neumonía adquirida en la comunidad en niños
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Neumonía Adquirida en
la Comunidad en Niños
Lucrecia Monsante
Neumóloga Pediatra
Unidad de Neumología Pediátrica
HNERMNoviembre 2010
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Es una infección común y potencialmente seria
que afecta a los niños en todo el mundo.
NEUMONIA
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Alrededor de 2 millones niños menores de 5
años mueren por día a causa de neumonía
en el mundo.
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Entre 11 y 20 millones de niños se hospitalizan
anualmente a causa de neumonía.
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Desafíos en el manejo de NAC
Lograr hacer un diagnóstico clínico certero.
Diferenciar de neumonía viral frente a
bacteriana.
Determinar la etiología específica de una
infección.
Selección de la terapia antibiótica apropiada.
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Definición
La definición es variable.
Algunas definiciones no consideran rayos X (WHO 1981).
Existen algunas dificultades en el diagnóstico diferencial (p ej. bronquiolitis, asma complicada).
Definición más usada:
Presencia de fiebre y/o síntomas respiratorios agudos además de la evidencia de infiltrados parenquimales en la radiografía de tórax
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Definición
Es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida
fuera del ambiente hospitalario. El diagnóstico usualmente
requiere la evidencia histórica o física de un proceso infeccioso
agudo con fiebre y signos y síntomas de dificultad respiratoria, o
la evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo.
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Guía de Práctica Clínica
Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños
MINSA Perú - 2009
Definición
La neumonía adquirida en la comunidad es una infección aguda del
parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El
diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico
de un proceso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad
respiratoria o la evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
Definición
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda
del parénquima pulmonar, de la unidad de intercambio gaseoso
(bronquíolos terminales, alvéolos, intersticio), produciendo alteración
anatómica y funcional por la respuesta inflamatoria generada, y es
adquirida fuera del ambiente hospitalario.
Clínicamente se caracteriza por la evidencia de una infección respiratoria
con fiebre, signos y síntomas de dificultad respiratoria, particularmente
con aumento de la frecuencia respiratoria, así como por la presencia de
infiltrados parenquimales en la radiografía de tórax. También se incluyen
aquellas iniciadas hasta 72 horas del ingreso al hospital, consideradas
como intrahospitalarias aquellas iniciadas después de este plazo.
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EPIDEMIOLOGIA
Se estima que más de 150 millones de episodios ocurren cada
año entre los niños menores de 5 años en países en desarrollo,
lo que constituye el 95% del total de casos a nivel mundial.
Países
desarrollados
0.03
Latinoamérica y Caribe
0.22
Perú*
0.19
Países en desarrollo
0.29
Promedio mundial:
0.26
Fuente: UNICEF 2004, *ASIS 2005, VEA 2008
•2005:
611 defunciones por
neumonía < 5 años
•2008:
59.6% fallecen fuera
del hospital
INCIDENCIA
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Neumonías en Niños < 5 Años en Perú
Año Tasa x 100 Casos Hospitalizaciones Muertes
1999 3,554 103,013 18,949 648
2000 2,970 86,021 19,343 444
2001 2,178 63,009 15,333 308
2002 1,802 52,067 12,612 299
2003 1,990 57,441 14,315 446
Tasa de neumonía es de las más altas en Latinoamérica:
Brasil: 799/100,000
Argentina: 481 - 1,051/100,000
Uruguay: 1,175/100,000
http://www.minsa.gob.pe/portada/estadistica.htm
Tregnaghi M. Presentacion en ALAPE, Republica Dominicana 2006
Gentile A et al. Presentado en 45th ICAAC, Washington DC, 2005
Andrade ALSS et al. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2004; 20:411-421
Hortal M et al. International Journal of Infectious Diseases 2006; doi:10.1016/j.ijid.2005.05.006
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30,874 fallecimientos
< 5 años
Enf neonatal9,300
(30.2%)
Neumonía4,754
(15.4%)
Diarrea1,750(5.7%)
Accidentes 3,700
(12.0%)
Otros 11,770(38.2%)
30 - 50 %
Neumococo1,426 – 2,377
Mortalidad en Niños < de 5 años Perú – 2000
Modificado de Huicho et al, BMC 2006
30,874 fallecimientos
< 5 años
Enf neonatal9,300
(30.2%)
Neumonía4,754
(15.4%)
Diarrea1,750(5.7%)
Accidentes 3,700
(12.0%)
Otros 11,770(38.2%)
30 - 50 %
Neumococo1,426 – 2,377
En Perú mueren 4 a 6 niños < de 5 años cada día
por neumonía por Neumococo
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Fisiopatología
Infección viral previa
Transmisión por microgotas contaminadas
Colonización orofaríngea
Aspiración hacia parénquima pulmonar
Alteración de mecanismo de defensa
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Etiología de la NAC
Variable según:
Estación del año
Ubicación geográfica
Edad del paciente
Enfermedades concomitantes
Tipo de pruebas realizadas
Michelow et al. Pediatrics 2004
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Dificultades para hallar el agente
etiológico en niños
Muestras directas de parénquima pulmonar: muy
difícil e invasivo.
