nefro - 06. hematuria

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CLASE N°06: HEMATURIADr. Luis Nuñez

27 de Abril de 2015

Hematuria: Corresponde a presencia de sangre en cantidad anormal en la orina, como definición, es la presencia de 3 o más glóbulos rojos por campo de mayor aumento en el sedimento urinario. Puede ser macroscópica o microscópica.

En la macroscópica, la orina se puede ver rosada, roja con coágulos o café, dependiendo del pH urinario que modifica la hemoglobina. Es difícil establecer la cantidad en cuanto a su color, ya que un poco de sangre que caiga en la orina, la tiñe y da la impresión que el pacientes está desangrándose por la orina, cuando es muy poco probable que eso suceda. El color es rojo, café, lo que sugiere sangre, aunque puede haber liberación de pigmentos, o eliminación de hemoglobina o mioglobina, por lo que por aspecto de orina o tira reactiva no se confirma hematuria. Se hace con el sedimento de orina, a través de la visualización de Glóbulos Rojos (GR)

Hematuria microscópica: Puede ser descubierta accidentalmente en un examen

de orina de rutina o solicitado para otro propósito. El sedimento urinario es el patrón de oro para la

detección de hematuria microscópica. La tira reactiva para hemoglobina detecta la presencia

de 1 a 2 GR por c.m.a., igual de sensible pero menos específica que el sedimento de orina

Los falsos negativos son infrecuentes.

Evaluación inicial: Cuando vean a un paciente con hematuria, ya sea porque él diga o ud. Lo vea en un examen hecho por cualquier motivo, se sugiere los siguientes pasos:

Causas de HEM negativa en orina rojaMedicamentos Colorantes

alimentariosMetabolitos

DoxorubicinaCloroquinaDeferoxaminaIbuprofenoHierro sorbitolNitrofurantoinaFenazopiridinaFenolftaleinaRifampicina

Remolacha o betarraga (en algunos pacientes)MorasColorantes

Pigmentos biliaresÁcido homogen-tísicoMelaninaMetahemoglobinaPorfirinaTirosinosisUratos

a) La primera pregunta sobre si es contaminación. Podría ser contaminación al tomar la muestra, en la mujer, por ejemplo, si está en periodo menstrual. Hay que descartar eso obviamente con anamnesis. Si hay dudas, repetir el examen. En la Pigmenturia también es importante la anamnesis. Una causa frecuente de pigmenturia, que simula hematuria es la ingesta de betarraga. Hay otros elementos, como medicamentos (rifampicina tiñe la orina rosada). La hematuria la vamos a ver y confirmar con la tira reactiva y el sedimento (después de centrifugar, eliminar el sobrenadante, mirar por microscopio). La tira reactiva es muy sensible para sangre (habiendo 1 GR puede marcar positivo), aunque si la persona tiene hemoglobinuria o mioglobinuria va a marcar positivo igual

Nefrología. Medicina UCSC 2015

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b) Lo segundo es ver si la hematuria es transitoria o persistente. Transitorio es encontrar hematuria en algún examen, en otros no. En la persistente, todos los exámenes marcan sangre en la orina; esta generalmente tiene un significado más serio. Una hematuria transitoria que ocurre antes de los 40 años generalmente es de una causa benigna (ejercicio, traumatismo, fiebre); no vamos a pensar en nefropatía, glomerulopatía o cáncer; a diferencia de mayores de 40 en que, si hay otros factores de riesgo de malignidad (más aún si es persistente, o con coágulos, que serían signos de neoplasia de la vía urinaria).

Intermitente = Transitorio. Se debe tomar otros exámenes. Si en el nuevo no hay hematuria, es una hematuria intermitente o transitoria.

c) Averiguar, a través de la clínica si existe una sugerencia de alguna condición que oriente a la etiología de la hematuria. Por ejemplo, una persona no tiene antecedentes personales, cuando comienza con un dolor tipo cólico renal, elimina el cálculo, y entre medio le hacen examen de orina y tiene sangre, se podría plantear la causa. Hay pacientes que cada vez que tienen un proceso infeccioso o incluso una diarrea, se les pone rosada la orina 2 a 3 semanas. Pensar en una nefropatía por IgA. Esa es la clásica

- GN post estreptocócica: yo veo una persona y le encuentro una característica, como HTA, edema, etc. Le tomo un examen de orina y hay sangre y el paciente dice haber

tenido una amigdalitis hace 2 semanas. Esto pasa sólo una vez

- Si un paciente tiene una valvulopatía, con una válvula mecánica y con terapia anticoagulante, buscar una enfermedad que esté provocando sangrado por culpa de un uso de ACO. El Anticoagulante es un “desenmascarador” no un causante. Gracias a la terapia anticoagulante se descubrió una neo vesical, ya que sangró precozmente

d) Buscar si la hematuria es de origen glomerular o extraglomerular. Se sugiere hematuria glomerular cuando hay cilindros de GR (los cilindros son patognomónicos de enfermedad glomerular). El cilindro se forma en los túbulos, con la proteína de Tamm-Horsfall, que incluye GR que están en el túbulo. Si fuera urológica, no habría cómo meterlos dentro del cilindro una vez formado.

Proteinuria mayor de 500 mg/día sugiere que lo que está causando la hematuria también está causando proteinuria, y la proteinuria se produce por una agresión de la barrera, la Membrana basal glomerular (MBG) y todos sus componentes, y no una neoplasia o cálculo.

El aspecto dismórfico de los GR, sobre todo los acantocitos, que son GR con yemaciones. Más del 5% de acantocitos es altamente sugerente de origen glomerular. El color café de la orina y la ausencia de coágulos tiene un valor mucho menor, porque hay enfermedades urológicas que dan hematuria sin coágulos y el color café tiene que ver con el pH y no con la procedencia.

Etiología: La hematuria puede ser un síntoma de otra enfermedad subyacente.

Las causas varían con la edad y se relacionan con inflamación, infección o cáncer de próstata, litiasis e hiperplasia prostática benigna o maligna.


