Índice

Módulo 1. Definición y Fisiopatología ......................................................................... 3

1.1 Fisiología de la presión arterial sistémica .............................................................. 3

1.2 Definición de hipertensión arterial sistémica ........................................................ 11

1.3 Etiología y patogenia de la hipertensión arterial sistémica ................................... 11

1.4 Hipertensión arterial esencial y secundaria .......................................................... 20

Módulo 2. Clasificación y epidemiología ................................................................... 23

2.1 Clasificación de la hipertensión arterial sistémica ................................................ 24

2.2 Epidemiología global de la hipertensión arterial ................................................... 24

2.3 Factores de riesgo para la hipertensión arterial ................................................... 27

Módulo 3. Manifestaciones clínicas y complicaciones ........................................... 31

3.1 Manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial ............................................. 31

3.2 Emergencia hipertensiva. ..................................................................................... 33

3.3 Urgencia hipertensiva .......................................................................................... 33

3.4 Complicaciones: renales, cardiovasculares, neurológicas ................................... 34

3.5 Asociación de hipertensión arterial con síndrome metabólico ............................. 37

Módulo 4. Tratamiento-Taller ...................................................................................... 39

4.1 Guías Internacionales para el manejo del paciente con hipertensión arterial ...... 39

4.2 Prevención y Tratamiento empírico...................................................................... 39

4.3 Tratamiento farmacológico para la hipertensión .................................................. 47

4.3.1 Diuréticos .......................................................................................................... 47

4.3.2 Beta-Bloqueadores y Alfa-bloqueadores ....................................................... 48

4.3.3 Antagonistas de calcio ................................................................................... 49

4.3.4 Inhibidores de la ECA .................................................................................... 49

4.3.5 ARA II ............................................................................................................ 50

4.4 Taller Teórico-práctico de abordaje de crisis hipertensivas ................................. 50

Módulo 5. Casos Clínicos ........................................................................................... 51

5.1 Evaluación de casos clínicos ............................................................................... 51

Referencias bibliográficas .......................................................................................... 52

Módulo 1. Definición y Fisiopatología 1.1 Fisiología de la presión arterial sistémica Visión general de la circulación; Física médica de la resistencia, flujo y presión arterial. La función del aparato circulatorio es satisfacer las necesidades tisulares al transportar nutrientes a los tejidos, transportar productos de deshecho, llevar hormonas de una parte del cuerpo a otra y, en general, mantener un ambiente apropiado en todos los fluidos tisulares del cuerpo para una óptima supervivencia y función de las células. La velocidad de flujo sanguíneo a través de la mayoría de los tejidos es controlada en respuesta a la necesidad tisular de nutrientes. El corazón y la circulación son controlados para proveer el gasto cardiaco y presión arterial para causar así el flujo sanguíneo tisular necesario. ¿Cuáles son los mecanismos para controlar el volumen de sangre y el flujo sanguíneo, y cómo esto se relacionar con todas las otras funciones de la circulación? Características Físicas de la circulación La circulación se divide en circulación sistémica y circulación pulmonar. Volúmenes de sangre en las diferentes partes del aparato circulatorio Aproximadamente el 84% del total de volumen sanguíneo se encuentra en la circulación sistémica y 16% en corazón y pulmones. Del 84% de la circulación sistémica, 64% está en las venas, 13% en las arterias y 7% en las arteriolas y capilares sistémicos. El corazón contiene aproximadamente el 7% de la sangre y los vasos sanguíneos pulmonares el 9%. Presiones en diferentes partes del aparato circulatorio Debido a que el corazón bombea sangre continuamente a la aorta, la presión media de la aorta es alta, promedio aproximada de 100 mmHg. Además, debido a que el bombeo del corazón es pulsátil, la presión arterial varía entre la presión arterial sistólica de 120 mmHg y la presión arterial diastólica de 80 mmHg. A medida que la sangre fluye a través de la circulación sistémica, la presión media disminuye progresivamente hasta aprox. 0 mmHg en el momento que alcanza la terminación de la vena cava donde se vacía hacia la aurícula derecha. La presión en los capilares sistémicos varía desde tan alto como 35 mmHg cerca del extremo arteriolar hasta tan bajo como 10 mmHg cerca del extremo venoso, pero el promedio de presión “funcional en la mayoría de los lechos vasculares es de aproximadamente 17 mmHg, una presión lo suficientemente baja como para que poco del plasma se filtre a través de los poros diminutos de las paredes capilares, a pesar de que los nutrientes pueden difundirse fácilmente a través de estos mismos poros a las células del tejido periférico. En las arterias pulmonares, la presión es pulsátil, al igual que en la aorta, pero el nivel de presión es mucho menor: la presión sistólica de la arteria pulmonar promedia aproximadamente 25 mm Hg y la presión diastólica 8 mm Hg, con una presión arterial pulmonar media de solo 16 mm Hg. La presión capilar pulmonar media promedia solo 7 mm Hg. Sin embargo, el flujo de sangre total a través de los pulmones por minuto es el mismo que a través de la circulación sistémica. Las bajas presiones del

sistema pulmonar están de acuerdo con las necesidades de los pulmones, porque todo lo que se requiere es exponer la sangre en los capilares pulmonares a oxígeno y otros gases en los alvéolos pulmonares. Teoría Básica de la Función Circulatoria Si bien los detalles de la función circulatoria son complejos, hay tres principios básicos que subyacen a todas las funciones del sistema. 1. La velocidad del flujo sanguíneo a cada tejido del cuerpo casi siempre se controla con precisión en relación con la necesidad del tejido. Cuando los tejidos están activos, necesitan un suministro mucho mayor de nutrientes y, por lo tanto, mucho más flujo de sangre que cuando están en reposo, en ocasiones hasta 20 a 30 veces el nivel de reposo. Sin embargo, normalmente el corazón no puede aumentar su gasto cardíaco más de cuatro a siete veces más que los niveles en reposo. Por lo tanto, no es posible simplemente aumentar el flujo de sangre en cualquier parte del cuerpo cuando un tejido en particular exige un flujo mayor. En su lugar, los microvasos de cada tejido monitorean continuamente las necesidades de los tejidos, como la disponibilidad de oxígeno y otros nutrientes y la acumulación de dióxido de carbono y otros productos de desecho de tejidos, que a su vez actúan directamente sobre los vasos sanguíneos locales, dilatándolos o estrechándolos. para controlar el flujo sanguíneo local precisamente a ese nivel requerido para la actividad del tejido. Además, el control nervioso de la circulación del sistema nervioso central proporciona ayuda adicional para controlar el flujo sanguíneo de los tejidos. 2. El gasto cardíaco se controla principalmente por la suma de todos los flujos de tejido local. Cuando la sangre fluye a través de un tejido, regresa inmediatamente por las venas al corazón. El corazón responde automáticamente a este aumento de flujo de sangre al bombearlo inmediatamente hacia las arterias desde dónde había venido originalmente. Así, el corazón actúa como un autómata, respondiendo a las demandas de los tejidos. Sin embargo, el corazón a menudo necesita ayuda en forma de señales nerviosas especiales para que bombee las cantidades requeridas de flujo sanguíneo. 3. En general, la presión arterial se controla independientemente del control del flujo sanguíneo local o del control del gasto cardíaco. El sistema circulatorio cuenta con un sistema extenso para controlar la presión arterial. Por ejemplo, si en cualquier momento la presión cae significativamente por debajo del nivel normal de unos 100 mm Hg, en unos segundos una ráfaga de reflejos nerviosos provoca una serie de cambios circulatorios para elevar la presión hacia la normalidad. Las señales nerviosas, especialmente: (a) aumentan la fuerza del bombeo del corazón, (b) causan la contracción de los grandes reservorios venosos para proporcionar más sangre al corazón, y (c) causan la constricción generalizada de la mayoría de las arteriolas en todo el cuerpo para que más sangre se acumule en las arterias grandes para aumentar la presión arterial. Luego, durante periodos, horas y días más prolongados, los riñones desempeñan un papel importante adicional en el control de la presión tanto secretando hormonas que controlan la presión como regulando el volumen de sangre. Así, en resumen, las necesidades de los tejidos individuales son atendidas específicamente por la circulación. En el resto de este capítulo, comenzamos a discutir los detalles básicos del manejo del flujo sanguíneo tisular y el control del gasto cardíaco y la presión arterial. Presión Sanguínea Unidades estándar de presión. La presión arterial casi siempre se mide en milímetros de mercurio (mmHg) porque el manómetro de mercurio se ha utilizado desde la antigüedad como referencia estándar para medir la presión.

En realidad, la presión sanguínea significa la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier unidad de área de la pared del vaso. Cuando se dice que la presión en un recipiente es de 50 mm Hg, significa que la fuerza ejercida es suficiente para empujar una columna de mercurio contra la gravedad hasta un nivel de 50 mm de altura. Si la presión es de 100 mm Hg, empujará la columna de mercurio hasta 100 milímetros. Ocasionalmente, la presión se mide en centímetros de agua (cm H2O). Una presión de 10 cm H2O significa una presión suficiente para elevar una columna de agua contra la gravedad hasta una altura de 10 centímetros. Un milímetro de presión de mercurio equivale a 1,36 cm de presión de agua porque la gravedad específica del mercurio es 13,6 veces mayor que la del agua, y 1 centímetro es 10 veces mayor que 1 milímetro. Efectos de la presión sobre la resistencia vascular y el flujo sanguíneo tisular De la discusión hasta ahora, uno podría esperar que un aumento en la presión arterial provoque un aumento proporcional en el flujo sanguíneo a través de los diversos tejidos del cuerpo. La razón de esto es que un aumento en la presión arterial no solo aumenta la fuerza que empuja la sangre a través de los vasos sino que también distiende los vasos al mismo tiempo, lo que disminuye la resistencia vascular. Por lo tanto, una mayor presión aumenta el flujo en ambas formas. Debe mencionarse también los grandes cambios en el flujo sanguíneo que pueden ser causados por un aumento o disminución de la estimulación nerviosa simpática de los vasos sanguíneos periféricos. Por lo tanto, la inhibición de la actividad simpática dilata en gran medida los vasos y puede aumentar el flujo de sangre al doble o más. A la inversa, una estimulación simpática muy fuerte puede constreñir los vasos tanto que el flujo sanguíneo ocasionalmente disminuye hasta cero durante unos segundos a pesar de la presión arterial alta. Distensibilidad vascular y funciones de los sistemas arteriales y venosos Una característica valiosa del sistema vascular es que todos los vasos sanguíneos son distensibles. La distensibilidad vascular también juega un papel importante en la función circulatoria. Por ejemplo, la naturaleza distensible de las arterias les permite adaptarse a la salida pulsátil del corazón y a las pulsaciones de presión promedio. Esto proporciona un flujo suave y continuo de sangre a través de los pequeños vasos sanguíneos de los tejidos. Los más distensibles de todos los vasos son las venas. Incluso ascensos leves de la presión hacen que las venas almacenen de 0.5 a 1.0 litro de sangre extra. Por lo tanto, el reservorio proporciona una amplia gama de cantidades de presión arterial que pueden utilizarse en cualquier otro lugar de la circulación. Diferencia de distensibilidad entre arterias y venas. Anatómicamente, las paredes de las arterias son mucho más fuertes que las de las venas. En consecuencia, las arterias, en promedio, son aproximadamente ocho veces menos distensibles que las venas. Es decir, un aumento de la presión arterial de una manera comparable. Efecto de la estimulación simpática o la inhibición simpática sobre las relaciones volumen-presión de los sistemas arterial y venoso. Es evidente que el aumento del tono muscular liso es causado por la estimulación simpática de cada volumen de arterias o venas. El control de los vasos de esta manera es un medio valioso para reducir el tamaño de un segmento de la circulación, transfiriendo así la sangre a otros segmentos. Por ejemplo, un aumento en el tono vascular a

lo largo de la circulación sistémica a menudo hace que grandes volúmenes de sangre se desplacen hacia el corazón, que es uno de los principales métodos que utiliza el cuerpo para aumentar el bombeo del corazón. El control simpático de la capacitancia vascular también es muy importante durante la hemorragia. La mejora del tono simpático, especialmente en las venas, reduce la circulación de la circulación sanguínea. Pulsaciones de la presión arterial Con cada latido del corazón, una nueva oleada de sangre llena las arterias. Si no fuera por la distensibilidad del sistema arterial, todo este flujo sanguíneo sería casi exclusivamente durante la sístole cardíaca y no se produciría durante la diástole. Sin embargo, en condiciones normales, la capacitancia del árbol arterial reduce la presión de las pulsaciones de forma que casi han desaparecido cuando la sangre llega a los capilares; así el flujo sanguíneo capilar es fundamentalmente continuo, con muy escasas oscilaciones. Dos factores principales afectan la presión del pulso: (1) el volumen sistólico del corazón y (2) la capacitancia (distensibilidad total) del árbol arterial. En general, cuanto mayor es el volumen sistólico o volumen latido, mayor es la cantidad de sangre que debe acomodarse en el árbol arterial con cada latido cardíaco y, por lo tanto, mayores serán el ascenso y la caída de la presión durante la sístole y la diástole, respectivamente, lo que provoca una mayor presión de pulso. Por otra parte, cuando menos capacitancia tenga el sistema arterial, mayor será el aumento de la presión para un volumen sistólico dado bombeado hacia las arterias. Por ejemplo, a edades avanzadas, la presión del pulso se eleva en ocasiones hasta dos veces por encima del valor normal; esto es debido a que las arterias son rígidas a causa de la arteriosclerosis por lo que tienen menor capacitancia. Se encuentra fuera de los objetivos de esta plática abordar los múltiples mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo tisular, es decir, la microcirculación de un órgano o estructura determinada que puede aumentar o disminuir dependiendo de los requerimientos metabólicos. Dichos mecanismos, dependiendo de la magnitud del mecanismo de autorregulación y de la situación clínica, pudieran reflejarse en el valor de la TA sistémica. Sin embargo, como ya lo he comentado, los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo tisular se encuentran fuera de los objetivos de este diplomado. Por el contrario, abordaremos los mecanismos de regulación de la TA: 1.- Regulación nerviosa de la circulación y control rápido de la presión arterial. 2.- Papel predominante de los riñones en la regulación a largo plazo de la presión arterial y en la hipertensión. Regulación nerviosa de la circulación y control rápido de la presión arterial El sistema nervioso normalmente tiene poco que ver con el ajuste del flujo sanguíneo por los tejidos, que como se ha mencionado, depende de los mecanismos de control local de flujo tisular. Por el contrario, el control del sistema nervioso afecta a funciones más globales, como la redistribución de flujo sanguíneo a las diferentes áreas del cuerpo, el aumento de la actividad de bombeo del corazón y, sobre todo, el control rápido de la presión arterial. El sistema nervioso controla la circulación casi por completo a través del sistema nervioso autónomo.

Sistema nervioso autónomo Con mucho, la parte más importante del sistema nervioso autónomo es el sistema nervioso simpático. El sistema nervioso parasimpático también contribuye específicamente a la regulación función cardiaca. Sistema nervioso simpático Las fibras nerviosas vasomotoras simpáticas salen de la médula espinal a través de todos los nervios espinales torácicos y a través del primero o dos nervios lumbares. Luego pasan inmediatamente a una cadena simpática, una de las cuales se encuentra a cada lado de la columna vertebral. A continuación, pasan por dos rutas hacia la circulación: (1) a través de nervios simpáticos específicos que inervan principalmente la vasculatura de las vísceras internas y el corazón y (2) a través de los nervios raquídeos que inervan principalmente la vascularización de las zonas periféricas. Inervación simpática de los vasos sanguíneos. La distribución de las fibras simpáticas a los vasos sanguíneos se da hacia prácticamente todos los vasos sanguíneos,excepto los capilares, los esfínteres precapilares y los metaarteriolas (une la arteriola con el capilar), están inervados. La inervación de las arterias pequeñas y las arteriolas permite que la estimulación simpática aumente la resistencia al flujo sanguíneo y disminuya el flujo sanguíneo a través de los tejidos. La inervación de los grandes vasos, especialmente de las venas, hace posible que la estimulación simpática disminuya el volumen de estos vasos, y de este modo, modifique el volumen del sistema circulatorio periférico. Esto puede desplazar más sangre al corazón, y por tanto, desempeña un papel importante en la regulación del bombeo cardiaco. Fibras nerviosas simpáticas hacia el corazón. Además de las fibras nerviosas que inervan los vasos sanguíneos, también se dirigen fibras simpáticas hacia el corazón. Debe recordarse que la estimulación simpática aumenta notablemente la actividad del corazón, tanto incrementando la frecuencia cardiaca, como facilitando la fuerza de bombeo. Control parasimpático de la función cardiaca, especialmente de la frecuencia cardiaca. Aunque el sistema nervioso parasimpático tiene una gran importancia en muchas otras funciones autonómicas del organismo, solo desempeña un papel menor en la regulación de la circulación. El único efecto circulatorio realmente importante es el control de la frecuencia cardiaca a través de las fibras nerviosas parasimpáticas que llegan al corazón con los nervios vagos. El principal efecto de la estimulación parasimpática es un notable descenso de la frecuencia cardiaca y una ligera disminución de la contractilidad del músculo cardiaco. Centro vasomotor y control del sistema vasoconstrictor. El centro vasomotor se encuentra situado a ambos lados del tallo cerebral, principalmente en la sustancia reticular del bulbo raquídeo y del tercio inferior de la protuberancia. Este centro transmite impulsos parasimpáticos al corazón a través de los nervios vagos, e impulsos simpáticos que recorren la médula espinal y los nervios simpáticos periféricos para llegar a todos o casi todos los vasos sanguíneos del cuerpo. La constricción parcial continua de los vasos sanguíneos está producida normalmente por el tono vasoconstrictor simpático. En condiciones normales, el área vasoconstrictora del centro vasomotor transmite señales de forma continua a las fibras nerviosas vasoconstrictoras de todo el organismo, haciendo que estas fibras descarguen, lenta y persistentemente, a una frecuencia de entre medio y dos impulsos por segundo. Esta descarga continua se denomina tono vasoconstrictor simpático. Estos impulsos mantienen un estado de contracción parcial de los vasos sanguíneos denominado tono vasomotor.

