neonato 2 alumno 2015

7/25/2019 Neonato 2 Alumno 2015

1/33

NEONATOLOGA 2 Pag. 1 USAMEDIC 2015

Dificultad Respiratoria

Ana Luisa ApacPediatra Neonatologa

Adaptacin Pulmonar

La inmadurez del sistema respiratorio es la principalcausa de morbimortalidad en los primeros das de

vida.

La patologa respiratoria afecta al2-3% de los recin nacidos y a ms del 20% de los

prematuros.

Desarrollo Pulmonar

1. Crecimiento:. Espacio intratorcico. Volumen y presin del lquido pulmonar. Volumen de lquido amnitico

2. Maduracin :produccin de Surfactante.

Madurez del control respiratorio.

Desarrollo Pulmonar

ESTADIO SEMANAS CARACTERISTICA

Embrinico 3-6 Desarrollo bronquial

Pseudoglandular 5-17 Bronquiolos Terminales

Canalicular 16-25 Bronquiolos respiratorios

ductus alveolaresAlveolar 24 - 34 Unidad Alveolo-Capilar

8m - 8a Desarrollo A lveolar

Fase AlveolarSemana 24 - Trmino

Canalicular16 -25 s. Alveolar Primario

Unidad Alveolo Capilar

Inicio de la Respiracin

Inicia respiracin:

Estmulos Fsicos:Temperatura, tacto, luz, gravedad

Estmulos Qumicos:Hipercapnia cambios pH LCR ventilacinHipoxia deprime SNC global

mltiples regiones: respuesta excitatoria

Mantiene la respiracin: Quimiorreceptor

Periodo Fetal


2/33


Elevada Resistencia Vascular Pulmonar

1. Compresin de capilares pulmonares.

2. Engrosamiento de la capa muscular

3. Arteria pulmonar

O2 (18- 22 mmHg)4. Predominancia de mediadores

vasoconstrictores.

Luego del nacimiento losalveolos se expanden.se llenan de aire y O2.

El lquido pulmonar fetalabandona los alveolos

gradualmente.

Al nacimiento

Adaptacin Cardiopulmonar

1. Pulmn se expande

2. Se absorbe lquido pulmonar por va linfticaReabsorcin transepitelial de Na+

La compresin de la caja torcica durante el partovaginal juega un rol menor.

3. Arteriolas pulmonares se abren

4. Cierre funcional del conducto arterioso yforamen oval

Circulacin Fetal

1. Circulacin en paralelo

2. Tres cortocircuitos

3. Gasto cardiaco bajo,VD dominante

4. Circuito pulmonar

RVPFlujo sanguneo

5. Circuito Sistmico:

RVS

Flujo sanguneo

Cierre de Cortocircuitos Eliminacin del liquido pulmonar fetal

Primeras respiraciones

Corte del cordn umbilical: Cierre Conducto Venoso

PAO2PaO2

Cierre DA

RVP

Presin VD

Presin AD

Flujo Pulmonar

Flujo AI

Presin AI

Cierre de Foramen Oval50% 5a75% 20a

90% a los 60 ds

Cierre del Ductus Arterioso

Oxgeno PO2 50 mmHgDirectoPor disminucin de

PG E2Prostaciclina

Bradicininasefecto contrctil sobre lamusculatura lisadependiente de niveles de O2 aorta

CirculacinNeonatal

1. Circulacin en serie

2. Gasto cardiaco elevadoVD = VI

3. Disminucin de la RVPExpansin pulmonar

4. Incremento progresivo deRVS

5. Cierre gradual dederivaciones centrales

Anatoma Adulto Vs Neonato

Caja torcica ms blanda.

Desarrollo incompleto de msculos intercostales ycostillas.

Posicin horizontal de los arcos costales.

Diafragma ms corto y propenso a la fatiga.

Vas areas ms pequeas.

Menor nmero de unidades respiratorias.


3/33


Volmenes y Capacidades

Adaptabilidad

AdaptabilidadVolumen

Presin

PulmnNormal

EMH

Presin ( cm H2O )

Test de Silverman Andersen

Signo 0 1 2

Movimientostoracoabdominales

Rtmicos yregulares

Trax inmvil,movimientoabdominal

Trax yabdomenasincrnicos

Tiraje intercostal No Discreto Intenso yconstante

Retraccin Xifoidea No Discreto Notable

Aleteo Nasal No Discreto Muy intenso

Quejido espiratorio No Inconstante,audible conestetoscopio

Constante,audible sinestetoscopio

Dificultad Respiratoria:cunto esperar...

Durante la primera hora de nacimiento, puede observarseocasionalmente taquipnea, retracciones, aleteo nasal o

quejido.

Ocurre mientras el lquido pulmonar termina de

reabsorberse.

Riesgo para dificultad Respiratoria

Prematuridad.

Asfixia perinatal.

Diabetes materna.

Parto por cesrea.

Fiebre materna, RPM: riesgo de neumona.

LAM.

Otras: anemia, hemorragia, hipotermia, sepsis.

Medidas Generales de Soporte

1. Mejorar la entrega de oxgeno.2. Mejorar el flujo sanguneo pulmonar.

3. Minimizar el consumo de oxgeno.

Rango deseable

Rango deseable

Rango deseable

Rango deseable

Entrega de Oxgeno

Enfermedad por radicales de Oxgeno

1. Enfermedad Pulmonar Crnica DBP

2. Retinopata de la Prematuridad

3. Leucomalacia Periventricular

4. Enterocolitis Necrotizante


4/33


Causas Obstructivas

Secrecin mucosa en la nariz.

Obstruccin externa:Mscaras de fototerapia.

Malformaciones congnitas de vas respiratorias altas:Atresia de coanas

El recin nacido es respirador nasal por excelencia

Desrdenes Primarios de los Pulmones

Enfermedad de Membrana Hialina (SDR).

Taquipnea transitoria.

Sndrome de aspiracin de meconio (SAM)

Neumona.

Malformaciones pulmonares congnitas:enfermedad adenomatoidea qustica,

secuestro pulmonar, hipoplasia pulmonar etc.

Causas no Pulmonares

Disminucin del flujo sanguneo pulmonar:

Hipotensin

Enfermedad cardiaca congnita

Hipoxia severa y acidosis: PCF

Hipotermia severa.

Anemia

Policitemia

Sndrome de fuga de aire

Enfisema intersticial pulmonar

Neumotrax

Neumomediastino Neumopericardio

Enfisema Pulmonar Intersticial

Presencia de aire en tejido conectivo:espacio perivascular peribronquiales y tabiquesinterlobulillares

< 1500 33%

< 1000 42%

Cuadro clnico : entre 24 . 72 hrs

Taquipnea

Hipoxemia

Hipercapnea

Enfisema Pulmonar Intersticial

Dx Diferencial

1. Enfisema lobar congnito

2. Malformacinadenomatoidea qustica

Neumotrax

Presencia de aire entre la pleuraparietal y visceral que lleva a

colapso pulmonar.