HEMATURIA TRANSITORIA O PERSISTENTE

Repetir análisis de orina después de algunos días.La hematuria transitoria es frecuente en el adulto.

En un estudio, de 1000 hombres entre 18 y 33 años el 39% y el 16% presentó hematuria en 1 o en 2 o más oportunidades respectivamente.

Se ha encontrado hematuria en hasta el 13% de mujeres postmenopausicas.

Generalmente en estos casos no se identifica una causa. La fiebre, infección, traumatismo y ejercicio puede ser

una causa potencial de hematuria transitoria.

RIESGO DE MALIGNIDAD EN PACIENTES DE EDAD CON HEMATURIA TRANSITORIA Y PERSISTENTE

La hematuria transitoria implica un riesgo importante de malignidad en estos pacientes. En un estudio la incidencia de neoplasia (vejiga, riñón, próstata) fue de 2.4%

Los tumores son más frecuentes en hombres mayores de 50 años.

La hematuria persistente puede significar un riesgo de 5% de neoplasia (generalmente vesical) con microhematuria y hasta 20% en caso de macrohematuria.

MORFOLOGÍA DEL GLÓBULO ROJO

En el sangramiento extrarrenal, el aspecto del GR es redondeado, similar al de un frotis de sangre periférica.

Hay dismorfia cuando el sangrado es renal, especialmente, pero no solamente glomerular.

La dismorfia significa cambios de la forma y tamaño del GR Se producirían por el paso del GR por la membrana basal

glomerular y trauma osmótico en su paso por el nefrón. Aparentemente el acantocito, GR en anillo con una

protuberancia, tendría mejor valor predictivo de sangramiento glomerular (sensibilidad 52% y especificidad 98% en presencia > 5% de acantocitos).

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Esta tabla diferencia la hematuria transitoria de la persistente. También diferencia por edad. Las que están en azul representan las más frecuentes. A toda edad va a haber hematuria transitoria sin explicación. Pacientes que pueden hacerse un buen estudio de imagen, un buen examen de orina, citología urinaria, si explicación.Las infecciones del tracto urinario son frecuentes a toda edad. La litiasis es frecuente desde adultos jóvenes a ancianos y el cáncer, después de los 40 años y la hipertrofia benigna de próstata después de los 50. Son las causas más frecuentes de hematuria

*Acá hay un algoritmo que espero los ordene un poco. (Próxima plana se muestra en grande.)

A) ANAMNESIS DIRIGIDA: Se obtienen estos elementos que ayudan.

1. Antecedentes y factores de riesgo de malignidad:

Estos son factores de riesgo, y si están presentes hay que ir con mayor intención a descartar una neoplasia ureteral, vesical o pieloureteral vesical.2. Síndrome miccional agudo

3. Síndrome prostático

Como la HBP es tan prevalente, después de una cierta edad, no se queden conformes con eso. Seguir todos los pasos de descarte de otras patologías, y no quedarse pegado en que es la hiperplasia lo que lo explica.Ahora cuando no hay otra causa, el tratamiento de la hipertrofia, ya sea con medicamentos o cirugía, generalmente hace que desaparezca la hematuria.


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4. Dolor en Flanco En cuanto al dolor de flanco, el dolor puede ser de instalación brusca, insidioso o crónico.

Las clásicas causas de instalación brusca o aguda son:

Cólico renal No es necesariamente un cólico por una “piedra” que esté viajando, sino que a veces, puede haber dolor por coágulos que se están eliminando, sin que hayan cálculos. EJ: Hemorragia de la pelvis renal, que esté con sangrado activo y coágulos, que al viajar por la via urinaria puede producir cólico ureteral, tal como lo produciría un cálculo.

Pielonefrítis, que da dolor y puede haber hematuria. Que la persona tenga una hematura en el contexto de una infección urinaria no cambia el pronóstico de la infección.


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Infarto Renal (de difícil diagnóstico)

Causas de instalación más insidioso o crónico, como:

Enfermedad Renal Poliquística. Cuando crece y algún quiste se complica con una infección o una hemorragia intraquística

CA de células renales Pueden producir dolor insidioso y sordo

Sx de Loin-Pain Sx de dolor de flanco y hematuria. (Es un sx muy raro, el profe dice que es a lo que se recurre cuando no se encuentra otra cosa)

5. Infecciones recientes

Si una persona tuvo una infección faríngea o cutánea, algunos días o semanas previas al momento actual, hay que pensar en que puede tener una glomerulonefrítis post infecciosa, clásicamente, la post-estreptocócica, pero pueden ser otras infecciones también.

O si hay infecciones de las vías respiratorias o digestivas, durante el periodo (lo que la diferencia de GN post- infecciosa, que da después) la persona manifiesta hematuria macro o microscópica, lo que ocurre en la Nefropatía por IgA, Sx de Shöenlein-Henoch y nefritis hereditarias.

6. Alteraciones macroscópicas urinarias

Puede haber sangre con coágulos en la orina. En relación a las alteraciones urinarias, se puede utilizar la prueba de los vasos: Si la hematuria es total (principio, medio y final de la micción o hematuria en los 3 vasos) la sangre proviene probablemente de un lugar sobre el cuello vesical (vejiga, arriba del cuello. Uréteres. Pelvis renales. Riñones) Cualquier hematuria que esté ahí, va a producir hematuria persistente.

La hematuria inicial sería por problemas en la uretra, en que la orina arrastra la sangre que está en la uretra, por lo que el primer frasco sale rojo y el resto se va aclarando, hasta casi la normalidad.

La hematuria final es de origen prostático (uretra prostática), y aquí ocurre al revés, la orina primero sale clara y después se va tiñendo con sangre. * El profe dice que la especificidad de esta prueba no es muy alta asi que no lo usan mucho.

7. Fármacos

¿Por qué hay que preguntar por fármacos? Porque hay algunos que producen hematuria, y lo hacen por distintas causas. Primero pueden producir necrosis papilar (las fenacetinas, el paracetamol, los AINEs) patología en la que se cae la papila y actúa como cálculo (expresado semiológicamente como dolor cólico, asi que también es un dx diferencial en cólico renal).