El esputo que represente secreciones del tracto
respiratorio bajo es difícil obtener en niños.
Las muestras del tracto respiratorio superior no
son útiles, por flora normal.
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Patógenos mas comunes según edad
Edad Patógenos Comentario
3 semanas a
3 meses
Chlamydia trachomatis
Virus sincicial respiratorio
Parainfluenza
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertusis
Transmisión vertical
Afebril
Infiltrado intersticial
Bronquiolitis, puede dar neumonía lobar
Variación estacional
Bronquiolitis o neumonía
Variación estacional (otoño a primavera)
Bacteria mas frecuente a cualquier edad
Traqueobronquitis con tos severa, paroxística, afebril
Puede dar ocasionalmente neumonía, asociada a
aspiración
3 meses a
4 años
VSR, parainfluenza,
metaneumovirus, influenza, rinovirus
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
La mayoría de neumonías en lactantes son virales
El patògeno tratable mas frecuente en esta edad
Posible en todas las edades
Mas frecuente en niños que inician edad escolar
5 años a
adolescencia
M. Pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
S. Pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Causa tratable màs frecuente a esta edad
Cuadro similar a mycoplasma
Sigue siendo una causa importante
Pueden asociarse a complicaciones st empiema
Principalmente en aereas endèmicas
Mayor riesgo en la pubertad y embarazo
Durbin W. Pediatrics in Review 2008
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Etiología de la neumonía en niños
El porcentaje de casos en que se encuentra el agente etiológico es variable y depende de los métodos de diagnósticos utilizados.
Dos estudios ilustran este punto:
En uno, sin estudios serológicos, y con cultivo de secreciones para bacterias y virus. Agente identificado en 24% casos, infecciones mixtas 0.3% (1).
En otro, se incluyeron pruebas serològicas para S. pneumoniae y H. Influenza, pruebas de inmunoensayo para virus respiratorios y PCR para rinovirus. Agente identificado en 85% casos, infecciones mixtas 41% (2).
(1) Murphy TF et al. Am J Epidemiol 1981.
(2) Juven T et al. Pediatr Infect Dis J 2000.
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Etiología de la neumonía en niños
Algunas conclusiones derivadas de revisiones de la literatura(Wubbel 1999 [A], Numazaki 2004 [C], Heiskanen-Kosma 1998 [C], Vuori 1998 [C] Korppi 1993 [C],
Turner 1987
1. Bacterias:
• Streptococcus pneumoniae:
Ocasiona el 13 al 28% de NAC en niños antes de la introducción de la vacuna heptavalente (PCV7) en el 2000 (Overturf 2000 [S]).
PCV7 ha reducido en forma global la enfermedad invasiva debida a S. pneumoniae (Whitney 2003 [D]).
Sin embargo la prevalencia actual no ha sido estudiada.
S. pneumoniae continua siendo la causa de neumonía bacteriana identificable màs frecuente en niños (Heiskanen-Kosma 2003 [C]).
Note: PCV7 es altamente efectiva para los serotipos vacinales.
(Lucero 2005 [M], Klugman 2003 [A], Black 2004 [C], Black 2001 [C], Whitney 2003 [D]).
• Streptococcus grupo A, S. aureus, y H. influenzae: causan neumonía con mucho menos frecuencia (Korppi 1993 [C]).
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Etiología de la neumonía en niños
2. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae son comunes en niños de edad escolar (Korppi 2004b [C]) ; estos organismos se han ido siendo cada vez más prevalentes en niños preescolares (Esposito 2002 [C]), pero se desconoce en qué proporción.
