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El enfermo crítico
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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): se define como la infección del
tracto respiratorio inferior caracterizada por opacidades radiológicas observadas en
la radiografía de tórax compatibles con neumonía, signos clínicos y síntomas de
infección respiratoria (fiebre, tos, dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia y
presencia o no de secreciones respiratorias purulentas) y adquisición de la infección
fuera del hospital y del contexto de la asistencia sanitaria. El 40% de los pacientes
con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos
en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad global de la NAC está
alrededor del 10%
Insuficiencia respiratoria aguda: es la aparición de novo de PaO2 < 60 mm Hg
(respirando aire ambiente), PaCO2 > 45 mm Hg y/o frecuencia respiratoria > 30
respiraciones por minuto.
Agentes causales más frecuentes de neumonía típica: S. pneumoniae (gram
positivo), S. aureus (gram positivo), Haemophilis influenzae (gram negativo),
Moraxella catarrhalis (gram negativo). Debe tenerse en cuenta que el porcentaje de
casos cuyo agente causal es desconocido es muy elevado, cercano al 50% en las
muy diversas series publicadas
Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa: pacientes en tratamiento
con corticoterapia crónica, presencia de bronquiectasias, más de cuatro cursos de
tratamiento antibiótico ese año (sobre todo si el paciente sufre EPOC, fibrosis
quística o bronquiectasias), presencia de fibrosis quística, SIDA avanzado
(CD4<50/mm3), neutropenia, inmunodepresión o malnutrición y pacientes que
hayan recibido antibióticos sistémicos de amplio espectro durante más de siete
días en el último mes.
Microorganismos causales de NAC atípica: Mycoplasma pneumoniae, Legionella
spp, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Virus.
Factores de riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina:
Las resistencias de los microorganismos principales (S. pneumoniae) que causan
NAC ha disminuido en los últimos años 5. Los factores son entre otros la edad
avanzada, niños menores de 2 años, alcoholismo, inmunodepresión, comorbilidad
múltiple (diabetes mellitus, cirrosis, …), tratamiento previo con B- lactámicos.
Factores de riesgo de infección por L. Pneumophila: los principales son el
tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otros son: tratamientos
inmunosupresores, especialmente con corticoides, pacientes quirúrgicos,
alcoholismo, desnutrición, receptores de trasplante de órganos...
Diagnóstico: clínico, imagen, marcadores biológicos microbiología e inmunología
Clínica: La utilidad de las manifestaciones clínicas, de la exploración física y de las
pruebas de laboratorio en el diagnóstico de la NAC es controvertida.
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RX tórax: A diferencia de la inespecificidad de las manifestaciones clínicas de la
NAC, la radiografía de tórax es de gran utilidad para establecer su diagnóstico,
localización y extensión, sus posibles complicaciones, determinar la existencia de
enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos, y
para evaluar su evolución. (Link: http://www.radimed.com/galeria/155-Neumonia-
lobar)
Marcadores biólogicos (PCR y procalcitonina): su utilidad se limita, por el
momento, a complementar las escalas pronósticas en la decisión del ingreso
hospitalario y a la valoración de la gravedad del paciente hospitalizado. La
utilización de PCR capilar en la consulta del médico de familia, puede ser una
herramienta útil para el tratamiento de la NAC en Atención Primaria. Esta técnica
nos da valores en 3-5 min y puede ayudar al médico en la decisión de remitir al
paciente al hospital si los valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa
de ingreso.
Microbilogía: La sensibilidad y especidad de la tinción de Gram y cultivo de esputo
es pequeña y variable y aumentan si se realizan con métodos invasivos. Los
hemocultivos en la NAC solo son positivos en un pequeño porcentaje y no siempre
condicionan la modificación del tratamiento inicial. Parece razonable limitar esta
prueba a aquellos casos más graves en los que la probabilidad de mostrar un
resultado positivo es superior, así como en los que la probabilidad de obtener un
patógeno no cubierto adecuadamente por el tratamiento empírico sea superior.
Inmunología: Los métodos inmunológicos más empleados en el diagnóstico de la
NAC son la detección de antígenos y de anticuerpos. La detección del antígeno
neumocócico específico se puede hacer en diferentes muestras biológicas y no se
altera por la administración previa de antibióticos. Los beneficios prácticos que se
derivan de su empleo rutinario resultan más controvertidos.
