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Módulo 15

Ejercicios

434 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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IntroducciónEl presente modulo contiene una serie de ejercicios destinados a alentar al lector para que profundice en su comprensión de las cuestiones tratadas en el manual. Lo ideal sería que, tras estudiar cada módulo temático, el lector completara el ejercicio correspondiente. Los ejercicios pueden realizarse de forma individual o en pequeños grupos, si se trata de varios estudiantes. Compartir las soluciones por correo electrónico con otros colegas interesados en las mismas áreas de estudio puede ser de gran ayuda a la hora de profundizar en el análisis y obtener mayor provecho del esfuerzo que exige realizar cada ejercicio. Los ejercicios presentados en este módulo pretenden reflejar la variedad de cuestiones y enfoques que resultan del análisis de un sistema de salud deteriorado. La mayoría de los ejercicios están basados en materiales originales procedentes de casos reales de sistemas de salud en crisis. A lo largo del módulo, se alternan enfoques cuantitativos y cualitativos a fin de reflejar el trabajo que el analista debe llevar a cabo para alcanzar una comprensión adecuada de los sistemas de salud objeto de estudio. Algunos de los ejercicios tienen como objetivo familiarizar al lector con los instrumentos analíticos presentados en el manual y ayudarlo a aprovecharlos de forma adecuada.El usuario del presente manual no debe asustarse ante la complejidad de algunos de los ejercicios. Los autores reconocen que constituyen un reto. Esto se justifica por la complejidad de las situaciones estudiadas. En muchos casos, simplificar los ejercicios habría equivalido a no ser fieles con las cuestiones que se pretenden simular. La dificultad de los ejercicios aumenta a medida que el lector avanza en el módulo.Cada ejercicio va seguido de su solución, en la que se presentan respuestas que los autores del presente manual consideran satisfactorias. Dada la naturaleza de las cuestiones tratadas en los ejercicios, las respuestas reflejan cierta subjetividad y no siempre son únicas. Asimismo, se remite a documentos que aclaran los problemas planteados y sirven de base para las soluciones propuestas. Cabe la posibilidad de que el usuario del manual halle otras respuestas válidas a las preguntas formuladas en los ejercicios.El lector interesado en seguir estudiando las cuestiones planteadas en los ejercicios, puede ponerse en contacto directamente con los autores del manual.

Nota: para algunos de los términos utilizados en los ejercicios, el lector debe remitirse al Glosario incluido en el Módulo 14.

Módulo 15 Ejercicios 435

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Introducción a las cuestiones tratadas en el manualLos cuestionarios de múltiple opción que siguen a continuación son una pequeña muestra de los asuntos estudiados en detalle en el manual. El lector puede revisar las preguntas para valorar a grandes rasgos su familiaridad con el campo de estudio. En el apartado de soluciones, el lector encontrará referencias a algunas secciones del manual donde se estudian los aspectos abordados en las preguntas. Una lectura atenta del Módulo 1 ayudará al lector a formarse una idea de la estructura del manual y a planificar su recorrido por los distintos módulos.Elija, para cada pregunta, la respuesta más adecuada marcando con un círculo la letra correspondiente (A, B, C, D o E).

1. Examine la frase siguiente: “El objetivo de mejorar el acceso de los refugiados a la atención primaria de salud se logrará mediante el aumento de los fondos destinados a actividades de divulgación de las ONG”. La frase se refiere a un ejemplo de:A. Política oficialB. Plan de contingenciaC. EstrategiaD. Criterio de referenciaE. Proyecto

2. Las características siguientes, a excepción de una, son comunes a todas las emergencias complejas actuales. Identifique CUÁL NO ES una característica común:A. Aumento de la mortalidadB. Niveles altos de violencia contra civilesC. Nivel alto de inseguridad alimentariaD. Número elevado de muertes en combateE. Grandes desplazamientos de población

3. ¿Cuál de las siguientes características deseables de la información sanitaria es LA MENOS IMPORTANTE en un contexto de crisis?A. PrecisiónB. PuntualidadC. Exactitud/validezD. CostoE. Pertinencia

4. En un país afectado por una crisis prolongada, ¿cuál, de entre las siguientes, no es una fuente de información apropiada?A. Encuestas familiares, como la Encuesta demográfica y de salud o la Encuesta de

indicadores múltiplesB. Sistemas de vigilanciaC. Revistas académicasD. Sistemas de registro civil

5. Examine la siguiente frase (cierta): “La red hospitalaria angoleña es excesiva y se concentra en las grandes ciudades,

absorbiendo una gran parte de los recursos disponibles.” A la luz de esta descripción, cuál de las afirmaciones siguientes es CORRECTA?A. La red hospitalaria angoleña sufre una gran escasez de recursos.B. Los hospitales existentes deberían rehabilitarse y contar con equipos modernos.C. El sistema de salud angoleño adolece de una gran insuficiencia de asignación.D. Los grandes hospitales son necesariamente los principales proveedores de atención

en los núcleos urbanos.

Ejercicio 1


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6. Decida cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA. Durante un conflicto prolongado:

A. Debido a la violencia, el personal de salud tiende a sufrir enfermedades y hambrunas y emigrar al extranjero.

B. La proporción del gasto interno en salud destinada a sueldos tiende a aumentar.C. Se experimenta una gran afluencia de trabajadores de salud procedentes de la diáspora.D. Las pautas de dotación de personal en el ámbito de la APS tienden a mejorar.

7. En diversos países se han estudiado las relaciones entre conflicto prolongado y transmisión del VIH. Las pruebas existentes sugieren que:A. Los conflictos prolongados aceleran de forma sistemática la transmisión del VIH.B. La velocidad de transmisión del VIH es mayor entre las capas más pobres de la

población.C. En la mayoría de los conflictos prolongados la prevalencia del VIH es menor a la

prevista.D. En la mayoría de los conflictos prolongados la prevalencia del VIH es mayor a la

prevista.

8. En los años 1990, los niveles de gasto en salud por persona y año en el Afganistán, la República Democrática del Congo, Somalia y sur del Sudán fueron sorprendentemente parecidos. Se situaban dentro de los siguientes límites:A. Inferiores a US$ 10 por persona y añoB. US$ 10–20 C. US$ 21–30 D. US$ 31–40 E. Superiores a US$ 40

9. Las donaciones de medicamentos son habituales en los contextos de crisis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA para la mayoría de los sistemas de salud deteriorados?A. Las donaciones de medicamentos son un componente esencial de las respuestas a

emergencias y deben fomentarse.B. Sin los controles adecuados, es posible que los efectos negativos de las donaciones de

medicamentos contrarresten los beneficios.C. No deben dedicarse grandes esfuerzos a reglamentar las donaciones de medicamentos,

ya que la mayor parte de las veces su peso es marginal.D. Investigaciones recientes han destacado los efectos positivos de las donaciones de

medicamentos sobre la prestación de atención en sistemas de salud afectados por crisis. Por este motivo, los organismos internacionales abogan de forma activa por su promoción.

10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA? En una emergencia compleja en un país con pocos ingresos,

A. los cargos a cuenta del usuario no influyen negativamente a efectos de equidad.B. la cobertura de los seguros de salud es limitada.C. el gasto privado en salud representa una parte insignificante del gasto total.D. el gasto gubernamental se desvía a gastos de capital.

11. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?A. La mortalidad de los niños menores de cinco años es un indicador.B. El índice de mortalidad de los niños menores de cinco años es un indicador.C. La mortalidad de los niños menores de cinco años es inferior a la mortalidad de niños

menores de un año.

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D. El umbral de emergencia en la mortalidad de niños menores de cinco años es de 1 muerte por 10.000 al día.

12. Examine las siguientes definiciones de centro de salud pequeño/básico. ¿Cuál de ellas aporta un criterio claro para clasificarlo como establecimiento de salud en un sistema de salud pobre deteriorado?A. Establecimiento de salud en el que trabajan un agente de salud comunitario y una

partera tradicional, y donde se dispone de lotes de medicamentos esenciales.B. Establecimiento de salud en el que trabajan un médico, cuatro enfermeros, dos

parteras y un técnico de laboratorio, y en el que se ofrecen atención de emergencia básica, atención hospitalaria en el caso de afecciones médicas agudas y atención sanitaria maternoinfantil.

C. Establecimiento de salud en el que trabajan un médico asistente, uno o dos enfermos y una partera, y en el que se ofrecen atención ambulatoria y atención sanitaria maternoinfantil (incluidas las inmunizaciones).

D. Establecimiento de salud con una superficie cubierta de 100 a 150 metros cuadrados, dotado de unas cuantas camas, suministro eléctrico ininterrumpido y agua corriente.

13. Al final de un largo período de inestabilidad, muchos países optan por avanzar hacia la descentralización. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?A. Existen abundantes pruebas que demuestran las ventajas de la descentralización de

los sistemas de salud en transición.B. Dado que en una administración estatal descentralizada las decisiones se toman más

cerca del punto de prestación de servicios, se mejora la eficacia y eficiencia de la prestación de servicios de salud.

C. Tras muchos años de experimentación a escala internacional, los elementos técnicos de la descentralización han sido debidamente comprendidos. Los sistemas de salud que emergen de una crisis saldrán beneficiados si los adoptan abiertamente.

D. Pese a contar con el visto bueno oficial, la descentralización no ha progresado como era de prever en la mayoría de los sistemas de salud en fase de recuperación tras un conflicto.

14. Examine el siguiente cuadro relativo a la ayuda concedida a distintos países después de un conflicto.

País Población (en millones)

PIB por persona y año

(en US$ actuales)

Ayuda por persona y

año (en US$ actuales)

Ayuda como % del PIB

Bosnia y Herzegovina 3.7 987 247 25%

Camboya 11.4 269 30 11%

Mozambique 15.8 166 67 40%

Nicaragua 4.2 425 147 35%

Ribera Occidental y Gaza 2.5 1,433 213 15%

Rwanda 7.5 226 59 26%

Timor-Leste 0.8 341 209 61%

Nota: Promedio anual para los primeros cinco años a partir del fin del conflicto.Adaptación de Rohland K, Cliffe S (2002). The East Timor reconstruction program: successes, problems and tradeoffs. Washington, DC, Banco Mundial (CPR Working Papers. No. 2).

Una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA: señálela.A. Las asignaciones de ayuda a los países toman en consideración el tamaño de la

población del país en transición.B. Las diferencias en la ayuda por habitante no parecen guardar relación con el grado

de necesidad de reconstrucción.

Ejercicio 1


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C. Los intereses estratégicos de los donantes son un factor importante a la hora de determinar el volumen de la ayuda.

D. Es más probable que las crisis geográficamente cercanas a los países donantes obtengan más ayuda que otras crisis más alejadas.

Pregunta 1. C. Las estrategias se refieren al CÓMO, o a las medidas necesarias para alcanzar los objetivos fijados. En el presente caso, la expansión de las actividades exteriores de una ONG es la opción elegida para mejorar el acceso de los refugiados a la APS.Pregunta 2. D. Después del fin de la Guerra Fría, la inmensa mayoría de las emergencias complejas se han caracterizado por la violencia contra los civiles; son raros los casos de combates entre ejércitos o grupos armados. El resto de características aparecen de manera constante en los casos de emergencia compleja prolongada. Véase Módulo 4.

Pregunta 3. A. Durante una crisis, la información debería servir para que los encargados de la gestión tomaran las mejores decisiones en el contexto de referencia. La cuantificación exacta de los indicadores no es tan importante como el resto de atributos informativos que aparecen en la pregunta: la puntualidad es importante, máxime en una crisis aguda; la exactitud es primordial a la hora de elegir la mejor opción y reducir los errores; el costo (incluido el costo de oportunidad) es fundamental en un contexto en el que las necesidades son crecientes y los recursos, limitados; y la pertinencia es determinante para concentrar los esfuerzos en la recopilación de datos y el análisis de la información más importante en relación con las necesidades prioritarias. Nótese que hay quien emplea precisión y exactitud como sinónimos, cuando sus significados son sutil aunque decisivamente distintos. Véase Módulo 2.

Pregunta 4. D. En los países en crisis y en la mayoría de los países de ingresos bajos, los sistemas de registro civil son inexistentes o tienen un alcance muy limitado. El resto de

Soluciones al Ejercicio 1

Ejercicio 1


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opciones que aparecen en la pregunta, incluidas las revistas, pueden ser fuentes más fiables, aunque todas exigen un cuidadoso examen de la información facilitada. Véase Módulo 2.

Pregunta 5. C. El hecho de que los hospitales urbanos absorban una parte importante de los recursos implica que los establecimientos de otras categorías que ofrecen atención de salud a grupos de población distintos, como los de las zonas rurales, sólo reciben una cantidad de fondos limitada. A esta clase de distorsión se la conoce como ineficiencia de asignación: en este caso, el conjunto de la población se ve menos beneficiado que si los recursos disponibles se hubieran distribuido de manera distinta y más eficiente. Véase Módulo 7.

Pregunta 6. B. Dada la parálisis general de los sistemas de salud y la inseguridad, la mayoría de los gastos ordinarios no llegan a realizarse (por ej. actividades de divulgación, mantenimiento de infraestructuras y equipos, derivaciones, etc.). Además, los recortes financieros tienden a afectar a otros gastos de forma desproporcionada. El resultado es que la proporción de los sueldos tiende a incrementarse. A menudo, los trabajadores de salud son el objetivo de acciones violentas, pero el impacto de éstas sobre el tamaño de las plantillas no es significativo en la mayor parte de los casos. Las pérdidas suelen compensarse con capacitaciones aceleradas. No se conocen casos de gran afluencia de trabajadores de salud procedentes de la diáspora durante crisis y/o períodos de transición poprterior al conflicto. La dotación de personal tiende a empeorar, ya que la mayor parte del personal de APS calificado se traslada a zonas seguras o fuera del país. Véase Módulo 10.

Pregunta 7. C. Estudios recientes demuestran que la prevalencia del VIH en países afectados por crisis es mucho más baja de lo previsto. Se han propuesto varias explicaciones para ello: es posible que algunos grupos de población queden segregados y aislados, con una capacidad de movimiento y accesibilidad limitada; también que las matanzas generalizadas y los desplazamientos forzosos disminuyan la incidencia de infecciones; hay pocas pruebas de que las escaladas de casos de violencia sexual se traduzcan en la prevalencia del VIH en el conjunto de la población. Véase Anexo 4.

Pregunta 8. A. Para un examen de los niveles de gasto sanitario y sus implicaciones en la prestación de servicios de salud, véase Módulo 6.