3. Virus son identificados con mayor frecuencia en niños menores de 5 años. El virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa viral más común en niños menores de 3 años. En niños menores, Adenovirus, Parainfluenza virus, Influenza virus, y el recientemente descubierto Human metapneumovirus han sido también identificados (Williams 2004 [C], Laundy 2003 [C], Murphy 1981 [C]).
4. Etiología mixta: se ha reportado entre 30 a 50% en niños con NAC (Korppi 2004b [C], Heiskanen-Kosma 2003 [C], Juven 2000 [C]).
Nota: Algunos estudios han encontrado evidencia que la causa de un caso de neumonìa puede ser tanto S. pneumoniae y un virus, o S. pneumoniae y M. pneumoniae, o S. pneumoniae y C. pneumoniae (Korppi 2004b [C], Heiskanen-Kosma 2003 [C], Juven 2000 [C]).
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Etiología específica de NAC en pacientes ambulatorios.
Coria, Paulina. Rev Chil Infect 2004
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Etiología de NAC en 254 pacientes hospitalizados
BACTERIAS Número de pacientes(%)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Chlamydia trachomatis
93 (60.5)
22 (14.5)
17 (11)
10 (6.5)
7 (4.5)
3 (2)
2 (1)
Juven et al. Pediatr Infect Dis J 2000.
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154 niños hospitalizados de
2 meses a 17 años
Enero 1999 a Marzo 2000
Criterios de Inclusión
Fiebre, evidencia clínica y radiológica
de neumonía.
Resultados:
•Edad media 33 meses.
•Patógeno identificado 79%
•Preescolares tuvieron tanto episodios de neumonía atípica como los mayores
•Los casos de neumonía bacteriana típica o bacteria virus tuvieron neumonías más severas
Estudios realizados:
•Cultivos nasofaringes para virus y bacterias
•IFI viral
•Cultivo liquido pleural
•BK directo y cultivo de asp. gástrico o esputo
•PPD
•PCR para pneumolisina
•Serologìa gérmenes atípicos
•Indicadores inflamatorios: hgma, procalcitonina
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Etiología de NAC en 154 niños hospitalizados
BACTERIA
MULTIPLE
3%
BACTERIA
SOLA
34%
BACT+VIRUS
23%
VIRUS SOLO
16%
VIRUS
MULTIPLE
3%
DESCONOCIDA
21%
Michelow et al. Pediatrics 2004
Etiología conocida 79%
Alguna bacteria implicada en
el 60% casos (neumococo
73%), virus 45%, mycoplasma
14%.
Infecciones mixtas 29%
Criterios: Fiebre, evidencia clínica y radiológica de neumonía.
Patógeno No
coinfeccion
Coinfeccion
bacteria
Coinfeccion
virus
Total
(%)
Bacteria
S.
Pneumoniae
35 12 21 68 (44)
S. Pyogenes 0 2 2 2 (1)
S. Aureus 0 2 0 2 (1)
M.
Pneumoniae
11 6 8 21 (14)
C.
Pneumoniae
6 7 7 14 (9)
M.
Tuberculosis
1 1 0 2 (1)
C.
Trachomatis
O 0 0 0
Virus
Influenza A o
B
9,1 16,6 10,6 26 (17),
7(5)
RSV 6 11 8 20 (13)
Parainfluenza
1-3
6 12 10 20 (13)
Adenovirus 2 9 5 11 (7)
Rhinovirus 1 2 2 5 (3)
Enterovirus 0 1 0 1 (<1)
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Distribución de patógenos asociados a NAC en 154 niños hospitalizados, estratificados por edad.
Michelow et al. Pediatrics 2004
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![Page 26: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/26.jpg)
Diagnóstico de Neumonía
adquirida en la comunidad:
CLÌNICOObjetivo de la evaluación inicial:
Establecer si la historia y examen
clínico del niño sugieren Neumonía
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Datos importantes que no deben faltar en la
Historia Clínica:
Edad del paciente
Estación del año
Síntomas extrapulmonares (cefalea, conjuntivitis, mialgias, letargia, dolor de garganta, anorexia, vómitos, diarrea, etc.)
Características de la tos, congestión, dolor torácico, dificultad respiratoria, shock.
Patologías subyacentes (epilepsia, asma, RGE, etc.)
Riesgo de aspiración de cuerpo extraño.
