modelos de rehabilitación

8/3/2019 Modelos de rehabilitación

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MINISTERIO DE SALUDDIVISION DE SALUD DE LAS PERSONASUNIDAD DE SALUD MENTAL

REVISION BIBLIOGRAFICA

MODELOS EN REHABILITACIÓNPSICOSOCIAL

INFORME FINAL

DRA. JULIA ACUÑA1999



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INFORME FINALMODELOS EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

INTRODUCCIÖN.-

Si bien los caminos recorridos en el area de rehabilitación psiquiátrica abarcan solo unaspocas décadas, el conocimiento acumulado es extenso y, la conceptualizacióndesarrollada a partir de las diferentes escuelas, orientaciones y contextos en los cualeslas diversas iniciativas surgieron, constituyen ya un bagaje amplio que permiteun ejercicio de la rehabilitacion psiquiatrica (RPs)sobre realidades probadas. Un punto departida comun de las diferentes iniciativas de RPs ha sido la búsqueda de alternativasterapéuticas para los enfermos mentales severos (EMS) a los cuales brindarlesoportunidades de obtener los máximos niveles de integración social y de satisfacción conla vida posible.

La presente revisión se desarrollará en 3 areas

I.- Desarrollo y descripción de aspectos principales de modelos deRehabilitación Psiquiátrica

II.- Revisión de estudios sobre resultados de diversas intervencionespsicosociales.a.- Principales estudios de resultados de tratamiento de RehabilitaciónPsicosocial

b.- Recomendaciones terapéuticas para esquizofrénicos del Equipo deinvestigación de resultado en pacientes esquizofrénicos (PORT)(dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y dela Agencia para la Política de Cuidados en Salud)

c.- Planteamientos de medicina basada en evidencia en relación a laRehabilitación psicosocial para EMSIII.- Resultados de estudios decosto efectividad en relación a rehabilitación psicosocial

I.- DESARROLLO Y DESCRIPCIÓN DE ASPECTOS PRINCIPALESDE MODELOS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

Contenido de la sección:

-Reseña de desarrollo en EEUU-Modelo de Liberman-Modelo de Wing-Modelo de Saraceno-Revisión de resultados de psiquiatría comunitaria en Gran Bretaña-Propuesta de Canadá-Consideraciones acerca del trabajo en Rehabilitación



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I.A.- RESEÑA DE DESARROLLO EN EEUU1

La evolucion de la R.Ps. en E.E.U.U. considera diverentes etapas, las cuales se puedeentender constituyen la base del desarrollo seguido en E.E.U.U en relación a ella:

a)Etapa de la terapia moralb)Programas de la rehabilitacion vocacionalc)Etapa de los centros comunitarios de la salud Mental (CCSM)d)Etapa de los centros de rehabilitacione)Sistema de apoyo comunitario

a) Sobre la base del cuestionamiento de los tratamientos previos, al considerárlos"inhumanos", aparece la necesidad de una evaluación compresiva del EM discapacitado.Se destaca, la importancia de la estructuracion de las actividades en torno al trabajo, al

juego, y la vida social.

b) Cambios en la legislación acerca de la rehabilitación vocacional (1943), favorecen lalegimitación de las intervenciones de rehabilitacion vocacional para los discapacitadospsíquicos (Beard, Prost y Malamud, 1982 Grob, 1983 Lamb, 1982)

c) El Acta de 1963 se establece que las personas con enfermedades mentales puedenser tratadas y mantenidas fuera de los hospitales , cerca de sus casa y lugares detrabajo . Sin embargo los Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM)no fueron bienpreparados y fueron demasiado impacientes para proveer los servicios para los EM másseveros. (Braun, Kochansky, Shapiro, Greeburg, Gudeman, Johnson y Shore; 1981.Liberman, King y DeRisi; 1976). Los CCSM introdujeron la intervención en crisis, evitandola remoción del paciente de su medio por períodos prolongados.

d) Se desarrollaron diversos tipos de centros de rehabilitación. Algunos como iniciativasde ex-pacientes (Fontain House, Horizon House) cuyo propósito era entregar ayuda yapoyo mutuo. Otros fueron creados como centros de servicios múltiple. En algunos deellos se implementaron desde el comienzo estrategias que se encuentran en el corazónde la filosofía de la Rehabilitación psiquiátrica (Anthony y Liberman; 1986) El foco erainducir salud, más que disminuir síntomas. (Leither y Drasgow; 1972). El mensajefundamental de estos centros ha sido creer en el potencial productivo de los EM másseveros (Beard; 1982)

e) En 1977 el INSM creó el concepto de sistema de apoyo comunitario (SAC), como unarespuesta a los problemas surgidos a propósito de la desinstitucionalización. Este, igualque el enfoque de rehabilitación enfatiza las personas, sus necesidades y su potencialmás que los pacientes y la patología. Se ocupan del tema de las personas en lacomunidad. y no sólo de financiar profesionales en diversas agencias. Los diferentescomponentes del SAC ofrece alternativas de servicios para responder a diferentes

necesidades del funcionamiento de las personas. Se destaca el acierto ofrecido en estainstancia de prestar atención no tan sólo a las funciones específicas de las personas sinotambién a las barreras existentes en el medio.Todas estas etapas contribuyeron alsurgimiento, legitimación y credibilidad de la Rehabilitación psiquiátrica tanto en aspectosde estudio e investigación como prácticos. Ello se ve reflejado en una prolija y exhaustivasistematización acerca de la Rehabilitación Psiquiátrica que se resume :ESTRATEGIAS 1 La RPs comprende 2 estrategias de intervención :



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1) desarrollo de habilidades

2) desarrollo de recursos en el medio o entorno

VALORES Y PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA1Básico para lafilosofía de la rehabilitación e integrado en el proceso en si mismo, están numerososprincipios de rehabilitación., descritos por Anthony, Cohen y Cohen en 1983 y por Anthonyy Nemee en 1984:

1.- El compromiso del cliente es necesario en todas las fases de la rehabilitación. Losrehabilitadores trabajan constantemente para desmistificar el proceso.

Esto conduce a un compromiso de hacer la rehabilitación CON el cliente y no PARA elcliente.

2.- El aprendizaje de habilidades de conductas nuevas están referidas a situacionesespecíficas.

Es necesario asegurarse que las habilidades no sólo son aprendidas sino también queson usadas en el medio.. Hay que preocuparse ya sea de enseñar las habilidades EN elmedio o, planificar como ocurrirá la generalización de su uso.

3.- Cada usuario debe tener metas individualizadas en relación a las habilidades.Lasenseñanzas de las habilidades deben ser diseñadas en una evaluación de lo que elusuario necesita actualmente, saber que hacer en relación a una situación especifica en lacual les gustaría sucediera. ( Cohen, Ridley y Cohen, 1983)

4.- La reducción de un discomfort personal o ambiental del usuario no resultaráautomáticamente en mejorías de las habilidades del usuario.Reducir un impedimento puede no disminuir la discapacidad. Por ej.- debido a la

desaparición de síntomas no necesariamente la persona sabrá como conseguir mejor untrabajo. (Anthony y Jansen 1984)

5.- La limitación en el medio es función del medio y del usuario.

Las dificultades que presenta un medio son percibidas de modo diferente por personasdiferentes. Es importante entender al individuo único en un medio único.6.- Ladependencia aumentada del usuario puede mejorar su funcionamiento.; intervencionesque permiten cierto grado de dependencia pueden aumentar la habilidad de una personapara funcionar en cualquier medio.

7.- La esperanza es un ingrediente esencial en la práctica de la RPs.

Existe evidencia empírica que muestra que la rehabilitación debe creer en el potencial delindividuo para crecer a pesar de su discapacidad.



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CONCEPTO DE PROGRAMA DE REHABILITACIÖN PSIQUIÁTRICA1Un programa derehabilitación consiste en

UNA MISIÓN GENERAL DE PROGRAMA,CON UNA ESTRUCTURA QUE PROMUEVE EL PROCESO DE REHABILITACIÓNPARA QUE OCURRA EN MEDIOS ESPECÍFICOS.

CARACTERÍSTICAS DE LA MISIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

La misión de un Programa de rehabilitación da directrices generales a sus actividades ; engeneral consiste en ayudar a una persona a aumentar su habilidad para funcionar de talmodo que se pueda sentir satisfecha y exitosa en el medio de su elección con lamínima cantidad de intervenciones profesionales actuando. (Anthony, 1979)

El primer concepto clave de la misión de un programa (funcionamiento del usuario) orientalas actividades del programa hacia el desarrollo de competencias más que a lareducción de síntomas.