Norepinefrina: la sustancia transmisora vasoconstrictora simpática. La sustancia secretada en las terminaciones de los nervios vasoconstrictores es la noradrenalina, que actúa directamente sobre los denominados receptores alfa del músculo liso vascular y estimula la vasoconstricción. La médula suprarrenal y su relación con el sistema nervioso vasoconstrictor. Los impulsos simpáticos se transmiten a la médula suprarrenal al mismo tiempo que se transmiten a los vasos sanguíneos. Estos impulsos simpáticos estimulan la secreción de la médula suprarrenal tanto adrenalina como noradrenalina. Estas dos hormonas son transportadas en el torrente sanguíneo a todo el organismo, donde actúan directamente sobre los vasos sanguíneos, causando en general vasoconstricción, aunque la adrenalina produce en ocasiones vasodilatación, debido a que tiene un potente efecto estimulador de los receptores beta, y con frecuencia dilata los vasos en ciertos tejidos del cuerpo. PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO EN EL CONTROL RÁPIDO DE LA PRESIÓN ARTERIAL Rapidez del control nervioso de la presión arterial. Una característica especialmente importante del control nervioso de la presión arterial es su rapidez de respuesta, comenzando en segundos y aumentando a menudo la presión hasta dos veces con respecto a lo normal en 5-10 s. Por el contrario, la inhibición repentina de la estimulación cardiovascular nerviosa puede disminuir la presión arterial hasta la mitad de lo normal dentro de 10 a 40 segundos. Por lo tanto, el control nervioso de la presión arterial es, con mucho, el más rápido de todos nuestros mecanismos para el control de la presión. Mecanismos reflejos para mantener la presión arterial normal Además de las funciones sobre el ejercicio y el estrés del sistema nervioso autónomo que tienen como objetivo aumentar la presión arterial, hay varios mecanismos de control especiales e inconscientes que actúan todo el tiempo para mantener la presión arterial en valores prácticamente normales. Casi todos ellos se basan en mecanismos reflejos de retroalimentación negativa. Sistema de control de la presión arterial mediante barorreceptores: reflejos barorreceptores. Los mecanismos nerviosos mejor conocidos para el control de la presión arterial es el reflejo barorreceptor. Básicamente, este reflejo se inicia en los receptores de estiramiento, conocidos como barorreceptores o presoreceptores, situados en puntos específicos de las paredes de varias arterias sistémicas de gran tamaño. El aumento de la presión arterial estira los barorreceptores y hace que transmitan las señales hacia el sistema nervioso central. Las señales de <retroalimentación> vuelven después a a través del sistema nervioso autónomo hacia la circulación para reducir la presión arterial hasta el nivel normal. Anatomía normal de los barorreceptores y su inervación Los barorreceptores son terminaciones nerviosas que finalizan esparcidas en forma de abanico; se localizan en las paredes de las arterias y se estimulan cuando se estiran. Algunos están situados en la pared de casi todas las arterias grandes de las regiones torácicas y cervicales, sin embargo los barorreceptores son muy abundantes en:

1) La pared de ambas arterias carótidas internas, a corta distancia por encima de la bifurcación carotídea (una zona que se conoce como seno carotídeo). 2) En la pared del cayado aórtico.

Las señales de los barorreceptores carotídeos se transmiten a través de los pequeños nervios de Hering, hacia los nervios glosofaríngeos de la parte alta del cuello y después hacia el núcleo del tracto solitario de la zona del bulbo en el tronco del encéfalo. Las señales que proceden de los barorreceptores aórticos del cayado aórtico se transmiten a través de los nervios vagos hacia el núcleo del tracto solitario del bulbo.

Respuesta de los barorreceptores a los cambios de presión arterial. Los barorreceptores responden con rapidez a los cambios de presión arterial; de hecho, la frecuencia de las descargas del impulso aumenta en una fracción de segundo en cada sístole y disminuye de nuevo en la diástole. Dicho de otra forma, los barorreceptores responden mucho más a una presión que cambia con gran rapidez que a una presión estacionaria. Irrelevancia del sistema barorreceptor para la regulación a largo plazo de la presión arterial: “reajuste” de los barorreceptores. El sistema de control barorreceptor tiene poca o ninguna importancia en la regulación a largo plazo de la presión arterial por una razón simple: los barorreceptores se “reajustan” en 1 o 2 días a cualquier nivel de presión al que estén expuestos. La regulación a largo plazo de la presión arterial requiere otros sistemas de control, principalmente el sistema de control renal de los líquidos corporales y de la presión, así como mecanismos hormonales asociados. PAPEL DOMINANTE DE LOS RIÑONES EN LA REGULACIÓN A LARGO PLAZO DE LA PRESIÓN ARTERIAL Como ya se ha mencionado, el sistema nervioso simpático está muy bien capacitado para controlar con rapidez y a corto plazo la presión arterial, sin embargo, cuando ésta varía lentamente a lo largo de muchas horas o días, los mecanismos nerviosos pierden de forma gradual toda o casi toda su capacidad para regular los cambios. Por tanto ¿qué mecanismos intervienen en el control a largo plazo de la presión arterial? El sistema renal y de los líquidos corporales de control de la presión arterial es simple: cuando el cuerpo contiene demasiado líquido extracelular, el volumen de sangre y la presión arterial aumentan. A su vez, el aumento de la presión hace que los riñones excreten el exceso de volumen, con lo que la presión se normaliza. ¿Cómo eleva la presión arterial el incremento de volumen de líquido? Recordemos que cuando un tejido recibe un exceso de flujo sanguíneo, la vascularización local se constriñe y reduce el paso de sangre hacia la normalidad. Este fenómeno se denomina “autorregulación”, que significa simplemente regulación del flujo sanguíneo por el propio tejido. Cuando el exceso del volumen sanguíneo incrementa el gasto cardiaco, el flujo sanguíneo crece en todos los tejidos del organismo y el mecanismo de autorregulación constriñe los vasos de todo el árbol vascular, lo que a su vez, aumenta la resistencia periférica total. EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: SU FUNCIÓN EN EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL Además de la capacidad de los riñones de controlar la presión arterial a través de los cambios de volumen del líquido extracelular, los riñones también tienen otro mecanismo potente para controlar la presión arterial: el sistema renina-angiotensina. La renina es una enzima proteica liberada por los riñones cuando la presión arterial desciende demasiado. A su vez, eleva la presión arterial de varias formas, con lo que ayuda a corregir el descenso inicial de la presión.

Componentes del sistema renina angiotensina La renina se sintetiza y almacena en una forma inactiva conocida como prorrenina en las células yuxtaglomerulares (YG) de los riñones. Las células YG son miocitos lisos modificados situados principalmente en las paredes de las arteriolas aferentes, inmediatamente proximales a los glomérulos. Cuando desciende la presión arterial se producen una serie de reacciones intrínsecas de los riñones que provocan la escisión de muchas de las moléculas de prorrenina de las células YG y la liberación de renina, la mayor parte de la cual entra en la circulación sanguínea renal para circular después por todo el organismo. No obstante, quedan pequeñas cantidades de renina en los líquidos locales del riñón que inician varias funciones intrarrenales. La propia renina es una enzima y no una sustancia vasoactiva. La renina actúa enzimáticamente sobre otra proteína plasmática, una globulina denominada sustrato de renina (o angiotensinógeno), para liberar un péptido de 10 aminoácidos, la angiotensina I, que tiene propiedades vasoconstrictores discretas, no suficientes para provocar cambios en la función circulatoria. La renina persiste en la sangre durante 30 minutos hasta 1 hora y durante todo este tiempo continúa catalizando el angiotensinógeno para formar angiotensina I. Unos segundos o minutos después de la formación de angiotensina I, esta pierde 2 aminoácidos para formar un péptido de 8 aminoácidos: angiotensina II. Esta conversión se produce casi en su totalidad en los pocos segundos durante los cuales la sangre fluye por los pequeños vasos pulmonares y es catalizada por la enzima convertidora de angiotensina presente en el endotelio de los vasos pulmonares. La angiotensina II es un vasoconstrictor extremadamente potente y tiene otros efectos, además de los que afectan a la circulación. Sin embargo persiste en la sangre sólo 1 o 2 minutos debido a que se inactiva con rapidez por la acción de múltiples enzimas sanguíneas y tisulares denominadas en conjunto angiotensinasa. Durante su permanencia en la sangre, la angiotensina II ejerce dos efectos principales que pueden elevar la presión arterial. El primero de ellos, la vasoconstricción, se produce rápidamente. La vasoconstricción es muy intensa en las arteriolas y mucho menor en las venas. La constricción de las arteriolas incrementa la resistencia periférica, elevando así la presión arterial. Además, la discreta constricción en las venas incrementa el retorno venoso sanguíneo al corazón, favoreciendo así la acción de bomba de éste contra la presión creciente. El segundo medio principal mediante el cual la angiotensina eleva la presión arterial es actuando sobre los riñones para disminuir la excreción de sal y agua. De esta forma, aumenta lentamente el volumen del líquido extracelular, que después eleva la presión arterial a lo largo de un periodo de horas y días. Este efecto a largo plazo, que actúa sobre el mecanismo del volumen del líquido extracelular, es incluso más potente que el mecanismo vasoconstrictor agudo para terminar de normalizar la presión arterial tras un periodo de hipotensión. Papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el mantenimiento de una presión arterial normal aunque existan grandes variaciones de la ingestión de sal Probablemente, la función más importante del sistema renina-angiotensina sea permitir a una persona ingerir cantidades muy grandes o muy pequeñas de sal sin sufrir variaciones importantes del volumen del líquido extracelular o de la presión arterial. Esta función se explica por el efecto directo del incremento de la ingestión de sal, consistente en el aumento del volumen de líquido extracelular que, a su vez, eleva la presión arterial. Después, esta elevación de la presión arterial favorece el flujo de sangre a través de los riñones, reduciendo así la tasa de secreción de renina hasta un valor muy inferior; de este modo, se producen sucesivamente una disminución de la retención renal de sal y agua, una casi normalización del volumen de líquido extracelular y, por último, el restablecimiento de las cifras de presión arterial casi hasta

la normalidad. Por tanto, el sistema renina-angiotensina es un mecanismo de retroacción (retroalimentación) automático que ayuda a mantener la presión arterial a un nivel normal o casi normal, incluso cuando la ingestión de sal aumenta. Cuando la ingestión de sal es menor a los requerimientos inferiores normales, se producen efectos contrarios. 1.2 Definición de hipertensión arterial sistémica Definición HAS OMS La tensión arterial normal en un adulto se define como una tensión sistólica de 120 mm Hg y una tensión diastólica de 80 mm Hg. Sin embargo, los beneficios cardiovasculares de la tensión arterial normal se extienden incluso por debajo de esos niveles de tensión sistólica (105 mm Hg) y de tensión diastólica (60 mm Hg). La hipertensión se define como una tensión sistólica igual o superior a 140 mm Hg y una tensión diastólica igual o superior a 90 mm Hg. Los niveles normales de ambas, sistólica y diastólica, son particularmente importantes para el funcionamiento eficiente de órganos vitales como el corazón, el cerebro o los riñones, y para la salud y el bienestar en general. Definición 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline Aunque existe una asociación continua entre hipertensión arterial y mayor riesgo cardiovascular, es útil categorizar los niveles de hipertensión con el objetivo de tomar decisiones clínicas y de salud pública. En esta guía la presión arterial se clasifica en 4 niveles promedio medidos en un escenario clínico (registro de TA en consultorio): normal, elevada, hipertensión estadio 1 e hipertensión estadio 2. Definición Sociedad Europea de Cardiología 2018 La «hipertensión» se define como el nivel de PA en el cual los beneficios del tratamiento (ya sea intervenciones en el estilo de vida o tratamiento farmacológico) sobrepasan claramente sus riesgos según los resultados de estudios clínicos. La HTA se define como una PAS ≥ 140 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg medidas en consulta. Esta definición se basa en la evidencia de múltiples ECA (estudios clínicos aleatorizados) que indica que el tratamiento de los pacientes con estos valores de PA es beneficioso. Se utiliza la misma clasificación para jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos, mientras que se adoptan otros criterios basados en percentiles para niños y adolescentes, ya que no se dispone de datos de estudios de intervención en estos grupos de edad. Se puede consultar los detalles sobre la clasificación de la PA en niños y niñas de hasta 16 años en la GPC de la ESH 2016 sobre hipertensión en niños y adolescentes. 1.3 Etiología y patogenia de la hipertensión arterial sistémica La hipertensión arterial primaria o idiopática es responsable de la mayoría (> 90%) de los casos de hipertensión en el ser humano. Las causas secundarias, como el aldosteronismo primario, la enfermedad vasculorrenal y la apnea obstructiva del sueño, son las que inducen un aumento de la presión arterial (PA) en < 10% de los casos. La génesis de la hipertensión esencial es una compleja interacción de diversos factores fisiopatológicos, como, entre otros, el incremento de la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), la mayor exposición o respuesta a los elementos generadores de estrés psicosocial, la sobreproducción de hormonas de retención de sodio y vasoconstrictores, la elevada ingesta de sodio a largo plazo, la ingesta inadecuada en la dieta de potasio y calcio, el aumento o el nivel inadecuado de secreción de renina, con la consiguiente elevación de la producción de angiotensina II (Ang II) y aldosterona, y las carencias de péptidos vasodilatadores, como prostaciclina, óxido nítrico (NO), péptidos natriuréticos y otros muchos, como el péptido de angiotensina (1-7), el péptido relacionado con el gen de

la calcitonina (CGRP), la sustancia P y la adrenomedulina. Cabe citar, asimismo, las alteraciones en la expresión del sistema calicreína-cinina, que afectan al tono vascular y al manejo de las sales por parte del riñón; las anomalías de los vasos de resistencia, incluyendo las lesiones selectivas en la microvasculatura renal; la diabetes mellitus (DM); la resistencia a la insulina; la obesidad y la producción de la adipocitocinas vasoactivas; el aumento de la actividad de los factores de crecimiento vascular; las alteraciones en los receptores adrenérgicos que influyen en la frecuencia cardíaca; las propiedades inótropas del corazón y el tono vascular, y la alteración del transporte de los iones celulares. Todos estos factores interactúan con influencias genéticas, demográficas y ambientales, lo que explica la heterogeneidad de la población hipertensa. Por otra parte, el aumento de la rigidez vascular, la disfunción endotelial, la inflamación y el mayor estrés oxidativo desempeñan una función destacada en el incremento de la PA y del riesgo cardiovascular (CV) y ofrecen potenciales objetivos terapéuticos, con beneficios que pueden ir más allá de la simple disminución de la PA. En este apartado nos enfocaremos en describir la patogenia de la hipertensión arterial sistémica primaria o idiopática. Genética Los análisis de los patrones de PA en familias indican que los factores genéticos son responsables del 40-50% de la varianza de la PA, mientras que los condicionantes ambientales compartidos se relacionan con el 10-30% de los casos. No obstante, las mutaciones de un solo gen desempeñan funciones menores, asociándose a <1% de los casos de hipertensión. En la mayoría de los casos, la hipertensión es consecuencia de una compleja interacción de factores genéticos, ambientales y demográficos, y es poco probable que un reducido número de genes principales se correlacione con la patogenia de este heterogéneo trastorno. Hipertensión arterial sistémica y síndrome metabólico La PA elevada (> 130/85 mmHg) es uno de los componentes de un conjunto de factores de riesgo CV, entre los que se cuentan la disglucemia (concentración de glucosa en sangre > 100 mg/dl o tratamiento farmacológico para reducirla), la dislipidemia (niveles particularmente bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad [< 40 mg/dl] y triglicéridos elevados [> 150 mg/dl] o tratamiento farmacológico de estas alteraciones) y la obesidad visceral. Si se dan tres de estas cinco alteraciones, puede decirse que la persona afectada padece un síndrome cardiometabólico (SCM). La ganancia de peso suele dar lugar a un aumento de la PA, aunque a menudo este efecto no es suficiente para inducir hipertensión, y así lo demuestra el hecho de que muchas personas obesas se mantengan normotensas. Con frecuencia los obesos registran signos de activación del SNS, con mayores niveles de noradrenalina plasmática, aceleración del intercambio de noradrenalina y mayor actividad nerviosa simpática muscular que la de los controles normotensos delgados. El aumento de la actividad del SNS es, en parte, responsable de la elevación de la PA. En presencia de apnea obstructiva del sueño, frecuente en obesos, los episodios repetidos de hipoxia e hipercapnia que se producen durante el sueño inducen la activación del SNS. El resultado de ello a menudo es una hipertensión resistente al tratamiento. El tejido adiposo secreta numerosos mediadores, las adipocitocinas, entre las que se cuentan la Ang II, la interleucina 6 (IL-6), la endotelina (ET), la leptina, el factor de necrosis tumoral (TNF), la apelina y los ácidos grasos no esterificados, todos los cuales contribuyen a la elevación de la PA.

La leptina desempeña un papel destacado en la regulación del gasto de energía, en el apetito y en la homeostasis lipídica intracelular, además de ser un mediador clave del aumento de la PA observado en personas obesas. Por otra parte, la leptina refuerza la actividad del SNS, causa disfunción endotelial, estimula la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), induce proliferación de células de músculo liso vascular (CMLV), reduce las concentraciones de péptido natriurético auricular (ANP) y

aumenta los niveles de otras adipocitocinas, como la IL-6 y el TNF. Los niveles elevados de leptina también aumentan de forma regulada el factor de crecimiento transformador (TGF-) en el riñón, lo que contribuye a la glomeruloesclerosis y a la nefropatía crónica. Además, la leptina también puede estimular la producción de NO endotelial y dar lugar a vasodilatación y vasoprotección, aunque este efecto es superado durante los estados de hiperleptinemia crónica, en los que predominan los mecanismos de elevación de la PA. A diferencia de la leptina, la adiponectina es una adipocitocina cardioprotectora y sus concentraciones están reducidas en las personas obesas e hipertensas, así como durante la activación del SNS. Las concentraciones de adiponectina también son atenuadas por el aumento de la Ang II circulante, un efecto que es revertido por la administración de un inhibidor de la ECA (IECA) o de un antagonista del receptor de angiotensina (ARA). Los estudios clínicos han puesto de manifiesto que la hipoadiponectinemia es un factor de riesgo de desarrollo de hipertensión, independientemente de la presencia de resistencia a la insulina y DM, y se asocia a deterioro de la vasodilatación dependiente del endotelio en pacientes diabéticos. El tejido adiposo expresa los componentes del SRAA y secreta Ang II, lo que eleva la PA. La producción de ácidos grasos no esterificados por el tejido adiposo estimula la esteroidogenia suprarrenal, incluida la síntesis de aldosterona, independiente de la activación de Ang II, lo que da lugar a un aumento de las concentraciones de aldosterona en personas obesas. Claramente, la activación del SRAA desempeña una función reseñable en la patogenia de la elevación de la PA en obesos. Los productos del tejido adiposo, incluidos los derivados de hiperactividad del SNS, anomalías del SRAA, disfunción endotelial, aumento de la rigidez vascular y reajuste de la curva de presión renal-natriuresis, interactúan y amplifican los mecanismos presores anterógrados que son compartidos por las personas no obesas con hipertensión primaria. Estos mecanismos a menudo se solapan, actúan de forma concertada y provocan una elevación de la PA en pacientes con SCM. Sistema nervioso simpático El aumento de la actividad del SNS es un determinante principal para la elevación de la PA. Dicho aumento contribuye al desarrollo y mantenimiento de la hipertensión por medio de la estimulación del corazón, de la vasculatura periférica y de los riñones, lo que da lugar a un incremento del gasto cardíaco, de la resistencia vascular y de la retención de líquidos. El desequilibrio autónomo (aumento del tono simpático acompañado de disminución del tono parasimpático) se asocia a numerosas anomalías metabólicas, hemodinámicas, tróficas, que dan lugar a lesión vascular y, en última instancia, a un aumento de la morbilidad y la mortalidad CV. Los incrementos sostenidos de la frecuencia cardíaca se deben fundamentalmente a una disminución del tono parasimpático, estos hallazgos corroboran que el desequilibrio autónomo contribuye a la patogenia de la hipertensión. La PA diastólica se relaciona más estrechamente con la resistencia vascular que con la función cardíaca per se, lo que indica que el aumento del tono simpático puede elevar la PA diastólica y causar proliferación de CMLV y remodelado vascular. Los mecanismos del aumento de la actividad del SNS en la hipertensión son complejos e implican una alteración de las vías barorrefleja y quimiorrefleja, a nivel tanto periférico como central. El control reflejo y conductual de la PA está integrado en el núcleo ventrolateral rostral (NVLR) del bulbo raquídeo, al que a veces se denomina centro de control vasomotor. Los cuerpos celulares de las neuronas estimuladoras CV eferentes del SNS se sitúan en la subregión C1, que también recibe y emite proyecciones

