MORDEDURA DE SERPIENTE• Accidente ofídico• Análisis del caso

ACCIDENTE OFIDICO

• El 41 % de intoxicaciones correponden a casos de mordedura de serpientes

• Es probable que la incidencia de ofidismo provenga de zonas en donde las características climáticas son compatibles con el hábitat requerido por los ofidios para subsistir.

• El 82,3% de los casos corresponde a hombres encargados de los cultivos en el área del litoral ecuatoriano.

• El alto número de mordeduras anuales hace del accidente ofídico un importante problema de salud pública.

• Las serpientes son animales apacibles y poco agresivos.

• Las huellas de mordedura de serpiente venenosa se caracterizan por la presencia de pequeños orificios sangrantes y a veces por uno solo.

• La distancia entre los dos colmillos nos da la idea de la profundidad a la que se encuentra el veneno. La profundidad cambia según la serpiente: entre de 2-3 mm y 1-2 cm.

MANIFESTACIONES Y GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO

• La edad y el tamaño de

la persona • Las condiciones previas

de salud• La especie y el tamaño

de la serpiente• El estado de los colmillos

y glándulas venenosas de la serpiente

• El lugar de la mordedura

• La cantidad del veneno inoculado

• El tiempo transcurrido entre la mordedura y la atención adecuada

• La acción del veneno

HISTORIA CLINICA

• Nombre: Briones León Jorge

• Cama: 4 - 3• Edad: 19 años• Domicilio: Naranjal – Taura –

Rcto. Pocos Palos • Ocupación: Cargador• Fecha de ingreso: 25/01/08

Hora: 00h20

• Motivo de ingreso: Mordedura de serpiente (X),

mareo, cefalea y dolor abdominal

HOSPITAL DE INFECTOLOGIA

Evolución: • Pcte. De 19 años sexo masculino refiere que sufrió

una mordedura (19h00) de serpiente (posible X de 25 a 30cm) a nivel del dedo gordo del pie izquierdo luego de la cual sufre un mareo de aprox. 15 min. de duración acompañado de cefalea intensa y un dolor abdominal telebrante. El paciente realiza torniquete al dedo afecto hasta llegar al centro de salud donde la administran suero antiofídico (1amp.). Se observa en el área de la mordedura edema moderado; refiere además dolor de gran intensidad.

Examen físico: • Consciente, afebril, no signos de parálisis ni hemorragia• Cabeza: normocéfalo• Boca: mucosa semihúmeda• Tórax: simétrico• Campos pulmonares: ventilados• Ruidos cardiacos: rítmicos• Abdomen: blando• Extremidades: pie izquierdo edematizado, dolor a la mínima palpación

• A.P.P.: no refiereAlergia a la penicilina

• A.P.F.: No refiere

Hábitos:• Alcohol: ++• Tabaco: ++•

HEMOGRAMA • WBC 10.6 k/uL Irregularidades definidas:• NEU. 7.79 73.5%N Leucocitosis Hipocrómica• LYM. 1.61 15.2%L Neutrofilia Anisocitosis• MONO. .935 8.62%M Monocitosis• EOS. .179 1.69%E • BASO. .082 .788%B • RBC 5.64M/uL HEMOSTASIS• HGB 14.8g/dL TTP 47” 33seg.• HCT 47.2% TP 18” 13seg.• MCV 83.7fL• MCH 26.2pg• MCHC 31.3g/dL• RDW 16.5% • PLT 209.K/uL• MPV 8.39fL

• Tratamiento: Medidas Generales:• Dieta blanda• C.S.V.• Miembro afecto elevado• Agua Goular compresa en área

Primeros 3 dias:• Lactato de Ringer 1000cc I.V. a 30 gtts + 3amp. de suero antiofídico • Acetaminofen 500mg V.O. c/4h• Doxicilina 200mg V.O.

