NEUMOLOGA

NEUMOLOGA

NEUMOLOGA

AUTOEVALUACIN PREVIA

1. El diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar es competencia del mdico especialista: Verdadero

Falso

2. La bronquiolitis es un padecimiento poco frecuente en el recin nacido: Verdadero

Falso

3. Las bronquiectasias pueden ser congnitas o adquiridas: Verdadero

Falso

4. La neumona es complicacin grave de los cuadros de bronquiolitis y traqueobronquitis virales:Verdadero

Falso

5. El tabaquismo es causa de cncer pulmonar excepcionalmente FVerdadero

Falso

6. El asma bronquial siempre es de origen alrgico:Verdadero

Falso

7. El drenaje postural es un procedimiento adecuado en el tratamiento de las bronquiectasias: Verdadero

Falso

8. La neumona es producida nicamente por el estafilococo: Verdadero

Falso

9. El diagnstico de la fibrosis pulmonar difusa se hace por estudios bacteriolgicos: Verdadero

Falso

10. La bronquitis crnica y el enfisema pulmonar son frecuentes en fumadores: Verdadero

Falso

11. En los pases en vas de desarrollo, el cncer pulmonar es tan frecuente como el cncer mamario: Verdadero

Falso

12. La bronquiectasia siempre es de origen congnito: Verdadero

Falso

13. La tuberculosis pulmonar es curable en el 50% de los casos: Verdadero

Falso

14. El tratamiento de la fibrosis pulmonar difusa es a base de corticoides: Verdadero

Falso

15. El diagnstico de la tuberculosis pulmonar se hace por radiografa de trax: Verdadero

Falso

16. El 75% de las neumonas son bacterianas y el 25% restante son virales: Verdadero

Falso

17. Al absceso pulmonar lo producen fusobacterias, bacteroides y peptoestreptococos: Verdadero

Falso

18. El antibitico de eleccin en el tratamiento de la neumona es la penicilina: Verdadero

Falso

19. El paciente denominado "soplador rosado" corresponde al diagnstico de enfisema: Verdadero

Falso

20. El mesotelioma pleural siempre es un tumor maligno: Verdadero

Falso

21. La asbestosis y la antracosis son nuemonas orgnicas: Verdadero

Falso

22. El antecedente de neumona, se presenta en el 40% de los enfermos con derrame pleural purulento: Verdadero

Falso

23. El asma bronquial alrgica es una enfermedad propia de la infancia: Verdadero

Falso

24. En Mxico, el cncer pulmonar ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad por neoplasias: Verdadero

Falso

25. La epinefrina y el isoproterenol se utilizan para el tratamiento del cuadro agudo del asma bronquial: Verdadero

Falso

EVALUACIN PREVIA

1. F2. V3. V4. V5. F6. F

7. V

8. F

9. F

10. V11. V

12. F

13. F

14. V

15. F 16. V17. V18. V19. V20. F21. F

22. V

23. V

24. V

25. V

EVALUACIN POSTERIOR1. B2. C3. D4. A5. B6. A

7. A

8. D

9. D

10. D11. B

12. B

13. E

14. A

15. D 16. B17. C18. E19. D20. E21. B

22. D

23. D

24. A

25. ABRONQUITIS AGUDA

La bronquitis aguda es un proceso inflamatorio que afecta la trquea y los bronquios grandes y de mediano calibre; ocasionalmente hay compromiso de los bronquios ms pequeos y los bronquiolos y generalmente se acompaa de proceso inflamatorio de las vas respiratorias superiores o va precedido de este. La infeccin es el factor principal para la presencia de bronquitis aguda; se puede presentar en cualquier etapa del ao, pero es ms frecuente en los meses de invierno, y est relacionada con los cambios de temperatura o por exacerbaciones epidmicas. Se transmite por la va area del hombre enfermo al sano y la aglomeracin humana en lugares confinados favorece la transmisin; se presenta en cualquier sexo y edad pero es ms comn en los extremos de la vida y sobre todo en nios pequeos y adems puede aparecer en sujetos sanos o constituir la exacerbacin de una bronquitis crnica. La manifestacin clnica ms frecuente y persistente es la tos, misma que puede ser productiva o seca segn la etiologa y el momento de la evolucin en que se encuentre la enfermedad. Su frecuencia es muy importante, se encuentra entre las 20 primeras causas de morbilidad, sobre todo infantil. La etiologa viral es la ms frecuente, considerndose que corresponde a 85% de los casos; el resto es de etiologa bacteriana y el germen ms frecuente es el Hemophilus influenzae; hay algunas de tipo irritativo que cada vez se observan con mayor frecuencia debido a los contaminantes del medio ambiente como ozono, bixido de azufre y distintas variedades de polvos que producen irritacin e inflamacin de la mucosa bronquial al ser inhalados.

BRONQUITIS VIRAL

Mltiples estudios epidemiolgicos han demostrado que los virus son los causantes de la mayora de las bronquitis agudas. El Rhinovirus es el organismo aislado con mayor frecuencia en nios con bronquitis aguda. Tambin se ha identificado al virus sincicial respiratorio, influenza, parainfluenza, as como adenovirus y paramixovirus. La rubola se asocia a bronquitis aguda y los sntomas respiratorios con frecuencia preceden a las manifestaciones de esta infeccin.

CUADRO CLINICO

Con gran frecuencia existe el antecedente inmediato de rinitis, sinusitis, otitis y faringoamigdalitis. La bronquitis viral habitualmente comienza en forma gradual; la tos aparece tres o cuatro das posterior a la rinitis, lo que implica la extensin de la inflamacin hacia la trquea y los bronquios. Inicialmente no es productiva hasta varios das despus cuando se inicia la produccin de esputo que los nios pequeos generalmente degluten, por lo que pueden presentar vmitos con paroxismos de tos, el vmito contiene moco, lo que confirma la naturaleza productiva de la tos; en ocasiones hay fiebre dependiendo de la intensidad de la infeccin. En las primeras estapas de la enfermedad, la auscultacin del trax muestra pocas alteraciones y a medida que la tos progresa pueden auscultarse estertores bronquiales y sibilancias que se han asociado a la presencia de Rhinovirus o hiperreactividad bronquial. Los sntomas habitualmente se resuelven en 7 a 10 das. La persistencia de tos despus de este periodo obliga a sospechar infeccin bacteriana secundaria o una complicacin como puede ser neumona o atelectasia.

ANATOMIA PATOLOGICA

Al inicio de la enfermedad hay congestin de la mucosa, las secreciones son limitadas, pero a medida que el proceso inflamatorio progresa hay un aumento en la actividad de las glndulas mucosas con una gran produccin de esputo; la infiltracin de leucocitos polimorfonucleares en las paredes de la va area contribuye al aspecto purulento de las secreciones, lo cual no es indicativo de infeccin bacteriana. Tambin se produce descamacin del epitelio ciliado, lo que puede ser un factor que contribuya en forma importante a la predisposicin para infecciones bacterianas y para la misma hiperreactividad bronquial. La bronquitis aguda es una de las 20 causas principales de morbilidad, en particular en nios y aunque en la mayora (85%) de los casos es un proceso viral autolimitante, son frecuentes las complicaciones que van desde la infeccin bacteriana secundaria hasta problemas pulmonares como neumona y atelectasia

