mæstros - pensamiento.unal.edu.co

apun

tes mæstros

José Félix Patiño R.

Pensar la medicina

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

R E C T O R Í A

Pensar la medicina

Colección Apuntes Maestros

Colección de la Rectoría de la Universidad Nacional de Colombia

Para la Rectoría de la Universidad Nacional de Colombia es motivo de gran satisfacción presentar al lector esta obra que forma parte de la Colección Apuntes Maestros. El texto

que usted tiene en sus manos es, sin duda, de la mayor calidad académica y de innegable importancia para el

conocimiento. Con esta obra, estoy seguro de que el trabajo y la dedicación del profesor José Félix Patiño dejará una

impronta de excelencia en todos nosotros.

La Colección Apuntes Maestros, creada por esta Rectoría, agrupa obras de intelectuales invitados que han tenido algún

lazo con la Universidad Nacional de Colombia. Los académicos que con su obra componen nuestra Colección

son representantes excepcionales de distintas áreas del conocimiento: las ciencias, las artes y las humanidades.

En todos los casos hemos tenido que recurrir a la insistencia para derrotar la modestia de los autores y lograr la

aceptación para publicar sus apuntes maestros. Esta Colección es un reconocimiento justo a obras que se originan en el pensamiento maduro de quienes aquí

escriben.

Ignacio Mantilla PradaRector

apuntes mæstros

José Félix Patiño Restrepo

Pensar la medicina

Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgualcc BY-nc-Sa

rector

Ignacio Mantilla Prada

editor de la colección

Gustavo Silva Carrero

diSeño de la colección

Marco Aurelio Cárdenas

Primera edición, 2014

ISBN 978-958-761-994-2

Bogotá, D. C., Colombia

Imagen en la guarda: primer monograma institucional de la Universidad Nacional de los Estados Unidos de Colombia,

diseñado en el rectorado de Manuel Ancízar (1868).

Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia

Patiño Restrepo, José Félix, 1927- Pensar la medicina / José Félix Patiño Restrepo. -- Primera edición. -- Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, 2014. XVi, 296 p.: ilustraciones, fotografías -- (Colección apuntes maestros)

Incluye referencias bibliográficas

ISBN: 978-958-761-994-2

1. Medicina - Historia 2. Ética médica 3. Práctica médica 4. Responsabilidad profesional 5. Educación médica - Colombia 6. Medicina - Planes de estudio – Colombia 7. Sistema general de seguridad social en salud - Colombia 8.Ley 100 de 1993 - Colombia - Historia y crítica i. Título ii. Serie

CDD-21 610.9 / 2014

Universidad Nacional de ColombiaJosé Félix Patiño Restrepo, Pensar la medicina

Dedicado a Luis Patiño Camargo y a Ana Restrepo Gutiérrez de Piñeres

a quienes debo mucho más que la vida.

Índice

Prólogo Xiii

PARTE I HISTORIA, ÉTICA Y EPISTEMOLOGÍA DE LA MEDICINA1. El juramento hipocrático 32. Introducción a la hiStoria de la medicina 73. Reconceptualización Y redefinición de la Salud 154. Ética, moral Y deontología en la práctica médica 235. La ética en la atención médica 276. Infomedicina: el nueVo paradigma. ParadigmaS Y dilemaS de la nueVa medicina 35

PARTE II LA CIRUGÍA: CON EL CORAZÓN, CON LA MENTE, CON LAS MANOS7. La cirugía: con el corazón, con la mente, con laS manoS 518. Suramérica deSde la perSpectiVa de un cirujano. LoS ViajeS de Franklin H. Martin a América del Sur 559. Concepto hiStórico Y filoSófico del tratamiento del paciente quirúrgico graVe 5910. La ética quirúrgica Y la ética nicomáquea 6911. ¿EXiSte la cirugía BaSada en la eVidencia? 8312. Cirugía mínimamente inVaSora: una nueVa teoría quirúrgica 89

PARTE III EDUCACIÓN MÉDICA13. ¿Médico cirujano o doctor en medicina? 10914. La formación del médico 11315. ABraham FleXner Y el fleXneriSmo. Fundamento imperecedero de la educación médica moderna 119

16. Educación, epiStemología Y pedagogía médicaS. De la Biomedicina a la infomedicina 13317. InnoVación del currículum médico 16318. La educación médica en la Sociedad del conocimiento 17319. RefleXioneS SoBre el Valor de la teSiS para optar al título de doctor en medicina 18520 El Verdadero papel del hoSpital uniVerSitario 189

PARTE IV SISTEMAS DE SALUD21. La calidad: propóSito fundamental del SiStema General de Seguridad Social en Salud 19922. La atención “gerenciada” de la Salud 21123. La medicina adminiStrada en ColomBia. El SiStema General de Seguridad Social en Salud colomBiano 22724. La LeY 100 de 1993. Reforma Y criSiS de la Salud en ColomBia 23525. El SiStema de Salud de ColomBia: criSiS Sin precedenteS 24526. El SiStema de Salud de ColomBia eS regreSiVo, económicamente inViaBle, corrupto Y corrompe 251

BIBLIOGRAFÍA 259

Posesión de José Félix Patiño Restrepo como rector de la Universidad Nacional de Colombia ante el ministro de Educación, Pedro Gómez Valderrama y el ministro de Hacienda, Virgilio Barco Vargas. Primero de junio de 1964.

PrólogoGustavo Silva Carrero

En una mañana de viernes, a mediados de 1948, un joven con la impa-ciencia de vivir espera en su casa paterna la respuesta de tres universi-dades extranjeras: Berkeley, Harvard y Yale. Después del cierre de su universidad, por causa de la inestabilidad que vivía el país y expresada en el asesinato de Jorge Eliécer Gaitán, su familia y él deciden que sus estudios de medicina deben continuar en los Estados Unidos. Ese joven, de 21 años por entonces, solo tenía un plan, el plan que había elaborado cuidadosamente desde su infancia, cuando conoció a uno de los médicos más importantes del país, su padre, Luis Patiño Camar-go. José Félix Patiño Restrepo soñó desde temprana edad con ser un médico tan bueno como su mentor, y entregarse a la responsabilidad humanitaria de vivir por las vidas de los demás. Su plan era tan claro y definido, que a pesar de que, a cuenta gotas, llegaron las respuestas de Berkeley y Harvard aceptándolo sin condición en sus programas de medicina, él prefirió apaciguar su impaciencia, y de paso la de su padre, y esperar un fin de semana más la respuesta de Yale. ¿Por qué Yale?, ¿por qué esperar? Porque el joven ya lo había decidido desde ha-cía un buen tiempo. José Félix iba a estudiar en la escuela de medicina en donde John F. Fulton, uno de los neurofisiólogos más importantes de mediados de siglo XX, impartía clases. A Fulton lo conoció a través de su texto de fisiología en las clases de medicina de la Universidad Nacional.

Como era de esperarse, y como ha sucedido con los propósitos del Dr. José Félix Patiño a lo largo de su vida, sus planes se cumplieron a cabalidad. La carta llegó un lunes cuando la tarde ya se escondía. Unos meses después, ese joven inquieto y lo suficientemente clarividente para saber que sus planes se iban a cumplir, fue recibido en Yale por el propio Fulton, quien se convirtió en su tutor y quien le entregó, el mis-mo día de su llegada, las llaves de la oficina del que fuera su mentor, el

xiv Pensar la medicina

creador de la neurocirugía, Harvey Cushing. La presencia de Cushing en los libros, en el método y en toda Yale, encendió en el espíritu del joven Patiño, aún con más fuerza, el amor por la investigación y la ne-cesidad de buscar la perfección en la práctica quirúrgica.

Hoy, el Dr. José Félix Patiño Restrepo es reconocido por sus colegas como El Médico por excelencia. Esto gracias a la importancia de su labor que ha traspasado fronteras tanto geográficas como disciplinares. Sus logros son abundantes; en la medicina, por ejemplo, fue el creador de la técnica quirúrgica Shunt cavo-pulmonar, recibió por su investigación en Yale el Premio Borden y es reconocido con excelencia por su ejerci-cio profesional, que por cerca de cincuenta años desempeñó en nuestro país. Como profesor ha sido excepcional, los estudiantes de una gran cantidad de universidades del país, en especial la Nacional y los Andes, han tenido el privilegio de escucharlo y aprender de él. Es cofundador de la Fundación Santa Fe de Bogotá, acaso la mejor institución hospi-talaria del país. Fue el mentor y jefe coordinador del grupo que creó la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Por si esto fuera poco, en la década de los sesenta del siglo pasado, siendo ministro de Salud, trajo al país los medicamentos genéricos, mostrando con esto su profundo compromiso social.

En el campo de la educación no son pocos sus logros y recono-cimientos. Tal vez el más profundo y de mayor alcance ha sido la llamada Reforma Patiño que implementó en el corto periodo de dos años, allá por 1964, en la Universidad Nacional de Colombia. Esta reforma, profunda y estructural, le entregó al país una universidad moderna y organizada que privilegia la vivencia universitaria sobre el mero aprender y memorizar.

En su papel como director ejecutivo de la Federación Panamerica-na de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina, Fepafem, impulsó un currículo innovador en los programas de medicina de la región, currículo que aún hoy se lleva a la práctica con gran éxito en numerosas escuelas de Latinoamérica. En 2011 le fue conferido por el Gobierno Nacional el premio Simón Bolívar, Orden Gran Maestro, a los mejores en educación, un reconocimiento por toda una vida dedicada a la excelencia.

Me atrevo a asegurar que este libro también fue soñado por el Dr. Patiño en sus noches de infancia, cuando planeaba con meticulosidad quirúrgica su vida como médico y los aportes que le entregaría a su amada profesión. Pensar la medicina es el tributo a algo que el Dr. Patiño

Prólogo XV

ha hecho tan bien y con excelencia: vivir la medicina. Vivirla desde su in-fancia al lado de un gigante de esta profesión como fue su padre; viven-ciarla en Yale todas la noches leyendo los libros que algún día habían sido escudriñados por los ojos expertos de Cushing. Parafraseando al Dr. Patiño: vivir para enseñar, operar y crear con la mente, con las ma-nos y con el corazón, esa ha sido su guía permanente en la medicina.

Este libro reúne más de treinta años de reflexión sobre la práctica médica, su enseñanza y su desarrollo. El autor ha querido entregar-nos sus reflexiones organizadas en cuatro ejes temáticos que reflejan el gran alcance y actualidad de su pensamiento. En una primera parte nos presenta profundas reflexiones filosóficas e históricas sobre la pro-fesión de Hipócrates. En Historia, ética y epistemología de la medicina, el Dr. Patiño hace gala de su gran erudición, como humanista consagrado que es, y nos presenta el fundamento conceptual y espiritual de la medicina al revisar con detalle el Juramento hipocrático. De otra parte, reconstruye los presupuestos éticos del acto médico a la luz de su conocimiento histórico y filosófico, y concluye que la medicina es la más humana de las profesiones.

En la segunda parte, el Dr. Patiño se adentra en su especialidad, la cirugía, y reflexiona no solamente sobre el quehacer quirúrgico, sino sobre el sentido mismo de la cirugía. La ética que fundamenta todo desarrollo médico se encuentra aquí aplicada a la cirugía, mediante las propuestas filosóficas de Aristóteles, a quien el Dr. Patiño ha es-tudiado con exactitud. El texto que le da nombre a esta sección, La cirugía: con el corazón, con la mente, con las manos, es un bella pieza con profundas significaciones en la práctica quirúrgica, pues la cirugía es, según el Dr. Patiño, una actividad intensamente moral, que a la vez es compasión, humanitarismo, destreza y conocimiento.

Para la tercera parte, el Dr. Patiño nos reserva todas sus discusio-nes y propuestas alrededor de la educación médica. Como Abraham Flexner, el autor de este libro sostiene que la medicina es esencial-mente un sistema educativo. En este sentido, los jóvenes que in-gresen a la carrera de medicina, ingresan a una manera específica de educación, en la que se articulan íntimamente la enseñanza y la práctica, la ciencia y el humanismo, el servicio y la autoconstrucción como persona y ciudadano. Además de presentar los fundamentos que él llama “imperecederos” de la educación médica, el Dr. Pati-ño ve hacia adelante. Propone un currículo innovador, en el que la tecnología y la sociedad del conocimiento y la información juegan

xvi Pensar la medicina

papeles preponderantes para la formación en el paradigma médi-co. Uno de los textos presentados en esta sección es especialmente avanzado: “Educación, epistemología y pedagogía médicas. De la bio-medicina a la infomedicina”. Allí el autor presenta los desafíos a los que se enfrenta el profesional de la medicina en nuestros días, y con cuidadosa argumentación expone las nuevas estrategias que se de-ben asumir desde la educación para superar y aprovechar tales retos.

Quién más autorizado para discutir sobre nuestro inadecuado sis-tema de salud que el Dr. Patiño. En el análisis, la crítica y las propues-tas de un nuevo modelo transcurre la última parte de este libro gene-roso en ideas y pensamientos. Desde su aprobación como Ley 100 de 1993 y hasta hace pocos meses (entre 2013 y 2014) con los intentos de reforma que se han presentado por parte del Gobierno Nacional, el Dr. Patiño ha señalado, y lo sigue haciendo, que el sistema “gerencial” de salud colombiano es todo lo contrario a lo que en esencia es la medicina. El problema fundamental de la Ley 100 es precisamente la desprofesionalización del acto médico. Ahora los médicos son a lo sumo administradores del tiempo de sus pacientes para generar co-bertura, dejado de ser auscultadores de las dolencias y científico con profundo sentido humanista. El Dr. Patiño no se queda solamente en la crítica, sino que propone y señala el camino.

Pensar la medicina demuestra en sus páginas no solo el conoci-miento de su autor alrededor de esta profesión nacida del amor por la humanidad, sino que también expone en toda su magnitud la esen-cia vital del hombre, del médico, del humanista. El Dr. Patiño ha vi-vido la medicina desde su infancia y, tal vez, gracias a eso, José Félix Patiño Restrepo, además de un buen médico es un gran ser humano.

Bogotá, maYo de 2014

PARTE IHISTORIA, ÉTICA Y EPISTEMOLOGÍA DE LA MEDICINA

Profesores y residentes de cirugía del Yale School of Medicine. José Félix Patiño (residente), tercer nivel, tercero de izquierda a derecha. 1953.

1. El juramento hipocrático

Se cree que Hipócrates nació c. 460 a. C. en la isla de Cos y que murió c. 377 a. C., tal vez en Larisa (Tesalia), en Grecia central. Fundó la me-dicina racional disociándola de la teúrgia y la filosofía y liberando el ars medica de la especulación religiosa y las causas de la enfermedad de lo sobrenatural. Dirigió su atención hacia la observación clínica cuidadosa del paciente, y sentó las bases de la ciencia médica. Hipó-crates cristalizó el disperso conocimiento de las escuelas de Cnido y de Cos en su monumental Corpus Hippocraticum para convertir la medicina en una ciencia sistemática y definió un código de ética y deontológico que rige plenamente en nuestros días. Es la figura mé-dica más descollante de la Antigüedad y universalmente, y a lo largo de todos los tiempos se lo reconoce como “el padre de la medicina”.

Hipócrates fue un errante asklepiada, del linaje directo de Ascle-pios (Esculapio para los romanos), el mitológico hijo de Apolo (Febo) y Arsinoe. Floreció en la época dorada de Grecia, la de Pericles, en Atenas, la era intelectual y cultural más deslumbrante en la historia de la humanidad, la de Sócrates, Platón y Protágoras1 en filosofía, de Heródoto y Tucídides en Historia, de Esquilo, Sófocles y Eurípides en el arte dramático y de Fidias en la escultura.

Brian Inglis (1968) dice que Hipócrates hizo por la medicina lo que Sócrates hizo por el pensamiento: liberarlo de su adolescencia y animar a su conversión en pensamiento racional y que por ello es digno de alinearse entre sus grandes contemporáneos.

En la Introducción a sus Tratados hipocráticos, Hermosín Bono (1996) se refiere a las escasas referencias a Hipócrates por parte de los grandes filósofos de Atenas: solo unas pocas líneas en el Protágo-ras y en el Fedro de Platón y en la Política de Aristóteles, máxime si se

1 Protágoras de Abdera (c. 485-410 a. C.). Sofista griego quien estimaba que todos los cono-cimientos procedían de la sensación. Es autor de la famosa frase “El hombre es la medida de todas las cosas”.

4 Pensar la medicina

tiene en cuenta la influencia de la doctrina hipocrática en el pensa-miento de ambos filósofos.

El Juramento Hipocrático es parte muy importante del Corpus Hippocraticum o Colección Hipocrática (Tratados hipocráticos), la reunión de 72 textos y 42 historias clínicas, obra magnífica que fue ordenada en el Museo (el lugar de las musas) de Alejandría en los tiempos de Tolomeo I Soter. Tolomeo fue el gran general de Alejandro Magno, quien a su muerte en el año 323 a. C. recibió a Egipto2 y fundó la es-plendorosa era helenística que duró unos tres siglos y que solo vino a terminar con la muerte de Cleopatra Vii en el año 30 a. C., cuando Egipto pasó a ser una provincia romana.

El Juramento Hipocrático contiene las enseñanzas éticas que tie-nen vigencia aún hoy en día en la conducta y el quehacer del médico (Córdoba Palacio, 2003).

Texto original del juramento hipocrático

Hórkos

Juro por Apolo, médico, por Asclepio, por Higiea y Panacea, por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, de que cum-pliré en la medida de mi capacidad y mi criterio el juramento y compromiso siguiente:Tener a mi maestro en este arte en la misma consideración que a mis progenitores; compartir con él mis bienes y en caso de necesidad, transmitirle parte de los míos; tener a sus hijos como mis propios hermanos y enseñarles este arte si desean apren-derlo, sin honorarios, ni compromiso; transmitir los preceptos, enseñanzas orales y el resto de aprendizaje a mis hijos, a los de mi maestro y a los discípulos comprometidos y juramentados según la ley médica, pero a ningún otro.Haré uso del régimen en beneficio de los enfermos, según mi capacidad y mi recto entender y, si es para su daño e injusticia, lo impediré.A nadie daré aunque me lo pida un remedio mortal, ni tomaré la iniciativa de proponer una cosa así. Del mismo modo, tampoco proporcionaré a una mujer un pesario abortivo.De forma más pura y santa pasaré mi vida y ejerceré mi arte, no cortaré, por cierto, a los enfermos de piedra sino que los dejaré en manos de los hombres que realizan esa práctica.En todas las casas en las que entrare, lo haré en beneficio de los enfermos manteniéndome lejos de toda injusticia voluntaria, y

2 Ptolomeo Sóter, o “el Salvador”, general macedonio hijo del general Lagos (fundador de la dinastía Lágida), el primer rey no egipcio, gobernó entre 305 y 284 a. C.

Historia, ética y epistemología de la medicina 5

de toda corrupción en general, y sobre todo del trato amoroso con mujeres u hombres, libres o esclavos.Todo lo que viere o escuchare en el ejercicio de mi profesión, o fuera de esta, en relación con la vida de los hombres, si ello no debe ser divulgado jamás, lo mantendré en silencio, teniendo tales cosas por secretas.Por tanto, si cumplo este juramento sin quebrantarlo, que me sea dado disfrutar de la vida y de arte, honrado entre los hom-bres por siempre jamás. Pero, si lo violo y soy perjuro, que mi suerte sea la contraria.

R.J. Bulger (1988), quien fue presidente de la Universidad de Texas y Director del Institute of Medicina (la Academia de Medicina de los Estados Unidos), afirma que el Juramento Hipocrático, que no ha sido superado en los 2.500 años transcurridos desde la vida de Hipócrates y que sigue siendo la guía excelsa del comportamiento médico, se mantiene válido porque en su elevada calidad personal refleja los conceptos básicos de devoción por el prójimo y de com-promiso de servicio.

Bulger ha redactado lo que podría ser el “Juramento Hipocrático Moderno”, y Efraím Otero Ruiz, ex presidente de la Academia Nacio-nal de Medicina de Colombia y miembro de la Academia Colombiana de la Lengua, lo tradujo al castellano.

El juramento hipocrático moderno

Por lo más elevado de mis creencias prometo a mis pacientes idoneidad, franqueza, compromiso con todo lo que mejor pue-da servirles, compasión, discreción absoluta y confidencialidad dentro del margen de la ley.Trataré a mis pacientes como quisiera que a mí me trataran; obtendré interconsultas o segundas opiniones cuando así lo deseen; los educaré para que participen, si así quieren, en toda decisión importante que a ellos incumba. Y procuraré minimi-zar su sufrimiento si su enfermedad se volviera intratable, en la convicción de que alcanzar una muerte digna debe ser una meta importante en la vida de cada cual.Trataré de establecer una relación amistosa con mis pacientes y los aceptaré como tales sin pretender juzgar sus actuaciones, comprendiendo que cualquier sistema de valores es sólido y encomiable y concediendo a cada individuo la totalidad de su dignidad humana.Cobraré solo los honorarios justos por mis servicios profesio-nales sin tratar de lucrarme, ni financieramente ni en ninguna otra forma, por aquellos consejos y cuidados que dispense a mis pacientes.


Aconsejaré e infundiré ánimo a mis pacientes en todos sus es-fuerzos por mejorar su propia salud.Dentro de mi profesión, pondré todos los medios a mi alcance para mejorar la calidad de la atención médica y para fortalecer la salud pública. En mi calidad de ciudadano trabajaré por la equi-dad en la salud para todos, sin dejar que otras consideraciones de carácter profesional o general interfieran con mi compromiso de proveer la mejor y más adecuada atención a cada uno de los seres bajo mi cuidado.En cuanto pueda vivir en concordancia con los anteriores pre-ceptos, seré un médico realmente valioso.

Hermosín Bono transcribe un epitafio, cuya autenticidad no se puede probar, pero que por su redacción parecería ser cierta:

El tesalio Hipócrates, de linaje coico,Yace aquí, nacido de la razainmortal de Febo.Múltiples trofeos de enfermedades erigió,derrotándolas con las armas de Higieay adquirió una gran gloria no por azar,sino por su ciencia.Antología Palatina, Vii, 135

A través de los tiempos la figura de Hipócrates, “el Padre de la Medicina”, y el Juramento Hipocrático con sus modernas versiones, continúan iluminando el quehacer del médico y reforzando su com-promiso social de servicio, en un marco ético, moral y deontológico que aun no ha sido superado (Patiño, 2005).

Esta es una época de transformación de la atención médica en un bien de mercado. En el nuevo sistema de seguridad social en salud creado por la Ley 100 de 1993, la medicina se debate entre el im-perativo hipocrático de cumplir sus deberes para con el paciente y la sociedad, y el mandato burocrático de las empresas aseguradoras que primordialmente se preocupan por la contención de costos para un mayor lucro. Ahora más que nunca, corresponde a la profesión salvaguardar los principios humanitarios y de compromiso social de la medicina y la excelencia del ejercicio y de la educación médica, en total fidelidad con el Juramento Hipocrático.

2. Introducción a la hiStoria de la medicina

En palabras de Santiago Díaz Piedrahita, presidente de la Academia Colombiana de Historia entre los años 2000 y 2008, “la historia es el fundamento del conocimiento”.

La Real Academia Española define historia como:

Narración y exposición verdadera de los acontecimientos pa-sados y cosas memorables. En sentido absoluto se toma por la relación de los sucesos públicos y políticos de los pueblos; pero también se da este nombre a la de sucesos hechos o manifesta-ciones de la actividad humana de cualquier otra clase.

La historia también ha sido definida como el estudio de los acon-tecimientos del pasado relativos al hombre y a las sociedades huma-nas, y, por extensión, al propio desarrollo de estos acontecimientos. Asimismo como el relato de sucesos del pasado, especialmente cuan-do se trata de una narración ordenada cronológicamente y verificada con los métodos de la crítica histórica.

Según Pedro Laín Entralgo (1982),

la Historia es el curso temporal y tradente —sujeto a tradición— de las acciones del género humano; curso en el cual los hombres van creando u olvidando posibilidades —intelectuales, técnicas, políticas, económicas, artísticas, etc.— para hacer su vida, y por tanto incrementando o empobreciendo su capacidad para vivir como tales hombres (Zubiri).

La historia natural es el estudio descriptivo de los seres vivos y de su medio, es decir de la naturaleza y del mundo físico.

El historiador recopila y ordena el registro de las actividades huma-nas y trata de lograr una comprensión más profunda de ellas.

La historia de la medicina es la historia del pensamiento racional y de la ciencia natural; la historia de la ciencia natural no es solo el recuento de las conquistas del talento humano, sino el análisis de los instru-mentos, materiales e intelectuales, creados por la inteligencia del hom-


bre y, principalmente, la historia de la experiencia del hombre sobre la Tierra y, realmente, sobre el universo físico. Por ello, el estudio de la ciencia natural es un capítulo principal de la cultura, tanto por ser una disciplina bien definida en al ámbito profesional, como por el interés que representa para el público general.

Sir Arthur Eddington denominó Epistemología científica al terreno limítrofe entre la física y la filosofía. En otras palabras se llama episte-mología a la rama de la filosofía que estudia la naturaleza del conoci-miento y, por su puesto, una parte importante del conocimiento ha sido adquirido mediante los métodos de la ciencia física. “Esa parte del conocimiento ha tomado la forma de una descripción detallada de un mundo —el así llamado universo físico”. Así pues, Eddington definió el universo físico como el objeto de un conjunto dado de co-nocimientos, como un determinado campo del conocimiento físico. “El conocimiento físico tiene la forma de descripción de un mundo y definimos como universo físico el mundo así descrito”.

En medicina, la epistemología científica también se refiere al con-junto de conocimientos que describen la naturaleza de la vida huma-na y su relación con el universo físico.

En la ciencia, la creación del conocimiento, a diferencia de la creación de la belleza por las artes, es fundamentalmente una acti-vidad progresiva de acumulación de experiencias de generación en generación. Sin embargo, como lo afirmó en su momento Mosterín, el aumento del conocimiento no es simplemente la acumulación de verdades que conocemos.

La noción de verdad es relativa a la de enunciado, y esta a la de concepto. Qué verdades haya depende de qué conceptos em-pleemos. Y muchas veces el progreso de la ciencia consiste no en un aumento del número de verdades expresadas con un sistema conceptual dado, sino en el cambio del sistema conceptual, en su ampliación o extensión o en su sustitución por otro.

El progreso de la humanidad obedece a dos factores principales: la herencia biológica y el legado cultural. La herencia biológica no ha cambiado a lo largo del tiempo, pero el legado cultural, que en gran parte es un sistema conceptual, se modifica constantemente.

En medicina el sistema conceptual determina de manera prepon-derante el avance del conocimiento, el cual obedece a la observación y la interpretación de hechos experimentalmente comprobables.


La medicina está íntimamente relacionada con las ciencias físi-cas y naturales. Los filósofos naturalistas presocráticos tuvieron a la naturaleza, physis, como el objeto principal de sus estudios y fueron ellos quienes analizaron racionalmente el proceso de la vida. Fueron los inventores de la ciencia natural. Con ellos murieron los mitos como explicación de los fenómenos físicos y naturales, y con ellos nació la teoría científica de la influencia de la naturaleza y del am-biente sobre el hombre, para poder entender así la enfermedad en términos de causa y efecto.

El nacimiento del pensamiento científico

El legado intelectual y cultural —o sea, el sistema conceptual— de Grecia, entendida como el mundo helénico, que incluía las costas jónicas y las islas del mar Egeo al occidente de Asia Menor, es el fundamento de la civilización occidental. En el pensamiento de los filósofos naturalistas jónicos, los presocráticos, reside el origen del mundo moderno. El movimiento intelectual jónico culminó con el ascenso de la “Escuela de Atenas”, representada por la Academia de Platón y el Liceo de Aristóteles, tal vez la época de mayor gloria inte-lectual que ha vivido la humanidad.

Entre los filósofos presocráticos figuran como principales Tales de Mileto (c. 625-545 a. C.), Anaximandro de Mileto (c. 610-546 a. C.), Pitágoras de Samos (c. 582-500 a. C.), Heráclito de Éfeso (c. 540-480 a. C.), Empédocles de Agrigento (c. 500-430 a. C.), Anaxágoras de Clazo-menes (c. 500-428 a. C.), Leucipo de Mileto (fl. c. 440 a. C.), Demócrito de Abdera (c. 460-360 a. C.).

Hipócrates de Cos (c. 460-377) estableció la medicina como un arte y una técnica, más que como una ciencia teórica como la plan-teaban los pitagóricos. Su obra monumental, el Corpus Hippocraticum, es el mayor tratado médico de la Antigüedad. Al igual que en los libros de La Biblia, parece que los diferentes escritos hipocráticos pueden haber sido escritos por diversos escribas y en tiempos dife-rentes. La contribución de Hipócrates es haber separado la medicina de las creencias de acciones divinas o místicas y colocarla frente a la fuerza no de los dioses sino de la naturaleza. Nuland (1989) cita al historiador suizo Edwin Ackerknecht, quien afirma que con Hipócra-tes se dio “La Declaración de Independencia de la Medicina”.

Aristóteles (384-322) es figura cimera de Atenas. Alumno de Pla-tón, y como este discípulo de Sócrates, es el gran filósofo naturalista;


realizó la taxonomía del reino natural, la cual implica la comprensión de la gradación evolutiva (Buican, 1996).

Alejandro Magno (356-323), rey de Macedonia, cuyo tutor intelec-tual fue Aristóteles, conquistó el mundo antiguo. Con la conquista de Egipto y la fundación de Alejandría, transfirió allá la civilización grie-ga y abrió la magnífica era del pensamiento helenístico en esta nueva capital de la cultura, cuando ya decaía la gloria intelectual de Atenas. El Museo de Alejandría (“el lugar dedicado a las musas”) fue fundado hacia mediados del siglo iii a. C. Su primer director fue Demetrio Falereo, o Demetrio de Falero, quien llegó del exilio impuesto por Atenas. Educado en el Liceo aristotélico, en la Escuela Peripatética, había gobernado como tirano la ciudad durante 10 años por encargo del rey de Macedonia; trajo varios miembros de la Escuela Peripa-tética, aquellos principalmente interesados en la ciencia, y con ello comenzó el gran flujo de talento y de estudiosos hacia Alejandría, lo que hoy llamaríamos un “drenaje de cerebros”, tal vez la mayor migración intelectual de la Antigüedad.

El Museo de Alejandría, que podría ser considerado como la pri-mera universidad del mundo, tuvo cuatro grandes departamentos: matemáticas; poesía y literatura; astronomía y medicina. De la escue-la de medicina de Alejandría, que administraba también a la antigua escuela de medicina de la isla de Cos, surgió el trabajo de dos hom-bres cuyas contribuciones a la anatomía y a la fisiología significan pilares de la medicina científica: Herófilo de Calcedonia y Erasístrato de Queos, el gran fisiólogo que estuvo cerca del descubrimiento de la circulación.

Estructurado como los institutos de investigación y a la manera de las escuelas de Atenas, el Museo era servido por la gran Biblioteca de Alejan-dría, la cual, se piensa, llegó a tener unos 500.000, tal vez hasta 800.000, volúmenes en forma de rollos de papiro.

Los Ptolomeos, reyes de Alejandría, convirtieron la ciudad en la sede de la cultura de la época. Tres fueron los siglos del helenismo, desde la muerte de Alejandro en 323 a. C., hasta la muerte de Cleopa-tra Vii y el establecimiento de Alejandría como provincia del Imperio Romano por Augusto en 31 a. C.

Y con ello se inicia la cultura grecorromana y todo el acervo cultural helenístico, heredado de Atenas, pasa a concentrarse en Roma.


La cultura grecorromana

Hacia el siglo I a. C. los romanos habían conquistado a Grecia y la cul-tura griega había conquistado a los romanos. En efecto, Roma recibe y asimila el conocimiento griego, pero no llega a generar verdadera ciencia. Los romanos, versados en oratoria, en literatura, en histo-ria, en leyes y en administración pública, hábiles en agricultura y expertos en tecnologías bélicas, con directo acceso a la ciencia grie-ga, no lograron producir científico alguno: utilizaron el conocimiento acumulado por los griegos pero no pudieron enriquecerlo. Fueron, principalmente, grandes enciclopedistas: Catón el Censor (Praecepta ad filium), Marco Terencio Varrón (Disciplinarum libri iX), Aulio Corne-lio Celso (De re medica), Tito Lucrecio Caro (De rerum natura) y el gran Cayo Plinio Segundo, o “Plinio el Viejo” (Historia naturalis).

El resultado fue la suspensión del avance de la ciencia, de la biolo-gía y de la medicina. Los eruditos se dedicaron, más que a investigar, a recolectar y preservar el conocimiento griego y alejandrino, para diseminarlo entre los ciudadanos de Roma. Así nació el enciclopedis-mo, y entre los enciclopedistas romanos Cayo Plinio Segundo (23-79 d. C.) es el más importante. Su monumental Historia natural, en 37 libros, representa el relato completo del conocimiento de la época, la primera gran enciclopedia de la humanidad.

Galeno, médico griego, quien floreció en el siglo ii de la era cris-tiana, es la figura más importante de la medicina en Roma. Nacido en Pérgamo c. 131, murió en Roma c. 201. Estudioso de Hipócrates, realizó estudios anatómicos y su obra, basada en la hipotética exis-tencia de los “humores”, gobernó el pensamiento médico hasta el Renacimiento.

La civilización europea es una construcción fundamentada en el legado de los griegos y los romanos. La estupenda herencia cultural del mundo clásico, el de Atenas y el de Alejandría, se escapó de ser destruida durante la oscuridad posromana de la Edad Media, el pe-riodo entre la decadencia del Imperio Romano y el Renacimiento, entre los años 500 y 1200 d. C., la época de la formación de las nacio-nes de la Europa moderna. Tal herencia, un inmenso legado cultu-ral, fue preservada en los textos latinos manuscritos en los grandes monasterios de Europa, que mantuvieron vivos los conocimientos y la cultura grecorromana. Entre ellos se destacan como principales los textos de Hipócrates, Aristóteles y la Historia natural de Plinio “El Viejo”, junto con los escritos de Galeno.


Roma representa el puente sobre el cual lo más selecto del pen-samiento y los modelos culturales de la Antigüedad fueron conser-vados para llegar primero a la sociedad medieval y de allí, a través del Renacimiento, al mundo moderno. Se ha dicho que el papel in-telectual de Roma fue el de servir como el gran intermediario. Cabe preguntar, con Foligno, ¿cuál habría sido el destino del pensamiento occidental si los romanos no hubieran existido y no se hubieran con-vertido en amos de la humanidad? (Patiño, 1990).

A lo largo de los tiempos y de la historia del hombre surgen Hi-pócrates y Aristóteles, las personas, y la Historia natural, el escrito, como las influencias intelectuales mayores para la construcción de la civilización occidental.

Por qué estudiar historia de la medicina

Pedro Laín Entralgo (1982) plantea el interrogante: ¿por qué estudiar historia de la medicina? Y responde:

adecuadamente aprendida, la historia de la medicina, en efecto ofrece al médico:1. Un camino hacia la integridad de su saber. Por rico que in-

telectualmente sea, el puro presente de una disciplina no agota todo lo que en relación con el tema de esa ha llegado a saberse, y la vía para alcanzar ese “todo” no es otro que la historia.

2. Uno de los requisitos para la posesión, en lo concerniente a sus saberes propios, de bien fundada dignidad moral.

3. Una poderosa ayuda para el logro de la claridad intelectual que el ejercicio de cualquier técnica tan esencialmente pide.

4. Una sutil y radical instancia para el ejercicio de la libertad de la mente.

5. La formación histórica puede conceder, en fin, cierta opción a la originalidad. Por no pocas razones: a) porque toda inves-tigación científica seria supone una instalación intelectual solvente en la situación a que ha llegado el tema a que esa investigación se refiera, y dicha meta no puede ser bien alcan-zada sin conocer con algún detalle la historia entera del tema en cuestión; b) porque el conocimiento riguroso del pasado —que debe enseñarnos no solo “lo que en ese pasado fue”, también “lo que en él pudo ser y no fue”— puede hacernos ver en un nivel histórico de antaño posibilidades intelectuales o técnicas no convenientemente utilizadas entonces, como la psicoterapia verbal, valga este ejemplo, durante los años sub-siguientes a la redacción de los Diálogos de Platón; c) porque la adecuada presentación de una hazaña antigua —piénsese en la actitud mental del renacentista Vesalio ante el antiguo Galeno, léanse las Reglas y consejos para la investigación científica,


de Cajal— puede suscitar en el alma del lector ambicioso el propósito de emularla o superarla por sí mismo; d) porque determinados hallazgos y saberes del pasado pueden haber sido olvidados por la ciencia ulterior a ellos: la auscultación inmediata del tórax, desconocida por todos los médicos hasta comienzos del siglo XiX, tras haber sido claramente descrita en uno de los tratados del Corpus Hippocraticum; la circulación menor, explícitamente mencionada en el siglo Xiii por el mé-dico árabe Ibn-an-Nafis y total y universalmente desconocida luego, hasta la publicación del texto famoso de Miguel Servet en pleno siglo XVi; la considerable cantidad de hechos, ideas y técnicas, minúsculos, sin duda, pero no absolutamente des-deñables, que hoy duermen sueño de biblioteca en las revis-tas científicas europeas y americanas de los siglos XiX y XX.

E. Otero Ruiz (2005), en una conferencia magistral pronunciada en 2005, dijo algo enteramente aplicable a la historia de la medicina: “Porque la importancia de la historia, según los filósofos, es su vigen-cia en el presente. Las cosas que sucedieron ayer no pueden ser otra cosa que las raíces del actual acontecer”.

La historia de la ciencia y la historia de la medicina

La ciencia, como esfuerzo interdisciplinario y transdisciplinario, es, fundamentalmente, un proceso transnacional.

La historia de la medicina es el estudio de los sistemas concep-tuales sobre la vida humana y su relación con el entorno, visto por medio de los sistemas de pensamiento que han reinado en el devenir del tiempo. Por ello, el análisis del pensamiento a lo largo de la historia implica tanto evaluación como interpretación de las verdades que han sido tenidas como tales en las diferentes épocas.

La historia de la medicina, que es gran parte la historia de la cien-cia, es un hilo conductor en la historia universal de la civilización.

3. Reconceptualización Y redefinición de la Salud

Dimensiones de la condición humana

Como lo ha expresado James V. Maloney (1981), como médicos tene-mos que ver con dos dimensiones de la condición humana: la dura-ción de la vida y la calidad de la misma.

Los seres humanos tienen una expectativa de vida dependiente de los patrones de mortalidad prevalentes en la respectiva región. Así, la pirámide de población (figuras 3.1 y 3.2, p. 16) varía substan-cialmente entre la de una sociedad subdesarrollada —en la que las enfermedades de la pobreza son causa de mortalidad infantil y de mortalidad prematura en la población adulta productiva—, hasta la de las sociedades industrializadas, en las que la pirámide se con-vierte más bien en un rectángulo, por cuanto las causas de muerte prematura son escasas: solo se registran las “muertes inevitables”, principalmente representadas por los accidentes, el homicidio y el suicidio.

En ambos casos, tanto en la sociedad subdesarrollada como en la industrializada, la duración natural de la vida está genéticamen-te determinada y las personas que alcanzan los 70 años empiezan a morir por cáncer, diabetes y enfermedades degenerativas, y todos, prácticamente todos, habremos de morir al sobrepasar los 90 años.

Esto quiere decir que en las curvas de sobrevida se ha logrado un cambio fundamental en las sociedades desarrolladas en lo que va corrido del siglo, como se ve en las figuras 3.3 y 3.4 (p. 17) de J.F. Fries (1980).

Pasada la edad de 70 años, las personas “tienen” que morir por causa del cáncer, la arteroesclerosis, la diabetes y las enfermedades crónicas y degenerativas, principalmente.

Estas tres entidades causan también severa morbilidad, que se tra-duce en incapacidad física y mental. Lograr la cura de una de ellas, por


90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

EDAD

POBLACIÓN (MILLONES)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

EDAD

POBLACIÓN

Hombres Mujeres

Distribución "normal" de

muertes

Muertes inevitables

Figuras 3.1 y 3.2. Estructuras de población en un país en vías de desarrollo, como India (fig. 3.1), y en uno desarrollado, como Suecia (fig. 3.2). En la figura 3.1 el alto número de mortalidad infantil y continuada mortalidad, configuran una estructura piramidal. Las muertes prematuras, o sea las que ocurren antes del promedio de expectativa de vida, se producen por todas las causas. La figura 3.2 corresponde a una “estructura idealizada”; las muertes residuales prematuras corresponden a cirrosis, accidentes, homicidio y suicidio; la edad teórica máxima son 82 años. Las muertes en las edades de los 80 y 90 corresponden a las causas “normales” de muerte en tales edades. La estructura de la población colombiana es una mezcla de las dos: en algunas regiones se asemeja bastante a la de la India. En los sectores económicamente más privilegiados que residen en los centros urbanos, se asemeja a la de Suecia.

Fuente: Maloney, 1981


100

75

50

25

0

SUPERVIVENCIA

EDAD0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

TRAUMA

IDEAL1980

1900

Figura 3.3. La gráfica de la supervivencia adquiere un tipo rectangular en la medida que las causas de muerte que afectaban a las poblaciones en 1900 son eliminadas, y más gente sobrevive más tiempo. En 1980 la curva de supervivencia es bien distinta a la de 1900, pero todavía difiere de la “curva ideal”.

Fuente: Fries, 1980

25 50 75 85 100

Nº

Muertes

Edad a la muerte

Figura 3.4. Mortalidad por edad en ausencia de muertes prematuras. La mayor parte de la gente sobrevive hasta los 75 años; aquí el número de muertes asciende en forma drástica, y luego disminuye, también en forma drástica, simplemente porque ahora quedan menos personas para morir.

Fuente: Fries, 1980


ejemplo del cáncer, solo resultaría en que más personas morirían por las otras dos causas, fenómeno que se conoce como de los riesgos competiti-vos. Y aún si se lograra la curación de las tres grandes enfermedades de la edad avanzada, también todos morirían, al sobrepasar los 90 años, de “muerte natural”, por cuanto la duración de la vida está genéticamente determinada.

Como se ve en la figura 3.4, las muertes naturales se producirían entre los 75 y los 90+ años. Pasados los 90+ años, ya muy pocos mue-ren, por cuanto quedan muy pocos para morir.

En un artículo de Olshansky y colaboradores aparecido en Scienti-fic American en abril de 1993, se ve cómo, al haber eliminado las muer-tes prematuras gracias a la medicina, se alcanzó la longevidad para vastos sectores de la población. Pero con ello se ha sobrecargado a las gentes con morbilidad, el producto de las enfermedades crónicas y degenerativas, y la incapacidad física y mental producto de la pér-dida de función orgánica (figura 3.5).

Fries (1980) ha señalado que la longevidad significa un prolon-gado periodo de “senescencia”, de disminución del vigor físico y de la capacidad intelectual, antes de la muerte obligatoria. Lograr la conservación del vigor físico y la capacidad intelectual en las edades avanzadas, significaría una compresión del periodo de “senescencia”, o sea una compresión de la morbilidad.

Parece evidente que ahora la preocupación y el propósito de la medicina, cuando ya ha logrado resolver las causas de muerte pre-matura durante la edad adulta, no deben ser tanto el control de la mortalidad, como la reducción de la morbilidad.

En efecto, la muerte no debe ser considerada como un problema social, puesto que no la podemos derrotar, así como el clima no es un problema social puesto que no lo podemos modificar. Pero la enfer-medad y la longevidad sí son problemas sociales porque poseemos la capacidad de influenciarlos y modificarlos (Falk, 1999).

Pero nosotros como médicos, siempre preocupados por controlar la mortalidad, poco hemos hecho por reducir la morbilidad, o sea por preservar la calidad de la vida, el vigor físico y mental en la edad avanzada.

En la década de 1980 se estimaba que en el 2000 se habría duplica-do el número de personas mayores de 65 años; el 50% de las consul-tas médicas sería en mayores de 65 años, y el número de los mayores de 84 años se incrementaría a razón de 50% por decenio. Esto, por supuesto, ya es una realidad en el 2005.


Los países en vías de desarrollo, en la medida en que superen los estándares de vida e impongan adecuados programas de inmuniza-ción y de mejoramiento del ambiente, lograrán controlar las llamadas “enfermedades de la pobreza”, o sea las enfermedades infecciosas y la desnutrición, principalmente. Esto habrá de resultar en un incre-mento en la expectativa de vida, un fenómeno que ya es aparente en nuestro propio medio. Pero entonces los grupos de población con mayor longevidad sufrirán las enfermedades crónicas degenerativas de la edad avanzada, lo cual significa morbilidad.

Según la celebrada frase de John F. Kennedy, “habiendo dado años a la vida, ahora nos corresponde dar vida a los años”.

LOW DISABILITY

1990

1900

MODERATE DISABILITY

HIGH DISABILITY

1900 1900

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

DEA

THS

OF

U.S

. FEM

ALE

S4,000

3,500

3,000

2,500

2,000

1,500

1,000

500

0

AGE (YEARS)

DISTRIBUTION OF DEATHS

Figura 3.5. Los patrones de mortalidad e incapacidad exhiben un cambio de tipo epidemiológico en la población en la medida en que esta envejece. Por razón de hábitos de vida más saludables y de la intervención médica, la gente vive más tiempo con enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y cáncer. Pero a pesar de una más prolongada supervivencia, las personas tienen prolongados sufrimiento e incapacidad por causa de las enfermedades debilitantes y degenerativas que se asocian con la edad avanzada.

Fuente: Olshansky y cols., 1993.


Reconceptualización de la salud

En 1946 la Organización Mundial de la Salud (omS) estableció la siguiente definición de la salud: “La salud es un estado de com-pleto bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de la enfermedad”.

Pero, más de 60 años después, ante las expectativas y actitudes de la sociedad, tal definición queda corta. En efecto, las personas hoy conciben la salud más en términos de calidad de vida, de bienestar, de dignidad humana y de un real estado de felicidad. Por otra parte, la persona también exige el respeto al control de su propia vida.

Todo lo anterior lleva a la necesidad de una reconceptualización de la salud.

Alvin R. Tarlov (1989), de la Universidad de Tufts, se ha referido al tema y plantea la redefinición de la salud, actualizando la definición original de la omS, que es de carácter cualitativo, para concebir la sa-lud como “una capacidad individual o colectiva relativa a la habilidad para funcionar totalmente en el entorno social y físico”. O sea, una definición más cuantitativa del estado de salud en términos de función orgánica, que es el factor determinante de tal capacidad.

Jean-Francois Malherbe (1993), teólogo y filósofo de la Universi-dad de Lovaina, en su excelente obra Hacia una ética de la medicina, de-sarrolla una argumentación similar, pero en términos de la autonomía como un derecho inalienable, y cita a Georges Canguilhem para con-siderar la dimensión orgánica de la existencia humana: se pregunta cómo se define el concepto salud y enfermedad, y plantea la salud concebida como la posibilidad de que dispone el individuo para adaptarse a su medio y para adaptar el medio a sí mismo, o sea de la capacidad de ejercer su propia normatividad; la enfermedad consiste en la reacción del individuo ante la disminución de sus capacidades de normatividad, y “un individuo es normal en la medida que ejerce su capacidad para mantener la simbiosis con su ambiente.”

Basados en las tradicionales definiciones, desde hace siglos las tasas de mortalidad han sido utilizadas como indicadores principales de la salud de las comunidades. En desarrollo de una más reciente preocupación por medir los grados de incapacidad, ahora, como lo anotan S. Katz y colaboradores (1983), debemos preocuparnos a fon-do de la “expectativa de vida activa”, del estado de bienestar funcional, que se traduce en autonomía.


La medición de la expectativa de vida activa, que no es sino la cuantificación del estado funcional, provee información sobre las di-mensiones de la salud y de la morbilidad, bastante más útiles que la simple determinación de las tasas de mortalidad.

Conclusión

Frente a las dos dimensiones de la condición humana, los médicos hemos logrado extender la duración de la vida, pero poco hemos he-cho por mejorar su calidad. El resultado es un aumento en la incapaci-dad física y mental, o sea en la morbilidad, en la edad avanzada. Ahora debemos preocuparnos por la compresión de tal morbilidad, mejorando la atención a los factores que inciden sobre el deterioro orgánico y mental, a fin de que las personas de edad avanzada lleguen al límite de su vida en condiciones de autonomía que les permitan una ade-cuada simbiosis con su entorno.

Se ha planteado una reconceptualización de la salud, una verda-dera redefinición en términos de la cuantificación del estado fun-cional orgánico, para reemplazar la vieja definición descriptiva de la omS.

Este es el desafío que se le plantea a la profesión médica y a los servicios de salud. La Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina (Fepafem) ha estado trabajando sobre cómo se traduce tal reconceptualización en nuevos planes de estudio en las facultades de medicina, así como en innovadores pro-gramas de posgrado.

4. Ética, moral Y deontología en la práctica médica3

En un pasado editorial (Patiño, 1992), me referí a las definiciones de los términos del título de este capítulo —ética, moral y deontología— con ocasión del sonado conflicto entre científicos franceses y nortea-mericanos alrededor del descubrimiento de la prueba para el diag-nóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Como preámbulo al artículo “Reflexiones sobre la ética quirúrgica a la luz de la ética nicomaquea” (Patiño, 1993), considero pertinente transcribir dichas definiciones y exponer las razones por las cuales el autor, y el Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bo-gotá, hacen hincapié en la definición de claros principios de bioética como marco imprescindible de la práctica profesional.

La Enciclopedia Británica (1980) define así la ética:

La ética es la rama de la filosofía que se ocupa de lo que es mo-ralmente bueno o malo, correcto o incorrecto; su sinónimo es la filosofía moral. […] La palabra ética significa no solo una cierta rama de la filosofía, del pensamiento, sino también el objeto y el sujeto de la materia que se estudia. “Ética” y “ético” con frecuencia se utilizan como sinónimos de “moral”, de “lo que es moral” y de “la moral”, tal como ocurre al hacer referencia, en forma indiferente, a la ética o a la moral de una persona o de un grupo, a sus virtudes o calida-des éticas o morales. La ética o la moral de las personas o de los grupos, sin embargo, consiste no solo en aquello pertinente a lo que habitualmente o por costumbre hacen, sino también a lo que creen es adecuado, correcto u obligatorio hacer. Las acciones de los hombres son con frecuencia, aunque no siempre, un signo de lo que creen y piensan; por ello sus acciones pueden apartarse de sus creencias, y tanto las acciones como las creencias pueden diferir de lo que los hombres dicen deben hacer o creer. La moral contiene un elemento normativo ineludible. En tanto que la per-sona puede incurrir en una conducta habitual y de costumbre en ausencia de pensamiento reflexivo, la ética siempre involucra la

3 Publicado originalmente en José Félix Patiño Restrepo, Lecciones de Cirugía. Buenos Aires, Bogotá: Editorial Médica Panamericana, 2000.


evaluación o la prescripción reflexivas concernientes al asunto en cuestión (Encycl. Britan., 1980).

En su conocida obra sobre la filosofía de Aristóteles, Jancar (1966) expresa que la ética forma parte de la rama de la filosofía que tiene que ver con las acciones del hombre. La palabra ética viene del tér-mino griego ethos, que quiere decir costumbres, maneras, hábitos, y Aristóteles la usa en su acepción secundaria de carácter, o sea de aquello que revela lo que el hombre realmente es. En la Metafísica, Aristóteles plantea cómo el Bien, o sea la excelencia, es la Causa Fi-nal del hombre, y cómo la voluntad, por razonamiento informado, provee la motivación para el progreso humano hacia la perfección. El Bien constituye el patrón para medir las acciones humanas, y por ello cualquier juicio sobre el carácter debe hacerse en términos de los valores normales. La ética, por tanto, es el estudio del carácter, del elemento moral en la naturaleza humana, es el estudio del quehacer del hombre en términos de la perfección propia (Jancar, 1966).

La moral es la ciencia o doctrina de la conducta y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia (Diccionario VoX, 1980), aquello que no concierne al orden jurídico, sino al fuero interno o al respeto humano (Diccionario de la Real Academia Española, 1970).

La deontología es la ciencia o el tratado de los deberes, según el Diccionario de la Real Academia Española.

Tradicionalmente los médicos han tenido como propósito princi-pal y como componente inseparable de su actividad profesional y la-bor científica, el análisis, la valoración —continuados y permanentes— y el desarrollo de criterios morales y procedimientos normativos para la ejecución de sus actos. Tales propósitos se hallan incorporados en el Juramento Hipocrático, cuyo mandato constituye el marco moral y deontológico de la medicina (Patiño, 1992).

Y es claro que así sea, por cuanto la medicina es una práctica emi-nentemente moral que busca hacer bien a las personas y a las comu-nidades, y porque su ejercicio se rige por un código de ética, el cual también define los deberes del médico, o sea su deontología.

Los dramáticos y esplendorosos avances de las ciencias biomé-dicas han creado una nueva perspectiva en el ejercicio, la docencia y la investigación médicas. Se piensa que en realidad tal perspectiva plantea “una nueva ética”, una ética diferente de la secular ética hi-pocrática (Patiño, 1992, 1993). En efecto, basta considerar aspectos tales como la ingeniería genética, la fecundación artificial, los tras-


plantes de órganos, la muerte cerebral, la prolongación artificial de la vida, los grupos de práctica profesional con intereses económicos, la organización gremial de la medicina, el surgimiento de la litigación médicolegal, la auditoría médica, la regulación administrativa de la práctica médica, y la creación de sistemas de medicina prepagada con beneficio económico para terceros, los cuales han llevado al plantea-miento de una “nueva ética” y, por cierto, de una nueva deontología.

En publicaciones anteriores me he referido al conflicto que con-fronta el médico moderno ante el triunfo de las ciencias biomédicas y la enorme posibilidad de aplicar los nuevos conocimientos al trata-miento y la prevención de la enfermedad, como supremo imperativo hipocrático, contra el confinamiento de la medicina institucionaliza-da que se expresa como mandato burocrático, el cual, por razones ge-neralmente de orden económico, lo limita en su capacidad de acción (Patiño, 1989, 1990).

Los factores socioeconómicos juegan un papel de creciente im-portancia en la regulación de la práctica médica. Los elevados costos de la medicina, que previsiblemente habrán de continuar en ascenso en forma paralela con el avance tecnológico, establecen una forzo-sa discriminación o “triage” de tipo económico, lo cual significa una contradicción ante el imperativo hipocrático. Y también, forzosa-mente, se crea una tendencia hacia la planificación de la atención médica, y, lo que es más grave, a la toma de decisiones por parte de personal no médico, de aquel que tiene el manejo y la administración de las instituciones que prestan servicios de salud.

Los altos costos de la atención médica han hecho surgir, como ne-cesidad social sentida, sistemas de acceso basados en el prepago, en su mayoría administrados por terceros, o sea por grupos diferentes del médico y el usuario, cuya rentabilidad, aparentemente, se opone al precepto ético legalmente vigente en Colombia. En efecto, la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica, en el Capítulo I, Declaración de Principios, Artículo 1°, numeral 7°, establece:

El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia. Es entendi-do que el trabajo o servicio del médico solo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca, a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente (Ascofame, 1981).


La organización de los hospitales, que son instituciones de cre-ciente complejidad y costo, combinada con los intereses gerencia-les de costo-beneficio que priman en los programas de acceso y de financiamiento de los servicios de salud, implica reglamentaciones y normatizaciones que pueden significar, de nuevo, profundos con-flictos con el idealismo del imperativo hipocrático de hacer lo mejor por el paciente.

El Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá ha creado su propio Comité de Bioética, el cual tiene el encargo de estudiar las implicaciones éticas, morales y deontológicas de la mo-derna cirugía a la luz de las anteriores consideraciones, y de plantear el lineamiento de “la nueva ética” y de “la nueva deontología”, o, tal vez mejor, de la ética de siempre ante las nuevas condiciones del ejercicio médico, como riguroso marco de referencia para nuestra práctica, docencia e investigación en cirugía.

5. La ética en la atención médica

W.T. Branch (2000), profesor de Medicina Interna en la Universidad de Emory, se ha referido a cómo la ética del cuidado, la atención de las personas (ethics of caring), aunque ha sido un tema de reciente dis-cusión por parte de filósofos, apenas ha tenido aplicación en la ética médica y en la educación médica:

Basada en la receptividad (esto es, empatía y compasión) hacia la responsabilidad por otras personas, la ética del cuidado tiene particular pertinencia en medicina. El cuidado (caring) es lo que guía al médico para ser siempre el defensor de los intereses del paciente y a mantener la relación terapéutica al confrontar y re-solver problemas éticos (pp. 127-132).

La ética médica ha sido enseñada sobre tres principios funda-mentales: beneficencia, autonomía y justicia. En la medida en que factores económicos acrecientan su influencia sobre los sistemas de salud, la justicia, o sea la equidad, adquiere mayor preponderancia. La Academia Nacional de Medicina de Colombia se ha referido al conflicto, cada día más pronunciado, entre la “ética corporativa” de las entidades intermediarias (epS, arS, arp4) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SgSSS) que estableció la Ley 100 de 1993 y la ética hipocrática, o ética médica.

En efecto, el SgSSS está causando una ominosa desprofesionaliza-ción de la medicina, al tiempo que ha creado una terrible inequidad, favoreciendo a los afiliados más pudientes, los del régimen contribu-tivo y la medicina prepagada, mientras los del régimen subsidiado ven cómo sus planes de atención son cada vez más restringidos, y, lo más grave, el creciente número de “vinculados”, o sea de personas no afiliadas al SgSSS que han quedado prácticamente por fuera de la atención, puesto que el lugar donde se los atendía, el hospital públi-co, se halla en crisis y en vía de extinción. En las nuevas propuestas

4 epS: Empresas Promotoras de Salud; arS: Administradoras del Régimen Subsidiado; arp: Administradoras de Riesgos Profesionales.


gubernamentales se crea una inequidad aun mayor con el estable-cimiento de los subsidios parciales para acceder a los servicios de salud. La inequidad es una característica evidente del SgSSS, con una upc5 alta para el Régimen Contributivo, una upc que es más o menos la mitad para el Régimen Subsidiado, y ahora el equivalente a una cuarta parte de la upc para los subsidios parciales.

En diversos artículos sobre la desprofesionalización de la medici-na, el autor se ha referido así al significado de la comercialización de la atención de la salud que implantó la Ley 100 de 1993:

La comercialización de la atención de la salud modifica en forma drástica la concepción misma de la moral social, al reemplazar el imperativo hipocrático que busca siempre el beneficio del pa-ciente por un esquema económico que somete el acto médico a los objetivos de lucro de la industria y al poder del mercado. En tal esquema el proceso de decisión se sustrae del ámbito in-telectual y científico de la profesión médica y pasa a manos de la burocracia administrativa de la corporación, convirtiendo al médico en un operario de la infraestructura corporativa creada con ánimo de lucro (Patiño, 2001, 2002).

En el Prefacio del Informe Ley 100: Reforma y crisis de la salud, la Aca-demia Nacional de Medicina (1999) se pronuncia en estos términos:

En esencia es la conversión de la medicina, que como disciplina in-telectual es una profesión de compromiso social, en un oficio que, al disminuir costos, resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta nueva interpretación económi-ca es una negación del humanismo en una de sus expresiones más puras, cual es el ejercicio de curar y de velar por la salud mediante el profesionalismo médico. Al tiempo que la reforma abre oportu-nidades, también significa grandes peligros de perjuicio social. En esencia, la responsabilidad social del Estado ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantan la gobernación política y el concepto de rendimiento industrial aplasta la milenaria moral hipocrática. La ética médica, cuyo obje-tivo inefable es el bien social, es reemplazada por una todavía no bien definida ética corporativa, donde el costo-beneficio en térmi-nos de rendimiento financiero es el objetivo principal.

En un editorial publicado en 1999 en el New England Journal of Medicine, Wynia y colaboradores dicen: “Hoy, en los albores de un nuevo siglo, el genuino profesionalismo médico está en peligro. En forma creciente el médico confronta incentivos financieros perver-

5 upc: Unidad de Pago por Capitación.


sos, una feroz competencia mercantil y la erosión de la confianza del paciente”.

El modelo de managed care o “atención gerenciada de la salud”, que estableció en Colombia la Ley 100 de 1993, es de puro corte neolibe-ral y plantea para el médico un nuevo contrato social. Pero no hay que confundirse en esto del “nuevo contrato social”: el contrato so-cial entre la medicina y la comunidad reside en el profesionalismo, y el profesionalismo lleva implícito un compromiso de servicio al paciente y a la sociedad, no importa cuál sea la modalidad de asegu-ramiento o de pago.

El profesionalismo médico es más que una actividad incrusta-da en el concierto de las actividades humanas; es más que una manera de aplicar los resultados del progreso tecnológico y científico para beneficio de la sociedad; es más que una acción orientada a la distribución equitativa de un bien, el cuidado de la salud. El profesionalismo médico es una fuerza estructural-mente estabilizadora y moralmente protectora de la sociedad, es uno de los pilares que asegura su estabilidad (Wynia y cols., 1999, pp. 1611-16).

Durante el XViii Congreso Colombiano de Medicina Interna cele-brado en el 2002 en Cartagena de Indias, en la Conferencia Lombana Barreneche, Jaime Campos expresó:

No podemos permitir que la burocracia, la productividad y la intermediación, entre otros, obscurezcan nuestro juicio, anulen nuestra vocación y por ende nuestra razón de ser. Nuestra res-ponsabilidad es con el enfermo, es con la Ciencia y el Arte de la Medicina, y a través de esta, con la sociedad.

Todo lo anterior está estrechamente relacionado con la ética de la atención, en la cual, en el contexto de la relación médico-paciente, sobresalen las decisiones de orden moral y el encuentro cara a cara. La relación médico-paciente y la comunicación personal que esta conlleva es el punto de partida de cualquier discusión ética. En el ambiente clínico, el médico que atiende a un paciente debe exhibir dos atributos primarios: receptividad y responsabilidad.

Aunque la receptividad crea el fundamento para la atención, asu-mir la responsabilidad es la manera como se realiza la atención, y los estudiantes deben aprender a traducir receptividad en responsabili-dad. Y, de acuerdo con Branch (2000):


asumir la responsabilidad, en el marco de la ética de la atención, quiere decir atender a otra persona a pesar de los obstáculos, sean estos institucionales o personales. En nuestro programa pedimos al estudiante que asuma el papel del médico que en-frenta tales obstáculos.

El hipocratismo en el cual nos movimos en el pasado se funda-mentaba en una sacrosanta relación del médico con el paciente y la interfaz era fundamentalmente la confianza, el elemento que hizo que tal relación fuera tan eficaz y tan efectiva. Ahora, en el modelo de “atención gerenciada” (o administrada, el managed care de los Esta-dos Unidos) ya no tenemos un paciente, sino un consumidor, un cliente, un usuario. No se trata simplemente de vocablos: no es lo mismo de-cir paciente que decir consumidor, cliente o usuario. No es un problema de terminología. Es más bien algo con hondo significado filosófico, algo que el nuevo sistema ha cambiado de manera profunda y que incide sobre la forma y la calidad de la atención.

En efecto, miremos el nuevo sujeto, el cliente, en el nuevo sistema de salud. El cliente de un plan de salud no es lo mismo que el usuario de un servicio de salud, y sin embargo es la misma persona. El cliente busca un plan y generalmente lo escoge por ser el más económico, “voy a buscar el que menos me cueste”. Pero cuando llega el momen-to de usar el servicio, la situación es distinta, porque lo que ahora cuenta es la calidad y ya no el costo: “lo que quiero es óptima calidad de la atención”. Las empresas aseguradoras, o sea las intermediarias en el sistema de salud que creó la Ley 100, contratan servicios no por calidad sino por menor precio, por menores tarifas. Y en la ejecución de los contratos aplican una tenebrosa contención de costos y crean diversas trabas para el buen ejercicio médico, lo cual, al final, se tra-duce en baja calidad de la atención. En tal escenario es muy difícil conciliar la “ética corporativa”, la del mercado de la salud, con la ética médica, la ética hipocrática.

Como lo dice Milton Friedman, máximo ideólogo del neoliberals-mo económico, la responsabilidad social de una corporación es con sus accionistas, a los cuales deben llegar los mayores dividendos. Tal la filosofía y tal el propósito de una corporación. Ahora, cuando en Colombia la atención de la salud se convirtió en un negocio, la su-prema preocupación de las empresas intermediarias es la contención de costos para un mayor margen de utilidad. Se enuncia la calidad, pero esta parece estar lejos de ser preocupación fundamental. Hasta


ahora, el Sistema General de Seguridad Social en Salud ha descono-cido la calidad como propósito, y para tal propósito no se registra inversión alguna en lo que va corrido desde la promulgación de la Ley 100 de 1993.

La conversión del paciente a consumidor, de paciente a cliente, implica que ahora este se ve ante dos amenazas principales. La primera, la desaparición del médico como su agente, como el defensor de sus derechos, por la creciente dependencia del médico de la estructu-ra corporativa, la cual gobierna su actividad profesional. La segunda amenaza es que el paciente va desapareciendo más y más como per-sona. No son los médicos quienes están deshumanizando la medi-cina: son los nuevos sistemas de “atención gerenciada” de la salud, son las instituciones intermediarias, es la burocracia corporativa, la cual ahora ve al paciente como el consumidor de un producto en la con-cepción de la atención de la salud como una industria en un mercado imperfecto y, por lo demás, no controlado por el Estado.

En la industria de la atención médica (y me resulta tan aberrante escribirlo) hay dos dimensiones: una social que se traduce en preo-cupación económica y nada más que eso, y otra estructural, que es administrativa. Pero faltan otras dos dimensiones muy importantes. La primera es la científica: uno no ve a las epS, a las arS o a las arp haciendo inversiones en desarrollo científico o en educación y capa-citación, y mucho menos, en investigación. La otra dimensión ausen-te es la ética y la deontológica, basada en el principio hipocrático al que hemos hecho referencia.

De manera que sí creo que hay diferencias éticas grandes entre la atención médica de talante hipocrático y la atención médica de carácter corporativo.

En la atención de la salud estamos pasando de una cultura médica a una cultura corporativa, de una cultura de la salud como servicio social a una cultura de la salud como negocio, y el cuerpo médico está sufriendo el cambio. ¿Pero ocurre porque irremediablemente tiene que ocurrir? No sé si debe ser así, pero sí sé que nuestra obligación es participar en la orientación, en la estructuración y en la definición de esa cultura corporativa para que si la ética hipocrática llegara a ser reemplazada por una nueva “ética corporativa”, se conserven los principios de defensa de los intereses del paciente y de autonomía intelectual de la medicina. Porque nos estamos enfrentando al des-conocimiento y abandono del imperativo hipocrático y su reemplazo


por un mandato burocrático, lo cual significa la desprofesionaliza-ción de la medicina.

Como lo afirma Branch (2000), la ética de la atención es la que debe guiar nuestras acciones como médicos en el nivel macro de la justicia distributiva y de la acción social. Esta afirmación cobra espe-cial valor en el medio de la “atención gerenciada” de la salud.

Por otra parte, los hospitales universitarios del sector público —que son los principales escenarios educativos de las facultades de medicina, los cuales deberían ser centros de excelencia científica y tecnológica donde se provea la vivencia de la moderna ciencia bio-médica, la biomedicina, que constituye el paradigma del gran avance y el triunfo de las ciencias biológicas logrados en la segunda mitad del siglo XX, en un ambiente de erudición e inquietud intelectual— se han venido a menos y se encuentran en una crisis sin antecedentes en la historia del país.

La actual crisis de los hospitales públicos, con todas sus limita-ciones, no permite que en ellos se ejerza, ni se enseñe, medicina de calidad. La carencia de recursos en varios de ellos es alarmante e im-pide realizar hasta los más elementales procedimientos. En muchos de estos hospitales no se puede hablar de calidad, porque ya no hay manera de atender a los pacientes, lo cual constituye un atentado contra la ética del cuidado de la salud. Y sin embargo, estos son los escenarios educativos para los estudiantes de medicina.

La mayoría de los centros de atención primaria tampoco consti-tuyen el mejor lugar para dar buena atención médica ni el mejor am-biente educativo en nuestro medio colombiano, donde tales centros son de extremada pobreza, carecen de elementos y en ellos preva-lecen bajos niveles científicos y tecnológicos. Con un comprensible, pero distorsionado, sentido de responsabilidad social, las facultades de medicina en los últimos años se han preocupado por actividades de atención primaria y de carácter comunitario y lanzan sus estudian-tes a regiones periféricas para estar “en contacto con la realidad del país”. Tales programas de rotación extramural se ejecutan en am-bientes carentes aun de los recursos mínimos para la docencia y la capacitación, con muy escasa, si alguna, supervisión por parte de la facultad y ausencia absoluta de medios de documentación bibliográ-fica, sin dirección docente en un entorno de muy bajo nivel científi-co. En tal contexto también hay serias fallas en la ética de la atención.


Reconociendo que el paciente es el objeto primordial de la ac-tividad profesional del médico, este no es el único propósito del ejercicio médico: los intereses y los propósitos institucionales, las prerrogativas para la práctica, aún las sensibilidades personales, de-mandan su legítima atención no solo como necesidad pragmática, sino porque también están implícitos propósitos y quehaceres de clara connotación moral (Luthringer, 1991).