Días posteriores: • Lactato de ringer 1000cc I.V. a 30 gtts• Metronidazol 500mg I.V. c/8 h• Fluimucil 200mg V.O. c/8h• DIP 10cc V.O. c/8h

Diagnóstico:• Accidente ofídico

ANALISIS DEL CASO • CARACTERISTICAS DE LA ZONA DONDE VIVE • Topografía, Clima, Hidrografía y Recursos Naturales • Topografía.- Naranjal cuenta con un terreno sumamente fértil, con un área con varios accidentes geográficos,

tal es la fertilidad de esta tierra que aquí se encuentra bananeras y cacaoteras muy importantes. • Clima.- Su clima es tropical, pero puede variar constantemente debido a los repentinos cambios climáticos,

tiene una temperatura máxima 36º C y mínima 14º C, con una media anual de 25ºC y una precipitación anual de 1.188mm.

• Hidrografía.- Los principales ríos del cantón son: Taura, Bulu - Bulu, Culebras, Platanal, Suya, Lechugal, etc.

• Recursos Naturales: Naranjal cuenta con una serie de recursos naturales entre los cuales, como más

importantes, podemos mencionar: • Flora: Platanillo, orquídeas, musgos, hongos, además plantas medicinales, etc.• Fauna: Aves y Reptiles: Serpientes equis, rabo de hueso, coral, Iguana, ranas, etc.

Miembros de la Policía Nacional, Cruz Roja y Junta Cívica de Taura planificaronlas labores de evacuación, especialmente en los cuatro recintos afectados por eldesbordamiento del río Bulubulu: Jaimitar, Jagüito, Primero de Mayo ycooperativa Taura. Una situación similar se vivió en el recinto Pocos Palos, dela misma parroquia rural de Naranjal ya que es evidente la proliferación de mosquitos y serpientes venenosas (tipo X y matacaballos).

CARACTERISTICAS DE LA SERPIENTE

• Como sabemos se trata de una serpiente venenosa y hay una gran posibilidad de que se trate de una X. Por ende se sabe que son reptiles que pertenecen a la familia de las Viperidae y ser una Botrops comparten características morfologicas con: Crotalos, Lachesis y Verrugosa.

• Cabeza triangular • Ojo con pupila vertical• Escamas de la cabeza pequeñas • Escamas del cuerpo en forma de remo con cresta medial• Fosetas termoreceptoras ubicadas detrás de las narinas y delante del ojo• Sección de la cola muy corta• Coloración en general opaca

• La característica principal de las X es que al tratarse de una Botrops el veneno que inyecta en una mordedura es de tipo hemolítico necrosante.

EFECTOS LOCALES • Los efectos locales en el caso de envenenamiento por vipéridos se desencadenan en el

lugar de la mordedura en cuestión de minutos. Estos se caracterizan por dolor, edema y hemorragia, los cuales pueden ser acompañados de necrosis (destrucción) del tejido muscular:

Hemorragia: La hemorragia local se produce por efecto de hemorraginas, toxinas que actúan sobre los capilares y vénulas.

• Edema: este es el efecto más común. Es producido por múltiples factores, como

consecuencia de que las toxinas afectan directamente el endotelio, originando la exudación del plasma. Los venenos liberan mediadores en funciones inmunológicas, como son histamina, kininas, prostaglandinas y anafilatoxinas, que actúan en el proceso inflamatorio.

• Mionecrosis: En envenenamientos moderados y severos, se produce necrosis donde se inocula el veneno. Se debe a la acción directa de las miotoxinas que laceran la membrana plasmática de las células musculares y al efecto de isquemia, como consecuencia de la hemorragia y el edema.

• En el caso de envenenamientos severos, el veneno se distribuye a nivel sistémico, originando múltiples alteraciones como sangrado, coagulopatía, alteraciones renales y choque cardiovascular.