Riesgo de Neumotrax

1. Antecedente de reanimacin : VPP

2. Si reciben Ventilacin Asistida:CPAPVMI

3. Tienen una distensibilidad pulmonar disminuida

4. Sndrome de Aspiracin de Meconio


5/33


Neumotrax

Ventilacin alveolar desigual:

EMH

SAM

Poros de Kohn disminuidos, menor conexinentre espacios alveolares.

Cuadro Clnico

Brusco incremento de la dificultad respiratoria

Trax asimtrico. Asimetra en el MV

Desviacin de los ruidos cardiacos

Distensin abdominal

Hipotensin arterial.

Deterioro hemodinmico.

Neumotrax

Aire

Pleura parietal

Pleura visceral

Transiluminacin

Rx de trax

Tratamiento

Pleura parietalPleura visceral

Mariposa con llavede triple va

Neumomediastino

Neumopericardio

Clnica

Aire subcutneo Signo de Hamman

Crepitaciones precordiales sistlicas

Disminucin de los ruidos cardiacos

Presente 10%

Sospecha: Distres respiratorioAsimetra MVHipoxemia

Hernia Diafragmtica

Incidencia : 1/ 4000 nv

Izquierda 80% Bochdalek

Hipoplasia pulmonar

< lecho vascular por unidadde tejido pulmonar

Mayor masa muscular en lamedia de las arterias

Aumento de resistenciavascular pulmonar

Persistencia de circulacin fetal

Anormalidades asociadas

25% anormalidades cromosmicas:Trisomia 21, 18.

25% defectos mayores

Cardiovascular:

CIA, CIV, C Izq Hipolsico, TGV, Fallot. FLAP

GI: Atresia duodenal

Defectos del tubo neural

Renales


6/33


Diagnstico

Ecogrfico prenatal

Ciruga fetal correctora intratero

Correcto manejo desde el parto

Intubacin al nacimiento, sin ventilar con

bolsa y mascarilla Sonda nasogstrica con aspiracin

continua

Radiolgico

Diagnstico Diferencial

Otras lesiones qusticas:

1. Malformacin Adenomatoidea Qustica

2. Quistes Broncognicos

3. Quistes Neuroentricos

4. Tumores

Tratamiento

Reparacin quirrgicaNo tiene efecto inmediato sobre la resistenciavascular pulmonar aumentada

Alternativas teraputicas

Surfactante

Oxido Ntrico inhalado

ECMO

Desrdenes Primarios

1. Enfermedad de Membrana Hialina (SDR).

2. Taquipnea Transitoria.

3. Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM)4. Neumona.

Enfermedad Membrana HialinaSDR I

Cuadro de dificultad respiratoria grave,asociado a inmadurez pulmonar.

PESO DE NACIMIENTO EMH (%)

500 750 g751 1000 g1001 1250 g1251 1500 g

71543622

Incidencia de EMH en < 1500 grssegn Peso de Nacimiento

Fanaroff et al reported results of the National Institute of Child Healthand Human Development (NICHD) Neonatal Research Network

Incidencia de EMH y EG

Factores de RiesgoObsttricos

Recin nacido anterior prematuro con EMH

Corioamnionitis

Diabetes (principalmente clases B,C y D)

Gestacin mltiple

Isoinmunizacin Rh severa

Hemorragia vaginal


7/33


Factores de RiesgoNeonatales

Prematuridad

Sexo masculino

Asfixia Hipotermia

1. Inmadurez estructural pulmonar

2. Deficiencia relativa de Surfactante

La inmadurez de los sistemasenzimticos en los neumocitos tipo II

Alteracin en la sntesis o liberacin desurfactante, por asfixia perinatal,hipotermia, diabetes materna

Fisiopatologia

Surfactante Pulmonar

El surfactante pulmonar6 fosfolpidos en 70-80%

lecitina, fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol4 apoproteinas SP-A,SP-B,SP-C y SP-D

La produccin se alcanza completamente hasta lassemanas 34 -36.

Los glucocorticoides fetales aceleran la maduracin ydiferenciacin de los neumocitos II.

Composicin del Surfactante Humano

Surfactante

Tensin superficial

Tensin

superficialPelcula de

Surfactante

Relacin de Laplace P =2 TS

r___

Enfermedad de Membrana Hialina

PrematuridadAsfixia

Diabetes Materna

Dficit de Surfactante

Tensin Superficial

Atelectasia

CRFDistensibilidad

Pulmonar

Trabajo respiratorio,polipnea, etc.

Shunt D-I Intrap.

Hipoxemia

BarotraumaVolutraumaToxicidad O2

Dao Epitelial

Membrana Hialina

Adaptabilidad dinmica

PulmnNormal

EMH

Presin ( cm H2O )


8/33


Cuadro Clnico

Polipnea, dificultadrespiratoria y cianosis, queprogresan hasta las 72 hrs

Disminucin del murmullovesicular.

Compromiso del estadogeneral:hipo actividad y escasarespuesta a estmulos.

Alteraciones hemodinmicas.

Gases Arteriales

Hipoxemia, desde etapas iniciales

Hipercapnia, ms tarda

Acidosis respiratoria

Tambin acidosis metablica, secundaria a hipoxemiae hipovolemia.

Requerimiento de FiO2 mayor de 0.4 para mantener PO2> 50 mmHg

Prediccin Prenatal

Test de Clement (Shake test)Prueba de estabilizacin de la espuma en unmedio con etanol.

Valores comparables a R L/E

Alto valor predictivo positivo.

Prediccin Prenatal

Relacin L/E < 2

Ausencia de fosfatidilglicerol

Perfil Pulmonar

Se evalan cuatro parmetros:

1. Relacin L/E

2. Concentracin de Lecitina desaturada

3. Fosfatidilglicerol4. Fosfatidilinositol

La tasa de falsos positivos es menor del 1%

Prediccin Prenatal

Importante, permite:1. Postponer el parto

2. Administrar corticoides

3. Evaluar el uso de surfactante

4. Transferir a la madre.

Manejo de SDR

Uso Profilctico de Esteroidesantenatales

CPAP Nasal Temprano

SURFACTANTE

Corticoides Prenatales

Aceleran la biosntesis del surfactante, enespecial la CDP colina

Estimulan la produccin de las protenas

especficas del surfactante (SP-A, SP-B y SP-C). Estimulan la secrecin del surfactante


9/33


Corticoides Prenatales

Betametasona 12mg IM c/24h x 2 dosis

Dexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosis

Entre las 48 horas y 7 das previos al parto por lo

menos 24 horas antes .

Dosis unica

CPAP

Presin Positiva Continuaen la Via Aerea

Mantener presin positivadurante la espiracin en unpaciente que respiraespontaneamente.

Respiratorio

CPAP

Colapso Alveolar

Conserva

surfactante

CRF

Shunt

Intrapulmonar

Espacio Muerto Alv.

Ventilacin Alveolar Efectiva

PaO2

RVA

Surfactante

Origen animal: porcino

bovinosintticos

Va de administracin, a travs de tubo endotraqueal

Dosis de 60-100 mg/kg. de peso.