El profesional para el siglo XXi debe adquirir una actitud moral y adoptar una posición ética solidaria para el buen desempeño de sus obligaciones frente a las cambiantes condiciones de la práctica, las cuales se caracterizan por una creciente presión externa, no solo en cuanto a demanda de servicios, sino en cuanto a la regulación de tipo administrativo y con fines mercantilistas de su ejercicio.

Yo reconozco, y siempre lo he dicho, que la Ley 100 es buena en sus propósitos, porque cumple unos objetivos sociales excelentes como el aseguramiento universal. ¿Quién va a estar en desacuerdo o a oponerse a eso? Considero que desde tal punto de vista es un im-perativo social. Pero la instauración de la medicina gerenciada como actividad corporativa con ánimo de lucro, y el gran empoderamiento que se ha dado a las entidades aseguradoras, lleva a que la atención de la salud deje de ser un convenio bilateral humano basado en con-fianza y en responsabilidad, para transformarse en un contrato co-mercial escrito y firmado que convierte al paciente en “cliente”. Uno se pregunta si en ese nuevo escenario corporativo que convierte la atención de la salud en un negocio se puede preservar el papel del médico como defensor y representante de los intereses de los pa-cientes, y que en la medida en que esto avance, ¿el médico vendrá a ser más bien un representante de los intereses de la corporación que lo está empleando y no el agente del paciente?

La función de un médico es intensamente moral. No existe una actividad humana más moral que la medicina, por cuanto ella tiene como único objetivo el bien del paciente. Ningún sistema que atente contra la moralidad de la medicina puede ser bueno. Es a través de esta óptica, que es fundamentalmente una de moral social, que plan-teo esta discusión.

La ética de la atención implica que la “teoría médica formal”, jun-to con el creciente volumen del conocimiento médico, el compromi-so de servicio y la aplicación racional de la tecnología, son los fac-tores que determinan la buena práctica médica, los cuales se deben


reflejar con solidez en la organización de los sistemas de atención de la salud. Los principios éticos y morales tradicionales de la medicina deben prevalecer en cualquier modelo de atención de la salud, en tal forma que la educación del médico fortalezca su actitud y com-portamiento éticos, manteniendo su compromiso como agente del paciente, y lo capacite para ejercer liderazgo social y defender los valores sustanciales de la medicina como profesión y como ciencia.

Para terminar, es pertinente citar a dos eminentes profesores de Políticas de Salud y de Economía Médica de la Universidad de Harvard, J.B. Richmond y R. Fein, quienes, refiriéndose a la atención gerenciada de la salud (managed care), que es el modelo impuesto en Colombia por la Ley 100, en un reciente Editorial en la prestigiosa revista Science, dicen:

Al apoderarse de la financiación y del manejo de los servicios de salud, los intermediarios financieros se han convertido en fuer-zas políticas poderosas en cuanto a mantener el actual caótico, pero altamente rentable, sistema de salud. Tanto los médicos como los pacientes son rehenes en cuanto a las decisiones de los aseguradores que operan con ánimo de lucro (Richmond y Fein, 2003, 1813).

6. Infomedicina: el nueVo paradigma. ParadigmaS Y dilemaS de la nueVa medicina6

La medicina: el arte y la ciencia

Lo más sobresaliente de la evolución histórica de la medicina en el siglo XX es su vertiginoso avance para convertirse en una nueva ciencia.

La medicina a finales del siglo XX ya se ha convertido en una verdadera ciencia, “la más joven de las ciencias”, como lo expresa Lewis Thomas su conocido libro The Youngest Science (1983), o como lo sostiene René Dubos, “[...] la más rica expresión de la ciencia, por cuanto se refiere a todos los diversos aspectos de la humanidad del hombre”.

¿Qué se entiende por ciencia? La siguiente es la definición que aparece en el Diccionario de la Real Academia Española (rae) en la edición de 1992:

Ciencia. (del lat. scientia). Conocimiento cierto de las cosas por sus principios y causas. Cuerpo de doctrina metódicamente for-mado y ordenado, que constituye un ramo particular del saber humano. Saber o erudición. Habilidad, maestría, conjunto de conocimientos...

En esta definición va implícito el concepto del conocimiento, el saber y la erudición, con apoyo en la comprobación por el método de la experimentación, la observación metódica y la investigación (Patiño, 1990).

¿Y qué se entiende por arte? El Diccionario de la rae dice:

Arte. (del lat. ars, artis). Virtud, disposición y habilidad para ha-cer alguna cosa... Conjunto de preceptos y reglas necesarios para hacer bien alguna cosa...

6 Publicado inicialmente en la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacio-nal de Colombia 47 (No. 1): 1, 1999.


Hipócrates se refirió a la medicina como una ciencia. Hoy la natu-raleza de la medicina como ciencia no da lugar a controversia, porque universalmente se acepta este concepto como algo esencial y pri-mario en ella. Sin embargo, algunos autores, como Scheiber (1969), describen la medicina como el “arte de derivar conclusiones útiles a partir de evidencia inadecuada”.

El arte de la medicina comprende las cualidades humanas que de-terminan la efectividad de la ciencia médica, y nadie niega que la dedi-cación y la compasión, las cualidades primarias del médico, no pueden fundamentarse exclusivamente en ciencia; se puede argumentar, con-vincentemente, que los logros de la ciencia llegan a ser útiles para el ser humano solo cuando se aplican de manera efectiva, lo cual exige las cualidades que conocemos como el arte de la medicina.

Del médico compasivo y bondadoso, de profunda sensibilidad so-cial, de aquella figura de finales del siglo XiX que Arturo Michelena capturó en un cuadro inmortal, El Niño enfermo de 1886, en el curso de un siglo pasamos al médico científico y dependiente de la tecnología de la actualidad.

El médico del cuadro de Michelena poseía escaso conocimiento sobre los mecanismos de la enfermedad, su juicio clínico era fun-damentalmente intuitivo o basado en experiencias anecdóticas, ac-tuaba con una enorme dosis de sentido común y se guiaba mucho por la “experiencia” de los maestros. Su papel era fundamentalmente el de aliviar, consolar y dar soporte emocional, por cuanto carecía de instrumentos terapéuticos que pudieran curar una enfermedad, cualquier enfermedad. Ejercía “el arte de la medicina” como una ta-rea humanitaria.

El médico científico y tecnologicodependiente de finales del si-glo XX guarda la misma vocación humanitaria de servicio, aunque acosado por el tiempo no le es posible mantener esa íntima relación personal con el paciente que tuvo el médico de antaño. Pero su co-nocimiento de los mecanismos de la enfermedad es profundo, tanto en el nivel macroscópico como microscópico y, ahora, molecular. En efecto, su medicina es la medicina científica, la medicina molecular, la que hace a un lado el instinto y la experiencia anecdótica para aceptar solamente la evidencia originada en investigación sistemati-zada y en ensayos clínicos prospectivos y controlados. Es la medicina basada en la evidencia, la que permite un razonamiento médico exacto,


la que puede determinar un pronóstico con base en alta probabilidad estadística.

La bioquímica celular, y ahora la biología en sus niveles mole-culares, atómicos y subatómicos, han explotado como un nuevo y sobrecogedor campo que gobierna la ciencia médica.

Phillip Applewhite (1981), de Yale, se refiere a “los dioses molecu-lares”, al señalar cómo la biología molecular significa algo que va más allá de la simple estructura o la función orgánica, para determinar hasta el mismo comportamiento del ser humano:

Nuestro comportamiento es controlado por moléculas, y por nada más... estas moléculas actúan como dioses, por así decir, gobernándonos aún más de lo que podemos imaginar... nues-tro comportamiento se debe más a los eventos moleculares que ocurren en nuestro interior que a los eventos que tienen lugar en nuestro alrededor.

La confluencia de la química y la biofísica en la biología molecular marcan la aparición de la nueva biología, lo cual establece, como lo dice E. Otero Ruiz, que estamos avanzando a pasos agigantados hacia una revolución intermolecular y muy posiblemente interatómica de los fenómenos biológicos.

El octavo día de la creación

El año 1953 marca un hito en la historia de las ciencias de la vida. En el Laboratorio Cavendish de la Universidad de Cambridge en In-glaterra, el norteamericano James D. Watson y el británico Francis Crick logran dilucidar la estructura molecular del adn. El trascenden-tal descubrimiento les valdría, junto con Maurice Wilkins, el Premio Nobel en 1962.

El descubrimiento de la estructura del adn dio origen a un explo-sivo avance de la biología y al nacimiento de una nueva biología, la biología molecular, lo cual vino a representar toda una novel y profun-da comprensión de las bases de la vida misma y de los mecanismos íntimos de la enfermedad.

No menos que prodigioso puede denominarse el desarrollo de la biotecnología a partir del descubrimiento de Watson y Crick, el cual ha sido justamente denominado como “El octavo día de la creación” por Horace Freeland Judson en su libro sobre los gestores de la revo-lución biológica de la segunda mitad del siglo XX.


Nos aproximamos a la sobrecogedora posibilidad, con profundas implicaciones éticas y legales, de que la manipulación del genoma permita la modificación y el desarrollo genético de la raza humana.

Marcela Gómez Vila (1989) se refiere a la nueva genética ante el derecho en su monografía Biojurídica.

Biomedicina, ciencia biomédica

La nueva biología, la biología molecular, significó un nuevo y volumi-noso cuerpo de conocimientos, pero, ante todo, una nueva concep-ción de la ciencia médica, la biomedicina, la ciencia biomédica. Hasta entonces las ciencias de la vida se habían ocupado de los fenómenos orgánicos que podríamos llamar macroscópicos. Ahora se ingresa al interior de la célula para considerar los mecanismos fundamentales de las reacciones vitales, los mecanismos moleculares de la vida y la enfermedad.

Conceptualmente, con ello nació la medicina molecular y un nue-vo paradigma quedaba estructurado sobre el triunfo de las ciencias biológicas y que reinó supremo durante la segunda mitad del siglo XX: la biomedicina.

La biomedicina es distintiva del mundo occidental; es la medicina que excluye toda alternativa terapéutica que no tenga comprobación científica,

es la medicina de los creadores de conocimientos (investigado-res, autores de libros y profesores) y de las instituciones sanita-rias de alta tecnología, los hospitales académicos que dominan la asistencia y la enseñanza. Ellos representan, hoy, el paradigma de la profesión médica (García Barreno, 1997).

Tal proceso, el de la transición del arte de la medicina a la ciencia médica y luego a la ciencia biomédica, a la biomedicina, significó una ver-dadera revolución científica.

La medicina social: sociomedicina

Según Sigerist, la medicina debe ser vista como una respuesta y un reflejo de la necesidad social, o sea que siempre tiene una implica-ción de servicio. Considerada generalmente como ciencia natural o biológica, también posee importantes componentes de ciencia social, porque su objetivo es social. Al efectuar un tratamiento, el médico


utiliza instrumentos y métodos derivados de las ciencias exactas y naturales, pero siempre orientado hacia un propósito social.

El propósito de la medicina se define en el marco de una perma-nente actitud de servir y ayudar. Fundamentada en un conocimien-to íntimo de la naturaleza de la vida y la enfermedad, la medicina provee los instrumentos intelectuales y materiales necesarios para atender al individuo o a la sociedad enfermos. Esto, evidentemente, es un propósito social (Patiño, 1987).

De lo anterior nació el concepto de la sociomedicina, que se tradujo en amplios programas de medicina comunitaria y familiar, y que al lado de la biomedicina gobernaron la conceptualización de la prácti-ca y la enseñanza de la profesión en buena parte de la segunda mitad del siglo XX.

De la biomedicina a la infomedicina

En 1987, en pleno apogeo de la ciencia biomédica, Laurence Foss y Kenneth Rothenberg plantean La segunda revolución médica: de la biome-dicina a la infomedicina. Los autores proponen la nueva transición con base en una consideración cibernética de la persona humana más allá del dualismo de cuerpo y mente de René Descartes, como un sistema biopsicosocial organizado, y en la aplicación de la teoría de los sistemas y su visión de los niveles de organización, o sea de complejidad, que determinan no solo la estructura y función del cuerpo humano sino también su estado de bienestar o de enfermedad.

El paso de la concepción biomédica a una concepción infomédica significa un cambio paradigmático, en el sentido kuhniano,7 una va-riación de una estrategia de ingeniería biológica a una estrategia cla-ramente cibernética, de un modelo de ingeniería celular a un modelo de comunicaciones, a un modelo informático.

La informática, o sea la ciencia y la tecnología del manejo de la información, con su avance acelerado, representa para la ciencia bio-médica un nuevo y esplendoroso panorama que lleva a reconocer que la Segunda revolución médica —la de la biomedicina a la infomedici-na— planteada por Foss y Rothenberg con un significado cibernético-

7 Thomas Kuhn (1922-1998) definió el vocablo paradigma como el conjunto de creencia, valores, métodos, técnicas, realizaciones científicas que es aceptado como válido, y se constituye en un modelo o marco de referencia por un tiempo hasta agotarse. Su libro: The Structure of Scientific Revolutions.


biológico-social, es ya una realidad. Para estos autores la informa-ción es entendida en su sentido etimológico como un agente activo, como algo que informa al mundo material. Informar significa formar y conformar: los mensajes emanados de un nivel de organización son habilitados para reformar y para ser reformados por mensajes prove-nientes de otro nivel de organización.

El vocablo infomedicina adquiere un significado mayor al consi-derar la perpetuación de la vida y la evolución de las especies en términos de lo que Jacques Monod (1993), del Instituto Pasteur, Pre-mio Nobel de Fisiología y Medicina en 1965, denomina la teleonomía, que es la transmisión, de una generación a otra, de la información genética, que asegura la conservación de las características de cada especie. “El contenido de invariancia de una especie dada es igual a la cantidad de información que, transmitida de una generación a otra, asegura la conservación de la norma estructural específica”. En el planteamiento de Monod, la estructura y la capacidad funcional corresponden a una cierta cantidad de información, que denomina información teleonómica, la cual debe ser transferida para lograr la rea-lización de la estructura o para el cumplimiento de la función. Por consiguiente, el nivel teleonómico de una especie y el contenido de la invariancia son los factores que determinan la conservación de las especies. En la concepción de Monod, la teoría del código genético es la base fundamental de la biología y constituye una teoría general de los sistemas vivientes.

El arrollador avance de las comunicaciones, un fenómeno carac-terístico del siglo XX, han hecho que nuestra época sea llamada la era de la información o era de la informática.

En medicina es particularmente notoria y tiene especial pertinen-cia la revolución de la información, puesto que el ejercicio de la pro-fesión médica no es sino un ejercicio en el manejo de la información. La medicina, que se ejerce sobre la infraestructura de los servicios de salud, los cuales en esencia son sistemas de información, viene a depender fundamentalmente de la información y de la tecnología de la información, o sea, de la informática.

La informática pasó a convertirse no solo en un instrumento in-dispensable para el buen ejercicio profesional y para la investigación científica, sino también en un poderoso amplificador intelectual y humanístico, en forma similar a como el automóvil y el avión son amplificadores de la capacidad de locomoción. La aplicación de la


teoría de la decisión y de la teoría de la información a la práctica clínica nos lleva rápidamente a una toma de decisiones basada en la evidencia y ayudada por la informática, a una medicina formali-zada, una medicina condicionada por el computador (García Barre-no, 1997). Evidentemente esto significa una nueva cultura, un nuevo humanismo, la cultura y el humanismo de la era de la información (Patiño, 1994).

Infomedicina significa el paso de la concepción de la persona hu-mana en términos cartesianos como mente y cuerpo biológico, a con-templarla como un sistema organizado, como un ente cibernético-biológico-social. Pero al considerar tal planteamiento a la luz de la revolución de las comunicaciones, en plena era de la información, el término infomedicina alcanza su plena dimensión.

La naturaleza de las ciencias biológicas

A diferencia de las ciencias físicas, las ciencias de los organismos vivos se enfrentan a fenómenos enormemente variados y bastante más ricos, o sea de gran complejidad. En tal contexto, la naturaleza y el manejo de la evidencia que corrobora una hipótesis exigen flexi-bilidad en el análisis y en la interpretación. En lo concernientes a los seres vivientes, que son organismos de alto nivel de organización, las teorías se comprueban por medio de la acumulación de evidencias, y no como en la física, mediante una observación o un resultado expe-rimental único y definitivo.

Tal vez el campo en el que el acumulamiento de evidencias ha sido más característico y más informativo es en el de la biología evo-lucionista. E.O. Wilson (1975), en su trascendental Sociobiología, plan-tea que el comportamiento es transmitido no tanto por los genes, como por la cultura y el ambiente.

A pesar de la aguda controversia sobre la validez de la sociobio-logía, esta disciplina ha absorbido mucho de la antropología y ha he-cho impacto al ubicarse entre un darwinismo social y la etología, la ciencia que estudia el comportamiento, y se perfila como una de las ciencias básicas de la medicina.

Caos y complejidad

Los sistemas lineales obedecen a la física gravitacional y cuántica, y son de comportamiento enteramente predecible por medio de ecuaciones


matemáticas. Por el contrario, los sistemas no lineales, como son los organismos vivos o el clima, por ejemplo, son impredecibles. Así lo son también los ecosistemas, las organizaciones sociales, las entidades eco-nómicas. Todos son ejemplos de un alto nivel de organización y de una gran complejidad dinámica, cuyo comportamiento no puede predecir-se por análisis matemático o la simulación (Lewin, 1995).

La vida, tanto a nivel del funcionamiento de un organismo indi-vidual como de su existencia en sociedad, es el ejemplo de sistemas complejos más pertinente para el médico moderno. La teoría que los describe se denomina teoría caos.

En su origen, la teoría caos surgió de los intentos por elaborar modelos meteorológicos computadorizados hace más de 15 años. La teoría plantea que dentro de la compleja variedad de un sistema, se encuentran regularidades ocultas y que en cualquier sistema com-plejo en el que haya confusión, y que sea imposible de predecir, es posible hallar un orden subyacente.

Al titular Complejidad. El caos como generador de orden a la versión en castellano de su celebrado libro, Roger Lewin (1995) plantea, en el mismo título, una síntesis del problema. Dice Lewin:

Para la mayoría de nosotros, caos significa azar. En el ámbito de los sistemas dinámicos no lineales no es así. Y, también para la mayoría de nosotros, complejo puede significar casi lo mismo que caótico [...] Los sistemas más complejos exhiben lo que los matemáticos llaman atractores, estados en los que el sistema aca-ba estabilizándose, en función de sus propiedades.

¿Qué es esta pretendida y controvertida ciencia emergente, la com-plejidad? La teoría de la complejidad plantea que en la raíz de la totali-dad de los sistemas complejos, desde el comportamiento de las molé-culas hasta la acción de las naciones y los Estados y el equilibrio de la naturaleza, se encuentra un cuerpo de reglas que cuando puedan ser identificadas darán lugar a la gran unificación de las ciencias naturales (Lewin, 1995).

Caos, igualmente una novel y controvertida ciencia, ofrece una perspectiva de orden y de patrones en la que previamente se observa-ba solo lo aleatorio, lo errático y lo impredecible, es decir lo caótico. Para algunos físicos Caos es una ciencia de proceso, más que de estado; de transformación, más que de existencia. Caos está expresado en el com-portamiento del clima, en el de un avión en pleno vuelo, en el de los automóviles que se concentran en una autopista, en el del petróleo


que fluye por los oleoductos. Y, ciertamente, en la vida, considerada tanto individualmente como en sociedad.

En marzo de 1998, cuando tomé posesión como presidente de la Academia Nacional de Medicina, expresaba:

Los sistemas biológicos son de carácter no lineal, son sistemas complejos o de alta organización, los cuales constituyen el sujeto de las noveles disciplinas —algunos ya las denominan ciencias— conoci-das como “caos” y “complejidad” (ya algunos han propuesto el térmi-no “caoplejidad”). La esencia de estos sistemas, que es enteramente aplicable a la medicina como ciencia, es que no ofrecen certeza sino probabilidades. Por consiguiente, la medicina no puede asegurar el resultado de su intervencionismo, sino simplemente plantear proba-bilidades en un contexto estadístico. Y sin embargo vemos, con ne-fasta frecuencia, la proliferación de demandas legales cuando a pesar de un esfuerzo idóneo, no se logra un buen resultado en la interven-ción terapéutica o quirúrgica. […]

Estos conceptos se aplican también más allá de la dimensión bio-lógica o fisiológica de la medicina. Su dimensión social, o sea la eco-nómica, y su dimensión estructural, o sea la administrativa, también están sujetas a las todavía no definidas leyes del caos y la compleji-dad (Patiño, 1998).

Cambio de imagen del médico

Refiriéndose al devenir de la medicina en el curso del último siglo, J. E. Bernal (1992) cita a Ian Donald: “A finales del siglo XiX los médicos tenían gran autoridad y muy poco poder terapéutico. Hoy en día su poder es muy grande pero su autoridad se cuestiona como nunca an-tes”. Y se pregunta si habrá alguna relación causal entre la pérdida de autoridad y el aumento de nuestra capacidad terapéutica, o si por el contrario estos son elementos intercurrentes de orígenes distintos, y su asociación más que causal es casual.

Y dice J. E. Bernal:

Es posible, y esta es mi tesis, que en el proceso de transferencia tecnológica de que ha sido objeto la medicina particularmente en los últimos 30-40 años, hemos recibido también como mensaje subliminal la idea de manejar la vida como un objeto, deshuma-nizando nuestros servicios clínicos a la par que los tecnificamos.


La atención médica gerenciada

En todo el mundo los costos de la atención médica han venido crecien-do en forma vertiginosa, más que cualquiera otro renglón de la vida social. Pero los costos de la atención médica habrán de continuar en ascenso, por cuanto esta depende fundamentalmente de la alta tecno-logía y su inserción social, lo cual es muy costoso (Patiño, 1994).

Como una respuesta a este fenómeno, en algunos países se han desarrollado planes y programas de atención médica legalmente re-gulada, lo que en Norteamérica se denomina managed health care, o atención gerenciada de la salud.

Tal ha ocurrido en Colombia con la promulgación de la Ley 100 de 1993, la cual ha significado una profunda reforma en la seguridad social y la atención de la salud.

En los Estados Unidos (y también en Colombia) la atención médica gerenciada o atención gerenciada de la salud, en esencia se ha tomado el campo de la financiación y la provisión de los servicios médicos y de salud (Kapp, 1998), tanto públicos como privados. Esto significa un cambio profundo en uno de los pilares de la estructura de la socie-dad, el de la atención de la salud, y altera en forma dramática tanto el ejercicio de la medicina como la esencia misma de la profesión.

La atención gerenciada de la salud se refiere a una variedad de sis-temas contractuales que involucra a cuatro grupos: consumidores/pacientes, proveedores, aseguradores y compradores de servicios (Kapp, 1998). Para la atención gerenciada, el concepto central es la coordinación de un cuidado integral por parte del médico de aten-ción primaria, quien es colocado en la posición de coordinador y de árbitro sobre cuál paciente y cuándo este debe ser referido al espe-cialista, lo que en inglés se conoce como “gatekeeper”; en español lo denominamos cancerbero. Está implícito el concepto de que existe exceso de atención y demasiada tecnología. Se plantea que los costos adi-cionales de la coordinación se contrarresten con los ahorros al lograr una óptima utilización. En la práctica esto se convierte en barreras al acceso y al servicio para contención de costos y un mayor margen de utilidad económica para las empresas aseguradoras intermediarias.

Según Wilkins (1997), aunque no directamente ligado al concepto de atención gerenciada, pero sí íntimamente asociado con su práctica, aparece el creciente poder del mercado. En los seguros tradicionales, el “cliente” (o “usuario” o “consumidor”, o sea el paciente) paga según la tarifa existente. En la atención gerenciada, las compañías pueden


negociar descuentos con los proveedores de servicios, según el volu-men de “clientes” que puedan ofrecer. Es así como en los diferentes tipos de atención gerenciada, aparece variable el énfasis, bien en el poder del control de la coordinación/utilización, o bien en el poder del mercado.

En tales factores, de tinte exclusivamente económico y que obe-decen a una preocupación fundamental, la contención de costos en contra de lo mejor para el paciente, son la característica de la aten-ción gerenciada.

Esto es bien diferente de la atención médica tradicional, “la me-dicina hipocrática”, en la que la relación intensamente humana entre el paciente y el médico, basada en la libre escogencia que generaba la confianza del primero y la responsabilidad del segundo, era el factor determinante del sistema de atención.

La responsabilidad del médico se entiende en términos de ido-neidad, que es el factor determinante de la calidad del servicio, y de compromiso con los intereses del paciente, quien es el objeto, la razón de ser, de su profesión. La medicina hipocrática está centrada en el paciente.

La atención gerenciada convierte la atención de la salud en una industria y en un comercio, y el cuidado médico en la provisión de un producto. De una actividad humana y humanitaria se pasa a una acción corporativa de talante netamente comercial. La atención ge-renciada está basada en el lucro, el profit, a través de la limitación en el uso de los recursos, en la contención de los costos.

Al convertir la práctica médica en un instrumento comercial, la atención gerenciada aleja la profesión de su misión, por cuanto el ejercicio médico no es un negocio sino el medio a través del cual cumplimos nuestro compromiso de servicio, educación, investiga-ción y aplicación del conocimiento.

La desprofesionalización de la medicina

El avance de la biología molecular, de la biotecnología, de la informá-tica biomédica y de la tecnología médica, conforma un horizonte casi ilimitado de beneficio para la sociedad. Pero ello se ve ahora enfren-tado a impedimentos muy serios que surgen de la aplicación de la atención gerenciada de la salud, la cual introduce cambios profundos en la estructura misma de la medicina como profesión, al propiciar un sistema de atención de la salud que, en última instancia, aparece


con un objetivo casi único: el control de costos. Los planes de medi-cina prepagada, que son el pilar fundamental de la atención médica gerenciada, representan una solución para lograr acceso y ampliar la cobertura de los servicios de salud, objetivo de incuestionable bene-ficio social. Desde dicho punto de vista, el modelo debe ser recono-cido como un verdadero imperativo social.

Pero cuando un sistema diseñado para el bien social atenta con-tra la estructura y la integridad de la medicina científica al transfor-marla en una industria y al reconocerle solamente dos dimensiones —una dimensión social, la económica, y una dimensión estructural, la administrativa—, el beneficio se torna en perjuicio. Al considerar el bien social, el sistema no puede dejar por fuera dos de las más importantes y fundamentales dimensiones de la atención médica: la científica y la ética/deontológica.

Al señalar el peligro de la desprofesionalización de la medicina como resultado de la aplicación de la Ley 100 de 1993, me refiero a cómo los elementos constitutivos del concepto de “profesionalismo” se debili-tan al descuidarse la investigación como método imprescindible para la adquisición de nuevos conocimientos, al deteriorarse la idoneidad por insuficiente o interrumpida capacitación, y, lo más grave, al dis-torsionarse o sustraerse la autonomía con el traslado de la toma de decisiones a las jerarquías administrativas de las denominadas em-presas promotoras de salud (Patiño, 1998).

Por lo demás, la medicina pierde su carácter de profesión y adquie-re características nocivas, como son la burocratización, la “corporati-zación” y la proletarización (Cruess y Cruess, 1997; Patiño, 1998).

Cien años de enfermedad y de medicina en Colombia

El país ha registrado el impacto de los cambios en la enfermedad y en la medicina. Factores tales como la geografía y los desastres natu-rales, la epidemiología regional, la pobreza y la desigualdad social, la transición demográfica, la accidentalidad, la violencia y la ferocidad de los conflictos bélicos, determinan el panorama de enfermedad que se ilustra en este libro. La investigación científica, la educación médica, el ejercicio profesional y la organización de los servicios de salud, han respondido con soluciones y orientaciones racionales y efectivas. Nuestras principales instituciones, el Ministerio de Salud, la Academia Nacional de Medicina, el Instituto Nacional de Salud, Colciencias, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina,


las sociedades científicas y profesionales, han hecho aportes de valor y mantienen altos estándares de calidad, y la profesión médica actúa dentro de un severo código de ética y moral.

Autores médicos tan respetados como A. De Francisco Zea, J. Es-cobar Triana, F. Guzmán Mora, F. Sánchez Torres, H.A. Sotomayor Tri-bín, F. Serpa Flórez y L.A. Vélez Correa, entre muchos otros, se han referido a los diversos aspectos de la salud y la medicina en Colombia.

El país, luego de 100 años de enfermedad, entra al siglo XXi, el siglo de la información y el conocimiento, de la globalización de la cultura y la economía, habiendo logrado el control de muchas enti-dades nosológicas y un mayor bienestar para vastos sectores de la población, pero debe solucionar graves problemas derivados de los impedimentos para la inserción social de la revolución científica y tecnológica, de la inestabilidad social y económica, de la violencia desenfrenada, de la irracionalidad en el desarrollo reciente de la edu-cación superior y del oscuro panorama de desprofesionalización que plantea la atención gerenciada de la salud. Formidable es el desafío, pero también es inmensa la capacidad de superación y de servicio de la medicina colombiana.

PARTE II LA CIRUGÍA: CON EL CORAZÓN, CON LA MENTE, CON LAS MANOS

Primer transplante experimental de corazón. Hospital Universitario de La Samaritana. Cirujano principal, José Félix Patiño Restrepo. Con gafas a la izquierda primer ayudante, Sigfrido Demner; Derecha, segundo ayudante, Alfonso Martínez; esquina inferior izquierda, instrumentadora, Gloria Jiménez.

7. La cirugía: con el corazón, con la mente, con laS manoS

Téchne... decían los griegos, para significar habilidad, arte, artesanía, aplicación específica, pero con carencia de principios teóricos. Aun para Sócrates y Protágoras, téchne no era conocimiento. Y no se po-día describir con palabras orales o escritas. Solo se podía demostrar (Drucker, 1994).

La cirugía fue téchne, arte, artesanía, destreza. Al cirujano se lo juzgaba solo en términos de habilidad manual. Hoy se lo valora en términos de conocimiento, pero también de responsabilidad (accountabi-lity, dicen los anglosajones).

Con el corazón, con la mente, con las manos... Tal es la expresión de la Asociación Médica de la Gran Bretaña para referirse a la cirugía.

Porque la cirugía es conjunción de humanitarismo, conocimien-to, destreza. Es una actividad intensamente moral, en palabras de Alexander Walt, presidente del Colegio Americano de Cirujanos; su fundamento es el humanitarismo, la compasión; primum non nocere, ante todo no hacer daño, dice Hipócrates en las Epidemias.

La cirugía es una expresión suprema de humanismo y de huma-nitarismo. Parodiando a Rene Dubos, es la más rica expresión de la ciencia, por cuanto se refiere a todos los diversos aspectos de la hu-manidad del hombre.

Es una actividad intelectual en un marco ético de compromiso moral.

Es un sistema teórico y, como tal, posee axiomas, principios, cri-terios de pertinencia, estándares de calidad, parámetros de evalua-ción. Como sistema, en términos aristotélicos, es aseveración teórica y es metodología procedimental.

La cirugía es un dominio profesional en proceso de remodelación. Como acto, implica decisión rápida y definitiva, coraje, en ocasio-

nes revestido de heroísmo.


“El bisturí es la prueba mayor del fracaso de la medicina”, afirma el doctor Juvenal Urbino en El amor en los tiempos del cólera.

Porque la esencialidad de la cirugía se concebía como algo que ha-bía que hacer porque no había más que hacer, cuando las alternativas tera-péuticas se habían agotado, y casi siempre en condiciones de urgen-cia. Hoy la cirugía es alternativa terapéutica electiva, con frecuencia preferible y prioritaria, y la esencialidad quirúrgica dejó de ser un mal, un inevitable trauma mayor, para convertirse en un procedi-miento mínimamente traumático que resuelve con rapidez y econo-mía un problema grave.

Así como en el proceso de modernización del mundo se avanzó del trabajo manual a la productividad y al conocimiento como mo-tores de la economía, en la cirugía se progresó del acto manual de intención anatómica, sensorial-dependiente, al procedimiento basa-do en conocimiento funcional y, para mayor precisión y seguridad, tecnología-dependiente.

Una tecnología cada vez más afianzada en la informática. Los bits, “el adn de la información”, en palabras de Nicholas Negroponte, se están transformando en el elemento básico de la interacción huma-na. J.B. Terceiro (1996) plantea que la sustitución del átomo por el bit, de lo físico por lo digital, a un ritmo exponencial, convertirá al homo sapiens en homo digitalis: “[...] en el año 2000 el hombre empezará a de-jar de ser homo sapiens. Los antropólogos del año 3000 lo clasificarán como homo digitalis” .

La imagen numérica se convierte en tecnología intelectual. Es la invención de una nueva cultura informática-mediática: una tecnocul-tura de espacio-tiempo poscibernética. Se trata de una nueva teoría de la inteligencia médica.

Según Richard Satava (1998), “el futuro de la cirugía, como el de la medicina en general, no será un asunto de sangre y vísceras, sino de bits y bytes”. O sea que el homo sapiens, que por la revolución de las comunicaciones y la informática está sumergido en un ambiente electrónico virtual de interacción no presencial, se ha convertido en un homo cyberneticus, y ya estamos viendo el surgimiento del chirurgio cyberneticus. Es una nueva forma de humanismo, el rompimiento de la discontinuidad hombre-máquina para dar paso a un sinergismo, a una continuidad, la del hombre-máquina inteligente.

La cirugía: con el corazón, con la mente, con las manos 53

La cirugía en el siglo XXi no es solo destreza; es conocimiento para una intervención cuyo objetivo, más que un cambio anatómico, persigue un cambio funcional.

En efecto, de la cirugía anatómica como característica en su propósito, se pasó a la cirugía fisiológica, a la cirugía con propósito biológico.

Y del acto individual a la acción de conjunto, y el cirujano, cuyo acto fue sobresaliente en términos individuales, hoy es como el músico de una orquesta sinfónica: siendo un especialista en un ins-trumento, por sí mismo no hace música; la música la hace toda la orquesta.

Dentro del recio individualismo de la cirugía, esta tenía que acep-tar, algunos decían tolerar, la colaboración de la anestesia. Cirugía-anestesia ha sido binomio ejemplar, un verdadero paradigma de colaboración interdisciplinaria, pero también excluyente. Hoy no concebimos la cirugía sin imágenes diagnósticas, sin cuidado inten-sivo, sin infectología, sin soporte metabólico y nutricional, sin in-munología. La colaboración multidisciplinaria e interdisciplinaria es, ahora, crecientemente transdisciplinaria.

Luis Patiño Camargo me decía: “¡qué bueno ser médico!”. Y desde mi época de colegio, la del Gimnasio Moderno, para reforzar una ya decidida, tal vez precoz, vocación personal, Ana Restrepo Gutiérrez de Piñeres, añadía: “pero ante todo cirujano”.

En la época final de mi vida profesional, miro hacia atrás y re-conozco una secuencia de satisfacción intelectual y espiritual, una riqueza que solo los que somos cirujanos por vocación llegamos a alcanzar.

El texto de mi autoría de 926 páginas (Patiño J.F. 2001d) Leccio-nes de cirugía, pretende ser la expresión, pero sobre todo la interpre-tación, no solo de conocimiento especializado, sino de dedicación a una actividad de augusta grandeza: la cirugía como ciencia, pero también como expresión de humanismo y de humanitarismo. Aspiro a que sirva para motivar a los jóvenes y a los cirujanos a reforzar la intensidad de su vocación.

Haciendo un símil con algo que leí recientemente, en la cirugía es como en el amor: “se ama, se honra y se venera”.

8. Suramérica deSde la perSpectiVa de un cirujano. LoS ViajeS de Franklin H. Martin a América del Sur

En enero-marzo de 1920 y enero-abril de 1921, el director general del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) y editor-gerente de Surgery Gynecology and Obstetrics, el legendario Franklin H. Martin, realizó dos visitas a Suramérica: una a Panamá, Perú, Chile y Uruguay, y otra a los mismos países incluyendo Brasil, respectivamente. En su primer viaje Martin estuvo acompañado por William J. Mayo de Rochester (Minnesota), a la sazón presidente del Colegio, y en el segundo por Thomas J. Watkins, de Chicago, un go-bernador del Colegio.

Martin escribió un diario de las historias de sus viajes a Suramé-rica, lo cual permitió la publicación de un precioso volumen, editado en formato pequeño por Fleming H. Revell Company, que apareció en 1922. En el 67º Congreso Clínico del Colegio Americano de Ciru-janos (New Orleans, octubre 6-11 de 2001) tuve la fortuna de encon-trar una copia en el estand del librero Webb Dordick (Sommerville, Massachussets). Este precioso libro reposa hoy en mi biblioteca par-ticular. Me pareció de interés histórico revisar esta obra de Martin, en la se refleja el interés que el Colegio Americano de Cirujanos ha tenido por la cirugía latinoamericana desde el comienzo de su vida institucional.

En 1920, el viaje de Franklin H. Martin —fundador del Colegio— tuvo resonancia internacional. En cada país se entrevistó con los pre-sidentes de cada nación visitada, a quienes propuso establecer en Panamá un Instituto de Medicina Tropical y Preventiva en honor de William C. Gorgas. A su retorno a los Estados Unidos rindió un infor-me al presidente Harding, quien manifestó gran interés y su apoyo al proyecto.


El histórico volumen, South America from a Surgeons Point of View, contiene un detallado itinerario y se ilustra con numerosas fotografías.

El primer viaje se inició el 7 de enero de 1920, a bordo del buque S.S. Ebro, que zarpó de Nueva York. Luego de dos días del intenso frío del invierno, los viajeros comenzaron a sentir el clima cálido de la Florida, para entrar de lleno al calor del Caribe y luego de Panamá, Perú y del cono sur, en el pleno verano del hemisferio austral.

En Panamá, Martin describe con admiración el Canal, cuya cons-trucción fue posible gracias a la monumental labor de sanidad em-prendida y desarrollada con éxito por el general William C. Gorgas, del ejército de los Estados Unidos. Por esa época había dos grandes hospitales en Panamá: el espléndido Hospital de Ancón, en la Zona del Canal, construido por el gobierno de los Estados Unidos, en la costa occidental, y el Hospital de Colón en la costa norte y oriental. Se construía por esa época el nuevo Hospital de Santo Tomás.

La entrevista con el presidente Belisario Porras fue de extrema cordialidad; el mandatario se manifestó muy de acuerdo con los pro-pósitos de los ilustres visitantes y ofreció su apoyo.

Ya en el Pacífico, el viaje continuó hacia Perú. En el Callao fueron recibidos por los más distinguidos cirujanos peruanos, los doctores Algovin, Graña, Gastañeta, Denegrá y Morales, y como huéspedes de la Sociedad Peruana de Cirugía fueron trasladados al Hotel Maury de Lima. En la tarde visitaron al ministro de Relaciones Exteriores, y luego al presidente Augusto B. Leguía, en el Palacio Presidencial, construido en 1540 por Pizarro. El doctor Miguel C. Ajovin y el doctor Francisco Graña, profesores de ginecología y cirugía en la Universi-dad de San Marcos, los atendieron con sofisticada cordialidad. Las notas del doctor William C. Mayo indican que había 120 médicos en el Perú, de los cuales 20 eran cirujanos. Martin escribió:

en ninguna parte del mundo, estoy seguro, un cirujano moderno se puede sentir tan a tono como entre los cirujanos del Perú; son todos hombres del más alto calibre; son de gran educación y poseen la cultura que resulta de sus viajes y estudios en el ex-terior; dominan por lo menos un idioma además del propio. Casi todos hablan francés, un buen porcentaje habla algo de inglés y muchos conversan con facilidad en la lengua inglesa.

William C. Mayo se refiere a la ilustre Universidad de San Marcos, fundada en 1551, la más antigua en el hemisferio occidental, la única


en ese país de cuatro y medio millones de habitantes, y a su Facultad de Medicina, también la única en el Perú, con 300 estudiantes.

Martin y Mayo vieron varios casos de “verrugas”, la enfermedad peculiar del Perú y de los Andes, cuya causa era desconocida, pero que parecía ser transmitida por un insecto. Era la bartonellosis, des-crita por Daniel Alcides Carrión (hoy se llama también Enfermedad de Carrión), que se manifestó en Colombia en los años 1940, donde fue identificada y controlada por Luis Patiño Camargo. Luego de ser recibidos como miembros honorarios de la Sociedad de Cirugía del Perú, abandonaron el Callao el 25 de enero camino de Chile, con pa-radas en Araca, Iquique, Antofagasta y Coquimbre.

Entre el 1 y el 14 de febrero estuvieron en tierra, en Valparaiso, con viaje en tren, a través de los Andes, a Buenos Aires, La Plata y Montevideo.

Mayo califica los hospitales de Santiago como muy buenos y hace mención especial de la Sociedad de Beneficencia Pública de Santiago, soportada por el gobierno nacional y la municipalidad y controlada por la Facultad de Medicina; escribe que el servicio de ambulancias es sobresaliente. Solo existía esa Facultad de Medicina en Chile, con un plan de estudios de siete años y 1.000 estudiantes. El hospital, de 750 camas, también fue calificado como excelente.

El largo viaje en ferrocarril fue hecho en tres etapas: primero a la pequeña ciudad de Los Andes, en Chile; la segunda, de 14 horas, a Mendoza, Argentina; y la tercera, de 22 horas a Buenos Aires. La majestuosidad de los Andes impresionó a los viajeros. La esposa de Martin escribió una larga carta a sus amistades en los Estados Unidos detallando los sobrecogedores paisajes, carta que es transcrita en el libro.

Luego de atravesar las pampas, los fatigados viajeros llegaron a Buenos Aires, ciudad cosmopolita, que los deslumbró por su esplen-dor y elegancia. Recibieron la más cordial bienvenida por los ciruja-nos locales y sostuvieron una entrevista con el presidente Hipólito Irigoyen. De nuevo se muestran muy impresionados con los hospi-tales de Buenos Aires, y señalan que las historias clínicas en los hos-pitales suramericanos son de calidad superior a las de los Estados Unidos. Conocieron y se entrevistaron con los principales cirujanos de la ciudad, con el doctor Marcelino Herrera Vegas, el decano de la cirugía argentina y decano de la Facultad de Medicina, con Enrique y


Ricardo Finochietto, con Delfor del Valle y con Pedro Chutro, entre otros.

En Montevideo se entrevistaron con el presidente Baltasar Brum. Asistieron a la resección de un quiste hidatídico del pulmón bajo anestesia local por el doctor Alfonso Lamas. Otra vez, los visitantes califican muy bien los hospitales y la cirugía uruguaya.

El 14 de febrero retornaban a Valparaíso, para emprender el re-greso vía Panamá y Jamaica, y desembarcar en Nueva York el 8 de marzo.

Durante el primer viaje, en 1920, Franklin H. Martin y William C. Mayo no lograron hacer los arreglos necesarios para visitar Brasil.

El segundo viaje a Suramérica se inició en Nueva York, también en el S.S. Ebro, el 29 de enero de 1921. El doctor Martin viajó acom-pañado del doctor Thomas J. Watkins.

El itinerario incluyó La Habana, Panamá, Lima, Antofagasta, Val-paraíso, Santiago, Buenos Aires y Montevideo, para llegar a Santos, Brasil, el 12 de marzo y a Sao Paulo el 14, donde estuvieron hasta el 17. Permanecieron en Río de Janeiro entre el 18 de marzo y el 9 de abril, regresando por Barbados (abril 19) a Nueva York el 25 de abril.

Como resultado de su viaje por Sudamérica, Franklin Martin y William Mayo llegaron a la convicción de que era benéfico lograr una afiliación entre los cirujanos de Norteamérica y Latinoamérica, y procedieron a recomendar los nombres de cirujanos para ser miem-bros de comités de credenciales locales en Perú, Chile, Argentina y Uruguay. Tales comités propondrían candidatos para ser recibidos como Fellows del College. Con base en la recomendación de Mayo y de Martin, los regentes acordaron aceptar candidatos de Suramérica sin el requerimiento de un examen y con una cuota anual de uS$25, en vez de uS$100 que era la cuota de los Fellows (Davis, 1960; Patiño, 1995).

9. Concepto hiStórico Y filoSófico del tratamiento del paciente quirúrgico graVe8

La vida lleva implícita la enfermedad. Consideramos la salud como el estado natural del hombre y la enfermedad como un estado antina-tural. Como lo dice Brian Inglis (1968) en la Introducción a su Historia de la medicina, en la vida animal se observan tres tipos principales de enfermedad en un contexto evolucionista: el defecto constitucional, o deficiencia; los desórdenes degenerativos, relacionados con el pro-ceso de envejecer; y las enfermedades causadas “por el fracaso de vencer a enemigos”, o sea a causas externas:

Acostumbramos a distinguir entre ser muertos por un león o por un microbio: lo primero se considera como muerte en una desgracia, y lo segundo como el sucumbir una enfermedad; pero tanto un caso como otro pueden atribuirse al designio de la na-turaleza de conservar el equilibrio entre las especies.

También dice Inglis que para conservar el equilibrio de la na-turaleza, la evolución ofrece antídotos contra la enfermedad, y el principal es “el poder de recuperación que los escritos hipocráticos llamaron vix medicatrix naturae, la fuerza de la vida”. Es la capacidad natural para reparar el daño y cicatrizar las heridas. La supervivencia depende, por supuesto, de esta “fuerza de vida”, de esta capacidad individual y espontánea para lograr la recuperación. En la enferme-dad grave la supervivencia se gana solo cuando tal capacidad supera la magnitud del impacto, de la injuria biológica que causa el agente nosológico. Con anterioridad al advenimiento de la medicina moder-na, el organismo de por sí debía sobreponerse; en los tiempos actua-les la tecnología del soporte vital permite el mantenimiento artificial

8 Publicado inicialmente en Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de Cirugía 2002; 1:1-10.


de las funciones vitales mientras “la fuerza de la vida” reconstruye los tejidos y órganos y restablece la función fisiológica.

La visión hipocrática: vix medicatrix naturae

Refiriéndose al escrito de Hipócrates Sobre el régimen de las enferme-dades agudas, en los Tratados hipocráticos, María del Águila Hermosín Bono (1996) dice que en dicho tratado se reconocen rasgos comunes atribuibles a la escuela Cnidia, en la cual los médicos parecían guiar-se por una concepción apriorística del carácter de las enfermedades y los métodos curativos de extrema dureza, en contraste con la es-cuela de Cos, que se caracteriza por una actitud más reflexiva ante el enfermo y la enfermedad basada en la meticulosa observación de los datos suministrados por la experiencia y el razonado análisis de los mismos. El tratado Sobre el régimen de las enfermedades agudas pone el acento en la influencia que los usos, las costumbres y los tipos de vida tienen sobre la naturaleza del enfermo y describe la amplia gama de recursos que se deben utilizar en el manejo de las distintas enfermedades.

En el Régimen, Hipócrates expresa su diferencia con la escuela de Cnido: cualquiera que sea su interpretación de los síntomas y la con-secuente prescripción para la cura, su opinión se aparta considera-blemente, por cuanto ellos usan muy pocos remedios; opina que se debe prestar atención a todos los detalles de la ciencia de curar, y alaba a los médicos que se destacan en el tratamiento de las enfer-medades agudas, que son la causa de la mayor parte de las muertes. En cuanto a las enfermedades agudas, los médicos varían mucho en la prescripción del régimen; afirman que lo que uno ordena es consi-derado nocivo por otro, en tal forma que la ciencia (de curar) casi se puede comparar con la adivinación (Lloyd, 1983 pp. 186-205).

En el mismo tratado sobre el Régimen, el autor hipocrático observa cómo los médicos desconocen la manera de diferenciar las diversas formas de la debilidad que ocurre en la enfermedad aguda, la cual puede deberse al ayuno, a otro tipo de provocación, o al estrés y la violencia de la enfermedad; tampoco saben diferenciar los variados estados y manifestaciones que engendran la constitución y las con-diciones de cada uno de nosotros. Y sin embargo, la vida o la muerte dependen de la habilidad para distinguir y reconocer tales factores (Lloyd, 1983, p. 197).


Difícilmente podríamos ignorar la clarividencia de estos concep-tos emitidos, aparentemente durante la vida de Hipócrates (nació entorno de 460 a. C. en Cos, murió entre 375 y 351 a. C.) por él mismo o por sus discípulos, que coinciden en forma tan precisa con la mo-derna categorización de la gravedad, la cual se traduce, por ejemplo, en el conocido índice Apache ii. Además, entre los escritos de ca-rácter general del Corpus Hippocraticum, o Colección Hipocrática, está el tratado Sobre la medicina antigua, de talante empirista e independiente de postulados filosóficos, del cual surge la imagen del nuevo médico “que busca una explicación del hombre no a partir de sus orígenes, sino a partir de lo que ese hombre es en relación a los agentes ex-ternos que obran en él”. Este es el cimiento sobre el que reposa el edificio del pensamiento hipocrático (Hermosín Bono, 1996, p. 47).

Como lo señala Hermosín Bono, en el pensamiento hipocrático también es fundamental la concepción de la enfermedad como un fenómeno de naturaleza propia y de diversidad en su presentación, según las características peculiares del paciente: el médico hipocrá-tico se cuida de generalizar, observando el precepto de que no hay enfermedades sino enfermos. En la enfermedad, según la concepción hipocrática, la naturaleza tiende a restablecer las funciones normales del organismo, y el médico solo aporta una ayuda. Y la enfermedad no tiene, a la vez, una dimensión temporal y otra cualitativa; tiene un comienzo, una fase de crecimiento hasta un punto culminante, y un final. En la escuela hipocrática se designa con el nombre de “crisis” el momento decisivo en que la enfermedad evoluciona hacia la mejoría o hacia la agravación y la muerte. La crisis ocurre en un momento determinado, y los médicos hipocráticos se aplicaron a observar tan-to las fases del proceso como su oportunidad. Este es el origen de la célebre teoría de los días críticos, los cuales son señalados en los diferentes tratados, más comúnmente alrededor del día siete.

También fundamental en la medicina hipocrática, algo que los analistas califican como cimero, es el análisis y la capacidad para predecir el curso de las enfermedades, tal como aparece en uno de los más importantes tratados de la Colección Hipocrática: El pronóstico. El pronóstico se establecía a partir de la más minuciosa historia de los hábitos y antecedentes del paciente y la meticulosa y ordenada observación de los síntomas y signos, seguidos de un razonamiento lógico (Hermosín Bono, 1996).


En el tratado Sobre la ciencia médica (“Sobre el arte”), se plantea la discusión sobre si la salud depende de la suerte o de la acción de la me-dicina, anotando cómo, cuando un paciente muere, se puede usar ello como argumento en contra de la medicina y no reconocer que la muerte se debió a la incapacidad del organismo.

También se refiere a las críticas a la ciencia médica cuando los médicos no enfrentan enfermedades incurables:

Un hombre que crea que la ciencia puede lograr lo que está por fuera de su ámbito, o que la naturaleza puede lograr cosas no naturales, es culpable de una ignorancia más cercana a la locura que a falta de aprendizaje. Nuestra práctica se halla limitada por los instrumentos que ponen a nuestra disposición la Naturaleza o el Arte (la ciencia médica). Cuando una persona se ve atacada por una enfermedad más poderosa que los instrumentos de la medicina, no se puede esperar que la medicina salga victorio-sa […] Cuando un médico falla, es el poder de la enfermedad el responsable y no las deficiencias en la ciencia de la medicina (Lloyd, 1983, p. 143).

En el mismo tratado aparece una admirable división de las en-fermedades en dos grandes clases: un grupo pequeño, en el cual los signos son fácilmente perceptibles por la vista y el tacto y la cura-ción total es fácil y posible, no tanto porque las enfermedades que lo constituyen sean más susceptibles a tratamientos sino porque su curación ha sido descubierta y comprobada por la experiencia. A di-ferencia de estas enfermedades externas, existe el otro grupo más grande, el de las “enfermedades internas”, las cuales son de difícil diagnóstico y de más difícil manejo. En este grupo hay enfermeda-des que progresan con rapidez mientras el diagnóstico va haciéndose lentamente aparente para el médico, y el paciente queda por fuera de salvación. El tratado concluye así:

En este trabajo se ha demostrado que la ciencia de la medicina hace uso de principios que pueden ser de ayuda real. Pero es claro que no es justo esperar que la medicina intente curaciones que son a todas luces imposibles, y que tampoco se la considere como infalible en sus remedios (Lloyd, 1983).

El tratado El pronóstico es de singular valor en cuanto al precepto sobre el valor de informar a los pacientes no solo sobre el significado de sus síntomas antecedentes y actuales, sino también sobre lo que se cree va a ocurrir en cuanto a la evolución de la enfermedad:


Es imposible curar a todos los pacientes; ello sería una hazaña que sobrepasaría en dificultad a la de predecir la evolución fu-tura... Uno debe saber determinar hasta dónde la gravedad de la enfermedad excede a la fortaleza del cuerpo, y uno debe adquirir una completa comprensión con el curso futuro (Lloyd, 1983, p. ).

El escrito prosigue enumerando las manifestaciones de la enfer-medad grave, comenzando por la fascies, de la cual hace una descrip-ción muy precisa. La descripción de la sepsis, o supuración, y de sus manifestaciones externas y signos de gravedad es también precisa; anota cómo el pus blanco e inodoro es de mejor pronóstico que el pus fétido (que corresponde a lo que hoy conocemos como infección anaerobia). El resto de las descripciones corresponde a una admira-ble y meticulosa observación clínica. Es un verdadero tratado sobre el enfermo grave.

Tal es la posición de los médicos hipocráticos ante la enfermedad, que se fundamenta en la vix medicatrix naturae, en la creencia de que si la fuerza vital del paciente es lo bastante vigorosa, el paciente se recuperará, y si no lo es, morirá. Los médicos se limitan a evitar los impedimentos para la recuperación, dando a su cuerpo toda la ayuda posible, tal como un régimen (dieta) adecuado (Inglis, 1968, p. 38).

En Roma el siglo I a. C. Asclepiades (c. 124-40 a. C.), amigo y mé-dico personal de Cicerón (106-43 a. C.), introdujo la medicina griega, que había sido refinada en Alejandría, principalmente por Herófilo y Erasístrato. Sus enseñazas —y críticas a la doctrina hipocrática— divi-dieron la medicina en dos campos: el de la doctrina de los contrarios (alopatía) y el de la doctrina de los semejantes (homeopatía).

La medicina romana pregalénica tuvo escaso brillo y fue poco científica, como se puede ver en la monumental Historia Natural de Cayo Plinio Segundo (Plinio el Viejo). Plinio fue enemigo de los mé-dicos y aconsejó alejarse de ellos para conservarse sano, y cita un epitafio que aparentemente fue popular en la época: “murió a causa de la confusión de sus médicos” (Patiño, 1986, 1990).

El dogma galénico

En el siglo ii d. C. aparece la figura de Galeno, que domina la historia universal de la medicina, a la par con la de Hipócrates. Nacido en Pér-gamo, en el Asia Menor, hacia el año 131 d. C., donde se hizo famoso como médico de los gladiadores, vino a la Roma Imperial en el año 162 d. C., cuando Marco Aurelio era proclamado emperador. Galeno


fue un genio, un verdadero fisiólogo y anatomista, y un brillante ex-ponente del método científico. Como cirujano, su mayor experiencia fue con las terribles heridas de los gladiadores en Pérgamo y luego en Roma; desarrolló técnicas para reparar por sutura los tendones seccionados, con restauración de la función de la extremidad.

Galeno fue autor de unos 500 tratados. Muchos se perdieron en el incendio de su biblioteca en el año 192 d. C. Su pensamiento se fundamentó en la teoría de los humores de Hipócrates. Sus teorías fueron proclamadas en forma autoritaria y dogmática, y luego defen-didos con rigidez por sus discípulos. Se puede decir que Hipócrates hizo de la medicina un arte liberal, mientras Galeno la ejerció como una ciencia dogmática.

La cirugía romana, aunque de origen griego, jamás alcanzó la ex-celencia hipocrática, fundamentalmente porque los romanos no lo-graron emular ni el pensamiento ni la filosofía de los griegos, y por el dogmatismo galénico. Sin embargo, los romanos desarrollaron hos-pitales, sobre todo hospitales militares, los cuales se aproximaron a los hospitales de hoy en cuanto a su concepción y organización.

La cirugía y el pensamiento médicos, brillantemente ejecutados por Hipócrates, se eclipsaría con la caída del Imperio Romano; el final de la época de gloria lo marca la destrucción de la gran biblioteca de Bizancio por los godos y visigodos en el año 640 d. C.

Medioevo y Renacimiento

El renacimiento de la medicina y de la cirugía comienza en el siglo Xii con la Escuela de Medicina de Salerno, la primera institución que puede ser considerada como una universidad occidental. Con Saler-no como modelo, se fundaron en Europa las universidades de Bolo-nia, Nápoles y Montpelier.

Pero la cirugía se aparta de la medicina y viene a ser considerada como un arte de clase inferior. Para comienzos del siglo XV, cuando las grandes universidades europeas tienen ya bien establecidas res-petables facultades de medicina, en ninguna se enseñaba cirugía. Los cirujanos estructuraron entonces un sistema educativo propio. En el siglo Xiii habían constituido una asociación gremial, el Colegio de San Cosme en París.

Mientras, en Inglaterra los cirujanos-barberos conformaban su or-ganización corporativa; en Italia, Vesalio fundaba la verdadera anato-mía y en Francia avanzaba la cirugía. Aparece descollante la figura de


Ambrosio Paré (nacido en 1509), quien se convirtió en uno de los lí-deres del Colegio de San Cosme. Su contribución a la moderna cirugía fue enorme, especialmente en la reintroducción de la hemostasia por medio de ligaduras, en contra del salvaje método del aceite hirviente. Paré murió en 1590. Su legado es enorme y con razón muchos lo lla-man “el padre de la cirugía moderna”.

Una visión desde el siglo XIX

En pleno siglo XiX se seguía el planteamiento hipocrático. En la obra Manual de medicina práctica. Fundado en la experiencia de cincuenta años, de Guillermo Hufeland, primer médico del rey de Prusia, traducida al castellano por el médico Ignacio Vidal, de Valencia, España, y publi-cada en París en 1846, se lee (sic):

Conocido es de todos el precepto terapéutico de acomodarse para curar las enfermedades á las circunstancias del enfermo. Hipócrates fijó esta regla en su Tratado del Aire, las aguas y los lugares [en la clasificación moderna del Corpus corresponde al texto sobre La ciencia médica], obra la más filosófica de la me-dicina... Todas las curas de las enfermedades se deben a la na-turaleza, pues el arte (la medicina) no hace mas que ayudarla, obrando solo con el ausilio de ella... No hai enfermedad alguna, desde la mas lijera fiebre inflamatoria hasta la peste, desde las supresiones hasta los flujos, y desde lesiones puramente diná-micas hasta las discrasia humorales, que no haya sido curada por sola la fuerza de la naturaleza... no hacemos sino llevar la facultad medicatriz á un punto en que pueda ejecutar las opera-ciones curativas interiores, sin las cuales no podria restablecerse la salud. Aún la cura directa de las enfermedades por medio de los medicamentos que llamamos específicos, es obra de la na-turaleza, porque el remedio solo da el impulso; mas la reaccion y la modificacion saludable que se siguen, no pueden realizarse sin que intervengan las fuerzas, cuyo desarrollo se verifica en el interior.

La respuesta fisiológica en el estado grave

La concepción moderna de la enfermedad grave y de la respuesta metabólica en el estadio crítico ha evolucionado desde los plantea-mientos, en la primera mitad del siglo XX por Walter Cannon, pasan-do por la teoría del estrés y las enfermedades de la adaptación del candidato a Premio Nobel Hans Selyé a mediados del siglo, hasta el entendimiento actual del estado crítico basado en una respuesta neuroendocrina e inflamatoria de adaptación (Patiño, 2001).


La respuesta metabólica en el estado crítico prolongado: ¿un fenómeno de falla de la adaptación evolutiva?

Van den Berghe et al. (1998), de la Universidad de Lovaina, han plan-teado una novedosa hipótesis sobre el estado crítico, diferenciando la fase aguda de la fase prolongada (o crónica), como dos paradigmas neuroendocrinos diferentes y que, por tanto, requieren estrategias tera-péuticas diferentes.

En efecto, el desarrollo del soporte vital y de las técnicas mo-dernas de manejo del estado crítico ha permitido que los humanos puedan sobrevivir a condiciones tales como el shock séptico o car-diogénico, la peritonitis fecal, el trauma múltiple o las quemaduras extensas. Tales entidades son de una gravedad y duración que so-brepasan las posibilidades de las defensas orgánicas naturales y la supervivencia se logra con el soporte —orgánico, metabólico y nu-tricional— prolongado. Anteriormente el paciente moría ante tales tipos de injuria biológica. Por tanto, la naturaleza no desarrolló, en el proceso de la evolución biológica, mecanismos de defensa para el es-tado de estrés crónico que es el del paciente en soporte vital artificial prolongado. En realidad, para la naturaleza es una nueva condición, una entidad iatrogénica para la cual no existen mecanismos fisiológicos de adaptación.

El estrés, como lo planteó el candidato a Nobel Hans Selyé desde mediados del siglo XX, es un fenómeno de adaptación que denominó síndrome de adaptación general. Los mecanismos de defensa, que son el resultado de la adaptación al estrés, se han desarrollado a lo largo de los miles de millones de años de la evolución biológica. Ante un trauma grave o insulto biológico severo, o ante una situación que provoque pánico o rabia, el ser viviente responde con la reacción de “luchar o huir” descrita por Walter Cannon, o la “reacción de alarma” descrita por Hans Selye, que son fenómenos de tipo neuroendocri-no. Producida la agresión o injuria biológica, el ser puede sobrevivir si sus mecanismos de adaptación, o sea de respuesta al trauma, son suficientes y adecuados. Si no lo son, ante la magnitud de la lesión, muere. Hoy, con el cuidado del estado crítico, un ser que debería ha-ber muerto por un trauma o una injuria biológica mayor, sobrevive, y sobrevive en condiciones para las cuales no ha habido adaptación evolutiva, puesto que se trata de una entidad nueva, de un estado de supervivencia artificial.


Según la teoría de Van den Berghe y asociados, esta nueva condi-ción de estado crítico prolongado ha desenmascarado nuevas enferme-dades, como el síndrome no específico de depleción, en el cual, a pesar de la provisión de nutrientes y fuentes energéticas, se pierde proteína en forma continua a partir de órganos y tejidos vitales, por razón tan-to de una excesiva degradación como de una suprimida síntesis. Por el contrario, la reesterificación (en vez de oxidación) de los ácidos grasos libres permite que las reservas de grasa se incrementen. Ade-más, el fenómeno de la depleción se acompaña de hiperglicemia y de resistencia a la insulina, de pérdida intracelular de agua y potasio y de hipertrigliceridemia, lo cual con frecuencia motiva tratamiento sintomático.

El hipercatabolismo se hace funcionalmente importante en la me-dida en que el estado crítico se prolonga por semanas. La pérdida proteica resulta en disfunción, y eventualmente falla, de múltiples órganos y sistemas. Hay atrofia de la musculatura, incluyendo la res-piratoria y la musculatura lisa del intestino, y se deterioran los meca-nismos de cicatrización y reparación tisular. Todo ello se traduce en mayor dependencia del soporte ventilatorio, de la nutrición parente-ral y demás sistemas de apoyo vital.

En su artículo de 1998, que hoy es fuente importante de consulta, Van den Berghe et al. ilustran los cambios neuroendocrinos que ocu-rren en el estado crítico agudo y prolongado. En la fase aguda (unas horas hasta unos pocos días), la actividad secretoria de la hipófisis anterior se mantiene o se amplifica, en tanto que las hormonas de ór-gano blanco (target hormones), que son las hormonas anabólicas, como la hormona de crecimiento, la tSh o la prolactina, se inactivan. Los niveles de cortisol se mantienen elevados en respuesta a la acth. Pero en la fase crónica, o sea en el estado crítico prolongado (dependencia del cuidado intensivo por semanas) la actividad secretoria de la hipó-fisis anterior aparece deprimida, concordante con los bajos niveles circulantes de las hormonas de órgano blanco. Bien diferente de lo que ocurre en la fase aguda, en la crónica parece ocurrir una “disfun-ción” neuroendocrina, en vez de un estado de no adaptación.

En la fase aguda hay secreción activa de las hormonas anabólicas, mientras en el estado crítico prolongado se registra actividad neu-roendocrina deprimida. Así, la teoría de Van den Berghe et al. plantea una nueva “enfermedad metabólica”, de carácter iatrogénico, puesto que es el resultado del soporte vital de un paciente que previamente


habría perecido y que, por tanto, desde el punto de vista de la adap-tación evolutiva no posee los mecanismos biológicos adecuados.

En el estado crítico prolongado, el desarrollo del síndrome de de-pleción y la subsecuente mayor permanencia en la unidad de cuida-do intensivo, no parecen depender del trauma o de la lesión o enfer-medad inicial, sino de la duración del estado crítico.

D.W. Wilmore (2000), al reconocer el valor de esta teoría, se pre-gunta: ¿con el advenimiento del cuidado intensivo moderno habre-mos creado una nueva enfermedad metabólica?

Así también lo reconocen Jenkin y Ross (1999) en la Introducción de su libro The Endocrine Response to Acute Illnes: la respuesta en el estado crítico crónica parece ser un estado fisiológico que reacciona en forma inadecuada, por cuanto no existió el mecanismo de adap-tación evolutivo; por tanto, las respuestas son inapropiadas y tal vez deletéreas.

Hipócrates, por siempre Hipócrates

Hoy, el manejo del paciente grave consiste en el soporte de las fun-ciones vitales combinado con juicioso y bien planeado soporte meta-bólico y nutricional, orientado todo ello a preservar la masa celular corporal y a permitir la acción de los mecanismos de defensa del huésped para el restablecimiento de la estructura y las funciones or-gánicas que logren la cicatrización de los tejidos, la reposición de los componentes proteicos y las reservas de grasa.

Ciertamente mucho hemos avanzado desde el planteamiento de Hipócrates en uno de sus conocidos aforismos hace dos mil quinien-tos años: “Una herida profunda en la vejiga, encéfalo, corazón, dia-fragma, o en alguna parte del intestino delgado, vientre o hígado es mortal”. Pero en cuanto al tratamiento del enfermo grave, la orien-tación sigue siendo la preconizada por Hipócrates, comenzando por el aforismo “En las enfermedades agudas el pronóstico de muerte o de curación no es enteramente seguro”, y terminando con: “Aún la cura directa de las enfermedades por medio de los medicamentos que llamamos específicos, es obra de la naturaleza, porque el remedio solo da el impulso; mas la reacción y la modificación saludable que se siguen, no pueden realizarse sin que intervengan las fuerzas, cuyo desarrollo se verifica en el interior”.

10. La ética quirúrgica Y la ética nicomáquea

El 27 de junio de 1904, William S. Halsted, profesor de cirugía en Johns Hopkins y creador de la moderna cirugía que se practicó en el siglo XX, pronunció la Conferencia Anual sobre Medicina en la Uni-versidad de Yale. En esa ocasión se expresó así:

Una advertencia en contra de la actitud de satisfacción con las realizaciones actuales y contra la ceguera sobre posibilidades de desarrollos futuros es la imperecedera profecía del famoso ciru-jano francés, el Barón Boyer, quien hace más de cien años decla-ró que la cirugía había logrado casi, si no totalmente, el máximo de perfección posible.

Halsted planteó que en todos los tiempos la condición de la ciru-gía ha sido reflejo del conocimiento y del pensamiento de las mentes más capaces en la profesión:

La cirugía, como las otras disciplinas del arte de curar, ha segui-do un camino zigzagueante de progreso, en ocasiones difícil de registrar. Ahora parece avanzar en forma de pasos ordenados, o aun de saltos, bajo la dirección de maestros; ha tropezado, aparentemente de error en error, y en ocasiones ha retrocedido (Halsted, 1904).

La correcta práctica de la cirugía, y el liderazgo que determina su avance, se fundamentan primordialmente en un buen juicio clíni-co, y el juicio humano, aun el más experto, es notoriamente incierto (Gawande, 2002).

El juicio del cirujano se basa en la aseveración teórica, en la teo-ría quirúrgica, o sea en el conocimiento científico, con un propósito moral definido en el contexto de una sólida estructura ética. El juicio determina la decisión diagnóstica y terapéutica. La terapéutica, que es intervencionista, es la metodología procedimental.

La tecnología, con su muy rápido avance, crea un conflicto entre la presión —por el público y por la industria— y la conveniencia de


aplicarla, aun antes de haber realizado estudios sobre su real eficacia y seguridad. En efecto, se registra un desbordado entusiasmo por parte de los cirujanos en cuanto a la adopción de nuevos procedi-mientos o a cambios significativos de procedimientos convenciona-les antes de que hayan sido probados bajo circunstancias controla-das para garantizar su seguridad y eficacia. Aquí aparece una zona gris en que se pueden confundir los límites de la innovación con irresponsable experimentación humana (Jones, 2000).

Lo anterior es más pronunciado en esta era de la cirugía de in-vasión mínima, cuyo paradigma es la colecistectomía laparoscópi-ca. Nuevos procedimientos en el campo de la cirugía bariátrica, por ejemplo, exigen elevados estándares de selección y riguroso segui-miento de los pacientes.

M.F. McKneally, de la Universidad de Toronto, se ha referido a cómo la sociedad confía en sus cirujanos en cuanto a abstenerse de aco-meter innovaciones peligrosas. Los cirujanos generalmente son celosos y conservadores guardianes, adeptos a utilizar técnicas tradicionales que han sido validadas a lo largo de años de experiencia. Los procedi-mientos quirúrgicos utilizados en el pasado siempre fueron sometidos a prueba en animales de experimentación y a la observación metódica en los laboratorios de anatomía y patología. Pero esta disciplina con frecuencia hoy se ve asaltada por presiones empresariales que pueden estar lejos de los objetivos de hacer lo mejor por el paciente.

