mÓdulo_ii_mecanismo_pago

8/9/2019 MDULO_II_MECANISMO_PAGO

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MDULO IIMECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO

GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PER

1

1. INTRODUCCIN

Los mecanismos de pago a prestadores de salud definen la forma en que se

asigna al prestador del servicio de salud el dinero proveniente del gobierno, la

compaa de seguros u otro organismo financiador. Distintos sistemas de pago

generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la utilizacin de la

infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar segn se trate del

prestador, del paciente o del financiador.

El argumento principal es que los cambios en los mecanismos de pago provocan

reestructuraciones en la modalidad de prestacin, es decir, desplazamiento del

riesgo entre proveedores; especializacin mdica y hospitalaria; competencia,

integracin o acuerdos contractuales entre prestadores, que influyen en el

rendimiento del servicio.

Un mecanismo de pago puede definirse como un tipo de contrato entre dos o ms

actores (pacientes, prestadores y financiadores) que crea incentivos especficos

para la prestacin mdica y minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta

oportunista.

El presente mdulo considera la estructura de pago a prestadores como una

forma de contrato entre stos y los compradores, y a fin de abordar el problema

acerca de cul es la mejor manera de desarrollar mecanismos de pago

adecuados, se recurre a la literatura econmica sobre contratos de agencia.

Se argumenta que los cambios en los mecanismos de pago causan

reestructuraciones en la modalidad de prestacin de los servicios, ya sea por

transferencia de riesgo, especializacin, competencia, integracin, etc. que, a su

vez, influyen sobre el rendimiento de la asistencia mdica. Al mismo tiempo,

distintas condiciones bsicas en el sector salud pueden afectar la magnitud del

impacto provocado por nuevos mecanismos de incentivos.


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INTRODUCCIN. 1

INDICE 2OBJETIVO GENERAL. 3

OBJETIVOS ESPECFICOS. 3

ANTECEDENTES. 3

CONTENIDOS TEMTICOS. MECANISMOS DE PAGO Y

FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD.

5

ANLISIS DE LOS MECANISMOS DE PAGO. 9

MECANISMOS DE PAGO A MDICOS. 14

MECANISMOS PARA EL PAGO A HOSPITALES. 23CUADRO N 01 TIPOS DE SISTEMAS DE PAGO. 31

EL CONTRATO DE FINANCIAMIENTO. 32

MECANISMOS DE PAGO E INCENTIVOS INHERENTES A

ELLOS.

39

EFECTOS PRODUCIDOS POR EL PAGO A PRESTADORES

SOBRE EL RENDIMIENTO DE LA ASISTENCIA MDICA EN

LOS PASES DE LA OCDE (ORGANIZACIN PARA LA

COOPERACIN Y EL DESARROLLO ECONMICO).

45

PAGO A PRESTADORES Y LA ESTRUCTURA DE LOS

MERCADOS DE ASISTENCIA MDICA.

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REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS. 60TRABAJO DE APLICACIN. 62


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2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Comprender los diversos mecanismos de pago a los prestadores de salud en

el marco del aseguramiento / financiamiento.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Conocer los principales mecanismos de pago a los prestadores de salud y los

incentivos inherentes a ellos.

Entender cmo influyen los mecanismos de pago en la organizacin del

sistema de salud, no slo en trminos de la estructura del mercado, sino

tambin de la organizacin interna de los prestadores.

3. ANTECEDENTES

Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro actores: la

infraestructura sanitaria (por ej. hospitales), los profesionales de la salud (por ej.

mdicos y enfermeros), los pacientes y los aseguradores/pagadores. Cada actor

tiene su propio conjunto de objetivos que pueden o no coincidir con los de los

dems.

Dependiendo de la manera en que se los utilice, los mecanismos de pago a

prestadores pueden aumentar las diferencias entre estos objetivos o puedenconstituir un medio para conciliar los objetivos de cada actor con el resto.

Los pagadores son las instituciones que aseguran y pagan los servicios de salud.

Sus ingresos provienen de los pacientes directamente, o indirectamente a travs

de los impuestos, como en el caso del sistema pblico de salud. Los pagadores

privados (por ej. las compaas de seguros mdicos) tienden a maximizar una

funcin de beneficio, mientras que los pagadores pblicos buscan minimizar el

costo.


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Los hospitales pueden ser instituciones con o sin fines de lucro. Las primeras

buscan obtener beneficios, mientras que las segundas buscan combinar

beneficios y maximizacin de cantidad de pacientes atendidos. La intencin de los

pacientes es maximizar su propio conjunto de preferencias, de las cuales invertir

en asistencia mdica es slo una de entre las muchas maneras que eligen para

gastar sus recursos. Finalmente, los profesionales de la salud tienden a

maximizar los beneficios, aunque su conducta vara de acuerdo con sus

preferencias por el altruismo hacia los consumidores de servicios de salud.

En 1997 fue lanzada la Iniciativa de Reforma del Sector Salud en los Pases de

Amrica Latina y el Caribe. Se trata de un proyecto a cinco aos (1997 - 2002) delque forman parte la OPS/OMS, la USAID, Partnership for Health Sector Reform

(PHR), Data for Decision Making (DDM) and Family Planning Management

Development (FPMD) y cuyo objetivo central es proporcionar apoyo regional para

promover el acceso equitativo a servicios bsicos de calidad en la Regin de las

Amricas. Cuenta con financiamiento de USAID de US$7.4 millones en fondos no

reembolsables y de OPS de US$2.8 millones en fondos no reembolsables. El

Foro Regional sobre Mecanismos de Pago a Proveedores", es uno de lasactividades de la iniciativa.

En la Regin de las Amricas, la reforma sectorial en salud (RS) se ha planteado

como un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes

instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la equidad de sus

prestaciones, la eficiencia de su gestin y la efectividad de sus actuaciones y con

ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin. Se trata deuna fase intensificada de transformacin de los sistemas de salud, realizada

durante un perodo determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la

justifican y viabilizan.

La equidad implica: en condiciones de salud, disminuir las diferencias evitables e

injustas al mnimo posible; en servicios de salud, recibir atencin en funcin de la

necesidad (equidad de cobertura, acceso y uso) y contribuir en funcin de la

capacidad de pago (equidad financiera).


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La efectividad y la calidad tcnica implican que los usuarios de los servicios

reciben asistencia eficaz, segura y oportuna; la calidad percibida implica que la

reciben en condiciones materiales y ticas adecuadas (calidad percibida).

La eficiencia implica la relacin favorable entre resultados obtenidos y costos de

los recursos empleados. Tiene dos dimensiones: la relativa a la asignacin de

recursos y la referente a la productividad de los servicios. Los recursos son

asignados eficientemente si generan la mxima ganancia posible en trminos de

salud por unidad de costo y son empleados eficientemente cuando se obtiene una

unidad o producto a mnimo costo o cuando se obtienen ms unidades de

producto con un costo dado, manteniendo el nivel de calidad.

La sostenibilidad tiene una dimensin social y otra financiera, y se define como la

capacidad del sistema de resolver sus problemas actuales de legitimidad y

financiamiento as como los retos de mantenimiento y desarrollo futuros.

Consecuentemente, implica la aceptacin y apoyo social y la disponibilidad de los

recursos necesarios.

4. CONTENIDOS TEMTICOS

4.1. Mecanismos de Pago y Financiamiento de los

Sistemas de Salud

El flujo de fondos en un sistema de salud se puede abordar inicialmente

teniendo tres niveles:

El financiamiento sectorial: que se refiere a la forma en que el sector es

financiado como un todo.

El financiamiento intrasectorial o financiamiento de la provisin de

servicios: que se refiere a la distribucin o reparto de los recursos al interior

del sector salud. El que usualmente se realiza a travs de presupuestos o

pagos a instituciones pblicas, privadas con y sin fines de lucro, firmas y

proveedores.


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Remuneracin: que se refiere a la compensacin que reciben los individuos

que trabajan en el sector salud por su trabajo.

La distincin entre financiamiento y remuneracin puede en algunos casos no

ser evidente. Por ejemplo, cuando un individuo le paga el costo total de una

prestacin a un prestador de salud, el acto de pago simultneamente financia

el servicio y remunera al proveedor. Cabe destacar que este ltimo es el ms

simple de los sistemas, todos los otros introducen separaciones entre dos o

ms de los tres componentes.

En cuanto a las fuentes de financiamiento sectorial, tenemos que tenerpresente que el dinero para financiar el funcionamiento del sistema de salud

puede venir de distintas fuentes:

Pago directo,

Primas de seguro,

Contribuciones a la seguridad social,

Impuestos,

Crditos y

Donaciones nacionales o internacionales.

El pago directo incluye, tanto el que realiza el consumidor cuando paga

atenciones de salud en ausencia de un seguro, u otro medio de

cofinanciamiento, como el copago que puede deber realizar en presencia de

un seguro.

Las primas de seguro privadas representan pagos a un asegurador para losgastos previstos de servicios de salud. El individuo paga la prima sin importar

si l o ella utilizan o recibe cualesquiera servicios.

Las contribuciones a la seguridad social representan cotizaciones obligatorias

de colectivos determinados a entidades de seguro mdico, generalmente

pblicas, integradas o no en instituciones ms amplias de seguridad social.