Tratamiento

Prevenir hipoxia y acidosis

Manejo ptimo de fludos.

Reducir demanda metablica.

Prevenir atelectasia

Minimizar injuria pulmonar porbarotrauma u O2.

Complicaciones Agudas

Fuga de aire

Infecciones

Hemorragia intracraneal

Hemorragia Pulmonar

PDA

Taquipnea TransitoriaSDR II

Alteracin leve, autolimitada que afecta a nios que nacenpor cesrea generalmente a trmino.

Es la causa ms comn de dificultad respiratoria.

Fisiopatologa

Retardo en la reabsorcin del fluido pulmonar.Cesrea, no activacin canales de sodio sensibles aamiloride.

El acumulo de fluidos a nivel peribronquial y espacios

bronco vasculares Menor distensibilidad y pobre ventilacin,

incremento del trabajo respiratoriotaquipnea


10/33


Factores de Riesgo

Recin nacidos de parto cesrea.

Hijos de madres asmticas

Macrosoma

Embarazo mltiple

Varones Otros: sedacin, administracin incrementada de

fluidos a la madre.

Cuadro Clnico

RN a trmino

Taquipnea >80 x min .

Distrs respiratorio, leve a moderado.

No ruidos sobreagregados.

No hay otras alteraciones demostrables.

Los sntomas persisten 24 hrs a 72 hrs

Diagnstico

Laboratorio:

Gases arteriales:

- ph normal o acidosis respiratoria leve

- Hemograma y PCR : normal

Historia clnica: Factores de riesgo

Necesidad de O2 > 40%

No mas de 24 hrs

Radiologa

Pulmones hiperinsuflados

Herniacin intercostal

Hilios prominentes

Diafragmas aplanados

Fluido en cisuras.

Cardiomegalia leve a mod.

Diagnostico Diferencial

Neumona/Sepsis

Cardiopata Congnita CianticaTest de hiperoxia

SDR I

Hiperventilacin central

Otros: HPP, SAM y Policitemia

Tratamiento

Oxigenacin

Si requiere : FiO2 > 0.60VPP : sospechar en otra patologa.

Alimentacin: FR < 60 VO.60 - 80 SNG> 80 NPO

Diurticos: No est demostrado su eficacia.

Sndrome de Aspiracin Meconial

(SAM)

Lquido con meconio esta presente9-15% de todos los partos y30% mayores de 42 sem.

Antc. asfixia anteparto o intraparto

5 30% desarrolla sntomas respiratorios y cambiosradiogrficos compatibles con SAM

50% necesitan apoyo ventilatorio, 1/3 HPP

Factores de Riesgo

Madres con riesgo de desarrollar insuficiencia uteroplacentaria- Toxemia, HTA, fumadoras- Enfermedad respiratoria y cardiovascular- Con pobre crecimiento uterino

Recin nacidos a termino o post terminoDistress fetalHipoxia intrautero

Liquido amnitico con meconio


11/33


Asfixia Intra Utero

Intestino isqumico Inspiracin brusca fetalEstimulo vagal

Eliminac.meconeal

Jadeo postnatal

Aspiracin

SAM

Oclusin Mecnicavas areas.

Completa

Atelectasia

Shunt D-I

Intrapulmar

Parcial

Vlvula

Fuga de Aire

Inactivacin de

Surfactante

Inflamacinqumica-bacteriana

Hipoxemia + Acidosis

Circulacin Fetal

Funcin Pulmonar

Disminuye la compliance pulmonar Disminuye la perfusin y ventilacin alveolar reas

hipoventiladas hipoxemia

Incremento en resistencia vascular pulmonar- Vasoconstriccin pulmonar inducida por

mediadores vasoactivos- Remodelacin de la vasculatura pulmonar porcompromiso fetal continuo.

Continuar los siguientes pasos iniciales

RN vigoroso?

No

S

S

No

Lquido con meconio?

Succionar boca y trquea

Cuadro Clnico

Recin nacidos a termino o post termino con lquido conmeconio

Taquipnea, distres respiratorio se desarrollarpidamente despus de nacer y progresa en 12 a 24hrs.

Hay atrapamiento de aire , con rales difusos

En casos graves cuadro clnico semeja EMH o neumona

Radiografa

Reforzamiento hiliar

Atrapamiento de aire conhiperinflacin

Infiltrados parenquimalesdifusos, opacos que alterna con

reas de enfisema. Zonas de condensacin lobar

Neumomediastino yneumotrax. 10 - 20 %

Cardiomegalia.

Terapia

AntibiticosNeumona Vs SAM puede ser difcil- Hemocultivos- Antibiticos de amplio espectro.

Surfactante .

Corticoides no estn recomendados

Hipertensin Pulmonar Persistente

Epidemiologa

La frecuencia vara dependiendo de los criterios dx,caractersticas de la poblacin estudiada, es ms frecuenteasociado a,

Coriamnionitis materna

Prematuros

Meconio en LA

Mortalidad: contribuye en 10-25% de muertes en periodoneonatal.

Neumona


12/33


Antecedentes

1. Ruptura prematura de membranas

2. Fiebre materna intraparto

3. Lquido amnitico ftido o purulento

4. Corioamniontis5. Infeccin viral materna

Neumona Neonatal

1. Congnita:Intrauterina

2. Intraparto

3. Posnatal:Intrahospitalaria

Congnita

1. HematgenaTORSCH

2. AscendenteSt BListeria Monocitgenes

3. AspiracinE. coli

Intraparto

1. Bacterias de tracto genital maternoE. coli , KlebsiellaEstreptococo del grupo BListeria MClamidia Trachomatis (2w)

2. Virus CMVHerpes simpleEnterovirus.

3. Micoplasma

Intrahospitalaria

Despus de la 1 semana

Stafilococo epidermidis, coagulasa (-)

Bacilos 6ram (-)

Seudomonas Hongos: Candida

Otros cocos 6ram ( + )Pneumococo

Cuadro ClnicoCongnita

Natimuertos

APGAR bajo.

Bajo peso al nacer

Anemia.

Dificultad respiratoria desde nacimiento

Cuadro ClnicoIntrahospitalaria

Pobre succin

Prdida de peso

Hipotermia o hipertermia

Alteracin del estadogeneral

Apnea

Signos de insuficiencia

respiratoria

ASFIXIA

1 1.5 % de RN

0.5 % en > 36 sem

9 % en < 36 sem.

OMS, cada ao

5 millones de RN presentan asfixia. 20 % ( 1 milln) fallecen o presentan secuelas

neurolgicas asociadas a EHI.

Neonatal Brain InjuryThe New England Journald of Medicine 351;19www.nejm.org november 4 ,2004


13/33


Asfixia - RCP

5-10% de recin nacidosrequieren algn tipo deRCP, para iniciarrespiracin.