neuronales desde y hacia otros muchos centros cerebrales. La aferencia más importante al NVLR procede del núcleo del tracto solitario (NTS), que recibe fibras aferentes de los mecanorreceptores sensibles a estiramiento del seno carotídeo y del cayado aórtico (barorreflejos aortocarotídeos), así como de las aurículas y los ventrículos del corazón (barorreflejos cardiopulmonares). Los barorreceptores arteriales se reajustan para la PA más elevada en personas hipertensas, reajuste periférico que puede dar lugar a una recuperación del estado normal cuando la PA se normaliza. El restablecimiento de la función barorrefleja normal ayuda a mantener las reducciones de la PA, en un mecanismo regulador beneficioso potencialmente importante desde el punto de vista clínico. El reajuste central del barorreflejo aórtico también tiene lugar en hipertensos, mediante la desinhibición del flujo de salida simpático tras la activación de los nervios barorreceptores aórticos. Este reajuste de los barorreceptores es mediado, al menos parcialmente, por una acción central de la Ang II, que también amplifica la respuesta a la estimulación simpática por medio de un mecanismo periférico, la modulación facilitadora presináptica de la liberación de noradrenalina. Entre otros mediadores adicionales de moléculas pequeñas que anulan la actividad barorreceptora y contribuyen al desarrollo de un tono simpático exagerado en la hipertensión, se cuentan las especies reactivas del oxígeno y la ET. Por último, hay indicios de que, en personas hipertensas, la función quimiorrefleja está exagerada, lo que determina una significativa potenciación de la activación simpática en respuesta a estímulos como la apnea o la hipoxia. Una consecuencia clínica de este fenómeno es el acentuado incremento de la actividad del SNS, que se mantiene en el estado de vigilia y que contribuye al desarrollo de hipertensión en pacientes con apnea obstructiva del sueño. La actividad del SNS periférico está incrementada en gran medida en pacientes con insuficiencia renal, en comparación con la de las personas normotensas sanas emparejadas por edad con función renal normal. La exposición a estrés psicosocial aumenta el flujo de salida simpático y la vasoconstricción inducida por estrés repetitivo da lugar, en ocasiones, a hipertrofia vascular, la cual, a su vez, induce incrementos progresivos de la resistencia periférica y de la PA. La estimulación simpática crónica induce remodelado vascular e hipertrofia del ventrículo izquierdo por acciones directas e indirectas de la noradrenalina sobre sus propios receptores, así como sobre la liberación de diversos factores tróficos, como el factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 y los factores de crecimiento fibroblástico. Sensibilidad a la sal El exceso de sal en la dieta produce efectos inadecuados sobre el sistema CV y los riñones. La sensibilidad a la sal, manifestada en aumentos de la PA en respuesta a una carga de sodio, es más habitual en determinados grupos (p. ej., ancianos, afroamericanos), pero no puede predecirse mediante las pruebas bioquímicas de rutina. El exceso de sal en la dieta da lugar a una elevación de la PA o de las LOD a través de diferentes mecanismos. El deterioro de la función renal asociado a la edad limita la capacidad del riñón para excretar la carga de sodio, lo que en parte explica el fenómeno de la mayor sensibilidad a la sal en ancianos. En mujeres, la disminución de estrógenos que sigue a la menopausia elimina los efectos natriuréticos de estas hormonas, así como su función en el favorecimiento de la síntesis de NO y la inhibición de la expresión de los receptores de Ang II. En la PA, la sensibilidad a la sal es mediada por activación de los sistemas nervioso central y periférico. Se ha identificado el mecanismo de la hipertensión sensible a la sal de mediación neural. Según este modelo,

la sal de la dieta eleva la PA al reducir la liberación de noradrenalina por parte de las terminaciones nerviosas en el área hipotalámica anterior (AHA), lo que hace disminuir la activación de las neuronas simpático-inhibidoras locales. Por lo que esto determina un aumento del flujo de salida simpático y de la PA. Dos mecanismos contribuyen al desarrollo de este efecto: 1) la reducción de la entrada noradrenérgica en el AHA a través de vías barorreflejas, y 2) la inhibición local de la liberación de noradrenalina en el AHA por acción del ANP (péptido natriurético auricular) neuromodulador. El aumento del sodio en la dieta también tiene importantes efectos sobre el tono y la estructura vasculares. Ratas alimentadas con una dieta rica en sal experimentan un aumento regulado de la citocina profibrótica/proinflamatoria TGF-� en la vasculatura. El TGF-� estimula la hipertrofia de las CMLV y el depósito de moléculas de matriz extracelular, incluidas las de colágeno, e inhibe la actividad de la metaloproteinasa de matriz, al mismo tiempo que tiende a estabilizar la matriz extracelular en la vasculatura. Tono y remodelado vasculares Las concentraciones elevadas de noradrenalina circulante suelen reducir de forma regulada los receptores noradrenérgicos en personas normotensas, pero no en paciente hipertensos, lo que induce mayor sensibilidad a la noradrenalina, un aumento de la resistencia vascular periférica y una elevación de la PA. La resistencia vascular periférica está elevada en la hipertensión, debido a alteraciones en la estructura, las propiedades mecánicas y la función de las arterias pequeñas. El remodelado de estos vasos contribuye al desarrollo y mantenimiento de la PA alta y de la LOD asociada. La resistencia periférica es determinada por vasos precapilares, como las arteriolas (arterias que presentan una sola capa de células de músculo liso) y las pequeñas arterias (con diámetros de luz < 300 m). El examen de muestras de biopsia de piel del glúteo obtenidas de pacientes con hipertensión esencial no tratada ha revelado de modo uniforme una reducción de las superficies luminales y un aumento del cociente capa media:luz, sin incremento de la superficie de la media en los vasos de resistencia (remodelado eutrópico interno). El tratamiento antihipertensivo con diversos tipos de fármacos, como IECA, ARA y antagonistas del calcio (AC), puede normalizar la estructura de los vasos de resistencia, mientras que el remodelado vascular desfavorable es progresivo en personas con hipertensión no controlada. Por el contrario, el tratamiento con betabloqueantes no revierte el remodelado de los vasos de resistencia, aunque reduzca eficazmente la PA. Ácido úrico La hiperuricemia se asocia a hipertensión y enfermedad CV. La hiperuricemia se relaciona con vasoconstricción renal y guarda una correlación positiva con la ARP (activación de renina plasmática) en pacientes hipertensos, lo que indica que el ácido úrico puede tener efectos adversos mediados por un SRAA activado. Por otro lado, se ha citado la hiperuricemia derivada del tratamiento con diuréticos como factor de riesgo de episodios de enfermedad CV. El ácido úrico estimula un aumento de la expresión de renina por parte del aparato yuxtaglomerular y a una disminución de la expresión de la NO sintasa en las neuronas de la mácula densa. Las lesiones renales y la hipertensión pueden ser prevenidas o revertidas mediante la reducción de las concentraciones de ácido úrico y con tratamiento mediante IECA, ARA, losartán o arginina, mientras que la hidroclorotiazida no evita la arteriolopatía, a pesar del control de la PA. Las observaciones de que el ácido úrico puede estimular la proliferación de CMLV, el estrés oxidativo y la expresión del SRAA, y de que

es posible que estos efectos sean parcialmente bloqueados por captopril o losartán, proporcionan un mecanismo para explicar tales hallazgos. El hecho de que el ácido úrico presente efectos nefrotóxicos y promotores de la hipertensión similares en el ser humano es objeto de controversia y requiere una investigación más detallada al respecto. El tratamiento con alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, reduce la PA y las concentraciones séricas de ácido úrico en pacientes hipertensos con hiperuricemia asintomática. Estos singulares hallazgos apuntan a la necesidad de ulteriores estudios sobre la función del ácido úrico en la patogenia de la hipertensión y la enfermedad CV en el ser humano y sobre su potencial como agente terapéutico. Rigidez arterial La PA sistólica y la presión diferencial (PD) aumentan con la edad, sobre todo por pérdida de elasticidad (aumento de la rigidez) de las grandes arterias de conducción. En ellas, la arterioesclerosis es consecuencia del depósito de colágeno y de la hipertrofia de las células de músculo liso, así como del adelgazamiento, de la fragmentación y de la rotura de las fibras de elastina en la túnica media. Además de estas anomalías estructurales, la disfunción endotelial, que se desarrolla con el tiempo, tanto por el envejecimiento como por la hipertensión, con- tribuye funcionalmente a la mayor rigidez arterial en personas ancianas con hipertensión sistólica aislada. La reducción de la síntesis o liberación de NO, tal vez relacionada con la pérdida de función endotelial y con la disminución de la NO sintasa endotelial (eNOS), contribuye al adelgazamiento de los vasos de conducción. Otros factores que disminuyen la elasticidad arterial central, como la carencia de estrógenos, la ingesta elevada de sal, el consumo de tabaco, las concentraciones elevadas de homocisteína y la diabetes, pueden intervenir y dañar el endotelio. El incremento de la rigidez arterial contribuye a la notable PD que habitualmente se observa en ancianos hipertensos. Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) El SRAA es el mecanismo más minuciosamente estudiado de regulación de la PA y del volumen sanguíneo, y se ha demostrado que el desarrollo de antagonistas farmacológicos a sus diversos componentes es de gran utilidad en el tratamiento de la hipertensión y de las LOD asociadas. La renina es una aspartilo proteasa que es sintetizada como precursor inactivo prorrenina, principalmente en las células yuxtaglomerulares que rodean la arteriola aferente del glomérulo. La renina es activada por descomposición proteolítica de un péptido N-terminal mientras aún está en el riñón. Tanto la prorrenina como la renina activada se almacenan en gránulos en el aparato yuxtaglomerular y son liberadas de forma regulada en respuesta a diversos estímulos, como las reducciones de la PA o de la presión intersticial renal a través de barorreceptores yuxtaglomerulares intrínsecos, la activación en el SNS de los nervios renales y/o la estimulación de la mácula densa por disminución de la liberación de sodio tubular distal. Es importante mencionar que el mecanismo principal por medio del cual el SRAA interviene en el desarrollo de cambios agudos en la homeostasis de la PA y del volumen es la regulación de la liberación de renina a la circulación. La renina descompone el angiotensinógeno para producir un decapéptido biológicamente inactivo, la angiotensina I (Ang I). Por acción de varias enzimas, entre las que se cuentan la ECA (enzima convertidora de angiotensina) y las serina proteasas quimasa y catepsina G, la Ang I se convierte en el octapéptido Ang

II, responsable de la mayor parte de la actividad biológica del sistema. Además, las enzimas no renínicas, como la tonina y la catepsina, pueden generar directamente Ang II a partir del angiotensinógeno. La ECA2, una metaloproteasa de cinc que comparte el 42% de homología con el sitio de catálisis de la ECA, es expresada en las células endoteliales del corazón, de los riñones y de los testículos, y actúa como carboxipeptidasa para convertir la Ang II en Ang (1-7) y la Ang I en Ang (1-9). La ECA2 es insensible a los IECA. La Ang II actúa principalmente sobre dos receptores. Cuando se activa, el receptor AT1 produce

vasoconstricción, liberación de aldosterona, activación simpática central, retención de sal y agua, y otros fenómenos que tienden a elevar la PA y a producir hipertrofia o hiperplasia en las células diana. Por el contrario, el receptor AT2 media la liberación de NO, la vasodilatación, la diferenciación y la apoptosis

celulares, y la inhibición del crecimiento celular. La Ang II eleva la PA a través de diversos mecanismos, entre los que se cuentan la constricción de los vasos de resistencia, la estimulación de la síntesis y liberación de aldosterona, la reabsorción de sodio tubular renal (directa e indirectamente a través de la aldosterona), la estimulación de la sed y la liberación de hormona antidiurética, y la potenciación del flujo de salida simpático desde el encéfalo. Asimismo, la Ang II induce hipertrofia e hiperplasia de las células cardíacas y vasculares, directamente, por medio de la activación del receptor AT1, e indirectamente, por estimulación de la liberación de diversos factores de

crecimiento y citocinas. Cuando se administra un ARA II (bloqueante selectivo de AT1), el riñón libera renina debido a la eliminación

de la inhibición de la retroalimentación por parte de la Ang II. Ello da lugar a un aumento de la Ang II, que es derivada al receptor AT2, facilitando así la vasodilatación y la atenuación del remodelado vascular

desfavorable. La producción local de Ang II en diversos tejidos, como los de los vasos sanguíneos, el corazón, las glándulas suprarrenales y el encéfalo, está controlada por la ECA y otras muchas enzimas, incluidas las serina proteinasa quimasa y la catepsina G. La actividad del SRAA local y las vías alternativas a la formación de Ang II pueden realizar una importante contribución al remodelado de los vasos de resistencia y al desarrollo de LOD (como hipertrofia del ventrículo izquierdo, IC, ateroesclerosis, accidente cerebrovascular, nefropatía terminal, IM y aneurisma arterial) en personas hipertensas. Angiotensina II y estrés oxidativo La Ang II aumenta el riesgo CV en parte estimulando la producción de oxidante NADPH oxidasa. La activación de la NADPH oxidasa dependiente del receptor de Ang II se asocia a un mayor nivel de formación

del oxidante anión superóxido (O2−), que reacciona fácilmente con el NO para formar el oxidante

peroxinitrito (ONOO−). La consiguiente reducción de la bioactividad del NO puede constituir un mecanismo adicional que explique la mayor respuesta vasoconstrictora a la Ang II en la hipertensión. Otras respuestas vasculotóxicas a la Ang II que son desencadenadas por la activación de la NADPH oxidasa son la oxidación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad y el incremento de la expresión del ARNm para la proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1) y la molécula de adhesión vascular 1 (VCAM-1), asociando de este modo la activación del SRAA al desarrollo de ateroesclerosis. Los IECA y los ARA limitan las reacciones oxidativas en la vasculatura bloqueando la activación de la NADPH oxidasa. Estos hallazgos han servido de base para formular la hipótesis según la cual los IECA y los ARA pueden tener efectos vasoprotectores de importancia clínica, más allá de la mera disminución de la PA.

Aldosterona La aldosterona es una hormona esteroidea sintetizada sobre todo, si no exclusivamente, en la zona glomerular de la corteza suprarrenal, bajo la influencia del potasio, la Ang II y la corticotropina. Actúa como regulador fisiológico del equilibrio de la sal y del agua. La aldosterona activa los receptores mineralocorticoides (MR) para promover la reabsorción de sodio y la excreción de potasio (los llamados efectos genómicos). Estos efectos genómicos suelen tardar varias horas en hacerse manifiestos. La aldosterona presenta importantes efectos no genómicos fisiológicos y fisiopatológicos sobre el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado, y las células pancreáticas. Estos efectos no genómicos son mediados por estimulación de los MR de alta afinidad en la membrana celular que activan las moléculas de segundos mensajeros intracelulares, como el calcio y el monofosfato de adenosina cíclico, o fosforilan las moléculas de señalización, como la proteína cinasa C, el receptor de factor de crecimiento epidérmico y los miembros de la familia MAPK. Los efectos no genómicos son inmediatos y entre ellos están la regulación del estado de oxidorreducción, los cationes intracelulares, el volumen celular, la señalización celular y la vasodilatación mediada por el endotelio. En la obesidad y el SCM, en los que los niveles de glucocorticoides circulantes son elevados, la activación de los MR por los glucocorticoides da lugar a fibrosis intravascular, perivascular e intersticial en el corazón, disfunción endotelial, inflamación y aumento del estrés oxidativo, todos los cuales contribuyen al desarrollo de hipertensión y LOD. La espironolactona y la eplerenona, se están empleando en el tratamiento de la hipertensión, de la IC y del IM agudo complicado por disfunción del VI o IC, debido a sus singulares efectos protectores de los tejidos. Hay una contundente evidencia en el sentido de que el exceso de aldosterona influye en la hipertensión resistente, por sus efectos sobre el equilibrio de sodio y agua, la inflamación y el estrés oxidativo. Las personas con hipertensión resistente presentan concentraciones plasmáticas de aldosterona y cocientes aldosterona renina más elevados que la población general de pacientes hipertensos. En CMLV y en el músculo esquelético, la aldosterona estimula la NADPH oxidasa, que genera especies reactivas del oxígeno en exceso y desencadena una cascada de episodios que conducen a una disminución de la biodisponibilidad de NO, disfunción endotelial y resistencia a la insulina. Estas últimas alteraciones son características de los pacientes con hipertensión resistente. Disfunción endotelial El NO es un potente vasodilatador, inhibidor de la adhesión y de la agregación plaquetarias y supresor de la migración y la proliferación de las CMLV. Es liberado por las células endoteliales normales en respuesta a diversos estímulos, tales como cambios en la PA, fuerza de cizallamiento y estiramiento pulsátil, y desempeña un importante papel en la regulación de la PA, la trombosis y la ateroesclerosis. El sistema CV en personas normales está expuesto a un tono vasodilatador continuo dependiente del NO, mientras que esta relajación vascular relacionada con el NO se encuentra disminuida en las personas hipertensas. La carencia en la relajación vascular mediada por NO en los pacientes hipertensos guarda relación con la menor biodisponibilidad de NO como consecuencia del aumento de la descomposición del mismo, así como del desacoplamiento de eNOS, que incrementa la producción de aniones superóxido (O2−), en lugar de disminuir la síntesis neta de NO. El estrés oxidativo (aniones superóxido O2−) contribuye a la inactivación de NO y al desarrollo de disfunción endotelial en modelos hipertensos. La Ang II potencia la formación del oxidante O2− a concentraciones que tienen un mínimo efecto sobre la PA. Estos hallazgos indican que el aumento del estrés oxidativo y el