NEUMONA

La neumona, a pesar de los grandes avances de la medicina, sigue constituyendo un serio problema de salud pblica y un frecuente motivo de hospitalizacin, tanto en los pases que sufren graves carencias econmicas, como en aquellos altamente desarrollados. Aunque han ocurrido grandes avances teraputicos la mortalidad es an significativa, particularmente en los extremos de la vida. La neumona es el padecimiento infeccioso que causa ms muertes en individuos por arriba de los 65 aos, sobre todo en aquellos que tienen patologa broncopulmonar crnica, que sufren una cardiopata o un padecimiento que altere la respuesta inmunolgica. Es una seria complicacin en los pacientes hospitalizados, con una mortalidad que va de 20 a 50%, dependiendo del agente causal. Si se trata de una neumona nosocomial, la mortalidad puede llegar arriba de 50% en pacientes sujetos a ventilacin mecnica. Debe mencionarse que la neumona es complicacin frecuente en el politraumatizado (a menudo sujetos jvenes previamente sanos) al que, por las alteraciones anatmicas y fisiolgicas que sufre, es necesario ponerlo en ventilacin mecnica, con aumento en el riesgo para sufrir neumona. Desde el punto de vista epidemiolgico, se explica la frecuencia del padecimiento ya que el hombre habitualmente aloja grmenes causantes de neumona en las vas areas superiores. En sujetos sanos es comn aislar en las secreciones nasofarngeas el neumococo, diferentes tipos de Estreptococo hemolticos, Estafilococos, Haemophilus influenzae, diversos anaerobios y en menor nmero, bacilos Gram negativos. La gran mayora de las neumonas bacterianas ocurre por la aspiracin de grmenes que colonizan las vas areas superiores. En las neumonas por virus, por Mycoplasma pneumoniae o Legionella, es la exposicin a una fuente de contagio lo que origina la infeccin. La mayora de las personas, sobre todo las ancianas, aspiran secreciones orofarngeas durante el sueo. La neumona se desarrolla en un nmero de individuos menor que el esperado, aunque no por ello dejade ser importante. Esto se debe a la eficiencia de los mecanismos de proteccin del aparato respiratorio: cierre de la glotis, secrecin de moco traqueobronquial, presencia de un activo epitelio ciliado, el reflejo de la tos, existencia de inmunoglobulinas sricas y secretoras, clulas fagocitarias (macrfagos y leucocitos polimorfonucleares). Cuando por alguna razn fallan uno o varios de estos mecanismos protectores, el parnquima pulmonar es invadido por grmenes que descienden a las vas areas inferiores. Actualmente debe admitirse que alrededor de 75% son bacterianas y 25% debidas a virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella y otros grmenes. La diversidad de grmenes causales obliga a hacer un diagnstico etiolgico, aunque esto se consigue slo en 50% de los casos. Se ha discutido mucho acerca de la confiabilidad del estudio bacteriolgico del esputo para conocer la etiologa de la neumona y se dice que una buena muestra es tan adecuada como el material obtenido por un mtodo invasor. Por lo anterior, se desarroll la puncin transtraqueal para obtener material puro de las vas respiratorias inferiores, sin contaminacin por secreciones orofarngeas, que es particularmente til en casos de neumona posiblemente causada por anaerobios, as como la puncin pulmonar transtorcica tambin til en algunos casos escogidos. En los ltimos aos han cobrado importancia dos procedimientos para la obtencin de material no contaminado a travs del broncoscopio: el lavado bronquioalveolar y el raspado con cepillo estril protegido con doble tubo de polietileno. Los exmenes de laboratorio de rutina (citometra hemtica, glucosa, urea, creatinina y enzimas hepticas) son de poco valor para conocer la etiologa de la neumona. Sin embargo, estas pruebas permiten valorar al paciente como un todo, particularmente a los ancianos y decidir acerca de su hospitalizacin. Las neumonas son bacterianas en su mayora (75%); en el resto intervienen virus, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella y otros grmenes. Siempre habr de tenerse presente que los datos clnicos no son confiables para orientar el conocimiento de la etiologa

BRONQUIOLITIS AGUDA

La bronquiolitis es un proceso inflamatorio de las vas areas bajas precedido de cuadro viral respiratorio alto. Es causada por virus sincicial respiratorio en ms de 80% de los casos y eventualmente por Adenovirus, Rinovirus, Parainfluenza, Influenza y Mycoplasma pneumoniae. Se presenta en forma aguda, con mayor incidencia en invierno y los primeros meses de primavera, primordialmente en nios menores de dos aos, con mayor afectacin a los 6 meses y sin predominio de sexo. Su morbilidad es por hacinamiento en las grandes urbes, sin olvidar que el medio socieconmico bajo aumenta el riesgo. En Mxico, los reportes estadsticos con respecto a la bronquiolitis ocupan los primeros lugares con una tasa de 16 047 casos por 100,000 habitantes.

ANATOMIA PATOLOGICA

La microscopa de luz revela edema discreto e infiltrado celular de tipo mononuclear en la pared y en el interior del bronquiolo, lesin epitelial de distinto grado, descamacin celular y exudado que obstruye la luz de los bronquiolos; se observa adems sobredistensin de los sacos alveolares y ruptura de la pared, segn la gravedad del proceso. En algunos casos, persisten las lesiones inflamatorias que evolucionan a la cronicidad, lo que se conoce como bronquiolitis obliterante.

FISIOPATOLOGIA

La bronquiolitis se presenta como inflamacin del tracto respiratorio bajo. Esta se genera por la liberacin de mediadores como histamina, prostaglandina F 2 alfa, leucotrienos, as como infiltracin por eosinfilos y clulas mononucleares. La acumulacin de detritus celulares debida a la necrosis de clulas epiteliales en las vas areas de pequeo calibre, favorece la obstruccin y la resistencia al flujo del aire. En consecuencia, hay atrapamiento de aire, mayor volumen residual y disminucin de la capacidad vital. La sobredistensin pulmonar aumenta la presin intratorcica que contribuye a disminuir el lecho capilar pulmonar originando hipoxemia por irregularidad entre ventilacin y perfusin; corto circuito con atelectasia focal. El trabajo cardiorrespiratorio aumenta considerablemente, lo que aunado a la hipoxemia y deshidratacin en algunos casos, conduce a hipertensin pulmonar. Los enfermos graves cuando fallecen presentan insuficiencia cardiorrespiratoria aguda. Cuando las alteraciones son muy intensas se encuentra acidosis mixta, hipoxemia e hipercapnia. El proceso inflamatorio irrita los receptores vagales subepiteliales originando tos seca, intensa, en accesos, que se acompaa de disnea y otros signos de insuficiencia respiratoria.

CUADRO CLINICO El inicio de los sntomas es gradual, con dos o tres das de rinorrea, tos y temperatura elevada, para luego evolucionar con taquipnea, tiros intercostales, rinorrea hialina, cianosis y espiracin prolongada. Las primeras 48 a 72 horas de tos y disnea, son las ms crticas, en trminos de compromiso respiratorio. La expresin del enfermo es de ansiedad, con taquipnea, taquicardia, tiraje y utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin. El trax se observa sobredistendido con aumento del dimetro antero-posterior, hay hipersonoridad, a la auscultacion los ruidos respiratorios se encuentran disminuidos con espiracin prolongada y sibilancias diseminadas. Los ruidos cardacos se perciben de intensidad disminuida segn el grado de atrapamiento del aire. Se observa ingurgitacin de las venas del cuello y descenso del diafragma por el aumento de la presin intratorcica. Algunos nios presentan apnea, hipoxemia y cianosis. Radiolgicamente hay infiltrado lineal perihiliar as como tambin abatimiento del diafragma por atrapamiento de aire o bien algunas opacidades por atelectasias.Un cuadro viral respiratorio alto es el evento precedente de la bronquiolitis y el agente causal es un virus sincicial en 8 de cada 10 casos. Los nios son las principales vctimas y su prevalencia es muy elevada.