ESCALAS PRONÓSTICAS Y DE GRAVEDAD
Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una
valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en
el hospital) y para ello utilizaremos una serie de escalas pronósticas. Nunca
debemos olvidar que las escalas y criterios pronósticos sirven para ayudar, pero
nunca para sustituir, la valoración clínica del médico que debe decidir
individualmente el manejo más adecuado para cada caso (Hoare Z, 2006).
Pneumonia Severity Index (PSI- escala de Fine)
El cálculo de este índice se encuentra a nuestra disposición en internet (Pneumonia
Severity Index Calculator).
Esta valoración se puede realizar en función de los criterios propuestos por Fine et
al que clasificaron a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad a
30 días. . De acuerdo con esta clasificación, se aconseja tratamiento ambulatorio en
las clases I y II, excepto que exista hipoxemia. Se recomienda ingreso a unidades
de observación de corta estancia en la clase III, e ingreso hospitalario en clases IV
y V.
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(*) Cualquier cáncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnóstico de la neumonía o diagnosticado el año anterior.
(**) Cirrosis u otras hepatopatías crónicas.
(***) Insuficiencia Cardíaca Congestiva: disfunción ventricular documentada por hallazgos clínicos, radiológicos, ecocardiográficos o ventriculografía.
(****) Desorientación temporoespacial no crónica; FR: frecuencia respiratoria; TAS: presión arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca.
FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media . Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al... A predictive rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250
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Escala de CURB-65
Es una escala pronóstica simplificación de la anterior. En ella la mortalidad es
proporcional a la calificación obtenida y orienta a los médicos al momento de
decidir si es conveniente hospitalizar a un paciente o no. Sólo tiene en cuenta
parámetros clínicos siendo por ello de fácil aplicación en Atención Primaria.
El índice CURB-65, acrónimo de Confusion, Urea > 44 mg/dl, Respiratory rate > 30
rpm, Blood pressure (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presió n arterial
diastólica < 60 mmHg) y edad > 65 años. Si no valora la urea se denomina CRB-
65.Se ha establecido un punto para cada una de estas variables consideradas y el
cálculo de la puntuación se realiza sumando cada variable presente. De acuerdo con
esta escala, se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es superior
a 1 punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados como la
hipoxemia o la presencia de infiltrados multilobares en la radiografía de tórax.
Además de la utilización de estas escales es necesario remarcar que se debe
realizar de forma precoz la estimación de la SaO2, mediante un oxímetro de pulso,
como uno de los pilares de la valoración de la gravedad del paciente con NAC tanto
a nivel hospitalario como primario, lo cual se ha asociado a una mejor evolución de
los pacientes.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI
Criterios de ingreso hospitalario (neumonía moderada-grave):
a. Según las escalas de gravedad (se debe cumplir uno de estos criterios):
pacientes con clases de riesgo IV o V en la escala pronóstica de Fine y/o
puntuación mayor o igual a uno en la escala de gravedad de Curb65.
b. Otros criterios de ingreso (en pacientes previamente sanos): mayor de 65
años, FR>30 rpm/ PO2 art <60mmHg (respirando aire ambiente), criterios
de sepsis grave, afectación mayor de un lóbulo en la radiografía de tórax,
presencia de derrame o cavitación, aspiración, abandono social, mala
evolución a pesar del tratamiento.
Criterios de ingreso en UCI (ATS/IDSA)
Hasta el 30% de los pacientes ingresados en UCI pertenecen a las categorías de
bajo riesgo, lo que demuestra que el PSI y el CURB-65 tienen una baja sensibilidad
y especificidad para predecir el ingreso en UCI comparado con su poder predictivo
de mortalidad en pacientes hospitalizados con NAC. Sería necesario disponer de
escalas específicas de predicción de ingreso en UCI.
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Presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores:
a. Criterios mayores: shock séptico y/o insuficiencia respiratoria grave
(necesidad de ventilación mecánica).
b. Criterios menores: hipotensión que requiere resucitación agresiva,
frecuencia respiratoria mayor o igual de 30 rpm o necesidad de ventilación
mecánica no invasiva, PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg (menor de 200 si
EPOC) o necesidad de ventilación mecánica no invasiva, afectación
multilobar, confusión mental/desorientación, nitrógeno ureico mayor de 20
mgr/dl (Urea > 55 mg/dl), leucocitos menor o igual de 4000/mm3, plaquetas
menor o igual de 100000/mm3, Tª central menor de 36ºC.