desarrollo de disfunción endotelial pueden predisponer al desarrollo de hipertensión. Además, los fármacos antihipertensivos que interrumpen el SRAA, como los IECA, los ARA, los inhibidores directos de la renina y los antagonistas de los MR, son eficaces a la hora de invertir la disfunción endotelial en arterias periféricas y en los riñones, donde reducen la microalbuminuria/proteinuria. Los bloqueantes del SRAA, el nebivolol y el AC dihidropiridina estimulan también la liberación de NO a partir del endotelio por mecanismos directos o indirectos. Los factores hiperpolarizantes derivados del endotelio (EDHF) desempeñan de forma clara una función significativa en la dilatación vascular por hiperpolarización de las CMLV. Los EDHF, entre los que se cuentan metabolitos del ácido araquidónico (eicosanoides, prostaciclina), iones potasio, peróxido de hidrógeno y péptido natriurético de tipo C (CNP), ofrecen un mecanismo adicional en virtud del cual la vasculatura puede compensar una biodisponibilidad reducida de NO. En particular, los eicosanoides, producidos a partir del ácido araquidónico por medio de la vía de la lipooxigenasa, actúan activando los canales de potasio, lo cual conduce a la hiperpolarización, y cerrando los canales de calcio, con la consiguiente relajación vascular. Del mismo modo que los EDHF modulan la actividad vasomotora al inducir vasodilatación, los factores de contracción derivados del endotelio (EDCF), entre ellos ET, Ang II producida localmente y EDCF dependientes de la ciclooxigenasa (COX), principalmente tromboxano A2 y prostaglandina A2, también

están implicados en el control del tono vasomotor. Los EDCF derivados de la COX, que actúan por medio de los receptores del prostanoide tromboxano acoplados a proteína G, inducen la contracción de las CMLV al aumentar la sensibilidad a vasoconstrictores endógenos y reducir la respuesta a vasodilatadores. Estos efectos son mediados, fundamentalmente, por la isoforma COX-1, presente en cantidad abundante en las células endoteliales. La disfunción endotelial es el resultado de una compleja interacción entre biodisponibilidad de NO, EDHF y EDCF. En estado fisiológico, predominan los efectos del NO y de los EDHF, mientras que la hipertensión y el envejecimiento impiden la liberación de EDHF y afectan de forma negativa a la biodisponibilidad de NO, lo que favorece que se den respuestas exageradas a los EDCF. En última instancia, este proceso da lugar al desarrollo de LOD, así como a morbilidad y mortalidad debidas a enfermedades CV. Endotelina La ET es un potente péptido vasoactivo producido por células endoteliales y que tiene propiedades vasoconstrictoras y vasodilatadoras. La ET es segregada en dirección abluminal (hacia la superficie externa) por las células endoteliales y actúa de un modo parácrino sobre las CMLV subyacentes, provocando vasoconstricción y elevando la PA sin alcanzar necesariamente niveles aumentados en la circulación sistémica. La ET estimula, asimismo, la proliferación de CMLV, lo que da lugar a remodelado vascular, de manera que tiende a estabilizar el estado hipertensivo. Estos efectos se hallan mediados, fundamentalmente, por la vía del receptor ET-A, localizado en las CMLV. La activación del receptor ET-B, expresado principalmente en células endoteliales, inhibe la vasoconstricción y la proliferación de CMLV. En presencia de disfunción endotelial en pacientes hipertensos, predominan los efectos del receptor ET-A, los cuales, sumados a la escasa acción inhibidora del NO sobre la producción de ET, dan lugar a vasoconstricción y a un aumento de la PA. Resumen La hipertensión es consecuencia de una compleja interacción entre mecanismos fisiopatológicos, como los procesos neurohormonales y mecánicos que interactúan con condicionantes genéticos, demográficos y ambientales, causando elevación de la PA. La interacción entre estos mecanismos explica la heterogeneidad de la población hipertensa. El aumento de la actividad del SNS es un factor determinante

para la elevación de la PA y la LOD en hipertensos. El exceso de sal en la dieta, que actúa sobre el SNS, los riñones y el endotelio, también contribuye al aumento de la PA, en particular en ancianos y afroamericanos. Las alteraciones del tono vascular y la disfunción estructural y endotelial contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la PA elevada. El sistema SRAA también desempeña una función crucial en la patogenia de la hipertensión y de la LOD asociada, y, en este contexto, la mayor parte de los efectos son atribuibles a la Ang II y a la aldosterona. Las sustancias vasoactivas y péptidos como, entre otros, la ET, el ácido úrico, los péptidos natriuréticos, las cininas, el CGRP, la sustancia P y la adrenomedulina, participan en la regulación de la PA y pueden influir en el desarrollo de LOD en personas hipertensas. Por otra parte, el cúmulo de factores de riesgo CV incluido en el SCM amplifica los mecanismos presores habituales que operan en la hipertensión primaria, lo que hace que la PA elevada sea frecuente en personas que presentan este trastorno. 1.4 Hipertensión arterial esencial y secundaria La hipertensión arterial primaria o idiopática es responsable de la mayoría (> 90%de los casos de hipertensión en el ser humano. En el apartado 1.3 nos enfocamos a describir la patogenia de la hipertensión arterial primaria o esencial. Ahora nos enfocaremos en las causas secundarias, como el aldosteronismo primario, la enfermedad vasculorrenal y la apnea obstructiva del sueño, que son las que inducen un aumento de la presión arterial (PA) en <10% de los casos. En este apartado nos enfocaremos en mencionar brevemente las múltiples causas de hipertensión arterial secundaria. La descripción a mayor detalle de la fisiopatología y tratamiento de cada una de las causas de hipertensión secundaria se encuentran fuera de los objetivos de este diplomado.

Hipertensión arterial secundaria

La hipertensión secundaria es la debida a una causa identificable que se puede tratar con intervenciones específicas para dicha causa. Una sospecha alta y la detección temprana de las causas secundarias de HTA son importantes porque las intervenciones pueden ser curativas, especialmente en pacientes jóvenes (cirugía correctiva para la coartación aórtica, angioplastía renal para pacientes jóvenes con displasia fibromuscular arterial renal, reversión de una causa endocrina de la HTA, como resección de un adenoma adrenal, o tratamiento farmacológico de un trastorno monogénico que afecta a un canal iónico con sensibilidad farmacológica específica, por ejemplo, el uso selectivo de amilorida en el síndrome de Liddle). Las intervenciones para tratar la causa secundaria de la HTA que se realizan más tarde en la vida tienen menos posibilidades de ser curativas (es decir, hacer innecesaria la medicación antihipertensiva), debido a que la HTA de larga duración produce daño vascular y orgánico que mantiene alta la PA, aunque la intervención sigue siendo importante porque a menudo da como resultado un mejor control de la PA con menos medicación. Tabla 25 La prevalencia de la HTA secundaria es de un 5-15% de las personas con HTA. La búsqueda de HTA secundaria en todos los pacientes hipertensos no es viable ni costo-efectiva; sin embargo, algunas características generales pueden indicar una mayor probabilidad de HTA secundaria y debe considerarse el cribado de estos pacientes una vez que se confirme la elevación de la PA mediante la medición ambulatoria. La descripción detallada del tratamiento clínico de las causas específicas de la HTA secundaria está fuera del alcance de esta guía. No obstante, las causas más comunes de la HTA secundaria, la historia clínica y las pruebas de cribado se enumeran en la tabla 26 y la distribución típica de estas causas por edad se muestra en la tabla 27. Como se puede ver en esas tablas, la mayoría de las pruebas de cribado se pueden realizar con análisis de sangre y orina, ecografía abdominal y ecocardiografía. Se recomienda derivar a los pacientes a un centro especializado para confirmar la sospecha diagnóstica de HTA secundaria y para el tratamiento. Otras causas secundarias de HTA por fármacos o sustancias y causas monogénicas raras se resumen en las tablas 28 y 29.

Fármacos y otras sustancias que pueden provocar hipertensión secundaria Algunas medicaciones y otras sustancias pueden causar un aumento de la PA que haga sospechar una HTA secundaria (tabla 28). En consecuencia, es importante realizar un cuidadoso registro del uso de fármacos cuando se considere el diagnóstico de HTA secundaria. Además, otros fármacos de uso común, como los antiinflamatorios no esteroideos o los glucocorticoides, pueden antagonizar el efecto de los antihipertensivos en pacientes tratados para la HTA y pueden contribuir a la pérdida del control de la PA. Causas genéticas de hipertensión secundaria Las causas genéticas de la HTA secundaria suelen estar relacionadas con trastornos monogénicos. Son causas raras pero importantes de HTA secundaria porque la identificación de la causa puede indicar un tratamiento farmacológico específico. Las características comunes de estos trastornos genéticos es que normalmente se manifiestan con HTA en niños, adolescentes o adultos jóvenes, y la mayoría de los trastornos monogénicos inducen HTA por el aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo renal. Por lo que normalmente se asocian con una concentración plasmática de renina (CPR) o una actividad plasmática de la renina (APR) nulas, lo que no es frecuente en pacientes jóvenes y sobre todo los tratados con medicación antihipertensiva (como bloqueadores del SRA, BCC o diuréticos), con los que se esperaría un aumento de la CPR o la APR. Por lo tanto, el hallazgo de CPR o APR suprimidas, especialmente durante tratamiento antihipertensivo, debe levantar la sospecha de HTA secundaria debida a un estado de retención de sal. Hay que recordar que los BB, pero también los antiinflamatorios no esteroideos, la alfametildopa o la clonidina suprimen la CPR y la APR, por lo que se debe suspender estos fármacos (si es posible) durante al menos 2 semanas antes de medir la CPR o la APR.

Módulo 2. Clasificación y epidemiología

2.1 Clasificación de la hipertensión arterial sistémica

Clasificación de la ESC 2018

Clasificación de la AHA/ACC 2017

2.2 Epidemiología global de la hipertensión arterial La hipertensión es un problema de salud pública mundial. Contribuye a la carga de cardiopatías, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal, y a la mortalidad y discapacidad prematuras. Afecta desproporcionadamente a las poblaciones de países de ingresos bajos y medianos, en los que los sistemas de salud son débiles. La hipertensión rara vez produce síntomas en las primeras etapas y en muchos casos no se diagnostica. Los casos que se diagnostican, a veces no tienen acceso al tratamiento y es posible que no puedan controlar con éxito su enfermedad en el largo plazo. La detección temprana, el tratamiento

apropiado y el control de la hipertensión producen importantes beneficios sanitarios y de índole económica. El tratamiento de las complicaciones de la hipertensión abarca intervenciones costosas como la cirugía de revascularización miocárdica, la endarterectomía carotídea o la diálisis, que agotan los presupuestos gubernamentales e individuales. La hipertensión se puede prevenir modificando factores de riesgo relacionados con el comportamiento, como la dieta malsana, el uso nocivo del alcohol o la inactividad física. El tabaco puede aumentar el riesgo de complicaciones de la hipertensión. Si no se emprenden acciones para reducir la exposición a estos factores, aumentará la incidencia de enfermedades cardiovasculares, incluida la hipertensión. Las iniciativas para disminuir la ingesta de sal pueden contribuir de manera importante a prevenir y controlar la hipertensión. Sin embargo, los programas verticales focalizados solamente en el control de la hipertensión no son costoefectivos. Los programas integrados en materia de enfermedades no transmisibles, ejecutados a través de un enfoque de atención primaria, son asequibles y sostenibles, y permiten a los países combatir la hipertensión. La prevención y el control de la hipertensión son complejos y demandan la colaboración de múltiples interesados, como los gobiernos, la sociedad civil, las instituciones académicas y la industria de alimentos y bebidas. Dados los enormes beneficios de salud pública que se derivan del control de la tensión arterial, este es el momento adecuado para la acción concertada. Carga global de enfermedad cardiovascular Durante la última década, la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha convertido en la principal causa de muerte en todo el mundo. En 2013 las ECV causaron un estimado de 17.3 millones de muertes y llevaron a 330 millones de años de vida ajustados de discapacidad perdidos (AVPD) (1)- aproximadamente el 32% de todas las muertes y el 13% de todos los AVPD durante ese año. En conjunto, estos datos representan un incremento tanto en números absolutos como porcentajes de muerte y AVPD comparado con la estimación del año 2010. Carga Cambiante Entre 1990y 2013 las muertes por ECV incrementaron de 26% a 32% de todas las causas de muerte globalmente, un reflejo de la rápida transición epidemiológica, particularmente en países de bajo y medio ingreso (LMICs: low-middle income countries). Aunque el porcentaje neto de muertes causadas por ECV general ha incrementado, esto es resultado de un incremento de muertes por esta causa en LMICs y una disminución en países con alto ingreso (HICs: high-income countries). —>ECV son la principal causa de muerte en LMICs. —>En números absolutos, la ECV causa cuatro a cinco veces más muertes en LMICs que en HICs. Transiciones Epidemiológicas El incremento general de la carga global de ECV y los distintos patrones regionales resultan en parte de una “transición epidemiológica”, la cual incluye cuatro etapas básicas

1. Pestilencia y hambruna. 2. Pandemias en retroceso. 3. Enfermedades degenerativas y provocadas por el hombre. 4. Enfermedades degenerativas tardías. El movimiento a través de estas etapas ha cambiado dramáticamente las causas de muerte en los últimos dos siglos, de enfermedades infecciosas y malnutrición en la primera etapa a ECV y cáncer en la 3er y 4ta etapas. Pestilencia y hambruna Los humanos evolucionaron durante la era de la pestilencia y hambruna y han vivido con epidemias y hambre la mayor parte de la historia registrada. Antes de 1900, las enfermedades infecciosas y malnutrición constituían la causa más frecuente de muerte virtualmente en cualquier parte del mundo, siendo tuberculosis, neumonía y enfermedades diarreicas la causa de la mayoría de las muertes. Estas condiciones, junto con con una alta mortalidad infantil, resultaban en una esperanza de vida promedio de aproximadamente 30 años. Pandemias en retroceso El ingreso per capita y la esperanza de vida incrementó durante la era de pandemias en retroceso así como la emergencia de sistemas de salud pública, suministro de agua más limpia y mejoría en la producción y distribución de la comida se combinaron para reducir las muertes por enfermedades infecciosas y malnutrición. Siguieron mejorías en educación médica y, junto con otros cambios en salud pública, contribuyeron al dramático descenso en las tasas de mortalidad por enfermedad infecciosa. Enfermedad valvular reumática, hipertensión y accidente cerebrovascular (ACV) causaron la mayoría de las ECV. La enfermedad arterial coronaria con frecuencia ocurre con una prevalencia menor que ACV, y ECV representaron del 10%-35% de las muertes. Enfermedades degenerativas y provocadas por el hombre Durante la etapa de enfermedades degenerativas y provocadas por el hombre continuaron las mejorías en circunstancias económicas, combinadas con urbanización y cambios radicales en la naturaleza de las actividades relacionadas con el trabajo; esto llevó a cambios dramáticos en la dieta, nivel de actividad física y hábitos como tabaquismo. El incremento en la disponibilidad de alimentos altos en calorías, junto con la disminución de actividad física, contribuyeron al incremento de la ateroesclerosis. En esta etapa, las ECV y ACV predominaron, y entre el 35% y 65% de todas las causas de muerte fueron relacionadas con ECV. Típicamente la relación de enfermedad arterial coronaria (EAC) es 2:1 a 3:1. Enfermedades degenerativas tardías En la etapa de enfermedades degenerativas tardías, la ECV y cáncer permanecen como la principal causa de morbilidad y mortalidad, sin embargo la tasa de mortalidad por ECV ajustada a edad ha disminuido casi la mitad, representando el 25% a 40% de todas las causas de muerte. Dos avances significativos han contribuido a la disminución en las tasas de mortalidad por ECV: abordajes terapéuticos y medidas de prevención dirigidas a la población con riesgo de desarrollar ECV (prevención primaria). Tratamientos una vez considerados “avanzados” incluyendo el establecimiento de sistemas de emergencias médicas, unidades de cuidado coronario y el uso generalizado de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas como ecocardiografía, cateterismo cardiaco, ACTP, CABG y la implantación de marcapasos y DAI-ahora se han convertido en las medidas de tratamiento / cuidado estándar.

Avances en desarrollo de medicamentos también ha producido beneficios mayores tanto en resultados a corto como a largo plazo. Era de inactividad y obesidad: una 5ta fase? Tendencias preocupantes en ciertos comportamientos de riesgo y factores de riesgo pueden presagiar una nueva fase de transición epidemiológica, la era de inactividad física y obesidad. En muchas partes del mundo industrializado, la actividad física continua en descenso mientras que la ingesta calórica total aumenta a tasas alarmantes, resultando en una epidemia de sobrepeso y obesidad. Consecuentemente, las tasas de DM 2, hipertensión y dislipidemia asociados con obesidad están aumentando- una tendencia evidente particularmente en niños. Estos cambios están ocurriendo mientras están disminuyendo mejoras medibles en otros comportamientos y factores de riesgo, como tabaquismo. Si esta tendencia continua, la tasa de mortalidad por ECV ajustada a edad, la cual ha disminuido en las últimas décadas en HICs, podría “plateau” o incluso incrementarse en los próximos años. Esta tendencia pertenece o se refiere particularmente a la tasa de mortalidad ajustada a edad por ACV. Este aumento relativo en la obesidad también aplica en LMICs. 2.3 Factores de riesgo para la hipertensión arterial La hipertensión es un fenotipo complejo, con múltiples factores de riesgo genéticos y ambientales, y con importantes interacciones genético-ambientales. La edad, con los cambios que implica en cuanto a vascularización y a variables demográficas y socioeconómicas, es uno de los factores más potentes de riesgo de hipertensión. Edad La prevalencia de la hipertensión aumenta de forma significativa al avanzar la edad. Apenas el 11,1% de los hombres y el 6,8% de las mujeres de 20 a 34 años se ven afectados por la enfermedad, mientras que el 66,7% de los hombres y el 78,5% de las mujeres de 75 años o más padecen hipertensión. Así, en pacientes mayores, la hipertensión es el factor de riesgo más frecuente de ECV. En EE. UU., alrededor del 81% de los hipertensos tienen 45 años o más, aunque este grupo comprende solo el 46% de la población del país. Se tiene la certeza de que al aumentar el envejecimiento de la población también lo hará la prevalencia global de la hipertensión. Desde otra perspectiva, la hipertensión afecta ya a más personas durante toda su vida que cualquier otro rasgo o enfermedad estudiado hasta la fecha. El concepto de «riesgo durante toda la vida» para una enfermedad dada proporciona una medida útil de la carga absoluta y del impacto sobre la salud pública de dicha entidad y ofrece un promedio del riesgo para la persona a lo largo de su vida. Las estimaciones del riesgo durante toda la vida tienen en cuenta la probabilidad de desarrollo de enfermedad a lo largo del resto de la vida del individuo, así como el riesgo concurrente de muerte por otras causas antes del desarrollo de la enfermedad considerada. Los datos del Framingham Heart Study (FHS), un estudio a largo plazo sobre la epidemiología de la ECV, indican que, para adultos sin hipertensión a la edad de 55 años, el riesgo de desarrollo de la misma hasta los 80 años es del 93% para los hombres y del 91% para las mujeres. En otras palabras, más de 9 de cada 10 adultos de edad avanzada desarrollarán hipertensión antes de morir. Incluso aquellos individuos que, con 65 años, no presentan hipertensión se hallan sujetos a un riesgo para el resto de su vida del 90%. En las sociedades occidentales, la PAS tiende a aumentar de manera constante e inexorable conforme avanza la edad. Por el contrario, los valores de PAD aumentan hasta los 50-55 años y a partir de esta edad se observan, primero, una meseta durante varios años y, después, un descenso constante hasta el final de la vida. Diversos factores, en particular los relacionados con cambios en la distensibilidad arterial y rigidez,