BRONQUIECTASIA

La bronquiectasia es una enfermedad crnica que se caracteriza por dilatacin permanente de los bronquios, cuyas paredes sufren peridicamente infeccin que puede extenderse al tejido pulmonar circundante. Existen dos variedades de esta patologa: congnita y adquirida y en cada una de ellas se identifican caractersticas que en la gran mayora de los casos permiten su diferenciacin. De la variedad adquirida, se ha registrado disminucin en su frecuencia a partir de 1940 por el uso de antimicrobianos, inmunizaciones y tecnologa para exploracin endoscpica, teraputica inhalatoria y fisioterapia, por lo que los casos tributarios de ciruga y el nmero de muertes por este padecimiento, han disminuido en forma importante y actualmente la mayora de ellos vive ms all de los 55 aos. La bronquiectasia congnita, es la que se produce por interferencia en el desarrollo durante la vida intrauterina, o bien como consecuencia de la transmisin hereditaria de factores que promovern su formacin posterior al nacimiento. Para los dos tipos se debe esperar incremento en su frecuencia por las siguientes razones:

A. Cada vez son ms nocivas las condiciones del medio circundante.

B. La ciencia mdica no dispone an de tecnologa para evitar los errores de la transmisin gentica.

C. Aparecen nuevos recursos de laboratorio y gabinete que permiten identificar otros factores o mecanisos de dilatacin bronquial.

ANATOMIA PATOLOGICA

Las dilataciones bronquiales son ms frecuentes en el pulmn izquierdo y se observan con mayor frecuencia en los lbulos inferiores, los cuales drenan sus secreciones por gravedad. Las bronquiectasias se clasifican en cilndrica, sacular y varicosa. En la cilndrica, el dimetro es uniforme desde donde empieza hasta donde termina la dilatacin; la forma varicosa se caracteriza por mostrar de manera alterna, porciones del bronquio dilatadas y estrechas producidas por estenosis cicatricial; la forma sacular es ms frecuente en los lbulos superiores y comunmente de origen congnito y todas afectan generalmente a bronquios de mediano tamao (cuarta a novena generacin) aunque pueden estar involucrados bronquios segmentarios y an lobares. Los hallazgos histopatolgicos, varan desde cambios mnimos por inflamacin y edema con secrecin purulenta, que evoluciona a metaplasia y a ulceracin del epitelio, hasta alteraciones muy severas por destruccin de la pared bronquial que produce distorsin del broqnuio y de las estructuras vasculares. Este estadio de lesiones conduce al desarrollo de bronquiectasia y promueve la aparicin de complicacin por tromboembolia. Es frecuente la exagerada dilatacin y neoformacin de las arterias bronquiales que explican las frecuentes y copiosas hemoptisis en estos enfermos.

ETIOPATOGENIA

Entre las causas y mecanismos patognicos para la produccin de bronquiectasia con frecuencia se dificulta concluir si se trata de una variedad congnita o adquirida. La dilatacin bronquial conduce a un acmulo de secreciones en el espacio broncoalveolar distal que si no son removidas se infectan, y dejan como secuela fibrosis en el parnquima pulmonar, que es un proceso retrctil, que ejerce un mecanismo de traccin sobre las paredes de los bronquios. La inflamacin de la pared por infeccin del bronquio produce dilatacin, si en forma simultnea acta un proceso de traccin extrabronquial. Se observan casos que acompaan a una hipoplasia broncopulmonar o a una malformacin cardiovascular, que pueden identificarse desde el nacimiento, en los primeros aos de la vida o en el adulto joven segn el momento en que aparezca la sintomatologa. Las infecciones repetidas que ocurren sobre la bronquiectasia se facilitan por la dilatacin bronquial permanente; ambos elementos (dilatacin-infeccin) caracterizan a la bronquiectasia que puede ser congnita o adquirida

ABSCESO PULMONAR

El absceso pulmonar primario es una infeccin de parnquima causada por bacterias anaerbicas que ocasionan una rea de necrosis tisular central que progresa a la supuracin y que generalmente da lugar a la cavitacin. El absceso pulmonar secundario es considerado como una complicacin de la neumona por grmenes aerobios, por lo que lo referimos al captulo correspondiente.

ANATOMIA PATOLOGICA

En el estadio agudo el proceso es similar como en cualquier neumona: los alveolos llenos de exudado y los vasos trombosados, favorecindose as la necrosis y sobreinfeccin del tejido; la pleura participa de inmediato produciendo adherencias laxas; la cavidad del absceso es anfractuosa, sus paredes son blandas, existe edema en la desembocadura de los bronquios y la cavidad contiene pus. Si el absceso pasa a la cronicidad, la pared se engruesa, se vuelve fibrosa y los bronquios se dilatan de manera cilndrica o multiforme, la fibrosis avanza en el parnquima pulmonar vecino, las adherencias pleurales se hacen firmes y fibrosas y todo ello ocasiona retraccin de las estructuras colindantes.

ETIOPATOGENIA

Para que un agente produzca una infeccin pulmonar existen diferentes vas de ingreso como son: inhalacin, broncoaspiracin, implantacin directa, extensin de un foco contiguo y diseminacin hematgena. En el absceso pulmonar primario la va ms frecuente es la broncoaspiracin y actan como factores predisponentes la prdida de conocimiento, el alcoholismo, la enfermedad esofgica y el mal estado de higiene en la cavidad oral. Los organismos ms frecuentemente encontrados son Fusobacterium, Peptoestreptococos Bacteroides melaningogenicus, Peptococos y Bacteroides fragilis. FISIOPATOLOGIA

El crecimiento anaerbico depende principalmente de un potencial de reduccin bajo. Esto ocurre cuando la oxigenacin tisular disminuye por destruccin de tejido o por disminucin de su irrigacin. La historia natural del absceso pulmonar se inicia con la aspiracin de las bacterias que colonizan la cavidad bucal, las cuales producen una neumonitis en el sitio primario de inoculacin, la que, si no se limita por los mecanismos de defensa normal, conduce a la necrosis y al absceso. Habitualmente la coleccin purulenta se comunica a un bronquio. Los sitios donde se desarrolla ms comnmente son: el lbulo superior en su segmento posterior y el lbulo inferior en su segmento superior del pulmn derecho, as como el segmento superior del lbulo inferior izquierdo.

CUADRO CLINICO

La sintomatologa del absceso pulmonar generalmente tiene una fase inicial con gran toxinfeccin que mejora con la vmica y toma un curso insidioso que vara de das a semanas antes de ser diagnosticado (en promedio tres semanas). Cursa con fiebre, anorexia, prdida de peso y tos con expectoracin abundante, purulenta y ftida. La fetidez del esputo, que es patognomnica de la infeccin por anaerobios, se debe principalmente a aminas voltiles, cidos grasos de cadena corta y cidos orgnicos que son producidos por estos microorganismos. Ocasionalmente el paciente puede presentar dolor pleural o hemoptisis. En la exploracin fsica del trax presenta sndrome de condensacin pulmonar con soplo cavitario. Se pueden encontrar en el examen general signos de malnutricin y dedos en palillo de tambor. El absceso pulmonar primario ocurre en el parnquima que sufre necrosis tisular y que evoluciona hacia la supuracin y la cavitacin. La broncoaspiracin es la va de acceso ms frecuente del agente infeccioso y su crecimiento anaerbico depende principalmente de la reduccin de la oxigenacin tisular.

