EL PROCESO DE NACER* De dnde vena yo cuando t me encontraste? Pregunt la nia a su madre. Ella riendo y llorando

le respondi: "T estabas en mi corazn como un ansia, amor mo. Estabas en las muecas de

juguete de mi infancia, estabas en todas mis esperanzas y en todos mis carios. T has vivido en

mi vida y en la vida de mi madre. T fuiste viniendo siglo tras siglo en el sueo del espritu inmortal

que rige nuestro hogar"

De El Principio. R. Tagore, 1913.

Donde comienza el principio

Pocos episodios de la naturaleza han de ser tan complejos y asombrosos como el entrecruzamiento de fenmenos sociales, psicolgicos, emocionales y somticos que preceden, influyen y acompaan el origen de una clula en su camino hacia un recin nacido humano. Un chispazo de vida, un encuentro azaroso, influido an antes de su existencia y durante todo su devenir por factores inasibles en su totalidad por el conocimiento cientfico. Aunque los acontecimientos ms espectaculares del crecimiento ocurren antes del nacimiento, no solemos prestar atencin a aquello que no se devela como explcito. Sin embargo, no hay poca tan crucial del desarrollo como esos nueve meses. En ningn otro perodo de la vida la supervivencia se encuentra tan amenazada ni el crecimiento es tan vertiginoso como en el perodo prenatal. En Bali, el nacimiento de un nio es marcado por un ritual sagrado que magnifica la memoria de la vida intrauterina. Tambin los Incas preservaban culturalmente este recuerdo respetando rituales en su honor, as como en China la edad de una persona incluye el tiempo en que se gest. Los cambios parecieran ser esencialmente somticos, sin embargo se acompaan de otros no menos importantes como los del comportamiento del ser en gestacin y el desarrollo psicolgico de los padres. La pareja humana aporta mucho ms que cada mitad del material gentico necesario para dar origen a una persona ya que todo ser humano crece con una fantasa de parentalidad que llegar o no ms tarde a concretar. El deseo de maternidad o paternidad as como la crianza, se alimentan de la potente fuerza que proviene del afn humano de vencer su propia finitud. Ese modo humano particular de ejercer el rol, influido por su propia historia, la calidad de los vnculos que lo sostuvieron, la cultura aportada por la trama familiar que lo alberg, as como las condiciones socioeconmicas que lo rodearon durante su vida, lo dotarn de determinadas caractersticas en su estilo y posibilidad de ser padre o madre, las cuales se entrecruzarn a su vez con las de su pareja.

Lo cierto es, que ni la historia ni la crianza de un ser humano comienzan en la sala de partos. Quizs en esto radique nuestra originalidad. Probablemente la ciencia nos depare en un futuro cada vez ms cercano, la posibilidad de repetir a partir de una persona el programa gentico capaz de "crear" un idntico espcimen. Podra en cambio, reproducir exactamente las circunstancias biopsicosociales e histricas que dan origen a un ser humano?

Esta combinacin tan compleja de fenmenos, nos obliga a un enfoque diferente que

permita una conceptualizacin ms abarcadora de los hechos humanos.

El encuentro

"Hace falta mucho caos para dar a luz una estrella danzante". A. Einstein. Cuando un espermatozoide y un vulo se unen en la concepcin, las inscripciones

genticas de ambos padres, representadas por ms de mil millones de mensajes qumicamente codificados, se combinan para dirigir el programa de crecimiento y desarrollo de una persona que ser nica. Esta herencia gentica influir sobre el resto de su vida, pero no ser determinante por s sola sino que interactuar irremediablemente con una interminable gama de factores ambientales: desde la salud psicofsica de la madre hasta las polticas econmicas y sanitarias, desde las rutinas culturales hasta los acontecimientos nicos e imprevistos de cada individuo. La herencia y el ambiente, lejos de oponerse, se interrelacionan mutuamente regulando el desarrollo.

Luego de que el espermatozoide penetra en el vulo, ambos ncleos permanecen uno

junto al otro sin unirse encerrados en la membrana ovular. Pocas horas ms tarde, repentinamente fusionan, su material gentico se combina y se forma un cigoto unicelular.

El cigoto inicia el desarrollo humano por los procesos de duplicacin y divisin. Justo antes

de que el cigoto se divida, todo el material gentico combinado de ambos gametos se duplica formando dos conjuntos genticos de instrucciones. Estos dos conjuntos se trasladan a extremos opuestos de la clula y sta se divide limpiamente por el medio convirtindose as el cigoto en dos clulas que se dividen luego para convertirse en cuatro y as sucesivamente. As, cada una de los aproximadamente 10 billones de clulas que constituyen un beb al nacimiento, lleva una copia de las instrucciones genticas heredadas por el cigoto unicelular en el momento de la concepcin.