contribuyen al desarrollo de la hipertensión sistólica y a la disminución de la PAD con la edad. Ambos fenómenos favorecen, a partir de los 50 años de edad, un marcado incremento de la presión diferencial (PD), definida como la PAS menos la PAD. Así pues, la hipertensión, especialmente la sistólica, es un aspecto casi universal del envejecimiento, y son pocos los individuos que no la desarrollan. Solo en sociedades en las que el consumo de sal es bajo, los niveles de actividad física son muy altos y la obesidad es infrecuente se evitan los aumentos de PAS relacionados con la edad. Peso El aumento de peso es uno de los principales determinantes de la elevación de la PA. La prevalencia de hipertensión entre las personas obesas, con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, es del 42,5 frente al 27,8% correspondiente a quienes presentan sobrepeso (25-29,9 kg/m2) y al 15,3% de los individuos con IMC < 25 kg/m2. A partir de la comparación entre las NHANES de 1988-1994 y las de 1999-2004, Cutler et al. observaron un aumento general de la prevalencia de hipertensión del 13% en hombres y del 24% en mujeres. Después del ajuste en función del IMC, no se observó un cambio significativo alguno desde el punto de vista estadístico en cuanto a hipertensión en los hombres, lo cual indica que el aumento del IMC era responsable de casi toda la elevación de la hipertensión en hombres. En el caso de las mujeres, después del ajuste en función del IMC, seguían registrándose grandes aumentos relativos en la prevalencia de la hipertensión, lo cual indica que ciertos incrementos de la enfermedad en mujeres eran atribuibles a factores distintos del aumento de IMC. Los datos del FHS también revelan un notable incremento del riesgo de desarrollo de hipertensión al aumentar el IMC. En comparación con los adultos de peso normal de ambos sexos, el riesgo relativo de desarrollo de hipertensión ajustado según múltiples variables en el seguimiento a largo plazo fue de 1,48 y 1,7 para hombres y mujeres con sobrepeso, y de 2,23 y 2,63 para hombres y mujeres obesos, respectivamente. Numerosos estudios han constatado, asimismo, la importante función del aumento de peso en la elevación de la PA, y viceversa. Tal y como se ha comentado anteriormente, la PAS y la PAD tienden a aumentar con la edad a partir aproximadamente de los 25 años en la mayoría de los adultos. Sin embargo, datos recientes indican que estos incrementos de la PAS y de la PAD «relacionados con la edad» puede evitarse en los adultos jóvenes que mantienen estable su IMC en un seguimiento a largo plazo. En el estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), los sujetos que mantuvieron un IMC estable en los seis exámenes realizados en un período superior a 15 años no mostraron cambios significativos ni de PAS ni de PAD, mientras que aquellos que presentaron un aumento de su IMC ≥ 2 kg/m2 experimentaron incrementos sustanciales de su PA. La influencia del aumento de peso sobre la PA y los efectos beneficiosos del mantenimiento de un peso estable o de la pérdida de peso se extienden a edades inferiores, hasta los niños pequeños. Un amplio estudio de cohorte llevado a cabo en niños evaluó el IMC a los 5 y a los 14 años, y la asociación con la PAS y la PAD a los 14 años. Los niños con sobrepeso a los 5 años, pero con PAS normal a los 14 años, presentaron medias de PAS y PAD similares a las de aquellos con IMC normal a estas dos edades. Por el contrario, los niños con sobrepeso a ambas edades, o con un IMC normal a los 5 años y sobrepeso a los 14 años, registraron PAS y PAD más elevadas a los 14 años que los que tenían un IMC normal a ambas edades, incluso después del ajuste en función de potenciales factores de enmascaramiento. Otros factores de riesgo Como ya se ha indicado, el sexo influye en la prevalencia de la hipertensión de un modo dependiente de la edad. Hasta alrededor de la sexta década de la vida, los hombres muestran una mayor prevalencia, pero,

cumplida esta edad, el predominio en las mujeres es creciente. En general, es mayor el número de mujeres que de hombres afectados por la hipertensión, en parte debido a su mayor esperanza de vida. Asimismo, se ha demostrado que la raza y el grupo étnico constituyen factores de riesgo de hipertensión. En EE. UU., las personas de raza blanca y de origen no hispano representan aproximadamente dos tercios de los adultos hipertensos, lo cual concuerda con su proporción en la población general. Los afroamericanos resultan afectados de modo desproporcionado y sus tasas de hipertensión se encuentran entre las más altas del mundo, con valores de PAS cerca de 5 mmHg más elevados que los observados en la población de raza blanca, siendo las tasas de prevalencia por lo menos un 10% mayores que en personas de raza blanca. Otros grupos raciales/étnicos de EE. UU., como los de origen mexicano, presentan prevalencia de hipertensión similares a las de las personas de raza blanca.

El nivel educativo también influye en las tasas de hipertensión y se asocia significativamente a niveles formativos más bajos. Sin embargo, gran parte de esta relación inversa entre educación y PA parece estar explicada por las diferencias en cuanto a la dieta y al IMC entre sujetos con un nivel de educación más alto o más bajo. En lo referente a la influencia de la dieta sobre los valores de PA, la ingesta de sodio se ha relacionado de forma sistemática con las tasas de hipertensión en numerosas cohortes epidemiológicas. Por el contrario, ingestas más altas de potasio, calcio y magnesio parecen asociarse a tasas más bajas de hipertensión en diversas poblaciones. Los pacientes con dieta omnívora presentan valores más altos de PA que los vegetarianos, pero no parece que los tipos de grasa presentes en la dieta influyan directamente en los valores de la PA (con la posible excepción de una leve reducción de la misma por ácidos grasos w-3). La evidencia que relaciona la ingesta de alcohol con la hipertensión es inequívoca. Más de 50 estudios epidemiológicos han demostrado la asociación entre el consumo de tres o más bebidas alcohólicas al día y la hipertensión, aunque la ingesta regular de alcohol se asocia a un menor riesgo de episodios de ECV aterotrombótica. Factores genéticos Numerosos estudios han considerado la potencial susceptibilidad genética ante la hipertensión. Los datos indican de manera constante que los valores de PA son heredables. Utilizando datos de las cohortes multigeneracionales del FHS, Levy et al. estimaron que la heredabilidad para medidas en un solo examen era de 0,42 para la PAS y de 0,39 para la PAD. El uso de datos de múltiples exámenes permitió obtener estimaciones altas de la heredabilidad de los fenotipos de PAS y PAD a largo plazo, con valores de 0,57 y 0,56, respectivamente. Recientemente, la disponibilidad de tecnología de alto rendimiento ha permitido llevar a cabo estudios de asociación en todo el genoma y en amplias cohortes, con objeto de valorar la relación entre áreas identificadas del genoma y valores de PA. Un amplio conjunto de estudios ensayó en 34.433 sujetos de ascendencia europea 2,5 millones de polimorfismos de un solo nucleótido, genotipificados e imputados, en busca de una asociación con los valores de PAS y PAD, y realizó un seguimiento de los hallazgos con genotipificación directa de 71.225 participantes de ascendencia europea y 12.889 de origen indoasiático. Los investigadores también efectuaron comparaciones in silico (hecho por computadora o vía simulación) en otro amplio estudio (N = 29.136). Este grupo identificó asociaciones entre la PAS o la PAD y variantes comunes en ocho regiones genómicas cerca de una serie de posibles genes de interés: genes CYP17A1 (P = 7 × 10-24), CYP1A2(P=1×10-23),FGF5(P=1×10-21),SH2B3 (P=3×10-18), MTHFR (P = 2 × 10-13), c10orf107 (P = 1 × 10-9), ZNF652 (P = 5 × 10-9) y PLCD3 (P = 1 × 10-8). Todas las variantes asociadas a PA continua también se relacionaron con el fenotipo de hipertensión. Los autores llegaron a la conclusión de que estas asociaciones entre variantes comunes y PA e hipertensión podrían ofrecer visiones mecanicistas de la regulación de la PA y apuntar hacia nuevos objetivos en las intervenciones orientadas a prevenir la ECV.

Del mismo modo, diversos síndromes genéticos hereditarios, considerados infrecuentes, se asocian a hipertensión, entre ellos el síndrome de Liddle y las carencias de 11-hidroxilasa y 17-hidroxilasa. Sin embargo, dado que la hipertensión presenta un fenotipo complejo y que los valores de PA se ven condicionados por las complejas interacciones de múltiples procesos neurológicos, renales, endocrinos, cardíacos y vasculares, no se han descubierto polimorfismos de un solo gen que expliquen más que una pequeña fracción de hipertensión de forma aislada o conjunta en la población en general.

Módulo 3. Manifestaciones clínicas y complicaciones 3.1 Manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial La mayoría de los hipertensos no tienen síntomas. Está muy difundida la idea incorrecta de que las personas con hipertensión siempre tienen síntomas, pero la realidad es que la mayoría no los tiene. A veces la hipertensión provoca síntomas como cefalea, dificultad respiratoria, mareo, dolor torácico, palpitaciones o hemorragia nasal. Ignorar estos síntomas puede ser peligroso, pero tampoco se los puede interpretar siempre como indicativos de hipertensión. La hipertensión es una grave señal de advertencia de la necesidad de modificar significativamente el modo de vida. Esta afección puede matar en silencio y es importante que todo el mundo se controle la tensión arterial. Ignorar la hipertensión es peligroso porque esto aumenta la probabilidad de complicaciones potencialmente mortales. Cuanto más alta es la tensión arterial, mayor es la probabilidad de que tenga consecuencias para el corazón y los vasos sanguíneos de órganos importantes, como el cerebro o los riñones. Esto se conoce como riesgo cardiovascular y puede ser alto en personas con hipertensión leve y otros factores de riesgo, como tabaquismo, sedentarismo, dieta malsana, obesidad, diabetes, hipercolesterolemia, bajo nivel socioeconómico y antecedentes familiares de hipertensión. El bajo nivel socioeconómico y la falta de acceso a los servicios de salud y a los medicamentos también aumenta la vulnerabilidad a episodios cardiovasculares provocados por la hipertensión no controlada. La PA puede ser muy variable, por lo que el diagnóstico de hipertensión no debe basarse en una sola sesión de lecturas en el consultorio, excepto cuando la PA haya aumentado significativamente (p. ej., HTA de grado 3) o cuando haya evidencia clara de daño orgánico inducido por HTA (p. ej., retinopatía hipertensiva con exudados y hemorragias, HVI o daño vascular o renal). En el resto de los casos (es decir, la mayoría de los pacientes), la repetición de las mediciones en consulta es la estrategia tradicional utilizada para confirmar la elevación persistente de la PA y para la clasificación de la hipertensión en la práctica clínica y en estudios de investigación. El número de consultas y el intervalo entre ellas dependen del grado de HTA y tienen relación inversa con este. Por lo tanto, los pacientes con pronunciada elevación de la PA (p. ej., grado 2 o más) requieren menos consultas e intervalos más cortos entre consultas (unos días o semanas), dependiendo del grado de elevación de la PA y de si hay evidencia de enfermedad CV o daño orgánico inducido por HTA. Por el contrario, para pacientes con una elevación de la PA de grado 1, el lapso para repetición de las mediciones puede extenderse varios meses, especialmente cuando el paciente tenga riesgo bajo y no haya evidencia de daño orgánico inducido por HTA. Durante este periodo se suele realizar la evaluación del riesgo CV y pruebas sistemáticas de cribado. Las guías actuales de sociedades tanto americanas como europeas también respaldan el uso de MAPA o AMPA como una estrategia alternativa a las mediciones repetidas en el consultorio para confirmar el diagnóstico de HTA, siempre que sea logística y económicamente viable. Esta estrategia puede proporcionar importante información clínica adicional como, por ejemplo, la detección de HTA de bata blanca, que se debe sospechar especialmente en personas con HTA de grado 1 según las mediciones de la PA en consulta y sin evidencia de daño orgánico inducido por HTA ni enfermedad CV. La detección de la HTA enmascarada es particularmente compleja y es más probable en personas con PA alta-normal, en quienes debe considerarse la PA medida fuera de la consulta para excluir la HTA enmascarada. La medición de la PA fuera de la consulta también está indicada en situaciones específicas.

Indicaciones clínicas para la medición de la presión arterial fuera de la consulta

La medición de la PA fuera de la consulta, especialmente la AMPA pero también la MAPA, se usa cada vez con más frecuencia para confirmar el diagnóstico de hipertensión y, como ya se ha mencionado,

proporciona importante información adicional. Las indicaciones clínicas para la medición de la PA fuera de la consulta se resumen en la tabla 11. Asimismo, cada vez más pacientes usan la AMPA, lo cual aumenta el compromiso del paciente y mejora la adherencia al tratamiento y el control de la PA. Cabe esperar que, con el aumento de la disponibilidad y la reducción del coste de estos dispositivos, su uso se generalice. Evaluación clínica y de daño orgánico causado por hipertensión en pacientes hipertensos El objetivo de la evaluación clínica es establecer el diagnóstico y el grado de HTA, buscar causas secundarias de esta, identificar factores que podrían contribuir a su presentación (estilo de vida, medicación concomitante o antecedentes familiares), identificar factores de riesgo CV (como el estilo de vida y los antecedentes familiares), identificar enfermedades concomitantes y establecer si hay evidencia de daño orgánico inducido por HTA, ECV, cerebrovascular o renal. Anamnesis Una anamnesis completa debe recoger los siguientes aspectos:

• La fecha del primer diagnóstico de HTA e informes sobre exploraciones médicas anteriores, hospitalizaciones, etc.

• Los valores de PA presentes y pasados.

• La medicación antihipertensiva presente y pasada.

• Otras medicaciones.

• Los antecedentes familiares de HTA, ECV, ictus o enfermedad renal.

• Una evaluación del estilo de vida que incluya el nivel de ejercicio, cambios en el peso corporal, registro dietético, de hábito tabáquico, de consumo de alcohol, de consumo recreativo de drogas y del sueño, y el posible impacto de algún tratamiento en la función sexual.

• Registro de todo factor de riesgo CV concomitante.

• Información y síntomas de comorbilidades pasadas y presentes.

• Registro específico de posibles causas secundarias de la HTA.

• Registro de los embarazos pasados y la toma de anticonceptivos orales en curso.

• Registro de la menopausia y terapia de sustitución hormonal.

• Uso de fármacos que puedan tener un efecto vasopresor. Exploración física y pruebas clínicas complementarias La exploración física proporciona importante información sobre las posibles causas de HTA secundaria, signos de comorbilidades y daño orgánico inducido por HTA. Debe medirse la PA y la frecuencia cardiaca en consulta. Normalmente, es necesario medir la PA en consulta repetidas veces para confirmar el diagnóstico de HTA, excepto cuando se use AMPA o MAPA para este propósito. Evaluación del daño orgánico causado por hipertensión El daño orgánico inducido por HTA se refiere a las alteraciones estructurales o funcionales en las arterias, el corazón, los vasos sanguíneos, el cerebro, la retina y los riñones que están causadas por una PA elevada, y es un marcador de ECV preclínica o asintomática. El daño orgánico se encuentra frecuentemente en la HTA grave o de larga duración, pero también puede aparecer en grados de HTA más bajos. El mayor uso de pruebas de imagen ha permitido detectar con más frecuencia la presencia de daño orgánico en pacientes asintomáticos.

El daño orgánico aumenta el riesgo CV, especialmente cuando hay afección multiorgánica. Algunos tipos de daño orgánico pueden revertirse con tratamiento antihipertensivo, especialmente cuando se instaura pronto, pero en la HTA de larga duración, el daño orgánico puede ser irreversible pese a un buen control de la PA. No obstante, el tratamiento antihipertensivo sigue siendo importante, ya que puede retrasar la progresión del daño orgánico y reducir el riesgo CV de estos pacientes. Aunque en algunos países la provisión de recursos técnicos y económicos sea insuficiente y limite la búsqueda de daño orgánico, se recomienda el cribado básico de todos los pacientes hipertensos y examinar más exhaustivamente cuando la presencia de daño orgánico inducido por HTA influya en las decisiones sobre el tratamiento. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS 3.2 Emergencia hipertensiva. Las emergencias hipertensivas son situaciones en las que la HTA grave (grado 3) se asocia con daño orgánico agudo, que suele poner en riesgo la vida y requiere una intervención inmediata pero cuidadosa para reducir la PA, normalmente con tratamiento intravenoso. La tasa y la magnitud del aumento de la PA pueden ser tan importantes como el valor absoluto de PA para determinar la magnitud del daño orgánico. Las presentaciones típicas de una emergencia hipertensiva son:

• Pacientes con HTA maligna, caracterizada por HTA grave (normalmente de grado 3) asociada con cambios en el fondo de ojo (hemorragia en llama o papiledema), microangiopatía y coagulación intravascular diseminada, que se puede asociar con encefalopatía (en alrededor del 15% de los casos), insuficiencia cardiaca aguda y deterioro agudo de la función renal. La característica más importante de esta enfermedad es la necrosis fibrinoide de vasos pequeños en los riñones, la retina y el cerebro. El término «maligna» hace referencia al pronóstico muy desfavorable de esta entidad si no se trata.

• Pacientes con HTA grave asociada con otras entidades clínicas que requieren la reducción urgente de la PA, como la disección aórtica aguda, la isquemia miocárdica aguda o la insuficiencia cardiaca aguda.

• Pacientes con HTA aguda grave causada por feocromocitoma asociado con daño orgánico.

• Mujeres embarazadas con HTA grave o preeclampsia.

Los síntomas de emergencia hipertensiva más comunes dependen de los órganos afectados, pero pueden incluir cefalea, alteraciones visuales, dolor torácico, disnea, vértigo y otros déficit neurológicos. En pacientes con encefalopatía hipertensiva, la somnolencia, el letargo, los ataques tonicoclónicos y la ceguera cortical pueden preceder a la pérdida del conocimiento; no obstante, las lesiones neurológicas focales son raras y deben motivar la sospecha de un ictus. El ictus agudo, y especialmente la hemorragia intracerebral, cuando se asocia con HTA grave se ha clasificado generalmente como emergencia hipertensiva, pero ahora se recomienda un enfoque más cauteloso para la reducción aguda de la PA en este contexto. 3.3 Urgencia hipertensiva El término «urgencia hipertensiva» se ha empleado para describir la HTA grave en pacientes que se presentan en el servicio de urgencias sin evidencia clínica de daño orgánico agudo. Si bien estos pacientes requieren la reducción de la PA, normalmente no es necesario hospitalizarlos, y la reducción de la PA se logra mejor con medicación oral según el algoritmo de tratamiento farmacológico. No obstante, estos pacientes necesitan seguimiento ambulatorio urgente para confirmar que la PA está controlada.