El segundo concepto enfatiza la necesidad de ver a la persona en relación a su medio :estudio, vida o trabajo.El tercer concepto de la misión es el compromiso del usuario .El compromiso es fundamental para el proceso de RPs. Se enfatiza la elección delusuario como parte fundamental del proceso y de la satisfacción del usuario. El usuariocomo integrante del proceso de rehabilitación tiene el derecho de trabajar para llegar aser exitoso y sentirse satisfecho en un medio que el elija (más que en uno en el cual elesté colocado). El concepto de orientación hacia resultado, orienta el programa más alláque simplemente entregar un servicio. El foco de la misión de la rehabilitación en elresultado está contenido en frases como : “aumentar...función (amiento)” Apoyo es unconcepto que no aparece en muchos misiones. Más bien los programas se ven a simismos como ofreciendo asistencia o refuerzo a sus usuario, :

El potencial para crecer es el último concepto crítico de una misión de un programa derehabilitación. Este, unido al concepto de esperanza implica que el programa cree ensus objetivos, lo que es más que simplemente mantener al usuario. Para algunosusuarios el más importante resultado de un programa de rehabilitación sería “aumentar elfuncionamiento” mientras disminuye la intervención profesional o apoyo al mínimo posible.La misión incorpora todos estos conceptos. En ello integra varios aspectos de unprograma dándole un propósito como también identificando las variables consideradasimportantes para la evaluación de la eficacia de un programa.

ELEMENTOS DEL PROCESO.

La estructura de un programa de rehabilitación refleja la misión. Incluye el proceso derehabilitación y la red y contexto de ambientes en los cuales el proceso ocurre.

El proceso propiamente tal está constituido por 3 fases:

1.-Diagnostico Establecimiento de la meta general de rehabilitaciónConducción de la evaluación funcionalConducción de la evaluación de recursos.



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2.-Planificación Selección de objetivos prioritarios de habilidades y recursosOrganización de las responsabilidadesEstimación de los plazosMonitoreo del plan

3.- Intervención Desarrollo de habilidadesEnseñanza directa de habilidadesProgramación del uso de habilidadesDesarrollo de recursosCoordinación de recursosModificación de recursos

Hasta acá se ha destacado los aspectos constitutivos de un programa de rehabilitaciónpsicosocial, cualquiera sea su tipo. La rehabilitación psicosocial sin embargo llevaimplícita una concepción de Psiquiatría de asiento principalmente comunitario. Esto quedaen evidencia clara cuando se resume las etapas de la R.Ps. en E.E.U.U. Por ello como severá más adelante cuando interesa evaluar resultados y conocer las relaciones costo-beneficios de ellos, muchas veces nos encontramos con estudios en que estas temáticaasde traslapan o superponen.

I.b.- MODELO DE LIBERMAN

A continuación se detalla algunes elementos aportado por David Liberman ,quien ha dedicado muchos años a trabajar, investigar y sistematizar el tema

La comprensión de la R.Ps. de personas con enfermedades mentales que Libermanpropone2 es similar a aquella planteada en enfermedades somaticas. Liberman planteaque existen 4 niveles de complejidad diversa a través de los cuales las enfermedadesmentales inciden y producen diferentes efectos que a la larga son aquellos en los cualesse centra la R.Ps. :

1.- Nivel de la “Patología”

Anormalidades psicobiológicas del SN las cuales producen deficiencias cognitivas, de laatención y de funciones autonómicas y de regulación del nivel de alerta y del proceso deinformación.

En el campo de la tecnología y de los métodos de laboratorio se avanza para obtener métodos que permitan diferenciar una trastorno de otro (scanner, resonancia nuclear magnética, test de evaluacion neuroendocrinológicos)

2.- Nivel de los “Impedimentos”

Los síndromes psiquiátricos específicos pueden ser inferidos a traves de la evaluación delos impedimentos que se presume constituyen las perturbaciones cerebrales más básicas.Incluye: desorden del pensamiento discurso incoherente, delirio, alucinaciones, pérdida dela concentración o memoria, ansiedad, depresión. Entonces los síntoma psiquiátricos ydéficits cognitivo - emocionales se correlacionan con el curso y la evolución de laenfermedad psiquiátrica y el proceso patológico en el Sistema Nervioso.



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3.- Nivel de las “ Discapacidades”

Es definida como la incapacidad o limitación de un individuo para desempeñar roles ytareas esperadas en un medio social determinado. Incluye habilidades pobres deautocuidado, retraimiento y aislamiento social, abandono de responsabilidades familiarese incapacidad laboral. (La clasificación internacional de impedimentos, discapacidades ydesventajas se ocupa de precisar estos aspectos. Las discapacidades de los EM soninfluenciados por los mismos factores de riesgo o protectores que influyen la aparición,exacerbación o remisión de los síntomas o impedimentos. Existen entonces sustancialescorrelaciones entre síntomas y discapacidad.. Similares patrones de discapacidad puedenresultar de diferentes trastornos, que pueden tener perfiles similares como en el caso delos pacientes Esquizofrénocos (Ez). Discapacidades sociales y laborales conforman elmayor conjunto conductual que refleja el curso y evolución de la Ez.

4.- Nivel de las “Desventajas”

Ocurre cuando una discapacidad coloca a la persona en peores condiciones que otrode su medio social. (Puede ocurrir a través de estigmatización y discriminación por ej. delos empleadores que rechazan los EM. También ocurre cuando la sociedad no proveeambientes donde los EM puedan encontrara ubicación y compensación paraimpedimentos y discapacidades. (sillas de ruedas accesos especiales son provisionescompensatorias a los discapacitados físicos.) En el caso de los EM es más difícil pues serequieren ambientes sociales especiales.

Liberman plantea un interjuego multifactorial entre capacidades o competencias, manejoestres y vulnerabilidad como componentes constitutivos y de evolución de un Trastornopsiquiátrico. Este interjuego ofrece una enorme variabilidad de opciones que en la prácticaclínica se expresa diferentes grados de discapacidades o desventajas que presentan losenfermos mentales.

REHABILITACIÓNes entendida por Liberman como la recuperación del funcionamientosocial e instrumental de un individuo al mejor nivel posible, a traves de procedimientos deaprendizaje y apoyo ambiental. Cuando esta restauración está limitada por continuosdéficits, y síntomas, los objetivos buscan :

a) alcanzar habilidades y ambientes de trabajo y de vida que sean compensatoriosb) ajustar niveles de funcionamiento que sean realísticamente alcanzables.

Rehabilitación empieza inmediatamente después de la estabilización del episodio agudoque generalmente causa pérdida de funciones y roles sociales. Los objetivosprofesionales de la Rehabilitación son

a) Sostener la mejoría sintomáticab) Establecer o re-establecer habilidades interpersonales y de vida independiente yc) ayudar al individuo a alcanzar una calidad de vida satisfactoria.



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FILOSOFÏA

la persona discapacitada necesita habilidades y apoyo social para alcanzar lasdemendas de rol en medios de la vida cotidiana, de educación, y de trabajo.. lasintervenciones diseñadas para compensar la discapacidad se asume, conducirán adisminuir el nivel de desventajas.

Es esencial que el individuo participe en la elección de los objetivos de la R.

Rehabilitación implica evaluación, entrenamiento y modificación de los medios de vida enaquellas areas relevantes para la vida personal y comunitaria:

Autocuidado (incluye manejo de medicación y de síntomas)Relaciones familiaresRelaciones de amistadBúsqueda de empleo y vocacionalmanejo del dineroResidenciaActividades recreacionalesTransportePreparación de alimentosElección y uso de servicios públicos

Las metas específicas se deben tomar en conjunto con el paciente su familia y otraspersonas significativas

Rehabiltación según Liberman tiene 2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES:

a) Ayudar al paciente a desarrollar o recuperar habilidades instrumentales y socialesb) Modificar el medio a ambiente físico y social del paciente para que apoye la

compensación de discapacidades y desventajas.Los pasos propuestos por Liberman en todo trabajo de rehabilitación son los siguientes :

1.- DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Y EVALUACIÓN FUNCIONAL

- Diagnóstico y nivel de funcionamiento conductual son claves para establecer discapacidades y desventajas- Identificación de impedimentos y discapacidades permite priorizar problemas, formular objetivos específicos y organizar e implementar planes de tratamiento y rehabilitación.- Permite una aproximación al pronóstico

2- REDUCCIÓN DE IMPEDIMENTOS.- Psicofarmacología. Reduce síntomas y disminuye recaídas. Esto es la base para quelas estrategias psicosociales sean usadas.



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3.-TERAPIA DE LAS DISCAPACIDADES

- a través de entrenamiento de habilidades(EH) en funcionamiento social, familiar y laboralLas enfermedades crónicas son aquellas que más requieren EH

- A través de intervenciones de apoyo

* Colocación habitacional, de estudio o laboral que se puedan adaptar a los déficits ysíntomas residuales• Ajuste de expectativas individuales y familiares a un nivel de funcionamiento que sea

realista.

Estas intervenciones se entiende son complementarias a las de EHBuscan proveer de apoyo de personas o ambientes (una persona puede actuar comoabogado, compañero, consejero)

4.- TERAPIA DE LAS DESVENTAJAS

Se refiere a intervenciones sociales de rehabilitación.Está diseñada para cambiar el sistema en el cual el discapacitado debe funcionar Ej. Sonlas ventajas de impuestos para la colocación de empleos; cambios en el período detrabajo de prueba de los sistemas de seguridad social.