El Desarrollo Prenatal: del Cigoto al Recin Nacido: Este proceso se estudia en trminos de tres grandes perodos:

Perodo celular: el de las dos primeras semanas Perodo embrionario de la tercera a la octava semana Perodo fetal desde la novena semana hasta el nacimiento.

Tambin se estudia por trimestres: Primer trimestre incluye el perodo celular: primeros catorce das, el embrionario:

de la tercera a la 8va semana y parte del periodo fetal: de la semana 9a a la semana 12.

Segundo trimestre: los meses cuarto, quinto y sexto. Tercer trimestre: los meses sptimo, octavo y noveno.

El periodo celular: los primeros catorce das. Pocas horas luego de la concepcin el cigoto se desplaza por las trompas de Falopio hasta llegar al tero para comenzar un proceso de divisin y crecimiento celular. Por lo menos hasta la cuarta divisin cada una de las clulas es idntica a la otra, pudindose convertir cada una de ellas en un ser humano completo.

Pronto aparece un tercer proceso, la diferenciacin, que se aade a la simple duplicacin y divisin. Segn un calendario gentico, diversas clulas comienzan a especializarse y a reproducirse a ritmos diferentes, respondiendo a su funcin programada.

La primera diferenciacin aparece al sptimo da de la concepcin cuando las clulas que

siguieron multiplicndose (ahora ms de 100) se separan en dos grupos distintos: las exteriores, formando un crculo protector que se convertir en la placenta, y las clulas del interior formando un ncleo que se convertir en embrin.

La primera funcin de las clulas del exterior es lograr la implantacin, pero sta, dista mucho de ser automtica, dado que se estima que el 58% de las concepciones naturales fracasan por una implantacin inadecuada. Una vez conseguida la misma, sta desencadena una serie de cambios hormonales en la mujer que detienen la menstruacin, aumentan la irrigacin mamaria y elevan ligeramente la temperatura corporal as como otros que ayudarn a desarrollar la nueva vida.

El xito de la implantacin marca el final del crecimiento ms rpido y de la transicin ms peligrosa de toda la vida. Esta primera interaccin que supone una dieta sana, recibir atencin prenatal, y otros muchos cuidados, depende en parte, de la relacin de la pareja, del nivel socioeconmico, de la edad de la madre, as como da la forma como se ha querido y planificado el embarazo.

El Perodo Embrionario: desde la tercera hasta la octava semana.

En este perodo algunas clulas forman el disco embrionario que consiste en tres capas. La capa externa, el ectodermo, se convertir en la piel y el sistema nervioso. La capa intermedia, el mesodermo, se convertir en msculos, huesos y los sistemas circulatorio, excretor y reproductor. La capa interna, el endodermo, se convertir en los elementos de los sistemas digestivo y respiratorio. En tanto, el plegamiento del ectodermo inicia el desarrollo del tubo neural.

Durante todo el perodo embrionario el desarrollo sigue en dos sentidos. Cfalo-caudal y

prximo-distal. As, se originan en primer lugar los rganos y partes del cuerpo ms vitales, antes que las extremidades.

En la cuarta semana de la gestacin se comienzan a formar la cabeza y los vasos

sanguneos. El primitivo corazn comienza a latir, por lo que el primer sistema funcionante es el cardiovascular. Al finalizar el primer mes ya estn formados: ojos, odos, nariz, boca y los brotes de ambos brazos y piernas, junto a un apndice en forma de cola que se prolonga desde la espina dorsal. El embrin mide aproximadamente 5 mm de longitud y es aproximadamente 7000 veces el tamao del cigoto que era 28 das antes.

Hacia la 5ta semana ya se diferencia el encfalo en anterior, medio y posterior y comienza

la formacin de la mdula espinal y de los nervios perifricos. El ritmo de crecimiento de los axones y dendritas y sus conexiones intersinpticas es tan acelerado que hace que el Sistema Nervioso Central sea muy vulnerable a las influencias teratognicas y a la hipoxia durante toda la gestacin.

En el segundo mes, siguiendo la secuencia prximo distal, aparecen la parte superior de

los brazos, antebrazos y dedos. Unos das despus tendrn el mismo desarrollo los miembros inferiores, todos con el inicio de una estructura esqueltica. Al final del segundo mes los dedos de las manos y los pies comienzan a separarse.

