monografia anemia hemolitica juan carlos
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1. Introducción:
Definimos anemia como la disminución de la masa de hemoglobina circulante. En
la actualidad no es correcto el diagnóstico según el recuento de hematíes, debido a las
variaciones de tamaño que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la
anemia es un hecho clínico (signo) y no una entidad diagnóstica (enfermedad), por lo que
siempre debemos buscar y tratar el hecho causal.
Los hematíes circulan en sangre periférica unos 90-120 días, siendo necesario un
recambio del 1% al día, siendo el bazo el principal órgano hemocaterético. La anemia, o
disminución de masa de hemoglobina puede tener su origen en un desorden
hematológico primario dentro de la médula sea y/o perdida, o destrucción aumentada.
También existen como la insuficiencia cardiaca congestiva, esplenomegalia
masiva, mieloma múltiple, gestación, en las que hay un aumento del volumen plasmático
que dando origen a una pseudoanemia dilucional, aceptándose en el embarazo, como
cifras normales Hb>11 g/dl.
TIPOS VCM Reticulocitos LDH Bilirrubina
Producción
Disminuida
Inflamación, daño
celular
N o alto Disminuidos Normales
Defecto de
Maduración
Defectos Nucleares
y citoplasmáticos
Bajo o alto Disminuidos Aumentados
Destrucción
aumentada
Hemorragia,
hemólisis,
hemoglobinopatías,
defecto
membrana/enzima
N o alto Muy
aumentado
Normales o
aumentados
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2 Diagnostico.
2.1. Clínica.
Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general
con cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar síntomas.
A. Cardiovasculares y respiratorios.
Los síntomas cardiológicos pueden extenderse desde disnea de esfuerzo, taquicardia,
hipotensión postural, angor e infarto de miocardio. También claudicación, edemas, soplos
sistólicos e incluso cuadros sincopales.
Una dilatación cardiaca esta casi siempre presente en pacientes politransfundidos, ya que
a menos que se realice una quelación intensa del hierro estos enfermos están abocados a
un a hemosiderosis miocárdica.
B. Neurológicos.
Cefaleas, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración, astenia, menor tolerancia al
frío.
Existen otros síntomas que son más específicos de la anemia por deficiencia de vit B12
los cuales comienzan con parestesias en dedos de manos y pies, junto con alteraciones
en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, progresando sino se trata a ataxia espástica,
por desmielinización de los cordones laterales y dorsales de la médula espinal. Pudiendo
simular cuadros psiquiátricos: enfermedad de Alzheimer, depresiones psicóticas y
esquizofrenia paranoide (síntomas psiquiátricos con potenciales evocados alterados).
Los pacientes con anemia falciforme, presentan un alto riesgo de padecer ACV, el origen
trombótico ocurre a cualquier edad, y el origen hemorrágico se presenta con mayor
frecuencia en la edad adulta.
C. Cutáneos, mucosas y faneras.
Es típica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy pigmentados la
observación de las conjuntivas, lechos ungueales y las líneas de la palma de la mano. La
piel y mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y
crecimiento por lo que podemos observar:
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- Glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa
debido al adelgazamiento del epitelio.
- Rágades (estomatitis angular).
- Estenosis o membrana esofágica postcricoidea.
- Atrofia gástrica.
- También piel seca, uñas frágiles y caída del cabello.
D. Gastrointestinales.
Anorexia, náuseas, estreñimiento o diarrea.
La atrofia gástrica estará también presente en la anemia perniciosa, e incluso en ancianos
pueden coexistir la anemia ferropénica y perniciosa.
En caso de coexistir la glositis, úlcera o inflamación de la boca, disfagia y déficit de hierro
estaremos ante el llamado Síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly.
En pacientes con talasemia objetivaremos una hepato-esplenomegalia, por
hematopoyesis extramedular.
Las anemias hemolíticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por
cálculos de bilirrubinato calcico.
E. Genitourinarios.
Puede presentar amenorrea. Perdida de la libido, e impotencia.
F. Otros.
Un síntoma peculiar y típico de la deficiencia de hierro severa es la Pica (ingestión de
hierro, tierra, almidón, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uñas en cuchara).
También en caso de anemia ferrópenica veremos escleras azules, por transparencia de la
coroides, que parece estar relacionado con una síntesis anómala de colágeno.
Ante anormalidades óseas pensar en talasemia como resultado de la expansión e
hipertrofia medular. Así como el cierre de suturas dando una fascies típica y alteración en
los huesos malares que determinan una mala oclusión. En estos enfermos una marcada
osteoporosis y adelgazamiento de la cortical, puede predisponerles a fracturas
patológicas.
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En la anemia falciforme es típico el dolor agudo que puede afectar a cualquier parte del
cuerpo (espalda, tórax, extremidades y abdomen). Estas crisis de dolor pueden
favorecerse con el frío, la deshidratación, por infecciones, stress, menstruación, o
consumo de alcohol, ya que todo ello parece que favorezca la falciformación, produciendo
la crisis vaso-oclusiva.
Otra característica de la anemia falciforme, son las úlceras maleolares de predominio
bilateral, cuya patogénia parece estar relacionada con las crisis vaso-oclusivas de la
microcirculación cutánea.