La práctica de la RPs usa evaluación y técnicas de intervención de basadas enorientaciones tales como : aprendizaje social y terapia conductual, terapia centrada en elcliente, y desarrollo de recursos humanos y psicología del desarrollo máximo de vida.

Algunos fundamentos planteadas por Liberman con base en investigaciones son

1.- Personas con discapacidad psiquiátrica severa pueden aprender habilidades2.- Las habilidades de las personas con discapacidades psiquiátricas, están positivamenterelacionadas con medidas de evolución de la rehabilitación.3.- Intervenciones de desarrollo de habilidades, mejoran la discapacidad psiquiátrica4.- El desarrollo de recursos ambientales, mejora las medidas de evolución de larehabilitación de las personas con discapacidades psiquiátricas

Funciona como llave y cerradura. La llave es el repertorio de funcionalidad y habilidadesdel paciente. A veces requiere que se modifique el ambiente que sería la cerradura.

GUIA DEL PROFESIONAL DE REHABILITACIÓN

Según Liberman, el profesional que trabaja en Rehabilitación debe:1.- Tener Optimismo : que el cambio deseado es posible dados la armazón de los

principios del aprendizaje humano para las necesidades delpaciente

2.- Creer: que la motivación para el cambio puede venir de arreglos especialesde la rehabilitación del paciente y de los ambientes naturales comotambién del propio paciente.



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3.- Tener Confianza: en que construyendo desde los intereses y motivaciones delpaciente incluyendo tratamiento de apoyo y ambientes familiares,aún pequeños mejorías pueden conducir a cambios funcionalessignificativos, y elevar la calidad de vida del paciente

I.c.- MODELO DE WING

ENFOQUE PROPUESTO PARA LA ESQUIZOFRENIA3

John Wing habla de INHABILITACIÓN SOCIAL, diciendo que es el resultado de unacompleja relación entre la persona enferma y el entorno social en el que se encuentra. Noes sólo según Wing, la enfermedad con las limitaciones que tiene sino se debeconsiderar:

*las incapacidades sociales entendiendo que en ella participan: el ambiente (confrecuencia hostil y carenciado), las oportunidades para desarrollar aptitudes sociales ovocacionales, la pobreza, el desempleo,el desamparo u otras experiencias que estánpresentes antes de que aparezca la enfermedad y despues de cada crisis;* las reacciones personales adversas: opiniones y reacciones en general que ocurrenalrededor del enfermo pueden ocasionar en éste: depresión, desesperación,sobredependencia, falta de motivación entre otros.

Sería el interjuego de estos elelmentos lo que exacerbaría, mantedría o mejoraría lasíntomas y evolución de la esquizofrenia.

Según Wing importa distinguir el interjuego de estos factores para lo cual es fundamentalla Historia clínica y observación en centro de rehabilitación para realizar el primer paso deun proceso de rehabilitación de un enfermo esquizofrénico.

1.- EVALUACUIÓN

1.- Determinar severidad y cronicidad de la inhabilitación social y sus principales causas2.- Descubrir talentos a desarrollar 3.- Trazar plan de rehabilitación4.- Ofrecer ayuda idónea a pacientes y familiares5.- Seguimiento y actualización del plan

1.- DETERMINAR SEVERIDAD Y CRONICIDAD DE LA INHABILITACIÓN SOCIAL YSUS PRINCIPALES CAUSAS

2.- DESCUBRIR TALENTOS A DESARROLLAR

Para 1 y 2 se requiere:a.- Buena historia clínica esencial para la rehabilitaciónReacciones previas señalan posibles respuestas futurasEvaluación clínica: diferenciar síntomas agudos de crónicos. Su relación con situaciones ymedio ambiente. Precisar otros síntomas (depresión)



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b.- Evaluación social

Determinar factores ambientales que son perturbadores o dañinosActitudes y respuestas del paciente.

Reacciones del paciente : interpersonales, a síntomas y trastornos, a la medicaciónParientes que enrostran las conductas del enfermos pueden ser gran enseñanza paraequipo.

Evaluar las fluctuaciones y ajustes entre pacientes y familia.

Evaluación en Unidad de rehabilitación en diferentes grados de protección: las conductasvarían; es un proceso continuo.

c.-EVALUACIÓN GENERAL DE CAPACIDADES

AREA DEFICIENCIAS POTENCIALIDADES

LaboralesDomésticasCuidado personalTiempo libre

d.- EVALUACIÓN DE ACTITUDES

Precisar la participación real de la discapacidad(EJ.; retraimiento puede ser protector; falta de confianza puede hacer optar por oportunidades menso calificadas)

3.- FORMULACIÓN DEL PLAN DE REHABILITACIÓN

Todo plan según Wing debe:*Determinar problemas focalizándolos y priorizándolos*Metas reales que se fijan con paciente, parientes, y otros interesados.Progreso sesupervisa y se evalua con interesados (si es necesario se adecúa objetivos)

META GENERAL: Disminuir gradualmente la dependencia (con una variada gama deopciones o intervenciones)

4.- ASESORAMIENTO A PACIENTES ESQUIZOFRËNICOS

Puntos claves señalados por Wing son:*Apoyar el entendimiento del paciente acerca de factores que pueden empeorar o mejorar su estado.*Impacto de la medicación (Wing 1975)*Identificación de las situaciones que los hacen empeorar (desenacdenantes de crisis orecaídas)*Retraimiento social como defensa o protección: desarrollar introspección. Rehabilitaciónno es sólo prescribir servicios sino usarlos correctamente; implica mayor participación yconocimiento de los problemas que enfrenta; asi existe mayor posibilidad de progreso.



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5.- ASESORAMIENTO A PARIENTES

El equipo debe estar observando y trabajando permanentemente con las personas conque vive el paciente. Interesa:

*Como reaccionan ante pacientes*Los temas vistos con los pacientes son también de interés para los familiares*Evitar excesos o falta de estímulos*Educar: no discutir con delirantes; motivar sin exageración (puede inducir retraimientoprotector)*Ayuda crear ambiente acogedor, sin críticas; estímulo social sin entromisión; mantener espectativas reales; saber que esperar de la medicación; aprender a usar serviciosmédicos y sociales; contribuir a fomentar la confianza y conocimiento de si mismo en elpaciente (Creer, 1978; Priestly, 1979; Wing, 1977)

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN: NECESIDAD DE CONTINUIDAD

Se requiere diversas unidades, con personal y funciones diversas. En general se puedeplantear:Se necesita personal capacitado y con experiencia, la continuidad de asesoramiento y dela atención (alto grado de cooperación entre unidades), ayuda rápida en momentos deurgencia, actitud acogedora positiva. Lo que más se necesita es tiempo.

I.d.- MODELO DE SARACENO.-

La Rehabilitación resulta un concepto ambiguo e inespecífico segun Saraceno y Montero. 4 Representa estrategias complejas y prácticas variadas. Se puede reconocer raíces enprácticas de profesionales no médicos. (Saraceno 1986), cuya finalidad era entretener alos enfermos hospitalizados. Estas prácticas ocupacionales, lúdicas, laborales, secaracterizaban por la explotación de la fuerza del trabajo, con el rasgo positivo de laesperanza y de disminuir la opacidad y la discapacidad institucional.. Son estas la raícesmarginales del concepto y conserva según Saraceno, el entrelazamiento de lo cotidiano lacorporalidad y el manicomialismo (institucionalización). Saraceno destaca los pocosinsterstcios de humanidad y socialidad de la institución manicomial de estas prácticasmarginales.

Saraceno destaca el paso de la rehabilitación psiquiátrica de una marginalidadsubordinada a una centralidad ordenante. Estaría determinado por cambios históricos dela psiquiatría, los cuales serían responsables del nuevo interés por la rehabilitación:

I.- El fenómeno de deshospitalización a nivel mundialII.- La conformación de una concepción comunitaria de la sistencia psiquiatricaIII.- La creciente conciencia de los derechos de los usuarios por parte de usuarios,familiares, técnicos, políticos. (se constata por reformas legislativas en diferentes países)IV.- Estudios epidemiológicos que constatan la innaturalidad de la cronificación ineludiblede la esquizofrenia y las psicosis afectivas.



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Según Saraceno los modelos se pueden referir a :

1.- Modelos de entrenamiento en habilidades sociales . De origen conductistaorientado a reforzar el funcionamiento de las habilidades sociales: autogestión,autoayuda, conducción de los ambientes residenciales y laborales. En EEUU inspiradospor Anthony, Liberman )1986), Farkas y otros (1988) Liberman (1986)

2.- Modelos de potenciación de comportamientos socialmente competentes.. Inspiradosen un conductivismo menos rígido, (Spivak, 1987), de programas individuales encompetencias habitacionales, laborales, aseo y presentación personal, de las relacionessociales y familiares. Su intervención es más isomórfica al la realidad social circundante,que el entrenamiento social de habilidades norteamericano.