En prematuros RCP es msfrecuente , 15%

Asfixia - Causas

Maternas: Mecnicas :DCP,contracciones uterinas anormales

Generalesdiabetes, cardiopata, eclampsia,nefropata, infecciones

Placenta y Cordn: previa, desprendimiento

Fetales : malformaciones, infecciones

Neonatales : neumopatas, cardiopatas

Sndrome clnico caracterizado por depresincardiorespiratoria, cianosis y palidezsecundaria a hipoxia o isquemia.

Intrautero (20%)

Intraparto (70%)

Post parto (10%)

Adaptacin Cardiopulmonar

1. Pulmn se expande

2. Se absorbe lquido pulmonar

3. Arteriolas pulmonares se abren

4. Cierre funcional del conducto arterioso yforamen oval

Adaptacin Inadecuada

Mala absorcin del lquido pulmonar

Inmadurez pulmonar

Esfuerzo respiratorio ineficaz Prdida de sangre

Asfixia -Fisiopatologa

HipoxiaHipercapnia

Acidosis mixta

Flujo sanguneoFlujo placentarioFlujo Fetal

Alteracin en el intercambio gaseoso:O2 y CO2

Definicin Clnica

1. Acidosis Metablica o Mixta Profunda.

2.Apgar 0-3 por ms de 5 minutos.

3. Sndrome neurolgico con disfuncinorgnica multisistmica.

Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining thePathogenesis and Pathophysiology. Washington, DC: AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists; 2003

FC

PA

secundaria


14/33


pH

FR

resp./min

F.C.

latidos/min

P.A.

mmH

g

Asfixia

Asfixia

Asfixia persiste

Redistribucin del Gasto Cardiaco

Gasto Cardiaco

Flujo sanguneo cerebral

Flujo : CoronariaAdrenalCerebro

PulmonarRenalGastrointestinalPiel

Disfuncin Orgnica Mltiple

Renal 59%

Neurolgico 30 %

Cardaco 25%

Pulmonar 25%

ENCEFALOPATIA HIPXICO-

ISQUEMICA causa ms secuelas

Encefalopata hipxico-isqumica

Es el dao que resulta en el SistemaNervioso Central por el suministroinadecuado de oxgeno y sangre.

Fases de la Injuria Cerebral

Falla la energa

Primaria

Dao Cerebral

Disb. InicoGlutamato

(Ca)iLipasasProteasas

Latente Secundaria

P. Ventana Falla la energa

Dao Cerebral

Reperfusin

Radicales L

InflamacinApoptosisDao oxidativo

SntesisProteica

1 a 6 hrs

Marcadores Bioqumicos

Isoenzimas:CPK MB sensible, poco especifica.En LCR mayor especificidad.

TGO/TGP y DHL, por alteracin muscular,cardiaca y/o heptica

Aumento de hipoxantina,eritropoyetina,Eritroblastos : >2000/mm3 ,vn 24 a 26 hrs

Kocylowski RD, Dubiel M, Gudmundsson S, et al. Biochemical tissue-specific injury markers of the heart and brain in postpartum cord blood.Am J Obstet Gynecol 2009;200:273.e1-273.e25

Tratamiento especfico?

Inhibidores de Xantino-oxidasa :alopurinol

Eliminacin de radicales libres O2Fenobarbital, catalasa, vit E

Bloqueadores canal de Ca

Inhibidores cicloxigenasa

Hipotermia

Antagonistas de aminoacidos excitatorios

No hay tratamiento.

Enfatizado en la prevencin.

Summary Proceedings From the Neurology Group on Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Pediatrics2006;117;S28-S33 Jeffrey M. Perlman


15/33


Gua de ReanimacinCardiopulmonar y CuidadoCardiovascular del Neonato

American Academy of PediatricsAmerican Heart Association

Circulation 2010, 122:S909-S919

Principios para una Reanimacin

Exitosa

Conocer los factores de riesgo

Personal suficiente y preparado

Equipo listo

Estar siempre listos ya que la

necesidad de reanimacin puede

tomarnos por sorpresa

La calidad de vida del R.N. y el

evitar o disminuir discapacidades

depende en parte de una

reanimacin adecuada, oportuna,

eficaz y del trabajo en equipo.

RCP Quien?

90% Transicin sin complicaciones

6 - 10% Alguna maniobra.

< 1% Maniobras de reanimacinavanzada.

Nivel deevidencia 4

ABC de la Reanimacin

A: AirwaysB: BreathC: Circulation

A: Vas AreasB: Buscar la respiracinC: Circulacin

Muy importante mantener laTemperatura

Tiempo aprox.Nacimiento

Dar calor, posicionarLimpiar la va area,

si es necesario.Secar, estimular

Gestacin a trmino ?Respira o llora ?

Buen tono muscular ?

No30 seg

Continuar los siguientes pasos iniciales

RN vigoroso?

No

S

S

No

Lquido con meconio?

Succionar boca y trquea

Pasos Iniciales

Continuar la estimulacin tctil en unnio que no responde, puede ser

DAINOSE PIERDE TIEMPO.


16/33


La mayora de los R.N. deprimidos slorequieren los pasos iniciales de la

reanimacin para recuperarse.

Evaluacin

Calor, posicin, aspiracin, estmulo,secado y oxgeno (si es necesario)

Ventilacin

Masaje

cardiaco

Medica

cin

SIEMPRE

NECESARIO

POCO

FRECUENTE

RARAMENTE

NECESARIO

Contar latidos en 6 segundos , X 10

FC < 100 x min.Jadeo o Apnea

Dificultad respiratoriaCianosis Persistente

Limpiar VAMonitor Sat O2CPAP?

No

Si

VPPMonitor Sat O2

Si

60 seg

30 seg

el minuto de Oro

Para dar oxgeno suplementario es necesario evaluarel grado de oxigenacin del RN.

El aumento de la frecuencia cardiaca es el indicadorms sensible para evaluar la respuesta clnica del RNa las maniobras de reanimacin (NE 5)

1. Pasos iniciales2. Reevaluacin3. Inicio de VPP

60

Aumento de la FC es el indicador ms sensiblepara valorar respuesta a la reanimacin

dar oxgeno?

Saturacin de O2 pre ductal

despus de nacer.

1 min 60 - 65 %2 min 65 - 703 min 70 - 754 min 75 - 805 min 80 - 85

10min 85 - 95

Administrar Oxgeno

1. Fraccin de oxgeno

2. Calentar y humidificar

3. Mantener concentracion estable

Ventilacin a Presin Positiva

La medida ms importante y efectivade la reanimacin neonatal es la

Ventilacin Pulmonar

VPP : Bolsa y Mscara

Presin Inicial: >30 cm de aguaMantenimiento: Pulmn Normal 15- 20

Enfermo o inmaduro 20 40 Frecuencia

40 60 por minuto


17/33


Colocar Sonda Orogstrica

Evaluacin de la FC

< 100 por minuto !

FC < 100 x min.

Revisar VentilacinConsiderar TET

No

Si

VPPMonitor Sat O2

Si

Cuidados postRCP

FC < 60 x min.