Pregunta 9. B. Entre sus efectos negativos se incluyen: medicamentos no incluidos en el formulario nacional, medicamentos caducados o próximos a la caducidad, medicamentos con instrucciones en lenguas extranjeras, etc. Las donaciones importantes de medicamentos requieren tiempo y esfuerzo para seleccionar cuáles pueden ser de utilidad. El costo de eliminar los medicamentos inútiles o perjudiciales puede ser muy elevado. Véase Módulo 11.

Pregunta 10. B. El seguro de salud exige que las personas o familias paguen por adelantado una prima destinada a un fondo colectivo mediante el cual se abonan los servicios de salud. Durante una crisis, el porcentaje de población que puede pagar con regularidad una prima es limitado y se compone principalmente de funcionarios o empleados del sector estructurado. Véase Módulo 6.

Pregunta 11. B.

Pregunta 12. C. Establecer criterios operacionales para la clasificación de los establecimientos de salud no sólo es importante a efectos analíticos, sino también para orientar decisiones de asignación. Véanse Módulo 9 y Ejercicio 9 del presente módulo.

Pregunta 13. D. La descentralización implica la transferencia de autoridad, competencias y recursos a nivel local, y por consiguiente, exige cuidadosos preparativos. Ocurre con frecuencia que en países que emergen de una crisis la autoridad se transfiere a la periferia sin un apoyo adecuado que garantice una gestión y administración competentes y sin los recursos necesarios. Véase Módulo 8.

Pregunta 14. A. Cuando los donantes aportan ayuda a los países, los destinatarios con menor número de habitantes se benefician de forma desproporcionada. Se da el caso de países con mayor población que reciben asignaciones importantes que, expresadas en términos por habitante, parecen mucho más modestas.



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Elegir indicadores para realizar un seguimiento de la recuperación del sistema de salud somalíForma usted parte de un equipo que ha elaborado un plan quinquenal destinado a apoyar la transición del sistema de salud somalí a la paz. El programa se ha examinado con las partes interesadas y hasta el momento todas las reacciones han sido favorables. El último paso del proceso de elaboración consiste en seleccionar un conjunto de indicadores pertinentes para que los participantes efectúen un seguimiento de los avances realizados mientras dure el programa.Los indicadores elegidos son:• Pertinentes dado el contexto somalí y las intervenciones propuestas en el programa de

recuperación• Recopilables dadas las condiciones• Sensibles al cambio dentro del período de duración del programa• De naturaleza sistémica, a fin de que sirvan para estudiar la evolución del sistema de

salud en su conjunto.Para llevar a cabo el ejercicio, es necesario recurrir al documento Estrategia de transición sanitaria en Somalia 2006, que es la versión abreviada de una propuesta de programa real elaborada en 2006 en el contexto de la evaluación de las necesidades postconflicto en Somalia. Es necesario leer el informe antes de empezar el ejercicio.Para una lectura informativa útil para elegir los indicadores más apropiados, véase: Bodart C y Shresta L (2000). Identifying information needs and indicators. Capítulo 4, En: Lippeveld T, Sauerborn R y Bodart C, eds. Design and implementation of health information systems. Ginebra, OMS.

Primera parte del ejercicioSe ha convocado una mesa redonda para estudiar los indicadores con los asociados. La mayoría de las principales partes interesadas han acudido, demostrando un sincero interés. Los participantes han aportado varias sugerencias. Examine cada una de las sugerencias y decida si seguirla o, de no ser así, explique los motivos para rechazarla. Las sugerencias principales son las siguientes:

a. Habida cuenta de que el impacto es el principal aspecto que debe medirse en cualquier programa, los indicadores de situación sanitaria como la mortalidad maternoinfantil deben primar sobre cualesquiera otros.De acuerdo En desacuerdo

Motivos:

Ejercicio 2


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b. Para relacionar de forma clara intervenciones y resultados, el programa debe definir unas metas concretas y concentrarse en ellas durante toda su duración. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) son las metas más útiles en este sentido y deben regir la implantación del programa.De acuerdo En desacuerdo

Motivos:

c. Dado que en un contexto tan fluido es de esperar que se produzcan cambios sistémicos durante la duración del programa, resulta más instructivo observar tendencias que examinar cifras aisladasDe acuerdo En desacuerdo

Motivos:

d. Dada su consideración como prioridad mundial, el VIH/sida debería ser una prioridad.De acuerdo En desacuerdo

Motivos:

Ejercicio 2


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e. A la luz de la poca fiabilidad de los datos de población y la falta de datos recabados mediante encuestas de muestreo aleatorio, deben evitarse las cifras relativas a la cobertura. En su lugar, deben preferirse las cifras relativas a resultados absolutos.De acuerdo En desacuerdo

Motivos:

f. Más allá de las cifras globales a escala nacional y/o regional, debe atenderse a las diferencias de adopción de servicios entre las distintas regiones. El seguimiento de las disparidades internas cobrará mayor importancia a medida que aumente la seguridad y los servicios de salud lleguen a zonas que anteriormente carecían de ellos o que otras zonas se vuelvan inaccesibles.De acuerdo En desacuerdo

Motivos:

g. La lista de indicadores elegida para realizar el seguimiento del programa de transición debe ser breve. Tres o cinco indicadores bien escogidos bastan para alcanzar esa meta.De acuerdo En desacuerdo

Motivos:

Ejercicio 2


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Segunda parte del Ejercicio 2Elija indicadores de seguimiento para una (o más, si se desea) de las siguientes áreas estratégicas:• Financiación• Infraestructuras y equipo• Recursos humanos• Productos farmacéuticos• Prestación de servicios de salud y sistemas de gestión.Deberá ser selectivo y elegir como máximo tres indicadores para cada área. Comente los indicadores elegidos, justificando en cada caso:• por qué se recomienda su elección,• cómo y a través de qué fuentes deberán obtenerse,• la frecuencia de su obtención, y• (si procede) las advertencias que hay que tener en cuenta a la hora de interpretarlos.

Primera parte del ejercicioa. En desacuerdo. Los indicadores retrospectivos de la situación sanitaria no son muy

sensibles a los cambios producidos por un programa de fortalecimiento. En cualquier caso, no deben emplearse para realizar comparaciones directas o atribuciones causales. Las tasas de mortalidad materna son especialmente desaconsejables. Para un estudio en profundidad de la cuestión, véase Organización Mundial de la Salud y UNICEF (1997).

b. En desacuerdo. El plan quinquenal objeto de estudio está dedicado en gran parte a la inversión en sistemas, y éstos solo repercuten en los ODM a muy largo plazo. No puede esperarse que en cinco años se produzcan grandes cambios en los indicadores relacionados con los ODM, y en cualquier caso aislar los efectos del programa de otros resultaría imposible. No es posible, como se sugiere, realizar un seguimiento significativo del éxito del programa empleando los ODM. Por lo demás, expresar los avances sin tener en cuenta los niveles de referencia, como en el caso de Somalia, carece de sentido.

c. De acuerdo. Precisamente porque la mayoría de los niveles de referencia son desconocidos, las cifras aisladas no sirven para realizar el seguimiento de un programa de inversión. Las tendencias, sin embargo, pueden indicar si el programa avanza en la dirección correcta y apuntar medidas correctoras en caso necesario.

d. En desacuerdo. Debido a la ingente cantidad de fondos aportados por las iniciativas mundiales de salud, el VIH/sida ha recibido una atención desproporcionada. Dado que ONG y organismos de las Naciones Unidas se financian en gran parte gracias a estas fuentes, les interesa que el VIH/sida ocupe una posición prominente. Lo mismo puede decirse de la campaña para la erradicación de la poliomielitis. Véase Capobianco y Naidu (2008), quienes han descubierto que casi la mitad de la ayuda externa entregada al sistema de salud en 2006 se destinó a esas “prioridades”. Evidentemente, ninguna de ellas es una auténtica prioridad desde el punto de vista epidemiológico. Se desconoce la prevalencia del sida en Somalia, pero se estima que es baja.


Ejercicio 2


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e. De acuerdo. Tras completar la elaboración de este programa de transición, los debates de políticas sobre los datos de población no han cesado. Un demógrafo solvente ha estudiado la cuestión (Jarabi, 2007) y ha propuesto cifras coherentes, que han sido rechazadas por las autoridades sanitarias de la zona. Parece razonable confiar en las cifras absolutas de población a la espera de que existan datos de población aceptados por las administraciones competentes. Véase Lidiar con las cifras de población en el Módulo 4.

f. De acuerdo. Los agentes han señalado la existencia de grandes variaciones entre zonas y regiones y a lo largo del tiempo. En condiciones de seguridad deficientes, las intervenciones deben destinarse a donde sean viables. En la práctica, esto significa privilegiar Somalilandia, al margen de su conveniencia desde el punto de vista de las necesidades de salud.

Nota: La palabra “zonas” se emplea para referirse a Somalilandia, Puntlandia y el centro-sur. “Regiones” se refiere a agrupaciones de distritos, generalmente con una población de unos pocos cientos de miles de personas o menor. Es una convención arbitraria pero importante a la luz de las sensibilidades políticas existentes.

g. En desacuerdo. Un programa exhaustivo, destinado a fortalecer el sistema de salud en su conjunto, no puede vigilarse adecuadamente a partir tan sólo de unos pocos indicadores. Una buena combinación de indicadores debe cubrir la mayor parte de los aspectos – insumos, procesos y productos – de áreas cruciales como la financiación, las infraestructuras, los recursos humanos, los medicamentos y la prestación de servicios. En total, puede bastar con entre 12 y 15 indicadores bien escogidos para realizar un seguimiento adecuado del programa de transición.

Segunda parte del ejercicioEl cuadro siguiente presenta los indicadores que deben tenerse en cuenta, con comentarios y extractos del programa de transición original. A medida que avance el programa, su seguimiento ganará en estructuración y complejidad. Los indicadores elegidos deberán perfilarse y es posible que deban añadirse algunos nuevos.

Áre

a

Indicador Notas/extractos del informe original (en cursiva)

Fin

anci

ació

n

Gasto total en salud, por fuentes públicas/priva-das, nivel de atención y zona/región a lo largo del tiempo

Es probable que el gasto en salud tenga un crecimiento lento durante los primeros dos años, pese a los abundan-tes fondos de los donantes, debido a las limitaciones de absorción e implantación existentes. Un conjunto de medidas de recuperación en toda regla, apto para ponerse en marcha hacia el final del período de transición, puede suponer un total de recursos próximo o superior a los US$ 15 por habitante. El sistema de gestión de información sanitaria debe mejorar de forma sensible para generar dicha información.

Proporción de fondos de donantes no asignados a fines específicos a lo largo del tiempo

La calidad de los fondos disponibles importa tanto como su cantidad. Aunque hoy por hoy los fondos de este tipo son insignificantes, los progresos en esta área sugieren un aumento de confianza por parte de los donantes.

Proporción de fondos de donantes asignados a servicios generales de salud a lo largo del tiempo

Aspecto fundamental a la luz del predominio de los programas verticales detectado por Capobianco y Naidu (2008).

Infr

aest

ruct

ura

s

Inversión total, por nivel, zona/región y propiedad

Para estudiar los establecimientos de salud es preciso reforzar y ampliar la información disponible. Los índices de establecimientos de salud por población atendida habrán de esperar a que mejoren los datos censales (antes de que puedan utilizarse a efectos de seguimiento y planificación).

A fin de elegir criterios operacionales rigurosos para la clasificación de los establecimientos de salud, véase Ejercicio 9.

Número de estableci-mientos de salud en funcionamiento, por nivel, zona/región y propiedad a lo largo del tiempo



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Áre

aIndicador Notas/extractos del informe original (en cursiva)

Rec

urs

os

hu

man

o

Composición del perso-nal, por categoría y sexo a lo largo del tiempo

Las categorías reconocidas deberían disminuir en número y normalizarse. La proporción de trabajadores de salud pertenecientes a categorías no normalizadas debería ir en descenso. El número de cuadros cuyos conocimientos escasean debería empezar a aumentar.

Recursos asignados a actividades de capacitación

Un aumento a partir de los bajos niveles actuales sugeriría que los organismos financieros reconocen la importancia de esta área para la recuperación del sistema de salud.

Rendimiento de la capacitación

Indicador de la eficacia de la capacitación.

Distribución, dotación de personal y carga de trabajo a lo largo del tiempo

La dirección que tomen estos indicadores durante el programa quinquenal proporcionará indicios acerca de las prácticas de gestión de personal y sus incentivos.

Pro

du

cto

s fa

rmac

éuti

cos

Precio promedio de la adquisición, mediante distintos acuerdos, de un conjunto de medicamen-tos seleccionados

Crucial para identificar los mejores resultados y generar ahorro en todo el sistema.

Disponibilidad de medica-mentos esenciales marcadores en el punto de prestación de servicios

Establecer los elementos básicos de un sistema de adqui-sición y suministro es relativamente fácil. Reglamentar el área farmacéutica y asegurar una prescripción razonable y la observancia del paciente son metas mucho más ambi-ciosas, sobre todo en el contexto mercantilizado somalí.

Desaprovechamiento a lo largo de la cadena de suministro

Pautas de prescripción

Pre

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ión

de

serv

icio

s d

e sa

lu

Rendimiento del servicio: atención ambulatoria, inmunizaciones, partos asistidos, días de hospi-talización según provee-dores públicos/privados

Es de esperar que el uso de los servicios se amplíe lenta-mente, a medida que crezca el nivel de los recursos, aumente la certeza de los fondos, se refuerce el suminis-tro y mejore la seguridad. Durante los dos primeros años del programa, el crecimiento de los servicios responderá principalmente al aumento del uso en los puntos de prestación existentes. Más tarde, a medida que se abran nuevos establecimientos, se renueven los ya existentes y se creen otros nuevos, el crecimiento del servicio se deberá a nuevas zonas y comunidades. Sean cuales sean el nivel de referencia establecido y la meta fijada, un crecimiento anual del 5% en el volumen de servicios durante los dos primeros años y de en torno al10% en el período subsiguiente serán indicativos de que el progreso es el adecuado.

Diferencias en la adop-ción de servicios según zonas y regiones

El seguimiento de los desequilibrios internos irá ganando importancia a medida que aumente la seguridad y los servicios de salud lleguen a zonas que carecían de ellos.

ReferenciasCapobianco E y Naidu V (2008). A review of health sector aid financing to Somalia (2000–2006). Washington, DC, Banco Mundial (WB Working Paper No. 142).Jarabi BO (2007). Review of various population estimates for Somaliland, Puntland and South-Central Somalia. Informe de la misión de consultoría independiente. Borrador definitivo.Organización Mundial de la Salud y UNICEF (1997). The sisterhood method for estimating maternal mortality: guidance notes for potential users. Ginebra. WHO/RHT/97.28. UNICEF/EPP/97.1.