BRONQUITIS CRNICA Y ENFISEMA PULMONAR

DEFINICION Y CLASIFICACION

Las definiciones que se dan a continuacin satisfacen los criterios etiolgico, clnico y funcional. Etimolgicamente, bronquitis comprende todas las alteraciones inflamatorias del sistema bronquial y bronquitis crnica es un trastorno clnico en el cual el paciente presenta tos y expectoracin de manera recurrente la mayor parte de los das por un mnimo de tres meses al ao y por lo menos en dos aos consecutivos, siempre y cuando se excluyan otras causas productoras como tuberculosis pulmonar, bronquiectasia u otras que por s solas expliquen la tos y la expectoracin. Enfisema pulmonar es la sobredistensin difusa del parnquima pulmonar consecutiva a obstruccin bronquiolar irreversible y progresiva, que conduce anatmicamente a la ruptura de las paredes alveolares y a la restriccin del lecho capilar y funcionalmente a la insuficiencia cardiorrespiratoria. Existen diversas clasificaciones, pero si se emplean hallazgos morfolgicos se unifican los criterios. En la bronquitis crnica pueden delimitarse diversas formas mediante criterios histopatolgicos relativamente tpicos, que probablemente tan slo constituyen estadios diferentes y no afecciones independientes, pudindose diferenciar las formas siguientes:

1. Bronquitis catarral-crnica.

2. Bronquitis hipertrfica.

3. Bronquitis crnica-destructiva.

4. Peribronquitis-crnica.

El enfisema pulmonar se clasifica en: Centrolobulillar o centroacinar, en donde los cambios se limitan casi nicamente al bronquiolo respiratorio y a los conductos alveolares.

Panlobulillar o panacinar, en donde se encuentra afectada la porcin central y la perifrica del acino.

Mixto, cuando se combinan las dos circunstancias. EPIDEMIOLOGIA

La bronquitis crnica en Mxico es ms comn en los hombres que en las mujeres, pero la diferencia cada vez es menor debido a que ms mujeres fuman desde la niez, un mayor nmero de cigarrillos y adems al acudir a centros laborales estn expuestas a factores de riesgo. Se presenta entre los 30 y 40 aos de edad, considerndose que 15 a 25% de la poblacin est afectada, con una tasa de 71.5 x 100 mil habitantes. La mortalidad hospitalaria representa una tasa de 10.8, siendo la causa nmero 17 de mortalidad en todo el sistema hospitalario del pas. El enfisema pulmonar obstructivo difuso es ms frecuente en varones que en mujeres con una relacin de 4 a 2, con incidencia mxima despus de los 50 aos de edad. No se conoce a fondo su incidencia diferencial pero sin duda es alta por el cada vez mayor nmero de pacientes con bronquitis crnica y el incremento de la contaminacin atmosfrica, individual, laboral y urbana.

ANATOMIA PATOLOGICA

Los dos tipos histolgicos ms frecuentes de bronquitis crnica son:

A. Bronquitis catarral crnica Aumento de las clulas caliciformes del epitelio superficial, sobre todo en las glndulas peribronquiales. La porcin serosa de los acinos desaparece. En los conductos excretores de las glndulas aumentan las clulas caliciformes. La luz de los acinos glandulares y de los ductos excretores de las glndulas se encuentra ensanchada. Las clulas caliciformes se hallan todas en la misma fase de secrecin. La capa de gel del moco desciende sobre la superficie epielial, de manera que los cilios se sumergen en toda su longitud por lo que resulta imposible cualquier movimiento vibrtil regular y coordinado de los cilios. En la bronquitis crnica, el problema reside en el sistema bronquial y en el enfisema pulmonar hay distensin difusa del parnquima pulmonar como consecuencia de una obstruccin bronquiolar que favorece la ruptura de las paredes alveolares. Se comprende as la interrelacin entre estas dos entidades

TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis es an un grave problema de salud pblica que merece toda la atencin del mdico, el paciente, el pblico y las autoridades sanitarias. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis; generalizada, se localiza principalmente en los pulmones y se identifica desde el punto de vista de anatoma patolgica por la presencia de tubrculos y necrosis caseosa. La tuberculosis constituye todava un grave problema de salud pblica particularmente en los pases en vas de desarrollo, as como tambin en las sociedades que ya la haban controlado pero que han visto multiplicarse los problemas de inmunodeficiencia como el SIDA. Se distribuye de manera heterognea en la poblacin y predomina en los estratos de ms bajo ingreso econmico que viven en hacinamiento, as como en los grupos que cursan con procesos crnicos, debilitantes y con deterioro inmunolgico. Se estima que cada ao hay en el mundo de 4 a 5 millones de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con esputo positivo (expectorado de bacilos) y de 2 a 2.5 millones de defunciones por la enfermedad; adems, si se toman en cuenta los casos de tuberculosis pulmonar con cultivo positivo y los extrapulmonares, la cifra se eleva a 8 a 10 millones de casos nuevos cada ao. La tuberculosis tiene mayor frecuencia en los pases en vas de desarrollo y en la Repblica Mexicana la tasa anual de infeccin es alrededor de 1% y su reduccin anual es de apenas 3% en promedio, lo que equivale a tener una situacin 5 a 10 veces ms desfavorable que los pases desarrollados, por lo que se considera que el riesgo de infeccin tuberculosa en los pases en desarrollo es de 20 a 50 veces ms elevado que en los pases desarrollados y que la tendencia de la infeccin en algunos de estos pases disminuye en forma moderada y en otros permanece igual. Desde 1973 se registra en la Secretara de Salud la incidencia de casos nuevos con esputo positivo considerado como uno de los indicadores que reflejan mejor la situacin y tendencia de la tuberculosis; hasta 1993 la tasa de incidencia notificada disminuy hasta 17.12 casos por 100 mil habitantes, lo que equivale a una reduccin anual de 3%. El mayor nmero de defunciones es causado por la tuberculosis del aparato respiratorio (85%), seguido de tuberculosis menngea (5%) y la tuberculosis miliar (4%); el resto se debe a otras localizaciones.ANATOMIA PATOLOGICA

Las lesiones fundamentales de la enfermedad tuberculosa son de dos clases: exudativas y productivas. Lesin exudativa es una manifestacin de hipersensibildad, que se presenta en sujetos que por primera vez son infectados por el bacilo o en aquellos con inmunodepresin. Es una lesin extensa, que llena los alveolos de exudado, los vasos sanguneos de los septum intralveolares se encuentran ingurgitados, evoluciona hacia la reabsorcin completa como sucede en la primoinfeccin tuberculosa o hacia la formacin de necrosis caseosa, como pasa en la neumona caseosa y en la tuberculosis fibrocaseosa. La necrosis caseosa evoluciona hacia la solidificacin y encapsulacin como sucede en el ndulo tuberculoso, o bien cursa hacia la licuefaccin y expulsin como ocurre para la formacin de la caverna; ambas contingencias se presentan en la tuberculosis pulmonar del adulto o de reinfeccin. Lesin productiva es aquella que se identifica por la formacin de nuevas clulas; as se encuentra el folculo de Koster que est constituido por una clula central grande, conocida por el nombre de clula gigante de Langhans, rodeada de clulas epitelioides y en la periferia de un halo de clulas linfoides; el folculo de Koster aunque no es exclusivo de la tuberculosis, ya que se puede presentar en las micosis y en otras enfermedades como reaccin de cuerpo extrao, es fuertemente indicativo de tuberculosis. La evolucin de la lesin productiva es hacia la fibrosis, aparecen alrededor del folculo de Koster fibras colgenas que invaden los alveolos y ocasionan retraccin

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

La pleura es una membrana serosa compuesta por dos lminas que se adosan entre s a manera de vidrios hmedos; ejercen presin negativa que evita el colapso pulmonar. La fisiologa del espacio pleural interfiere de manera directa con los sistemas respiratorio y cardiovascular; por lo mismo, las alteraciones de esta presin negativa comprometen la funcin de ambos sistemas.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS

La pleura est compuesta por una lmina de clulas mesoteliales adems de tejido elstico y conectivo en interaccin con capilares arteriales, venosos, linfticos y nervios. En el espacio pleural se ejerce la accin de dos fuerzas anatagnicas: una, la elasticidad pulmonar que tiende al colapso del rgano y la otra, la caja torcica que mantiene el pulmn distendido, lo cual aumenta con la inspiracin. El espacio pleural est constantemente lubricado por una escasa cantidad de lquido trasudado de los capilares. Los movimientos de inspiracin y espiracin a travs de las variaciones de la presin negativa intrapleural originan la movilizacin del lquido de los linfticos al espacio pleural. La presin intrapleural media en reposo es de menos 4 a 5 cm de agua y es ligeramente menos negativa en las paredes declives del pulmn. El adecuado funcionamiento de este sistema no slo moviliza el aire pulmonar, sino que desempea un papel importante en la circulacin sangunea, modificando el gasto cardaco. La pleura visceral es insensible al dolor; las terminaciones nerviosas sensitivas radican en la pleura parietal, el dolor es referido a la zona inervada por los nervios intercostales a excepcin de la pleura diafragmtica, la cual se encuentra inervada por el nervio frnico y el dolor se refiere al hombro homolateral.