c. Existen otros criterios de gravedad (valorar su inclusión como criterios
menores) como son la hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), el
alcoholismo agudo/síndrome de abstinencia, hiponatremia, acidosis
metabólica de causa no aclarada/elevación de los niveles de lactato, cirrosis
hepática, esplenectomizado, sepsis grave (hipotensión, shock, disfunción
orgánica), aumento PCO2 con acidosis respiratoria/disinergia
toracoabdominal, progresión significativa de los infiltrados radiológicos tras
24-48 horas de tratamiento.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Con respecto a la administración de la primera dosis de antibiótico en pacientes con
NAC, los estudios sugieren que la primera dosis debe ser administrada en las
primeras 4 u 8 h del diagnóstico ya que esto disminuye la mortalidad. De modo que
la primera dosis de antibiótico debe administrarse en Urgencias y antes de que el
paciente sea trasladado a una planta de hospitalización. En el caso del paciente
ambulatorio visitado por primera vez, se aconseja administrar una primera dosis de
antibiótico por vía oral o intramuscular antes de ser remitido al hospital.
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ANTIBIOTERAPIA DOMICILIARIA:
En España, las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son alrededor de un
25%, por lo que su uso en monoterapia puede llevar a un fracaso terapéutico. En
Atención Primaria se aconseja la administración de amoxicilina en dosis elevadas en
monoterapia y solo asociar un macrólido cuando puedan existir factores de riesgo
para L. Pneumophila.
Todos por vía oral:
Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.
Amoxicilina o amoxicilina-clavulá nico (7 días) +/- macrólidos (azitromicina
3-5 días o claritromicina 7 días). Los expertos de Atención Primaria no
recomiendan añadir macrólidos a los beta-lactámicos en la neumonía
adquirida en la comunidad ambulatoria en pacientes jóvenes sin
comorbilidades.
Cefditoren es una alternativa cuando no pueden administrarse amoxicilina ni
quinolonas
Paciente alérgico a la Penicilina
Levofloxacino
Moxifloxacino
NEUMONÍA MODERADA/GRAVE y NEUMONÍA (precisa ingreso hospitalario)
Es aconsejable administrar una combinación de antibióticos en lugar de
monoterapia.
Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de
los siguientes fármacos o asociaciones):
En todos los casos, inicio del tratamiento por vía intravenosa. El
moxifloxacino y el levofloxacino pueden iniciarse por vía oral. Duración del
tratamiento: 7-10 días.
Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina
Amoxicilina-clavulánico + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)
Levofloxacino
Moxifloxacino
Ertapenem + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)
Paciente alérgico a la Penicilina
Levofloxacino
Moxifloxacino
Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera
de los siguientes fármacos o asociaciones):
Duración del tratamiento 14 días
Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o
meropenem) I.V + ciprofloxacino I.V o levofloxacino I.V o bien +
aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina I.V o amikacina
I.V
Paciente alérgico a la Penicilina
Levofloxacino
Moxifloxacino
Tigeciclina
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NEUMONÍA CON SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN (cualquiera de los siguientes
fármacos o asociaciones)
Amoxicilina- clavulánico (14 días)
Moxifloxacino
Ertapenem +/- Clindamicina
Paciente alérgico a la Penicilina 5
Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam
Tigeciclina +- Levofloxacino
Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina
Levofloxacino o Moxifloxacino + Clindamicina
Tigeciclina, en caso de alta sospecha/confirmación de
NEUMONÍA QUE PRECISA INGRESO EN UCI
Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa
(cualquiera de los siguientes fármacos o asociaciones): Duración del
tratamiento: 7-14 días.
Cefotaxima Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Eritro o
Claritromicina)
Cefotaxima Cefotaxima o Ceftriaxona + Levofloxacino/Moxifloxacino
Paciente alérgico a la Penicilina 5
Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam
Tigeciclina +- Levofloxacino
Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina
Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa
(tratamiento similar al descrito en el apartado anterior en paciente con
riesgo de infección por P. aeruginosa)
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MENINGITIS
ETIOLOGÍA
Meningitis bacteriana (purulenta)
Los gérmenes etiológicos más frecuentes son el neumococo (S. pneumoniae,
bacteria capsulada Gram positiva) y el meningococo (N. meningitidis, bacteria
Gram negativa).
Otros microrganismos causales son la L. monocytogenes (bacilo Gram positivo) y el
H. influenzae (bacteria capsulada, Gram negativa, principalmente involucrado el
tipo B y casi erradicado en la actualidad por vacunación).