Ocho semanas despus de la concepcin el embrin pesa aproximadamente un gramo, y

tiene una longitud de unos 2,5 cm. La cabeza se hace ms redonda y los rasgos de la cara estn completamente formados. El embrin tiene todos los rganos bsicos formados excepto los sexuales y posee todas las caractersticas de un ser humano.

El perodo fetal: desde la novena semana hasta el nacimiento.

Durante el tercer mes se desarrollan los msculos y el cartlago comienza a ser sustituido por hueso. Todos los rganos principales completan su formacin. Prosigue el desarrollo pulmonar con la subdivisin sucesiva de bronquios y bronquolos as como la rotacin del tubo digestivo en el abdomen.

En este perodo los rganos sexuales comienzan a adquirir rasgos reconocibles. La primera fase de su desarrollo haba tenido lugar en la sexta semana, como gnada indiferente. Si el feto es masculino, el cromosoma Y enva una seal bioqumica que desencadena el desarrollo de los testculos hacia la semana siete y el resto de los rganos sexuales en el perodo fetal. Si el embrin es femenino esta seal no se produce y el feto desarrolla rganos femeninos a partir de la semana novena. Los genitales externos no estn totalmente formados hasta despus de la semana doce.

Finalizando el tercer mes el feto ya se puede mover, dar patadas, succionar su pulgar,

fruncir el seo y cerrar sus ojos. Traga lquido amnitico, lo digiere y orina. Esta pequea criatura asombrosamente activa que est completamente formada, incluso con sus huellas dactilares, pesa alrededor de 90gs con una estatura de 7,5 cm.

El Segundo Trimestre

Durante los meses cuarto, quinto y sexto, el feto empieza a formar pelo, cejas, pestaas y brotes dentarios. El latido cardaco es mucho ms fuerte y funcionan muy bien los sistemas digestivos y excretor. Como resultado del gran crecimiento el peso del feto se multiplica por 10, tanto que al finalizar este perodo progres de 90 gramos a unos 870 gramos. El aumento de la masa corporal posibilita que la madre pueda percibir claramente los golpes de brazos y piernas.

El cerebro progresa apreciablemente ya que aumenta 6 veces su tamao y demuestra una

madurez espectacular. La mielinizacin comienza hacia la mitad de la gestacin y se prolonga durante el primero y segundo ao de vida. El electroencefalograma muestra ya picos de actividad parecida al recin nacido. Este avance posibilita la progresiva maduracin de funciones bsicas como la respiracin, esquemas del sueo y es uno de los factores crticos para alcanzar la viabilidad entre las semanas 20 y 26.

Entre las semanas 20 y 24 se forman los alvolos primitivos y comienza la produccin de agente tensioactivo (surfactante) por lo que antes de ese momento la ausencia de alvolos hace imposible el intercambio gaseoso. Otro factor crucial para la misma es el peso. Un feto de 22 semanas y un peso de alrededor de 600 grs. en las mejores condiciones de atencin tiene un 20% de posibilidades de supervivencia, y uno de 26 semanas con un peso de 900gs, un 80%.

El tercer Trimestre

Mientras el 1er trimestre es el perodo de construccin de las estructuras bsicas y el segundo el de la maduracin de los rganos esenciales que hacen posible la supervivencia, el tercero es el perodo de la maduracin prenatal final. Un nio nacido al comienzo del mismo es una criatura diminuta que requiere de todos los cuidados, mientras que uno nacido al final es un recin nacido vigoroso preparado para crecer sano y fuerte en su casa, tomado la leche de su madre y sin la ayuda de expertos ni asistencia tcnica.

Existen dos acontecimientos importantes en el aparato respiratorio y cardiovascular. En los

ltimos meses los pulmones comienzan a expandirse y se ejercitan los msculos de la respiracin siendo el lquido amnitico un sustituto del aire. Las vlvulas cardacas maduran finalmente y el corazn est preparado para funcionar en forma autnoma.

El desarrollo cerebral tambin es notable. Luego de las 29 semanas el cerebro raramente

est completamente inactivo. A la semana 34 el cerebro revela claros ritmos de sueo y vigilia. Adems, durante estos meses finales el feto aumenta claramente de tamao y de 900 gramos pasa a unos 3400 al final del trimestre.

Gran parte de la adquisicin de peso se debe a la acumulacin de grasa corporal que actuar como capa protectora. El acopio de proteinas, hierro y calcio servirn para soportar los primeros das de vida cuando el flujo de leche de su madre no sea todava suficiente. As, hasta que llegue la fecha sealada, 38 semanas o 266 das luego de la concepcin, cada semana de vida prenatal cuenta, ya que aumenta la posibilidad no slo de supervivencia sino de una infancia saludable.