3.- Modelos psicoeducacionales. Inspirados en el modelo de Expresión Emocional deescuelas londinense y americanas (Fallon, y Hogarthy 1982 y Liberman (1986). Utilizatécnicas psicoeducacionales orientados a aumentar el conocimiento de los familiares delos pacientes esquizofrénicos a disminuir las emociones expresadas, a disminuir lasrecaídas. Acá se incluyen diversas intervenciones. Terapia familiar, entrenamiento depadres, resolución de problemas, capacitación técnica.4.- Modelo de Ciompi (Ciompi 1987) Está centrado en el concepto clave de "expectativas"de los trabajadores y del concepto de "hipo/hiper estimulación" ambos consideradospotentes determinantes del resultado . El proceso rehabilitador se desarrolla sobre 2 ejesgraduados desde todo(máxima protección) a nada (sin protección):Eje laboral: de ningún trabajo a trabajo no protegido o competitivoEje casa: desde pabellón psiquiátrico a habitación no protegida.

En general según los autores las estrategias son fuertemente empíricas, no codificadas..Son más bien determinadas por la política sanitaria, los recursos disponibles, los estilosorganizativos y sobretodo los settings. Por eso lo planteado por Saraceno de "prácticas en

espera de teoría" da cuenta en forma precisa de cual ha sido el proceso de avance enestas materias. (Saraceno y Sternai, !987).

Si se observa las estrategias rehabilitadoras y los modelos ligados a ellas pueden ser referidos a 3 dimensiones- escenarios de acciónLa casaEl bazar El trabajo

Estas 3 dimensiones deben ser integradas y contextualizadas en la totalidad del sistemade atención psiquiátrica y de salud mental.

La escuela de Trieste subraya que*la rehabilitación debe ser contextualizada y coherente con el proceso de superación de lainstitución manicomial en todas su formas de auto-perpetuación. La mira sería que lapoblación objeto de las estrategias de rehabiliación debería ser altamente representativade la población discapacitada del area*el objetivo de la rehabilitación el logro de la completa ciudadanía" (política, jurídica, civily económica). Esto implica la integración de todos los escenarios de acción ypotenciación de todos los multiplicadores de los factores protectores y disminución de losfactores de riesgo.



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Casa- bazar y trabajo toman sentido y se concretan a través de la transformación deleyes, políticas sanitarias, estilos organizativos, distribución de recursos materiales,estrategias de uso de recursos humanos, intersectorialidad y trabajo en red entre lasagencias de salud y sociales. Plantean que son las llamadas variables "extraclínicas lasque resultan determinantes en el tratamiento y predictoras del resultado. Así destacan"contexto- contexto global" "contexto del servicio" son determinantes de los resultados.Así los autores ponenen el acento en los determinantes del contexto social y en cómoestas van conduciendo a estdaos de limitación en un sistema que tiende a perpetuarse.

Casa : complejo formado por las experiencias concretas recuperación - re-aprendizaje deluso de los espacios, de la oreintación en el transcurso del tiempo, según líneas noinstitucionales, de la capacidad del uso de los objetos y oportunidades de la vidacotidiana, pero tambien como posibilidad de re-visitar la propia casa del pasado, las raícesy los lugares, las memorias y la imposibilidad. Presupone la existencia de una casapresente. (Saraceno 1984)

Bazar : Concepto de red social definido por Rotelli como"bazar " mercado árabe. Serefiere al escenario material y simbólico. Un buen mercado es uno de los pocos lugaresen el cual el cuerpo social se reconoce, tiene una plena existencia y resulta para todosdifícil evadir la fascinación del hormigueo del mercado del cuerpo. Es el lugar donde elsujeto se singulariza a travès de la participación (Rotelli 1986)

El concepto de trabajo es sintetizado más adelante.

I.e.- SITUACIÓN DE GRAN BRETAÑA.-

Como puede verse en lo expuesto hasta acá, la rehabilitación psiquiátricatiene en sus desarrollos de la segunda mitad de este siglo un camino comúnen la práctica indistinguible de la psiquiatría comunitaria. Por ello resultacomprensible que en 1998 se realiza un trabajo de investigación en Inglaterra

que pretendía establecer que aspectos de las variadas intervenciones derehabilitación y tratamientos comunitarios servían y cuales no.

Existe un trabajo sistemático de parte de la Psiquiatría Inglesa publicado en 1998 5, en elcual se trató de responder a diversas interrogantes respecto del tratamiento comunitario :bondades y limitaciones : ¿Ha fracasado la psiquiatría comunitaria?

Este estudio trata de aclarar cual son los resultados de la psiquiatría comunitariaobservados en Gran Bretaña.

EVIDENCIA a favor del tratamiento comunitario

En relación a hospitales psiquiátricos e institucionalización, se establece que eldaño hecho a los EM fué directamente proporcional al tiempo que pasaron allí-. Esimportante disminuir o aclarar el entendimiento que el daño no está relacionado con eltamaño de los hospitales (se puede estar institucionalizado en le dormitorio posterior deuna casa). La falta de estimulación unido a la dificultad para la toma de desicionesparece son los causantes del daño.



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El estudio avanza respondiendo a diferentes preguntas.

¿Que está mal en Hospitales psiquiátricos?

ESTUDIO RESULTADOS

En Gran Bretaña, se creóel Hospital General deDistrito (HGD) comoalternativa al Hospitalpsiquiátrico (H.P ). EnManchester se hizo estudiocomparativo entre ambos,con seguimiento de 4 y 12años desde el inicio de laenfermedad.

-Tratamiento en HP se asoció a hospitalizaciones máslargas y presentaban más cronicidad y más síntomasresiduales.-A los 12 años había discapacidad más severa en aquellostratados en HP; más pacientes del HGD estaban libres desíntomas

Los autores consideran que esta constituye una evidencia fuerte respecto a que los asilosfueron profundamente desmoralizantes y discapacitantes para los pacientes internados.

Estudios en pacientes dados de alta desde un HP

En el mundo existen numerosos estudios de cohorte de pacientes dados de alta.En Inglaterra el más conocido son aquellos realizados por el Equipo para la evaluación deservicios psiquiátricos (EESP) (5 estudios en Inglaterra y 6 en Irlanda del Norte)

ESTUDIO RESULTADOSLEFF; seguimiento 5 añosde altas de HospitalPsiquiatrico comparados conlos que permanecieron allí.Claybury y Friern

Beneficios pesaron más que desventajasHubo reducción de síntomas negativos (baja actividad yembotamiento emocional) despues del primer año y noacumulación de ellos en el seguimiento.Vida en la comunidad más libre; enriquecida y con buenasrelaciones con vecinos y cuidadores.80% mostrósatisfacción con el traslado a la comunidad.

Trieman N y Leff J.;Dificultad de colocar pacientes en un programade cierre de HP :

Pacientes muy discapacitados podían ser puestos enmedios no restrictivos (pacientes más perturbados debíanatenderse en el hospital)

Beecham : Estudio de costoen 8 cohortes sucesivas

Costos de cohortes tempranas fue menor que las mástardías.

Mannheim Costo en la comunidad es menos para muchos pacientes,a mayor discapacidad el costo comunitario aumenta,incluso hasta ser mayor que el hospital (Tto./cuidadosHospital en bloque)



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¿Pueden los pacientes muy discapacitados ser cuidados en la comunidad?

ESTUDIO RESULTADOSWykes Pacientes muy discapacitados pueden ser atendidos en la

comunidad y están menos discapacitados que antes (en elhospital).

Manchester No sólo se puede “dar cuidados” sino tambien puedenganar autonomía (cocinar, aseo, jardín, aún decorar)

Estudios costo- beneficio

Manchester Pacientes en la comunidad- tienen menos impedimentos psíquicos posteriores que losdel hospital (estos continúan acumulando impedimentos)- desarrollan más habilidades domésticas- utilizan más servicios comunitarios- se involucran más en actividades constructivas

HGD - costo en residencias es menor - residentes las prefieren al hospital

¿Cuidado y rehabilitación de base en la casa?

Para muchos pacientes los cuidados y rehabilitación de base en la casa resultanuna buena alternativa a la hospitalización (ya sea que viven con su familia o solos).Existen casos que requieren permanecer hospitalizados o internarse por períodos cortos(pacientes violentos, con problemas de drogas y/o alcohol). Para ellos se requierecolocaciones especiales con enfermería de 24 horas o de diverso grado de protección)

Los resultados obtenidos en rehabilitación de base en la casa son especialmentealentador.

¿Pueden los cuidados comunitarios reemplazar completamente el hospital?

Los estudios iniciales (controlados, randomizados daban la impresión que se podíareemplazar las camas.

ESTUDIO RESULTADOSEEUU, Australia, Colorado -Excluyeron pacientes difíciles, y ninguno eliminó las

hospitalizaciones, sólo las acortó.-Tto. Comunitario es más costo efectivo para pacientesseleccionados (mejor evolución y más bajo costo)Si lasinternaciones son acortadas drásticamente, el equipocomunitarios debe estar disponible para intervencionesintensivas las 24 horas en la comunidad los días quesiguen al alta.