En el niño la anemia puede causar retraso en el crecimiento y síntomas neurológicos
como irritabilidad, somnolencia e inapetencia.
3 Exploración clínica.
3.1 Historia clínica.
- Antecedentes familiares para descartar anemias congénitas, hereditarias o
enfermedades inmunológicas. La historia familiar de enfermedad autoinmune,
incluyendo tiroides, suprarrenales, alteraciones cutáneas (vitiligo) nos sugerirán
anemia perniciosa, ya que pueden confluir en familias con enfermedades
autoinmunes.
- Ocupación, para identificar las anemias secundarias a exposición a tóxicos
(plomo, radiaciones ionizantes etc)
- Hábitos sociales (alcohol, drogas).
- Historia de viajes (malaria).
- Hábitos alimenticios. Para asegurar el aporte completo de los nutrientes
necesarios para una correcta hematopoyesis.
- Historia de sangrado o traumatismos, toma de medicamentos y quimioterápico.
3.2 La exploración física: puede contribuir a aclarar la causa:
- Tensión arterial, temperatura.
- Afectación neurológica en el déficit de vit B12.
- La presencia de telengiectasias en la mucosa bucal, puede ser la manifestación
externa de una enfermedad hemorrágica hereditaria es la enfermedad de Osler-
Weber-Rendu (causa de anemia ferropénica crónica).
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- Signos de sangrado, sea menstrual, digestivo, etc. Conviene conocer las
características de las heces, esputo, vómitos y orina.
- Adenopatías y esplenomegalia presentes en anemias secundarias a procesos
malignos.
- La esplenomegalia e ictericia estará presente en anemias hemolíticas
extravasculares, las úlceras en las piernas pueden acompañar a una anemia
hemolítica, especialmente la anemia falciforme. 8
- Ictericia que sugiere cuadros hemolíticos, puede acompañarse de dolor abdominal,
orinas oscuras y plasma rojo. En casos graves objetivamos fiebre,
hepatoesplenomegalia, hematuria e incluso fallo cardíaco.
- La aparición de anemia en el diabético puede servirnos como indicador del
deterioro de la función renal secundaria a la nefropatía diabética que se esta
produciendo.
3.3 Datos de laboratorio.
A. Hematimetría general. Para conocer concentración de hemoglobina en sangre (Hb),
hematocrito (Htco) e índices eritrocitarios.
Criterios de anemia Mujer Varón
Hematíes x 10^12/L < 4 < 4,5
Hemoglobina(g/dl) < 12 < 14
Hematocrito (%) < 37 < 40
A.1 Volumen corpuscular medio (VCM) de los hematíes el cual se calcula:
Hcto/nº hematíes x1012 /L
A.2 Hemoglobina corpuscular media (HCM) que refleja la cantidad de Hb por hematíes:
Hb/nº hematíes x1012/L
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A.3 Concentración de Hb corpuscular media (CHCM):
Hb/Hcto
A.4 Ancho de distribución eritrocitario (RDW) midiendo el grado de anisocitosis
eritrocitaria, siendo muy valiosa su información:
a) RDW elevado (población eritroide heterogénea):
VCM <80 fl-- anemia ferropénica, fragmentación
VCM normal-- estados iniciales de ferropenia y/o déficit Vit B12 y/o ácido fólico
hemoglobinopatías, anemias sideroblásticas, mielofibrosis.
VCM >96 fl--anemias hemolíticas, déficit de vit B12 y/o ac. Fólico, hemoglobina SS,
crioaglutininas.
b) RDW normal (población eritroide homogénea):
VCM <80 fl--talasemia heterocigota alfa o beta, enfermedad crónica.
VCM normal--enf crónicas y oncohematológicas, quimioterapia y hemorragia aguda.
VCM >96 fl--anemia aplásica.
A.5 Recuento reticulocitario. En adultos las cifras normales son 0%-2% ó 25-85 x109/L,
generalmente expresado en porcentajes. En caso de anemia debemos corregir los
valores, ya que pueden estar falsamente aumentados y lo haremos con la siguiente
fórmula:
Reticulocitos corregidos ═ % reticulocitos x (Hcto del paciente/45).
a) Indice reticulocitario bajo (indica producción inadecuada o eritropoyesis ineficaz).
Déficit de hierro. Es la causa más frecuente de anemia en general, y de anemia
microcítica en particular:
Requerimientos aumentados
Perdidas de sangre:
o Pérdidas en el tracto gastrointestinal.
o Pérdidas en el tracto genitourinario.
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o Pérdidas en el tracto respiratorio.
o Donantes.
Crecimiento (primera infancia).
Embarazo y lactancia.
Suplementos de hierro.
Dieta con aporte insuficiente de hierro.
Inadecuada de absorción de hierro.
o Malabsorción intestinal
o Cirugía gástrica.
4. Actuación en el área de urgencias:
4.1 Criterios de alta.
- No afectación hemodinámica.
- O bien tras la trasfusión, habiendo recuperado la estabilidad hemodinámica siempre y
cuando el origen de la anemia no comprometa la vida del paciente y pueda finalizarse el
diagnóstico y tratamiento en consultas externas de hematología.