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Una fuente, generalmente siempre importante como porcentaje del total del

financiamiento sectorial, son los recursos procedentes del fondo general de

impuestos.

Otra fuente de financiamiento sectorial, aunque potencialmente menos

sustentable, es el endeudamiento. En este caso el gobierno obtiene crdito de

agentes internos o externos al pas para suplementar sus ingresos.

Por ltimo, las donaciones, generalmente obtenidas a travs de la asistencia

bilateral y/o multilateral, constituyen tambin una fuente de financiamiento.

Una vez que los dineros han sido obtenidos a travs de algn mecanismo de

financiamiento sectorial, enfrentamos el problema de cmo distribuir o repartir

estos recursos a las organizaciones de atencin de salud y a los proveedores

individuales.

Tanto el financiamiento intrasectorial como la remuneracin suponen retribuir

alguna actividad y estn sujetas a muchos de los mismos principios.

Habitualmente cuando se discuten materias que competen tanto al

financiamiento a proveedores como a la remuneracin, se usa el trmino

general "pago" o "esquema de pago" para referirse a la entrega de recursos

financieros en compensacin por la provisin de atencin de salud.

Los esquemas de pago estn construidos sobre dos elemento bsicos:

Las entidades que participan en el intercambio (gobierno, aseguradoras,proveedores y beneficiarios).

El mecanismo de pago, que se refiere a las bases sobre la cual el dinero es

intercambiado entre las partes (el pago por prestacin y el per cpita son

ejemplos).

Aunque muchas entidades pueden participar en esquemas de pago, la

mayora cae en una o ms de las siguientes categoras:

Beneficiario (como agente financiador),


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4.2. Anlisis de los Mecanismos de Pago

La literatura especializada considera que los mecanismos de pago tienen en

comn una caracterstica: todos pueden describirse con dos dimensiones:

La unidad de pago, que describe qu servicios sanitarios se incluyen en la

contraprestacin que se est pagando,

La distribucin de riesgos financieros entre el que vende y el que compra.

Veremos las dos dimensiones por separado y despus las combinaremos

intentando acoplar en este marco conceptual los mecanismos de pago ms

relevantes.

4.2.1. La Unidad de Pago

Las unidades de pago se distinguen por el grado de agregacin de los

servicios asistenciales contratados. Por ejemplo, la diferencia entre el pago

capitado y la estancia hospitalaria es que la segunda incluye los gastos de

un da de hospital, mientras que la primera, adems de dichos gastos,

incluye cualquier otro que se desee asociar al individuo implicado. Del

mismo modo, un pago por un ingreso hospitalario de ocho das es una

forma de agregacin de ocho pagos por una estancia.

As, disponemos de un criterio de ordenacin de las unidades de pago, de

menor a mayor agregacin. Puede considerarse que la unidad menosglobal o agregada es el pago por servicio y, sucesivamente, las ms

agregadas son los pagos por un proceso asistencial, por una estancia

hospitalaria, por un ingreso, por la asistencia a un enfermo a lo largo de un

perodo determinado de tiempo (pago capitado, o cualquier forma de

aseguramiento sanitario integral), etc.

Este criterio de ordenacin es sumamente transcendente ya que determina

el tipo de incentivo que el financiador emite al proveedor, al determinar qu


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productos y qu insumos entran en juego en el concepto de eficiencia que

se est incentivando. Por ejemplo, si el pago es capitado la seal que

emitimos es que el proveedor tendr ingresos adicionales positivos si

aumenta el nmero de individuos que tiene adscritos, mientras que sus

ingresos no variarn aunque aumente la intensidad de la atencin por

individuo adscrito. Es decir, los ingresos econmicos del proveedor se

incrementarn cuantos ms individuos estn bajo su control, pero no

aumentarn por el hecho de ofrecer mayor asistencia a cada uno de ellos.

Si este pago capitado se realiza como contrapartida por una atencin

integral de la salud (como ocurre con los HMO; con los mdicos de familia

bajo el sistema britnico reformado Gp fundholders o con las entidades

mutuales en Espaa), entonces los incentivos pro-eficiencia afectarn a

todos los servicios asistenciales, podr conseguirse la satisfaccin de los

adscritos (suponiendo posibilidad de eleccin y economas de escala) y

causar costos mnimos gracias a la utilizacin racional de los servicios

asistenciales.

Si, en cambio, el pago es por ingreso hospitalario (como en el caso de los

GDR: Grupos de Diagnsticos Relacionados), el proveedor entender que

sus ingresos marginales estn linealmente relacionados con el nmero de

pacientes ingresados y no con el nmero de servicios ni de das de

estancia por caso ingresado. En esta hiptesis los incentivos pro-eficiencia

estn relacionados con un concepto de producto igual al ingreso

hospitalario y un concepto de insumo igual al coste por ingreso (intensidad

de la utilizacin de recursos hospitalarios). Por lo tanto, el producto que

define al concepto de eficiencia bajo un pago segn GDR es el nmero de

ingresos hospitalarios. No lo es ni la reposicin, ni el mantenimiento, ni la

mejora de la salud.

4.2.2. Los Riesgos Financieros

Una vez establecida la unidad de pago, existe an un amplio abanico de

posibilidades para definir la frmula de remuneracin. Por ejemplo, una vezseleccionado el ingreso hospitalario como unidad an nos queda por elegir


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4.2.2.2. Diferenciacin de Productos, de Costos y de Precios

En cuanto a la distribucin por tramos de las remuneraciones

pongamos por caso que existe un nico asegurador (pblico) y que

escoge como unidad de pago el ingreso hospitalario. Una vez tomada

esta decisin, todava le queda decidir cmo pagar a los hospitales por

cada ingreso. En un extremo, podra pagar un tanto fijo y nico con lo

que implcitamente, estara reconociendo que todos los ingresos son

iguales. ste es el caso del pago que MUFACE transfiere a las

aseguradoras privadas en Espaa; o el de los GP fundholders en el

Reino Unido. Bsicamente se trata de un pago capitado y de un solotramo equivalente al costo medio.

Alternativamente, el financiador podra establecer una tarifa simple y

diferenciar tres tipos de ingresos distintos, cada uno pagado a un precio

diferente. O establecer una tarifa compleja y distinguir casi 500

intervalos de precio correspondientes a 500 productos diferentes, como

el sistema de pago a hospitales en EE.UU. basado en GDR.

Finalmente, en el otro extremo, podra pagar una cantidad distinta para

cada ingreso, presuponiendo que cada estancia, en cada hospital, es

un producto diferente, en el sentido de que genera un costo

inevitablemente singular. As, podran existir tantos precios como

ingresos producidos.

Otro ejemplo lo constituyen las compaas aseguradoras de los EE.UU.Pueden diversificar sus primas (comparables a pagos capitados) en

tantos tramos como crean necesario, para una unidad de pago referida

al costo anual individual, familiar u otro. Es decir, pueden ajustar sus

primas a las caractersticas de sus asegurados. El caso opuesto es el

espaol. Hasta hace pocos aos, las compaas de seguro mdico no

podan discriminar y deban establecer un solo pago, un solo intervalo.


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4.2.2.3. La Distribucin de Riesgos Financieros

Teniendo presentes los razonamientos anteriores puede deducirse que

para una unidad de pago dada, cuanto ms nos acercamos al caso dela remuneracin consistente en un tanto fijo, es decir, cuanto menor es

el nmero de los tramos o intervalos en cuyo espectro puede oscilar la

remuneracin y, por tanto, ms amplios son stos, ms se arriesga el

proveedor si los costes varan. O, ms concisamente, cuanto mayor

variabilidad de costos para un precio dado, mayor riesgo financiero se

transfiere del financiador hacia el proveedor.

Efectivamente, sea el caso extremo anterior del ingreso hospitalario

para el que se considera una sola remuneracin (lo que implica un slo

producto y un slo tramo de pago), por ejemplo, el coste medio

observado a nivel nacional en los ltimos cinco aos. Entonces el

proveedor as reembolsado corre un riesgo relativamente alto de

atender en un ao pacientes relativamente caros. Por muy eficiente que

sea, con una remuneracin a tanto fijo la variacin en su entorno de los

costos, entre diferentes casos, es extrema y nuestro proveedor corre un

riesgo relativamente alto de no cubrir costos con los ingresos as

organizados.

Tomemos ahora la opcin opuesta para la misma unidad de pago, es

decir, el ingreso hospitalario. Supongamos que se establece una tarifa

con gran cantidad de precios y, por tanto, de intervalos o tramos para el

pago (mil por ejemplo). Bajo dichos supuestos, el hospital incurrir enprdidas no relacionadas con su eficiencia en la utilizacin de recursos

slo si dentro de cada uno (de los mil) intervalos le tocan casos que

generan costos por encima de la remuneracin establecida. De acuerdo

con las reglas probabilsticas clsicas, esta posibilidad es mucho menor

cuando hay muchos intervalos que cuando hay un solo intervalo para

una variabilidad de costos idntica.