Compresiones T.

VPP

Si

No

Revisar la VPP: Trax no expande

El sello no es adecuado Va area esta bloqueada:

Posicin inadecuada Presencia de secreciones

Ventilar abriendo la boca La presin ejercida no es

suficiente

Intubacin

Endotraqueal

Indicaciones

1. No vigorosos y lquido con meconio2. VPP prolongada o inefectiva3. Cuando se realizan compresiones torcicas4. Condiciones especiales como:

a. Hernia diafragmticab. Extremadamente Prematuros

Minimizar la Hipoxia

Oxigenar antes de iniciar la intubaciny entre los intentos

Dar oxgeno a flujo libre durante laintubacin

Limitar los intentos a 20 seg

Considerar Mascara Larngea

FC < 100 x min.

Revisar VentilacinTET?

No

Si

VPPMonitor Sat O2

Si

Cuidados postRCP

FC < 60 x min.

Compresiones Torcicas

VPP

Si

No Sat. Pre ductal

1 min 60 - 65%

2 min 65 - 70%3 min 70 - 75%

4 min 75 - 80%

5 min 80 - 85%

10 min 85 - 9 5%


18/33


Compresiones Torcicas

AreadeCompresin

Corazn

1/3 del dimetroantero posterior

del trax

PROFUNDIDAD

Localizacin

Frecuencia

90 compresiones

30 ventilaciones

en 1 minuto

2 segundos ( un ciclo )

Comprimir

Soltar

Comprimir

Soltar

Comprimir

SoltarVentilar

FC < 60 x min.

Adrenalina

No

VPPMasaje Cardiaco

Si

Revisar VPPIT si trax noexpande

Considerar:HipovolemiaNeumotrax

Si

Drogas

Adrenalina

0.3 a 1 cc/Kg

0.1-0.3cc/Kg

1: 10 000

Expansores de Volmen

An sin evidencia de prdida de sangre Si el recin nacido no est

respondiendo a la reanimacin : Solucin Fisiolgica

Sangre compatible

Dosis: 10cc x Kg x dosis

Medicacin

Expansores Volmen

Incremento de la presin arterial

Pulsos firmes

Mejora del color.

Seguimiento, si hipovolemia persiste:

Repetir expansores de volmen

Nacimiento

Dar calor, posicionarLimpiar VA si es necesarioSecar, estimular

Gestacin a trmino?Respira o llora?

Buen tono muscular?

No

FC < 100 x min.Jadeo o Apnea

VPPMonitor Sat O2

Si

60 seg

30 seg

el minuto de oro


19/33


FC < 100 x min.

Revisar VentilacinTET?

No

Si

VPPMonitor Sat O2

Si

Cuidados postRCP

Masaje CardiacoVPP

Si

No

FC < 60 x min.

FC < 60 x min.

Adrenalina EV

NoSiRevisar VPPIT ?

Considerar:HipovolemiaNeumotrax

Sat. Pre ductal

1 min 60 - 65%

2 min 65 - 70%

3 min 70 - 75%

4 min 75 - 80%

5 min 80 - 85%10 min 85 - 95%

1. El paciente no inicia respiracinespontnea?

2. La VPP falla en lograr adecuadaventilacin de los pulmones?

3. El paciente permanece ciantico obradicrdico a pesar de una buenaventilacin?

Complicaciones

1. No inicia respiracin espontnea ?

Injuria cerebral

Enfermedad neuro-muscular

Sedacin por drogasNarcosis

Narcosis

Administrados antes del parto: alteran el inicio de laventilacin efectiva.

Morfina Meperidina Fentanil Barbitricos o Tranquilizantes

Naloxona 0.1 mg/kg EV o IM o SC

En RN de madre adicta a narcticos o en terapia conmetadona, puede provocar convulsiones.

2. La VPP falla en lograr adecuadaventilacin de los pulmones?

Considerar...

Malformaciones de la va area

Problemas pulmonares

Neumotrax

Hernia diafragmtica

Enfermedad cardiaca congnita

Lengua

Maxilar

Lengua

Maxilar

Atresia de coanas S. de PIERRE-ROBIN

Malformacin de la Va Area

Neumotrax

Hernia Diafragmtica


20/33


Enfermedad Cardiaca Congnita

Cianosis

Bradicardia

Los neonatos con CCC pocas veces estn gravesinmediatamente despus de nacer.

Casi siempre los problemas con laventilacin son la causa de una reanimacin

no exitosa!

Leyes y la Reanimacin Neonatal

El ser humano es sujeto de derecho,desde su concepcin, para todo lo que lebeneficia.

La ley no admite que se le niegueatencin mdica a un paciente grave y noentra en considerandos respecto al tipode enfermedad.

Cundo detener la reanimacin

Si los latidos cardiacos no son detectablespor 10 minutos, puede ser apropiadodetener la reanimacin.

No necesariamente significa que tienen que transcurrir

slo 10 minutos despus del parto.

Es posible que se requiera ms tiempo para evaluar al

recin nacido y optimizar los esfuerzos!

Ante todo, jams inquietar

Cuando sea posible, suavizar

A veces, curar

Siempre, tranquilizar y consolar

Corpus Hippocraticum

Termorregulacin

Capacidad para mantener la estabilidad de la

temperatura corporal profunda con mrgenes

bastante amplios de temperatura ambiental.

Se supera en los extremos de estrs por fro o

calor

El feto genera calor

Termorregulacin en el Feto

Feto no tiene sistema para regulartemperatura

Ambiente de estabilidad trmica.- Calor proviene del metabolismo basal- Disminuye hacia el torrente circulatorio

placenta

Dependiente de la T materna

RNPT despus del Nacimiento

T

central

37

Poiquilotermo Homeotermo

Prenatal Post natal

Neutralidad Trmica


21/33


Temperatura Normal

Temperatura axilar :

36,5 y 37,0 C.

Temperatura rectal:37,0 y 37,5 C.

Produccin de calor

Termognesis no termorreguladora- Metabolismo basal- Accin dinmica especfica de los alimentos

Termognesis termorreguladora- RN termognesis qumica: Grasa parda- Adultos :actividad muscular voluntaria

actividad muscular involuntaria

Grasa Parda

Representa el 2 a 6 % de peso corporal total .

Clulas ricas en mitocondrias.

Abundante irrigacin sangunea e inervacin.

Grasa Parda

Fro Norepinefrina

Liplisis de Grasa Parda

Ac. Grasos Libres

Oxidados Reesterificados ReaccionesExotrmicas

Ambiente Trmico Neutral

Es el ambiente en el cual el organismoutiliza la menor cantidad de energa

para mantener una temperatura

corporal normal.

Nios de diferentes tamaos y edades requerirn

diferentes temperaturas para conseguirlo.