Contacto TBC
Contacto con enfermo / asistencia a guardería
Agentes microbianos en la comunidad
Antecedentes de viaje
Estado de inmunizaciones
Exposición a animales / picadura de insectos
Episodios de neumonía previos / asma
Uso previo de antibiòticos
Community Acquired Pneumonia Guideline Team 2005, Cincinnati Children's Hospital Medical Cente
Durbin William. Pneumonia. Pediatrics in Review. May 2008 r
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Examen Clínico:Debe evaluar la presencia de signos respiratorios y
fiebre.
La frecuencia respiratoria debe ser medida en un minuto (tabla).
Un signo aislado no tiene mucha utilidad, la combinación de varios signos tiene mayor valor predictivo.
Los signos más significativos en niños <5 años son: Aleteo nasal
Sat O2 <94%
Taquipnea
Retracciones
Community Acquired Pneumonia Guideline Team 2005 , Cincinnati Children's Hospital Medical Center
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Radiografía de tórax
Ante la sospecha clínica se debe
pedir si:
Hallazgos clínicos ambiguos
Se sospecha alguna complicación,
p.ej efusión pleural
Neumonía prolongada o no
responde a antibiótico
NOTA: También se recomienda una Rx tórax en un niño <5 años,
con fiebre alta, leucocitosis y sin foco aparente.
Community Acquired Pneumonia Guideline Team 2005, Cincinnati Children's Hospital Medical Center
Sin embargo no se ha demostrado:
•Que la radiografía de tórax cambie la medidas terapéuticas
•ni la evolución clínica de la neumonía. Swingler 1998
•Que sean útiles en diferenciar etiología viral de otras.(Virkki 2002 [C], Korppi 1993 [C], Alario 1987 [C], Bettenay 1988 [D]).
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DIAGNOSTICO DE NEUMONIA BACTERIANA
Dificultades del diagnóstico microbiológico
Hemocultivos rendimiento < 10%
Punción pleural con tinción de Gram y cultivo de líquido pleural: 20 – 30%
Cultivo de esputo: no validado en niños y muestra difícil de obtener en niños pequeños
Detección de antígenos bacterianos (neumococo, hemòfilus) en sangre, orina o líquido pleural: baja sensibilidad y falsos positivos en niños por colonización y vacunas recientes.
Mètodos invasivos: BAL, biopsia buen rendimiento pero no se realizan de rutina.
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Exámenes de Laboratorio
Reactantes de fase aguda: hemograma, proteína C reactiva: no se recomiendan de
rutina, sino en pacientes hospitalizados.
Leucocitosis > 15,000 – 20,000 se asocia a neumonía bacteriana sobre todo si se asocia a fiebre.
PCR > 40 – 60 mg/L se asocia con mayor frecuencia a neumonía bacteriana.
Hemocultivos: no se recomiendan de rutina, sino en pacientes
hospitalizados.
De utilidad para obtener información epidemiológica.
Neumonía ambulatoria solo 2.7% hemocultivos (+)
En general solo 5 a 10% hemocultivos (+)
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Exámenes de Laboratorio
Cultivos y estudios virales rápidos o exámenes
serológicos para gérmenes específicos cuyos
resultados no están disponibles de inmediato no
son de utilidad para decisiones terapéuticas.
PPD y búsqueda de BK si hay historia de contacto.
Gram de esputo: en casos graves (muestra
adecuada si existen < 10 cels epiteliales y > 25
leucocitos/campo).
Cultivo de líquido pleural: debe realizarse si existe
derrame pleural, antes de iniciar AB.
![Page 33: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/33.jpg)
Tratamiento de la
Neumonía Bacteriana en
Niños
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Tratamiento de la neumonía
En la mayoría de los casos es empírico.
Debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos para la elección del AB:
Criterios clínicos y de laboratorio de neumonía bacteriana.
Etiología más frecuente por edad.
Rol de los agentes etiológicos más frecuentes según la epidemiología local.
Resistencia antimicrobiana in vitro y su correlación in vivo.
Conceptos básicos de farmacocinética y farmacodinamia de los antimicrobianos.
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Resistencia de neumococo a penicilina
Primeros reportes de resistencia a PNC en Australia 1967.
Fines de 80s algunos reportes de hasta 50% de resistencia
(Hungría, Rumania, Sudáfrica).
1991 se identifica serotipo 23F con alto nivel de resistencia.
El mecanismo de resistencia adquirido por el neumococo
depende de una alteración de la proteína fijadora de
penicilina que disminuye la afinidad por ella, esta disminución
en la afinidad puede contrarrestarse aumentando la dosis de
penicilina.