Los aumentos agudos y muy pronunciados de la PA pueden haberse precipitado por la ingestión de sustancias simpaticomiméticas, como metanfetamina o cocaína, que pueden convertirse en emergencia hipertensiva si hay evidencia de daño orgánico agudo. Hay que señalar que muchos pacientes con dolor agudo o angustia asistidos en el servicio de urgencias pueden sufrir una elevación aguda de la PA que vuelve a la normalidad una vez que desaparece el dolor o la angustia, sin que sea necesaria una intervención específica para reducir la PA. Tratamiento agudo de las emergencias hipertensivas Aparte de la reducción inmediata de la PA en el ictus, no hay estudios clínicos que hayan investigado diferentes estrategias terapéuticas para las emergencias hipertensivas. Las consideraciones más importantes para definir una estrategia de tratamiento son: 1. Establecer los órganos diana que están afectados, si requieren intervenciones específicas diferentes de la reducción de la PA y si existe una causa desencadenante para la elevación aguda de la PA que pueda afectar al plan de tratamiento (p. ej., embarazo). 2. El tiempo y la magnitud recomendados para que la reducción de la PA sea segura. 3. El tipo de tratamiento de reducción de la PA requerido. En cuanto al tratamiento farmacológico en una emergencia hipertensiva, la administración intravenosa de un fármaco con una vida media corta es ideal para adaptar la respuesta de la PA al tratamiento en un área hospitalaria de cuidados intermedios con disponibilidad de monitorización hemodinámica continua. Los tratamientos farmacológicos recomendados para emergencias hipertensivas específicas se enumeran en la tabla 31, y la tabla 32 muestra una gama más amplia de fármacos que se pueden emplear. No se recomienda la reducción rápida y descontrolada de la PA porque puede llevar a complicaciones. Aunque para la mayoría de las emergencias hipertensivas se recomienda el tratamiento intravenoso, también es muy efectivo el tratamiento oral con IECA, ARA-II o BB en la HTA maligna, debido a que el sistema de la renina está activado por la isquemia renal. Deben emplearse dosis iniciales bajas porque estos pacientes pueden ser muy sensibles a estos fármacos, y el tratamiento debe administrarse en un hospital. Pronóstico y seguimiento La supervivencia de los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva ha mejorado sustancialmente en las últimas décadas, aunque estos pacientes siguen con un riesgo alto y se debe evaluarlos en búsqueda de HTA secundaria. Tras el alta hospitalaria, cuando la PA alcance un nivel seguro y estable con tratamiento oral, se recomienda el seguimiento al menos 1 vez al mes hasta que se alcance el objetivo de PA óptimo y después el seguimiento a largo plazo en consulta especializada. 3.4 Complicaciones: renales, cardiovasculares, neurológicas El corazón en la hipertensión En los pacientes hipertensos, el aumento crónico de la carga de trabajo del VI puede producir HVI, relajación disminuida del VI, dilatación de la aurícula izquierda, un aumento del riesgo de arritmias, especialmente FA, y un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca con FEVI conservada (IC-FEc) o reducida (IC-FEr).

Electrocardiograma El ECG de 12 derivaciones debe formar parte de la evaluación habitual de todos los pacientes hipertensos. El ECG no es un método particularmente sensible para detectar la HVI, y su sensibilidad varía según el peso corporal. La HVI detectada por ECG proporciona información pronóstica independiente, incluso tras el ajuste por otros factores de riesgo y la masa del VI. Además de la HVI, la presencia de patrones de sobrecarga ventricular en el ECG se asocia con un aumento del riesgo. La prevalencia de HVI en el ECG aumenta con la gravedad de la HTA. El ECG no puede descartar una HVI debido a su baja sensibilidad, por lo que, cuando se precise información detallada sobre la estructura y la función cardiacas para tomar decisiones sobre el tratamiento, se recomienda usar la ecocardiografía. Sin embargo, cuando la HVI se diagnostica mediante ECG, este método puede emplearse para detectar cambios en la HVI durante el seguimiento de pacientes tratados y no tratados. Ecocardiografía transtorácica en la hipertensión La HVI diagnosticada mediante ecocardiografía es un predictor importante de mortalidad en pacientes hipertensos y en la población general, y su regresión por el efecto del tratamiento antihipertensivo predice un diagnóstico más favorable. La ecocardiografía transtorácica (ETT) bidimensional también proporciona información sobre la geometría del VI, el volumen de la aurícula izquierda, las dimensiones de la raíz aórtica, la función sistólica y diastólica del VI, la función de bombeo y la impedancia. No está claro si el uso de otros parámetros distintos del aumento de la masa del VI y la dilatación de la aurícula izquierda pueden ayudar a estratificar el riesgo CV. En los pacientes hipertensos, la geometría anormal del VI se asocia frecuentemente con disfunción diastólica, que se puede evaluar adicionalmente con estudios de flujo transmitral y Doppler tisuar. La dimensión de la aurícula izquierda también suele estar aumentada en los hipertensos, se asocia con complicaciones CV, FA incidental y disfunción diastólica. Durante el estudio diagnóstico también debe realizarse una proyección supraesternal para identificar una posible coartación aórtica. Los vasos sanguíneos en la hipertensión Arterias carótidas El grosor intimomedial (GIM) o la presencia de placas determinados por ecografía intravascular predice el riesgo CV. Esto es válido para el valor del GIM tanto en las bifurcaciones carotídeas (que refleja fundamentalmente la presencia de ateroesclerosis) como en las carótidas comunes (que refleja fundamentalmente una hipertrofia causada por HTA). Un GIM carotídeo > 0,9 mm se considera anormal, pero el límite superior de lo normal varía con la edad. Se puede identificar la presencia de placa por un GIM ≥ 1,5 mm o un aumento focal del grosor de 0,5 mm o del 50% del GIM carotídeo circundante. La presencia de placas carotídeas estenóticas tiene un potente valor predictivo de ictus e IM, independientemente de los factores de riesgo CV tradicionales, y tiene más precisión pronóstica de IM que el GIM. La presencia de placas carotídeas reclasifica automáticamente el riesgo de los pacientes de intermedio a alto; no obstante, no se recomienda el uso sistemático de pruebas de imagen carotídea, excepto cuando haya una indicación clínica (soplo carotídeo, antecedentes de AIT o enfermedad cerebrovascular, o como parte del diagnóstico de pacientes con evidencia de enfermedad vascular). Velocidad de la onda de pulso La rigidez de las grandes arterias es el más importante determinante fisiopatológico de la HTA sistólica aislada y del aumento de la presión de pulso dependiente de la edad. La velocidad de la onda de pulso

(PWV) carotidofemoral es la prueba estándar para determinar la rigidez de las grandes arterias. Existen valores de referencia de PWV en poblaciones sanas y pacientes con riesgo CV aumentado. Un umbral de PWV > 10 m/s se considera una estimación conserva- dora para las alteraciones significativas de la función aórtica de los pacientes de mediana edad hipertensos. Varios estudios apuntan que la PWV tiene un valor adicional al de los factores de riesgo tradicionales incluidos en los métodos SCORE y de Framingham. Sin embargo, su determinación no resulta práctica y no se recomienda para la práctica clínica habitual. Índice tobillo-brazo El índice tobillo-brazo (ITB) se puede medir con un dispositivo automático o con una unidad de Doppler de onda continua y un esfigomanómetro. Un ITB bajo (< 0,9) indica EAP de las extremidades inferiores y, en general, ateroesclerosis avanzada, tiene valor predictivo de complicaciones CV y se asocia con una tasa de mortalidad CV y eventos coronarios graves a 10 años 2 veces mayor que las tasas totales de cada categoría de Framingham. Además, la EAP asintomática detectada por un ITB bajo se asocia en los varones con una incidencia de complicaciones CV mórbidas y mortales a 10 años cercana al 20%. No se recomienda la determinación sistemática del ITB de los pacientes hipertensos, pero debe considerarse para los pacientes con síntomas o signos de EAP o con riesgo intermedio, pues una prueba positiva podría reclasificar su riesgo a alto. El riñón en la hipertensión La HTA es la segunda causa más importante de ERC después de la diabetes. La HTA puede ser también la primera manifestación de enfermedad renal primaria asintomática. Las alteraciones de la función renal suelen detectarse por un aumento de la creatinina sérica, aunque no es un marcador sensible de afección renal, ya que es necesaria una reducción significativa de la función renal antes de que aumente la concentración sérica de creatinina. Además, el tratamiento antihipertensivo para la reducción de la PA suele producir un aumento agudo de la creatinina sérica (del 20-30%), especialmente cuando se emplean bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRA), el cual tiene una base funcional y normalmente no refleja un daño renal manifiesto, aunque sus consecuencias clínicas a largo plazo no están claras. El diagnóstico de daño renal inducido por HTA se basa en el hallazgo de una función renal reducida o en la detección de albuminuria. La ERC se clasifica según la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe). El cociente albúmina:creatinina (CAC) se mide en una muestra de orina (recogida preferiblemente a primera hora de la mañana) y es el método preferido para cuantificar la excreción urinaria de albúmina. Una reducción progresiva de la TFGe y un aumento de la albuminuria indican una pérdida progresiva de la función renal, y ambos son predictores independientes y acumulativos de aumento del riesgo CV y progresión de la enfermedad renal. Se debe registrar la creatinina sérica, la TFGe y el CAC de todo paciente hipertenso, y en caso de diagnóstico de ERC, repetir las determinaciones al menos 1 vez al año. La albuminuria no se puede descartar con la negatividad de una sola prueba de orina, mientras que un CAC normal permite descartarla. Retinopatía hipertensiva La importancia pronóstica de la retinopatía hipertensiva identificada mediante fundoscopia está bien documentada. La detección de hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados duros o algodonosos y papiledema es altamente reproducible e indica retinopatía hipertensiva grave, la cual tiene un alto valor predictivo de mortalidad. Por el contrario, la evidencia de estrechamiento arteriolar de naturaleza focal o general y cruce arteriovenoso, típicos de fases más tempranas de la retinopatía hipertensiva, tienen menos valor predictivo.

Debe realizarse fundoscopia a los pacientes con HTA de grado 2 o 3 o con diabetes, pues en ellos es más probable la retinopatía avanzada. La fundoscopia puede considerarse también para otros pacientes hipertensos. El cerebro en la hipertensión La HTA aumenta la prevalencia de daño cerebral, del que el accidente isquémico transitorio (AIT) y el ictus son las manifestaciones clínicas agudas más graves. En la fase asintomática, el daño cerebral se puede detectar mediante RM como hiperintensidades de sustancia blanca, microinfartos silentes, que en su gran mayoría son pequeños y profundos (infartos lacunares), microsangrados y atrofia cerebral. Las hiperintensidades de sustancia blanca y los infartos silentes se asocian con mayor riesgo de ictus y deterioro cognitivo debido a demencia vascular y degenerativa. La disponibilidad y el coste de la RM cerebral no permiten su uso generalizado para la evaluación de pacientes hipertensos, pero es preciso buscar hiperintensidades de sustancia blanca e infartos silentes en todos los pacientes hipertensos con alteraciones neurológicas, deterioro cognitivo y, particularmente, pérdida de memoria. El antecedente familiar de hemorragia cerebral en adultos de mediana edad y la aparición temprana de demencia indican la necesidad de una RM. El deterioro cognitivo de los ancianos se debe al menos en parte a la HTA y se debe considerar la realización de pruebas cognitivas durante la evaluación clínica de pacientes hipertensos con antecedentes que indiquen deterioro cognitivo prematuro. El test más utilizado en estudios clínicos es el Mini- Mental State Examination, que está siendo sustituido por pruebas más sofisticadas y más adecuadas para las consultas clínicas habituales. 3.5 Asociación de hipertensión arterial con síndrome metabólico La PA elevada (> 130/85 mmHg) es uno de los componentes de un conjunto de factores de riesgo CV, entre los que se cuentan la disglucemia (concentración de glucosa en sangre > 100 mg/dl o tratamiento farmacológico para reducirla), la dislipidemia (niveles particularmente bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad [< 40 mg/dl] y triglicéridos elevados [> 150 mg/dl] o tratamiento farmacológico de estas alteraciones) y la obesidad visceral. Si se dan tres de estas cinco alteraciones, puede decirse que la persona afectada padece un síndrome cardiometabólico (SCM). La ganancia de peso suele dar lugar a un aumento de la PA, aunque a menudo este efecto no es suficiente para inducir hipertensión, y así lo demuestra el hecho de que muchas personas obesas se mantengan normotensas. Con frecuencia los obesos registran signos de activación del SNS, con mayores niveles de noradrenalina plasmática, aceleración del intercambio de noradrenalina y mayor actividad nerviosa simpática muscular que la de los controles normotensos delgados. El aumento de la actividad del SNS es, en parte, responsable de la elevación de la PA. En presencia de apnea obstructiva del sueño, frecuente en obesos, los episodios repetidos de hipoxia e hipercapnia que se producen durante el sueño inducen la activación del SNS. El resultado de ello a menudo es una hipertensión resistente al tratamiento. El tejido adiposo secreta numerosos mediadores, las adipocitocinas, entre las que se cuentan la Ang II, la interleucina 6 (IL-6), la endotelina (ET), la leptina, el factor de necrosis tumoral (TNF), la apelina y los ácidos grasos no esterificados, todos los cuales contribuyen a la elevación de la PA. La leptina desempeña un papel destacado en la regulación del gasto de energía, en el apetito y en la homeostasis lipídica intracelular, además de ser un mediador clave del aumento de la PA observado en personas obesas. Por otra parte, la leptina refuerza la actividad del SNS, causa disfunción endotelial, estimula la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), induce proliferación de células de músculo liso vascular (CMLV), reduce las concentraciones de péptido natriurético auricular (ANP) y aumenta los niveles de otras adipocitocinas, como la IL-6 y el TNF.

Los niveles elevados de leptina también aumentan de forma regulada el factor de crecimiento transformador � (TGF-�) en el riñón, lo que contribuye a la glomeruloesclerosis y a la nefropatía crónica. Además, la leptina también puede estimular la producción de NO endotelial y dar lugar a vasodilatación y vasoprotección, aunque este efecto es superado durante los estados de hiperleptinemia crónica, en los que predominan los mecanismos de elevación de la PA. A diferencia de la leptina, la adiponectina es una adipocitocina cardioprotectora y sus concentraciones están reducidas en las personas obesas e hipertensas, así como durante la activación del SNS. Las concentraciones de adiponectina también son atenuadas por el aumento de la Ang II circulante, un efecto que es revertido por la administración de un inhibidor de la ECA (IECA) o de un antagonista del receptor de angiotensina (ARA). Los estudios clínicos han puesto de manifiesto que la hipoadiponectinemia es un factor de riesgo de desarrollo de hipertensión, independientemente de la presencia de resistencia a la insulina y DM, y se asocia a deterioro de la vasodilatación dependiente del endotelio en pacientes diabéticos. El tejido adiposo expresa los componentes del SRAA y secreta Ang II, lo que eleva la PA. La producción de ácidos grasos no esterificados por el tejido adiposo estimula la esteroidogenia suprarrenal, incluida la síntesis de aldosterona, independiente de la activación de Ang II, lo que da lugar a un aumento de las concentraciones de aldosterona en personas obesas. Claramente, la activación del SRAA desempeña una función reseñable en la patogenia de la elevación de la PA en obesos. Los productos del tejido adiposo, incluidos los derivados de hiperactividad del SNS, anomalías del SRAA, disfunción endotelial, aumento de la rigidez vascular y reajuste de la curva de presión renal-natriuresis– interactúan y amplifican los mecanismos presores anterógrados que son compartidos por las personas no obesas con hipertensión primaria. Estos mecanismos a menudo se solapan, actúan de forma concertada y provocan una elevación de la PA en pacientes con SCM.

Módulo 4. Tratamiento-Taller 4.1 Guías Internacionales para el manejo del paciente con hipertensión arterial

4.2 Prevención y Tratamiento empírico

Efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo en la hipertensión Existen 2 estrategias ampliamente establecidas para reducir la PA: las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Actualmente están surgiendo nuevas terapias basadas en dispositivos, pero todavía no se ha demostrado su eficacia como opción de tratamiento. No hay duda de que las intervenciones en el estilo de vida pueden reducir la PA y, en algunos casos, el riesgo CV pero la mayoría de los pacientes hipertensos requieren además tratamiento farmacológico. Este se basa en evidencia firme, avalada por los resultados del mayor número de estudios clínicos aleatorizados (ECA) de medicina clínica que se hayan realizado hasta la fecha. Los metanálisis de ECA que incluyeron a varios cientos de miles de pacientes han demostrado que una reducción de 10 mmHg de la PAS o 5 mmHg de la PAD se asocia con significativas reducciones de las complicaciones CV graves (~20%), mortalidad por todas las causas (10-15%), ictus (~35%), complicaciones coronarias (~20%) e insuficiencia cardiaca (~40%). Estas reducciones relativas del riesgo son constantes, independientemente de los valores basales de PA en la franja de HTA, el nivel de riesgo CV, las comorbilidades (p. ej., diabetes y ERC), la edad, el sexo y el grupo étnico.

Otro objetivo importante del tratamiento antihipertensivo es reducir el desarrollo de ERC; sin embargo, el

lento deterioro de la función renal en la mayoría de los pacientes hipertensos dificulta la demostración de

los beneficios potenciales de la reducción de la PA. Por lo tanto, el efecto protector de la reducción de la

PA para la función renal es menos obvio y se ha restringido a los pacientes con diabetes o ERC, cuya

enfermedad progresa más rápidamente. Algunos ECA, pero no todos, han mostrado un efecto protector de

la reducción de la PA contra la progresión de la ERC hacia la etapa terminal en la nefropatía diabética y no

diabética.

¿Cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo?

