Capítulo 7

Naturaleza de la enfermería

Una vez examinada la naturaleza de la sa-lud, así como los sesgos que presenta su con-cepción moderna (apadrinada por la OMS y,por desgracia, extraordinariamente difundi-da), tenemos claro el fin que pretende la sani-dad: hacer que el enfermo pueda seguir des-arrollando su vida. El paso siguiente es con-siderar los medios que llevan a ese fin. Dichode otro modo, examinaremos cómo la enfer-mería (y, en general, las profesiones sanita-rias) intentan conseguir la salud.

7.1. Los medios para la salud

Para conseguir la salud, entendida correc-tamente (es decir, como posibilidad física dehacer la vida cotidiana), es necesario mane-jar simultáneamente dos cuestiones: el estu-dio técnico del cuerpo humano sano y enfer-mo, y el conocimiento y trato con la persona.El estudio del cuerpo humano y sus peculia-ridades funcionales en la salud y en el enfer-mar es necesario porque salud es un determi-nado estado corporal, como ya hemos visto;por tanto, para intentar que un enfermo re-cupere la salud, es necesario poder conocery manipular su cuerpo. Pero la salud sólo sepuede comprender en el contexto de la vidahumana: estar sano es poder desarrollar la vi-da típicamente humana (hecha de técnica ycultura, como vimos); por tanto, para inten-tar que alguien recupere la salud será igual-mente necesario saber cómo vive, es decir, ladescripción humana de su vida. Veremos su-cesivamente estos dos aspectos de los medios

necesarios para la salud.

7.1.1. La actuación sobre el cuerpo hu-mano

***Por lo que respecta al primer medio, la

atención sanitaria es un arte (en el sentidolatino del término, es decir, una técnica, unahabilidad de manipular), y la enfermería en-tra dentro de ese campo. La enfermera nece-sita conocimientos teóricos de cómo es y có-mo funciona el cuerpo humano, y aprendi-zaje práctico de las medidas encaminadas arestaurar la funcionalidad perdida.

Lo ideal: la curación. Pero imprescindibles:el alivio y el consuelo.

El alivio de las molestias o su paliación me-diante una prótesis permite la vida cotidianaaunque persista la lesión de la enfermedad:podemos decir, en el concepto sensato de sa-lud, que esa persona ha recuperado la salud.

El consuelo actúa de la misma manera:quien tiene una pena y se siente comprendi-do puede soportarla mejor que si nadie le ha-ce ningún caso. La compañía, el escuchar, elabrir horizontes vitales colaborando a la ca-tarsis que la enfermedad produce en el en-fermo hace vivible cualquier cosa: todo sa-crificio es llevadero si hay alguna razón pa-ra llevarlo adelante. Se sacan fuerzas de fla-queza si hay un motivo humano para hacer-lo. Y esto conecta con los cuidados paliativos,mucho de cuyo papel consiste precisamenteen hacer llevadero algo que no podemos eli-

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100 CAPÍTULO 7. NATURALEZA DE LA ENFERMERÍA

minar, aunque sí aliviar (no tener miedo a laaplicación de la morfina).

7.1.2. La amistad terapéutica

Para poder llevar a cabo tanto la aten-ción técnica (fisioterapia, aplicación de unamedicación, pedicura, etc.), como la huma-na (conocer las peculiaridades humanas delpaciente, su carácter, cómo podemos animar-le mejor a sobrellevar las molestias de unaquimioterapia, etc.), es necesario que se es-tablezca una relación de comunicación pecu-liar, que se denomina amistad terapéutica.

En la amistad existe una comunicación deintimidades de modo que dos amigos se pue-de decir que comparten lo que son como per-sonas: lo del otro no es extraño (véase Loscuatro amores, de CS Lewis).

Cuando hay amistad normal, los amigosestán en igualdad de condiciones.

La amistad terapéutica, sin embargo, se es-tablece por un cierto interés de aprovecharlapor parte del enfermo, mientras que este in-terés de aprovechamiento no existe por partedel médico, enfermera, etc. (a no ser que nose trate de verdadera atención al paciente, si-no de actividad comercialista, como veremosmás adelante). No existe propiamente una re-lación entre iguales.

Sin embargo, se pude hablar de una ciertaamistad, en tanto que existen unos interesescomunes: concretamente, la salud del pacien-te. Viene a ser algo parecido a la amistad quepuede haber entre un jefe y un subordinado:hay cierta comunidad de intereses y afectos,pero hay una desigualdad de partida que, sinembargo, no impide la relación de fines co-munes. Sentido un poco lato de amistad.

La razón de que la sociedad funcione esprecisamente el establecimiento de estos la-zos de amistad, aunque sean en sentido la-to, que dan una base de confianza para quela sociedad funcione: el comercio y los in-tercambios económicos sólo pueden actuarsi existe confianza en que la otra parte vaa cumplir su parte del trato. Ningún siste-

ma externo, ni todos los notarios del mun-do, puede garantizar el buen comportamien-to comercial: las relaciones de comercio se ba-san en la confianza mutua.

Exactamente lo mismo sucede en sanidad.La relación con los enfermos se apoya en unaconfianza mutua: del enfermo en que el equi-po sanitario va a intentar lo mejor para él,y del equipo sanitario en que el enfermo nova en plan litigioso o prepotente, buscandoponer la zancadilla a quien le atiende. Sóloesa sintonía y confianza mutuas pueden serla base para una adecuada atención.

Pero esa confianza hay que ganársela, noes algo automático: es bien sabido cómo cadapaciente busca el médico con el que sintonizamás, y que un médico que sea una eminenciapuede espantar a los pacientes de puro anti-pático.

En enfermería, eso se da de manera másacentuada, pues gran parte de su trabajo con-siste en el trato continuado con el enfermopara tomar medidas que se han denominadoen el ámbito anglosajón "defensa del pacien-te" (patient’s advocacy). En nuestro medio seprefiere la denominación de cuidados, peroeso incluye la posibilidad de que el enfermose franquee con la enfermera que le atiendey le diga todos sus problemas, lo cual exigeun cierto grado de intimidad, que es parte dela amistad (en condiciones desiguales, peroamistad).

Deber de cortesía: llamar a la puerta, tratarde usted hasta que el paciente nos diga quele tuteemos.

Deber de leer para tener un poco de cul-tura y tono humano: no todos son rústicosagricultores. Se puede calmar un nerviosis-mo preoperatorio charlando.

Deber de decir al paciente todo lo que sele va a hacer cuando entramos en su cuarto:la crítica moderna del paternalismo no tienedemasiado que ver con esta faceta de la amis-tad terapéutica.

Tener cuidado con la excesiva intimidadpara no implicarnos afectivamente y no blo-quearnos a la hora de la asistencia sanitaria.

7.2. DESVIACIONES CONTEMPORÁNEAS 101

No llevarse a casa los problemas de los enfer-mos.

***Plantear una salida al entendimiento en so-

ciedad de posturas discordantes, ya veremosdónde, si aquí o al hablar de la amistad tera-péutica (mejor ahí).

2. El diálogo en la relación enfermera-paciente: relación de amistad para un fin co-mún. Paternalismo y consentimiento infor-mado en la atención clínica. La discusión so-bre la conducta de la enfermería entendidacomo consenso en un conflicto de intereses:el relativismo moral en Bioética.

***

7.1.3. El disenso en la atención sanita-ria

La discusión en la relación enfermera-paciente: relación de amistad para un fin co-mún. La discusión sobre la conducta de laenfermería entendida como consenso en unconflicto de intereses: el relativismo moral enBioética.

Ya visto en los temas anteriores.Precisiones sobre los conflictos de intere-

ses.Sentido en una sociedad multicultural co-

mo la estadounidense.Valor del consenso: alcanzar una defini-

ción en temas especialmente difíciles y con-flictivos, en los que no es evidente una res-puesta concreta. Valor de la opinión y de ladiscusión para llegar a la verdad.

Degeneración contemporánea: la opiniónparticular no es una aproximación a la ver-dad, sino mi decisión autónoma. Con la dis-cusión no se trata de llegar a la verdad, sinode alcanzar cada cual sus intereses particula-res.

El resultado de la discusión es un repartode lo que está en litigio, pero sin dar propia-mente la razón a ninguna de las partes.

En Bioética, se denominan con gran fre-cuencia “dilemas éticos”, que no correspon-den a situaciones difíciles en las que la con-

ciencia duda, sino a situaciones de conflictosde intereses.

De ahí la gran frecuencia con que se acudea los tribunales en USA para resolver cues-tiones bioéticas.

***

7.2. Desviaciones contemporá-neas

7.2.1. Comercialismo

Situación de la Medicina contemporánea,en una economía de libre mercado.

Consideración sólo de los aspectos mera-mente cuantitativos o económicos del ejerci-cio profesional en las profesiones sanitarias.

Son una faceta inesquivable: la enfermeradebe percibir un sueldo, puede haber pro-blemas con los horarios de trabajo, conflictoscon la patronal.

Pero lo que la enfermera hace no es algoque se pueda medir con dinero. Si realmenteintenta establecer esos lazos de confianza conel enfermo de modo que le pueda atendermejor en sus molestias y problemas y puedadecirle al médico de qué se queja más, quésíntoma le resulta más molesto, etc., eso nose puede hacer equivaler a una cuantificaciónmonetaria: la atención sanitaria no tiene pre-cio.

Pero desde el punto de vista meramenteeconómico, sí tiene precio: el sueldo, los ma-teriales gastados, los consumos de luz, teléfo-no, calefacción, los servicios de limpieza, la-vandería, esterilización, etc.

El error consiste en considerar la enferme-ría como una mera profesión del sector servi-cios que sí se puede medir con dinero. Desdeese punto de vista, toda acción de la enferme-ra exige una contraprestación monetaria. Noexisten cosas que se hagan "por amor al arte",sino sólo por una recompensa.

La consecuencia inmediata es la deshuma-nización de la atención sanitaria, que vemoscontemporáneamente. Disponemos de me-

102 CAPÍTULO 7. NATURALEZA DE LA ENFERMERÍA

dios técnicos para hacer casi de todo con elpaciente, para curarle físicamente, como re-sultado de su pago por ese servicio. Pero loque más aprecia la gente no es eso (que se su-pone que debe funcionar correctamente sal-vo incidencias extrañas), sino la atención hu-mana.

Anécdota del equipo sueco que vino a vi-sitar la Clínica.

Anécdota del anestesista australiano queestuvo un año en un hospital del Bronx.

7.2.2. Medicina defensiva

Como consecuencia de la atención sanita-ria que es una mera prestación formularia deservicios a cambio de dinero, se tiene me-nos cuidado de los pacientes, y suceden máserrores médicos.

Lógicamente, los pacientes, que pagan oles paga la seguridad social, exigen sus de-rechos: que, al menos, se tengan en cuentatodas las medidas de prudencia que exige elarte del momento.

Sucede entonces que la separación entrecuestiones imprevisibles, accidentes impon-derables, y resultados de negligencias no esnada clara. Cuando existe buena voluntadevidente por ambas partes (la amistad te-rapéutica mencionada) los pacientes sabenapreciar que ha habido un fallo (siempre loshay) y se le han pedido disculpas, las haaceptado, y ya está.

Pero si no existe esa actitud de fondo, elpaciente lesionado, al que no se le han pedi-do disculpas en el momento, por una actitudprepotente, irá a querellarse contra el equipoque le atiende.

Éste, para prevenir tales pleitos, tiene tressalidas. 1a: los seguros por daños a los pa-cientes que cubren las responsabilidades ci-viles y los pagos de indemnizaciones a los en-fermos. 2a: intentar garantizar que no se vana producir problemas de ningún tipo, a basede realizar todas las pruebas diagnósticas ne-cesarias para descartar posibles problemas.3a: darles a firmar un largo y detallado pro-

tocolo de consentimiento informado sobre loque se le va a hacer, protocolo que el pacien-te, si llega a leer entero, se marcha del hospi-tal, pues se relatan todas las calamidades quepueden llegar a sucederle.

Realmente, aunque los seguros de respon-sabilidades civiles son muy aconsejables, lassoluciones 2a y 3a no aportan nada digno deinterés, aparte de problemas: encarecimientode la Medicina y desconfianza sembrada en-tre el enfermo y quien le atiende, respectiva-mente.

La solución a este problema de la atenciónsanitaria está precisamente en lo que hemosvisto al comienzo del tema: en una amistadterapéutica verdadera, que permita apreciaral paciente que hay verdadera preocupaciónpor sus cosas, y que no se trata de una me-ra ocupación que se desempeña a cambio dedinero.

7.2.3. Futilidad

Una de las consecuencias de la medicinacomercialista y defensiva es precisamente laaparición de atenciones fútiles al enfermo. Esdistinto de inútiles.

Se entiende por futilidad en atención sani-taria la aplicación de medidas que no pro-ducen de suyo ningún beneficio al pacien-te (de ningún tipo), o que resultan despro-porcionados, bien por las molestias subjeti-vas que producen o por el precio exorbitan-te de su aplicación. Futilidad incluye así inu-tilidad, inconexión con la vida del paciente(veíamos que la atención sanitaria apunta ala salud, es decir, a posibilitar el vivir de to-dos los días del paciente), o falta de realismoen las condiciones en que se practica la sani-dad en ese lugar (ejemplo de trasplantes enpaíses del tercer mundo).

Sin embargo, desde un punto de vistameramente comercial, de la sanidad-servicioque se vende, lo único que se tiene en cuen-ta es que el paciente paga, y tiene derechos.Desaparece el ámbito de amistad que permi-te la relación terapéutica correcta, dentro de

7.3. LA VOCACIÓN PROFESIONAL 103

un marco de confianza.***EsquemaQué bien consigue. La salud, qué es.Cómo lo consigue. La amistad terapéutica:

la amistad peculiar de la relación social quees la atención sanitaria.

Las opiniones discrepantes sobre lo que esla vida del hombre y lo que, por tanto, le ayu-da desde el punto de vista corporal.

No es consentimiento informado, sino diá-logo, en que el paciente y el que le atiendeaprenden es vivir (la vida humana, cultura).

7.3. La vocación profesional

Vimos que en las acciones había límites éti-cos que se expresan como mandatos negati-vos absolutos, pocos pero reales. Sin embar-go, entre las cosas buenas que se muestrancomo aptas para ser hechas no existen man-datos positivos que nos empujen en una di-rección más que en otra.

La vocación profesional, sentirse llamado auna determinada acción positiva, que a otraspersonas no les dice nada en especial. Noes cuestión de gustos o preferencias, sino desentirse llamado a realizar una determinadalabor a favor de los demás. Los intentos dedesanimar en la vocación sanitaria y el con-traargumento: alguien tendrá que hacerlo.

La concepción de la vocación como llama-da de Dios a hacer algo concreto es ver lomismo desde otra óptica: nos llama la reali-dad y nos llama Dios a hacer algo por mediode una percepción peculiar de la realidad.

Vamos a examinar esas cosas que nos lla-man a nosotros concretamente en detalle, pa-ra descubrir cómo se derivan de ellas nues-tras peculiares obligaciones profesionales.