Zona Trmico Neutral

GastoMetablico:ConsumodeO2

Temperatura

Zona Trmico

Neutral

37C

Temperatura ambiental

Enfriamiento inevitableTermorregulacin Calentamiento

T corporal Regulacin

qumicaT

corporal

Neutralidad

trmica

Metabolismo

mximo


Muerte

por fro

Muerte

por calor


Reduce a un mnimo la produccin de calor

Disminuye el consumo de oxgeno36.5C Mnimo37.2 Incrementa al 6%35.9 Incrementa al 10%

Disminuye los requerimientos nutricionales


22/33


Manejo del Ambiente Trmico

Recin Nacido

Peso

Edad gestacional y edad cronolgica

Antecedentes: drogas, anestsicos.

Ambiente

Temperatura ambiental , humedad

Proximidad a fuentes fras o calientes

Presencia de corrientes de aire

Determinacin de ATN

Consultar tablasRangos de Neutralidad Trmica.

Supuestos :- T ambiental hasta 6 menor queincubadora- Humedad alrededor del 50%


32

36 36

32

10 20

Edad en das

Peso al Nacer 3 Kg.

34

30 30

34

1 Kg

28

26

24

22

TemperaturaambientalenC

0 10 20 30

28

26

24

22

Desnudo

Vestido

0 10 20 30

Ambiente trmico neutro

0 2 3 4 5 6 729

30

3

1

32

33

34

35

36.5

36

35.5

35

34.5

34

33.5

Edad posnatal ( das )

Edadgestac

ionalalnacer

Termorregulacin en

Prematuros

Mayor superficie corporal en relacinal volumen.

Tejido celular subcutneo disminuido

Menores depsitos de grasa parda.

Pobre capacidad para generarvasoconstriccin.

No tiene suficientes caloras paracrecimiento y termognesis

Prdidas de calor de RN , prematuro encomparacin con un adulto en condicionestrmicas semejantes

Adulto RN

3 Kg.

RNPT

1.5 Kg

Relacin S/Vol.

Aislamiento cutneo

1

1

2.7

1.4

3.5

1.6

Total x Kg. 1 4 5 o ms

Dormido a 28 C 50% humedadBrcke, 1961

Labilidad Trmica del RN y RNPT

Termorregulacin disminuida

Retardo de crecimientointrauterino

Hipoxia

Hipoglucemia

Infeccin

Alteraciones del SNC

Incubadora por tiempo prolongado

Fro

Vasoconst. Pulmonar Norepinefrina Vasoconst. Perifrica

P. Art. Pulmonar Metabolismo anaerobio

Ac. Lctico

Shunt D-I

Acidosis

HipoxemiaHipoglicemia

Efecto del fro en el RN


23/33


Ambiente Trmico y Mortalidad

RN con < 2000 grs al nacer

Temperatura C Rango de Sobrevida

32.5 a 33.5

36.0 a 37.0

10%

77%

Pierre Budin, The nursling 1907

Prdida de calor

Gradiente InternaDiferencia de temperatura entre elinterior del cuerpo y la piel.

Gradiente ExternaDiferencia de temperatura entre lapiel y el ambiente.

Perdida de Calor

39%

24%

3%

Atencin inmediata

Prdida por evaporacin se reduce:Secando inmediatamente al nio.

Por conduccinDepositndolo sobre superficie precalentada

Por radiacinColocndolo bajo calor radiante

Por conveccinEvitando corrientes de aireUsando oxgeno pre calentado

Situaciones de Riesgo

Pos parto inmediatoPuede perder hasta 200 cal/Kg/min

Prematuridad

Recin nacido desnudo en incubadora

Ciruga menor y mayor

Procedimientos:intubacin, cateterismoumbilical

Transporte

Mtodo Canguro

Incrementa consumo de oxgeno

Incapacidad para ganar peso

Estrs crnico por fro

Axilar

Abdominal

Rectal

Planta del pie

Qu temperatura tomar?


24/33


Control de Temperatura

Gradiente internoDiferencia axilo-rectal de menos de 0.5C .

Temperatura cutaneaNunca se usa como parmetro para neutralidad

trmica.

Temperatura axilarMejor parmetro clnico para evaluar

neutralidad trmica.

Termo Monitoreo

T Central

T Perifrica

Temp.C 37

Injuria por fro : Cuadro Clnico

Respiracin irregular

Apneas

Letargia

Fascies roja

Edema, escleredema

Hemorragia

Como actuar?

Colocar en una incubadora , ATN

Revisar HC materna : diazepan

anestsicos

Investigar : Perdidas anormales de calor

Signos de infeccin

Monitorear :Glucosa

pH

PO2

Injuria por calor : cuadroclnico

Rubicundez

Sudoracin

Taquicardia y polipnea

Irritabilidad

Apnea en prematuros

Tratamiento de la Hipertermia

Apagar la fuente de calor

Eliminar exceso de ropa

Aumentar las prdidas por evaporacinBao tibio

Investigar y tratar la causa

Aporte hdrico y calrico adecuados

Termorregulacin

El conocimiento y el buen manejo de latemperatura ejercieron gran impacto sobre el

descenso de la mortalidad del neonato.

Este impacto fue mayor que el de los avancestecnolgicos ms recientes.

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

Bilirrubina srica total > 5 mg/dL

Presente en cerca del 60% de RN a trmino.

Toxicidad se increment al inicio de los 90s

Inhibe las enzimas mitocondriales

Inhibe la captacin de tiroxina Inhibe la funcin de los receptores N metil d aspartato de los

canales ionicos:deteriora la conduccin nerviosa (N auditivo).


25/33


Bazo Higado, Rion

Bilirrubina & Urobilinogenformado por bacteria

Estercobilina

RION

Urobilinogeno

HIGADO

Bilirrubina Indirecta

(insoluble)+albumin a en

sangre

LigandinasY Z

Bilirrubina Directa(soluble)

2 UDP-glucuronic acidGlucoroniltransferasa

Glucoronidasa

Bilirrubina34mgrs

(insoluble)

NADP+

NADPHBiliverdin

reductasa

HemeGlobin

Hemoglobina1gr

CO

Biliverdina

Heme oxygenasa

O2Fe

Reabsorvido

a la sangre

INTESTINO

Va biliar

Neo se puede destruir 0.6 gr de Hb/da = 20 mg B

El feto transfiere bilirrubina al lquidoamnitico desde la semana 12.

Evaluacin Clnica

Digitopresin.Niveles de Kramer.

Medicin transcutnea.

Evaluacin de Laboratorio

Bilirrubina Total y Fraccionada

Medicin del CO exhalado.

Adaptado de Kramer.

Amer.J. Dis. Child. 1969

Diagnstico de Ictericia

Diagnstico de IctericiaEvaluacin de laboratorio

Niveles de bilirrubina total y fraccionada.

Hemoglobina, hematocrito

Grupo y factor.

Test de Coombs Directo.

Lmina perifrica y recuento de reticulocitos.