Véase también Anexo 13 del presente manual para más información acerca del sistema de salud somalí.



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Proyectar la ayuda para el sistema de salud a fin de alcanzar los objetivos previstosEl siguiente cuadro contiene una selección de indicadores referentes a la República Democrática del Congo, relacionados directa o indirectamente con la salud. La fuente es OMS, Cuentas nacionales de salud, modificada para el ejercicio. Todos los datos se refieren al año 2006.

Indicador Valor

1. Producto interno bruto (PIB) en US$ 8,543,000,000

2. Crecimiento promedio del PIB, previsión para 2006-2010 4%3. Gasto total del Gobierno como % del PIB 22%4. Gasto interno total en salud, como % del PIB 4.3%5. Gasto total del Gobierno en salud, como % del gasto interno total 37.16. Gasto privado en salud, como % del gasto interno total 62.97. Ejecución del presupuesto para salud del Gobierno (gasto, como % de las asignaciones presupuestadas)

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8. Gasto total del Gobierno en salud, como % del gasto total del Gobierno 7.29. Recursos externos para salud, como % del gasto interno total 28.810. Gasto interno total en salud por habitante según tipo de cambio (US$) 6.0611. Gasto del Gobierno en salud por habitante según tipo de cambio (US$) 2.2512. Población total 60,644,00013. Crecimiento anual de la población 2.4%

Para realizar el presente ejercicio, supongamos que el Gobierno de la República Democrática del Congo ha adoptado el compromiso de asignar el 15% de su presupuesto al sistema de salud en 2010. La medida se ha anunciado durante una importante reunión de coordinación, en la que el Ministro de Salud ha apelado a los organismos donantes para que compensen la desigualdad entre las asignaciones públicas internas y las necesidades financieras. Algunos de los donantes han realizado declaraciones preliminares en las que apoyan el marco financiero propuesto.El Ministerio de Salud prevé asimismo que en 2010 se necesitarán en torno a US$ 25 por habitante (excluyendo el pago directo de los servicios por los usuarios) para mantener el sistema de salud público. Siendo usted el único experto en economía de salud, se le solicita que examine la cuestión y aconseje al respecto tanto al Ministerio de Salud como a sus asociados para el desarrollo.

1. Valore el compromiso del Gobierno para asignar a salud el 15% de su presupuesto para 2010. ¿Es una meta realista? ¿Es deseable desde el punto de vista del sector público en su conjunto?

Respuesta:

2. Valore la necesidad financiera estimada de US$ 25 por habitante. Teniendo en cuenta los datos aportados, ¿es realista el gasto previsto de US$ 25 por habitante?

Respuesta:

Ejercicio 3


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3. Basándose en la información disponible y utilizando los indicadores pertinentes, calcule:a. ¿Cuál sería el gasto gubernamental en salud por habitante en 2010, en caso de

que se alcanzase la meta del 15%?;Respuesta:

b. ¿Cuál sería la desigualdad, en US$ por habitante, que debería compensarse a través de la asistencia externa a fin de alcanzar la meta de los US$ 25 en 2010?

Respuesta:

4. Traduzca las cifras por habitante estudiadas hasta el momento a cantidades de gasto absolutas (en US$):• Gasto total del Gobierno en salud (en caso de alcanzarse la meta del 15%)• Gasto privado total en salud • Gasto externo en salud (en caso de alcanzarse la meta del 15%)Reconsidere las preguntas 1 y 2 a la luz de estos totales. ¿Cuál sería el nivel de dependencia externa del sistema de salud en 2010?

Respuesta:

5. Suponga que los donantes proponen la meta de los US$ 25 al Ministerio de Salud de Timor-Leste, cuya población se acerca al millón. ¿Cuál sería probablemente su reacción?

Respuesta:

Nota: Por mor de simplicidad, supóngase que el gasto gubernamental como porcentaje del PIB se mantiene constante durante todo el período, así como el peso relativo de los usuarios internos y el gasto privado. En la realidad, los cambios en ciertos parámetros del gasto repercuten sobre otros, por lo que debe preverse que sus valores también cambien a lo largo del período.

Ejercicio 3


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Pregunta 1. La meta del 15% se aprobó durante una importante conferencia africana celebrada en Abuja en 2001. Goza de amplia aceptación, pues muchos responsables de formular políticas se la han propuesto como meta, si bien casi ningún país ha logrado acercarse a ella. Dada la presencia de gastos contrapuestos e igualmente vitales en todo el sector público, es comprensible que las asignaciones para salud de la mayoría de los ministerios disminuyan. En el caso de la República Democrática del Congo, para alcanzar ese objetivo habría que doblar la parte de recursos públicos internos destinados a salud en un período de tiempo muy breve. Un objetivo del 9 o 10% del gasto general del Gobierno parece más realista y sostenible a largo plazo. Además, una ampliación de fondos a este nivel sería más fácil de absorber.

Pregunta 2. En 2006, el nivel de apoyo por parte de los donantes se cifraba en US$ 1,74 por habitante, muy por debajo de la meta de US$ 25 por persona y año. Parece muy poco realista esperar que los donantes logren ampliar varias veces su apoyo al sistema de salud en sólo cuatro años. Ampliaciones súbitas de fondos como la que se propone tienden a promover el desaprovechamiento, sobre todo en contextos deteriorados, donde la capacidad de gestión es deficiente.

Pregunta 3. Teniendo en cuenta el índice de crecimiento previsto del 4%, el PIB en 2010 se aproximaría a los US$ 10.000 millones. Manteniendo el gasto gubernamental de 2006, correspondiente al 22% del PIB, y aumentando la asignación de salud al 15%, se obtienen US$ 4,9 por habitante (calculando a partir de los 66,7 millones de habitantes estimados para 2010). El déficit hasta los US$ 25 por persona y año proyectados sería, pues: US$ 25 - US$ 4,9 = US$ 20,1

Pregunta 4. • Gasto total del Gobierno en salud (en caso de alcanzarse la meta del 15%): US$ 330

millones.• Gasto privado total en salud: US$ 559 millones.• Gasto externo en salud (en caso de alcanzarse la meta del 15%): US$ 1.340 millones.Los totales resultantes representan sumas considerables, difícilmente asumibles por el Tesoro congoleño o los donantes. Se han mencionado ya las serias limitaciones de absorción existentes.En caso de alcanzarse los objetivos propuestos, la asistencia externa cubriría la importante cifra del 60% del total del gasto en salud. El sistema de salud congoleño pasaría a ser uno de los más dependientes del mundo.Pregunta 5. Podría ser positiva. Después de todo, muchos países con un número reducido de habitantes gozan de niveles de apoyo comparables o superiores por parte de los donantes. Dado que las decisiones de asignación dependen de las consideraciones entre gobiernos, los países pequeños se ven beneficiados de forma desproporcionada.



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Resumir los resultados de una encuesta sobre mortalidadLa crisis de Darfur, en el Sudán, empezó en 2003 pero sus orígenes son anteriores: las sequías recurrentes, la presión demográfica sobre el territorio, la negligencia del Estado y las repercusiones de otros conflictos regionales exacerbaron la precaria situación de la región y avivaron las protestas de los grupos de la oposición. Con un alto porcentaje de población desplazada, Darfur se ha convertido en el escenario de la mayor operación humanitaria del mundo.Una encuesta sobre mortalidad realizada en 2004 por la OMS y el Programa Europeo de Formación en Epidemiología de Intervención (EPIET) concluyó que la tasa bruta de mortalidad en el norte y oeste de Darfur y en un campamento de personas desplazadas internamente del sur de Darfur estaban por encima del umbral de emergencia (1 muerte por 10.000 al día). Estos resultados y el subsiguiente cálculo de exceso de mortalidad desencadenaron una violenta disputa: en medio del delicado clima político del momento, el Gobierno del Sudán negó los resultados.Un año después, el Coordinador Humanitario de las Naciones Unidas encargó una segunda encuesta, con la misma metodología, para evaluar el efecto de la operación humanitaria y arrojar algo de luz sobre una cuestión empañada por los intereses políticos. A fin de evitar las controversias políticas anteriores y unir a los agentes nacionales e internacionales, se requirieron grandes esfuerzos diplomáticos, un estudio de diseño técnicamente sólido, muchos recursos y una larga preparación.Uno de los autores del presente manual fue el coordinador de dicha encuesta: suponga el lector que formaba parte de su equipo.Los resultados principales de la encuesta figuran en el resumen de orientación y en el cuadro que siguen. Tras leer el resumen y analizar el cuadro, elabore como máximo 3 puntos con los mensajes principales para el Coordinador Humanitario de las Naciones Unidas, quien dirigirá un comunicado de prensa al público (periodistas, representantes de los donantes, etc.).Dada la delicadeza de la crisis de Darfur, es preciso extremar las cautelas para evitar que los resultados de la encuesta se malinterpreten o se manipulen. Recuérdese que el público está formado por especialistas en salud no pertenecientes al sector público y que la claridad del lenguaje y el comedimiento son tan importantes como el contenido.El lector puede estar interesado en consultar el informe original de la encuesta, en el cual se basa el ejercicio:OMS y Ministerio Federal de Salud del Sudán (2005). Mortality survey among internally displaced persons and other affected populations in Greater Darfur, Sudan. Disponible en línea en: www.emro.who.int/sudan/pdf/CMS%20Darfur%202005%20final%20report_11%2010%2005.pdf, consultado el 13 de enero de 2011.Para más información sobre métodos de encuesta e interpretación de resultados, se recomienda la lectura de:Checchi F y Roberts L (2005). Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies: a primer for non-epidemiologists. Londres, ODI (Humanitarian Practice Network Paper No. 52). Disponible en línea en: www.odihpn.org, consultado el 13 de enero de 2011.

Encuesta sobre mortalidad, Darfur 2005.

Resumen de orientación (adaptado a partir del informe original)La crisis de Darfur fue calificada en 2004 como la más grave situación humanitaria del mundo. En julio de 2005, se estimaba que en torno a 3,3 millones de personas – o el 50% del total de la población – requerían ayuda humanitaria. La respuesta internacional, lenta al principio de la crisis, ganó impulso en 2004, cuando Darfur empezó a captar la atención política, con un incremento en las cantidades prometidas por la comunidad de donantes, un aumento del número de trabajadores humanitarios y la mejora general del acceso a la

Ejercicio 4


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ayuda humanitaria. A mediados de 2005, la mitad de las necesidades de salud disponían de financiación.A pesar de los avances, la situación se considera precaria teniendo en cuenta las malas previsiones en el ámbito de la agricultura para la próxima época de siembra y el agotamiento de los mecanismos de la población para hacer frente a la situación.

Objetivos y métodosLa encuesta fue encargada por el Coordinador Humanitario de las Naciones Unidas y realizada de forma conjunta por la OMS, el Ministerio Federal de Salud y los Ministerios de Salud de los tres estados que componen la región de Darfur, con la participación de los organismos de las Naciones Unidas y algunas ONG. La financiación corrió a cargo del ONUSIDA y el DFID. El protocolo del estudio se sometió a un amplio examen colegiado. El Centro de Investigaciones sobre Epidemiología de los Desastres (CRED) contribuyó de forma sustancial a la hora de analizar los datos y redactar el informe.El objetivo principal de la encuesta era hacer una estimación de la mortalidad entre noviembre de 2004 y finales de mayo de 2005 en los tres estados, entre: personas desplazadas internamente en campos accesibles, personas desplazadas internamente fuera de los campos y las comunidades afectadas en las áreas accesibles. Más concretamente, la encuesta pretendía:I. describir las características demográficas de las poblaciones estudiadas;

II. estimar las tasas brutas de mortalidad y de menores de cinco años (TBM y TM5) durante el periodo de recuerdo;

III. analizar los cambios en la mortalidad entre la encuesta presente y la anterior;

IV. analizar las diferencias en la mortalidad entre los diferentes grupos;

V. identificar las principales causas de defunción notificadas;

VI. describir los alimentos básicos, la ayuda no alimentaria y la disponibilidad de servicios; y

VII. obtener estimaciones del nivel de referencia de la mortalidad para calibrar el sistema de vigilancia existente.

La encuesta utilizó un enfoque retrospectivo, basado en un muestreo por grupos en dos fases. En cada estado se realizaron tres encuestas independientes, destinadas cada una de ellas a una de las poblaciones objeto de estudio. Los grupos se asignaron de forma aleatoria a partir de las listas de beneficiarios de ayuda de la OCAH en las zonas accesibles. Para la segunda fase de muestreo se utilizó la metodología por grupos normalizada de la OMS. En el norte y oeste de Darfur, la encuesta incluyó a un total de 90 grupos de 20 familias cada uno, mientras que en el sur no pudo completarse por motivos de seguridad. Los datos se recogieron de forma anónima por parte de equipos de entrevistadores bajo la supervisión de personal nacional e internacional, empleando para ello un cuestionario en árabe estructurado y previamente sometido a pruebas experimentales. Los datos incluían defunciones, nacimientos, inmigraciones y emigraciones durante el período de estudio, características demográficas y disponibilidad de bienes y servicios básicos. Los datos se analizaron por separado para cada estado y población, y de forma conjunta para los tres grupos dentro de cada estado, tras sopesar el tamaño del estrato dentro de la población. En el caso del sur de Darfur, sólo se aportan datos referentes a los campos de personas desplazadas internamente.

Hallazgos principalesCon la excepción de los menores de cinco años de los campos para personas desplazadas internamente del Sur, las tasas de mortalidad se sitúan por debajo de los umbrales de emergencia (TBM: 1 por 10.000 al día; TM5: 2 por 10.000 al día); no obstante, varios intervalos de confianza del 95% de las tasas incluyen los umbrales de emergencia. El descenso de la mortalidad entre las personas desplazadas internamente respecto a la anterior encuesta de la OMS-EPIET ha sido sustancial. Si bien no puede establecerse una comparación directa debido a los distintos períodos de recuerdo y a algunas diferencias metodológicas, la mortalidad descendió casi a la mitad en el norte de Darfur y en torno a un tercio en el oeste y en el

Ejercicio 4


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sur, lo que indica un efecto positivo de la respuesta humanitaria. Las principales causas de muerte notificadas son los traumatismos, en el Norte, y la diarrea, en el Oeste. Los resultados se presentan con mayor detalle en el cuadro siguiente y en el capítulo correspondiente del informe íntegro.