Casos de OH y dras, C.O.C. Requieren hospitalizaciones en crisis (aunque tengabuenos cuidadores) Se protege así su espacio en lacomunidad

¿Funcionan los equipos de Salud Mental Comunitarios? (ESMC)



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ESTUDIO RESULTADOS

Kluter estudio de revisión deTto. Comunitario

...”campo difícil, la nomenclatura cambia, los modelos sondistintos, la terminología está sobre el tapete...” . Concluye:- que los ESMC favorecen la mejoría del funcionamientosocial- a veces mejoran síntomas-mejoran satisfacción del paciente- TAC puede disminuir el N°de camas(Crítica: estudios pequeños, de corto plazo,experimentales)

Eficacia v/s efectividad

¿Se pierden los resultados en condiciones de realidad donde no se puede excluir anadie?

ESTUDIO RESULTADOSProyecto de 5 años; 2localidades del sur deLondres.Se basó en todos lospacientes (no solo los queestaban en contacto con losservicios)No se excluyó pacientesLa rutina clínica se diferencióen 2 formas: una de cuidadogeneral y de cuidados demantención y otro equipocombinado.Area de alta demanda y dealtos niveles de privaciónsocial (el modelo eraaplicable a cualquier regiónde G.B.

- Mucha mejoría en equipo SMC al seguimiento- El servicio más intensivo costó más que estandar (perototal fue menos debido a la disminución del uso de camas- El servicio intensivo mostró 3 ventajas:*ayuda a mejorar red social de los pacientes*mejora N° de necesidades cubiertas de los pacientes*mejora calidad de vidaCuidados a la familia no aumentóNo se observa cambios en síntomas o conductas debido ala introducción de modelo comunitarioSe observó alta movilidad geográfica (1/3 al año), se puedeperder contacto y por ende deterioro del pacienteSe observó altos niveles de agotamiento; cansancio,desmoralización, disminución del grado de compasiónDiferencias iniciales entre el manejo de pacientes negros yblancos (más ingresos, controles más frecuentes, menossatisfechos) se hicieron menores. (sugiere que los servicioscomunitarios pueden ser vistos por los negros como másaccesibles y más aceptables que los de hospitalConclusión: equipos basados en la comunidad son másexitosos,; mejor calidad alcanzada por ttos. Intensivossignifican mayores costos.

¿Son los costos simplemente proporcionales al uso de las camas en hospital?

AUTOR/FECHA/ESTUDIO LUGAR (N)

RESULTADOS

Tyrer Se necesitó menos camas (que equipo basado enhospital)(igual que en Camberwell)Costo menor debido al menor uso de camasParadojalmente los costos son mayores si se tienedemasiadas camas o si se tiene muy pocas (Curva tipo “U”sería óptima para proveer cuidados intensivos y contensiónde costos.



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En base a los estudios revisados los autores Thornicroft y Goldberg concluyen acerca dela “Racionalidad de cuidados comunitarios”:

1.- A nivel del trabajo el paciente individual debe abogar o dirigirse a1.1.- Autonomía: dar o ayudar al paciente a ganar automomía1.2.- Continuidad: dar a pacientes de larga evolución, apoyo de larga evolución (

que puede ser variable)1.3.- Efectividad: entrega de servicios sobre la base de la rutina (noexperimentales)

2.- A nivel de los servicios locales se debe abogar por 2.1.- Accesibilidad: cómo acceder rápida y totalmente a los servicios locales

cuando se necesitan2.2.- Comprensión o alcance o entendimiento.- Considerar el rango de diferentes

tipos de cuidados (no sólo camas en emergencia)2.3.- Equidad: se distribuyen recursos y fondos de acuerdo a las necesidades.

3.- A nivel nacional3.1.- Responsabilidad: se refiere a los servicios con los cuales dar cuenta paralegitimar formas de responsabilidad.3.2.- Coordinación: qué tan bien coordinados están los servicios que trabajan con

EM?3.3.- ¿son los servicios costo-efectivos?

Finalmente los autores se redfieren a lo que se debería hacer hacia el futuro:

Se necesita invertir.1.- Zonas con mayores necesidades deberían tener recursos. Los gastos varían de

zona a zona y no están relacionados con las zonas de mayor privación y con mayoresnecesidades. (Enfermedades mentales no ocurren de igual forma en todo el país (tasa de

psicosis que varían de 0,2 a 0,9% (4))2.-Los servicios de SM deberían apuntar a los más enfermos y discapacitados y

apoyar al nivel primario para entregar servicios de tal modo que los pacientespermanezcan lo máximo posible.

3.- Aumentar servicios basados en evidencia y no en historia o anécdotas

4.- Se necesita una nueva Ley de SM para poner la legislación en esta area en elcontexto apropiado para el siglo 21

5.- Reconquistar la confianza del público. Se debe corregir un extraño desbalance

entre la ocurrencia de incidentes severos y la percepción pública.6.-Se debe invertir particularmente en altos niveles de apoyo y cuidados y algunas

veces supervisión para los pacientes nuevos de larga evolución, incluyendo tratamientosefectivos para aquellos con diagnósticos duales. No son muy numerosos pero si no sonapropiadamente atendidos, son colocados inapropiadamente en cualquier sitio a traves delos servicios de SM y de la justicia criminal.



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Con todo destacan RIESGOS:

Hacer un giro desde la actual inclusión de los EM en nuestro espacio mental a laexclusión de ellos. Volver hacia los dias en que los EM se excluían de nuestras mentes,familias, cultura y sociedad...

Necesitamos guardar todos estos temas en la proporción que corresponde yproveer supervisión terapéutica y los correctos tipos de terapias intensiva que los EMnecesitan y de buena calidad de servicios en la comunidad para el otro 99% de EMS.

Actualmente existe el riesgo que el cuidad comunitario sea abandonado y el dinerosea recolocado en lugares seguros para aquellos que se piensa son un riesgo para otros.Esta es una gran cuestión de financiamiento el cual sería mejor invertido implementandoservicios comunitarios de una manera satisfactoria para la mayoría de los EMS cuyaconducta no amenaza a los otros.

VEREDICTO FINAL:

Evidencia muestra que cuidados comunitarios para EM puede prevenir laacumulación de efectos dañinos a largo plazo que ocurren en instituciones ; puedeproducir mejor ajuste social; es mayoritariamente preferida por los pacientes esgeneralmente preferida por cuidadores .

Servicios Comunitarios no han fracasado ; no han sido aún apropiadamenteintentados; han sido medianamente implementados por lo cual no se puede dar aún un juicio final.

Podría resultar ser aún mejor de lo que la evidencia sugiere.

Las estructuras financieras y administrativas para integrar los serviciosseparados aún no existen ; Su implementación ha sido medianamente pensada porquenuestros servicios no han sido basados aun en la evidencia que se dispone; y ha sidomedianamente escuchado porque no hemos aun alcanzado el éxito para proveer serviciosde un estandar que todos encontraríamos aceptables si nuestras familias fueran tratadasen ellos. Nosotros estamos en deuda con nosotros mismos con los EM y sus familias enhacer algo mejor que esto.



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I.f.- MODELO CANADIENSE.6

En Canadá se identifica los planteamientos modernos de una política de Salud mental enrelación a los EMS basada según lo expresan en la mejor evidencia.

Antecedentes:

Durante el período de reforma en salud mental, cuya meta ha sido: " un sistema deservicios y ayudas equilibrada y eficaz", en Canadá se establece un proyecto queconsidera la efectividad de tratamientos y servicios para EMS (Esquizofrénicos crónicos,trastornos del ánimo severos y Trastornos orgánico cerebrales). Consiste en una red deprogramas y servicios sustentados sobre evidencia que les permite ser definidos como"MEJOR PRÄCTICA". El interés está puesto en aquellos programas y servicios queresultan beneficiosos para los EMS y en las estrategias que permiten que los programasse pongan en marcha.

MEJOR PRÁCTICA" actividades y programas que están fundados en la mejor evidenciaposible sobre qué es lo que funciona"

La meta de la Reforma supone que los programas involucren a pacientes y familiaresen el diseño y entrega de la atención, la promoción de la independencia de máximaduración posible y la integración social.

La reforma pretende que usuarios y familias involucrados en el sistema, permitan lograr una total inserción en la comunidad. Se trata que programas y servicios conecten a laspersonas con EMS con la comunidad natural a través de una red de apoyos y contactos.Deben tener acceso a trabajos y otras actividades productivas, a buenas viviendas,educación y a ingresos suficientes.. Es decir a convertirse en ciudadanos plenos .(FILOSOFIA)

META*DESARROLLO DE UNA RED DE APOYOS Y CONTACTOSC*ON ACCESO A TRABAJOS Y OTRAS ACTIVIDADES PRODUCTIVAS,*A BUENAS VIVIENDAS,*EDUCACIÓN Y A INGRESOS SUFICIENTES.