Recomendaciones de las ediciones anteriores Todas las guías coinciden en que los pacientes con HTA de grado 2 o 3 deben recibir tratamiento antihipertensivo combinado con intervenciones en el estilo de vida. Asimismo las guías recomiendan el tratamiento farmacológico para la reducción de la PA de los pacientes con HTA de grado 1 y riesgo CV alto o daño orgánico causado por HTA. Hay menos evidencia sobre el tratamiento reductor de la PA para pacientes con HTA de grado 1 y riesgo CV bajo o moderado o para pacientes mayores (> 60 años) con HTA de grado 1 y sobre la necesidad de dicho tratamiento para pacientes con valores de PA normal-alta. Esto se debe a que los pacientes con riesgo bajo y PA normal-alta o con HTA de grado 1 están poco representados en los ECA y, en cuanto a pacientes mayores, los ECA han reclutado invariablemente a pacientes con HTA de grado 2 o superior. Actualmente están disponibles nuevos análisis y datos de ECA sobre estas importantes áreas, que a continuación se tratan. Tratamiento farmacológico para pacientes con hipertensión de grado 1 y riesgo cardiovascular bajo-moderado En recientes metanálisis se han observado reducciones significativas de las complicaciones CV y la mortalidad por los efectos del tratamiento farmacológico en pacientes con HTA de grado 1. Sin embargo, el primero de estos metanálisis incluyó un número sustancial de pacientes con HTA de grado 1 pese al tratamiento farmacológico y, por lo tanto, era probable que sus valores iniciales de PA hubieran sido superiores a los de HTA de grado 1. Además, un número importante de pacientes tenían diabetes y, por lo

tanto, un riesgo CV alto. El segundo metanálisis, limitado a ECA que incluyeron a pacientes con HTA de grado 1 y riesgo bajo-moderado (5 ECA con 8.974 pacientes), demostró una reducción significativa de todas las complicaciones CV graves mediada por el tratamiento farmacológico reductor de la PA (reducción del 34% del combinado de ictus y EC y del 19% de la mortalidad por todas las causas con una reducción de la PAS de ~7 mmHg). Un tercer metanálisis demostró que la reducción de la PA se asocia con la reducción del riesgo de muerte y ECV en pacientes con PA basal ≥ 140/90 mmHg, pero no con valores basales más bajos. Estos hallazgos se corroboraron en los resultados de un análisis por subgrupos del estudio HOPE-3, que mostró una reducción significativa del 27% de las complicaciones CV graves en pacientes con riesgo CV intermedio y valores basales de PA en la gama de la HTA de grado 1 (> 143,5 mmHg; media, 154 mmHg) cuando la PAS se redujo por el tratamiento farmacológico una media de 6 mmHg. Por lo anteriormente descrito y con base en la nueva evidencia, este Grupo de Trabajo recomienda que las intervenciones en el estilo de vida se acompañen de tratamiento farmacológico para la reducción de la PA de los pacientes con HTA de grado 1 y riesgo CV bajo o moderado. Inicio del tratamiento con fármacos antihipertensivos para los ancianos con hipertensión de grado 1 En esta guía, el paciente mayor se define como el de 65 o más años y el anciano, como el de 80 o más. En la edición anterior se ponía de manifiesto que la evidencia disponible sobre la reducción del riesgo de complicaciones CV mediante la reducción de la PA en pacientes mayores procedía de pacientes con PAS basal ≥ 160 mmHg y hay evidencia firme de que estos pacientes deben recibir medicación reductora de la PA.

Sin duda, algunos estudios han mostrado los beneficios clínicos de reducir la PA de los pacientes mayores

con PAS en la franja baja, pero la mayoría de ellos recibían tratamiento antihipertensivo de base, por lo

que no se puede considerarlos pacientes con HTA de grado 1 real. Esto mismo ocurrió con el recientemente

publicado estudio SPRINT, que incluyó una cohorte de pacientes mayores de 75 años; el tratamiento más

intenso de reducción de la PA se asoció con una reducción de los riesgos de complicaciones CV graves y

mortalidad. Sin embargo, en estudios más recientes que han mostrado el efecto protector del tratamiento

antihipertensivo en pacientes con PA basal sin tratar en la banda de la HTA de grado 1, la población de

pacientes mayores estaba bien representada. Estos hallazgos se han confirmado con los resultados del

reciente estudio HOPE-3, que muestran los efectos beneficiosos de la reducción de la PA en los resultados

clínicos CV de los pacientes con HTA de grado 1 (PAS > 143 y PA media [PAM] de 154 mmHg) y media

de edad de ~66 años, de los que solo el 22% estaba ya bajo tratamiento antihipertensivo.

La evidencia disponible respalda la recomendación de ofrecer tratamiento antihipertensivo a los pacientes

ancianos (mayores de 65 años, incluso los de más de 80) con PAS ≥ 160 mmHg. También está justificado

que ahora se recomiende el tratamiento antihipertensivo para los pacientes mayores (de más de 65 años

pero no mayores de 80) con HTA de grado 1 (PAS 140-159 mmHg). La edad no debe ser el único criterio

para suspender la medicación hipotensora, ya que está bien establecido que la suspensión del tratamiento

conlleva un pronunciado aumento del riesgo CV. Esto se hizo evidente en un reciente análisis por

subgrupos del estudio HYVET que mostró que, entre los pacientes mayores de 80 años, la reducción del

riesgo CV de los que continuaron el tratamiento fue mayor que el de quienes lo suspendieron. Como ya se

ha mencionado, estas recomendaciones se refieren a pacientes mayores independientes y en

relativamente buena forma, ya que la mayoría de los estudios sobre hipertensión han excluido a los

pacientes física y mentalmente frágiles y los pacientes institucionalizados.

Inicio del tratamiento con fármacos antihipertensivos en pacientes con presión arterial normal-alta La edición de 2013 recomendaba no iniciar el tratamiento antihipertensivo de personas con PA normal-alta y riesgo CV bajo o moderado. Esta recomendación se mantiene con base en nueva evidencia:

1. En todos los ECA (incluido el estudio SPRINT) y los metanálisis que han observado que se disminuyen

las complicaciones CV reduciendo los valores «basales» de PA normales-altos, la PA basal se determinó

generalmente en el contexto del tratamiento antihipertensivo. Por lo tanto, esos estudios no aportan

evidencia que respalde que los pacientes sin HTA inicien tratamiento.

2. El estudio HOPE-3, en el que solo el 22% de los pacientes con riesgo CV intermedio recibían tratamiento

antihipertensivo, mostró que el tratamiento hipotensor no redujo el riesgo de complicaciones CV graves en

los pacientes con valores basales de PAS normal-alta.

3. Un metanálisis de 13 ECA o subgrupos de ECA (21.128 sujetos) en pacientes con riesgo CV bajo-

moderado y PA basal sin tratar en la banda normal-alta o normal, no logró demostrar efecto alguno del

tratamiento hipotensor en ninguna de las variables clínicas CV.

4. Otro análisis reciente, que incluyó a pacientes con PA normal-alta, concluye que la reducción preventiva

de la PA se asocia con una reducción del riesgo de muerte y ECV incidental cuando la PAS basal es ≥ 140

mmHg, pero en las franjas inferiores — como la PA normal-alta (< 140/90 mmHg)—, el tratamiento no se

asoció con beneficio en cuanto a la prevención primaria.

5. La situación puede ser distinta para los pacientes de riesgo muy alto con PA normal-alta y ECV

establecida. En un metanálisis de 10 ECA o subgrupos de ECA que incluyeron a pacientes con riesgo CV

alto o muy alto, la mayoría con ECV previa y PA no tratada normal-alta o normal (n = 26.863), la medicación

hipotensora que logró una reducción de 4 mmHg en la PAS redujo el riesgo de ictus, pero no el de otras

complicaciones CV. En otro metanálisis de estudios que incluyeron a pacientes con enfermedad cardiaca

previa y una media basal de PA de 138 mmHg, el tratamiento se asoció con una reducción del riesgo de

complicaciones CV graves (riesgo relativo = 0,90; intervalo de con- fianza del 95% [IC95%], 0,84-0,97),

pero no se asoció con un aumento de la supervivencia (riesgo relativo = 0,98; IC95%, 0,89-1,07). Por lo

tanto, el beneficio de tratar a pacientes con PA normal-alta parece ser marginal y, cuando lo hay, parece

restringido a los pacientes con riesgo CV muy alto y ECV establecida, especialmente EC.

Para los pacientes con PA normal-alta y riesgo CV bajo o moderado, se recomiendan las intervenciones

en el estilo de vida, ya que reducen el riesgo de progresión a HTA establecida y pueden reducir

adicionalmente el riesgo CV. No se debe ofrecer tratamiento hipotensor a estos pacientes. No obstante,

con base en los resultados del estudio HOPE-3, puede considerarse el tratamiento farmacológico para

estos pacientes cuando los valores de PA se acerquen al umbral diagnóstico de HTA (140/90 mmHg) y se

haya intentado controlar la PA con intervenciones en el estilo de vida.

Se puede considerar el tratamiento antihipertensivo para los pacientes con PA normal-alta y ECV

establecida, especialmente enfermedad coronaria (EC). La monoterapia podría bastar para estos

pacientes.

¿El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse según los valores de presión arterial o según el

riesgo cardiovascular total?

Dos recientes metanálisis han mostrado que, cuando los datos de reducción de la PA se estratifican según

el riesgo CV, las reducciones relativas del riesgo no se diferencian en los distintos estratos de riesgo; no

sorprende, entonces, que la reducción absoluta del riesgo sea mayor cuanto mayor sea el riesgo CV basal.

En estos datos se fundamenta la hipótesis de que el tratamiento hipotensor debe basarse en el riesgo CV

y dirigirse a los pacientes con mayor riesgo CV independientemente de las cifras de PA. No obstante, se

ha observado también que, aunque los pacientes con riesgo CV alto o muy alto muestran la mayor

reducción de complicaciones CV con el tratamiento hipotensor, este grupo de pacientes también tiene el

riesgo residual más alto, lo que significa que el tratamiento no alcanza una protección total. En opinión de

este Grupo de Trabajo, estos datos respaldan la instauración temprana del tratamiento para los pacientes

PAS/PAD > 140/90 mmHg, cuando el riesgo CV aún es bajo o moderado, para evitar el daño orgánico

causado por HTA y la mayor incidencia de fracaso tardío del tratamiento (riesgo residual), que puede

producirse si el tratamiento se retrasa por seguir un abordaje basado únicamente en la estimación del

riesgo CV. La estrategia más efectiva para reducir el riesgo es evitar que se produzcan situaciones de alto

riesgo CV mediante intervenciones tempranas. La evaluación del riesgo CV es esencial en la estrategia de

tratamiento recomendada en esta guía debido a la frecuente coexistencia de múltiples factores de riesgo

CV en pacientes hipertensos que requieren el uso de medicación concomitante para reducir dicho riesgo

(p. ej., estatinas, antiagregantes, etc.). Por estas razones, concluimos que, en general, la decisión de

administrar un tratamiento hipotensor no debe basarse únicamente en el nivel de riesgo CV, ya que incluso

en los pacientes con el riesgo más alto (ECV establecida), si la PA basal es < 140/90 mmHg, los beneficios

del tratamiento hipotensor son como mucho marginales y más evidentes en los pacientes con EC y cifras

de PA normal-alta.

Inicio de la medicación hipotensora

Para los pacientes con HTA de grado 2 o 3, se recomienda iniciar la medicación hipotensora al mismo

tiempo que las intervenciones en el estilo de vida. Asimismo, para los pacientes con HTA de grado 1 y

riesgo alto o daño orgánico, el tratamiento farmacológico y las intervenciones en el estilo de vida deben

iniciarse simultáneamente. Para los pacientes con riesgo bajo e HTA de grado 1, el tratamiento

farmacológico debe iniciarse después de 3-6 meses si no es posible controlar la PA mediante

intervenciones en el estilo de vida.

Objetivos del tratamiento de la presión arterial

Nuevas evidencias sobre los objetivos del tratamiento de la presión arterial sistólica y diastólica

La guía de la ESC/ESH de 2013 recomendaba un objetivo de tratamiento de la PA < 140/90 mmHg,

independientemente del número de comorbilidades y del nivel de riesgo CV, y declaraba específicamente

que la evidencia de ECA, metanálisis y análisis post hoc de grandes estudios no lograba demostrar un

incremento del beneficio con la reducción de la PA a valores < 130/80 mmHg. Desde entonces se ha

recabado nueva información de análisis post hoc de grandes estudios sobre pacientes con riesgo CV alto,

registros de pacientes con EC y, lo que es más importante, nuevos ECA y metanálisis de toda la evidencia

disponible. En el análisis post hoc de ECA y datos de registros, la reducción de la PAS a valores < 130

mmHg, comparado con un objetivo de PAS en 130-139 mmHg, no se asoció con un mayor beneficio en

cuanto a la reducción de complicaciones CV graves, con la excepción quizá de una reducción adicional del

riesgo de ictus. Un hallazgo muy significativo y constante fue que la reducción de la PAS a < 120 mmHg

aumentó la incidencia de complicaciones CV y muerte.

El reciente estudio SPRINT ha comparado 2 objetivos distintos del tratamiento para la PAS (< 140 o < 120

mmHg) en más de 9.000 pacientes con riesgo CV alto, tras excluir a los pacientes con diabetes o ictus

previo. El tratamiento de reducción de la PAS más intensivo (que logró una PAS de 121 frente a 136 mmHg)

se asoció con una reducción del 25% de las complicaciones CV graves y del 27% de la mortalidad por

todas las causas, pero no logró una reducción significativa del ictus o el IM. Estos resultados proporcionan

evidencia firme del efecto beneficioso de una estrategia de tratamiento hipotensor más intensivo

comparado con otro menos intensivo para los pacientes con alto riesgo.

Metanálisis recientes han aportado nueva información sobre los objetivos del tratamiento farmacológico

para la PAS y la PAD. En el primero de ellos, la PAS alcanzada se estratificó en 3 intervalos objetivo del

tratamiento (149-140, 139-130 y < 130 mmHg). La reducción de la PAS a < 140 mmHg redujo el riesgo

relativo de todas las complicaciones CV graves (incluida la mortalidad); se observaron beneficios similares

cuando se redujo la PAS a < 130 mmHg (media, 126 mmHg). Hay que destacar que esta observación

también fue cierta cuando la PAS alcanzada estaba en 130-139 mmHg en el grupo de comparación. La

estratificación de la PAD en intervalos de 89-80 mmHg o < 80 mmHg también se asoció con una reducción

de todos los tipos de complicaciones CV respecto a los valores más altos de PAD.

Al considerar los objetivos de tratamiento, es importante recordar que menos del 50% de los pacientes

tratados para la HTA alcanzan un objetivo de PAS en consulta < 140 mmHg. Esta es una importante

oportunidad perdida para la prevención de ECV en millones de personas en todo el mundo.

Se recomienda que el primer objetivo del tratamiento farmacológico sea la reducción de la PA a < 140/90

mmHg para todos los pacientes. Si el tratamiento se tolera bien, se establecen valores de PA ≤ 130/80

mmHg para la mayoría de los pacientes, aunque la evidencia es menos firme para algunos subgrupos de

pacientes. Para pacientes mayores (> 65 años), deben establecerse objetivos de PAS entre 130 y 140

mmHg y PAD < 80 mmHg. No deben establecerse objetivos de PAS tratada < 120 mmHg.

Hay que señalar que los objetivos de PA se establecen en intervalos porque el límite inferior de seguridad

cobra mayor importancia cuando se pretende alcanzar los valores más bajos. Además, en general, cuando

la PAS se redujo a < 120 mmHg en pacientes incluidos en ECA (pacientes mayores, pacientes con alto

riesgo, frecuentemente con comorbilidades y ECV), parece que el riesgo de daño aumentaba y

sobrepasaba los beneficios.

Tratamiento de la hipertensión

Modificaciones en el estilo de vida

Un estilo de vida saludable puede prevenir o retrasar la aparición de HTA y reducir el riesgo CV. Los

cambios efectivos en el estilo de vida pueden ser suficientes para retrasar o prevenir la necesidad de

tratamiento farmacológico de los pacientes con HTA de grado 1. También pueden potenciar los efectos del

tratamiento hipotensor, pero nunca deben retrasar la instauración del tratamiento farmacológico de los

pacientes con daño orgánico causado por HTA o con un nivel de riesgo CV alto. Uno de los mayores

inconvenientes de la modificación del estilo de vida es la mala adherencia con el paso del tiempo. Las

medidas recomendadas para los cambios en el estilo de vida de las que se ha demostrado que reducen la

PA son la restricción de la ingesta de sal, la moderación en el consumo de alcohol, un consumo abundante

de frutas y verduras, la reducción y el control del peso y la actividad física regular. Además, fumar tabaco

tiene un efecto vasopresor agudo y duradero que puede aumentar la PA ambulatoria diurna, aunque dejar

de fumar y otras medidas en el estilo de vida también son importantes más allá de la PA, como la prevención

de ECV y cáncer.

Restricción de sodio en la dieta Hay evidencia de la relación causal entre la ingesta de sodio y la PA, y se ha demostrado que el consumo excesivo de sodio (> 5 g/día, como una cucharadita de sal al día) se asocia con un aumento de la prevalencia de HTA y un aumento de la PAS con la edad. Por otra parte, en numerosos estudios se ha observado que la restricción del consumo de sodio tiene un efecto reductor de la PA. Un reciente metanálisis de estos estudios ha mostrado que una reducción de ~1,75 g/día (4,4 g de sal al día) se asocia con una reducción media de la PAS/ PAD de 4,2/2,1 mmHg, con un efecto más pronunciado (–5,4/–2,8 mmHg) en personas con HTA. El efecto beneficioso de la reducción de la ingesta de sal en la PA tiende a disminuir con el tiempo, debido en parte a la falta de adherencia. El efecto de la restricción de sodio es mayor en personas de raza negra, personas mayores y en pacientes con diabetes, síndrome metabólico o ERC. En personas tratadas para la HTA, la restricción efectiva de sodio puede reducir el número y la dosis de fármacos antihipertensivos que son necesarios para controlar la PA.

No se ha determinado con claridad el efecto de la restricción de sal de la dieta en las complicaciones CV.

Estudios prospectivos de cohortes han comunicado un aumento global del riesgo de mortalidad y

complicaciones CV con la mayor ingesta de sodio. Sin embargo, aunque también se observó que la

restricción de sodio por debajo de cierto nivel (alrededor de 3 g/día) reduce aún más la PA, paradójica-

mente, esto se asoció con un aumento del riesgo de mortalidad CV y por todas las causas en la población

general y las personas hipertensas, lo que indica la presencia de un fenómeno de curva en J. El mecanismo

de este aparente aumento del riesgo con una ingesta de sodio reducida no se comprende bien y podría

confundirse con un efecto de causalidad inversa. No hay evidencia de estudios epidemiológicos de que

una ingesta de sodio muy baja pueda ser perjudicial. Aunque algunos estudios y metanálisis apuntan que

la restricción de la ingesta de sal de alta a moderada se acompaña de un riesgo de complicaciones CV

más bajo, hasta la fecha ningún ECA prospectivo ha proporcionado evidencia definitiva sobre la ingesta de

sodio óptima para minimizar el riesgo de complicaciones CV y mortalidad. Una mayor ingesta de potasio

se asocia con una reducción de la PA y puede tener un efecto protector, con lo que se modificaría la

asociación entre la ingesta de sodio, la PA y la ECV.

En general, la ingesta habitual de sodio es de 3,5-5,5 g/día (que corresponde a 9-12 g de sal al día), con

diferencias marcadas entre países e incluso entre regiones de un mismo país. Se recomienda restringir la

ingesta de sodio a alrededor de 2,0 g/día (equivalente a aproximadamente 5,0 g de sal al día) para la

población general y que todos los pacientes hipertensos traten de alcanzar este objetivo. La restricción de

sal efectiva no es fácil y frecuentemente se desconoce qué alimentos tienen gran contenido de sal. Es

necesario informar y asesorar sobre la necesidad de evitar alimentos que contienen sal añadida o tienen

gran contenido de sal. La reducción de la ingesta poblacional de sal es una prioridad sanitaria que requiere

el esfuerzo combinado de la industria alimentaria, los gobiernos y la población en general, ya que el 80%

del consumo de sal procede de alimentos procesados que contienen «sal oculta».