Resumen de los resultados principalesNorte Oeste Sur

Poblaciones muestreadas

Desplazados en campos 3,961 3,597 3,188

Desplazados fuera de campos 3,570 3,120 –

Residentes afectados 5,024 3,815 –

Mortalidad TBM por 10.000 al día (IC 95%)

Desplazados en campos 0.8(0.5–1.0)

0.8(0.5–1.2)

0.8(0.6–1.2)

Desplazados fuera de campos

0.9(0.6–1.3)

0.5(0.3–0.8) –

Residentes afectados 0.8(0.5–1.1)

0.4(0.3–0.6) –

General, los tres grupos juntos

0.8(0.6–1.0)

0.6(0.5–0.8) –

TM5 por 10.000 al día (IC 95%)

Desplazados en campos 1.5(0.9–2.4)

1.0(0.5–1.7)

2.6(1.6–3.9)


1.8(0.8–3.4)

0.8(0.5–1.4) –

Residentes afectados 1.1 (0.7–1.7)

0.7(0.2–1.7) –

General, los tres grupos juntos

1.5(1.0–2.1)

0.9(0.6–1.3) –

Tres principales causas de defunción notificadas, todas las edades (%)

Desplazados en camposDiarrea acuosa (25%)

Meningitis (16%)Paludismo (12%)

Diarrea sanguinolen-ta (27%)

Diarrea acuosa (20%)

Traumatismos (11%)


Traumatismos (14%)

Diarrea sangui-nolenta (9%)


Diarrea acuosa, desnutrición (7%)

Diarrea sanguinolen-ta (27%)


Meningitis, IRA (6%)

–

Residentes afectadosTraumatismos (55%) Diarrea acuosa (9%) Diarrea sanguinolen-ta, paludismo (5%)

Diarrea acuosa (19%) Diarrea sanguinolen-

ta (10%) Meningitis (10%)

–

Acceso a fuentes de agua protegidas, %

Desplazados en campos 95% 61% 72%

Desplazados fuera de campos 46% 49% –

Residentes afectados 32% 45% –Ayuda alimentaria recibida, %

Desplazados en campos 81% 86% 71%

Desplazados fuera de campos 64% 52% –

Residentes afectados 47% 73% –

* Excluyendo otras.** Protegidas: sistemas canalizados, tanques y bombas de mano.*** Durante el mes que precedió a la encuesta.

Ejercicio 4


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COMUNICADO DE PRENSA (del texto original)“’La mortalidad en Darfur ha disminuido pero la salud de sus habitantes sigue siendo extremadamente frágil’, concluye la nueva encuesta llevada a cabo en la región por parte del Ministerio de Salud, los organismos de las Naciones Unidas y las ONG, bajo la supervisión técnica de la OMS y a petición del Coordinador Humanitario de las Naciones Unidas, Manuel da Silva.Más de 70 personas, muchas de las cuales destacados epidemiólogos del Sudán y otros países, trabajaron sobre el terreno desde mediados de mayo a mediados de junio. Se entrevistó a 3.100 familias, equivalentes a un total de unas 26.000 personas, en los tres estados de Darfur. La encuesta tenía por objeto estudiar la mortalidad entre los desplazados en campos, desplazados fuera de los campos y residentes afectados por el conflicto entre mediados de noviembre y finales de mayo.La tasa bruta de mortalidad era alrededor del 0,8 por 10.000 al día en los tres grupos de población de Darfur, es decir, por debajo del umbral de crisis internacional (1 muerte por 10.000 al día).Aplicando estas tasas a las poblaciones afectadas por la crisis (residentes, desplazados dentro y fuera de campamentos), obtenemos que en los últimos seis meses fallecieron unas 33.000 personas. Esta mortalidad no excede las previsiones en situaciones de crisis similares.Los traumatismos fueron una importante causa de mortalidad en el norte de Darfur, donde representaron casi un tercio del total de defunciones. El dato encaja con el salto demográfico observado entre los varones de entre 15 y 35 años en dicho estado.En el oeste de Darfur, casi la mitad de los niños fallecieron de diarrea, que es una enfermedad evitable.El informe destaca asimismo que en el norte y oeste de Darfur se produjo un brote de meningitis no detectado por el sistema de alerta anticipada, lo cual pone de relieve la necesidad de reforzar la vigilancia de las enfermedades.Las defunciones por paludismo podrían aumentar a medida que avanza la estación de lluvias, por lo que el control de esa enfermedad debe intensificarse urgentemente. Las causas de muerte evitables, como la diarrea, ponen de manifiesto la necesidad de consolidar y ampliar el suministro de agua potable y saneamiento.Las defunciones por sarampión son relativamente bajas gracias al éxito de la campaña de vacunación contra el sarampión llevada a cabo el año pasado. La próxima campaña, programada para julio, debería realizarse sin problemas a fin de evitar cualquier muerte evitable por sarampión.En conclusión,1

• la encuesta confirma el descenso de la mortalidad en los últimos meses, en comparación con el período anterior.

• No obstante, resulta imprescindible que los avances logrados gracias a la comunidad internacional y el Gobierno no pierdan fuerza, ya que la situación sanitaria de Darfur seguirá siendo frágil en vistas de la próxima estación de lluvias.

• La comunidad humanitaria y el Gobierno del Sudán han logrado grandes avances en Darfur. No debemos permitir que la situación dé vuelta atrás.”

Lo positivo de los resultados disipó toda disputa política. No obstante, se decidió no calcular el exceso de mortalidad para evitar controversias. Además, el informe de la encuesta se publicó en la web, pero nunca llegó a publicarse.

1 Nota: los tres puntos que cierran la cita (y que no figuran así en el comunicado de prensa original) pueden considerarse como solución adecuada al ejercicio.



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Análisis crítico de las Directrices provisionales de política de salud para Kosovo 1999La mayoría de los ministerios de salud del mundo consideran que su principal deber y prerrogativa consiste en establecer políticas sanitarias formales. Las autoridades sanitarias de países en crisis también se han sentido obligadas a elaborar documentos de política sanitaria. Todo documento normativo debe someterse a riguroso examen desde distintas perspectivas: pertinencia, claridad, profundidad, realismo, exhaustividad y utilidad operacional.Para este ejercicio se han seleccionado las Directrices provisionales de política de salud para Kosovo formuladas en 1999. Se trata de un ejemplo bien conocido de política sanitaria concebida de forma apresurada, en medio de fuertes cambios y en un contexto jurídico e institucional incierto. Representa, además, el intento más audaz jamás documentado de llevar a cabo una reforma radical del sistema de salud al término de una crisis prolongada. El documento se encuentra disponible en línea en: www.who.int/disasters/repo/5635.doc (consultado el 13 de enero de 2011).Antecedentes. El conflicto de 1999, que acabó con el dominio serbio y la creación de una administración provisional de las Naciones Unidas en Kosovo, dio paso a un período de rápidos cambios en la región de la antigua Yugoslavia. La repentina afluencia de extranjeros y recursos externos, la esperada transición hacia una economía de mercado integrada en Europa occidental y la nefasta herencia de años de descuido y contienda civil eran terreno propicio para iniciativas de corte radical.El sistema de salud estaba gravemente desorganizado. El componente público estaba abandonado, mientras que los servicios paralelos desarrollados por la oposición albanesa habían sido muy castigados durante la guerra. La mayoría de los trabajadores de salud de etnia albanesa habían huido. Kosovo estaba invadida de donantes y ONG, muchas de las cuales no estaban preparadas para afrontar las tareas del proceso de recuperación. Muchos organismos, preocupados por acceder a los fondos de ayuda y proclives a trabajar de forma aislada, obraron con oportunismo. De no establecerse una política sanitaria al inicio de la transición, el sistema de salud evolucionaría de forma incoherente, inequitativa e insostenible. “Mientras se llevaba a cabo la programación de donantes, se consideró que la rapidez era un factor esencial, y uno de los objetivos principales fue ejercer influencia sobre los programas de alivio de los donantes para garantizar su potencial contribución al desarrollo y la reforma del sistema de salud” (Schuey et al., 2003).A los pocos meses del final de la guerra, se formularon e introdujeron las Directrices provisionales de política de salud para Kosovo. La justificación del conjunto de reformas propuesto fue convincente. El sistema antiguo se consideraba irreparable y, en cualquier caso, arcaico, ineficaz e insostenible. Impulsar reformas coherentes con los modelos europeos occidentales se veía como una manera de dar un paso adelante. La asistencia de los donantes había ampliado los recursos disponibles para la implantación de las reformas propuestas, y la transición política debilitaría la oposición al cambio por parte de los grupos de intereses. Desde la perspectiva de los partidarios de la reforma, la ocasión era única y no podía desaprovecharse.Avanzar a ese ritmo tenía sus desventajas. La información de referencia era insuficiente, y la participación local tenía que ser por fuerza limitada. La incierta perspectiva política, legislativa y financiera complicaba las cosas. Además, la capacidad local para gestionar el proceso de reforma era insuficiente. Quienes lo criticaban opinaban que el conjunto de reformas era excesivo y precipitado para Kosovo.

Para saber más sobre la evolución de la política sanitaria en Kosovo, véanse:Campbell J, Percival V y Zwi A (2003). Ministerial challenges: post-conflict, post-election issues in Kosovo’s health sector. European Journal of Public Health, 13:177–181.Ministerio de Salud, Kosovo (2004). Health and health care of Kosovo. Shuey DA et al. (2003). Planning for health sector reform in post-conflict situations: Kosovo 1999–2000. Health Policy, 63:299–310.

Ejercicio 5


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1. Lea con detenimiento las Directrices provisionales de política de salud para Kosovo.

2. Examine la Parte I. Antecedentes.a. ¿Se describen de forma adecuada las principales características del sistema de

salud?Respuesta:

b. ¿Se plantean las causas de los problemas descritos?Respuesta:

c. ¿Existen aspectos clave que el análisis no aborda o trata de forma insuficiente?Respuesta:

3. Examine los contenidos políticos, esbozados en las Partes II-V.a. Describa de forma concisa los rasgos principales del conjunto de reformas

propuesto en las directrices de política sanitaria.Respuesta:

b. ¿Cuáles son, desde su punto de vista, las principales asunciones implícitas y explícitas de las directrices de política sanitaria?

Respuesta:

c. Destaque los puntos fuertes de la política sanitaria objeto de examen.Respuesta:

d. Destaque los puntos débiles de la política sanitaria objeto de examen.Respuesta:

Ejercicio 5


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4. Análisisa. La política sanitaria prevé una mejora en muchos aspectos de la prestación de

servicios de salud, lo que probablemente implica un aumento de los recursos y de la capacidad. ¿Qué dice la directiva en relación con estos dos importantes factores?

Respuesta:

b. Póngase en la posición de un responsable de formular políticas comprometido con el sistema de salud kosovar (por ejemplo, el director una ONG). ¿En qué medida orientará sus decisiones el documento normativo?

Respuesta:

c. ¿Es usted capaz de predecir los principales obstáculos que probablemente tengan que afrontar los responsables de formular políticas partidarios de implantar estas directrices políticas?

Respuesta:

d. Para concluir el análisis, intente predecir qué ocurrirá con esta directiva tras su elaboración.

Respuesta:

Ejercicio 5


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Pregunta 2.a. No. Esta breve sección no permite que el lector comprenda de forma adecuada las características principales del sistema de salud. Por eso, las prescripciones políticas que siguen carecen de justificación sólida.Pregunta 2.b. No. Ni el conflicto ni sus efectos sobre el sistema de salud se describen de manera satisfactoria. Se obvian las tensiones étnicas que posteriormente perturbarían el desarrollo del sistema de salud.Pregunta 2.c. Se omiten, por ejemplo, cuestiones clave como las fuentes y niveles de financiación, la previsión de gastos, los sistemas de gestión y los recursos humanos. Más adelante el documento da algunos detalles (véase Sección V). De haber tenido una estructura más clara, en la que el análisis precediera a las prescripciones políticas (que por lógica se siguen de ése), el documento habría sido más convincente.

Pregunta 3.a. La siguiente cita procede de Shuey et al. (2003), y resume muy bien el conjunto de reformas:“Las directrices destacaban ocho características principales de la organización del sistema de salud propuesto. Aunque algunas suponían cambios significativos en el sistema de salud, se consideró que el conjunto cumplía con los niveles normativos de los servicios de salud europeos y de las reformas de los antiguos países socialistas. Dichas características principales eran:1) Un enfoque más descentralizado de la atención primaria de salud, basado en el desarrollo de los equipos de medicina familiar. Esto suponía dejar de hacer hincapié en la atención especializada de las policlínicas urbanas y era congruente con las reformas de muchos otros países socialistas.2) La atención especializada debía correr a cargo de especialistas hospitalarios o afiliados, a los que se llegaba derivado desde los servicios de atención primaria. Esto suponía el fin de un sistema de dos niveles, con especialistas en hospitales y ambulatorios.3) El establecimiento de zonas de captación en función de la población determinaría el tamaño y localización de los establecimientos y servicios. Esto suponía que ciertos establecimientos tendrían que cerrarse o verse limitados, lo cual siempre es objeto de controversia.4) La financiación tendría que mantenerse dentro de los límites de los recursos que fuera posible obtener en Kosovo en un futuro inmediato. Esto suponía no ampliar servicios, aun cuando la afluencia de fondos de los donantes hacía posible dicha ampliación.5) Predominio de la prestación de servicios públicos.6) Se permitiría la práctica privada, siempre y cuando se rigiera por una serie de propuestas relativas al establecimiento de reglamentaciones claras, entre ellas la atención privada para los funcionarios públicos. Se consideró que un sector privado regulado era la mejor opción para evitar pagos bajo mano, un problema habitual en sistemas de salud con fondos públicos limitados, incluidos los de muchos países de la antigua órbita socialista.7) Se crearía un programa de medicamentos esenciales y un organismo de reglamentación, haciendo hincapié en la eficacia, eficiencia y prescripción de medicamentos basada en pruebas científicas. Esto suponía cambios en la práctica de la prescripción médica y una reglamentación del creciente sector farmacéutico privado.8) El sistema de salud no debía ser discriminatorio, ni a la hora de prestar servicios ni a la hora de conceder empleo.”Pregunta 3.b. Entre las principales suposiciones parecen encontrarse las siguientes:• paz, estabilidad y un liderazgo político indiscutido, a fin de introducir y consolidar el

amplio conjunto de medidas sanitarias propuesto;• financiación adecuada y constante por parte de los donantes a fin de sostener las

inversiones propuestas y los gastos del sistema de salud reformado;



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• el compromiso de gran número de agentes locales con el conjunto de reformas del sistema de salud, y

• la inexistencia de una resistencia organizada por parte de los cuadros contrarios a la reforma.