DERRAME PLEURAL

La manifestacin ms frecuente de la patologa pleural es la presencia de lquido entre las dos hojas pleurales. Un proceso infeccioso muestra generalmente un sujeto joven con dolor torcico intenso, localizado, pungitivo, que aumenta con los movimientos respiratorios y con la tos, disnea progresiva, tos seca y fiebre. Un derrame neoplsico o mecnico como el de la insuficiencia cardaca no se acompaa de dolor ni fiebre, pero s de tos y disnea progresiva. La exploracin fsica muestra un sndrome de derrame pleural. La radiografa postero-anterior del trax muestra una opacidad homognea que borra el diafragma y el seno costo diafragmtico con lmite superior que describe una curva de concavidad superior cuya parte ms elevada se encuentra en la parte externa del plano costal, y la parte inferior se encuentra en el mediastino y puede o no rechazar la sombra mediotorcica hacia el lado sano, dependiendo de la fijeza del mediastino y del volumen del derrame. La telerradiografa del trax sigue siendo el elemento ms valioso para el estudio de la cavidad pleural. El diagnstico diferencial del derrame pleural se establece por puncin pleural. Las variedades de lquido pleural son las siguientes: Serofibrinoso Purulento Hemorrgico Quiloso y Agua de roca El lquido pleural serofibrinoso debe enviarse siempre al laboratorio para identificar si es un trasudado o un exudado, as como para llevar a cabo estudios bacteriolgico y citolgico.

Trasudado. El lquido pleural normal es un trasudado y es el resultado de la produccin de un ultrafiltrado plasmtico, mismo que puede acumularse en exceso en estados patolgicos como la insuficiencia cardaca congestiva, donde existe una formacin excesiva de lquido pleural, con disminucin en la absorcin por aumento en la presin del capilar pulmonar. El lquido entre las dos hojas pleurales es la forma ms frecuente como se manifiesta la patologa pleural. El estudio radiolgico sigue siendo el elemento ms valioso para su estudio, adems de la identificacin del lquido pleural cuya naturaleza e identificacin se hace en el lquido mismo obtenido por puncin

TUMORES PULMONARES

El carcinoma broncognico o cncer del pulmn, de ser una enfermedad rara a principios de siglo, se ha convertido en el tumor ms frecuente en el hombre por el hbito del tabaquismo; se puede decir que constituye el desastre mdico del siglo XX.

EPIDEMIOLOGIA

En Mxico, el carcinoma broncognico es un tumor cuya frecuencia va en aumento. Las estadsticas demuestran que en la actualidad ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad general; por neoplasias; en 1993 ya ocupa el primer lugar como causa de muerte por tumores en la poblacin del Instituto Mexicano del Seguro Social. En el Instituto Nacional de Cancerologa que es una institucin de concentracin de enfermos con tumores, de 1980 a 1985 representaron 2.77% del total de ingresos y de 1989 a 1994 fue 4.33%; es decir, el porcentaje prcticamente se duplic. De los casos nuevos de cncer de pulmn, la mayora se encuentra en estadio avanzado, con poca posibilidad de curacin debido en buena parte a falta de diagnstico adecuado en estadios tempranos por ignorancia de mdicos y enfermos y mal manejo en el primer nivel de atencin. Se calcula que en Mxico existen 15 millones de fumadores y como alrededor de 10% de fumadores desarrollan cncer de pulmn esto representa 15 mil casos al ao. Estos datos son estimados y probablemente fuera de la realidad si se toma en cuenta que aunque hay muchos fumadores no se fuma tanto como en otros pases. Se calcula que slo entre 10 a 13% de todos los casos de cncer del pulmn tiene una supervivencia mayor de 5 aos. La supervivencia de los casos tratados con ciruga en estadios I y II es de 50 a 60% a 5 aos. Todos estos datos demuestran que en la actualidad el cncer de pulmn sea considerado como un problema de salud pblica muy importante. En nuestro medio hay pocas estadsticas de supervivencia a largo plazo. Todo indica que hay un largo camino por recorrer en los aspectos de prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento adecuado. Lo ms interesante de este tumor es el hecho de que se trata del nico cncer autoproducido por el hbito tabquico en la mayora de los casos y por lo tanto una enfermedad que se puede evitar, por lo que deben hacerse todos los esfuerzos para su prevencin.

ETIOPATOGENIA

Se origina con mayor frecuencia en el epitelio de los bronquios principales, segmentarios o subsegmentarios como respuesta a la irritacin crnica producida por el humo del cigarrillo principalmente. En la bifurcacin bronquial el epitelio es particularmente susceptible de ser lesionado y los carcingenos inhalados se depositan con ms facilidad en estas zonas. Auerbach seal que estas alteraciones celulares estn directamente relacionadas con el tiempo y la cantidad de cigarrillos fumados. Estudios posteriores han identificado las sustancias cancergenas en el humo del cigarrillo, como el 3-4 benzopireno del alquitrn, hidrocarburos aromticos, sustancias radioactivas y arsnico entre las ms importantes. Adems, se ha observado que el cncer del pulmn es ms frecuente en zonas urbanas con contaminacin de partculas finas que en comunidades rurales sin contaminacin, pero estos factores son mucho menos importantes que el tabaquismo aunque sinrgicos. Las clulas responden a la irritacin con epitelio escamoso estratificado metaplsico; finalmente, los ncleos de las clulas de la capa basal de la mucosa desarrollan atipias nucleares y mitosis (metaplasia atpica o displasia). Estas se consideran alteraciones precancerosas y se pueden diagnosticar en citologa de expectoracin. Cuando estas alteraciones ocupan todo el grosor de la mucosa se hace el diagnstico de carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. Posteriormente, la membrana basal es invadida por las clulas neoplsicas hasta incluir al estroma subyacente, formando la lesin cancerosa o cncer invasor. El tiempo que tarda este proceso puede ser de 6 a 20 aos y representa las primeras etapas en la historia natural del cncer del pulmn. El carcinoma broncognico se ha convertido en una enfermedad de lo ms frecuente en nuestros das y su incidencia va en aumento. Es ahora un problema de salud pblica

ASMA

El asma es un sndrome caracterizado por la respuesta aumentada de trquea y bronquios hacia gran variedad de estmulos. Se manifiesta por un espasmo generalizado de las vas areas, el que remite ya sea de manera espontnea o como resultado de la teraputica y debe entendrsele en su connotacin primitiva como sinnimo de dificultad respiratoria. El asma es un padecimiento que tiene gran importancia y trascendencia mundial dado el alto nmero de personas que se ven afectadas. Su impacto no slo se ejerce sobre los pacientes, sino que altera radicalmente las interrelaciones familiares e inclusive se puede hablar del alto costo social que le determina su repercusin multisectorial.