Clasificacin

1. Ictericia Fisiolgica Ictericia Patolgica

2. HBR Directa HBR Indirecta

3. Segn el mecanismo de produccin Aumento en la produccin

Dficit de transporte

Dficit de captacin Dficit de conjugacin

Dficit de transporte

Colestasis

Aumento en la circulacin entero-heptica

HBRDirecta

Hepatocelular

Hepatitis NeonatalIdioptica

Sndrome deAlagille

Deficiencia de Alfa 1Antitripsina

Obstructiva Atresia Biliar

Ictericia Directa

Conjugated Hyperbilirubinemia:

Screening and Treatment in Older Infants and Children

Pediatrics in Review Vol.28 No.3 March 2007 83

Atresia de Vas Biliares Extraheptica

1. Fetal o Embriognica 20%

Anomalas CV

Gastrointestinales Malrotacin

Vena portal pre duodenal

Situs inversus abdominal

Anomalas esplnicas: asplenia, poliesplenia.

2. Adquirida o perinatal 80%

Hepatitis Neonatal Idioptica

Hepatitis a clulas gigantes

Causa ms comn de colestasis neonatal

Sndrome de Alagille

Dficit de alfa 1 antitripsina

Defectos en sntesis y transporte de ac. Biliar

Dx: Ictericia colesttica prolongada Bx: clulas gigantes, necrosis focal, hematopoiesis

extramedular.

Pronstico variable, resuelve 3 4 m.


26/33


Defectos Congnitos

Defecto en el transporte de la Bilirrubina conjugada.

Autosmico recesivo

Poco comn, benigno

1. Sndrome de Rotor

No hay cambios a nivel heptico

2. Dubin Johnson

Acumulo de pigmentos en los hepatocitos

205

IctericiaIndirecta

Ictericia Fisiolgica

Incompatibilidad ABO

Rh

Mayor formacin de Bilirrubina

Enfermedad Hemoltica Coombs (-):enzimticos, estructurales, Hb

adquiridas : TORSCH, drogas

Coombs (+) ; ABO, Rh

Enfermedad No Hemoltica Deficiencias Hormonales

Defectos Congnitos en Metabolismo

Otros: Policitemia, Fisiolgica

Defectos Congnitos Crigler Najjar I

Ausencia UDPGT, Autosmica recesiva

Kernicterus, muerte

Crigler Najjar II

Actividad reducida

Benigna : 2 a 3 dcada de la vida Gilbert

Defecto UDPGT

Asintomtica, benigna

Grupos Sanguneos

B AB

O

Anti B Anti A

Grupos ABA B O


Si madre es O y RN es A o B. No depende de exposiciones previas al antgeno

presente en los glbulos rojos

La incompatibilidad ms frecuente es OA


20% de posibilidad de incompatibilidad.

5% desarrolla enfermedad hemolticamoderada .

Rh(-)1% AB 3% B 6%A 10%

O80%

Pronahebas- MINSA PerMayo 2012

Distribucin de Grupos Sanguneos

Cuatro tipos de personasjaponesas?

Texto: Mick Corliss


27/33


Izo inmunizacin Rh

Rh + : gen D positivo

Rh : gen d

El antgeno RhD es el causante de ms del 98% delos casos de eritroblastosis fetal

15 sistemas se han reconocido en sangre:

ABO, Rh, Kell, Duffy, MN, P, Lewis, Lutheran, Xg, Li,

Yt, Dombrock, Colton, etc.

Respuesta Primaria

RespuestaSecundaria

IgM

IgG

Gestante Rh (-) ? En la primera visita: G y Rh madre y padre.

Padre +: Homocigoto o Heterocigoto?

Coombs Indirecto en la madre:

Negativo a 28 s y 35 s : observar

Positivo: Identificar el tipo de Ac M? G?Episodios previos de sensibilizacin?

Coombs Indirecto

Kleihauer-Betke

Teora de la abuela

Sensibilizacin Rh en el momento del nacimientomadre Rh+ RN -

Prevencin

300g de inmunoglobulina Anti-Rh dentrode las 72 horas despus del parto.

Izoinmunizacin Rh

Sensibilizacin

El 1 al 10%, luego del primer embarazo

el 30% luego del segundo embarazo y

50% con posterioridad al tercero.

Post aborto es 2% y 4 al 5% despus de unaborto provocado.

Incompatibilidad RH

Hemolisis

AnemiaEritropoyesisExtramedular

Aumento deBilirrubina Indirecta

PalidezTaquicardiaTaquipneaAsfixiaInsuficiencia Cardaca

Hepatomegalia

InsuficienciaHeptica

Encefalopata porBilirrubina Indirecta

Hipoalbuminemia

HIDROPS FETALAAP.Pediatrics 2004

Diagnstico de Hidrops FetalPresencia de lquido en dos o ms compartimentos fetales.

Hemoglobina fetal

< 5 g/dL, siempre

< 7 g/dL, frecuentemente

La amniocentesis, para valorar hemlisis fetal.

Bilirrubina en LA (grafico de Liley)

Puede no existir ictericia, la placenta elimina labilirrubina no conjugada.

Ecografa


28/33


Prueba de Kleihauer-Betke

Mide el nmero de glbulos rojos fetales enla sangre de una mujer embarazadasensibilizada.

Determina la cantidad de intercambio desangre entre el feto y la madre .

Estima la cantidad de Inmunoglobulina Rh(RhoGAM) que se debe administrar.

Test de Coombs

Directo : RN

Indirecto :Madre

Doble Incompatibilidad

Madre: O Rh () y

el feto: A o B Rh (+)

madre est parcialmente protegida contra

la inmunizacin Rh

Rpido retiro de las clulas A o B Rh (+) de

su circulacin por los anticuerpos anti-A o

anti-B.


Respuesta normal a la capacidad

limitada del RN para excretar bilirrubinadurante los primeros das de vida.

Factores de Riesgo Complicaciones durante el embarazo

Diabetes

Uso de oxitocina en soluciones hipotnicas en eltrabajo de parto

Neonatales

Prematuridad Trauma obsttrico

Policitemia

Drogas : Estreptomicina, Cloranfenicol


1. Aumento de la produccin

Mayor volumen eritroctico

Menor vida media del hemate

2. Aumento de la Reabsorcin > Circulacin EH

Menor N de bacterias en el Intestino

Mayor actividad glucoronidasa

3. Disminucin de la Depuracin

Deficiencia de ligandina ,

UDPGT: 1% de la actividad hallada en el adulto


Aparece en los primeros das (48h).

Desaparece en 1 a 2 sem en RNT.

Desaparece en 2 a 4 sem en RN PT:

El pico ocurre entre 3er y 4to da.

No excede de 12 mg/dl

Alastair. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med

February 2001

Ictericia Patolgica

Ictericia en las primeras 24h.