Desarrollo del Comportamiento Prenatal

El feto no es pasivo. Aletea, patea, da vueltas. La estimulacin tctil provoca finos movimientos. Las primeras contracciones musculares aparecen alrededor de la 8va semana y son seguidas de flexin lateral. Hacia la mitad de la gestacin la movilidad es similar a la de un recin nacido. En la semana 14 inspira, escupe, traga y tiene hipo. Deglute lquido amnitico y almacena materia slida en forma de meconio. Tambin comienza a funcionar un sistema sensorial. El reflejo de prensin en la semana 17 y madura 10 semanas ms tarde. En la semana 27 se abren los prpados y comienzan a funcionar los ojos percibiendo una suave iluminacin rojiza a travs del vientre de su madre.

La respuesta ms importante al entorno se da con el odo. Se calman con un canto y patean si se asustan con un ruido intenso. Se calman cuando se los arrulla acercando el odo al corazn de su madre suponindose que los reconforta ya que estn familiarizados. Parecieran adems retener asociaciones con ruidos prenatales concretos. Se ha confirmado que los recin nacidos pueden reconocer sonidos escuchados in tero.

En los ltimos meses desarrollan esquemas de sueo y vigilia que pueden persistir luego del nacimiento. Presentan diferentes estados de actividad: quiescente, con escasos movimientos oculares y poca variabilidad cardiaca; movimientos oculares continuos con brotes de actividad somtica y aceleraciones cardacas; movimientos continuos de los ojos y el cuerpo con taquicardia.

Las madres pueden percibir diferencias individuales del nivel de actividad fetal. Los movimientos aumentan tras los ruidos bruscos y disminuyen tras varias repeticiones. Esta capacidad constituye una forma de aprendizaje y es menor en los fetos con alteraciones neurolgicas o con estrs fsico. El comportamiento fetal se ve claramente afectado por los frmacos y la dieta materna: aumento de la actividad tras la ingestin de cafena o acomodacin a los ritmos diurnos de la madre.

Todo esto demuestra que los fetos no slo preparan sus reflejos y sus sistemas para el funcionamiento fisiolgico del nacimiento sino que tambin comienzan a aprender sobre el mundo social en el que se integrarn.

Cambios Psicolgicos en los padres El nio viene a parar a un mundo que lo precede. Un conjunto de leyendas, historias, expectativas, ya estn all y es hablado an antes de entrar en escena. Junto con la evolucin del comportamiento fetal se producen cambios en el psiquismo de los padres. Al comienzo del embarazo aparecen sentimientos ambivalentes: alegra y temor ante el cambio de vida que supone la crianza y pueden surgir conflictos en la pareja. El lugar del nio en el deseo de su padre o de su madre, est en relacin con mltiples dimensiones, conscientes e inconscientes. Para cada uno de los padres se vuelve a poner en juego su posicin de hijo en relacin con los propios padres. El padre y la madre tienen que franquear respectivamente el pasaje entre el hombre y el padre, entre la mujer y la madre, del dos de la pareja al tres que implica el nacimiento del hijo. Alrededor de la semana 20, cuando el feto comienza a moverse, o antes quizs, frente a una visualizacin ecogrfica, la comprobacin de que el feto existe como ser separado puede provocar sentimientos encontrados. Estas expectativas respecto al hijo por venir, el hijo ideal, investido a partir del narcisismo de sus padres, pueden coexistir con preocupaciones concientes o inconcientes con respecto a la salud del nio, as como con ensayos mentales acerca de cmo afrontaran la malformacin o la enfermedad.

Ya cerca de la finalizacin del embarazo la madre logra sostener un "dilogo" con su hijo percibiendo respuesta a sus mensajes y comenzando a adscribirle una personalidad individual y una capacidad de supervivencia independiente. Cmo est constituida la pareja de padres, si ambos estn presentes, si desde el embarazo fueron evolucionando hacia ser ms bien padre y madre que marido y mujer, si han ido creando en sus mentes un espacio para el hijo, y si ste se traduce en hechos en la realidad, son tems semiolgicos con los que se puede evaluar la capacidad de la pareja para maternalizarse o paternalizarse. Todos estos hechos y estas preguntas pueden hacer resonar ciertos momentos cruciales de la historia del padre, de la madre o de la pareja, que marcarn la modalidad de la respuesta que darn a su hijo, y determinarn en cierto modo su futuro. El vnculo madre-hijo y la salud de la trama familiar pueden y deben ser estudiados y estimulados an antes del nacimiento por parte del equipo de salud. El CUIDADO DE LA SALUD PRENATAL

Las caractersticas especficas de esta etapa de crecimiento y su influencia sobre el desarrollo cognitivo y psicosocial que tendr lugar ms tarde estn profundamente influidos por el contexto, ya que la familia, la sociedad y la cultura tienen la facultad de promover o inhibir el desarrollo prenatal.