La autonomía intelectual del cirujano es una precondición para la buena práctica de la cirugía. Su trabajo debe obedecer a su buen jui-cio y a los propósitos morales que rigen la profesión, y no a alicientes de otro orden.

A. Gawande se ha referido a la diferencia entre capacitar técnicos del bisturí o especialistas en enfermedad. En la medida en que la tec-nología progresa, los cirujanos deben preguntarse si deben ser más que unos tecnólogos, o si, por el contrario, aprender las bases más amplias de la ciencia médica para ser el “cirujano educado para el siglo XXi” (Gawande, 2001).

La cirugía se define como una actividad en busca del bien y gober-nada por la razón. Esto quiere decir que, fundamentalmente, la ciru-gía es una actividad intelectual con un profundo compromiso moral (Patiño, 2002).

La cirugía combina conocimientos con acción. La acción se funda-menta en destreza y en la disponibilidad y el debido uso de moderna


tecnología, en forma tal vez más integral que en ninguna otra espe-cialidad médica. La buena práctica de la cirugía produce satisfacción a quien la practica, y también felicidad, entendida, en el sentido aris-totélico, como el ejercicio intelectual dentro del marco de la perfecta virtud, que es la excelencia en su aplicación y ejecución.

Los cirujanos de larga experiencia con frecuencia confrontamos la pregunta, por parte de los más jóvenes, sobre cuál es concretamente el enfoque de la ética quirúrgica. El autor ha publicado en el pasado unas reflexiones fundamentadas en la Ética a Nicómaco, de Aristóte-les, tal vez el hombre que mayor influencia intelectual ha ejercido en la historia de la humanidad (Patiño, 2001b). La concepción ética de Aristóteles, al aplicarla a las condiciones actuales de la práctica quirúrgica, señala un derrotero al cirujano.

El autor, un cirujano y profesor universitario, propone ubicar la ética quirúrgica en el marco de la concepción aristotélica, recono-ciendo, sin embargo, que —como lo afirma Samaranch, erudito tra-ductor y analista de Aristóteles— ese punto de referencia es móvil y aleatorio, por cuanto hablar de Aristóteles es siempre un quehacer histórico, es hablar sobre algo dotado esencialmente de coordenadas temporales concretas, dentro de nuestro espacio-tiempo.

La ética aristotélica es una ciencia práctica, pues su objeto no es solo el conocimiento, sino la acción como aplicación del conocimien-to. Al discutir la ética principalmente en términos sociales y políti-cos, Aristóteles se ocupa de objetivos prácticos y factibles y hace énfasis en el sentido común, la moderación y la ortodoxia. Dedica seis libros a la caracterización de las dos grandes clases de virtudes, morales e intelectuales, y define la felicidad como el resultado de una vida gobernada por la razón, como una actividad del alma en concierto con la virtud perfecta (Kaplan, 1958).

La presente obra no se propone un fin teórico, como las demás, pues nuestra investigación no tiende a determinar la naturaleza de la virtud, sino el medio que hemos de emplear para llegar a ser virtuosos, sin lo cual su utilidad sería nula. En estas condiciones, es necesario buscar lo que se refiere a las acciones y a la manera en que podamos perfeccionarlas. Pues los actos determinan en grado máximo nuestras disposiciones [...] Que es necesario obrar según la recta razón, es algo en lo que todos estamos de acuerdo… (Aristóteles, Ética nicomáquea, Libro Segundo, Cap. 2, 1982).

Los textos que aparecen a continuación son transcritos de la obra Lecciones de cirugía, de J.F. Patiño (2000, 2001a), y corresponden a una


ampliación del capítulo “Reflexiones sobre la ética quirúrgica a la luz de la ética nicomáquea” de dicha obra.

El propósito de la medicina y de la cirugía

Según Aristóteles, en su Ética nicomáquea (Libro Primero, Cap. 1), “la salud es el fin de la medicina”. Hoy entendemos la salud como el estado de bienestar, físico y mental, del hombre y de la comunidad. Y más allá de esta definición de la Organización Mundial de la Salud (establecida hace más de 50 años), como la capacidad orgánica y psi-cológica de la persona para funcionar en forma adecuada y autónoma en su medio.

El propósito de la cirugía es curar determinadas enfermedades, co-rregir anomalías, reparar deformaciones, todo encaminado a lograr el bienestar. Mediante la intervención operatoria, que es el principal ins-trumento terapéutico de la cirugía, se alteran la estructura y la función de los órganos y sistemas con el fin de recuperar o restablecer la salud. El resultado de un tratamiento quirúrgico debe tener en cuenta la ca-lidad de vida resultante una vez pasado el periodo de recuperación.

Por consiguiente, la cirugía es una actividad eminentemente mo-ral, por cuanto está orientada al bien del paciente.

La felicidad y la satisfacción

La calidad de la vida, que en gran parte constituye la felicidad, tiene un elemento intelectual o emocional, y uno material o físico, y am-bos cuentan como propósito de la cirugía.

La satisfacción interna es el estado intelectual, o emocional, de la felicidad; la satisfacción se deriva de la capacidad del hombre de fun-cionar en concordancia con los principios morales (orientados a hacer el bien) y racionales, y de realizar sus acciones al más elevado nivel de excelencia. Y esta es la máxima satisfacción para el cirujano: practicar su profesión para el bien de los pacientes con el grado de perfeccionis-mo que se deriva de su capacitación altamente especializada.

Para el cirujano también existen elementos materiales que dan felicidad, tales como honor, comodidad, placer; estos, sin embargo, son secundarios.

El honor se merece, por cuanto es otorgado por otros ante los méritos de la persona.


El ejercicio moral de la cirugía

La cirugía se ejerce con la mente, con el corazón y con las manos. British Medical Association

Con la mente, porque es un proceso intelectual inductivo (que parte del conocimiento de hechos para establecer proposiciones ge-nerales) y también deductivo (que parte de hechos generales recono-cidos para definir principios fundamentales).

Con el corazón, porque conlleva un propósito humanitario y una actitud de compasión, respeto y amor.

Con las manos, porque la cirugía, desde Hipócrates, es la terapia que se ejecuta mediante procedimientos manuales y con el uso de instrumentos. Como tal, es un arte, porque en la expresión del ejecu-tor solo cabe la perfección.

La perfección de la ejecución resulta del conocimiento, de la capa-citación, de la habilidad y de la experiencia del ejecutor. Esto se deno-mina idoneidad. Solo quien posea idoneidad debe ejercer la cirugía.

Porque la cirugía es eminentemente intervencionista y porque afecta profundamente el organismo y la función vital, conlleva la más formidable responsabilidad entre todas las actividades humanas.

En conclusión, la cirugía es una actividad intervencionista ba-sada en conocimiento, gobernada por el razonamiento y ejecutada con compasión y perfeccionismo. De su práctica, con tales caracte-rísticas, deriva el cirujano satisfacción y felicidad, concebidas estas como una condición anímica consonante con el ejercicio de la virtud humana, y esta, según el precepto aristotélico, como la excelencia del alma.

La virtud del alma es de dos tipos: intelectual y moral. La de tipo intelectual, que comprende sabiduría, inteligencia y prudencia, se deriva de la facultad de razonar; la de tipo moral, que comprende liberalidad y moderación, corresponde al elemento irracional del alma, debe ser obligada a actuar en concordancia con los dictados de la razón. La virtud intelectual es el resultado del conocimiento; la virtud moral de los hábitos y las costumbres.

Las virtudes morales no son naturales, en el sentido de que se nazca con ellas, sino que el hombre las posee desde su nacimiento como una capacidad para desarrollarlas mediante el buen hábito; son las virtudes del carácter, las que se relacionan con la manera de ac-tuar y con la manera de ser.


En la cirugía la virtud intelectual gobierna el diagnóstico y la toma de decisiones; la virtud moral gobierna la acción y resulta de la disciplina.

En cirugía, en el marco de la ética nicomáquea, un acto es bueno si logra el propósito que se pretende. Pero para calificarlo de bueno es necesario definir con precisión el propósito, que en última ins-tancia no es extirpar, reparar o reemplazar un órgano enfermo, sino mejorar la calidad de la vida del paciente.

El cirujano ingresa a la profesión con una vocación moral y de-sarrolla sus virtudes morales mediante hábitos disciplinados en su propósito de llegar a la excelencia en la ejecución.

Luthringer recuerda que en la cultura occidental, desde sus oríge-nes en la Antigüedad clásica, la primera preocupación ética fue alcan-zar la virtud mediante la modulación del carácter y la voluntad para producir actos morales. Luego, en las últimas tres centurias, la pre-ocupación se ha desviado hacia definir principios y establecer reglas que sirvan como guías para un comportamiento moral. Actualmente se asume que es lo que hacemos, no lo que somos, lo que reviste importancia primaria.

Pero la definición de principios y el establecimiento de normas que guíen el comportamiento ético no garantizan una acción moral más que un carácter virtuoso por parte del cirujano, puesto que así como una buena motivación puede dar lugar a un comportamiento inmoral, las regulaciones pueden ser manipuladas o abusadas por aquellos con intenciones indebidas.

La ética de hacer versus la ética de ser

El desarrollo de la excelencia moral en cirugía no es comparable con el desarrollo del resto de las capacidades humanas, por cuanto la virtualidad quirúrgica implica la combinación de conocimiento ac-tualizado, compasión humanitaria e impecable ejercicio operatorio.

Los mismos factores que pueden conformar un buen cirujano pueden también conformar un mal cirujano: aquellos que determi-nan la excelencia y la virtud, o sea los hábitos, pueden también des-truirlas, al igual que sucede en las artes.

La ética es de fundamental importancia teórica y práctica en ciru-gía, por cuanto no solo sirve para definir la naturaleza de la bondad del propósito y la excelencia del ejercicio en cada especialidad, sino también la manera de alcanzarlas, o sea la conducta.


En cirugía la excelencia se juzga por el producto final: el bienes-tar definitivo que haya sido logrado. Aunque este depende tanto del juicio que decidió emprender un procedimiento operatorio, como de la manera de ejecutarlo, el paciente juzga la calidad por el resultado final, y desconoce el proceso; el proceso, para el medio hospitalario constituye una experiencia docente y un modelo, y por tanto el pro-ceso también es un objetivo en sí. Por ello el acto quirúrgico es vir-tuoso tanto en su resultado como en su proceso, y es ético en cuanto el cirujano lo ejecute con conocimiento, con lógica, con destreza y bajo una disposición moral.

El cirujano, como ser humano, no nace con virtudes naturales, pero tampoco su naturaleza es inherentemente mala. El hecho es que la naturaleza humana tiene capacidad, y posibilidad, para lo bueno y lo malo, y depende de la persona determinar su inclinación hacia lo bueno o hacia lo malo. Lograr lo bueno depende de adquirir virtudes y estas son la expresión de buenos hábitos.

Poseer buenos hábitos significa no solo adquirirlos, sino también desarrollarlos y mantenerlos. Porque una vez adquiridos, pueden convertirse en rutina y en automatismo, lo cual significa su deterioro y conversión a malos hábitos. El buen cirujano debe poseer y ejercer la autocrítica, el factor determinante del mantenimiento de los bue-nos hábitos.

En cirugía la excelencia moral es un asunto tanto de sentimiento como de acción; el propósito moral es de naturaleza voluntaria.

El acto quirúrgico es voluntario por parte del cirujano, e involun-tario por parte del paciente. Como acto voluntario, el cirujano debe conocer:

• el agente, o sea la operación;• el resultado que produce;• la persona y el órgano o sistemas que afectan;• el proceso o procedimiento operatorio;• la manera como el agente actúa.

El cirujano emprende el acto quirúrgico motivado por objetivos y escogencias. El objetivo se refiere al resultado que se pretende; la es-cogencia al medio para lograrlo, y esta es un proceso de deliberación, siempre enmarcado por un propósito moral.


La satisfacción de ser cirujano

El buen cirujano, como el buen ser humano, es aquel que deriva pla-cer y satisfacción, o sea felicidad, de realizar acciones armónicas con el bien de los demás.

Concebido el acto quirúrgico como una acción virtuosa, no quiere decir que todo cirujano que ejecuta acciones virtuosas es un hombre virtuoso. Aristóteles, en el capítulo 4 del Libro Segundo de la Ética nicomáquea, establece que el hombre virtuoso sabe cuando el acto es lo correcto en las debidas circunstancias, y lo ejecuta por un motivo correcto, con la correcta disposición de espíritu.

El virtuosismo, así concebido, es la suprema satisfacción del cirujano.

¿Y de Hipócrates?

La medicina hipocrática se ejerció como un oficio y sus practicantes tenían como propósito lograr un buen vivir, lo cual, por supuesto, no puede ser considerado como inmoral. En efecto, el interés personal puede ser un principio moral adecuado, siempre y cuando esté den-tro del marco del precepto (Jonsen, 1990).

La medicina era una disciplina racional en tiempos de Hipócrates, pero no una profesión como se concibe en el sentido moderno; era una mezcla de artesanía, de arte y de ciencia, lo que los griegos de-nominaban techné.

El médico cobraba honorarios, y se cree que algunos médicos ga-naban mucho dinero, tanto por concepto de su ejercicio como de la enseñanza. Los textos hipocráticos se refieren a la etiqueta médica; su-gieren consideración en los honorarios, demostrar desinterés por el di-nero y no tomar dinero de quien está en peligro de morir (Lloyd, 1983).

El Juramento Hipocrático establece la obligación de respetar al maestro; enseñar la Ciencia a sus hijos, a los hijos de su maestro y a los discípulos; tratar al enfermo con lo mejor de su habilidad y buen juicio; no hacer daño, no dar venenos, no inducir el aborto; observar la religión y llevar una vida casta; no operar, así sea por cálculo en la vejiga, dejando tal procedimiento a los que practican tal arte (ci-rujanos); no hacer avances sexuales a los pacientes; y mantener el secreto y la discreción. Tal es el precepto hipocrático, el marco ético que ha regido la profesión médica por 2.500 años.

Pero en los tiempos hipocráticos no regía el altruismo. Este solo vino a vislumbrase en el siglo ii, con los ideales estoicos y morales,


para aparecer como un contexto moral judeo-cristiano en la Edad Media. Los monjes y las monjas, con su vocación de sacrificio, adop-taron el cuidado de los enfermos e indigentes como una obligación moral, el deber del “Buen Samaritano” (Jonsen, 1990).

El médico moderno es el heredero, por una parte del precepto hipocrático, el cual es una prescripción de etiqueta tanto como de ética, y por otra del precepto monástico de altruismo, de atender al enfermo como obligación moral. En realidad es la combinación de es-tos dos grandes legados lo que conforma hoy el marco ético general de la profesión.

La práctica de la cirugía: una paradoja moral

Según Jonsen, la práctica de la medicina moderna crea una paradoja consistente, por una parte en el interés propio del médico de mante-ner el monopolio del ejercicio privado de su profesión con el cobro de honorarios como retribución material y, por otra, en el compro-miso social de altruismo, la obligación de ejercer para beneficio del prójimo. Con frecuencia se produce conflicto, por ejemplo cuando el profesional se opone a los programas de “socialización” de la me-dicina que gobernantes y legisladores tratan de imponer para hacer más asequibles los servicios médicos, algo que tiene evidentemente un propósito social pero que puede resultar opuesto al interés pro-pio del profesional. En tal contexto se ejerce la cirugía, campo en el cual aparecen conflictos derivados de las “tarifas”, concebidas estas como la retribución al largo esfuerzo y a la gran inversión económica implicada en la capacitación del cirujano, o como la obligación de sacrificio en pro del bien comunitario.

Otro conflicto surge del enfrentamiento que se presenta cuando el cirujano trata de cumplir el imperativo hipocrático de hacer lo me-jor por su paciente, frente al mandato burocrático resultante de la creciente institucionalización del ejercicio médico: la instituciona-lización se caracteriza por un enfoque eminentemente económico y de costo-beneficio de la práctica médica (Patiño, 1989, 1990).

Por ello la práctica médica —y la práctica quirúrgica en particu-lar— está involucrada en una profunda, y realmente creciente, pa-radoja moral, una paradoja moral que no tiene tanta significación ni magnitud en ninguna otra institución social (Jonsen, 1990).


¿Una nueva ética?

Los cirujanos se enfrentan a nuevos problemas éticos. Desarrollos tales como la ingeniería genética; los sistemas de soporte para la pro-longación artificial de la vida; la legalización del aborto; la investi-gación en sujetos humanos mediante ensayos clínicos “randomiza-dos”; la eutanasia; los trasplantes de órganos y tejidos; la asociación profesional y la actividad gremial; la contratación de servicios con innegable beneficio económico para terceros y la definición de “tur-nos” (horas fijas) de trabajo, son perspectivas noveles que plantean una nueva ética.

Lo anterior significa nuevas situaciones y nuevos escenarios, unos de orden puramente biológico/tecnológico, otros de orden mo-ral. Pero ahí no está el problema: el problema reside en un subfondo más profundo, que no es otro que la comprensión y adaptación de los principios éticos primarios, que son los que rigen —en todo mo-mento y en toda condición— el comportamiento del médico, a tales situaciones y escenarios.

Y entonces, evidentemente, cabe preguntar si en realidad se trata de una nueva ética, o solo de nuevas formulaciones de problemas antiguos por resolver, lo cual basta con ubicar la nueva medicina en la vieja ética (Jonsen, 1990).

La calidad del ejercicio quirúrgico

El enfrentamiento de la vieja ética de la medicina con la nueva cien-cia biomédica (Jonsen, 1990) se hace más profundo en el ejercicio y en la enseñanza de la cirugía.

Ya hemos visto que el propósito de la cirugía es moral y que su ejercicio implica excelencia.

El mantenimiento y la garantía de la calidad, o sea de la excelen-cia, de la atención quirúrgica, aparece como la preocupación funda-mental de la cirugía.

La cirugía implica el empleo de las más avanzadas y complejas tecnologías. La disponibilidad y el buen uso de las tecnologías re-presentan la esencia de la cirugía. Por consiguiente, la carencia de las modernas tecnologías, por razones administrativas o económicas, significa mala práctica de la cirugía e imposibilidad de enseñarla.

Por otra parte, un cirujano no puede cumplir cabalmente su res-ponsabilidad, ni siquiera mantener un sentido de integridad perso-


nal, si no es capaz de confrontar las acciones o actitudes de colegas que puedan poner en peligro la calidad de la atención que se brinde al paciente.

Los errores humanos se deben hoy casi exclusivamente a la irrup-ción de un médico en terrenos ajenos a su especialidad, o a que no hace el debido uso de la infraestructura de la práctica clínica moderna. En ambos casos se puede hacer daño innecesario y la profesión está obligada a impedir que tales circunstancias prevalezcan (Patiño, 1991).

Jorge Cervantes afirma:

Hablar de iatrogenia en cirugía ha sido considerado como un tema prohibido, ya que habitualmente se argumenta que el exponer errores en cirugía desprestigia a la profesión [...] Corresponde a los cirujanos responsables señalar los errores, propios y de otros; discutirlos y ofrecer soluciones para que quien los estudie, no los vuelva a repetir... Primum non nocere... (Cervantes, 1991).

Tampoco se puede concebir la excelencia sin tener en cuenta los legítimos intereses y necesidades de los miembros del equipo humano que comparten la responsabilidad integral de la atención (Luthringer, 1991).

El examen de las condiciones específicas que afectan la calidad de la atención poseen un subfondo de calificación ética, y tal calificación corresponde en buena parte a los cirujanos mismos, quienes deben tener amplia representación y participación en los comités de ética de las instituciones hospitalarias y de las organizaciones profesionales.

Reconociendo que el paciente es el objeto primordial de la res-ponsabilidad profesional del cirujano y del equipo interdisciplinario que provee la atención, esta no es el único propósito del ejercicio quirúrgico: los intereses y propósitos institucionales, las prerrogati-vas para la práctica, aún las sensibilidades personales, demandan su legítima atención no solo como necesidad pragmática, sino porque aquí también están implícitos propósitos morales (Luthringer, 1991). Además, la enseñanza y la investigación son propósitos y quehaceres de clara connotación moral.

Calidad significa bondad en el propósito y excelencia en la ejecu-ción. Se mide en el proceso, pero, fundamentalmente, se mide por el resultado. Los parámetros e indicadores de calidad son propios para cada especialidad quirúrgica.

El resultado final, supremo indicador de la calidad, se determina no solo en términos del cumplimiento del propósito, sino, especial-


mente, en términos del bienestar y de la bondad de la vida resul-tantes de la ejecución de un procedimiento operatorio. Por ello el interés actual en investigación sobre resultados finales, aquello que en Norteamérica se denomina “outcomes research”.

Lo anterior aparece evidente al valorar los resultados, por ejem-plo, de una cirugía de revascularización miocárdica: baja morbilidad y mínima mortalidad, pero ante todo, mejor calidad de la vida, en términos de capacidad física y de estabilidad emocional después de la operación. En muchos casos se logra una buena calidad de vida con el tratamiento médico no operatorio. Corresponde al buen cirujano definir si se justifican los riesgos de la cirugía frente a una terapia alterna de similar eficacia.

Tal vez más diciente es el ejemplo del soporte vital agresivo (cui-dado intensivo) en pacientes con graves enfermedades de base o en pacientes de edad avanzada. Después de un esfuerzo biológico y eco-nómico enorme, tal paciente emerge con severas limitaciones físicas o con una muy corta expectativa de vida. En estas circunstancias el soporte vital agresivo significa, evidentemente, la realización de un tratamiento excesivo.

En ambos ejemplos la calidad del cuidado puede ser calificada por estándares puramente biológicos como óptima y, sin embargo, su propósito no aparece claramente moral. Pero el tratamiento ex-cesivo del segundo ejemplo debe ser analizado, y tal vez calificado, por consideraciones éticas, como no de óptima calidad, por cuanto ciertas formas de existencia continuada constituyen una injusticia, una mala jugada, para quien debe soportarlas (Jonsen, 1990).

La calidad del proceso es un objetivo en sí; pero la excelente cali-dad en la ejecución del proceso no significa necesariamente un buen resultado final. Por tanto, la definición del propósito es un determi-nante primario del resultado. De allí que algunos también hablan de la calidad del propósito.

Por ello Jonsen, en lo que denomina la ética de Cabot (la ética del médico competente según definición de Richard Cabot, 1868-1939, profesor de medicina de Harvard), afirma que ejercer en forma idónea implica reducir el esfuerzo terapéutico frente a lo fútil y lo improbable.

También con base en la ética hipocrática, se debe eludir hacer daño (primum non nocere), lo cual quiere decir evitar los “éxitos” mé-dicos que lleguen a representar una carga para el paciente.


Conclusión

Tradicionalmente la medicina, y en especial los investigadores, han tenido como propósito principal y como componente inseparable de su actividad profesional y labor científica, el análisis y la valoración —continuados y permanentes— y el desarrollo de criterios morales y procedimientos normativos para la ejecución de sus actos. Tales propósitos se hallan incorporados en el juramento hipocrático, cuyo mandato constituye el marco moral y deontológico de la medicina (Patiño, 1992).

Los modernos avances de la ciencia y la tecnología biomédicas y las nuevas formas de organización social han creado escenarios en-teramente novedosos, muy diferentes de los tradicionales, para la práctica profesional. La creciente institucionalización de la presta-ción de servicios, que algunos denominan “el mandato burocrático”, establece verdaderas paradojas morales en el ejercicio del cirujano y crea una relación diferente entre el médico y el paciente.

Lo anterior ha llevado a muchos a plantear la necesidad de de-finir una nueva ética, y ciertamente, una nueva deontología para el cirujano. La concepción aristotélica de la ética provee un marco de referencia para la definición de la ética quirúrgica de la actualidad, que no es realmente una nueva ética, sino, más bien, la consolida-ción de los principios éticos seculares ante las nuevas características y condiciones de la práctica médica.

Los hospitales modernos, pero especialmente los departamentos de cirugía, deben estructurar grupos de estudio y comités de bioé-tica con el encargo de analizar las implicaciones éticas de la ciencia biomédica y del ejercicio quirúrgico contemporáneo para consolidar los preceptos tradicionales, más que para definir una “nueva ética” y una “nueva deontología”. Los conceptos de la ética aristotélica cons-tituyen directrices fundamentales para la práctica, la enseñanza y la investigación en cirugía.

Los cirujanos deben reconocer en la ética nicomáquea un marco de referencia para el desarrollo de su elevada misión de buscar siem-pre el bien para sus pacientes. Y son los cirujanos los mejores jueces del comportamiento moral de sus pares.

Cada uno juzga bien aquello que conoce: de estas cosas es cada uno buen juez. Y así, el que ha sido formado en una materia de-terminada hablará de ella competentemente (Aristóteles, Ética nicomáquea, Libro Primero, Cap. 3).

11. ¿EXiSte la cirugía BaSada en la eVidencia?9

En las postrimerías del siglo XX irrumpió en la práctica médica el concepto de medicina basada en la evidencia (mBe) como un nue-vo paradigma y, tal vez exageradamente, como una nueva forma de “verdad revelada”.

El concepto, con esta visión de “verdad revelada” y de una nueva manera de enseñar y de practicar la medicina —realmente como una nueva filosofía—, fue descrito en forma clásica en la Universidad de McMaster en el Canadá. Fue allí donde se preconizó la necesidad de un nuevo paradigma: los profesionales de la salud deben poseer y manejar de manera adecuada y oportuna las herramientas para ac-ceder a la literatura y para evaluar la base del conocimiento médico.

Los primeros planteamientos de la mBe se hicieron en la Universi-dad de Oxford por Archie Cochrane, epidemiólogo inglés, en su libro Effectiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services (1972), en el cual llamó la atención sobre la ignorancia general que existía acer-ca de los efectos de la atención de la salud y proclamó la necesidad de disponer de revisiones sistemáticas de los estudios prospectivos y randomizados10 en el campo de la atención medica.

Soy un defensor y promotor de la medicina basada en la eviden-cia, pero en esta ocasión voy a asumir una posición más bien de “abo-gado del diablo” en lo que se refiere a su relación con la cirugía.

Según la teoría matemática de la comunicación expuesta a media-dos del siglo XX por Claude E. Shanon, existe un flujo de la informa-ción, un recorrido entre su origen como datos y su aprovechamiento por el receptor para convertirla finalmente en sabiduría. En efecto, no

9 Texto publicado originalmente en la Revista Argentina de Cirugía 80:23-37, 2001.10 El término viene del antiguo francés randir, correr en forma violenta, y se refiere a algo que se realiza al azar, en forma casual, fortuita. Estudio clínico randomizado es sinónimo de estudio clínico aleatorizado. Ha sido propuesto para aceptación ante la Comisión de Vocabu-lario Técnico de la Academia Colombiana de la Lengua.


es lo mismo datos que información, ni información que conocimiento, ni conocimiento que erudición, ni erudición que sabiduría médica. Cada uno de estos pasos corresponde a peldaños en una escala secuencial de niveles superiores de procesamiento y comprensión intelectual.

En el flujo de la información y en su manejo, que es un proceso intelectual, y de acuerdo con la teoría de la información, se produce entropía, deterioro de la calidad, aparece “ruido” o “mugre”, lo cual se traduce en información distorsionada o de mala calidad. Esto, en el caso de la cirugía, puede significar la adopción y el mantenimiento de maneras inadecuadas de hacer las cosas, pero que, por tradición, se siguen considerando buenas porque así las hace “el maestro”.

En la ejecución del acto médico partimos de obtener la informa-ción inicial, la historia clínica del paciente, el examen físico y los exámenes paraclínicos; se tiene con ello una percepción; procede-mos luego a hacer un análisis, una síntesis, y planteamos hipótesis múltiples. En este momento, el de las hipótesis, se requiere informa-ción y documentación para dar apoyo para que esas hipótesis, com-binadas con la habilidad clínica, permitan establecer un diagnóstico y emprender el tratamiento. La información de soporte tiene que ser de calidad para que el proceso se cumpla en forma debida. Esto es lo que llamamos medicina basada en la evidencia, que a mí me gusta llamar epistemología médica científica.

La medicina basada en la evidencia es promulgada, como discipli-na, principalmente por la Universidad de Oxford y por la Universidad de McMaster, en Canadá. Pero no tiene una total e inapelable acepta-ción universal, especialmente en el campo de la cirugía, en el que una gran cantidad de variables hacen más complejo y menos “estandari-zable” el problema de la atención individual del paciente.

Entendida como decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia externa, Alvan R. Feinstein, uno de los internistas y epidemiólogos clínicos más importantes de los Estados Unidos —el fundador y ar-quitecto de la disciplina de la epidemiología clínica—, y profesor de la Universidad de Yale, planteó los problemas con la evidencia de la medicina basada en la evidencia en un conocido artículo publicado en el American Journal of Medicine en 1997.

Por otra parte, la no aceptación total de esta corriente también se debe a que esta no se ajusta al comportamiento variable e impredeci-ble de los organismos vivos, que son sistemas caóticos, adaptables y de alta complejidad. Hoy en día hablamos de la teoría caos y de la cien-


cia de la complejidad, pero caos y complejidad —que muchos llaman la ciencia del siglo XXi— no los tiene en cuenta el planteamiento radical de la medicina basada en la evidencia.

¿Qué quiere decir la teoría del caos y lo que es hoy ya reconoci-do como la ciencia de la complejidad? Quiere decir que los sistemas lineales, que son los objetos inertes, obedecen a la física gravitacio-nal y cuántica y su comportamiento es enteramente predecible por medio de las matemáticas y de la física clásica. Pero los sistemas no lineales, como lo son el clima o un organismo vivo, son impredeci-bles. La geometría euclidiana clasifica lo regular, lo que es geomé-trico, pero en el medio donde vivimos, las nubes no son esferas, las montañas no son conos, el rayo no cae en línea recta y no hay dos seres vivos exactamente iguales (Mandelbrot, 1982).

Mucha controversia ha creado el metaanálisis. Cito aquí un edi-torial de Culley C. Carlson de la Universidad de Carolina del Norte, editor de la revista Contemporary Urology, que considero muy impor-tante y cuyo título es bastante agresivo: “Meta-analysis or meta-de-ception?”. Así lo llamó en inglés, que podríamos traducir como “¿Me-ta-análisis o meta-engaño?”. Esto quiere decir que el metaanálisis, al congregar trabajos muy diversos y heterogéneos, puede recoger un error y magnificarlo, agrandarlo.

¿Cuál sería el resultado, por ejemplo, de un metaanálisis que in-cluya cuatro estudios de oclusión intestinal presentadas en un re-ciente Congreso de Cirugía en Quito? Al comentarlos, hice referencia a las muy diferentes causas de obstrucción intestinal en las cuatro series, publicadas en Ecuador, Estados Unidos, Colombia y Perú; la serie del Perú viene de un lugar muy interesante, Huancayo, que se encuentra a 3.250 m de altura. Si se analizan las causas de obstruc-ción intestinal, la principal son las adherencias o bridas, con porcen-tajes superiores a 50% en las series de Estados Unidos y de Ecuador, pero de 25% en la de Colombia y apenas de 10% en la de Huancayo; en esta serie la causa principal de obstrucción intestinal es el vólvulo intestinal, que ocurrió en 65% de los casos. Me pregunto qué haría un médico en Huancayo si toma un metaanálisis que congregara estos cuatro estudios tan heterogéneos.

Es evidente que en la práctica diaria cada caso corresponde a una si-tuación clínica individual muy diferente. Los metaanálisis describen un paciente promedio. La tasa de infección quirúrgica, que hoy se reconoce como un parámetro de calidad, es otro ejemplo. Se acepta que en los


servicios quirúrgicos la tasa global de infección en heridas limpias debe ser menor de 2%, pero todos sabemos que según factores de riesgo, esta tasa oscila entre 1,1% y casi 18%; que para operaciones limpias-contami-nadas va desde 0,6% hasta casi 18%; que en las heridas contaminadas oscila entre 4,5% y 24%, y que en las sucias entre 6,7% y 27,4%. Si se hace un metaanálisis y no se tienen en cuenta los factores de riesgo que determinan tan notorias diferencias, las tasas de infección resultantes serán en extremo variables y no podrán ser aplicadas al caso individual. En vez de la tasa que aceptamos hoy día, 1% a 2% para las operaciones limpias, realmente el rango es de 1,1% a 18,8%. Tan diferentes magnitu-des obedecen no solo a factores tales como edad, estado nutricional, etc., sino al tipo de servicio quirúrgico, al tipo de hospital y, ciertamen-te, a la filosofía de manejo.

Otro factor importante es la influencia que ejercen las casas far-macéuticas para promover sus productos por medio de estudios que ellas patrocinan y que aparecen en la literatura, a veces no en la más selecta. Un ejemplo es del uso del octeotride: recientemente apare-ció un metaanálisis proveniente de una clínica en Italia. Al tiempo que aparecía este metaanálisis que daba pie para promover el uso del octeotride en la pancreatitis aguda, en ese mismo año, en el Manual de Medicina Basada en la Evidencia, de B.W. Lee, S.I. Hau y D.S. Staslor, del Massachussetts General Hospital, se lee que no hay estudios que puedan demostrar el valor del octreotide en la pancreatitis aguda.

Así pues, existen estos tipos de metaanálisis que evidentemente pueden dar lugar a confusión. Entonces, no es realista imaginar que los metaanálisis puedan proveer respuestas estadísticas simples ante problemas clínicos complejos.

Se puede decir que el metaanálisis es un método de investigación de carácter retrospectivo, y que sus resultados dependen de la téc-nica de selección y de la calidad del material congregado. Alvan R. Feinstein, de Yale, se refiere al metaanálisis como “la alquimia esta-dística para el siglo XXi”.

Lo que en la medicina basada en la evidencia aparece bien defi-nido como negro o como blanco, se convierte en gris en la práctica clínica. En los problemas clínicos tenemos un alto nivel de incerti-dumbre, y dentro de tal incertidumbre tiene que actuar el médico. Sí actúa dentro de un rango adecuado, su práctica clínica se define como aceptable. En ese rango de incertidumbre aceptable, la buena práctica depende de la decisión basada en el juicio, no en la eviden-


cia estadística, sino más bien en principios fisiopatológicos y en la condición individual del paciente.

Los estudios clínicos randomizados (aleatorizados) y los metaa-nálisis no incluyen muchos tratamientos utilizados en la práctica clí-nica diaria, y se refieren a un resultado, generalmente positivo, en un paciente promedio; los resultados negativos raramente se publican. Tales estudios y metaanálisis no tienen en cuenta las condiciones particulares del paciente, la gravedad de los síntomas, la comorbili-dad, las preferencias ni los factores socioeconómicos. Las decisiones como procesos reflexivos basados en la experiencia o el juicio, ¿se deben reemplazar por una respuesta estadística simple proveniente de bases de datos que no son conocidos o claros? La medicina basada en la evidencia al ser aplicada a las zonas grises de la práctica médica, tiene que unirse al juicio clínico fundamentado en los principios fi-siopatológicos individuales, en la experiencia y en la habilidad clíni-ca para la toma de decisiones, puesto que no sirve la sola aplicación de los resultados estadísticos.

Finalmente, ¿es la medicina basada en la evidencia un libro de texto? Las guías de práctica clínica, ¿son “recetas de cocina”? Los críticos de la medicina basada en la evidencia principalmente fun-damentada en estudios clínicos prospectivos y en metaanálisis con desconocimiento de los valores y evidencias tradicionales para la confrontación de los problemas del organismo vivo como sistema adaptable de alta complejidad, cuestionan la autoridad intelectual de sus promotores, se preguntan cómo funciona, se interroga qué se acepta y qué se rechaza, quién selecciona, quién escoge a los que se-leccionan, aceptan y rechazan, y cuál es en realidad la calidad de los estudios. Se critica que en los Systematic Reviews de Cochrane, actual-mente realizados mediante una colaboración internacional y volun-taria de evaluación de trabajos científicos, ingresan estudios que no son escogidos con el mismo rigor que tienen los comités editoriales para publicar trabajos en las revistas científicas revisadas por pares e indizadas.

La medicina basada en la evidencia es un método para recolectar datos, pero no es creación de conocimiento. Se dice que represen-ta una nueva limitación de la autonomía intelectual en la práctica médica. Se cuestiona si los estudios prospectivos randomizados son pertinentes para la población sobre la cual se deben aplicar. Y en cuanto a la medicina basada en la evidencia en cirugía, se debe tener


en cuenta que el paciente quirúrgico exhibe múltiples y cambiantes variables que hacen su comportamiento altamente impredecible.

Recordemos a Sir William Osler, para muchos el más grande médico del siglo XX, quien ha dicho que la buena medicina clínica siempre sabe unir el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad. Hoy podríamos decir: con la ciencia de la complejidad. El ejercicio de la cirugía es enorme complejidad, y la toma de decisio-nes y la ejecución de un procedimiento va mucho más allá de simple aplicación de estadísticas.

Pero la medicina basada en la evidencia es un concepto de mucha importancia, porque lleva a la mejor aplicación de la ciencia y del método científico para la seguridad y el beneficio del paciente.

12. Cirugía mínimamente inVaSora: una nueVa teoría quirúrgica11

La cirugía es la más compleja y estrictamente disciplinada especia-lidad médica. La operación o procedimiento quirúrgico, el acto por medio del cual se interviene sobre un órgano o sistema, produce al-teraciones locales y sistémicas. Su ejecución plantea exigencias de habilidad y estrictas condiciones de seguridad. Pero la operación, como elemento sobresaliente en la atención del paciente en un ser-vicio quirúrgico, no es lo único fundamental en el ejercicio de la ci-rugía. La cirugía comprende, en forma integral, el diagnóstico y el cuidado pre y posoperatorio del paciente. Por ello los factores deter-minantes de una buena práctica quirúrgica van más allá del conoci-miento anatómico y de una imprescindible habilidad manual: impli-can también la aplicación de conocimientos profundos de patología, fisiología, farmacología y biología.

La cirugía ha sido definida como la atención del paciente lesionado o traumatizado. Se entiende por lesión o trauma quirúrgicos, la inju-ria biológica que sufre un paciente como resultado de un accidente, de una enfermedad o malformación congénita o adquirida, corregible por medio de una operación o de un procedimiento intervencionista.

El cirujano, por tanto, es el médico que conoce a fondo la respuesta biológica al trauma, que maneja o está familiarizado con los métodos de monitoría y soporte fisiológico, que domina los principios básicos de mi-crobiología, bioquímica, fisiología, inmunología y morfología aplicables al estado postraumático o relativos a las condiciones pre y posoperatorias, y que está totalmente capacitado para realizar operaciones, dentro de las rigurosas normas de seguridad en el área de su respectiva especialidad.

El campo de la cirugía incluye el tratamiento operatorio de una variedad de entidades cínicas, la corrección de deformidades y mal-formaciones congénitas, el soporte metabólico y nutricional, el ma-

11 Este artículo es una revisión del capítulo 1-5 en: Patiño J. F. Lecciones de cirugía. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Bogotá, 2001.


nejo del trauma, el tratamiento del paciente en estado crítico y el trasplante de órganos y tejidos (Patiño, 1994b).

La cirugía mínimamente invasora, o sea la cirugía de acceso míni-mo, o cirugía de invasión mínima (Patiño, 1997), representa un cambio profundo —una verdadera revolución— en el devenir del arte y la ciencia quirúrgicas. Sin embargo, el advenimiento de la cirugía míni-mamente invasora fue recibido por los cirujanos de manera sorpren-dentemente ingenua, simplemente como una nueva tecnología que permite realizar, con ciertas ventajas en cuanto a costo fisiológico, las mismas operaciones de la cirugía convencional.

Al comenzar la década de los años 90, durante el XV Congreso Na-cional de la Sociedad Colombiana de Cirugía, me expresaba así sobre la nueva perspectiva que se plantea al cirujano general: En nuestra opinión, la cirugía general ha entrado en una nueva era de profunda transformación tecnológica, en la cual los procedimientos operato-rios convencionales serán progresivamente desplazados por proce-dimientos endoscópicos de menor agresividad biológica pero con iguales o superiores resultados terapéuticos. El resultado final habrá de ser no solo una menor incomodidad y morbilidad para el paciente, sino un notable ahorro económico y social, resultante de hospitali-zaciones menos prolongadas y reducida incapacidad (Patiño, 1991).

La visión de la cirugía laparoscópica y toracoscópica en términos de un avance de tecnología para practicar “los mismos procedimien-tos y con las mismas indicaciones pero con nuevos instrumentos”, que primó en un principio, fue en extremo limitada, por cuanto el desarrollo de la cirugía mínimamente invasora tiene implicaciones que van bastante más allá de mero progreso tecnológico y del uso de una nueva instrumentación: en realidad, tal desarrollo debe ser conceptualizado en términos de una nueva teoría quirúrgica.

Los orígenes de la cirugía se remontan a la Grecia antigua, con los cirujanos de la Ilíada, el gran poema épico que, con la Odisea, fue posiblemente recopilado y escrito por Homero en Atenas en el siglo Vii o Vi a. C. (Patiño, 1994a).

Los dos cirujanos de la Ilíada fueron Macaón y Podalirio, ambos hijos de Esculapio. Son admirables las descripciones anatómicas de Homero y los relatos sobre el cuidado de las heridas: limpieza, he-mostasia, analgesia (Patiño, 1994b). Gretel Wernher, de la Universi-dad de los Andes de Bogotá, ha publicado un erudito estudio sobre las heridas en la Ilíada (Wernher, 1994).


Hipócrates de Cos definió la cirugía como el arte de curar con las manos. Describió un quirófano y el tratamiento de las heridas. En Alejandría se estructuró el Corpus Hippocraticum, que vino a ocupar lugar prominente en la gran Biblioteca de Alejandría en los siglos iii-ii a. C. (Otero, 1995). Muy importantes y precisas fueron las descrip-ciones quirúrgicas de la escuela de Alejandría.

En Roma se recopiló la literatura y la ciencia griega y helenística (de Alejandría). Celso hace descripciones de gran exactitud de la ope-ración para corregir la hernia (Patiño, 1995).

Galeno de Pérgamo, quien ejerció en Roma en el siglo ii d. C. fue cirujano de los gladiadores y aplicó técnicas quirúrgicas excelentes, tal como había ocurrido en Alejandría (González, 1995). Este es un aspecto poco conocido de la vida de Galeno.

Viene luego la oscuridad de la Edad Media y la cirugía bárbara de los “incisores” y barberos, personas analfabetas que preferían operar en la tarde para poder huir en la noche. ¡Tales eran sus resultados!

En 1540, Enrique Viii de Inglaterra reconoció a los cirujanos barberos y solo entonces pudieron matricularse en las facultades de medicina.

Las ilustraciones de la cirugía de la Edad Media y del Renacimien-to muestran la amputación como el paradigma de la técnica quirúrgi-ca: sin anestesia, sin hemostasia, sin asepsia, la operación tenía que ser realizada en uno o dos minutos. El paciente no siempre sobrevi-vía y la sepsis era el fenómeno posoperatorio usual.

Se da crédito a Ambrosio Paré (1509-1590) como el creador de la cirugía moderna. A él se debe la técnica de la hemostasia por ligadura que reemplazó el bárbaro sistema del cauterio con hierro candente o con aceite hirviente.

En el siglo XiX se desarrolla la medicina experimental y científica en Francia, Alemania, Suiza e Inglaterra. Los cirujanos alemanes, con Teodoro Billroth a la cabeza, incorporaron conocimientos de patolo-gía al estudio de la cirugía, mientras en Francia surgía el conocimien-to de la microbiología y en Inglaterra se introducía la antisepsia.

La teoría quirúrgica del siglo XX

El verdadero fundador de la cirugía moderna, tal como se practicó en el siglo XX, fue William S. Halsted, de la Universidad Johns Hopkins, quien a finales del siglo XiX sentó las bases de la cirugía como arte de refinada ejecución y como ciencia de gran exactitud, incorporando los conceptos de patología, microbiología y asepsia de los europeos


como fundamento de la cirugía (Crowe, 1957; McCallum, 1930). Hals-ted edificó una bien cimentada teoría quirúrgica y creó un verdadero paradigma, la “escuela halstediana”, que reinó indiscutidamente a todo lo largo del siglo XX.

Halsted actuó con oportunidad histórica y con visión futurista: me-diante la integración del conocimiento médico-científico de su época, estructuró la cirugía moderna como disciplina científica e intelectual. Hasta Halsted, y los cirujanos europeos que lo precedieron, y que tanto aportaron a su desarrollo, la cirugía era una artesanía, un trabajo ma-nual. Desde Halsted la cirugía es, ante todo, una disciplina intelectual cuya aplicación representa una rigurosa metodología procedimental.

La teoría quirúrgica de Halsted fue tomada por sus discípulos, quienes salieron a ocupar importantes cargos en los hospitales uni-versitarios de Estados Unidos e implementaron el sistema de Hals-ted implementado en Hopkins. Esta es la cirugía que se realizó en América Latina y en casi todas partes del mundo durante la mayor parte del siglo XX.

La segunda mitad de la década de 1990, cien años después de Halsted, marca el advenimiento de la cirugía mínimamente invasora. Por un tiempo, a raíz de la dramática irrupción de la colecistectomía laparoscópica, y del rápido desarrollo de técnicas similares, afirma-mos ingenuamente que esta era la misma cirugía, pero realizada con una nueva instrumentación, o sea que se trataba simplemente de una nueva tecnología. Yo mismo, en un principio, así lo proclamaba.

Pero tal afirmación representa un planteamiento superficial, no elaborado y de perspectiva muy limitada, y al sostenerla los ciruja-nos contemporáneos dejan de reconocer que se ha abierto un nuevo panorama y que se gesta una nueva revolución, de tanta trascenden-cia y profundidad como la que lideró Halsted hace 100 años.

Ahora propongo un replanteamiento de fondo. Mi planteamiento es que la cirugía mínimamente invasora no es simplemente la mis-ma cirugía ejecutada con instrumentos diferentes, que no es simple-mente una nueva tecnología, sino que en realidad representa una nueva teoría quirúrgica.

J.O. Ruiz Speare (1993), eminente cirujano mexicano, cita unas frases para definir al cirujano:

Aquel que trabaja con las manos es un artesano.Aquel que trabaja con el corazón es un artista.Aquel que trabaja con las manos, el corazón y la mente es un cirujano.


Y es que en realidad, la cirugía dejó de ser artesanía y arte, para transformarse en un complejo proceso intelectual. Pero los cirujanos, hay que aceptarlo, tenemos la tendencia a rutinizarnos en el arte y en la técnica operatoria, descuidando lo más importante de la cirugía, que es su estructura conceptual. Tal ha sido la manera como los cirujanos contemporáneos han recibido la cirugía mínimamente invasora.

¿Quo vadis chirurgia?

Para tratar de prever hacia dónde se dirige la cirugía, consideremos los componentes que conforman esta disciplina.

Existen tres dimensiones del ars chirurgica:

• paradigma• esencialidad• propósito moral

Los cirujanos realizamos nuestro trabajo según un paradigma. Ya vimos como Halsted estableció la cirugía moderna y las técnicas ope-ratorias que han reinado durante los siguientes 100 años. Un paradig-ma es, por ejemplo, el de su técnica y justificación de la mastectomía radical para cáncer mamario, como modelo de cirugía oncológica. Por más de 50 años el paradigma de la mastectomía radical se mantuvo indiscutible e indiscutido. Pero luego, ya en la segunda mitad del siglo XX, gracias al mejor conocimiento de la biología tumoral, se produjo su cuestionamiento y finalmente el paradigma se agotó y dio paso a uno nuevo: la mastectomía conservadora del seno. Y el surgimiento de esta correspondió a una nueva teoría quirúrgica (Fisher, 1986).

La otra dimensión de la cirugía está incorporada en el concepto de la esencialidad. La esencialidad quirúrgica se refiere a que la opera-ción se emprende solo cuando no existe otra alternativa terapéutica, o cuando es de emergencia. Es así como la cirugía viene a convertirse en lo que obligatoriamente tenemos que hacer por el paciente, pero que en realidad es indeseable, por cuanto su ejecución representa riesgo de mortalidad y morbilidad, dolor e incapacidad.

Por ello la cirugía electiva se considera solo cuando la medicina interna declara que “no hay nada más que hacer”. Con frecuencia esto significa que el paciente llega al cirujano demasiado tarde y que una consideración de tratamiento quirúrgico tomada en una fase más temprana de la enfermedad habría tenido un mejor resultado final.


Con la nueva cirugía de acceso mínimo o mínimamente invasora, el concepto de esencialidad quirúrgica cambia, y para el manejo de un creciente número de entidades la cirugía ahora se puede plantear como tratamiento primario, como una alternativa electiva y racional frente al tratamiento médico.

La última dimensión es el propósito moral, o sea la ética de la cirugía. Como lo dijo Alexander J. Walt, ex presidente del American College of Surgeons, refiriéndose a la cirugía académica en un mundo cor-porativo: “la cirugía es una actividad intensamente moral”. Y lo es porque la cirugía solo busca el bien del paciente, y nada más que el bien del paciente, considerando tal bien en términos de resolver un problema y lograr una mejor calidad de vida. Tal vez no exista otra actividad humana tan intensamente moral como la cirugía, si se tiene en cuenta que, en términos aristotélicos, moral es lo que busca el bien del prójimo (Patiño, 1989, 1990, 1993).

El autor ha publicado reflexiones sobre la ética quirúrgica funda-mentadas en la Ética a Nicómaco de Aristóteles, tal vez el hombre que mayor influencia intelectual ha ejercido en la historia de la humani-dad (Patiño, 1993), por cuanto su concepción ética, al aplicarla a las condiciones actuales, señala un derrotero inequívoco al cirujano. La ética aristotélica es una ciencia práctica, pues su objeto no es solo el conocimiento, sino la acción a la luz del conocimiento.

La cirugía es una actividad en busca del bien y gobernada por la razón. Combina conocimientos con acción, que se fundamenta en destreza, de manera tal vez más integral que ninguna otra especiali-dad médica. Produce satisfacción a quien la practica, y también feli-cidad, entendida, en el sentido aristotélico, como el ejercicio intelec-tual dentro del marco de la perfecta virtud, que es la excelencia en su aplicación y ejecución (Patiño, 1993).

La cirugía es un acto eminentemente humano, y como tal, es la expresión suprema del humanismo y del humanitarismo.

Pero también hay otras maneras de ver la cirugía, una de las cua-les es la consideración de la cirugía como un sistema teórico.

La cirugía como sistema teórico

Un sistema teórico significa axiomas, principios, criterios de pertinen-cia, estándares de calidad y parámetros de evaluación.

A la cirugía concebida como sistema teórico podemos reconocer-le dos grandes componentes:


• la aseveración teórica• la metodología procedimental

En su Ética nicomáquea, Aristóteles se refirió al propósito y a la eje-cución, al conocimiento y a la acción. Propósito y conocimiento consti-tuyen la aseveración teórica; ejecución y acción constituyen la meto-dología procedimental (Patiño, 1993).

La metodología procedimental significa, en el caso de la cirugía, la aplicación de la aseveración teórica por medio de la manualidad operatoria y la instrumentación, y ahora de la tecnología.

O sea que la cirugía, concebida como sistema teórico, está cons-tituida por una aseveración teórica que, en términos aristotélicos, se refiere a conocimiento y propósito, y una acción o ejecución, que es aplicación como metodología procedimental.

La cirugía, considerada como teoría quirúrgica, tiene las dos dimen-siones anteriores.

La aseveración teórica se refiere al cuerpo de conocimientos que permiten plantear un propósito de acción para racionalmente, en términos de costo-beneficio, asegurar la supervivencia del paciente, curar su enfermedad y lograr, como resultado final, una calidad de vida que garantice su autonomía como ser humano y como miembro activo de la sociedad.

La metodología procedimental, que es la manera como se aplica la aseveración teórica, o sea el método de ejecución, se estandariza en una técnica operatoria, la cual, si demuestra su eficacia y efectividad según parámetros de costos fisiológicos y de beneficio en cuanto a supervivencia y calidad de la vida, se convierte en un paradigma.

Por ejemplo, en el caso del cáncer del seno, la aseveración teórica planteaba que su tratamiento requería la extirpación total radical del seno y, en continuidad, de las estructuras de la pared torácica y el drenaje ganglionar, porque la lesión, se creía entonces, se extendía local y regionalmente en forma ordenada y progresiva; la metodo-logía procedimental era la mastectomía radical. El paradigma fue la mastectomía radical de Halsted.

En cuanto a la metodología procedimental, tradicionalmente he-mos considerado la cirugía como un acto manual, gobernado por los sen-tidos y la habilidad del cirujano idóneo. En ese sentido, la operación es un acto profundamente humano, una expresión que muchos denominan arte, al igual que la pintura o la escultura son expresiones de un sen-


tido estético. Hoy tal concepción ha variado, porque la cirugía ha pasado a ser una secuencia ordenada de uso de tecnología y de instrumen-tación avanzadas, y estamos pasando de un acto esencialmente sen-sorial humano a una actividad ingenieril y cibernética en la cual el automatismo, la robótica, la realidad virtual y la telecomunicación juegan papeles preponderantes.

Es claro que tanto la tecnología como la instrumentación son elementos coadyuvantes del acto “manual” primario ejecutado por el cirujano, o por el especialista no cirujano. Aunque usualmente pensamos en la instrumentación en términos de aditamentos tales como bisturí o pinzas, o de endoscopios o laparoscopios, hoy vemos que el acto primario ya incluye una instrumentación bastante más sofisticada.

El cambio en ese sistema constituido por la ciencia y el arte de la cirugía se produce por dos razones: la una, que se agota el paradigma; la otra, que surge una nueva aseveración teórica.

La cirugía como proceso

La cirugía es un proceso. Se ha dicho que en el campo médico, el 75% del tiempo del proceso no añade valor al proceso. Esto es de particu-lar importancia por cuanto el tiempo es una dimensión que adquiere especial significación porque implica costos.

De acuerdo con una ley fundamental de la termodinámica, la de la entropía, todos los procesos tienden a desmejorarse con el tiempo, al igual que todos los átomos y moléculas en el universo, que tien-den inexorablemente a buscar el estado más disperso o desordena-do, con el menor contenido en energía: esto es, el estado de máxima entropía (Lehninger, 1971).

La cirugía, y especialmente en la medida en que se hace cada vez más tecnología-dependiente, sufre el proceso de deterioro, a menos que, como sistema teórico, esté permanentemente consciente del progreso y del cambio.

Significado e implicaciones de la operación

Lo que mayormente caracteriza a la cirugía como modalidad terapéu-tica es la operación. La operación significa:

1. Realizar una incisión, es decir una herida, que es la vía de acceso.


2. Reparar, resecar, anastomosar o reemplazar un tejido o un órgano para lograr un efecto fisiológico o erradicar una parte enferma.

3. Educación y tutoría, por cuanto al realizar el acto ope-ratorio hacemos docencia o dirigimos al cirujano en adiestramiento.

Tradicionalmente, la operación ha sido un acto esencialmente operador-dependiente: el resultado es bueno, si el operador es idóneo; la duración del acto quirúrgico es breve si el cirujano es de gran rapi-dez; y la operación se prolonga y se puede complicar si el cirujano no está debidamente capacitado para realizarla.

Al confrontar una enfermedad o una entidad patológica se puede asumir una de tres modalidades de manejo, según las condiciones individuales del paciente y el tipo de patología que lo afecta:

1. No hacer tratamiento2. Hacer tratamiento médico3. Hacer tratamiento quirúrgico

En algunos casos, evidentemente el mejor camino es no hacer tra-tamiento, por cuanto la enfermedad es autolimitante o muy leve. El paciente es reconfortado y recibe el soporte pertinente.

Si se requiere intervención terapéutica, se prefiere el tratamiento médico, o sea el manejo no operatorio, porque no tiene los riesgos y potenciales complicaciones del tratamiento quirúrgico. Se considera tratamiento quirúrgico solo “cuando ya no hay nada más que hacer”: la esencialidad quirúrgica surge entonces como algo forzado, como lo que es obligatorio al final del camino; hasta el último momento se trata de evitar la operación y lo que ella implica. En general así ac-túan los médicos, y así lo consideran los pacientes y sus allegados.

Pero en las últimas dos décadas surgió una nueva, una cuarta mo-dalidad terapéutica: el procedimiento intervencionista no operatorio.

Está plenamente demostrado que un procedimiento de esta natu-raleza puede reemplazar ventajosamente una intervención quirúrgica.

El intervencionismo no operatorio nació con el avance de la tec-nología de la endoscopia, como fue el caso, por ejemplo, de la poli-pectomía colónica endoscópica que hizo desaparecer la laparotomía para resecar un pólipo intraluminal.


También surgió el intervencionismo radiológico, el cual ha reem-plazado, en gran parte, por ejemplo, a la cirugía de la enfermedad biliar benigna, a la cirugía arterial periférica y a la cirugía coronaria.

Hoy la cirugía guiada por imágenes se perfila como la técnica de más rápido desarrollo. La neurocirugía estereotáxica es un magnífico ejemplo.

El advenimiento de tales procedimientos intervencionistas pero mínimamente invasores ha hecho que, también a manera de ejemplo, en la hipertensión portal la escleroterapia y la ligadura endoscópica de las várices reemplacen a la ligadura transesofágica, que requería toracotomía mayor; la embolización radiológica a la desvasculariza-ción gastroesofágica quirúrgica y, lo más dramático, el tipS (transju-gular intrahepatic portasystemic shunt), un procedimiento percutáneo, al shunt porta-sistémico por laparotomía.

Y un ejemplo final: la gastrostomía endoscópica percutánea reem-plazó a la gastrostomía por laparotomía.

Si definimos la cirugía como la modalidad terapéutica que ejecuta manualmente el cirujano mediante instrumentación, debemos aceptar que el procedimiento intervencionista es una operación y, por consi-guiente, quien lo ejecuta es un cirujano. Sin embargo, hoy vemos que tales procedimientos son realizados por gastroenterólogos endosco-pistas, radiólogos y cardiólogos hemodinamistas. O sea que, paradóji-camente, el procedimiento intervencionista viene a ser una operación practicada por un no-cirujano. ¡Y con excelentes resultados!

Evidentemente, el procedimiento intervencionista no es sino una ope-ración de acceso mínimo, practicada ahora, principalmente y con en-tusiasmo, por quienes tradicionalmente se oponían a la cirugía, en ocasiones con mucha vehemencia: los internistas.

Veamos otro ejemplo en mayor detalle: la esfinterotomía trans-duodenal implicaba una laparotomía, una disección duodenal exten-sa (maniobra de Kocher), una duodenotomía para acceder a la papila, y la apertura de la papila por esfinterotomía o por esfinteroplastia; luego había que cerrar la duodenotomía y la laparotomía. Era una operación mayor, por lo complejo del acceso, que resultaba en una hospitalización prolongada, generalmente de una semana, y conside-rable incapacidad. Hoy la esfinterotomía endoscópica es un procedi-miento prácticamente ambulatorio.

Las operaciones antirreflujo practicadas por vía laparoscópica re-presentan otro buen ejemplo de la bondad de este aproche. Aunque es


cierto que la mayoría de los pacientes con reflujo gastroesofágico ex-hiben mejoría clínica y desaparición de los signos endoscópicos con el tratamiento médico basándose en omeprazol, también lo es que tal mo-dalidad terapéutica implica un régimen a largo plazo, costoso y difícil de llevar, y que es muy alta la tasa de recurrencia si el paciente descontinúa la droga. Con la operación antirreflujo, que consiste en una fundoplica-ción de 180% del tipo de Toupet, se obtiene muy buen resultado en más del 90% de los casos en seguimiento a 10 años. Hoy esta operación se realiza ventajosamente por el método laparoscópico.

La interfaz quirúrgica

Otra consideración que debe ser analizada en lo relativo a la evo-lución de la cirugía como metodología procedimental es la interfaz quirúrgica.

Se entiende por interfaz la zona de comunicación o acción de un sistema sobre otro.

En una operación el campo operatorio es la interfaz quirúrgica, o sea la zona de contacto entre los dos sistemas biológicos involucrados: el paciente y el cirujano. Y el campo quirúrgico es extenso, porque la incisión, por ejemplo una laparotomía, es muy amplia (fue muy conocido el dictum de “incisiones pequeñas, problemas grandes”). El cirujano exploraba, “a manos llenas”, todo el abdomen y la pelvis. Tal interfaz es eminentemente sensorial: el cirujano ve, con sus propios ojos, palpa la textura y consistencia y manipula directamente, con sus propias manos, los órganos y los tejidos. Es mediante tal experien-cia sensorial que se realiza la operación.

La capacitación del cirujano se fundamenta en esta experiencia de puro carácter sensorial, y es ella la que le permite realizar ese acto primordialmente humano cual es operar mediante el uso de los sen-tidos y la acción de sus manos. Pero también durante la operación el cirujano debe tomar decisiones racionales según su conocimiento anatómico y de acuerdo con la información que le presenta la per-cepción sensorial de la interfaz del campo operatorio.

Por ello la operación es un acto operador-dependiente. De la habili-dad técnica y del conocimiento anatómico del operador depende el resultado.

Los procedimientos intervencionistas mínimamente invasores, de tipo endoscópico intraluminal, o laparoscópico o toracoscópico, utilizan la fibra óptica o el video para la transmisión de la imagen, la


cual es reproducida en una pantalla y puede ser filmada o fotografia-da para su informe y archivo permanente.

Otros procedimientos, como las punciones, biopsias y drenajes percutáneos, se realizan bajo guía ultrasonográfica o de tomografía computadorizada, lo cual significa gran precisión y seguridad.

En la cirugía mínimamente invasora la interfaz es bien diferente: es la interfaz videoendoscópica. En la interfaz videoendoscópica la vi-sión ya no es directa: el cirujano no mira el campo operatorio, sino que contempla la imagen transmitida a una pantalla electrónica, y no palpa ni manipula, ni siquiera toca, los tejidos: en realidad, la ope-ración se realiza mediante comunicación electrónica en un campo operatorio virtual, que es el monitor o pantalla de tV. Como acontece en la colecistectomía laparoscópica, el operador ve y palpa —directa-mente y por primera vez— la vesícula biliar que ha resecado, cuando esta es extraída a través de la pared abdominal al final del procedi-miento. La operación mínimamente invasora, como los procedimien-tos intervencionistas, es un acto tecnología-dependiente.

Esto se comprende mejor cuando se piensa en la telecirugía, o sea la cirugía practicada a distancia, y en la robótica.

En la telecirugía el paciente se encuentra en un lugar diferente del lugar donde está el cirujano. Se realizan operaciones a distancia, de ciudad a ciudad, aun de un continente a otro. Ya están en uso robots que pueden ejecutar determinados procedimientos quirúrgicos con mayor seguridad y precisión que un cirujano, o que pueden ayudar en la realización del procedimiento.

Evidentemente se trata de una nueva cirugía, no simplemente de una nueva tecnología o una nueva instrumentación, por lo cual es necesario plantear una nueva aseveración teórica.

En la siguiente tabla se resumen las características de la cirugía convencional y de la cirugía mínimamente invasora, o cirugía de ac-ceso mínimo.

Cirugía convencional Cirugía de acceso mínimo

Basada en la anatomía (simulación visual) Basada en imágenes

Interfaz sensorial Interfaz videoendoscópica

Operador (habilidad) dependiente Tecnología dependiente


El trauma operatorio

Otro aspecto para analizar es el del trauma operatorio. El trauma impli-cado en toda operación se deriva de dos factores principales:

1. La herida, o sea el acceso.2. El procedimiento mismo.

El trauma quirúrgico, que es un factor determinante principal tanto de mortalidad como de morbilidad, se puede expresar por la relación acceso / procedimiento.

Trauma quirúrgicoAcceso

Procedimiento

El acceso, o sea la herida, no siempre guarda proporción con la mag-nitud del procedimiento mismo, o sea de lo que se pretende hacer a través de ella.

Refiriéndose a la injuria biológica que sufre un paciente que es sometido a una intervención quirúrgica, A. Cuschieri (1994, 1995) di-vide las operaciones en dos grandes tipos:

1. Operaciones funcionales, como la vagotomía, que consiste en seccionar los nervios vagos. Sin embargo requería una laparotomía o una toracotomía, como vía de acceso. En tal caso el trauma lo causaba el acceso (la herida), el cual aparecía desproporcionado para lo pequeño de la opera-ción, y se constituía en el factor contributivo principal del trauma quirúrgico.

2. Operaciones ablativas, como la pancreatoduodenectomía, que es una resección mayor, la cual se requiere para rea-lizar una laparotomía. En este caso, la herida, o sea el acceso, contribuye en forma proporcionalmente menor al trauma quirúrgico, y es la operación misma, la pan-creatoduodenectomía, la causa principal del trauma operatorio.

El trauma implícito determina, por supuesto, en gran parte, el riesgo quirúrgico. Por ello, al considerar una operación, hay que po-ner en la balanza el trauma/riesgo en un lado, y el beneficio que se


espera lograr en el otro. Cuando hay equilibrio, la decisión es difícil, a menos que se logre disminuir el trauma/riesgo para inclinar favo-rablemente la balanza hacia el lado del beneficio. Cuando el trauma/riesgo es bajo, la balanza se inclina favorablemente hacia el benefi-cio, y la operación puede ser emprendida. Cuando ocurre lo contra-rio, la operación está, en principio, contraindicada (ver figura 12.1).

Traumatología Riesgo



Beneficio

Beneficio

Beneficio

Figura 12.1. Relación trauma/riesgo-beneficio al considerar una operación.

La cirugía mínimamente invasora se acompaña de menor insulto biológico, no solo en términos de la lesión local, al abolir la herida, sino también de menores repercusiones metabólicas e inflamatorias sistémicas.

La cirugía mínimamente invasora, que se asocia con trauma local y sistémico mínimos, hace que la balanza siempre tienda a estar in-clinada hacia el lado del beneficio.

El nuevo paradigma: colecistectomía laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica, iniciada en humanos por Erich Mühe, de la Universidad de Tubingen en Alemania, el 12 de septiem-bre de 1985, es el novel paradigma de la nueva cirugía. El crédito por


la primera colecistectomía laparoscópica se da erróneamente a Phi-llipe Mouret en Francia (Cervantes, 1997).

Tradicionalmente la colecistectomía ha probado ser el tratamien-to de elección en el paciente con colelitiasis sintomática. Pero en el paciente con colelitiasis asintomática generalmente no se considera indicada. Sin embargo, se reconoce que con el tiempo un número sig-nificativo de pacientes asintomáticos desarrolla síntomas por com-plicaciones de la colelitiasis, y que cuando ahora requieren cirugía, frecuentemente de emergencia, las tasas de mortalidad y morbilidad se incrementan. Por ello Patiño (1996a,b) y Patiño y Quintero (1994), entre otros, han propuesto la colecistectomía “profiláctica” en la co-lelitiasis asintomática, por lo menos en pacientes con determinados factores de riesgo. El avance tecnológico permitirá disponer de mé-todos que prevengan la lesión iatrogénica de la vía biliar en el curso de una colecistectomía laparoscópica “profiláctica”, cuya incidencia es el argumento que mayormente se esgrime por los enemigos de la misma.

La política de colecistectomía en pacientes con sintomatología mí-nima, o aun en casos asintomáticos, es mencionada así por Cuschieri en un artículo publicado en 1995:

Sin embargo, la posibilidad de afirmar legítimamente, y esto no se puede ignorar, que la intervención quirúrgica realizada más temprano en el curso de la enfermedad litiásica de la vesícula biliar, puede probar ser más costo-efectiva si reduce la inciden-cia de las complicaciones comunes como la colecistitis aguda, la ictericia calculosa y la pancreatitis aguda. Estudios prospectivos en centros seleccionados podrían aportar la información necesa-ria para justificar o condenar tal política.

Por lo pronto, una mayor tasa de referencia para colecistectomía por parte de los gastroenterólogos por razón de su percepción de las ventajas del procedimiento laparoscópico, resulta más efectiva que los métodos de manejo no quirúrgico tales como la litotricia extracor-pórea o la litolisis oral. Este factor de “incremento de la referencia” (Cuschieri, 1995) parece estar en boga para este y para otros procedi-mientos, lo cual da soporte a mi planteamiento sobre la necesidad de definir una nueva teoría quirúrgica.

El triunfo de la colecistectomía laparoscópica es reconocido uni-versalmente. Y algo similar ocurre con la operación antirreflujo prac-ticada por vía laparoscópica. Este procedimiento ya se ha convertido en el tratamiento de elección en personas con enfermedad por reflu-


jo gastroesofágico sintomático y complicado, con evidentes ventajas sobre el tratamiento médico a largo plazo (Zundel, 1996). Otros pro-cedimientos, como la esofagomiotomía laparoscópica en acalasia, o la vagotomía de células parietales, demuestran clara ventaja sobre la cirugía tradicional. En el campo de la cirugía torácica y cardíaca, el avance de la cirugía toracoscópica, se ha producido una verdadera revolución gracias a la cual las grandes y dolorosas toracotomías del pasado son reemplazadas por procedimientos mínimamente traumá-ticos que reducen en forma notable el riesgo y la incapacidad, lo cual se traduce en hospitalizaciones cortas y pronta rehabilitación.

La metodología procedimental de la cirugía mínimamente invaso-ra (incluyendo los procedimientos intervencionistas), presenta nue-vas indicaciones como modalidad terapéutica primaria en enferme-dades que tradicionalmente han sido de tratamiento médico.