4.2 Cuando remitir a consulta externa.
- Remitir siempre que se sospeche una enfermedad hematológica de base.
- Para la finalización del diagnóstico y tratamiento en anemias carenciales (ferropenia, vit
B12, y fólico), que serán remitidos al hematólogo, internista o médico de familia
dependiendo de la política de cada hospital.
- Para la finalización del diagnóstico y tratamiento en anemias no carenciales serán
remitidos al hematólogo.
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5. TRATAMIENTO.
5.1 Medidas generales.
Son medidas de soporte en caso de afectación hemodinámica como la utilización de
expansores del plasma, oxigenoterapia, en espera de la realización de pruebas cruzadas
para la transfusión de concentrados de hematíes (en la actualidad no se utiliza sangre
completa).
A. ¿Cuando transfundir?
La indicación de transfusión depende del estado clínico del paciente y no del resultado
de los análisis de laboratorio. En una anemia asintomática no está indicada la transfusión
pues la adecuada capacidad transportadora de oxígeno se garantiza con valores de Hb
superiores a 7 gr/dl en ausencia de enfermedad cardíaca o pulmonar severa asociada.
Nunca debemos querer alcanzar cifras normales de Hb sino suficientes.
A.1 Anemia aguda.
- -Deberemos transfundir en caso de inestabilidad hemodinámica (TA<100 mmHg y
>100 lat/min) y/o mala tolerancia a la anemia (insuficiencia cardíaca, ángor
hemodinámico).
- -En caso de perdida de grandes volúmenes (> 1 lit) sobre todo si ha sido rápido en
el tiempo.
- -También como medida de sostén en hemorragias con repercusión en el
hematocrito y que se prevé van a continuar (mientras se corrige la causa que
produjo la hemorragia)
A.2 Anemia crónica.
Solo transfundiremos en caso sintomático.
B ¿Cuantas unidades de concentrado de hematíes?
Se transfundirán 2 ó 3 concentrados de hematíes
En caso de compromiso vital se realizara trasfusión sin pruebas cruzadas en los primeros
momentos. Esto suele solo presentarse en casos de sangrado agudo, no así en el resto
de causas que no precisan una reposición tan urgente.
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5.2 Medidas específicas.
A. Anemia ferropénica.
A.1 Vía oral. Para su mayor absorción debe tomarse fuera de las comidas. La cantidad de
hierro elemental debe estar entre 50-100 mg por dosis, cifras superiores no se absorben.
Estando la dosis diaria entre 150-200 mg repartido en tres dosis. Una vez se alcanzan
cifras de Hb normales, debemos mantener el tratamiento hasta 6-12 meses para reponer
depósitos.
A.2 Vía parenteral. Está indicado en caso de intolerancia oral, cuadros de malabsorción,
o en contraindicaciones de la vía oral como son: la úlcera péptica y enfermedad
inflamatoria intestinal.
B Anemia de procesos crónicos.
Tratar la causa. En caso de anemia severa y sintomática, se transfundirán hematíes en
espera de la efectividad del tratamiento de la causa.
C Anemias macrocíticas.
C.1/ Vit B12 intramuscular. Se inicia con una dosis diaria (1.000 µg) la 1ª semana, luego
una dosis semanal durante cuatro semanas, para administrar una dosis mensual de por
vida. C.2/ Ac. Fólico vía oral a dosis de 1 mg/día. Iniciar solo una vez descartado déficit de
Vit B12 pues la dministración solo de fólico en déficit de vit B12 puede agravar las
anormalidades neurológicas.
D Anemias hemolíticas (inmunes/ no inmunes).
Mientras se procede al diagnóstico etiológico, se debe administrar ac. fólico (por aumento
de requerimientos). En caso de inestabilidad hemodinámica, precisara transfusión que
deberá ser valorada por el hematólogo.
E Anemia falciforme.
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Es recomendable que el paciente permanezca con Hb >10g/dl para mantener una Hb
S<50% responsable de la falciformación. Debe mantenerse una buena hidratación del
paciente, precisando en algunos casos la utilización de mórficos para el control del dolor.
También utilizaremos fármacos (hidroxiurea) que aumentan la síntesis de Hb F, y con ello
disminuir la Hb S.
6. Anemia Hemolítica
La Anemia Hemolítica es una afección en la cual hay un número insuficiente de glóbulos
rojos en la sangre, debida a su destrucción prematura.
La anemia hemolítica se presenta cuando la medula ósea es incapaz de aumentar
la producción para compensar la destrucción prematura de los glóbulos rojos. Si la
medula ósea es capaz de mantenerse a la par de la destrucción inicial, no se presenta
anemia.
La Anemia Hemolítica puede ser Intrínseca, cuando la destrucción de los glóbulos
rojos se debe a un defecto en los mismos glóbulos rojos; o Extrínseca, cuando los
glóbulos rojos se producen sanos, pero mas tarde son destruidos por una infección, por
fármacos, por factores mecánicos, que pueden afectar a los glóbulos rojos.
Afecta a ambos sexos, a cualquier edad.