La influencia de las actividades y hbitos relativos a la salud de la madre, por ejemplo, las costumbres y leyes de su cultura en relacin con la salud, la enfermedad y las diferentes noxas perjudiciales, prepara mejor a unos recin nacidos que a otros para una vida larga y saludable.

Vulnerabilidades y Amenazas para el desarrollo prenatal Por ser un perodo de cambio sorprendente tambin lo es de vulnerabilidad. La

morbimortalidad es la mayor durante el perodo prenatal. Cerca del 30% de las gestaciones termina en aborto espontneo, que es ms frecuente durante el primer trimestre a causa de las anomalas cromosmicas o de otro tipo. Las malformaciones congnitas importantes afectan alrededor del 2% de los recin nacidos vivos.

Atraviesan la placenta mltiples agentes: virus, bacterias, frmacos, qumicos, tipos de radiacin y contaminantes medioambientales. Cada teratgeno acta segn la particular vulnerabilidad del husped, la dosis y la persistencia de la exposicin ya que los sistemas orgnicos son muy sensibles durante su perodo crtico, el de su mximo crecimiento y diferenciacin, como lo es el de organognesis del primer trimestre. Los efectos de estos agentes varan desde defectos evidentes hasta sutiles signos de retraso cognitivo o deficiente control de los impulsos.

Son factores de riesgo teratognico una historia familiar de stress y bajo nivel socioeconmico, un feto masculino y/o con predisposicin gentica, una madre desnutrida, mayor de cuarenta aos o menor dieciocho, un perodo intergnsico menor de un ao, un control prenatal tardo, la aparicin precoz del factor teratognico en altas dosis y repetida exposicin, as como la coexistencia de varios de los anteriores factores.

Factores teratognicos especficos Infeccin Intrauterina La fiebre inexplicable, un rash cutneo o el retraso del crecimiento intrauterino hacen sospechar rpidamente su presencia. El problema es que, muchas infecciones devastadoras pueden cursar en forma asintomtica durante el embarazo, como el caso de las madres colonizadas con streptococo beta hemoltico grupo B, selectivamente patgeno para el recin

nacido y otras infecciones graves. La relacin entre Infeccin intrauterina e infeccin materna previa puede darse de la siguiente manera: - Infeccin previa que deja inmunidad protectora: Rubola, Toxoplasmosis y Varicela. - Infeccin previa que deja inmunidad relativa: Citomegalovirus y Herpes. - Infeccin previa que no deja inmunidad: Sfilis y Tuberculosis. - Infeccin previa que constituye un riesgo: Chagas y Hepatitis B. - Infeccin con alta morbimortalidad (indicacin de evitar el embarazo): HIV El estudio adecuado debe incluir los antecedentes personales de la madre y su pareja, lugar de residencia, ocupacin, infecciones previas, antecedente de enfermedades de transmisin sexual, transfusiones de sangre, revisin de los controles obsttricos actuales y previos. Un buen ejemplo es el caso de la infeccin por el VIH. Cuando una mujer portadora se embaraza, se arriesga a transmitir al feto la enfermedad durante el embarazo y el parto. Cerca de 1 de cada 4 nios nacidos de madres con HIV tendr el virus y finalmente desarrollar el SIDA y morir. Queda claro que la mejor forma de prevenir el SIDA en la infancia es evitar que los adultos se contagien, pero muchas mujeres desconocen su estado de portadoras o enfermas hasta que los exmenes de rutina durante su gestacin lo revelan. Detectar esta situacin y realizar un correcto control y seguimiento del embarazo permitira que estas mujeres recibieran el tratamiento con AZT (zidovudina) que reduce enormemente la transmisin prenatal (de 1 de cada 4 a 1 de cada 12). Frmacos Luego del desastre ocasionado por la talidomida en la dcada del 60, numerosas investigaciones detectaron otros medicamentos recetados con potencial teratognico: tetraciclinas, anticoagulantes, bromuros, fenobarbital, cido retinoico, litio, diazepam y la mayora de las hormonas. Otros, de venta libre, tambin se relacionaron con defectos de nacimiento: aspirina, anticidos, grandes dosis de vitamina A y D, etc. Drogas Psicoactivas