La cirugía laparoscópica en cáncer de colon, de la vesícula biliar y otros, ha resultado en la aparente inoculación, o diseminación metastásica, de la pared abdominal en los sitios de inserción de los trócares (Drouard et al., 1991; Landen, 1993; O’Rourke et al., 1993). Tal fenómeno plantea interrogantes sobre la bondad de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer. Los posibles factores de-terminantes han sido discutidos por Cuschieri (1995).

Al tiempo que la cirugía mínimamente invasora crea expectati-vas por su mayor racionalidad, también demanda atención a los as-pectos conceptuales, por cuanto evidentemente se trata de una nueva cirugía que induce profundos cambios en las actitudes, el ejercicio y la educación.

Como lo afirma Cuschieri (1995), con el advenimiento de la cirugía de acceso mínimo, “la cirugía y la práctica quirúrgica ya jamás habrán de ser las mismas”.

Hasta la redefinición de las especialidades médicas debe ser em-prendida, para llegar a una más lógica distribución del trabajo por campos de tratamiento relacionado con la patología y la enfermedad, y no bajo la división según las especialidades tradicionales que en su mayoría nacieron por lo menos hace un siglo.

Realmente, se hace necesario redefinir la cirugía y redefinir al cirujano.

Todo lo anterior señala la necesidad de reconceptualizar la ciru-gía mínimamente invasora en términos de una nueva teoría quirúrgica (Patiño, 1997, 2001).


Orfandad de una aseveración teórica

Se ha agotado el paradigma derivado de la teoría quirúrgica estable-cida hace 100 años, y surge un nuevo paradigma, el de la cirugía mí-nimamente invasora.

El rápido crecimiento de la cirugía mínimamente invasora repre-senta un fenómeno arrollador. Pero el fenómeno evolucionó en au-sencia de investigación científica y de estudios clínicos controlados.

Sin embargo, los buenos resultados de la colecistectomía laparos-cópica justifican lo que algunos han llegado a calificar como un salto al vacío. Pero ello se aplica solo a la colecistectomía. La introducción de nuevos procedimientos y la conversión de la cirugía convencional a cirugía mínimamente invasora deben hacerse con prudencia y me-diante la cuidadosa evaluación de resultados determinados median-te rigurosa aplicación del método científico.

La nueva metodología procedimental de la cirugía mínimamente invasora, la cirugía verdaderamente minitraumática, que nos ha atro-pellado en forma exuberante, evidentemente exige el planteamien-to de una nueva aseveración teórica que permita construir la nueva teoría quirúrgica, tal como lo hizo Halsted hace ya un siglo (Patiño, 1997, 2001).

Constant-Neto y Coral (1996) de Porto Alegre, Brasil, han seña-lado cómo con el advenimiento de la laparoscopia, del análisis de los factores de riesgo-beneficio, muchos piensan que en el caso de determinadas entidades, las nuevas tácticas quirúrgicas apabullan al tratamiento médico. También señalan que la necesidad y el gran en-tusiasmo por operar pacientes “sin abrirlos”, deben ser justificados científicamente.

Satava, del Departamento de Cirugía de Yale, se refiere a cómo en el futuro la cirugía laparoscópica podrá ser vista como una forma transicional de cirugía, como un paso hacia la plena telecirugía, la cual realmente será la cirugía de mañana. También advierte que el futuro de la cirugía, como el de la medicina en general, no será un asunto de sangre y vísceras, sino de bits y bytes (Satava, 1998).

Conversión a operación abierta

La conversión de un procedimiento mínimamente invasor, laparos-cópico o toracoscópico, ocurre con diferente frecuencia según la pa-tología y también según el tipo de procedimiento. No se debe con-


siderar la conversión como una “complicación”, sino más bien como algo normal dentro del proceso de la cirugía.

Las causas de la conversión son de tres clases principales (Carlson y Frantzides, 2001):

1. Complicaciones2. Confort del cirujano3. Falla de equipos

El numeral 2, “confort del cirujano”, es un término laxo para signi-ficar la necesidad que el cirujano puede determinar ante situaciones tales como adherencias por operaciones previas, exposición difícil del campo operatorio, extrema dificultad técnica o inexperiencia personal.

La tasa de conversión, por ejemplo, para la cirugía laparoscópica antirreflujo en la revisión de Carlson y Frantzides (2001) fue 3,70% en promedio, y las causas fueron: complicaciones 34,1%, confort del cirujano 59,3% y falla de equipos 6,7%.

Conclusión

La cirugía mínimamente invasora es un tipo de cirugía que, utili-zando la tecnología videoelectrónica que crea una diferente interfaz cirujano-paciente, causa mínimo trauma y minimiza las respuestas sistémicas de carácter metabólico e inflamatorio, implica muy bre-ve hospitalización (o es francamente ambulatoria) y, en el caso de algunos procedimientos, puede ser realizada por especialistas no cirujanos.

La cirugía mínimamente invasora representa una nueva clase de ci-rugía, un aproche radicalmente diferente al de la cirugía abierta, que modifica significativamente los patrones tanto de la práctica como de la educación y el adiestramiento quirúrgicos.

Significa toda una nueva perspectiva con implicaciones que van mu-cho más allá de los aspectos técnicos y tecnológicos de su proceder. Ello demanda el planteamiento de una nueva aseveración teórica, la definición de una nueva teoría quirúrgica.

PARTE IIIEDUCACIÓN MÉDICA

Dibujo de José Félix Patiño Restrepo, tomado de sus cuadernos de estudiante en Yale, específicamente de las Anatomy Notes, 1950.

13. ¿Médico cirujano o doctor en medicina?12

Existe creciente preocupación sobre el significado y el contenido del título que a partir de 1980, por Decreto-Ley elaborado por el Icfes y expedido por el gobierno nacional, las universidades colombianas otorgan a quienes hayan completado los estudios médicos: el de “médico-cirujano”. Este título, que desde hace ocho años expiden las universidades, y que reemplaza al tradicional de “doctor en medici-na”, es inadecuado y no protege los intereses de la comunidad. En efecto, con él se autoriza al recién egresado para ejercer, al lado de la medicina general, la cirugía, especialidad que requiere un riguro-so programa de adiestramiento de posgrado de no menos de cuatro años de duración. En Norteamérica este periodo de adiestramiento es de cinco o seis años, y en Inglaterra de no menos de siete años.

En sana lógica, el título debe volver a ser el de doctor en medicina, o doctor de medicina, que es el otorgado en todas las universidades del mundo, desde los orígenes mismos de la universidad. En realidad, en el resto del mundo, el “doctor”, por antonomasia, es el médico.

La eliminación en Colombia del título de doctor de medicina ha conducido a la condición de inferioridad a que se ven abocados nues-tros médicos que aspiran a ingresar a programas de posgrado en el extranjero. Tales programas, por supuesto, exigen como primer re-quisito el grado de doctor de medicina. Cuando en los formularios respectivos un médico colombiano encuentra un espacio en el cual se pregunta dónde obtuvo el doctorado en medicina, ellos deben ex-plicar que no lo tienen, pero que el de “Médico Cirujano” es equi-valente. Con la proliferación de carreras intermedias en el campo de la salud, con frecuencia estos médicos son llamados “técnicos” o “profesionales intermedios”, y les es negada la solicitud. Varias veces

12 Texto publicado inicialmente como Editorial en la Revista Cirugía (hoy Revista Colombiana de Cirugía), 1987.


nos hemos visto obligados a enviar largas explicaciones para hacer claridad al respecto.

En el mundo se ha generalizado la sigla M.D., a continuación del nombre de un galeno, para indicar que es doctor de medicina: “Me-dicinae Doctor”. Algunos equivocadamente creen que M.D. es un anglicismo para significar “medical doctor”. No es así. Corresponde, en puro latín, a Medicinae Doctor, idioma fuente del español y funda-mentado de la terminología científica médica. El grado de Medicinae Doctor, M.D., fue expedido universalmente en el pasado. Las univer-sidades más antiguas de Colombia, Perú, México y otras naciones latinoamericanas, expidieron diplomas en latín, como lo hace toda-vía la Universidad Javeriana en Colombia, así como muchas de las grandes universidades de prestigio mundial. Las anglosajonas, tan celosas de las tradiciones académicas, aún lo hacen. El diploma que expide la Universidad de Yale, por ejemplo reza: “…amplioris honoris academici candidatum ad gradum titulum que medicinae doctoris admisimus eique concessimus omnia iura privilegia insignia…”

A raíz de una reciente polémica sobre el significado de M.D. (El Tiempo, diciembre 4 de 1982, y diciembre 9 de 1982), Manuel Briceño Jáuregui S.J., de la Universidad Javeriana, en sendas comunicaciones de abril 4 de 1983 dirigida al doctor Manuel Rodríguez Medina, y mayo 2 de 1983, dirigida al doctor Horacio Bejarano Díaz, secretario de la Academia Colombiana de la Lengua, dice:

Las iniciales M.D. son del latino “Medicinae Doctor” que signi-fican Doctor en Medicina, Doctor of Medicine. Así lo traen los grandes diccionarios ingleses, como Shorter Oxford Dictionary, cuya explicación es la siguiente: “M.D., abbrev. of L (latín) Medi-cinae Doctor, doctor of medicine” […];

y procede a citar otros diccionarios.

Hemos citado solo diccionarios ingleses de gran autoridad, por-que se oye decir a algunas personas, equivocadamente al pare-cer, que son siglas del inglés. Pero a las citas anteriores vale agre-gar una que nos parece definitiva en el asunto, porque añade una gloriosa historia y tradición a esas sencillas iniciales M.D., que se remontan a la Edad Media, cuando ya los profesionales de entonces las empleaban para designar el Medicinae Doctor. Y no es invención nuestra. Se hallan en el Dizionario di Abbreviature Latine ed Italiane, de Adriano Capella (Milano, U. Hoepli, 1793), precisamente en el capítulo destinado a las Siglas ed Abbreviature Epígrafiche, pag. 479. De manera que tienen todo el sabor latino de por lo menos cinco siglos atrás.

Educación médica 111

M.D., sigla de uso universal que significa Medicinae Doctor, Doc-tor de Medicina, o Doctor en Medicina, viene del latín, fuente del castellano; es el justo grado y título que se otorga a quien haya cur-sado la carrera universitaria y a quien ya está capacitado para la más rigurosa y disciplinada de las profesiones como médico general, o a quien va a iniciar su adiestramiento en cirugía o en otra especialidad. Corresponde a la profesión médica colombiana exigir del Estado la restitución del título de Doctor en Medicina, del latín “Medicinae Doctor”, M.D.

14. La formación del médico13

En plena era de la revolución de las comunicaciones y del auge de la informática, en la sociedad global del conocimiento, se registra un enorme progreso en las ciencias biomédicas por el triunfo de la genética y la biología molecular y el rápido avance de la tecnología, y tanto la medicina como la educación médica se ven fuertemente in-fluenciadas por oleadas de cambios políticos, sociales y económicos.

La medicina es al mismo tiempo ciencia y profesión. Como cien-cia, es una actividad intelectual orientada hacia la creación, transmi-sión y sistematización del conocimiento médico; como profesión, su compromiso primordial es servir a la sociedad mediante la aplicación eficiente del conocimiento especializado en el marco de su propósito moral, su imperativo ético y una rigurosa autorregulación.

La organización social contemporánea y las nuevas modalidades de prestación de servicios de salud introducen cambios profundos en el ejercicio de la medicina y se crean nuevas condiciones como la rup-tura de la relación médico-paciente, el surgimiento del paciente como cliente o consumidor y las complejas implicaciones de un nuevo con-trato social. De los patrones tradicionales del ejercicio médico liberal, la medicina pasa a una modalidad de administración externa, a una práctica médica de tipo corporativo, en la que predominan factores de carácter económico en la concepción de la atención de la salud.

La educación médica es verdadera educación, y no simple “entre-namiento”. Como sistema pedagógico es una actividad universitaria, y el médico se forma con fundamento en las ciencias biológicas y el método científico; las ciencias sociales; el humanismo y la ética, con hondo sentido de responsabilidad social. Esto quiere decir una mayor universalización del conocimiento médico, tendiente a fortalecer los aspectos de la cultura general y de la ética, y a la comprensión de los

13 Publicado originalmente en Criterios y procedimientos para el registro calificado de programas académicos de pregrado en Ciencias de la Salud. Consejo Nacional de Acreditación. Bogotá, 2001.


factores genéticos, ambientales y culturales y las tendencias socioeco-nómicas y políticas que determinan tanto los perfiles epidemiológicos como los patrones de práctica médica y de atención de la salud.

La excelencia académica es el supremo objetivo de la facultad de medicina, que, como lo planteó Abraham Flexener hace cien años, es una corporación de servicio público para formar un buen médico, quien a su vez es un instrumento social.

La educación médica es un continuum que busca una integración costo/eficiente y costo/efectiva de los años que toma la formación de un médico y que suministra un fundamento de información y los instrumentos intelectuales para convertir al estudiante en un estu-dioso vitalicio, en un adquisidor permanente de conocimientos. Ello requiere el pleno desarrollo de su capacidad para manejar la infor-mación científica y consolidar el pensamiento crítico, por lo cual los planes de estudio deben incorporar la cibernética y las ciencias de la computación como un método pedagógico continuo para la autoinstruc-ción. La informática biomédica, concebida como manejo del conocimien-to, es la nueva epistemología y la base de la nueva pedagogía en las facultades de medicina.

Pero en medio de la revolución de las comunicaciones y de las nuevas formas de acceso a toda clase de datos, se sucede el nue-vo fenómeno que confunde la educación como experiencia viva en una atmósfera de actividad intelectual creativa con una “educación” entendida como el simple acceso a un ciberespacio rebosante de in-formación buena o mala. La teleeducación, siendo una herramienta novedosa para complementar la educación formal, no puede conver-tirse en una especie de “universidad virtual” destinada a justificar los programas de baja calidad que claman, y pretender ser la “moderna educación superior”.

La “teoría médica formal”, junto con la creciente dimensión del conocimiento médico y la aplicación racional de la tecnología de pun-ta, son las fuerzas que determinan la práctica médica. El conocimien-to médico y su propósito social se deben reflejar en la organización de la atención de la salud. Los valores tradicionales de la medicina deben prevalecer en cualquier modelo de atención de la salud, y la formación del médico debe fortalecer su actitud y comportamiento éticos y sus conocimientos en las disciplinas de la economía, la admi-nistración y la gerencia, manteniendo su compromiso como agente


del paciente, ejercer liderazgo social y defender los valores sustan-ciales de la medicina como profesión y como ciencia.

Como profesión, la medicina debe ser enseñada en un ambiente universal y multidisciplinario de investigación y creatividad intelec-tual. Por ello, la facultad de medicina debe formar parte de una uni-versidad sin ánimo de lucro y gobernada por personas desprovistas de intereses materiales o pecuniarios o que se hallen en conflicto con otros intereses de empresas comerciales afines. La medicina como ac-tividad intelectual se enseña en una universidad, y la aplicación de su aseveración teórica, o sea su metodología procedimental, se aprende en el hospital, que es solo uno de los escenarios educativos; los consul-torios y los programas comunitarios extrahospitalarios constituyen el otro gran escenario educativo en la formación del médico.

Una escuela de medicina debe poseer clara definición de su mi-sión educativa, de sus principios y de sus propósitos. Su programa educativo debe definir los modelos curriculares y los métodos de ins-trucción que aseguren tanto la adquisición del conocimiento como los valores éticos, las competencias y habilidades que los graduan-dos deban poseer para la apropiada práctica que exige una profesión científicamente orientada y moralmente comprometida.

Todas las escuelas médicas, tanto las nuevas como las ya existen-tes, deben buscar la acreditación institucional por parte del Consejo Nacional de Acreditación.

El cuerpo de conocimientos de la medicina es enorme y creciente. Hoy no puede ser adquirido por una persona en su totalidad, como sí lo fue a comienzos del siglo XX, cuando la medicina era un mero oficio. Por consiguiente, las facultades de medicina deben concebir planes de estudio flexibles y versátiles que hagan posible la emergen-cia de un producto diversificado, diferente y adicional al producto uniforme que actualmente se denomina médico general.

Se reconocen estándares que definen el conocimiento médico, las habilidades clínicas, las actitudes profesionales, el comportamiento y la ética como valores universales de la práctica médica, los cuales deben constituir el fundamento de los planes de estudio para asegu-rar la posesión de las competencias correspondientes por parte de los egresados. Estos representan los requisitos mínimos que debe cumplir una facultad de medicina que busque la acreditación.


En los estándares se otorga énfasis creciente al profesionalismo médico, las ciencias sociales, la economía de la salud, el buen uso de la información y el manejo de los sistemas de atención de la salud.

Internacionalmente hoy se reconocen los siguientes componen-tes en la formación de un médico para los tiempos actuales14:

• Valores profesionales, actitudes, comportamiento y ética. El profe-sionalismo y la conducta ética son esenciales en el ejercicio médico. El profesionalismo incluye la posesión del cono-cimiento general y especializado, de las habilidades clíni-cas, de la capacidad intelectual para la toma de decisiones independientes, del continuado compromiso de servicio al paciente y a la sociedad y de la disposición de autorre-gulación para asegurar el mantenimiento de los valores de la medicina en el marco de sus responsabilidades legales.

• Fundamentos científicos de la medicina. El egresado de una facultad de medicina debe dominar el fundamento cien-tífico de la medicina y estar capacitado para aplicarlo a la solución de los problemas clínicos, para comprender los principios del proceso la de toma de decisiones y del acto médico y para adaptarse a los cambios y las innovaciones en el contexto cambiante de la práctica médica.

• Habilidades en comunicación social. El médico debe mante-ner un ambiente de intercambio con sus pacientes y fa-miliares, con sus colegas y los otros miembros del equipo de salud y con el público, por medio de una comunica-ción amplia y eficaz.

• Habilidades clínicas. El médico debe demostrar alta capaci-dad técnica en el diagnóstico y manejo efectivo y eficien-te de sus pacientes en el marco estricto de su especiali-dad y competencia.

• Salud de población y sistemas de salud. El egresado debe asu-mir un papel primordial en la protección y la promoción de la salud de las familias y las comunidades, lo cual re-quiere el conocimiento tanto de los determinantes so-cioeconómicos y culturales de la salud y la enfermedad, de los factores de riesgo y de los métodos de control y prevención de las enfermedades, como de las políticas y los principios de economía, organización y administra-

14 Institute for International Medical Education. Global Essential Minimum Require-ments. www.iime.org

http://www.iime.org


ción de los sistemas de salud y de su estructura legal y normativa.

• Manejo de la información. La práctica médica y el manejo de los sistemas de salud dependen en gran parte del uso ágil y eficiente de la información. El acto médico es manejo de la información, y un servicio de salud es en esencia un sistema de información. Los egresados de un programa de medicina deben ser expertos en informática biomédi-ca y poseer buena comprensión de los potenciales y las limitaciones de la tecnología de las comunicaciones y la información.

• Pensamiento lógico e investigación. La capacidad para evaluar el conocimiento actual, la tecnología y la información lle-va a la adecuada resolución de los problemas clínicos que presentan el organismo humano y las sociedades como sistemas adaptativos de alta complejidad. La práctica de la medicina basada en la evidencia exige la comprensión del método científico y del pensamiento lógico.

15. ABraham FleXner Y el fleXneriSmo. Fundamento imperecedero de la educación médica moderna15

En pasadas publicaciones me he referido a la necesidad de revisar los planes de estudio y de reorientar la precaria condición de la edu-cación médica colombiana, tan seriamente afectada, entre otros fac-tores, por la crisis del sistema hospitalario público —sistema que ha sido el eje de la educación tanto de pregrado como de posgrado— y por las recientes disposiciones legales que han reformado los siste-mas de salud y de seguridad social en Colombia (Patiño, 1991, 1992a, 1992b, 1993a, 1993b, 1998).

Hace diez años, Jiménez Arango (1987) se refería a los escenarios educativos en los servicios de salud y en los hospitales públicos, de tan mala calidad por su extrema pobreza y atraso tecnológico, que no constituían un ambiente favorable para una sólida formación en las ciencias clínicas. Hoy, en medio de la profunda crisis que afecta el sector hospitalario y el sector de la salud en general, la situación no ha mejorado y, por el contrario, aparece aún más deteriorada.

En cuanto a los planes de estudios de las facultades de medicina, he planteado que un currículum adecuado debe partir de la premi-sa de que el enorme volumen de conocimiento biomédico actual no puede ser transmitido en su totalidad al estudiante y que, forzosa-mente, se debe aceptar la imposibilidad de formar un médico que “sepa de todo”, mediante un currículum único y rígido. Más bien, deben identificarse los campos de acción que son previsibles en el ejercicio futuro de la medicina, y diseñar planes de estudio flexibles, diversificados y versátiles destinados a capacitar a los médicos para las diferentes áreas de la actividad profesional por medio de progra-mas que ofrezcan áreas de concentración o de “especialización” en el

15 Publicado originalmente en la Revista Medicina 20:66, 1998.


pregrado. Entre ellas, la principal sería la de la medicina familiar, que es la versión moderna de la medicina general (Patiño, 1991, 1992a, 1992b, 1993a, 1993b).

La moderna organización social y las nuevas modalidades de prestación de servicios de salud introducen cambios profundos en el ejercicio de la medicina y crean nuevos problemas, como la ruptura de la relación médico-paciente, el deterioro de la imagen pública del médico, el surgimiento del paciente como cliente, usuario o consumidor y las complejas implicaciones de la medicina tecnológica (Hafferty y Franks, 1994). De la medicina hipocrática hemos pasado a una medi-cina organizada y gerenciada, a una práctica médica de tipo corpora-tivo, en la cual el imperativo hipocrático ha sido reemplazado por un mandato burocrático, y se perciben serias amenazas contra la preser-vación de la medicina como profesión y como ciencia (Patiño, 1998).

Al tiempo que la educación médica es un sistema pedagógico, la facultad de medicina es una comunidad moral y, como lo afirmó Abra-ham Flexner a comienzos del siglo, siendo una división universitaria es también una corporación de servicio público. Estoy convencido de que la misión de la educación médica moderna, ahora más que nunca, se define y se aclara con base en los preceptos establecidos por Flexner.

Flexner murió en 1959, a la edad de 92 años, habiendo completado una admirable hoja de vida como educador y promotor de la excelen-cia académica (Bonner, 1998).

Abraham Flexner y el flexnerismo de antes y de siempre

Se reconoce a Abraham Flexner como el gran reformista, el gran transformador de la educación médica, y algunos consideran que, con la sola excepción del Ratio Studiorum, jesuita, y de la Idea of a Uni-versity de Henry Newman, ningún pronunciamiento sobre filosofía educativa ha tenido tan decisiva y vasta influencia como el “Informe Flexner” de 1910 (Pellegrino, 1987). Sería pues imposible hablar de currículum sin regresar a Abraham Flexner, casi 100 después, cuando sus pensamientos siguen más actuales y vigentes que nunca.

Abraham Flexner nació en Louisville, Kentucky, el 13 de noviembre de 1886. Era el sexto de nueve hijos (siete hombres) de Moritz Flexner, nacido en Neumark, Bohemia, quien inmigró a los Estados Unidos en 1853, y Esther Abraham, nacida en Roden, cerca de Saarlouis, en la Rhi-neland. Su hermano mayor, Simon Flexner, nacido el 25 de marzo de 1863, fue un distinguido patólogo en Johns Hopkins y en la Universi-


dad de Pensilvania, luego de realizar estudios en las Universidades de Estrasburgo, Berlín y Praga. También fue cofundador de la Fundación Rockefeller y director del Rockefeller Institute for Medical Research en Nueva York. Descubrió el bacilo de Flexner de la disentería y desa-rrolló un suero para el tratamiento de la meningitis.

Abraham Flexner vivió su niñez en Kentucky, donde todavía se respiraban los restos de la Guerra Civil. Louisville, en la rivera del río Ohio, con unos 150.000 habitantes, era una ciudad cosmopolita por la inmigración europea, pero insalubre, donde las enfermedades infectocontagiosas, incluyendo la viruela y la difteria, prevalecían en forma rampante; toda familia, según su propio relato, sufría por lo menos un caso de tifoidea.

A los 15 años, cuando su hogar atravesaba una difícil situación económica, Flexner entró a trabajar en la Biblioteca de Louisville, la cual contenía unos 10.000 volúmenes bien seleccionados, con un salario de dieciséis dólares mensuales. Luego de dos años fue suce-dido en el empleo por uno de sus hermanos menores. Él siempre consideró su trabajo en la Biblioteca como un periodo de singular importancia en su formación intelectual.

En octubre de 1884, a la edad de diecisiete años, Abraham Flexner ingresó a Johns Hopkins, la joven universidad inaugurada en Balti-more en 1876, sostenido con los precarios ahorros de su hermano John, quien había establecido una botica y quien después de la muer-te del padre, era el jefe de la familia.

La Universidad nació por el legado de siete millones de dólares del rico comerciante Johns Hopkins, quien destinó la mitad para crear una universidad y la otra mitad para crear un hospital. En esa época fue la donación más grande en la historia de la filantropía nor-teamericana. Su primer presidente fue Daniel Coit Gilman, egresado de Yale, donde fue profesor de geografía física y política y bibliote-cólogo, y más tarde presidente de la Universidad de California. Llegó a Baltimore en 1875. En su discurso en la inauguración de la Univer-sidad el 22 de febrero de 1876, criticó los estándares de la educación médica, y anunció los planes para crear el “departamento de medici-na” mientras se construía el Hospital.

Contratando el mejor talento de los Estados Unidos y de Europa para conformar un profesorado brillante, Gilman logró establecer una universidad que rápidamente alcanzó un muy alto nivel académico. Allí nació el primer laboratorio de biología de los Estados Unidos,


se desarrolló con fuerza la escuela de estudios graduados y adquirió preponderancia la investigación científica. Flexner siempre recono-ció, años más tarde cuando trabajaba en la Fundación Carnegie, en el General Education Board y en el Instituto de Estudios Avanzados de Princeton, que Daniel Coit Gilman fue una poderosa influencia intelectual a lo largo de su distinguida carrera.

John Shaw Billings, profesor de higiene, quien venía de ser el direc-tor y constructor de la Surgeon General’s Library (hoy National Library of Medicina), fue la persona de mayor influencia en el desarrollo de la Facultad de Medicina y del Hospital de la novel universidad. Como Gilman, recorrió los grandes centros de Europa y con clara visión de la importancia del profesorado de tiempo completo y de la investigación científica como fundamento de la labor académica, moldeó la Facultad de Medicina para convertirse en un modelo de excelencia.

El Hospital de Johns Hopkins fue inaugurado en la primavera de 1886. En junio de ese año, Abraham Flexner obtenía su grado en ar-tes y humanidades y se preparaba para regresar a Louisville. Había vivido dos años de excitante desarrollo intelectual en la Universidad bajo la dirección de Gilman, y el nacimiento del que vendría a ser reconocido, cien años más tarde, como el primer hospital de los Es-tados Unidos y del mundo.

Flexner se inició en la carrera de educador como maestro del Louisville Boys’ High School, donde enseñó por cuatro años. En el otoño de 1890 estableció en dicha ciudad su propio colegio, “Mr. Flexner’s School”, extremadamente progresivo. En 1898 contrajo ma-trimonio con Anne Crawford, nacida en Kentucky en el seno de una distinguida familia de Georgia. Su colegio había crecido y tenía re-nombre. Pero el joven matrimonio contemplaba horizontes más am-plios, como trasladarse a vivir un tiempo en Europa, y, para sorpresa de todos, Flexner anunció que el colegio se cerraría en junio de 1905.

Decidido por una carrera en educación y antes de emprender via-je a Europa, Flexner decidió matricularse en la Escuela de Graduados de Harvard. Los Flexner y su hija de seis años pasaron el verano de 1905 en las montañas de Berkshire en Massachusetts, y en el otoño llegaban a Harvard, donde obtuvo su M.A. en 1906.

En el verano de 1906 la familia zarpaba rumbo a Europa. Luego de visitar Oxford, Cambridge, Rugby y Eton, viajaban a establecerse en Berlín. Alemania tenía un gran poder militar, y sus universidades eran las mejores del mundo. En Heidelberg, en el verano de 1907,


Flexner escribió su primer libro, The American College: A Criticism, una severa crítica al sistema educativo norteamericano. A su regreso a los Estados Unidos, en 1908, el libro fue publicado por la Century Company y le significó una invitación por parte del presidente de la Carnegie Foundation, Henry S. Pritchett, antiguo presidente del Mas-sachusetts Institute of Technology, para realizar un estudio sobre la educación médica en los Estados Unidos y el Canadá.

Dicho estudio, titulado La educación médica en los Estados Unidos y Canadá. Un informe a la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza, fue publicado en 1910 y representó la fuerza demoledora que hizo temblar en sus bases a las escuelas de medicina de entonces y dio paso a la más profunda transformación y reforma de la educación médica en Norteamérica, con honda repercusión, años más tarde, en Colombia y en todo el continente (Banta, 1972).

El viaje de Flexner a Europa en 1910, con el propósito de estudiar la educación médica, probó ser, desde el comienzo, uno de los más ricos episodios de su vida. A bordo del barco iba un joven médi-co pediatra, Alfred Hess, quien atendió con éxito una grave enfer-medad del más pequeño de los hijos de Flexner. Hess, egresado de Columbia, había estudiado en Praga, Viena y Alemania, y tenía una clara percepción del estado de la educación superior alemana. Fue un notable investigador y dejó una valiosa obra científica. Los dos hombres profundamente interesados en la educación médica mantu-vieron una larga amistad. En Inglaterra Flexner tuvo la ayuda de Wi-lliam Osler, uno de los creadores de la Universidad Johns Hopkins, quien había sido designado Regius Professor of Medicine en Oxford.

Flexner también estudió la educación médica de Alemania y Fran-cia. Periódicamente publicaba boletines de la Fundación Carnegie con el análisis de sus observaciones.

Fascinante es el relato que hace Karel B. Absolon, mi condiscípulo y muy cercano amigo en la Facultad de Medicina de Yale, sobre la edición en inglés de la monumental obra del gran cirujano Theodor Billroth, Über das Lehren und Lehren der Medicischen Wisseschaften an den Universitäten der Deutschen Nation nebst Allgemeinen Bemerkungen Iniversi-täten. Eine Culturehistorische Studie.

Theodor Billroth (1829-1894) publicó en 1876 la obra clásica Lehren und Lehren... (Enseñando y aprendiendo... o, como lo traducía Flexner, Enseñanza y estudio...), un erudito tratado de 508 páginas, pleno de ta-blas y gráficos, dividido en cinco capítulos sobre la educación médica


en Alemania y Austria y, en el Apéndice, sobre las facultades de me-dicina del mundo. Esta gran obra fue traducida al inglés bajo los aus-picios de Flexner, en 1923-1925, para lo cual, tras muchas vicisitudes, se contrató a David P. Berenberg, profesor de alemán en la Franklin School de la ciudad de Nueva York. Se decidió eliminar algunas no-tas en letra pequeña y también algunas tablas y gráficos, y Flexner personalmente encargó a William H. Welch, de Jonhs Hopkins, de escribir la introducción. Absolon transcribe la correspondencia entre Flexner y Welch, el primero urgiendo el cumplimiento del encargo, por cuanto en junio de 1924 el libro estaba listo para impresión por la editorial The Macmillan Company de Nueva York, auspiciado por el General Education Board. Welch incumplía los plazos que él mis-mo había propuesto, pero finalmente, fue la Introducción enviada a Flexner y el libro entró en impresión, con el título The Medical Sciences in the German Universities. A Study in the History of Civilzation. Flexner quedó muy satisfecho con el trabajo de Welch.

Este episodio es muy importante para comprender la influencia de Europa, y especialmente de Alemania, en el pensamiento y en la obra de Flexner, como lo fue también en los casos de Welch y del gran ciru-jano de Hopkins, William S. Halsted. Muchos opinan que la medicina y la educación médica norteamericanas, que realmente nacieron en la Universidad Johns Hopkins, tuvieron su origen en Alemania y en Theo-dor Billroth, que era el profesor de cirugía en Viena, y quien fue un gran humanista y musicólogo, muy cercano amigo de Johannes Brahms.

El General Education Board, creado por John D. Rockefeller en 1902, fue la primera gran fundación de carácter estrictamente edu-cacional de los Estados Unidos. Flexner entró a formar parte de su personal, con Wallace Butrick como su secretario general. Su trabajo era examinar el estado de las universidades en Norteamérica, y el de la educación médica en particular. En 1917, el decano de la Facultad de Medicina de Yale, el distinguido patólogo Milton C. Winternitz, solicitó la asistencia técnica del Board. Es fascinante para mí, que tuve la fortuna de conocer de cerca a Winternitz como su alumno de patología en Yale, leer en la autobiografía de Flexner los detalles de la visita y las reuniones en New Haven.

En 1927 Flexner se retiró del General Education Board y viajó a Oxford, donde pasó el año 1928. En 1929 su hermano Simon, director del Rockefeller Institute, le concedió dos oficinas, y allí escribió su


otro gran libro, Universities, American, English, German, el cual apareció publicado en 1930.

Abraham Flexner fue el organizador y primer director del Instituto de Estudios Avanzados de Princeton, con sus tres escuelas, matemáti-cas, economía y política y humanidades, cuya dirección ejerció hasta su retiro de la actividad académica. Durante su dirección vino Albert Einstein a Princeton, proveniente del California Institute of Technolo-gy, y allí trabajó hasta su muerte. También el húngaro John Von Neu-mann, quien tendió el puente entre las matemáticas y la física y entre el cerebro humano y el computador, a quien trajo de Berlín, y muchas otras luminarias de la ciencia y la intelectualidad del momento.

Durante su vida, como lo escribe en su autobiografía, Flexner aprendió el amor por la buena música, la cual en sus años finales, re-sidiendo en Nueva York, probó ser un gran recurso espiritual. Asistía regularmente a los conciertos de la Filarmónica, y con asiduidad a la Metropolitan Opera. También era frecuente su presencia en los reci-tales en el Carnegie Hall y el Hunter College Auditorium. Nunca faltó a las presentaciones anuales de El Mesías por la Oratorio Society de Nueva York, y fue gran aficionado a las operetas de Gilbert y Sullivan y a las comedias musicales. Volaba a Washington todas las primaveras para ver el maravilloso espectáculo de los cerezos japoneses en flor.

En 1957 sus hijas decidieron que su ilustre padre no debería se-guir viviendo en un hotel de Nueva York, y se trasladó a Falls Church, una pequeña población de Virginia. Así, transcrito textualmente en inglés, concluye el capítulo final de su autobiografía:

Here in a charming small house set against a background of fine oak trees my family and friends have helped me celebrate my ninety-first and ninety-second birthdays. The peace and quite of the suburban setting in which I live are a daily joy to me. I have found abundant opportunity for music and the theater in Washington; my friends in that city, in New York, and in other places come from time to time to see me. I still enjoy the lei-sure for reading and rerearding. A high fidelity phonograph and a collection of Beethoven, Mozart, and other favorite composers provide evenings of beautiful music. Above all, I have welcomed the time given me for meditation and for retrospection upon a long and full life.

Abraham Flexner murió en Falls Church el 21 de septiembre de 1959. Muchos han alabado el “flexnerismo” y el “modelo flexneriano”,

y otros lo han atacado; entre los detractores con frecuencia se des-


cubre desconocimiento de la “doctrina” flexneriana, la cual apenas conocen como referencia distante.

Se puede decir que buena parte de los cambios que han tenido lugar en la educación médica de América Latina se fundamentan en el “modelo flexneriano”.

Cien años después de su época, la figura de Flexner como el más grande reformador de la educación médica dentro de una profunda sensibilidad social, como letrado y humanista, surge para mantener plenamente vigentes sus postulados (Bonner, 1998).

¿Qué es el flexnerismo?

Según Vevier, editor de una excelente obra que recoge las delibe-raciones realizadas en noviembre de 1985 en la Universidad de Me-dicina y Dentistería de New Jersey, significa “el establecimiento de una comunidad de intereses entre las ciencias biológicas básicas, la medicina profesional organizada y la educación universitaria”.

La medicina es básicamente un sistema educativo, y esta es la esencia del mensaje de Flexner. Flexner planteó el médico ideal como una persona educada —alguien en quien se unen en forma indisoluble la ciencia y el humanismo (Pellegrino, 1987; Otero, 1992).

El Informe Flexner de 1910 está dividido en dos partes:

I. Historia y estado actual de la educación médica.II. Descripción de cada una de las escuelas médicas.

Posteriormente, en 1912, Flexner produjo un estudio sobre la edu-cación médica en Europa, y en 1925 uno comparativo entre la educa-ción médica norteamericana y la educación médica en ciertos países europeos, titulado Educación médica. Un estudio comparativo, a la luz de los sistemas de educación general y la organización social de las nacio-nes respectivas. En 1930 se publicó su estudio sobre las universidades americanas, inglesas y alemanas.

Las premisas y conclusiones del Informe Flexner, publicado en 1910, tuvieron la mayor influencia sobre la estructura de la educa-ción médica de comienzos del siglo, que en gran parte se impartía en escuelas privadas (proprietary schools) que enseñaban “el arte de la medicina” como un oficio que sirviera para el ejercicio de la me-dicina general. La mayoría de tales escuelas constituían un negocio


altamente lucrativo, su calidad académica era muy baja y muy pocas funcionaban como verdaderas unidades universitarias.

Las principales conclusiones del Informe Flexner fueron:

• Existe superproducción de médicos mal capacitados y hay exceso de malas escuelas de medicina.

• La superproducción de malos médicos no ha mejorado la distribución espacial de los médicos.

• Un médico superfluo generalmente es un mal médico.• En la educación médica el bajo nivel tiende a desplazar

al alto nivel.• Los bajos estándares y el mal entrenamiento no deben

constituir el método usual para proveer de médicos a las comunidades.

• El mejoramiento de la educación médica no puede ser antagonizado con el argumento de que se puede termi-nar con algunas escuelas y disminuir la producción de médicos. ¡Esto es precisamente lo que se necesita!

• El país necesita menos y mejores doctores.• La proliferación de escuelas de medicina obedece a razo-

nes principalmente económicas (y políticas).

Y las premisas del Informe Flexner, en las que se aprecia la amplia concepción científica y social que Flexner tuvo de la medicina, son de especial pertinencia en el análisis contemporáneo de la educación médica:

• Las ciencias fundamentales (química, biología, física) proveen la instrumentación básica de la educación mé-dica. Pero una instrumentación mínima no puede servir como el mínimo del profesionalismo.

• El progreso científico ha modificado grandemente la res-ponsabilidad ética de la medicina.

• La relación de la medicina fue con el paciente, y hasta con la familia, y casi exclusivamente de carácter reme-dial. Pero la función del médico rápidamente se ha con-vertido en una de carácter social y preventivo. La socie-dad confía en el médico para determinar las condiciones que le permitan prevenir la enfermedad y promover el bienestar físico y moral.

• El tipo de doctor que sirva bien a la sociedad implica, ante todo, que debe ser un hombre bien educado.


• La profesión médica es un órgano social que no fue crea-do para gratificar las inclinaciones o preferencias de cier-tos individuos, sino para promover salud, vigor físico y felicidad y, por ende, la autonomía económica y la efi-ciencia humanas relacionadas con estos factores.

• La formación del médico debe hacerse sobre un funda-mento científico, y con ello se expande su campo de ac-ción social.

• La educación médica es una disciplina técnica y profesio-nal que requiere la posesión e integración de porciones de otras ciencias estructuradas y organizadas bajo dife-rentes puntos de vista.

• No hay problemas de patología que no lo sean de quími-ca o biología.

Flexner siempre consideró el aspecto de la responsabilidad social de la ciencia y de los aspectos preventivos y de salud pública de la me-dicina. A continuación se transcriben otros de los pronunciamientos y premisas contenidos en el Informe Flexner de 1910:

• Tal vez más importante que su pertinencia para lo cura-tivo, la bacteriología se perfila como de importancia en la medicina preventiva. La higiene, surgida y derivada fun-damentalmente de la bacteriología, ha elevado el estatus del médico de una proyección principalmente personal a una de tipo social.

• En forma directa o indirecta, se ha definido que la enfer-medad depende en gran parte de un ambiente no propi-cio o deletéreo para los individuos y las comunidades.

• El laboratorio de salud pública debe estar bajo la égida de la escuela de medicina. El material que este acumula constituye de inmediato un fundamento para la ense-ñanza, la investigación y el saneamiento.

• Por tanto, las ciencias de laboratorio todas culminan y convergen en el laboratorio de higiene, del cual surge el joven médico equipado con una visión lógica de la natu-raleza, la causa, la propagación, la prevención y la cura de las enfermedades, y con una concepción exaltada de su propia obligación de promover las condiciones sociales que conducen al bienestar físico.


• La facultad de medicina debe ser una división universi-taria, y en la práctica la facultad de medicina es también una corporación de servicio público.

• El médico es un instrumento social.

En su obra publicada en 1925, cuando ya estaba empeñado en la creación del Instituto de Estudios Superiores en Princeton, Flexner plantea nuevas premisas, siempre como reflejo de su concepción muy amplia de la medicina y de la responsabilidad social de la ciencia:

• Si el término “ciencia” se limita a definir el conocimiento capaz de expresión y utilización cuantitativas, la ciencia comienza y termina con la física matemática, pero no del carácter definitivo planteado con anterioridad a Einstein.

• Es mejor, desde un punto de vista histórico, considerar la ciencia como el esfuerzo persistente del hombre por purificar, extender y organizar el conocimiento del mun-do en que vive.

• La ciencia puede ser concebida como la organización del conocimiento en permanente desarrollo y que se mueve a diferentes tasas y con diversos niveles de confianza ha-cia la total comprensión de la forma matemática, que es el objetivo hacia el cual se dirige todo esfuerzo científico.

• En este sentido estamos capacitados para asumir no solo la ciencia de las matemáticas y la ciencia de la física, sino también la ciencia de la biología, la ciencia de la psicolo-gía, la ciencia de la sociedad, la ciencia de la agricultura y la ciencia de la medicina.

• Si la medicina es concebida como un arte, en contrapo-sición a una ciencia, el que la practica estaría estimulado a actuar con una conciencia clara pero basada en líneas empíricas superficiales; si, por el contrario, el que la practica está agudamente consciente de su responsabili-dad hacia el espíritu y el método científicos, tendría, casi inevitablemente, que esforzarse por clarificar conceptos y proceder en forma más sistemática en cuanto a la acu-mulación de hechos y de información, a la formulación de hipótesis y a la evaluación de resultados.

• La ciencia reside en el intelecto, no en el instrumento.• Si la medicina acepta como su objetivo —no importa

cuán remoto sea—, estándares y normas científicos en la investigación y en el ejercicio profesional, la educación


médica deberá entonces ser concebida primordialmente como la labor de capacitar estudiantes en las técnicas in-telectuales de la ciencia inductiva.

• La medicina científica en los Estados Unidos —joven vi-gorosa, positivista (hablando de su época)— hoy se en-cuentra tristemente deficiente en cuanto a un fondo cul-tural y filosófico.

• La educación médica no puede ser descrita ni discutida aparte de la educación general. La moderna teoría educacio-nal no solo debe referirse al adiestramiento por vía de los sentidos ni solo al pensamiento inductivo. Es enteramen-te factible poder diseñar un balance racional que contenga literatura, historia, música y arte, así como matemáticas, ciencia y deportes en un currículum integral y comprensivo.

• La sociedad moderna depende, en cuanto a su funciona-miento efectivo, de servicios expertos. La educación mé-dica moderna no puede ser impartida a todos los indivi-duos. Solo podrá ser exitosamente impartida a personas de inteligencia innata, susceptibles de ser capacitados para su aplicación seria.

• El médico debe ser ante todo un hombre educado16; así lo exige su posición en la comunidad y sus relaciones con el paciente y con su familia.

En cuanto al currículum médico, Flexner presenta una visión ra-cional de su estructura, la lógica de su contenido y la metodología de la enseñanza:

• Hemos logrado éxito en formular una concepción lógica del currículum para adiestrar estudiantes en la medicina científica [...] [la cual] en general sigue el procedimiento analítico más que el natural.

• La medicina es una porción indefinida del vasto campo de la biología, la cual gradualmente queda sujeta a los métodos físicos y químicos.

• La educación médica está expuesta a ser fragmentaria.• El argumento de mezclar las materias clínicas y las preclí-

nicas no es convincente. El interés es ciertamente un po-deroso factor educacional en cada etapa [...] pero no hay nada más perjudicial que una construcción equivocada

16 Se refiere a cultura general.


del plan de estudios o la captación errada de la informa-ción. La anatomía, la fisiología y la patología son de por sí suficientemente fascinantes.

• El currículum médico en todo el mundo contiene dema-siadas materias y demasiado material.

• Tres métodos de enseñanza de las ciencias de laborato-rio (anatomía, fisiología, bioquímica, farmacología, pa-tología, bacteriología) son generalmente empleados: la conferencia didáctica, la lección demostrativa y el ejer-cicio práctico. El ejercicio práctico bien conducido, en el cual el estudiante es guiado en forma inteligente y no necesariamente estricta, debe ser la columna vertebral de la instrucción y la docencia.

• La conferencia didáctica, como regla, no es sino un libro de texto más una personalidad.

• El aprendizaje efectivo no es única, ni principalmente, una cuestión del método particular que se emplee ni del maestro que lo aplica; es mucho más, es también una ac-titud y una actividad del estudiante. Hablando en forma estricta, los hombres, como lo he predicado, se forman ellos mismos. Los maestros pueden, claro está, estimu-lar, guiar e inspirar, pero son los estudiantes quienes de-ben aprender, más que ser enseñados.

Son valiosa y profundas las anteriores premisas que expresan de por sí el flexnerismo en toda su extensión. Fueron válidas en su tiem-po, y son válidas ahora, en cuanto consideran la educación médica como una actividad universitaria, la formación del profesional de la medicina con fundamento en la ciencia, el humanismo y el método científico, pero con hondo sentido de responsabilidad social, la exce-lencia académica frente al equivocado concepto de la falsa democrati-zación por medio de una deficiente educación médica para las clases menos pudientes, la condena a las escuelas de medicina creadas con ánimo de lucro. Prima la consideración de la universidad como una “corporación de servicio público” cuya misión es la superación de la educación y la adquisición del conocimiento a través de la investiga-ción con el objetivo del progreso social y la adaptación de la cultura de la tecnología como elemento integral de la estructura universitaria.

Flexner entendió muy bien las fuerzas económicas y sociales de su época que impulsaban su país hacia una sociedad industrializada y metropolitana, y propuso la exposición comprensiva a las humani-


dades y la incorporación de la ética en la formación del médico. Su trabajo y su pensamiento fueron decisivos para instalar, en los años siguientes, una filosofía por medio de la filantropía, con el apoyo y la activa participación de las fundaciones norteamericanas (Vevier, 1987), todo lo cual causó gran impacto en Norteamérica y en el mundo.

Repercusión y adaptación del “flexnerismo”

Tal filosofía tuvo una enorme influencia en el mejoramiento de la educación médica en los Estados Unidos y en otros países, entre ellos Colombia, donde la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, fundada en 1950, fue tal vez el más destacado exponente. Su decano, Gabriel Velázquez Palau, es reconocido hoy como el promo-tor de la excelencia en la educación médica colombiana; él guió su facultad por medio de cuatro fases de desenvolvimiento: la época del desarrollo científico, 1950-1954; la iniciación de novedosos progra-mas de medicina preventiva y de salud pública, 1954-1960; la investi-gación de los problemas comunitarios, primordialmente a través de la epidemiología y las ciencias sociales; y la creación de la División de las Ciencias de la Salud como una unidad universitaria de carácter ampliamente interdisciplinario (Banta, 1972).

Flexner percibió bien cómo las fuerzas sociales y económicas de su época movían la nación hacia una sociedad metropolitana indus-trializada, y definió que la universidad, el estudiante y la facultad de medicina deben concentrarse en el paciente y en las políticas de salud, en el contexto de su visión social y humanística de la medi-cina. Al desafiar a la educación médica a examinar sus valores, sus estructuras y sus propósitos, planteó el papel de la universidad como una “corporación de servicio público”, en un nivel superior de abs-tracción intelectual, más que en un propósito práctico de oficio.

La medicina es básicamente un sistema educativo, y la calidad de la educación médica es una responsabilidad social, fue la esencia de su mensaje. Su insistencia en un profesorado dedicado en tiempo comple-to a la docencia, el servicio y la investigación, representa una filosofía educativa que mantiene plena vigencia en esta época de preocupantes cambios en la organización de los sistemas de salud.

16. Educación, epiStemología Y pedagogía médicaS. De la Biomedicina a la infomedicina17

Para plantear la educación de los médicos del futuro y el diseño de la nueva facultad de medicina se requiere una reconceptualización de la educación médica.

Se propone un punto de partida con base en la consideración de la teoría de la información, la teoría de la educación, la informática y la me-dicina basada en la evidencia, o mejor, la medicina basada en conocimiento.

La profesión médica y las facultades de medicina enfrentan un desafío sin precedentes, y deben adquirir plena conciencia de lo que significa el desarrollo de las comunicaciones, la revolución de la infor-mación y el advenimiento de la informática como el nuevo paradigma de la educación y de la erudición médicas. Por una parte, deben acondicionar su infraestructura tecnológica y administrativa, y por otra, tal vez más im-portante, desarrollar una nueva actitud intelectual y gran habilidad, o sea in-teligencia e idoneidad, hacia y en el manejo de las tecnologías de la información.

También, las facultades de medicina deben tener aceptar su res-ponsabilidad de rendir cuentas ante la sociedad (lo que en inglés se conoce con el término de accountability), si quieren seguir siendo fuer-zas de progreso social: deben aceptar la responsabilidad derivada de sus actos (Boelen y Heck, 1995). Ello se aplica especialmente a las nue-vas facultades de medicina que, en el caso de Colombia, proliferan en forma desmedida luego de la expedición de la Ley 30 de 1992.

En palabras del presidente de la Association of American Medical Colleges (aamc), Jordan J. Cohen (1997), la educación médica es ver-dadera educación, y no simple “entrenamiento”. Por otra parte, como lo afirma el decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, es necesario rediseñar todo un nuevo enfoque del conti-

17 Publicado originalmente en Educación Médica y Educación Superior en Colombia. Editado por G. Malagón Londoño, J.F. Patiño Restrepo y la Comisión Permanente de Educación Médica de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Bogotá, marzo de 2002.


nuum de la educación médica —una reingeniería—, de tal forma que se logre una integración costo/eficiente y costo/efectiva de los 7 a 14 años que actualmente toma la formación de un médico, suministran-do un fundamento de información y los instrumentos para enfrentar la compleja organización del ambiente de “atención gerenciada de la salud” (tal vez la mejor traducción del término inglés managed care), que tiende a una ominosa desprofesionalización de la medicina (Pa-tiño, 1998b, 2001a, 2001b), al tiempo con una sólida preparación para la investigación científica. Y a ello se suma un esfuerzo por retener los valores esenciales de la educación preconizados por Abraham Flexner, creando un proceso en el cual el humanismo sea el producto de la educación médica y no simplemente una cualidad que se halle accidentalmente en algunos de los graduados (Kelly, 1997).

Un segundo punto de partida es de una mayor universalización del conocimiento médico, tendiente a fortalecer sus aspectos humanísticos y éticos, y al entendimiento de las tendencias socioeconómicas y políticas que influyen profundamente en los patrones de práctica médica y de la atención de la salud.

La “teoría médica formal”, junto con la dimensión del conoci-miento médico, son las dos fuerzas que tradicionalmente han deter-minado la esencia de la práctica médica. En palabras del sociólogo Stepehen Lyng (1990) “en términos dialécticos, es de esperarse que el conocimiento médico se refleje en la organización del sector médico” (p. 48). Y esto fue válido hasta la irrupción de la nueva y apabullante teoría económica neoliberal del managed care, la atención “gerencia-da” de la salud, que conlleva, y ya produce, cambios profundos en los patrones del ejercicio profesional y de la atención de la salud. La carencia del componente de conocimientos en economía de la salud, administración y gerencia, ha resultado en que tales cambios se im-pongan desde fuera del sector médico, por planificadores, gerentes y administradores, quienes en general están muy distantes de la di-mensión social y científica de la medicina, y menos de su compromi-so humanitario. Los valores tradicionales de la medicina, el contexto del mandato hipocrático, se ven seriamente erosionados por la trans-formación de la atención médica en un bien de mercado. Es urgen-te introducir modificaciones sustanciales en los planes de estudio de las facultades de medicina, orientados a ampliar el conocimiento médico con un nuevo gran componente: economía, administración y gerencia, por medio de programas curriculares que le den al médico


armas adecuadas para funcionar en este nuevo medio, manteniendo su compromiso de ser agente del paciente, ejercer liderazgo social y defen-der los valores sustanciales de la medicina como profesión y como ciencia.

Teoría de la información

Uno de los fenómenos característicos del siglo XX es el gran desarro-llo de los medios de comunicación. Y concomitante con la aparición de métodos, aparatos y dispositivos para transmitir y procesar tex-tos, cifras, sonido e imágenes, se ha desarrollado una teoría unifica-dora denominada teoría de la información, la cual es sujeto y objeto de interés prioritario para estudiosos e investigadores (Patiño, 2002c).

La teoría de la información tiende a computar la cantidad de informa-ción contenida en un determinado mensaje, y sus cálculos se adaptan a mensajes de todo género, a símbolos lingüísticos, a símbolos numé-ricos, a las condiciones y los parámetros que comprenden la transmi-sión y el procesamiento de la información. Se deriva de los plantea-mientos originales de Claude E. Shannon sobre la teoría matemática de la comunicación, aparecidos en 1945 y en 1948 y que han sido reimpresos en libros y revistas más recientes (Shannon, 1997, 1998; Slack, 1997).

Básicamente la teoría de la comunicación comprende los siguien-tes elementos:

1. una fuente, donde se origina el mensaje o señal;2. un método de transmisión, que comprende los medios de

comunicación conocidos: texto, telégrafo, radio, televi-sión. El computador es un elemento fundamentalmente de transmisión, pero, a diferencia de los anteriores, po-see capacidad de almacenamiento y procesamiento;

3. un receptor, ubicado al otro extremo de la fuente;4. un almacenador de la información, o sea la memoria;5. un efector, o sea el agente que pone en uso la información

almacenada.

Esto en realidad se asemeja internamente a los sistemas de comuni-cación biológicos de los órganos vivos, los cuales comprenden:

1. una fuente, que son los sentidos, los cuales perciben a tra-vés de la visión, audición, el olfato y el tacto;

2. una transmisión de lo percibido, que es de dos tipos:


a. neural, o sea de estímulos eléctricos por vía de los nervios;

b. humoral o química.3. un receptor y procesador de la información, que es el cerebro,

el cual a su vez es efector en dos modalidades:a. inconscienteb. consciente

En los dos sistemas de información y de comunicación, mecánica o biológica, se habla de cibernética.

En su Obra abierta, Umberto Eco (1992), se refiere así a la teoría de la información:

Medir la cantidad de información significa medir un orden o un desorden según el cual un mensaje dado está organizado [...] el contenido informativo de un mensaje viene dado por su grado de organización; la información es la medida de un orden y, en consecuencia, la medida del desorden; es decir, la entropía será lo opuesto a la información [...] La teoría de la información, al es-tudiar la transmisión de los mensajes, los entiende precisamen-te como sistemas organizados, regidos por leyes de probabilida-des convenidas, en los cuales puede introducirse, bajo la forma de perturbación que proviene del exterior o de atenuación del mensaje mismo (elementos todos comprendidos bajo la catego-ría del “ruido”), una parte del desorden y, por consiguiente, de consumo de la comunicación, de aumento de la entropía.

La educación moderna se hace fundamentalmente a través de la tecnología de las comunicaciones y la información, lo que Marcelo Alonso denomina infotec.

La educación médica debe comprender la enseñanza de la teoría de la información para la debida comprensión del acto médico como ma-nejo y del proceso de diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas.

Cuando el médico ve un paciente, toma una historia clínica, hace un examen físico completo y ordena exámenes de laboratorio e imá-genes diagnósticas; todo ello representa manejo de información. Luego procede a analizar esta información para formular una hipó-tesis diagnóstica, y, con base en documentación científica disponi-ble como evidencia externa —hoy fácilmente accesible mediante la informática— y aplicando su propio conocimiento, su habilidad y su experiencia clínica, establece un diagnóstico y determina un trata-miento. Esta es la esencia del acto médico, que es un proceso lógico


de raciocinio intelectual mediante análisis de la información y de la mejor evidencia externa.

La evidencia externa, representada por el soporte bibliográfico, debe ser de alta calidad, derivada de investigación científica rigurosa: a esto se lo ha llamado medicina basada en la evidencia. Pero, como lo anota O.S. Miettinen (2001) de la Universidad de McGill, el médico de sólida capacitación teórica debe desechar la ideología actual de medicina basada en la evidencia y reemplazarla por la idea de medicina basada en conocimiento, en la que el acto médico se fundamenta en co-nocimiento especializado profundo en un contexto teórico racional.

Cibernética

Antes de mitad del siglo XX cibernética se refería a los mecanismos de ali-mentación y retroalimentación de los seres vivos. Más recientemente el término cibernética se refirió a los sistemas de alimentación y retroa-limentación de las máquinas, incluyendo el computador y los órganos artificiales. Cibernética se entiende hoy generalmente como la teoría del control aplicada a los sistemas complejos (Patiño, 1999, 2002c).

Cibernética es la ciencia que estudia los mecanismos automáticos de comunicación y de control de los seres vivos, de las máquinas y de las organizaciones, la cual ha tenido enorme influencia sobre las teorías de la comunicación y el control, no solo sobre las matemáticas, la inge-niería y la electrónica, sino también en áreas tales como la psiquiatría y la psicoterapia, la neurología, la física y aun ciertas ciencias sociales (Wiener, 1954).

Norbert Wiener, del Massachusetts Institute of Technology (mit), acuñó el término, derivado del griego kibernetes (timonel), y estableció la cibernética como ciencia, y desarrolló la teoría estadística de la comuni-cación. Tras la Segunda Guerra Mundial, Wiener trabajó en el diseño de prótesis con sensibilidad táctil para reemplazar miembros amputados.

La teoría matemática de Wiener permitió separar y filtrar el ruido no deseado (conocido popularmente como interferencia) que se gene-ra en las líneas de comunicación electrónica.

El estudio del ser vivo como sistema biopsicosocial altamente organizado se hace con un enfoque cibernético. Este es el plantea-miento de Foss y Rothenberg (1987) en su obra The Second Medical Revolution. From Biomedicine to Infomedicine.

El paradigma de la nueva biología, del triunfo de las ciencias bio-médicas, de la revolución biomolecular, es la biomedicina.


La biomedicina, que habla el lenguaje de las ciencias físicas y na-turales, ahora da paso a una nueva concepción más holística e inte-gral, lo que Foss y Rothenberg han denominado la infomedicina. La infomedicina concibe al ser humano, a la salud y a la enfermedad, como algo que va más allá del dualismo cartesiano de mente-cuer-po, como un sistema bio-psico-social. Esta concepción del individuo como un sistema es, por supuesto, una concepción cibernética. La transición de la concepción biomédica de nuestra ciencia a una con-cepción infomédica significa un cambio paradigmático, una variación de una estrategia de ingeniería biológica a una estrategia claramente cibernética, de un modelo de ingeniería celular a un modelo de co-municaciones, a un modelo informático.

La medicina, que se ejerce sobre la infraestructura de los servi-cios de salud, los cuales en esencia son sistemas de información, de-pende fundamentalmente de la información y de la tecnología de la información, o sea de la informática.

Al concebir el ejercicio médico como manejo de información, el término infomedicina acuñado por Foss y Rothenberg adquiere su ple-na dimensión (Patiño, 1993-1999).

Teoría de la educación

Al hablar de educación se parte de dos grandes elementos:

1. la epistemología, que es la ciencia del conocimiento. En medicina el incremento del conocimiento proviene de los resultados de la investigación científica;

2. la pedagogía, que es el método de enseñanza.

La teoría clásica y ortodoxa de la educación aplicada a la educación médica comprende:

a. un cuerpo especializado de conocimiento, que lo posee el maestro;

b. una transmisión del conocimiento por medio del méto-do pedagógico, el cual se complementa con la adquisi-ción de conocimientos teóricos (textos, bibliotecas) y el aprendizaje de artes y habilidades (laboratorios, servi-cios hospitalarios), y

c. un receptor, que es el alumno.


La enseñanza médica se hace en prácticas tradicionales de labo-ratorio y en servicios hospitalarios, mediante un proceso que es bá-sicamente tutorial.

La bondad de la educación depende de la interfaz maestro/alum-no, que es de carácter activo/pasivo. El paradigma en el modelo tra-dicional es la clase magistral.

El desarrollo de la informática y el avance de los computadores introducen un cambio drástico en la concepción del procedimiento de aprendizaje de la medicina y plantea una nueva teoría de la educación médica.

En efecto, desde el punto de vista epistemológico, el depositario del conocimiento ya no es solo el maestro, sino, fundamentalmente, el computador, el cual contiene datos en su memoria permanente, recibe discos y accesorios de lectura óptica con información fija o regrabable y, lo principal, posee la capacidad de conectarse, en forma interactiva y en tiempo real, con personas, instituciones, bases de datos y múltiples fuentes distantes de información a través de Internet.

La adquisición de conocimiento teórico, por consiguiente, pasa del texto tradicional y de la colección de libros, la biblioteca, a las bases de datos asequibles por medio del computador, o sea, a la bi-blioteca virtual. En la actualidad, en Colombia, ya vemos este fenóme-no bien representado en la popularización de Internet, La Red, como correctamente la denomina Cebrián (1998). La Federación Paname-ricana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina (Fepa-fem) ha creado su propia red en el ciberespacio para las facultades de medicina del Hemisferio, Fepanet (www.fepefem.org.ve)

Por otra parte, la transmisión del conocimiento por parte del maestro, mediante el método pedagógico, pasa a convertirse en el acceso directo a la información por parte del alumno, pero siempre bajo la dirección y asesoría del maestro.

En cuanto a la capacitación en artes y habilidades que tradicional-mente se hace en los laboratorios, incluyendo el anfiteatro de ana-tomía y los servicios hospitalarios y de salud, se pasa a los métodos de simulación con robots y entes cibernéticos y de realidad virtual.

Ejemplos contundentes son la enseñanza de la anatomía por computador, como el pionero Sistema adam, el laboratorio de habi-lidades quirúrgicas, como el del profesor Alfred Cushieri en Dundee (Escocia) y el atlS del American College of Surgeons, que utiliza ma-niquíes como simuladores de pacientes. Este último ejemplo consis-

http://www.fepefem.org.ve


te en confrontar al médico con una situación de urgencia imprevista en forma enteramente similar a como los pilotos se enfrentan a si-tuaciones imprevistas en los simuladores de la aeronáutica. Varias facultades de medicina de Colombia ya cuentan con estos métodos y sistemas de enseñanza.

Se vislumbra el computador que conjuga de por sí el elemento epistemológico (cuerpo de conocimiento en bases de datos) y el ele-mento de trasmisión y capacitación (emulación, realidad virtual).

La informática permite diseñar programas curriculares que creen en el estudiante hábitos de autonomía intelectual, que lo lleven de ser un objeto pasivo de la pedagogía tradicional, a convertirse en un verdadero ente activo en el proceso de aprendizaje.

Organización de los sistemas de información

Para emprender la estructuración y organización de un sistema de información se deben contemplar tres tipos de problemas:

1. Un problema conceptual, que se refiere fundamentalmente a la importancia y utilización de la información, o sea al qué, por qué, y para qué de la misma.

2. Un problema administrativo, que combina el aspecto geren-cial y el financiero.

3. Un problema técnico, que se refiere fundamentalmente al aspecto tecnológico y al contenido de la información.

El papel del profesor

En todo esto surge el papel del maestro como de mayor importancia que la que ha tenido tradicionalmente, por cuanto ahora se plantea un profesor que no es simplemente transmisor de información y tu-tor en artes y habilidades, sino fundamentalmente un experto en las disciplinas de la medicina, capaz de dirigir y asesorar al estudiante en el estimulante proceso de manejar la informática biomédica y na-vegar a través de enormes volúmenes de información de acceso en tiempo real.

Específicamente, el profesor tendrá que ver con la selección de la información en términos de:

a. calidadb. pertinencia


La inteligencia artificial: una visión al futuro

La medicina, tal vez más que cualquiera otra disciplina, tendrá mu-cho que ver con la inteligencia artificial.

W. Collins y otros pensadores de la actualidad se han referido al proceso evolutivo de la vida sobre la Tierra para llegar a la conciencia y la inteligencia humana, desde donde ahora “progresa” hacia la inte-ligencia artificial, que aparece como un híbrido entre las funciones del cerebro y los aportes del computador inteligente, y que podría repre-sentar el paso siguiente en el proceso de la evolución sobre la Tierra.

Hans Moravec, de la Carnegie Melon University, de Pittsburgh, llega a predecir que los robots de cuarta generación, que estarán vigentes en 2050, no solo “poblarán” la Tierra, sino que se expandirán al resto del universo, desarrollo que puede ser visto como un fenómeno natural.

En efecto, los seres humanos poseen dos formas de herencia: la una es de carácter biológico, que se perpetúa a través del adn, y la otra, de carácter cultural, se transmite de mente a mente por medio del ejem-plo, del lenguaje, los libros y, más recientemente, de las máquinas.

En el momento actual las dos formas se hallan intrínsecamente ligadas, pero la forma cultural está evolucionando con mayor rapi-dez y gradualmente asume funciones que tradicionalmente han sido de carácter biológico. El robot inteligente plenamente desarrollado marca el punto en el cual nuestro carácter cultural puede existir de por sí, libre de limitaciones biológicas. Con el advenimiento de tales robots inteligentes no se pierde nuestro legado cultural, por cuanto este será almacenado en las bibliotecas (electrónicas), por lo menos, pero su importancia se disminuirá en forma significativa.

Algunos autores contemporáneos han llegado a sugerir que a me-nos que reconozcamos la amenaza de la inteligencia artificial, la raza humana no sobrevivirá por más de 50 años (Collins, 1994).

El acto médico, ya en buena parte supeditado a la inteligencia artificial, será cada vez más tecnológico-dependiente, tanto en sus aspectos de diagnóstico como de terapéutica.

De la biología evolutiva y comparativa a la cibernética evolutiva y comparativa

Charles Darwin planteó la teoría de la selección natural, o sea el ori-gen de las especies por la supervivencia del más apto, sobre la cual se fundamenta el concepto global de la evolución.


La hipótesis de Darwin de que, en cuanto a estructura física y comportamiento fisiológico, no existen diferencias fundamentales entre el hombre y los otros mamíferos, lleva a un planteamiento si-milar en lo relativo a capacidad intelectual y comportamiento moral. Como lo afirma B. Farrington, la característica que distingue al hom-bre es su relación con el entorno natural. En el proceso de la evolu-ción, la presión biológica está más allá del control que puede ejercer un animal. Pero no así en el caso del hombre, que posee el potencial de cambiar y controlar el ambiente, o sea su entorno natural. En la evolución humana no solo el hombre se adapta a su entorno, sino que el hombre lo altera para adaptarlo a sí mismo.

Por ello es lógico que en la enseñanza de las ciencias naturales y de la medicina se traten tanto la biología evolutiva como la biolo-gía comparativa. El desarrollo de la inteligencia artificial y el adveni-miento de las máquinas inteligentes llevan a considerar que, en los planes de estudio, ahora sea pertinente tratar a fondo la cibernética evolutiva y la cibernética comparativa.

El cambiante perfil del estudiante de medicina

Evidentemente se registra un cambio significativo en el perfil del estudiante que ingresa a la facultad de medicina. En primer lugar, hoy se ve menos interés por la carrera, excepto en determinadas ciu-dades donde no existe mayor oportunidad de escogencia académi-ca. Ello se traduce en menor calidad intelectual de los aspirantes a medicina, y en realidad en algunas instituciones no existe selección. Sobre el recurso médico, el estudio de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame) (2001) señaló que mientras en 1981 la relación entre el número de aspirantes y el de estudiantes admitidos era de 24,12 en las facultades públicas y de 7,19 en las pri-vadas, en 1998 fue de 14,77 en las públicas y de 2,61 en las privadas. Algunos predicen que está próxima a terminar la era de la elite de la inteligencia en medicina.

Lo anterior tiende a agravarse con la proliferación de facultades de medicina que se produjo a raíz de la expedición de la Ley 30 de 1992. Según la publicación de Ascofame (2000), el número de faculta-des creció en los pasados decenios, así:

• 1960-69 10• 1970-79 19


• 1980-89 21• 1990-99 42

En el 2005 aparecen 52 facultades de medicina, algunas con evi-dente insuficiencia de recursos intelectuales y materiales para garan-tizar una educación de alta calidad.

Otro aspecto de creciente importancia es la presencia de la mujer en la medicina. Ya en facultades de medicina de Colombia, y de mu-chos otros países, más de la mitad de los estudiantes de primer año son mujeres. Por lo demás, la mujer ha demostrado gran capacidad para desempeñarse profesionalmente, aun en aquellas especialida-des que tradicionalmente fueron exclusivamente masculinas. Estu-dios cuidadosos hechos en Estados Unidos señalan incluso mejor desempeño de las mujeres, como ha ocurrido, a manera de ejemplo, en el caso de la ginecología y la obstetricia (Krueger, 1998; Paluche y Miller, 1989).