En las Anemia Hemolíticas Autoinmunes, alguna alteración en el sistema
inmunológico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra antígenos de sus
propios eritrocitos. Como consecuencia hay un aumento en la tasa de destrucción de los
glóbulos rojos del paciente por intervención del sistema inmunológico.
Esta enfermedad fue la primera que en la autoinmunidad pudo ser reconocida
claramente como factor etiológico de ciertas patologías. La evidencia de autoinmunidad
dirigida contra los eritrocitos se demuestra usualmente por la prueba directa de la
antiglobulina, o por las que miden autoanticuerpos en el suero del paciente demostrables
por varios métodos, o por ambas.
Determinaciones ANEMIA ANEMIA ANEMIA
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FERROPENICA MEGALOBLASTICA HEMOLITICA
Signos y
Síntomas
Mucocutaneas: uñas
deformadas,
cóncavas,
fragmentación y
perdida de cabello,
glositis atrófica, pica
Perdida peso, de fuerza
muscular, de papilas
gustativas, parestesias,
anorexia, estreñimiento,
dificultad de la marcha
Ictericia o palidez,
fiebre, malestar
gral, mareo,
taquicardia, prurito
HTO ↓ ↓ ↓
Hb ↓ ↓ ↓
VCM ↓ ↑ ┴ O ↑
HCM ↓ ┴ ┴
CHCM ↓ ┴ ┴
ADE ↑ ↑ ↑
Frotis
anisocitosis,
microcitosis,
hipocromía,
leptocitos
eritroblastos,
megalocitos, inclusiones:
PB, H-J, anillos cabot,
poiquilocitosis
Esferocitosis,
esquistocitos,
eliptocitosis,
eritroblastos,
policromatofilia
Recuento GR ↓ ↓ ↓
CTFH ↑ ↓ ↓
IST ↓ ↑ ↑
Ferremia ↓ ↑ ↑
Transferrina ↑ ↓ ↓
Reticulocitos ↓↓ ┴ O ↓ ↑↑↑
LDH ┴ ↑ (LDH1) ↑ (LDH2)
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BRRi ↑ ↑ ↑
AC. Folico-B12 ┴ ↓ ┴
Leucocitos ┴ ↓ ┴
Plaquetas ┴ ↓ ┴
Desviación s/d Derecha s/d
Haptoglobina ┴ ↓ ↓
6.1 Manifestaciones clínicas del síndrome anémico
• Palidez, principalmente a nivel de piel y mucosas.
• Trastornos generales: disnea, decaimiento, fatiga muscular.
• Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia, palpitaciones, mareos, hipotensión,
soplo sistólico (generalmente asociadas a presentaciones agudas).
• Trastornos neurológicos: cefaleas, insomnio, alteración de la visión, alteración de la
conducta.
• Alteraciones del ritmo menstrual: amenorrea.
• Alteraciones renales: edemas.
• Trastornos digestivos: anorexia, constipación.
Las tres últimas se presentan más en casos crónicos.
6.2 PARÁMETROS ÚTILES
• Hematocrito: solo es útil para tener una medida rápida del grado de anemia y calcular
los índices hematimétricos. También sirve en casos de hemorragia aguda para saber
cuando transfundir.
• Dosaje de hemoglobina
• Índices hematimétricos: VCM, HCM, CHCM. Son útiles para hacer un diagnóstico
diferencial.
• Morfología eritrocitaria: nos permite apreciar las distintas formas y tamaños de los
eritrocitos.
• Recuento de reticulocitos: indica la capacidad de respuesta de la medula ósea.
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• Recuento de eritrocitos: solo tiene utilidad cuando el recuento es automatizado, ya que
el recuento manual ha quedado obsoleto por el error significativo que se comete.
• Recuento de leucocitos con FLR y morfología.
• Recuento de plaquetas y morfología.
ANEMIAS SEGÚN:
VCM
NORMOCÍTICAS: cuando el 85<VCM<95 fL.
MICROCÍTICAS: cuando el VCM < 80 fL.
MACROCÍTICAS: cuando el VCM > 100 fL.
HCM Y CHCM
NORMOCRÓMICAS: cuando el 27<HCM<33 pg.
HIPOCRÓMICAS: cuando el HCM<27 pg.
FISIOPATOLOGÍA
REGENERATIVA
ARREGENERATIVA
Las anemias pueden deberse a:
- Disminución de la producción: puede ser por déficit de Fe (Anemia Ferropénica) o
por déficit de factores de maduración como vitamina B12 y ácido fólico (Anemia
Megaloblástica).
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- Hemólisis: aumenta la destrucción de hematíes. Por causas No inmunes:
Adquiridas: tóxicos, fármacos; Heredadas: defectos de membrana (esferocitosis,
eliptocitosis), enzimas (G-6-PDH, PK), globinas (talasemias), o Inmunes:
aloinmune (incompatibilidad maternofetal), isoinmune (incompatibilidad
transfusional), autoinmune (anticuerpos dirigidos contra los hematíes propios).
- Pérdidas: por hemorragias digestivas, perdidas menstruales, traumatismos.