CLASIFICACION

Actualmente se consideran el asma inmunolgica y la no imunolgica, as como las formas mixtas. El asma extrnseca, alrgica o inmunolgica afecta a casi la mitad de los pacientes y proporciona caractersticas que les son comunes. Se presenta tempranamente en la vida y en ocasiones coincide con otros padecimientos que sugieren atopia, como rinitis o ecema. Los episodios guardan cierta relacin estacional o son resultado del contacto con animales, la inhalacin de polvo o alguna otra sustancia especialmente de naturaleza orgnica. En alta proporcin es posible establecer una atmsfera familiar o hereditaria de la alergia. Los niveles de IgE son elevados. El asma no inmunolgica, por el contrario, se presenta por vez primera en la edad adulta y guarda relacin inicial o subsecuente con las infecciones respiratorias. Los antecedentes personales o familiares de alergia son negativos, as como los niveles de IgE son normales. En aos recientes se ha podido avanzar en la comprensin y el estudio de los estmulos que producen broncoespasmo, las caractersticas de los individuos afectados y la identificacin clara de los fenmenos fisiopatolgicos que lo caracterizan. Estmulos: es pertinente citar a los alergenos, la aspirina (y AINE en general) y otros medicamentos similares, las infecciones, diversos irritantes atmosfricos, el ejercicio y las emociones. Factores individuales: el estudio de la atopia en sus aspectos familiares y hereditarios, las aportaciones de la Inmunologa, el concepto de irritabilidad de las vas areas y finalmente los aspectos endcrinos y nutricionales. Fenmenos fisiopatolgicos: la localizacin y la dinmica de la obstruccin bronquial, el espasmo del msculo liso, las caractersticas particulares de la inflamacin bronquial y las glndulas mucosas. La mayor parte de los alergenos sensibilizantes son inhalados y deben encontrarse en suspensin en cantidad razonablemente abundante durante lapsos sostenidos, Una vez que el individuo atpico se ha sensibilizado bastan pequeas cantidades del antgeno para provocar una respuesta. Habitualmente los aeroalergenos son de naturaleza orgnica.

Alergenosinhalables Polvo caserode origen vegetalDe origenanimal De diverso origen

PlenesSemillas y componentesvegetalesEsporas de hongos

LanaPlumasPelos"Caspa"Insectos

COMPLICACIONES TORCICAS DEL ABSCESO HEPTICO

El absceso del hgado es secundario a la amibiasis intestinal y puede generar patologa torcica por contigidad o perforar el diafragma y drenarse a los bronquios, la pleura o al pericardio.

ETIOPATOGENIA

El absceso se ubica ms frecuentemente en la regin posterior y superior el lbulo derecho del hgado; origina adherencias entre la convexidad del hgado y el diafragma y, antes de perforar, provoca pleuresa o pericarditis serofibrinosa por vecindad. Cuando el absceso se comunica al trax lo hace a travs de un orificio que produce en el diafragma rompiendo sus fibras musculares; si se abre a bronquios se forman adherencias entre ambas pleuras a manera de un tnel que desemboca en el parnquima pulmonar, destruyendo los alveolos para drenar el "pus" heptico al exterior, a travs de los bronquios que nicamente sirven de paso. Al curar el proceso, no queda huella en los conductos areos. Cuando perfora el diafragma y no se forman adherencias entre una hoja pleural y la otra, el drenaje se hace al espacio pleural donde se forma un empiema; igual fenmeno de falta de adherencias se observa cuando se abre al pericardio y ocasionalmente el absceso heptico se abre tanto a bronquios como a pleura. Cuando el absceso se localiza en el lbulo izquierdo del hgado, localizacin poco frecuente, es cuando puede abrirse a pericardio y muy eventualmente a pleura izquierda. En cuanto el absceso se vaca y el tratamiento mdico se ha cumplido adecuadamente, el hgado cicatriza por fibrosis y el diafragma restituye su posicin y cicatriza adecuadamente.

CUADRO CLINICO

La tos con expectoracin es inicialmente hemoptoica para dar paso posteriormente a la "vmica de pus" generalmente de color achocolatado. Despus de que el drenaje a travs de los bronquios ha sido eficaz, el enfermo mejora en forma muy marcada: la fiebre desciende, el dolor en el rea heptica disminuye considerablemente, la tos persiste y la cantidad de expectoracin va disminuyendo paulatinamente. La exploracin fsica demuestra un sndrome incompleto de condensacin pulmonar y las ms de las veces, estertores bronquiales gruesos por la presencia del material purulento en los conductos areos. La formacin de derrame puede ser detectada radiolgicamente como borramiento de los fondos de saco cardiofrnico y costodiafragmtico. Si el absceso se ha abierto a bronquios, la radiografa de trax demuestra una opacidad basal que borra una parte o todo el hemidiafragma; en la radiografa lateral se observa la clsica imagen del hemidiafragma levantado, acuminado y roto en su porcin ms alta (imagen en sombero de charro). Cuando la evolucin del absceso heptico es rpida, la apertura se hace a la pleura y la fiebre y el dolor han aumentado, la tos seca es ms intensa y molesta, hay disnea importante y taquicardia por la desviacin del mediastino al lado opuesto y se advierte mayor ataque al estado general por la absorcin de toxinas por la pleura. A la exploracin se encuentra sndrome de derrame pleural y el absceso heptico abierto a pleura siempre llena toda la cavidad pleural.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse con el absceso subfrnico complicado a trax y el absceso pulmonar. En el primer caso, hay antecedente de intervencin quirrgica en el abdomen. Para el diagnstico del absceso pulmonar de la base del pulmn derecho, son la gammagrafa y la ultrasonografa las que muestran la falta de patologa heptica. La comunicacin al pericardio es muy grave: provoca dolor precordial intenso, disnea, trastornos del ritmo y signos de insuficienia cardaca, que pueden hacer pensar en otra patologa de etiologa muy diferente y es preciso establecer el diagnstico con la mayor premura posible, situacin por suerte, muy poco frecuente. El absceso heptico amibiano es un problema frecuente en Mxico y con frecuencia (en etapas iniciales) ofrece dificultades para su identificacin. La complicacin torcica es explicable por la predileccin que tiene esta complicacin por el lbulo heptico derecho

NEUMOCONIOSIS

La neumoconiosis es la acumulacin de polvo en los pulmones y las reacciones a su presencia. Las enfermedades ocupacionales (neumoconiosis) son aquellos padecimientos que resultan de la inhalacin de polvos, humos y sustancias nocivas, producto de la contaminacin del medio laboral y las reacciones del tejido pulmonar a la presencia de estas partculas. Las enfermedades pulmonares por contaminacin del medio laboral se clasifican en:

Contaminantes inorgnicos: polvos, tales como silicosis, asbestosis, antracosis, siderosis, estanosis y beriliosis que son los que se conocen en la prctica general de la medicina.

Contaminantes orgnicos: alergenos conocidos (harina de trigo), "asma de todos los das", alergenos raros (subtilisinas), "asma por detergente biolgico", esporas de mohos, excremento de palomas, bagazo de caa (alveolitis alrgica extrnseca, pulmn del granjero, de los cuidadores de palomas, bagazosis).

Existen otros contaminantes como el algodn, lino y camo blando (bisinosis), bacterias, hongos y virus (silicotuberculosis, histoplasmosis y ornitosis).

EPIDEMIOLOGIA

Las neumoconiosis son las neumopatas por enfermedad laboral ms frecuentes, ya que 69.5% coresponde a patologa pulmonar y de estos, 88% son neumoconiois. Dentro de ese 88%, 65.3% corresponde a silicosis pura y 31.5% a neumoconiosis mixta; el resto a silicotuberculosis y otras. Estas cifras muestran el panorama epidemiolgico de la patologa laboral.