Medicina basada en la evidencia

El concepto de medicina basada en la evidencia fue descrito en forma clásica en la Universidad de McMaster en el Canadá (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992) como una nueva manera de enseñar y de practicar la medicina. Los grandes avances en la tecnología de las comunicaciones y la informática han facilitado el acceso a la evi-dencia derivada de la investigación científica, y con ello surge una nueva epistemología, la epistemología científica, como el nuevo para-digma en el área del conocimiento médico (Marshall, 1997).

La epistemología científica plantea que el conocimiento médico válido es aquel que emana de la investigación científica rigurosamen-te diseñada y ejecutada, y descalifica la autoridad de la experiencia clínica, de lo anecdótico, de lo empírico.

Los primeros planteamientos fueron hechos en la Universidad de Oxford por Archie Cochrane, epidemiólogo inglés, en su libro Effec-tiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services (1972), en el cual llamó la atención sobre la ignorancia general que existía acerca de los efectos sobre la atención de la salud y planteó la necesidad de disponer de revisiones sistemáticas de los estudios prospectivos y randomizados en el campo de la atención medica:

It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary, by specialty or subspecial-


ty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials. [Una gran crítica a nuestra profesión es que no haya or-ganizado un resumen básico, por especialidades o subespeciali-dades, de actualización periódica, que incluya todos los estudios relevantes, randomizados y controlados].

En 1989, el año anterior a su muerte, Cochrane se refirió a la re-visión sistemática de los estudios randomizados y controlados perti-nentes al embarazo y el parto como “un verdadero hito en la historia de los estudios randomizados y la evaluación de la atención médica”, y sugirió que otras especialidades copiaran el método.

El planteamiento de A.L. Cochrane dio lugar a la creación de la Cochrane Collaboration, una organización internacional sin ánimo de lucro, única en su género, destinada a proveer información siste-matizada sobre los resultados de estudios prospectivos y controla-dos como fundamento para una atención de la salud de alta calidad (www.cochrane.org). En octubre de 1992 se abrió en la Universidad de Oxford el Cochrane Centre, con el patrocinio del Nuffield Provin-cial Hospitals Trust y el Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. La Cochrane Library ofrece los servicios que desarro-lla la Cochrane Collaboration a través de los grupos internacionales que hacen las revisiones periódicas. Hoy constituye la más formida-ble base de datos de medicina basada en la evidencia, disponible en cd-rom y en Internet.

J.T. Harrington (1997), decano de la Facultad de Medicina de Tufts, se refiere al creciente énfasis en el concepto de medicina basada en la evidencia, para significar que la toma de decisiones debe estar fundamentada en datos e información cuya veracidad y exactitud es-tén científicamente comprobados, lo cual se debe interpretar como derivados de estudios clínicos prospectivos y doble ciegos. O sea, que el médico debe basar sus decisiones en evidencia, que es lo pri-mario, y no en cosas secundarias tales como anécdotas, reportes de casos, el argumento de “que siempre lo he hecho de esta manera y he tenido buenos resultados” o la opinión del experto.

Es claro que el acceso a la evidencia científica se convierte en ame-naza para la autoridad profesional de los especialistas expertos, o sea de aquellos considerados como los sabios en medicina. Y, también, la evidencia emanada de la investigación se utiliza para desafiar o po-ner en duda tanto los paradigmas como la autoridad del médico, o para exigir excelencia y accountability (rendición de cuentas), tal como

http://www.cochrane.org


lo plantea M.L. Millenson (1997) al acusar las prácticas médicas, que, según el autor, hasta ocho de cada diez no tienen validez científica.

Sin embargo, al encuestar a residentes egresados de facultades de medicina con currículos en que se enseñaba medicina basada en la evidencia, resulta aparente que la mayoría todavía dan mayor valor a la opinión de los expertos y a los artículos de revisión que a la li-teratura pertinente a investigación científica (Flynn y Helwig, 1997).

El concepto de medicina basada en la evidencia, o sea medicina basada en los resultados de la investigación científica, tiene que ver, fundamentalmente, con la calidad de la atención. En el campo clíni-co esto aparece cada vez más claro. Sin embargo, en el de la salud pública, algunos autores han expresado escepticismo en cuanto al incremento de la dimensión de la calidad, principalmente por razón de que la medicina basada en la evidencia se fundamenta en la bue-na acción, en todo momento, del médico individual, y es claro que el medio tiene gran influencia sobre el comportamiento clínico del médico, llevándolo en ocasiones a niveles de inferior calidad; en el campo de la salud pública, se afirma, es más importante el resultado final del servicio que la manera como se realiza la consulta para la toma de decisiones (Aveyard, 1997).

Como manera de introducir el concepto y la metodología de la medicina basada en la evidencia en la educación médica, el currículo en muchas facultades de medicina se enfoca hacia la enseñanza de la bioestadística clínica, la epidemiología clínica y a desarrollar el sentido evaluación crítica de validez en el estudiante, en tal forma que se hagan pertinentes para la práctica clínica los conceptos de la epidemiología (Bloch et al., 1997; Flynn y Helwig, 1997).

La medicina basada en la evidencia, combinada con la promoción de guías de manejo clínico, se ha convertido casi en un eslogan de la atención médica “gerenciada”, por cuanto parece ser un mecanismo de estandarización orientado a la contención de costos y con ello a lograr mayor costo-beneficio. Pero se oyen voces que advierten el peligro de la limitación de libertad de práctica y de autonomía profe-sional, así como de la creación de una nueva modalidad de autorita-rismo en el contexto de la medicina gerenciada.

Es evidente que el concepto es de importancia como epistemolo-gía científica y que debe ser implantado en el medio académico, pero utilizado con otros fines por la estructura corporativa de la atención


“gerenciada” de la salud, la medicina basada en la evidencia puede perder su valor intrínseco y adquirir visos negativos.

Arrecia un clamor por plantear la medicina basada en la evidencia en su justa posición, y se plantean críticas crecientes al valor real de los metaanálisis como instrumentos válidos de mejor evidencia (Bailar, 1995, 1999; Carson, 1998; Feinstein, 1995, 1997). Es de particular interés la fuerte crítica de Alvan R. Feinstein (1995, 1997) a la “evidencia” de la “medicina basada en la evidencia” y a los metaanálisis, que él denomina “la alquimia el siglo XXi”, por cuanto a Feinstein se lo reconoce univer-salmente como el padre de la epidemiología clínica. Además, se debe entender a la luz de las teorías de caos y de complejidad, que se refieren al comportamiento impredecible de los organismos vivos y las organi-zaciones sociales (Patiño, 1996, 1997, 1999, 2002a).

O.S. Miettinen, de los Departamentos de Epidemiología y Esta-dística y de Medicina Interna de la Universidad de McGill, como se comentó en párrafos anteriores, ha planteado el reemplazo de esta ideología de medicina basada en la evidencia por una idea de medici-na basada en conocimiento (Miettinen, 2001).

Guías de práctica clínica

Aunque desde hace muchos años han existido guías, protocolos, es-tándares, políticas y recomendaciones para la práctica médica, re-cientemente se ha despertado un interés creciente por las “guías de práctica clínica” como mecanismo para reducir la mala calidad de la atención, controlar diferencias geográficas en los patrones de ejercicio profesional y racionalizar costos para un óptimo aprovechamiento de los recursos. La Asociación Médica Americana prefiere la denomina-ción “parámetros de práctica clínica”.

Una “guía” se define como la conducta o política oficial para el manejo, con las indicaciones y contraindicaciones para la realización de procedimientos o terapias, de condiciones clínicas específicas. Su objetivo general es la estandarización de conductas con base en evidencia científica, minimizando las variaciones en los patrones de ejercicio. En los estados Unidos la Ley 101-239, firmada por el pre-sidente Bush el 19 de diciembre 1989, elevó a obligación federal la responsabilidad de promover y desarrollar guías de práctica clínica (Woolf, 1993).

No se dispone de comprobación científica sobre el verdadero im-pacto de las guías (Woolf, 1993), y se plantean potenciales riesgos de


que se conviertan en “camisas de fuerza” que limiten la autonomía intelectual de las instituciones y de los médicos. Se teme que sean utilizadas por la atención médica gerenciada como mecanismo para imponer tareas y oficios que reemplacen el ejercicio racional de la profesión en su afán por contener costos, y que incrementen —en vez de disminuir— las demandas médico-legales.

Los métodos para elaborar guías de práctica clínica (Woolf, 1993) son tres:

1. El más común es de carácter informal y se fundamenta en la opinión experta de especialistas reconocidos. La prin-cipal desventaja de esta metodología no sistematizada es que puede primar la influencia de factores aleatorios, tales como la dinámica del grupo, el dominio de perso-nalidades fuertes o convincentes y la fuerza de políticas institucionales ya establecidas.

2. El método de consenso es el que recibe mayor aceptación. Está bien ejemplarizado por las Conferencias de Con-senso (Consensus Development Conferences) de los National Institutes of Health de los Estados Unidos, establecidas en 1977, que han producido un número considerable de recomendaciones, las cuales han sido bien recibidas internacionalmente.

3. En los últimos años se han preconizado las guías basadas rigurosamente en evidencia científica, propuestas con funda-mento en la evidencia científica emanada de estudios prospectivos controlados y de metaanálisis. Siendo me-todológicamente las mejores, existe el problema de que solo se dispone de un número relativamente reducido de procedimientos que hayan sido validados mediante es-tudios clínicos controlados. Por ello, hoy se acepta que el método más factible es la combinación de la evidencia científica con la opinión experta.

La historia de las guías de manejo clínico en Colombia se remonta a 1978, en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de La Samaritana, donde se inició la publicación de una primera serie de cinco Guías patrocinadas por Colciencias (Patiño, 1979-1981). Poste-riormente la revista Tribuna Médica suscribió un contrato con el Insti-tuto del Seguro Social para la elaboración y publicación mensual de las Guías iss de Manejo Clínico. Se publicaron 37 Guías, mensualmente,


en 1991, 1992 y 1993, y luego en forma de compilación en volúme-nes anuales (Vol. 1, 1991: 13 Guías; Vol. 2, 1992: 12 Guías; Vol. 3, 1993: 12 Guías). El Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá, comenzando en 1981 (en preparación para la apertura de su Centro Médico) y hasta 1994, promovió la elaboración, por consenso, de 129 Protocolos y Guías de Manejo Clínico. La actualización de estas guías ha continuado como una actividad regular del Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Finalmente, la Oficina de Recursos Educacionales de la Fe-deración Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina, Fepafem, elaboró, en contrato con el Ministerio de Salud, 164 Guías para Manejo de Urgencias, con la colaboración y autoría de 82 docentes de las facultades de medicina de Colombia. La edición impresa, en 10 volúmenes, apareció en 1996, y la edición digital en cd-rom y en Internet en 1998. Mediante un nuevo convenio con el Ministerio de Salud, completó en agosto de 2003 la segunda edición de las Guías para Manejo de Urgencias, 220 en número, las cuales se pu-blicaron en dos volúmenes impresos, en cd-rom y en Internet.

Ascofame ha elaborado una excelente serie de Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia en contrato con el iSS. Estas Guías se convierten en una metodología que permite, a partir del consenso de grupos de profesionales calificados, adoptar medidas de evaluación de la práctica médica basada en la evidencia. En el proceso de elabo-ración de las Guías de Ascofame se involucró a 300 docentes univer-sitarios (autores de las Guías), a 30 expertos internacionales y a un grupo de epidemiólogos clínicos altamente calificados, y se revisaron más de 10.000 artículos científicos.

El Instituto Nacional de Cancerología publicó en enero de 2001 las Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Neoplásicas, editadas en forma-to de libro y de cd-rom, las cuales también pueden ser consultadas en Internet.

La experiencia, así como una variedad de informes, indican la ne-cesidad de mejorar la difusión de las guías, reconociendo sin embar-go que ellas de por sí difícilmente lograrán cambiar las actitudes y el comportamiento de los médicos, pero que su debida implementa-ción debe traer beneficios para los pacientes, y contribuir a un mejor ejercicio médico y a una racionalización de costos.

El uso de la informática permite la mejor difusión y fácil conducta de guías y protocolos que son elaborados en casi todas partes del


mundo. Son ya muchos los médicos que han instalado guías en la memoria permanente de sus computadores personales, o que acce-den a ellas en línea o en cd-rom (Patiño, 1999).

La educación médica y la atención “gerenciada” de la salud (managed care)

El advenimiento de los modelos de “atención gerenciada de la salud” (managed care), que en Colombia implantó la Ley 100 de diciembre 23 de 1993, y en los Estados Unidos las Health Maintenance Organi-zations (hmo), ha producido un cambio drástico en los escenarios educativos y plantea nuevos y profundos desafíos a la medicina y a la educación médica (Academia Nacional de Medicina, 1999; Kassirer, 1994, 1996; Michels, 1999; Patiño, 1998b, 2001a, 2001b).

El primero y más tenebroso es el de la desprofesionalización de la medicina (Patiño, 1998b, 2001a). En efecto,

La comercialización de la atención de la salud que entronizó en Colombia la Ley 100 modifica en forma drástica la concepción misma de la moral social, al reemplazar el imperativo hipocráti-co que busca siempre el beneficio del paciente por un esquema económico que somete el acto médico a los objetivos de lucro de la industria y al poder del mercado. En tal esquema el poder de decisión se sustrae del ámbito intelectual y científico de la profesión médica y pasa a manos de la burocracia administra-tiva de la corporación, convirtiendo al médico en un operario en la infraestructura corporativa creada con ánimo de lucro. Es un paso ominoso hacia la desprofesionalización de la medicina. (Patiño, 2001a).

R. Michels, de Cornell University Medical College en Nueva York, advierte sobre el peligro de que el managed care cause la degeneración de la profesión para convertirla en un oficio en el cual el médico se convierta en un empleado-prestador de servicios, los pacientes en clientes-consumidores y, por lo menos en la esfera del managed care con ánimo de lucro, el bien público sea sacrificado en aras del lucro del sector privado (Michels, 1999).

R. Esguerra (2000) ha señalado que hay otros factores derivados de las cambiantes relaciones de la sociedad con la medicina y de los errores médicos que crean interrogantes sobre el debido cumpli-miento de las normas éticas, los controles y el adecuado uso del co-nocimiento por parte de la profesión; asimismo considera que estas son las verdaderas causas de la desprofesionalización de la medicina,


y que se debe aceptar que la mayoría de los factores que deteriora-ron la profesión dependen de causas internas y solo en una esca-sa proporción provienen de factores externos. J.F. Patiño insiste en las causas externas, derivadas de la atención gerenciada de la salud, como el principal factor de desprofesionalización de la medicina (Pa-tiño, 2001a).

F. Guzmán y H. Redondo (1999) se han referido ampliamente al tema de la seguridad social en salud en su obra La reforma de la salud y la seguridad social en Colombia, en la cual se hace un análisis de lo ocu-rrido con la aplicación de la teoría económica neoliberal y de globali-zación que predomina en Colombia, aplicada a la seguridad social en salud, y en ella se revisa la evolución de la atención sanitaria desde la creación del Sistema Nacional de Salud (SnS) en 1973, pasando por la descentralización administrativa y la reestructuración del SnS en 1990, cuando la Ley 10 eleva la salud al rango de servicio público. La aparición de las empresas de medicina prepagada —que son institu-ciones con ánimo de lucro—, significó un nuevo modelo de atención de la salud con base en el sector privado. Las clases sociales de más altos ingresos se acogieron a estos planes. La Constitución Política de 1991, en contraposición a la de 1986 que no mencionaba las palabras seguridad social ni salud, definió la atención de la salud, el sanea-miento ambiental y la seguridad social como servicios públicos de carácter obligatorio, estableciendo que los servicios de salud serán descentralizados y la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. La implementación de la Ley 100 de 1993, que reformó la seguridad social en salud, ha resultado en un tremendo debilitamiento del Estado como proveedor de servicios de salud, con gran ventaja económica para el sector privado representado por las Empresas Promotoras de Salud (epS), las Administradoras del Régi-men Subsidiado (arS) y las Administradoras de Riesgos Profesiona-les (arp). En estas empresas se registra gran inversión extranjera. Los principales afectados son los hospitales estatales, a los cuales se ha querido convertir en instituciones rentables, en detrimento de su misión social y de la calidad de sus servicios. Los más perjudicados han venido a ser los sectores más pobres de la población. El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat) también ha significado un grave problema económico para los prestadores de servicios, y una enorme ganancia para las empresas privadas que lo administran. En el libro de Guzmán y Redondo (1999) se plantea cómo la introduc-


ción de la economía de libre mercado en la salud tiene un alto costo social y ético:

Los costos de la privatización de las empresas nacionales son variados y pueden confundir al observador despistado [...] se ha concentrado la riqueza en manos de los grupos económicamente más poderosos y del capital extranjero, se ha aumentado la bre-cha entre pobres y ricos y se ha aumentado asimismo el costo de los bienes y servicios que ahora ofrece el mercado al cada vez más reducido grupo de quienes pueden adquirirlos [...] Es necesario recalcar hasta la saciedad, que no se puede dejar por completo la función social del Estado en manos de la empresa privada y bajo la regulación de las leyes del precio, la oferta y la demanda […]

En el Epílogo de la obra de Guzmán y Redondo (1999) se lee:

En materia de cobertura, el objetivo de alcanzar la universalidad se encuentra hoy día más lejano, ante la disminución de la masa asalariada [...] el elevado costo que implica para los trabajadores independientes su afiliación al sistema y la distancia cada vez más grande entre la creciente población en niveles de pobreza y los decrecientes recursos disponibles para otorgarles subsidios [...] Como si fuera poco, la aplicación concreta de la privatización de la seguridad social ha significado la conversión de la salud en un negocio rentable, cuyo requisito previo ha sido el desmonte de la infraestructura de salud pública, construida en el país a lo largo de este agonizante siglo XX [...] la eterna crisis económi-ca de los hospitales se ha agudizado, dando como resultado el cierre de centros [...] la aplicación del recetario neoliberal en la seguridad social constituye un tremendo desastre de proporcio-nes incalculables […]

R.A. Castaño (1999) publicó otra obra pertinente: Medicina, ética y reformas a la salud, en la cual plantea un nuevo enfoque del contrato social de la medicina. Existe un problema ineludible y creciente que es el de la financiación de los servicios de salud, y la medicina se halla en el ojo del huracán porque con sus actos determina la utilización de los recursos para la salud. Este problema obliga a repensar la dinámica tra-dicional de los sistemas de salud, y su rediseño implica grandes trau-matismos; es necesario sentar un nuevo orden que permita la armóni-ca interacción de los protagonistas del proceso de cambio en beneficio de toda la sociedad. En su obra, Castaño hace constante referencia a la evolución de la atención de la salud en los Estados Unidos, donde, al lado de sistemas de monopolio público (como Medicare y Medicaid) operan las Health Maintenance Organization (hmo) (Organización de Mantenimiento de la Salud), aseguradoras en mercado puro; la expe-


riencia norteamericana aporta información valiosa. A la pregunta ¿es la salud un bien público?, Castaño responde que es necesario separar aquellos servicios de salud que suponen altas externalidades de aque-llos que son disfrutados exclusivamente por el individuo; las campa-ñas de fumigación antimalárica son ejemplo de lo primero, la apendi-citis aguda de lo segundo. Analiza el sentido del vocablo mercado, y lo explica como una interacción para el consumo de un bien, que puede ser sublime, sin que necesariamente esté involucrado un precio, lo que en economía se conoce como costo de oportunidad, el cual determina los intercambios entre oferta y demanda y que se aplica, bajo la mis-ma dinámica, a la salud. En un mercado competitivo los consumido-res deciden con su comportamiento de consumo la utilización de los recursos entre los diferentes sectores: la mano invisible del mercado ordena el traslado de los recursos de un sector a otro, sin necesidad de intervención estatal. En salud, la asimetría de información hace que el profesional incremente la curva de demanda por parte del paciente, y la cantidad de servicios consumidos y los precios generados no corres-ponden al un óptimo beneficio social. La inducción de la demanda ha operado como uno de los factores de incremento de los costos. El otro factor que conlleva el incremento de la demanda es la presencia de aseguradores. El “riesgo moral” de excesiva utilización de los servicios se presenta con el aseguramiento, especialmente cuando el seguro cu-bre totalmente los costos de la atención. El crecimiento acelerado de los costos de los servicios de salud se debe a varias causas, entre ellas la transición de la salud, los cambios en los precios relativos entre bie-nes y servicios, la presencia de aseguradores o terceros pagadores, la tecnología, la elasticidad del ingreso a los servicios de salud, la carac-terística de bien meritorio que tiene la salud, la preeminencia del pro-fesional y la medicina defensiva. La encrucijada que plantean las posi-ciones del paciente, la sociedad, el médico y el formulador de políticas, lleva a pensar que el crecimiento del gasto en salud sea imposible de controlar. Cuando las necesidades no alcanzan a ser cubiertas por los recursos, se hace necesario distinguir entre el bien común, represen-tado por la justicia distributiva, y el bien individual, representado por la justicia conmutativa. La obligación fiduciaria del médico, que representa los intereses del paciente, adquiere connotaciones diferentes según el mecanismo de pago: si el paciente paga de su bolsillo, la obligación se limita a obtener el máximo beneficio con los recursos de que dispon-ga; si hay un tercer pagador, la obligación se convierte en agotar hasta


el último recurso de la tecnología, puesto que el paciente no tiene la limitación de su propia capacidad de pago.

Para entender la obligación fiduciaria del médico es necesario ir más allá de lo que el juramento hipocrático dice textualmente; limitarnos a defender el rol de agencia porque así lo dice el jura-mento, no basta para sustentar una posición que tiene grandes implicaciones económicas y sociales en la dinámica actual de la práctica médica. Por lo tanto, es necesario escudriñar qué hay detrás del código que con tanto celo ha protegido la profesión durante veinticinco siglos. [La conclusión es que] es necesario renovar el contrato con la profesión médica [y que] resistirse a revisar el juramento hipocrático es, pues, ampliar la brecha por la que caerá la posición social de la profesión. Ignorar los nuevos condicionamientos estructurales de la práctica médica (costos crecientes, necesidad de aseguramiento, socialización de la salud) no hará más que incrementar el conflicto que probable-mente se resolverá por la fuerza de las leyes de la economía, que no perdonan (Castaño, 1999).

Castaño cita el punto de vista opuesto de una autoridad como J.P. Kassirer, quien sostiene que la profesión no debe capitular a una ética de grupo, so pena de convertir al médico en un simple agente económico en vez de un profesional de la salud (Kassirer, 1998). Cas-taño concluye en tono pesimista:

definitivamente los años dorados de la medicina ya no volve-rán, [y clama por] preservar la dignidad de la profesión hacién-donos responsables de nuestra obligación de salvaguardar los escasos recursos con que la sociedad cuenta para satisfacer sus necesidades de salud que cada día cuestan más, llenando así un enorme vacío conceptual entre la visión del economista y la del profesional de la salud (Castaño, 1999).

Pero el problema ahora es un creciente costo de la atención de la salud resultante de los costos de la burocracia administrativa y las utilidades de las empresas que manejan los dineros públicos destina-dos a la atención de la salud en el modelo del managed care, que es un modelo netamente de concepción economicista. La mejor manera de salvaguardar los recursos con que cuenta la sociedad para satisfacer sus necesidades de salud es velando porque estos se destinen a tal fin y no se transformen en ganancias en el negocio tan lucrativo en que se ha convertido la intermediación en el sistema de seguridad social en salud que creó la Ley 100 de 1993.

Realmente, ante el planteamiento de Castaño, aparece fortalecido el de Kassirer de impedir que el médico se convierta en un agente del


sistema económico y deje de ser el agente del paciente en el contexto de su mandato hipocrático.

¿Cuál debe ser el perfil del médico para esta nueva situación que ha creado el modelo de managed care de la Ley 100?

El managed care ha implantado al médico de atención básica o atención primaria (gatekeeper, cancerbero) como el personaje central en la prestación de los servicios de salud. Pero no aparece claro, ni mucho menos, el que los médicos de atención primaria deban estar orientados hacia satisfacer las exigencias y necesidades de las com-pañías que administran los planes de salud. En efecto, como lo plan-tea J.P. Kassirer (1996), hay que preguntarse qué parte del beneficio de capacitar médicos de atención primaria se relaciona con el bien del paciente y qué parte con los intereses corporativos.

Frente al managed care implantado en Colombia, es necesario ex-presar interrogantes sobre su impacto en la atención médica. La Co-misión de Salud de la Academia Nacional de Medicina ha emprendi-do un estudio sobre la calidad de la atención, en el cual se incluyen asuntos tales como:

• Acceso del paciente a la atención• Promoción y prevención• Conflictos éticos• Calidad de la relación médico-paciente• Oportunidad de la atención• Continuidad de la atención• Atención al final de la vida• Atención de la enfermedad crónica grave• Atención de alta complejidad• Profesionalismo• Capital intelectual de la medicina

El nuevo panorama de atención gerenciada de la salud requiere la definición de requisitos esenciales para los programas de medicina de pregrado, los cuales deben formar profesionales con nuevos co-nocimientos, nuevas actitudes, capacidad de liderazgo y vocación de servicio en el marco de su compromiso hipocrático como agente del paciente y de la sociedad.

Al definir requisitos esenciales se debe hacer énfasis en el fortale-cimiento del profesionalismo médico y en la formación integral con funda-mentos no solo en las ciencias biológicas, sino en las humanidades y


la cultura general, las ciencias sociales, la economía de la salud y los sistemas de atención de la salud y seguridad social, en el contexto de las características sociales y culturales de cada región.

También se debe entender que no se trata de establecer uniformi-dad y rigidez en los planes de estudio, sino por el contrario, estructu-rarlos para atender las necesidades y expectativas particulares de las sociedades en las que el médico va a actuar.

El Institute for International Medical Education (iime, 2001) ha esta-do trabajando con este propósito, y ha definido siete grandes dominios o competencias para la conformación del plan de estudios (figura 17.1):

1. Valores profesionales, ética, actitudes y comportamiento.2. Fundamentos científicos de la medicina.3. Comunicación social.4. Habilidades clínicas.5. Salud de población y sistemas de salud.6. Manejo de la información.7. Pensamiento crítico e investigación.

Pensamiento crítico e investigativo

Fundación científica de medicina

Gerencia de la información

Competencias clínicas

Competencias comunicativas

Valores, actitudes, comportamiento y ética profesional

Salud pública y sistemas de salud

Figura 17.1. Dominios de requisitos globales esencialesFuente: Institute for International Medical Education, 2001, www.iime.org

En este orden de ideas, la organización de los planes de estudio debe hacerse partiendo de un análisis de tarea. Análisis de la tarea del médico y también de las profesiones afines, especialmente la en-fermería, la odontología y la nutrición.

http://www.iime.org


La metodología para definir el perfil técnico o profesional del per-sonal de salud se fundamenta en el análisis de tareas.

En Colombia, el Sena ha sido particularmente exitoso en desarro-llar la metodología de análisis de tareas cuando se pretende iniciar una nueva carrera o un nuevo programa de capacitación. Se propo-ne utilizar una metodología similar para la definición del “médico, el odontólogo y la enfermera para el siglo XXi”.

La Dirección de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, con la asesoría de la Universidad de Harvard, publicó en 1995 el libro Análisis funcional de tareas. La obra plantea el “Análisis del trabajo y de las tareas como una tecnología para mejorar el desempeño del trabajador”. De esta obra se toman los siguientes textos (página 2 y siguientes):

Definir tareas y formulación de tareas: — Identificar las partes correspondientes a la acción y al resul-

tado de la formulación de tareas. — Identificar los instrumentos, los materiales y las ayudas la-

borales que utiliza un trabajador para realizar la tarea. — Elaborar cinco preguntas que ayuden a identificar los com-

ponentes de la formulacin tde tareas en las cinco formula-ciones dadas.

Un enfoque funcional:Examinar su programa en términos de todas las áreas individuales que contribuyen a las metas de su programa puede ser abruma-dor. Así que a veces es útil examinar grupos de tareas en lugar de tareas individuales. Usted puede revisar las tareas que usted y su personal ejecutan de muchas maneras: por los tipos de accio-nes que realizan; por los tipos de resultados; o por la secuencia usual de tareas. Otra forma de mirar su programa es considerar las tareas funcionalmente, es decir, observar grupos de tareas y cómo se relacionan con las metas de su programa. Una función se define como “un grupo de acciones relacionadas que contri-buyen a una acción mayor”. En esta definición, “una acción ma-yor” se refiere a las metas de su programa. Un enfoque funcional para examinar su programa en términos de las tareas ofrece un instrumento útil para estandarizar muchos de los métodos de administración de personal que se presentan en este material.

El análisis de tareas es fundamental ante la necesidad de definir papeles como el del nuevo personaje que ahora surge, el “hospitalis-ta”, que es el generalista dedicado a la atención de pacientes hospita-lizados (Watcher y Goldman, 1996). Algo similar ocurre con el “inten-sivista” y, por supuesto, con el “urgenciólogo”. En el primer caso, se trata de un médico generalista atendiendo condiciones de alta com-plejidad, que son las que llevan a la hospitalización; en el segundo


se trata de un “super-especialista” en la atención de la más alta com-plejidad, en las unidades de cuidado intensivo; el “urgenciólogo”, o especialista en la atención de urgencias, es también un generalista en emergencias médicas y está ubicado en los servicios de urgencias. ¿Hasta dónde puede y debe un “hospitalista” o un “urgenciólogo” tratar pacientes que son de la competencia de un especialista? ¿Cuál es el umbral de referencia?, y ¿la calidad de la atención será igual a la del especialista? Y ¿las decisiones pertinentes son del dominio de la profesión médica o de los administradores y gerentes que están más preocupados con costos que con calidad?

La medicina es una actividad intelectual, y es un sistema teóri-co. Como tal, tiene una aseveración teórica, que es fundamentalmente conocimiento y manejo del conocimiento, y una metodología procedimental, que es la manera de aplicar el conocimiento a las acciones de salud. La metodología procedimental tradicionalmente ha sido humano-dependiente, pero más y más se hace tecnología-dependiente. El me-jor ejemplo lo constituyen los procedimientos —diagnósticos y te-rapéuticos— mínimamente invasores. Muchas de las intervenciones que anteriormente requerían largos años de adiestramiento, hoy se hacen con facilidad ayudados por las imágenes y la robótica. Inclu-so el diagnóstico, por ejemplo electrocardiográfico, pero también de tipo general o especializado, se hace con mayor precisión mediante programas de computador. La inteligencia artificial ocupará cada día un espacio mayor en la metodología procedimental de la medicina.

Frente a esta perspectiva, y la de la atención gerenciada de la sa-lud, aparece el interrogante sobre la longitud y estructura actual del currículo médico. El tiempo que el estudiante gasta en su educación total (pregrado, internado, año social y posgrado) generalmente llega a los 12 años. Cuando entra a ejercer, el médico no vuelve a utilizar conocimientos en muchas áreas que son lejanas a su especialidad.

En esta era del costo/beneficio se impone la revisión de los planes de estudio buscando que el producto, o sea el graduando, se adapte mejor a las nuevas condiciones socioeconómicas que determinan la or-ganización y administración de los programas de atención de la salud.

El papel del médico, del odontólogo y de la enfermera como equi-po principal de salud, debe ser revisado a la luz de las nuevas tec-nologías y del surgimiento de numerosas carreras técnicas para la prestación de servicios. La rigidez actual de los planes de estudio, tradicionales y ortodoxos, ya no tienen cabida en la nueva sociedad


del conocimiento y en la era de la información. Los nuevos planes de estudio deben ser estructurados con base en análisis de tareas.

Un nuevo currículo médico

La definición universal de currículo es “plan de estudios”. Pero en la educación moderna se entiende más bien como la “experiencia de los educandos bajo la guía de la escuela”, lo cual implica una defini-ción más amplia: es más bien una vivencia, no simplemente un derrotero.

Según Antanas Mockus (s. f.), ex rector de la Universidad Nacio-nal de Colombia,

diseñar un programa curricular es seleccionar y organizar un conjunto de conocimientos y técnicas en vistas a su apropiación [...] En realidad, el programa curricular no ofrece sino un esbozo de la arquitectura más general del proceso de formación [...] Por otra parte, la universidad puede y debe ofrecer posibilidades de formación integral al estudiantado (y esta de ser de la más alta calidad —por lo menos de mayor calidad a la actualmente acos-tumbrada en los llamados “cursos de servicios”—. Pero ¿puede obligarlo a que se forme integralmente? Tal vez debemos adop-tar una estructura curricular muy flexible para la parte de la for-mación que no corresponde al núcleo profesional o las eventua-les líneas de profundización.

El modelo de currículo médico que propone la Oficina de Recur-sos Educacionales de Fepafem ha sido desarrollado a lo largo de va-rios años de reflexión, amplia discusión y análisis.

Como resultado del análisis y debate sobre los planes de estudio en las facultades de medicina, se ha definido un modelo curricular, el cual ha sido presentado y discutido en diversos foros realizados en Colombia y en varias naciones de América Latina. Algunos aspectos del modelo de currículo que propone Fepafem han sido inspirados en el plan de estudios de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, el cual se fundamenta en la consideración de los estudian-tes de medicina como individuos maduros y fuertemente motivados para aprender, que requieren guía y estímulo, más que su inmersión en un obligatorio e inflexible derrotero impuesto por la escuela. El corolario de tal concepto es que el estudiante debe asumir una gran responsabilidad en cuanto a su propia educación.

El modelo coincide en muchos aspectos con los planteamientos básicos de la reforma académica de la Universidad Nacional de Co-lombia liderada por A. Mockus (1994), y que se desarrolló bajo las


rectorías de Ricardo Mosquera, Antanas Mockus y Guillermo Pára-mo. Tales aspectos son:

• Programas de pregrado que contienen un núcleo profe-sional y una parte flexible.

• La parte flexible comprende líneas de profundización, con-cebidas como un conjunto de asignaturas para promover una apropiación más profunda de los conocimientos en un área específica. Además, cursos de contextualización o de ciencias humanas o de humanidades libremente es-cogidos por el estudiante, y cursos electivos.

El nuevo plan de la Universidad Nacional propone que profeso-res y estudiantes concentren sus esfuerzos en un número menor de frentes de trabajo, por medio de una reducción del número de asig-naturas. La reducción de la intensidad horaria de la docencia presen-cial busca formar en el estudiante hábitos que lo hagan intelectual-mente más autónomo. El plan pretende ajustar progresivamente el ritmo de la comunicación académica a los patrones internacionales, promoviendo el empleo de los diversos medios de acceso al conoci-miento. Dice Mockus:

Estudiar menos cosas pero más a fondo y más creativamente es el secreto de la investigación. Estudiar menos cosas pero más a fondo y más creativamente es también el propósito de la refor-ma de los planes de estudio y de las modalidades pedagógicas propuestas (1994).

El modelo de currículo médico de Fepafem propone un esquema de variados cursos y actividades de carácter electivo, lo cual da flexibilidad intelectual al plan de estudios, al tiempo que permite las rutas, áreas o líneas de intensificación o concentración, de acuerdo con los intereses y las capacidades del estudiante.

El currículo nuclear de los dos primeros años está destinado a cons-truir el fundamento en las ciencias básicas, biológicas y sociales. Las ciencias biológicas se contemplan desde la perspectiva de biología molecular, en forma integrada, y las ciencias sociales incluyen eco-nomía de la salud, administración-gerencia y comunicación social. El “bloque” de las humanidades incluye filosofía, bioética y deontología.

Luego se abren seis rutas o áreas de intensificación o concentración, con base en electivos, para la formación de los seis tipos de médico previstos.


La informática aparece como el elemento epistemológico y peda-gógico fundamental, como el método y la técnica para el manejo del conocimiento.

Como resultado de análisis y estudios futuristas, se puede prever que los tradicionales campos del ejercicio de la medicina darán paso a los siguientes tipos de especialistas y sus correspondientes áreas de especialidad o de práctica profesional, así:

1. El médico clínico, el especialista hospitalario en el área de las ciencias clínicas, el más parecido al médico hospitala-rio de hoy. En esta categoría aparecen las otras disciplinas de la medicina clínica, tales como imágenes diagnósticas (radiología), patología y laboratorio clínico. También los “intensivistas”, “urgenciólogos” y “trasplantólogos”.

2. El médico científico, el investigador, que se dedica a la cien-cia pura y a la investigación en el laboratorio.

3. El médico general o médico de familia, el de mayor importancia en las condiciones actuales de Colombia, el cual sería el pro-ducto principal, cualitativa y cuantitativamente, de la facul-tad de medicina. Es el generalista o médico de familia que puede funcionar como médico de atención primaria o de atención básica en el ambiente ambulatorio y de la comunidad.

4. El médico de salud de población, que reemplaza al tradicio-nal médico de salud pública y medicina preventiva, con una formación diferente del tradicional sanitarismo, más de acuerdo con la salud de las poblaciones y la moderna epi-demiología en aspectos tales como factores de riesgo de enfermedad, antropología genética, salud ambiental, la ley y los sistemas de seguridad social en salud.

5. El médico administrador-gerente, que se ocupa de las comple-jas funciones de administración y gerenciales que requiere la prestación de los servicios médicos, tanto los del orden público como privado. Su formación tendrá fuertes bases en economía de la salud, en comunicación social, en las disciplinas de la administración y la gerencia de institu-ciones y servicios de salud. Será una especie de ingeniero industrial en el campo de la salud y la atención médica.

6. El especialista en el campo de la neurociencias, cuyo mayor interés será la biología del cerebro y del sistema nervio-so, y su campo de ejercicio la aplicación de la neurobio-logía como ciencia del comportamiento humano y del de-


sarrollo mental de los individuos y de las comunidades. Este es un campo de previsible gran desarrollo.

El currículo propuesto por Fepafem es descrito en documentos que se presentan por separado.

El modelo de “atención gerenciada de la salud”, o managed care, ha producido cambios de fondo en los patrones de práctica médica. Por razones que están fundamentalmente relacionadas con la contención de costos para una mejor utilización de los recursos (Castaño, 1999), lo cual en la práctica se traduce en la búsqueda de una mayor margen de utilidad en las entidades intermediarias (epS y arS en Colombia, hmo en los Estados Unidos) que administran los planes de salud, se ha in-terpuesto la figura del médico de atención básica o atención primaria, el cancerbero o gatekeeper (reforzado por “auditores médicos” contra-tados por tales empresas intermediarias para efectos de contención de costos), quien tiene entre sus funciones el control del número de pacientes que son referidos al especialista. Para estas empresas, los especialistas dejan de ser profesionales altamente capacitados para atender problemas de superior complejidad, y son considerados como “centros de costo”. Por consiguiente, su número y su participación en los planes de atención deben ser reducidos (Kassirer, 1994).

El médico de atención básica es un “generalista”. Para algunos esto quiere decir un “médico de familia”, entendido como un espe-cialista en medicina familiar, según el concepto moderno. Para otros, puede ser un internista general, un pediatra general, o aun un ciru-jano general. Pero es un médico de pacientes ambulatorios. Surge ahora el concepto del “hospitalista”, que es una especie de médico general para la atención de pacientes hospitalizados. En Europa y Ca-nadá ya se ha institucionalizado el “hospitalista”, y comienza a serlo en los Estados Unidos (Watcher y Goldman, 1996).

Lo anterior significa una nueva concepción de los planes de estudio, los cuales deben basarse en una gran flexibilidad, dando al estudiante amplias oportunidades para escoger su propio derrotero, bajo conseje-ría y dirección por medio de una vasta oferta de asignaturas electivas.

Adoptar un currículo flexible de esta naturaleza permitirá acortar y racionalizar la longitud total de la carrera, integrando mejor el pre-grado con el posgrado. La asignación de intensidades horarias debe hacerse luego de un adecuado y meticuloso análisis de tarea.


Conclusión

Con base en la teoría de la información y la teoría de la educación, y teniendo en cuenta el gran avance de la informática, se propone que la facultad de medicina sobrepase su modelo tradicional basado en la transmisión de un conocimiento enciclopédico de la medicina y la ca-pacitación tutorial en artes y habilidades clínicas, para asumir un nuevo modelo de enseñanza fundamentado en el manejo de la información. Es decir, que el papel de la facultad de medicina es el de gran procesador de la información biomédica, y que su producto, el médico, sea un efi-ciente “manejador” de esta información para la práctica médica basada en la evidencia.

Se propone una mayor universalización de la educación médica me-diante la ampliación del conocimiento médico, con un fundamento más amplio de ciencias, humanidades y de ciencias sociales relativas a economía, administración y gerencia.

Se plantea la medicina basada en la evidencia como el paradigma para la enseñanza de la práctica médica, pero reconociendo sus limi-taciones y justo valor frente al juicio clínico.

Se hace énfasis en la responsabilidad social de la facultad de me-dicina en términos de su capacidad y obligación de rendir cuentas ante la sociedad.

Se plantea el reconocimiento del estudiante como individuo maduro y fuertemente motivado que requiere guía y estímulo, más que su in-mersión en un obligatorio e inflexible derrotero impuesto por la escuela.

Se analiza y discute el impacto de la “atención gerenciada de la salud” en la práctica y la educación médicas, y se plantea un médico con una sólida formación integral, incluyendo las áreas de la econo-mía de la salud, la administración y la gerencia.

Se propone un nuevo y muy diferente modelo de currículo medi-co, de gran flexibilidad, que represente una verdadera reforma de la facultad de medicina, que permita al estudiante realizar la carrera en un tiempo más corto, en un plan de estudios de cinco años más de acuerdo con sus intereses y capacidades. Con áreas de concentración en el último año, se logra la formación de seis tipos diferentes de médicos, en vez del tradicional médico general como producto único de la facultad de medicina.

17. InnoVación del currículum médico18

En repetidas ocasiones el autor se ha referido a la necesidad de re-visar los planes de estudio y de corregir la precaria condición de la educación médica colombiana, tan seriamente afectada, entre otros factores, por la crisis del sistema hospitalario público, sistema que ha sido el eje de la educación tanto de pregrado como de posgrado en nuestro país (Patiño, 1991, 1993c, 1993d). En efecto, los escenarios educativos en los servicios de salud y en los hospitales públicos son de mala calidad por su extrema pobreza y atraso tecnológico y no constituyen un ambiente favorable para una sólida formación en las ciencias clínicas (Jiménez Arango, 1987).

En cuanto a los planes de estudios de las facultades de medicina, he planteado que un currículum adecuado debe partir de la premi-sa de que el enorme volumen de conocimiento biomédico actual no puede ser transmitido en su totalidad al estudiante y que, forzosa-mente, hoy se debe aceptar la imposibilidad de formar un médico general, un médico que “sepa de todo”, mediante un currículum único y rígido; y que más bien deben identificarse los campos de acción que son previsibles en el ejercicio futuro de la medicina, a fin de diseñar planes de estudio diversificados y versátiles destinados a capacitar a los médicos para las diferentes áreas de la actividad pro-fesional a través de programas que ofrezcan áreas de concentración o de “especialización” en el pregrado (Patiño,1993d).

La organización social moderna y las nuevas modalidades de presta-ción de servicios de salud introducen cambios profundos en el ejercicio de la medicina y crean nuevos problemas como la ruptura de la relación médico-paciente, el deterioro de la imagen pública del médico, el sur-gimiento del paciente como consumidor y las complejas implicaciones de la medicina tecnológica (Hafferty Franks, 1994). De la medicina hi-

18 Publicado originalmente en Innovación del curriculum médico en las Américas. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Bogotá, 1971.


pocrática hemos pasado a una medicina organizada y gerenciada, a una práctica médica de tipo corporativo, en la cual el imperativo hipocráti-co ha sido reemplazado por un mandato burocrático (Patiño, 1989-90).

Al tiempo que la educación médica es un sistema pedagógico, la facultad de medicina es una comunidad moral y, como lo afirmó Abraham Flexner a comienzos del siglo, siendo una división universi-taria es también una corporación de servicio público (Patiño, 1993e). Estoy convencido de que la misión de la educación médica moderna, ahora más que nunca, se define y se aclara con base en los preceptos establecidos por Flexner.

Propuesta de un nuevo modelo curricular

La Oficina de Recursos Educacionales de Fepafem ha elaborado un nuevo modelo: un currículum flexible que ofrezca áreas de intensifica-ción acordes con la vocación y capacidad del estudiante, con miras a racionalizar la enseñanza en el pregrado y facilitar la transición y la ejecución del ciclo de posgrado, haciendo más corta la carrera total y más pertinente al interés, las aspiraciones y la expectativa profesio-nal del estudiante.

Fundamentado en los preceptos flexnerianos, ensayando una in-terpretación moderna del modelo flexneriano, se propone la consi-deración de seis grandes temas de análisis y de decisión educativa como punto de partida para el planteamiento de un nuevo currícu-lum (Patiño, 1993-1995):

• La reconceptualización de la salud y el paso del modelo biomédico hacia el modelo infomédico.

• La epistemología científica.• La sociobiología médica.• El humanismo médico.• La cibernética y la informática biomédicas.• La bioética como actitud y comportamiento.

Con base en tales temas de análisis, se pueden identificar cinco componentes para el diseño de nuevos planes de estudio diversifica-dos y versátiles:

• Ciencias biológicas.• Ciencias sociales y del comportamiento.• Humanidades.


• Cibernética y ciencias de la computación.• Bioética.

En cuanto a las ciencias biológicas, cabe cuestionar la viabilidad de los departamentos tradicionales de ciencias básicas, como lo ha planteado Petersdorf, el anterior presidente de la Asociación Ameri-cana de Escuelas de Medicina (aamc):

¿Pueden persistir los seis grandes clásicos —anatomía, fisiología, patología, microbiología y farmacología— en un ambiente donde los anatomistas son cirujanos, donde la moderna histología y la bioquímica han sido superadas por la biología celular y mole-cular, donde la fisiología orgánica es enseñada por profesores de medicina interna, donde la neurociencia es una floreciente disciplina que comprende neurobiología, neurofisiología, neuro-química, neuropatología y aún ciertos aspectos de la neurología clínica, y donde la farmacología se hace progresivamente más una ciencia molecular dejando la enseñanza de la terapéutica a los departamentos clínicos? En tal entorno, ¿no sería más racio-nal enfocarnos hacia menos departamentos de ciencias básicas, denominándolos de acuerdo con lo que realmente son: biología molecular y celular, neurociencia y fisiología orgánica, farmaco-logía y patología, para constituirlos en el fundamento de la cien-cia básica en nuestras escuelas médicas, en reemplazo de los seis departamentos tradicionales? (Petersdorf, 1987).

La morfología y la fisiología constituyeron el fundamento sobre el cual se construían los planes de enseñanza de las ciencias básicas. En la actualidad tales ciencias han sido reemplazadas por el moderno concepto de la medicina molecular, el cual debe ser interpretado e im-plementado a lo ancho y a lo largo del plan de estudios.

Con razón se ha dicho que el estudiante de medicina debe formarse en una vivencia de biología molecular, y que el nuevo concepto de la me-dicina molecular debe ser el nuevo paradigma de la educación médica. Porque a nivel celular y molecular es donde se suceden los fenómenos fundamentales de la vida y la enfermedad, la biología molecular re-presenta no un extremado reduccionismo, sino, por el contrario, una esplendorosa amplificación del enfoque científico de la medicina.

El campo de las ciencias sociales reviste especial importancia en esta época del cambio profundo de la práctica médica hacia sistemas gerenciados de tipo corporativo. Aparte de la enseñanza de la antro-pología y sociología médicas y de la demografía y las disciplinas de la epidemiología, son de creciente importancia las disciplinas de la admi-nistración y la gerencia, la economía médica y la economía de la salud.


La falta de capacitación de los médicos en comunicación social se ha traducido en fallas protuberantes en lo referente a comunicar al públi-co la realidad del avance científico y tecnológico de la ciencia médica. La capacidad de comunicarse con el público constituye hoy el funda-mento de la relación profesión-sociedad (y sus fuerzas políticas y de opinión) y debe ser el elemento primordial del moderno “arte de la medicina”. Por ello el componente de ciencias sociales deberá incluir la instrucción y capacitación en los aspectos teóricos y prácticos de la comunicación social de la ciencia (Shortland y Gregory, 1991).

Las humanidades, consideradas como cultura general (“el hombre renacentista”) y como humanitarismo, son el componente que forman al estudiante como persona erudita, culta y dueña de un sentido éti-co y estético de la vida, de su ejercicio profesional y del propósito humanitario de su misión.

Difícil es definir el humanismo médico, especialmente en el contexto de la sociedad contemporánea. Según Pellegrino, el moderno humanis-mo médico comprende conceptos, unos de orden cognoscitivo, otros de orden afectivo y de comportamiento, que con frecuencia se superponen y que en ocasiones aparecen contradictorios. El ideal del humanista, el “hombre del Renacimiento”, aquel de amplios conocimientos literarios, elevado sentido estético y artístico y dotado de una actitud inquisitiva ante su entorno en términos del pasado, del presente y del futuro, se debe combinar con un sentido humanitarista. Íntimamente ligada a la experiencia humanística está la enseñanza de la bioética.

La neurociencia comprende las clásicas disciplinas de neuroanato-mía, neurofisiología, biofísica y neuroquímica, hoy comprendidas en la neurobiología celular o molecular, y otras como la neuropsicología, la psicología fisiológica y la neurociencia del comportamiento, las cuales quedan inmersas en un nuevo concepto de la ciencia cognoscitiva, o sea la ciencia del conocimiento y de la decisión, que trata de las bases neurofisiológicas de las más altas funciones cognoscitivas.

La bioética se plantea como un pilar imprescindible y de la ma-yor importancia en el currículum médico, por cuanto significa la guía necesaria para adoptar una actitud y una manera de interpretar, in-vestigar y practicar la ciencia biomédica en un entorno tecnológico, cultural y económico de creciente complejidad.

¿Cómo enseñar bioética en las facultades de medicina? La res-puesta se deriva de la definición de los objetivos y de un marco de referencia filosófico.


El marco de referencia filosófico necesariamente es el de la éti-ca aristotélica, el de la ética nicomáquea (Patiño, 1993b). Guzmán y Franco (1993) plantean el marco kantiano: el filósofo de Könisberg trabajó conceptos para la fundamentación de la ética a la luz de los principios del deber y de la conservación del individuo y de la espe-cie (Kant, 1988). Trascendental es la contribución de Sánchez Torres (1995) a la definición de la ética médica.

La posibilidad de lograr que el estudiante se convierta en un es-tudioso vitalicio, en un adquisidor permanente de conocimientos, reside en el desarrollo de su capacidad para manejar la información científica. Los planes de estudio deben incorporar el estudio de la ci-bernética y las ciencias de la computación no solo como un “bloque” dentro de las ciencias básicas, sino como un método pedagógico continuo para la autoinstrucción contingente a la creación de una verdadera cultura en inteligencia artificial y en informática biomédica. La informática biomédica deberá constituirse en la nueva epistemología y la base de la nueva pedagogía en las facultades de medicina.

La estructura del currículum

El cuerpo de conocimientos de la medicina actual, y mucho más de la medicina del futuro, es enorme y creciente. Es imposible pensar que pueda ser adquirido por una persona en su totalidad, como sí lo fue a comienzos del siglo, cuando la medicina era un mero oficio. Por consiguiente, es previsible que las facultades de medicina habrán de concebir nuevos y versátiles planes de estudio que hagan posible la emergencia de un producto diversificado, diferente y adicional al producto uniforme que actualmente se denomina médico general.

Los hospitales, cada vez más tecnificados, serán el campo de ejer-cicio para especialistas y “superespecialistas” en las diversas áreas de la ciencia médica. La alta tecnología hospitalaria establecerá nuevas demandas en “ingeniería médica” y en “bioingeniería”. Y la bioinge-niería se entenderá tanto en términos de máquinas y equipos, como en términos de “ingeniería bioquímica” y de “ingeniería genética”.

El trabajo médico comunitario adquirirá creciente importancia, tan-to en lo referente a salud pública como a la prevención de los riesgos de enfermedad, de la atención domiciliaria y de la participación de la colectividad en acciones de salud. Surgirá la necesidad de formar un médico social o comunitario (algunos piensan que debe ser un “médico


primario” o “médico de familia”), con sólida formación en los aspectos sociales de la medicina y en epidemiología clínica.

Nuevas formas de organización social llevan a la medicina a un ejer-cicio cada vez más institucionalizado, lo cual quiere decir más regulado, más “gerenciado”. La medicina hipocrática se convierte en medicina de tipo corporativo. La falta de versación de los médicos en las disciplinas de la gerencia y la administración ha hecho que sean desplazados de los cargos directivos por administradores no médicos. Pero si bien es cierto que un médico que no sepa administración no es un buen directivo, tampoco lo es un administrador que no sepa de salud. La administración y la gerencia se perfilan como nuevas destrezas en el campo médico.

Las limitaciones del psicoanálisis y de la psicoterapia tradicional, han impulsado a las nuevas generaciones de médicos a considerar a fondo las bases biológicas de la enfermedad mental y al desarrollo de la “neurobiología” como ciencia que reemplaza las elucubraciones teóricas del psicoanálisis: el neurobiólogo reemplazará al psiquiatra, como especialista dueño de nuevos conocimientos en bioquímica y neurofarmacología a nivel molecular que le permitan el tratamien-to racional de la enfermedad mental, pero también la intervención sobre el comportamiento y sobre el desarrollo intelectual. Aunque sobrecogedora la perspectiva de un comportamiento genéticamente determinado, esto ya no aparece como ciencia ficción.

Los tipos de médicos que contempla el propuesto modelo curri-cular y que aparecen en la figura 18.1, se describen en seguida de esta.

CLÍNICO Espec.

Hospital

CIENTÍFICO Biol. molec.

Bioingen.

GENERAL FAMILIA

Comunidad

SALUD PÚBLICA Medicina

Preventiva

ADMINISTR. &

GERENCIA

NEURO- PSIQUIATRÍA Neurobiología

CIENCIAS BIOLÓGICASCIENCIAS SOCIALES BIOÉTICA

HUMANIDADES

INFORMÁTICA

Figura 18.1. Tipos de médicos del modelo curricular propuesto


1. Médico especialista clínico: incluye las disciplinas de los campos clopuesto modelo curricular y que aparecen en éticamente determinado, ción sobre el comporta-miento y sobre elmiento y sobre elsobre el como espe-cialista dueño de nuevos conocimientos en bioqisación tecnológica.

2. Médico científico: es el investigador, cuyo campo de traba-jo es principalmente el laboratorio y cuya formación pri-mordial es como biólogo molecular o como bioingeniero.

3. Médico general o médico de familia: cuyo trabajo es funda-mentalmente la atención primaria y la medicina comuni-taria. En algunos países la formación de tal médico, hoy denominado médico de familia, constituye ya una ten-dencia demostrable. Esta avenida curricular debe ser la de mayor captación de estudiantes.

4. Médico de salud pública/medicina preventiva: con formación en epidemiología clínica y con un enfoque moderno de genética de poblaciones y la determinación de riesgos y susceptibilidad a enfermedades con énfasis en la preven-ción de los mismos.

5. Médico administrador/gerente: un campo de creciente e in-dudable importancia en los tiempos contemporáneos en que prima la “atención médica gerenciada” o de tipo corporativo.

6. Neurobiólogo/neuropsiquiatra: el médico capacitado en neu-rociencias, quien debe encargarse no solo del estudio y manejo de la enfermedad mental con un enfoque de bio-logía molecular, sino también del desarrollo intelectual y del comportamiento.

Las áreas anteriores representan el objetivo propuesto: la forma-ción diversificada y versátil del médico por medio de planes de estudio flexi-bles, con gran énfasis en los cursos o materias electivas, e incorporando desde el pregrado mucha de la capacitación especializada que, solo por inconmovible tradición médica, ha sido relegada en forma exclu-siva al posgrado.

En vez de un único sendero o tracto curricular inmutable e in-flexible, se plantean seis avenidas curriculares dentro de las cuales se progresa en forma racional a partir de un núcleo de ciencias bási-cas diversificadas, mediante créditos derivados de cursos electivos y bajo una dirección académica individualizada.


Las seis avenidas representan “áreas de concentración” en lo que anteriormente ha sido el pregrado, con una mejor integración con el posgrado y una sustancial reducción en el tiempo total de duración del plan de estudios. Las “áreas de concentración” incluyen trabajo práctico de responsabilidad supervisada que reemplazan total o par-cialmente el internado. El año de servicio social, según cada área, se podría o ni incluir en el plan de estudios.

Seguramente habrán de surgir cuestionamientos y desacuerdos con este ensayo, pero si consideramos cómo ya los médicos con in-clinación académica reclaman en forma vehemente la base científica de la educación médica junto con la necesidad de la preparación para atender problemas sociales, tal vez se acepte la validez de lo expues-to. Yo pienso que el esquema de un nuevo plan de estudios, similar a una mano abierta, que ilustra el desarrollo probable de estas áreas de especialización, debe llevarnos a considerar el diseño de un dife-rente currículum de pregrado.

En resumen, para alcanzar los objetivos de una facultad de me-dicina moderna que esté al nivel de las necesidades actuales y futu-ras de una sociedad que evoluciona rápidamente, se deberá tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Que la enseñanza de la medicina no reside exclusivamen-te en la facultad y el hospital, sino en la universidad en-tera, con todas sus disciplinas, sus humanidades y sus ciencias sociales.

• Que la ciencia y el método científico, dentro de un marco de ética y responsabilidad social, constituyen el funda-mento de la formación del médico.

• Que el currículum debe ser flexible y diversificado en tal forma que pueda ofrecer áreas de concentración (para no utilizar el término “especialización”) en el pregrado.

• Que la estrategia docente no reside en forzar un enorme volumen de información similar en todos los estudian-tes, sino en orientarlos y motivarlos para que se intere-sen por las disciplinas de su propia elección, en un plan de estudios que permita profundizar en ellas.

• Que la informática, o sea la tecnología para el manejo de la información, aparece como un objetivo, un instrumento y un método pedagógico en la moderna educación médica.

• Que las áreas previsibles del ejercicio de la medicina de-ben que gobernar la planificación del currículum.


Conclusión

Se puede proponer que los médicos del siglo XXi sean adiestrados y educados con las ciencias físicas y biológicas, las ciencias humanas y sociales, las humanidades y la bioética como el común denomina-dor que constituye el currículum nuclear, y áreas de concentración, flexibles y versátiles, como la segunda fase o componente de su for-mación. En todo el esquema aparece la informática como el elemento fundamental de la nueva educación médica.

El modelo curricular propuesto parte de la premisa de que la eva-luación del progreso académico del estudiante debe ser continuada y permanente, teniendo en cuenta no solo las facultades intelectuales, sino también aquellas aptitudes no cognoscitivas de relación social y de capacidad de comunicación, lo mismo que sus cualidades éticas y humanitarias.

El modelo pretende incorporar en forma integral el pregrado y el posgrado, eliminar el internado tradicional y ofrecer la posibilidad de realizar el año de servicio social como parte del plan de estudios. En vez de la tradicional concepción de “mucha teoría” y “poca práctica” (capa-citación en destreza clínica) en el pregrado, y mucha práctica (destreza) y “menos teoría” en el posgrado, se propone un buen equilibrio entre teoría y destreza desde el inicio de la carrera, con creciente énfasis en la práctica (destreza) en el curso de las pasantías. Con este enfoque el internado quedaría incorporado en el posgrado.

18. La educación médica en la Sociedad del conocimiento

Fernando Chaparro, ex director de Colciencias, en su libro Conoci-miento, innovación y construcción de sociedad. Una agenda para la Colombia del siglo XXi, se refiere al objetivo de desarrollar en nuestro país una sociedad del conocimiento, o sea una sociedad con capacidad para ge-nerar conocimiento sobre su realidad y su entorno, y con capacidad para utilizarlo en el proceso de concebir, forjar y construir su futuro. “De esta forma, el conocimiento se convierte no solo en instrumento para explicar y comprender la realidad, sino también en motor de de-sarrollo y en factor dinamizador del cambio social” (Chaparro, 1998).

Chaparro hace énfasis en la necesidad de fomentar el proceso de apropiación del conocimiento y fomentar procesos de aprendizaje social a partir de este último, y destaca el papel de las nuevas tecnologías de la informática y las telecomunicaciones, así como las nuevas formas organizacionales de la comunidad científica asociadas a ellas:

En este contexto, el conocimiento se ha convertido en el factor de crecimiento y de progreso más importante, y la educación en el proceso más crítico para asegurar el desarrollo de la sociedad colombiana, [y propone] crear en Colombia una sociedad de la información, con capacidad para evolucionar en la dirección de una sociedad del conocimiento (1998).

La capacidad de gestión del conocimiento (knowledge management) des-empeña un papel de importancia crítica para el desarrollo de organi-zaciones que aprenden, o sea para el desarrollo de la sociedad del co-nocimiento. “La gestión del conocimiento es un proceso de creciente importancia tanto a nivel de la empresa, como a nivel de la comuni-dad y la sociedad” (Chaparro, 1998). El concepto de gestión del cono-cimiento se relaciona con otro concepto importante: la intermediación del conocimiento, y hoy se reconoce que en las economías basadas en el


conocimiento, la capacidad de gestión y de intermediación (distribu-ción) del conocimiento juega papel vital.

En el desarrollo de esta capacidad, las redes científicas o redes del conocimiento, en las que participan tanto los generadores del conocimiento (investigadores) como los usuarios del mismo, se están constituyendo en la espina dorsal de las nuevas sociedades. Dichas redes, basadas en las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones, crecientemente operan en el ciberespacio (Chaparro, 1998).

Chaparro reafirma la importancia de las redes electrónicas del co-nocimiento en este contexto, y les atribuye papel preponderante en generar procesos de apropiación social del conocimiento y en propi-ciar procesos de aprendizaje social.

En su obra La sociedad postcapitalista, Peter F. Drucker (1994) afirma que el verdadero recurso dominante y factor de producción absolu-tamente decisivo no es ya ni el capital, ni la tierra ni el trabajo: es el conocimiento. Y “el medio de producción” —para usar la expresión de los economistas— ya no es el capital ni son los recursos naturales (la “tierra” de los economistas) ni el trabajo: es y será el conocimiento.

En palabras de Drucker, el valor se crea hoy por la innovación y la productividad, que son aplicaciones del conocimiento al trabajo, y los grupos sociales dominantes en esta sociedad del conocimien-to “serán los trabajadores del conocimiento” —ejecutivos instruidos que saben asignar sus conocimientos a usos productivos— así como los capitalistas asignaron su capital a usos productivos. Esta socie-dad poscapitalista ya no estará dividida por las dos culturas de C.P. Snow (1959) —la literaria y la científica— que implicaban una dicoto-mía de valores y conocimientos, por una parte humanísticos y lite-rarios, y por la otra tecnológicos y científicos. Ahora la dicotomía se produce entre los intelectuales y los gerentes, aquellos interesados en palabras, ideas y ciencia, estos en economía, trabajo y producti-vidad. “Trascender esta dicotomía en una nueva síntesis será una filosofía central y un reto educativo para la sociedad poscapitalista” (Drucker, 1994, pp. 6-9).

Esto último es un punto de reflexión central para Colombia en plena era de la atención médica gerenciada, tal como lo ha propuesto la Academia Nacional de Medicina: una concertación entre los entes administradores y los profesionales que permita encontrar solucio-nes a la profunda crisis de la atención de la salud que vive el país


(1999, pp. 109-110), o sea la síntesis para borrar la dicotomía entre intelectuales y gerentes que plantea Drucker.

En el último capítulo de su obra, Drucker se refiere a la persona educada, considerando que en la sociedad del conocimiento en la cual estamos entrando la persona es central:

El conocimiento no es impersonal como el dinero. No reside en un libro, un banco de datos, o un programa de computador. Es-tos solo contienen información. El conocimiento siempre está incorporado en una persona, lo enseña y lo aprende una perso-na, lo usa y abusa de él una persona. Por consiguiente, el paso a la sociedad del conocimiento coloca a la persona en el centro (1994).

La representante de la sociedad del conocimiento es la persona educada:

Si el caballero feudal era la sociedad en la Alta Edad Media, y si el “burgués” era la sociedad en el capitalismo, la persona educada será la sociedad en la sociedad postcapitalista, en la cual el cono-cimiento ha venido a ser el recurso central (1994).

Así concluye Drucker su libro: “Pero hay una cosa que sí podemos predecir: el cambio más grande será en el conocimiento; en su forma y en su contenido; en su significado; en su responsabilidad; y en lo que significa ser una persona educada” (1994).

Lo anterior significa un cambio en el concepto mismo de la per-sona educada, y aplicándolo a la medicina, es un retorno a los valo-res de Abraham Flexner que, planteados a comienzos del siglo XX, dieron lugar a una profunda reforma de la educación médica en los Estados Unidos, con repercusión en Colombia y casi todas las regio-nes del orbe.

La sociedad del conocimiento, o de conocimiento, como la llama Drucker, que es también una sociedad de organizaciones, requiere una persona educada universalmente. En esta sociedad, y en el cam-po de la salud, los intelectuales necesitan la organización como una herramienta que les permita ejercer su conocimiento especializado, y los gerentes, que deben ver el conocimiento como un medio para lograr el mejor rendimiento organizacional, también tienen que ser personas educadas, con las bases de cultura y humanismo que les permitan entender el principio de la prestación de servicios de salud como una empresa social, por encima de la oportunidad de negocio y de lucro (Academia Nacional de Medicina, 1999, p. 109).


Conocimiento útil, tecnociencia y ética

Gilberto Cely, Sj, en su libro Bioética en la sociedad del conocimiento (1999), se expresa en términos similares:

El conocimiento científico-tecnológico ya se está configurando como la matriz de una nueva sociedad que será la predominante en el tercer milenio. Su fuerza radica en el hallazgo sorprenden-te —¡aunque antiquísimo!— del conocimiento como fuerza de riqueza, al cual se le han adherido en matrimonio indisoluble el capital internacional y las ansias de poder político. Las palabras ciencia y tecnología han evolucionado hacia una síntesis llama-da tecnociencia, la cual da buena cuenta del conocimiento útil, el que corresponde al saber-hacer, ante sus amos económicos y políticos. Esta dinámica, que involucra también a los países del Tercer Mundo en condiciones neocolonialistas, cobra el nombre de “sociedad del conocimiento”, también llamada “sociedad del riesgo” y sugiere una urgentísima toma de conciencia bioética puesto que está afectando nuclearmente el mundo de la vida. Afectación que recae fundamentalmente sobre el sistema de valores que da persistencia al grupo social, donde la sociedad compromete su vida. Y la dinámica de dicho compromiso con-siste en producir y modificar permanentemente conocimientos, ideas, estructuras y valoraciones (pp. 10 y ss).

Cely se refiere a la puesta en escena del conocimiento útil, el cual debe tener el gancho comercial de satisfacer los gustos del consumi-dor. El conocimiento útil se instrumentaliza con herramientas cada vez más sofisticadas, las nuevas tecnologías, las cuales a su vez son fuente de nuevo conocimiento, y ya hay no hay gran diferencia ni distancia entre ciencia y tecnología, lo cual da lugar a la aparición de un híbrido, la tecnociencia:

En la sociedad del conocimiento se enrarece el concepto de ver-dad [...] el concepto de verdad que maneja el nuevo conocimien-to científico ya no tiene nada que ver con el aristotélico-tomista [...] el tipo de concepto de verdad científica se convertirá en la sociedad del conocimiento en el sistema de representación, de organización, de interpretación y de valoración de la realidad, constituyendo una nueva cosmovisión [...] se establece así una distancia muy grande entre la pretensión de verdad de la ética y la que ofrece de verdad la tecnociencia (Cely, 1999).

Epistemología, conocimiento y entendimiento. Ciencias cognitivas

Según la Enciclopedia Británica, la epistemología es una de las prin-cipales ramas de la filosofía; se refiere a la naturaleza, el origen, el


ámbito y los límites del conocimiento humano. El vocablo viene del griego epistēmē (conocimiento) y logos (teoría) y, por tanto, también se refiere a esta rama de la filosofía en términos de teoría del conocimiento.

Conocimiento se refiere a acción y efecto de conocer, a un rango de información o entendimiento, de inteligencia, a la noción de ciencia, sabiduría y razón natural.

Entendimiento, según el Diccionario de la Real Academia Española, es potencia del alma, en virtud de la cual concibe las cosas, las com-para, las juzga, e induce y deduce otras cosas de las que ya conoce. Alma, en cuanto discurre y raciocina. Razón humana. Inteligencia, o sentido que se da a lo que se dice o escribe.

John Locke (1632-1704), en su obra Ensayo sobre el entendimiento humano —terminada en 1690 pero publicada en forma póstuma en 1710—, y Gottfried Wilhelm Leibniz (1646-1716) en sus Nuevos ensa-yos sobre el entendimiento humano, escrito en 1703-1704 pero publicado en 1765, hicieron contribuciones monumentales a la epistemología. René Descartes (1596-1650), en sus Meditaciones, planteó que los hu-manos poseen la capacidad de adquirir conocimiento y certeza, y que la ciencia moderna estaba desarrollando la superestructura del conocimiento.

Locke es conocido como el primer gran empírico. El libro iV de su Ensayo sobre el entendimiento humano se refiere al conocimiento y a los estados y procesos cognitivos relacionados. Su planteamiento sobre las ideas innatas fue debatido por filósofos racionalistas como Leibniz y Descartes.

En oposición y en polémica con Locke, Leibniz formula sus ideas en los temas de límite de conocimiento, de su contenido, de la sig-nificación y función de los axiomas en las ciencias, y destaca cómo en la teoría del conocimiento, es obligado el estudio de la idea de probabilidad, porque no todo saber ofrece la misma verosimilitud; de ahí que existan niveles de asentimiento, que se origina de la pro-pia materia objeto del conocimiento. En la ciencia natural, el grado de verosimilitud reclama peculiares condiciones. El conocimiento de las cosas sensibles externas se genera y justifica por su relación con verdades de razón. Muchas verdades empíricas son de carácter gene-ral, pero se han obtenido por inducción. La razón es por ello módulo de saber (Larroyo, 1991).

El planteamiento de Roger Penrose sobre la inteligencia como ac-ción subsidiaria de la conciencia, coincide con la doctrina de Platón,


quien admite que los órganos sensoriales son los instrumentos del conocimiento, pero distingue entre sensación y conocimiento, entre sen-sopercepción y pensamiento, y enseña que el conocimiento es el resulta-do de la acción de este último sobre el primero.

Según Platón, el hombre posee actividades psíquicas, como la me-moria, la capacidad de predecir, la imaginación, y, naturalmente, las funciones superiores de la mente, que son menos dependientes del estímulo sensorial que la percepción de la información que trans-miten los órganos de los sentidos o de actuar como almacén de sus datos. La distinción entre mente y materia es el eje alrededor del cual gira la filosofía de Platón (Farrington, 1992).

Sócrates se levantó contra el materialismo de la ciencia física de su tiempo y afirmó que el alma del hombre es un principio activo, rechazando las explicaciones de su actividad mediante interacción física de partículas materiales. Las matemáticas, la ética y la teología para Sócrates estuvieron inseparablemente unidas como ciencias a priori, independientes de la experiencia (Farrington, 1992).

Ciencias cognitivas es el nombre que con que hoy se designa el aná-lisis científico moderno del conocimiento en todas sus dimensiones. Francisco J. Varela, biólogo chileno actualmente de la Escuela Po-litécnica de París, en su monografía Conocer (1998), describe el pa-norama de las ciencias cognitivas, que son el nuevo continente del conocimiento, en la intersección de la informática, la neurobiología y la psicología que construye un enfoque unificado de los fenóme-nos de la percepción, el (re)conocimiento y la comprensión. Varela analiza el funcionamiento de la mente humana, la conducta animal y el desempeño de los computadores en una perspectiva común. “El conocimiento se ha ligado tangiblemente a una tecnología que trans-forma las prácticas sociales que lo posibilitaron: La tecnología, entre otras cosas, actúa como un amplificador” (1998).

Varela cuestiona la difundida idea de que el conocimiento está re-lacionado con el procesamiento de información, y argumenta que la información es semejante a un moderno flogisto que intenta explicar la estructura del conocimiento en un orden de cosas preexistente; la información no debe aparecer como un orden intrínseco sino como un orden emergente de las actividades cognitivas mismas. Al recono-cer la influencia de las investigaciones realizadas en la Costa Este de los Estados Unidos, especialmente en mit y Princeton, en la revolu-ción cognitiva moderna, discute la impresión de que el enfoque com-


putacional es el único modo de abordar la ciencia cognitiva y que nada anterior al surgimiento de esta tecnología merece conservarse, ni siquiera de manera transformada.

“Las ciencias y tecnologías de la cognición constituyen la revolu-ción conceptual y tecnológica más significativa desde la física atómi-ca, pues ejercen un impacto de largo plazo en todos los niveles de la sociedad” (Varela, 1998, p. 23).

Conocimiento e inteligencia artificial

En relación directa con el avance de la tecnología, las funciones hu-manas están siendo reemplazadas o amplificadas por aparatos, por nuevas máquinas, y la máquina suprema del siglo es el computador. Porque el computador es, ante todo, un amplificador de la capacidad intelectual del hombre.

En La era de las máquinas espirituales, R. Kurzweil (2000) se refiere al mundo el siglo XXi como uno en que se ha desdibujado la línea divi-soria entre tecnología y humanidad y en el que el alma se confunde con el chip, y predice que la unión de la sensibilidad humana y la inteligencia artificial alterará y mejorará la calidad de vida:

[...] los seres humanos ya no serán los entes más capaces o más inteligentes del planeta [...] Una vez que el ordenador (computa-dor) haya alcanzado el nivel humano de inteligencia, necesaria-mente lo superará. En la segunda década del próximo siglo [se refiere al siglo XXi] será cada vez más difícil establecer una dis-tinción clara entre las capacidades de la inteligencia humana y la de las máquinas. Las ventajas de la inteligencia del ordenador en términos de velocidad, precisión y capacidad serán clamorosas. Por otra parte, cada vez será más difícil distinguir las ventajas de la inteligencia humana.

En mi libro Computador, cibernética e información (Patiño, 2000b), cito a F. Aguadero Fernández, quien refiriéndose a la sociedad de la información afirma que la medicina ha quedado establecida en un contexto electrónico, digital y audiovisual cada vez más variado, más integrado y más necesario y adaptado a sus diversos actividades.

F.J. Varela (1998) acepta que se puede argumentar que la ciencia cognitiva es una disciplina aparte cuyo polo tecnológico es la inteli-gencia artificial y que no se las debería confundir, pero procede a de-mostrar que concentrarse solo en el polo tecnológico o en el aspecto “puro” de las ciencias y tecnologías de la cognición equivale a perder de vista su vitalidad y su futuro. Este campo resulta fascinante pre-


cisamente porque conjuga puntos de vista que proceden de fuentes alejadas entre sí, como son la ingeniería informática y el pensamien-to filosófico.

La información, que es el fundamento de la sociedad moderna, es crecientemente compleja, y la mente humana no tiene capacidad su-ficiente para manejarla. El computador, como instrumento de manejo de la información, por tanto, no es un “suplantador” sino un aliado, un poderoso aliado, del hombre. Así se expresaba John Hargreaves en un libro que propuso temas para la “era de la automatización”, el cual fue best seller hace 30 años. Esto ha quedado ampliamente de-mostrado con la descodificación del genoma humano, hazaña cientí-fica que habría sido imposible sin los computadores (Patiño, 2000b).

J.B. Terceiro, de la Universidad Complutense de Madrid, plantea en su libro Socied@d digit@l. Del homo sapiens al homo digitalis (1996), que la sustitución el átomo por el bit, de lo físico por lo digital, a un ritmo exponencial, convertirá homo sapiens en homo digitalis: “[...] en el año 2000 el hombre empezará a dejar de ser homo sapiens. Los antro-pólogos del año 3000 lo clasificarán como homo digitalis”.

Aplicando los principios de la cibernética, cabe citar a Platón:

No vemos con los ojos, sino a través de ellos. No oímos con los oídos, sino a través de ellos. Tampoco puede ningún sentido por sí mismo distinguir entre su propia actividad y la de otro senti-do. Debe haber algo conectado con ambos —llamémosle alma o como se quiera—, con lo que verdaderamente percibimos todo lo que nos llega a través de las facultades sensoriales. Es el alma o psyché la que nos hace conscientes de lo que percibimos y la que distingue los datos de un órgano de los sentidos de los de otro.

Como lo dice Farrington, en forma resumida, este es el razona-miento mediante el cual Platón levanta los pilares de una nueva cien-cia, la psicología, o ciencia del alma.

Esto es lo que no se cree que llegue a ser reproducible en la in-teligencia artificial, y ciertamente no con el enfoque tradicional fun-damentado en transistores y semiconductores. Pero, como veremos más adelante, ahora la inteligencia artificial se basa en la naturale-za, y las máquinas híbridas que incorporan elementos orgánicos nos permiten una visión diferente a la de Roger Penrose, quien publicó la primera edición de su libro The Emperor’s New Mind, en Oxford en 1989, y su segunda obra sobre el tema, Shadows of the Mind. A Search for the Missing Science of Conciousness, en 1994.


Una fascinante discusión sobre la inteligencia artificial aparece en la novela de ficción de John L. Casti, El iuinteto de Cambridge (1998), en la cual se relata cómo en una tormentosa noche de verano, el físico, no-velista y asesor científico C.P. Snow (1905-1980) invita a cuatro de las mentes más notables de la primera mitad del siglo XX a su residencia en el Christ’s College de la Universidad de Cambridge, para discutir sobre la posibilidad de crear una máquina que tenga la capacidad cognitiva del cerebro humano. Los imaginarios invitados son el fí-sico cuántico austríaco Erwin Schrödinger (1887-1961), director del Instituto de Investigaciones Avanzadas del Trinity College en Dublín y autor de ¿Qué es la vida?, Premio Nobel en 1933; el genetista J.B.S. Haldane (1892-1964); el filósofo Ludwig Wittgenstein (1889-1951); y el matemático Alan M. Turing (1912-1954), quien en 1936, siendo es-tudiante en Cambridge, publicó su ensayo On Computable Numbers, escrito clásico que introdujo lo que hoy se conoce como “la máquina de Turing”, planteó los principios del futuro computador electrónico y aportó un nuevo enfoque de la filosofía de la mente.

La inteligencia médica

Al discutir la informática y la teoría de la información en la obra Computador, cibernética e información. De la biomedicina a la infomedicina (Patiño, 2000b), planteo que todos los desarrollos de las tecnologías de la información y del manejo del conocimiento son perfectamente aplicables para la definición y la estructuración de una nueva “inteli-gencia médica”. Para el médico el computador es el instrumento su-premo de amplificación intelectual, porque es a la vez un procesador de información y una memoria anexa de inmediato y fácil acceso, que le permite convertir datos e información en conocimiento, y me-diante el proceso de integración lógica de los conceptos, traducir tal conocimiento en inteligencia médica.

Lo que fue el “juicio” y la “habilidad clínica” fundamentados en el conocimiento personal y la reflexión a partir de manifestaciones y signos clínicos indirectos, hoy es interpretación de mediciones fisio-lógicas y bioquímicas y de imágenes diagnósticas de gran precisión, y el proceso de decisión es el fruto del análisis de evidencias rigurosas emanadas de la investigación científica, evidencias que la informáti-ca biomédica hace fácilmente asequibles. El médico moderno tiene que “vivir conectado” a la infraestructura y a las redes de informa-ción (Aguadero, 1997). El acto médico cada vez más depende de pro-


gramas computadorizados, de información y de “sistemas expertos” (Patiño, 2000b).

Pero ante tal “digitalización y deshumanización” del acto médico que separa la intuición personal, hay que recordar que el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas no pueden ser reducidos a ge-neralizaciones derivadas de los resultados de los metaanálisis de la “medicina basada en la evidencia”, y que la idiosincrasia del paciente individual juega un papel primordial en la toma de decisiones. Es aquí donde la experiencia y la sabiduría del médico son imprescindi-bles e insustituibles, a la luz del comportamiento impredecible de los organismos de altos niveles de organización, como lo es el ser huma-no, que plantean las teorías del caos y la complejidad (Patiño, 2000b).

Conclusión

El conocimiento es la fuente de la riqueza, el medio de producción, el motor de desarrollo y el factor dinamizador del cambio en la so-ciedad del tercer milenio, la nueva sociedad posindustrial de Peter Drucker, que es la sociedad del conocimiento.

La sociedad del conocimiento es también una sociedad de orga-nizaciones que requiere una persona educada universalmente. La persona educada es la figura central en la sociedad del conocimiento, especialmente en el campo de la medicina y la salud. Abraham Flex-ner estableció que la educación médica no puede ser descrita ni dis-cutida aparte de la educación general y planteó al médico ideal como la persona educada en quien se conjugan la ciencia y el humanismo.

En la nueva sociedad el valor se crea por la innovación y la produc-tividad. La productividad depende de la aplicación del conocimiento al trabajo. G. Cely afirma que el conocimiento científico-tecnológico se configura como la matriz de la nueva sociedad. La ciencia y la tec-nología han evolucionado hacia una síntesis, la tecnociencia, vocablo que se refiere al conocimiento útil, al que corresponde el saber-hacer ante los dictados de la economía y la política.

En la sociedad del conocimiento aparece una nueva dicotomía, diferente de las dos culturas de C.P. Snow, la humanística-literaria y la tecnológica-científica: la dicotomía es ahora entre los valores de las ideas y la ciencia frente a los de la economía y la productividad, es el enfrentamiento entre los intelectuales y los científicos, por una parte, y los economistas y los gerentes por la otra.


Esta dicotomía se manifiesta con singular fuerza en el patrón vi-gente de la atención gerenciada de la salud. Superarla, lograr una concertación, una nueva síntesis, es una filosofía central y un de-safío educativo para la sociedad poscapitalista, de la sociedad del conocimiento.

La sociedad del conocimiento es concebida por J.B. Terceiro como la sociedad digital, en la cual el átomo es suplantado por el bit, lo físi-co por lo digital, y este cambio, que sucede con ritmo exponencial, convierte al homo sapiens en homo digitalis. La medicina ha quedado establecida en un contexto electrónico y digital cada vez más apto e indispensable para su variada actividad. En tal contexto es cada día más importante la formación universal del médico, la formación con sólidos fundamentos humanísticos y de cultural general. Es la nueva inteligencia médica, un componente fundamental de la sociedad del conocimiento.

La ingeniería computacional y las tecnologías de la información y la cognición vienen a conjugarse con la epistemología clásica, o sea con el pensamiento filosófico, en esa gran revolución conceptual y tecnológica que Francisco J. Varela compara en trascendencia con la revolución de la física atómica o de la biología molecular.

Es también una síntesis, la de las disciplinas que forman parte de las ciencias y las tecnologías de la cognición, una filosofía central y un reto de la sociedad del conocimiento.

19. RefleXioneS SoBre el Valor de la teSiS para optar al título de doctor en medicina19

La tesis de grado fue por mucho tiempo requisito sine qua non para optar al título de Doctor en Medicina o Doctor de Medicina.

El trabajo de tesis representó una oportunidad, a veces única, para que el estudiante pudiera desarrollar una labor de investigación seria y debidamente supervisada. Hace algunos años las facultades de medicina de Colombia suspendieron este requisito, argumentan-do que la mayoría de las tesis eran de mala calidad y significaban apenas una copia apresurada de publicaciones extranjeras.

Muchos profesionales han lamentado esta decisión, por cuanto eliminó uno de los escasos mecanismos de estímulo intelectual que nuestra educación médica puede ofrecer a sus estudiantes. Precisa-mente en países subdesarrollados como Colombia, cuyas facultades de medicina exhiben tan preocupantes limitaciones, el trabajo de te-sis representaba una valiosa ocasión para despertar el espíritu inqui-sitivo y para familiarizar al estudiante con el método científico. En países desarrollados, en cuyas facultades de medicina predomina una elevada atmósfera científica y cuyo profesorado cuenta con numero-sos investigadores de tiempo completo, el estudiante se mantiene en un clima de permanente inquietud intelectual, participa activamente en labores de investigación y realiza variados trabajos bibliográficos. En las facultades de medicina de los países subdesarrollados hay que suplir las profundas limitaciones con actividades que compensen el pobre ambiente intelectual en que se mantiene el estudiante. El tra-bajo de tesis es una manera de suplir tales deficiencias.

La revisión de los trabajos de tesis hechos en Colombia en años pasados permite derivar algunas conclusiones:

19 Artículo publicado originalmente en la revista Acta Médica Colombiana, 1984.


1. Existe un número sustancial de trabajos meritorios.2. Muchos de los estudiantes reconocen que la tesis fue el

único trabajo de investigación o revisión que les fue asig-nado durante su carrera.

3. Los estudiantes manifiestan que con ocasión del trabajo de tesis se familiarizaron, muchos de ellos por primera vez, con los mecanismos de búsqueda bibliográfica.

4. La dirección de los trabajos de tesis representa un pode-roso estímulo intelectual para el profesorado.

5. Los trabajos de tesis presentan demandas de acceso a la información científica que de por sí estimulan la supera-ción de las bibliotecas de documentación.

6. Las tesis tienden a presentar hechos epidemiológicos y resultados de experiencias investigativas y clínicas de puro sabor autóctono.

7. Las tesis se convierten en importantes acervos de infor-mación científica local.

8. La tesis en ocasiones determina el futuro del profesional en cuanto a su especialización, al fortalecer intereses y mo-tivaciones en campos definidos del conocimiento médico.

9. La elaboración de una tesis es un importante mecanismo de comunicación interdisciplinaria.

10. La tesis significa el primer enfrentamiento de un estu-diante con una labor propia de promoción del conoci-miento médico.

11. La elaboración de los trabajos de tesis es un reconocido me-canismo para la orientación de los médicos hacia la inves-tigación científica o la especialización en ciencias básicas.

12. Tradicional e históricamente la tesis ha sido un prerre-quisito para el grado de Doctor en Medicina, una valiosa tradición de la carrera médica. La tesis persiste como re-quisito en otras carreras.

Con la transición de la medicina artesanal a la medicina científica, el advenimiento de la biología molecular, la cibernética y la bioinge-niería en la educación y el ejercicio médicos, y con el resurgimiento de la ciencia como fundamento de la medicina, la tesis recobra todo su valor como una manera de abrir el nuevo panorama del método científico, de la investigación y del manejo de la información, tanto a estudiantes como a profesores.

Parece evidente la necesidad de estudiar a fondo la conveniencia de restablecer en las facultades de medicina de Colombia el requeri-


miento de un trabajo de tesis como prerrequisito para optar al título de Doctor en Medicina. Es obvio que se hace necesario establecer definiciones de objetivos y metodologías, así como mecanismos para unificar la calificación de los trabajos, su eventual publicación, etc., partiendo de la premisa de que la tesis es un valioso instrumento formativo en la carrera médica.

20 El Verdadero papel del hoSpital uniVerSitario20

En la mitología griega, Asclepio (Esculapio para los romanos) fue un héroe que participó en la expedición de los Argonautas y en la caza del jabalí de Calidón, pero se convirtió en un gran médico, capaz de resucitar a los muertos, entre ellos a Hipólito, hijo de Teseo. Por ello se considera que Asclepio es el gran héroe fundador de la medicina.

En realidad no se sabe si Asclepio existió y si fue un médico dei-ficado luego de su muerte, tal vez a finales del siglo Vi a. C., o solo un mito poshomérico inventado por los sacerdotes en Epidauro. De todas maneras, el dios Asclepio, a lo largo de la Antigüedad, fue el máximo exponente de las curaciones divinas, una modalidad de capi-tal importancia en el tratamiento médico antiguo. El culto a Asclepio vino a jugar un papel tal, que siglos después, en las últimas etapas del paganismo, de todos los dioses genuinamente griegos, Asclepio fue considerado como el mayor antagonista de Cristo.

Las curaciones divinas se realizaban en los templos de Asclepio, los Asklepion, los mayores de los cuales se encontraban en Epidauro y en la isla de Cos.

El majestuoso y complejo Asklepion de Cos era un inmenso sana-torio, adonde acudían los enfermos para curaciones por el dios: allí se practicaba una medicina religiosa y mágica. Cuando la medicina se liberó de estas creencias y se convirtió en una disciplina científica, el sentido religioso vino a decaer, tal vez primero en Epidauro, de donde se extendió a Cos, para finalmente, durante la temprana era romana imperial, ser nuevamente predominante en Epidauro. Según Kerényi (1960), el periodo preepidáurico de Cos no fue irreligioso, sino que allí se practicaba una forma diferente de religión, una reli-gión no del paciente sino del médico, quien jugaba el papel principal.

20 Publicado inicialmente en: Hospitalaria, 2006.


Por ello, en la cima de la medicina hipocrática, en Cos no existía un Asklepion sino un hospital estatal que proveía tratamientos gratuitos.

Y este fue entonces, tal vez, el primer hospital que tuvo la humanidad.

La historia de los hospitales se extiende a lo largo de los siglos. El médico historiador Henry E. Sigerist (1960), en su obra clásica On the Sociology of Medicine, repasa esta fascinante historia y anota cómo hay dos factores que determinan la historia de los hospitales: la sociedad por una parte, y la medicina por la otra.

Según este autor, existen tres periodos identificables en la historia del hospital occidental: el primero comienza en la Edad Media tempra-na, aunque sí existieron hospitales con anterioridad. En efecto, los ejér-citos romanos tuvieron hospitales militares bien diseñados, y también los grandes terratenientes romanos mantuvieron valetudinaria21 para atender a los esclavos enfermos o heridos, puesto que perder un esclavo significaba perder riqueza. Sin embargo, fue en la Edad Media temprana cuando se constituyeron instituciones asistenciales como resultado de la actitud humanitaria cristiana frente al enfermo. Pero no eran verdaderos hospitales en el sentido del moderno hospital occidental, sino xenodochia, albergues para los pobres, los peregrinos y los itinerantes, usualmente ubicados por fuera del recinto de las ciudades. El segundo periodo en la historia de los hospitales se inicia en el siglo Xiii como resultado del cre-cimiento de las ciudades que vinieron a tener tanta riqueza como para sostener sus propios ejércitos para su propia defensa e independencia política. A partir de entonces se presentó el fenómeno del crecimiento del número de hospitales en el mundo occidental, algunos fundados por la Iglesia y otros por las autoridades civiles. Se dice que el modelo fue el Hospital del Santo Spirito en Roma, construido por orden del papa Ino-cencio iii. En Francia se construyeron los Hôtel-Dieu, generalmente en la vecindad de las catedrales. Pero aún conservaban la característica de ser más bien albergues o asilos para los enfermos indigentes o para los ancianos desamparados que verdaderos hospitales en el sentido moder-no del término. En el Renacimiento se observa ya una tendencia hacia mejorar la calidad de la atención médica de los hospitales, que todavía mantenían muy deficientes estándares de limpieza e higiene. Según Sige-rist, a mediados del siglo XiX se inicia un nuevo periodo en la historia de los hospitales. En tanto que en el pasado la influencia fue fundamental-

21 Valetudinario, ria. (Del lat. valetudinarĭus) adj. Med. Enfermizo, delicado, de mala salud.


mente social, ahora el progreso de la medicina se convierte en el factor que determina el cambio en el tipo de hospital. La anestesia y la asepsia y la antisepsia abrieron nuevos y amplios horizontes a la cirugía, y los pacientes sometidos a operaciones mayores ya no podían ser adecuada-mente recuperados en sus hogares. Los métodos de diagnósticos, cada vez más complejos, requirieron noveles equipos que solo podía albergar el hospital. Las especialidades plantearon nuevas demandas y el ascenso de la obstetricia trajo una nueva nota al hospital.

Como resultado de estos desarrollos, el carácter del hospital cam-bió fundamentalmente. Dejó de ser un lugar que proveía alimento y albergue a los indigentes, una institución en la cual la caridad se extendía con exclusividad a los pobres, el lugar tenebroso y temido a donde la gente iba a morir, para convertirse en un centro médico al cual podían acudir pacientes de todas las clases en busca de recu-peración de su salud, un lugar en el cual podía llegar una nueva vida.

En América se crearon hospitales con la llegada de los conquista-dores españoles. El más antiguo fue el Hospital de Jesús, fundado por Hernán Cortés (allí se encuentra su tumba) en la Ciudad de México en 1524, que hoy continúa prestando servicios en forma activa y eficien-te.22 En Santafé de Bogotá el Hospital de San Pedro fue fundado por el arzobispo fray Juan de los Barrios y Toledo en 1564. En 1630 Felipe ii autoriza a la Orden de los Hospitalarios de San Juan de Dios hacerse cargo del Hospital de San Pedro, y en 1723 se funda el Hospital de San Juan de Dios, inicialmente llamado Hospital de Jesús, María y José (Cédula Real). El Hospital de San Pedro fue demolido y la venta de los terrenos fue la base económica para la construcción del Hospital de San Juan de Dios por el arquitecto Pérez de Petres (De Francisco, 1998). El Hospital de San Juan de Dios se convirtió en el hospital emblemá-tico de Colombia, en convenio docencia-servicio con la Universidad Nacional, hasta su cierre por causa de diferentes conflictos y por la incapacidad y mala voluntad del gobierno para sacarlo adelante. Hoy permanece cerrado y abandonado, después de casi 450 años de histo-ria, con numerosos y muy valiosos equipos en su interior.

Otros hospitales universitarios bogotanos de gran trayectoria científica son el Hospital de San José, fundado en 1925, y el Hospital de La Samaritana, fundado en 1933. En Medellín el Hospital de San

22 Cervantes J. El Hospital de Jesús de la Ciudad de México. Sesión Especial de la Acade-mia Nacional de Medicina de Colombia de 14 de mayo de 1998.


Vicente de Paúl, en Cali el Hospital Evaristo García y en Bucaramanga el Hospital Ramón González Valencia también son instituciones em-blemáticas de la vida médica universitaria colombiana.

En Norteamérica los hospitales universitarios tienen una ilustre historia. En 1612 se organizó en New Orleans el Hôpital des Pauvres de la Charité; en 1752 se fundó el Pennsylvania Hospital en Filadelfia, y en 1791 el Massachusetts General Hospital en Boston. Pero es jus-to reconocer que el paradigma del hospital universitario vino a ser el Johns Hopkins Hospital, inaugurado en Baltimore en 1889. Dedicado a la educación de médicos y científicos, desarrolló desde sus comien-zos programas de investigación biomédica y logró en forma ejemplar la aplicación del conocimiento científico a resolver los problemas de salud de la población. Fue en Johns Hopkins donde nació el concepto de las residencias hospitalarias como método insustituible para la for-mación de especialistas en el posgrado; William S. Halsted, el profesor de cirugía, ideó la residencia quirúrgica, la cual se ha mantenido con modificaciones apenas mínimas hasta la fecha, y fue allí, en el Johns Hopkins, donde realmente surgieron las especialidades médicas.

La Universidad y la Facultad de Medicina de Johns Hopkins na-cieron al tiempo con el Hospital (McGehee et al., 1989), y esa conjun-ción de docencia, investigación y servicio constituyeron la esencia y el modelo del hospital universitario de los siglos XX y XXi.

En la historia de Johns Hopkins hay un escrito de William Osler (1985), quien fue el primer profesor en ocupar la cátedra de Medicina Interna, que reza:

La inauguración del Hospital de Johns Hopkins en 1889 marcó una apertura en la educación médica en los Estados Unidos. No fue no solo el hospital de por sí, puesto que ya existían muchos hospitales aun más grandes e igualmente buenos; no fueron solo los hombres nombrados para los cargos directivos, puesto que había otros igualmente calificados; fue la organización. Por pri-mera vez en un país de habla inglesa un hospital se organizaba en unidades, cada una bajo un jefe […]. (1985).

El jefe era un profesor de tiempo completo designado por la Fa-cultad de Medicina.

Lo que hizo grande y perdurable el modelo de Johns Hopkins fue la unión entre la Universidad y su Facultad de Medicina con el Hos-pital. Así se creó el paradigma del hospital universitario norteameri-cano, el cual marca el estándar de excelencia ética y científica.


El modelo de hospital universitario con profesorado altamente ca-lificado al frente de sus departamentos y servicios también ha existido en Colombia. El más conocido y preclaro fue el Hospital de San Juan de Dios y su afiliación con la Universidad Nacional. Pero otros ya men-cionados, como el San Vicente de Paúl de Medellín, el Evaristo García de Cali, el Ramón González Valencia de Bucaramanga, principalmente, también han sido modelos de este género de unión entre la ciencia y la medicina por medio de la docencia, la investigación y el servicio.

El verdadero hospital universitario es aquel cuyo personal médico es el profesorado de la facultad de medicina afiliada. De lo contrario, los estudiantes de pregrado y de posgrado estarán siempre a la buena voluntad de un personal médico que trabaja arduamente en la labor asistencial, pero que no tiene vocación ni compromiso docente.

Pero la conversión de un hospital a un verdadero hospital uni-versitario no ha sido fácil. En los Estados Unidos tomó décadas y grandes esfuerzos por parte de las más destacadas facultades de me-dicina (Ludmere, 1985).

En Colombia se han dictado decretos y normas por parte del Mi-nisterio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social). La Ley 735 de 2002 establece en su Artículo 3° las características de un hospital universitario:

Se considera Hospital Universitario aquella institución presta-dora de servicios de salud que mediante un convenio docen-te asistencial utiliza sus instalaciones para las prácticas de los estudiantes de las universidades oficiales y privadas en el área de la salud; adelanta trabajos de investigación en este campo; desarrolla programas de fomento de la salud y medicina preven-tiva; y presta, con preferencia, servicios médico-asistenciales a las personas carentes de recursos económicos en los distintos niveles de atención y estratificación.

En el Artículo 4° la misma Ley dice:

Los Hospitales Universitarios que tengan las características de-finidas en el artículo anterior, gozarán de la especial protección del Estado para el buen desarrollo de sus actividades bajo la res-ponsabilidad de los ministerios de Salud y Educación Nacional, a los cuales se autoriza para asignar en los presupuestos anuales los recursos económicos necesarios […]

Pero es lamentable registrar que lo establecido en la Ley 735 de 2002 está muy lejos de cumplirse, y la realidad es que los hospitales universitarios de Colombia han sido los más afectados por la crisis


resultante de la manera como se ha implementado la reforma en la atención de la salud que estableció la Ley 100 de 1993. Varios de ellos se han visto obligados a clausurar sus puertas, y los demás se de-baten en medio de grandes dificultades económicas. En efecto, por tradición y vocación los hospitales universitarios han tenido a su car-go la atención de la población de menores recursos económicos, y según lo establece la misma Ley 735, “los Hospitales Universitarios atenderán con preferencia a las personas no cubiertas por los regí-menes establecidos […]” Pero predomina “la cultura del no pago”, o del pago atrasado por servicios ya prestados, lo cual significa una cre-ciente cartera para estas instituciones. Como ahora funcionan como Empresas Sociales del Estado, y deben ser autosuficientes, al no reci-bir los pagos en forma oportuna quedan calificadas como ineficientes y son penalizadas por el sistema. Como lo afirma Eslava (2002),

[…] esta problemática en la que se ahogan los hospitales gene-rales se torna aún más asfixiante para los hospitales universita-rios en la medida que a estos se les exige, por un lado, mayores logros debido a su condición de centros de docencia, asistencia e investigación y, por otro, iguales resultados financieros. Como quien dice, se les pide que hagan mucho más con el mismo vo-lumen de recursos. Esto se evidencia en la falta de legislación específica que ha existido para los hospitales universitarios, puesto que deben regularse por las mismas lógicas de mercado que las demás instituciones hospitalarias (pp. 41-48).

La esencia del hospital universitario es su fundamento científico y su compromiso con las funciones y propósitos de la universidad. Los notables avances de la ciencia biomédica, especialmente en los campos de la química, la fisiología, la biología molecular, la inmuno-logía y la bacteriología, llevaron a un más profundo conocimiento de las ciencias básicas, lo cual quiere decir una mayor comprensión de los mecanismos de la enfermedad. La irrupción de nuevas tec-nologías que permiten la realización de complejos procedimientos diagnósticos han cambiado no solo la práctica, sino también la mis-ma teoría médica. Y tales avances en el conocimiento y la tecnología médicos son permanentes y ocurren de manera acelerada. El hospital universitario es el único que puede garantizar el mantenimiento de las tecnologías de punta, pero, sobre todo, el enriquecimiento conti-nuo del capital intelectual de la medicina.

J.C. Eslava (2002) ha formulado seis funciones de la universidad con las cuales se debe identificar y comprometer el hospital univer-


sitario: i) construcción de conocimiento; ii) generación de pensa-miento crítico; iii) formación profesional; iv) reflexión pedagógica; v) cualificación de la opinión pública; vi) formulación de soluciones a problemas prioritarios.

El hospital universitario, en consecuencia, debe ser el escenario académico, científico y técnico donde se puedan cumplir estas fun-ciones, para lo cual se requiere el apoyo del sistema de salud, que en última instancia es el que más se beneficia, puesto que es allí donde se establecen los más altos niveles de calidad y se forma el perso-nal profesional y técnico. Lo anterior significa una voluntad política firme, la cual debe provenir de los más elevados niveles del Estado.

Los programas de formación de posgrado consisten en el trabajo clínico rigurosamente supervisado, con responsabilidad progresiva por parte del educando, que en su primer año es un interno y en su último año un residente jefe. Es característico que en los primeros años los internos y residentes “junior” demuestren confianza en la ejecución de algunos procedimientos básicos, pero escasa confianza en sus habilidades clínicas. Es el programa de posgrado bien orga-nizado en un hospital universitario el que permite que el residente adquiera la debida confianza, derivada de la creciente adquisición de competencias (Barnsley et al., 2004). Son estos programas en los hospitales universitarios los que le garantizan a la sociedad la más alta calidad de la atención de la salud.

El hospital universitario es una comunidad esencialmente aca-démica que, trabajando en el marco de un estricto contexto ético y deontológico, está dedicada al estudio y la comprensión de las cau-sas de la enfermedad, a su prevención y tratamiento. Es por excelen-cia la institución que genera y difunde el conocimiento médico para beneficio general.

En el hospital universitario se conjugan ciencia y medicina en for-ma indisoluble. Es en el hospital universitario donde se observan con mayor rigor los principios de la medicina como profesión y como ciencia, y es allí donde la sociedad puede encontrar la excelencia en la atención médica.

Tal es el ascenso del hospital universitario, que hoy ocupa la cús-pide en la pirámide de la atención hospitalaria en los sistemas de atención de la salud. Por ello los ministerios de salud y los sistemas de seguridad social en salud deben prestar la mayor atención al hos-pital universitario como epicentro de cualquier sistema de salud.


Sin embargo, en nuestro país la situación del hospital universita-rio se ha hecho cada día más difícil, y así lo expresó Juan Carlos Es-lava (2002) en la Cátedra Manuel Ancízar de la Universidad Nacional:

[…] aunque ligado a la universidad, el hospital logra cumplir con dificultad las funciones que hoy tiene la universidad. Y esta dis-tancia de propósitos ha sido reforzada por las exigencias de una caótica y algo mezquina realidad hospitalaria donde se le recor-tan posibilidades al hospital y se le obliga a que cumpla funcio-nes eminentemente asistenciales en un ambiente de recesión y bajo el imperativo del control de costos.

El papel del médico docente en el hospital universitario es fun-damental. Como lo planteó con claridad el bien conocido “Millis Report” comisionado por la Asociación Médica Americana en los años 1960 (Millis, 1966), los programas de posgrado no son planes de aprendizaje para un oficio, ni tampoco una versión “junior” del ejer-cicio médico. Son programas académicos que exigen un verdadero ambiente educacional y de inquietud intelectual para la adecuada formación en las complejas especialidades de la medicina. Por ello, el personal docente del hospital universitario debe estar conformado por personas de altas capacidades y logros académicos, sinceramen-te motivadas y comprometidas con la docencia, la investigación y el servicio humanitario. El profesional muy exitoso en su ejercicio no necesariamente es el mejor docente, porque no es lo mismo ser un buen médico asistencial que un buen profesor universitario.

El hospital universitario comparte con la universidad la responsa-bilidad de la formación de los estudiantes de posgrado. La educación de posgrado no puede ser la exclusiva responsabilidad de la univer-sidad, ni tampoco del hospital. Esta responsabilidad compartida es precisamente lo que caracteriza los mejores programas de posgra-do en buenos hospitales universitarios. Colombia requiere una gran atención orientada a fortalecer sus hospitales universitarios, porque realmente de ellos depende la calidad de la atención de salud que se brinde a la población.

Los hospitales universitarios han aportado un ambiente inte-lectual, han generado conocimiento e innovación tecnológica y han creado unos estándares de alta calidad que representan un valor enorme para la medicina y para la sociedad. Son los baluartes de cualquier sistema de salud.

PARTE IVSISTEMAS DE SALUD

Dibujo de José Félix Patiño Restrepo, tomado de sus cuadernos de estudiante en Yale, específicamente de las Anatomy Notes, 1950.

21. La calidad: propóSito fundamental del SiStema General de Seguridad Social en Salud23

Para el estudio sobre calidad de la atención hospitalaria de la Acade-mia Nacional de Medicina que dirigió el doctor Gabriel Carrasquilla (2002), se escogieron algunos hospitales universitarios, por razones obvias: porque son los hospitales que atienden la más alta comple-jidad y porque son los escenarios educativos de las facultades de medicina. Es allí donde se forma el personal de salud para Colombia. Se acogió una metodología, se seleccionaron unos indicadores y se partió de la base de poder determinar la prevalencia de las fallas en la prestación de los servicios. En la preparación del instrumento con el cual se iba a trabajar, se tuvieron en cuenta factores determinantes, llamémoslos positivos, aquellos que hacen que la calidad sea me-jor, y factores determinantes negativos, lo contrario, para tratar de establecer una especie de “estado actual”. José Fernando Cardona, el secretario de salud de Bogotá, quien es asesor de esta Academia, llamaba a esto el baseline, utilizando el término inglés. Un baseline que permitiera en el futuro, aplicando parámetros de evaluación deriva-dos de los que se utilizaron para el estudio, efectuar un monitoreo y un control efectivos del sistema.

En el recinto y el ambiente de la Academia Nacional de Medicina debíamos, en primer lugar, establecer algunas premisas que definen lo que es la medicina.

Esta es una definición de la medicina de aceptación universal: “la medicina es una actividad en busca del bien y gobernada por la ra-zón”, lo cual quiere decir que tiene un propósito moral y que es una actividad intelectual.

23 Publicado inicialmente en: Academia Nacional de Medicina de Colombia, 2002. Trans-cripción de la conferencia en el Foro Permanente sobre la Calidad de la Atención de la Salud.


La medicina es un ejercicio intelectual, dentro del marco de la perfecta virtud, que es la excelencia en su aplicación y ejecución, una frase aristotélica que tiene sentido y valor muy profundos.

El ejercicio moral de la medicina quiere decir practicar y enseñar una buena medicina, una medicina de calidad, y significa, fundamen-talmente, profesionalismo. Vamos a ver más adelante cómo se define el profesionalismo.

El mantenimiento y la garantía de la calidad, o sea de la excelen-cia de la atención médica, debe ser la preocupación fundamental de un sistema de salud. Yo creo que el senador Carlos Corsi (2002), en forma muy clara, ha planteado esto cuando se refería a los dos pro-pósitos que estuvieron en juego y que ahora están en conflicto, con la implementación de la Ley 100 de 1993.

Y también definimos otras premisas: primero, la atención de la salud se debe considerar en términos de un sistema, y tuvimos el cui-dado de definir qué entendíamos por sistema. Segundo, la calidad no se fragmenta, es la calidad de todo el sistema la que cuenta, y tampoco se estaditifica, no se categoriza, es una sola.

La calidad debe ser la preocupación fundamental de un sistema de salud. Esta no es una frase romántica, ni es una frase de cajón: es la verdad, y bajo este concepto debe ser considerada la atención de la salud. La calidad, para la Academia Nacional de Medicina, es un compromiso ético. Un sistema de salud es ético en cuanto se preste con conoci-miento, con equidad y bajo una disposición moral.

La disposición moral de la medicina tampoco es una expresión román-tica ni idealista. Está contenida en el mismo código de ética que llama-mos el código hipocrático, que tiene 2.500 años de existencia. La dis-posición moral es sinónimo de empeño por lograr la óptima calidad.

El Decreto 2174 de 1996 dice textualmente que la calidad de la aten-ción está dada por el conjunto de características técnico-científicas —esta es la primera dimensión de calidad que se da a la atención de la salud—, humanas, financieras y materiales que debe tener la seguridad social en salud bajo la responsabilidad de todas las personas e institu-ciones que integran el sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios. Este es un pronunciamiento del Ministerio.

Hemos seguido con cuidado los planteamientos que uno de nues-tros académicos, Gustavo Malagón Londoño, con Ricardo Galán y Ga-briel Pontón, hacen en su excelente libro Garantía de calidad en salud (Malagón et al., 1999). De allí tomamos unas frases pertinentes, entre

Sistemas de salud 201

ellas la siguiente: la calidad de un servicio se juzga como un todo, prevalece la impresión de conjunto y no el éxito relativo de una u otra acción.

Este concepto es fundamental, porque muchas veces, al aplicar uno de los parámetros de calidad que mide algo muy específico, se encuen-tra que tuvo cumplimiento y, entonces, se deduce que el todo reviste calidad. Realmente cada uno de los parámetros debe ser individual-mente evaluado, porque solo es la representación de una parte pero no del conjunto. Se puede decir que la calidad, como la ética, no tiene gra-dientes: existe o no existe. Por lo demás, no hay calidad con inequidad.

Una de las características negativas de la reforma de la seguridad social en salud, y el académico Gabriel Carrasquilla se ha referido a esto en múltiples ocasiones, es su inequidad, lo contrario a lo que proclama la Ley 100 de 1993.

El actual sistema de salud de Colombia es esencialmente inequi-tativo. La Academia, que lleva cuatro años estudiando la reforma en el seno de la Comisión de Salud y con sus grupos asesores, ha com-probado que, dolorosamente, la reforma del sistema de salud que implantó la Ley 100 de 1993, que se supone es un modelo de equidad, es esencialmente inequitativa.

Para el diseño del estudio, y como fundamento de las discusiones que en forma permanente ocurren en el seno de esta Academia, he-mos tenido en cuenta los planteamientos del Institute of Medicine de los Estados Unidos, que también ya han sido mencionados por expositores en el curso del día.

Como ustedes saben, el Institute of Medicine de la National Aca-demy of Sciences es la academia de medicina de los Estados Unidos. El Institute of Medicine define la calidad como el nivel en el cual los servicios de salud, tanto para individuos como para poblaciones, optimizan su capacidad para lograr buenos resultados finales, consis-tentes con el conocimiento médico actual.

Esto de una atención de la salud consistente con el conocimiento médico actual es fundamental en la consideración de cualquier definición de calidad, porque, como decíamos al principio, la medicina es una ac-tividad intelectual, es la aplicación de conocimiento, y la falla tal vez más protuberante dentro de este desastre que ha sido la ejecución de la Ley 100, es el desconocimiento absoluto del capital intelectual de la medicina y del valor del ejercicio médico como actividad intelectual.

El padre de los estudios de calidad, Abedis Donabedian, de la Uni-versidad de Michigan, quien murió hace poco más de un año, dejó un


legado perdurable. Casi todos los programas de evaluación y de garan-tía de calidad se basan en sus planteamientos, y como ya ha sido pre-sentado por varios de los expositores, hay tres componentes en la con-sideración de la calidad de la atención: estructura, proceso y resultado.

Cuando Donabedian estaba muy enfermo, el New York Times pu-blicó, en su Science Times (Junio 12, 2002), un artículo en el que se relata cómo el maestro modifica sus criterios de calidad después de haber sido paciente, y de haber sido paciente por largo tiempo y con una enfermedad tremendamente compleja. Estos son los siete pila-res, que él llamó los “pilares de la calidad” (Donabedian, 2001):

1. Eficacia2. Eficiencia3. Optimización 4. Aceptabilidad5. Legitimidad6. Equidad7. Costo

El Institute of Medicine (2000) ha hecho una definición en térmi-nos de los “dominios de calidad”, en el libro Errar es humano (To Err is Human), una de las más importantes contribuciones del Institute, aunque bastante polémica, que apareció publicado en el 2000. Esos dominios son:

1. Seguridad.2. Práctica consistente con el conocimiento científico y los

mejores estándares del ejercicio médico.3. Personificación, para significar individualización. Noso-

tros utilizamos más el término personalización.4. Utilización.5. Ambiente en el que opera el sistema.

El primero, seguridad, se refiere a seguridad para el paciente, lo cual implica disponer de los recursos adecuados —humanos y mate-riales—, en cantidad, calidad y oportunidad, para la atención. Si no están disponibles, o si su disponibilidad es difícil o apenas precaria, se afecta la seguridad del paciente.

No resulta fácil afirmar que la atención de la salud en los hospita-les universitarios públicos de Colombia, sumidos en la más profunda


crisis, se realiza en concordancia con el conocimiento médico actual o con los mejores estándares del ejercicio médico.

Si consideramos los criterios de utilización y de ambiente en el que opera el sistema de salud, encontramos serias repercusiones en cuanto a calidad.

En efecto, la utilización de la tecnología, como se verá en segui-da, se encuentra seriamente afectada. Y en cuanto al ambiente en el que opera el sistema, se debe tener en cuenta que, por supuesto, no se refiere solo al ambiente físico de un hospital, por ejemplo, sino al ambiente administrativo, económico y político del sistema. Ciertamente este criterio, en este momento de crisis de la atención de la salud en Colombia, es de particular pertinencia, por cuanto el Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud (SgSSS) está bajo el dominio de la in-termediación que creó la Ley 100, con gran desventaja para el sector prestador de los servicios. Esta desventaja ha sido denunciada por la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales, la cual se expresó con claridad en un reciente editorial:

[...] la regulación excesiva [...] ha permitido consolidar la posición dominante por parte de los aseguradores, estatus que en los últi-mos años, a nadie debe caberle la menor duda, ha progresado has-ta ser una franca situación de abuso de las ventajas que le fueron conferidas por el legislador en 1993. Hoy en día, ante la dictadura del diseño de red que hacen algunas epS y que se expresa operati-vamente en la celebración de contratos con las ipS, la mayoría de estas se ven obligadas a aceptar condiciones de infinita inequidad en las negociaciones: tarifas irrisorias, formas de contratación leo-ninas, traslado del riesgo, no pago de intereses de mora, desprecio de las capacidades instaladas y uso de nuevas e innecesarias in-fraestructuras propias. Las anteriores son algunas de las modalida-des del sector asegurador para lograr sus metas de utilidad, eso sí, a expensas de nuestro equilibrio y viabilidad financiera en el media-no plazo (Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, 2003).

El resultado del dominio del sector asegurador sobre el sector prestador de servicios, o sean las ipS y el personal de salud, especial-mente sobre los médicos, es dramático y trágico desde el punto de vista social, es la destrucción, el colapso de la red pública de hospi-tales, y la desprofesionalización de la medicina. Aparece inverosímil que a los ocho años de implementación de la reforma de la seguridad social en salud solo haya para mostrar como gran resultado una co-bertura —en realidad es solo carnetización, por cuanto el acceso a los servicios es difícil y los servicios son arbitrariamente limitados por las epS—, que apenas llega a la mitad de la población, el enriqueci-


miento de los intermediarios financieros que posan de aseguradores y la destrucción de la red pública de hospitales.

Consideramos que esta posición dominante y de manejo abusivo por la intermediación, que es reconocida pero que no ha sido con-trolada, y mucho menos corregida, por los organismos gubernamen-tales, es el factor que incide con mayor peso sobre el deterioro de la calidad en el SgSSS, puesto que al llevar al sector prestador de servi-cios a la ruina, impide el progreso tecnológico y científico y acelera el proceso de desprofesionalización de la medicina.

En Colombia, el Decreto 2174 de 28 de noviembre de 1996, del Ministerio de Salud, establece las características de calidad de la atención, las cuales también fueron tenidas en cuenta para el diseño del estudio de la Academia Nacional de Medicina, cuyos primeros resultados se presentan en este Foro:

1. Técnico-científicas2. Humanas3. Financieras4. Materiales

También se consideraron otros criterios de referencia, entre ellos los muy importantes de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, y fueron muchas las sesiones dedicadas a su discusión.

Con base en los anteriores criterios, el objetivo del estudio de la Academia Nacional de Medicina fue establecer la frecuencia de las fallas en la calidad de la atención en los hospitales universitarios, e identificar posibles factores asociados.

Como ya lo dijo el doctor Carrasquilla con su rigor de epidemiólogo, aunque no podemos todavía plantear causa/efecto, sí podemos darnos cuenta de lo que está ocurriendo, en forma ya cuantificada y objetiva, y los resultados que han presentado nuestras investigadoras, combinados con lo que han expuesto los conferencistas de hoy, permiten establecer un primer diagnóstico en cuanto a la calidad de la atención en este sec-tor principal, el de los hospitales universitarios de la red pública.

Y entonces, con base en los criterios de Donabedian, nos podemos preguntar: ¿cuál es la calidad en el Sistema de Salud en el año 2002?

Las respuestas son descorazonadoras, y las doy como una inter-pretación personal, aunque yo imagino que muchos de ustedes po-drán estar de acuerdo con ellas.


Primero tomemos los tres criterios fundamentales del Institute of Medicine: seguridad, práctica consistente con el conocimiento médi-co y personalización.

En cuanto a seguridad, ya hemos visto que la tecnología es obso-leta, que los recursos humanos son insuficientes e inadecuados, que es muy grave el problema de la enfermería, seguramente uno de los más graves y donde el sistema no ha hecho la menor inversión, ni si-quiera ha manifestado preocupación. Esa situación de la enfermería es un factor determinante principal de la inseguridad, que significa mala calidad de la atención.

En lo relativo a la práctica consistente con el conocimiento mé-dico, vemos que no hay bibliotecas, que no hay sistemas de infor-mación, que no hay programas de capacitación, que no se hace in-vestigación en nuestros hospitales públicos. Necesariamente esto se traduce en mala calidad.

Y en cuanto a la personalización o individualización, estamos en un camino de creciente estandarización por el afán de contener costos, no por calidad. La insistencia de difundir el uso de guías de manejo por parte de las empresas intermediarias está orientada a la contención de costos, no a mejorar la calidad. La atención deja de ser personalizada y se hace cada vez más estandarizada; es lo que nues-tros internos y residentes llaman “medicina por receta de cocina”.

Miremos la utilización de la tecnología: en los hospitales univer-sitarios, en los hospitales donde se forman los médicos, las enferme-ras y todo el personal de salud, en los hospitales que se supone son el eje del sistema de salud, se registra una alarmante subutilización. Ya vimos uno de los más preocupantes indicadores, el de la colecis-tectomía laparoscópica: en los hospitales universitarios estudiados, menos de una de cada cinco colecistectomías se hace por el método laparoscópico; el resto corresponde a cirugía abierta, procedimiento que significa mayor dolor y prolongadas hospitalización e incapaci-dad. Esta es una situación inaceptable no solo desde el punto de vis-ta de calidad, sino desde la perspectiva ética y moral.

Imagínense ustedes que tengan que someterse a una colecistecto-mía y que tienen la escogencia: un procedimiento prácticamente ino-cuo y en muchos casos ambulatorio, la colecistectomía laparoscópica, que significa un máximo de una noche en el hospital, cuya recupera-ción es prácticamente inmediata, por lo cual en unos pocos días la persona está desarrollando sus actividades normales, o una colecistec-


tomía abierta, que es la que autoriza el sistema. Aquí se trata de una operación a través de una incisión abdominal subcostal hasta de vein-te centímetros de longitud, que produce una incapacidad casi total de ocho días, y legalmente una incapacidad de tres semanas.

Es inmoral, realmente inhumano, que solamente el 14% de las co-lecistectomías en los hospitales universitarios públicos se esté ha-ciendo por vía laparoscópica. Es la negación absoluta del progreso científico y tecnológico, y, fundamentalmente, considero que es un problema de ética.

En lo que se refiere al ambiente en el que opera el sistema, este es hoy un ambiente de negocio, como lo ha planteado con claridad en su conferencia el senador Corsi. Se ha creado un ambiente mercanti-lista, un ambiente de negocio en el que la medicina se practica cada día más y más como un oficio y no como una profesión; el propósito del actual Sistema de Salud es el lucro, no hay preocupación de nin-guna clase por los aspectos científicos e intelectuales de la medicina, la cual sufre un inexorable proceso de desprofesionalización.

La siguiente es la definición de profesionalismo que ha adoptado la Academia Nacional de Medicina de Colombia, definición que ha sido presentada y acatada en foros internacionales.

El profesionalismo se caracteriza por cuatro dominios principales:El primero es el capital intelectual, un volumen de conocimiento es-

pecializado, el conocimiento biomédico, que crece muy rápidamente como resultado de la investigación científica y que lleva a cambios paradigmáticos que suceden con frecuencia.

El segundo gran dominio, uno de capital importancia, es la auto-nomía intelectual en la toma de las decisiones; el médico toma decisiones frente a la incertidumbre del comportamiento biológico del ser hu-mano que se traduce en los problemas complejos que presenta el paciente; el acto médico es en esencia un ejercicio de lógica racional en la toma de decisiones, la cual se hace con base en conocimiento y experiencia, en un riguroso marco ético y deontológico. Las deci-siones médicas son actos en ejercicio de la autonomía intelectual, son el resultado de un proceso de lógica y de razonamiento, siempre buscando lo mejor para el paciente.

El tercer dominio del profesionalismo es el compromiso de servi-cio a la sociedad. Esta característica es particularmente acentuada en el caso de la profesión médica, en comparación con el resto de las profesiones. El médico y la medicina tienen un fin que es moral. Yo


siempre he sostenido que la medicina es una actividad intensamente mo-ral, y no creo que haya otra actividad humana que tenga un propósito de beneficio social tan decidido como el de la medicina, porque su propósito no es sino hacer el bien. Trabajar por el bien del pacien-te y de la comunidad es un compromiso ético y deontológico de la medicina, concordante, pero más obligante, con el objeto de toda profesión: servir a la sociedad.

El cuarto dominio en nuestra definición del profesionalismo es la autorregulación. Las profesiones, a diferencia de los oficios, se autorre-gulan. Y la medicina, a lo largo de su evolución histórica, se ha regula-do a sí misma con resultados de innegable beneficio para la sociedad. Es así como ha establecido organismos de certificación, de acredita-ción, de auditoría médica y de tribunales de ética, los cuales represen-tan la mejor garantía de la calidad de la atención. Las normas para la formación de pregrado, y luego para el posgrado y para la calificación del ejercicio profesional, han servido como modelo para otras profe-siones. En gran parte la calidad de la atención médica depende del for-talecimiento de la autorregulación. Pero hoy, como consecuencia de la reforma y de la manera como se ha entregado el manejo del Sistema a la intermediación, esta capacidad se ha perdido y se puede decir que la regulación de la profesión médica ha quedado a merced de las entida-des intermediarias, que dictaminan según su propia conveniencia en el contexto de buscar el mayor rendimiento económico.

Hoy aparece evidente que los cuatro dominios que definen el pro-fesionalismo se encuentran profundamente afectados por la reforma que instauró la Ley 100 de 1993:

1. El capital intelectual de la medicina está estancado y no se enriquece, porque no hay inversión en bibliotecas ni en sistemas de información y documentación científica, ni en capacitación ni, mucho menos, en investigación.

2. Se ha perdido la autonomía del médico en la toma de deci-siones, las cuales ahora dependen de los administradores de las empresas intermediarias, en tanto que el acto médi-co tiende a la estandarización y no a la individualización. El imperativo hipocrático ha cedido ante el mandato bu-rocrático. El mandato hoy es administrativo: los médicos tienen que supeditar su determinación diagnóstica o tera-péutica a la aprobación administrativa de la empresa que


funge como aseguradora, la que tiene como mira principal la contención de costos para un mayor margen de utilidad.

3. El compromiso de servicio social tiende a desaparecer, al convertir la salud en una mercancía sometida a las leyes del mercado y de haber transformado la atención de la salud en un negocio.

4. La medicina colombiana, otrora una de las más reconoci-das en el ámbito latinoamericano, va en camino de verse convertida en un oficio, sin capacidad de autorregula-ción, sino, más bien, crecientemente dominada por las empresas que administran y desvían los dineros públicos destinados a la atención de la salud.

La consecuencia de lo anterior es obvia: la desprofesionalización de la medicina, un fenómeno de terribles consecuencias que he denun-ciado en el pasado (Patiño, 2001). La desprofesionalización de la me-dicina conlleva el deterioro de la calidad de la atención de la salud.

Este problema de la desprofesionalización de la medicina ha sido motivo de profunda preocupación para la Academia y en especial para la Comisión de Educación; creemos que es uno de los más gra-ves efectos negativos que ha tenido la reforma, la implementación de la Ley 100 de 1993. No creo que se pueda decir que es bueno un sistema de salud que lleva a la desprofesionalización de la disciplina de la cual depende la calidad del sistema mismo.

Los defensores a ultranza de la reforma plantean la cobertura como la razón para mantener sin cambios el sistema. La evidencia, sin embargo, indica que es poco, muy poco, lo que se ha logrado en cobertura. El ingeniero José Pachón (2002) abrió este foro mostrando cómo la cobertura a duras penas llega al 50%; incluso, tenemos una discusión con él, porque yo no creo que llegue al 50%, y él generosa-mente piensa que tal vez está un poco por encima del 50%.

Pero es inconcebible que tantas billonadas de dinero aportadas al sector del aseguramiento hayan logrado apenas una cobertura del 50%, y una cobertura que es inequitativa, con un poS aceptable en el Régimen Contributivo, uno mucho menor en el Régimen Subsidiado, y todavía menor para las personas del Sisbén y de otras categorías. Ya se mencionó que tener un carné del SgSSS no garantiza acceso ni el total beneficio de la atención de la salud.

Por razón de tiempo no traje un dispositivo que me gusta mos-trar, y que es tomado de Juan Luis Londoño, quien lo presentó en


una reunión en el Japón. Se puede ver que la cobertura no aumentó, y que tal vez disminuyó, entre lo que había antes de la Ley 100 y lo que tenemos ahora. En efecto, es que antes de 1994 no había car-netización, pero si se tiene en cuenta la gente que estaba afiliada al Instituto de Seguros Sociales y a las demás Cajas, más la gente que era atendida en los hospitales públicos por que se llamaba el Sistema Nacional de Salud, más los seguros privados, podríamos tener una disminución de la cobertura, no un aumento.

Pero esta es una discusión bizantina, y todos estamos de acuerdo en que lo bueno de la Ley 100 es el aseguramiento. Y este debe ser defendido, pero siempre que sea con propósito social y no con propósito comercial.

Para concluir, creo que las presentaciones de hoy son suficiente-mente claras, y que de ellas se deduce que la calidad de la atención ha sufrido un grave deterioro.

La manera como opera actualmente el Sistema General de Seguri-dad Social en Salud, al que más bien deberíamos llamar un no sistema, crea condiciones de inseguridad para el paciente y determinan mala calidad de la atención y el continuado deterioro de la medicina como profesión y como ciencia. Esta es una crisis que también se presenta en otros países donde se ha implantado el modelo, y que ha sido denominada como la crisis de la atención gerenciada de la salud. La razón por la cual se ha producido es la pasión actual por las soluciones de mercado para los problemas económicos y sociales, que ha crea-do la expectativa popular ante el planteamiento de que los negocios y el mercado resuelven de manera más eficaz los problemas que el gobierno. Esta ha sido realmente la filosofía neoliberal del Sistema General de Seguridad Social que implantó la Ley 100.

Las conclusiones a que yo llego, y las enuncio a título personal, es que la estructura del sistema está viciada y que es inequitativa, es decir, planteo aquí que tenemos serios problemas con la Ley 100, pro-blemas que son de orden estructural.

Si los procesos no se cumplen con eficacia ni eficiencia, ni en forma óptima ni equitativa, y si lo costos no son los debidos, y si no es buena la calidad, el resultado final de la reforma, yo lo califico, es malo.

Conozco los sistemas de salud de América Latina, y los conozco desde hace muchos años por razón de mi trabajo profesional acadé-mico que me hace viajar por el Continente, y puedo decir que, en mi opinión, el sistema de salud de Colombia es el más costoso, el más inequitativo y el más ineficiente de América Latina.


Ante esta situación, ¿cuál sería la agenda de la Comisión de Salud de esta Academia para el futuro? Hemos pensado que en cuanto al monitoreo de la calidad, debe haber una estrategia de comunicación para imponer conciencia sobre la importancia de la calidad en los administradores. Debo reconocer que hay algunas epS que parecen operar con eficiencia y que se preocupan por la calidad, pero, me temo, son la minoría, y no he visto por el lado de las arS (Adminis-tradoras del Régimen Subsidiado) modelos similares.

Se deben definir políticas para incentivar calidad, y debe haber rendición de cuentas. Pero es que no solo son los hospitales los que están obligados a rendir cuentas; deben ser, principalmente, los ase-guradores. En este sentido debemos aplaudir la calificación de las epS por parte de las ipS, y el gobierno debe prontamente introducir correctivos a la manera injusta y desequilibrada como está operando el SgSSS. Tal vez la reglamentación de la Ley 715 brinde una oportuni-dad para ello, y en este sentido se ha expresado la Academia.

La Comisión de Salud se propone continuar trabajando para iden-tificar factores que estimulen los planes de salud a mejorar la calidad. Es que, realmente, la calidad aparece enunciada en la Ley 100 como uno de sus propósitos, pero no se ha hecho nada para garantizarla. La auditoría médica que han organizado las empresas aseguradoras, ya se ha dicho aquí, se convirtió en un mecanismo de contención de costos, contención que por supuesto se logra colocando barreras y limitaciones a la prestación de los servicios a expensas de la calidad. Ni siquiera es una auditoría financiera; es una estrategia en contra de las ipS, orientada y con el propósito de glosar las cuentas en pro del beneficio financiero de los intermediarios.

Identificar factores que estimulen los planes de salud a asegurar un alto nivel de calidad es un punto sumamente importante que co-rresponde a la dirección del SgSSS.

Y una cosa que dice la ley: informar al público sobre calidad, pero calidad no solo en la prestación del servicio, sino calidad del plan de salud que se ofrece a la gente. Y, lo más importante para la Academia, la Comisión de Salud se propone mantener la investigación y el Foro Permanente sobre Calidad de la Atención, cuya primera edición he-mos tenido en el día de hoy.

22. La atención “gerenciada” de la Salud24

El imperativo hipocrático

La medicina es un arte, es una ciencia —la más joven de las ciencias—, es una profesión. Es la más intensamente moral de las actividades humanas, porque se fundamenta en una devoción, plasmada desde hace 2.500 años en el código hipocrático, en un juramento que to-dos hacemos al culminar la carrera de estudiantes: dedicación total a nuestros pacientes, servicio a la sociedad.

La práctica médica, basada en profesionalismo e idoneidad, es un baluarte moralmente estabilizador de la sociedad.

La medicina protege los valores sociales más vulnerables, y cuan-do el profesionalismo médico se debilita, se resquebrajan los cimien-tos mismos de la sociedad. El ejercicio de la medicina es actividad intelectual que, mediante el método científico, crea y acumula cono-cimiento sobre la vida y sobre la organización de los seres humanos en sus diferentes condiciones ambientales. Porque su acción es emi-nentemente humanitaria y altruista, la medicina es la más genuina y pura expresión de humanismo.

Diferente de otras profesiones, la medicina está en contacto per-manente con el sufrimiento y con la enfermedad. Y, también diferen-te de otras profesiones, la medicina atrae a lo mejor de la juventud, a aquellos con generosa motivación y sincera convicción de servicio.

La vida es corta,El arte es largo,La ocasión fugaz,La experiencia insegura.

Este es, por supuesto, el Primer Aforismo de Hipócrates.

24 Este es el discurso para la Asamblea de la Academia Nacional de Medicina en su primera Asamblea luego de la reelección de la Junta Directiva en marzo de 2001, con José Félix Patiño Restrepo como presidente.


El Juramento Hipocrático dice:

El régimen que adopte será para beneficio del paciente según mi habilidad y mejor juicio [...] A cualquier hogar donde yo entre, será por el bien del enfermo. Cualquier cosa que vea o escuche relativa a la vida humana, durante el cuidado del enfermo o en otras circunstancias, que no deba ser propagada, la mantendré en silencio, considerando ello como secreto sagrado.

El interés principal de Hipócrates fueron el paciente y su cuidado:

Establezca el pasado, diagnostique el presente, prevea el futuro, [escribió en las Epidemias] [...] Practique todo ello. En cuanto a la enfermedad, haga un hábito de dos cosas: ayudar, pero por lo menos no hacer daño. El arte consiste en tres partes: la enferme-dad, el enfermo, el médico. El médico es un trabajador del arte.

Es extraordinario, como lo dice Roger J. Bulger (1987), un gran pensador médico norteamericano, que en el transcurso del tiempo desde la época de Hipócrates, la historia no registra otro pronuncia-miento que defina en forma tan completa el código de moral médica.

Hipócrates vivió entre los años 460 y 370 a. C., en la plena gloria intelectual de Grecia clásica. Contemporáneo de Sócrates y de Pla-tón, murió cuando Aristóteles estaba joven, algo así como una déca-da antes del nacimiento de Alejandro Magno (Bulger, 1987).

En franca antítesis al idealismo platónico, Hipócrates se preocu-paba de los eventos del diario vivir. Según Hipócrates, el hombre pertenece a la naturaleza, pero la naturaleza no pertenece al hombre. Tal fue su actitud hacia el ser humano y a su entorno.

Hoy reconocemos dos mundos: el mundo de la naturaleza y el mun-do del hombre. Es decir, el mundo ecológico y el mundo sociopolítico-militar-económico, cada uno interactuando con el otro (Bulger 1987).

El médico contemporáneo, el “Hipócrates moderno”, en el cum-plimiento de su misión tiene que ver con ambos mundos. La salud, que es su obligación cuidar, depende más de factores ambientales, ecológicos, del mundo natural. El hombre, en su afán económico, atenta contra la naturaleza, la destruye y así se destruye a sí mismo. Su organización social, que debería estar orientada a la protección de los más débiles y desvalidos, más bien se estructura para lograr be-neficio económico por encima del bien colectivo, apabullando consi-deraciones morales. El compromiso social del médico hoy se realiza en un extraño contexto social, el de la atención gerenciada de la salud, en la que él, como “prestador” de servicios, tiene que rendir cuenta de


sus acciones, pero ahora distorsionadas por un mandato corporativo, mientras la corporación que administra y dispone de los recursos, ignora su imperativo hipocrático y convierte la atención de la salud en una industria y el acto médico en un bien de mercado.

En tal contexto resultan aplastados los valores profesionales, y la medicina queda desprovista de autonomía intelectual bajo una espu-ria dominación burocrático-administrativa cuyo objetivo principal es la contención de costos —rehusando servicios—, para un mayor lucro corporativo.

Bulger (1987) se pregunta si el nuevo esquema industrial habrá de destruir al médico de vocación hipocrática al convertirlo en emplea-do de una corporación con ánimo de lucro y a abandonar su misión primaria que es la de la defensa de los intereses del paciente. ¿Lleva-rá la desregulación de la industria de la salud a convertir al médico en un hombre de negocios, consciente de los costos y que trate de encontrar un equilibrio entre la calidad del producto y el lucro de la corporación? ¿Ya no será viable mantener un cuerpo elite de profe-sionales con esa combinación especial de talento y de compromiso social? ¿Logrará el ánimo de lucro destruir la profesión médica al desestimular a los jóvenes más capaces de ingresar a ella? ¿Tendrá mérito la búsqueda del Hipócrates moderno? ¿Vale la pena explorar y definir las características de la vocación médica en el nuevo con-texto socioeconómico?

Es realmente motivo de perplejidad ver cómo Colombia, un país necesitado de rápida inserción social de los avances científicos y tec-nológicos para el sistema de salud, logra allegar cuantiosos recursos al sector mediante la implementación de la Ley 100 de 1993, pero por razón de defectos estructurales, estos son consumidos por una cos-tosa y lucrativa intermediación financiera que dice poseer una ética basada en un nuevo contrato social para el bien colectivo.

¿Es irreconciliable esta discutible “ética” corporativa con la ética hipocrática? La Comisión de Salud de esta Academia cree que no lo es, y que mediante un proceso de conciliación y concertación se puede llegar a acuerdos que permitan corregir los reconocidos defectos de la ejecución de la Ley 100.

En efecto, como también lo anota Roger J. Bulger (1988), se pue-den provocar cambios que lleven a la definición de un nuevo paradig-ma posmoderno basado en un reordenamiento de valores que pueda integrar los tres grandes componentes actuales de la atención de la


salud —ciencia/tecnología, burocracia corporativa y cuidado del pa-ciente— en un novel enfoque de atención de la salud más humano y más efectivo.

La medicina en un futuro inmediato

Reconocidas tendencias sociales, vistas como rumbo o dirección que algunos denominan “megatendencias”, llevan a reclamar cam-bios profundos en la educación médica, como lo anota M.T. Brenner (1999), joven médico de Northwestern University en un artículo en The Pharos, el órgano de la benemérita Sociedad Médica de Honor Alpha Omega Alpha.

Tendencias como un creciente interés en la atención primaria y en medicina preventiva, concomitante con una hoy casi ilimitada capacidad para aplicar el vasto conocimiento médico disponible en un nivel superior de sofisticación tecnológica. O la culminación del reduccionismo que esclarece, en dimensión molecular, el fenóme-no de la vida y de la enfermedad, al tiempo que plantea una visión holista, y, como dice el físico Marcelo Alonso, mesoscópica, de la complejidad autoorganizacional del ser humano y de las sociedades que este conforma. El enorme volumen de conocimiento científico, hoy de características claramente transdisciplinarias, amplificado y convertido en ubicuidad intelectual por la informática y la inteligen-cia artificial. La fusión de la cibernética mecánica con la cibernética biológica, que permite sobrepasar los límites de la falla orgánica ter-minal y que logra recuperar organismos en estados hasta hace poco irremediablemente fatales de disfunción multisistémica. El progreso de la ciencia del trasplante de órganos entre individuos de la especie humana, pero hoy con la posibilidad de hacerlo entre especies dife-rentes gracias a la modificación transgénica.

La perspectiva actual, y para los muy próximos años, es la de un casi ilimitado campo de la genómica, cuando estamos próximos a des-cifrar el genoma humano; la clonación ya es realidad, y la clonación humana es factible, por supuesto con inmensas implicaciones éticas y legales; el continuado avance de la tecnología para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos cada vez menos invasores y de mayor precisión y seguridad; la creciente transdisciplinariedad de las profesiones de la salud y la redefinición de las especialidades tradicionales frente al análisis de las tareas que marcarán la atención de la salud en el futuro inmediato y de mediano plazo.