Raul Ruvinsky- Grupo SIREVA-Argentina
![Page 36: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/36.jpg)
SIREVA Group 1993-1999(Sistema Regional de Vacunas)
40,000 aislamientos 28% resistencia PNC
17.3% intermedia
11.3% alta
Resistencia 14% en 1993
> 30% en 2000
Serotipos asociados a R: 14 y 23F (60%)
![Page 37: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/37.jpg)
Resistencia a PNC en serotipos/serogrupos de neumococo en
portadores nasofaringeos < 2 años en Lima, Perú. 1996-2003
666 niños < 2 años sanos.
272(41%) cultivo (+) S. pneumoniae
Resistencia a penicilina (MIC)
0
20
40
60
80
100
120
1997 2001 2003
Sensible
Resistente
Ochoa Theresa et al, 2004
5% 20%
37%
![Page 38: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/38.jpg)
Resultado del antibiograma de 83 cepas de
Streptococcus pneumoniae.
Antibiòtico Sensible (%) Intermedio (%) Resistente (%)
Vancomicina 83 (100) 0 0
Rifampicina 83 (100) 0 0
Cefotaxima/
Ceftriaxona
82 (98.8) 1 (1.2) 0
Cefuroxima 81 (97.6) 2 (2.4) 0
Clindamicina 74 (90.2) 1 (1.2) 7 (8.5)
Ciprofloxacina 61 (73.5) 14 (16.9) 8 (9.6)
Eritromicina 66 (79.5) 4 (4.8) 13 (15.7)
Cloramfenicol 67 (80.7) 1 (1.2) 15 (18.1)
Tetraciclina 56 (67.5) 4 (4.8) 23 (27.7)
Penicilina 50 (60.2) 7 (6.4) 26 (31.3)
Cotrimoxazol 26 (31.3) 8 (9.6) 49 (59.0)
Guevara Jose. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2004
![Page 39: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/39.jpg)
Factores de riesgo asociados a
resistencia a neumococo
Edad menor de 5 años, especialmente
menos de 2 años
Uso previo de antibióticos (un mes antes)
Tipo de infección, siendo la neumonía de
mayor riesgo
Asistencia a guarderías.
![Page 40: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/40.jpg)
Recomendaciones frente al
problema de resistencia
antibiótica
Utilización prudente y adecuada de
antibióticos.
Establecimiento de sistema de vigilancia
epidemiológica de resistencias
Utilización de vacunas para prevenir la
enfermedad neumocócica.
Picazo et al. An Pediatria 2003
![Page 41: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/41.jpg)
Recomendaciones terapéuticas
Neumonía en el paciente ambulatorio < 5 años:
Amoxicilina 80 - 90 mg/k/d por 7 días, ante la sospecha de neumonía bacteriana.
Si existe alergia a penicilinas, se puede optar por macrólidos o cefalosporina o cloramfenicol.
Neumonía en el paciente ambulatorio > 5 años:
Se recomienda el uso de macrólido para cubrir gérmenes atípicos: eritromicina 50 mg/k/d o claritromicina 15 mg/k/d durante 10 a 14 días.
No se ha demostrado que un macrólido sea superior a otro.
Los antibióticos orales son igualmente efectivos que
los parenterales, los cuales se indican en caso de
intolerancia oral o signos y síntomas severos.
![Page 42: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/42.jpg)
Criterios de Hospitalización
Lactantes:
Sat O2 <90%, cianosis
FR > 70/min
Dificultad para respirar
Apnea intermitente, quejido
No alimentación
Co morbilidad asociada (inmunosupresión, cardiopatías)
Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión
Neumonía con imagen radiológica multilobar
Neumonía complicada
Niños mayores
Sat O2 <90%, cianosis
FR > 50/min
Dificultad para respirar, quejido
Signos de deshidratación
Co morbilidad asociada (inmunosupresión, cardiopatías)
Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión
Neumonía con imagen radiológica multilobar
Neumonía complicada
Guía de Practica Clínica: Neumonía Adquirida en la comunidad en Niños Perú SPEIT – OPS 2009
Durbin William. Pneumonia. Pediatrics in Review. May 2008
Todo niño menor de 3 meses con diagnóstico de neumonía debe ser hospitalizado
![Page 43: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/43.jpg)
Recomendaciones terapéuticas
Neumonía en el paciente hospitalizado:
Menor de 5 años: ampicilina 100-200 mg/k/d IV c/6 hrs durante 7 a 10 días.