ANATOMIA PATOLOGICA

Las principales alteraciones son: fibrosis, irritacin, respuesta inmune o infeccin. Los polvos muy fibrgenos como el slice y el asbesto producen en la primera etapa, una reaccin inflamatoria que semeja neumona descamativa con inflamacin intersticial peribronquiolar aun cuando la cantidad de polvo sea mnima. La produccin de fibrosis est en relacin directa con la superficie y la solubilidad de la partcula. Con los polvos poco fibrgenos la reaccin fibrosa es escasa; as ocurre con el xido de estao que produce la estanosis y con el sulfato de bario que causa la baritosis. La irritacin fundamental se observa cuando se trata de inhalacin de gases como el cloro o el amoniaco y consiste en una descamacin del epitelio alveolar con edema por extravasacin de lquido al alveolo; puede haber broncoespasmo e hipoxemia. La respuesta inmunolgica se manifiesta por edema del bronquiolo terminal y del alvolo y evoluciona a fibrosis despus de exposiciones repetidas; en el caso de la enfermedad de los cuidadores de palomas o de los que trabajan con bagazo de caa. La infeccin est condicionada por las bacterias, virus y hongos que se adquieren en el desempeo del trabajo. En las alteraciones microscpicas tempranas se observa edema intraalveolar e intersticial, hemorragia intraalveolar, hiperplasia local, trombos de fibrina e infiltrado mononuclear; en las tardas, proliferacin de fibras de msculo liso, hipertrofia muscular e hipertrofia de capilares y fibrosis intersticial intraalveolar.

ETIOPATOGENIA

Para que se produzca enfermedad laboral en un individuo es necesario que se cumplan los siguientes requisitos: tamao de las partculas, concentracin de las partculas en la atmfera, tiempo de exposicin al ambiente laboral y caractersticas inmunolgicas de cada trabajador expuesto al ambiente contaminado. En la concentracin de partculas en la atmsfera laboral y el tiempo de exposicin, es importante considerar la duracin de la jornada y el trabajo a destajo, las caractersticas de ventilacin y humedad del ambiente de trabajo, la distancia que separa al trabajador de la fuente de contaminacin y la proteccin disponible dentro del ambiente. Cuando se inhalan asbestos, estos se depositan en los conductos alveolares y en los conductos bronquiales respiratorios, son rodeados por macrfagos y eritrocitos, se producen reticulina y fibras colgenas, causando obstruccin paulatina de los conductos areos. Las enfermedades pulmonares ocupacionales (neumoconiosis) son la respuesta del tejido pulmonar ante la presencia de polvos, humos y substancias nocivas en el medio labor

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

El aparato respiratorio tiene como encomienda principal tomar oxgeno del aire ambiente para ponerlo a disposicin de los tejidos; es decir, arterializar la sangre que llegar a la aurcula izquierda, para lo cual es necesario desproveer del exceso de bixido de carbono a la sangre que viene del ventrculo derecho a travs de la arteria pulmonar; si dicha sangre tiene menor presin de oxgeno o mayor de bixido de carbono existe insuficiencia respiratoria ya sea por ineficiencia del aparato respiratorio o por causas no respiratorias. La insuficiencia respiratoria es un sndrome que puede originarse por causas diversas: pleuropulmonares, cardiovasculares, neurolgicas, metablicas, etc. Algunas de las causas por las cuales puede presentarse insuficiencia respiratoria sin alteracin en el aparato respiratorio son las siguientes:

Alteraciones de la composicin del aire ambiente.

Trastornos neurolgicos que bloqueen las vas de control neuroqumico de la respiracin.

Desequilibrios hidroelectrolticos y metablicos que condicionen trastornos en la respiracin.

Las causas originadas en aparato respiratorio que producen insuficiencia respiratoria son las siguientes:

En la ventilacin: alteraciones anatmicas y funcionales de la caja torcica incluyendo al diafragma y obstruccin de las vas areas.

En la perfusin: obstruccin de los vasos pulmonares, disminucin generalizada en el calibre de los vasos pulmonares y comunicacin anormal entre arterias y venas.

En el intercambio alevolocapilar: alteraciones en el epitelio alveolar y en el endotelio capilar, en el intersticio y en el plasma, en la pared del eritrocito y en la hemoglobina. La insuficiencia respiratoria produce alteraciones en todos los rganos y sistemas de la economa que se manifiestan de acuerdo con el tiempo de evolucin y la intensidad del proceso. La manera objetiva de hacer el diagnstico del tipo y el grado de insuficiencia respiratoria es por medio de la gasometra arterial que mide la presin parcial del oxgeno y del bixido de carbono.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Disnea A pesar de que la disnea es una manifestacin subjetiva de insuficiencia respiratoria en cualquiera de sus formas, en ocasiones es difcil, de interrogar para evidenciar su existencia, por lo que no es posible depender solamente de ella para hacer juicios del tipo y del grado de la insuficiencia respiratoria, ya que puede aparecer disnea en ausencia de insuficiencia respiratoria como por ejemplo en algunas formas de neurosis, de respiraciones peridicas y an de desequilibrio cido-bsico. Se puede depender con mayor confianza de la disnea relacionada al esfuerzo para interpretar adecuadamente este sntoma: disnea de mnimos, moderados y grandes esfuerzos; as como la rapidez o la lentitud de progresin; en el primer caso, sugiere cardiopata y en el segundo, neumopata. Otros tipos de disnea son: la inspiratoria, como en los asmticos o bien espiratoria como en los sujetos portadores de bronquitis crnica y enfisema pulmonar. La ortopnea es muy sugestiva de cardiopata.

Cianosis El contenido normal de hemoglobina en la sangre circulante es de 15 g por cada 100 ml la relacin normal de sangre oxigenada con la no oxigenada es de 2:1, por lo que ms de 5 g de hemoglobina no oxigenada dan lugar a cianosis. La cianosis es un signo de insuficiencia respiratoria por hipoxemia, siempre y cuando la cantidad total de hemoglobina sea normal. La insuficiencia respiratoria es una situacin en la que se compromete el intercamibio gaseoso que es funcin esencial del aparato respiratorio. Las causas son diversas y la forma objetiva de identificar este sndrome es la gasometra

FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA

La fibrosis pulmonar idioptica es una entidad que se presta a confusin con la tuberculosis. Esto ocurre en algo as como 30% de los pacientes. Este hecho ilustra su importancia para el mdico de primer contacto. En 1935 y 1944 los doctores Hamman y Rich describieron los hallazgos clnicos y morfolgicos encontrados en 4 pacientes que presentaban una fibrosis pulmonar difusa, que sigui en todos ellos un curso progresivo y rpidamemte letal, denominada durante muchos aos como sndrome de Hamman y Rich, trmino que se abandon para dar paso a fibrosis pulmonar idioptica (FPI) o alveolitis fibrosante criptognica o neumona intersticial usual, la cual se caracteriza por sus manifestaciones clnicas, radiolgicas, fisiolgicas y morfolgicas. La historia natural puede variar desde algunos meses hasta 15-20 aos, pero en trminos generales el promedio es de alrededor de 4 a 5 aos. Este padecimiento debe considerarse como progresivo, irreversible, incapacitante y potencialmente letal. En Mxico, no existen estadsticas confiables para este tipo de enfermedades que permitan conocer la magnitud real del problema. En un perodo de 12 aos, en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, se han diagnosticado 2,465 nuevos casos. Aunque la enfermedad puede ocurrir en cualquier edad, adquiere su mayor frecuencia entre los 40 y 60 aos y tiene una predileccin por el sexo femenino de 2:1.