CONVERTIRSE EN CIUDADANOS PLENOS. (FILOSOFIA)

Programas1.- Seguimiento o administración de casos(SC) y tratamiento asertivo comunitario (TAC)2.- Servicios de atención en crisis3.- Vivienda y ayuda EN la comunidad

4.- Alternativas de hospitalización5.- Autoayuda e iniciativas de los usuarios6.- Autoayuda familiar 7.- Rehabilitación vocacional

En este proceso canadiense se reconoce claramente el paso desde la evidencia empíricaa las estrategias. Es a partir de ella que se toman decisiones para planes y políticas deSalud mental:



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PROGRAMA EVIDENCIA

TAC : Programa activo acargo de un equipoprofesional de cobertura de24 horas, 7 días a la semana:revisa casos y se ofrece elapoyo intensivo a quienes lonecesitan. Personasdiscapacitadas requieren deapoyo personal para poder vivir en la comunidad.Función de los encargadosde casos:trabajar con losEMS para asegurarse quelas necesidades soncubiertas en la comunidad(no basta la sola referencia)Aquellos más discapacitadosnecesitan una forma másintensiva:

Existe evidencia de 35 pruebas controladas al azar, quemuestran que el TAC es altamente eficaz para controlar los síntomas de EMS , gran disminución del uso deservicios de hospital, alto índice de satisfacción de losusuarios y familias, mejora el funcionamiento en lacomunidad más barato que la hospitalización. TAC tiene laevidencia más fuerte que cualquier servicio de saludmental. Programas menos intensivos tiene evidenciamoderada

Servicio de Crisis. Accesodirecto a centro de atenciónde crisis, cuando los EMSempiezan a tener conductasperturbadas. Cuenta condiferentes elementos:a)Teléfono angustia:b)Clínica abierta: se puedellegar sin cita previa y recibir atenciónc) Equipo móvil de crisis: elprofesional de salud mentalpuede ir donde la persona encrisis en la comunidad yofrecerle ayuda sin llevarlo ala institución. Es descritocomo claved)Casa segura o unidad deestabilización. Espacio dondeuna persona en crisis puedepasar un período de tiemporecibiendo atención hastaque pase la crisise)Departamento deEmergencia en le hospital.Aquellos con un componentepsiquiátrico que requierenmedicación (con camas deobservación)

Existe poca evidencia (no hay estudios buenos, por razones metodológicas) Está documentado que si unpsiquiatra se integra al equipo móvil, disminuye el númerode hospitalizaciones y si se retira vuelve a aumentar. Otrosestudios (Massachussetts-EEUU) en que comparaprogramas con y sin equipo móvil y no encuentrandiferencias en número de hospitalizaciones.En el Reino Unido hay evidencia que intervencionesprecoces de programa en crisis si reducen lashospitalizaciones. Existe evidencia que las camas deobservación de los servicios de urgencia si reducen lasadmisiones en servicios psiquiátricas



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f)Servicio de hospitalizaciónpsiquiátricaTodos estos elementosconectados entre asíResidencias alternativasHospitales de díaTratamiento en el hogar Atención compartida entrelos profesionales de saludmental y los encargados dela atención primaria

Suficiente evidencia que pacientes de larga estadía enhospitales pueden ser trasladados a la comunidad y quesu calidad de vida mejora en residencias de lacomunidad. (Reino Unido, EEUU)Abundante evidencia que los hospitales de día pueden ser alternativas a la hospitalización de 24 horas. Requierepersonal adecuado, tratamiento intensivo; son más barato.Tratamiento en el hogar ha resultado eficaz parapacientes que requieren ser hospitalizados; el equipo debetrasladarse a la residencia y ofrecer allí el tratamiento en elhogar. (existen estudios en Canadá, EEUU, reino Unido yAustralia) controlados al azar que muestra que es tanefectivo como la hospitalización. Las familias lo prefierenpues aprenden a manejar mejor al paciente.Respecto de la duración de la hospitalización no existeevidencia si es mas facilmente adaptable una personadespués de una hospitalización más larga o más corta. Por ello la tendencia es usar las hospitalizaciones mas cortas(en EEUU la mayoría de los EMS se hospitalizan por 10 a14 días ) y pasar a a tratamiento intensivo en un programacomunitario de salud mental. La única evidencia en contraa esta premisa es que en el primer episodio de unaenfermedad psicótica pudiera ser más efectivo mantener una hospitalización más prolongada para asegurarse queel paciente y su familia entienden la enfermedad, el planterapéutico, y se ha asegurado que los servicioscomunitarios están en funcionamiento.El eslabón final es la atención compartida entre losprofesionales de salud mental y los encargados de laatención primaria. El médico de atención primaria debetener acceso fácil y cercano al profesional de salud mental.(reuniones periódicas de revisión de casos, accesotelefónico) Existen 2 estudios del reino Unido quemuestran que la atención compartida puede ser unaalternativa eficaz para personas con enfermedadesmentales severas.

Alternativas residenciales Es muy importante que el sistema de servicios asegure unlugar donde vivir en la comunidad. En Canadá se pasa de

un modelo inicial en que los EMS eran trasladados aestablecimientos institucionales grandes con pocosprogramas de apoyo; desarrollan luego el modelo devivienda alternativa, pequeñas viviendas con personal quevivía en casa dando apoyo de diverso grado a EMS. Elpaciente pasaba de una de mayor apoyo a otro de menosapoyo, La mejoría significaba qie perdía su hogar ( sedebía mudar a otra vivienda). . Este sistema rígido fuecambiado por uno en que la vivienda se ofrece por



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separado del apoyo: Se llama Vivienda con apoyo. Estosignifica que el EMS puede vivir en cualquier lugar, y elapoyo requerido irá al lugar de residencia por el períodoque sea necesario.; este sistema resultó mas eficaz . Paralas personas sin hogar resulta eficaz TAC con Viviendaflexible

Rehabilitación vocacionalEmpleo con apoyoCasa-clubEntrenamiento para el trabajoTAC

Se ha demostrado que la ayuda debe ser flexible. Se pasade un modelo en que se otorgaba asesoramientovocacional prolongado en hospitales para luego pasar a untrabajo en la comunidad. Para muchos resultabainterminable y la posibilidad de encontrar un trabajo en lacomunidad terminaba por desaparecer. Por eso se pasó aun modelo en el cual el énfasis es encontrar un trabajooactividad productiva, para las personas lo másrápidamente posible y luego entregar el apoyo que seanecesario. Esto se llama empleo con apoyo.Existen diferentes modelos *Casa club psicosocial: seofrece en empleos transitorios conjuntamente conempresas, para los miembros(EMS) de la; estos puedenrealizar distintos trabajos en la comunidad, apoyadas por el programa de la casa club.*Entrenamiento para el trabajo: a través de una asociaciónde empresas ofrece trabajo a EMS, acá el encargado decaso debe hacer un gran esfuerzo para que puedanmantener esos empleos.*Selecciona, obtiene, y mantiene " (Universidad deBoston). Acá el trabajo se enfoca a que la persona elija untrabajo, encuentre un empleo remunerado, y reciba apoyopara mantener el trabajo.*TAC (visto previamente):Autoayuda e iniciativas del

usuario. Sobre la base de otros modelos en que personas con unproblema común se reúnen para brindarse ayuda mutua..Existe evidencia que estos reducen síntomas de depresióny angustia y aumentan los contactos sociales lo que damás apoyo a sus miembros. Las iniciativas de usuarios esmás reciente y consiste en que con becas ( públicas oprivadas) un grupo de EMS pueden empezar una empresao cualquier actividad productiva. En Ontario , el gobiernodestinó $3 millones de dólares para iniciativas deusuarios., con lo cual se iniciaron 42 proyectos dedesarrollo económico., incluyendo a 300 discapacitados de

diferente grado.. La evaluación de 2 años demostró que eluso de servicios de salud mental de estos 3000 disminuyódramáticamente, lo mismo que las hospitalizaciones, losservicios en crisis y hospital diurno

Autoayuda familiar: Los programas deben permitir a los familiares de los EMS,apoyarse y ayudarse mutuamente y ser representantes desus parientes discapacitados. (en EEUU Alianza nacionalpor los enfermos mentales" en Canadá Sociedad de



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esquizofrenia". La evidencia es escasa pues existen pocosestudios acerca del impacto de estas organizaciones.Existe evidencia respecto a que familiares involucrados,aumentan conocimientos, reducen nivel de angustia,aprenden técnicas para enfrentar crisis. Existen pocosestudios y son descriptivos

ESTRATEGIAS :

1.-Política de salud mental clara: Visión común compartida por el país o una región.Debe tener objetivos medibles, y debe tener un acceso a todos los actores involucrados.Debe tener un plan de implementación.

2.-Como va a ser dirigido y financiado el sistema. El presupuesto de salud mental debeser protegido. Se sugiere que el 10% del presupuesto de salud sea destinado a saludmental.

3.- Estructura para la evaluación en distintos niveles: cliente, programa, sistema.

4.- Recursos humanos. Debe existir un compromiso a formar profesionales y técnicospara los servicios y espacios comunitarios.