7. Anemias Hemolíticas:
7.1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN INMUNE
Se denomina anemias hemolíticas inmunes a los estados de hemólisis aumentada
que se acompañan de la presencia en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas
dirigidas contra los determinantes antigénicos de los hematíes.
Pueden ser de tres tipos: producidas por un aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por
fármacos.
7.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALOANTICUERPOS
Bajo esta denominación se engloban las reacciones hemolíticas provocadas por la
puesta en contacto de los hematíes con un anticuerpo producido por otro individuo o
especie.
7.2.1 Reacciones hemolíticas postransfusionales.
Las reacciones hemolíticas postransfusionales se producen cuando se
transfunden hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene
anticuerpos. Éstos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell,
entre otros). El cuadro clínico es muy variable y depende del grado de respuesta del
receptor, la capacidad antigénica del antígeno, la avidez del anticuerpo y la temperatura
óptima de acción de éste. Puede manifestarse por una simple reacción de escalofríos e
hipertermia, hasta un cuadro clínico grave con dolor lumbar, hipotensión, shock e
insuficiencia renal. El diagnóstico se efectúa al comprobar un aumento de la LDH sérica,
un descenso de la haptoglobina, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas reacciones
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pueden ser fácilmente evitadas administrando hematíes compatibles y no cometiendo
errores de identificación, tanto de muestras como de pacientes.
7.2.2. Enfermedad hemolítica del recién nacido.
La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se produce cuando existe una
incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el
ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh (por ser el más
inmunogénico), cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente
en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis neonatal.
7.2.2.1. Etiología.
La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una
transfusión o por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno,
habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG desarrollados en la
madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes del feto portadores del antígeno
correspondiente, produciendo su hemólisis.
7.2.2.2. Cuadro clínico.
La intensa anemia que ocurre en el feto provoca insuficiencia cardíaca con
anasarca e hipoproteinemia(hidropesia fetal) y, en algunos casos, muerte fetal
intrauterina. La bilirrubina que procede de la destrucción de la hemoglobina se libera al
líquido amniótico, pudiendo ser eliminada por el hígado de la madre. Si la afección no es
tan grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya no puede ser metabolizada por la madre,
por lo que la intensa anemia se acompaña de ictericia (eritroblastosis fetal). Cuando la
bilirrubina indirecta sobrepasa ciertos valores se fija a los núcleos cerebrales y causa un
proceso neurológico grave denominado kernicterus.
7.2.2.3. Diagnóstico.
El diagnóstico se puede efectuar antes del nacimiento mediante la detección de
anticuerpos en el suero de la gestante. En el momento de nacer, la prueba de la
antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) sobre los hematíes del recién nacido e
indirecta (prueba de Coombs indirecta) en el suero de la madre permite establecer el
diagnóstico diferencial con otras ictericias neonatales. En el caso de la EHRN por
mecanismo inmune ambas pruebas son positivas.
7.2.2.4. Prevención y tratamiento.
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Es posible prevenir la EHRN producida por el antígeno Rh(D), en primer lugar,
evitando administrar sangre Rh(D)-positiva a las niñas y mujeres en edad fértil Rh(D)-
negativas. En segundo lugar, debe prevenirse la aloinmunización fetomaterna después
del parto de un feto Rh(D)-positivo mediante la administración a la madre de
inmunoglobulina específica anti-D (250-300 mg por vía intramuscular), ya sea después del
parto o bien mediante una dosis antes del parto y otra posparto. Si ya se ha producido la
isoinmunización, son fundamentales el diagnóstico temprano y la vigilancia del recién
nacido para evitar la anemia y la hiperbilirrubinemia excesivas, mediante fototerapia y
exanguinotransfusión. Experiencias recientes demuestran que el tratamiento con
inmunoglobulinas inespecíficas a dosis altas puede disminuir la respuesta inmune en la
madre.
7.2.3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES (AHAI)
En la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) la hemólisis aumentada se produce
por la presencia en la superficie eritrocitaria de anticuerpos dirigidos contra los
constituyentes antigénicos de los hematíes. Se conoce poco sobre los mecanismos de
producción de estos autoanticuerpos. Probablemente, en el organismo siempre hay
clonas de linfocitos B capaces de producir autoanticuerpos, pero su actividad está frenada
por la acción reguladora de los linfocitos T. Cuando se pierde este mecanismo
autorregulador se producen autoanticuerpos en cantidades suficientes para desencadenar
la destrucción de los hematíes. Algunas enfermedades (infecciones víricas, neoplasias,
enfermedades sistémicas) estimulan la producción de autoanticuerpos antieritrocitarios y
originan las AHAI secundarias. En otros casos no se halla una enfermedad subyacente y
se denominan AHAI idiopáticas.
El mayor conocimiento de estas anemias y la mayor precisión en los diagnósticos
han motivado que el número de AHAI idiopáticas sea cada vez menor.
7.2.3.1. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes. Etiología.
Se caracteriza porque los autoanticuerpos actúan a la temperatura del organismo
(37 °C), son de clase IgG y la hemólisis es predominantemente extravascular.
Es el tipo de AHAI más frecuente. Puede ser idiopática o secundaria. La frecuencia de
una y otra varía mucho según las series publicadas.
Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el lupus eritematoso
diseminado y otras enfermedades autoinmunes, la leucemia linfática crónica, linfomas y,
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excepcionalmente, el quiste de ovario entre otras menos comunes. Se presentan a
cualquier edad (aunque son más frecuentes en los adultos) y predominan en el sexo
femenino, sin que exista relación con el número de embarazos o de hijos.
7.2.3.2. Cuadro clínico.
Es muy variado. El paciente se halla asintomático en algunas ocasiones. En otras,
el comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura lentamente. A veces se
observa un ligero tinte ictérico. En los casos más graves la hemólisis es intensa, la
anemia se instaura con rapidez y el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea,
ansiedad e ictericia. Puede palparse esplenomegalia.
7.2.3.3. Diagnóstico.
Se comprueban los signos generales de toda hemólisis. El examen morfológico de
los hematíes revela anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y esferocitos. La
haptoglobina está muy disminuida o es indetectable y en los hematíes del paciente se
detecta una prueba de Coombs directa positiva con el suero antiglobulina humana
poliespecífico. Si se emplean sueros antiglobulina humana monoespecíficos, los
resultados son casi siempre positivos con el suero anti-IgG y, a veces, con el antisuero
frente a la fracción C3 del complemento. Utilizando técnicas especiales (calor, disolventes
orgánicos) es posible la separación (elución) del anticuerpo de los determinantes
antigénicos del hematíe. En el suero del paciente se detecta también mediante la prueba
de la antiglobulina indirecta un anticuerpo que, por regla general, reacciona con todos los
hematíes del panel eritrocitario. Es importante realizar la elución del anticuerpo y
determinar su especificidad tanto en el eluido como en el suero, ya que ello permite la
diferenciación entre un aloanticuerpo y un autoanticuerpo. Cuando la prueba de la
antiglobulina directa e indirecta y el estudio del eluido y del suero dan resultados
negativos se pueden utilizar técnicas más sensibles, como la de la antiglobulina ligada a
una enzima o a una sustancia radiactiva, que detectan cantidades muy pequeñas de
inmunoglobulinas fijadas al hematíe. También es útil conocer si la inmunoglobulina es de
clase IgA o IgM, aun cuando estos tipos de AHAI son muy poco frecuentes. Algunos
casos de AHAI se acompañan de trombocitopenia, que puede ser de origen inmune, en
cuyo caso constituye el síndrome de Evans.
7.2.3.4. Pronóstico y tratamiento.
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El pronóstico de las AHAI por anticuerpos calientes secundarias se relaciona con
la respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. En las formas idiopáticas el
pronóstico es muy variado. Aunque los pacientes tengan una buena respuesta al
tratamiento se deben controlar de forma periódica, ya que es una enfermedad que
evoluciona en brotes. El tratamiento habitual en los pacientes con signos clínicos de
hemólisis consiste en prednisona por vía oral, en dosis de 1-2 mg/kg/día. Suelen
observarse mejorías notables en la primera semana. La falta de respuesta a la tercera
semana sugiere que el tratamiento es ineficaz. Cuando se alcanzan cifras normales de
hemoglobina se desciende paulatinamente la prednisona hasta hallar la dosis de
mantenimiento, efectuando controles periódicos de hematócrito y reticulocitos. La prueba
de la antiglobulina directa e indirecta se efectúa como control a los 15 días del primer
examen, repitiéndose después de manera periódica. Si se considera que ha habido una
mala respuesta a los glucocorticoides o la dosis de mantenimiento de prednisona es
superior a 15-20 mg/día deben plantearse otros tratamientos. La esplenectomía está
indicada si los estudios con Cr demuestran que hay un índice elevado de captación
esplénica. Se ha de tener en cuenta que en los pacientes en los que la sensibilización
eritrocitaria es más importante por el componente C3b del complemento que por la misma
IgG, el secuestro es más intenso en el hígado que en el bazo. También se pueden
emplear fármacos inmunodepresores, como la azatioprina (2,5 mg/kg/día) o la
ciclofosfamida (50-150 mg/día). Los resultados son muy variables. Incluso se han
intentado otras terapéuticas, como plasmaféresis, administración de plaquetas cargadas
con vinblastina o inmunoadsorción de la IgG del plasma, pero los resultados son mucho
más dudosos. En lo posible se deben evitar las transfusiones, aunque una
incompatibilidad serológica no puede retrasar una transfusión si está clínicamente bien
indicada. El mayor peligro de las transfusiones consiste en que el paciente esté
sensibilizado a otros aloanticuerpos. Algunos autores también recomiendan efectuar
transfusiones fraccionadas a los pacientes para evitar la sobrecarga de volumen.
7.2.3.5. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos.
Los anticuerpos fríos o crioaglutininas son los que reaccionan mejor con su
antígeno correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan normalmente en el suero pero
carecen de significación clínica. Cuando su amplitud térmica aumenta pueden causar
hemólisis. Este incremento se acompaña de un título muy elevado del anticuerpo en el
suero. Suelen ser de clase IgM, aunque se han descrito algunos de clase IgA y, muy rara
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vez, IgG. La especificidad del autoanticuerpo suele ir dirigida contra los antígenos del
sistema Ii.