La revolución biomolecular por un lado, y la computadorización y robotización del adn por otro, hará posible que, como lo escribe Michio Kaku en su obra Visions (1998), personificar el código genético y colocar su secuencia total en una tarjeta del tamaño de una tarjeta de crédito, o sacar un cd (compact disk, disco compacto) del bolsillo y decir: “Aquí hay un ser humano; soy yo”.

Curación y atención en la medicina gerenciada

El cambio paradigmático de una medicina milenaria cuyo objetivo fue la curación más que la atención, hacia una que enfoca los proble-mas biológicos del deterioro del cuerpo humano para lograr no solo mayor longevidad, sino mejor calidad de vida, es algo que los físicos denominarían el logro de una entropía negativa, o neguentropía. El paradigma curativo se fundamenta en un enfoque analítico de la en-fermedad más que del enfermo que la padece, mediante información objetiva derivada de mediciones biológicas y de imágenes, dinámicas y tridimensionales, separándo al médico de la sensibilidad y de las emociones del paciente y de factores de índole psicosocial; su propó-sito es derrotar a la muerte sin mayor preocupación por la calidad de la vida, y, por consiguiente, la muerte es vista como la falla suprema; frente a ello aparece una mayor demanda por calidad de vida, más que longevidad, por parte de una sociedad ya de por sí longeva, y una atención creciente al significado de la muerte y a los costos de morir.

Al tiempo que los administradores de los sistemas “gerenciados” y prepagados de salud preconizan la atención primaria con un evi-dente propósito cancerbero destinado a la contención de costos para un mayor lucro, el ciudadano, hoy mejor informado, sabe que sus verdaderos problemas son la enfermedad catastrófica que demanda atención del más alto nivel de complejidad y las enfermedades cró-nicas y degenerativas. Los intermediarios que administran los cuan-tiosos recursos que la Ley 100 de 1993 asigna al sector de la salud, maniobran para trasladar el costo de lo primero a los hospitales y rehúyen lo segundo a través del bien conocido mecanismo de las “preexistencias”.

Según el dictum del médico de antaño, Francis W. Peabody, “el se-creto de la atención del paciente reside en atender al paciente” (Fine, 1999). Hacia ello debe estar totalmente orientado el sistema de salud de Colombia, protegiendo y estimulando, ante todo, la naturaleza


altruista y la vocación de servicio de la medicina por encima de los intereses económicos de las entidades intermediarias.

Roberto Esguerra Gutiérrez (1999), hablando ante esta Academia sobre “La medicina para el nuevo milenio”, se refirió al proceso his-tórico de profesionalización y fortalecimiento de la medicina, y tam-bién a los fenómenos externos de carácter social, a los cambiantes patrones epidemiológicos, a la revolución de la información y a los errores y complicaciones en la medicina moderna que han afectado la práctica, y planteó la necesidad de cambiar, de indicar los erro-res y de señalar el camino correcto para el futuro. Esguerra citó el estudio del Hastings Center de 1996, el cual discute los valores de la profesión, sus nuevas metas —entre ellas la de ser financiable y económicamente sostenible—, enuncia los principales factores de cambio y, al referirse a la medicina como profesión, propone cinco características del médico: honestidad, humildad, humanismo, ecua-nimidad y juicio.

A lo anterior podríamos añadir cientificismo y liderazgo social. Porque la pérdida de dominación profesional ante un sobrecogedor dominio del intermediario burocrático, derivado de su encargo legal de administrar los recursos del Estado, es tal vez la causa principal del deterioro de la medicina como profesión y como ciencia que ocu-rre en Colombia.

El managed care y la atención “gerenciada” de la salud

George F. Sheldon, presidente del ilustre American College of Sur-geons, analizó en un importante artículo la situación de la atención médica “gerenciada”, o managed care, y la posibilidad de exportar el sistema (Sheldon, 1999). Algunos países del tercer mundo constitu-yen mercados atractivos para las hmo (Health Maintenance Organi-zations), las entidades que administran el managed care en los E.U.A. Por supuesto, el problema reside en determinar si un sistema como la atención “gerenciada” puede ser copiado y transferido a otro país. El managed care fundamentalmente es un sistema prepagado de segu-ro de salud, en el cual el costo del riesgo es transferido del ente que tradicionalmente lo ha asumido, el asegurador, al ente que provee el servicio. Incluye una gama de modelos de financiación y administra-ción del aseguramiento. Aunque de carácter socialista en su origen, es un engendro netamente capitalista y contiene contradicciones en cuanto a los roles que juegan el proveedor, el paciente y el pagador.


Su problema principal reside en que tiene que manejar costo en vez de atención. El concepto de cancerbero (que es el médico de aten-ción básica) restringe costos con base en la simple asunción de que si no se da servicio, no se incurre en costos. Las organizaciones de managed care seleccionan la población afiliada y tratan de enrolar gen-te joven con baja probabilidad de enfermar y de incurrir en costos. El sistema es corporativo en su naturaleza, en su orientación, en su terminología. Sus valores, que constituyen la ética corporativa, son el lucro, la competencia, la responsabilidad ante sus accionistas y la honestidad. Por su parte, la ética profesional (o ética hipocrática) incluye servicio, defensa del paciente, altruismo y humanitarismo. El enfoque de la ética profesional es sobre las necesidades del paciente, no sobre el contrato comercial ni aun sobre las necesidades de la población. Una parte del conflicto con el managed care es su proclama-ción de mejorar la salud de la población mediante medidas preventi-vas; pero su fuerte énfasis en costos, muy probablemente impedirá solucionar tan importante asunto. En cuanto a costos de la atención de la salud en los E.U.A., el managed care no ha resuelto el problema, y por el contrario parece contribuir a empeorarlo: en efecto, en 1998 el costo ascendió en 6% y se esperaba un ascenso de 9% en 1999. Shel-don (1999) cree que los problemas y abusos del managed care habrán de disminuir en la medida en que la calidad de la atención surja como el propósito fundamental de los sistemas de salud, reemplazando al costo como el enfoque dominante. Finalmente, este distinguido au-tor de pura extracción académica, se pregunta si el managed care está listo para exportación. Muchas de sus características son válidas y útiles, el concepto de aseguramiento por prepago es lógico y podría ser transferido a otros países con base en el análisis caso por caso.

En un artículo aparecido en el New England Journal of Medicine en 1999, Stocker et al. (1999) se refieren a cómo en los E.U.A. hay un creciente debate sobre la dirección que tiene el managed care (aten-ción “gerenciada”). Hacia fines de los años 1980 y comienzos de los años 1990, este modelo se ha expandido a otros países, y en algunos de Europa se iniciaron cambios en los sistemas nacionales de salud consistentes en introducir la competencia de mercado y la privatiza-ción de servicios públicos. Sin embargo, recientemente se ha dado reverso a tales reformas en varias naciones, entre ellas Gran Bretaña, los Países Bajos y Suecia.


Estos autores escriben que a partir de mediados del decenio de 1990, compañías norteamericanas de managed care y fondos de inver-sión han entrado al mercado latinoamericano, lo cual se traduce en privatizaciones y recortes en los servicios públicos. El managed care presupone que la atención de la salud se preste bajo la administra-ción y el control de grandes corporaciones privadas mediante sis-temas de capitación, pasando el riesgo financiero a los hospitales, clínicas y médicos. En algunos países de América Latina ya las com-pañías de atención gerencial perciben grandes ganancias. En Brasil, Sul America Seguros, cuyos servicios de managed care son propiedad de Aetna, generó uS$1.200 millones en 1996. Aetna también ha ad-quirido participación en las Isapre de Chile, sistemas de atención “gerenciada” creadas bajo el gobierno de Pinochet, y se ha extendido a México y Perú. Cigna ya ingresó a Brasil, Chile, Guatemala, Argen-tina y México. El American International Group y Principal, corpora-ciones de seguros norteamericanas, y eXXel, un fondo de inversión multinacional “incorporado” en las Islas Cayman, han ingresado a los mercados de pensiones y de atención “gerenciada” en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú y México. En la medida en que se de-nuncia corrupción e ineficiencia en los sistemas públicos, prolifera el managed care privado, fenómeno que se facilita con la globalización y que tiene el apoyo del Banco Mundial y de otras agencias multilate-rales como el Banco Interamericano de Desarrollo y el Fondo Mone-tario Internacional, entidades que favorecen la privatización de los servicios públicos. En este movimiento hacia el managed care no se registra esfuerzo orientado al fortalecimiento de la medicina preven-tiva, al control de la calidad de los servicios ni al apoyo a la educación y la investigación. En América Latina, como en los E.U.A., existe pre-ocupación acerca de la discriminación en el acceso que desfavorece a los grupos de pacientes más vulnerables y por la reducción en el gasto en atención resultante de los costos de administración y de las utilidades que deben ir a los inversionistas. En la medida en que las corporaciones de atención gerenciada con ánimo de lucro asumen la administración de las instituciones públicas, los mayores gastos administrativos desvían los recursos que anteriormente se aplicaban a servicios clínicos. Los costos administrativos y de promoción co-rresponden al 19% de los gastos anuales de las Isapre en Chile. Las organizaciones de managed care de América Latina han atraído a los pacientes de menor riesgo, mientras los más graves gravitan hacia el


sector público. En varios países latinoamericanos se ha creado una resistencia creciente hacia la atención “gerenciada”, como ocurre en Ecuador y Brasil, en contraste con Argentina, Chile y Colombia, don-de la resistencia organizada ha sido menor. Las asociaciones profe-sionales y los sindicatos han iniciado campañas en contra del ingreso del managed care a los sistemas públicos. Public Services Internatio-nal, una coalición internacional de sindicatos (www.world-psi.org) que representa a los trabajadores públicos, ha ayudado a organizar la oposición al managed care en varias naciones. Otras corporaciones europeas como el Grupo Santander y el Banco Vizcaya de España, Allianz de Alemania y el Zurich Investment Group de Suiza, han en-trado más recientemente al mercado latinoamericano en las áreas de managed care y de pensiones. Concluyen los autores que es nece-sario estudiar y analizar los efectos de la política del managed care en América Latina, especialmente cuando su introducción en la región es vista por los inversionistas como una potencial oportunidad de negocio lucrativo (Stocker et al., 1999).

En Colombia, la Ley 100 de 1993 instauró un sistema de asegura-miento por prepago y capitación que en muchos aspectos es similar al managed care de los E.U.A.

La atención “gerenciada” de la salud genera enormes ganancias para los entes intermediarios. Según Woolhandler y Himmelstein (1995) de Cambridge, Mass., E.U.A., en una conocida hmo (Health Maintenance Organization) el plan de salud que cubre a 2,4 millones de afiliados invierte solo 74,4% de sus ingresos en atención médica; uS$1 millón ingresa diariamente como utilidades, lo cual se añade a los uS$1,2 billones (1.200 millones) de reservas. Su ejecutivo princi-pal ganó uS$20 millones en solo un año, y posee uS$534 millones en acciones de la compañía. Este ejemplo explica por qué en los E.U.A. los costos de la atención de la salud crecieron con el advenimiento de la atención gerenciada.

Evidentemente la atención gerenciada de la salud es una indus-tria de altísimos rendimientos. Y tal parece ser también la situación en Colombia. Solo que aquí, a diferencia de lo que sucede en los E.U.A., al tiempo que la intermediación consume cuantiosas sumas y percibe grandes ganancias, los hospitales se debaten en una grave crisis económica.

Ahora, cuando la subsistencia del Instituto de Seguros Sociales se encuentra en entredicho y los hospitales públicos agonizan, se forta-

http://www.world-psi.org


lece un tenebroso panorama monopólico de una atención de la salud concebida como negocio y no como servicio social.

La promoción de la salud ha sido lema preferido de la reforma que instauró la Ley 100 de 1993 en Colombia. Sin embargo, los indi-cadores aparecen desalentadores y son claramente indicativos de un franco retroceso, especialmente en un campo de tanta trascenden-cia como es el de la vacunación. A ello se refirió, en el seno de esta Academia, el representante de la Organización Panamericana de la Salud, doctor Hernán Málaga (1998, 1999a).

Y en cuanto a cobertura, el panorama es todavía peor: recono-ciendo la inexcusable carencia de información en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SgSSS), encontramos que de una cober-tura de 22,8 millones, 15 millones en el régimen contributivo y 7,8 en el subsidiado, según informe a esta Academia por el ex ministro Juan Luis Londoño (cifras similares fueron informadas al Congreso de la República por la ministra María Teresa Forero en julio de 1998, al fi-nal del Gobierno Samper), los datos hoy disponibles indican que solo hay 10 millones en el régimen contributivo y tal vez unos 9 millones en el subsidiado, para un total de 19 millones, frente a los supuestos 22,8 millones de 1998. Pero no es que el actual gobierno haya dismi-nuido la cobertura: es que jamás fue tan alta, y que las cifras, a los seis años de vigencia de la reforma, todavía no son confiables. Y se debe anotar que cuando se habla de cobertura en verdad se refiere a carnetización, que es bien diferente de cobertura. De todos modos, asumiendo que después de la expedición de la Ley 100 el sector de la salud dispone de más del 10% del piB, tendríamos que aceptar que el sistema de salud colombiano es tal vez el más costoso de América Latina. Y al ver sus desastrosos resultados, también tendríamos que aceptar que es el más ineficiente.

Muy grave es la condición actual de la medicina en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SgSSS). Aparte del terrible des-pilfarro e indebido uso de los recursos por causa del complejo flujo, de máximo deleite burocrático, que estableció la Ley 100, vemos con profunda preocupación la reducción del capital intelectual de la pro-fesión médica colombiana, la erosión de los valores éticos y morales de la atención de la salud apabullados por una rígida teoría económi-ca y, lo más grave, la desprofesionalización de la medicina que causa el inexorable proceso de burocratización, proletarización y pérdida de su autonomía intelectual, a lo cual se suma la desbordada proli-


feración de facultades de medicina, la mayoría de ellas carentes de recursos académicos que garanticen una buena docencia. Todo ello se traduce en un dramático descenso en la calidad de la medicina colombiana.

El SgSSS está sumergido en un maremagno de decretos y disposi-ciones reglamentarias, prácticamente todas de carácter administrati-vo, muchas contradictorias en cuanto a propósitos de interés social y de agilización de servicios. No se ve una reglamentación claramente orientada al fortalecimiento de la infraestructura de atención o a la protección de los derechos del paciente, sino más bien a favorecer los intereses de los entes intermediarios creados por la Ley 100. Por ello, registramos con beneplácito las recientes declaraciones a la prensa del ministro de Salud, doctor Virgilio Galvis, en quien reco-cemos un hombre de realizaciones y quien llegó al Ministerio prove-niente del sector académico, con ocasión del reciente congreso de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas: “los que se estaban quedando con la platica, los intermediarios, los que negociaban con la salud, todos van a tener que rendir cuentas. Algunos podrán hasta terminar en la cárcel” (El Tiempo, marzo 4, 2000); y: “Hay que acabar con la intermediación y la evasión” (El Espectador, marzo 4, 2000). Al-gunas de las recientes disposiciones emanadas de su despacho están claramente orientadas a favorecer al usuario, aunque otras han sido motivo de controversia.

La Comisión de Salud de esta Academia ha dado amplio apoyo a la importante labor que desarrolla la doctora Inés Gómez de Vargas al frente de la Superintendencia Nacional de Salud. Con la colabora-ción del ingeniero José Gregorio Pachón, asesor de la Academia y jefe de la Oficina de Recursos Educacionales de la Federación Panameri-cana de Facultades de Medicina, la Superintendencia ha logrado la depuración de las bases de datos de las entidades intermediarias y la construcción de un comprobador de derechos que habrá de evitar las afiliaciones múltiples que tanto han costado al SgSSS. En mi opinión, este trabajo, que se inició en la Secretaría de Salud de Bogotá bajo la administración de la doctora Beatriz Londoño, representa lo más importante que se ha hecho en cuanto a racionalizar y controlar la disposición de los recursos en lo que va corrido desde la expedición de la Ley 100 hace más de 6 años.

Y es que, en efecto, la Ley 100 abrió un panorama que es el sueño de un negociante: una industria de rápido flujo de recursos, el pago


anticipado y garantizado de servicios que se contratan al gusto del intermediario que recibe y administra los fondos, la capacidad de transferir el riesgo económico a los hospitales, la libertad para fijar las tarifas unilateralmente, la estructura que permite demorar los pa-gos. Es la creación de una nueva industria, la industria de la salud, con una visión estrecha de contención de costos para mayor lucro, con desatención total a los valores de la medicina y con una gran indiferencia por los derechos del paciente, y todo ello con carencia absoluta de una infraestructura de información y prácticamente sin mecanismos de control. El diálogo en el sector de la salud, que anta-ño versaba sobre calidad de la atención, innovación, investigación y progreso tecnológico, ahora se refiere a capitación, facturación, in-gresos, mercadeo, contratos comerciales, auditoría de costos. El ni-vel de insatisfacción y de frustración es máximo en los profesionales de la salud, y los médicos jóvenes se forman con una visión defensi-va, cínica y mercantilista de su profesión (Attarian, 1999).

La industrialización de la salud bajo las fuerzas del mercado no es un fenómeno universal. No existe en Canadá, ni en España, ni en Francia, ni en Gran Bretaña, ni en los países escandinavos, que todos poseen buenos servicios de salud. En estos países la financiación de los servicios de salud es de carácter estatal. Uwe Reinhardt (1996), alemán, notable economista de la salud de Princeton, dice: “Larga vida a las fuerzas del mercado [...] Estoy seguro que los mercados funcionan bien en cuanto a la distribución de pies de manzana. Pero no lo estoy en cuanto a los servicios de salud”.

Estamos frente a un problema de filosofía social, de actitud. Es pertinente citar a W. Ospina (1998), quien en una columna de Cambio decía:

calculadora en mano, ciertos genios del equipo de gobierno han empezado a planificar la salud de Colombia con el criterio que abre camino en el mundo: la gente es un problema y la salud es un negocio. Y si no lo es, hay que volverla (pp. 36-37).

Hemos tenido el privilegio de oír, señores académicos, sus opi-niones sobre la reforma de la salud, y también las de otras personas que, como ustedes, solo buscan caminos para el buen cumplimiento de la suprema obligación del médico, que no es otra que ejecutar el sacrosanto precepto hipocrático de servir al paciente. En desarrollo de la responsabilidad que ustedes me confirieron como presidente de la Academia, en ocasiones me he convertido en vocero, no como expre-


sión de ideas políticas —y menos de intereses personales— sino para reiterar que la perduración y el fortalecimiento de la medicina como profesión y como ciencia son los únicos factores capaces de asegurar el logro de los beneficios sociales que pretende la reforma de la se-guridad social en salud. En ello me ha acompañado la Junta Directiva con decisión y firmeza. Ahora, cuando ustedes, señores académicos, han decidido la reelección de la Junta Directiva para orientar los des-tinos de la Academia por otros dos años, reiteramos nuestro empeño de contribuir en forma positiva a corregir los grandes defectos que exhibe la implementación de la Ley 100, cuyos buenos propósitos re-conocemos, y, una vez más, convocamos a concertar esfuerzos orien-tados al logro de tal propósito en el marco de la atención de la salud concebida como servicio social.

La Ley 30 de 1992 y la educación médica

Otro aspecto de preocupación principal para la Academia Nacional de Medicina es el de la educación médica.

La “teoría médica formal” y la dimensión del conocimiento médico, son las dos fuerzas que tradicionalmente han determinado los patro-nes de la práctica profesional, y el conocimiento médico se refleja en la organización de la atención de la salud. Ahora, cuando una rígida teoría económica produce cambios profundos en los patrones de la práctica profesional, la carencia por parte de los médicos de conoci-mientos en economía de la salud, administración y gerencia, ha resul-tado en que tales cambios se imponen desde fuera del sector médico, por planificadores y administradores que están muy distantes de la dimensión social y científica de la medicina, y todavía más de su com-promiso humanitario. Urge introducir modificaciones sustanciales en los planes de estudio de las facultades de medicina, orientados a ampliar el conocimiento médico con un nuevo gran componente de economía, administración y gerencia, y así lo plantea el modelo de cu-rrículo médico que estudia la Comisión de Educación.

La medicina es una profesión, una actividad intelectual, no un oficio. La educación médica es verdadera educación, y no simple capa-citación, o, como se dice en el lenguaje común, “entrenamiento”. Hay que establecer una distinción muy clara entre educación y capacitación. La educación, que es proceso formativo intelectual y de la personali-dad, solo es posible en un ambiente de erudición, de investigación y de creación del conocimiento. La capacitación es adiestramiento,


adquisición de habilidades especiales, es aprendizaje vocacional para el desempeño de un oficio. Por medio de la educación se forman profesionales, que son personas cultivadas, ciudadanos integrales. La capacitación aporta habilidades para el desempeño de tareas y oficios específicos.

Urge retener los valores esenciales preconizados por Abraham Flexner, creando un proceso en el cual el humanismo sea el producto de la educación médica y no simplemente una cualidad que se halle accidentalmente en algunos de los graduados (Kelly, 1997; Patiño, 1993b, 1998b).

Se propone una mayor universalización de la educación médica me-diante la ampliación del conocimiento, con una base más extensa y profunda de humanidades y de ciencias sociales relativas a economía, administración y gerencia, a través de un nuevo currículum, de gran flexibilidad, que represente una verdadera reforma de la facultad de medicina, y que permita al estudiante realizar la carrera en un tiempo más corto y en forma más acorde con sus intereses y capacidades. Fi-nalmente, se hace énfasis en la responsabilidad social de la facultad de medicina en términos de su capacidad y obligación de rendir cuentas ante la sociedad.

El surgimiento de una “tercera cultura”, entendida como la adqui-sición de conocimientos por la población general, es en gran parte el resultado de la revolución y el avance de las tecnologías de la co-municación y la información (Alonso, 1996), lo cual permite hoy una difusión más formal del conocimiento y la educación a distancia, la teleeducación, la universidad virtual.

Con todas sus ventajas y su creciente inserción social, la infor-mática no suplanta a los grandes centros de erudición, a las univer-sidades, como creadoras de conocimiento y formadoras de personas cultivadas.

La “universidad virtual” no es una universidad. Es un instrumen-to, el de la “educación a distancia”, para transmitir conocimiento. El estudiante virtual, o sea el que no tiene presencia física en el cam-pus, nunca recibirá el beneficio de la vivencia física y espiritual en ese medio académico y de investigación científica que es un centro de erudición.

La masificación de la educación y la “desregulación” que esta-bleció la Ley 30 de diciembre 28 de 1992, añaden razones de preo-cupación por la calidad de la educación médica. A las reconocidas


deficiencias con que llega el estudiante que accede a la educación su-perior y, específicamente, a la educación médica, se añade el que hoy el estudiante mira la educación como un producto que debe adquirir a un elevado costo, pero al cual tiene derecho innato. El estudiante desarrolla una actitud de consumidor y busca tal producto no tanto como oportunidad de erudición y superación intelectual, sino como el medio para mejores oportunidades de empleo y ascenso social.

En Colombia el número de facultades de medicina es excesivo, y ahora el número de aspirantes a la carrera disminuye, lo cual se traduce en admisión indiscriminada. En el pasado ingresar a la ca-rrera médica era difícil y solo los mejores estudiantes lo lograban; ahora muchas de las nuevas facultades de medicina son de puertas abiertas. La Academia apoya y aplaude la importante labor que de-sarrolla la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina en pro de la superación de los planes de estudio y el mantenimiento de la excelencia académica, y ha colaborado activamente con el Consejo Nacional de Acreditación en el importante proceso de evaluación y acreditación de las facultades de medicina de Colombia. La Comisión de Educación de la Academia adelanta un trabajo sistemático en el estudio del impacto de la Ley 30 de 1992 sobre la educación superior y la educación médica en particular.

Una falla muy grave del SgSSS es su visión de túnel, su preocupa-ción casi exclusivamente de carácter económico. Aun para los más ca-racterizados exégetas del sistema, para quienes creen que las fuerzas del mercado resolverán los problemas de la atención de la salud, a la cual consideran un producto dentro de su conceptualización de salud como una industria, no ha sido motivo de preocupación la calidad del mismo. Calidad en medicina y en atención de la salud es una condición que solo se garantiza con profesionalismo, con idoneidad. Y éstos, a su vez, dependen del capital intelectual de la medicina, de la solidez del conocimiento médico. Es lastimoso registrar el gran despilfarro de cuantiosos recursos en gastos y utilidades corporativas por parte de los intermediarios, públicos y privados, sin que ello cause mayor aspa-viento, y al mismo tiempo comprobar que los hospitales carecen de bi-bliotecas y de los más mínimos recursos de documentación científica, que en su interior no existen programas de investigación, que no hay recursos para capacitación y para educación continuada.

En esta época de profundos cambios estructurales de la medicina, ocasionados principalmente por el poder de los grandes comprado-


res de servicios, por el continuado avance de la tecnología, por las tenues diferencias entre salud y medicina y por la ética del control de la biología y la genética (Morrison Smith, 1994), corresponde a la Academia defender los valores fundamentales y el capital intelectual de la medicina, no con un criterio gremial, sino como una obligación moral y porque estos son los factores determinantes de la calidad de la atención.

El rol de la Academia Nacional de Medicina

Señores académicos: entendemos el papel de la Academia Nacional de Medicina, y convocamos la colaboración de todos para enfrentar con energía una batalla que se perfila dura y revestida de injusticia, pero que, con el apoyo de la sociedad a la cual nos debemos, se de-berá librar con éxito.

Al tiempo que reconocemos la necesidad de acelerar cambios que hagan más adecuada la estructura de los servicios de salud frente a las realidades sociales y económicas, nos opondremos a aceptar el reemplazo de los valores profesionales por los valores del mercado y a la conversión de la atención de la salud en un negocio.

Nos comprometemos, señores académicos, a defender los valores de la profesión sobre una maltratada pero aun no extinta ética cen-trada en el paciente.

23. La medicina adminiStrada en ColomBia. El SiStema General de Seguridad Social en Salud colomBiano25

La Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina de Co-lombia desarrolla un análisis continuo y estudio permanente de la profunda reforma de la seguridad social en salud de corte neoliberal que implantó la Ley 100 de diciembre 23 de 1993 mediante la crea-ción del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SgSSS). Esta presentación resume la visión y la posición de la Academia ante la reforma del sistema de salud colombiano que creó el modelo de “medicina administrada”, en muchos aspectos similar al managed care norteamericano (Patiño, 1999 y 2002).

La reforma produjo una honda crisis en el sector y dio como resultado la privatización del sistema de salud, la desaparición del Instituto Colombiano de Seguros Sociales y una posición dominan-te oligopólica de las corporaciones intermediarias aseguradoras con efectos muy negativos sobre la medicina como profesión y como ciencia. Aunque motivo de controversia según quién informa, los indicadores de salud pública no mejoraron, y algunos se han deterio-rado. Las tasas de mortalidad por Sida siguen aumentando; el índice anual parasitario de malaria asciende. Tenemos ahora problema con enfermedades reemergentes. Los indicadores de salud materna, las tasas de complicaciones perinatales no muestran cambios significa-tivos durante los últimos años; la tasa de embarazo en adolescentes es muy alta. Los programas de vacunación, que en una época dieron a Colombia una posición destacada en el continente, se deterioraron, y solo hasta ahora comienzan a repuntar.

25 Una versión resumida de este texto apareció originalmente en Hacia una cobertura univer-sal en salud. Universidad Nacional Autónoma de México. México df, 2008.


Sin embargo, algunos informes sí muestran mejoría en los indica-dores de salud, tales como mortalidad materna, mortalidad infantil o mortalidad por enfermedad diarreica aguda; la tasa de mortalidad por tuberculosis no muestra mejoría.

El gobierno colombiano, en cabeza del presidente Álvaro Uribe Vélez —quien como senador fue ponente de la Ley 100 en el Parla-mento de Colombia—, reformó la administración pública y fusionó varios ministerios, y con ello desaparecieron los Ministerios de Tra-bajo y de Salud y surgió el Ministerio de la Protección Social; Salud pasó a ser un viceministerio.

La Ley 100 de 1993 estableció el Sistema General de Seguridad So-cial en Salud (SgSSS) con el fin de lograr en una década aseguramiento universal para la cobertura en salud de todos los ciudadanos. Aunque la meta de aseguramiento y cobertura total en 2003 no se cumplió, el SgSSS sí ha incrementado en forma importante el aseguramiento en salud: la cobertura aumentó 27 puntos porcentuales, pasando de 56% en 2000 a 83,2% en 2006 (Contraloría General de la República, 2007). Sin embargo, debe anotarse que la cobertura es inequitativa y que el Plan Obligatorio de Salud (poS) del Régimen Subsidiado es inferior al poS del Régimen Contributivo, o sea que el aseguramiento mide la co-bertura del sistema, más no el acceso a iguales servicios de salud (Uni-versidad de los Andes, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Fundación Corona, 2007). En 2004 se impulsó la cobertura mediante un programa de subsidios a las personas más necesitadas, pero de nue-vo con un poS muy inferior al poS del Régimen Contributivo y aun al del Régimen Subsidiado. Cabe preguntar si esto es verdadera cobertu-ra. Por fortuna, la Sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional, obliga a que el poS sea igual para todos los ciudadanos de Colombia.

El SgSSS está sustentado en dos regímenes fundamentales: el Ré-gimen Contributivo, para aquellas personas que poseen la capacidad económica de hacer aportes a la seguridad social por medio de su trabajo o de ingresos independientes, y el Régimen Subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe finan-ciar el seguro que cubra el Plan Obligatorio de Salud (poS).

La dirección del SgSSS reposa en el Consejo Nacional de Seguri-dad Social en Salud. L.A. Tafur, de la Universidad del Valle, se refiere así a una reciente reforma a la Ley 100 de 1993:

[…] crea la Comisión de Regulación en Salud (creS) y le asigna al Consejo Nacional de Seguridad Social (cnSSS) funciones de ase-


soramiento y consultoría que lo hacen inoperante. Esta decisión concentra el poder en el ejecutivo al ser el Presidente de la Repú-blica quien nombra a los comisionados y hace desaparecer la par-ticipación social e institucional. Es positiva la creación de la figura del Defensor del Paciente, aunque no se comparte su sujeción de la Superintendencia Nacional de Salud (Tafur, 2007).

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación (upc) del SgSSS. La upc es el valor que el SgSSS reconoce a la epS (Entidad Promotora de Salud) por cada afi-liado (per cápita). La upc es, entonces, el valor del aseguramiento por cada individuo que le otorga el derecho a recibir la atención en salud dentro de los límites del poS correspondiente. Se supone que sea independiente de su capacidad económica y de su aporte al sistema; pero como hay un poS para el Régimen Contributivo, uno menor para el Régimen Subsidiado, uno todavía menor para los “vinculados” y uno aún menor para los que reciben subsidio, el SgSSS colombiano resulta terriblemente inequitativo.

En el Régimen Contributivo, el valor de la upc en 2008 fue de Col$430.488,oo, que equivale a unos uS$187. En el Régimen Subsidia-do el valor de la upc fue muy inferior, Col$242.370,oo, que equivale a unos uS$105.

Aquellas personas que no están afiliadas al Régimen Contributivo o al Régimen Subsidiado quedan dentro del Sistema como “Vincu-lados”. Y una gran masa de población, formada principalmente por los desplazados por la violencia, cerca de 4 millones de personas en estimación de las Naciones Unidas, reciben subsidios del Estado para fines de cubrimiento en salud. El valor anual del subsidio parcial equivale al 42% de la upc vigente en el Régimen Subsidiado para las ciudades de Bogotá, Cali y Medellín y en 39,5% para los demás muni-cipios. El servicio que se puede prestar a esta gran masa de población es muy limitado, por razón del mínimo poS correspondiente. En rea-lidad ya no es verdadera cobertura, pero sí aparecen como cobertura en las cifras que presentan los organismos gubernamentales.

Así las cosas, la inequidad del SgSSS de Colombia es evidente: el plan de salud para los más pudientes (Régimen Contributivo) es muy aceptable, pero no lo es para los del Régimen Subsidiado, y muchísimo menos para los “vinculados” o los que están “cubiertos” por subsidios.

La Academia Nacional de Medicina de Colombia ha expresado que los principios en que se fundamenta la Ley 100 de diciembre 23 de 1993 son buenos porque corresponden a una concepción moderna de justicia


y seguridad social integral. La adecuada ejecución de la Ley debería constituir una verdadera reforma de aseguramiento universal inde-pendiente de la capacidad económica de las personas y un comprensi-vo plan de beneficios, igual para todos los ciudadanos. La reforma dice respetar la autonomía de los afiliados, a los cuales, en teoría, les con-fiere la capacidad de escoger, opinar e influir sobre el sistema de salud, en vez de ser sujeto pasivo de recepción de servicios; sin embargo, en la práctica las entidades aseguradoras imponen listas obligatorias y restringidas de profesionales y de instituciones prestadoras de servi-cios a los usuarios. Al abrir el “mercado de la salud”, la reforma debería estimular la asimilación y la inserción social del enorme avance cientí-fico y tecnológico de la medicina. Se basa en un modelo de cobertura universal y de competitividad derivada de la libre escogencia por un usuario consciente de la calidad y de los costos. El modelo se orienta a promover calidad y economía en un sistema de administración eficien-te. Es la hipótesis de la competencia regulada.

La Ley 100 ha significado un importante crecimiento de los recur-sos disponibles para el sistema. Pero, paradójicamente, la reforma, que abriría un vasto panorama de equidad social, ha llevado al consumo de los nuevos y cuantiosos recursos por un costoso mecanismo de inter-mediación y por utilidades corporativas, lo cual contribuye en forma significativa a la quiebra de las instituciones que prestan los servicios, en especial los hospitales públicos. Así mismo, la ejecución de la re-forma, al crear serios peligros en cuanto a calidad, en última instancia viene a ser una riesgosa reconceptualización de la moral social.

La ejecución de la reforma ha desplazado el imperativo hipocrá-tico basado en el arte, concebido como humanismo; la ciencia, en-tendida como avance y ordenación del conocimiento; la tecnología, percibida como instrumentación, y el profesionalismo, comprendido como autonomía intelectual y capacidad de autorregulación en un marco ético de deontología social, por una argumentación económi-ca que somete el acto médico a la infraestructura de la industria y al poder del mercado, y que convierte al médico en un operario me-dianamente calificado para el cumplimiento de una jornada laboral. En esencia, es la conversión de la medicina —que como disciplina intelectual es una profesión de compromiso social— en un oficio que, al disminuir costos, resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta nueva interpretación económica es la negación del humanismo en una de sus expresiones más puras, cual


es el ejercicio de curar y velar por la salud mediante el profesiona-lismo médico. Al tiempo que la reforma debería brindar oportunida-des, ha significado grandes peligros de perjuicio social. El principal de ellos es el deterioro de la calidad de la atención por causa de las barreras que imponen las entidades intermediarias, precisamente en momentos en que la calidad debe ser óptima, en pleno auge de la sociedad del conocimiento y cuando las instituciones prestadoras de servicios han hecho enormes esfuerzos por modernizar su tecnología y adecuar sus estructuras para mayor beneficio comunitario.

La reforma inducida por la Ley 100 convierte al paciente, ser humano con dimensiones individuales de espiritualidad y de fun-cionamiento orgánico, en usuario, concebido ahora como cliente y consumidor de un producto industrial. Es la corporatización y la co-mercialización del acto médico, cuya administración ha sido dele-gada en empresas intermediarias que ahora conforman una nueva y poderosa industria, la industria de la salud.

Colombia es un país social de derecho, en el que la Constitución reconoce la atención de la salud como derecho fundamental. Con la reforma, la responsabilidad social del Estado ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantan la gobernación política, y el concepto del rendimiento industrial aplas-ta la milenaria moral hipocrática. La ética médica, cuyo objetivo in-efable es el bien social, es reemplazada por una todavía no bien defi-nida “ética corporativa”, en la que el costo-beneficio en términos de rendimiento financiero es el objetivo principal.

La Academia Nacional de Medicina percibe que en el aspecto teóri-co de la competitividad controlada, el elemento de vigilancia y control, a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, ha sido casi inexis-tente y contrasta, por ejemplo, con los rígidos controles vigentes en la administración del régimen de pensiones o en el sector bancario.

En lo estructural, a los 15 años de expedida la Ley 100, se anota un serio defecto, como es la sorprendente ausencia de un sistema de información y de registro único, pilar fundamental en cualquier programa de salud. En el aspecto operativo, la Academia considera especialmente inconveniente la intermediación con ánimo de lucro.

La Academia ha llegado a conclusiones así:

1. En la implementación de la Ley no se tuvieron en cuenta las notables diferencias en los niveles de desarrollo re-gional de Colombia.


2. No hay mecanismos efectivos de control: la Superinten-dencia Nacional de Salud no posee los recursos ni la es-tructura necesarios para el cumplimiento de su labor.

3. No existe infraestructura de información segura y con-fiable: todavía no hay un registro único de afiliados. No existe, a los 15 años de promulgada la Ley 100 de 1993, un sistema de información en el SgSSS de Colombia.

4. Se observa incapacidad administrativa y falta de segui-miento y control en el sistema, concomitante con falta de educación del usuario.

5. Se implantó la figura del intermediario/asegurador con fi-nes de lucro, convirtiendo la salud en un bien de mercado.

6. Por falta de suficiente vigilancia y control, se ha estable-cido la posición dominante y abusiva de la intermedia-ción con perjuicio de los prestadores de servicios, tanto instituciones como personas.

7. Los derechos del usuario han sido definidos en cuanto a su relación con las Instituciones Prestadoras de Ser-vicios (ipS, o sea los hospitales), y los médicos (por ini-ciativa de estos), pero no en cuanto a su relación con el intermediario/asegurador.

8. Paradójicamente, se incrementaron los recursos del sec-tor en forma significativa, pero hoy se observa una honda crisis financiera en el sistema.

9. La ejecución de la Ley ha conducido a un deterioro en la calidad de la prestación de los servicios de salud. No existen acciones orientadas al fortalecimiento del profe-sionalismo y del capital intelectual del sistema, con el consiguiente detrimento del acto médico.

10. El SgSSS de Colombia no ha hecho inversión en capital intelectual: no se han establecido programas formales de capacitación, no se hacen aportes para investigación, ni para bibliotecas ni para informática. Por el contrario, las empresas intermediarias consideran la educación médi-ca como algo indeseable.

11. En cuanto a los recursos destinados al sistema se encuentra:• Un buen porcentaje es consumido por la burocracia

administrativa y las utilidades de la intermediación. • Los recursos no fluyen en forma rápida y eficiente

debido a las múltiples instancias interpuestas en el sistema, que incrementan las trabas de tipo adminis-trativo y las oportunidades de corrupción.


• Por la inexistencia de un sistema de información, se hacen, tal vez enormes, pagos indebidos por afiliación duplicada, y en ocasiones múltiple, dentro del SgSSS.

• Se registra un importante incremento del patrimo-nio de varias empresas intermediarias sin que haya habido capitalización, lo cual indica utilización de los fondos destinados a la atención para otros fines.

• El incremento de capital de las empresas interme-diarias se refleja en la construcción o adquisición de clínicas y hospitales que pasan a conformar redes propias de prestación de servicios, la denominada “integración vertical”.

• Se fortalece cada día más la posición dominante de las empresas intermediarias, que imponen tarifas a los hospitales y a los profesionales de la salud y plantean exigencias tan absurdas como consultas médicas de 15 minutos, obstáculos a las órdenes de laboratorio e imágenes diagnósticas y a la referencia a especialistas, todo lo cual lleva a un ominoso pro-ceso de desprofesionalización de la medicina.

• A esto se suman las glosas de las cuentas por servi-cios prestados por las ipS (los hospitales), el pago re-trasado y el no reconocimiento de intereses de mora, la “cultura del no pago” que reina en el Sistema.

• El incremento en el número de tutelas, lo cual in-dica el defectuoso funcionamiento del SgSSS. Tutela es el acto de entablar una demanda para reclamar el derecho fundamental a la atención de la salud que establece la Constitución colombiana.

Entre las muchas recomendaciones que ha hecho la Academia Na-cional de Medicina, están las siguientes:

• Crear un excelente, confiable y ágil sistema de informa-ción, con un registro único de afiliados al SgSSS.

• Establecer mecanismos orientados al fortalecimiento de la medicina como profesión y como ciencia, salvaguar-dando la autonomía del acto médico y creando instru-mentos que aseguren el crecimiento y la actualización del conocimiento biomédico con programas y activida-des de capacitación e información que garanticen la con-tinuada idoneidad profesional. Se recomienda establecer


la recertificación profesional periódica mediante la acu-mulación de créditos por educación y capacitación.

• Crear el Fondo de Educación Médica de Posgrado e In-vestigación, sin interferencia de las Empresas Promoto-ras de Salud (epS) y demás empresas intermediarias, para salvaguardar e incrementar el conocimiento biomédico.

• Establecer el soporte de documentación científica para la toma de decisiones con base en la evidencia objetiva. Esto significa la estructuración de un sólido sistema de documen-tación bibliográfica e informática biomédica, basado en cen-tros de documentación y de consulta fácilmente asequibles.

• Considerar la viabilidad de convertir las empresas inter-mediarias en entidades sin ánimo de lucro.

• Fortalecer los mecanismos de control y fiscalización del Ministerio y las Secretarías de Salud y fortalecer integral-mente la Superintendencia Nacional de Salud, la cual debe quedar adscrita la Presidencia de la República y no al Mi-nisterio de la Protección Social, como lo está actualmente.

• Retornar al Ministerio y a las Secretarías de Salud los re-cursos y las acciones de salud pública, promoción, pre-vención y vigilancia epidemiológica, sustrayéndolas de los planes obligatorios de salud.

• Establecer un mecanismo unificado, único, de facturación y de presentación de cuentas a los entes intermediarios.

• Elaborar un reglamento administrativo único que integre, fa-cilite y agilice la profusa y compleja normatización existente.

• Implementar la Sentencia de la Corte Constitucional para igualar el poS para todos los ciudadanos.

• Restablecer el Ministerio de Salud, que en una época fu modelo de idoneidad técnica y científica.

• Fortalecer el Instituto Nacional de Salud, entidad emble-mática de Colombia, el cual está a punto de desaparecer.

En conclusión, el SgSSS de Colombia tiene propósitos loables, y con mejor control y vigilancia por parte del Estado, el acatamiento a la sentencia de la Corte Constitucional para hacerlo equitativo, la abolición de la posición dominante de la intermediación, el respe-to por la medicina como profesión y como ciencia —cuya idoneidad es lo único que garantiza calidad— y, ojalá, la conversión del ase-guramiento con propósito comercial a aseguramiento con propósito social, puede ser un modelo que efectivamente sirva al país y que podría ser reproducido en otras naciones.

24. La LeY 100 de 1993. Reforma Y criSiS de la Salud en ColomBia26

Mirando el panorama en conjunto, se puede concluir que la Ley 100 de diciembre 23 de 1993 no es un modelo bueno ni que se deba co-piar, pero tampoco a satanizar en su totalidad, por cuanto contiene elementos que, de haberse cumplido con un propósito social, po-drían considerarse benéficos. Tal es, por supuesto, el propósito de aseguramiento universal.

En efecto, como lo ha expresado la Academia Nacional de Me-dicina (1999), los principios en que se fundamenta la Ley 100 de di-ciembre de 1993 son buenos porque corresponden a una concepción moderna de justicia y seguridad social integral. Sin embargo, la Ley 100 crea el aseguramiento con propósito comercial, con ánimo de lucro, pero no con propósito social, con lo cual convirtió la atención de la salud en un bien de mercado, creando con ello un negocio, una industria comercial, que ha demostrado ser muy próspera desde la perspectiva puramente económica, que no social. Varias epS ya se ubican entre las empresas más poderosas de Colombia. Así lo predijo William Fadul, presidente de Fasecolda en un reportaje en la revista Semana (Febrero 12-19, 2001): “La seguridad social se convertirá en uno de los grandes negocios de las aseguradoras en Colombia”.

La ejecución de la Ley 100 debería constituir una verdadera re-forma de aseguramiento universal equitativo e independiente de la capacidad económica de las personas y un comprensivo plan de be-neficios. Se propone atender a los grupos de menores recursos, a los cuales confiere, según el texto de la Ley 100, la capacidad de escoger, opinar e influir sobre el sistema de salud, en vez de ser el sujeto pa-sivo de recepción de servicios. Teóricamente, al abrir el “mercado de la salud”, se debería estimular la asimilación y la inserción social del

26 Texto publicado inicialmente en Academia Nacional de Medicina. Santafé de Bogotá, 1999.


enorme avance científico y tecnológico de la medicina. Pero ha ocu-rrido precisamente lo contrario. La medicina encuentra cada día más y mayores obstáculos para brindar la óptima atención al paciente, y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SgSSS) es un come-tido económico que interfiere con la actualización y el crecimiento del conocimiento científico, con los planes de educación y capacita-ción del personal de salud, con la investigación.

La reforma de la atención de la salud se basa en un modelo de cobertura universal y, teóricamente, de competencia derivada de la libre escogencia por un usuario consciente de la calidad y de los cos-tos. A su vez, el modelo se orienta a promover calidad y economía en un sistema de administración eficiente. Es la hipótesis de la compe-tencia regulada.

La Academia Nacional de Medicina ha considerado que tales prin-cipios y objetivos son aceptables, si existiera un vigoroso control por parte del Estado. La realidad es que tal control es débil o inexistente, lo cual ha permitido la formación de monopolios y oligopolios por parte de las empresas aseguradoras, que son las Empresas Promo-toras de Salud (epS) que creó la Ley 100. Hoy exhiben una crecien-te posición dominante en el “mercado de la salud”, con detrimento del funcionamiento de las Empresas Prestadoras de Salud (ipS), que son los hospitales y clínicas —públicos y privados—, y una ominosa desprofesionalzación de la medicina, en realidad un deterioro de la medicina como profesión y como ciencia.

La Ley 100 ha significado la multiplicación de los recursos dispo-nibles para el sector de la salud, que representan alrededor del 10% del piB, el porcentaje más alto en América Latina. En palabras del ex ministro Juan Luis Londoño, autor con el senador Álvaro Uribe Vélez, hoy presidente de Colombia, de la Ley 100, cuando en una reunión en la Academia Nacional de Medicina, afirmaba que con los recursos que tenemos, Colombia debería poseer el mejor sistema de salud de América Latina. Pero en la Revista Hospitalaria (octubre 1999) se expresó así: “Se logró extender la cobertura, pero la mitad de la plata desapareció”. Hoy es bien sabido que una gran parte de los recursos de la salud, que son de carácter público, se quedan en la in-termediación, en las epS, y que Colombia es tal vez el país de América Latina que destina la menor proporción de los recursos del sistema a la atención de la salud. Esto quiere decir que el SgSSS colombiano


es el más costoso, el más ineficiente desde el punto de vista social, y también el más inequitativo

Cada día es más evidente que la implementación de la Ley 100 exhibe grandes fallas y que ha resultado en una crisis de enormes proporciones en el sector, tal vez sin antecedente en la historia del país. Paradójicamente, la reforma, que abre un vasto panorama de equidad social, lleva al consumo de los nuevos y cuantiosos recursos por un costoso mecanismo de intermediación y por utilidades corpo-rativas, lo cual se tradujo en la quiebra de las instituciones que pres-tan los servicios, especialmente los hospitales públicos. El gobierno anuncia la ampliación de la cobertura como un gran logro, pero esta es realmente una cobertura muy parcial para el Sistema Subsidiado y para el Sisbén, para los ciudadanos que reciben algún tipo de sub-sidio o para los “vinculados”, que son atendidos primordialmente en los hospitales públicos, los cuales, en su mayoría, se hallan en crisis. Porque así como el Régimen Contributivo tiene un poS (Plan Obligatorio de Salud) adecuado, todos los demás tienen un poS me-nor y decreciente, o sea que la cobertura es totalmente inequitativa, característica que no se registra en ningún otro sistema de salud del mundo. Esto crea serios problemas de ética para la profesión médica, que solo debe velar por hacer lo mejor por el paciente, lo cual quiere decir brindarle una atención de óptima calidad. Los poS inequitati-vos y con serias limitantes en cuanto a permitir la atención, no lo permiten y atentan contra la calidad del ejercicio médico.

La ejecución de la reforma que instauró la Ley 100, al crear serios peligros en cuanto a calidad, en última instancia viene a ser una dis-torsión de la moral social.

Por lo pronto, la implementación de la Ley 100 solo tiene para mos-trar una modesta “cobertura” de servicios que apenas sobrepasa el 50% de la población, un elevado costo de la intermediación financiera, un grave efecto de desprofesionalización de la medicina, la destrucción de la red pública de hospitales, el debilitamiento de los programas de promoción y prevención (especialmente de vacunación) y el deterioro de las condiciones de salud pública. En estas condiciones, el SgSSS, lejos de ser el primero en rendimiento en América Latina —como lo presentó un controvertido estudio de la omS—, más bien puede ser el más costoso, el más ineficiente y el más inequitativo.

El acto médico es un ejercicio en humanismo, lógica deductiva y manejo intelectual de la información, fundamentado en la relación


médico-paciente, la cual incorpora la confianza como baluarte in-sustituible. La reforma ha convertido al paciente, ser humano con dimensiones individuales de espiritualidad y de funcionamiento or-gánico, en usuario, concebido ahora como cliente y consumidor de un producto industrial. Es la corporatización y la comercialización del acto médico, cuya administración ha sido delegada en entes inter-mediarios, las epS, arS y arp que conforman una nueva industria, la industria de la salud, débilmente controlada por los organismos del Estado.

Como resultado de la implementación de la Ley 100, la responsa-bilidad social del Estado ha sido transferida a entidades comerciali-zadoras, con lo cual las empresas suplantaron la gobernación políti-ca, y el concepto del rendimiento industrial ha aplastado la milenaria moral hipocrática. La ética médica, cuyo objetivo es el bien social, ha sido reemplazada por una controvertible y no bien definida “ética corporativa”, en la que el costo-beneficio en términos de rendimien-to financiero es el objetivo principal.

La crisis lleva a cuestionar la responsabilidad moral de las entida-des de intermediación creadas por la Ley 100 de 1993, cuyas normas administrativas exhiben fallas que, en muy pocos casos, han resulta-do en acusaciones y sanciones.

Es bien conocido el creciente fenómeno de las tutelas como único mecanismo para reclamar servicios. Esto demuestra una alarmante ausencia de la autoridad del Estado y una inadmisible falla en los me-canismos de control, pero también un defecto en la estructura misma del nuevo sistema. Parecería que la acción gubernamental ha estado orientada a proteger los intereses de las entidades intermediarias, hasta el punto de permitirles una soberbia posición dominante y la creación de oligopolios y monopolios, con franco descuido de los in-tereses de las instituciones prestadores de servicios, especialmente de los hospitales de la red pública. La bancarrota de los hospitales públicos, que son los principales escenarios educativos de las facul-tades de medicina, se debe claramente a la manera como les llegan los recursos por servicios prestados, tardíamente e incompletos. Mu-chos hospitales son compensados por debajo del costo del servicio.

Los hospitales públicos, que ahora deben funcionar como Empre-sas Sociales del Estado (eSe), deben ser económicamente autosufi-cientes. Pero se ven obligados a atender a la población no asegurada o la de más bajos recursos, lo cual les significa operar con déficit y


con carteras crecientes. La situación empeora en la medida en que los recursos de oferta, que les permitían existir, son transformados en recursos de demanda. Su precaria situación económica no les ha permitido actualizar tecnología ni mejorar sus plantas físicas, con lo cual se ven en franca desventaja frente a las instituciones privadas, especialmente aquellas que en forma creciente son creadas por las epS (el llamado fenómeno de “integración vertical”). Un sistema na-cional de salud que resulta en la quiebra de los hospitales públicos es inadmisible y debe ser estructuralmente reformado.

La Academia Nacional de Medicina (2002) también se ha preo-cupado por el impacto de la reforma de la seguridad social en salud sobre la medicina como profesión y como ciencia. La medicina es una profesión y es reconocida como una ciencia. Ciencia y profesio-nalismo implican la posesión de un arsenal de conocimiento especia-lizado, el cual tiene que ser actualizado de manera permanente, dado el vertiginoso avance del conocimiento biomédico.

El conocimiento biomédico es el capital intelectual de la medici-na, y su enriquecimiento debe ser considerado como una inversión y no como un gasto, como lo consideran ahora las entidades inter-mediarias. Es lamentable ver que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SgSSS) creado por la Ley 100 no ha hecho inversión alguna en este campo: ni en bibliotecas, ni en redes de informática, ni en capacitación de personal ni en investigación. Pero sí ha hecho cuantiosas inversiones en construcciones y en ipS propias para la in-tegración vertical.

Otra característica del profesionalismo es la autonomía intelec-tual en la toma de decisiones. Esta le ha sido sustraída al médico para transferirla a las decisiones administrativas y burocráticas de la entidad intermediaria. Y estas se basan, fundamentalmente, en la contención de costos para el logro de un mayor margen de utilidad, mecanismo que ejercen mediante selección adversa de los afiliados y la colocación de trabas a las órdenes de exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas o interconsultas con especialistas.

Profesionalismo es también compromiso de servicio, en térmi-nos de responsabilidad social, de servicio idóneo y de calidad, an-teponiendo la seguridad y el bien del paciente sobre cualquiera otra consideración. Esto significa la reafirmación del reconocimiento de un ser humano que requiere atención personal, en contraste con el cliente, que es el afiliado.


La práctica médica, basada en profesionalismo e idoneidad, es un baluarte moralmente estabilizador de la sociedad.

En abril de 1998, al tomar posesión como presidente de la Acade-mia Nacional de Medicina me referí a la “desprofesionalización de la medicina”, un preocupante hecho que ocurre en el contexto del mo-delo de medicina gerenciada (managed care) que ha implantado la Ley 100 de 1993. Fue un planteamiento de fondo sobre el cual la Academia ha venido trabajando con el propósito de identificar y modular los fac-tores causantes del fenómeno. También al asumir la Presidencia de la Sociedad Internacional de Cirugía y presidir el 33° Congreso Mundial de Cirugía en Toronto en 1989, me pronuncié sobre el dilema que con-fronta la medicina universal moderna con el triunfo de la biología celu-lar molecular y la ciencia biomédica moderna, un paradigma científico interferido por condiciones externas de carácter socioeconómico. En Colombia el impacto de la Ley 100 sobre la medicina como profesión y como ciencia, si no se toman urgentes medidas correctivas, puede ser devastador. La desprofesionalización de la medicina en el contexto del managed care o “atención gerenciada de la salud”, que ha sido discutida en publicaciones anteriores, es evidente (Patiño, 2001a y 2001b).

En un comentario editorial en el New England Journal of Medicine, M.K. Wynia y colaboradores (1999) dicen:

Hoy, en los albores de un nuevo siglo, el genuino profesionalis-mo médico está en peligro. En forma creciente el médico con-fronta incentivos financieros perversos, una feroz competencia mercantil y la erosión de la confianza del paciente.

Increíblemente, al cumplirse doce años de promulgada la Ley 100, el SgSSS aún carece, como lo ha denunciado la Academia Nacional de Medicina, de un sistema de información. Los servicios de salud, incluyendo por supuesto los programas de medicina preventiva y de salud pública, son, en esencia, sistemas de información. La carencia de un sistema nacional de información hace depender el SgSSS de las bases de datos de las entidades intermediarias, las cuales no son confiables y han permitido el pernicioso fenómeno de la multiafilia-ción, el cual, por supuesto, ha significado enorme despilfarro de los dineros públicos destinados a la salud.

Por otra parte, la calidad y la efectividad del acto médico depen-den fundamentalmente de la disponibilidad inmediata y de fácil acce-so a documentación científica pertinente. El desarrollo de la reforma no se ha acompañado de esfuerzos proporcionales por estimular la


investigación, las publicaciones científicas, ni el desarrollo de siste-mas de documentación clínica y estadística para determinar niveles de calidad y planear la innovación de las estructuras y los servicios.

El managed care, modelo neoliberal instaurado en los Estados Uni-dos de Norteamérica por el gobierno republicano conservador de Ri-chard Nixon, ha sido copiado en muchos de sus aspectos por la Ley 100 de 1993. Refiriéndose a este, R.L. Schwarts (1999) dice:

El managed care, por definición, limita la autoridad del médico y del paciente; en realidad este es su propósito [...] y coloca tal autoridad en manos de un tercero que ni es médico ni paciente, sino un funcionario revisor de la utilización de servicios [...] El movimiento hacia el managed care ha sido muy exitoso en li-mitar la autoridad de médicos y de pacientes e incrementar la de las empresas que administran la atención de la salud (p. 22).

La comercialización de la atención de la salud que implantó en Co-lombia la Ley 100 modifica en forma drástica la concepción misma de la moral social, al reemplazar el imperativo hipocrático que busca siem-pre el beneficio del paciente por un esquema económico que somete el acto médico a los objetivos de lucro de la industria y al poder del mercado. En tal esquema, el poder de decisión se sustrae del ámbito intelectual y científico de la profesión médica y pasa a manos de la bu-rocracia administrativa de la corporación, convirtiendo al médico en un operario en la infraestructura corporativa creada con ánimo de lu-cro. Es un paso ominoso hacia la desprofesionalización de la medicina.

Como dice la Academia Nacional de Medicina en el Prefacio del informe Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud:

En esencia es la conversión de la medicina, que como disciplina intelectual es una profesión de compromiso social, en un oficio que, al disminuir costos, resulte en mayores márgenes de utili-dad para las entidades intermediarias. Esta nueva interpretación económica es una negación del humanismo en una de sus ex-presiones más puras, cual es el ejercicio de curar y de velar por la salud mediante el profesionalismo médico. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, también significa grandes peligros de perjuicio social. En esencia, la responsabilidad social del Esta-do ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantan la gobernación política y el concepto de rendimiento industrial aplasta la milenaria moral hipocrática. La ética médica, cuyo objetivo inefable es el bien social, es re-emplazada por una todavía no bien definida ética corporativa, donde el costo-beneficio en términos de rendimiento financiero es el objetivo principal.


Ralph Crawshaw, David E. Rogers, Edmund D. Pellegrino, Roger J. Bulger y otros, en Policy Perspectives. Patient-Physician covenant, publica-do en el Journal of the American Medical Association (JaMa) el 17 de mayo de 1995, se expresan así:

La medicina es, en esencia, una empresa moral fundamentada en un compromiso de confianza y honestidad. Este compromiso obliga al médico a mantener elevada competencia profesional para utilizarla en beneficio del paciente. Los médicos, por lo tan-to, están intelectual y moralmente obligados a ser agentes del paciente en todo momento y en toda ocasión. Pero hoy tal com-promiso se ve seriamente amenazado [...] Creemos que la profe-sión médica debe reafirmar la primacía de su obligación con el paciente [...] solo mediante la adecuada atención y la representa-ción como agente del paciente se logrará reafirmar la profesión.

Y en un editorial redactado por médicos de Massachussets, el JaMa (1997) publicó el 3 de diciembre un pronunciamiento similar bajo el título “Por nuestros pacientes, no por el lucro. Un llamado a la acción”, en el cual se lee:

Crecientes nubarrones oscurecen nuestra obligación y amena-zan con transformar la atención de la salud, cambiándola de un compromiso de confianza a un contrato de negocio. Los cánones comerciales desplazan a los cánones de la medicina, pisoteando los valores más sagrados de nuestra profesión. La medicina mer-cantilizada trata al paciente como centro de lucro [...] Los médi-cos y enfermeras son empujados mediante amenazas y sobornos a abdicar su compromiso con el paciente y a hacer a un lado a los más enfermos, cuyo cuidado puede no ser rentable.

A manera de conclusión de las anteriores consideraciones, cito un editorial reciente en una de las más prestigiosas revistas, Science, por dos profesores de Harvard, recocidas autoridades en el campo de la economía de la salud, J.B. Richmond y R. Fein (2003):

Al apoderarse de la financiación y del manejo de los servicios de salud, los intermediarios financieros se han convertido en fuer-zas políticas poderosas en cuanto a mantener el actual caótico, pero altamente rentable, sistema de salud. Tanto los médicos como los pacientes son rehenes en cuanto a las decisiones de los aseguradores que operan con ánimo de lucro (p. 1813).

¿Qué hacer?

Fundamentalmente se requieren acciones en tres campos:


1. Reformar la Ley 100 de 1993 con el objeto de equilibrar el poder dominante de las entidades intermediarias frente a la desprotección de las ipS, con énfasis en controlar la integración vertical, mejorar el flujo de fondos de las epS y arS hacia las ipS; establecer intereses de mora cuando haya retardo en los pagos; lograr tarifas equitativas para los servicios prestados; regresar a los organismos esta-tales las actividades de salud pública; hacer respetar los valores de la medicina como profesión y como ciencia en el marco de la atención “gerenciada” de la salud prote-giendo la autonomía del acto médico, y fortalecer los or-ganismos y mecanismos de control y vigilancia del SgSSS.

2. Lo anterior se halla incorporado en el proyecto de Ley 033 que elaboró la Academia Nacional de Medicina y que fue radicado por el presidente del Congreso, sena-dor Germán Vargas Lleras. Posteriormente, unos pocos de sus artículos se incorporaron en el nuevo proyecto de Ley 052 elaborado por los ponentes de la Comisión 7a del Senado, el cual pasó a ser debatido y ya fue aprobado en la Plenaria del Senado. Falta la aprobación por parte de la Cámara de Representantes.

3. En su informe de 1999 (Ley 100: Reforma y crisis de la salud), la Academia propuso una concertación convocada entre las ipS y los profesionales de la salud, por una parte, y las entidades intermediarias por otra, en el contexto de la atención de la salud como un servicio social fundamen-tado en la idoneidad profesional, el fortalecimiento de los controles estatales y el mantenimiento de los princi-pios básicos de calidad, equidad y universalidad, con la debida atención a los factores económicos, gerenciales y administrativos, pero también a los de orden social, cien-tífico e intelectual.

4. Se requiere separar y crear distancia entre el “negocio de la medicina” y la práctica de la medicina. Actualmen-te los médicos nos vemos obligados a gastar demasiada energía académica en lo primero, pero nuestra práctica debe ser centralizada y manejada profesionalmente, con estándares que den soporte y no causen detrimento a nuestra responsabilidad médica (Warshaw, 1997).


Conclusión

La Academia Nacional de Medicina y todo el sector de la salud han reiterado su llamado al Gobierno Nacional para que asuma el ple-no control del SgSSS bajo una orientación de servicio social y no de oportunidad de negocio. El cuidado de la salud del pueblo colom-biano no puede ser concebido en términos de un bien comerciali-zable o de una industria con ánimo de lucro. La atención de la salud es un servicio social fundamentado en la ciencia, el conocimiento, el profesionalismo, la calidad y el compromiso ético y de equidad humanitaria.

En este sentido, son las propuestas muy puntuales que ha hecho la Academia, especialmente en sus informes Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud, de 1999 y de 2002, y en numerosos foros y también en pronunciamientos ante el Ministerio de la Protección Social, los cuales pueden ser consultados en la página en la Red (Internet) de la Academia Nacional de Medicina: www.anmdecolombia.org

Cumplidos 12 años de la promulgación de la Ley 100, solo se pue-de decir, parodiando a Ernesto Sábato en su libro Antes del fin (1999): “La dura realidad es una desoladora confusión de hermosos ideales y torpes realizaciones”.

http://www.anmdecolombia.org

25. El SiStema de Salud de ColomBia: criSiS Sin precedenteS27

Abundan y crecen los comentarios sobre la crisis actual de la salud. He resuelto expresar mi visión personal de la crisis, la cual he planteado en numerosas publicaciones. Aunque es mi visión personal, debo indi-car que también es la de la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina, Comisión que tengo el privilegio de coordinar.

El médico se debe a su paciente y no a las entidades comerciales que actúan como intermediarios financieros distorsionando el sen-tido de los servicios de salud. La actual legislación que estableció el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SgSSS), la nefasta Ley 100 de diciembre 23 de 1993 de la cual fue ponente el entonces sena-dor Álvaro Uribe Vélez, atropella la sagrada obligación del médico de hacer lo mejor por su paciente. La creación de intermediarios finan-cieros, las epS, arS y arp que según muchos analistas se han quedado con la mitad o más de los recursos públicos destinados a la salud, convirtió un servicio social, la atención de la salud, en un modelo de negocio que realmente debe ser calificado como perverso. El antiguo Sistema Nacional de Salud fue reemplazado por un mecanismo de aseguramiento comercial, el cual se encuentra en profunda crisis en medio del rechazo y repudio de la sociedad.

La medicina es una actividad intensamente moral, por cuanto su propósito único y exclusivo es la salud y el bienestar del paciente y de la sociedad. La medicina es, a la vez, una actividad intelectual que obra simultáneamente como profesión y como ciencia. La consagra-ción a ella es máxima expresión de humanismo y humanitarismo. Pero la medicina, como lo dijo William Osler hace cien años, es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. Esto quiere decir

27 Este artículo se publicó originalmente como editorial en la Revista Colombiana de Cirugía 2013;259-61.


que el médico se enfrenta al comportamiento no lineal, y por tanto impredecible, del ser humano, que es un sistema de alta compleji-dad, adaptativo, metabólicamente abierto, lo que hoy se denomina un sistema caótico. De acuerdo con la teoría caos, el organismo huma-no, como ser vivo, tiene un comportamiento que no es predecible por las leyes de la física clásica, las matemáticas o la estadística. Por consiguiente, la toma de decisiones en medicina se basa en un juicio racional, teniendo en cuenta que no hay dos seres vivos iguales y que una misma enfermedad se presenta en diversas formas en los diferentes pacientes.

El acto médico, que es el verdadero contrato social de la medicina exige absoluta autonomía intelectual, implica manejo del riesgo, y no puede ser interferido por terceros actores como lo son los entes intermediarios que manejan el sistema de salud colombiano que im-plantó la Ley 100 de diciembre 23 de 1993.

La Ley 100 de 1993 va en contra del derecho humano y universal a una atención integral de la salud, por cuanto elimina la autono-mía intelectual del médico en la toma de decisiones en beneficio del paciente y supedita el imperativo hipocrático al mandato adminis-trativo de los entes intermediarios. La atención de la salud se debe ejercer en el marco de un Plan Obligatorio de Salud (poS) limitado a determinadas patologías, en medio de barreras y obstáculos que crean las epS para lograr un mayor lucro en favor de los accionistas.

Hasta se llegó a presentar una serie de decretos de “emergencia social” que establecían que el médico podría ser multado si pres-cribiere un régimen terapéutico o ejecutara un procedimiento que estuviera por fuera de unas guías de manejo de carácter obligatorio y de lo que establecen y decidan los comités y organismos denomina-dos “técnico-científicos” de las epS. El médico que fuera amonestado quedaría incurso en un proceso penal por peculado, puesto que los dineros del sistema de salud son de carácter público. Los decretos de la “emergencia social” del gobierno de Uribe Vélez generaron un rechazo nacional y se cayeron en medio de la indignación pública ge-neral. Claramente confirman cómo la atención de la salud se la consi-dera un negocio, y cómo para los mejores rendimientos económicos se pensó sacrificar los valores fundamentales de la medicina y de la atención de la salud. Parecía que la dirección del SgSSS estuviera en manos de los entes intermediarios, las epS y acemi, con un Minis-terio de la Protección Social prácticamente ausente en la toma de


decisiones y en la definición de políticas de salud, y una Superinten-dencia Nacional de Salud incapaz o inepta.

El presidente Juan Manuel Santos, acompañado de los jefes de los entes de control, Fiscalía General de la Nación, Procuraduría General de la Nación y Contraloría de la República, y del director de la Poli-cía Nacional, general Naranjo, en una alocución histórica transmitida por televisión el 2 de mayo de 2012, denunció “desfalcos monumen-tales” por parte de las epS: “[...] una defraudación no de miles de millones de pesos sino de billones de pesos”. Anunció capturas, pero estas capturas por corrupción en el sector salud “son solo la punta del iceberg” (Noticiero de la fm, mayo 2, 2012).

El SgSSS creado por la Ley 100 es un terrible y muy costoso fra-caso. La red de hospitales públicos, que son la columna vertebral de cualquier sistema de salud, está quebrada y se destruyó aquello que en otrora fue el sistema de referencia y contrarreferencia. La cartera por deudas de las epS asciende a diario, y ya se han cerrado servicios tan esenciales como los de pediatría. El Hospital Simón Bolívar, uno de los principales de la red pública de Bogotá, cerró sus servicios de imágenes diagnósticas. Con los dineros desviados por la epS para in-versiones que nada tienen que ver con la salud o para la construcción o compra de sus propias ipS, en el marco de la desbordada e incon-trolada integración vertical, se habría puesto al día, holgadamente, la tecnología y la dotación de los hospitales públicos. Hoy respetados constitucionalistas expresan que tales inversiones con dineros utili-zados en forma tan alegre por los entes intermediarios deben recu-perarse por ser patrimonio de los colombianos.

La integración vertical pone en peligro la supervivencia de los hospitales y clínicas, públicos y privados, construidos con el esfuer-zo de los colombianos. La Asociación Colombiana de Clínicas y Hos-pitales ha expresado que la cartera de los hospitales por la cultura del no pago de las epS sobrepasa los 10 billones de pesos.