Equilibrada significa una buena provisión de fondos para apoyo comunitario einstitucional.Eficaz significa que funcione.Principales metas



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I. g.- EL LUGAR DEL TRABAJO EN LA REHABILITACIÓN PSIQUIATRICA

Sin lugar a dudas que el trabajo ocupa un lugar destacado dentro de la Rehabilitación.Por ello se ha estimado resumir a dos autores cuyos aportes resultan complementarios enesta perspectiva: Roger Morgan en Inglaterra y Sarraceno en Italia y finalmenteconceptos y definiciiones provenientes de Medicina basada en evidencia

a.- LA TERAPIA INDUSTRIAL EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO7

Hipócrates y Galeno ya reconocían propiedades saludables al trabajo.Debido al rol del enfermo el valor ha debido ser redescubierto por Conolly (1874) y Simon(1927) en el caso de los enfermos mentales.En G,B.1956: Medical Research Council`s Social Psychiatry Unit establece taller experimental(Casteirs y colaboradores)1956. Informe Piercy Recomienda a hospitales que proporcionen trabajpo sencilloindustrial para los EM y otras peersonas con R.M.1958: Ministerio de Salud reiteró varios principios:

1.- La Rehabiltaciónn debe ser un proceso único y continuo desde el principio de laenfermedad hasta la reubicación final. Al inicio con énfasis en aspectos médicos, al finalen aspectos laborales.

2.- El Tratamiento debe ser planeado desde el comienzo de una manera completa, debeser individual y disponer de un marco disciplinario.

3.- El trabajo industrial sencillo ha resultado valioso.

4.- Horario, salario y condiciones laborales deben ser lo más parecido ´posible alaindustria en general.

5.- La responsabilidad de la continuidad de un plan laboral en un hospital debe recaer enuna persona designada para ello.

En 1967 100 de los 122 hospitales tenían su propia Unidad de Terapia industrial El simpletrabajo repetitivo, reemplazó el simple estar sentado continuamente (Collins y cols 1959)

Argumentos para utilizar el trabajo como tratamiento

“El empleo es el médico de la naturaleza y es esencial para la felicidad humana “GOETHE citado por Aring 1974“El trabajo ejerce mayor efecto que cualquier otra te´cniac de vida en el sentido de

vincular al individuo más estrechamente con la realidad "Freud“La actitud de la mente del inacapcitado es el factor esencial en la determinación de superspectiva de empleo futuro” Hewitt 1949“La meta de la rehabilitación es reestablecer el funcionamiento pleno y reorientar laperspectiva del pacientes desde la de un inválido hacia d la de un trabajador res´ponsable. Informe Piercy 1956El trabajo al satisfacer la necesidad que tiene la persona enferma de un estatus, norefuerza las ideas de debilidad e incompetencia (como lo hace el estatus de paciente)(Bennett,1979)



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Trabajo es el ejercicio de la discreción dentro de límites prescritos para alcanzar ciertasmetas u objetivos(Jaques,1967)

El trabajo puede proporcionar al enfermo con T.M la oportunidad para aklcanzar uncomportamiento socialmente productivo, fomenta el trato socialreduce sentimiento deincopetencia social; ayuda a estructurar de forma útil el tiempo (Bennett,1979)

El trabajo enfrenta a la persona con la realidad de su capacidad personal para ejercer sucriterio, ser responsable y alcanzar resultados concretos. Lo pone en relación con lacorrepondencia entre realidad exterior y percepción interna, como también de la precisiónde la autoestima. (Jaques,1967)

FUNCIONES DE UN TALLER PARA PERSONAS CON INCAPACIDADES CRÓNICAS(Benett y Wing, 1963)

1.- Ocupación. Es humanitario y económico; contribuir a su propia manutención contribuyea conservar propia libertad. Derecho a permitir desarrollo de la independencia2.- Educación El trabajo debe tener el significado que da el estandar de calidad externodel fabricantePrácticay perfeccioanmiento en cumplimiento de hosrario, actividad y rutina como tambíntartao con otros..Esto impide deterioro secundario3.- Tratamiento. Activación dada por la supervisión constante4.- Evaluación. Información emanada de la observación depaciente en el taller 5.- Investigación. ..definir incapcidades primarias o secunadrias, invetsigar sus causas yevaluar el tratamiento.

Las decisiones sobre lo que un paciente puede hacetr se debe toamar sobre la base deuna prueba práctica (Bennett y Wing, 1963)Ningún programa de rehabilitaci´n estará completo a menos que la parte ocupacional vayaapoyada por uan atención decuada de otras necesidades de rehabilitación (Bennett, 1975;

Wing y Brown, 1970; Ekdawi,1972)CRITERIO PARA EL PAGO DE LOS PACIENTES.-

Fueron propuestos por Freunderberg (1966)*Se debe pagar el total del salario industrialpor el trabajo, con lel salario mínimo en elperíodo de entrenamiento*Deben recibir complementos progresivos*El pago por trabajos realizadso en departamentos de servicio debe ser igual al recibidoen taller industrial.*Debe existir siempre un incentivo financieropara que los pacientes busquen empleo fieradel hospital.

EL TRABAJO EN LA MIRADA DE SARACENO4

El concepto de trabajo es complejo sobretodo por el hecho que la relación entrerehabilitación y trabajo no es lineal. El trabajo es una forma de rehabilitación, pero conexaes decir, el trabajo es un nexo necesario entre la institución - desinstitucionalización –ciudadanía



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La diada institucionalización - desinstitucionalización ha sido objeto de profundos análisis,La otra tiene necesidad de ser teorizada.

El trabajo en la institución es un trabajo alienado (ergoterapia)No es reconocido, no espagado, es una norma, es una contensión, restricción del campo existencial,indispensable para la reproducción de la institución.

El trabajo en la institución en transformación es más bien el trabajo remunerado, germende desinstitucionalización, mecanismo antiinstitucional. Puede promover en realidad unproceso de articulación del campo de intereses (Rotelli 1991).

El trabajo del paciente ciudadano es el resultado de un proceso de desinstitucioanlización:proceso de restitución de la subjetividad y por lo tanto de la recuperación del ´poder contractual o sea, la posesión de la ciudadanía (Rotelli, 1991)

En el trabajo en el cual se instituyen prácticas de negociación , se crean reglas ( nonormas); en el trabajo se diluye el sufrimiento en la medida que se corre el riesgo de lalibertad. El riesgo es transformado en recurso terapéutico.

Con todo eso la cultura de la reinserción en el mundo laboral ha fallado en el momentoque se ha enfrentado con la lógica de la oferta y la demanda.

Las cooperativas de trabajo de los usuarios de servicios psiquiátricos, son en parte larespuesta a la necesidad de confrontarse positivamente con el mercado, en la medidaque son lugares de promoción de la autonomía, protección y producción. (encontraposición a la psiquiatría : dependencia, abandono, reproducción de la enfermedad ydel curar.

Promoviendo la diversificación, la “diferenciación evolutiva”(Gallio 1991) y multiplicandolas actividades se crean los espacios, adecuados para “cada uno”, se contrasta con la

asfixia y la entropía de los sistemas de los servicios ineludiblemente condenados a laprevalencia de lo sanitario.

Se trata entonces deformar trabajadores capaces de atender la complejidad de laempresa cooperativa, no sólo “socios trabajadores”.

El trabajo y las ganancias son el punto de partida y no de llegada; el proceso rehabilitador es lo que se encuentra entre el punto de partida y el de llegada.

De este se deriva el concepto técnico de empresa social: un laboratorio desde el punto devista de la empresarialidad económica y social, por tanto un escenario de investigación.,

OTRAS CONSIDERACIONES.-Se han informado elevadas tasas de desempleo en EMS: 75 a 80% en EEUU 8,9y 61 a73% en el Reino Unido9 Refleja la discapacidad pero también la discriminación y la pocaimportancia que se le ha dado al empleo en los servicios psiquiatricos 10,11.El desempleoentre EM es mayor que en otras poblaciones de discapacitados 12. A pesar de las altastasas los EMS quieren trabajar 13,14,8



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Existen razones éticas, sociales y clínicas que llaman a ayudar a EMS a encontrar ymantener un empleo 15,16: Derecho al trabajo incorporado en Actas de discapacidadinternacional; el empleo es una medida de hasta donde los cuidados comunitarios hansido exitosos en reducir la exclusión social; el empleo mejora la evoluci´ón de las EMS alaumentar la autoestima, aliviando síntomas psiquiatricos, y reduciendo la dependencia yrecaídas 8

El valor terpeutico del trabajo fue reconocido por los pioneros liberales del movimientoasilar 17 En la medida que los asilos se cerraron, el trabajo jugó un importante papel, en lapreparación de los pacientes para su alta. Se disponia de un proceso gradual dereintroducción para trabajar en la comunidad. En la medida que aprece los servicioscomunitaria se evolucionó hacia empresas o talleres que ofrecian trabajo protegido 18.