Pregunta 3.c. Las directrices de política sanitaria kosovares tenían una base racional y se adecuaban a los principales modelos europeos. En virtud de ello, contenían un comprensible llamamiento a los agentes locales para que se aplicaran a acabar lo antes posible con las desigualdades respecto a Europa. Las medidas basadas en la eficacia se justificaban plenamente a la luz del derroche y la ineficacia del sistema de salud que la reforma se proponía reestructurar.Pregunta 3.d. Las directrices de política sanitaria colocaron el listón a un nivel poco realista, tal vez por exceso de confianza en el clima positivo generado por la independencia recién obtenida. Son prueba de un esfuerzo generoso y bienintencionado, insuficientemente meditado y negociado con los principales grupos de interés, y carente del respaldo de unos medios sólidos para implantarse. Los kosovares participaron sólo de manera parcial en el diseño del conjunto de reformas y lo hicieron suyo sólo hasta cierto punto.

Pregunta 4.a. Muy poco. El hecho de omitir un cálculo explícito del costo del proceso de reforma dificultaba su implantación. Tampoco se examina adecuadamente la manera de abordar las restricciones de su capacidad de acción. Pregunta 4.b. La plataforma de la reforma política proporciona suficientes elementos al responsable de formular políticas encargado de su implantación general. Se requieren detalles adicionales para pulir las decisiones sobre su implantación. Sin embargo, el conjunto de reformas no prevé prioridades entre sus componentes principales, lo cual hace que el responsable de formular políticas no sepa dónde aplicar recortes en caso de un déficit de fondos o de capacidad.Pregunta 4.c. Reticencias por parte de una población poco familiarizada con el nuevo modelo de atención de salud, fuertes oposiciones en el seno del ámbito médico y hospitalario, déficit de fondos, dificultades a la hora de reglamentar la prestación privada de servicios de salud.Pregunta 4.d. La cita siguiente, procedente de Ministerio de Salud (2004), sintetiza cabalmente el resultado del proceso de reforma.“Éxito de la reformaLa reforma de la atención de salud de Kosovo pretende renovar un gran número de aspectos:• actitudes, costumbres y capacitación de los profesionales de la atención de salud;• orientación y organización del sistema de salud;• estructuras y prácticas de gestión; y• medios de gestión, tales como los sistemas de información y los historiales médicos.

Lo anterior constituiría un reto bajo cualesquiera circunstancias. En una sociedad pobre y recién salida de un conflicto, sería una proeza. ¿Cuán bien librado salió el Ministerio de Salud en ciernes de Kosovo?

El veredicto general – recurrente en muchos contextos similares – es que la reforma tuvo más éxito a la hora de modificar factores externos, como la organización y capacitación. Su éxito fue menor al intentar modificar comportamientos y actitudes.¿Éxito organizativo? La reforma ha ayudado a Kosovo a racionalizar su sistema de salud, empezando por los pequeños punctas, pasando por los principales centros de salud familiar, hasta llegar al Hospital Universitario de Pristina. Los principales grupos de trabajadores de salud tienen descripciones de puesto modernas. La capacitación de los médicos de familia y los gestores de la atención ha mejorado. Se han implantado nuevos historiales de atención primaria, y los principales componentes del nuevo sistema de gestión de información están preparados. Las estructuras verticales del pasado forman ahora parte integral del sistema de salud. La mayoría de los establecimientos de salud han sido remodelados y cuentan con



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equipos nuevos. Poco a poco, tanto usuarios como profesionales empiezan a aceptar la atención primaria.¿Fracaso actitudinal? Por lo que respecta a actitudes y comportamientos, la reforma deja mucho que desear. Muchos municipios no entienden su responsabilidad en la atención primaria. A menudo, los cargos municipales relacionados con la atención de salud se obtienen en calidad de recompensa política. La medicina familiar sólo recibe promesas vacías. El cuerpo de enfermería sigue supeditado a los médicos y no puede poner en práctica sus conocimientos recién adquiridos. Raras veces se trabaja en equipo. Los médicos de los hospitales recelan de la atención primaria, que sigue anclada en la lógica de “recetar y derivar” a los hospitales en vez de convertirse en un sistema de referencia. Los médicos abandonan la medicina familiar por la especialización clínica. Para muchos médicos, trabajar en el sector público es un mal necesario hasta acumular suficiente experiencia o capital para abrir una consulta privada. Los especialistas clínicos establecidos ven en ello una oportunidad para derivar a los pacientes más pudientes del sector público a las consultas privadas. Codicia y corrupción están a la orden del día.”Los resultados del proceso de reforma son desiguales. Entre los elementos fundamentales de la reforma puestos en práctica se cuentan el establecimiento de la medicina familiar, la elaboración de nuevas descripciones de puestos y programas de capacitación, el respeto de las limitaciones presupuestarias en los gastos ordinarios y la remodelación de muchos establecimientos de salud.Otros elementos de la reforma se han quedado por el camino. La privatización no reglamentada de la atención sanitaria sigue su curso. Prevalece la financiación privada mediante pago directo. Los hospitales siguen siendo los principales proveedores de atención. El exceso de personal no se ha corregido. Sigue habiendo demasiado personal de apoyo. La transferencia de responsabilidades de atención de salud a los municipios ha tenido pocos avances. El sistema de salud sigue siendo inequitativo e ineficaz. Como estaba previsto, los donantes han sido generosos, pero sus fondos han llegado de forma lenta y a través de intermediarios. La separación por motivos étnicos de los servicios de salud ha aumentado. Las tensiones políticas y étnicas subyacentes han dificultado la implantación de las reformas.



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Seguimiento de las claves informativasEste breve ejercicio tiene como objetivo potenciar el análisis de cuadros comparativos e identificar resultados imprevistos. En estos casos deben elaborarse explicaciones preliminares y buscar y analizar nuevos datos que confirmen o refuten las hipótesis iniciales. Asimismo, el ejercicio pretende demostrar cómo los datos adicionales pueden sugerir la existencia de pautas cruciales tratadas de forma insuficiente en la bibliografía disponible. El ejercicio no exige estar familiarizado con los países de los que proceden los datos.

1. En primer lugar, observe el Cuadro 1, donde se presentan una serie de indicadores clave referentes a países de Asia sudoriental. ¿Qué país presenta una pauta imprevista? ¿Y qué pauta debe investigarse a causa sus implicaciones negativas?

Cuadro 1. Gasto sanitario e indicadores de la situación sanitaria en Asia sudoriental

País

Gasto sanitario por

habitante (US$)

Tasa de mortalidad

infantil

Tasa de mortalidad de menores de 5 años

Tasa de mortalidad

materna

Esperanza de vida de

los varones al nacer

Camboya (2005) 37 66 83 472 60

Indonesia (2003) 22 31 41 230 65

RDP Lao (2003) 9 82 91 650 58

Tailandia (2003) 69 23 26 44 67

Viet Nam (2003) 22 19 23 130 68

Respuesta:

2. Elabore una lista de posibles causas para los resultados imprevistos identificados, por orden de probabilidad (máximo tres explicaciones).

Respuesta:

Ejercicio 6


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3. El Cuadro 2 complementa el primero. ¿Respaldan estos datos alguna de las conjeturas formuladas en el paso 2?

Cuadro 2. Camboya 2005. Fuente de tratamiento primario entre encuestados enfermos o heridos en los últimos 30 días

Fuente Porcentaje

No buscó tratamiento 8.5

Sector público 21.6

Sector privado 48.2

Sector no médico (principalmente informal) 20.8

Otros 0.8

Total 100

Respuesta:

4. En su opinión, ¿qué factores podrían explicar la baja utilización de los establecimientos de salud públicos reflejada en el cuadro anterior?

Respuesta:

5. Observe el Cuadro 3 y determine si sus datos son coherentes con la interpretación de los cuadros anteriores.

Cuadro 3. Camboya 2005. Fuentes de financiación sanitaria

Gasto ordinario del Gobierno por habitante US$ 4.0

Financiación de los donantes por habitante US$ 8.3

Pagos directos por habitante US$ 24.9

Total por habitante US$ 37.1

Total US$ 512 millones

Porcentaje del PIB 8.3%

Respuesta:

Ejercicio 6


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6. Intente deducir por qué el elevado consumo de atención de salud privada en Camboya se traduce en una situación sanitaria tan deficiente.

Respuesta:

7. Desde su punto de vista, ¿la pauta característica identificada es exclusiva de Camboya o sugiere una pauta más general? ¿Se aprecian características similares en otros lugares?

Respuesta:

8. Qué medidas realistas podrían o deberían adoptarse para corregir esta flagrante discrepancia entre el gasto y la situación sanitaria?

Respuesta:

El lector interesado puede leer el siguiente informe, del que (con ligeras modificaciones) se han extraído los cuadros: OMS (2007). Scaling up for better health in Cambodia: a country case study for the Royal Government of the Kingdom of Cambodia/World Health Organization/Post-High-Level Forum on the Health Millennium Development Goals. WHO/HDS/2007.1. Disponible en línea en: www.hlfhealthmdgs.org/documents.asp, consultado el 13 de enero de 2011.Sobre Camboya, véase también en el presente manual el Anexo 12: La reconstrucción de sistemas de salud deteriorados y Lecturas recomendadas acerca de sistemas de salud en crisis, en el Módulo 14.

Ejercicio 6


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Pregunta 1. Camboya presenta unos indicadores de situación sanitaria muy deficientes, que contrastan con el elevado gasto sanitario por habitante. Indonesia y Viet Nam gastan mucho menos pero tienen una mejor situación sanitaria. En Camboya, la situación sanitaria no parece mucho mejor que en Laos, donde el gasto total en salud por habitante es de sólo US$ 9.

Pregunta 2. Explicaciones posibles:

a) la característica identificada podría ser espuria, como ocurre a menudo con las “clasificaciones”, debido a la mala calidad de los datos, la heterogeneidad o poca fiabilidad de las fuentes, la incongruencia de los criterios de recolección, etc. Antes de dar crédito al hallazgo, deben examinarse datos adicionales, a fin de verificar si el resultado se confirma y averiguar cuál puede ser su explicación.

b) Es posible que el sistema de salud camboyano padezca serias deficiencias técnicas o de asignación, lo cual pone en peligro la prestación de atención. En otras palabras, cabe la posibilidad de que se dilapide una gran parte del dinero invertido.

c) Es posible que la situación sanitaria de los camboyanos sea deficiente debido a factores que no guardan relación con los servicios de salud, lo cual justificaría un gasto superior en salud. Una rápida comprobación de los datos económicos, como el PIB por habitante, podrían ayudar a decidir si esta explicación merece ser considerada seriamente.

Pregunta 3. El papel dominante de los proveedores privados de salud explica hasta cierto punto el elevado gasto en salud registrado.

Pregunta 4. El acceso deficiente a los establecimientos públicos de salud podría explicar su baja utilización. De hecho, en Camboya, el gasto público en salud tiende a primar los establecimientos urbanos de atención terciaria y la administración. Los escollos financieros y la baja calidad de la atención de salud podrían constituir asimismo explicaciones plausibles.

Pregunta 5. La financiación de la salud está tan privatizada como la prestación. El elevado nivel de pago directo sugiere también un uso de la atención de salud mayoritariamente inequitativo. Si no se regula, la mercantilización del mercado de la atención de salud conduce a la inflación en el gasto sanitario. Nótese que el gasto público (presupuestos más donaciones) alcanza los US$ 12, lo cual debería cubrir actividades preventivas a gran escala que tuvieran un efecto potencialmente contundente sobre la situación sanitaria.

Pregunta 6. Si la calidad de la atención de salud es deficiente, no pueden esperarse mejoras en la situación sanitaria, máxime cuando la mayoría de los servicios de salud son de tipo curativo. Una encuesta “fantasma”2 demostró que el 56% de las consultas con proveedores privados de salud eran potencialmente peligrosas. Como se refleja en el Cuadro 2, un amplio porcentaje de la prestación de atención puede ser informal, lo cual repercute seriamente sobre la calidad.

Pregunta 7. La pauta examinada aquí no es exclusiva de Camboya. Líbano, un país de ingresos medianos en situación posterior al conflicto, presenta una pauta similar, con un mayor nivel de gasto. Otros países, como Angola, son susceptibles de padecer lacras similares, pero es posible que con los datos disponibles no pueda apreciarse una pauta clara. Un dato importante que hay que tener en cuenta es que con frecuencia la financiación y prestación privadas están más extendidas de lo que cabría esperar. Los datos disponibles tienden a subestimar su magnitud. El discurso de política dominante entre gobierno y donantes, ambos partícipes públicos, tiende a marginar este punto crucial o a tratarlo de forma puramente retórica.

Pregunta 8. Corregir una situación tan preocupante es una tarea ardua cuyo éxito depende de un esfuerzo continuado. En primer lugar, gobierno y donantes deben tomar conciencia del nivel de privatización que ha alcanzado el sistema de salud y centrar su atención en el asunto. Según los datos presentados, la privatización descontrolada se presenta como el problema

2 Una encuesta "fantasma" es la que se realiza mediante evaluadores que se hacen pasar por pacientes en busca de atención de salud para recopilar información sobre los diagnósticos formulados y los tratamientos prescritos.



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más importante de los relacionados con la atención de salud en Camboya, por lo que debe ocupar un lugar central en el debate de políticas.

En segundo lugar, debe actuarse con determinación para fortalecer los servicios de atención primaria de salud y que su efecto sea lo más beneficioso posible con respecto a la situación sanitaria. En tercer lugar, el Gobierno debe invertir en disposiciones reglamentarias realistas, que prevean incentivos para los proveedores privados competentes y bienintencionados. En cuarto lugar, debe reestructurarse el gasto público en salud, de tal manera que se mejore el acceso a los establecimientos de salud públicos y privados sin fines de lucro, principalmente en la periferia.

Nota final: El sistema de salud camboyano recibió grandes inversiones destinadas a crear un sistema de salud pública eficaz, eficiente, equitativo y sostenible. Tras dos décadas de difícil experimentación, apoyada por la ayuda internacional, el estado del sistema de salud dista bastante del plan original. Las poderosas fuerzas subyacentes, subestimadas por los agentes públicos y por consiguiente no combatidas de forma explícita, han prevalecido. El resto de sistemas de salud surgidos del período de deterioro prolongado deberían tomar nota de su ejemplo negativo.



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Examinar los pros y contras de la contratación externa en la prestación de atenciónEl Anexo 7, en el modulo Analizar las pautas de la prestación de atención, presenta al lector el modelo de contratación externa, con especial atención a su aplicación en contextos de crisis y posteriores al conflicto.Uno de los artículos referenciados3 estudia la experiencia de la contratación externa en el Afganistán, donde este enfoque se ha aplicado a gran escala. Los autores del artículo presentan un cuadro que resume los argumentos a favor y en contra de la contratación externa. En él, que presentamos a continuación, se han eliminado los argumentos a favor, conservando los que están en contra. Complétese el cuadro con al menos 3 puntos que defiendan este enfoque.