La Contraloría General de la República investiga el desvío e inde-bida utilización de billones de pesos por parte de las epS. El procura-dor General de la Nación se ha pronunciado fuertemente en contra de lo que sucede en el actual SgSSS y plantea la necesidad de un cambio estructural.

El precio de los medicamentos se ha disparado desde la fatídica decisión del gobierno anterior de liberar los precios, y se dice que Colombia paga hoy los precios más altos, tal vez, del mundo. Es espe-


cialmente preocupante que los medicamentos nuevos aparecen con precios muy por encima del medicamento que ha probado ser eficaz. Y lo peor, con frecuencia las casas farmacéuticas retiran del mercado aquellos de menor precio. También es frecuente que un medicamen-to importante salga del mercado ¡“porque no es rentable”!

Afortunadamente el ministro Gaviria comienza a tomar cartas en este grave asunto y anuncia precios máximos para 189 medicamen-tos. Pero el control de precios no es suficiente. Se debe complemen-tar con un vigoroso apoyo a los medicamentos genéricos que produ-cen reconocidos laboratorios farmacéuticos, cuya calidad es óptima.

Los defensores del SgSSS reclaman la bondad de lograr un cubri-miento de la población colombiana superior al 90%. Pero realmente lo que se ha logrado es la carnetización. Para las clases económica-mente menos favorecidas, que son las que acuden a los quebrados hospitales públicos, carnetización no significa acceso, y el acceso no significa prestación del servicio, y si se presta, no garantiza calidad. En realidad la situación es la peor que ha vivido la salud en la histo-ria de Colombia, y los sucesos actuales son bastante peores que las dificultades que tuvieron el antiguo Sistema Nacional de Salud y el Instituto Colombiano del Seguro Social.

La única solución es un cambio radical, un cambio de carácter estructural del SgSSS. Se requiere un nuevo modelo, uno que ase-gure la salud como un derecho humano fundamental, que respete la autonomía intelectual del médico en el ejercicio de su profesión, que realmente provea un cubrimiento que permita atender todas las patologías, que se preocupe por enriquecer el conocimiento median-te la investigación científica, que enfrente la formación del recurso humano y que recupere todas las acciones de salud pública que han desaparecido. Y se debe recuperar todo el dinero malgastado por los entes intermediarios, puesto que son dineros públicos con destina-ción específica.

Un sistema de salud en esencia es un sistema de información. Casi veinte años después de la implementación de la Ley 100 de 1993, el SgSSS aún carece de un sistema de información. Hemos dicho que esto es como tener un ferrocarril sin rieles.

La realidad es que la Ley 100 acabó con el sistema nacional de salud para reemplazarlo por un mecanismo de aseguramiento comer-cial que ha demostrado ser corrupto y terriblemente ineficiente. Se han desviado y malgastado, como lo expresó el presidente Santos,


billones de pesos, a costa del funcionamiento de los hospitales, es-pecialmente de los hospitales públicos.

La maligna e incontrolada integración vertical ha permitido a los entes intermediarios poseer sus propias ipS, en las que pueden im-poner sus políticas de manejo que van en desmedro de las institu-ciones hospitalarias, públicas y privadas, construidas con el esfuerzo de los colombianos, y en las que se trata de practicar la medicina con los mejores estándares de calidad y humanitarismo. Se acabaron las campañas sanitarias, las campañas de control del paludismo o de la fiebre amarilla, se ha debilitado el otrora emblemático Instituto Nacional de Salud, se desmanteló el Ministerio de Salud, que desapa-reció por un tiempo para ser un Ministerio de la Protección Social, y que en realidad funciona en atención a los aspectos económicos del aseguramiento comercial.

Los profesionales de la salud, la academia, los medios de comuni-cación, el público en general y ahora las organizaciones de pacientes, claman por un cambio radical, un cambio estructural en el que lo pri-mero sea la eliminación de los entes intermediarios, que logre lo que el presidente Santos ha expresado: “la salud no puede ser un negocio”. Colombia debe tener un verdadero sistema de salud dirigido por un Ministerio de Salud idóneo, un sistema de carácter social, que sufi-cientes dineros tenemos para lograrlo.

Se ha pregonado que habrá un cambio estructural del SgSSS. Un cambio de fondo requiere fundamentalmente la eliminación

total de la intermediación, de las epS, concediendo un razonable pe-riodo de transición para llegar a un verdadero sistema de salud de carácter social. Entonces sí se podrá hablar de un cambio estructural, cambio que Colombia reclama, desde todos los ámbitos. Y tal debe ser el contenido de la legislación que ya se discute en el Congreso. Las condiciones actuales del país lo permiten y lo facilitan.

26. El SiStema de Salud de ColomBia eS regreSiVo, económicamente inViaBle, corrupto Y corrompe28

El 23 de diciembre de 1993 se aprobó la fatídica Ley 100, de la cual fue ponente el entonces senador Álvaro Uribe Vélez. Con ello se pri-vatizó la salud para crear la intermediación financiera como un nego-cio perverso, todo lo cual ha resultado en grandes inequidades, por cuanto quienes pueden pagar pólizas de medicina prepagada obtie-nen adecuada cobertura y buen acceso a los servicios de atención de la salud. Pero para el resto de la población colombiana, abruma-doramente mayoritaria, especialmente la población más vulnerable, la situación es desastrosa: con la red de hospitales públicos —otrora orgullo del país— prácticamente inhabilitada por una cartera crecien-te resultado del no pago por parte de las epS, cobertura solo significa carnetización, pero no acceso, y si se logra el acceso, este no significa calidad de la atención. Probablemente no hay en el mundo otro sis-tema de salud más regresivo que el de Colombia, y, por ende, más corrupto y que más corrompe.

Con la implementación de la Ley 100 se instauró el managed care, el modelo creado en los Estados Unidos durante la presidencia de Richard Nixon y que ha fracasado. Es el modelo de la atención médica gerenciada o atención gerenciada de la salud, la cual se tomó todo el cam-po de la financiación y de la provisión de los servicios, tanto públicos como privados, que ha causado la mayor crisis sanitaria que registra la historia de Colombia y un devastador efecto sobre el mismo Mi-nisterio de Salud, ciertamente sobre la red hospitalaria y, muy grave, sobre la medicina como arte, como profesión y como ciencia.

28 Una versión resumida de este texto fue publicada en uN Periódico. Bogotá, 8 de febrero de 2014.


Esto significa un cambio profundo en uno de los pilares de la es-tructura de la sociedad, el de la atención de la salud, una verdadera perversión de la moral social que altera en forma dramática tanto el ejercicio de la medicina como la esencia misma de la profesión.

Fue así, con la Ley 100 de 1993, que Colombia tomó el modelo norteamericano del totalmente privatizado managed care, universal-mente reconocido como el más regresivo, costoso y, además, econó-micamente inviable. En los Estados Unidos todavía hay cerca de 40 millones de personas no cubiertas. En Chile durante el gobierno de Pinochet también se desmontó el sistema nacional de la salud para adoptar el managed care, pero en ese país tal modelo ha sido práctica-mente liquidado en reconocimiento a su inequidad e ineficiencia. La reforma de la salud que ha logrado el presidente Obama corrige al-gunos de los defectos del managed care, pero se enfrenta a una feroz e incruenta oposición por el partido republicano y su facción ultracon-servadora, el tea party. En contraste, los sistemas de salud de los paí-ses europeos y de Canadá, prácticamente en su totalidad de carácter público, basados en los impuestos generales y en el aseguramiento social, son los más progresivos y los que mejor cubren a los sectores más vulnerables de la población. En estos servicios reina la equidad y la cobertura (la cual llega al 100% de la población), entendida como acceso y calidad de la atención.

La medicina: arte, ciencia y profesión

Con la introducción del negocio en la atención de la salud por la Ley 100 se ha causado un enorme daño a la medicina colombiana, medici-na que una vez fue considerada entre las mejores en América Latina en cuanto a calidad científica y ética. De eso hoy nos queda apenas un doloroso recuerdo.

La atención de la salud depende de la calidad de la medicina. La medicina es al mismo tiempo arte, ciencia y profesión. Como arte, la medicina se expresa como altruismo, humanismo y humanitarismo. Como ciencia, es una actividad intelectual orientada hacia la crea-ción, transmisión y sistematización del cambiante y creciente cono-cimiento biomédico. Como profesión, su compromiso primordial es servir a la sociedad mediante la aplicación eficiente de su vasto co-nocimiento especializado en el marco de un propósito moral, de su imperativo ético y de una rigurosa autorregulación.


La implementación de la Ley 100 de 1993 introdujo cambios pro-fundos en el ejercicio de la medicina y creó situaciones aberrantes, tales como la ruptura de la relación médico-paciente, el surgimien-to del paciente como cliente o consumidor y las complejas y muy costosas implicaciones administrativas y burocráticas de un nuevo contrato social. De los patrones tradicionales del ejercicio médico liberal de muy elevada calidad, la medicina pasó a una modalidad de administración externa, a una práctica médica de tipo corporativo, en la que predominan factores de carácter económico en la concep-ción de la atención de la salud.

En Colombia la atención de la salud, que es uno de los pilares en la estructura de una sociedad, se convirtió en una mercancía, en un bien de mercado, y el sacrosanto imperativo hipocrático resultó sustituido por un mandato burocrático, el de la estructura corpora-tiva de los entes intermediarios: las epS. El resultado es la creciente desprofesionalización de la medicina que, de no cambiar las cosas, terminará siendo un oficio bajo el mandato de los entes interme-diarios que, por lo demás, ostentan una inaceptable posición domi-nante. Las recientes “reformas” a la Ley 100, pero especialmente el actual proyecto de ley ordinaria del ministro Alejandro Gaviria y su viceministro Fernando Ruiz, han merecido el más fuerte rechazo por parte de todo el sector de la salud, así como de entidades académi-cas, sociedades profesionales y de las asociaciones de pacientes.

En efecto, este proyecto de ley que a la fecha ya fue aprobado por el Senado y ahora cursa en la Cámara, es uno de salvamento y fortalecimiento de la posición dominante de las epS, que cambian de nombre, pero curiosamente no toca la dramática crisis de los hospi-tales públicos. Lo que resulta pasmoso, es que defiende el aberrante negocio en la atención de la salud, que el ministro Gaviria explica en un reciente reportaje para El Espectador: “El asunto no es que la salud no es un negocio; la pregunta es cómo hacemos compatible el nego-cio con el bienestar del paciente”.

El intermediario negocio en la atención de la salud es el mal es-tructural de la Ley 100. Lo es porque distorsiona la moral social al convertir la salud en un bien de mercado y porque sustituye la gober-nación del sistema de salud al pasarlo de manos del Estado a las de las corporaciones privadas que fungen como aseguradoras pero que en realidad son intermediarios financieros que se han llevado más


de la mitad de los recursos, los cuales, por su carácter parafiscal, son dineros públicos con destinación específica: la atención de la salud.

Un conflicto ético y más allá

En el ejercicio de la medicina el precepto hipocrático establece un código de ética y un marco de deberes, que se traducen en hacer lo mejor por el paciente, respetando su dignidad e individualidad. En el modelo de atención gerenciada de la salud, el paciente ahora es un cliente, el cual debe ser discriminado a fin de lograr los menores cos-tos para el intermediario financiero, las epS, sin cuidado por la cali-dad de la atención.

Con el advenimiento de la medicina gerenciada, el médico entra a formar parte de una corporación estructurada sobre patrones econó-micos, en los cuales el rendimiento se entiende en términos costo/beneficio. Por ello cabe preguntar: ¿en el escenario corporativo se puede preservar el papel del médico como defensor y el representan-te de los intereses del paciente?

La respuesta categórica es no. Aparece evidente un gran dilema ético para el médico que ejerce en el modelo de atención gerenciada, cual es el muy claro conflicto que surge entre el imperativo hipocrático y el mandato burocrático de la intermediación financiera.

La medicina es la más intensamente moral de las actividades humanas, por cuanto su objetivo único es el beneficio del individuo y de la co-lectividad. El milenario mandato hipocrático establece las obligacio-nes y deberes del médico y advierte que el arte de la medicina consta de tres elementos: la enfermedad, el enfermo y el médico, y que su práctica consiste en ayudar o al menos no hacer daño. El médico es el servidor del arte (Hipócrates, Epidemias, I:11). Hoy la medicina consta de dos elementos adicionales: el Estado, que reglamenta y controla, y un intermediario, el administrador que maneja los recursos y debe hacer los pagos.

El intermediario ingresa al sistema con el papel de asegurador, pero con un propósito de lucro, no de servicio social. Su meta es la “ampliación de la cobertura”, la cual se traduce en carnetización, el proceso que se convierte en su cuenta de cobro. La carnetización creciente, que el actual sistema entiende como ampliación de la co-bertura, significa para las epS mayores ingresos, y si ponen trabas a la prestación de los servicios, mayor lucro: ¡se recibe pero no se gasta! La preocupación por calidad le es ajena, y más bien la concibe como


un factor de mayor costo. El costo de la burocracia del intermediario es enorme, el cual, unido a sus utilidades, explica en gran parte adón-de han ido a parar los cuantiosos recursos que ingresan al sector de la salud como resultado de la implementación de la Ley 100 de 1993. Las utilidades de los intermediarios contrastan con la ruina de los hospitales públicos, a donde no llegan los recursos. Difícil encontrar mayor perversidad.

Es impresionante observar la falta de control del gobierno ante-rior sobre la implementación de la atención gerenciada de la salud, apenas comparable con la falta de control en la implementación de la Ley 30 de 1992 que reformó la educación superior. En ambos casos se permitió la conversión de servicios de carácter social como lo son la atención de la salud y la educación superior, en industrias y oportu-nidades de negocio, con innegable detrimento de la calidad.

Teóricamente, para la atención gerenciada de la salud, el concep-to central es la coordinación de un cuidado integral por parte del médico de atención primaria, quien es colocado en la posición de ordenador y de árbitro sobre cuál paciente y cuándo este debe ser referido al especialista, lo que en inglés se conoce como gatekeeper (cancerbero). Se quiere convertir al médico de atención primaria en un instrumento al servicio de la corporación intermediaria, con la misión capital de la contención de costos, y que deje ser el represen-tante de los intereses del paciente y de la profesión.

Directamente ligado con el concepto de atención gerenciada, íntima-mente asociado con su práctica, aparece el creciente poder del mercado, que en el campo de la salud es un mercado imperfecto. La atención gerenciada convierte el servicio de salud en una industria, el cuidado médico en la provisión de un producto y todo el sistema en un comer-cio. De una actividad humana y humanitaria se pasa a una acción cor-porativa de talante netamente comercial. La atención gerenciada está basada en el lucro, en utilidades, por medio de la limitación en el uso de los recursos, en la contención de costos. Desafortunadamente, es el costo, y no la atención, lo que está siendo gerenciado.

Nos encontramos ante el peligro de quedar reducidos a una cul-tura de comercialismo en la medicina y en las ciencias biológicas que amenaza los valores centrales de la medicina como profesión y como ciencia y que atenta contra la calidad de la atención. Al convertir la práctica médica en un instrumento comercial, la atención gerenciada aleja la profesión de su misión, por cuanto el ejercicio médico no


es un negocio sino el medio a través del cual cumplimos nuestro compromiso de servicio, educación, investigación y aplicación del conocimiento.

¿Qué hacer? En primer lugar, es necesario separar y crear distan-cia entre el negocio de la salud y la práctica de la medicina. Ello im-plica una reforma estructural de la Ley 100 que conduzca a conversión de las epS en administradoras, sin el manejo de los dineros de la sa-lud, que presten un servicio, ahora como representantes del pacien-te, servicio por el cual reciban un pago fijo, sin incentivos perversos. Tal conversión debe tener como propósito crear un periodo de tran-sición, razonable pero lo más corto posible, que las lleve a su total desaparición.

Paradigmas y dilemas

En Colombia, la Ley 100 vino a establecer una contradicción de dra-mático impacto social negativo: el enfrentamiento del imperativo hipocrático que pretende calidad y humanitarismo, con el mandato corporativo burocrático que amplía cobertura, entendida como car-netización, y se preocupa solo por la contención de costos para ma-yores ingresos. Es el triunfo de la biología molecular y el auge de las ciencias biomédicas como paradigma biológico, enfrentado a la medicina gerenciada que crea toda clase de trabas y limitaciones que impiden su debida aplicación para bien del paciente.

Este es el dilema social de la moderna medicina en nuestro país. La profesión se encuentra en una encrucijada, en la cual la filosofía y la ética, como pilares, adquieren dimensiones de importancia simi-lares a las de la misma ciencia biológica, por cuanto están en peligro los valores mismos de la medicina como empresa social, y se vis-lumbra una tendencia hacia reemplazar su dimensión humanística y humanitaria como profesión por un oficios que podría ser aprendido en instituciones de calidad académica inferior.

Tales son los paradigmas y los dilemas de la medicina moderna en Colombia.

Conclusión

El sobrecogedor avance de la biología y de las ciencias biológicas le ha dado a la medicina instrumentos formidables para una mayor super-vivencia y una mejor calidad de vida de las personas. El avance de la


tecnología de las comunicaciones y de la informática crea la era de la información y abre paso a una verdadera sociedad del conocimiento. Nunca antes la medicina pudo cumplir, como lo puede hoy, su imperativo hipocrático en el sentido de hacer lo mejor por el paciente y mantener la óptima calidad de la atención en el marco deontológico de su misión humanitaria.

Pero, paradójicamente, en Colombia el sistema de organización sanitaria impulsado por la filosofía política neoliberal del mercado, se traducen en la atención médica gerenciada, la cual crea barreras que impiden a la medicina la aplicación del deslumbrante avance cientí-fico al servicio de la sociedad y reduce a un segundo plano la calidad de la atención.

Se requiere la decisión política de emprender una reforma estruc-tural del sistema de salud que acabe con la intermediación financie-ra, haga desaparecer el negocio de la salud, y restablezca la atención de la salud como un servicio social que haga valer la salud como de-recho fundamental. Porque tal es el espíritu de nuestra Constitución y así lo ha dictaminado la Corte Constitucional.

BIBLIOGRAFÍA

Absolon, K. B. (1986). The Study of Medical Sciences. Theodor Billroth & Abraham Flexner. An Analysis from Past to Present. Rockville, Maryland: Kabel Publishers.

Academia Nacional de Medicina de Colombia. (1999). Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud. J. F. Patiño Restrepo y Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina (Eds.). Santafé de Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Academia Nacional de Medicina de Colombia. (2002). Foro permanente sobre la calidad de la atención de la salud. J. F. Patiño y G. Carraquilla (Eds.). Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Academia Nacional de Medicina de Colombia. (2002). Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud. Parte II. Impacto de la reforma de la seguridad social en salud sobre la medicina como profesión y como ciencia. J. F. Patiño Restrepo y Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina (Eds.). Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Aguadero, F. (1997). La sociedad de la información. Madrid: Acento Editorial.Alonso, M. (Ed.). (1990). Organization and Change in Complex Systems. New York:

Paragon House. Alonso, M. (mayo 1996). Infotech: Boom or curse? The World & I, 180.Alonso, M. (1996). Revolución de la información y armonía mundial. Innov

Ciencia (Bogotá) V(1), 132.Applewhite P. B. (1981). Molecular Gods. How molecules determine our behavior.

Englewood Cliffs: Prentice-Hall.Aristóteles. (1982). Ética nicomáquea. Obras. Traducción del griego, estudio

preliminar y notas por F. de P. Samaranch. Madrid: Aguilar S.A. de Ediciones.

Así vamos en salud. Seguimiento al sector salud en Colombia. Recuperado de www.asivamosensalud.org

Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame). (1981). Normas sobre ética médica: Ley 23 de 1981. Decreto Reglamentario 3380 de 1981. Bogotá: Ascofame.

http://www.asivamosensalud.org


Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame). (2001). Recurso humano en medicina: Formación, distribución y bases para una propuesta política. Bogotá: Ascofame.

Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (enero-febrero, 2003). Extraordinaria oportunidad. Editorial. Hospitalaria, 4(21), 3-4.

Attarian, D. E. (1999). Industrialized health care and midcareer crises. The Pharos 62, 48.

Aveyard, P. (1997). Evidence-based medicine and public health. Journal of Evaluation Clinical Practice, 3, 139.

Bailar, J. C. III. (1995). The practice of meta-analysis. Journal Clinical Epidemiology 48, 149.

Bailar, J. C. III. (1999). Passive smoking, coronary heart disease, and meta-analysis. Editorial. New England Journal of Medicine, 340, 958.

Bailey, J. (1996). After Thought. The Computer Challenge to Human Intelligence. New York: Basic Books, Harper Collins Publishers Inc.

Banta, H. D. (1972). Flexner and medical education in Colombia. Journal Medical Education, 47, 879.

Barnsley, L.; Lyon, P. M.; Ralston, S. J. et al. (2004). Clinical skills in junior medical officers: a comparison of self-reported confidence and observed competence. Medical Education, 38, 358-67.

Bennahum, D. A. (Ed.). (1999). Managed care: Finacial, Legal, and ethical Issues (p. 22). Cleveland: The Pilgrim Library. RL Schwartz.

Bernal, J. E. (1992). La herencia de Caín. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, Instituto de Genética Humana.

Bernal Villegas, J. ¿Bioética o matando el miedo? Ponencia presentada al II Congreso de Médicos Javerianos. Bogotá: Hospital San Ignacio, Unidad de Genética Clínica.

Bero, L. y Rennie, D. (1995). The Cochrane Collaboration: preparing maintaining, and disseminating systematic reviews of the effect of health care. Journal of the American Medical Association, 274, 1935.

Black, N. (1999). Evidence-based medicine: a passing fad? World Journal of Surgery, 23, 789.

Bloch, R. M.; Swanson, M. S. y Hannis, M. D. (1997). An extended evidence-based medicine curriculum for medical students. Academic Medicine, 72, 431.

Boelen, C. y Heck, J. E. (1995). Definiendo y midiendo la capacidad de las facultades de medicina de rendir cuentas ante la sociedad. WHO/HRH/95.7. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Bonner, T. N. (1998). Searching or Abraham Flexner. Academic Medicine, 73,160. Branch, W. T. (2000). The ethics of caring and medical education. Academic

Medicine, 75, 127-132.

Bibliografía 261

Brenner, M. J. (1999). The curative paradigm in medical education: Striking a balance between caring and curing. The Pharos, 62, 4.

Brouwers, M. C. y Browman, G. P. (1999). Development of clinical practice guidelines: A surgical perspective. World Journal of Surgery, 23, 1236.

Buican, D. (1996). Historia de la biología: Herencia-evolución. Madrid: Acento.Bulger, R. J (Ed.). (1987). In Search of the Modern Hipocrates. Iowa City: University

of Iowa Press. Bulger, R. J. (1988). Technology, Burreaucracy, and Helaing in America. A Postmodern

Paradigm. Iowa City: University of Iowa Press. Calzadilla, J. (1973). Michelena. Caracas: Ernesto Armitano Editor.Campos, J. (2002). ¿La bioética y el modelo neoliberal son compatibles?

XVIII Congreso Colombiano de Medicina Interna. Conferencia Lombana Barreneche, octubre 10. Cartagena de Indias.

Cannon, W. B. (1936). Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage. New York: D. Appleton Company.

Carlson, M. A. y Frantzides, C. T. (2001). Complications and results of primary minimally invasive antireflux procedures: A review of 10,735 reported cases. Journal of the American College of Surgeons, 193, 428.

Carrasquilla, G. (mayo, 2002). Introducción. Estudio sobre el impacto de la reforma en la calidad de la prestación de los servicios de salud. Foro Permanente sobre la Calidad de la Atención de la Salud (pp. 13-26). Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia, Comisión de Salud.

Carson, C. C. (febrero, 1998). Meta-analysis or meta-deception? Contemporary Urology, 9.

Castaño Yépes, R. A. (1999). Medicina, ética y reformas a la salud. Bogotá: Fundación Creer.

Casti, J. L. (1998). El Quinteto de Cambridge: Una obra de especulación científica. Madrid: Grupo Santillana de Ediciones S. A.

Cebrián, J. L. (1998). La Red. Madrid: Santillana S. A. Taurus. Cely Galindo, G. (1999). La bioética en la sociedad del conocimiento. Santafé de

Bogotá: 3R Editores Ltda. Cervantes, J. (1991). Iatrogenia en cirugía. Introducción. México DF: Salvat

Editores S. A. de CV. Cervantes, J. (1997). Historia de la colecistectomía laparoscópica. En J. Cervantes

y J. F. Patiño (Eds.), Cirugía laparoscópica y toracoscópica. México DF: McGraw-Hill Interamericana.

Chaparro, F. (1998). Conocimiento, innovación y construcción de sociedad: Una agenda para la Colombia del siglo XXI. Santafé de Bogotá: Tercer Mundo Editores, Colciencias.


Cochrane, A. L. (1972). Effectiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust.

Cochrane, A. L. (1989). Foreword. En Chalmers I, Elkin M, Keirse MJNC (Eds.). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press.

Cohen, J. J. (fall, 1997). Meeting the shift. Penn Medicine, 13. Collins, W. (octubre, 1994). Not with a bang but a bleep. The Spectator (London).Constant-Neto, M. y Coral, R. P. (1996). Surgical incision (and trauma): The

verdict is... guilty. American Journal of Surgery, 171, 219. Córdoba Palacio, R. (2003). El Juramento Hipocrático: Una ética para hoy.

Persona y Bioética, 7, 47-60.Corsi, C. (mayo, 2002). Reforma de la reforma en salud. Foro Permanente sobre la

Calidad de la Atención de la Salud. Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia, Comisión de Salud.

Crowe, S. J. (1957). Halsted of Johns Hopkins. Springfield: Charles C. Thomas. Cruess, R. L. y Cruess, S. R. (1997). Medicine in the new millenium: Osler or

Shaw? Ann RCPSC 30, 461.Cuschieri, A. (1994). Shape of things to come: Expectations and realism. Surgical

Endoscopy, 8, 83. Cuschieri, A. (1995). Whither minimal access surgery: Tribulations and

expectations. American Journal of Surgery, 169, 9. Davis, L. (1960). Fellowship of Surgeons: A History of the American College of Surgeons.

Springfield, Illinois: Charles C. Thomas Publisher. De Francisco Zea, A. (septiembre, 1998). El Hospital de San Juan de Dios de

Bogotá. Actual Enferm, 1(3), 31-36.De Francisco Zea, A. (1998). Humanismo y medicina. Santafé de Bogotá: Academia

Colombiana de Historia.De Zubiría, R. (1992). La medicina en el descubrimiento de América. Bogotá:

Instituto de Cultura Hispánica. Donabedian, A. (junio 12, 2001). An expect of health care evaluates his own

case. 12. The NY Times. Science Times.Drouard, F.; Delamarre, J. y Capron, J. P. (1991). Cutaneous seeding of

gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy. New England Journal of Medicine, 325, 1316.

Drucker, P. F. (1994). La sociedad postcapitalista. Bogotá: Grupo Editorial Norma. Eco, U. (1992). Obra abierta. Barcelona: Editorial Planeta-De Agostini SA. Encyclopedia Britannica. (1980). Encyclopedia Britannica. Inc. Chicago.Escobar Triana, J. (1998). Boética y derechos humanos. Santafé de Bogotá:

Ediciones El Bosque. Escobar Triana, J. (1997). Discusiones ontológicas del cuerpo. Santafé de Bogotá:

Ediciones El Bosque.Esguerra, R. (1999). El médico para el nuevo milenio. Medicina, 20, 2(48), 15.

Bibliografía 263

Esguerra, R. (2000). La desprofesionalización de la medicina. Acta Médica Colombiana 25, 207.

Eslava, J. C. (2002). Hospital universitario y crisis de hospitalaria en Colombia. Gerencia y Políticas de Salud, 2, 41-48.

Evidence-Based Medicine Working Group: A new approach to teaching the practice of medicine. (1992). Journal of the American Medical Association, 268, 2420.

Falk, G. (1999). Hippocrates assailed: The American health delivery systemFarrington, B. (1982). What Darwin Really Said. New York: Shocken Books.

Farrington, B. (1992). Ciencia y filosofía en la Antigüedad. Barcelona: Editorial Ariel SA. Feinstein, A. R. (1995). Meta-analysis: Statistical alchemy for the 21st century.

Journal of Clinical Epidemiology, 48, 71.Feinstein, A. R. y Horwitz, R. I. (1997). Problems in the “evidence” of “evidence-

based medicine”. American Journal of Medicine, 103, 529. Fine, A. (1999). Peabody’s dictum. The Pharos, 62, 10.Fisher, B. y Wolmark, N. (1986). Conservative surgery: the American

experience. Seminars in Oncology, 13, 425. Fletcher, R. H. (2001). Alvan Feinstein, the father of clinical epidemiology,

1925-2001. Journal of Clinical Epidemiology, 12, 1188-90.Flexner, A. (1910). Medical Education in the United States and Canada. A Report to the

Carnegie Foundationh for the Advancement of Teaching. Bulletin Number Four. New York: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching.

Flexner, A. (1912). Medical Education un Europe. A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching.

Flexner, A. (1925). Medical Education. A Comparative Study. New York: The Macmillan Company.

Flexner, A. (1930). Universities: American, English, German. New York: Oxford University Press.

Flexner, A. (1960). An Autobiography: A revision, brought up to date, of the author’s I Remember, published in 1940. Introduction by A. Nevins. New York: Simon and Schuster.

Flórez, C. E., Soto, V. E., Acosta, O. L., Karl, C. et al. (2007). Avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano. Bogotá: Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes, Facultad de Economía del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Fundación Corona.

Flynn, C. y Helwig, A. (1997). Evaluating evidence-based medicine curriculum. Academic Medicine, 72, 454.


Forero, M. T. (1998). Informe de actividades 1997-1998 al Honorable Congreso de la República. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud.

Foss, L. y Rothenberg, K. (1987). The Second Medical Revolution. From Biomedicine to Infomedicine. Boston & London: Shambhala. New Science Library.

Friedman, M. (1982). Capitalism and Freedom. Chicago: The University of Chicago Press.

Fries, J. F. (1980). Aging, natural death and the compression of morbidity. New England Journal of Medicine, 303, 130.

García Barreno, P. (1997). Medicina virtual. En los bordes de lo real. Madrid: Editorial Debate SA.

García Márquez, G. (1985). El amor en los tiempos del cólera. Editorial lA Oveja Negra.Gawande, A. (2002). Complications. A surgeon´s Notes on an Imperfect Science. New

York: Henry Holt and Co. Gawande, A. A. (2001). Creating the educated surgeon in the 21st century.

American Journal of Surgery, 181, 551-56.Godlee, F. (1994). The Cochrane Collaboration. British Medical Journal, 309, 969.Gómez Gutiérrez, A. (2002). Del macroscopio al microscopio: Historia de la medicina

científica. Bogotá: Universidad Javeriana y Academia Nacional de Medicina.

Gómez Vila, M. (1989). Biojurídica: La nueva genética ante el derecho. Madrid: Lerner Editores.

González, N. (1995). Galeno, cirujano de gladiadores. Tribuna Médica (Colombia) 91, 14.

Grahamme-Smith, D. (1995). Evidence based medicine: Socratic dissent. British Medical Journal, 310, 1126.

Green, J. y Briten, N. (1998). Quality research and evidence based medicine. British Medical Journal, 316, 1230.

Guzmán Mora, F. y Franco Delgadillo, E. (1993). La práctica quirúrgica a la luz de la ética kantiana: Reflexiones a propósito del “concurso de éticas” actuales. Tribuna Médica (Colombia).

Guzmán Mora, F.; Franco Delgadillo, E. y Rosselli Cock, A. (1996). La práctica de la medicina y la ley. Santafé de Bogotá: Biblioteca Jurídica DIKÉ.

Guzmán Mora, F.; Morales de B, M. C.; Franco, E. y cols. (1995). De la responsabilidad civil médica. Santafé de Bogotá: Ediciones Rosaristas y Biblioteca Jurídica DIKÉ.

Guzmán Mora, F. y Redondo Gómez, H. (1999). La reforma de la salud y la seguridad social en Colombia. Bogotá: Biblioteca Jurídica Diké.

Hafferty, F. W. y Franks, R. (1994). The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Academic Medicine, 69, 861.

Bibliografía 265

Halsted, W. S. (1984). The training of the surgeon. Johns Hopkins Bull, Baltimore, 1904, XV: 267-275. Surgical Papers by William Stewart Halsted 1852-1922. Volume Two. Birmingham, Alabama: The Classics of Surgery Library. Gryphon Editions, Ltd.

Hargreaves, J. (1967). Computers and the Changing World: A Theme for the Automation Age. London: Hutchinson & Co (Publisher) Ltd.

Harrington, J. T. (1997). Primary things first. Academic Medicine, 72, 938.Harvey, A. M.; Brieger, G. H.; Abrams S. L. y McKusick, V. A. (1989). A Model

of Its Kind. Volume I. A Centennial History of Medicine at Johns Hopkins. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Hastings Center. (noviembre-diciembre, 1996). The Goals of Medicine: Setting New Priorities. Special Supplement. Hastings Center Report.

Heim, M. (1993). The Metaphysics of Virtual Reality. New York (Oxford): Oxford University Press.

Hermosín Bono, M del A. (1996). Tratados hipocráticos. Madrid: Alianza Editorial. Horgan, J. (junio, 1995). From complexity to perplexity. Scientific American,

227(6), 74.Horgan, J. (1996). The End of Science. New York: Broadway Books.Howard, K. (2000). The bioinformatics gold rush. Scientific American, 283(1), 46. Hufeland, Guillermo. (1846). Manual de medicina práctica. Fundado en la experiencia de

cincuenta años. Tomo primero. (2a. ed). Traducido y anotado por Don Ignacio Vidal. París: Librería de don Vicente Salvá.

Inglis, B. (1968). Historia de la medicina. Barcelona: Ediciones Grijalbo SA. Institute for International Medication Education (IIME). (2001). Global

Minimum Essential Requirements In Medical Education. NY: White Plains.

Institute of Medicine. (2000). To Err is Human. L. T. Kohn, J. M. Corrigan, y M. S. Donaldson (Eds.). Institute of Medicine, Committeee of Health Care in America. Washington DC: National Academy Press,

Instituto Nacional de Cancerología. (2001). Guías de práctica clínica en enfermedades neoplásicas. Bogotá: Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Cancerología.

Jancar, B. (1966). The Philosophy of Aristotle. New York: Monarch Press (Simon & Schuster).

Jenkin, R. C. y Ross, R. J. M. (1999). Introduction. En R. C. Ross y R. J. M. (Eds.). The Endocrine Response to Acute Illness. Karger AG. Basel.

Jiménez Arango, A. (1987). Identificación de los diez principales problemas de la educación médica en Colombia. Reflexión de expertos: Encuentro sobre Educación Médica, Villa de Leyva, 14-15 de marzo (pp. 54-57).


Jones, J. W. (2000). Ethics of rapid surgical technological advancement. Annals of Thoracic Surgery, 69, 676-7.

Jonsen, A. R. (1990). The New Medicine and the Old Ethics. Cambridge: Harvard University Press.

Judson, H. F. (1979). The Eigth Day of Creation. Makers of the Revolution in Biology. New York: Simon and Schuster.

Kaku, M. (1998). Visions. New York: Anchor Books. Kant, I. (1988). Lecciones de Ética. Barcelona: Editorial Crítica. Grupo Editorial

Grijalbo. Kaplan, J. D. (Ed). (1958). The Pocket Aristotle. New York: Washington Square

Press. Simon & Schuster. Kapp, M. B. (1998). Can managed care be managed? Some agnostic refelections.

The Pharos, 61(2), 15.Kassirer, J. P. (1994). Access to specialty care. New England Journal of Medicine,

331, 1151.Kassirer, J. P. (1996). Redesigning graduate medical education – Location and

content. Editorial. New England Journal of Medicine, 335, 507.Kassirer, J. P. (1998a). Doctor discontent. Editorial. New England Journal of

Medicine, 339, 1543.Kassirer, J. P. (1998b). Managing care: should we adopt a new ethic? New

England Journal of Medicine, 339.Katz, S.; Branch, L. G.; Branson, M. H, et al. (1983). Active life expectancy. New

England Journal of Medicine, 309, 1218.Kelly, W. N. (fall 1997). Impending crisis. Penn Medicine, 8.Kerényi, C. (1960). Asklepios. Archetypal Image of the Physicians´s Existence.

London: Thames and Hudson.Kreder, H. J. (1999). Evidence based surgical practice: what is it and do we

need it? World Journal of Surgery, 23, 1232.Krueger, P. M. (1998). Do women medical students outperform men in

obstetrics and gynecology? Academic Medicine, 73, 101.Kuhn, T. S. (1962). The structure of Scientific Revolutions. Chicago: The

University of Chicago, Press.Kurzweil, R. (2000). La era de las máquinas espirituales. Santafé de Bogotá:

Editorial Planeta SA. Planeta Colombiana Editorial SA. Laín Entralgo, P. (1982). Historia de la medicina. Barcelona: Salvat Editores SA. Landen, S. M. (1993). Laparoscopic surgery and tumor seeding. Surgery, 144, 131. Larroyo, F. (1991). Análisis de las obras de Godofredo G. Leibniz. En Godofredo

G. Leibniz. Nuevo tratado sobre el entendimiento humano. (pp. 55-60). México: Editorial Porrúa SA.

Lehninger, A. L. (1971). Bioenergética. Bogotá: Fondo Educativo Interamericano SA. Leibniz, Godofredo G. (1991). Nuevo tratado sobre el entendimiento humano.

México: Editorial Porrúa SA.

Bibliografía 267

LeLorier, J.; Grégoire. G.; Benhaddad, A. et al. (1997). Discrepancies between meta-analysis and subsequent large randomized, controlled trials. New England Journal of Medicine, 337, 536.

Lewin, R. (1995). Complejidad: El caos como generador del orden. Metatemas, 41. Barcelona: Tusquets Editores SA.

Lloyd, G. E. R. (1983). Introduction. Hippocratic Writings. Translated by J Chadwick and WN Mann. New York: Penguin Books.

Londoño, J. L. (1999). Exposición ante la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. En J. F. Patiño Restrepo y Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina (Eds.). Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud (pp. 26-29). Santafé de Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Ludmerer, K. A. (1985). Learning to heal. The Development of American Medical Education. New York: Basic Books Inc Publishers.

Luthringer, G. F. (1991). The ethics of ordinary time. Nutrition in Clinical Practice, 6, 99.Lyng, S. (1990). Holistic Health and Biomedical Medicine. A Countersystem Analysis.

Albany: State University of New York Press. Lyons, A. S. y Petrucelli, R. J. (1980). Historia de la medicina. Barcelona: Ediciones

Doyma SA. Málaga, H. (1998). Perspectivas de la epidemiología en la reforma de la

seguridad social. Trabajo presentado en la IX Reunión de la Asociación Venezolana de Epidemiología, Maracay 21-23 de octubre, y en la 9ª Jornada Colombiana de Epidemiología, 9-13 de noviembre.

Málaga, H. (1999a). Equidad en salud y oportunidad de vida. En J. Escobar Triana (Dir.), F. A. Garzón Díaz (Ed.). Bioética y justicia sanitaria. Santafé de Bogotá: Ediciones El Bosque.

Málaga, H. (1999b). Equidad y oportunidad de vida. Presentado en la Sesión Ordinaria de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, 8 de abril.

Malagón Londoño, G.; Galán Morera, R. y Pontón Laverde, G. (1999). Garantía de calidad en salud. Bogotá: Editorial Médica Panamericana SA.

Malherbe, J. F. (1993). Hacia una ética de la medicina. Santafé de Bogotá: Ediciones San Pablo.

Maloney, J. V. (1981). The limits of medicine. Annals Surgery 194, 247.Mandelbrot, B. B. (1982). The fractal geometry of nature. San Francisco: W.H.

Freeman.Markel, H. (2004). Whos´s on first? Medical discoveries and scientific priority.

New England Journal of Medicine, 351, 2792-4.Marshall, T. (1997). Scientific knowledge: a new clinical epistemology? Journal

of Evaluation Clinical Practice, 3, 133.


Mazlic, B. (1993). The Fourth Discontinuity: The Coevolution of Humans and Machines. New Haven: Yale University Press.

McCallum, W. G. (1930). William Stewart Halsted. Surgeon. Baltimore: The Jonhs Hopkins Press.

McGehee, A.; Brieger, G. H.; Abrams, S. L. y McKusick, A. (1989). A model of its Kind: A Centennial History of Medicine at Johns Hopkins. Volumes I and II. Baltimore: The Johns Hopkins Press.

McKneally, M. F. (1999). Ethical problems in surgery: innovation leading to unforeseen complications. World Journal of Surgery, 23, 786-8.

Mendoza Vega, J. (2003). Lecciones de historia de la medicina. Bogotá: Centro Editorial Rosarista.

Menken, M. (2004). A philosophical basis for medical education. Lessons from the ancient world. The Pharos, 67, 19-22.

Michels, R. (1999). Medical education and managed care. Editorial. New England Journal of Medicine, 340, 959.

Miettinen, O. S. (2001). The modern scientific physician. 8. Educational preparation. Canadian Medical Association Journal, 27, 1501.

Milch, R. y Patterson, C. H. (1991). Arsitotle’s Nichomachean Ethics. Lincoln: Cliffs Notes.

Millenson, M. L. (1997). Demanding Medical Excellence. Chicago: The University of Chicago Press.

Millis, J. S. Chairman. (1966). The Graduate Education of Physicians. The Report of the Citizens Commission on Graduate Medical Education. Chicago: American Medical Associatin.

Ministerio de Salud. Dirección de Recursos Humanos. (1995). Análisis Funcional de Tareas. Bogotá: Autor.

Mockus, A. (1994). La universidad hoy: Fundamentos teóricos para una reforma de la universidad. Educación y Cultura. Santafé de Bogotá.

Mockus Sivickas, A. (s. f.). Reforma académica de la Universidad Nacional de Colombia. Santafé de Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. (Documento inédito).

Monod, J. (1993). El azar y la necesidad: Ensayo sobre la filosofía natural de la biología moderna. Barcelona: Tusquets Editores SA.

Moravec, H. (1994). Robotics and artificial intelligence. En C. Sheffield, M. Alonso y M. A. Kaplan (Eds.), The World of 2044: Technological Development and the Future of Society. New York: Paragon House.

Morrison, I. y Smith, R. (1994). The future of medicine. British Medical Journal, 309, 1009.

Naylor, C. D. (1995). Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet, 345, 840.

Negroponte, N. (1995). Ser digital. Buenos Aires: Editorial Atlántida.

Bibliografía 269

Nuland, S. B. (1989). Doctors. The Biography of Medicine. New York: Vintage Books. O’Rouke, N.; Price, P. M.; Kelly, S. y Sikora, K. (1993). Tumor inoculation

during laparoscopy. Lancet, 342, 368, Olshansky, S. J.; Carnes, B. A. y Cassel, C. K. (1993). The aging of the human

species. Scientific American, 266(4):46.Ospina, W. (diciembre, 1998). El balde agua fría. Cambio, 286, 36-37. Otero, E. (1980). Hacia una moderna biología. En J. F. Patiño y G. Román (Eds.),

Las bases moleculares de la vida y la enfermedad. Bogotá: Fundofa y Carlos Valencia Editores.

Otero Ruiz, E. (1992). Educación, ciencia y humanismo. Academia Nacional de Medicina. Temas Médicos, 14, 538.

Otero Ruiz, E. (1995). Alejandría: ciencia y realidad. Tribuna Médica (Colombia), 91, 2, Otero Ruiz, E. (2005). Medicina, ciencia y humanismo. Conferencia presentada

en el 25° Congreso Anual de la United States Colombian Medical Association. Miami, julio 28-30.

Pachón Toro, J. M. (mayo, 2002). Cobertura en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. En Foro Permanente sobre la Calidad de la Atención de la Salud. Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia, Comisión de Salud.

Patiño, J. F. (1970). La educación médica para el año 2000. Transcripción de la conferencia presentada ante los decanos de las facultades de medicina de Argentina durante la Conferencia Panamericana de Enseñanza de la Demografía en las Facultades de Medicina. Agosto. Bogotá, Hotel Tequendama. Bogotá: Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. (Documento inédito).

Patiño, J. F. (1971). Innovación del currículo médico. Innovación del currículum médico en las Américas. Bogotá: Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina.

Patiño, J. F. (1978). Guía para el tratamiento de las quemaduras. Bogotá: Hospital General Universitario de La Samaritana y Colciencias. (Esta Guía alcanzó cinco ediciones en los años subsiguientes).

Patiño, J. F. (1979a). Etiología, fisiopatología y tratamiento de la enfermedad diverticular del colon. Bogotá: Hospital General Universitario de La Samaritana y Colciencias.

Patiño, J. F. (marzo 1979b). Guía para el diagnóstico y tratamiento del melanoma maligno. Bogotá: Hospital General Universitario de La Samaritana y Colciencias.

Patiño, J. F. (mayo 1979c). Guía para el diagnóstico y tratamiento del linfoma maligno. Bogotá: Hospital General Universitario de La Samaritana y Colciencias.


Patiño, J. F. (octubre 1979d). El concepto APUD y los apudomas: Unificación patobiológica de diversas neoplasias endocrinas. Bogotá: Hospital General Universitario de La Samaritana y Colciencias.

Patiño, J. F. (1980). Inauguración. Palabras del doctor J. F. Patiño. En J. F. Patiño y G. Román Campos (Eds.), Las bases moleculares de la vida y la enfermedad. Bogotá: Fundación OFA para el Avance de las Ciencias Biomédicas.

Patiño, J. F. (1984). Reflexiones sobre el valor de la tesis para optar al título de doctor en medicina. Acta Médica Colombiana.

Patiño, J. F. (febrero 1986). La historia natural de Cayo Plinio Segundo y el desarrollo de las ciencias naturales en América. Medicina, 13, 40-48.

Patiño, J. F. (1987a). Editorial. Revista Cirugía, II(1), 1.Patiño, J. F. (1987b). Identificación de los diez principales problemas de la

educación médica en Colombia. Reflexión de expertos: Encuentro sobre educación médica, Villa de Leyva, 14-15 de marzo (pp. 48-51). Bogotá: Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.

Patiño, J. F. (1987c). Ciencia, salud pública y educación médica. Medicina 18, 46.Patiño, J. F. (1989). El triunfo de la biología molecular y el auge de las ciencias

biomédicas: paradigma biológico y dilema social de la cirugía moderna. Revista Colombiana de Cirugía, 4, 126.

Patiño, J. F. (1990a). The Triumph of Molecular Biology and the Rise of Biomedical Science. Biological Paradigm and Social Predicament of Modern Surgery. World J Surg, 14, 559.

Patiño, J. F. (1990b). Nuevas orientaciones en la formación de postgrado. Medicas UIS, 3, 211.

Patiño, J. F. (1990c). La historia natural de Cayo Plinio Segundo. Del pensamiento greco-romano a las expediciones científicas españolas. Tribuna Médica 47, 191.

Patiño, J. F. (1990d). La historia natural de Cayo Plinio Segundo. Tribuna Médica, 82, 377.

Patiño, J. F. (1991a). La cirugía endoscópica: nueva perspectiva para el cirujano general. Revista Colombiana de Cirugía, 6, 10.

Patiño, J. F. (julio 1991b). Formación del médico general integral: balance entre áreas básicas, clínicas y salud pública. Medicina, 26, 22.

Patiño, J. F. (1992a). Formación del médico integral general: balance entre áreas básicas, clínicas y salud pública. En Orlando Jaramillo Antillón y Minor Romero Jiménez (Eds.), Educación médica, servicios de salud y seguridad social: XII Conferencia Panamericana de Educación Médica. San José, Costa Rica, 27-30 de enero de 1991. San José: Universidad de Costa Rica, Oficina de Publicaciones.

Bibliografía 271

Patiño, J. F. (1992b). Formación del profesional en salud en el umbral del siglo XXI. Presentado en el seminario “Marco Conceptual para la Formación del Profesional de la Salud”, Universidad Nacional de Colombia, Agosto 26-28 de

Patiño, J. F. (1992c). La ética y la moral en la investigación científica. Editorial. Tribuna Médica, 85, 219.

Patiño, J. F. (1993a). Educación médica en el año 2000. Conferencia Andina de Educación Médica. Memorias de la Conferencia realizada en Cartagena de Indias, febrero 1-4 de 1993. Santa Fe de Bogotá: Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.

Patiño, J. F. (1993b). Un curriculum equilibrado. Tribuna Médica, 88, 270-279. Patiño, J. F. (1993c). Educación médica en el año 2000. Tribuna Médica 88, 234-248.Patiño, J. F. (1993d). El cirujano general en Latinoamérica: un punto de vista.

Cirujano General (México) XV, 49. Patiño, J. F. (1993e). Reflexiones sobre la ética quirúrgica a la luz de la ética

nicomáquea. Tribuna Médica, 87, 201.Patiño, J. F. (1993f). Formación del profesional en salud en el umbral del siglo XXI.

Ética, universidad y salud. Memorias del Seminario Marco Conceptual para la Formación del Profesional en Salud. Santafé de Bogotá: Universidad Nacional de Colombia y Ministerio de Salud.

Patiño, J. F. (1994a). La Ilíada: comienzo de la literatura occidental. Tribuna Médica (Colombia) 90, 263.

Patiño, J. F. (1994b). La cirugía en la antigua Grecia y en la guerra de Troya. Tribuna Médica (Colombia), 90, 281.

Patiño, J. F. (1994c). La medicina del futuro: paradigmas y dilemas. Revista Facultad de Medicina Universidad Nacional, 42, 52.

Patiño, J. F. (1994d). Aspectos generales. En J. F. Patiño, F. Guzmán Mora, N. González Herrera, y S. Baptiste de Arroyo (Eds.), Salas de cirugía hospitalarias: Manual de Procedimientos. Bogotá: Fundación Santa Fe de Bogotá, Departamento de Cirugía.

Patiño, J. F. (1994e). Dilemas éticos de la moderna cirugía. Transcripción de la Primera Conferencia Renato Pacheco Filho, X Congreso Latinoamericano de Cirugía (Felac), Punta del Este, diciembre 5 de 1993. Revista Latinoamericana de Cirugía, 3, 6.

Patiño, J. F. (1994f). Propuesta de innovación del currículum. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Santafé de Bogotá: Oficina de Recursos Educacionales. (Inédito).

Patiño, J. F. (1995). La innovación del currículum médico. Documento de trabajo para los Seminarios sobre Informática y Currículum Médico. Santafe de Bogotá: Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Oficina de Recursos Educacionales.


Patiño, J. F. (1995). A history of the treatment of hernia. En L. M. Nyhus y R. E. Condon (Eds.), Hernia. (4a. ed.). Philadelphia: JB Lippincott Company.

Patiño, J. F. (1995). Breve historia del American College of Surgeons. Bogotá: Sociedad Colombiana de Cirugía y Capítulo Colombiano del American College of Surgeons.

Patiño, J. F. (1995). Sentido del flexnerismo. Editorial. Revista Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia, 43, 61.

Patiño, J. F. (1996a). Conveniencia de la colecistectomía laparoscópica en el paciente con litiasis asintomática. Cirugía y Cirujanos (México) 64, 29,

Patiño, J. F. (1996b). Conveniencia de la colecistectomía laparoscópica en el paciente asintomático. Acta Gastroenterológica Latinoamericana, 26, 187.

Patiño, J. F. (1996c). De la biomedicina a la infomedicina. Resumen de la conferencia presentada en la Cumbre Mundial de Decanos y Expertos en Educación Médica y Salud. Buenos Aires, octubre de 1996. Buenos Aires: Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Patiño, J. F. (1996d). El computador, la cibernética y la teoría de la información: de la biomedicina a la infomedicina. Medicina 68(44), 5.

Patiño, J. F. (1997). Cirugía de invasión mínima: una nueva teoría quirúrgica. En J. Cervantes y J. F. Patiño (Eds.), Cirugía laparoscópica y toracoscópica. México DF: McGraw-Hill Interamericana.

Patiño, J. F. (julio-septiembre, 1997). El computador, la cibernética y la teoría de la información. De la biomedicina a la infomedicina. La Tadeo, 54, 14-25.

Patiño, J. F. (mayo, 1998a). La profesión médica, la reforma de la salud y la seguridad social. Discurso de posesión del Académico José Félix Patiño como presidente de la Academia Nacional de Medicina 1998-2000. Medicina 20(1), 1-5.

Patiño, J. F. (noviembre, 1998b). Abraham Flexner y el flexnerismo. Fundamento imperecedero de la educación médica moderna. Medicina, 20(2), 6.

Patiño, J. F. (1998c). Infomedicina: el nuevo paradigma. Innov Ciencia, VII(4), 60.Patiño, J. F. (1998d). Discurso de posesión del académico José Félix Patiño como

presidente de la Academia Nacional de Medicina para el periodo 1998-2000. Revista Colombiana de Cirugía, 13, 61-64.

Patiño, J. F. (1998e). Abraham Flexner y el flexnerismo. Fundamento imperecedero de la educación médica moderna. Revista Medicina, 20, 66.

Patiño, J. F. (1999a). Medicina basada en la evidencia. Medicina (Bogotá) 21, 2(50), 5.Patiño, J. F. (1999b). Revista de la Facultad de Medicina, 47(1) Universidad

Nacional de Colombia.

Bibliografía 273

Patiño, J. F. (1999c). Infomedicina: el nuevo paradigma. Paradigmas y dilemas de la nueva medicina. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia 47(1) 1.

Patiño, J. F. (1999d). La Ley 100 de 1993. Reforma y crisis de la salud en Colombia. Academia Nacional de Medicina. Santafe de Bogotá.

Patiño, J. F. (2000b). El computador, la cibernética y la teoría de la información. De la biomedicina a la infomedicina. Bogotá: Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina y Academia Nacional de Medicina. (En proceso de impresión).

Patiño, J. F. (2000c). Lecciones de cirugía. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Patiño, J. F. (2000d). Las teorías de caos y de complejidad en cirugía. Revista Colombiana de Cirugía, 15, 209-216.

Patiño, J. F. (2001a). Ética, moral y deontología en la práctica médica. Lecciones de Cirugía. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Patiño, J. F. (2001b). Medicina basada en la evidencia. En J. F. Patiño, J. Mendoza-Vega y E. Otero Ruiz (Eds.), Informática, educación y salud en la sociedad del conocimiento. Bogotá: Fepafem, Academia Nacional de Medicina, Colciencias.

Patiño, J. F. (2001c). Reflexiones sobre la ética quirúrgica a la luz de la ética nicomáquea. Lecciones de cirugía. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Patiño, J. F. (2001d). Lecciones de cirugía. (2ª ed.). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Patiño, J. F. (2001e). Cirugía mínimamente invasora: una nueva teoría quirúrgica. En J. F. Patiño (Ed.), Lecciones de cirugía. (2ª ed.). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Patiño, J. F. (2001f). Paradigmas y dilemas de la medicina moderna en el contexto de la atención gerenciada de la salud. Medicina, 23, 3(57), 169-178.

Patiño, J. F. (2001g). La desprofesionalización de la medicina en Colombia. Acta Médica Colombiana, 26, 43-49.

Patiño, J. F. (2001h). La respuesta metabólica en el paciente quirúrgico. Lecciones de Cirugía. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Patiño, J. F. (2001i). ¿Existe cirugía basada en la evidencia? Revista Argentina de Cirugía, 80, 23-37.

Patiño, J. F. (2001j). La formación del médico. Criterios y procedimientos para el registro calificado de programas académicos de pregrado en ciencias de la salud. Bogotá: Consejo Nacional de Acreditación.


Patiño, J. F. (2002a, marzo). Educación, epistemología y pedagogía médicas. En G. Malagón Londoño, J. F. Patiño y Comisión Permanente de Educación Médica de la Academia Nacional de Medicina de Colombia (Eds.), Educación médica y educación superior en Colombia. Bogotá.

Patiño, J. F. (2002b). Paradigmas y dilemas de la medicina moderna en el contexto de la atención gerenciada de la salud. En J. F. Patiño y Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina de Colombia (Eds.), Ley 100: Reforma y crisis de la salud. Parte II. Bogotá: Academia Nacional de Medicina.

Patiño, J. F. (2002c). Caos, complejidad y epistemología científica. Computador, cibernética e información. Bogotá: Panamericana Editorial Ltda.

Patiño, J. F. (2002d). Computador, cibernética e información. Bogotá: Panamericana Editorial Ltda.

Patiño, J. F. (2002e). La desprofesionalización de la medicina. En J. F. Patiño y Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina de Colombia (Eds.), Ley 100: Reforma y crisis de la salud. Parte II. Bogotá: Academia Nacional de Medicina.

Patiño, J. F. (2002f). Medicina basada en la evidencia y epistemología científica. Computador, cibernética e información. Bogotá: Panamericana Editorial Ltda.

Patiño, J. F. (2002g). Oncología, caos, sistemas complejos adaptativos y estructuras disispativas. Revista Colombiana de Cirugía, 17, 5-9.

Patiño, J. F. (2002h). Reflexiones sobre el estado actual y el futuro de la cirugía. Revista Colombiana de Cirugía, 17, 133-45.

Patiño, J. F. (2002i). Concepto histórico y filosófico del tratamiento del paciente quirúrgico grave. Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de Cirugía, 1, 1-10.

Patiño, J. F. (2002j). La calidad: propósito fundamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Foro Permanente sobre la Calidad de la Atención de la Salud. Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Patiño JF. (2003). El genoma humano. En: Temas Médicos Vol XVI. Academia Nacional de Medicina, Bogotá. P. 193-209.

Patiño, J. F. (2004a). Profesionalismo médico. Revista Colombiana de Cirugía, 19, 146-152.

Patiño, J. F. (enero-abril, 2004b). La desprofesionalización de la medicina. Debates, 37, 66-75. U. de Antioquia.

Patiño, J. F. (2005). En busca del Hipócrates moderno: Persona y bioética. 22 y 23: 22-33.

Patiño, J. F. (2006). La ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud en Colombia. Revista Gerencia y Políticas de Salud 4(9), 173-179.

Bibliografía 275

Patiño, J. F. (2008). La medicina administrada en Colombia. Hacia una cobertura universal en salud (pp. 265-275). México DF: Universidad Nacional Autónoma de México.

Patiño, J. F. (2009). 15 años del Sistema General de Seguridad Social en Colombia. Medicina, 31(2), 77-82.

Patiño, J. F. (2013). El sistema de salud en Colombia: crisis sin precedentes. Revista Colombiana de Cirugía, 259-261.

Patiño, J. F. (febrero 8, 2014). El sistema de salud de Colombia es regresivo, económicamente inviable, corrupto y corrompe. UN Periódico. Bogotá.

Patiño, J. F. y Comisión de Salud, Academia Nacional de Medicina de Colombia. (1999). Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la Salud. Bogotá: Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Patiño, J. F. y Comisión de Salud, Academia Nacional de Medicina de Colombia. (2002). Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la salud. Parte II. Bogotá: Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Patiño, J. F. y Quintero, G. A. (1994). Colecistectomía electiva en el paciente asintomático. Conferencia Marcelo Royer. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Gastroenterología.

Patiño, J. F. y Quintero, G. A. (1998). Asymptomatic cholelithiasis revisited. World Journal of Surgery, 22, 1119.

Peabody, F. W. (1927). The care of the patient. Journal of the American Medical Association, 88, 877.

Pellegrino, E. (1987). The reconciliation of technology and humanism: A flexnerian task 75 years later. En C. Vevier (Ed.), Flexner: 75 Years Later. A Current Commentary on Medical Education. Lanham, Maryland: University Press of America, Inc.

Penrose, R. (1989). La nueva mente del emperador. Barcelona: Grijalbo-Monadadori SA. (Esta es la versión en castellano de The Emperor’s Mind, Oxford: University Press).

Penrose, R. (1994). Shadows of the Mind: A Search for the Missing Science of Conciousness. Oxford: Oxford University Press.

Petersdorf, R. G. (1987). Medical education: the process, students, teachers and patients. En C. Vevier (Ed.), Flexner: 75 Years Later. A Current Commentary on Medical Education. Lanham, Maryland: University Press of America, Inc.

Piscitelli, A. (1995). Ciberculturas: En la era de las máquinas inteligentes. Buenos Aires: Editorial Paidós SAICF.

Plauche, W. C. y Miller, J. M. (1989). Performance of female medical students in an obstetrics and gynecology clerkship. Journal of Medical Education, 61, 323.


Real Academia Española. (1970). Diccionario de la Lengua Española. Madrid: RAE.Reinhardt, U. E. (1996). The new contract in social care. Palo Alto Medical

Foundation. Foundation Report Summer, 15, 8. República de Colombia. Contraloría General de la República. (2007). Desafíos

del Sistema Integral de Seguridad Social en Colombia. Informe Social 2007. Bogotá. Recuperado de www.contraloriagen.gov.co

Rey Pardo, N. B. (1994). Tendencias curriculares de las facultades de medicina. Santa Fe de Bogotá: Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.

Richmond, J. B. y Fein, R. (septiembre, 2003). Health insurance in the USA. Editorial. Science, 301(26), 1813.

Ruiz Speare, J. O. (1993). El humanismo en la cirugía general. Ciruj General, 15, 149.Sackett, D. L.; Haynes, R. B.; Guyatt, G. H. y Tugwell, P. (1991). Clinical

epidemiology: a basic science for clinical medicine. (2a. ed). Boston: Little, Brown Company.

Sackett, D. L. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71.

Samaranch, F. de P. (1982). Estudio preliminar. Aristóteles: vida y pensamiento. Aristóteles. Obras. Traducción del griego, estudio preliminar y notas por F. de P. Samaranch. Madrid: Aguilar SA de Ediciones.

Sánchez Torres, F. (1995). Temas de ética médica. Santafé de Bogotá: Giro Editores Ltda.

Satava, R. M. (1998). The virtual surgeon. The Sciences, 34-39.Scheiber, M. H. (1969). The art of medicine. Texas Rep Biol Med, 27.Selye H. Stress. (1950). General-Adaptation-Syndrome and the Diseases of

Adaptation. Acta Inc. Medical Publishers. Montreal.Serrano, M. (1999). La medicina basada en la evidencia: Un nuevo paradigma

en la interpretación de la información médica. Revista Colombiana de Cirugía, 14, 134.

Shannon, C. E. (1998). Communications theory of secrecy systems. MD Computing 15, 57. (Apartes de un reporte bastante más extenso, “A Mathematical Theory of Cryptography”, fechado septiembre 1, 1945, y originalmente marcado como “confidencial”, el cual posteriormente fue dado a la luz pública).

Shannon, C. E. (1997). The Mathematical Theory of Communication. MD Computing 14, 306. (Reimpreso del artículo clásico que fue originalmente publicado en 1948 en el Bell System Technical Journal).

Sheldon, G. F. (1999). Managed care: What potential for export? Bulletin of the American College of Surgeons, 84(11): 4.

Shortland, M. y Gregory, J. (2002). Communicating science: A Handbook. Harlow, England: Pearson Education.

http://www.contraloriagen.gov.co

http://www.contraloriagen.gov.co

Bibliografía 277

Sibbald, W. J. (1998). Some opinions on the future of evidence-based medicine. Critical Care Clinics, 14, 549.

Sigerist, H. E. (1960a). On the Sociology of Medicine. New York: MD Publications Inc.Sigerist, H. E. (1960b). The Physician in Modern Society. En Roemer. M. E. (Ed.),

Sigerist on the Sociology of Medicine. New York: MD Publications.Slack, W. V. (1997). Claude Shannon and Communication Theory. MD

Computing, 14, 262.Snow, C. P. (1959). The Two Cultures and the Scientific Revolution. New York:

Cambridge University Press. Soriano Lleras, A. (1966). La medicina en el Nuevo Reino de Granada durante la

Conquista y la Colonia. Universidad Nacional de Colombia: Imprenta Nacional.

Sotomayor Tribín, H. (1992). Arqueomedicina de Colombia Prehispánica. Bogotá: Editorial de Cfam.

Sotomayor Tribín, H. A. (1997). Guerras, enfermedades y médicos en Colombia. Santafé de Bogotá: Escuela de Medicina Juan N. Corpas,

Stewart, Y. y Golubitsky, M. (1995). ¿Es Dios un geómetra? Barcelona: Crítica (Grijalbo Mondadori SA). (Versión en español de Fearful Symmetry. Is God a Geometer? Blackwell, Oxford y Pinguin Books, Londres).

Stocker, K.; Waitzkin, H. y Iriart, C. (1999). The exportatiion of managed care to Latin America. New England Journal of Medicine, 340, 1131.

Tafur, L. A. (2007). Controversia a la reforma de la Ley 100 de 1993, Ley 1122 de enero de 2007. Colombia Médica (versión on line).

Tarlov, A. R. et al. (1989). The Medical Outcomes Study: An application for monitoring the results of medical care. Journal of the American Medical Association, 262, 925.

Terceiro, J. B. (1996). Socied@d digit@l. Del homo sapiens al homo digitalis. Madrid: Alianza Editorial.

Thomas, L. (1983). The Youngest Science. Notes of a Medicine-Watcher. New York: The Viking Press

Thompson, S. G. y Pocock, S. J. (1991). Can meta-analysis be trusted? Lancet, 338, 1127.

Universidad Nacional de Colombia y Ministerio de Salud. (1993). Ética, universidad y salud. Memorias del Seminario para la Formación Profesional. Santafé de Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Van den Berghe, G.; Zegher, F. y Bouillon, R. (1998). Acute and prolonged illness as different neuroendocrine paradigms. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 83, 1827.

Varela, F. J. (1998). Conocer. Las ciencias cognitivas: tendencias y perspectivas. Cartografía de las ideas actuales. Barcelona: Editorial Gedisa SA.


Vélez Correa, L. A. (1996). Ética médica. Interrogantes acerca de la medicina, la vida y la muerte. (2ª. ed.) Medellín: Corporación para Investigaciones Científicas.

Vevier, C. (Ed). (1987). Flexner: 75 Years Later. A Current Commentary on Medical Education. Lanham, Maryland: University Press of America, Inc.

VOX. (1980). Diccionario General Ilustrado de la Lengua Española. Barcelona: Biblograf, S.A.

Walt, A. J. (1988). The surgical chairmanship in a corporate world. Archives of Surgery, 123, 805.

Warshaw, J. B. (1997). Doing the right thing. Yale Medicine 31(3), 6.Watcher, R. M. y Goldman, L. (1996). The emerging role of “hospitalists” in the

American health system. New England Journal of Medicine, 335, 514.

Watson, J. D. (1980). The Double Helix. A personal account of the discovery of the structure of DNA. New York: Norton & Company.

Wernher, G. (1994). Las heridas en la Ilíada: Micenas y la Ilíada de Homero. Tribuna Médica (Colombia), 90, 241.

Wiener, N. (1971). Cibernética. Madrid: Guadiana. Wiener, N. (1954). The Human Use of Human Beings: Cybernetics and Society (2a. ed.

revisada). New York: Doublday & Company Inc. Garden City. (Primera edición publicada por Houghton Mifflin Company, Boston, 1950).

Wilkins, R. G. (1997). Improving clinical practice with nutrition in a managed care environment: Managed care and how we got here. Improving Clinical Practice with Nutrition in a Managed Care Environment: Report of the Seventeenth Ross Rountable on Medical Issues. Columbus, Ohio: Ross Products Division, Abbott Laboratories.

Wilmore, D. W. (2000). Metabolic response to severe surgical illness: Overview. World Journaly of Surgery, 24, 705.

Wilson, E. O. (1975). Sociobiology. Cambridge: The Belknap Press of Harvard University Press.

Woolf, S. H. (1993). Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. Archives of Internal Medicine, 153, 2646.

Woolhandler, S. y Himmelstein, D. U. (1995). Extreme Risk The New Corporate Proposition for Physicians. New England Journal of Medicine, 333, 1706.

Wynia, M. K.; Latham, S. R. Jr. y Kao, A. C. (1999a). Medical professionalism in society. New England Journal of Medicine, 18, 1611-1616.

Wynia, M. K.; Latham, S. R. Jr. y Kao, A. C. (1999b). Medical professionalism in society. New England Journal of Medicine, 341, 1611-1616.

Bibliografía 279

Zundel, N. (1996). Corrección de reflujo gastroesofágico por laparoscopia: primera experiencia en Colombia. Foro Quirúrgico del Congreso Nacional Avances en Cirugía de la Sociedad Colombiana de Cirugía. Santafé de Bogotá. (En proceso de publicación)

JoSé FéliX Patiño ReStrepo (San Cristobal, Venezuela, 1927). Médico graduado en la Universidad de Yale, donde también completó su Especialización en Cirugía General, Torácica y Cardiovascular. Ex alumno de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Colombia. Ha sido ministro de Salud y rector de la Universidad Nacional de Colombia, y fue allí donde realizó una profunda reforma académica y amplió la planta física mediante un ambicioso plan de desarrollo. Fue presidente de la Academia Nacional de

Medicina y director ejecutivo de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina y de la Federación Panamericana de Facultades de Medicina. Actualmente es profesor honorario de la Universidad Nacional de Colombia y de la Universidad

de los Andes. En estas dos universidades también ha sido integrante del Consejo Superior, el más alto órgano de

dirección de dichas instituciones. Además, es jefe honorario de Cirugía en la Fundación Santa Fe de Bogotá. El profesor Patiño es autor de varios libros de texto y de numerosas

publicaciones científicas de reconocimiento internacional.

mæstros - pensamiento.unal.edu.co

Documents