Los factores de riesgo para presentar una infección por L. monocytogenes (hace
necesario la asociación de Ampicilina al tratamiento) son los niños menores de tres
meses, adultos mayores de 60 años, embarazo, inmunodepresión, alcoholismo y
clínica sugestiva de romboencefalitis (ataxia, nistagmus, afectación de pares
craneales)
Meningitis de líquido claro (aséptica)
Las etiologías más frecuente son los virus (enterovirus, parotiditis, arbovirus,
herpes simplex, varicela zoster, citomegalovirus, Ebstein Barr, VIH, adenovirus).
Entre otras etiologías menos frecuentes destacan las bacterias (TBC, sífilis,
borreliosis de Lyme, listeriosis, Leptospira, Brucella), hongos (candidas,
cryptococcus), tóxicos, fármacos, carcinomatosis meníngea e infiltración por
neoplasia hematológica, foco infeccioso parameníngeo, meningitis bacteriana en
fase precoz (en caso de duda repetir la PL a las 12 horas o instaurar tratamiento
antibiótico en espera de observar la evolución y el resultado de los cultivos) y la
meningitis parcialmente tratada (decapitada)
FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Exploración física: la tríada clásica de fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del
estado mental tiene tan sólo una sensibilidad del 44%, pero la ausencia de los tres
EXCLUYE el diagnóstico con una sensibilidad del 99%.
Casi todos los pacientes se presentan con al menos dos de los siguientes síntomas:
cefalea, fiebre, rigidez de cuello y estado mental alterado (escala de Glasgow de
14).
Debemos realizar una exploración de posibles signos meníngeos
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www.reeme.arizona.edu
Asimismo se debe realizar un fondo de ojo, otoscopia y una inspección de la piel
para descartar existencia de lesiones petequiales (posible sepsis meningocócica).
Punción lumbar (PL)
(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952)
Generalidades
Si el paciente presenta una trombopenia <50.000cel/ml es necesaria la transfusión
antes de la realización de la PL.
Es necesario obtener tres tubos (el primero para bioquímica, pruebas serológicas y
detección de antígenos – neumococo y Cryptococcus-, el segundo para
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microbiología y el tercero para recuento celular), medir la presión de salida (normal
<18 cmH2O) y valorar el aspecto del LCR (que sea turbio implica >200
leucocitos/ml, >400 hematíes/ml o >105 bacterias/ml).
Si la evolución no es favorable en las primeras 24-36 horas debe repetirse la
punción lumbar.
Los criterios de sospecha de que se trata de una meningitis bacteriana serían
cualquiera de los siguientes hallazgos en el LCR: glucorraquia <30-40 mgr/dl,
relación glucorraquia /glicemia <0.4, proteinorraquia >200mgr/dl, lactato
>=4mmol/L, recuento celular >2000/ml con >50% NF, tinción de Gram y/o
pruebas de detección de antígenos positivas.
Características del LCR
** En más del 30% de casos de meningitis por Listeria se observa pleocitosis mononuclear.
Contraindicaciones: existencia de lesión ocupante de espacio, edema cerebral
importante y/o herniación transtentorial o del foramen magno.
Estudios bioquímicos y microbiológicos del LCR:
Bioquímica: glucosa, proteínas, lactato, ADA, proteína C reactiva (superior a 10
mgr/dl sugiere meningitis bacteriana).
Microbiología: tinción de Gram y cultivo del LCR (incluido hongos y micobacterias),
hemocultivos, detección de antígenos bacterianos en LCR (S. pneumoniae,
estreptococo del grupo B, H. influenzae tipo B y N. meningitidis), detección de
antígeno de neumococo en orina, serología viral (parotiditis, VIH), PCR en LCR
(enterovirus, VHS, M. tuberculosis)
Técnicas de imagen: TC craneal
Objetivo: descartar la existencia de lesión ocupante de espacio o infección
parameníngea, estudio de senos paranasales, oído medio, mastoides y peñasco.
Indicaciones (realizarlo ANTES de la PL): presencia de déficit neurológico focal
y/o convulsiones (etiología: absceso, foco supurado parameníngeo, encefalitis
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herpética, romboencefalitis por Listeria, isquemia cortico-subcortical por inflamación
o trombosis de vasos en espacio subaracnoideo, colección subdural, trombosis del
seno cavernoso), signos de hipertensión intracraneal (disminución del nivel de
conciencia, dilatación pupilar, parálisis del VI par, bradicardia, edema de papila),
inmunodepresión, otitis, sinusitis, evolución subaguda/ crónica (>48-72h).