Bilirrubina total (BT) >95 percentil

Bilirrubina directa > 1.5 a 2 mg/ dl

Incremento de BT > 0.2mg/dl/h

Aumento de BI > 5mg/dl/da

Ictericia que persiste mas de 2 sem en RNAT y 4semanas en el RNPT


29/33


Ictericia . Leche Materna

1. Inicio temprano por amamantamiento

2. Tardoleche materna

Inicio temprano o por amamantamiento

Baja ingesta de lquidos

Baja frecuencia de la alimentacin

Marcada perdida de peso >10%

Incremento de reabsorcin intestinal

Eliminacin tarda de meconio

Mayor actividad de glucoronidasa

Deshidratacin Hipernatremica

Marcada perdida de peso> 10% Peso al Nacer

Ictericia

Fiebre

Signos de deshidratacin

Sodio srico > 150 mEq/L

Tardo o por leche materna

Citoquinas inflamatorias: IL 1 e IL 6: reducenmetabolismo y excrecin de bilirrubina.

Inhibicin de glucoroniltransferasa

Inusual metabolito de la progesterona(Pregnano 3 alfa 20 betadiol)

Incremento concentracin de cidos grasoslibres no esterificados.

Sndrome de Lucey Driscoll

Autosmico recesivo

Mutacin en el gen de la UDP Glucoroniltransferasa.

Congnita o causado por esteroides pasados atravs de la leche materna

La encefalopata por bilirrubina es una

enfermedad que puede prevenirse.

Medidas preventivas y teraputicas, lavigilancia cuidadosa de la ictericia

neonatal.

Prevencin

Disminuir riesgo BIND

Reduccin de la circulacin enteroheptica debilirrubina

Inhibicin de la produccin de bilirrubina

Deteccion de riesgo para Hiperbilirrubinemia

Riesgo para HBR


30/33


Prediccin de riesgo de Hiperbilirrubinemia

Evaluacin de la concentracin srica debilirrubina: interpretacin basada en elnomogramas

Medicin de CO para evaluar la produccin debilirrubina

Detectar factores que incrementan efectosNeurotxicos de la bilirrubina

Factores que incrementan EfectosNeurotxicos de la Bilirrubina

Infecciones / sepsis.

Acidosis.

Hipoalbuminemia.

Hipoglicemia.

Hipoxia.

Prematuridad.

Hiperosmolaridad.

Enfermedad hemoltica.

Tratamiento

Fototerapia

Exanguinotransfucin

Terapia farmacolgica

Fototerapia

Fototerapia

Reduce la toxicidad de labilirrubina:

Aumenta la eliminacin.

Fotones son absorbidos por

las molculas de bilirrubinaen piel y subcutneo.

Mecanismo de Accin

Bilirrubina absorve los fotones de la luz a 450 nm

Espectro de luz azul entre: 460 a 490 nm.


31/33


Fototerapia Irradiacin: estndar 10 uW/cm2/nm

intensiva 30 - 40 uW/cm2/nm Distancia al recin nacido rea expuesta

Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in thenewborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 114:297-316, 2004.

Tipos de Fototerapia

Tubos fluorescentesLuz Azul

Lmparas halgenas

Sistemas de fibra ptica

Lmparas con LED

Fototerapia Distancia adecuada fuente R.N.

Equipo convencional : 20-30 cm.

Equipo de fibra ptica : piel.

Cambios de posicin

Monitorizar funciones vitales, peso y balance hdrico

Aumentar el aporte hdrico

Proteger ojos y genitales

Verificar vigencia de focos (tiempo til: 2000 hr).

Qu disminucin esperar?

En las primeras 4 a 8 horas puede esperarse unadisminucin de 0.5 a 1 mg/dl por hora.

Equipo convencional6% a 20% en 24 horas.

Fototerapia intensiva :30% a 40% del nivel inicial a las 24 horas de haberiniciado la fototerapia.

La disminucin mayor ocurrir en 4 a 6 horas

Fundamenentos de la fototerapia en la ictericia neonatalLaura A. Stokowski, RN, MS; Mary Short, RN, MSN; Catherine L. Witt, MS, RNC, NNP

Abril 2007

Fototerapia:Efectos Secundarios

Prdidas insensibles aumentadas

Hipertermia

Eritema drmicoRash asociado a porfirinemia transitoria

Conjuntivitis Erosin corneal

Deposiciones sueltas

Nio bronceado

Exanguineotransfusin

RN con hemlisis

Sangre de cordn:Hb 0,5mg/dl/h dentrode las 12h de vida

Valores indicados en Nomogramas o Tablas

Exanguineotransfusin

ExanguineotransfusinObjetivos

Retirar los GR sensibilizados

Corregir la anemia cuando existe.

Retirar de la circulacin la bilirrubina producida

Evitar kernicterus. Eliminar anticuerpos circulantes.

Aportar albmina no saturada


32/33


ExanguinotransfusinCondiciones:

Sangre fresca < 72 hr

En Incompatibilidad Rh:Sangre del grupo del RN, Rh (-)

En incompatibilidad ABO:Sangre O con factor Rh del RN.

Recomendable: albmina 1 hr antes de procedimiento.

Recambio con 2 volemias.

Remocin del 85% de G.R. Circulantes y disminuye la bilirrubinaen cerca del 50%.

Complicaciones

Agudas:

Hipocalcemia

Trombocitopenia

Hiperkalemia

Hipovolemia

Inducidas por cateter

Tarda

Anemia

Rechazo al donanteLinfocitos a neonato inmunocomprometido

Tratamiento Farmacolgico

Fenobarbital:

Prenatal: 100mg/d, la ltima semana degestacin.

En el R.N. 58 mg/ kg I.M.

Metaloporfirinas: meso o protoporfirina.Anlogos del heme.Inhibidores de heme oxigenasa

Kernicterus

Describe la coloracin amarilla

Ganglios basales: Globus pallidusNcleo subtalmico

Nucleos del troncoenceflico: Auditivo

Oculomotorvestibular

Cerebelo: Clulas de PurkingeHipocampo, sector CA2

Disfuncion Neurologica inducida por

Bilirrubina

Fase 1: 1 a 2 daPobre succin , hipotona, convulsiones

Fase 2 : mitad de la 1 semanaHipertona de los msculos extensores, opistotonos,fiebre

Fase 3: de luna de miel, despus de la 1 semanaMejoria de hipertona

Forma Crnica

Primer ao:Paralisis cerebralHipotona, hiperreflexiaReflejo tnico del cuello persistente

Despues del primer aoMovimientos involuntarios:

coreoatetosis, balismo, tremoresSordera neurosensorial

Prevencin

Primaria Advertir a las madres que deben amamantara sus hijos

8 a 12 veces dia durante los primeros siete dias.2

No suplementar de manera rutinaria con agua odextrosa a nios no deshidratados, alimentadosexclusivamente a pecho.

Secundaria Desarrollar evaluaciones sistemticas durante el periodo

neonatal para detectar el riesgo de desarrollar HBRsevera.

American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists,

Guidelines for Perinatal Care. 5th edition. Elk Grove Village, IL: AmericanAcademy of Pediatrics; 2002:220-224.

Seguimiento Cita precoz

48 hr luego del alta.

Evaluacin auditiva : PEA

En HBR por enfermedad hemoltica.HBR con factores de riesgo asociados.

Si requiri exanguinotransfusin.


33/33


neonato 2 alumno 2015

Documents