PRIMEROS AUXILIOS• El paciente se realizó torniquete en el dedo afecto ya

que fue los primeros auxilios que le enseñaron en el ejercito; hasta llegar al hospital. Lo correcto sería haber seguido los pasos que se mencionaran a continuación:

• Tomando en cuenta que muchas veces se trata de manera errónea este tipo de accidente ya sea por inexperiencia o por los propios nervios a continuación se explicara lo que se debe y lo que no se debe hacer en estos casos:

Lo que se debe hacer:• Tranquilidad y reposo impidiendo que se mueva, ya que la

excitación acelera el bombeo cardiáco por ende la circulación y esto conlleva a la mayor facilidad de absorción del veneno.

• Quite los anillos o elementos que puedan apretar la zona afecta.• Sin frotar, lave el área afecta con abundante agua y jabón. • Succión: aconsejable a los primeros 3-5 minutos de haber

ocurrido el ataque ya que pasado este tiempo va a ser difícil sacar la mayor cantidad de veneno. El veneno en contacto con la sangre es toxico, mientras que con la saliva no, porque se desdoblan las enzimas. En contraste puede producir infección por presencia de bacterias.

• Tomar jugos cítricos o Vitamina C para las defensas. En el caso de tener Redoxon utilizar 1000 unidades diarias.

• Inmovilizar el miembro afectado con una férula o entablillado.• Transportar al paciente al centro de salud para aplicar el suero

antiofídico

Lo que NO se debe hacer:• No hacer cortes: porque el veneno puede

entrar en contacto con alguna arteria y el envenenamiento va a ser más rápido.

• No hacer torniquete: porque al ser el veneno hemolítico necrosante se produce con mayor rapidez la necrosis en el tejido afecto.

• No utilizar kérex, gasolina, café, alcohol: no sirve para limpiar este tipo de heridas.

TIPOS DE ENVENENAMIENTO

• Al accidente ofídico o denominado también accidente bothrópico hay que diferenciarlo en tres tipos de envenenamiento y sus manifestaciones principales:

• No envenenamiento solo huellas de mordida, historia de haber visto una serpiente sin presentar síntomas locales ni generales.

• Envenenamiento leve: dolor muy leve, el edema es muy ligero y eritema de 2.5 a 12.5 cm., no hay síntomas generales

• Envenenamiento moderado: dolor intenso, edema más prominente, eritema de 15 a 30 cm. algunos síntomas generales como incoordinación

• Envenenamiento severo: problemas hemorrágicos y necrosis después de las primeras 9 a 12hrs. Del accidente.

TRATAMIENTO • El tratamiento óptimo es el siguiente:• 2 dosis de suero antiofídico en solución salina o

lactato de ringer. En 10 minutos se lo hace a 5 gotas por minuto (goteo lento) para ver si el paciente es alérgico. Si no es alérgico el goteo aumenta:

• 10 minutos después: 20 gotas por minuto• 10 minutos posteriores: 40 gotas por minuto

(como tratamiento)

• Suero antiofídico: En condiciones hospitalarias, debe ser administrado en su totalidad por vía intravenosa. La vía intramuscular NO se recomienda porque es lenta, ni en el campo, a menos que el paciente pueda ser trasladado al centro médico en un plazo prudente (usualmente de 4 a 6 horas después de la inoculación de veneno).

• Las pruebas conjuntivales e intradérmicas para y predecir hipersensibilidad al suero NO son confiables. Se recomienda la dilución del antiveneno en solución fisiológica y la infusión a goteo lento para verificar sensibilidad.

• Determinar el grado de envenenamiento basándose en síntomas y signos fisopatológicos.

• Definir la dosis inicial de suero antiofídico a utilizar. Usualmente, en el caso de suero polivalente se recomienda: casos leves: 5 ampollas; casos moderados: 8 ampollas; casos severos: 10 ampollas.

• Se sabe que no hay veneno haciendo la prueba de coagulación, si en 15 minutos no hay coagulación todavía hay veneno y aplicar 2 dosis de suero a 40 gotas por minuto. 18 horas después se hace la antibioterapia y 48 horas después aplicar una antitetánica. Conociendo que por cada mordida la serpiente inocula 150mg de veneno y una ampolla de 10ml neutraliza 70mg de ésta.