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
MENINGITIS BACTERIANA
Cefotaxima 300 mgr/kg/d iv (en 4-6 dosis)
Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv
Ampicilina 2gr/4h iv
Ceftriaxona 4 gr iv (en 2 dosis)
Rifampicina 15mgr/kg/d
Aztreonam 100-150 mgr /kg/d iv (en 3 dosis)
Meropenem 2gr/8h iv
Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)
Linezolid 600mgr/12h iv
MENINGITIS ASOCIADA A HERIDA O DERIVACIÓN DEL LCR
Meropenem 2gr/8h iv
Linezolid 600mgr/12h iv
Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv
Aztreonam 2 gr/8h iv
MENINGITIS CON LÍQUIDO CLARO Y GLUCORRAQUIA BAJA
Ampicilina 2gr/4h iv
Tuberculostáticos (ver gráfico número 7)
Aciclovir 10mgr/kg/8h iv
Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)
Las infecciones del sistema nervioso central constituyen una EMERGENCIA
infecciosa, por lo cual la administración del antibiótico de forma empírica debe
realizarse a los 30 minutos del diagnóstico. Es necesario administrar Dexametasona
iv (8-10 mgr/6h iv en el adulto y 0.15 mgr/kg/6h en el niño) inmediatamente antes
o a la vez que la primera dosis de antibiótico y es necesario mantener el
tratamiento durante cuatro días. Si se retrasa la PL por realizar un TC deben
administrarse una dosis de antibiótico y de corticoides antes de la exploración.
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Si la atención inicial es en domicilio y el paciente presenta lesiones purpúricas
(sospecha infección meningocócica) valorar el administrar 1 gr de Ceftriaxona iv ó
im antes del traslado al hospital. Si el Gram y/o detección de antígenos son
negativos o no se dispone de ellas, el tratamiento debe basarse en la edad y los
factores de riesgo del paciente.
No se recomienda el uso de corticoides en la meningitis del paciente
inmunodeprimido y ni en la relacionada con la neurocirugía. En la infección de una
derivación del LCR, en la mayoría de los casos, es necesario retirar la derivación y
colocar una ventriculostomía externa. La duración recomendada del tratamiento
antibiótico se realiza en función del germen aislado (H. influenzae y meningococo
tratamiento durante siete días, neumococo de diez a catorce días y L.
monocytogenes, S. aureus, estreptococo grupo B o bacilos gram negativos
tratamiento de catorce a veintiún días).
Meningitis bacteriana
Cualquier edad sin inmunodepresión
Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si sospecha de neumocco resistente a
penicilina) +- Ampicilina (asociarla si existen criterios de sospecha de infección por Listeria)
Alternativa: Meropenem o Cloranfenicol
Paciente alérgico a la Penicilina
Vancomicina + Rifampicina +- Aztreonam (asociarlo en el niño no vacunado frente a
H. influenzae y si no podemos descartar la infección meningocócica)
Paciente inmunodeprimido
Meropenem + Ampicilina+ Vancomicina (si se aísla un bacilo gram negativo
retirar la Vancomicina y valorar sustituirla por un aminoglucósido iv o
intratecal o por Levofloxacino)
Paciente alérgico a la Penicilina
Aztreonam + Cotrimoxazol + Linezolid
Meningitis asociada a herida (traumática ó quirúrgica) o derivación del LCR
Meropenem + Linezolid o Vancomicina
Paciente alérgico a la Penicilina
Aztreonam + Linezolid o Vancomicina
Meningitis con líquido claro (<500 cel/ml, predominio mononuclear y
glucorraquia baja, (glucorraquia <40mgr/dl)
Ampicilina +- tuberculostáticos (si evolución subaguda o crónica) +- Aciclovir (si
existen dudas sobre una posible infección herpética, VHS ocasionalmente puede cursar con glucorraquia baja)
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Paciente alérgico a la Penicilina (similar salvo sustituir Ampicilina por Cotrimoxazol)
Profilaxis antibiótica si existe contacto con un caso
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H. influenzae (niño mayor de un mes y adultos): Rifampicina durante 4 días.
N. meningitidis
Adulto: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Ceftriaxona, Rifampicina durante
dos días o Minociclina. No pueden usarse en embarazadas
Niño mayor de un mes: Rifampicina*** durante dos días.
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Si el paciente presenta una meningitis y es portador de una derivación de LCR, en
la mayoría de los casos es necesario retirar la derivación y colocar una
ventriculostomía externa. La profilaxis de las convulsiones hay que valorarla en
caso de infección por neumococo probable o demostrada y se realiza con Fenitoina
18 mgr/kg en carga y mantenimiento 2mgr/kg/8h. Es necesario mantener el
tratamiento de dos a cuatro días.