Cualquier anticoagulante puede desenmascarar una patología, ya lo dijimos antes.

La nefritis intersticial aguda se puede producir por todos los medicamentos que se nombran (en la diapo de arriba, incluye los bloqueadores de la bomba de protones), la meticilina era clásica pero ahora hay otros. Y finalmente, la cistitis hemorrágica que produce la ciclofosfamida.


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B) EXAMEN FÍSICO

En el examen físico es importante evaluar la PA, ya que si alguien con hematuria tiene HTA se puede pensar en (lluvia de ideas): Patologías renales, Nefritis, Glomerulonefritis. Otra posibilidad es que el paciente sea un anciano, con HTA esencial y la hematuria se relacione más bien a un CA de vejiga.

*El profe aclara que es importante quedarse con la asociación de hematuria-HTA, y que veremos luego en la clase de Sx Nefrítico, que se define por HTA+Hematuria+Edema

Manifestaciones de enfermedad sistémica Como artralgias, derrame pleural o exantemas, lo que nos haría pensar en Vasculitis o Lupus (que son las enfermedades mediadas por anticuerpos).

Alteraciones prostáticas Si es que el paciente tiene al examen físico evidencia de crecimiento prostático, globo vesical o se palpa la próstata crecida, o tiene una zona dura sugerente de hiperplasia porstática

Si se palpa una masa abdominal en la región renal Puede ser un TU o un riñón poliquistico o con hidronefrosis se puede focalizar ahí al culpable de la hematuria.

Si hepatomegalia y esplenomegalia, fiebre y deterioro agudo del EG Pensando de que pueda tener alguna infección, como una endocarditis bacteriana subaguda y eso ser la causa, con la nefritis que se produce por los Ig circulantes, eso puede producir hematuria.

Así que, Anamnesis y examen físico, como siempre es fundamental.

C) EXÁMENES

En cuanto a los exámenes complementarios básicos, el Hma, exámenes bioquímicos: coagulación, urocultivo, proteinuria, sedimento de orina con estudio de microscopía de contraste de fases (microscopía de orina).

Coagulación Es muy raro que una diátesis hemorrágica, ya sea porque el paciente la tiene por una hemofilia o lo que sea, o está usando algún medicamento que le está alterando la coagulación, que sólo se evidencie el sangrado por via urinaria, y no se queje de epistaxis, gengivorragia, hemorragias cutáneas, hemartrosis, etc.

Como es muy raro que esto suceda, el profesor insiste en que un paciente tomando anticoagulante, o que esté con una diátesis hemorrágica, no hay que simplemente “echarle la culpa” a esto, sino que se sigue estudiando.

Sedimento de orina Vemos que la hematuria, si es macroscópica puede haber proteína, 40 gr de albumina por c/lt de sangre, entonces se podría tener proteinuria también dentro del contexto de hematuria (o coágulos), pero normalmente no llega a ser más de 500 mg en 24 hrs. la cantidad de sangre que se pierde.


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A saber entonces, que si hay proteinuria importante, la causa de la hematuria es glomerular antes que nada, y continuar el estudio. Pueden hacer una medición en 24 hrs o el cociente BUN/CREA de hematuria glomerular.

Cuando dice en el cuadro “si no son sincrónicas”, se refiere un poco lo que conversamos antes en el caso: Pac. 60 años, con hematuria e HTA, este hombre no necesariamente tendrá Sx Nefrítico, puede además tener proteinuria de antes y ahora tener sangre, por lo que eso tampoco será un Sx Nefrítico o necesariamente una enfermedad glomerular, tan sólo se han juntado dos casusas diferentes, y hay también que descartar en este momento un NEO.

Piuria estéril Se piensa en las causas mostradas en el cuadro. Esto significa lecucocituria con urocultivos (-), y sin que el paciente esté usando ATB por supuesto. Si luego de repetir el examen, sigue el mismo patrón, es mejor no seguir insistiendo en que sea bacteriano, hay que empezar a pensar en estas otras causas (TBC renal, nefropatía por analgésico e intersticial). Vulvovaginitis/cervicitis por contaminación de la muestra.

Si en el sedimento de orina aparecen estos acantocitos en más del 5%, esto sugiere un origen glomerular del sangramiento. Y si hay cilindros también.

Los cilindros, no solo pueden ser de sangre, sino también anchos, cortos, gruesos o céreos, en conjunto con cilindros hemáticos y proteinuria, dan lo que se denomina Orina Telescopada (que se puede ver en en nefritis lúpica) . En el sedimento se ven alteraciones agudas y crónicas como las que indica el cuadro.

Profesor explica por qué los cilindros “céreos, son serios”. Al dilatarse los túbulos hay estasia, y eso favorece la producción de moldes de proteína que en algún momento se van a soltar y salir por la orina. En el sedimento se ven cilindros gruesos y grandes, lo que implica un proceso crónico, tubular y grave (osea, es algo serio *badumtss*).

Termina la primera mitad del algoritmo con la Enfermedad de la nefrona, en que las más frecuentes son las mostradas en el cuadro, la nefropatía por IgA, GN post-streptocócica, lupus, vasculitis, artritis séptica, que vamos a ver más adelante.


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Aquí está la segunda mitad del algoritmo.


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A) ESTUDIO DE IMÁGENES.

Cuando llegamos a la hematuria aislada en el 1er algoritmo, sin que aún se tenga la causa, se sigue con este algoritmo. En este punto se plantea el estudio por imágenes.

Actualmente lo que se sugiere, o lo ideal es hacer un escáner renal con contraste (UroTAC), a diferencia de un PieloTAC que es un escáner de riñón sin contraste. No se puede pedir UroTAC sin contraste o una Pielo con contraste. El problema del UroTAC es que la dosis de radiación es alta, por lo que podría haber aprehensión en usarlo en gente joven, en edad fértil. En ese caso se puede usar un PieloTAC o una ECO (ambas imágenes, pierden sensibilidad para pequeñas masas tumorales a cualquier nivel de la via urinaria, pero si se está pensando en un joven, la probabilidad de que tenga un TU es muy baja, por lo tanto se puede usar este segundo grupo de imagen).

