monitoreo del tarv y efectos adversos omar sued asesor regional en atención y tratamiento del vih...
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Monitoreo del TARV y efectos adversos
Omar SuedAsesor Regional en Atención y Tratamiento del VIH
Organización Panamericana de la [email protected]
Monitoreo de TARV: ¿para que?
Para generar información relevante para la toma Para generar información relevante para la toma
de decisionesde decisiones
• En los programas, para documentar el
funcionamiento general, barreras e inequidades
• En servicios, para la calidad de atención
• En pacientes para determinar la elegibilidad de
tratamiento, cuando iniciar, cuando cambiar y
complicaciones
En programas
• Liderazgo y asociaciones
• Estrategia de implementación
consensuada
• Sistemas de información– Historias pre-llenadas en papel
– SIAI (R Dom), SUMEVE (ELS-CoR), SISAI
(Hond), Mangua (Gua)
• Fuerte política de recursos humanos
• Integración de otros registros
• Farmacovigilancia
• Analizar, socializar y utilizar los datos para
mejorar la performance
En centros asistenciales
Control de los procesos internos (calidad)
Producción de la información
Publicación
Notificación
Actuación local
Identificar fallos
En centros asistenciales
Control de los procesos internos (calidad)
Producción de la información
Publicación
Notificación
Actuación local
Identificar fallos
• % prescripciones apropiadas• % pacientes que abandonan• % permanencia en TAR a 12 meses• % reclamo puntual de fármacos• % cumplimiento puntual de consultas• % meses sin desabastecimiento de ARV• % paciente con adherencia > 90%• % paciente con supresión de CV a 12 m.
Indicadores de Alerta Temprana (IAT)
Con los pacientes
Toxicidad y efectos adversosEficacia del TARVRiesgo de resistenciaAparición de complicaciones
ClínicoLaboratorio
Costo/ costo-efectividad/ costo de oportunidad
Duración del primer tratamiento
•Al año un 30% los Al año un 30% los pacientes cambió o pacientes cambió o modificó la pauta de modificó la pauta de TARV.TARV.
Elzi, L. et al. Arch Intern Med 2010;170:57-65.
Cesar, C CCASANET. AIDS2008
•En 4300 pacientes, En 4300 pacientes, evaluados, la evaluados, la probabilidad fue 31% probabilidad fue 31% con grandes con grandes diferencias entre diferencias entre países.países.
Causa mas común de cambio de tratamiento (23067 pacientes)• Efectos adversos 9%• Perdidos 6%• Abandono 4%• Fracaso 3%
Carr and Amin, AIDS 2009
Efectos adversos
EA mas frecuentes:Diarrea 29%Nausea 25%Cefalea 18%Rash 15%Nausea Grado 1
Efectos a largo plazoEfectos a largo plazo Lipoatrofia: d4T, ddI, otros NRTILipoatrofia: d4T, ddI, otros NRTI Lipoacumulacion: Inhibidor ProteasasLipoacumulacion: Inhibidor Proteasas Riesgo cardiovascular, dislipidemia, Riesgo cardiovascular, dislipidemia,
trastornos metabólicos: Inhibidor de trastornos metabólicos: Inhibidor de Proteasas, AbacavirProteasas, Abacavir
Trastorno renal: TenofovirTrastorno renal: Tenofovir Anemia: AZTAnemia: AZT
ABC y riesgo de enfermedad cardiovascular
1. Lundgren JD, et al. CROI 2009. Abstract 44LB. 2. Lang S, et al. CROI 2009. Abstract 43LB.
3. SMART. AIDS. 2008;22:F17-F24. 4. Carr A, et al. CROI 2009. Abstract 576.
5. Brothers et al., JAIDS 2009 May 1;51(1):20-8. 6. Benson C, et al. CROI 2009. Abstract 721.
Study Design; Patient Population
Risk w/ ABC Use (95% CI)
D:A:D[1] (N = 33347) Observational cohort; ARV Experienced
ABC for <6 mo: RR: 1.68 (1.33 – 2.13)Cumm ABC use: RR: 1.07 (1.01 – 1.14)
FHDH[2] (N = 1173) Case control study; ARV Experienced
ABC for <1y: OR: 1.97 (1.09 – 3.96)ABC for >1y: OR: 1.05 (0.65 – 1.69)
SMART[3] (N = 2752) RCT, observational analyses; ARV experienced
ABC for <6 mo: HR: 4.3 (1.4 – 13.0)
STEAL[4] (N = 357) RCT; ARV-experienced: TDF/FTC vs. ABC/3TC
TDF vs. ABC: HR: 0.15 (0.02 – 1.15)
GSK analysis[5]
(N = 14174)54 RCTs: ARV naive Rates with ABC: 2.09/1000 P-Y vs.
non-ABC HAART: 2.57/1000 P-Y
ALLRT ACTG A5001[6]
(N = 3207)5 RCTs: mostly ARV naive
ABC Recent Use: HR: 1.01; 95% CI: 0.36 – 2.85
Posibles mecanismos
El metabolito activo, (carvovir trifosfato), inhibe la guanilil ciclasa, y produce un aumento de la activacion plaquetaria.Baum P, et al. CROI 2010.
Induces interacciones entre PMN y endotelio por activacion de la integrina MAC-1 ICAM-1. De Pablo et al. CROI 2010.