ANATOMIA PATOLOGICA

El parnquima pulmonar presenta inflamacin intersticial e intraalveolar de tipo pleomrfico con predominio de clulas mononucleares; destaca la presencia crnica de leucocitos polimorfonucleares. Existe prdida de neumocitos de tipo I, los cuales son reemplazados a travs de la hiperplasia de los neumocitos de tipo II y clulas de epitelio bronquiolar lo que origina la cuboidalizacin del epitelio alveolar; otros hallazgos importantes los constituyen la proliferacin de fibroblastos tanto en el intersticio como en los espacios alveolares y la fibrosis intersticial difusa con destruccin progresiva de la arquitectura pulmonar. En las estapas iniciales predominan las modificaciones celulares y en las etapas avanzadas el incremento de las colgenas intersticiales, esto es, la fibrosis. En los estadios intermedios y avanzados, suele observarse hiperplasia de clulas musculares lisas, inflamacin y fibrosis peribronquiolar con zonas de estrechamiento y dilatacin de las vas areas e hipertrofia de la media y proliferacin de la ntima en las arterias pulmonares. Finalmente, en las etapas muy avanzadas es comn la presencia de espacios areos no funcionales de diferentes tamaos, revestidos por epitelio bronquiolar, separados entre s por gruesas paredes de tejido fibroso y cantidades variables de msculo liso, lo que se conoce como pulmn en estado terminal o en "panal de abeja".

CUADRO CLINICO El sntoma cardinal en la FPI es la disnea de esfuerzo progresiva, que evoluciona hasta hacerse de reposo. Es frecuente la tos no productiva o con expectoracin mucosa escasa que aparece especialmente durante el ejercicio. Alrededor de la mitad de los pacientes presentan una serie de manifestaciones inespecficas como fiebre moderada, hiporexia, prdida de peso, artralgias y mialgias, las cuales son ms frecuentes en las etapas iniciales del padecimiento. Por exploracin fsica destacan dos signos: la taquipnea y el hipocratismo digital; este ltimo sobre todo cuando la fibrosis es importante. A medida que la enfermedad avanza, se hacen evidentes los signos y sntomas caractersticos de insuficiencia respiratoria crnica y corazn pulmonar. A la exploracin del trax, se integra un sndrome de condensacin pulmonar bilateral, de predominio basal, acompaado de estertores creptitantes y subcrepitantes; ocasionalmente se pueden auscultar sibilancias. En el rea cardaca, se aprecian signos de hipertensin arterial pulmonar.

NEUMOLOGA

AUTOEVALUACIN POSTERIORAutoevalese en los conocimientos adquiridos

1. Grmenes causales de neumona son: a. Micobacterias y fusoepirilados

b. Streptococcus pneumoniaec. Clamidias y salmonellas

d. Bacteroides y E. coli e. Enterobacterias y pseudomonas

2. La mortalidad por neumona en unidades de terapia intensiva puede ser hasta del: a. 90%

b. 10%

c. 50%

d. 75%

e. 30%

3. El tratamiento del absceso pulmonar se lleva a cabo con: a. Cloranfenicol

b. Ceftriaxone

c. Cefotaxima

d. Penicilina

e. Kanamicina

4. Son fuentes de infeccin en tuberculosis: a. Positivos a la microscopa directa en esputo

b. Positivos al cultivo y negativos a la baciloscopa

c. Tuberculosis pulmonar sin comprobacin bacteriolgica

d. Tuberculosis menngea

e. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin comprobacin bacteriolgica

5. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el paciente llamado "abotagado azul" corresponde a: a. Enfisema buloso

b. Bronqutico crnico

c. Bronqutico agudo

d. Bronquitis y enfisema

e. Asma cardaca

6. La oxigenoterapia en caso de hipoxemia es al: a. 40%

b. 10%

c. 80%

d. 60%

e. 100%

7. El tratamiento de la neumona por Klebsiella es: a. Penicilina

b. Cloranfenicol

c. Ceftriaxona

d. Sulfametoxazol

e. Eritromicina

8. La tuberculosis se diagnostica por: a. La historia clnica

b. La telerradiografa de trax

c. La biopsia

d. El estudio bacteriolgico

e. La serologa

9. La bronquitis crnica es un padecimiento con: a. Tos y expectoracin de un ao de duracin

b. Tos y expectoracin de dos semanas de duracin

c. Tos y expectoracin seis meses durante cinco aos

d. Tos y expectoracin tres meses durante dos aos seguidos

e. Tos y expectoracin tres meses durante cinco aos

10. El lquido pleural de origen neoplsico es: a. Serofibrinoso

b. Agua de roca

c. Quiloso

d. Hemorrgico

e. Purulento

11. El tumor ms frecuente de la pleura es: a. El mesotelioma

b. El metastsico

c. El osteosarcoma costal

d. Del pericardio

e. El hepatoma

12. En tuberculosis pulmonar la radiografa es til porque: a. Fundamenta el estudio de la tuberculosis

b. Complementa el diagnstico de la tuberculosis

c. Orienta en la eleccin de la teraputica

d. Establece el pronstico

e. Define la duracin del tratamiento

13. El neumotrax espontneo habitualmente corresponde a: a. Bulas congnitas

b. Tumor metastsico

c. Asma

d. Enfisema pulmonar

e. Tuberculosis

14. El porcentaje de fumadores que desarrolla cncer pulmonar es de: a. 10%

b. 20%

c. 50%

d. 75%

e. 90%

15. El tratamiento actual de la tuberculosis es: a. Isoniazida, etambutol y estreptomicina

b. Isoniazida, estreptomicina y rifampicina

c. Estreptomicina, rifampicina y pirazinamida

d. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida

e. Etambutol, rifampicina y pirazinamida

16. La hemoptisis en el cncer broncognico se presenta en: a. Del 10 al 20% de los casos

b. Del 29 al 60% de los casos

c. Del 50 al 90% de los casos

d. Del 1 al 5% de los casos

e. En todos los casos

17. El asma alrgica es ms comn en:

a. el adulto

b. el anciano

c. el nio

d. el adulto joven

e. a cualquier edad

18. El tumor del vrtice pulmonar, la vena cava superior y la pared del trax se llama: a. Tumor de Horner

b. Tumor de Auerbach

c. Tumor de grano de avena

d. Tumor de Abrams

e. Tumor de Pancoast

19. El absceso heptico amibiano se abre con mayor frecuencia a: a. Pericardio

b. La vescula biliar

c. La pleura

d. Los bronquios

e. La cavidad abdominal

20. La alveolitis alrgica extrnseca es producida por: a. Inhalacin de polvos inorgnicos

b. Detergentes biolgicos

c. Harina de trigo

d. Hongos y virus

e. Excremento de palomas

21. Los neumatoceles son complicacin de: a. Neumona por neumococo

b. Neumona por estafilococo

c. Neumona por Klebsiella

d. Neumona por virus

e. Neumona por Mycoplasma

22. En las neumoconiosis, los polvos que producen fibrosis son: a. el xido de estao

b. el sulfato de bario

c. los caros

d. el slice y el asbesto

e. el cloro y el amonaco

23. El tratamiento del absceso heptico amibiano es con: a. Ampicilina y fibrinolticos

b. Cefalosporinas de tercera generacin

c. Dihidroestreptomicina

d. Dihidroemetina, metronidazol y cloroquina

e. Cloranfenicol

24. La hipoxemia en el asma se debe a: a. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin

b. Alteracin en el transporte de oxgeno

c. Sustitucin de la hemoglobina por carboxihemoglobina

d. Alteracin del volumen residual

e. Alteracin en el flujo espiratorio mximo

25. El tratamiento del cuadro agudo del asma se hace con: a. Teofilina e isoproterenol

b. Teofilina y aminofilina

c. Corticoides

d. Terbutalina y salbutamol

e. Cromoglicato de sodio

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION

EVALUACIN PREVIAEVALUACIN POSTERIOR

1. F2. V3. V4. V5. F6. F

7. V

8. F

9. F

10. V11. V

12. F

13. F

14. V

15. F 16. V17. V18. V19. V20. F21. F

22. V

23. V

24. V

25. V

1. B2. C3. D4. A5. B6. A

7. A

8. D

9. D

10. D11. B

12. B

13. E

14. A

15. D 16. B17. C18. E19. D20. E21. B

22. D

23. D

24. A