Las imágenes pueden salir normales o patológicas. En el caso de las patológicas, destacan las mostradas en el cuadro (celeste). Empieza a leer el cuadro blanco sobre Anomalías pelvi-ureterales. Incluye los siguientes datos:

Después de una necrosis papilar queda como un cráter el lugar.

Calcificación, dilatación y un contenido homogéneo en el riñón (como una bolsa que contiene algo) sugiere el “riñón en mastic“ de la TBC renal.


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En caso de TU uroteliales siempre hay que estudiar toda la via urinaria porque pueden ser varios.

Los quistes son una causa frecuentísima de consulta, porque

ahora como se hacen ecografias por cualquier cosa entonces es frecuente encontrar quistes, los cuales son bastantes frecuentes en la comunidad, son Bosniak 1, incluso Bosniak 2. Hay una clasificación de Bosniak que algún día veremos, si son Bosniak 1 son quistes simples a los que no hay que darles mucha importancia, hay que tranquilizar al paciente y decirle que es totalmente benigno y no requiere ninguna intervención. Los quistes son como los lunares, si tenemos un lunar bien definido, de color y aspecto normal no hay de que preocuparse, pero si es negro, solevantado, con bordes indefinidos, que duele y tiene pelo (como diría la queridísima doctora Cabezas ♥: Feo) hay que preocuparse. Entonces quiste renal, no.

Pero no hay que quedarse en que el quiste renal es la causa de la hematuria. Si se presenta hematuria más quistes renales hay que incluir más estudios porque todavía no se sabe la etiologia.

Y las masas renales, siempre cuando aparece una masa renal, un nódulo solido, eso debe ser considerado cáncer hasta que se demuestre lo contrario. Porque el 90% de las veces es cáncer, primario o metastásico.

Si la hematuria es microscópica la posibilidad de que sea una lección maligna aumenta y todos los pacientes con hematuria microscópica, a no ser que la causa sea evidente, tiene que pasar por una citoscopia.

ºLa citología urinaria también es una herramienta diagnostica,

tienen una alta sensibilidad para cuando el cáncer es de vejiga. Pero esa sensibilidad baja mucho si el cáncer es más alto (del

ureter o de la pelvis renal), por lo tanto una citología negativa no descarta neoplasia en esos lugares, por lo que también van a tener que ser sometidos a citoscopia.

Si tienen factores de malignidad estos pacientes aunque tengan una hatearía transitoria tienen un 10% de tener una neoplasia. Entonces a estos pacientes si esta indicado una citoscopia.

Entonces a un paciente de 50 años con una hemturia transitoria sin causa aparente y es fumador, hay que hacerle citoscopia o mandarlo a un urólogo para que lo haga ($$$). En cambio si una persona joven tuviera una hematuria transitoria yo pensaría que puede haber sido a causa de una fiebre, ejercicio intenso, o alguna infección. Se hace un estudio con ecografía, examen de orina y de sangre o encontrándosele ninguna causa, no necesariamente hay que realizarle una citoscopia. Generalmente una persona menor de 50 años, sin factores de riesgo con hematuria transitoria no requiere una citoscopia.

La cistocopia tiene varias ventajas, obviamente si es que hay alguna lesión tumoral en la uretra o en la vejiga se va a ver, y si se ve se puede biopsia o si hay una hemturia microscópica podemos ver de donde sale la sangre (del ureter derecho o izquierdo por ejemplo) y entonces orientar el estudio.

Bueno, siempre va a quedar un porcentaje de personas en donde a pesar de todos los estudios que vimos anteriormente no hay nada que explique la hematuria, probablemente estos pacientes tienen una forma leve de glomerulopatia o hipercalsuria o hiperuricosuria.

Se ha visto con gran prevalencia que los pacientes con hematuria microscópica tienen hiperuricosuria o hipercalsuria, que al tratarse sede la hematuria

Pueden tener algunas causas más raras como malformaciones

arterio venosas cistitis actínica o síndrome cascanueces (compresión de vena renal izquierda por la aorta y la arteria


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mesentérica superior) y dar dolor y hematuria.

SINDROME NEFRITICO

Cuando a la perdida de sangre (microscópica o microscópica) le agregamos perdida de proteinas de manera significativa (pero no nefrotica) (300mg-3,5g) y aveces con edema e hipertensión, traduciendo una inflamación de los glomerulos, manifestándose como Síndrome Nefrítico.

Una enfermedad común que cae dentro de esta clasificación es la glomerulonefritis aguda pos-estreptococica.

Este monito para mostrarles que usamos esto para clasificar las

glomerulopatias. Decimos que hay una glomerulopatía difusa cuando afecta a mas del 50% de los glomérulos. Es decir que en una biopsia renal, se cuentan todos los glomerulos (por Microscopia Optica), se cuentan cuantos están afectados y si mas del 50% están afectados se habla que es difusa. A diferencia, si hay menos de 50% afectados decimos que es focal.

Hay diferencias entre la focal y la difusa en cuanto a la presentación clínica.

Ahora si nos fijamos en el glomerulo, estas pueden ser global

cuando todo el glomerulo esta efectado o sementara cuando una parte del glomerulo tiene lesiones.

NEFRITIS FOCAL

Entonces en la nefritis focal aparece hematuria, dismorfia, cilindros, proteinuria, lo mismo que en el Sd nefrítico pero hay pocos signos de enfermedad avanzada, por ejemplo la proteinuria es baja y no hay compromiso de la función renal. Entonces la definición de nefritis focal es esta: una

manifestación del síndrome nefrítico pero con poco (o sin) compromiso de la función renal. Generalmente son descubiertas en un examen de rutina o cuando se estudian episodios de hematuria. No es que el paciente vaya con edema generalizado, con falla renal, con síndrome uremico.

Y las causa varia con la edad. Entre las focales de los menores de quince años están: Nefropatia por IgA. Nefropatia hereditaria. Casos muy leves de nefritis post infecciosa

15-40 años: La nefropatia por IgA . Lupus, que puede tener Nefrología. Medicina UCSC 2015

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cualquier manifestación, tiene 5 tipos histológicos, una de esas es la nefritis focal.

>40 años: nefropatia por IgA

NEFROPATIA POR IgA

Es la más frecuente del mundo, afecta a cualquier edad y se presenta con hematuria (micro o macro), con síndrome nefrítico con proteinuria no nefrítica o (muy poco frecuente, raro y de mal pronostico) con síndrome nefrotico.

Estas son las imágenes clásicas, aquí hay un glomerulo que tiene zonas que no están comprometidas y zonas que tienen este deposito mesangial (expansión mesangial). Entonces aquí no podemos decir si es focal porque tendríamos que contar todos los glomerulos, pero si podemos decir que es segmentaria.

La inmunofluorecencia es la que hace el diagnóstico porque sale cuatro cruces de tincion positiva a la IgA, esta lleno de IgA mesangial.

En el ME aparecen estos depósitos de electrodensos en el mesangio.

Esta es la forma tipica de la neurópata por IgA, esto es lo que hace el diagnostico, y este es el esquema en donde el glomerulo esta bastante conservado y esta lo depósitos mesangiales.

En cuanto a la evolución y el pronostico es variable pero generalmente tiene una evolucion lentamente progresiva. Pero hay unas que progresan rapido ya les dije que un factor de mal pronostico es la proteinuria en rango nefrotico, otro es la hipertensión severa y el compromiso de la función renal en el momento del diagnostico. Si están viendo por primera vez a alguien que tiene probablemente una neurópata por IgA y tiene 2 de Crea, 5 gr de proteinuria e hipertenso severo, entonces, el pronostico renal es malo.

Los marcadores histopatologicos de mal pronostico son:

o Esclerosis glomerular.o Fibrosis intersticial.o Crescentes

Entonces la biopsia y la clínica pueden encontrar factores de mal pronostico.

Pero en general, el concepto que quiero que se lleven es que las nefropatias por IgA, es que son de buen pronostico

No tiene tratamiento directo (para que desaparezcan los depósitos mesangiales de IgA. No sirve: la fenitoina (que baja los niveles de IgA), el Omega 3 en dosis altas, corticoides (excepto en síndrome nefrotico muy grave), los inmunosupresores (ciclofosfamida, acetropina, ciclosporina).

Lo que si sirve es que hagan un régimen con ingesta moderada de protenias, baja en sal para el control de la presión.

NEFRITIS LUPICA


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El compromiso renal es frecuente, la manifestación renal del lupus depende de donde se hagan los depósitos y la cantidad. Hay personas con lupus en las cuales no hay manifestaciones de enfermedad renal (sin proteinuria ni hematuria, con examen normales) y hay personas que debutan con 5 de creatinina, con síndrome nefrotico, con hematuria, esos son lujos gabdres , con neurópatas irreversibles y esos van a caer a diálisis. Entonces esta en espectro completo de manifestaciones.

Generalmente son sincrónicos el momento de diagnostico con el lupus y la aparicon de daño renal o el daño renal aparece precozmente, antes del año aparece alguna manifestación de daño renal. #0:52:43.0# Y en el avance empieza a subir la creatinina que es la forma de etapas más avanzadas.

La patogenia: deposito o formación de complejos inmunes. Los inmunocomplejos son generalmente el antigeno DNA-Anticuerpo(antiDNA), se depositan en el espacio subepitelial o en el mesangio, se activa el completo, se forman quimiotractores, hay infiltración de los neutrofilos, hay más daño y pueden provocar un compromiso focal o difuso.

Esos eran dos ejemplos de glomerulonefritis focal. y ahora difusa

GLOMERULONEFRITIS DIFUSA

Afecta a la mayoría de los glomerulos, examen del orina similar a la focal pero aquí ya hay más hipertensión, edema y/o insuficiencia renal.

Las causas: En los niños (lejos) la GN post infecciosa. En los adultos también GN post infecciosa (no tan frecuente) y GN rápidamente progresiva crecentrica, algunas formas de lupus. En los mayores de 40 años las vasculitis.

GN AGUDA POST INFECCIOSA

La más clásica es post estreptocócica. Pero también puede estar asociada a otras infecciones (estafilococos, los multiresistentes o incluso a virus y a hongos) generalmente durante la infección, una infección por estafilos y en ese momento se produce una manifestación de síndrome nefritico.

Ademas solo decirles que el tratamiento del proceso que provoca es el tratamiento de la neurópata, generalmente esa nefropatia solo necesita el tratamiento del agente infeccioso que la esta provocando.

En cambio en la post infecciosa clásica se produce por el


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deposito de complejos inmunes que contienen antígenos que aparecen (forman), circulan y se depositan en los riñones. Generalmente después de casos de estreptococos (generalmente el del grupo A betahemolitico de genotipo 124149).

Estos inmunoscomplejos se depositan en el glomerulo, especialmente en niños. Puede haber epidemias de NA post esteptococica, generalmente en comunidades muy voluminosas y con poca higiene. Síndrome nefrotico puede aparecer con un retardo de la amigdalitis inicial o la lesión cutánea y 1-4 semanas después y las características son que aumentan el antiesptreptolisinado (el ASO), porque es parte de la respuesta inmune contra el estreptococo, baja el complemento y se forman C3 y es como un marcador, hay que siempre calcular ese complemento porque si ese está bajo, son pocas las veces que este está bajo en una persona con nefritis, la glomerulonefritis post-estreptocócica, nefropatía lupica y algunas mesangiocapilares, no hay otras enfermedades que bajen el complemento, entonces hay que recurrir al complemento para clasificarlos rápidamente.

El pronóstico es muy bueno, excelente, casi siempre hay recuperación completa.

Se hace tratamiento de sostén, bajar la presión, bajar el sodio de la dieta, reposo, eventualmente algún fármaco hipotensor, dar tiempo a que el proceso se recupere, y su recuperación es completa. (diapo de glomérulo con puntitos moraditos que son infiltrado celular), acá ven con mas aumento que hay polimorfonucleares dentro de los capilares glomerulares, se hace una tinción con C3 en este caso y aparecen estos como grumitos y en la microscopia electrónica aparecen estas jorobas o “humps”, se supone que son más o menos características de esta enfermedad. Depósito de electrón denso sub-epiteliales. Esa es la post-Estreptococica.

GN CRESCÉNTICA

Y la glomerulonefritis crecentica, ya estamos hablando de una edad de adulto-adulto mayor. Existen 3 tipos, la pauci-inmune, la que está asociada a anticuerpos-antimembrana basal y la que es por complejos inmunes, esta es la más frecuente (pauci-inmune), las características son estas que están acá, es negativa para inmunofluorescencia, por eso que es pauci-inmune, en la microscopia electrónica no se ven depósitos y la serología se caracteriza porque los anca son positivos, ANCAp pero también puede ser ANCAc.

En cambio en antimembrana basal el anticuerpo que marca es el contra membrana basal glomerular y hay un deposito lineal


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típico porque estos anticuerpos siguen el contorno de la membrana basal, como una línea.

Y en la Inmunocomplejos es un patrón de inmunofluorescencia granular, hay depósito de electrón denso y serológicamente no marcan para ANCA ni para anticuerpo anti-membrana basal.

De las tres crecentica la más frecuente es esta, es la que veamos a ver ahora.

Pauci-Inmune, afecta adultos y ancianos, produce una falla renal con sd. Nefrítico, el ANCA + en la mayoría de los pacientes, puede ser limitada solo al riñon, los que tienen pANCA más que los que tienen cANCA, porque los que tienen cANCA usualmente no se limita solo al riñón sino también al pulmón y cavidades sinusales, y puede estar asociada a vasculitis sistémica como el wegener, los cANCA más que los pANCA, o la poliarteritis microscópica los pANCA más que los cANCA.

Entonces importante en este grupo, que afecta adultos de mediana edad y ancianos, que produce una enfermedad como un sd. Nefrítico con falla renal, hay que pedir los ANCA, si salen positivos puede ser p positivos o c positivos y puede estar locaclizada la enfermedad en el riñón o puede ser más sistémica como el wegener.

El tratamiento tiene que ser precoz sino el pronóstico renal es malo o el pronóstico vital es malo también.

Estas son las manifestaciones, se forma esto, una proliferación extracapilar, no hay dentro del glomérulo gran cantidad de nucleos con polimorfonucleares como les mostré en la post-estreptococica que es una proliferación intracapilar, es extracapilar y esta media luna (tejido proliferado) va comprimiendo el glomérulo que se asume que esta mas o menos sano, lo va comprimiendo y lo va dejando apretado. Esta media luna contiene fibrina, células epiteliales, células inflamatorias, etc., Cuando se hace la biopsia renal pueden salir medias lunas sidroticas?? O medias lunas como más fibrosas, “frescas”, en general mientras más fresca sea la media luna, mas posiblemente se puede revertir y hacer que el paciente recupere función renal con tratamiento.

Si no es tratado hace una insuficiencia renal terminal, y los tratamientos son los pulsos con esteroides o inmunosupresores, ciclofosfamida u otro equivalente.

La extensión de la crecente no es un marcador de pronóstico.


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La etiopatogenia, pueden haber anticuerpos anti-citoplasma neutrófilo (ANCA), tiene un rol patógeno importante aparentemente, los pANCA son los anti-mieloperoxidasa y en general están limitados al riñón o a la poliarteritis y los cANCA que son los anti-proteinasa 3, se ven aparentemente en la enfermedad de Wegener.Hay un grupo que puede tener ANCA negativo.Estos son los ANCA que son artefactos inducidos por el uso de etanol como fijador.

Este es el núcleo del polimorfonuclear y alrededor de este se forma esta pANCA y este es el aspecto que tiene cuando es el cANCA (no tengo diapos ).

Las vasculitis, el grupo más frecuente son personas de edad, como los riñones son apliamente vascularizados, casi no se escapa de las vasculitis, casi siempre está comprometido.

Compromete los vasos sanguíneos, el lumen y produce isquemia y lesión por esta misma.

Puede afectar distintos tamaños de vasos, que clasifica las vasculitis en pequeños, medianos y grandes vasos. Las que afectan a los riñones son las de pequeños vasos y son enfermedades serias que pueden matar a una persona entonces hay que estar pensando siempre en las vasculitis.

El tratamiento oportuno puede salvar vidas y parénquima, pulmón, riñón, todo eso.

Sospecha diagnostica cuando esta persona tiene síntomas de enfermedad sistémica, si ustedes creen que alguien tiene cáncer, también piensen que puede tener vasculitis.

Paciente anciano, con baja de peso, inapetencia, etc., pensar también en vasculitis, por lo que es conveniente hacer exámenes de orina.

Si en el examen de orina se observa proteinuria y hematuria, más razón que puede ser vasculitis.

Si empiezan a parecer manchas en la piel también es evidente que es una vasculitis (junto a los síntomas generales).


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Compromiso pulmonar también, hemoptisis, si le hacen una radiografía de tórax o un escáner hay infiltrado difuso en el pulmón.

Lo que me interesa es la sospecha, mientas más precozmente es derivado a alguien que le pueda hacer una biopsia o tratarlo, mejor pronóstico para la persona.Enfermedad renal poliquística, estos son dos riñones llenos de quistes, algunos muy grandes, otros más pequeñitos en los dos riñones. Puede haber también en el hígado pero aquí no se ve.

En general la ERPQ es una enfermedad congénita, por mutaciones en el gen poliquistico 1 y el gen poliquistico 2.Si hay un familiar que tiene ERPQ lo más probable es que su descendencia también vaya a tener.

Como saber si tiene o no ERPQ.

¿Cuándo es poli y cuando no (multiquístico)?, ahí esta esté cuadro.

Mientras más años tenga el paciente, más quistes tiene que tener para poder poner que es ERPQ. No es necesario que se aprendan los números de memoria, no se los voy a preguntar. Lo que si es que deben tener un precepto de esto.

¿Profesor a que se refiere con que genotipificar es más costo-efectivo?

Para contestar si este es poliquístico o no, o sea si tiene un familiar con esta enfermedad, en vez de esta contándole los quistes mejor tomarle una muestra de sangre a esa persona y a su familiar y ver si tiene la mutación.Conducta.


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Para que si después cuando entre a una ISAPRE ya tenga preexistencia y le digan, sabes que, no le conviene tenerlo como carga, FONASA nomas, mejor no saber eso.

Mejor tomarle la presión y si tiene la presión alta decirle, bueno le vamos a bajar la presión y hacer todo lo posible porque sabemos que la HTA es un factor de riesgo de progresión de falla renal.

La ERPQ puede ser una enfermedad que se presenta tardíamente con insuficiencia renal, con uremia (poco sintomático) o puede tener dolor de flanco o tener hipertensión, hematuria o en algún examen físico por algún motivo se palpa una masa o hace ecografía y aparece el riñón poliquístico o esto (importante), hay una asociación entre la enfermedad renal poliquística y aneurisma cerebral, tienen más probabilidad de tener un aneurisma cerebral.

Entonces, ¿hay que hacerles un escáner cerebral a todos los pacientes que tienen ERPQ? No, no hay que hacerles a todos, hay que preguntar por antecedentes familiares de hemorragia cerebral. Si dice sí, hay que buscar. Si no hay antecedentes de aneurisma roto, mejor no hablar del tema.

Primera Pregunta:Paciente con CA prostático generalmente se presenta con: Hematuria Persistente mayores 40 años.

Un grupo de personas puso intermitente en mayores de 40 años, generalmente es persistente en mayores de 40 años, porque es un cáncer que está ahí. Pero si alguien esta con hematuria intermitente de más de 40 años con factores de riesgo, tengo que insistir en que puede ser una neoplasia.

Si le trae orina roja y la tira reactiva es negativa no hay que hacer más estudios, sino preguntar por alimentos previos o medicamentos. Es pigmenturia.

Es la presencia de coágulos, pero la opción A también la considerará correcta, porque no siempre es así.

Cáncer de vejiga.BREAKEste es un caso del H. Regional, de sexo masculino, 24 años, de concepción, estudiante y sin antecedentes patológicos ni fármacos. Motivo consulta: dolor cólico en fosa lumbar asociado a hematuria moderada. (Pensar en litiasis*, pielonefritis e infarto renal)(Cólico renal es por cálculo o coágulo ,o una papila necrosada que este viajando; cólico renal no es igual a cálculo).*Más frecuente.

Manejo litiasis (de todo): anamnesis (Antecedente previo o familiar directo con cálculo), examen físico y examen de


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laboratorio. (Manejar el dolor si es sumamente intenso, pero en general primero el diagnóstico). Laboratorio primero examen de orina directo (más barato, más fácil de hacer y aporta información valiosa), por ejemplo si me sale proteinuria 3 cruces, cilindros y otras cosas ya no pensaré tan fuertemente en un cólico renal.

¿Qué tipo de glóbulos rojos esperarían en un examen de orina de un paciente con cólico ureteral por cálculo? Pueden ser abundantes, monomórficos, sin acantocitos, si nada raro.

Siempre se dice un examen global, un hemograma. Pero por ej. En urgencias si pienso que es cólico renal, no pediré un hemograma, no me aporta mucho, quizás un recuento globular sí, porque es más útil y rápido.Si refiere sensación febril, objetivar primero, tomando la temperatura. Si realmente hay fiebre, tomar inmediatamente el hemograma para ver recuento de glóbulos blancos y la fórmula leucocitaria, se puede pedir la PCR también. Si hay infección pedir hemocultivo, urocultivo.

Hay más acceso a ecografía ahora y no es invasiva. Sin embargo no es muy buena para ver cálculos en uréter, es un examen indirecto para litiasis, se puede ver hidronefrosis, pero es difícil ver un cálculo con una eco.Paciente consultó por un cuadro de 7 días de evolución de dolor cólico en fosa lumbar izquierda asociado a hematuria moderada. Diagnóstico: cólico renal. Tuvo un manejo ambulatorio: analgesia + tomar abundante líquido y que hiciera actividades.

A los 4 días siguientes, empezó a tener una evolución tórpida, agregándose CEG y disnea severa. Ex. Físico: febril, ictérico y lesiones purpúricas en brazo. Se hospitaliza.No es esperable esto en una litiasis. ¿Qué otros exámenes pediremos?

Hemograma con frotis. Perfil hepático completo PCR Creatinina Electrolitos Procalcitonina (parámetro inflamatorio) Gases en sangre Radiografía

Empeoró en primeras horas de hospitalización. Generalización de purpuras, compromiso de conciencia que culminó con convulsiones tónico-clónicas, sin focalizaciones ni signos meníngeos. Se ingresa a UCI.

¿Qué bacteria podría causar purpuras y compromiso de conciencia? Meningococo, puede tener meningococcemia sin signos meníngeos.

¿Exámenes? Scanner cerebral. Hay que ver la coagulación primero, si está bien, podemos pedir punción lumbar, pero si hay problemas de coagulación, puede que tenga un hematoma en canal raquídeo, una compresión medular y todo se agrave.

Exámenes del paciente:Glóbulos rojos 2.59 = anemia regenerativa.Hb 7.3

Exámenes

Tiene un recuento de glóbulos rojos de 2,59 x106/µL, lo que nos indica que estamos en presencia de una anemia regenerativa. Tiene una hemoglobina de 7,3 g/dL, que está muy baja. La verdad es que bajo 7 g/dL se considera una anemia severa, pero en el fondo ya es una anemia severa que lo más probable es que requiera transfundir por lo menos una o dos unidades de glóbulos rojos. Las plaquetas están bajas, 10.000 cuando el rango normal va desde las 150.000-450.000; por lo que estamos con una trombocitopenia, por lo que no sería prudente realizar una punción lumbar. El índice corregido reticulocitario es de 2% lo que nos indica que estamos frente a una anemia regenerativa. ¿Cuántos tipos de anemia regenerativas conocen? Hay dos grandes tipos, las que son por hemorragias y las anemias hemolíticas. ¿Por qué pedirían bilirrubina? Por efectos de hemólisis podría estar pensando en una anemia hemolítica. ¿Qué me indica la LDH? Hemólisis, ruptura, destrucción. La LDH sube también en IAM, infarto renal y neoplasia. Si algún día tienen un paciente con dolor lumbar, hematuria, fiebre podrían pensar en un infarto renal (de difícil diagnóstico) si además se presenta con LDH alta. ¿Esperan que este paciente tenga coluria? No. Si está describiendo una orina oscura, probablemente sea la hematuria y no la coluria porque el aumento de bilirrubina es bilirrubina indirecta. La bilirrubina indirecta de 3,56 mg/dL está francamente aumentada, con LDH aumentada y tiene además estos esquistocitos (tienen espinitas como los erizos) en el frotis. Hay muchos glóbulos rojos de distinto tamaño y distinta forma, lo que es propio de la hemólisis. La creatinina en 1,8 mg/dL está elevada al igual que el BUN; por lo que tiene compromiso de la función renal, de la filtración glomerular. En el sedimento urinario encontramos hematuria: 30 eritrocitos por campo con proteinuria de 300 mg/dL en muestra aislada lo que la hace significativa (no estandarizada por creatinina ni medida por 24 horas), pudiendo ser perfectamente más de 500 mg/día. Si tiene eso no sabemos si es nefrótica, pero sigue siendo significativa (300 mg/dL o más al día). Esta persona para tener 100 mg/dL al día tendría que haber eliminado 100 cc al día de orina, lo que constituye oliguria, manifestación de insuficiencia renal. Con las dos últimas líneas (hematuria y algo más) nos orienta a que algo ocurre en los glomérulos y no en la pelvis, la vejiga, etc.Se pidieron estudio de coagulación, inmunológicos y de microbiología, los que resultaron negativos.


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Se pidió un mielograma, el que mostró hiperplasia eritroblástica marcada en relación a una anemia regenerativa; es decir, la médula repone y repone sangre, lo que puede ocurrir secundario a una hemorragia o a destrucción de la sangre dentro del cuerpo. Se empiezan a producir formas inmaduras.Se le piden exámenes de imagen. Se le pide un TAC cerebral, el que no mostró hallazgos de relevancia. Se le podría haber pedido, aparte del compromiso de conciencia, por una hemorragia subaracnoidea y trombocitopenia. Una persona con convulsiones y compromiso de conciencia puede tener una hemorragia subaracnoidea que no focaliza y no significa nada. Se considera que bajo 5.000 plaquetas se puede tener riesgo de hemorragia intracerebral.

¿Qué diagnóstico plantearían con todos esos antecedentes?

Algo podrá estar produciendo hematuria de origen glomerular, falla renal, anemia hemolítica, lesión purpúrica en extremidades, compromiso de conciencia y convulsiones. Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) es una posibilidad. Lo típico es el SHU del niño que puede estar causado por una diarrea por Escherichia coli con toxina Shiga, que se manifiesta muy parecido a esto.

¿Qué alteración de la hemostasia se estaría afectando en este caso?

La hemostasia primaria.

¿Qué enfermedades pueden afectar la hemostasia primaria? Estamos frente a un síndrome purpúrico.

Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT). El SHU se diferencia del PTT por los rangos etarios que se manejan. El primero es más en los niños, el segundo más en la edad del paciente.

Los antecedentes que se correlacionan con el diagnóstico son: anemia hemolítica, LDH alta, bilirrubina indirecta alta, trombocitopenia marcada, compromiso de conciencia y falla renal.

Se inició plasmaféresis. Al sexto día el paciente persistía febril con un hematocrito más o menos bajo de 24,3 %, mejoró los niveles de hemoglobina, algo también las plaquetas (recuerdo que se equivocó), la LDH seguía en rangos más o menos altos, bilirrubina indirecta seguía igual, creatinina de 1,4 mg/dL y mejorando su función renal, y el BUN se mantuvo en los mismo niveles.

Este tipo de púrpura se trata con corticoides. Se dieron pulsos de metilprednisolona (también se puede utilizar hidrocortisona) con una dosis de 1,5 mg/kg.

Al día 14 presenta una nueva convulsión sin evidencias de mejoría ni de laboratorio. Se agregó un fármaco terminado en ina, que es un inmunosupresor, en dosis de 1 mg e.v., repitiéndose igual dosis durante cuatro días más. Evoluciona con recuperación de los parámetros hematológicos y de función renal, retirándose ventilación mecánica, desapareciendo la ictericia y las lesiones purpúricas. No volvió a presentar nuevamente convulsiones.

Al día 18 de hospitalización se suspende la plasmaferésis y los corticoides.

En ese caso hay que pensar más en enfermedades de tipo reumatológico que hematológico. La vasculitis también daba para pensar pues es uno de los grandes simuladores dentro de la medicina, incluso con ANCA (-). Se menciona también la crisis renal de escleroderma, la hiperplasia de vasos sanguíneos y el componente hemolítico de la HTA maligna, donde ninguna de ellas es tan completas como la PTT, pero que en algún momento se pueden confundir. Pudiesen también pensado en síndrome de HELLP si hubiese sido una mujer embarazada.

También recibió antibióticos de amplio espectro pero los parámetros no mejoraban y seguía con la función hematológica alterada. También se pensó en una meningococcemia por las lesiones purpúreas al comienzo. Se realizó test de látex, pero salió negativo para los microorganismos más típicos de meningitis.

¿Cómo se relaciona la disnea?

Por la anemia, sobre todo mientras más aguda sea. La embolia pulmonar también habría sido interesante descartarla porque también produce LDH aumentada. No queda claro la ventilación mecánica, no se estudia pulmón.


nefro - 06. hematuria

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