli   1 1 1 0,33P. aeruginosa 1 001Atípicos 49 14 9 3 1 1 0,06

5Mycopl. pneumoniae

24 5 2 1 1 1 000

Coxiella burnetii 10 1 1 1 0,11Chlam. pneumoniae

7 3 2 001

Legionella pneumophila

8 5 4 1 0,77

Virus respiratorios

17 8 8 1 2 1 0,95

Influenza virus A 9 5 5 1 1 0,78Rhinovirus 5 1 1 1 0,67Influenza virus B 2 001Adenovirus   1 1 0,33VRS 1 001Parainfluenza virus 2

  1 1 1 0,33

Mixta 12 5 2 2 1 1 001S. pneumoniae+ influ A

8 1 1 1 0,28

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas.

Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

Etiología de neumonía

Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006;

129: 1219-12

TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol

Etiología de la neumonía en la infección VIH

Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

Factores de riesgo de neumonía poretiología menos habitual en las neumonías

Patógeno Factores de Riesgo

Neumococo resitente a FQ

• Edad avanzada• Domicilio institucionalizado• Adquisición nosocomial de la infección• Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses

antes)• Aislamiento de la cepa en esputo• Resistencia a la penicilina• EPOC

Bacilos entéricos Gram(-)

• Institucionalizados en residencias• Enfermedad cardiopulmonar de base• Comorbilidad múltiple (≥ 2)• Antibioterapia reciente

Pseunomona aeruginosa

• Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies)

• Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)• Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días

(último mes)• Malnutrición

Etiología NAC y estacionalidad

Estudio prospectivo longitudinal de pacientes consecutivos ingresados por NAC desde enero de 2006 a diciembre de 2009. N=243 pacientes> 65 anos

Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Arch Bronconeumol. 2014;50(4):155–158

En conclusión, el clima y la estación influyen en la etiología de la NAC, pero también el lugar geográfico y otros factores.

Año: 2009-2011. 1698 NAC del SU (51% ingresaron, dx etiológico en 39,5%)

Brote de neumonía en residencias e instituciones

NeumococoBacilos entéricos gram [-] H influenzaeS aureusAnaerobiosC pneumoniae

Brotes endémicos en escuelas y cuarteles (jóvenes)

M. pneumoniae

Epidemia gripal GripeNeumococoS aureusH.Influenzae S pyogenes

Factores de riesgo de neumoníaSegún factores epidemiológicos

Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada

Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad

Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios):Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyaentesComplicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativaCondiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables

Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-6PSI/PORT ó CURB-6

Juicio clínico para Individualizar la aplicación de Individualizar la aplicación de la clase de riesgola clase de riesgo en cada caso

Criterios de hospitalización de las neumonías

Otras condiciones que Otras condiciones que comprometan la seguridad del comprometan la seguridad del

tratamientotratamiento domiciliario domiciliario

Neumonía adquirida en la comunidad Criterios de hospitalización

Criterios de hospitalización de las neumonías

Neumonía adquirida en la comunidadÍndices de gravedad o escalas de pronóstico

Evaluación de Riesgo de muerte en NACEscala PSI (Pneumonia Severity Index)

Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10

Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10

Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10

Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10

Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10

Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10

Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10

Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10

Clasificación: CLASES II-V

Clase IClase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal

Evaluación del riesgo de muerte en neumonia.Escala PSI (Pneumonia Severity Index)

ClaseClase PuntuaciPuntuaciónón

Mortalidad Mortalidad

Esperada Esperada (%)(%)

Lugar del Lugar del tratamientotratamiento

Clase I

0,1-0,4 TratamientoExtrahospitalario

Clase II

70 puntos

0,6-0,9

Clase III

71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en

hospital

Clase Clase IVIV

91-130 8,2-12,5 IngresoHospitalario

Clase Clase VV

>130 27-31

Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N

Engl J Med,1997; 336: 243–250

Actuación según escala PSI

Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CUURB-65/ CRB-65

CCUURRBB

6565

CRCRBB

6565

Factores clínicos(1 punto por cada

item)

CC CC Confusión mental.

UU -- BUN≥ 20 mg/dl

RR RR F. Respiratoria ≥30 rpm

BB BB Low Blood Pressure:PAS <90 mmHg ó PAD < 60 mmHg

6565 6565 Edad 65 años

Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J

Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntPuntosos

Riesgo Riesgo de de

MuerteMuerte

(30 (30 días)días)

Manejo clínicoManejo clínico

00 0,7% Bajo riesgo. Bajo riesgo. Considerar

tratamiento en el domiclio

11 2,7-3,2%

22 6,8-13% Valoración en hospital Corta

hospitalizaciòn o Tto. estrechamente

supervisado33 14-17% Neumonía severa

Ingresar y considerar UCI

44 27-41%55 57%

Paciente con NAC¿Existe alguna condición que ¿Existe alguna condición que

comprometa el cuidado en el comprometa el cuidado en el domicilio?domicilio?Signos de gravedad hemodinamica, respiratoriaDescompensación grave de otra enfermedad crónicaProblemas psiquiátricos o sociales importantesEtilismo o incapacidad para la ingesta por vía oral.

ValoracióValoración n

hospitalahospitalariaria

ValoracióValoración n

hospitalahospitalariaria

¿Existe puntuación elevada en las ¿Existe puntuación elevada en las escalas de valoración del riego?escalas de valoración del riego?PSI ≥ III ó CRB-65 ≥ 2

¿Existe otros criterios de ingreso a ¿Existe otros criterios de ingreso a juicio del médico responsable?juicio del médico responsable?Existe algún otro factor de riesgo o patologías no contempladas anteriormente que influyan en el pronóstico¿El paciente desea ingreso?