Escolar con neumonía lobar: penicilina G 100,000-200,000 U/k/d c/6hrs por 7 a 10 días.
Cambiar a tratamiento oral (amoxicilina) cuando haya buena tolerancia digestiva.
En caso de fracaso terapéutico (persistencia de fiebre por mas de 48hrs):
cefalosporinas de 3º generacion: Cefotaxima 100mg/k/d c/6 hrs o ceftriaxona 50mg/k/d c/24 hrs por 7 a 10 días.
Compromiso pleuroparenquimal: agregar oxacilina 100mg/k/d.
![Page 44: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/44.jpg)
Indicaciones de ingreso a UCI
Paciente que fracasa en mantener una saturación de
O2 mayor e 92% con FiO2 mayor de 0.6
Paciente con signos de shock
Incremento de la frecuencia respiratoria y de la
frecuencia de pulso, con evidencia clínica de distress
respiratorio severo y agotamiento, con o sin
elevación PaCO2
Hay apnea recurrente o respiración irregular.
Guía de Practica Clínica: Neumonía Adquirida en la comunidad en Niños Perú SPEIT – OPS 2009
![Page 45: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/45.jpg)
Seguimiento del paciente con NAC
Tratamiento secuencial:
Pasar a VO si hay mejoría, evolución similar y menores costos.
Si recibió PNC pasar a amoxicilina y si recibió ceftriaxona pasar a cefuroxima.
Reevaluación del manejo inicial:
Todo niño con NAC debe ser reevaluado a las 48 hrs.
Si no hay evolución esperada, considerar:
Diagnóstico alternativo
Tx ineficaz
Complicaciones
Etiología viral
Rx control:
solo si hubo colapso pulmonar, neumonía redonda o si hay persistencia de síntomas.
Guía de Practica Clínica: Neumonía Adquirida en la comunidad en Niños Perú SPEIT – OPS 2009
![Page 46: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/46.jpg)
Criterios de Alta
Tolera vía oral
Hidratado
Afebril por más de 24 hrs
No taquipnea
Sat O2 mayor de 90% con FiO2 0.21
Buen estado general
Confiabilidad en cumplimiento del tratamiento
por parte de los familiares.
![Page 47: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/47.jpg)
Neumonía: Complicaciones
Se considera una buena respuesta al tratamiento cuando el estado general y la fiebre mejoran a las 48 horas de iniciado.
Si se presenta persistencia de la fiebre, dolor toráxico, taquipnea y compromiso del estado general se debe sospechar de alguna complicación.
Las complicaciones demandan mayor duración del tratamiento con antibióticos, de la hospitalización y en algunos casos requieren tratamiento quirúrgico p. ej. en empiema tabicado.
Algunos de estos pacientes pueden presentar complicaciones extrapulmonares asociadas como por ejemplo SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), shock séptico y necesidad de manejo y monitorización en cuidados intensivos.
Lozano Jaime. Revista Neumologìa Pediàtrica
![Page 48: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/48.jpg)
Neumonía bacteriana: Complicaciones
Pleurales Derrame paraneumónico simple
Empiema
Pulmonares Neumonía necrotizante
Absceso pulmonar
Fístula broncopleural
Pericárdicas Pericarditis purulenta
Lozano Jaime. Revista Neumologìa Pediàtrica
![Page 49: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/49.jpg)
Neumonía: Complicaciones
En los últimos años se ha visto un aumento
en las hospitalizaciones por neumonía
complicada en niños. (USA, 53%; Taiwan,
56.39%)
No se ha demostrado asociación con
aumento en la resistencia, ni con estado
inmunológico del paciente.
Principal agente causal: neumococo,
sobretodo serotipos 1, 3 y 14.
Lozano Jaime. Revista Neumologìa Pediàtrica
![Page 50: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/50.jpg)
Clinical Manifestations and Molecular Epidemiology of
Necrotizing Pneumonia and Empyema Caused by
Streptococcus pneumoniae in Children in Taiwan.
Estudio 8 años
71 pacientes con neumonía por neumococo
56.39% con neumonía complicada
Características asociadas a empiema o neumonía necrotizante: Edad > 36 meses
Aumento de PMN en sangre periférica
Trombocitopenia
PCR elevada
Los pacientes no tenían condiciones predisponentes
No hubo diferencia en cuanto a susceptibilidad a PNC o ceftriaxona
La respuesta del huésped a la bacteria es la principal causa de injuria tisular.