Cuadro 1: Argumentos a favor y en contra de la contrataciónFor Against

Es posible que no exista competencia, sobre todo en países de ingresos bajos, donde puede no haber proveedores alternativos

Posibles dificultades a la hora de especificar los contratos y hacer un seguimiento de los mismos

Los costos de gestión pueden contrarrestar las mejoras en eficacia

La contratación puede fragmentar el sistema de salud

Es posible que los gobier-nos con poca capacidad para ofrecer servicios tampoco sean buenos gestores

3 Palmer N et al. (2006). Contracting out health services in fragile states. British Medical Journal, 332:718–721.

Ejercicio 7


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El cuadro siguiente, extraído del artículo original, presenta 5 puntos a favor de la contratación externa.

Cuadro 2: Argumentos a favor y en contra de la contrataciónA favor En contra

Permite concentrarse más en resultados mensurables

Es posible que no haya competencia, sobre todo en países de ingresos bajos, donde puede no haber proveedores alternativos

Aumenta la autonomía de la gestión Posibles dificultades a la hora de especificar los contratos y hacer un seguimiento de los mismos

Aprovecha la experiencia del sector privado Los costos de gestión pueden contrarrestar las mejoras en eficacia

Estimula la eficacia y eficiencia por medio de la competencia. Permite que los gobier-nos se concentren en otros aspectos, como la planificación, establecimiento de normas, financiación y reglamentación

La contratación puede fragmentar el sistema de salud

Permite una rápida expansión del servicio de salud

Es posible que los gobiernos con poca capacidad para ofrecer servicios tampoco sean buenos gestores

También pueden estudiarse los siguientes puntos adicionales:• puede mejorar la normalización de los servicios prestados dentro de un conjunto común;• puede mejorar la transparencia en la negociación de contratos y la adjudicación de

donaciones;• puede ayudar a concienciar contra los costos elevados;• puede mejorar la coordinación entre los proveedores de servicios, y• puede fomentar la adopción de enfoques y tecnologías innovadores mediante el estímulo

de la competencia entre proveedores.Recuérdese, no obstante, que de por sí este modelo de prestación de servicios no es ni bueno ni malo, en contra de lo que suelen defender sus defensores o detractores: es su diseño y su gestión, así como su contexto (sobre todo la capacidad de las autoridades sanitarias del país), lo que determinan la eficacia y eficiencia de su implantación.



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Explicar los cambios en la mortalidad en un hospital rural africanoLos datos reales presentados en el siguiente cuadro fueron recopilados en un hospital de del primer nivel de envío de casos en la República Democrática del Congo. El cuadro presenta los datos de mortalidad hospitalaria, divididos según el momento de la defunción: durante las 24 horas posteriores al ingreso o más tarde, y por semestres: de enero a junio y de julio a diciembre de 2008. El hospital contaba con el apoyo de una ONG que prestaba asistencia técnica directa en la prestación de atención, suministraba medicamentos y material fungible, ofrecía incentivos al personal local y colaboraba en la derivación de pacientes. La atención de salud era gratuita. La ONG abandonó el lugar en junio de 2008 y otra ONG ha pasado a asumir gradualmente su puesto, pero con un programa de menor dotación. Se han reimplantado los cargos a los usuarios, aunque en régimen subvencionado.

Enero – junio de 2008 Julio – diciembre de 2008

Mortalidad hospitalaria < 24 horas 1.8% 3.5%

Mortalidad hospitalaria > 24 horas 3.6% 3.5%

1. ¿Cuál es la pauta de mortalidad?Respuesta:

2. En caso de identificar una pauta, aporte todas las explicaciones plausibles que se le ocurran.

Respuesta:

Ejercicio 8


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1. La mortalidad precoz (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso) casi se ha doblado, al contrario que la mortalidad tardía, que se ha mantenido estable. La mortalidad precoz se relaciona con condiciones agudas y depende en buena parte de un ingreso a tiempo y de una atención de emergencia eficaz. La mortalidad tardía depende también de la naturaleza y la gravedad de las principales enfermedades que afectan a la población atendida.

2. Posibles explicaciones que deben investigarse:a. Los pacientes buscan atención hospitalaria tarde, cuando la enfermedad se ha

agravado, pues son conscientes de la barrera económica y de la marcha del personal técnico calificado de la primera ONG. Además, es posible que hayan buscado atención en el sector informal antes de acudir al hospital.

b. La capacidad técnica del personal a la hora de enfrentarse a estados de enfermedad agudos puede haberse visto mermada desde la marcha de la primera ONG.

c. El transporte de pacientes derivados puede haberse visto afectado por la retirada de la ONG.

Nota: en muchos casos, se da una concurrencia de factores.



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Elegir criterios funcionales sucintos para la clasificación de establecimientos de saludEn el caso de países en crisis, suele ser difícil clasificar los establecimientos de salud dentro de categorías homogéneas. Por ejemplo, algunos hospitales con bajo desempeño pueden clasificarse como centros de salud, mientras que establecimientos de salud de menor nivel pueden diversificar sus funciones hasta equipararse a los hospitales. La mala calidad de los informes y una supervisión insuficiente dificultan aún más la labor. Ceñirse al criterio oficial del establecimiento de salud, acaso determinado décadas antes, equivaldría a falsear su verdadero papel como proveedor de servicios. Semejante error tendría graves consecuencias en cuanto a planificación y asignación de recursos. El presente ejercicio consiste en identificar un mínimo de criterios funcionales sólidos para clasificar los establecimientos de salud rurales en un país pobre de África subsahariana. Relacione cada establecimiento de salud de la columna izquierda del cuadro con un conjunto de criterios mínimo de los que aparecen en la columna de la derecha y justifique la elección cuando se considere necesario. Sea lo más claro posible.Se aconseja remitirse a entornos con los que se esté familiarizado. Nótese que los términos utilizados para denotar los establecimientos de salud varían según el sistema de salud. Al elegir, conceda precedencia a las características reales del terreno en vez de a las que se prevén en las declaraciones oficiales. Note asimismo que los criterios elegidos para un establecimiento de salud de categoría menor suelen ser aplicables también a los de mayor entidad. En cada contexto, la elección final dependerá en buena medida de los datos facilitados por el sistema de información de la gestión de salud.

Establecimiento de salud Criterio/disponibilidad

a. Hospital de primera referencial 1. Ambulancia en servicio2. Al menos un asistente médico u oficial clínico3. Cadena de frío permanente4. Servicio de urgencias 24 horas5. Servicios quirúrgicos de urgencia 24 horas6. Al menos un médico residente7. Laboratorio (básico)8. Pabellón de maternidad9. Pabellón de hospitalización10. Teléfono11. Agua corriente12. Suministro constante de medicamentos13. Informes periódicos (por parte

del establecimiento de salud)14. Al menos un profesional de la salud15. …

b. Centro de salud grande

c. Centro de salud pequeño

d. Puesto de salud / dispensario/consultorio básico

Ejercicio 9


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Establecimiento de salud Criterios Notas

a. Hospital de primera referencial

1.

2.

3.

4.

5.

b. Centro de salud grande

1.

2.

3.

c. Centro de salud pequeño

1.

2.

3.

d. Puesto de salud / dispensario/consultorio básico

1.

2.

3.


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En el cuadro siguiente se sugieren y comentan posibles criterios operativos:

Establecimiento de salud Criterios Notas

a. Hospital de primera referencia

1. Al menos un médico residente

2. Laboratorio

3. Servicios quirúrgicos de urgencia 24 horas

En la mayoría de los lugares a cargo de no especialistas

4. Pabellón de hospitalización

Para su correcto funcionamiento suele depender de la presencia de enferme-ros las 24 horas

5. Ambulancia En muchos casos, el criterio no se cumple

f. Centro de salud grande

1. Pabellón de hospitalización

A menudo con pocas camas. El número del personal de enfermería sirve para evaluar la adecuación del servicio

2. Servicio de urgencias 24 horas

Relacionado sobre todo con estados de enfermedad agudos

3. Laboratorio básico Principalmente microscopio

d. Centro de salud pequeño

1. Al menos un asistente médico u oficial clínico

En muchos sistemas de salud, puede aceptarse un profesional de la salud de categoría inferior

2. Cadena de frío permanente

La disponibilidad intermitente de las inmunizaciones no se considera ade-cuada para este nivel

3. Pabellón de maternidad con matrona

Las parteras tradicionales no deben considerarse matronas profesionales

d. Puesto de salud/dispensario /consultorio básico

1. Al menos un profesional de la salud

En algunos sistemas de salud, se considera aceptable un agente de salud comunitario

2. Suministro constante de medicamentos

A menudo garantizado por medio de lotes de medicamentos esenciales

3. Informes periódicos Con demasiada frecuencia, se conside-ra erróneamente que los estableci-mientos de salud que no informan siguen en funcionamiento

Nota: para simplificar, los criterios elegidos en un nivel no se repiten en el nivel superior. Así, “un centro de salud grande” requiere de “cadena de frío permanente” y “pabellón de maternidad con matrona”, además de los criterios específicos ya consignados.



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Evaluar un plan posterior al conflicto para reforzar los recursos humanos para la saludTras una larga y devastadora guerra civil, Liberia disfruta de un período de paz y estabilidad bajo la supervisión de un Gobierno legítimo respaldado por una operación de mantenimiento de la paz de las Naciones Unidas. El país ha sufrido terriblemente, tanto en sus recursos como en su tejido social. Recuperarse tras una crisis tan prolongada supone grandes inversiones en infraestructuras, capital humano y gobierno. Hasta el momento, el nuevo Gobierno se ha ganado el respeto de la comunidad internacional. Por consiguiente, la asistencia internacional va al alza.El Ministerio de Salud y Bienestar Social ha trabajado con ahínco por liderar el proceso de recuperación. En 2007, hizo públicos una Política Nacional de Salud y un Plan Nacional de Salud. Dentro de este marco, el Ministerio ha publicado asimismo un Plan de Emergencia de Recursos Humanos para la Salud 2007-2011, en el que se centra este ejercicio, disponible en línea en www.liberiamohsw.org (consultado el 13 de enero de 2011).

Datos básicos sobre Liberia, actualizados a 2007Superficie = 111.000 km2Población = 3,2 millones, densidad = 30 habitantes/km2 distribuidos de forma desigual: 4 de los 15 condados representan el 70% del total de la población (algunas zonas cuentan con muy escasa población).Crecimiento de la población = 2,4% anual; el número de habitantes será de 3,6 millones en 2011.Grupo de 0 a 18 años = 54%, menores de 5 años = 15%, mayores de 65 años = 3%.El PIB por habitante bajó de US$ 1.269 en 1980 a US$ 163 en 2005.El gasto del Gobierno en salud es de US$ 3 por habitante, equivalente al 7% del total del gasto gubernamental.El 75% de la población vive con menos de US$ 1 al día

Situación sanitaria (según una encuesta realizada entre 7.500 familias, 2007)Tasa total de fecundidad = 5,2; porcentaje de mujeres que usan medios anticonceptivos = 11%Cobertura de la atención prenatal = 79%; partos asistidos por profesionales de la salud capacitados = 46% (37% en establecimientos de salud)Tasa de mortalidad materna = 994/100.000Niños de 12 a 23 meses totalmente vacunados = 39%; sin vacunas de ningún tipo = 12%.Nivel nutricional: 39% de niños raquíticos, 7% caquécticos, 20% con insuficiencia ponderal. La alimentación lactante es correcta.Enfermedades más habituales: paludismo, enfermedades relacionadas con el alcohol, diarrea, helmintiasis, infecciones cutáneas.Tasa de mortalidad infantil = 71 por 1000 nacidos vivos al año.Mortalidad entre menores de cinco años = 110 por 1000 anuales.Las tasas de mortalidad se refieren a los 5 años anteriores a la encuesta; en el período de los 10–14 años anteriores fueron respectivamente de 139 y 220/1.000. Es probable que esta espectacular reducción a la mitad de las tasas de mortalidad de niños menores de un año y de niños menores de cinco años en un período de 10 años sea un reflejo del fin de la guerra civil.Prevalencia del VIH = 1,5% (mucho menor que el 5,7% estimado en 2006, a partir de centros centinela centrados en las zonas urbanas).

Ejercicio 10


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Situación de los recursos humanos (datos escogidos a partir de una evaluación rápida realizada en 2007)

Red sanitaria = 18 hospitales, 50 centros de salud, 286 consultorios, 9 instituciones de capacitación.Personal total en torno a 5.000; 4.000 trabajadores en nómina del Gobierno (1.400 no calificados, 1.600 de personal administrativo y auxiliar). Véase el cuadro siguiente para una selección de categorías del personal de salud.Distribución del personal: un condado (Montserrado, donde se encuentra la capital, Monrovia) cuenta con el 30% del personal. Los índices de trabajadores de salud por habitante en los condados oscilan entre 1/773 y 1/8309 (proporción 1: 11)Los sueldos son extremadamente bajos. Hay pocas mujeres en cargos de gestión.Otros problemas identificados por la evaluación rápida:

- pocos cuadros de alto nivel. Necesidad de readiestramiento y desarrollo intenso y continuado;

- capacitación, calificaciones y arreglos laborales heterogéneos; - mala capacitación “a cargo de multitud de instituciones e iniciativas menores

e inconexas”.

A finales de 2007, el Ministerio de Salud y Bienestar social hizo público un Plan de Emergencia de Recursos Humanos para la Salud 2007-2011, con el objetivo de “establecer las metas de las 10 principales categorías de personal sanitario”. Para ello, se tuvieron en consideración:• los establecimientos actualmente en funcionamiento,• el Conjunto Básico de Servicios de Salud elaborado por el Ministerio de Salud y Bienestar

Social,• el modelo de dotación de personal de la OMS (2004),• el crecimiento anual de la población (2,4%),• el personal disponible actualmente y el nivel del personal (según la evaluación rápida),• el número probable de bajas entre el personal (no computado, aunque calculado más

allá de “causas fisiológicas” como jubilación, enfermedad, defunción, etc. Preocupan el trasvase interno del sector público al privado y la emigración. También se dan casos de retorno de profesionales calificados),

• los resultados de los programas de capacitación,• la situación económica del país. Se prevé que el crecimiento del PIB sea del 2,6%; se

da por seguro que las asignaciones presupuestarias del Gobierno en salud crecerán en términos absolutos, así como en porcentaje del gasto gubernamental total.