Moderación del consumo de alcohol

La relación entre el consumo de alcohol, la PA, la prevalencia de HTA y el riesgo CV es lineal. El consumo

excesivo tiene un potente efecto vasopresor. El estudio PATHS investigó los efectos de la reducción del

consumo de alcohol en la PA. El grupo de intervención obtuvo una discreta reducción de la PA 1,2/0,7

mmHg mayor que el grupo de control al cabo de 6 meses. Un metanálisis con aleatorización mendeliana

de 56 estudios epidemiológicos indicó que la reducción del consumo de alcohol, incluso en personas con

un consumo bajo o moderado, puede ser beneficiosa para la salud CV. Es necesario aconsejar a los

hipertensos que consumen alcohol para que lo limiten a 14 (varones) y 8 unidades a la semana (mujeres)

(1 unidad = 125 ml de vino o 250 ml de cerveza). Además, son aconsejables algunos días a la semana sin

consumo de alcohol y evitar el consumo excesivo o los estados de ebriedad.

Otros cambios en la dieta

Los pacientes hipertensos deben recibir asesoramiento sobre una dieta equilibrada que contenga verduras,

legumbres, fruta fresca, productos lácteos desnatados, cereales integrales, pescado y ácidos grasos no

saturados (especialmente aceite de oliva), con un consumo menor de carnes rojas y grasas saturadas. La

dieta mediterránea incluye muchos de estos nutrientes y alimentos, con un consumo moderado de alcohol

(fundamentalmente vino durante las comidas). Una serie de estudios y metanálisis han mostrado que la

dieta mediterránea se asocia con una reducción de complicaciones CV y mortalidad por todas las causas.

En un ECA de personas con alto riesgo, una dieta mediterránea, comparada con una dieta baja en grasas,

durante 5 años obtuvo una reducción del 29% del riesgo CV y del 39% del riesgo de ictus. La dieta

mediterránea también redujo significativamente la PA ambulatoria y las concentraciones de glucosa y

lípidos en sangre. La dieta debe ir acompañada de otros cambios en el estilo de vida, como el ejercicio

físico y la pérdida de peso.

Con respecto al consumo de café, se ha observado que la cafeína tiene un efecto vasopresor agudo. No

obstante, el consumo de café se asocia con beneficios cardiovasculares, como ha puesto de manifiesto

una reciente revisión sistemática de estudios prospectivos de cohortes que incluyeron a más de 1 millón

de participantes y 36.352 eventos CV. Por otra parte, el consumo de té verde o negro puede tener un efecto

pequeño pero significativo de reducción de la PA.

El consumo habitual de bebidas azucaradas se ha asociado con sobrepeso, síndrome metabólico, DM2 y

mayor riesgo CV. Se debe desaconsejar el consumo de este tipo de bebidas.

Por todo ello, la adopción de una dieta saludable y equilibrada puede ayudar a reducir la PA y el riesgo CV.

Reducción de peso

El aumento excesivo de peso se asocia con HTA y la disminución hacia un peso ideal reduce la PA. En un

metanálisis, las reducciones medias de PAS y PAD asociadas con una media de pérdida de peso de 5,1

kg fueron de 4,4 y 3,6 mmHg respectivamente. El sobrepeso y la obesidad se asocian con un aumento del

riesgo de mortalidad CV y por todas las causas. Se recomienda que los pacientes hipertensos con

sobrepeso u obesidad pierdan peso para el control de los factores de riesgo metabólicos, aunque la

estabilización del peso puede ser un objetivo razonable para numerosos pacientes. Se recomienda

mantener un peso corporal saludable (IMC de alrededor de 20-25 para los menores de 60 años; más alto

para los mayores) y una circunferencia de cintura adecuada (< 94 cm los varones y < 80 cm las mujeres)

para que los no hipertensos prevengan la HTA y los hipertensos reduzcan la PA. La pérdida de peso puede

mejorar la eficacia de la medicación antihipertensiva y el perfil de riesgo CV. Para la pérdida de peso, se

debe emplear una estrategia multidisciplinaria que incluya consejos sobre la dieta, ejercicio físico regular y

motivación. Además, los resultados a corto plazo frecuentemente no se mantienen a largo plazo. La pérdida

de peso también se puede promover mediante fármacos contra la obesidad y, en mayor medida, con cirugía

bariátrica, que al parecer disminuye el riesgo CV de los pacientes muy obesos.

Ejercicio físico regular

El ejercicio físico induce un aumento agudo de la PA, especialmente de la PAS, seguido de un declive corto

por debajo de las cifras basales. Estudios epidemiológicos indican que el ejercicio aeróbico regular es

beneficioso para la prevención y el tratamiento de la HTA y la reducción del riesgo y la mortalidad CV. Un

metanálisis de varios ECA basados en el ejercicio declarado por el paciente mostró que el entrenamiento

de resistencia aeróbica, el entrenamiento de resistencia dinámica y el ejercicio isométrico reducen la

PAS/PAD en reposo 3,5/2,5, 1,8/3,2 y 10,9/6,2 mmHg, respectivamente, en la población general. El

entrenamiento de resistencia, pero no otros tipos de entrenamiento, reduce adicionalmente la PA de los

participantes hipertensos (8,3/5,2 mmHg). La actividad física regular de menores intensidad y duración

reduce la PA en menor medida que el entrenamiento moderado o intenso, pero se asocia con una reducción

de al menos el 15% de la mortalidad en estudios de cohortes. Con base en la evidencia, se recomienda

aconsejar a los pacientes hipertensos que realicen al menos 30 min de ejercicio aeróbico dinámico

(caminar, correr, montar en bicicleta o nadar) moderado o intenso 5-7 días a la semana. Además, puede

ser aconsejable la práctica de ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana. Se recomienda el aumento

gradual del ejercicio aeróbico moderado o intenso a 300 min o a 150 min de ejercicio vigoroso a la semana,

o una combinación equivalente, porque puede aportar beneficios adicionales a los adultos sanos. El

impacto de los ejercicios isométricos en la PA y el riesgo CV está menos establecido.

Abandono del tabaquismo

El tabaco es un importante factor de riesgo de ECV y cáncer. Aunque la tasa de fumadores disminuye en

la mayoría de los países europeos, especialmente la de varones fumadores, el consumo de tabaco todavía

es muy común en muchas regiones y grupos de edad, y su prevalencia total sigue siendo alta (20-35%) en

Europa. También hay evidencia de los efectos nocivos para la salud de los fumadores pasivos. En estudios

que utilizaron MAPA, se ha observado que tanto los fumadores normotensos como los hipertensos sin

tratar presentaban valores de PA diurna más altos que los no fumadores. No se han descrito efectos

crónicos del tabaco en la PA medida en consulta, la cual no disminuye al dejar de fumar. Aparte de la PA,

el tabaco es el mayor factor de riesgo que contribuye a la carga total de las enfermedades, y dejar de fumar

probablemente sea la medida más eficaz de los cambios en el estilo de vida para la prevención de las ECV,

incluidos el ictus, el infarto de miocardio y la enfermedad vascular periférica. Por lo tanto, en cada consulta

se debe constatar el estado tabáquico del paciente y los hipertensos deben recibir asesoramiento para

dejar de fumar.

El consejo breve de un médico tiene un efecto pequeño pero significativo (1-3%) en la tasa de abandono

del tabaquismo sin ayuda a los 12 meses. Esta tasa se puede mejorar con el uso de fármacos; la vareniclina

y la combinación con terapia de sustitución nicotínica (TSN) es superior al bupropión o la TSN sola.

Comparada con placebo, la TSN o el tratamiento con bupropión duplican las posibilidades de abandono

del tabaquismo, mientras que la vareniclina o la TSN combinada triplican las posibilidades. La combinación

de apoyo conductual con farmacoterapia aumenta las posibilidades de éxito al 70-100% respecto al consejo

médico breve.

4.3 Tratamiento farmacológico para la hipertensión

Fármacos para el tratamiento de la hipertensión

La mayoría de los pacientes requieren tratamiento farmacológico además de intervenciones en el estilo de vida para lograr un control óptimo de la PA. La edición anterior recomendaba 5 clases de fármacos para el tratamiento de la HTA: IECA, ARA-II, bloqueadores beta (BB), BCC y diuréticos (tiacídicos y análogos tiacídicos, como clortalidona e indapamida). Esta recomendación se basa en: a) La eficacia probada para reducir la PA. b) Evidencia de estudios controlados con placebo de su capacidad para reducir las complicaciones CV, y c) Evidencia de una amplia equivalencia en la morbimortalidad CV total, por lo que se llegó a la conclusión de que el beneficio de su uso deriva fundamentalmente de la reducción de la PA. Estas conclusiones se han confirmado en metanálisis recientes, en los que se identificaron entre distintos fármacos diferencias causales específicas en los resultados clínicos (p. ej., menos prevención del ictus con BB y menos prevención de insuficiencia cardiaca con BCC). Sin embargo, en términos generales, las complicaciones CV graves y la mortalidad fueron similares con el tratamiento basado en la terapia inicial con estas 5 clases de fármacos. Por ello, la presente edición vuelve a recomendar el uso de estas principales 5 clases de fármacos como base del tratamiento antihipertensivo. Existen contraindicaciones totales o potenciales para cada clase de fármaco (tabla 20) y algunas entidades requieren el uso preferente de algunos fármacos, como se detalla a continuación. Además, existen diferencias en las tasas de adherencia y suspensión del tratamiento para las principales clases de fármacos. Otras clases de fármacos se han estudiado menos en ECA basados en eventos o están asociadas con mayor riesgo de efectos secundarios (p. ej., bloqueadores alfa, fármacos de acción central y antagonistas del receptor de mineralocorticoides [ARM]). Son recursos adicionales útiles para el tratamiento de pacientes cuya PA no puede controlarse mediante combinaciones probadas de las clases de fármacos mencionadas. 4.3.1 Diuréticos Diuréticos tiacídicos y análogos tiacídicos (clortalidona e indapamida) Los diuréticos han sido la piedra angular del tratamiento antihipertensivo desde su introducción en la década de los años sesenta del siglo pasado. Su eficacia para la prevención de todos los tipos de morbimortalidad CV se ha confirmado en ECA y metanálisis. Los diuréticos también parecen ser más eficaces que otras clases de fármacos para la prevención de la insuficiencia cardiaca. Se ha debatido si es preferible el uso de análogos tiacídicos, como clortalidona o indapamida, en lugar de los diuréticos tiacídicos convencionales (como hidroclorotiazida o bendrofluazida), pero su superioridad en cuanto a las variables clínicas no ha sido probada en estudios de comparación directa. En varios ECA, el uso de clortalidona e indapamida se asoció con beneficios CV; además, estos fármacos son más potentes por miligramo que la hidroclorotiazida para la reducción de la PA, tienen una acción más prolongada y no hay evidencia de una mayor incidencia de efectos secundarios. Existe evidencia de ECA de que las dosis bajas de análogos tiacídicos (típicas del tratamiento antihipertensivo moderno) se asocian con una mayor reducción de complicaciones y mortalidad CV cuando se comparan con dosis bajas de diuréticos tiacídicos. Ahora bien, la hidroclorotiazida, sola o combinada con un diurético ahorrador de potasio, ha tenido buenos

resultados en estudios aleatorizados sobre el tratamiento de reducción de la PA. Un reciente metanálisis de estudios controlados por placebo sobre el uso de tiacidas, clortalidona e indapamida mostró efectos similares de los 3 tipos de diuréticos en las variables CV. Por lo tanto, ante la ausencia de evidencia de estudios de comparación directa y teniendo en cuenta que muchas de las combinaciones en una única tableta que están aprobadas se basan en la hidroclorotiazida, se puede considerar el uso de tiacidas, clortalidona o indapamida para el tratamiento antihipertensivo. Las tiacidas y los análogos tiacídicos pueden reducir el potasio sérico y tienen un perfil de efectos secundarios menos favorable que los bloqueadores del SRA, lo que podría explicar su relación con una tasa de interrupción del tratamiento más alta. También se asocian con efectos dismetabólicos que incrementan la resistencia a la insulina y con el riesgo de diabetes de nueva aparición. El potasio puede atenuar estos efectos y un reciente estudio ha demostrado que el efecto adverso de las tiacidas en el metabolismo de la glucosa se puede reducir con la adición de un diurético ahorrador de potasio. Los diuréticos tiacídicos y los análogos tiacídicos son menos efectivos como fármacos antihipertensivos para los pacientes con una TFG disminuida (TFGe < 45 ml/min) y son ineficientes cuando la TFGe es < 30 ml/min. En estos casos, los diuréticos de asa, como furosemida o torasemida, deben reemplazar a las tiacidas o análogos tiacídicos para lograr el efecto antihipertensivo.

4.3.2 Beta-Bloqueadores y Alfa-bloqueadores Bloqueadores beta Como se ha demostrado en estudios clínicos y metanálisis, los BB reducen significativamente el riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca y complicaciones CV graves en pacientes hipertensos, comparados con placebo. Comparados con otros fármacos antihipertensivos, los BB tienen una eficacia equivalente para la prevención de complicaciones CV graves, excepto para la prevención del ictus, lo que ha sido un hallazgo constante. A este respecto, es posible que la diferencia se originase en pequeñas diferencias de la PA alcanzada (incluida la PAS central con distintos tratamientos farmacológicos), a las que las complicaciones cerebrovasculares son más sensibles. Los resultados de ECA sobre daño orgánico causado por HTA indican que los BB son menos efectivos que los bloqueadores del SRA o los BCC para la prevención y la regresión de la HVI, el GIM carotídeo, la rigidez aórtica y el remodelado de vasos pequeños. Además, no está claro si aportan algún beneficio con cuanto a la mortalidad tras el infarto agudo de miocardio en pacientes sin disfunción del VI. Los BB, al igual que los diuréticos, y particularmente cuando se combinan, se asocian con un aumento del riesgo de diabetes de nueva aparición en pacientes con predisposición (mayoritariamente pacientes con síndrome metabólico). Los BB también tienen un perfil de efectos secundarios menos favorable que los bloqueadores del SRA y una tasa de interrupción del tratamiento más alta en la práctica clínica real. Los BB se han demostrado particularmente útiles para el tratamiento de la HTA en situaciones específicas, como la angina sintomática, el control de la frecuencia cardiaca, el infarto de miocardio reciente y la IC-FEr y como alternativa a los IECA o ARA-II para mujeres jóvenes hipertensas que planean gestar o están en edad fértil. Por último, los BB no son una clase de fármacos homogénea. En los últimos años ha aumentado el uso de BB vasodilatadores, como labetalol, nebivolol, celiprolol y carvedilol. Estudios sobre el nebivolol han demostrado que tiene efectos más favorables en la PA central, la rigidez aórtica, la disfunción endotelial, etc. No tiene efectos adversos en el riesgo de diabetes de nueva aparición y tiene un perfil de efectos secundarios más favorable que los BB clásicos, incluidos los efectos secundarios en la función sexual. En estudios clínicos aleatorizados se ha demostrado que el bisoprolol, el carvedilol y el nebivolol mejoran los resultados clínicos en la insuficiencia cardiaca; sin embargo, no hay resultados clínicos de ECA sobre el uso de estos BB en pacientes hipertensos.

4.3.3 Antagonistas de calcio Bloqueadores de los canales del calcio Los BCC se usan ampliamente para el tratamiento de la HTA y tienen similar eficacia que otras clases de fármacos en la PA, las complicaciones CV graves y la mortalidad. Los BCC tienen mayor efecto en la reducción del ictus que la estimada por la reducción de la PA, pero pueden ser menos efectivos para la prevención de la IC-FEr. No obstante, en los estudios clínicos sobre HTA, la insuficiencia cardiaca emergente es el evento que considerar. Aunque clínicamente es un acontecimiento relevante, es una variable difícil de cuantificar con precisión, bien porque los síntomas y signos no son específicos, bien porque el edema causado por BCC pueden llevar a un diagnóstico erróneo. La comparación con diuréticos también puede resultar difícil, ya que la pérdida de fluidos puede enmascarar los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca incipiente, en lugar de prevenirla. Los BCC también se han comparado con otros fármacos antihipertensivos en estudios sobre daño orgánico causado por HTA, en los que se ha demostrado que son más efectivos que los BB para retrasar la progresión de la ateroesclerosis carotídea y reducir la HVI y la proteinuria. Los BCC son una clase de fármacos heterogénea. La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados (ECA) que demostraron los beneficios de los BCC en las variables clínicas emplearon dihidropiridinas (especialmente amlodipino). En un pequeño número de ECA se ha comparado los BCC no dihidropiridíni- cos (verapamilo y diltiazem) con otros fármacos, y los metanálisis que evaluaron estas 2 subclases frente a otros fármacos no han logrado demostrar diferencias sustanciales en cuanto a la eficacia.

4.3.4 Inhibidores de la ECA Bloqueadores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II) Los IECA y ARA-II son las clases de fármacos antihipertensivos más utilizados. Tienen la misma eficacia que otras clases de fármacos en cuanto a la incidencia de complicaciones CV graves y mortalidad. Los IECA y ARA-II no deben combinarse para el tratamiento de la hipertensión, ya que no aportan beneficios adicionales y aumentan el riesgo de complicaciones renales adversas. El tratamiento doble con bloqueadores del SRA llevó a la interrupción prematura de otro estudio clínico debido a eventos adversos, cuando un inhibidor de la renina (aliskireno) se combinó con un IECA o un ARA-II en pacientes diabéticos. Estos resultados paralizaron investigaciones posteriores sobre la utilidad clínica del aliskireno para el control de la PA. Los IECA y ARA-II reducen el riesgo de albuminuria en mayor grado que otros fármacos antihipertensivos y son eficaces para retrasar la progresión de la ERC diabética y no diabética. Un reciente metanálisis muestra que los bloqueadores del SRA son los únicos fármacos antihipertensivos de los que se tiene evidencia de una reducción del riesgo de enfermedad renal terminal. Parece también que los IECA y ARA-II son efectivos para la prevención o la regresión del daño orgánico causado por HTA, como HVI y remodelado de vasos pequeños, con una reducción equivalente de la PA. Ambos fármacos reducen la FA incidental, lo cual podría estar relacionado con una mejoría de la función y la regresión estructural del VI. Los IECA y ARA-II también están indicados para el tratamiento tras el IM y para pacientes con IC-FEr, que son complicaciones frecuentes de la hipertensión. Los IECA se asocian también con un pequeño incremento del riesgo de edema angioneurótico, especialmente en africanos de raza negra, y para estos pacientes, cuando se administran bloqueadores del SRA, es preferible el uso de ARA-II.

4.3.5 ARA II Los ARA-II se asocian con una tasa de interrupción del tratamiento por eventos adversos significativamente menor que el resto de fármacos antihipertensivos y tasas similares a las obtenidas con placebo. 4.4 Taller Teórico-práctico de abordaje de crisis hipertensivas

Módulo 5. Casos Clínicos 5.1 Evaluación de casos clínicos Durante el desarrollo del Diplomado se evaluaran diversos casos clínicos actuales en donde se buscara que el asistente aprenda a diagnosticar las posibles causas de la alteración así como el posible tratamiento.

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