narrativa clínica y reflexión:...
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Narrativa Clínica y Reflexión: Un viaje al Centro de la Práctica
Roger Ruiz MoralUniversidad Francisco de Vitoria
(Madrid)
Declaración de intereses
Declaro que no hay conflicto de intereses con el contenido de esta
presentación
Roger Ruiz Moral
Propósito (Partes)• Ofrecer claves para reflexionar sobre los fundamentos del
“pensamiento narrativo”
• Presentar elementos conceptuales y prácticos que definen un “escrito reflexivo” y la “narrativa clínica” en medicina
Experiencia como cuentistas• Ofrecer una propuesta de habilidades narrativas
“competencia narrativa”Experiencia como lectores
Ofrecer claves para reflexionar sobre los fundamentos del “pensamiento narrativo”
1ª parte
¿Por qué narrar?
Por qué en ello nos va nuestra propia identidad como personas, nuestro ser o
no ser
Por qué en el fondo no estamos seguros de si la realidad que percibimos
es tal y como la percibimos o no
¿Cómo es que podemos llegar a entendernos?
Si cada uno percibe el mundo de forma diferente…y así tenemos nuestras propias y diferentes experiencias de este mundo
exterior
Las dos realidades del humán1. La “Inmediata”, acontece
en nuestro vivir (sensaciones, disposiciones corporales, emociones,…): nos dan información “directa” del mundo
1. La “Explicativa”, acontece en el lenguaje, es abstracta
La realidad no es más que una noción explicativa de la experiencia de cada uno
La trama narrativa
…Converso con el hombre que siempre va conmigo…
Por qué en ello nos va nuestra propia identidad como personas, nuestro ser o
no ser
¿Por qué narrar en clínica?
• “porque la experiencia del sufrimiento tiene que contarse”
• “porque la experiencia con pacientes tiene que contarse”
• “porque la naturaleza de nuestro método (clínico) es narrativa” (la medicina son historias)
• “porque es terapéutico”
Contar el sufrimiento“¿A quién le contaré mi dolor?”
Miseria. Anton Chejov
Contar nuestras experiencias con pacientes
“…para mitigar el estrés de ese día: podría haber tomado un trago, haberme ido al gimnasio, echarme una siesta, haberle dado una patada al perro, o lanzarme a hacer compras. Pero recuerdo haberme encontrado como derrotada por una pulsión que nunca antes había experimentado, y tuve la necesidad de escribirlo”
Danielle Ofri
El método clínico es narrativo, porque la medicina son historias
1. Historias únicas de pacientes que permiten a los médicos conocer y poder comprender las experiencias de los pacientes
2. Historias únicas de pacientes que permiten a los médicos realizar diagnósticos y tratamientos más certeros
3. El razonamiento clínico es de naturaleza narrativa: complejo, provisional, contradictorio, incierto…
24.05.18 Titular de la Presentación 21
La adquisición de Juicio Clínico
1. Generalización
2. Particularización
24.05.18 Titular de la Presentación 22
Necesidad de Particularizar
Impulso de Generalizar
Compleja Flexible Provisional Contradictoria Incierta
Esencia de la Racionalidad práctica de la medicina
Trabajamos con Personas
1. Historia del paciente2. Historia de la enfermedad actual3. Historia Natural de los signos y
síntomas4. Historia Social5. Historia Familiar
Narrar es terapéutico
1. Ese escuchar y validar historias personales supone “darles sentido” (significado) lo cual reafirma la identidad personal.
2. Mediante ese significado que damos a nuestra experiencia damos el primer paso para aliviar el sufrimiento (facilita la reconstrucción del YO)
2ª parte
Presentar elementos conceptuales y prácticos que definen un “escrito reflexivo” y la “narrativa
clínica” en medicina
¿Qué es la reflexión?
Dos visiones
Visión 1: La reflexión
• “la capacidad para analizar críticamente el conocimiento y la experiencia de forma que permita adquirir una más profunda y significativa comprensión”
• Man, Gordon & McLeod, 2009
La capacidad reflexiva del médico• “Actividades de alto nivel intelectual y afectivo
en las que el médico analiza y evalúa críticamente sus experiencias para conseguir una nueva comprensión u orientación sobre una situación clínica”
• Donaghy & Morss, 2000
Presupuestos sobre la reflexión• Habilidad que progresa linealmente con el tiempo• Los tutores la poseen y con preparación podrían enseñarla
a los residentes y evaluarla• Se enseña, aprende y desarrolla en las experiencias vitales• La escritura es un método para mostrarla y medir los logros
de esta habilidad • Los escritos pueden ser interpretados por los lectores de
forma similar
• “an active interior state that uses cognitive, affective, imaginative, and creative means to perceive, represent in language, and thereby undergo one’s lived experience”
• Charon R, Acad Med 2012
Visión 2: La reflexión
• “Un estado interno activo que mediante lo cognitivo, afectivo, imaginativo y creativo, capta y representa en el lenguaje lo vivido (lo experimentado), interpretándolo”
Visión 2: La reflexión
¿Qué es un escrito reflexivo?
¿Qué es un escrito reflexivo?• Una forma de utilizar la experiencia personal para incrementar
nuestro auto-conocimiento (alcanzar la reflexión), para descubrir
• Un medio para facilitar (tanto al que escribe como al que lee) el examen de situaciones que son complejas, éticamente ambiguas, incómodas o inspiradoras, aumentando las habilidades de pensamiento crítico y de conocimiento emocional
• Es la propia experiencia en el lenguaje
• Un medio para aumentar la sabiduría práctica del médico (Phronesis)
Ejercicio 1: Experiencia como cuentistas
Ejercicio 1: Experiencia como cuentistas• Durante unos minutos
• Piensen en una historia de su propia práctica que hayan vivido recientemente
• Cuéntesela a su vecino y viceversa
• Pregúntese si ahora le encuentra un sentido o un matiz nuevo o diferente al que tenía para usted antes de contarla
¿Qué es una narrativa clínica?
Es la forma de representar la propia experiencia clínica (única) en el lenguaje para desarrollar la
reflexión
Una metáfora!
¿Qué es una narrativa clínica?
• “La Medicina Narrativa", crea sus propios caminos, rompe sus propias limitaciones, socava sus propios patrones. . . . Puede hacer novedoso algo rutinario, crear caos a partir de la linealidad, mientras subversivamente, desvela conexiones subyacentes entre lo que aparentemente no está relacionado ".
3ª parte
Ofrecer una propuesta de habilidades narrativas “competencia narrativa”
Tarea clave de la tutorización:Fomentar la Competencia Narrativa
Dotarnos nosotros y facilitar las herramientas para desarrollar esta competencia en nuestros residentes y estudiantes
Aprender a Narrar y a Reflexionar
Un tercio de los programas de formación de residentes en los EEUU exigen que el residente
realice escritos reflexivos
Ejercicio 2: Una Experiencia como lectores
Una experiencia como lectores• ¿Qué sacas de este relato?
• ¿Cuál es tu crítica al mismo?
Experiencia como lectores¿Te ha enganchado “emocionalmente”?
¿Ha estimulado algún tipo de reflexión?
¿Te ha proporcionado algún aspecto aplicable a tu práctica clínica o a tu labor docente?
¿Te puede suscitar algún tipo de tema que puedas discutir con colegas?
¿Te puede suscitar algún tipo de tema que puedas trabajar con cestudiantes o residentes?
¿Lo has pasado bien leyéndolo? ¿Te has entretenido?
Elementos de laCompetencia Narrativa
Elementos de la Competencia Narrativa• Textuales
– Se identificar una estructura en la historia– La historia adoptar múltiples perspectivas– Se reconocen metáforas y alusiones
• Creativos– La historia imagina múltiples interpretaciones– Promueve la curiosidad– Acepta diferentes finales (explícitos o implícitos)
• Afectivos – Conforme la historia avanza: incluye y tolera la incertidumbre– La historia transmite un “sabor”
CRITERIO NIVELNO/Nada Escaso/Algo Adecuado SI/Claramente
TEXTUALES1. Se identifica estructura en la
historiaTEXTUALES
2. La historia adopta múltiples perspectivas
TEXTUALES3.Se reconoce estilo (con recursos
narrativos)CREATIVOS
1. La historia imagina múltiples interpretaciones
CREATIVOS2. La historia promueve la curiosidad
CREATIVOS3. La historia acepta diferentes
finales AFECTIVOS
1. Conforme avanza incluye y tolera la incertidumbre
AFECTIVOS2. La Historia transmite “sabor”
Análisis Narrativo del escrito
Elementos de laCompetencia Reflexiva
CRITERIO NIVELNo reflexivo (actuación
habitual)Acción meditada o
introspecciónReflexión Reflexión Crítica
Espectro narrativo Aproximación superficial, descriptivo (aporta hechos o/y impresiones vagas sin reflexión
o introspección
Escrito elaborado, descriptivo con impresiones pero sin
reflexión
Más allá de un informe o escrito descriptivo (p.e., intenta
comprender, preguntar o analizar el acontecimiento)
Exploración y crítica de las asunciones, valores, creencias y/o
sesgos, así como las consecuencias de la acción (presentes o futuras)
Presencia El que escribe lo plantea de manera objetiva (no está
presente)
El que escribe parece estar solo parcialmente presente
Da la sensación de que el que lo escribe está en el escrito
El que lo escribe está completamente implicado
Descripción del conflicto o dilema
No hay descripción de un dilema que desorienta, de un conflicto, desafío o tema de preocupación
La descripción de un dilema que desorienta, de un
conflicto, desafío o tema de preocupación, es muy escasa
Se describe un dilema que desorienta, de un conflicto, desafío
o tema de preocupación
Existe una completa descripción de un dilema que desoriente, de un
conflicto, desafío o tema de preocupación que incluye múltiples
perspectivas, explorando explicaciones alternativas y
propuestas desafiantesAtención a las
emocionesSin o muy escaso
reconocimiento o atención a las emociones
Reconocimiento pero no exploración o atención a las
emociones
Reconocimiento, exploración y atención a las emociones
Reconocimiento, exploración y atención a las emociones
consiguiendo introspección emocional
Presencia de Análisis o interpretación (dar
sentido)
No análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)
Escaso o poco claro análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)
Algún análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)
Amplio análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)
Análisis reflexivo del escrito (REFLECT)*
* Wald et al. Academic Medicine 2012
Aspectos claves de un artículo de narrativa clínica (reflexivo)*
• COMPONENTE CLAVE• Narración (cuento) que se basa en una experiencia profesional concreta
(normalmente relacionada con un paciente) que repercute en el lector y transmite un significado profundo
• PROPÓSITO• Narración que provoca introspección (insight), auto-conocimiento,
reflexión, profundizando en la empatía, en diferentes perspectivas y actitudes humanísticas, que desafía la sabiduría convencional, estimulando acciones sobre temas relevantes, pero que también que ofrece información y entretiene
* Según los editores de 14 revistas médicas
Cualidades TOP de una narrativa (ER)• Engancha emocionalmente
• Estimula la reflexión
• Ofrece una lección aplicable a los pacientes, alumnos, profesionales
• Estimula la discusión
¡Gracias!