En el caso del Hospital Docente John Fitzgerald Kennedy de Monrovia, se adoptaron algunos criterios adicionales para cuantificar el personal necesario.En el cuadro siguiente constan los trabajadores de salud activos en 2007, según la evaluación rápida, junto con las metas proyectadas para 2011, según distintas categorías.

Categoría del personal

Existentes en 2007

Proyección para 2011 Notas

Médicos 186 236

La cifra de 2007 diverge de manera sustancial de la facilitada por la Junta de Médicos de Liberia, que registra a 122 médicos, 87 de los cuales liberianos. De estos 122, 51 (42%) trabajan para el Ministerio de Salud y Bienestar Social, y 71 (58%) tienen consulta privada o trabajan para ONG.

Auixiliares médicos 236 492

El Plan de Recursos Humanos no incluye detalles acerca de estos trabajadores de salud.

Enfermeras 454 541

Matronas certificadas 297 674

Ejercicio 10


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Categoría del personal

Existentes en 2007

Proyección para 2011 Notas

Ayudantes de enfermería 1091 564

Personal de farmacia 31 192 Incluye farmacéuticos, técnicos farmacéu-

ticos y asistentes de farmacia.

Personal de laboratorio 149 520 Incluye técnicos y ayudantes de

laboratorio.

Personal de radiología 22 56

Preguntas:1. ¿Fue la evaluación rápida el procedimiento adecuado para obtener información de

partida sobre recursos humanos en el contexto liberiano? Coméntelo y haga hincapié en las alternativas (en caso de haberlas).

Respuesta:

2. Examine los criterios adoptados para cuantificar las necesidades de personal para 2011. ¿Se ha obviado algún criterio importante?

Respuesta:

3. El Plan de Emergencia estima que el número de médicos necesarios en Liberia para 2011 será de 236. Esto supondrá que la proporción de médicos sea de uno por cada 15.000 habitantes, en vez del actual 1/26.000 [Ghana = 1/10.000; Gambia = 1/8.000; Uganda = 1/20.000; para SSA, el Banco Mundial recomienda una proporción de 1/2.500]. Algunas directrices de desarrollo de recursos humanos sugieren que en los sistemas de salud estables, el 25% de los médicos deberían ser especialistas. El Plan de Emergencia optó por un 15%.a. Comente las metas anteriores. Aparte de la proporción de médicos por habitante,

¿qué otro criterio debería tenerse en cuenta al establecer objetivos en esta categoría?

Respuesta:

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b. La cifra de 236 médicos proyectada para 2011 por el Plan de Emergencia, ¿tiene otras implicaciones?

Respuesta:

4. El Plan de Emergencia de Recursos Humanos para la Salud prevé doblar el número de auxiliares médicos en cinco años. Comente la idoneidad de esta meta, así como su viabilidad a la luz del contexto liberiano.

Respuesta:

5. El Plan de Emergencia de Recursos Humanos para la Salud prevé un aumento considerable del número de matronas, que se estima que aumente de 297 en 2006 a 674 en 2011. Evalúe la solidez de esta meta, relacionándola con la carga de trabajo actual y futura de esta categoría, en función de partos asistidos.

Respuesta:

6. A la vista de las cifras presentadas más arriba (referidas a distintas categorías sanitarias), podrían surgir problemas con respecto a los programas de capacitación (en especial con respecto a la capacitación previa al servicio).a. ¿En qué categorías se plantearían los problemas más graves?

Respuesta:

b. ¿Alguna sugerencia para resolverlos?Respuesta:

Ejercicio 10


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Pregunta 1. La evaluación rápida es una elección adecuada, siempre y cuando se prepare a conciencia, se disponga de directrices claras y contrastadas y supervisores capacitados, y su realización sobre el terreno sea rigurosa. Con demasiada frecuencia, las evaluaciones rápidas derivan en procesos desorganizados que generan resultados poco fiables. Véase el Caso real núm. 5 sobre el elocuente ejemplo del Iraq.

Un enfoque alternativo, especialmente adecuado en el caso de un país pequeño como Liberia, sería el estudio de una muestra de los trabajadores de los establecimientos de salud y, a partir de los resultados de ese estudio inferir las características del total del personal y, consiguientemente, las medidas correctoras necesarias para su reestructuración. Evidentemente, la muestra debe ser representativa de la situación. Otra consideración que no debe perderse de vista es que la situación de los recursos humanos descrita en el Plan de Emergencia es típica de cualquier sistema de salud pobre salido de un conflicto. El estudio de las experiencias realizadas en otros lugares podría ser de gran ayuda para los encargados de adoptar decisiones.

Pregunta 2. Las proyecciones parecen obviar la expansión de la red sanitaria después del conflicto, con la aparición de establecimientos nuevos o rehabilitados que se suman a los que estaban en funcionamiento en 2007. Aun cuando no se hubiera producido un aumento en el número de establecimientos de salud, los ya existentes podrían haber incrementado su capacidad de servicio (e incrementado tal vez sus necesidades de personal) gracias a la facilidad de acceso y a las mejoras en el suministro. Además, no se presta atención a los proveedores privados de salud en tanto que empleadores potenciales de agentes de salud. Si el sector privado debe prosperar en el período posterior al conflicto, las proyecciones de capacitación deben tener en cuenta el aumento de sus agentes de salud, sobre todo en las categorías con mayor demanda en el mercado, como son los farmacéuticos.

Pregunta 3a. Las metas propuestas en el Plan de Emergencia de Recursos Humanos para la Salud son más bien moderadas, y por lo tanto realistas teniendo en cuenta las pésimas condiciones en que se encuentra el sistema de salud liberiano. La moderación de dichas metas contrasta con la mayoría de los planes de recuperación, que adoptan criterios ambiciosos de personal, totalmente desvinculados de la realidad sobre el terreno y (con toda probabilidad) que fracasan en su intento de alcanzarlos.

Las proporciones de médicos por habitante son útiles a efectos de planificación a largo plazo. A corto plazo, no obstante, las necesidades de personal, muy determinadas por las infraestructuras existentes, tienen precedencia. Un sistema de salud con una red hospitalaria pequeña y obsoleta, como la de Liberia, requiere un número limitado de médicos y enfermeras.

Pregunta 3b. Dado que la duración de la capacitación de médicos excede el período de 5 años previsto en el Plan de Emergencia de Recursos Humanos, la mayoría de las medidas introducidas por dicho plan darán resultado después de 2011. Habida cuenta de ello, es posible que para alcanzar la meta propuesta para 2011 sea necesario contratar a médicos extranjeros.

Pregunta 4. Un cuadro clínico de nivel medio, como es el auxiliar médico, parece la solución adecuada para un sistema con pocos hospitales y muchos establecimientos de atención primaria de salud. La baja densidad de población de la mayoría de los condados confirma la idoneidad de expandir esta categoría. Facilitar capacitación de calidad a cuadros atípicos, como el auxiliar médico, constituye un reto en la mayoría de los sistemas de salud, ya que éstos les dedican poca capacidad de formación. Antes de que se registren resultados satisfactorios, es necesaria una inversión notable en formación.

Pregunta 5. La cifra prevista de 3,6 millones de habitantes para 2011 supone que el número de nacimientos se sitúe ese año entre 140.000 y 150.000. Suponiendo que el 70% de los nacimientos previstos sean atendidos por matronas capacitadas y que la carga de trabajo promedio sea de un nacimiento al día (en torno a 220 al año), el número de matronas necesarias para 2011 será inferior a 500. Aun cuando se añadiera un 10-15% de estos cuadros para tareas de gestión y formación, la meta propuesta en el Plan de Emergencia de Recursos Humanos resulta demasiado generosa y podría recortarse.



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Estas discrepancias entre las necesidades de personal, según se basen en las normas de personal o en la carga de trabajo prevista, son habituales. Desafortunadamente, dado que a menudo la información necesaria para hacer estimaciones es inexistente, los responsables de la planificación deben recurrir a las normas de personal, con su inherente rigidez y su tendencia a sobreestimar las necesidades de personal.

Pregunta 6a. En países pequeños, como Liberia, dar formación en categorías de salud poco requeridas, como es el caso de farmacia, radiología, fisioterapia y salud mental, resulta difícil y oneroso. Crear un establecimiento de capacitación especializada para impartir tan sólo unos pocos cursos resulta de todo punto ineficaz y a menudo ineficiente, dada la calidad insuficiente de dicha formación.

Pregunta 6b. Una opción es enviar a los candidatos al extranjero, siempre y cuando se cuente con medidas que garanticen su retorno al término de la formación. Otra manera de abordar el problema sería negociar empresas conjuntas con otros países pequeños, de tal modo que Liberia ofreciera programas de capacitación en sólo una o dos de dichas disciplinas tanto a nativos como extranjeros, y que los países vecinos (como Sierra Leona) hicieran lo propio con otros programas.



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Hacer inferencias a partir del mapa de un área farmacéutica en crisisAnalice la situación predominante en el área farmacéutica del sur del Sudán en 2006, presentada en el Anexo 11. Procure, en concreto, cubrir los aspectos siguientes:1. Los principales inconvenientes que afectan al área farmacéutica, en cuanto a eficacia,

eficiencia y equidad.2. Los principales aspectos desatendidos o cubiertos de forma insuficiente y que merecerían

un estudio más detallado. La lista de indicadores escogidos que se presenta en el módulo puede ayudar a identificar las áreas que deberían ser estudiadas con mayor urgencia. Elija 3 o 4 indicadores que deban computarse lo antes posible a fin de conocer mejor el área farmacéutica. Tenga en cuenta para ello el costo de obtener dichos indicadores, así como su interés intrínseco.

3. Las principales partes interesadas activas en el área farmacéutica, cuyas actividades tendrán un efecto decisivo sobre ésta. ¿Con quiénes deberían comenzar las discusiones preliminares destinadas a fortalecer el área farmacéutica?

4. Las acciones inminentes para proceder a la reestructuración del área farmacéutica. A la hora de identificar las acciones más urgentes hay que tener en cuenta el trabajo necesario para poner en práctica cada una de éstas, así como el lapso de tiempo previsto para que se materialicen los primeros resultados.

5. Examinar el enfoque adoptado por la República Democrática del Congo de una distribución descentralizada, autónoma y competitiva apoyada por un sistema de adquisición centralizado, según se expone en el Caso real núm. 19. ¿Puede ser útil este modelo para los responsables políticos del sur del Sudán? ¿Qué pasos podrían seguirse para verificar el potencial del modelo congoleño dentro del contexto del sur del Sudán?

6. Los principales riesgos que podrían socavar el progreso a corto y medio plazo. Por mor de claridad, divida los riesgos en a) generales, relacionados con las esferas de la política, economía y seguridad, y b) riesgos específicos del área farmacéutica.

7. Las principales oportunidades existentes en el área farmacéutica del sur del Sudán.

Ejercicio 11


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Las notas siguientes son una breve sugerencia acerca de cómo pueden desarrollarse los pun-tos puestos de relieve en el ejercicio. Realizado con afán exhaustivo, el ejercicio aportaría respuestas detalladas y destacaría acaso determinados dilemas o cuestiones que resulta im-posible tratar a partir de la limitada información disponible.

Pregunta 1. El área farmacéutica se halla fragmentada. No se ha elaborado ningún trabajo que ofrezca una visión de conjunto del área. Existen un gran número de planes de suministro de mediana y pequeña envergadura operados por multitud de participantes. No existen mecanismos de aplicación, planificación y reglamentación de políticas. La política farmacéutica concebida por el Ministerio de Salud del sur del Sudán corre el peligro de no satisfacer las expectativas ni las verdaderas necesidades. Es probable que las operaciones resulten ineficaces e ineficientes, si bien en ningún momento se ha llevado a cabo una auténtica evaluación de estos aspectos. Las partes interesadas todavía deben negociar cuál será el camino que deberán seguir.Pregunta 2. El área farmacéutica debe estudiarse de forma exhaustiva, empezando por la recolección de indicadores clave, como el gasto total en fármacos, el aprovechamiento de fondos de los medicamentos adquiridos o la distribución y disponibilidad de medicamentos en el sur del Sudán. El estudio de los agentes y actividades debe ser actualizado y completo, y debe aspirar a documentar el papel de los agentes privados (cuya importancia era aparentemente marginal en 2006, pero que puede ampliarse a medida que se estabiliza el contexto). Dada su importancia, los programas verticales deben estudiarse de forma detallada.Pregunta 3. Las principales partes implicadas parecen ser el Ministerio de Salud del Gobierno del sur del Sudán, el Ministerio Federal de Salud (si bien su peso parece disminuir a pasos acelerados), el Banco Mundial, el UNICEF, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis, el ONUSIDA y Farmacéuticos sin Fronteras. Es posible que los grupos relacionados con MSF y la Cruz Roja reduzcan su grado de implicación a medida que la situación humanitaria vaya mejorando.Pregunta 4. Entre las medidas urgentes se incluyen: a) elaborar e introducir una lista de medicamentos esenciales y directrices normalizadas para tratamiento; b) establecer un mecanismo de coordinación eficaz en el área farmacéutica; c) documentar los mecanismos de financiación, a fin de racionalizarlos; d) fortalecer y ampliar los acuerdos de adquisición existentes (en caso de que ello sea factible y deseable) o introducir un nuevo acuerdo si se considera necesario, y e) revisar los sistemas existentes de suministro y almacenamiento a fin de hacerlos más eficaces.Pregunta 5. El sur del Sudán y la República Democrática del Congo comparten muchas características: un largo historial de violencia, ausencia del Estado en muchas áreas periféricas, infraestructuras extremadamente deficientes, grave subfinanciación del sistema de salud y una fuerte dependencia de las ONG y las organizaciones de beneficencia para la prestación de servicios de salud. No obstante, la República Democrática del Congo sale mejor parada en cuanto al grado de competencia de los agentes locales y la organización de los servicios de salud. La información y el conocimiento también se encuentran en mejor situación en la República Democrática del Congo que en el sur del Sudán.Estas consideraciones sugieren que la implantación de un mecanismo de gestión funcional en el sur del Sudán podría ser aún más dificultosa que en la República Democrática del Congo. Dicho esto, muchos puntos de los planes puestos a prueba en la República Democrática del Congo parecen, en principio, adecuados también para el sur del Sudán. A fin de verificar si el modelo es aplicable al sur del Sudán, un equipo de expertos designado por las partes interesadas del sur del Sudán podría realizar un estudio exhaustivo de la experiencia congoleña. A continuación, podría ensayarse el modelo congoleño en un reducto provincial autónomo. Su desempeño podría evaluarse al cabo de 2 o 3 años. El enfoque debería aplicarse de forma acorde con los resultados (en el caso de ser éstos inequívocamente positivos).Pregunta 6. Entre los riesgos generales figuran los rebrotes de violencia; el mal gobierno y la corrupción; el estancamiento económico; una inversión insuficiente en comunicaciones y transporte, y una financiación insuficiente del gasto en salud. Los riesgos específicos del



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área farmacéutica son su desatención por parte de los responsables de adoptar decisiones, la introducción de modelos extranjeros/internacionales inapropiados, las reticencias de los participantes a la hora de apoyar un programa de cambio común, y que los avances se vean frustrados por falta de capacidad.Pregunta 7. Oportunidades.a. Es posible que la debilitación de los intereses creados sirva para facilitar la introducción

de una política farmacológica racional en el vacío de poder existente en el sur del Sudán. Esto vale sobre todo para el campo de la reglamentación, donde sería posible introducir disposiciones concisas, modernas y adecuadas.

b. El modesto peso de los hospitales y la profesión médica ofrece la oportunidad de elaborar una lista equilibrada y racional de medicamentos esenciales, así como de consolidar su utilización (primer paso para la implantación de un programa de medicamentos racional) en todo el sur del Sudán.

c. Algunos sistemas de adquisición y distribución están ya en marcha, y su funcionamiento es razonablemente satisfactorio. Deben tenerse en cuenta a la hora de diseñar el futuro del área farmacéutica.



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Resumir información compleja de todo un sistema destinada a los responsables de adoptar decisionesEl escenario es un país pobre que emerge de una guerra civil de veinte años y en el que las partes, exhaustas por la duración del conflicto, han alcanzado un acuerdo de paz. Una figura respetada, médico de hospital jubilado y no adscrito a ninguno de los grupos beligerantes, ha sido nombrado Ministro de Salud. Se trata de una persona con experiencia, sensata y sinceramente dispuesta a ayudar a rescatar el sistema de salud de la desorganización total. Gracias a la experiencia adquirida en otros contextos, ha sido usted elegido asesor jefe de políticas.1. En primer lugar, lea con detenimiento el Anexo 12, donde se presentan resumidamente

tres estudios de caso acerca de procesos de recuperación bien documentados relativos a distintos países. Si lo desea, estudie también el caso de Kosovo, resumido en el Caso real núm. 7 y estudiado en el Ejercicio 5 del presente módulo. Puede, asimismo, recurrir a su experiencia personal.

2. Partiendo del análisis de estos sistemas de salud en transición, extraiga unas pocas enseñanzas que, en virtud de su validez general, deban ser tomadas en consideración por el Ministro de Salud al que asesora. Presente las enseñanzas que desee destacar en términos claros y concisos.

Las que siguen son algunas de las principales enseñanzas aplicables a la mayoría de los países que salen de una crisis prolongada:• Intentar reconstruir el sistema de salud sobre los moldes previos al conflicto, sin considerar

los profundos cambios provocados por la crisis, constituye un enfoque erróneo.• Las distorsiones más arraigadas no cicatrizan de forma automática. Es preciso abordarlas

de forma proactiva y con previsión a largo plazo. Aquellos aspectos que queden desatendidos pueden crecer sin control durante el proceso de recuperación, infligiendo serios daños al sistema de salud.

• Es difícil reformar sistemas de salud que han sufrido un largo deterioro. Debe velarse con cuidado y paciencia – pero también con firmeza – por su recuperación, dentro de una estrategia de conjunto.

• Las soluciones a corto plazo presentan una peligrosa tendencia a convertirse en problemas a largo plazo.

• Un enfoque técnico simplista, que no dedique la atención debida al contexto político, económico e institucional, corre el peligro de tropezar con serias dificultades.

• En ausencia de previsiones de recursos y estimaciones de costos fiables, los debates de políticas carecen de sentido. Dado que los recursos aportados a la recuperación no cubrirán todas las necesidades existentes, se requieren políticas de asignación fuertes.

Ejercicio 12



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Resumir información compleja de todo un sistema destinada a los responsables de adoptar decisionesPertenece usted a un equipo que, tras meses de análisis, ha elaborado la matriz que aparece en el Anexo 13, en la que se esbozan las características principales del sistema de salud somalí. Para los fines del presente ejercicio, supongamos que, gracias a un giro político imprevisto, las distintas facciones suscriben un acuerdo de paz y se crea un gobierno de transición.Se le informa de que el nuevo Ministro de Salud lo ha convocado a una reunión, programada para la mañana siguiente. Usted no conoce en persona al Excelentísimo Señor Ministro, ya que éste ha vivido en el extranjero durante más de una década, ejerciendo como cardiólogo, y sólo ha regresado en fecha reciente. El secretario del Ministro le anuncia que la reunión será breve, ya que ese mismo día debe asistir a muchos otros actos. Decide usted redactar una breve nota para el Ministro; en ella debe condensar la información que considera esencial para alguien poco familiarizado con el sistema de salud somalí, pero que en breve deberá tomar importantes decisiones al respecto.Tarea 1: redacte, en una página, el panorama general del sistema de salud somalí, donde se traten los aspectos siguientes:• El entorno político, militar, económico y administrativo en que se realiza la prestación

de servicios;• Las principales distorsiones sistémicas que afectan al sistema de salud;• Las tendencias identificables;• Los principales riesgos y oportunidades;• Las limitaciones de recursos y capacidad actuales y futuras;• Medidas clave de aplicación más urgente;• Medidas clave a largo plazo que deben estudiarse con detenimiento e introducirse de

forma progresiva.Tras la reunión (breve, según lo previsto, y con la interrupción de varias llamadas telefónicas) con el Excelentísimo Señor Ministro, se le informa de que un nutrido equipo de funcionarios y asesores de donantes se halla de camino con el objetivo de valorar la situación creada por el reciente acuerdo de paz. El equipo está liderado por el Banco Mundial y, entre otros organismos, incluye a la Comisión Europea, el ONUSIDA, el DFID, el UNICEF y la OMS. Aunque la mayoría de los miembros del equipo son políticos y directores de gestión, también se cuentan entre ellos algunos expertos en salud.Más tarde, el secretario del Ministro de Salud lo llama para informarle de que su reseña de una página le ha parecido útil y que pretende utilizar sus contenidos en una reunión con el equipo de donantes, programada para el día siguiente. Se le pide que redacte una presentación para el Ministro.Tarea 2: prepare una presentación en powerpoint, con un máximo de quince diapositivas, que pueda ser realizada por un ponente poco familiarizado con las cuestiones objeto de examen.4 El público al que se destina se compone en buena medida de representantes de donantes con una gran capacidad financiera, más preocupados por las cuestiones políticas y de financiación que por las de tipo técnico y operacional.Para llevar a cabo las Tareas 1 y 2, tal vez desee consultar otra documentación además de la que se incluye en el Anexo 13, empezando por el breve informe redactado para el Ejercicio 2.Nota: mientras que la primera tarea consiste principalmente en presentar el panorama técnico de forma clara y exhaustiva, la segunda consiste en comunicar un determinado mens

4 Considere la utilización de la función Panel de notas de Powerpoint, con el que pueden insertarse observaciones, advertencias y consejos para el ponente sin que éstos puedan ser vistos por el público.

Ejercicio 13


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Panorama del sistema de salud somalí, en una páginaSomalia se ha visto afectada por la violencia desde su implosión en 1991. En el norte de Somalia han aparecido dos débiles administraciones estatales, pero la región del centro-sur sigue en situación inestable. Los distintos intentos de negociar un acuerdo político han fracasado. Recientemente, los acontecimientos políticos y militares han agravado la situación, ya de por sí precaria.El espacio sanitario es un conglomerado de elementos dispares surgidos de abajo a arriba sin un marco general. La inseguridad, la fragmentación financiera y operativa, la ineficacia y la falta de experiencia técnica y gestora socavan la prestación de servicios de salud. El acceso a atención de salud pública, que depende principalmente de organismos internacionales y ONG, es limitado. La baja absorción de la ayuda brindada reduce aún más la cobertura. La calidad de la atención es deficiente y la capacidad de derivación es virtualmente nula.Al lado del frágil sector público, la prestación privada de salud prospera ofreciendo servicios de calidad cuestionable. La frontera entre la prestación pública y privada de salud es difusa. No hay ningún control sobre prácticas peligrosas. La atención de salud se ha mercantilizado y desregulado, regida más por las preferencias de los usuarios y la capacidad adquisitiva que por criterios técnicos. El sector privado del sistema de salud parece ocupar una posición aventajada, tanto en cuanto a financiación como a prestación. El ámbito sanitario presenta un rendimiento poco acorde con las inversiones, tanto por lo que respecta a los donantes, que financian la mayoría de los servicios de prestación pública, como a las familias, que soportan el costo de la atención privada. La prestación de salud parece haber alcanzado una suerte de equilibrio en unos niveles pésimos de eficacia y eficiencia, de los que difícilmente saldrá por sí sola. El riesgo principal es la persistencia de la situación actual. La otra cara de esta fragmentación es el pluralismo, la iniciativa, la adaptación y la innovación, que pueden encauzarse de forma productiva.El gasto interno en salud pública es insignificante. La ayuda occidental para salud ha aumentado de los US$ 3 por habitante en 2000 a los US$ 7 en 2006. Los programas de control de enfermedades absorben casi la mitad de las donaciones para salud. Se calcula que, sumando los fondos de otros donantes, los envíos y el pago directo por parte de los usuarios, la financiación total por habitante es del orden de los US$ 12 o US$ 20. Este nivel considerablemente alto de financiación contrasta con el bajo desempeño del sistema de salud. El predominio de los programas verticales, los fragmentados y erráticos flujos de ayuda, la proliferación de intervenciones a pequeña escala y corto plazo, los costos en seguridad y logística, la mercantilización de la prestación de salud y la ausencia de rectoría explican, hasta cierto punto, el presente estado de cosas. Para rescatar al sistema de salud de la trampa donde cayó hace ya tiempo se necesitan un gran número de medidas coherentes con un marco estratégico amplio y a largo plazo. Entre las medidas clave más urgentes figuran: a) mejorar la recolección y análisis de información acerca del sistema, a fin de poder adoptar decisiones congruentes; b) ampliar el Conjunto Básico de Servicios de Salud para cubrir un mayor porcentaje de población; c) reducir el derroche excesivo de recursos externos mediante la introducción de medios de gestión eficaces, y d) buscar formas de colaboración productiva con los proveedores privados de salud.Las medidas a largo plazo deben corregir las principales distorsiones que afectan al sistema de salud, apuntadas más arriba. El desarrollo de los recursos humanos es un punto primordial. Otro de los pilares consiste en aumentar la eficacia y eficiencia de la adquisición, gestión y utilización de medicamentos. El tercer punto fundamental que requiere invertir esfuerzos, capacidad y capital es la rehabilitación y racionalización de la obsoleta red de sanitaria. La financiación y gasto (tanto externo como interno) exigen una reforma. Hay que fomentar prácticas de gestión sólidas. Por último, debe corregirse el presente vacío de reglamentación mediante la introducción de incentivos significativos destinados a los proveedores de atención. Esta titánica empresa sólo tendrá éxito si las partes interesadas, tanto dentro como fuera del país, refuerzan el diálogo y entablan alianzas productivas a largo plazo. Nota: Debido a las limitaciones de espacio, no se incluyen las respuestas a la Tarea 2.



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Preparar una nota introductoria a un sistema de salud en crisisÉste es el último ejercicio del módulo y en principio debería realizarse al final del programa de estudio. Si el paciente lector ha leído el manual de principio a fin y ha asimilado sus contenidos, a estas alturas ya debería estar familiarizado con los sistemas de salud deteriorados y la documentación relativa a éstos. El presente ejercicio equivale a un examen final: consiste en preparar una introducción a un sistema de salud en crisis, supuestamente destinada a un compañero de categoría inferior. Realizada de forma satisfactoria, esta última tarea reflejará el nivel de competencia alcanzado por el usuario del manual al término de su estudio.1. Relea la introducción a las notas introductorias sobre países, Lecturas recomendadas

acerca de sistemas de salud en crisis, al final del Módulo 14. Lea con detenimiento algunas de dichas notas introductorias.

2. Elija un sistema de salud con el que está familiarizado o sobre el que pretenda emprender un estudio detallado, y reúna todos los documentos relacionados con éste que se encuentren. Elabore una lista de referencias.

3. Elija unos pocos documentos útiles que merezcan ser presentados como Lecturas indispensables acerca del sistema de salud estudiado. Prepare una lista con el resto de documentos bajo el epígrafe Lecturas adicionales. Seleccione con criterio, descartando todo aquel material defectuoso o irrelevante.

4. Tras completar la selección de lecturas indispensables y adicionales, formúlese las siguientes preguntas:a. Considerados en conjunto, ¿presentan los documentos seleccionados un panorama

general del sistema de salud estudiado?b. ¿Permiten que el lector comprenda las características principales de la crisis

subyacente al país?c. ¿Ofrecen elementos útiles para entender la evolución del sistema de salud a lo largo

del tiempo?d. ¿Proporcionan lecturas diferentes, acaso contrapuestas, de la situación? La diversidad

de puntos de vista puede mejorar de forma considerable la comprensión del sistema de salud elegido.

e. ¿Los documentos seleccionados presentan un panorama interesante del sistema de salud? ¿Es coherente? ¿Contiene enseñanzas que los responsables de adoptar decisiones deban tener en cuenta en el país en cuestión o en cualquier otro?

Si alguna de las respuestas a estas preguntas es negativa, debería buscar materiales adicionales más sólidos. En el caso de que el sistema de salud elegido no esté debidamente documentado, debería elegir otro país mejor documentado.

5. Seleccione las cuestiones fundamentales que deban tenerse en cuenta a la hora de estudiar el sistema de salud elegido, es decir aquéllas sobre las que pretende llamar la atención del lector. Descríbalas de modo conciso. Sea selectivo: en cualquier sistema de salud existe un gran número de cuestiones que compiten en importancia. Hay cuestiones primordiales que corren el riesgo de quedar relegadas a causa de dicha competencia.

6. Añada unas palabras introductorias a las referencias seleccionadas, a fin de ayudar al lector a comprender de qué trata el documento en cuestión y sus ventajas comparativas.

7. Por último, solicite a un analista de sistemas de salud experimentado que evalúe la nota introductoria elaborada y comparta su parecer con usted, a efectos de mejorarla.

Ejercicio 14


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Notas:

módulo 15 ejercicios - who€¦ · módulo 15 ejercicios 435 módulo 15 introducción a las...

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