Serotipos aislados: 14, 6, 9, 19 y 23
Hsieh Yu-Chia , Hsueh Po-Ren, et al. Clin Infect Dis 2004; 38: 830-34.
Considerados predictores
![Page 51: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/51.jpg)
Clinical Characteristics of Children With complicated
Pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae.
Estudio 7 años
368 niños hospitalizados por neumonía
133 con alguna complicación
Durante este periodo el % de n. complicada aumentó de 22.6 a 53% (p<0.001)
Características asociadas: Edad promedio mayor: 45 meses vs 27 meses en n. no complicada
Periodo de fiebre y hospitalización mayor
Uso previo de AB
Serotipos aislados en ambos grupos: 1, 3, 6B, 14 y 19F
Serotipo 1 causó 24.4% de n. complicada
Tan T, Mason E, Ellen R, et al. Pediatrics 2002; 110: 1-7.
![Page 52: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/52.jpg)
Factores de Riesgo asociados a neumonía
Falta de educación de las
madres retrasa la atención de
los niños
Desnutrición aumenta el riesgo
de enfermedad y mortalidad
Presencia de humo doméstico
(incrementa en 8 veces el riesgo
de muerte por neumonía)
Frío extremo
Inmunizaciones incompletas
![Page 53: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/53.jpg)
Prevención
Educación a las madres: cuidado y atención
del niño enfermo
Prevención desnutrición
Evitar humo doméstico
INMUNIZACIONES
![Page 54: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/54.jpg)
Rol de las vacunas en la prevención de
la neumonía neumocócica
Se estima que en el mundo mueren aprox. 826,000 niños menores de 5 años por neumonía neumocócica.
La OMS estima que en Latinoamérica ocurren 8 millones de casos de neumonía neumocócica y 50.000 niños mueren por año por esta causa.
De los estudios realizados para evaluar efectividad de las vacunas antineumocócicas se ha podido establecer que los serotipos más frecuentemente relacionados tanto a neumonía como a empiema son: 1, 3, 5, 7F, 14 y 19A.
Dr. Ron Dagan. 4º Congreso Mundial de Infectología Pediátrica
![Page 55: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/55.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Neumonia Neumonia Neumococo
<24 meses
2 a 4
5 a 17
18 a 39
La reducción anual de 39% en hospitalización por neumonía de cualquier causa representa
~ 41,000 ingresos prevenidos por año en niños < 2 años
Grijalva CG et al. Lancet 2007;369:1179-86.
39%
73%
65%
30%26%
% Reducción de Admisiones Hospitalarias
1997-1998 vs. 2001-2004
Efectividad de vacuna heptavalente en Neumonía
![Page 56: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/56.jpg)
Experiencia de Vacuna conjugada heptavalente PCV7
Eficacia comprobada y efectividad clínica documentada para ENI, neumonía
y otitis media, causadas por los serotipos contenidos en la vacuna.
Perfil de seguridad bien establecido con más de 10 años de experiencia pre
y post registro.
Màs de 260 millones de dosis distribuidas en el mundo.
Incorporada al Programa Nacional de Inmunizaciones en más de
40 países en el mundo.
Efectiva en esquemas de inmunización 3+1 y 2+1.
PCV7 puede administrarse concomitantemente con otras
vacunas pediátricas
Dra. Gail Rodgers 4º Congreso Mundial de Infectología Pediátrica
![Page 57: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/57.jpg)
Dra. Gail Rodgers 4º Congreso Mundial de Infectología Pediátrica
![Page 58: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Neumonía Adquirida en la Comunidad en Niños](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052207/5571fac54979599169931241/html5/thumbnails/60.jpg)
Conclusiones
La neumonía bacteriana es frecuente en niños sobre todo en menores de 5 años.
Es una de las principales causas de mortalidad en niños en nuestro país.
El diagnóstico de neumonía se basa en la historia clínica y el examen físico.
La mayoría de neumonías no complicadas pueden manejarse ambulatoriamente.
El neumococo es el germen mas frecuente causante de neumonía bacteriana a cualquier edad.
A pesar de la resistencia antibiótica la amoxicilina y penicilina siguen siendo los antibióticas de elección.
Las medidas preventivas son importantes para disminuir el riesgo de la enfermedad.
La vacuna antineumocócica ha demostrado eficacia contra neumonía neumocócica.
La nueva vacuna incorpora serotipos implicados en neumonía complicada.