7.2.3.6. Etiología.
No se conoce bien el origen de los autoanticuerpos fríos. Su aumento en el título y
en la amplitud térmica puede estar relacionado con una respuesta inmunológica policlonal
a los virus. Su actividad depende de su capacidad para fijar la fracción C3 del
complemento sobre la superficie eritrocitaria, lo que originará una hemólisis intravascular .
La acción de un inactivador del C3 limita la hemólisis intravascular, pero los hematíes que
llevan en su membrana fragmentos del complemento se eliminan de la circulación,
principalmente por los macrófagos del hígado. La AHAI por anticuerpos fríos se asocia a
menudo a infecciones por Mycoplasma pneumoniae, a la mononucleosis infecciosa y a
otras infecciones víricas. Algunas veces se asocia a una leucemia linfática crónica u otras
neoplasias linfoides. Las formas idiopáticas ocurren con mayor frecuencia en personas de
edad avanzada sin que exista predominio de sexo.
7.2.3.7. Cuadro clínico.
Con frecuencia las únicas manifestaciones son las de una anemia crónica. Así
ocurre en los casos idiopáticos o asociados a procesos linfoproliferativos. Pueden
presentarse signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, la punta de la nariz y los
dedos, que deben diferenciarse de las crisis de Raynaud. No suele haber gangrena. Los
casos secundarios a infecciones, sobre todo víricas, pueden cursar en forma de hemólisis
aguda, que sobreviene a los 5-10 días de finalizar la infección y suele curar
espontáneamente.
7.2.3.8. Datos de laboratorio.
Se comprueban los datos propios de toda anemia hemolítica (reticulocitosis,
hiperbilirrubinemia, entre otros). En la extensión de sangre periférica suelen observarse
esferocitos. La prueba de la antiglobulina directa puede ser positiva con el suero
antiglobulina poliespecífico, negativa con el suero antiglobulina monoespecífico anti-IgG y
positiva con el suero monoespecífico anti-C3-C4. La característica de este tipo de anemia
hemolítica es el aumento en el suero del título de los anticuerpos que actúan a bajas
temperaturas y tienen capacidad aglutinante a temperaturas superiores a 30 °C. La
mayoría de los autoanticuerpos tienen una especificidad anti-Ii. La especificidad anti-I
ocurre en los casos secundarios a una neumonía por Mycoplasma y la anti-i se observa
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en los cuadros posteriores a la mononucleosis nfecciosa. Con menor frecuencia los
anticuerpos fríos tienen tras características, como sucede con los anti-Pr, que glutinan in
vitro tanto a los hematíes I como a los i, pero ierden su actividad al ser tratados con
enzimas proteolíticas.
7.2.3.9. Pronóstico.
La evolución de la enfermedad por aglutininas rías depende de si es idiopática o
secundaria. Los casos de emólisis aguda (secundaria), aunque graves, son autolimitados
la mayor parte de las veces curan espontáneamente.
Los casos de hemólisis crónica (idiopática) cursan con remisiones exacerbaciones en
general benignas.
7.2.3.10. Tratamiento.
En lo posible se deben evitar las transfusiones, ue en algunos casos pueden
agravar el proceso hemolítico. e debe mantener al paciente en un ambiente cálido,
evitando exposiciones bruscas al frío. Los glucocorticoides no stán indicados, aun cuando
algunos pacientes pueden responder esta terapéutica. La esplenectomía carece de
efectividad. n algunos casos rebeldes y persistentes pueden ser tiles el clorambucilo o la
ciclofosfamida.
7.2.3.11. Hemoglobinuria paroxística a frigore.
Es la más infrecuente de las AHAI. Se asocia a la sífilis terciaria a algunas
infecciones víricas, como la mononucleosis infecciosa, la parotiditis, la infección por
citomegalovirus y el sarampión.
7.2.3.12. Cuadro clínico.
Se presenta sobre todo en varones jóvenes con el antecedente de una infección
vírica; después de una exposición al frío, se inicia de forma brusca un cuadro de
escalofríos, fiebre, dolor lumbar, cefalea y malestar general. Se acompaña de la emisión
de orinas oscuras (hemoglobinuria).
7.2.3.13. Datos de laboratorio.
En el suero de los pacientes se detecta la denominada hemolisina bifásica o de
Donath Landsteiner. Consiste en un autoanticuerpo que se fija a los hematíes cuando se
incuba el suero con ellos a 4 °C y los hemoliza a 37 °C. Es imprescindible que el suero
sea fresco o se aporte complemento a la reacción. Este autoanticuerpo tiene especificidad
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de grupo sanguíneo anti-P y es de clase IgG. La prueba de la antiglobulina directa puede
ser débilmente positiva con los sueros poliespecíficos y los monoespecíficos anti-IgG y
anti-C3-C4.
7.2.3.14. Pronóstico.
Depende de la enfermedad causal. Los casos secundarios a infecciones víricas
remiten espontáneamente. Los causados por la sífilis y los casos idiopáticos cursan con
crisis de hemólisis. Entre las crisis los pacientes se hallan asintomáticos.