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Finalmente, si establecemos tantos intervalos como casos potenciales

haya en la poblacin, entonces no hay variabilidad de costos dentro de

cada intervalo establecido y, como consecuencia, el riesgo financiero

que soporta el proveedor es nulo. Esto es lo que ocurre con los pagos

llamados retrospectivos. Establecer una infinidad de intervalos es, de

hecho, reconocer que cada servicio realizado es diferente, en el sentido

de implicar un costo diferente. Es, en definitiva, el sistema de pago por

acto o por servicio realizado que no traslada ningn riesgo financiero

del financiador al proveedor.

En resumen, en un extremo tenemos el caso de una remuneracin atanto fijo, o sea con un solo intervalo. Es el pago prospectivo ms puro

o sin ajustes, como el pago capitado de MUFACE En Espaa a las

compaas de seguro libre o de los GP fundholders en Inglaterra. Los

Proveedores soportan todo el riesgo financiero derivado de la

variabilidad de costos para una tarifa prefijada y una unidad de pago

dada. En el otro extremo tenemos una infinidad de intervalos. Es el

caso del pago retrospectivo o pago por acto (feeforservice En

ingls). El Riesgo incurrido por los proveedores es nulo: sea cual sea el

costo de la unidad producida, la remuneracin lo cubrir, y el

financiador ser el que soporte todo el riesgo financiero derivado de la

variabilidad de costos.

Ni un extremo ni otro parecen ptimos. La distribucin de riesgos entre

proveedores y financiador es muy importante, al igual que lo es la

eleccin de la unidad de pago que se quiere remunerar. La cuestin es,

entonces, escoger un sistema de remuneracin eligindolo de entre una

parrilla de posibles sistemas.

4.3. Mecanismos de Pago a Mdicos

A continuacin se presenta una breve descripcin de diversos mecanismos

utilizados para pagar a los mdicos u otros proveedores individuales.


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Salario fijo: A los proveedores se les paga un salario que no depende del

nmero de pacientes que atienden o del volumen de los servicios

prestados.

Cuota por servicio: A los proveedores se les paga una cuota por cada

servicio otorgado.

Pago por persona inscrita: Los proveedores reciben un pago fijo por

persona registrada, sin tomar en consideracin el nmero de servicios

otorgados.

Bonos: Los mdicos reciben un bono por controlar el nmero de

referencias o pruebas de diagnstico.

Retenciones: Una parte del pago por persona inscrita o del salario del

mdico es retenida hasta el final de un periodo.

Hbrido: Cualquier combinacin de los mecanismos de pago antes citados.

4.3.1. Pago por Servicio o por Acto

4.3.1.1. Concepto

El pago al mdico por servicio (tambin llamado por acto) tiene una

gran tradicin y aparece en todos los pases, ligado fundamentalmente

a la medicina privada, pero no es desconocido totalmente en

condiciones de medicina financiada con fondos pblicos. Es aqulla

frmula de pago en la que la unidad de pago o de cuenta es el servicio

individual o aislado prestado, o usando otra terminologa la

realizacin de un "acto mdico". Puede tratarse de una visita o consulta;

de una prueba diagnstica; de una operacin quirrgica; de una

atencin de urgencia, etc.

4.3.1.2. Incentivo Econmico Fundamental

El incentivo fundamental en este caso es maximizar los ingresos,

maximizando el nmero de actos mdicos realizados.


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4.3.1.3. La Distribucin de Riesgos

El sistema de pago por acto suele ser un caso extremo que atribuye

todo el riesgo financiero al financiador de los cuidados mdicos. Enefecto, el proveedor con esta frmula tender a cubrir todos sus costes

retrospectivamente, ya que factura "ex post". As, la variabilidad de los

costes sanitarios no le afecta si puede ajustar la tarifa en cada caso.

4.3.1.4. Caractersticas y Efectos Previsibles

Esta frmula no favorece especialmente las actividades de prevencin

de las enfermedades, pues muchas de ellas al mdico no le reportan

ingresos. Por ejemplo, que sus pacientes hagan ejercicio fsico

siguiendo su recomendacin en una consulta podr permitirle cargar el

precio de la visita, pero no cobrarles cada vez que hacen su ejercicio.

Puede favorecer la aplicacin de alta tecnologa y la prestacin de

asistencia de segundo y tercer nivel.

Puede favorecer la induccin de demanda.

Puede promover la corrupcin, por ejemplo la colusin entre un

mdico y una clnica de pruebas diagnsticas.

Por su propia naturaleza estimula la discriminacin de precios entre

distintos pacientes, segn su nivel de renta, lo cual en condiciones

no competitivas puede ser lo ms eficiente.

Puede ser fuente de desigualdad geogrfica y social pues provoca la

concentracin geogrfica de la oferta de servicios en las zonas cuya

poblacin tiene ingresos ms altos.


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4.3.1.5. El Pago por Acto y la Eficiencia

Existe un amplio consenso acerca de los graves problemas de

eficiencia que este sistema provoca. En efecto, incentiva la realizacin

de ms actos mdicos, a veces sin prestar atencin a los costes que

generan, por lo que promueve la sobreutilizacin y el derroche de

recursos.

Ello ocurre en un contexto como el de los mercados de asistencia

sanitaria, cuyas imperfecciones excluyen, al menos en buena medida,

la competencia, que no puede entonces imponer su disciplina a los

proveedores ineficientes. Existen pruebas empricas acerca de la

asociacin entre pago por acto y tasas de intervenciones quirrgicas

ms altas.

4.3.1.6. El Pago por Acto y la Calidad

La calidad de la asistencia no es comprometida por este sistema, sinoque, por el contrario, puede resultas favorecida al incentivar al mdico a

asistir al paciente.

4.3.1.7. Posibilidades de la Accin Pblica

Los poderes pblicos han intervenido en distintos pases y en diferentes

momentos del tiempo para corregir los efectos negativos de estesistema.

Una forma comn de actuacin ha sido la intervencin de precios y

establecimiento de tarifas mximas por acto mdico. No quedan

resueltos as todos los problemas. La definicin del "acto" o "servicio"

puede revelarse difcil. Pero el obstculo fundamental con la

intervencin de precios es que no controla las cantidades y puede verse

frustrada por la realizacin de un nmero mayor de actos mdicos.


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4.3.2. Pago por Salario

4.3.2.1. Concepto

Como es bien sabido la unidad de pago es aqu el tiempo de trabajo del

profesional sanitario. En un sistema de salario "puro" ni el nmero de

enfermos tratados ni la excelencia en el trabajo estn relacionados con

el salario. Se tiende entonces a establecer estructuras salariales ms

complejas, con percepciones diferenciadas, con las que se quiere

incentivar la dedicacin y el esfuerzo. Pero no es sencillo ajustar los

salarios al rendimiento y la calidad. Hay problemas para observarfehacientemente el desempeo de los profesionales, lo que dificulta su

aplicacin en la prctica. Tambin hay dificultades derivadas del

frecuente corporativismo mdico, que prefiere salario igual para todos y

entiende los incentivos salariales como agravios comparativos.

La remuneracin por tiempo de trabajo es muy comn en los casos en

los que no slo la financiacin sino tambin la produccin de servicios

sanitarios es abordada por el sector pblico, en especial para los

mdicos de los hospitales. Tampoco es desconocida en el marco de la

produccin de servicios de sanidad por el sector privado.

4.3.2.2. Incentivo Fundamental

Aqu el incentivo fundamental es minimizar los costes (sobre todo en

trminos de esfuerzo personal) a partir de unos ingresos conocidos yfijos. Este incentivo econmico tiende a la reduccin de los pacientes

atendidos y de los tratamientos estudiados, establecidos y supervisados,

as como de las horas trabajadas


En el caso del salario puro, una vez establecido ste, no existe ningn

riesgo para el financiador. En efecto, independientemente de que vea a


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muchos pacientes en una sola hora, el pago a los mdicos no variar y

el coste mdico no ser mayor para el financiador. Pero, si se

introducen ajustes por productividad, el financiador incurrir en el riesgo

de tener que hacer pagos no esperados si el rendimiento supera lo

previsto.


Cuando el pago es por salario y la estructura salarial es relativamente

rgida la carrera profesional, la promocin y el ascenso en la

organizacin sanitaria de que se trate devienen muy importantes. Por

un lado, el ascenso profesional puede ser la nica va hacia niveles

salariales superiores; por otro lado, la satisfaccin profesional puede ser

un sustitutivo de los ingresos ms altos. El incentivo econmico se ve

as complementado o sustituido por el incentivo de la reputacin.

La frmula salarial impulsa el crecimiento de las plantillas o nmero de

profesionales empleados como va para reducir la carga de trabajo de

cada uno de ellos.

No es un obstculo a la cooperacin entre los mdicos quienes con

esta frmula no tienen motivos para comportarse con exceso de

competitividad para conseguir pacientes como puede ocurrir con otros

sistemas.

El sistema salarial puede acrecentar, por comparacin con el pago por

acto, conductas que impliquen abuso de confianza/riesgo moral por

parte de los pacientes (por ejemplo, el abuso de medicamentos deprescripcin, ya que las visitas en exceso para conseguir las recetas

necesarias no determinan pagos extra al mdico, los cuales seran

contestados y limitados por el seguro (pblico o privado).

4.3.2.5. El Salario y la Eficiencia

Un sistema salarial de pago a los mdicos puede tener consecuencias

diversas para la eficiencia. Por un lado, no contiene el mecanismo


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implcito de impulso al gasto y el derroche que caracteriza al pago por

acto. Pero una estructura salarial, sobre todo si es muy rgida, favorece

la sindicalizacin corporativista que puede impulsar los salarios al alza

dado el alto poder negociador de la "clase" mdica. A ello hay que unir

el impulso al mantenimiento de estructuras de personal

sobredimensionadas y rgidas que pueden constituir un obstculo

formidable a la eficiencia.

4.3.2.6. El Salario y la Calidad

El principal problema de un sistema salarial rgido puede ser que nofavorece la calidad asistencial. Como se ha dicho "insensibiliza frente al

paciente" (ORTN RUBIO 1990). Lo mismo pueden cobrar el

profesional concienzudo y dedicado a sus enfermos que el perezoso e

incumplidor. Esto, de por s, es altamente desestimulante para los

profesionales.


El sector pblico frente a sus propios trabajadores mdicos y otros

profesionales sanitarios siempre tendr que negociar las estructuras y

los niveles salariales. Pero, como ya hemos advertido, el poder de

negociacin de stos es elevado y suele ser reforzado por la opinin

pblica y los medios de comunicacin.

Frente al problema de la calidad de la asistencia, comprometido por

este sistema de pago, los poderes pblicos tienen la opcin deestablecer regulaciones para garantizarla, tanto en el sector privado

como en el propio sector pblico. Por ejemplo, estableciendo y

apoyando comisiones hospitalarias de control general de la calidad, de

infecciones, de uso racional de los medicamentos etc. o estableciendo

un sistema de protocolos para los tratamientos y otro de acreditacin.

Por fin la tercera gran opcin es disear un sistema de remuneracin

mixto que incluya estmulos a la calidad, lo que est lejos de ser sencillo.


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4.3.3. Pago por Capitacin (per Cpita)

4.3.3.1. ConceptoEl pago por capitacin, por cabeza o "per capita" utiliza como unidad a

la persona afiliada, que recibe del proveedor una asistencia sanitaria

completa o, al menos, una amplia gama de servicios sanitarios. Se ha

dicho que responde al precepto de Confucio: "Paga al mdico mientras

ests sano".

Se trata de una frmula de gran tradicin, sobre todo en las zonas

rurales (histricamente de menores ingresos que las ciudades cuyos

habitantes podan permitirse el pago por acto). Cada vez en mayor

medida se utiliza esta forma de pago, no tanto para remunerar a un

mdico como para remunerar a una organizacin sanitaria que se

responsabiliza de la asistencia integral de los afiliados.

4.3.3.2. Incentivo Fundamental

El incentivo fundamental en este caso es reducir los costos y losservicios prestados a cada una de las personas afiliadas al proveedor y

aumentar el nmero de personas afiliadas.


Si el pago "per capita" no guarda relacin con las caractersticas de los

afiliados (su edad, sexo, condiciones morbdicas, etc.), entonces el

riesgo es soportado por el proveedor de servicios. Un sistema de estetipo se denomina "per capita" puro o sin ajustes, Sin embargo, si el

pago "per capita" vara en funcin de las caractersticas de los afiliados

y/o de los costes esperables de la asistencia, entonces el riesgo pasa a

ser soportado por el financiador.


Propicia las actividades de prevencin ya que en tanto que mejora la

morbilidad disminuyen los costos


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En sistemas no integrados, cuando el contrato se refiere slo al mdico

de cabecera o de atencin primaria fomenta los reenvos a especialistas

y el empleo de medicamentos (que paga el paciente).

En el supuesto de sistemas que ofrecen atencin completa y el pago es

puro (sin ajustes) surgen problemas especficos como son los de

seleccin de riesgos.

4.3.3.5. El Pago per Cpita y la Eficiencia

No obstante los problemas dichos existe un amplio consenso acerca de

los mritos relativos de esta frmula en trminos de eficiencia, sobre

todo porque fomenta la integracin de la "cadena de servicios

sanitarios", eliminando los menos eficientes (en trminos de costes,

etc.).

4.3.3.6. El Pago perCpita y la Calidad

Resulta claro que este sistema puede originar dificultades en trminos

de la calidad (y de la cantidad tambin) de los servicios prestados.

4.3.3.7. Posibilidades de Accin Pblica

Por las razones que acabamos de decir resulta ineludible que el poder

pblico establezca algn tipo de control de los resultados obtenidos y la

calidad.

Aqu incluimos el suministro de informacin a los consumidores sobre el

desempeo de las entidades que proporcionan servicios sanitarios con

esta frmula de pago.

Otra forma de reducir los problemas de calidad es introduciendo la

posibilidad de que los afiliados elijan al proveedor en un contexto de

competencia. De esta forma, cuando un proveedor reduzca la calidad o

la cantidad de servicios por debajo de los dems proveedores con los

que compite, el afiliado podr cambiar de proveedor y as personalizar

econmicamente al proveedor.


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4.4. Mecanismos para el Pago a Hospitales

A continuacin, se presentan diversas formas para reembolsar a los

hospitales, usados tanto dentro de la Regin como en otras partes del

mundo.

Presupuesto histrico: A los hospitales se les asigna un presupuesto fijo

que, usualmente, se fundamenta en los presupuestos de aos

anteriores y no en los servicios proporcionados realmente, o en los

gastos en que se incurre verdaderamente.

Cuota por servicio: A los hospitales se les paga una cuota por cadaservicio otorgado.

Pago por da de hospitalizacin: Los hospitales reciben una cantidad fija

por da de estancia en el hospital que incluye todos los servicios clnicos

y de hospedaje.

Pago con base en el procedimiento: Los hospitales reciben un pago

global por tratar a un paciente por un procedimiento especfico (ejemplo:

apendicectoma, parto normal). El pago incluye todos los serviciosnecesarios para tratar al paciente.

Pago relacionado con el diagnstico: Los hospitales reciben una

cantidad global por tratar a un paciente con un diagnstico especfico

(ejemplo: los GRDs en los Estados Unidos).

Pago por persona inscrita: El hospital recibe un pago fijo por persona

registrada, sin tomar en consideracin el nmero de servicios otorgados.

4.4.1. Pago por Da o por Estancia

4.4.1.1. Concepto

El pago por da (tambin llamado per diem o por estancia) es aquella

frmula de pago en la que la unidad de pago es la estancia en un centro

hospitalario. En general, se considera que se produce una estancia

cuando un paciente pasa una noche ingresado en un centro hospitalario.


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El pago por da o estancia es un pago por el conjunto de servicios

hospitalarios que se realizan a lo largo de un da a un paciente

(servicios hoteleros, mdicos, de enfermera, pruebas diagnsticas,

medicacin, etc.).


El incentivo fundamental es maximizar la ocupacin de camas

hospitalarias, elevando el nmero de estancias, muy especialmente

mediante una maximizacin de la estancia media. En efecto, teniendo

en cuenta que los costes de asistencia hospitalaria se concentran en

mayor medida en los primeros das del ingreso, resulta particularmenterentable para un hospital alargar la estancia de los pacientes. A medida

que el paciente se recupera, sus costes de asistencia se reducen a los

hoteleros.


Si todas las estancias se pagan por igual, el hospital asume la

variabilidad de costes incluidos en un da de estancia hospitalaria. El

financiador asume el riesgo de que se produzcan muchas estancias

hospitalarias (reflejo de la mayor complejidad de las patologas

atendidas o no).


Favorece el alargamiento de las estancias en los hospitales.

Favorece comportamientos ahorradores de costes hospitalarios por

cada da de estancia de los pacientes ingresados.

Puede favorecer la induccin de ingresos innecesarios

(especialmente sin intervencin quirrgica).

Puede desalentar el avance de la ciruga sin ingreso.

4.4.1.5. El Pago por Da y la Eficiencia

El pago por da puede provocar problemas de eficiencia. Incentivaingresos baratos y prolongados, sin la garanta de que sean necesarios.


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4.4.1.6. El Pago por Da y la Calidad

La calidad de la asistencia podra verse comprometida si el hospital

extrema una asistencia minimizadora de costes dentro de cada da de

estancia. Sin embargo, garantiza un alta del paciente sin prisas,

favoreciendo en algunos casos una mejor recuperacin del paciente y

una reduccin de los reingresos.


Los poderes pblicos han intervenido en numerosas ocasiones para

limitar los efectos negativos del pago por da, estableciendo lmites a la

estancia media segn las patologas de los enfermos ingresados y

penalizando econmicamente a los hospitales que sobrepasan dichos

lmites.

4.4.2. Pago por Ingreso

4.4.2.1. Concepto

El pago a hospitales por ingresos aparece de forma creciente en todoslos pases, desde su primera experimentacin en los EE.UU. a

principios de los aos ochenta en Medicare. Es aquella frmula de pago

en la que la unidad de pago es el ingreso hospitalario. En el pago por

ingreso pueden incluirse todos los conceptos de la asistencia que se

desee. En general, no suelen incluirse las remuneraciones a los

mdicos del hospital.


El incentivo fundamental es maximizar el nmero de ingresos y

minimizar el coste de la asistencia asociada al ingreso hospitalario.


El sistema de pago por ingreso implica que el financiador asume el

riesgo de que se realicen ms o menos ingresos. El proveedor asume el


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riesgo de que los ingresos realizados sobrepasen la tarifa por ingreso

que se haya preestablecido.

4.4.2.4. Caractersticas y Efectos Previsibles Favorece la hospitalizacin.

Favorece la reduccin de la duracin media de los ingresos.

Puede favorecer el aumento de los reingresos hospitalarios si se da

de alta a los pacientes antes de lo recomendable para su salud.

Puede entrar en contradiccin con objetivos de mejora de la saludque pudieran lograrse sin necesidad de recurrir al internamiento

hospitalario.

Puede estimular la discriminacin de pacientes segn sus patologas

y complejidades, si no se han ajustado adecuadamente las tarifas a

los distintos tipos de ingresos hospitalarios previsibles.

4.4.2.5. El Pago por Ingreso y la Eficiencia

El pago por ingreso incentiva la minimizacin de costes de asistencia

hospitalaria por ingreso. En este sentido, promueve una eficiente

asistencia de cada uno de los pacientes ingresados. Sin embargo,

desde un punto de vista macroeconmico, este sistema de pago implica

graves problemas de eficiencia en el gasto sanitario ya que premia la

actividad hospitalaria independientemente de su necesidad.

4.4.2.6. El Pago por Ingreso y la Calidad

La calidad asistencial puede verse comprometida como consecuencia

de promover la reduccin de los costes asistenciales por ingreso.


Los poderes pblicos han intervenido de distintas formas para intentar

paliar algunos de los efectos perversos de los mecanismos de pago poringreso. En algunos casos se han establecido penalizaciones


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econmicas por reingresos en plazos cortos de tiempo. En otros casos,

se han excluido de este sistema de pago algunos tipos de ingresos

cuya atencin es excepcionalmente costosa, para evitar

discriminaciones de pacientes.

Uno de los retos asociados al diseo de frmulas de pago por ingreso

se halla en el refinamiento del mismo, estableciendo varias tarifas por

ingreso segn sea la intensidad de los cuidados requeridos. Se

pretende con ello evitar que los hospitales asuman un riesgo financiero

excesivo, derivado de las variaciones en el coste por ingreso

hospitalario. Con este objetivo han surgido los GDR (Grupos dediagnstico relacionado) y por PMC ("Patient Management Categories"),

entre otros.

4.4.3. Pago por Presupuesto

4.4.3.1. Concepto

Tradicionalmente, y muy especialmente en sistemas sanitarios pblicos,

los hospitales se han financiado mediante un presupuesto.

Normativamente, esto significara que a cada hospital se le otorga una

capacidad de gasto predeterminada para un perodo de tiempo

(generalmente anual), a cambio de proporcionar la asistencia

hospitalaria que se le demande.

En la prctica, en muchos pases con financiacin pblica, el pago por

presupuesto no ha supuesto una capacidad de gasto cerrada. Por elcontrario, el presupuesto no ha jugado ms que un papel orientativo de

los crditos previstos para un hospital, funcin del gasto efectivo

observado en ejercicios anteriores. Adems, los hospitales han contado,

con relativa facilidad, con crditos extraordinarios o de otra ndole no

prevista en los presupuestos. Por lo tanto, la prctica ha demostrado

que en muchos casos los presupuestos hospitalarios han representado

una frmula de pago retrospectiva (o inflacionista) ms que prospectiva.

En tal caso, todas las caractersticas de los pagos por servicios,


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descritas anteriormente son aplicables a los mecanismos de pago por

presupuesto.

4.4.3.2. Incentivo FundamentalSi el presupuesto se realiza rigurosamente, entonces puede incentivar

la minimizacin de costes hospitalarios, tanto mediante la reduccin del

nmero de ingresos, como de los das de estancia y de la intensidad de

los servicios prestados a lo largo de una estancia.


Si el presupuesto se utiliza correctamente, entonces el proveedorasume todos los riesgos financieros de que se produzca mayor o menor

cantidad de asistencia y de que sea ms o menos costosa o intensiva.

En algunos casos los presupuestos se disean ajustndose a las

caractersticas de la asistencia prestada, segn las necesidades

especficas de la poblacin residente en el rea de influencia, segn el

objetivo social y sanitario que el planificador asigne a cada centro, o

segn cualquier otro criterio que se considere deseable. En estos casos,

parte de los riesgos financieros se trasladan al financiador.


Es un sistema que, en su estado ms puro, puede ser muy costoso de

implementar. Exige que el financiador recoja una cantidad importante

de informacin acerca de las necesidades presupuestarias, para evitar

que el presupuesto se convierta en un mecanismo inflacionista yretrospectivo de financiacin. Esta informacin es especialmente

costosa de obtener debido a las asimetras de informacin que se dan

entre proveedor y financiador en el sector sanitario.

Permite compatibilizar objetivos de atencin hospitalaria con otros

objetivos relativos a la salud de la poblacin, de salud pblica y de

prevencin.


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Otorga el mximo margen de maniobra que se le puede otorgar a un

proveedor cuando el pago no es por acto o servicio.

La distribucin de los riesgos puede disminuir los esfuerzos porprestar la mayor cantidad y mejor calidad de servicios hospitalarios,

a menos que la frmula presupuestaria venga acompaada de

sistemas de incentivos adecuados para mdicos y gestores del

centro.

4.4.3.5. El Presupuesto y la Eficiencia

Un sistema de pago por presupuesto puede tener consecuencias

diversas para la eficiencia. Por un lado, no contiene incentivos para

maximizar la cantidad de servicios hospitalarios. Pero las asimetras de

informacin, en relacin al conocimiento de lo que es gasto necesario

(justificable), en favor del proveedor y en detrimento del planificador,

pueden mermar la eficiencia potencial derivada del pago presupuestario.

4.4.3.6. El Presupuesto y la Calidad

De la misma forma que el presupuesto no incentiva la cantidad de

asistencia hospitalaria, tampoco incentiva la calidad. Esto cambia

radicalmente si el presupuesto del hospital est ligado a su capacidad

de atraccin de pacientes, en un contexto de competencia con

presupuestos cerrados.


Los mecanismos de financiacin presupuestaria exigen un importante

esfuerzo negociador, de recogida de informacin y de vigilancia por

parte del financiador. Si este esfuerzo no se realiza, el presupuesto

pasa a ser una forma de pago por servicio.

Esto explica que muchos pases con sistemas sanitarios pblicos hayan

abandonado el presupuesto como frmula de pago hospitalaria. Sin

embargo, sus ventajas como mecanismo de control de la actividad y de


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integracin de objetivos plurales del planificador explican su pervivencia.

De hecho, prevalece en pases relativamente pequeos en Europa. En

otros pases, se combina la frmula presupuestaria con la de pago por

actividad (por da o por ingreso). De esta forma se intenta dotar al pago

hospitalario de las ventajas de ambos sistemas.


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GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PER31

Cuadro N01 Tipos de Sistemas de Pago

Sistema depago

Concepto Incentivoeconmico

Distribucinde riesgos

Efectos previsibles Eficiencia Calidad Accin pblica Asegurador Prestador

Pago porserviciomdico

Se paga elservicio msdesagregado

Maximizar el nmerode actos mdicos

Suele recaer sobre elFinanciador

a) No prevencinb) Alta tecnologa y calidadc) Induccin de demandad) Corrupcine) Discriminacin de tarifasd) Desigualdad

Incentiva actividad ysobreutilizacin

+ Tarifas mximas Validar la prestacinefectiva.Responder adenuncias

Evitar el sobreusodel servicio.Evitar denunciaspor discriminacin

Pago porSalario

Se paga el tiempode trabajo

Minimizar el esfuerzoen el trabajo

a) Salario puro: riesgo sobreel prestadorb) Ajustes de productividad:

riesgo sobre el financiador

a) Importancia del ascenso ypromocinb) Crecimiento de plantillas

c) Cooperacin entremdicos

a) Puede incentivarla actividad ysobreutilizacin

b) Sobredimensin de losmdicos

+-

a) Debilidadnegociadorab) Garantas de

calidadc) Diseo desistemas mixtos

Verificar calidad deprestacin ofrecida.

Verificar elcumplimiento deltrabajador.

Evitar lasobreutilizacin deservicios

Pago percpita

Se paga laafiliacin, laasistencia aun individuo

Maximizar laafiliaciny minimizar loscostesde la asistencia

a) Per cpita sin ajustes:riesgo sobre el prestadorb) Per cpita ajustado: riesgosobre el financiador

a) Prevencinb) Derivacinc) Seleccin de riesgos

Fomento de la integracinde servicios y de laprevencin cuando eseficiente

- Control de la calidadpor estndares yfomento de lacompetencia

Verificar elcumplimiento de lacalidad en base aestndaresResponder adenuncias

Establecerestndares decalidad.Enfocar recursosen primer nivel

Pago porestanciahospitalaria

Se paga alhospital por cadapaciente y noche

Maximizar el nmerode estancias yminimizar el costemedio de la estancia

a) Si no se ajusta el pago,el prestador soporta elriesgo de que lasestancias sean carasb) Si se ajustan las tarifassegn los costesesperables, el riesgo recaesobre el financiador

a) Aumenta la duracinmedia de la estanciab) Mnimo coste de lasestanciasc) Ingresos hospitalariosinnecesariosd) No ciruga ambulatoria

Se fomenta la actividadhospitalaria

-+

Lmites a la estanciamedia

Evaluar los casos deestancia prolongada,hospitalizacininnecesaria.

Velar por lasujecin a guasmdicas y deprocedimientos.

Pago poringresohospitalario

Se paga alhospital porcada pacienteingresado,independientementede laduracin delingreso

Maximizar el nmerodeingresos y minimizarelcoste medio de cadaingreso

a) Si no se ajusta el pago, elprestador soporta el riesgode los ingresos carosb) Si se ajustan las tarifassegn los costesesperables: riesgo sobreel financiador

a) Aumenta los ingresosb) Reduce la duracin mediade los ingresosc) Reingresosd) Hospitalizacin innecesaria

Se fomenta la actividadhospitalaria

- a) Penalizacin dereingresosb) Exclusin decasosextremosc) Ajuste de lastarifas

Evaluar unaadecuada asignacinde recursos.Evaluar el reso yreciclaje depacientes.

Evitar el reso deservicios

Pago porpresupuesto

Se paga alhospital por unaactividad pococoncreta en unplazo de tiempo

Minimizar los costes Suele recaer sobreel prestador si no se tienenen cuenta particularidades

a) Implementacin costosab) Planificacin compatiblec) Margen de maniobra al prestador

Se fomenta la eficiencia,excepto si hay muchasasimetras de informacin

- Requiere granesfuerzo para nocaer en inercias

De difcil control porel asegurador, solocontrol de costostotales

Tiene menosopcin de crearincentivos


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4.5. El Contrato de Financiamiento

Todo contacto entre mdico y paciente implica un problema de informacin

asimtrica, para desventaja de este ltimo. El paciente depende del mdico

para conocer la naturaleza de su enfermedad pero no sabe si la cantidad y

calidad de la asistencia recibida son las correctas. Slo los resultados pueden

(a veces) evaluarse. Adems, si el paciente no paga directamente sino a

travs de un seguro mdico, no tiene que preocuparse por el costo del

tratamiento, con lo cual mucho ms queda librado al criterio del mdico. Por lo

tanto, el problema de informacin se plantea entre el profesional y la compaa

aseguradora. Asimismo, las aseguradoras y los pacientes no siempre tienenlas mismas ideas acerca del tratamiento correcto. El problema es cmo

alinear las preferencias de todas las partes.

Los mecanismos de pago a prestadores son una de las herramientas con las

que se puede abordar este problema. Un mecanismo de pago puede definirse

como un tipo de contrato entre dos o ms actorespacientes, prestadores y

pagadoresque crea incentivos especficos para la prestacin mdica y

minimiza el riesgo de que se manifieste una conducta oportunista. En el caso

de los mecanismos de pago a prestadores, stos sirven para ocuparse de

algunos de los aspectos derivados de la falta de informacin simtrica entre

actores, al definir reglas como el precio por paciente o grupo de pacientes, el

reintegro de los costos y los criterios para el traslado o rechazo de pacientes.

Si bien este tema se encuentra en el programa de cualquier sistema de salud,

resulta de suma importancia en el caso de los pases en vas de desarrollo, en

los cuales la escasez de recursos disponibles para la asistencia mdica

requiere que se obtenga el mayor provecho posible de la inversin en esta

rea.

La literatura econmica se refiere a este tipo de contratos que crean incentivos

en base a informacin imperfecta como teora de la agencia. Esta teora

analiza la relacin contractual entre dos actores: un principal y un agente,

donde el primero contrata al segundo para que realice una tarea o servicio. Silos objetivos de ambos actores no necesariamente concuerdan, entonces el


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agente (sabiendo de la imposibilidad de que se supervisen o se conozcan

perfectamente sus acciones) no cumple con los objetivos del principal si existe

una contradiccin entre stos y los propios. Segn la teora del principal-

agente, no existe el contrato perfecto pero se puede llegar al mejor acuerdo

posible si el principal genera incentivos de manera que la mejor opcin para el

agente sea alinear lo ms posible sus metas con las del principal. Esos

incentivos se relacionan especialmente con los mecanismos de pago.

Las reformas en el pago a prestadores afectan principalmente a cuatro

actores: la infraestructura sanitaria (por ej. hospitales), los profesionales de la

salud (por ej. mdicos y enfermeros), los pacientes y losaseguradores/pagadores. Cada actor tiene su propio conjunto de objetivos que

pueden o no coincidir con los de los dems. Dependiendo de la manera en

que se los utilice, los mecanismos de pago a prestadores pueden aumentar las

diferencias entre estos objetivos o pueden constituir un medio para conciliar

los objetivos de cada actor con el resto. Los pagadores son las instituciones

que aseguran y pagan los servicios de salud. Sus ingresos provienen de los

pacientes directamente, o indirectamente a travs de los impuestos, como en

el caso del sistema pblico de salud. Los pagadores privados (por ej. las

compaas de seguros mdicos) tienden a maximizar una funcin de beneficio,

mientras que los pagadores pblicos buscan minimizar el costo. Los hospitales

pueden ser instituciones con o sin fines de lucro. Las primeras buscan obtener

beneficios, mientras que las segundas buscan combinar beneficios y

maximizacin de cantidad de pacientes atendidos.

La intencin de los pacientes es maximizar su propio conjunto de preferencias,de las cuales invertir en asistencia mdica es slo una de entre las muchas

maneras que eligen para gastar sus recursos. Finalmente, los profesionales de

la salud tienden a maximizar los beneficios, aunque su conducta vara de

acuerdo con sus preferencias por el altruismo hacia los consumidores de

servicios de salud.

Las relaciones entre los actores en la prestacin mdica estn determinadaspor las diferencias o similitudes en cuanto a sus objetivos y al grado de


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precisin con que se puede controlar el desempeo va acuerdos y/o contratos

negociados. Los mdicos, como mandatarios (agentes) de los pacientes, de

las instituciones sanitarias y de las aseguradoras, a menudo se encuentran

atrapados entre conjuntos de objetivos contrapuestos. En la medida en que su

desempeo como agentes no se puede controlar, podran perseguir sus

propios objetivos y no los del principal con el que tienen un contrato. Los

investigadores suelen utilizar esto como explicacin para la demanda inducida

de servicios de salud.

Una solucin parcial para ese problema sera elegir mtodos de pago que

alineen (o sirvan para alcanzar un trmino medio entre) los objetivos delprincipal y del agente. En otras palabras, los mtodos de pago a prestadores

pueden constituir un mecanismo que permita llegar a un trmino medio entre

actores que tienen distintos objetivos, as como tambin pueden ofrecer

incentivos financieros para alentar a los actores a alcanzar esos objetivos

acordados.

En un ejercicio de modelizacin econmica, se comprob que, en una

situacin en la que un mdico que busca obtener beneficios acta como

agente tanto del paciente como del hospital, un mtodo de reintegro total de

costos tiende a dar como resultado una oferta excesiva de servicios, mientras

que, en un sistema de pago anticipado, el resultado depender de las

preferencias del mdico entre sus dos principales (el hospital y el paciente).

Suponiendo que el hospital tiene ms influencia sobre la facultad para recetar

del mdico, los autores sugieren que existe una tendencia hacia la oferta

insuficiente de servicios de salud en un mecanismo de pago anticipado.Sealan que un mtodo mixto de reintegro que combina elementos de los

sistemas de pago anticipado y retroactivo puede ser la mejor alternativa para

llegar a un trmino medio entre los objetivos de los tres actores.


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4.5.1. Un Modelo de Contrato

Los agentes involucrados en un Contrato son: el Financiador (Compaa de

Seguros, Autoseguros, Empresas Prestadoras de Seguros, etc.) y el

Prestador (Hospitales, Clnicas, Centros Odontolgicos, etc.).

4.5.1.1. Objeto del Contrato

Seala como el Prestador se compromete a brindar atenciones en los

servicios de Salud, medicinas e insumos relacionados, a los

asegurados, que se encuentren debidamente acreditados y dentro de

los planes de salud mencionados en el contrato. Las atencionesbrindadas por el prestador sern atenciones ambulatorias, hospitalarias

y de emergencia.

Como contraprestacin el Financiador est obligado a pagar al

Prestador por los servicios que presta, sujetndose a las tarifas y

mecanismos de pago acordadas entre ambas partes.

4.5.1.2. Obligaciones del Financiador

Mantener al prestador debidamente y permanentemente informado

sobre sus asegurados con derecho de atencin, as como los Planes de

Salud y procedimientos administrativos que le son aplicables a estos.

Pagar al prestador por todas las atenciones brindadas a los

Asegurados, incluyendo los traslados a un centro de referencia, segn

los mecanismos de pago, tarifas dems condiciones pactadas entre

ambas partes.

Informar a los asegurados y al prestador en forma detallada sobre

cualquier modificacin que se produzca en los Planes de Salud, con la

debida anticipacin.

4.5.1.3. Obligaciones del Prestador

Mantener vigentes sus registros, autorizaciones, licencias de

funcionamiento, permisos de ley requeridos por los establecimientos de

salud. Asimismo, mantener altos estndares de calidad en sus


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procedimientos y prcticas institucionales y profesionales con el objeto

de brindar una adecuada prestacin de salud a favor de los asegurados.

Mantener una Historia Clnica nica por asegurado, donde debernconsignar todos los datos de la prestacin. Asimismo deber contar con

los datos de la filiacin del asegurado, enfermedad actual, antecedentes,

examen clnico, exmenes complementarios, diagnsticos, tratamientos.

Informar al financiador sobre contingencias no cubiertas en el Plan de

Salud del asegurado, adems de generar los indicadores prestacionales

y la informacin requerida por el financiador.

Colaborar con el Financiador en la resolucin adecuada y oportuna de

las quejas o reclamos que presenten los asegurados, asimismo

adoptar, mantener y hacer cumplir las normas que garanticen la

seguridad de los Asegurados.

4.5.1.4. Auditora

El financiador tiene la facultad de efectuar auditorias mdicas, con lafinalidad de evaluar las atenciones de salud brindadas por el prestador.

Dentro de las instalaciones del prestador se realizar la revisin, control,

verificacin de documentos y procesos relacionados directa o

indirectamente con la ejecucin del contrato, incluyendo el libre acceso

a la Historia Clnica, durante las diferentes modalidades de auditora.

4.5.1.5. VigenciaLa vigencia del contrato lo determinan ambas partes, recomendndose

la subscripcin anual de ste documento.

4.5.1.6. Tipos de atencin en Salud Autorizados

En el contrato se establecen las prestaciones en salud autorizadas para

el prestador:

Atencin Ambulatoria Atencin de Emergencia


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Atencin Hospitalaria

Atencin Odontolgica

Atencin Ambulatoria de Medicina Preventiva

4.5.1.7. Tarifas Aplicables

Ambas partes establecer las siguientes tarifas y parmetros para la

ejecucin de los servicios en materia del contrato. Es por ello que el

prestador sujeta su facturacin de las prestaciones de salud a lo

siguiente:

Servicios Clnicos: Laboratorio, Rayos X, pruebas de ayuda al

diagnstico especial, etc. Medicinas: Precios establecidos en tarifas especiales.

Honorarios Mdicos: Ya sean por tratamientos mdicos,

intervenciones quirrgicas, exmenes auxiliares, tratamientos

especiales, etc.

4.5.1.8. Gastos No Cubiertos

Corresponde a los Gastos que no se encuentran cubiertos en lafacturacin por una prestacin en particular. As tenemos:

Gastos de alquiler de telfono y TV, de cafetera y de enfermeras

particulares a domicilio o en hospitalizacin.

Gastos por conceptos de sangre y componentes. Exmenes de

donantes.

Aparatos ortopdicos y prtesis externas.

Tratamientos psicolgicos y/o psiquitricos (curas de reposo o delsueo, alcoholismo y farmacodependencia).

Lesiones que se produzcan como consecuencia de la embriaguez o

bajo la influencia de drogas.

Enfermedades consecuentes al alcoholismo y farmacodependencia

o automedicacin negligente.

Lesiones o enfermedades a consecuencias de actos de guerra,

revoluciones o catstrofes, as como la participacin activa enmotines, huelgas, conmocin civil o terrorismo.


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Evaluacin y tratamiento de infertilidad, esterilizacin fertilizacin in

vitro o in vivo, transformacin sexual.

Trastornos del crecimiento, dficit de atencin y problemas del

aprendizaje.

Tratamientos de enfermedades congnitas.

Tratamiento del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Humana

(SIDA), sus consecuencias y complicaciones.

Ciruga esttica para fines de embellecimiento. Cirugia plstica que

no contribuya a al recuperacin o rehabilitacin del paciente, por ser

de naturaleza correctiva, esttica o suntuaria.

Ciruga en obesidad.

Odontologa esttica. Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.

4.5.1.9. Exmenes o Procedimientos que requieren

autorizacin previa

Corresponde a los procedimientos o exmenes que por su complejidad

y costo requieren de la aprobacin previa por parte del Financiador,

salvo casos de emergencia debidamente sustentados. As tenemos:

Tomografa Axial Computarizada

Tomografa Computarizada Helicoidal

Resonancia Magntica Nuclear

Resonancia Magntica angiogrfica

Angiografa arterial y venosa

Cateterismo cardiaco y cardiologa intervencionista

Endoscopias

Laparoscopias

Electroencefalografa digital

Eco doppler venoso y arterial

Procedimientos no tarifados


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4.5.1.10. Frmacos o insumos excluidos

Corresponde al grupo de frmacos cuya utilizacin no se encuentra

aprobada por el Financiador.

4.5.1.11. Facturacin

El prestador enva al Financiador la factura acompaada de los

documentos sustentatorios de la atencin mdica y la solicitud de

beneficios debidamente llenada, firmada y sellada por el tratante. En

caso de prestaciones que requirieron autorizacin previa deber

presentarse el documento que sustente este, tipo Carta de Garanta.

4.6. Mecanismos de pago e incentivos inherentes a

ellos

Si los mtodos de pago a prestadores pueden servir para conciliar los

objetivos de los diferentes actores en el mercado de salud, entonces resulta

importante definir las opciones de pago a prestadores y los incentivos que

stas crean. Existen al menos seis mtodos de pago principales a tener encuenta, los cuales se definen brevemente en el Cuadro N 2. Estos incluyen:

presupuestos por partidas, presupuestos totales, capitacin, pago basado en

el caso (paquete), per diem (pago diario) y pago por servicio.

Cuadro 2. Seis mtodos de pago y los principales incentivos que crean

Mtodo de

pagoUnidad de servicio

Anticipado o

retroactivo

Principales incentivos

creados (*)

Presupuesto

por partida

Categoras

presupuestarias

funcionales

Uno u otro

Poca flexibilidad en la utilizacin derecursos, control de los costos totales,

pocos incentivos para mejorar la

productividad, a veces se traduce en

racionamiento.

Presupuesto

global

Unidad sanitaria

(hospital, sanatorio,

puesto sanitario)

Anticipado

Los gastos se fijan artificialmente y no

segn las fuerzas del mercado, no

siempre relacionados con los indicadores

de desempeo, posible desplazamiento

de costos si el presupuesto global cubre

servicios limitados, puede haber


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racionamiento.

Capitacin

Por persona a un

prestador de asistencia

mdica que acta como

tenedor de fondos

Anticipado

Incentivos para la oferta insuficiente,fuertes incentivos para mejorar la

eficacia, aunque pueden causar que los

prestadores sacrifiquen calidad, puede

haber racionamiento, mejora la

continuidad de la atencin.

Pago por caso

(paquete)Por caso o episodio

Anticipado

Incentivos para reducir los servicios por

caso pero aumento en el nmero de

casos (si la tasa por caso es superior a

los costos marginales), incentivos para

mejorar la eficacia por caso.

Per diem (pago

diario)Por da Anticipado

Incentivos para reducir los servicios por

da pero aumento en el tiempo de

internacin (si la tasa per diemest por

encima de los costos marginales)

Pago por

servicio (pago

por prestacin)

Por unidad de servicio RetroactivoIncentivos para aumentar las unidades

de servicio

(*) Cada uno de estos mtodos deben de estar acompaados por mecanismos que aseguren la calidad del servicio)

Al definir un mtodo de pago a prestadores, es importante especificar

cundo se establecen las tasas de pago. Cuando la tasa de pago por un

paquete de servicios de asistencia mdica se negocia y se acuerda antes

de que se lleve a cabo el tratamiento, se la denomina pago anticipado.

Las tasas de pago establecidas por anticipadoincluido el pago por caso

(paquete) y el pago per cpitaincentivan ms la eficacia pues el

prestador enfrenta un riesgo financiero mayor. Cuando la tasa de pago se

fija durante o despus de la prestacin del servicio, se la denomina pago

retroactivo, o a veces, reintegro basado en el costo, y se caracteriza por

aumentar los costos en vez de reducirlos.

El pago por servicio, o pago por prestacin, es una forma tpica de

reintegro retroactivo. Si bien el precio de cada servicio puede fijarse de


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antemano, los prestadores no se ven limitados por un acuerdo

predeterminado sobre el tipo y nmero de servicios prestados.

Los mtodos de pago destinados a mejorar los incentivos para lograreficiencia deben poder diferenciar entre los prestadores que tienen un

costo alto porque son ineficaces de los que tienen un costo alto porque

atienden a pacientes gravemente enfermos o enfrentan precios de insumos

locales ms altos.

La Organizacin Mundial de la Salud sugiere que los objetivos de los

contratos de seguro entre prestadores y pacientes, establecidos por medio

de mtodos de pago, deben servir para mejorar la eficacia y la calidad,aumentar la disponibilidad, permitir que el paciente elija al mdico y deben

ser fciles de implementar. A menudo, las comunidades europeas han

optado por combinar diversos mtodos de pago para as incrementar la

productividad sin dejar de mantener satisfecho al paciente y ejercer un

control adecuado de los costos. Adems, en los pases de Europa

Occidental existe una perspectiva compartida de que todos los miembros

de la sociedad tienen la responsabilidad de garantizar, a travs de la accincolectiva, un nivel adecuado de bienestar para todos. Muchos pases

europeos tienen mecanismos de precios para proteger a los pobres y a los

ancianos. 10 de los 16 pases de Europa Occidental utilizan presupuestos

anticipados para pagar los costos de explotacin de los servicios

hospitalarios de internacin. El resto utiliza alguna forma de pago que se

relacione con la cantidad de servicios prestados. De ellos, tres pases

relacionan los pagos con los das-paciente. En trminos de los servicios de

atencin primaria, 11 de 17 pases usan mdicos contratados. De stos 11

pases, cinco pagan a esos mdicos por medio de aranceles por servicio

o pago por prestacin (Austria, Blgica, Alemania, Luxemburgo, Suiza),

cinco utilizan algn tipo de diferenciacin por edad o por ingreso y cinco

emplean algn tipo de sistema de control.


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Cuadro 3: Financiacin y pago de servicios hospitalarios en Europa a pacientes

internados

Pas

Fuente de financiacin

predominante paraservicios hospitalarios a

pacientes internados

con cuadros agudos

Enfoque predominante para el pago de costos de

explotacin por servicios hospitalarios a pacientesinternados con cuadros agudos

Presupuesto

anticipado

Financiacin basada en

los servicios

Alemani

a

Financiacin por

seguro social

Presupuestos

flexibles anticipados

Austria

Financiacin por

seguro social

Financiacin por seguro

social basada en el

tiempo de internacin consubsidios nicos del

Ministerio de Salud

Dinamar

ca

Descentralizada,

financiacin Basada en

impuestos

Presupuestos totales

anticipados

Eslovaq

uia

Seguro nacional de

saludPago por da/da de cama

Esloveni

a

Seguro de salud

obligatorio

Anual, financiacin

anticipada basada en

contratos que incorporan

pago/da de cama y pago

relacionado con el

servicio

Finlandi

a

Descentralizada,


impuestos

Reintegro de la

municipalidad basado en

el servicio

HungraFinanciacin por

seguro social

Sistema de pago

relacionado con

desempeo, basado en

GRD

Inglaterr

a

Centralizada,


impuestos

Pago basado en la

actividad determinado por

contratos


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43

comprador/prestador

Irlanda

Centralizada,

financiacin Basada enimpuestos


anticipados

Italia

Centralizada,


impuestos


anticipados

Letonia Impuestos

Pago por da y

relacionado con el

servicio

Noruega

Descentralizada,


impuestos


anticipados

Pases

Bajos

Financiacin por

seguro social

Presupuestos

funcionales

anticipados En parte

basados en la

actividad

Polonia ImpuestosPresupuestos totales

anuales

Suecia

Descentralizada,


impuestos

Presupuestos

departamentales

anticipados

combinados con pago

basado en la actividad

Fuente: OMS, Oficina Regional para Europa (1996), European Health Care Reforms, pg. 154, Copenhague.

Cuadro 4. Principal mtodo de pago a mdicos que brindan atencin primaria, en pases de

Europa Occidental

Pases Tipo de pago

Consultas

anuales

per cpita

hacia

1992

Control

del

gasto

Distribucin


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44

Prestacin Indirecta (Contratada)

Alemania Arancel por servicio 12,8 no ninguna

Austria Arancel por servicio 5,1 no

20% poblacin

paga el 10% o

20%

Blgica Arancel por servicio 8,0 no

autnomos

pagan el costo

total

Dinamarca

28% capitacin (arancel fijo) 63%

arancel por servicio 9%

complementos

4,4 s ninguna

FranciaArancel por servicio Sueldo en

Centros de Salud6,3 no

25% incluyendo

gastos extra

Irlanda

Arancel por servicio si el ingreso

es alto Capitacin (arancel

diferenciado por edad) si el

ingreso es bajo

6,6 s

ninguna si son

pacientes de

bajos ingresos

ItaliaCapitacin (arancel diferenciado

por edad)11,0 s ninguna

Luxemburgo Arancel por servicio - no 5%

Pases

Bajos

Arancel por servicio si el ingreso

es alto Capitacin (arancel

diferenciado por edad) si el

ingreso es bajo

5,8 s

ninguna si son

pacientes de

bajos ingresos

Suiza Arancel por servicio 11,0 no 10% del costo

Reino Unido

Capitacin (arancel diferenciado

por edad) Arancel por servicioComplementos y pagos

especficos

5,8 s ninguna

Prestacin Directa (Empleada)

EspaaSueldo/Capitacin (diferenciada

por edad)6,2 s ninguna

Finlandia Sueldo 3,3 s US $ 0,17

Grecia Sueldo 5,3 no ninguna

Noruega 35% sueldo 65% arancel por - s 30% costos de


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45

servicio tems

seleccionados

Portugal Sueldo 3,1 s ninguna

Suecia Sueldo 3,0 no US $6US $ 9

Fuente: OMS, Oficina Regional para Europa (1996), European Health Care Reforms, pg. 145, Copenhague.

4.7. Efectos producidos por el pago a prestadores

sobre el rendimiento de la asistencia mdica en los

pases de la OCDE (Organizacin para la Cooperacin

y el Desarrollo Econmico)

En algunos ejemplos tomados de los pases de la OCDE y se investiga la

manera en que el pago a prestadores incide en ciertos rendimientos de los

sistemas de salud, como tiempo de internacin, gastos, nmero de consultas y

calidad.

Un tipo de estudio trata de aislar la estructura de pago y medir su impacto enlos resultados de la atencin mdica. Por ejemplo, Cole et al. (1994) analiza

los efectos que ocasion pasar de un mecanismo de pago de arancel por

servicio a un sistema de pago por capitacin en los servicios de salud mental

en un centro psiquitrico. Las hiptesis son que el nuevo sistema de capitacin

reduce la tasa de hospitalizacin y mejora el funcionamiento y los sntomas en

los casos de adultos con enfermedades mentales graves y persistentes, sin

aumentar los costos. El estudio, un ejercicio experimental controlado, se lleva cabo en dos grupos de pacientes. El primer grupoexperimentalestaba

cubierto por un sistema basado en capitacin mientras el segundode

controlestaba financiado bajo un esquema de arancel por servicio. El

artculo demuestra que, durante el perodo de seguimiento de dos aos, los

pacientes que estaban sometidos a un tratamiento continuo y pertenecan al

grupo experimental pasaron menos das en el hospital que aquellos que

formaban parte del grupo de control. Sin embargo, el estudio no pudo detectar


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cambios significativos en los otros dos resultados seleccionados: los sntomas

y la recuperacin de los pacientes.

Un segundo tipo de anlisis emprico afn intenta prever la influencia quepuede ejercer un mecanismo de pago en el rendimiento de la asistencia

mdica. McCrone et al. (1994) y Wellock (1995) ejemplifican este enfoque. En

el primer caso, los autores analizan las implicaciones que tendra una futura

aplicacin de un mecanismo del tipo Grupos de Diagnsticos Relacionados

(GRD) o pago por caso para el reintegro de servicios de salud en el Reino

Unido. Ese estudio busca establecer correlaciones entre el tiempo de

internacin y el diagnstico que justifican la aplicacin de dicho sistema. Lahiptesis postula que la capacidad de los grupos de diagnstico para explicar

variaciones en el tiempo de internacin puede demostrar la eficacia que

representa usar esa estructura de pago. Se reuni informacin de cada

paciente y se la distribuy en 43 categoras de diagnstico, definidas

especficamente para el ejercicio. Usando estadsticas comparativas bsicas,

los autores calculan un indicador de homogeneidad en el tiempo de

internacin dentro de cada categora de diagnstico, y realizan correcciones

de acuerdo con la edad del paciente. El ejercicio demuestra que slo un 3% de

la variacin en el tiempo de internacin se explica gracias a los grupos de

diagnstico armados.

Siguiendo la misma metodologa, Wellock evala si es apropiado utilizar un

sistema de clasificacin del Nmero de Grupos Refinados (NGR) para

financiar altas psiquitricas en Alberta, Canad, mediante la comparacin con

un estudio previo con la clasificacin de GRD utilizada en los Estados Unidos.Para este autor, si bien el rendimiento de la metodologa de NGR es mejor que

el de los GRD de los Estados Unidos, el sistema todava es bastante dbil y

sigue generando inequidad en los fondos asignados para tratar altas

psiquitricas.

Los dos artculos llegan a la conclusin de que los grupos de diagnstico no

son buenos indicadores del tiempo de internacin y la utilizacin de recursos.

Sin embargo, esas conclusiones no estn fuertemente justificadas porque los


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autores no evalan los incentivos que ofrece el mtodo de pago actual sino

hipottica, y por lo tanto no necesariamente miden la reaccin del prestador a

una nueva forma de pago. Miller y Sulvetta (1995) proponen una alternativa

para analizar los efectos que tienen los cambios en los mecanismos de pago

sobre los gastos. En su artculo, sealan el xito de Medicare en los Estados

Unidos para contener la cantidad de servicios a pacientes internados, que

experimentaran un crecimiento anual del 6,3% del PBI entre los aos 1985 y

1992, al mismo tiempo que los servicios a pacientes ambulatorios aumentaron

a una tasa de 15,5% anual. El xito de controlar los gastos de los pacientes

internados puede atribuirse a la aplicacin de un Sistema de Pago Anticipado

(SPA) por internacin. Sobre esta base, el Congreso de los Estados Un

mÓdulo_ii_mecanismo_pago

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