Tratamiento en domicilio

NNOO

NNOO

NNOO

NNOO

NNOO

NNOO

11ºº

11ºº

22ºº

22ºº

33ºº

33ºº

SiSi

¿Mala ¿Mala respuesta al respuesta al tratamiento tratamiento

correcto a las correcto a las 48-72 horas ?48-72 horas ?

Secuencia de valoración de la

severidad en NAC

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias

Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves

Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-

severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los

antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC

18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos

ConclusiónConclusión: : 1. Betalactámicos son los antibióticos de primera

elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).

2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella

(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes

hospitalizados.

Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente

MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012).

28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión:

No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55)

El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica.

No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.

No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la la cobertura atípica empírica cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con en pacientes hospitalizados con NACNAC

Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in

hospitalized adults.

Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi:

10.1002/14651858.CD004418.pub4

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios

Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios

Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218

Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9

AntibióticosAntibióticos NeumococoNeumococo H. H. influenzaeinfluenzae

M. M. catharraliscatharralis

Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100%

Amoxicilina 1-5%*

Amoxicilina/Ac. Clavulanico

1-4%* 0,1% 0

Cefuroxima Axetilo 5-20% 0 0

Cefotaxima 0,2% - -

Eritr/Clar/Azitr20-21% 0,1-3%

0

Josa/Midecam 0

Clindamicina 0

Telitromicina <1% 0 0

Levo/Moxifloxacin0 0-0,5% 0 0

Ciprofloxacino 2,2% - -[*] Dosis altas de amoxicilina

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2.559 aislados clínicos de Streptococcus

pneumoniae 2006-2007 (SAUCE IV)

Antibiótico Sensibilidad (% aislados)Sensible Intermedio Resistente

Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0Ampicilina NA NA NAAmoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) NA NA NACefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3Cefaclor 79,1 2,0 19,0Cefditoren NA NA NACefotaxima 99,6 0,2 0,2Eritromicina 78,9 0,0 21,1Claritromicina 78,2 0,9 20,9Azitromicina 77,6 1,6 20,8Ciprofloxacino NA NA 2,2c

Levofloxacino 97,6 1,9 0,5

Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob

Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

Factores de riesgo de cepas de neumoco resistentes de

neumococo a ß-lactámicos

Factores de riesgo de neumococo resistente a macrólidos

N= 2,7362006-07

Susceptible Intermedia Resistente

Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3

Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3

Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1

Cefaclor 97.8 2.2 -

Claritromicina 99.3 0.7 -

Azithromicina 100 - -

Ciprofloxacino 99.8 - 0.2

Levofloxacino 99.9 - 0.1

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España

Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9

J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad

NACNAC CaracterísticasCaracterísticas PatógenosPatógenos 1ª Elección1ª Elección AlternativaAlternativa

NAC < 65 años, sin comorbilidad importante, sin riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores), sin FR de neumococo resistente o gérmenes no habituales

Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H.influenzae y otros GRAM [-]

Amoxicilina 1 g/8 h, (7-10 días)

Cefpodoxima 200-400 mg/12 h (7-10 días)Telitromicina 800 mg/24h (7-10 días)Moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 días)Levofloxacinoo 500 mf/24h (7-10 días)

> 65 años y/o riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) y/o importante comorbilidad y/o institucionalizados y/o con factores de riesgode patógenos resistentes o poco habituales

Aumenta: H.influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella).Disminuyen atípicos

Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, (7-10 días)

Cefpodoxima 200/12 h (7-10 días)Telitromicina 800 (7-10 días)Moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 días)Levofloxacinoo 500 mf/24h (7-10 días)

NAC Atípic

a

Pacientes jóvenes (Mycoplasma) o de mayor edad con patología crónica (Chlamydia, Legionella)

M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella burnetti

Eritromicina 500 mg/6h, Claritromicina 250 mg/12h, 14 días.Azitromicina 500 mg/24h 5 días.Doxiciclina 100 mg/12h, 14 días (Chlamydia spp)

Moxifloxacino 400 mg/24h (10 días)Levofloxacinoo 500 mf/24h (7-10 días)Telitromicina 800 mg/24h (7-10 días)

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)

ELECCIÓNELECCIÓN ALTERNATIVAVía ORAL: Vía ORAL: •Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días)

óó•Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días)

Vía ORAL: Vía ORAL: •Amoxicilina-Clavu 875-125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días )

+ /- + /- •Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días)

Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial1ª Elección: Betalactámicos •Amoxicilina/Ac, clavulánico1g IV /8h óó •Cefotaxima 1g IV/8h ó ó •Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral

2ª elección: Quinolonas •Levofloxacino 500-750 mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral

Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial•Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) óó •Amoxicilina-clavulánico (1.000-2.000/200 mg IV/8 h) ó ó •Ampicilina IV (1-2g/4-6h)

+ + •Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

FármacoFármaco VíaVía DosisDosisAmikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h

Amoxicilina/ácido clavulánico

OralIntravenosa

875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h1.000-2.000/200 mg/8h

Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h

Cefditoren Oral 400 mg/12 h

Cefepima Intravenosa 2 g/12 h

Cefotaxima Intravenosa 1-2 g/8 h

Ceftriazona Intravenosa 1 g/24 h

CiprofloxacinoOral

Intravenosa500-750 mg/12 h400 mg/8-12 h*

ClaritromicinaOral

Intravenosa1.000 mg/24 h500 mg/12 h

Clindamicina Oral 300 mg/12 h

Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h

Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h

Imipenem Intravenosa 1 g/8 h

LevofloxacinoOral

Intravenosa500 mg/24 h500 mg/ 12-24 h

Meropenem Intravenosa 1 g/8 h

Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h

Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5 g/6-8 h

Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumomia