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Estructura Peritoneal
PERITONEO
*Es una capa doble de
membrana serosa
*Consta de una capa de
mesotelio escamoso
simple y otra subyacente
de sostén
*formada por tejido
conectivo
*PERITONEO PARIETAL:
Reviste la pared de la
cavidad abdominopèlvica
*PERITONEO VISCERAL:
-Recubre órganos en la
cavidad
-presenta cuatro
Repliegues como medios
de fijación
REPLIGUES DEL PERITONEO
MESOS:
*Envuelven un órgano
*Lo fijan a la cavidad abdominal posterior,
permitiéndoles cierta movilidad a medida que las
contracciones musculares mezclan y mueven el contenido
luminal por el tubo digestivo.
*Contienen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios por
ejemplo:
MESENTERIO*Formado principalmentepor tejido conjuntivo
*Contiene numerososvasos sanguíneos ylinfáticos
*Une el estómago y elintestino con las paredesabdominales.
*En él se acumula a vecesuna enorme cantidad decélulas adiposas.
MESOCOLON TRANSVERSO.
*Une la cara posterior del colon transverso a la paredabdominal posterior
*Divide el espacio intraperitoneal en supramesocòlico oarriba del mesocolon transverso, donde tenemos
órganosubicados por arriba de éste, como esófago, estómago,hígado y vesícula biliar, e inframesocólicos, debajo demesocolon transverso como el yeyuno, íleon, ciego,apéndice vermiforme y colon sigmoides.
MESOSIGMOIDES:
*Fija a colon sigmoides
De la cara posterior a la
Pared abdominal
posterior
MESOAPENDICE Fija al apéndice y ciego en la pared inferior del mesenterio ileal a la pared abdominal posterior
OMENTOS O EPLIPONES
*Son formaciones del peritoneo, se dirigen de una víscera a otrauniéndolas entre si.*Contienen entre sus hojas vasos sanguíneos linfáticos y tejido
adiposo
Disposición vertical
del peritoneo
Bolsa Omental
LOS MAS IMPORTANTES EN EL SISTEMA DIGESTIVO SON:
*OMENTO MAYOR O GASTROCOLICO O DELANTAL EPIPLOICO*
Es el repliegue del peritoneo mas grande es una doble lamina que salede la cobertura mayor del estomago y duodeno y se extiende haciaabajo por delante del intestino delgado cuelga como un delantal degrasa y luego se pliega y se dirige hacia arriba hasta unirse al colontransverso
*Contiene gran cavidad de tejido adiposo, ganglios linfáticos,contribuye con macrófagos y células plasmáticas productoras deanticuerpos para combatir infecciones del tubo digestivo, e impiden queestas se diseminen
*OMENTO MENOR O GASTROHEPATICO*
Nace en la forma de dos pliegues de la curvatura menor del estomago duodeno a la cara visceral del hígado uniendo estos órganos contiene ganglios linfáticos.
LIGAMENTOS
*Son repliegues delPeritoneo unen viseras entresi o con la pared abdominalpresentan escasasvascularización.Ejemplo:
1.LIGAMENTO CORONARIOune al hígado con el diafragma
2.LIGAMENTO GASTROCOLICOune al estomago con la parteizquierda del colon transverso
3.LIGAMENTO FALSIFORMEune al hígado con la paredabdominal anterior y el diafragma.
FONDOS DE SACO
*Son espacios que se forman entre dos vísceras por
ejemplo fondo de saco o excavación recto vesical o de
douglas en el hombre y en la mujer también llamado
útero rectal
*BOLSA OMENTAL O TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONESesta situada por detrás del omento mayor y delestomago
*CLASIFICACION DE LOS ORGANOS POR SU RELACIONCON EL PERITONEO
*INTRAPERITONEALESSon todos los órganos que están cubiertos por peritoneocomo estomago, hígado vesícula biliar, asas intestinales,apéndice vermiforme, ciego, colon transverso, sigmoides.
*EXTRAPERITONEALESAquí están incluidos los órganos ubicados fuera delperitoneo como: la vejiga, recto
*RETROPERITONEALESSon los órganos ubicados entre la hoja pariental posteriordel peritoneo por delante y por detrás la pared abdominalposterior ejemplo. duodeno, páncreas, riñones, uréteresGlándulas suprarrenales, aorta, vena cava inferior.
*INTRAPÈLVICOSÓrganos que se encuentran por debajo del peritoneo enla cavidad pélvica menor ejemplo.Mitad inferior del recto, vejiga urinaria, uretra.
Membrana peritoneal Es una membrana serosa transparente y delgada
formada por tejido conjuntivo que se compone de dos laminas.
El peritoneo parietal: que cubre la carainterna de la pared abdominal
El peritoneo visceral: que cubre las alos órganos del interior de lacavidad abdominal:mesenterio, intestinos, hígado y bazo.
La superficie total del peritoneo es algo diferente de unas personas a otras, pero suele oscilar entre 1,7 y 2,1 m2.
Esas dos hojas van a delimitar una cavidad peritoneal. Dicha cavidad está cerrada en el hombre y abierta en la mujer al nivel del pabellón de la trompa de Falopio y del ovario.
La cavidad peritoneal está ocupada por las vísceras digestivas y los numerosos pliegues peritoneales.
Consta de dos regiones principales que se comunican entre sí por el orificio epiploico:
La cavidad peritoneal mayor La bolsa omental o transcavidad de los epiplones
Las dos laminas del peritoneo están formadas por una sola capa de epitelio escamoso denominado mesotelio
Estas laminas se hallan separadas entre si por una película capilar de liquido peritoneal.
Este liquido seroso lubrica la superficie y permite que el intestino se desplace unos contra otros sin fricción.
En el peritoneo vamos a encontrar cuatro componentes de gran interés para el desarrollo de la diálisis peritoneal:
Mesotelio Intersticio Capilares linfáticos.
Mesotelio
Las células se disponen adaptadas unas a otras ofreciendo el aspecto de un empedrado o enlosado.
El mesotelio descansa sobre una membrana basal y ambos ofrecen escasa resistencia al paso de moléculas, incluso de moléculas pequeñas, inferiores a 30000 daltons.
Por debajo del mesotelio se encuentra una capa de tejido conjuntivo que es el intersticio.
Intersticio Tiene un grosor variable, de tal manera que la distancia entre los
capilares sanguíneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 μm.
El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso de la diálisis, será mas difícil si la distancia es mayor.
Por ello, cuando los capilares están mas alejados de la cavidad abdominal el paso de solutos es más lento y se precisará de estancias más largas del líquido de diálisis en esa cavidad.
La presión hidrostática en el intersticio es prácticamente nula o ligeramente negativa. Cuando durante la diálisis se introduce líquido en la cavidad peritoneal, la presión en esta cavidad aumenta hasta 4 – 10 cm H2O y se facilita el paso de líquido y solutos hacia el intersticio.
Los capilares
Constituyen el compartimiento sanguíneo desde el que se van a intercambiar agua y solutos con el líquido dializante infundido en la cavidad abdominal. La zona mas útil para esta función es el peritoneo parietal y el hepático. La pared de los capilares está formada por una capa de células endoteliales rodeada por fuera por una membrana basal.
La pared del capilar es la barrera mas importante que se interpone en el trasporte de agua y solutos en su camino hacia el líquido dializante y a la inversa desde la cavidad peritoneal hasta la sangre. Para permitir este paso se han descrito tres tipos de poros en la pared de los capilares.
Modelo de los tres poros
a) Poros grandes:radio de 20 a 40 nm. Son grandes hendiduras en el endotelio del capilar, a través de ellos se tranportan por convección macromoléculas (proteínas).
b) Poros pequeños: radio de 4,0 a 6,0nm. Estructuras interendolteliales, transportan urea, creatinina, potasio y sodio.
c) Ultraporos o acuaporinas: radio inferior a 0,8nm. Transporte de agua, estan presentes en la membrana peritoneal.
Poros ultrapequeños o ultra poros situados en la membrana celular (transcelulares), son permeables al agua y a sustancias lipososubles. Se llaman también canales de agua o aquaporinas-1.
Estas aquaporinas se encuentran también en los hematíes y en las células del túbulo proximal renal.
Hay otras aquaporinas, las aquaporinas-2, que se encuentran en las células del túbulo colector renal y son sensibles a la hormona antidiurética.
Las aquaporinas-1 son responsables de casi el 50% del agua que se extrae en cada intercambio de diálisis peritoneal. El mecanismo de esta extracción de agua es la ósmosis gracias a la introducción en el líquido dializante de una sustancia que aumenta la presión osmótica a un nivel mas alto que en el plasma.
Célula endotelial
macromoléculas
TRANSPORTA
agua
Pequeños solutosUrea
CreatininaSodio
potasio
Poro grande r=>20.0nm
Poro pequeñor=4,0-6,0 nm
Ultraporosr=<0,8nm
Vasos linfáticos En el peritoneo cumplen el papel de drenar, absorber, agua y
proteínas e incluso células, impidiendo el edema del intersticio.
La zona más activa en esta acción absorbente es la de los linfáticos subdiafragmáticos del lado derecho. La absorción linfática se produce durante la espiración que es cuando se relaja el diafragma y se abren los poros y los vasos absorbentes.
En total se calcula que la capacidad absorbente de los linfáticos en Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua es de 1 litro al día lo que puede suponer un descenso en la cantidad de volumen a extraer de hasta un 40%.
Habitualmente esta capacidad absortiva de los linfáticos (aproximadamente 1 ml/min) es sobrepasada por la capacidad de ultrafiltración y por ello podemos extraer agua del paciente en diálisis peritoneal.
Superficie peritoneal activa
Área de la superficie peritoneal que esta lo suficientemente cerca de los capilares peritoneales como para desempeñar un papel de trasporte.
Por lo tanto el grado de vascularización peritoneal es mas importante que su superficie en cuanto a las caracteristicas de transporte se refiere.
Transporte a través de la membrana peritoneal El transporte de solutos a través de la membrana peritoneal se realiza
fundamentalmente en el peritoneo parietal. El visceral juega un papel menor y un tercio de su superficie realmente no llega a estar en contacto con el líquido dializante. La barrera fundamental para el trasporte es la pared del capilar, el intersticio solo ofrece alguna resistencia a los grandes solutos y el mesotelio no es realmente un obstáculo.
La membrana peritoneal se comporta como una membrana semipermeable, por tanto deja pasar solutos hasta una determinado tamaño. Las células y los solutos de gran tamaño, como las proteínas no la atraviesan o lo hacen en mínima cantidad.
Los dos mecanismos fundamentales por los que se lleva a cabo el trasporte peritoneal son la difusión para los solutos y la ultrafiltración para el agua.
Fisiología del transporte peritonealComprende tres procesos que se efectúan
simultáneamente.Difusión: se produce a favor de gradiente de concentración de la sangre de los capilares al líquido de diálisis, la difusión depende de diferentes factores.
1.- El gradiente de concentración.2.- Superficie peritoneal activa.3.- Resistencia intrínseca de la membrana
peritoneal.4.- Peso molecular del soluto en cuestión.
Ultrafiltración por osmosis: el agua pasa desde la sangre hasta el liquido dializante, para ello se introduce en el dializante un soluto que aumenta la presión osmótica y trae agua desde la sangre. Es muy conocido que el soluto mas utilizado hasta ahora ha sido la glucosa, que tiene el inconveniente (entre otros) de que su tamaño es pequeño y, por tanto, difunde hacia la sangre, pudiendo llegar a equilibrar su concentración a ambos lados de la membrana. En ese momento dejará de producirse ultrafiltración y cesará la extracción de agua.
Soluciones de Diálisis Peritoneal
Los líquidos de DP convencionales son Incompatibles por:
Elevada concentración de glucosa
Elevada concentración de lactato
pH bajo
Osmolaridad elevada
Presencia de PDG (esterilización por calor)
Formación de AGEPs (glicación de
proteínas)
REQUERIMIENTOS DE UN LÍQUIDO IDEAL
Osmolaridad y pH fisiológicos Carecer de toxicidad peritoneal o sistémica No provocar trastornos bioquímicos, metabólicos,
inflamatorios No inhibir los mecanismos de defensa local
Nula o lenta y mínima absorción del agente osmótico
Capacidad de ultrafiltrar agua y depurar toxinas urémicas
Aportar nutrientes y electrólitos en caso de necesidad
Corregir el equilibrio ácido-base
Fácil fabricación y bajo costo
El proceso de esterilización no produzca productos tóxicos
Mantenga la estabilidad durante el almacenamiento
Líquidos de Diálisis Peritoneal
Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros
Llevan 100 ml de más (para el “lavado antes de la
infusión”)
Concentración de glucosa:Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 %
Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 %
Osmolaridad: 345 395 484
(en mOsm/l)
Fórmula Estándar
Componente Concentraciones
Sodio 132,0 mEq/l
Potasio 0,0
Magnesio 1,5 mEq/l Calcio 2,5 - 3,5 mEq/l
(1,25 - 1,75 mmol/l)
Cloro 95 - 102 mEq/l Lactato 35 - 40 mEq/l
Soluciones Convencionales Soluciones Convencionales (Glucosa(Glucosa)
Alteraciones de la viablilidad y funcionalidad de las células peritonealesCambios morfológicos y funcionales en la membrana a mediano plazo
*Excelente agente osmótico*Relativamente segura y
asequible*Fácil manufactura
*Estabilidad durante el almacenamiento
*Bajo costo
Más utilizadas en la actualidad
La glucosa amiga o enemiga? Ventajas:
Excelente agente osmótico Nos resulta muy familiar
Relativamente segura y asequible
Aporta calorías
Desventajas: Predispone a la hiperglucemia y dislipemia
Facilita la obesidad
A largo plazo lesiona la membrana peritoneal
Nuevos líquidos
Líquidos para DP con
aminoácidos
Líquidos para DP con icodextrina
Líquidos para DP con
bicarbonato
Solución para DP con Icodextrina
Polímero de la glucosa ( hidrólisis almidón)
El líquido es isoosmolar con el plasma
pH de 5,2 – 5,6
Perfil de UF glucosa al 3,86 %
Ideal para períodos largos de permanencia
Muy útil en altos transportadores y en
peritonitis
Reduce las anomalías lipídicas del uso de
glucosa
Contenido de las soluciones Contenido de las soluciones a base de aminoácidos.a base de aminoácidos.
Desventajas:
•Ultrafiltración es la misma que con solución estándar de 1.5%
•Usa lactato
•Incremento en los productos nitrogenados en sangre
•Dificultad en la esterilización cuando se combina con glucosa
Solución para DP con aminoácidos
Aporta un suplemento de aminoácidos
Remplaza la pérdida de AA y proteínas
Mejora el patrón plasmático de
aminoácidos
Mejora el balance nitrogenado
Mejora el estado de nutrición
Evita los efectos indeseables de la
glucosa
Mejora la biocompatibilidad
Líquido para DP con Bicarbonato
No produce dolor a la infusión
El pH del líquido es más fisiológico
Disminuye la producción de PDGs y
AGEPs
No tiene efectos nocivos sobre el
mesotelio peritoneal y
leucocitos
En bolsas con doble compartimento
Las concentraciones de carnitina comprendidas entre alrededor del 0,02 yel 0,5% p/v son adecuadas para preparar una solución para la diálisis peritoneal más biocompatible que protege al peritoneo contra los efectos tóxicos causados por el uso continuo de soluciones para diálisis peritoneal, en particular aquellas quecontienen glucosa como agente osmótico. Una forma de realización particularmente preferida es una solución para diálisis peritoneal que contiene carnitina, glucosa y xilitol.
Biocompatibilidad de las Soluciones de DP
Efecto protector sobre el peritoneo de la L-carnitina y sus derivados de alcanoílo
inferior, tanto en la forma de sales internas o
farmacéuticamente aceptables.
Las concentraciones de carnitina comprendidas entre alrededor del 0,02
yel 0,5% p/v son adecuadas para preparar
una solución para la diálisis peritoneal más
biocompatible que protege al peritoneo
contra los efectos tóxicos causados por el uso
continuo de soluciones para diálisis peritoneal, en particular aquellas que contienen glucosa como agente osmótico.