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ENCEFALOMIELITIS
FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Podemos afirmar que el diagnóstico (en cuanto a la clínica y exploraciones
complementarias necesarias para ello) se superpone al descrito en el capítulo de la
meningitis. Por ello a continuación describiremos ciertos aspectos más propios del
diagnóstico de las encefalitis.
Las principales técnicas diagnósticas microbiológicas son la toma de hemocultivos,
la tinción de Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo del LCR y las técnicas de amplificación
de ácidos nucleicos para detección en LCR de VHS-1, VHS-2, VVZ, enterovirus y
parechovirus. Si estamos ante un paciente inmunodeprimido es posible solicitar
PCR para detectar el resto de virus del grupo herpes (CMV, VEB, HH6). En función
del entorno epidemiológico valorar PCR de arbovirus, sarampión, parotiditis y gripe.
Otras técnicas a realizar en caso de necesidad serían una serología en sangre y LCR
de virus del grupo herpes. Determinar carga viral plasmática de VIH, detección de
Ag de Cryptococcus en sangre y LCR, serología en sangre para Rickettsia, Coxiella,
Bartonella, M. pneumoniae, T. pallidum, Borrelia, Legionella, C. psitaci, Brucella,
toxoplasma, examen de gota gruesa, búsqueda de trofozoitos de amebas en LCR.
Respecto a la bioquímica del LCR debemos solicitar ADA. La glucorraquia suele ser
normal (si es vírica o encefalomielitis diseminada aguda). Puede estar ligeramente
disminuida si la etiología es por virus de la parotiditis o enterovirus. Si está muy
disminuida sospechar la infección por Listeria, M. tuberculosis, protozoos y hongos.
En el recuento celular del LCR nos encontrarnos una pleocitosis moderada (5-1000
cel/ml) con predominio linfocitario y proteinorraquia algo elevada (<1gr/dl) si es
vírica o una encefalomielitis diseminada aguda. En fases tempranas de la evolución
de encefalitis vírica puede haber predominio de PMN y/o LCR normal. Si contiene
hematíes 50-1000/ml sugiere diagnóstico de encefalitis hemorrágica por VHS o
Listeria. Encontraremos presencia de xantocromía si existe una meningitis
tuberculosa. Si hay predominio de eosinófilos sospecharemos: helmintos, T.
pallidum, M. pneumoniae, T. gondii.
Como exploración complementaria destacada tenemos que hablar del
electroencefalograma, que nos sirve de utilidad en el diagnóstico de los estados
epilépticos no convulsivos. La importancia de sus alteraciones no se correlaciona
con pronóstico pero su rápido mejoría suele indicar un buen pronóstico.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
Generalidades
Esta patología, al igual que la meningitis aguda, se trata de una emergencia
infecciosa, por ello es necesario iniciarlo antes de las pruebas de imagen y la PL si
la demora esperada es mayor de 4 horas. Si se confirma el diagnóstico debemos
mantenerlo de 14 a 21 días. Si dos PCR del LCR son negativas o se establece otro
diagnóstico podemos retirar el Aciclovir a los 10 días (o antes). Si el curso clínico es
subagudo, presenta glucorraquia baja, ADA elevada, hipercaptación meníngea en la
RM cerebral con gadolinio puede estar indicado el tratamiento tuberculostático
hasta disponer de resultados microbiológicos.
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Antimicrobianos
Tratamiento general: Aciclovir
Si no podemos descartar infección bacteriana
Aciclovir + Ampicilina+ Doxiciclina
Si el paciente está inmunodeprimido grave y existe riesgo de infección por
CMV
Ganciclovir + Foscarnet durante tres semanas
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
El tratamiento de las convulsiones es similar al descrito en la meningitis aguda. Si
el paciente presentara signos de hipertensión intracraneal se realizará un
tratamiento de la misma y asimismo (a pesar de que el edema cerebral es de tipo
citotóxico y a menudo no responde al tratamiento con corticoides) pueden
emplearse corticoides si la etiología es por VHS, VVZ y VEB. Los corticoides pueden
mejorar el componente de vasculitis de la encefalitis por VVZ. En caso de
encefalomielitis diseminada aguda está indicado el tratamiento con
metilprednisolona 1 gr/24h iv durante 3-5 días, y si la evolución es desfavorable se
puede valorar la realización de plasmaféresis y administración de Ig iv.