El estudio de marcadores “in vivo” no demostro alteraciones significativas de 14 marcadores (hsCRP, IL6, IL10, amyloid-P y A, MIF-1, cystatin C, TNFα, INFα, dimero d, fibrinogeno, selectina p, VCAM y ICAM) Martin A, et al. CROI 2010
Tenofovir y toxicidad renal
• Sindrome de Fanconi 0.3-2% hasta 12% en pacientes avanzados (Gupta 2008)
• Pequeño riesgo de daño renal progresivo, (10ml/año) generalmente asociado a factores predisponentes (Gallant 2005).
• Habitualmente reversible• Los únicos marcadores validados y disponibles son la
estimación del clearence de creatinina y la presencia de proteinuria en tiras de orina. No utilizar el valor absoluto de creatinina (formulas Cockcrof-Gault o MDRD).
• Mayor riesgo:– Pacientes avanzados, HTA, DBT, Hep C, raza negra
• Nefropatía epidémica
Trastornos metabolicosMultifactorialIP factor agregado(LOP IDV SQVATV)
Asociada a:Diabetes IIObesidadSindrome metabólico
Manejo:• Abandonar el tabaco• Consejo nutricional • Alcohol en forma moderada (<40g/d)• Ejercicio 30m 5 dias/semSi requiere agentes hipolipemiantes evitar simvastatina
0
20
40
60
80
100
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74
Grupo edad
Infa
rto
s/1
00
0 P
ac
añ
o
No VIH
VIH
Triant VA et al. 2007
Monitoreo de laboratorio• Estudio DART:
El monitoreo de laboratorio no mejora la sobrevida.– LCD: Control lab– CDM: solo clinico
• Sin embargo la falta de monitoreo demora el cambio, se asocia con multirresistencia y condiciona tratamientos futuros.
Gupta R, Lancet 2009
0.90
0.87
0.08
0.92
0.90
0.18
0.95
0.94
0.55
0 1 2 3 4 50.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Years from randomisation (ART initiation)
LCMCDM
Guías OPS 2008
Fallo virológico Fallo inmunológico Fallo clínico
Adherencia
• Importante durante el primer año y fundamental durante los primeros 6 meses.
• Estandarizar el registro:
– Diarios de últimos 3 días– % de dosis recibida
• Involucrar a PVVS en el manejo de la adherencia
Simoni 2007Mannheimer 2006, Mannheimer 2008
Tuberculosis
Profilaxis con INH al descartar TB activaPPD si o no
Detección de TB en pacientes VIH:– Tos 2-3 semanas: S:22-33%– Tos, o fiebre o sudoración nocturna S:93% E:36%.– Doble riesgo si CD4 <350
Cain, NEJM, 2010
Estudio SATIPInicio de tratamiento: lo antes posible, mejora la
mortalidad, ligero aumento de SIRSAbdool Karim S. NEJM
2010Tto simultaneo Tto secuencial
Pacientes Tasa mortalidad Tasa mortalidad HR (IC95%) Valor p
Todos 5.4 (3.5–7.9) 12.1 (8.0–17.7) 0.44 (0.25–0.79) 0.003
<200 CD4 8.2 (5.2–12.3) 15.3 (9.6–23.5) 0.54 (0.30–0.98) 0.04
>200 CD4 1.1 (0.1–3.9) 7.0 (2.6–15.3) 0.16 (0.03–0.79) 0.02
Hepatitis B
HBsAg, Anti-HBs,HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc (EIA)Anti-HBc (EIA)
PruebaPrueba
HBeAg, Anti-HBe (EIA)HBeAg, Anti-HBe (EIA)
A quien y cuandoA quien y cuando
Primera visitaPrimera visita
A los que son HBsAg+A los que son HBsAg+
HBV-DNA HBV-DNA (TaqMan RT-PCR)(TaqMan RT-PCR)
•A todos los pacientes con A todos los pacientes con HBV crónicaHBV crónica
En negativos vacunar para VHB.
En positivos estadificar daño hepático.
Hepatitis C
• En positivos evaluar vacunar para VHA y VHB, abandonar alcohol y estadificar daño hepático.
• Biopsia uso limitado. • Puntajes para identificar Metavir ≥F21 o para descartar
fibrosis avanzada2.Mas usados: APRI1; Forns Index1; FIB-43.
Anti-HCVAnti-HCV(EIA)(EIA)
PruebaPrueba
HCV-RNAHCV-RNA(RT-PCR)(RT-PCR)
A quien y cuandoA quien y cuando
genotipogenotipo HCV HCV
•Primera visitaPrimera visita•Seguimiento según riesgoSeguimiento según riesgo
•Todos las Anti-HCV+Todos las Anti-HCV+•Anti-HCV (-) y daño hepáticoAnti-HCV (-) y daño hepático•Hepatitis C agudaHepatitis C aguda
Antes del tratamientoAntes del tratamiento
1Macías J et al. Gut 2006;55:409–414, 2Tural C et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 339-345, 3Sterling RK et al. Hepatology 2006;43:1317-1325
Desafios
Desafíos no resueltos:Desafíos no resueltos: Diagnostico tardío y alta mortalidad tempranaDiagnostico tardío y alta mortalidad tempranaManejo de TB/VIH en segunda líneaManejo de TB/VIH en segunda líneaFacilitar monitoreo (por ej. DBS)Facilitar monitoreo (por ej. DBS)Pacientes pediátricosPacientes pediátricosCáncer cervicalCáncer cervical
Nuevos desafíos:Nuevos desafíos:
Mortalidad no asociada a SIDAMortalidad no asociada a SIDAHepatopatias crónicasHepatopatias crónicasNeoplasias no asociadas a sidaNeoplasias no asociadas a sidaEnfermedades crónicasEnfermedades crónicasEvitar las perdidas y recaptar los perdidosEvitar las perdidas y recaptar los perdidos