Son llamadas "drogas sociales" el alcohol (Sndrome de alcohol fetal), el tabaco (bajo

peso), la marihuana (lesin del SNC), cocana y crack. (dao estructural de los rganos sexuales, retraso de crecimiento, microcefalia, dao cerebral, convulsiones fetales, dao cardaco, prdida de los sentimientos maternales). Tambin la herona puede causar anomalas fsicas, aumento del riesgo de prematurez y complicaciones postnatales, aunque los efectos ms insidiosos son, en su mayora, conductuales, incluyendo en este concepto los trastornos del aprendizaje a largo plazo, el autocontrol deficiente y la irritabilidad. Los efectos de una droga potenciarse con los de otras, que a su vez, se asocian a un ambiente postnatal txico de inestabilidad, malos tratos, cuidadores mltiples o abandono. Riesgos medioambientales

Las mujeres embarazadas estn expuestas a la contaminacin del aire, el agua, los alimentos y en sus lugares de trabajo: monxido de carbono, plomo, mercurio, policarburos, radiacin, pesticidas, pinturas y solventes. Los pesticidas, herbicidas y fungicidas pueden afectar directamente el esperma as como a la embarazada por contacto con la piel y ropas de su pareja. Tambin las drogas y el tabaco disminuyen la calidad del lquido seminal. El esfuerzo fsico extraordinario puede entraar riesgo, pero se ha demostrado que si el trabajo no es excesivo y la madre transcurre la gestacin con buenos hbitos y control prenatal tiene embarazos y nacimientos ms sanos que las mujeres desempleadas. Factores de proteccin Nutricin adecuada

El aumento de peso ideal depende del peso anterior al embarazo. En las mujeres que comienzan su embarazo desnutridas, no sera aceptable un aumento menor de 7 kilos. Algunos autores piensan que en una mujer de peso normal el aumento debera variar entre los 12 y 17 kilos.

Una dieta basada en alimentos frescos y variados con las caloras suficientes, vitaminas y minerales adecuados, adems de servir como fuente nutritiva para la proteccin de la salud materna, acta como una primera lnea de defensa contra el bajo peso al nacer y protege de diferentes defectos de nacimiento. El abuso de drogas se asocia con malnutricin, as como las complicaciones del hijo de madre adolescente pueden estar relacionadas con dietas inadecuadas y desequilibradas, malnutricin y pobreza.

El aumento de peso insuficiente conspira contra la salud fetal y materna, pero las dietas desequilibradas en vitaminas y nutrientes tambin pueden ser perjudiciales. Se ha demostrado el efecto protector del cido flico contra los defectos de cierre del tubo neural comiendo cereales, frutas, verduras de hoja verde y vsceras animales. Sin embargo no debe alentarse la ingestin de polivitamnicos, que pueden producir efectos indeseables en altas dosis (Vitamina A, Hierro).

Por otra parte, el exceso calrico y la consecuente obesidad en la madre predisponen a la diabetes e hipertensin. Lo importante es que la dieta sea suficiente y variada.

Atencin prenatal

Debera comenzar con la "asesora prenatal". Es uno de los factores que ms contribuyen a la salud maternofetal. Depende fundamentalmente del nivel socioeconmico de la paciente, pero adems de los planes sanitarios dirigidos a proteger aquellos sectores sociales de ms riesgo con atencin prenatal gratuita. En un enfoque biopsicosocial, el obstetra que atiende una embarazada no slo seguir el desarrollo intrauterino del beb, sino tambin, cmo se est estructurando la "placenta familiar" que alojar al recin nacido. La intervencin clnica de apoyo (curso de psicoprofilaxis del parto, entrevistas prenatales, aporte de informacin, preparacin para la lactancia, etc.) por parte del equipo de salud es tan importante en el caso de en una adolescente soltera, con un embarazo de riesgo y vulnerabilidad psicosocial, como en el desarrollo de un embarazo normal de una pareja estable y con recursos socioeconmicos. El poyo social

Se refiere a la asistencia emocional y hasta material que proporcionan las redes sociales a las que tiene acceso una mujer embarazada. No depende de la dimensin de esa red solamente, sino de la conciencia por parte de la gestante de que sta exista y que podra recibir ayuda. Alentar a la madre embarazada para que adopte hbitos saludables y se acerque a los centros de salud para recibir el control prenatal debera formar parte de una estrategia sanitaria organizada desde las instituciones.

El otro factor protector lo constituye sentir que su compaero tiene una actitud positiva sobre el embarazo. Este apoyo activo provoca mayores posibilidades de tener un beb sano. A su vez todos estos factores combinados potencian su efecto sobre la salud del recin nacido.

Como vemos, el xito del embarazo no depende solamente de los esfuerzos de la futura madre sino tambin de los efectos producidos por la sociedad en general, la comunidad, la clase mdica y la cultura en torno a las polticas de salud pblica, desde los programas de atencin prenatal hasta los de vacunacin adecuada o de educacin sexual en los nios y adolescentes.