7.2.3.15. Tratamiento.
Las formas idiopáticas no tienen tratamiento. Las secundarias mejoran tratando la
enfermedad causal. En las crisis de hemólisis aguda es necesaria la protección frente al
frío. Los glucocorticoides pueden limitar la hemólisis. Las transfusiones a veces están
indicadas como tratamiento de soporte, dependiendo de la intensidad de la anemia.
7.2.4. ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMMUNES INDUCIDAS POR FÁRMACOS
Se producen cuando un medicamento desencadena la aparición de anticuerpos
dirigidos contra determinantes antigénicos de los hematíes.
7.2.4.1. Formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco.
Los fármacos que actúan por este mecanismo se combinan débilmente con las
proteínas de la membrana eritrocitaria. El inmunocomplejo fármaco-antifármaco se fija
sobre los hematíes. Éstos, a su vez, fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada
del complemento. El cuadro clínico consiste en una anemia hemolítica intravascular grave
que provoca insuficiencia renal aguda. La anamnesis revela la toma previa del fármaco en
cuestión, que actúa como dosis sensibilizante, y basta una pequeña dosis de recuerdo
para que ocurra bruscamente la hemólisis. La prueba de la antiglobulina directa es
débilmente positiva. Si se efectúa una prueba de la antiglobulina indirecta con suero del
paciente, hematíes de grupo O normales y una solución del fármaco, la presencia de
anticuerpos específicos en el suero del paciente produce una aglutinación o lisis de los
hematíes, que no sucede en ausencia del fármaco. La recuperación suele ser buena si se
suspende la administración del fármaco responsable.
7.2.4.2. Adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria.
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El fármaco se fija sobre la membrana eritrocitaria y la acción ulterior del anticuerpo
sobre el fármaco fijado hace que estos hematíes sensibilizados sean destruidos por
losmacrófagos del bazo. La hemólisis es, por tanto, extravascular. El fármaco implicado
con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis, administrada durante al menos una
semana. La hemólisis cesa al suspender el tratamiento con dicho fármaco. La prueba de
la antiglobulina directa es positiva y de clase IgG. Al enfrentar hematíes de individuos
sanos sensibilizados con el fármaco y suero del paciente se obtiene un resultado positivo.
Los anticuerpos hallados en el suero tienen un título muy alto y son de clase IgG. Según
algunos autores, el 90% de los enfermos hospitalizados presentan anticuerpos contra
hematíes sensibilizados por la penicilina, a títulos bajos y de clase IgM, pero sólo tienen
importancia clínica cuando presentan las características antes citadas.
7.2.4.3. Formación de autoanticuerpos.
El fármaco que con mayor frecuencia produce anemia por este mecanismo es, con
gran diferencia, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes que reciben dicho
fármaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva, pero sólo el 0,5-1%
desarrollan una anemia hemolítica. El cuadro clínico, así como el diagnóstico serológico,
es idéntico al de las AHAI de tipo caliente. Por ello, el diagnóstico se basa en la
anamnesis del paciente y en observar la evolución de la anemia después de suspender el
medicamento. En ocasiones, la positividad de la prueba de la antiglobulina directa persiste
hasta 2 años después de la retirada del fármaco. Una hipótesis unificadora del
mecanismo de las anemias hemolíticas inducidas por fármacos sugiere que, si éstos
provocan la formación de anticuerpos, es porque primero se han fijado sobre el hematíe.
Incluso si la fijación es débil, es capaz de alterar las proteínas de la membrana
eritrocitaria. El anticuerpo resultante puede estar dirigido contra el complejo fármaco-
hematíe, contra los antígenos de membrana (autoanticuerpos) o contra ambos
8. CONCLUSION
La anemia hemolítica autoinmune es una enfermedad poco frecuente en la edad
pediátrica, aproximadamente dos por año, comparada con la del adulto que es de
aproximadamente diez por año, en el instituto de Hematologia e Inmunologia. Con
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predominio en el sexo masculino (60%), a menudo precedida por una infección (76%),
con presencia de hepatomegalia y esplenomegalia.
El tratamiento de las anemias hemolíticas autoinmunes depende del tipo y de la
causa de la anemia hemolítica. Se puede usar acido folico, suplementos de hierro y
corticosteroides. Es posible que en casos de emergencia se necesite una transfusión de
sangre o la extirpación del bazo.
El pronóstico de las formas secundarias de las anemias hemolíticas autoinmunes
radica en la naturaleza de la enfermedad primaria. Para la forma idiopática el pronóstico
no es bueno. Al ser esta última una enfermedad de evolución crónica con múltiples
remisiones y recaídas, los pacientes usualmente mueren por fenómenos tromboembólicos
o infecciones relacionadas con el tratamiento inmunosupresor.
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9. Bibliografia:
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Sabrafen J,Besses C, Vives J.L. Hemtología clínica. 4ªEd. Pag 131-150.
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http://www.institutolicon.com.mx/cursos/t12/protocolo_de_estudio_de_la_ahai.pdf
Página | 25
10. Anexo:
10.1 Tabla de Clasificación de AHAI
10.2 Diagnostico Complementario de AHAI: