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Módulo 7: Conservadora, periodoncia, cirugía e implantes UF2: Técnicas de ayuda en odontología quirúrgica


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ÍNDICE UF 2: Técnicas de ayuda en odontología quirúrgica. ..................................... 3

Aplicación de técnicas de ayuda en periodoncia: ........................................ 3 1.

Intervenciones en periodoncia: ............................................................... 3 1.1.

Desinfección de la cavidad oral. ........................................................... 12 1.2.

Descripción de la intervención: ............................................................. 16 1.3.

Instrumental y material utilizado: .......................................................... 20 1.4.

Campo operatorio. ................................................................................. 27 1.5.

Preparación del instrumental y material. .............................................. 28 1.6.

Técnicas de instrumentación. ................................................................ 29 1.7.

Criterios de calidad en la realización de técnicas de ayuda en 1.8.periodoncia. ...................................................................................................... 30

Aplicación de técnicas de ayuda en extracciones dentarias y cirugía 2.bucodental: ........................................................................................................... 32

Secuencia en la extracción dentaria. .................................................... 32 2.1.

Clasificación del instrumental utilizado en las extracciones dentarias.2.2. 39

Diferenciación de los fórceps arcada superior y arcada inferior. ....... 40 2.3.

Diferenciación de los elevadores. ......................................................... 44 2.4.

Clasificación del instrumental utilizado en cirugía oral: ...................... 46 2.5.

Preparación del instrumental para extracción. .................................... 58 2.6.

Instrucciones postoperatorias. .............................................................. 59 2.7.

Instrumentación en extracción de terceros molares incluidos. .......... 66 2.8.

Instrumentación en la extracción de caninos incluidos. ...................... 69 2.9.

Aplicación de técnicas de ayuda en la colocación de implantes: ............. 71 3.

Partes de un implante: ........................................................................... 71 3.1.

Secuencia de la intervención. ................................................................ 76 3.2.

Instrumental utilizado en la colocación de implantes: ........................ 80 3.3.

Material de anestesia. ............................................................................ 84 3.4.

Preparación del paciente: ...................................................................... 87 3.5.

Técnicas de instrumentación. ................................................................ 87 3.6.

Instrumental utilizado en la toma de impresión y colocación de 3.7.prótesis sobre implantes: ................................................................................. 89

Cajas de cirugía implantaria. ................................................................. 91 3.8.


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UF 2: Técnicas de ayuda en odontología quirúrgica.

Aplicación de técnicas de ayuda en 1.periodoncia: Intervenciones en periodoncia: 1.1.

El objetivo de los tratamientos periodontales quirúrgicos es la corrección de las alteraciones de los tejidos blandos y duros producidas por la evolución de la enfermedad periodontal. Ello se consigue con la eliminación de posibles bolsas que perduren tras fases de tratamiento iniciales menos agresivas, como tartrectomías supragingivales y subgingivales, es decir, con raspados y alisado radicular.

En el caso de que estas primeras fases (fases desinflamatorias o curativas) del tratamiento periodontal no alcancen los resultados deseados, se puede recurrir a otros tratamientos más agresivos de segunda fase (fase quirúrgica o de cirugía), como son los curetajes, en les que se recurre a técnicas quirúrgicas que no solo eliminan el cemento dentario infectado, sino también parte del tejido blando de la pared gingival de la bolsa periodontal.

Raspado y alisado radicular. 1.1.1.

Los raspados y alisados radiculares forman parte, por tanto, de la fase desinflamatoria o curativa del tratamiento, mientras que los curetajes son una intervención quirúrgica que no siempre es necesariaEl raspado se puede realizar manualmente o con el uso de instrumentos de ultrasonido. El procedimiento se inicia con un examen completo de la cavidad bucal, para luego recurrir a un aparato que, por medio de vibraciones, remueve la placa y la película bacteriana de la superficie de los dientes y de debajo de la línea de la encía. Posteriormente, el odontólogo puede usar instrumentos manuales para retirar los residuos que hayan permanecido en la superficie de los dientes o debajo de la línea de la encía.

El alisado radicular, por su parte, va un paso más allá y representa el raspado cuidadoso de la raíz del diente con el fin de reducir la inflamación. El profesional efectúa el raspado para alisar las áreas irregulares e impedir el crecimiento de la placa y de la película bacteriana.

Raspado dental

Alisado radicular


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En caso de que el tejido gingival esté sensible e inflamado, se puede administrar anestesia local antes de la limpieza, mientras que después es recomendable el uso de una crema dental desensibilizante.

Curetajes. 1.1.2.

Si ignoramos la gingivitis y no la tratamos, la inflamación avanza hacia la raíz del diente causando una bolsa periodontal, donde las bacterias tienen las condiciones ideales para desarrollarse. Esta patología afectará a las estructuras que sostienen el diente, con lo que este comenzará a moverse a medida que el daño va avanzando, hasta el punto que las estructuras que soportan el diente se verán seriamente comprometidas.

Para detener el avance de la enfermedad periodontal, es recomendable someterse a un curetaje o limpieza profunda, para así eliminar las bacterias de la bolsa periodontal y facilitar la regeneración de la zona afectada.

El curetaje dental consiste, pues, en el raspado de las superficies de las raíces de los dientes realizado con unos instrumentos llamados curetas. Este raspado profundo tiene como finalidad eliminar el sarro que se acumula en estas superficies para luego alisarlas y dejarlas libres de impurezas.

El curetaje supone, por tanto, el paso siguiente al alisado radicular, puesto que se profundiza mucho más y se llega hasta el fondo de las bolsas periodontales contaminadas, eliminando los depósitos de sarro que se forman por debajo de la línea de las encías. En función de la profundidad de estas bolsas, de la cantidad de sarro acumulada y de la sensibilidad del paciente, es posible que el profesional necesite anestesiar la zona.

Una vez que la superficie de la raíz del diente está libre de sarro, las probabilidades de que la encía se cure y se vuelva a adherir al diente son mucho mayores.

Cirugía de reducción de bolsas periodontales. 1.1.3.

Consideraciones previas

El umbral de eficacia del raspado para la enfermedad periodontal (es decir, la efectividad de la limpieza) se sitúa en una profundidad de sondaje (PS) de la bolsa de hasta 5 mm. En el supuesto de una PS de bolsa superior, cabrá esperar la existencia de depósitos de placas subgingivales residuales de mayor o menor importancia, ante las cuales es recomendable un tratamiento quirúrgico.

Por tanto, la cirugía está indicada cuando, después del tratamiento inicial, persisten profundidades de sondaje superiores a 6 mm o se diagnostican defectos óseos o cráteres.


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Objetivos

La cirugía de reducción de bolsas tiene como principales objetivos:

- Permitir el acceso a la superficie radicular u ósea, para así poder llevar a cabo una limpieza correcta de todas las superficies, eliminando el sarro o cálculo que ocasionen la inflamación y frenando así el progreso de la enfermedad.

- Crear o recuperar una anatomía óptima para los tejidos óseos y gingivales, para así lograr una función óptima y una mejoría de la higiene, frenando también la evolución de la patología.

Tipos de cirugías

Hay distintos tipos de cirugías con el objetivo común de reducir la bolsa periodontal, métodos basados en actuaciones sobre el tejido blando gingival que forma parte de la bolsa, sobre el tejido óseo o sobre ambos:

Cirugía ósea resectiva

Gingivectomía

Gingivoplastia

Cuña distal

Cirugía de colgajos


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Cirugía ósea resectiva

Tratamiento de eficacia comprobada en periodontitis avanzadas. Consiste en eliminar quirúrgicamente porciones del margen óseo alveolar.

Objetivos: - Frenar la pérdida ósea vertical (ostectomía). - Eliminar deformaciones del contorno óseo que pueden conducir a la recidiva de

la bolsa (osteoplastia).

Metodología: Cuando hay pérdidas óseas verticales de una o dos paredes anchas y planas de difícil regeneración, la mejor opción es la eliminación del tejido óseo, puesto que suele encontrarse infectado y es muy difícil conservarlo de forma aséptica.

Técnica: - Levantar un colgajo

mucoperióstico (espesor total, mucosa y periostio) con incisiones laterales de descarga, exponiendo el hueso y el tejido de granulación inflamatorio que lo cubre.

- Retirar el tejido de granulación y eliminar el hueso con fresas quirúrgicas o cinceles de mano, siempre con refrigeración para no ocasionar lesiones por sobrecalentamiento y con cuidado de no tocar la raíz dental.

- Dar una morfología favorable a la zona, creando un bisel (a fin de adelgazar el margen óseo), realizando un festoneado (para crear ondulación anatómica clásica del hueso en condiciones normales) y eliminando defectos interdentales para devolver al tabique su forma normal.

Gingivoplastia

Consiste en realizar un remodelado con el fin de crear contornos gingivales fisiológicos cuando estos se han perdido o bien cuando no son correctos. Se emplea sobre todo para eliminar bolsas que deforman los contornos gingivales (en hiperplasias o agrandamientos gingivales).


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Gingivectomía

Consiste en eliminar de manera completa la bolsa periodontal, a costa de reducir el tejido gingival para adecuarlo al nivel óseo remanente sin realizar ninguna actuación sobre el mismo.

Cuña distal

Consiste en reducir el espesor gingival en la zona distal a estos, a través de la eliminación de las bolsas que suelen producirse en esta zona debido a un engrosamiento gingival. No se realizan intervenciones sobre el hueso, sino que se efectúa únicamente sobre los tejidos blandos. Es muy apropiada para tratar lesiones en los últimos molares, puesto que permite resolver de forma sencilla bolsas situadas en las zonas posteriores sin necesidad de técnicas complejas de reducción de bolsa.


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Cirugía de colgajos

Concepto: La cirugía periodontal de colgajos puede aplicarse como tratamiento único o como parte de otro de los tratamientos anteriores.

Tipos de cirugías de colgajos: Colgajo de acceso:

Técnica de cortina: Consiste en realizar una incisión festoneada siguiendo los cuellos de los dientes para elevar el colgajo a espesor total y entonces efectuar un desbridamiento de los tejidos inflamatorios gingivales. Para acabar, hay que pulir con una fresa de periodoncia la superficie radicular para generar un mejor aislado de la superficie, y se acaba suturando el colgajo en su misma posición, sin realizar resposicionamientos (colgajo no desplazado).

Técnica de conservación de papila: También llamada técnica de Takei, se introdujo en 1984 para mantener en su sitio los injertos óseos que en aquella época comenzaban a utilizarse. Con esta técnica se consigue conservar la papila interdentaria para cubrir posteriormente los defectos óseos, que hasta entonces eran rellenados con injertos y materiales aloplásticos, y que con este avance se utiliza la propia papila para mantener el injerto óseo. Posteriormente, la técnica comenzó a emplearse para evitar los aspectos antiestéticos de la cirugía periodontal. La técnica consiste en la elevación de un colgajo a espesor total que, en lugar de seguir el festón gingival, se realiza en paralelo al plano de oclusión en la zona de las papilas, cortándolas por la base. Con posterioridad, se suturan uniéndose en el punto en que se separaron, para así evitar retracciones gingivales antiestéticas en la zona.


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Colgajo de Widman modificado:

Tiene como objetivo exponer las superficies radiculares para poder ser instrumentadas correctamente. La incisión se practica a 1-2 mm del margen gingival, realizando un festón similar al que recorre la arquitectura gingival

Colgajo desplazado apicalmente:

Tiene como objetivo exponer las superficies radiculares como el colgajo anterior, y además cubrir parte de las superficies radiculares al situarse coronalmente a su posición inicial, disminuyendo las recesiones.

Cirugía regenerativa. 1.1.4.

La cirugía regenerativa incluye todos los procedimientos empleados en el tratamiento de la enfermedad periodontial para lograr la reubicación o la reposición de los tejidos periodontales perdidos. Este tipo de terapia ha sido uno de los campos últimamente más investigados dentro de la periodoncia.

En función de la sutura que se aplica a la hora del cierre, los colgajos periodontales se pueden dividir en dos grupos:

- Avanzados (o reposicionados coronariamente): cuando se sitúan coronalmente a su posición original.

- No desplazados: cuando se sitúan en el mismo lugar de la realización.


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La regeneración ósea guiada (ROG):

Concepto: Es el procedimiento que se aplica para tratar de rehabilitar la estructura ósea mediante la respuesta de tejido óseo diferenciado.

Se fundamenta en la formación de nuevo hueso para el relleno de defectos óseos mediante el uso de membranas que funcionan como barreras aptas para evitar la infiltración de tejido distinto al óseo en la zona a reparar. Empleo: Se utiliza frecuentemente para tratar defectos óseos, aunque en muchas ocasiones el tipo de membrana usada se degrada antes de que ocurra la adecuada cicatrización ósea y se introduce tejido blando en la zona que hay que regenerar, por lo que debe seleccionarse la correcta en función del tipo de defecto.

Cirugía mucogingival. 1.1.5.

Concepto

La cirugía mucogingival incluye todo el conjunto de procedimientos quirúrgicos destinados a corregir defectos de la morfología, la posición y el volumen de la encía que rodea al diente.

Patología

La principal patología que trata la cirugía mucogingival es la de las recesiones gingivales, que son los desplazamientos del tejido gingival marginal hacia la zona apical de la unión amelocementaria con exposición de la superficie de la raíz.

Está indicada en casos de:

- Exigencias estéticas.

- Hipersensibilidad radicular.

- Lesiones cariosas radiculares superficiales.

- Abrasiones cervicales.

- Modificación del tejido marginal para facilitar el control de placa.

Clases de lesiones:

El éxito del procedimiento estará en función de la técnica y del tipo de lesión a cubrir, que puede ser de distintos grados o tipos:


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Clase I: Se puede lograr el recubrimiento radicular completo (100%).

- Recesión del tejido marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival.

- No hay pérdida de hueso interdentario.

Clase II: Se puede lograr el recubrimiento radicular completo (100%).

- Recesión de tejido marginal que se extiende hasta la unión mucoginival.

- No hay pérdida de hueso interdentario.

Clase III: Solo se puede lograr un recubrimiento parcial.

- Recesión del tejido marginal hasta la unión mucoginival o más allá.

- La pérdida del hueso o tejido blando es apical al límite cementoamadino, pero coronario a la extensión apical de recesión del tejido marginal.

Clase IV: No es posible el recubrimiento radicular.

- Recesión del tejido marginal hasta más allá de la unión mucogingival.

- La pérdida de hueso interdentario se extiende en la zona apical a la extensión de la recesión del tejido marginal.

Procedimientos más usados

Los procedimientos más habituales para el recubrimiento radicular son:

Los colgajos pediculados Los injertos


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Técnica de colgajos pediculados: Comprende diferentes diseños de colgajos en los cuales se deja un pedículo de la zona de la que proviene el colgajo (para evitar la necrosis del tejido) y se realiza un cambio de posición. Las técnicas realizan principalmente cambios en sentido apical (colgajos reposicionados apicalmente) o lateral (giros o transposiciones laterales).

Los injertos: Consisten en la obtención de una porción de tejido. Por lo general se usa tejido conectivo o un injerto gingival completo (encía más conectivo), que se coloca para cubrir la recesión, ya sea de forma individual o bien asociado a diferentes colgajos de recubrimiento. Hoy disponemos de materiales que pueden ser adquiridos para evitar tener que conseguir el tejido de zonas donantes del mismo paciente, disminuyendo así la morbilidad del procedimiento.

Desinfección de la cavidad oral. 1.2.

Concepto

Para la desinfección de la cavidad oral se utilizan los antisépticos. Los antisépticos son sustancias químicas que se aplican sobre la piel y las mucosas y que destruyen los microorganismos (acción biocida) o impiden su proliferación (acción biostática).

Funciones

Estos agentes coadyuvantes quimioterapéuticos, también llamados colutorios, tienen las siguientes funciones:

- Ayuda en la higiene dental.

- Desinfección de la cavidad oral.

- Tratamiento de procesos agudos periodontales.

- Alterar la cantidad y/o cantidad de la placa supragingival y subgingival.


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Propiedades de los colutorios

Las propiedades ideales de los colutorios para ser eficaces son los siguientes:

- Acción rápida y segura.

- Ser capaces de destruir bacterias de la placa en las zonas de acceso.

- Presentar un buen sabor.

- Ser económicos.

- Capacidad para atravesar el biofilm bacteriano.

Tipos de colutorios

Se clasifican en 4 grupos función de su acción:

Agente Definición

Antimicrobiano Producto químico con efecto bactericida o bacteriostático in vitro.

Reductor de placa

Producto que reduce la placa o altera su composición.

Antiplaca Producto que realiza acciones para lograr reducir la adherencia de la placa bacteriana.

Antigingivitis Producto químico que reduce la inflamación gingival.

Principales colutorios

Los principales colutorios son:

Povidona yodada

Clorhexidina

Otros:

Hexeditina Triclosán Aceites esenciales

Povidona yodada, clorhexidina y otros. 1.2.1.

Povidona yodada

Es el desinfectante más común para la cavidad oral.

Composición: Contiene povidona más yodo en soluciones de 7,5-10%.

Funcionamiento: Libera un radical libre de yodo en solución para que realice el efecto desinfectante.

Propiedades: Es un agente bactericida de alta actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, virus y hongos, y moderadamente activo ante microbacterias y esporas.

Presentación: Existen preparados específicos para la boca, así como preparados para evitar daños en la mucosa derivados del yodo. Contiene agentes saborizantes para favorecer su uso.


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Clorhexidina

Tiene características similares a los detergentes catiónicos.

Composición: Bisbiguanida con carga positiva a pH fisiológico.

Presentación: Suele ser digluconato o acetado, y para su uso oral acostumbra a encontrarse disuelta en alcohol o agua.

Propiedades: Es bactericida, incluyendo en su acción un gran número de microorganismos (bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos y levaduras). No es activa frente a los bacilos acidorresistentes, esporas resistentes al calor y virus.

Principales características:

- Acción antimicrobiana: Actúa sobre la membrana bacteriana. Desestabiliza y penetra las membranas de las células bacterianas, precipita el citoplasma e interfiere con la función de la membrana inhibiendo la utilización de oxígeno, lo que produce una disminución en los niveles de ATP y la muerte celular.

- Efecto antiplaca: Cuando es absorbida por las superficies dentales, cambia la carga de la película adquirida, haciendo más difícil la adhesión bacteriana.

- Sustantividad de 8 a 10 horas: La sustantividad es la capacidad que tienen determinados colutorios para ser absorbidos por las superficies dentarias y mucosas, siendo posteriormente liberados lentamente. Se estima que el 30% de la clorhexidina es retenida después de un enjuague con solución, pero que esta clorhexidina adherida es liberada subsecuentemente en un período de 8-10 horas.

Efectos secundarios:

Pese a ser uno de los mejores colutorios, su uso está restringido porque presenta unos efectos secundarios en su uso a largo plazo (tratamientos superiores a 2 meses). Estos efectos secundarios son:

- Desescamación de la mucosa oral

- Inflamación de las parótidas

- Tinción reversible de los dientes

- Retraso de la cicatrización

- Disgeusia

- Sequedad bucal

- Sensación de ardor

Hexetidina

Composición:

Es una hexahidroporidina sintética.

Propiedades:


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- Se reduce su actividad al contacto con la saliva.

- Se potencia su actividad si se combina con iones de metales divalentes (tipo cinc o cobre).

Inconvenientes:

Aunque su actividad in vitro es óptima frente a bacterias grampositivas, gramnegativas y hongos, in vivo solo se ha podido demostrar un discreto efecto antiplaca.

Triclosán

Composición:

Agente antimicrobiano cuya fórmula es 2.4.4’-tricloro-2’ hidroxidifenil éter.

Propiedades:

- Amplio espectro de actividad: grampositivo, gramnegativo, microbacterias, bacterias anaerobias estrictas y hongos de la especie Cándida.

- Baja sustantividad, y para paliar esta diferencia de actividad, se formula en combinación con citrato de cinc o polímeros del ácido maleico o de metoxietileno, que potencia su acción.

- Efecto antianflamatorio muy útil para episodios de gingivits y para pacientes con déficits de higiene.

- Su efecto es mayor cuanto más tiempo se utiliza, acanzando su cota más alta a los 3-6 meses de empleo.

Presentación:

De uso extendido en cosmética, se ha incorporado recientemente a la odontología en pastas y colutorios.

Aceites esenciales

Propiedades:

- Actúan en la pared celular bacteriana, provocando su rotura y la inhibición de ciertas enzimas específicas bacterianas.

- Con su uso a largo plazo se reducen la placa y la gingivitis hasta un 34%.

- Capacidad antimicrobiana similar a la de otros compuestos como el fluoruro de estaño y el cloruro de cetilperidinio, pero menor que la clorhexidina.

- Mejores resultados que el cepillado y la seda en la eliminación de placa interproximal.

- Como colutorio preoperatorio, disminuye en un 92% la presencia de bacterias.

Efectos secundarios:

No se han apreciado, así como tampoco desviaciones significativas.


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Descripción de la intervención: 1.3.

Fases de las técnicas quirúrgicas. 1.3.1.

Áreas de trabajo

En odontología se delimitan unas áreas de trabajo que tienen como misión respetar la ergonomía y facilitar la técnica a realizar. Estas áreas son especialmente importantes en cirugía por su complejidad.

Para su delimitación se utiliza como modelo la esfera de un reloj, y son distintas en función de si el odontólogo es diestro o zurdo.

Odontólogo diestro:

Entre 7 y 12: área del operador:

Zona en la que ejecuta su acción el odontólogo, y donde también se sitúa la cabeza del paciente.

Entre 12 y 2: zona estática:

Zona del instrumental y de los equipos. Se usará con poca frecuencia durante la cirugía.

Entre 2 y 4: área del auxiliar:

Zona de actuación del auxiliar y de la mesa de instrumental (o del instrumental de uso más frecuente).

Entre 4 y 7: zona de transferencia:

Lugar ocupado por el tronco del paciente y donde se intercambia el instrumental.

Odontólogo zurdo:

Entre 12 y 5: área del operador:

Zona en la que ejecuta su acción el odontólogo, y donde también se sitúa la cabeza del paciente.

Entre 10 y 12: zona estática:

Zona del instrumental y de los equipos. Se usará con poca frecuencia durante la cirugía.

Entre 8 y 10: área del auxiliar:

Zona de actuación del auxiliar y de la mesa de instrumental (o del instrumental de uso más frecuente).

Entre 5 y 8: zona de transferencia:

Lugar ocupado por el tronco del paciente y donde se intercambia el instrumental.


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Precauciones en el intercambio de instrumental:

- El paso de los instrumentos a través de la zona de transferencia debe realizarse lo más cerca posible de la boca del paciente.

- El asistente debe sostener el material preparado en su mano derecha, y dejar libre la izquierda para el intercambio de instrumentos.

- Una vez recogido el material usado con la mano izquierda, debe ser limpiado antes de depositarlo de nuevo en la bandeja.

Las manos: toma y manejo de instrumentos

En cirugía, la posición de los dedos puede ser considerada desde 2 puntos de vista:

Según la toma del instrumento

Según el punto de apoyo requerido


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Toma del instrumento: La forma correcta de coger un instrumento es aquella con la que se puede conseguir el máximo rendimiento con el mínimo gasto de energías.

Formas básicas de toma de instrumento para cirugía:

Toma de pluma: Cómo:

El instrumento se sostiene por el pulpejo de los dedos pulgar, índice y medio, lo más cerca posible de su parte activa.

Para qué:

Permite realizar labores que necesiten ejercer una presión fuerte, y también labores en las que se actúe con delicadeza.

Toma digitopalmar: Cómo:

El mango del instrumento cruza la palma de la mano mientras los dedos índice, medio, anular y meñique lo mantienen.

Para qué:

Muy empleada para ejercer una gran fuerza o cuando se precisa tener como punto de apoyo los dientes de la zona en la que trabajamos.

Punto de apoyo:

Disponer de un punto de apoyo correcto garantiza eficiencia y seguridad en los movimientos con los instrumentos en el interior de la cavidad oral.

Condiciones recomendadas para disponer de un buen punto de apoyo:

Firmeza:

No se debe desplazar al realizar fuerza.

Precisión:

Para instrumental cortante manual, debe ubicarse en el mismo diente, ya que nos permitirá realizar mayor fuerza sin perder precisión.

Cercanía:

Cuando se trate de aparatos motorizados, debe estar lo más cerca posible de la zona en la que se está trabajando.

No móvil:

Siempre que sea posible, utilizaremos como apoyo los tejidos duros no móviles.


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El intercambio de instrumental

Es fundamental que el intercambio de instrumental se realice de manera que el odontólogo no deba levantar la vista del área de trabajo. Por ello, es muy importante que el asistente retire el instrumento con precisión y colocar el siguiente aparato en posición de trabajo.

Los objetivos son:

- No perder la visión centrada en la cirugía.

- No alterar la concentración respecto a la cirugía.

- Dotar de fluidez al intercambio de instrumentos.

- Eliminar riesgos de corte o punción.

Técnica de intercambio clásica:

Es la técnica más utilizada. Su mecánica es la siguiente:

- El odontólogo presenta el instrumento a intercambiar en toma de pluma al ayudante. Este lo toma con el dedo meñique de su mano derecha el instrumento que le entrega al odontólogo, mientras que prepara el siguiente instrumento en toma de pluma.

- El ayudante retira el instrumento y acerca en posición de pluma el instrumento nuevo.

- Por último, el ayudante coloca en posición de pluma el instrumento sobre la mano del odontólogo, con la parte activa entre sus dedos pulgar e índice, para que pueda proseguir el trabajo.

La conservación del campo quirúrgico

Durante la cirugía, es vital que el campo quirúrgico se halle en las mejores condiciones posibles de orden y limpieza.

Para ello, cada vez que se use un instrumento, este debe limpiarse con una gasa húmeda (en suero fisiológico o clorhexidina) y devolverse a su posición de origen. Ello garantiza que siempre que se vuelva a necesitar ese instrumento, este estará en perfectas condiciones para su nuevo uso, además de tenerlo localizado en todo momento.


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Riesgos en caso de no conservar el campo en condiciones:

- Si el instrumental no se limpia y no se coloca en su sitio correcto, existe un riesgo elevado de accidentes por punción o corte, lo que puede conllevar transmisión de enfermedades para al paciente y para el instrumentalista.

- El mal orden o la nula limpieza producen un campo húmedo (ya sea por sangre o por derramamiento de suero u otras sustancias), con la consiguiente contaminación del campo.

Instrumental y material utilizado: 1.4.

Una correcta preparación del instrumental y del material es clave para que el tratamiento acabe en éxito. Todo el personal que interviene en el proceso debe conocer los nombres, las aplicaciones y el momento en el que se emplearán, para convertir la cirugía en un acto fluido y con minimización de los errores.

El instrumental utilizado en cirugía periodontal es específico para el detartraje, la limpieza de las superficies dentales y óseas y para la realización de cirugías de reducción de bolsas y reconstructivas.

Instrumental de diéresis y sindesmotomía. 1.4.1.

En este grupo se incluyen todos los elementos que se utilizan en la incisión y en la escisión, como los bisturís. Estos pueden ser de diferentes tamaños y formas, y pueden ser adaptables a diferentes mangos. Es el caso del Bard Parker, que adquiere una curvatura para conseguir un mejor acceso a las zonas posteriores de la cavidad oral.

Tipos de hojas de bisturís

Las hojas de bisturí más comúnmente utilizadas son las del número 12, en las que la curva en horma de hoz permite cortar de manera precisa en los sectores posteriores del maxilar y la mandíbula. La del 15 es la más empleada en incisiones generales, mientras que la del número 11 es idónea para los colgajos a espesores parciales, puesto que facilita una correcta disección con su borde cortante biselado de gran longitud.

Bisturís interdentales y bisturís de microcirugía

Al margen de estos bisturís convencionales, en cirugía mucoginival se emplean con frecuencia los bisturís interdentales y los de microcirugía.


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Bisturís interdentales:

- Son instrumentos de mano de forma lanceolada, con bordes cortantes en ambos lados de la parte activa.

- Permiten acceder con precisión a las zonas interproximales.

Bisturís de microcirugía:

- Similares a los convencionales, pero con hojas de menor tamaño, con un corte más preciso para zonas donde el acceso con el bisturí sea más complejo.

Instrumentos de despegamiento mucoperióstico:

Los despegadores o periotomos son instrumentos que se emplean para separar el colgajo de su lecho. Suelen tener forma de espátulas planas con diferentes angulaciones, a fin de adaptarse a todas las zonas de la cavidad oral.

Otros instrumentos:

También forman parte de este grupo los alicates para tejido (Nips), utilizados para la retirada de tejido inflamatorio, para gingivectomías y para el perfilado de los tejidos gingivales en cualquier cirugía.

Instrumental de raspaje y alisado radicular. 1.4.2.

En este grupo se incluyen los instrumentos utilizados en la limpieza y el pulido, así como los de cirugía ósea y los de sutura.

Curetas:

Son los principales componentes de este grupo de instrumentos.


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Descripción:

Han sido diseñadas exclusivamente para el raspado y el alisado radicular, necesarios para la limpieza de las superficies radiculares antes de cualquier cirugía periodontal.

Las curetas pueden variar según el tamaño del mango, la longitud y angulación del tallo y el tamaño y angulación de la parte activa.

Tipos de curetas:

Curetas universales (o Columbia):

Se utilizan indistintamente para todas las áreas dentales.

La parte activa es perpendicular al cuello, con el frente de la hoja en perpendicular al tallo terminal.

Curetas específicas (o de Gracey):

Curetas para cada área dental. Tienen distintas partes activas, con formas diferentes para adaptarse a todas las superficies dentales.

Diferencias entre curetas universales (o Columbia) y específicas (o Gracey):

Universales Gracey

Diseñadas para todas las superficies dentales.

Parte activa perpendicular (90º) respecto al cuello.

Dos bordes cortantes.La hora se curva únicamente hacia arriba.

Diseñadas en función de las áreas a tratar.

Parte activa entre 60º-70º respecto al cuello. Un solo borde cortante. La hoja se curva hacia arriba y hacia un lado.

Tipos de curetas Gracey:

Gracey 1-2 Para incisivos y caninos. Tiene el tallo corto.

Gracey 3-4 Para incisivos y caninos. Tiene el tallo corto, aunque el tallo está más contraangulado que en la 1-2.

Gracey 5-6 Para incisivos, caninos y premolares.

Gracey 7-8 y 9-10 Para premolares y molares por vestibular y por lingual.

Gracey 11-12 Para cara mesial de molares.

Fracey 13-14 Para cara distal de molares.

Gracey 15-16 Para molares en superficies mesiales.


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Hoces:

Usadas en la eliminación de cálculo supragingival y depósitos que estén ubicados en interproximal debajo del punto de contacto.

Cuentan con un diseño que no permite la eliminación del cálculo supragingival, puesto que tiene una sección triangular con dos bordes cortantes agudos y con una punta aguda y afilada.

Pueden ser de 2 tipos: anterior / universal o posterior.

Azadones:

Permiten eliminar cálculo grueso subgingival y supragingival en zonas de fácil acceso. Están compuestos por un único borde cortante con un bisel de 45º.

Instrumental de cirugía ósea:

A este apartado pertenecen las limas óseas y los cinceles, que forman parte del instrumental corte para el remodelado de crestas óseas, para aquellos casos en los que lo que se desee es cambiar la anatomía del hueso residual.

También se incluyen, para el limado óseo, las fresas redondas para pieza de mano de carburo de tungsteno, así como las limas manuales.

Instrumental de síntesis y cementos quirúrgicos. 1.4.3.

El instrumental de sutura para cirugía periodontal es el mismo que se puede emplear para cualquier tipo de cirugía oral, e incluye elementos como el portaagujas (ya sea de microcirugía o convencional), pinzas de disección y tijeras para cortar hilos.

Diéresis significa cortar, es el inicio de toda intervención quirúrgica, estos instrumentos se usan para corte, sección y separación de tejidos blandos y duros que cubren el proceso patológico. Los instrumentos que pertenecen son los siguientes:

o Bisturí: La incisión se la realiza inicialmente con el bisturí que es un instrumental para diseccionar tejidos blandos. Para cirugía bucal existe una bisturí con características distintas a la mencionada anteriormente,


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es el bisturí de Mead, que lleva el nombre de su creador y presenta una curvatura en su hoja en forma de hoz, es bilateral y usado para sitios inaccesibles.

o Tijeras: Son instrumentos de corte para tejidos blandos, trozos de colgajo, festones gingivales. Existe gran variedad de tijeras que pueden tener diferentes formas: de hojas rectas, curvas, redondeadas, romas y afiladas. Son muy poco usadas en odontología sobre tejidos por producir líneas de corte con bordes ligeramente contusos. Entre las que se usan en odontología tenemos:

- La tijera de Newman de doble angulación, para corte de tejido blando en sitios poco accesibles.

- Tijeras Metzenbaum y Dean, de distintos tamaños y formas. o Pinzas de disección: Son útiles para sostener tejido blando en el

momento de la sutura o para sujetar el colgajo sin lesionar el tejido. Son instrumentos de distintos tamaños estos pueden ser (largos y cortos), terminan en puntas finas con o sin dientes. Se presentan las siguientes pinzas:

- Pinza Adson: de ramas anchas con estrechez en la punta, se usan para sectores anteriores de cavidad bucal.

- Pinza de Rochester en la hoja deben tener la forma del diente de ratón, es útil para sostener el colgajo.

o Termocauterio, radiobisturí o electrótomo: Es un bisturí eléctrico que produce calor, con la finalidad de cortar o seccionar los tejidos y al mismo tiempo producir coagulación.

o Legras o periostótomos: Son instrumentos que ayudan a separar los tejidos blandos incididos y mantienen retraído al colgajo para tener un campo visual adecuado en el acto quirúrgico y este continúe.

o Sindesmótomo: Instrumento que es empleado para la separación del tejido de adherencia epitelial de la pieza dentaria antes de usar el instrumental de exéresis. El sindesmótomo puede ser unipolar o bipolar que presenta dos partes activas.

Por lo que respecta a los cementos dentales, se denominan biomateriales porque son compatibles con los tejidos vivos y son muy utilizados en los procedimientos odontológicos. Se forman mediante una reacción química entre dos componentes generalmente polvo y líquido, cuyo resultado es un endurecimiento del material. Las propiedades de cada tipo de cemento varían según sus distintos componentes y sus diferentes preparaciones.

Requisitos indispensables de los cementos:

- Biológicos: biocompatibilidad, que no produzcan irritación pulpar. - Mecánicos: resistencia a las fuerzas masticatorias. - Físico-químicos: no ser solubles ante los fluidos orales, poseer verdadera

adhesión al tejido dentario y a los materiales metálicos o cerámicos, neutralización de ácidos.


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Los cementos quirúrgicos son materiales utilizados como protectores de los tejidos blandos después de haber realizado una cirugía periodontal. La consistencia de preparación debe ser suave y cremosa.

Los cementos ya han sido tratados en distintos puntos de la UF1.

Material de regeneración ósea. 1.4.4.

La ciencia ha investigado con diversos materiales a fin de conseguir unos mejores resultados en la regeneración periodontal. Las mejores opciones que se han alcanzado son las siguientes:

Injertos aloplásticos o sintéticos

Compuestos sintéticos no cerámicos

Injertos óseos

Membranas

Injertos aloplásticos o sintéticos:

Concepto:

Materiales de síntesis elaborados para la regeneración.

Ventajas:

Disponibilidad ilimitada, ya que se elaboran físico-químicamente de manera industrial.

Son de manipulación sencilla y fáciles de almacenar.

Poseen un altísimo nivel de calidad gracias a la normalización.

Tipos (en función de las características del defecto, de las preferencias del profesional y de la técnica que se va emplear):

Hidroxiapatita y fosfatos de calcio:

Son sintetizados por medio de procesos químicos en soluciones acuosas que son compactadas a altas presiones y temperaturas.

En cultivos in vitro de fibroblastos, la hidroxiapatita genera un aumento en la proliferación de estas células, creando un ambiente propicio para la regeneración.

Cerámicas:

Incluye todos los cuerpos sólidos fabricados a partir de materiales inorgánicos (no metales) sometidos a tratamiento térmico de 800ºC. Las más empleadas en regeneración periodontal son las de fosfato tricálcico, fosfato de calcio, vitrocerámicas o sulfato de calcio.


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Compuestos sintéticos no cerámicos:

Hay diversos materiales plásticos usados para rellenos óseos. Es el caso del HTR (hard tissue reemplacement), que permite incorporarse al hueso regenerando los defectos. Otros materiales son las partículas bioactivas de vidrio o los polímeros plásticos reabsorbibles, con los que se experimente desde hace poco.

Injertos óseos:

Concepto: Empleo del hueso autólogo obtenido de otras zonas para regenerar los defectos. Ventajas: Es una técnica ampliamente empleada y con resultados positivos. Inconvenientes: Morbilidad para el paciente (debe extraerse previamente de la zona donante). Para evitar esta morbilidad, pueden utilizarse injertos alogénicos, como el hueso ilíaco congelado cancelar y medular, hueso mineralizado congelado y desecado (FDBA) y hueso desmineralizado desecado congelado (DFDBA).

Membranas:

Concepto: Los materiales de relleno para la regeneración de defectos pueden emplearse solos o en combinación con membranas. Estas aíslan el medio en el que se debe producir la regeneración, haciéndolo más favorable. Tipos:

Reabsorbibles: Ventajas:

- No hace falta retirarlas después de la regeneración, ya que se incorporan a la misma. Se integran junto al injerto y no es necesaria una segunda intervención para su retirada.

Tipos: - De origen natural (colágeno). - Sintéticas (derivadas del ácido

poliglicólico). Inconvenientes:

- Tienen un corto período de degradación. - Pérdida de estabilidad. - En ocasiones provocan reacciones

inflamatorias asociadas a la degradación de la membrana y la pérdida de rigidez.

No reabsorbibles: Ventajas:

- Son las primeras que fueron aprobadas para el uso clínico de regeneración ósea.

- Tienen una gran integridad estructural, con lo que mantienen las características esenciales que poseen.

- Suelen dar mejores resultados, puesto que el efecto barrera es más duradero que con las reabsorbibles.

Inconvenientes: Son extremadamente sensibles a la técnica. El material tiene un coste mayor. Muchas veces se expone y contamina rápidamente. Necesita una segunda cirugía para eliminar la membrana.


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Campo operatorio. 1.5.

Reglas de higiene y asepsia:

En cirugía periodontal, hay que tener en cuenta las reglas de higiene y asepsia recomendadas por las asociaciones profesionales (ADA o AAP):

Instrumental En lo que respecta al instrumental, este debe ser cuidadosamente limpiado y esterilizado después de cada intervención, así como mantenido en estas condiciones hasta la siguiente operación.

Personal sanitario

El cirujano, los asistentes y los enfermeros/as deben seguir una serie de normas de higiene antes, durante y después de la intervención. Llevarán prendas adecuadas que les permitan libertad de movimientos y usarán guantes, mascarillas y gorros.

Paciente El paciente será preparado adecuadamente, cubriendo con paños estériles las proximidades del campo operatorio y cubriendo su cabeza con un gorro o con distintos paños quirúrgicos.

Material

Todo el material que se emplee en la intervención debe ser limpiado y esterilizado al terminar la cirugía, o bien debe ser desechado, evitando dejarlo expuesto con restos de sangre, para así prevenir accidentes con el instrumental y que la materia orgánica se seque, lo que dificultaría su limpieza.

Residuos Los desechos se acumularán en recipientes adecuados que son recogidos por empresas especializadas, siempre respetando la normativa vigente.

Delimitación de las áreas del gabinete:

La consulta dental no puede equipararse a un medio como es un quirófano, pero puede transformarse en él en pocos pasos, respetando las áreas básicas para la esterilidad y consiguiendo el mayor grado posible de asepsia.

Para ello se realizará una separación virtual del gabinete en tres zonas, cada una con un espacio y unas características que deben respetarse:

Zona estéril Zona no estéril o de circulación

Zona de sucio

El equipamiento del personal debe estar esterilizado, al igual que todo el instrumental que se maneje en ella. Hay que cubrir con paños, plásticos y adhesivos todo lo que no pueda ser esterilizado.

El persona de esta zona ha de ir equipado con mascarilla y gorro y respetar un mínimo de 30 cm el área estéril, que solo podrá ser reducida a 15 cm para la entrega de instrumental.

El personal deberá manejar los controles de los sistemas auxiliares y de la toma de registros necesarios, así como de proporcionar el instrumental.

Pasillo por el que se entra al gabinete y por el que se sale una vez acabada la cirugía. Es recomendable evitar en lo posible el tránsito durante la cirugía, para evitar contaminaciones.


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Iluminación y aspiración. 1.5.1.

La iluminación del campo operatorio, así como el control de la aspiración, son función del auxiliar. El instrumentista debe comprobar en todo momento que la iluminación del campo quirúrgico es suficiente y que ningún objeto ni persona la va a entorpecer o interrumpir, ya sea de manera completa o en forma de sombras o áreas oscurecidas.

Controlará, además, la lámpara desde los controles laterales para su movilidad y desde el equipo o los mandos auxiliares para su intensidad, siempre bajo la supervisión y las pautas del odontólogo.

Sujetará los instrumentos que mejoren la visión del operador y regulará, con el mismo objetivo, el foco de luz y el haz lumínico, respetando un ángulo de 45º sobre la cavidad oral del paciente.

En cuanto a la aspiración, el auxiliar deberá aspirar saliva, sangre y otros restos dentales, situando la cánula de aspiración lo más cerca posible pero sin dañar los tejidos del paciente ni obstaculizar la visión del operador. El objetivo es proteger al paciente contra la deglución o aspiración accidental de restos o de instrumentos de pequeño tamaño.

Preparación del instrumental y material. 1.6.

Para ello emplearemos una mesa de instrumental sobre la cual desplegaremos un campo estéril y en la que colocaremos todos los instrumentos. El campo puede ser desechable o reutilizable (tela).

Lo más normal es que sea desechable. Este presentará una capa impermeable, para así evitar la contaminación húmeda, puesto que si se moja el campo quirúrgico durante la cirugía, y la humedad comunica el campo con la mesa (campo permeable), se produce una contaminación del mismo a través de la humedad desde la mesa sobre la que se asienta el campo.

Una vez habilitado el campo principal, colocaremos sobre él todo el instrumental. Lo normal es dividir la mesa en diferentes áreas (a criterio del instrumentista), aunque lo más recomendable es seguir un orden sencillo y preestablecido para todas las cirugías, para facilitar en todo momento la localización del instrumental. Además, con este criterio se simplifica la labor en el caso de que haya más de un auxiliar o instrumentista.

Lo más habitual es establecer una división entre instrumental de corte, instrumental de sutura, instrumental de prehensión y anestesia. Estos son instrumentos comunes a todas las técnicas. Posteriormente, se añade el


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instrumental específico para cada técnica, ordenando los instrumentos según van a ir siendo utilizados.

Técnicas de instrumentación. 1.7.

Técnica a cuatro manos. 1.7.1.

Las técnicas quirúrgicas a cuatro manos se basan en el desarrollo de todo el acto quirúrgico por medio de dos personas: el odontólogo y el auxiliar. Sus funciones serán:

Odontólogo: Realiza todas las acciones quirúrgicas.

Auxiliar: Realiza todas las funciones accesorias, como son:

- Aspirar sangre y saliva tratando de mantener limpia en todo momento el área de acción quirúrgica, así como con la mejor visibilidad posible.

- Separar y retraer los tejidos para proporcionar una correcta visión del campo, facilitando así las acciones del operador.

- Controlar la fuente de luz para que el área de interés esté siempre correctamente iluminada.

- Pasar y recoger el instrumental a través de la técnica de intercambio.

- Limpiar el instrumental entregado y organizar el campo quirúrgico.

- Retirar el material punzante que ya no va a ser utilizado, para evitar lesiones.

- Ayudar en la sutura cortando los cabos.


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Técnica a seis manos. 1.7.2.

Las técnicas quirúrgicas a seis manos se basan en el desarrollo de todo el acto quirúrgico por medio de tres personas: el odontólogo, el auxiliar y el instrumentista.

El instrumentista deberá tener cerca la mesa del instrumental para poder instrumentar correctamente la cirugía y para estar cerca del paciente y del operador, por lo que se situará a la derecha de ambos. El auxiliar se situará a la izquierda. Las funciones de cada uno serán:

Odontólogo: Realizar todas las acciones quirúrgicas.

Instrumentista: - Entregar y recoger el instrumental durante la cirugía según el método de intercambio de instrumentos.

- Mantener en orden y limpio el campo operatorio. - Controlar los objetos punzantes y cortantes en todo

momento, retirando los que no serán utilizados.

Auxiliar: - Aspirar sangre y saliva tratando de mantener limpia en todo momento el área de acción quirúrgica, así como con la mejor visibilidad posible.

- Separar y retraer los tejidos para proporcionar una correcta visión del campo, facilitando así las acciones del operador.

- Controlar la fuente de luz para que el área de interés esté siempre correctamente iluminada.

- Ayudar en la sutura cortando los cabos.

Criterios de calidad en la realización de técnicas de ayuda 1.8.en periodoncia.

Los principales aspectos a los que hay que prestar atención a la hora de realizar un tratamiento de periodoncia para cumplir con los criterios de calidad son los siguientes:

Esterilidad y limpieza

Mantener en condiciones óptimas de esterilidad y limpieza todo el material utilizado. Desechar el instrumental desechable tras cada uso, y no reutilizarlo si es reesterilizable.

Caducidad de los productos

Antes de su uso, revisar las fechas de caducidad de los productos a emplear, para no usar ninguno que esté fuera de la fecha recomendada.


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Conservación

Mantener los agentes para la regeneración según las indicaciones del fabricante, conservándolos y almacenándolos en estuches o cajas siempre que sea posible, evitando el contacto directo con la luz solar.

Registro

Llevar un registro de los materiales de regeneración usados en cada paciente, con sus números de serie, que serán anotados en la historia clínica.


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Aplicación de técnicas de ayuda en 2.extracciones dentarias y cirugía bucodental: Secuencia en la extracción dentaria. 2.1.

Una vez se conoce el instrumental, llega el momento de aplicarlo a la técnica de exodoncia, una técnica que está estandarizada y descrita con el objetivo de desalojar el diente siempre de la manera más eficaz y lo menos traumática posible. Para ello se debe vencer la resistencia ósea y radicular mediante el desgarro del ligamento periodontal y la dilatación del alvéolo que lo alberga, evitando siempre que sea posible la fractura de la pieza dental.

Según el instrumento utilizado para luxar el ligamento periodontal, hay dos técnicas en exodoncia simple:

Técnica con fórceps

La más habitual.

Técnica con elevador

Técnica complementaria a la anterior, aunque en ocasiones se realiza en solitario. Es habitual en exodoncia de cordales y restos radiculares.

En cuanto a la exodoncia complicada, utilizada en dientes de difícil extracción (piezas retenidas o mal posicionadas), la técnica se divide en tres pasos básicos.

Anestesia

Sindesmotomía

Extracción

Anestesia. 2.1.1.

Concepto

La anestesia es un proceso médico consistente en utilizar fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente.

Anestesia locorregional

En odontología y cirugía oral, lo más habitual es utilizar la anestesia locorregional, que bloquea la sensibilidad del diente a extraer, de su ligamento periodontal y de la mucosa y el hueso alveolar que lo envuelve.

Aplicación: para la aplicación de la anestesia locorregional, el


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odontólogo debe administrar la solución anestésica alrededor de los nervios de la pieza a extraer y de sus estructuras adyacentes. La solución anestésica bloquea de manera temporal la transmisión de impulsos nerviosos, evitando así que el paciente sufra dolor durante la extracción.

Anestesia general

En ocasiones se puede recurrir a la anestesia general. Por ejemplo, cuando se van a extraer un gran número de piezas o cuando la extracción es de gran dificultad y precia de cirugías más invasivas.

Aplicación: para la aplicación de la anestesia general, se requiere la colaboración de un médico anestesista.

Técnicas de aplicación

Hay numerosas técnicas, que el odontólogo elegirá en función del diente a anestesiar, de la arcada en la que esté, de las condiciones del medio (si hay o no inflamación) y de sus propias preferencias.

Una vez aplicada la anestesia, hay que esperar unos minutos para que haga su efecto. Para comprobar si ha sido así, el odontólogo recurre a la sonda de exploración para pinchar con suavidad los tejidos colindantes y observar la reacción del paciente. Si no hay dolor, se podrá realizar la exodoncia.

Sindesmotomía. 2.1.2.

Concepto

Procedimiento consistente en desgarrar el ligamento gingivodentario para liberar el diente de la encía marginal.

Antisepsia previa

Antes de continuar con la cirugía, hay que asegurar la antisepsia de la zona, para evitar infecciones derivadas de la herida que ocasionará la exodoncia. Para ello se lava el campo quirúrgico con agua abundante y se pinta con un antiséptico (generalmente povidona, aunque también pueden usarse colutorios de clorhexidina).

Por el mismo motivo, también es recomendable eliminar toda clase de deshechos, placa y sarro de la pieza a extraer y de las piezas vecinas (higienizar la zona), así como procurar que el resto de la boca presente una higiene óptima, un buen estado periodontal y todas las caries tratadas.


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Procedimiento

Tras ello se lleva a cabo la sindesmotomía, para lo cual se utiliza el sindesmotomo o cualquier otro instrumento adecuado y afilado, que permita despegar el ligamento de la pieza (periostotomo, botadores, fórceps, sondas, cucharillas, etc.). El objetivo final es facilitar la prensión y el agarre de la pieza en el momento de la extracción, para evitar los desgarros gingivales.

Para efectuar la sindesmotomía, se introduce la parte activa del instrumento elegido en el surco gingival, entre el diente y el tejido blando, presionando hasta alcanzar la zona más profunda posible. Entonces se va rodeando la pieza poco a poco, recorriendo todo el surco, seccionando de esta forma todas las piezas que unen el diente con la encía.

Luxación. 2.1.3.

Concepto

Consiste en realizar sobre el diente una serie de movimientos controlados que están orientados a lograr la ruptura del ligamento periodontal y la dilatación del alvéolo que lo contiene.

Procedimiento

Los movimientos de luxación tienen que ser cortos, potentes y dirigidos siempre hacia la cortical ósea de menor resistencia. También deben ser controlados, procurando no aplicar fuerzas excesivas para evitar la fractura del diente o del hueso adyacente. El control se realiza mediante el tacto de la mano opuesta.


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Tipos de movimientos de luxación

Lateralidad Rotación Circunducción Efecto cuña

Consiste en llevar el diente de vestibular a lingual y viceversa, con lo que se lograr romper el ligamento y dilatar el alvéolo.

Dónde:

En cualquier diente.

Consiste en llevar el diente de derecha a izquierda y viceversa por medio de movimientos cortos de giro, tomando como centro de rotación el eje axial de una pieza.

Dónde:

Solo en dientes unirradiculares y como complemento del movimiento anterior (lateralidad).

Consiste en llevar el diente de vestibular a lingual y viceversa, con lo que se lograr romper el ligamento y dilatar el alvéolo.

Dónde:

Solo en molares superiores (trirradiculares) y como complemento del movimiento de lateralidad, una vez exista ya un grado importante de luxación.

En el caso de utilizar el fórceps cuerno de vaca, se puede lograr la luxación mediante el efecto cuña.

Extracción. 2.1.4.

2.1.4.1. Técnica simple con fórceps.

Concepto

Consiste en la extirpación o exéresis de la pieza dentaria fuera del lecho óseo que la alberga.

Procedimiento y técnica

La técnica simple con fórceps es la más empleada. Se divide en 5 fases:

Fase previa

Toma de fórceps

Fases o tiempos quirúrgicos

Prensión Luxación Tracción

Toma de fórceps

El odontólogo coge con su mano el instrumento elegido para la exodoncia. El agarre debe ser adecuado, para garantizar una correcta aplicación y manejo del fórceps, que tendrá las asas adaptadas a la curvatura de las manos, situando el dedo pulgar entre ambas asas para controlar el movimiento de apertura y cierre y la fuerza a ejercer. Habitualmente, la mano opuesta a la que lleva el instrumento se coloca de una forma específica, según la pieza a extraer, con varios objetivos:

- Separar y proteger tejidos blandos.


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- Sujetar la mandíbula y la cabeza.

- Palpar las corticales óseas que rodean al diente a extraer a extraer, para así poder sentir los diversos movimientos de luxación.

Prensión

Es el primer tiempo de lo que es propiamente la extracción. Consiste en aplicar las valvas del fórceps sobre la superficie del diente. Hay que tener en cuenta que una buena prensión es indispensable para el éxito del tratamiento.

Para facilitar la prensión, las valvas tienen un diseño de forma que se adapta a la morfología de la pieza a la que corresponde cada fórceps.

La prensión debe seguir tres reglas básicas:

- La prensión debe tener lugar lo más apical posible (zona cervical-radicular), para así controlar mejor los movimientos y reducir al máximo la resistencia de la pieza. Nunca debe realizarse sobre la corona, ya que se podría provocar la fractura del diente complicando así la extracción.

- El extremo libre de las dos valvas debe estar situado al mismo nivel, para mejorar la transmisión de fuerzas a la pieza.

- El eje formado por las valvas debe estar alineado con el eje axial del diente.

Una vez se ha logrado una correcta situación de las valvas, estas se cerrarán sobre el diente, controlando siempre la fuerza ejercida con el dedo pulgar.

Luxación

Ver apartado 2.1.3.

Tracción

Consiste en el desplazamiento del diente fuera del alvéolo, tirando de la pieza una vez luxada.

La dirección hacia la que debe traccionarse la pieza será siempre hacia oclusal y vestibular, teniendo en cuenta que la fuerza que se requiere será mínima, puesto el diente ya está luxado.


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2.1.4.2. Extracción (técnica simple con elevadores).

Concepto

La técnica simple con elevadores puede ser complementaria a la anterior (con fórceps) o bien puede emplearse por sí sola. En el primer caso (complementaria), se inicia en la fase luxación, iniciándola previamente a los movimientos realizados con el fórceps.

En el segundo caso (por sí sola), la técnica es similar en algunas fases a la anterior, pero se comienza con la fase previa de toma del elevador, que da paso a tres fases quirúrgicas:

Fase previa

Toma del elevador

Fases o tiempos quirúrgicos

Aplicación Luxación Extracción

Toma del elevador

Para la toma del elevador, se coloca el mango sobre la palma de la mano y se cierran los dedos rodeándolo, a excepción del índice, que se mantiene apoyado a lo largo del tallo, cerca de la parte activa, para poder dirigirla y controlarla.

Aplicación

La hoja del elevador se coloca en la posición de inicio, entre la superficie del diente y la pared alveolar, lo más apical posible. Para ello, se realizan ligeros movimientos de rotación que permiten que la hoja penetre en la profundidad del ligamento periodontal, buscando así un punto de apoyo en el hueso para ejercer un movimiento de palanca. Este punto de apoyo nunca deberá ser un diente adyacente.

Luxación

Se consigue con movimientos de palanca (apoyándose en el punto de apoyo elegido) y con el efecto cuña. El punto de apoyo se puede ir cambiando para ejercer fuerzas por lugares distintos.

Extracción

Una vez luxado el diente, se extrae, operación en la cual se puede recurrir a un fórceps.


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2.1.4.3. Exodoncias complicadas.

Concepto

La exodoncia quirúrgica o complicada precisa de una técnica más compleja, con más etapas y pasos que se añaden a las citadas anteriormente. Se utiliza en dientes retenidos o mal posicionados, en piezas anquilosadas, en dientes con grandes curvaturas radiculares y en restos radiculares, así como en dientes que están destruidos o que son débiles a causa de caries, restauraciones extensas, reabsorciones dentarias, desvitalizados, etc.), que pueden sufrir fácilmente una fractura.

Procedimientos alternativos o añadidos

A diferencia de la extracción simple, la exodoncia complicada puede precisar de alguno de estos procedimientos, o incluso de todos, así como del instrumental correspondiente para cada uno de ellos:

- Incisión del tejido blando que rodea al diente.

- Despegamiento del colgajo producido mediante la incisión, para exponer el hueso subyacente.

- Ostectomía del hueso que rodea al diente, para simplificar y facilitar la luxación y la extracción.

- Odontosección de la pieza a extraer (sección de un diente en varios fragmentos) para facilitar su extracción.

- Regularización ósea del alvéolo tras la extracción para evitar daños en el tejido blando que lo recubrirá.

- Sutura del tejido blando para favorecer la hemostasia y la cicatrización de la herida.

Síntesis. 2.1.5.

Una vez realizada la extracción, y si el odontólogo lo considera preciso, puede realizar un raspado de la pared alveolar para eliminar cualquier resto de tejidos blandos que puedan ser patológicos, como podrían ser quistes o abscesos presentes en ella, puesto que estos podría dificultar o impedir la cicatrización posterior de la herida. Para conseguir este propósito, se utilizan cucharillas o curetas.

Cuando se haya realizado el raspado de la superficie del alvéolo, se deja que la sangre se coagule dentro del mismo, circunstancia que favorecerá a la posterior reconstrucción y regeneración del tejido óseo de la zona.

En el caso de las exodoncias complicadas, se puede precisar de la regularizazión ósea del alvéolo para evitar daños en el tejido blando que lo


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recubrirá, así como de la sutura del tejido blando para favorecer la hemostasia y la cicatrización de la herida.

Clasificación del instrumental utilizado en las extracciones 2.2.dentarias.

En la práctica, hay dos tipos de exodoncia, según la complejidad del procedimiento:

Exodoncia simple o cerrada Exodoncia quirúrgica, complicada o abierta

Se extrae un diente o parte de él sin utilizar los procedimientos quirúrgicos de incisión, despegamiento, ostectomía, odontosección, regularización o sutura.

Se usa en dientes erupcionados y bien implantados.

Se extrae un diente o parte de él utilizando alguno de los procedimientos señalados.

Se aplica a dientes retenidos o mal posicionados.

En la extracción dentaria, intervienen cuatro componentes esenciales:

El diente

El periodonto

La técnica reglada de exodoncia

El instrumental

Específico de exodoncia

Genérico de cirugía dental

Centrándonos en el instrumental, debe incluir un juego básico de exploración compuesto por espéculo, sonda de exploración y pinza curva. También requerirá de un instrumental específico para este tipo de tratamiento, compuesto básicamente por tres elementos:

Sindesmotomo

Fórceps o pinza de extracción dentaria

Botador o elevador

Los dos últimos los analizaremos a continuación, y el primero lo haremos más adelante, en el punto 2.5.4.


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Diferenciación de los fórceps arcada superior y arcada 2.3.inferior.

Qué son los fórceps:

Los fórceps o pinzas de extracción dentaria son instrumentos ideados para practicar la exodoncia dentaria.

Características:

Están formados por 2 componentes unidos mediante un tornillo o remache que genera un eje de giro. Ello les permite realizar su función siguiendo las leyes físicas de las palancas de segundo género, con la resistencia situada entre la potencia y el punto de apoyo.

Partes de los fórceps:

Constan de 3 partes:

Asas, brazos, mangos o empuñaduras (2)

Articulación Partes activas o valvas (2)

Parte del instrumento por la cual la toma el facultativo (parte pasiva) Los dos brazos tienen una forma ondulada, para adaptarse mejor a las manos, y su cara externa es estriada para un mejor agarre.

Tornillo o remache que genera un eje de giro (efecto pinza) y que une ambos componentes del instrumento.

Partes que entran en contacto con la pieza dental y que realizan la acción para la cual está destinado el instrumento (prensión y extracción de la pieza).

Las caras externas son convexas, y las internas, cóncavas y estriadas.

Los bordes de la parte activa tienen una forma que se adapta al cuello del diente.


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Uso simplificado y uso específico de los fórceps:

Algunos odontólogos son partidarios del uso simplificado de los fórceps, es decir, emplean únicamente tres de ellos: un recto superior, otros universal y un tercer universal inferior.

Por el contrario, otros facultativos optan por el uso de fórceps específicos para cada grupo dentario. El juego completo de fórceps consta de 11 (6 superiores y 5 inferiores).

Variedades de fórceps:

Hay una gran variedad en función del material (se recomienda acero inoxidable), la forma y disposición de las asas, la forma de la parte activa, etc.

Tipos de fórceps:

- Según el tipo de dentición sobre el que van a actuar:

o Fórceps para adultos (para dentición permanente).

o Fórceps para niños o pediátricos (para dentición temporal).

Se diferencian por el tamaño, ya que los pediátricos son entre un 20 y un 40% más pequeños debido a las dimensiones de los dientes a tratar.

- Según la pieza en la que se van a utilizar:

Fórceps para la arcada superior

Fórceps para la arcada inferior

Se diferencian en la disposición de las tres partes que los forman, cada uno con unas características específicas según el ámbito de actuación.


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Fórceps para la arcada superior

Características:

Las tres partes se sitúan en línea recta, con un angulación entre las valvas y las asas de 0º. Son más curvos cuando más posteriores son los dientes a tratar, aumentando la angulación hasta los 45º.

Grupos de fórceps para arcada superior:

Fórceps recto o del grupo incisivos-caninos:

- Valvas y asas en línea recta. - Parte activa rectangular (4-5 mm de ancho). - Al cerrarlo, el hueco que queda entre las valvas es muy estrecho.

Fórceps de premolares:

- Valvas y asas con cierta angulación, para superar la comisura labial. - Parte activa de aspecto rectangular (5-7 mm de ancho).

Fórceps de molares (derecho e izquierdo):

- Se distingue entre derecho e izquierdo debido a la disposición de las tres raíces de estos molares (dos por vestibular y una por lingual).

- Valvas y asas con mayor angulación. - Parte activa de aspecto cuadrangular (anchura 7-10 mm). - En su borde libre presenta un saliente central que se situará en la zona cervical del

diente. Fórceps de cordales (en bayoneta de cordales):

- Valvas dispuestas en forma de bayoneta respecto a las valvas, para un mejor acceso a la zona posterior.

- Parte activa de aspecto cuadrangular, con ángulos redondeados. Fórceps de raíces superiores (en bayoneta de raíces):

- Tipo específico para la extracción de restos radiculares posteriores, aunque también se usa para prestos anteriores.

- Valvas dispuestas en forma de bayoneta respecto a las valvas, para garantizar un mejor acceso a la zona posterior.

- La parte activa tiene forma de triángulo, con la base muy estrecha y el vértice muy fino.


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Fórceps para la arcada inferior

Características:

Presentan una angulación que oscila entre los 90º y los 110º entre las asas y sus valvas. Por este motivo, su longitud total es algo menor que en los fórceps para la arcada superior.

Grupos de fórceps para arcada inferior:

Fórceps de incisivos:

- Valvas y asas con una angulación de 90º. - Caras internas de las valvas poco cóncavas en comparación con otros fórceps. - Al cerrarse, los valvas se sitúan en paralelo, siguiendo la forma recta de las

paredes vestibulares y linguales de estas piezas. Fórceps del grupo caninos-premolares:

- Valvas y asas con una angulación de 110º. - Algo más grandes y pesados que los anteriores. - Caras internas de las valvas cóncavas, ya que las pareces vestibulares y linguales

de caninos y premolares son convexas. Fórceps de molares en cuerno de vaca:

- Valvas con aspecto de garfio o cuerno alargado y curvado, terminado en una punta fina.

- Cuando unen sus puntas, las valvas describen una circunferencia cerrada de 12-14 mm de diámetro.

- La sección de la valva puede ser circular (cóncava tanto la cara externa como la interna) o semicircular (cóncava en la cara externa y plana en la interna).

- Si es circular, actúa mediante el efecto cuña, y si es semicircular, mediante el aplastamiento compresivo.

- Nunca deben emplearse con molares temporales, ya que puede resultar dañado el germen definitivo.

Fórceps de molares en pico de loro (de uso frontal y de uso lateral):

- Recomendables como complemento de los anteriores en la extracción de molares inferiores, pero también de manera individual.

- Parte activa de aspecto rectangular, con ángulos redondeados. Las dos valvas juntas describen una circunferencia cerrada al unir sus extremos libres.

- En el borde del extremo libre de cada valva presenta un relieve o saliente central con aspecto de pico de loro. Estos relieves se sitúan en la zona cervical del diente, para mejorar el agarre de la pieza.

- Uso frontal: alcanza frontalmente el diente, siguiendo la disposición lineal de los dientes posteriores sobre la arcada. Su parte activa es una prolongación de los ejes de las asas.

- De uso lateral: se accede a la pieza desde una posición latera. Su parte activa tiene una angulación de unos 110º respecto a las asas.


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Diferenciación de los elevadores. 2.4.

Qué son los elevadores:

Los botadores o elevadores son instrumentos ideados para realizar la extracción de restos radiculares, aunque también se emplean para la sindesmotomía, la luxación del diente (como paso previo a la extracción con fórceps) o en algunos casos se usan incluso para la extracción.

Características:

En base a cómo se apliquen sobre la pieza, realizan su función siguiendo las leyes físicas de las palancas de primer género (punto de apoyo entre la resistencia y la potencia) o de segundo género (resistencia entre la potencia y el punto de apoyo). También pueden accionarse mediante el efecto cuña, introduciendo la hoja del instrumento entre la pared ósea y la superficie dentaria, provocando el desplazamiento de la pieza hacia fuera a medida que la hoja penetra en el alvéolo.

Partes:

Asa, mango o empuñadura

Cuello, tallo o eje

Parte activa u hoja

Parte donde el facultativo sitúa la mano.

Parte cónica que une el asa con la hoja.

Parte del instrumento que realiza la acción para la que el instrumento está destinado (luxación y extracción). La hoja del elevador emerge del extremo del asa con una angulación de entre 0º y 110º, según el tipo de elevador.

Variedad y tipos:

Hay una gran variedad, pero se pueden dividir en tres grupos:

Elevadores rectos

Elevadores en T

Elevadores en S


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Un juego básico de elevadores se compone de dos elevadores rectos (uno de hoja ancha y otro de hoja estrecha), dos elevadores en T tipo Winter (derecho e izquierdo) y dos elevadores apicales en S (derecho e izquierdo).

Elevadores rectos

Características:

Las tres partes se encuentran alineadas.

La parte activa mide entre 10-12 mm de largo, presenta una cara externa convexa y una cara interna cóncava, que es la que se orienta hacia la pared del diente.

Uso:

Están orientados a su uso en la arcada superior, aunque también se usan en la inferior.

Tipos (según la anchura de la hoja):

De hoja ancha:

La hoja mide entre 5-7 mm de ancho.

Uso: para raíces anchas y grandes, o para piezas dentarias.

De hoja estrecha:

La hoja mide entre 2-3 mm de ancho.

Uso: sobre todo se emplea para raíces estrechas y finas.

Elevadores en T

Características:

El tallo nace en el centro del mango de forma perpendicular a él.

Tipos:

Elevador de Winter:

Uso: en arcada inferior (pero también en superior), y en luxación de cordales.

Variedades y Modelos:

Hay distintos modelos, denominados con números, y de cada modelo hay dos diseños (un para hemiarcada derecha y otro para hemiarcada izquierda).

Dimensiones: eje, 7-9 cm de longitud; inclinación, entre 90º120º; hoja, 8-9 mm de largo y 3 mm de ancho. Tiene una cara interna cóncava o plana, y una cara externa convexa.

Elevadores curvos en pata de cabra:

Tienen una hoja triangular más ancha y corta que los Winter.

Elevadores de Pott:

Tienen el mango más corto y el eje más largo, con lo que son muy prácticos para los sectores posteriores.


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Elevadores en S

Características:

El mango y la zona inicial de su eje están en línea recta, y a cierta altura del tallo presentan una curvatura en forma de S, lo que mejor el acceso a las zonas posteriores, aunque reduce el control de la fuerza aplicada. Su hoja es recta y afilada.

Uso:

Indistinto en ambas arcadas dentarias, para lo cual presenta dos diseños, uno para la hemiarcada izquierda y otro para la hemiarcada derecha (con la parte activa orientada hacia un lado o hacia otro).

Elevadores apicales en S:

Pertenecen a este grupo y tienen la peculiaridad de contar con una punta de la hoja muy fina, ideal para la extracción de ápices radiculares.

Clasificación del instrumental utilizado en cirugía oral: 2.5. Clasificación de cirugía oral: extracción de dientes incluidos y cirugía 2.5.1.

periapical.

Para realizar una exodoncia, es preciso, al margen del instrumental específico para ello, un material genérico típico de cirugía oral. Este material es de origen múltiple, ya que puede proceder de la cirugía general o de la odontología, pero que también puede haber sido diseñado a propósito para este fin.

Este instrumental se puede clasificar bajo distintos criterios:


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Clasificación según su complejidad

Instrumentos simples:

Concepto:

Instrumentos manuales accionados por el profesional.

Tipos (según el número de componentes):

Instrumentos complejos:

Concepto: instrumentos con elevado nivel tecnológico que necesitan estar conectados a alguna fuente de energía. Es el caso del instrumental de aspiración, el rotatorio, el láser, los ultrasonidos, el bisturí eléctrico, etc.).

De un solo componente: Formados por un solo elemento que se divide en 3 partes (mango, tallo y parte activa). Los hay que son dobles, y en ocasiones el tallo cuenta con diversas angulaciones. Según la cantidad de angulaciones, pueden ser:

- Rectos o sin angulaciones (botador, escoplo, busturí).

- Con una angulación (cucharilla de Volkman, sindesmotomo).

- Con 2 angulaciones: botador en T, cuacharilla de Black).

- Con 3 o más angulaciones: botador en S, sonda, cureta).

De 2 componentes: Compuestos por 2 elementos unidos entre ellos mediante un remacho o tornillo que crea un eje de giro y genera un efecto pinza (pinzas, tijeras, fórceps, alicates, etc.).

De más de 2 componentes: Compuestos por 3 o más elementos con una disposición que no puede clasificarse en una descripción determinada, ya que no siguen un criterio específico (portamatrices, portaamalgamas, jeringa,…).


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Clasificación de la instrumentación según su función

Para anestesia Jeringas, agujas desechables y carpules contenedores de la solución anestésica.

Para mejorar la visión del campo operatorio

Separadores, espejos, aspiradores, etc.

Para la diéresis (división o separación de tejidos)

Bisturís, despegadores, tijeras, instrumental rotatorio, etc.

Para la prensión y la fijación (pinza)

Pinzas de disección (pinza de Adson) o de presión continua (mosquito).

Para la exéresis (extirpación o extracción)

Para tejidos duros: fórceps, botadores, pinza, gubia, cinceles, limas de hueso, instrumental rotatorio, etc. Para tejidos blandos: bisturís, tijeras, cucharillas, curetas, etc.

Para la síntesis o sutura (unión de partes o tejidos)

Portaagujas, agujas de sutura, hilos de sutura, etc.

Material:

Por lo general, el material quirúrgico se fabrica con acero inoxidable por sus buenas propiedades mecánicas, resistencia a la esterilización y vida media-larga. También se emplean el carburo de tungsteno y el teflón.

Dientes incluidos:

Los dientes incluidos son aquellos que no han erupcionado y han quedado anclados en el interior del hueso (algo frecuente en los cordales o muelas del juicio, menos frecuente en los caninos superiores y excepcional en otros dientes).

En estos casos, la extracción puede estar justificada por infecciones, por dolor irradiado hacia otras partes de la cabeza, por caries en las raíces de algún diente adyacente, por apiñamiento de los dientes, por debilitamiento peligroso de la mandíbula, etc.

Cirugía periapical:

Las técnicas de cirugía periapical tienen como objetivo la limpieza quirúrgica del ápice dentario (extremo de la raíz) y la eliminación de cualquier tipo de tejido de origen infeccioso y/o inflamatorio crónico presente en la zona, para procurar su curación por medio de tejidos sanos y cicatriciales.

La existencia de estos tejidos inflamatorios o quísticos crónicos no tiene por qué proceder de una endodoncia previa defectuosa, sino que puede obedecer a una patología previa a la endodoncia, o deberse a anormalidades anatómicas en el sistema de conductos de la raíz, o tener naturaleza quística (que requiere extirpación quirúrgica).


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Instrumental de separación de tejidos: 2.5.2.

2.5.2.1. Separador:

Qué es:

Los separadores o retractores son instrumentos simples cuya función es mejorar la visión del campo operatorio.

Funciones:

Separar y proteger los labios, las mejillas y la lengua, así como los colgajos de tejido mucoso o mucoperióstico despegados de su base ósea.

Manejo:

Los suele manejar el auxiliar, aunque en ocasiones también lo hace el odontólogo.

Tipos:

Los hay de formas muy variadas y compuestos por un solo componente, por dos o por más de dos componentes, y dentro de cada uno, con distintas dimensiones del separador y de las valvas.

Por su forma de activación se clasifican en:

Separadores manuales o activos

Depresor lingual o bajalenguas

Separadores automáticos o pasivos

Características:

Han de ser activados o mantenidos por un operador. Suelen ser de un solo componente, con un extremo curvado (o ambos) en forma de gancho para facilitar el agarre y la retracción.

Tipos:

- De comisuras (metálico o plástico): para retraer labios y mejillas.

- De hilo metálico o de Hartman: para retraer labios y mejillas.

- De Farabeuf: para retraer colgajos.

- De Mayo-Collins: para retraer colgajos.

- De Langebeck: para retraer colgajos.

Características:

Usado para deprimir o apartar la lengua. Puede tener forma de palo recto y plano o de cuchara. A veces son de un solo uso y se fabrican en madera.

Características:

Son los que, una vez fijados en una posición, mantienen la separación sin necesidad de un operador. Suelen ser de dos o más componentes. Se pueden ayudar de tornillos o cremalleras para quedar fijados.

Tipos:

- Abrebocas: fijan la apertura de la boca sin necesidad de aplicar fuerza continuamente.

- Separador de Adson: usados para abrir incisiones en planos superficiales.


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2.5.2.2. Espejo intraoral o espéculo:

Qué es:

Instrumento simple de un solo componente indispensable para la exploración intraoral.

Función:

Visualizar de manera indirecta zonas que no alcanza la visión normal; apartar la lengua u otros tejidos del campo.

Características:

Su parte activa es un espejo plano y redondeado con una cierta inclinación respecto al tallo. La parte activa y el tallo suelen quedar unidos al mango mediante un sistema de rosca, con lo que el espejo puede ser sustituido en caso de deterioro.

2.5.2.3. Aspirador:

Qué es:

Instrumento complejo que funciona con una bomba de vacío que crea un efecto Venturi (aspiradores de saliva o aspiradores Venturi), o bien funciona a base de sistemas eléctricos que generan presión negativa (aspiradores quirúrgicos).

Función:

Aspirar y eliminar sangre, saliva, fragmentos de tejido y otros restos producidos durante la cirugía, mejorando así la visibilidad del campo.

Instrumental de diéresis: 2.5.3.

2.5.3.1. Bisturí:

Qué es:

El bisturí es un instrumento simple en forma de pequeño cuchillo.

Funciones:

Practicar un tipo específico de diéresis, la incisión, consistente en dividir un tejido blando en dos partes utilizando una hoja afilada. También se usa para practicar la exéresis de tejidos blandos.


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Diseños y tipos:

Los hay de varios diseños. El llamado bisturí americano es uno de los más usados: utiliza hojas de corte de un solo uso que tienen un canal central en su parte no activa, el cual articula con unos relieves situados en los laterales del mango, que no es desechable.

También hay bisturís con la hoja y el mango unidos en una sola pieza, como los completamente desechables (un solo uso), que están hechos con el mango de plástico.

Características y manejo:

La parte activa u hoja es plana, recta y muy afilada, para realizar fácilmente cortes limpios y rectos.

Las hojas:

Las hay de numerosos diseños, cada uno de ellos con un número del 1 al 15. En cirugía bucal se usan hojas pequeñas y cortas. La más empleada es la del número 15, aunque también se utilizan la del 11 y la del 12.

Los mangos:

Pueden ser de plástico (desechables) o metálicos. También los hay de distintos modelos y tamaños. Básicamente, se dividen en grandes y pequeños, en correspondencia con el tamaño de la hoja. En cirugía bucodental, dado que se usan hojas pequeños, los mangos también suelen ser así.

2.5.3.2. Despegador:

Qué es:

Los despegadores son instrumentos simples de un solo componente cuya función es practicar un tipo específico de diéresis, el despegamiento, consistente en separar dos planos o capas de diferente estructura tisular que están unidos de forma fisiológica.


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Funciones:

Se emplean tras la incisión para despegar y separar la fibromucosa y el periostio, logrando un colgajo de espesor parcial (mucosos) o completo (mucoperióstico). Este último permitirá alcanzar el hueso para poder trabajar sobre él.

Características y manejo:

La parte activa acostumbra a ser alargada y plana, para así introducirse con facilidad entre los diversos planos y separarlos. Cuando se usa específicamente para despegar y separar el periostio se denomina periostotomo. Hay también otras variedades, como el despegador mucoperióstico, la espátula roma, la legra, etc.

2.5.3.3. Sindesmotomo:

Aunque se tratará dentro del instrumental de sindesmotomía (2.5.4), el sindesmotomo también se considera un despegador, puesto que separa fibras gingivodentarias del diente.

2.5.3.4. Pinzas:

Qué son:

Instrumentos simples de dos componentes articulados por un eje. Se consideran instrumentos de prensión y fijación.

Funciones:

Son múltiples: hacer hemostasia, diseccionar tejidos, sujetar y transportar instrumentos o materiales, fijar los paños aislantes al campo operatorio, etc.

Características:

Por lo general, suelen presentar las caras internas de sus partes activas con estrías para mejorar el agarre.

Tipos:

Las hay de numerosos tipos y modelos, según la función que cumplan. Según la elasticidad de sus ramas pueden clasificarse en:


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Pinzas de disección Pinzas de presión continua

Características:

Presentan ramas elásticas que se abren y se cierran gracias a la presión de los dedos del operador. Pueden ser de mayor o menor longitud, y con sus partes activas rectas o curvas.

Función:

Diseccionar tejidos.

Modelos:

- Pinzas curvas de exploración.

- Pinzas de Adson.

Características:

Presentan ramas no elásticas que quedan fijas en una posición mediante un mecanismo de cremallera.

Función:

Muy variables, según el diseño.

Modelos:

- Pinza mosquito (para hemostasia).

- Pinza de Pean (para retorcer ligaduras y ferulizaciones).

- Pinza de Doyen (para fijar los paños aislantes del campo operatorio).

- Pinza de Collins (para sujetar y traccionar la lengua).

2.5.3.5. Tijeras:

Qué son:

Instrumento simple de dos componentes articulados por un eje.

Función:

Diéresis y también exéresis de tejidos blandos. Cortar otro tipo de elementos, como puntos de hilo alambres finos.

Variedades:

Las hay de numerosos modelos según la forma y el tamaño de sus partes activas.

2.5.3.6. Bisturí eléctrico:

Qué es:


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Instrumento complejo alimentado por corriente alterna de muy alta frecuencia.

Función:

Diéresis y exéresis; producción de coagulación y hemostasia. No debe usarse en personas con marcapasos.

2.5.3.7. Láser de alta frecuencia:

Qué es:

Instrumento complejo alimentado con radiación láser.

Función:

Diéresis y exéresis; producción de coagulación y hemostasia. No debe usarse en personas con marcapasos.

Variedades:

Hay otro tipo de láseres, de baja frecuencia, pero con una función completamente distinta, puesto que no generan calor suficiente para quemar y cortar el tejido, sino que se usan como bioestimulantes, analgésicos y antiinflamatorios.

Instrumental de sindesmotomía: 2.5.4.

La sindesmotomía es el primer paso de la técnica de exodoncia, y consiste en desgarrar el ligamento gingivodentario a fin de liberar el diente.

2.5.4.1. El sindesmotomo:

Qué es:

Instrumento que se utiliza para realizar la sindesmotomía. Para ello se emplean también otros instrumentos, como los periostotomos, los botadores, los fórceps, las sondas y las cucharillas. En la arcada inferior, la eficacia del sindestotomo es mayor.

Funciones:

- Facilitar la prensión y el agarre de la pieza.

- Evitar los desgarros gingivales al extraer el diente.

Partes:


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Asa, mango o empuñadura

Parte cilíndrica donde el odontólogo sitúa la mano (zona de presión del instrumento).

Cuello, tallo o eje

Parte cónica que une el asa con la hoja.

Parte activa u hoja

Parte que realiza la acción para la que está destinado. La hoja sale del extremo del asa con una angulación de entre 100º y 200º.

Características:

La hoja es la parte más importante, pues realiza la función para la cual está destinado el instrumento. Tiene aspecto de punzón aplanado similar a un triángulo, con 2-3 mm de anchura y una altura de 9-12 mm. Sus bordes son cortantes, y la hoja siempre termina en punta para poder insertada con facilidad entre encía y diente. Tiene una cara cóncava y una convexa, que será la que mire hacia el diente en el momento de introducirse.

Tipos y variedades:

Los hay de formas y tamaños variables, en función de la pieza a extraer. Algunos presentan angulaciones entre su eje y su parte activa, y otros tienen forma de bayoneta. La elección va a cargo del odontólogo.

2.5.4.2. Cucharilla de hueso o cureta:

Qué es:

Instrumento simple de un solo componente cuya parte activa tiene forma de disco cóncavo con los bordes afilados.

Función:

Remover los restos de tejido blando (quistes, granulomas, etc.) de las paredes del alvéolo dentario una vez extraída la pieza.

2.5.4.3. Escoplo o cincel:

Qué es:

Instrumento simple de un solo componente cuya parte activa es una lámina larga, plana o acanalada, de sección rectangular, con el extremo afilado en forma de bisel (simple o doble).

Función:

Exéresis de tejidos duros.


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Características:

Debe ser activado manualmente o con ayuda de un martillo. Actualmente ha sido desplazado por el instrumental rotatorio, menos molesto para el paciente.

Instrumental de osteotomía: 2.5.5.

2.5.5.1. La lima de hueso:

Qué es:

Instrumento simple de un solo componente cuya función es practicar la exéresis de tejidos duros óseos, es decir, eliminar trozos de hueso. Se utiliza sobre todo para regularizar superficies óseas después de la exodoncia.

Características:

Su parte activa presenta unas estrías con cierta inclinación, a modo de lima, con el fin de limar la superficie ósea para regularizarla.

Variedades y tipos:

Las hay de distintos tipos en función del tamaño, de la forma y de la orientación de la parte activa, y de sus estrías.

2.5.5.2. Instrumental rotatorio:

Qué es:

Instrumento complejo alimentado por energía eléctrica y aire comprimido cuya función es practicar la diéresis y la exéresis en tejidos duros, ya sea diente o hueso. Es más rápido y eficaz que otros instrumentos simples, con lo que disminuye las molestias para el paciente.

Función:

Permite hacer osteotomías (remoción de fragmentos óseos) para mejorar el acceso a la pieza a extraer, odontosección (fracturar la pieza en partes menores) para facilitar la exodoncia, y regularizar rebordes óseos y eliminar espículas tras la extracción para evitar lesiones de tejidos blandos.

Partes:

Está formado por 3 elementos: elemento motor (de baja o alta velocidad), pieza de mano recta o contraángulo y elemento activo o fresa. (ver también apartado 1.5 de UF1 y apartado 2.6.1 de UF1)


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2.5.5.3. Pinza gubia:

Qué es:

Instrumento simple de dos componentes articulados por un eje cuya función es practicar la exéresis de tejidos duros óseos, es decir, eliminar fragmentos de hueso.

Función:

Se suelen usar para regularizar superficies óseas tras la exodoncia.

Características:

Sus partes activas son cóncavas por la cara interna, con los bordes afilados para cortar y extirpar espículas y bordes óseos.

Instrumental de sutura. 2.5.6.

2.5.6.1. Agujas de sutura:

Qué son:

Instrumentos simples de un solo componente utilizados para la síntesis o sutura. Suelen fabricarse unidas al hilo de sutura, y tras utilizarlas, se desechan.

Función:

En odontología se utilizan de forma general las agujas curvadas de sección triangular.

2.5.6.2. Pinza portaagujas:

Qué es:

Instrumento simple de dos componentes articulados por un eje.

Función:

Sujetar y guiar la aguja durante el proceso de sutura. Es una variedad de la pinza de presión continua.


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Preparación del instrumental para extracción. 2.6.

Antes de comenzar la exodoncia, todo el instrumental debe estar correctamente ordenado y preparado sobre la mesa, a fin de facilitar todo el proceso. Previamente, se tendrá que haber esterlizado.

Material de anestesia. 2.6.1.

La fase de anestesia supone el punto de partida del proceso quirúrgico. Consiste en la utilización de fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa del paciente.

La anestesia puede ser:

- General: se elimina la sensibilidad en todo el cuerpo del paciente y se provoca un estado de inconsciencia para proteger su organismo de las agresiones quirúrgicas.

- Locorregional: se elimina la sensibilidad de una zona específica del organismo, manteniendo la consciencia del paciente.

En odontología suele utilizarse generalmente la anestesia locorregional.

Puesto que la anestesia es la primera fase del proceso quirúrgico, el material de anestesia tendrá que estar situado en primer lugar.

Por lo general, se utilizan dos instrumentos: la jeringa y la aguja, al margen del material anestésico. Por tanto, las jeringas, las agujas desechables y los carpules contenedores de la solución anestésica forman parte del material e instrumental de anestesia. Estos materiales aparecen detallados en el apartado 1.4 de la UF 1, al igual que el procedimiento de anestesia.

Instrumental de extracción propio del diente afectado. 2.6.2.

En función del procedimiento de exodoncia y del diente afectado por ella será recurrirá a un instrumental o a otro. Por ello, antes de iniciar el proceso es recomendable decidir qué instrumentos se van a utilizar, y una vez decidido, colocarlos ordenadamente sobre la mesa quirúrgica.

Entro todo el instrumental necesario un procedimiento odontológico, hay una serie de instrumentos que son comunes a todas las actuaciones, y otros que son específicos de una intervención determinada:

Instrumentos comunes:

- Juego de exploración formado por un espejo dental, una sonda de exploración y una pinza curva.

- Aspirador para mejorar la visibilidad del campo.

Instrumentos específicos de todas las exodoncias:

- Sindesmotomo, o bien otro instrumento para realizar la sindesmotomía (sonda o botador).


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- Fórceps: diseñado específicamente para el diente a extraer. En ocasiones se puede necesitar más de un fórceps (uno para luxar y el otro para traccionar), si bien otras veces no hace falta ninguno, pues el odontólogo se sirve solo de un botador.

- Botador: aunque es opcional, se recomienda tenerlo, pues puede ser útil para la ssindesmotomía, para luxar o incluso para la extracción. El tipo de botador dependerá de las necesidades y de las preferencias del odontólogo, si bien el recto es para la arcada superior y el de Winter para la arcada inferior. A veces se pueden necesitar dos o más botadores.

- Instrumental de anestesia: formado por jeringas, agujas desechables y carpules con la solución anestésica.

Instrumentos habituales en exodoncias complicadas:

Además de estos, en exodoncia complicada se utilizan una serie de instrumentos genéricos ya explicados en el apartado 2.5 de esta UF 2, cuyo uso estará en función del tipo de intervención y de las preferencias del odontólogo. Los instrumentos más habituales de este campo son:

Separadores Bisturís Despegadores

Cucharilla o cureta Pinzas de disección

Instrumental rotatorio (con distintos tipos de fresas)

Instrumental de sutura (pinzas portaagujas, aguja e hilo de sutura)

Opcionales: lima de hueso y pinza gubia

Instrucciones postoperatorias. 2.7.

Tras la exodoncia, el paciente entra en una situación delicada para su salud debido al trauma que ha supuesto la cirugía. Es el periodo postoperatorio, en el que se producirán sucesivamente la recuperación y la curación de la herida, sendos procesos que deben seguir una serie de normas.

Cuidados postoperatorios: 2.7.1.

Los cuidados postoperatorios engloban una serie de medidas, tanto locales como generales, que deben seguir tanto el profesional como el paciente para evitar incidencias en el periodo postoperatorio tras una exodoncia.


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Pautas para el odontólogo

Locales Generales

- Eliminar todos los restos de material dentario, esquirlas óseas, tejidos blandos patológicos, tártaro, etc., del alvéolo dentario, pues podrían retrasar la cicatrización y provocar infecciones.

- Asegurarse de que en el alvéolo hay una hemorragia, para así crear un coágulo en su interior que garantice cicatrización ósea.

- Regularizar los rebordes óseos de la cresta alveolar para evitar que traumaticen el tejido blando que los cubre.

- Comprimir digitalmente las corticales óseas, vestibular y lingual para disminuir el diámetro de la dilatación alveolar.

- Si es preciso, realizar sutura para favorecer la cicatrización.

- Colocar una gasa doblada sobre el alvéolo vacío (pero no dentro de él) que el paciente deberá mantener 30-60 minutos mediante su oclusión.

- Prescribir analgésicos y antiinflamatorios si la exodoncia ha sido laboriosa o si hay dolor.

- En los pacientes de riesgo, prescribir antibióticos 7/o hemostásicos.

- Explicar de manera clara, oralmente y por escrito, todos los cuidados y medidas que el paciente deberá tomar por su cuenta (ver cuadro siguiente), así como responder a las dudas o cuestiones que el paciente pueda plantearle al respecto.

Pautas para el paciente

- Guardar reposo relativo durante el primer día, evitando movimientos brucos y hacer ejercicio.

- Mantener la gasa colocada por el odontólogo durante al menos 30-60 minutos. Si pasado este tiempo sigue sangrando, prolongar la presión 30 minutos más.

- Aplicar hielo en una bolsa o envuelto en un paño sobre la piel adyacente de la zona intervenida durante 10 minutos de cada media hora, y hacerlo en las 2-3 horas siguientes a la exodoncia, con el fin de prevenir el edema, la hemorragia y los hematomas, reduciendo además el dolor y la tumefacción.

- No escupir, toser ni estornudar con la boca cerrada, para evitar romper el coágulo. - Por ese mismo motivo, no realizar enjuagues durante el primer día. Tras este primer

día, se recomendarán enjuagues de agua con sal o de clorhexidina. - Durante el primer día, realizar con precaución el cepillado dental, alejándonos de la

zona intervenida. - Seguir durante el primer día una dieta fría y líquida o semilíquida. Los 4-5 días

siguientes, dieta blanda. - Dormir con la cabeza elevada el primer día. - Comprobar la temperatura corporal y comprobar que no sube. - En caso de hemorragia secundaria, colocar una nueva gasa sobre el alvéolo, y avisar al

odontólogo en caso de que no se detenga. - No ingerir alcohol, bebidas carbónicas ni irritantes durante los primeros días. - No fumar como mínimo durante un día, y si es posible prolongar la abstinencia 5 días,

para evitar infecciones. - En caso de anestesia general, no conducir durante 24 horas. - En caso de apreciar anomalías, acudir al odontólogo. - Acudir siempre a las revisiones, aunque no haya habido complicaciones.


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Complicaciones postoperatorias: 2.7.2.

Las exodoncias pueden ocasionar alteraciones locales, originadas en los tejidos afectados de manera directa por la cirugía, o alteraciones generales, cuya importancia dependerá de la agresividad de la intervención realizada. Para controlarlas y mitigarlas, la mejor herramienta es una buena historia clínica.

Las complicaciones postoperatorias se pueden dividir en:

Locales Generales

Hemorragia Dolor Fiebre - Dificultad respiratoria. - Dolor irradiado a otras zonas del

organismo. - Alteración de la consciencia (mareo,

síncope, coma, etc.). - Bacteriemia y septicemia: presencia de

bacterias patógenas en la sangre y en el organismo.

- Trombofeblitis: coágulo o trombo alojado en una vena.

- Descompensaciones cardíacas.

Enfisema Inflamación

Infección Trismo Edema

Hematomas y equimosis

Periodintitis traumática localizada

Recesión gingival

Alteraciones en la ATM

Comunicaciones buconasales y buconsinusales

Fracturas en el hueso mandibular

Evolución y crecimiento de lesiones quísticas o tumorales

2.7.2.1. Hemorragia:

Concepto:

Fuga de sangre fuera de los vasos sanguíneos, provocada por la rotura de su revestimiento, escapando a espacios extravasculares.

Causas:

Incumplimiento de las normas postoperatorias, como:

- Uso indebido de enjuagues que destruyen el coágulo.

- Cepillado agresivo de la zona.

- Consumo de alimentos calientes o duros.

- Elementos residuales no eliminados que quedan en el alvéolo.

- Escupir, toser o estornudar con la boca cerrada.

- Heridas o desgarros vasculares.

- Mala regularización del reborde óseo.

- Realización de ejercicios o movimientos bruscos.

- Infección secundaria a la cirugía.


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- Alteraciones generales de la hemostasia, procedimiento que comprende un conjunto de mecanismos fisiológicos ideados para mantener la integridad del sistema vascular limitando la pérdida de sangre.

Tipos de hemorragias:

Se clasifican en 4 tipos según la cantidad de sangre que se pierde: leves, moderadas, graves y mortales. En odontología, las hemorragias suelen ser leves (pérdida de menos del 10% del volumen sanguíneo corporal). También se distingue entre las hemorragias que afectan al tejido duro o al tejido blando.

Tratamiento en personas sanas:

Se basa en hallar la causa de la hemorragia y eliminarla. Hay que seguir estos pasos:

- Preguntar al paciente por las características del sangrado (comienzo, intensidad, provocado o espontáneo,…).

- Anestesiar la zona intervenida.

- Observar el lugar de sangrado y detectar si es mucosa o hueso.

- Limpiar la zona con suero fisiológico.

- Buscar y eliminar cuerpos extraños.

- Comprimir la herida con una gasa.

- Si es preciso, ligar el vaso sangrante y suturar los tejidos blandos.

- Si afecta a tejido duro, presionar con un instrumento romo y aplicar cera ósea para cerrar la herida.

- Utilizar hemostásicos extrínsecos locales sobre el alvéolo en caso de dificultad en la formación del coágulo.

Tratamiento en personas no sanas:

En caso de pacientes que consuman fármacos o que sufren patologías sistémicas que alteren su mecanismo hemostático, la hemorragia será más difícil de detener, y además es más fácil que estos pacientes sufran hemorragias en los primeros 7-10 días tras la cirugía.

En estos casos, lo básico será conocer la situación clínica del paciente previa a la cirugía (historia clínica completa) y decidir entonces si hay que hacer una nueva intervención. Si se opta por intervenir y hay hemorragia, habrá que taponar rápidamente la herida y apretarla con una gasa hasta que cese. También se podrá recurrir a fármacos antifibrionolíticos (hemostásicos extrínsecos) directamente sobre la zona de hemorragia, o recurrir a agentes hemostásicos de aplicación local (colágeno, celulosa, adhesivos de fibrina,…).


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2.7.2.2. Dolor:

Concepto:

Experiencia sensorial y emocional desagradable causada por un proceso patológico que afecta a los tejidos. El dolor postoperatorio aparecerá cuando remita el efecto de la anestesia, y es normal que se prolongue entre 12 y 24 horas. Será localizado y de carácter leve o moderado.

Causas:

- Manipulación traumática de los tejidos en la cirugía (dolor primario).

- Aparición de un edema, de un proceso inflamatorio, de una infección o de una hemorragia (dolor secundario). Si dura más de 24 horas o comienza a los 3-5 días tras la cirugía, suele asociarse a un proceso infeccioso.

Tratamiento:

- Suprimir el paso de los impulsos nerviosos a los centros superiores del sistema nervioso.

- Localizar la causa y eliminarla.

- Aplicación de frío de forma local (para disminuir la conducción nerviosa).

- Uso de analgésicos menores (AINE) para dolores leves, o de corticoides o analgésicos centrales (opiáceos) para dolores intensos.

- Prevención, procurando que los procedimientos quirúrgicos sean los menos agresivos y traumáticos posible.

2.7.2.3. Inflamación e infección:

Concepto:

La inflamación es la respuesta inespecífica del sistema inmunológico ante las agresiones del medio. La infección es la colonización del organismo por un microorganismo patógeno que causa una respuesta inmunológica y un daño estructural. La inflamación es, por tanto, una consecuencia de la infección, aunque también puede obedecer a otras causas, como la propia cirugía u otras agresiones secundarias y derivadas de ella.

Manifestación del proceso inflamatorio:

- Vasodilatación de la zona, con aumento del flujo sanguíneo.

- Aumento de la permeabilidad vascular, con paso de líquido a los espacios extravasculares.

- Coagulación del líquido extravasado.

- Migración de gran número de células inmunitarias al tejido afectado.

- Tumefacción de las células del tejido.


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Signos y síntomas de la inflamación:

La inflamación siempre cuenta con la presencia característica de tres signos (rubor, tumor y calor) y de dos síntomas: dolor e impotencia funcional.

Tratamiento de la inflamación:

- Prevención, procurando que las cirugías sigan las técnicas estandarizadas y que sean lo menos traumáticas posible.

- Aplicación de frío local de forma intermitente, para reducir la tumefacción.

- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticoides.

Infecciones típicas en exodoncia:

Las infecciones derivadas de la cirugía son poco frecuentes, salvo que ya existiera contaminación previa (en pacientes con poca higiene oral, boca muy séptica o fumadores). Sus causas suelen ser la falta de limpieza y raspado del alvéolo tras la cirugía. Las complicaciones más típicas son:

- Alveolitis: afecta a las pareces del alvéolo. Es la más habitual.

- Osteítis: infección del tejido óseo, más propia de la zona mandibular.

- Ostiomielitis: infección generalizada del tejido óseo, más propia de la zona mandibular.

- Osteonecrosos: infección y mortificación del tejido conjuntivo óseo por acción de la radiación o de diversos fármacos. Más propia de la zona mandibular.

- Periostitis: infección del periodonto, más propia de la zona mandibular.

- Sinusitis: infección del seno maxilar.

- Abscesos: infección de la zona de la intervención, con pus acumulado.

- Celulitis: absceso que se extiende a los espacios celulares del tejido blando subcutáneo.

Tratamiento de las infecciones:

- Tratamiento farmacológico con antibióticos.

- Tratamiento quirúrgico, consistente en la desbridación de la herida para eliminar el tejido infectado mediante curetaje y un lavado con suero.

- En pacientes de alto riesgo, se recomienda profilaxis antibiótica previa a la cirugía.


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2.7.2.4. Trismo:

Concepto:

Incapacidad o dificultad para realizar el movimiento de apertura mandibular debido a un bloqueo. Suele aparecer tras la exodoncia, sobre todo de cordales inferiores. Los músculos más afectados por el trismo son el masetero y el temporal.

Causas:

- Lesión de las masas musculares por una mala técnica quirúrgica o anestésica.

- Lesión de la articulación temporomandibular por maniobras bruscas en la cirugía.

- Espasmo muscular causado por la inflamación.

- Reflejo antiálgico frente al dolor que genera impotencia funcional.

Tratamiento:

- Aplicación de calor local después de los primeros días tras la intervención, para producir relajación muscular.

- Ejercicios de rehabilitación mandibulares y masajes.

- Para combatir sus causas, aplicar un tratamiento farmacológico con analgésicos, antiinflamatorios, relajantes mandibulares y antibióticos.

2.7.2.5. Otros:

Fiebre:

Aumento de la temperatura corporal por encima de sus valores normales debido a un evento fisiopatológico (infección, inflamación). Es normal en el primer día tras la cirugía (por la inflamación), pero si persiste se puede relacionar con una infección.

Enfisema:

El aire queda atrapado en una masa de tejido conectivo y se manifiesta como una tumefacción blanda y elástica (ocasionada, entre otros, por los instrumentos rotatorios de aire comprimido).

Edema:

Acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersicial que acompaña a la inflamación.

Hematomas y equimosis:

Presencia de colección hemática fuera de los vasos sanguíneos entre los distintos tejidos (cambia de coloración la piel).


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Periodontitis traumática localizada:

Inflamación del periodonto de los dientes adyacentes causada por un apoyo indebido de los elevadores sobre los mismos.

Comunicaciones buconasales y bucosinusales:

Comunicación entre la cavidad oral y otras cavidades (nariz y seno maxilar, respectivamente) ocasionada por traumas durante la cirugía o por infecciones posteriores.

Recesión gingival:

Retracción de la encía de dientes adyacentes, debida a un mal diseño del colgajo o por desgarros de la mucosa gingival producidos durante la cirugía.

Alteraciones en la ATM:

Causadas por cirugías muy laboriosas y traumáticas que causan tensión en la articulación.

Evolución y crecimiento de lesiones quísticas o tumorales:

Afectan a lesiones o tumores que no hayan sido removidos con el raspado.

Instrumentación en extracción de terceros molares 2.8.incluidos.

Concepto de retención dentaria:

La retención dentaria (o impactación) es una alteración consistente en la ausencia de erupción completa de uno o más dientes debido a una anomalía en la posición del germen dentario.

Causas:

Falta de espacio, obstáculos en el camino de la erupción (dientes malposicionados, tumores, quistes, etc.), factores embriológicos, retraso de la erupción, etc.

Síntomas de retención dentaria:

Inflamación, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, mal aliento, caries, infecciones diversas, dificultad para abrir la boca, alteraciones estéticas, alteraciones motoras, quistes, etc.


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Tipos de retención dentaria:

Diente incluido Diente enclavado

El diente queda atrapado dentro del hueso rodeado de su saco pericoronario y con su lecho óseo intacto.

Tipos según la profundidad en el hueso:

La pieza ha perforado el lecho óseo, ya sea haciendo aparición en boca o permaneciendo submucoso.

Intraóseos bajos (superficiales)

Intraóseos altos (profundos)

Dientes más afectados:

La retención puede afectar a cualquier pieza, aunque suele ser más frecuente en los cordales (sobre todo inferiores) y en los caninos permanentes (sobre todo superiores). En el caso de la patología del diente enclavado, la más típica es en los terceros molares, mientras que la del diente incluido es más habitual en los caninos permanentes.

Exodoncia de terceros molares retenidos:

El tratamiento más habitual para estos casos es la exodoncia complicada o quirúrgica.

Características especiales

Esta exodoncia deberá tener en cuenta las características especiales de esta pieza:

- La localización en el ángulo mandibular obliga a hacer una cura comprometida durante su erupción para situarse correctamente en la arcada.

- Formación, calcificación y erupción muy tardías (18-25 años).

- Espacio muy limitado entre la rama mandibular y el segundo molar.

- Disminución del tamaño de los huesos maxilares a causa de la evolución y adaptación de la especie humana a las nuevas formas de dieta.

- Numerosas relaciones con músculos y regiones anatómicas.

- Se considerará retenido si no ha llegado a su posición adecuada en la arcada a los 25 años de edad.

Complicaciones frecuentes

La más habitual es una infección, la pericoronaritis, pero también puede haber caries, dolores, irritaciones gingivales, quistes, etc.

En estos casos, es recomendable enfriar el proceso mediante antibióticos administrados previamente a la exodoncia.


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Arcada superior y arcada inferior

La exodoncia del cordal inferior es complicada, por lo que requiere una técnica estandarizada y un odontólogo experto, evitando intervenciones agresivas.

La exodoncia del cordal superior suele ser más sencilla debido al menor tamaño y a que las raíces son menos retentivas. Rara vez suelen aparejar complicaciones postoperatorias, aunque también es bueno minimizar la agresividad de la cirugía.

Técnica a emplear

Por lo general es el de exodoncia complicada, y estará en función de la profundidad de la retención, de la forma y número de raíces y de la posición.

Se seguirán estas fases:


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Fase Instrumental

Anestesia Jeringa, aguja y carpule

Local, aunque general si el paciente es poco colaborador y la extracción difícil.

Incisión Bisturí

Incisión de la mucosa gingival.

Despegamiento Despegador, tijeras y separadores

Despegamiento del colgajo mucoperióstico, para exponer el hueso o la pieza en caso de que haya roto su lecho óseo.

Ostectomía Instrumental rotatorio, fresas, escoplo y martillo

Para exponer el cordal retenido total o parcialmente dentro del hueso. El cordal superior, la ostectomía suele ser menor.

Odontosección Instrumental rotatorio

Para extraer mejor el cordal y reducir la cantidad de ostectomía. Es poco frecuente en el cordal superior.

Extracción Elevador y fórceps

Extracción del cordal o de sus fragmentos.

Regularización ósea Pinza gubia, lima de hueso e instrumental rotatorio

Regularización ósea del alvéolo.

Revisión y raspado Pinzas de exploración, espéculo y cucharilla

Para eliminar todo resto dentario, óseo, tejido blando patológico, etc.

Sutura Pinza portaagujas y aguja de sutura

Sutura del colgajo sobre el alvéolo.

Postoperatorio Los cuidados indicados anteriormente

Instrumentación en la extracción de caninos incluidos. 2.9.

En el caso de los caninos retenidos, el que acostumbra a verse más afectado es el superior, y por lo general está incluido en su lecho óseo.

Causas

En la mayoría de los casos suele obedecer a una pérdida de la guía eruptiva del canino. También puede responder a la situación alejada del germen dentario, a una erupción tardía, a la falta de espacio, a traumatismos maxilares o a una malposición de los incisivos laterales.


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Características especiales

El canino se considerará retenido si no ha llegado a su posición adecuada en la arcada a los 14 años de edad.

Los caninos incluidos pueden hallarse en distintas posiciones y situaciones. La más típica será por palatino del resto de los dientes y con su eje longitudinal inclinado hacia mesial. Los síntomas serán los mismos que en el caso anterior.

Técnica a emplear

El procedimiento será, por lo general, el de exodoncia complicada, aunque se puede recurrir también a la ortodoncia.

Para ello, se aplicará anestesia local (o general en casos especiales, como paciente poco colaborador, extracción múltiple o muy laboriosa). Las fases son las mismas que en el caso anterior del cordal retenido. Como en aquel caso, no siempre se requerirán todas las fases, sino que su aplicación dependerá del tipo de retención, de la profundidad a la que está el diente, de la forma de la raíz y de su posición. El instrumental también es el mismo.


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Aplicación de técnicas de ayuda en la 3.colocación de implantes:

La implantología es una rama de la odontología de las de menor experiencia, pues data de los años 70 del siglo XX. A pesar de ello, ha avanzado mucho en los últimos años, ya que permite rehabilitar casos en los que las prótesis convencionales no pueden aportar soluciones.

Básicamente, consiste en la rehabilitación de un diente o de varias piezas a través de la inserción, ya sea en el hueso o en los tejidos blandos, de algún tipo de aditamento que permite que la rehabilitación protésica quede fija sobre ellos, con la máxima similitud con los dientes naturales. El uso del titanio, a partir de los años 60, ha sido clave para estos avances, en especial para descubrir los fenómenos de revascularización ósea en las fracturas.

Partes de un implante: 3.1.

Ápice, cuerpo y plataforma. 3.1.1.

En la actualidad, los implantes dentales constan de tres partes:

Ápice o zona apical Cuerpo Zona o porción coronal

Área inferior, terminal.

Zona que une la porción coronal con el área apical.

Área superior del implante, donde sitúa la plataforma.

A lo largo de los años, se han desarrollado modificaciones y características distintas en cada una de estas tres partes básicas, que son las que veremos a continuación.

Zona coronal

Cuerpo

Zona apical


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Aditamentos protésicos y quirúrgicos de implantes 3.1.2.

Las modificaciones, aditamentos y variaciones se pueden realizar, como decíamos, en cada una de las partes del implante. Por ello, ahora las veremos por separado:

Modificaciones en la corona del implante

Cambios en la conexión con la prótesis

Cambios en la forma del cuello del implante

Color de la conexión del implante

Ausencia de espiras en la zona del cuello

Cambio de plataforma

Modificaciones en el cuerpo del implante

Morfología del cuerpo

Paso de rosca

Variaciones de las espiras

Tipo de espiras

Modificaciones en el ápice del implante

Morfología del ápice según el cuerpo

Morfología terminal del ápice

3.1.2.1. Modificaciones en la corona del implante:

Cambios en la conexión con la prótesis

La conexión protética de los implantes puede ser de tipo externo o de tipo interno.

- Externa: el elemento retentivo de la prótesis se sitúa por fuera del cuerpo del implante. La conexión externa más extendida y con mayor variedad de estudios es la hexagonal.

- Interna: el elemento retentivo de la prótesis se aloja dentro del cuerpo del implante. Las conexiones internas tienen más variedad de formas geométricas (hexágono, octógono, dodecágono,…). Son más versátiles y estéticas.


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Cambios en la forma del cuello del implante

El cuello del implante también puede presentar configuraciones muy distintas con el objetivo de adaptarse a las diferentes características de la cresta ósea residual o a la posibilidad de realizar implantes en el mismo momento de la extracción.

Hay cuatro tipos básicos de formas en el cuello del implante:

- Ancho: la medida del cuello es mayor que el cuerpo del implante.

- Recto: la medida del cuello es igual que el cuerpo, con una transición lineal y sin angulación entre cuello y cuerpo.

- Acampanado: hay una transición suave y curvada entre el cuerpo y el cuello.

- Troncónico: el cuello presenta esta forma geométrica, con las paredes convergentes hacia la zona apical.

Color de la conexión del implante

Por lo general, la conexión es de color gris metalizado, aunque también se presenta en otros colores para una mejor identificación visual en la clínica. Cada color se asocia a una serie de componentes protésicos y fresas del mismo color (imagen), de manera que se simplifican las secuencias y los protocolos.

Ausencia de espiras en la zona del cuello

El cuello de los implantes puede ser liso, con macroespiras o espiras convencionales o con microespiras. También hay implantes que no presentan microespiras verdaderas, sino simples microhendiduras en la porción coronal del implante o en una zona rugosa.

Otros, por el contrario, presentan un tramo liso entre la plataforma protética y el cuerpo, mientras que en otros la primera espira se inicia inmediatamente apical a la plataforma protética.

Cambio de plataforma

Los cambios de plataforma se basa en la teoría de que un pilar más estrecho sobre un implante más ancho ayuda a evitar la pérdida circunferencial de hueso


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que en ocasiones se aprecia en la cresta ósea tras la colocación del implante. Este cambio se sustenta en dos supuestos:

- La biomecánica, que propone que la conexión de un pilar de diámetro reducido puede limitar la reabsorción ósea, puesto que aleja la zona de concentración de estrés de la zona de contacto crestal entre el hueso y el implante, y redirecciona las fuerzas oclusales a lo largo del eje del implante.

- Cambiando el diámetro del pilar, se internaliza la localización de la anchura biológica y se minimiza la reabsorción crestal.

3.1.2.2. Modificaciones en el cuerpo del implante:

Morfología del cuerpo

Según la forma del cuerpo del implante, estos pueden ser:

- Cilíndricos: el diámetro del implante se mantiene constante desde la corona hasta el ápice.

- Cónicos: el diámetro del cuerpo del implante es mayor en la corona y va decreciendo hacia el ápice.

- Lisos: el implante no presenta espiras.

- Roscados: el cuerpo presenta espiras en algún tramo.

Paso de rosca

El paso de rosca es la distancia, medida de manera paralela a su eje, que hay entre las roscas adyacentes, y también el número de roscas por unidad de longitud en el mismo plano axial y en el mismo lado del eje.

A menos distancia de rosca, más espiras tendrá el implante para una unidad de longitud, y por tanto mayor será la superficie en esa unidad. Y cuando mayor sea esa superficie, mayor será la superficie de oseointegración, con lo que teóricamente habrá más posibilidades de que esta se produzca de manera rápida y eficaz.

Variaciones de las espiras

Las espiras pueden ser variables en tamaño, anchura, y forma a lo largo de todo el cuerpo del implante.

Por lo general, se adaptan, variando hacia el tercio apicarl para proporcionar al implante un mayor poder de avance y de autorroscabilidad.


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Tipo de espiras

El tipo de roscado de la espira es muy importante, ya que en función de cuál sea, permitirá transformar con mayor facilidad las cargas oclusales en cargas compresivas soportadas mejor por el hueso. Algunos tipos de espiras son:

- Espira en V: brazo superior e inferior del mismo tamaño, presentan cierta inclinación y terminan en un punto.

- Espira cuadrada: los brazos de las espiras son de igual tamaño, casi paralelos entre sí, y termina en una superficie plan, perpendicular al eje mayor de la espira.

- Espira en arbotante: el brazo superior de la espira, inclinado, es mayor que el inferior, que suele ser perpendicular al eje del implante; acaban ambos en un punto, y el efecto creado es similar al de un árbol de Navidad.

- Espira en arbotante invertido: el brazo superior es perpendicular al implante, mientras que el inferior es inclinado y con mayor superficie.

3.1.2.3. Modificaciones en el ápice del implante:

Morfología del ápice según el cuerpo

En la zona del ápice, el implante puede presentar una forma cilíndrica o cónica con respecto al cuerpo del mismo. Esta forma puede coincidir o no con la del resto del cuerpo. También es habitual un diseño cilíndrico con una porción cónica en el ápice.

Morfología terminal del ápice

Existen básicamente tres tipos distintos de ápices:

- Ápice curvado: presenta una terminación de forma semiesférica (imagen a y b).

- Ápice plano: es recto y de forma plana, perpendicular al eje mayor del implante. (imagen c).

- Ápice en V: es angulado y termina en un punto (imagen d y e).


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Al margen de ellos, en ocasiones la zona apical puede presentar distintos elementos a fin de lograr estabilidad primaria o una mejor integración en el hueso (imagen inferior).

Secuencia de la intervención. 3.2.

Preparación del equipo quirúrgico y acondicionamiento del box para 3.2.1.la cirugía.

La inserción quirúrgica de un implante requiere un paso previo importante, que es la planificación, que nos permitirá controlar todas las variables de la cirugía y así alcanzar unos mejores resultados.

Uno de los puntos básicos de la planificación es el diagnóstico radiológico. Con él conseguiremos varios objetivos:

- Conocer las dimensiones exactas del hueso, tanto de largo como de ancho. Para ello utilizaremos imágenes de Cone Beam (TC) dental, que nos dará las dimensiones exactas del lecho a intervenir.

- La relación hueso dientes-vecinos, y también con las raíces.

- La situación de las estructuras anatómicas, pues algunas de ellas (nervios, senos y fosas nasales) deben ser evitadas, por lo que el diagnóstico a través de la TC es fundamental.

- La calidad ósea, que es otro punto vital, puesto que permite conocer la dureza del hueso, que condicionará la secuencia de fresado para la inserción del implante y la forma de implante que elegiremos.

A este diagnóstico radiológico, debemos añadirle unos modelos de estudio que, unidos a una guía quirúrgica elaborada desde ellos, aporta toda la información necesaria para iniciar la cirugía.

Posteriormente se procederá al encerado diagnóstico, que se realiza sobre los modelos de estudio, posicionando idealmente los dientes sobre el modelo moldeado en cera. Una vez hecho esto, se realiza una férula, que es una plantilla que nos permite llevar a la cirugía la información que nos ha facilitado el encerado.


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Diéresis del tejido blando. 3.2.2.

La diéresis supone la separación de los tejidos que cubren el hueso para favorecer un abordaje adecuado. La diéresis se realiza por incisión, conociendo sobradamente la anatomía de la zona, sin desgarrar, permitiendo acceso al hueso y respetando la trayectoria de vasos para no ocasionar accidentes vasculares, nerviosos y funcionales. Cuando se han realizado los diferentes trazos de la incisión, se procede a la separación de la mucosa del hueso, es decir a la técnica del colgajo, cuya base tiene que ser más ancha en su vértice, de espesor de 5-6 mm, sin maltratar tejidos blandos.

Las incisiones más habituales son:

- Vestibulares: ojal, Newmann completa (2 descargas vestibulares), parcial (una descarga vertical), modificado respetando la encía libre, lineal.

- Palatinas: festoneada, lineal.

Fresado óseo. 3.2.3.

El objetivo del fresado es generar un alvéolo en el que insertaremos un implante, con una estabilidad primaria mínima y sin compresión. Para lograrlo, es muy importante el diagnóstico radiológico previo al que nos referíamos en el punto anterior, pues nos deberá guiar hasta el diámetro de la última fresa según el implante que queramos colocar.

Cada casa de implantes tiene su propia secuencia de fresado, según la cual los diámetros de las fresas se van incrementando de forma progresiva y con unas recomendaciones de velocidad (revoluciones por minuto) específicas en función del tipo de fresa. En ocasiones incluso no se utiliza irrigación y las revoluciones a las que se trabaja son muy bajas (50 rpm) para no calentar en exceso el lecho óseo.

Salvo particularidades, un protocolo de fresado podría incluir:


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Fresa de inicio:

Es la fresa que marca la perforación inicial del alvéolo nuevo que se va a construir. Puede tener distintas formas y la característica común de ser agresiva en el corte, ya que tendrá que perforar el hueso más cortical, situado en la zona externa del maxilar y la mandíbula.

Fresas de diámetro creciente:

Deben adaptarse a las características del implante, incrementando el fresado en función de las necesidades de aumento de la anchura y longitud del implante.

Deben seguirse las especificaciones del fabricante de las fresas.

Acondicionamiento del cuello del implante:

Hay implantes con una dimensión específica de la zona del cuello que precisa una mayor anchura en esta zona, de manera que el lecho óseo debe tener esta característica. En estos casos se emplean fresas perfiladoras o avellanadoras, que dan la conicidad necesaria al lecho para implantar la inserción del implante sin compresión en la zona del cuello.

Fresa terraja:

Dado que hay implantes cuyas espiras no son de avance, para la inserción del implante se precisa la inserción previa de una fresa que labre los surcos de las espiras en el hueso.

Colocación del implante. 3.2.4.

La colocación del implante puede de realizarse de dos maneras:

- De forma motorizada: con un motor de implantación.

- De forma manual: mediante una llave de carraca o aditamento para roscar manualmente el implante.

En ambos casos se recomienda que la inserción se realice con un control absoluto del torque (la fuerza de torsión con la que el implante queda anclado en el hueso). Este torque debe ser tenido en cuenta en varios procesos de implantología, como son la carga inmediata, la realización de implantes en una o dos fases (con o sin segunda cirugía), o incluso para predecir la pérdida de hueso en la cresta, ya que si el torque es muy elevado se puede generar necrosis en este hueso crestal.

El implante tiene que ser insertado sin entrar en contacto con la saliva y con los tejidos orales, para evitar así la contaminación de su superficie. En este punto


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es fundamental la labor del auxiliar, separando y retrayendo los tejidos, y estando también al cuidado de la aspiración continua de la zona del cuello una vez insertado, para ver el nivel de posición del implante.

En función de la relación de la plataforma con el lecho óseo, los implantes pueden colocarse de dos maneras:

- Supracrestales: por encima del nivel óseo.

- Yuxtaóseos: a nivel del hueso.

- Subcrestales: por debajo del hueso.

Para que el implante se inserte en el nivel deseado, el auxiliar tiene que aspirar en todo momento la zona.

Sutura de la herida quirúrgica, en su caso. 3.2.5.

La sinéresis o sutura tiene por objeto aproximar los bordes de la herida incididos. A ser posible, hay que dejar los bordes en la misma posición que ocupaban al principio. Suele comenzar dando un punto que reposicione el colgajo a su posición inicial y que suele coincidir con los ángulos del colgajo, para luego seguir aproximando los bordes de la herida en las descargas, de manera que quede una sutura homogénea. Según los casos, se emplearán materiales absorbibles o no, quedando a juicio del cirujano la realización de puntos simples, dobles, continuos o de ida y vuelta. Normalmente, se utiliza para suturar seda de 4/0.

Tipos de puntos:

- Sueltos: punto simple, punto de Donati (próximo papilas), colchonero horizontal (invierte bordes de la herida), suspensorio (mayor adaptación a cuellos o pilares de cicatrización), ocho (invierte uno de los lados de la herida), aspa (cierre amplio con aproximación a bordes).

- Sutura continua: grandes incisiones, ya sea simple o interrumpida.

Sistemas de una y dos fases quirúrgicas. 3.2.6.

La colocación de los implantes dentales puede requerir de una o de más de una intervención quirúrgica para preparar el lecho óseo. Por ello, y en función de cada caso, esta colocación se puede realizar en una o dos etapas o fases quirúrgicos.

Si se realiza en dos fases, en la primera se inserta el implante, dejándolo completamente cubierto por la encía durante un período de tiempo variable. En la segunda fase, que suele realizarse varias semanas después, se realiza una pequeña incisión en la encía para comprobar el buen estado del implante y llevar a cabo la conexión del pilar que queda en contacto con el medio oral y que servirá de unión a la futura prótesis.

Cuando el implante se coloca en una sola fase quirúrgica, que actualmente se realiza cada vez con más frecuencia, se inserta el implante y, a la vez, un


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componente de conexión que queda en contacto con el medio oral. En casos concretos, es posible que en un mismo día se cabo a término el procedimiento quirúrgico y la colocación de una prótesis dental fija.

Instrumental utilizado en la colocación de implantes: 3.3.

Instrumental de incisión y separación de tejido blando. 3.3.1.

En implantología dental, además del instrumental específico, se utiliza instrumental convencional para otras cirugías orales, como el de incisión y separación del tejido blando. Este material está compuesto por:

- Bisturí: para la elevación de los colgajos.

- Despegadores o periotomos: para descolgar el colgajo a espesor parcial o total tras realizar la incisión. Esta operación puede englobar toda la encía y el periostio, o bien solo parte de la misma.

- Pinzas: para sujetar los colgajos y distintos elementos de la cirugía.

- Mosquitos y pinzas de campo.

- Separadores.

Instrumental de fresado secuencial. 3.3.2.

3.3.2.1. Motor de implantes:

El motor quirúrgico que se emplea para la inserción de implantes presenta características distintas a los motores convencionales. Consta de 3 partes:

Unidad de control Micromotor

Pieza de mano


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Unidad de control:

Dispone de unos controles que permiten seleccionar una serie de variables:

Irrigación:

Se puede realizar con suero fisiológico o con agua apirógena. Esta última es más recomendable para minimizar averías en la pieza de mano y porque resulta más agradable en la boca que la solución salina. Se puede modificar el nivel del caudal e incluso no usar irrigación.

Velocidad de fresado:

El rango de velocidad en implantes va de 10 rpm a 1.500 rpm. Estas velocidades vienen determinadas por el conjunto micromotor-contraángulo y se deben poder seleccionar directamente desde la unidad de control. Además, cuando hayamos establecido el protocolo de fresado, hay que poder programar nuestra secuencia, lo que simplifica el trabajo de todo el equipo.

Sentido de giro: Es también útil que el motor disponga de la posibilidad de invertir el sentido del giro. Habitualmente el sentido inverso se avisa con una señal acústica.

Torque: El control del torque dota de seguridad tanto al fresado como a la inserción del implante. Pese a ello, hay que tener en cuenta que el control del equipo nunca será fiable, ya que con el uso se deteriora la transmisión, con lo que el valor que se nos ofrece en el display del motor acostumbra a ser inferior al que está proporcionado el micromotor, con lo que se producen efectos no deseados. Por ello, se debe completar la operación con una llave de torque mecánica, que sí será de precisión máxima. Además, el torque estará en función del estado de la pieza de mano y de la angulación del micromotor.

Pedal: Algunas unidades ofrecen la posibilidad de controlar todas las selecciones anteriores por medio de un pedal de control, que ayuda a disminuir el tiempo, a mantener la asepsia y permite trabajar con mayor comodidad.


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Micromotor:

El micromotor es la pieza que transmite lo que hayamos programado en la unidad hacia la pieza de mano o contraángulo. Debe tener estas características:

Velocidad de giro:

El rango de velocidades estará en función de la pieza de mano que insertemos. La reductora está entre 15 y 2.000 rpm, pero la multiplicadora está entre 300 y 40.000 rpm.

Par de giro:

El par de giro tiene que ser lo bastante potente como para soportar el uso que se le va a dar, además de programable entre 5 Ncm y 50 Ncm.

Esterilizable: Tanto la pieza de mano como el cable tienen que poder ser esterilizados a una temperatura de 135ºC para asegurar la asepsia.

Pieza de mano y contraángulo:

Del mismo modo que el micromotor, tienen que reunir unas características:

Anatómica:

La pieza de mano tiene que ser ligera y manejable, además de anatómica y adaptable a la mano, para así poder ser asida de modo correcto con los guantes quirúrgicos.

Reducción:

Debe tener una reducción de la velocidad de giro del motor que proporcione el rango de rpm de uso en el protocolo quirúrgico, es decir, que el giro de las fresas sea menor a la velocidad que genera el motor. Habitualmente, es de 20:1, lo que significa que si el motor proporciona un rango de 200 a 50.000 rpm, el giro efectivo de las fresas será de 10 a 2.500 rpm.

Cambio de fresas: El cambio tiene que ser lo más fácil y rápido posible. Para ello es ideal que la sujeción y la liberación de fresas sea de pestaña o de botón.


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3.3.2.2. Fresas de implantes:

Las fresas para implantes presentan distintas formas en función del tipo de implante a insertar, aunque todas ellas tienen unas características comunes:

Partes activas y no activas:

Acostumbran a ser activas en sus paredes laterales (palas) y no activas en su punta, ya que la profundidad del fresado puede lograrse con unas fresas que se usan inicialmente (fresas de inicio o piloto), mientras que el resto solo son ensanchadoras.

Amplitud:

El paso de las palas y su forma dependen del fabricante, pero por lo general son lo suficientemente anchas como para evitar que el hueso se embote en su interior.

Refrigeración:

Pueden presentar sistemas de irrigación interna mediante orificios en el interior, para refrigerar la fresa.

Materiales:

Pueden ser de acero, cerámica, titanio, etc., siempre buscando un mejor corte pero un menor calentamiento óseo.

Marcas de profundidad:

Acostumbran a llevar impresas o labradas marcas de profundidad que indican en todo momento la longitud del fresado.

Topes:

Pueden incorporar un tope, similar a los usados en endodoncia, que sirve para no sobrepasar la profundidad establecida inicialmente (sobre todo cuando las freas son de corte activo en la punta). Estos topes pueden estar incorporados a las fresas o ser removibles e intercambiables.

Sujeción:

Todas las fresas de implantes se enganchan en el contraángulo reductor por un movimiento de presión, con lo que por lo general basta con insertarlas para quedar lista para su uso (tras oír un clic). Para su expulsión, basta con presionar el boto superior del contraángulo y traccionar la fresa.


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3.3.2.3. Expansores:

Los expansores pueden ser usados de forma manual o motorizados (montados en el contraángulo). Son una evolución de los osteótomos convencionales, que se introducían en el alvéolo golpeándose con un martillo para expandir la cavidad.

En la actualidad se usan para expandir el hueso en lugar de retirarlo, como hacen las fresas convencionales. Los expansores empujan lateralmente el hueso y con la compresión transforman su densidad. Se usan, por tanto, en casos en los que el lecho óseo es de baja calidad.

Otro uso de los expansores es en la cirugía de expansión de cresta o Split creast, una técnica que realiza una incisión longitudinal en las crestas óseas extremadamente reabsorbidas para posteriormente insertar los implantes y, poco a poco, ensanchar la cresta dividiéndola en dos partes, en cuyo espesor se insertan los implantes.

Material de regeneración. 3.3.3.

Ver apartado 1.4.4.

nstrumental de sutura, en su caso. 3.3.4.

Ver apartado 1.4.4.

Material de anestesia. 3.4.

Anestesia tópica:

Sirve para reducir el dolor de la inyección, que es considerada molesta o productora de ansiedad por dos de cada tres pacientes.

Concepto:

La concentración de anestésico local que se aplica por vía tópica suele ser superior a la que se administra mediante infiltración, con lo que se facilita la difusión del fármaco a través de las mucosas. La absorción vascular de algunas


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formulaciones tópicas es rápida y las concentraciones plasmáticas pueden alcanzar con rapidez los valores que se alcanzan mediante la administración directa.

Técnica de aplicación:

Suele realizarse en forma de pomada, aunque también se puede hacer en spray (pulverizando sobre la mucosa). La aplicación se la pomada sigue estos pasos:

- Con un bastoncillo o hisopo, tomar una pequeña porción de anestésico.

- Secar (con una gasa o con el aire del equipo) la mucosa donde se va aplicar el anestésico para que este pueda penetrar de manera sencilla y ser más efectiva.

- Aplicar la pomada con movimientos de masaje circular durante 1-2 minutos.

Anestesia local:

Los anestésicos locales (AL) son las sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de forma específica, temporal y reversible, sin afectar a la consciencia.

Composición:

Hay un gran variedad de AL, pero por lo general su estructura química es la compuesta por una porción lipofícia, una cadena intermedia y una porción hidrofílica.

Tipos:

Los diferentes tipos que existen suelen distinguirse por:

- El tiempo que tardan en actuar.

- La duración de su acción.

- La potencia de su acción.

- La toxicidad.

- La selectividad del bloqueo que ocasionan.

Los más utilizados en odontología son:

Lidocaína

Administración en anestesia tópica: gel (2%), pomada (5%) y aerosol (10%).

Administración infiltrativa: se asocia a un vasoconstrictor (adrenalina). Sin vasoconstricción tiene un período de acción muy corto.

Dosis máxima recomendada: 300 mg (8 carpules), asociada a adrenalina en concentración 1:100.000.


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Mepivacaína

Se presenta en soluciones de clorhidrato de mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor y al 2% con adrenalina al 1:100.000.

Dosis máxima recomendada: 300 mg.

Es ideal en caso de que la lidocaína esté contraindicada.

Si se aplica sin vasoconstrictor, demuestra una mayor duración en el lugar de aplicación que otros analgésicos locales usados sin vasoconstrictor.

Articaína

Es el único anestésico local con penetración ósea y alta velocidad de aclaramiento plasmático.

Se presenta en soluciones al 4% con adrenalina al 1:200.000 o 1:100.000. Contraindicada en pacientes con metahemoglobinemia idiopática o congénita.

Bupivacaína

Se aplica solo para indicaciones concretas debido a la larga duración de su acción.

Se presenta como clorhidrato de bupivacaína en solución al 0,25%, 0,5% y 0,75%.

Para AL se suele utilizar al 0,25%, con adrenalina o sin ella al 1:200.000.

Dosis máxima recomendada: 150 mg sin adrenalina y 175 mg con adrenalina.

Técnica de aplicación:

Debe seguir estos pasos:

- Insertar la aguja en la jeringa: dado que en odontología, las jeringas no tienen aguja, hay que colocarla. Para ello, se poden en la zona activa de la jeringa, roscándola en la zona habilitada para ello. No hay que quitar el capuchón que cubre la aguja.

- Una vez colocada, insertar el carpule (cápsula con el anestésico) en el cuerpo de la jeringa. En algunas jeringas, es preciso desarticular el émbolo posterior 90º para permitir la entrada del carpule por la zona opuesta a la activa. En otras, en cambio, el carpule se coloca en el cuerpo tan solo traccionando ligeramente el émbolo para dejarse sitio sin romper la aguja, que sobresale a través del cuerpo de la jeringa desde la zona donde ha sido roscada. Siempre hay que procurar no dañar la aguja en esta operación.


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- Soltar el émbolo ligeramente para que se introduzca en la aguja.

- Pasar la jeringa al odontólogo entregándola con la palma de la mano, con el capuchón de la aguja puesta, o bien dejarla en la mesa de instrumental para cuando sea requerida. El odontólogo retirará el tapón de la aguja y aplicará la anestesia.

Preparación del paciente: 3.5. Desinfección de la cavidad oral. 3.5.1.

La cavidad oral se desinfecta del mismo modo para una cirugía periodontal que para una cirugía implantológica, por lo que se puede ver apartado 1.2 de esta unidad.

Técnicas de instrumentación. 3.6.

Las pautas sobre las áreas de trabajo, la toma e intercambio de instrumentos, los puntos de apoyo y la conservación de las distintas áreas del gabinete son las mismas de en la periodoncia (punto 1.3).

Técnica a cuatro manos. 3.6.1.

Se basan en el desarrollo del acto quirúrgico mediante la intervención de dos personas: el odontólogo y el auxiliar. El odontólogo realizará todas las acciones quirúrgicas, y el auxiliar deberá tener cerca la mesa de instrumental y realizar las siguientes acciones:

- Aspirar sangre y saliva para mantener en todo momento limpia el área de acción de la cirugía, sin entorpecer la visión del odontólogo.

- Separar y retraer los tejidos para facilitar una correcta visión del campo operatorio.

- Controlar la fuente de luz para que el área de mayor interés de la cirugía esté iluminada.

- Pasar y recoger instrumentos a través de la técnica de intercambio de instrumental.

- Intercambiar las fresas de los implantes, dejando limpias y en orden las ya usadas.

- Limpiar el instrumental entregado y mantener el orden en el campo quirúrgico.

- Retirar el material punzante que no va a ser usado más hacia una zona del campo donde no pueda producir lesiones.

- Abrir el blíster el implante y sujetarlo para que el odontólogo pueda extraer el implante.


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- Ayudar en la sutura cortando los cabos, que serán presentados por el odontólogo con cuidado de no la lacerar con la punta de la tijera de hilos.

- Tras la cirugía, y junto con el odontólogo, recoger los datos relativos a la misma y anotarlos en la ficha del paciente (posición de los implantes, diámetro, longitud, torque de inserción, incidencias durante la cirugía,…).

Técnica a seis manos. 3.6.2.

Las técnicas a seis manos se basan en el desarrollo de la cirugía por tres personas: el odontólogo, el auxiliar y el instrumentista.

Funciones del instrumentista:

- Deberá tener cerca la mesa de instrumental, por lo que se situará a la derecha del paciente y del odontólogo.

- Entregar y recoger el instrumental durante la cirugía según el método de intercambio de instrumentos.

- Intercambiar las fresas de los implantes, dejando limpia y en orden la fresa usada.

- Mantener el orden y limpio el campo operatorio.

- Controlar los objetos punzantes y cortantes, retirando los que ya no serán utilizados a un área del campo particular.

- Abrir el blíster del implante y sujetarlo para que el odontólogo puede extraerlo.

Funciones del instrumentista:

- Se situará a la izquierda del odontólogo.

- Aspirar sangre y saliva para mantener en todo momento limpia el área de acción de la cirugía, sin entorpecer la visión del odontólogo.

- Separar y retraer los tejidos para facilitar una correcta visión del campo operatorio.

- Controlar la fuente de luz para que el área de mayor interés de la cirugía esté iluminada.

- Tras la cirugía, y junto con el odontólogo, recoger los datos relativos a la misma y anotarlos en la ficha del paciente (posición de los implantes, diámetro, longitud, torque de inserción, incidencias durante la cirugía,…).


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Instrumental utilizado en la toma de impresión y 3.7.colocación de prótesis sobre implantes:

Cubetas de impresión, transfers y análogas de impresión. 3.7.1.

Para la realización de la prótesis sobre implantes se pueden usar cubetas estándar o cubetas individuales.

- Cubetas estándar: son las que se pueden encontrar en el mercado en distintos tamaños y materiales.

- Cubetas individuales: se fabrican en el laboratorio sobre una impresión tomada previamente al paciente con acrílico. Su uso mejora la precisión de las impresiones con materiales elásticos (poiléter), limita y armoniza el volumen del material utilizado y reduce dos fuentes de error: la contracción por polimerización y la contracción térmica.

Otras técnicas utilizadas:

- Pilares de impresión: En ocasiones se puede tomar la impresión sobre pilares intermedios o transepiteliales, en lugar de directamente sobre el implante.

Para ello, colocaremos este pilar intermedio para efectuar prótesis atornilladas múltiples. La toma de prensión sobre ellos genera una menor tensión sobre el implante, por lo que su uso es recomendable. Además, los transepiteliales transforman la conexión del implante en una conexión rotatoria, lo que facilita el ajuste pasivo de la prótesis sobre ellos.

- Transfer de impresión: Para este tipo de pilares, existen copings de impresión específicos, como el transfer de impresión. Este coping de impresión o transfer es un dispositivo que se usa para transferir al modelo maestro la posición del implante en la misma posición que se encuentra en la boca.

Para lograrlo, se pueden utilizar dos técnicas para la toma de impresión maestra, cada una con un transfer diferente:

Cubetas estándar (izquierda) y cubetas individuales (derecha)


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Técnica de cubeta abierta:

La cubeta está perforada para dar salida a un tornillo que atraviesa el coping de impresión. Este coping se posiciona sobre el implante y, una vez insertado y apretado, la cubeta con la pasta se coloca en su posición.

El tornillo del coping sobresale a través de la perforación realizada para este fin. Cuando la pasta de impresión endurece, se afloja el tornillo para poder arrastrarse con la pasta, quedando inmerso en la misma.

Estos copings de impresión tienen una mayor longitud para poder sobresalir por la abertura, además de tener dos componentes (el transfer en sí y el tornillo de fijación).

Es más exacta que la de cubeta cerrada, puesto que supone una menor cantidad de pasos.

Técnica de cubeta cerrada:

El coping se atornilla al implante de una pieza. La cubeta no está perforada, puesto que el coping no se arrastra con la impresión, sino que queda en la boca del paciente y posteriormente se retira y se lleva a la pasta de impresión. Para ello, se pueden usar dos modos de transferencia:

- El coping tiene una cara plana o elemento identificable que hace que podemos identificar cuál era su posición en la boca a través de la marca que ha dejado en la pasta y así poder posicionarlo en la impresión.

- El coping lleva sobre él un capuchón plástico, que ajusta mediante presión, que es retirado por la impresión cuando esta se extrae, quedando posicionado en la misma permitiendo luego encajar perfectamente el coping situado en la boca del paciente. Es una técnica conocida como snap on.

Análogos de impresión:

Una vez se ha tomado el registro, se emplea el análogo de implante para fabricar un modelo maestro. El análogo es un dispositivo que se emplea en la fabricación del modelo maestro para hacer una réplica de la porción retentiva del cuerpo del implante.

Es como un cilindro que solo lleva la conexión del implante con su anchura, lo que permite colocarlo en el modelo de escayola y trabajar sobre él como si se tratase de un implante, pero con un coste más


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reducido. Lleva incorporada, además, la posición exacta del implante en la boca a través de la impresión tomada con el coping inmerso en la pasta de impresión.

Para hacer esta transferencia, el análogo es atornillado con cuidado de no mover el coping. Posteriormente se añade escayola de vaciado y, tras endurecer, se desatornilla el coping, quedando el análogo en el modelo maestro, que será el que emplea el protésico para todo su trabajo.

Cajas de cirugía implantaria. 3.8.

Las cajas de cirugía implantaria varían en función del tipo y la marca de implantes utilizados. Por lo general, llevan un orden de color o de líneas impresas para marcar la secuencia de fresado que se debe seguir para la inserción del diámetro o de otro implante.

Los colores se suelen corresponder con los códigos usados para identificar la plataforma del implante, y a veces también con la línea de componentes protésicos para este implante. Así se facilita el reconocimiento de los elementos y se evitan errores al no tener que conocer referencias o números específicos.

Otros instrumentos que contienen las cajas de cirugía implantaria:

- Reglas, compás o sondas medidoras para calcular la distancia entre los implantes y los dientes vecinos.

- Llaves de torque dinamométricas fijas o de torque variable.

- Portaimplantes.

- Indicadores de dirección (para ver la dirección del fresado), y a veces elementos que indiquen la posición de la plataforma del implante.

- Destornilladores.

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