Lo que en un principio parece un tema puramente biolgico, slo puede comprenderse en trminos del contexto social especfico en el que tiene lugar, con todas las influencia que imponen el nivel socioeconmico, los valores tnicos y las tradiciones culturales.

En cada momento del desarrollo de cada individuo, los valores de la familia, de la comunidad y de toda la sociedad despejan el camino a ciertas opciones y lo borran para otras.

A pesar de la complejidad del desarrollo prenatal y de los mltiples riesgos, la mayora de los nios nacen sanos, pero muchos potenciales riesgos futuros podran evitarse o corregirse con el cuidado de la gestante y de los que la rodean. EL NACIMIENTO BIOLGICO "El nacimiento biolgico del infante humano y el nacimiento psicolgico no coinciden en el tiempo.

El primero es un acontecimiento espectacular, observable y bien circuscripto; el ltimo es un proceso intrapsquico de lento desarrollo" M. Mahler.

El parto

En los ltimos meses del embarazo, el tero se contrae y relaja a intervalos irregulares adquiriendo mayor tono muscular y entreabriendo su cuello uno a dos cms. En algn momento del ltimo mes, algunos fetos giran colocndose en posicin ceflica.

Cuando las contracciones se vuelven fuertes y regulares comienza la primera fase del parto. Estas empujan progresivamente la cabeza del feto hasta que el cuello se abre a 10 cm. Esta primera fase dura entre 8 y 12 horas en las primparas y de 4 a 7 en los siguientes nacimientos. Inmediatamente comienza la transicin, cuando la cabeza desciende al canal de parto. La segunda fase, que puede durar 1 o 2 horas en las primparas y unos momentos en los partos subsiguientes, comienza cuando la cabeza aparece por la abertura de la vagina que se dilat con cada contraccin. Finalmente, el beb est totalmente afuera, quedando pendiente el alumbramiento o tercera fase, cuando las contracciones expulsan la placenta.

Algunas veces, por dificultades propias del proceso de parto (distocias) o por riesgo fetal (prematuros de muy bajo peso, etc) como tambin por indicaciones maternas (cardiopatas, nefropatas, eclampsia, etc), puede que deba realizarse una cesrea. Otras, lamentablemente, la operacin es indicada por causas ajenas a la salud de la madre y el nio.

Los primeros momentos

Si el recin nacido tuvo la suerte de pertenecer al grupo francamente mayoritario de aquellos que nacen sin problemas, si el equipo obsttrico logr respetar y cuidar el proceso natural del parto en lugar de asumir su control "medicalizndolo", si el nio logr disfrutar alerta, respirando y llorando por su cuenta de los primeros minutos de vida sobre el pecho de su madre, si consigui eludir el "secuestro" en la nursery, puede que ese, sea uno de los das ms felices de su vida.

La clase mdica, en ocasiones, impone arbitrariamente condiciones adversas en nombre de un supuesto rigor acadmico. Los obstetras, neonatlogos, enfermeras, pediatras, debemos comprender que somos privilegiados testigos de un acontecimiento que nos excede, un hecho natural al que tienen derecho sus protagonistas.

"El apego existe para el ser humano en cuanto mamfero, pero los animales abandonan a la cra defectuosa. Para el humano no hay seleccin natural, porque su funcin simblica difiere completamente del instinto animal. Por desgracia, poco a poco se ha ido desvirtuando el lenguaje materno natural al separar a la madre del lactante en el momento del parto. Cada pequeo no es ms que el hijo de la ciencia y no de su madre durante los das que stos permanecen en la clnica. Actualmente se ha acumulado suficiente evidencia como para no repetir estas torpezas". F. Dolto. La implantacin extrauterina. Luego del parto, el nio deja de estar aislado de las duras condiciones externas.

Ya no estn garantizados ni el oxgeno ni los nutrientes que aportaba el cordn umbilical. Sus deseos y necesidades sern satisfechos solamente a veces.

El beb humano es una unidad biolgica sumamente compleja pero inmadura y, justamente por esto, los recursos necesarios para afrontar la supervivencia demandan un costo mayor. En el alto grado de organizacin de su psiquismo reside tanto su fortaleza como especie, como su vulnerabilidad.

El nio al nacer se implanta, bien o mal, en una red grupal humana. Esta, la familia, aporta la identidad desde lo biolgico, lo psicolgico y lo social, dejando algo as como la marca en el orillo.

"El nacimiento extrauterino marca formalmente el reconocimiento como individuo, siendo el nacer el episodio ms violento en toda la historia de su individuacin. Es percibido como un individuo de la especie. Pero depende absolutamente de los individuos maduros de su especie para sobrevivir. Para poder ser reconocido como humano, deber ir acuando procesos en el nivel de lo psquico y en esto consistir su humanizacin progresiva. La humanizacin se produce por el ntimo intercambio con las personas a su alrededor. Del interjuego entre las pulsiones por llenar con el medio proveedor surgir el poder de preservar la vida, instalndose as las bases del psiquismo temprano, el inicio del rgano mental. El desarrollo de este rgano y su maduracin es de armado postnatal. Esta ligazn afectiva se traduce en un vnculo que acta a modo de cordn umbilical, no tangible, pero vigoroso transportador....La placenta biolgica intrauterina queda ahora transformada en una placenta igualmente real, tan real que sin ella se muere". A. Prez.

La trama ntima de la familia, a su vez, se modifica. Los hijos se hacen padres, los padres, abuelos, el primer hijo, hermano, los hermanos, tos y as la dinmica familiar se transforma cambiando la posicin de cada uno de sus componentes. Cada nacimiento afecta a todo el grupo, replanteando la dinmica entre la vida y la muerte. Para los padres, el hijo es un triunfo frente a la propia finitud. Para los abuelos, la posibilidad de alcanzar la inmortalidad. El pediatra y su enfoque

Luego del nacimiento, el pediatra es el primer acompaante especializado del proyecto familia, ya que el equipo obsttrico ces de intervenir. Asiste a la vulnerabilidad, a uno de los acontecimientos ms emocionantes de la vida, al momento histrico de constitucin de una familia, la base misma de la matriz narcisista de cada uno de los participantes de este ritual de iniciacin.

En este aspecto, el pediatra, debe estar capacitado para una minuciosa exploracin semiolgica: cmo es la recepcin y conexin con el beb desde el momento del nacimiento, cmo lo aceptan, cmo lo incorporan, qu espacio se hace el beb, cmo funcionan frente a la lactancia y frente a la resolucin de las demandas, si muestran aceptacin o rechazo, cmo responden los padre a una u otra emocin del beb, si sus respuestas son las adecuadas, cmo han previsto las necesidades de la familia.

Este enfoque plantea una modificacin del rol peditrico, dado que la relacin mdico-paciente en pediatra posee una particularidad: el pediatra es el nico vector legalizado y con ascendiente en la comunidad para acceder al ncleo familiar a travs del emergente que es el nio.

Sera muy saludable que nuestra formacin incluyera ms y mejores conocimientos acerca de biologa, psicologa, antropologa, salud pblica, economa, etc., que, junto con la habilidad para trabajar interdisciplinariamente nos ayudaran a construir un enfoque ecolgico del paciente y su familia. Conclusin

Como vemos, el nacer es ms que el nacimiento. No es un hecho puntual, es un proceso ms complejo que va siendo acuado desde muy lejos y transcurre hacia el futuro entrelazado en la vida y la historia de varias personas y generaciones de una misma familia.

"He recogido fragmentos del pasado, los he unido en un haz, y he tenido la visin de un cordn luminoso que nos mantiene slidamente unidos". El rbol de la Gitana, A. D. Ortiz. Bibliografa "El Desarrollo de la Persona desde la Niez a la Adolescencia". K.S. Berger, R. A. Thompson. Panamericana, 4ta Edicin, 1997. "El nio, la familia, el pediatra ". Aurora Prez. Psicoanlisis. Pediatra, Familia y Derecho. Mayo 2001. "El psicoanlisis frente a la prevencin perinatal". Francois Anserment. (Lausanne). El Nio, volumen 10, Febrero de 2002. Centro Interdisciplinar de Estudios del Nio. "La Causa de los Nios". Francoise Dolto, Piados,1985. Nelson. Tratado de Pediatra. Volumen 1. Decimoquinta Edicin. 1996. Mc Graw-Hill Interamericana. Pronap. Infecciones Perinatales. Mdulo 2. Sociedad Argentina de Pediatra. 1998. Temas de Familia y Pediatra. R. Berezovsky de Chemes, E. Fina de de la Fuente, D. Kipman, M. Mannini, C. Misrahi, A. Naouri, C. Needleman, A. Prez, G. Raimbault, F. Riterman. Eudeba, Publicacin del Comit de Psicopatologa Infanto-Juvenil y Familia de la Sociedad Argentina de Pediatra. 1987. AUTOR Dra. Liliana Ortega Publicado en: Dr. Fernandez de Rosa, Pediatra. Captulo 9 EL PROCESO DE NACER. Buenos Aires, 2003.