Estos buscaban colocar clientes en trabajos competitivos. Despues de un período denetrenamiento, pero los estudios de seguimiento moistraron exito del 5 al 10%solamente 19,20

El movimiento de casa club fue una alternativa a trabajo protegido21. Propone queresultados mejores se alcanzarían con la autonomía tutorial del paciente en settings nopsiquiatricos. Se establece en un estilo igualitario, donde los pacientes encuenbtranactividades socilaes, apoyo mutuo y experiencias graduadas de trabajos. Incluye lomismo que el modelo tradicional un periodo de netrenamiento pre-vocacional Consiste en2 etapas: el día de trabajo ordenado y el empleo transicional 22. El primero entregaresponsabilidades en el manejo y mantención de la casa-club como paso previo al empleotransicional. El segundo ubica la cliente en una serie de trabajos temporales pagadoscontrolados por la casa-club con el objetivo de ayudarlos a desarrollar habilidades yconfianza requerida en empleos competitivos23, Antes de alcanzar exito en empleotransicional los clientes son persuadiddos para buscar empleo competitivo.

En los años 80 el enfoque de casa-club cambió a empleo con apoyo (desarrollado en

personas con problemas de aprendizaje23,24

. Este tiene 3 argumentos centrales:1.- entrenamientos prevocacionales dañan la confianza del cliente.2.- El entrenmiento prevocacional no desarrolla habilidades laborales3.- el entrenmiento prevocacional restringe la los clientes a trabajos de bajo niovel.Proponen que los clientes sean puesto de inmediato en los lugares de trabajo donde seles da apoyo intensivo y entrenamiento ded personal llamados, “coach job”25

Existen 3 enfoques de rehabilitación vocacional : tradicional, club.-house y empleo conapoyo.

Otro aspecto que juega un papel muy importante en la implementación de progamas de

rehabilitación vocacional, es el dinero, ya sea en términos de los sueldos percibidos popr los EMS en rehabilitación como también por los subsidios que perciben, lo cual creasituaciones complejasen relación con las iniciativas de rehabilitación psiquiátrica. Por ejemplo en un estudio en Boulder Colorado15, el promedio de ingreso (dinero y otros) esdiscretamente mayor en empleados de tiempo parcial que en los desempleados.. Losautores plantean que desincentivos económicos pueden ser mejorados por un esquemamás apropiadamente graduada de reducción de beneficios de la discapacidad, para losque comienzan a trabajar. Un subsidio al sueldo se podría proveer para los clientes consub-producción15. El TTO psiquiatricos cuesta para los desempleados el doble de los



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empleados, a tiempo parcial. Se sugiere investigación adicional para determinar si eltratamiento puede ser reducido mediante el pago de sueldos subsidiados 15



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II.-REVISIÓN DE ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS DE DIVERSASINTERVENCIONES PSICOSOCIALES. a.- PRINCIPALES ESTUDIOS DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO DEREHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

A continuación se resume la sistematización de los principales resultados que sehan establecido a través de estudios de “revisión de estudios” 26,27,28,29,30,31 Acerca de laspsicoterapias en el tema del tratamiento de los EMS se ha puntualizado que:

a) Psicoterapia psicoanalítica, se puede afirmar que no existe evidencia acerca de laeficacia de estos tratamientos, psicodinámicos (tanto a nivel individual como grupal) paradisminuir síntomas, recaídas o mejorar ajuste social 32,33,34,35,36,37,38, Más aún, algunosautores alertan sobre el peligro de su uso 26

b)Terapia asertiva, los hallazgos son sugerentes respecto a su capacidad de reducir síntomas, y rehospitalizaciones y mejorar el ajuste social y vocacional en algunos grupos depacientes 29,30

b) Intervenciones terapéuticas familiares; estas técnicas familiares se organizan en tornoa un objetivo central de proveer a la familia y al paciente más información acerca dela enfermedad, y estrategias para enfrentar problemas comunes; su desarrollo se hafocalizado en 4 puntos críticos:

-Estudio de los factores asociados a las recaídas 3 - Presencia de familiares con alta expresión emocional 4,7-Técnicas de reencuadre através de consejos y establecimiento de expectativas realistas y actividadesvocacionales 28,29-Técnicas conductuales : manejo del stress 30,39 y entrenamiento encomunicación y resolución de problemas40. En general se ha demostrado superioridadde intervenciones familiares por sobre tratamiento estándar, como también que losbeneficios logrados se mantienen por 2 años 39

d)Terapias cognitivas, se señala que pueden prevenir recaídas si apuntan a los déficitscognitivos (marcadores de riesgo de vulnerabilidad de nuevos episodios). Estos métodosse asocian a : mejoría de la atención, mayor flexibilidad cognitiva y disminución de laparanoia 33,34

Otros estudios en rehabilitación cognitiva no muestran resultados significativos35,36 señalando que las mediciones de evolución no serían las adecuadas

En relación al Entrenamiento en habilidades psicosociales, de introducción más recienteasociadas a la rehabilitación psicosocial , se ha concluído que en general este tipo deintervenciones muestra similares bondades que las psicoterapias que son efectivas37,38,41,42,43

Se puntualiza que las terapias para los esquizofrénicos deben estar dirigidos aproblemas específicos con enfoques bien definidos y estructurados , los cuales han sidoaquellas que han mostrado tener mejores resultados 28,29,44 En el rubro de la laborterapiao rehabilitación laboral , se ha encontrado en estudios controlados, que las colocacionesprecoces en trabajos competitivos, muestran mejor evolución que aquellos con otrasintervenciones laborales45,46,47,. Estudios controlados muestran que intervenciones másintensivas como tratamiento comunitario asertivo, y case-manegment reducen tasas dehospitalización y estabilizan condiciones de vivienda48,49



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b.- RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA ESQUIZOFRÉNICOSDEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN DE RESULTADO EN PACIENTESESQUIZOFRÉNICOS (PORT)(dependiente de Instituto Nacional de SaludMental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Política de Cuidados enSalud)

Muchos de los estudios mencionados en el capítulo anterior constituyen labase de las recomendaciones elaboradas por el equipo de investigación aquien se le encargara el tema.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:

Antecedentes.-En 1992 la Agencia para Políticas e Investigación en cuidados de Salud. Y el InstitutoNacional de Salud Mental establecieron un Equipo de investigación de la evolución delpaciente EZ (PORT)50en la Universidad de Maryland y la Escuela de Salud Pública de laUniversidad de John Hopkins. Combinó la experiencia de 3 centros de investigaciónmayor: Centro de investigación de Servicios para EMS (John Hopkins), Centro para lainvestigación de Servicios de Salud Mental (U. de Maryland) y el Centro de InvestigaciónPsiquiátrica de Maryland.Las recomendaciones de tratamiento de PORT, son enunciados acerca del cuidado deuna persona con EZ basado en evidencia científica sustancial. Se parte de la base que eldiagnóstico debe ser cuidadoso. También reconoce que el tto. Para un individuo enparticular dependerá de una variedad de factores, distintos que el diagnóstico (presenciade otras condiciones médicas o psiquiátricas, circunstancias personales y sociales, yvariaciones individuales. Estas recomendaciones contiene lo que es bien conocido a partir de investigación bien controlada. Existen muchos más recomendaciones acerca defarmacoterapias que de ttos psicosociales. Esto no significa que sean menos importantes

sino que se conoce mucho menos acerca de cuanto estos son útiles.Estas recomendaciones se espera sean usadas para mejorar los ttos que actualmente seofrecen a personas con EZ

Las recomendaciones están organizadas en base a categorías: a) intervencionespsicológicas b) intervenciones familiares c) rehabilitación vocacional d) tto asertivocomunitario/supervisión de casos

Los criterios de nivel de evidencia son similares a los desarrollados para las pautas de laDepresión

a.- Buena investigación basada en evidencia, con opinión de varios expertos que apoyan

las recomendacionesb.- Regular investigación basada en evidencia, con opiniones sustanciales de expertospara apoyar las recomendacionesc.- Basadas primariamente en opiniones de expertos, con mínima investigación basada enevidencia pero conexperiencia clínica significativa



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b.1.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Recomendación N°22.- Psicoterapia individual o de grupo de orientación psicodínámica(terapias que usan interpretación de material inconciente y focaliza en transferencia yregresión) no debería ser usada en personas con EZRacionalidad: Los datos son escasos en esta materia. Sin embargo no hay evidencia queapoye la superioridad de terapia psicoanalítica sobre otras formas de terapias y hayconsenso que la psicoterapia que promueve la regresión y transferencia psicótica puedeser peligrosa para la persona con EZ. El riesgo combinado con el alto costo y la falta deevidencia de algún beneficio son argumentos fuertes en contra de su uso aún encombinación con farmacoterapia efectiva (Scott and Dixon. 1995; pag 623

Recomendación N° 23

Psicoterapia individual o de grupo que emplean combinaciones bien específicas de apoyo,educación, y entrenamiento conductual y cognitivo de habilidades diseñados y dirigidos adéficits específicos de una persona deberían ofrecerse a través el tiempo apara mejorar elfuncionamiento y otros problemas apuntados, tales como no adherencia a tratamiento.

Racionalidad.- Si bien los datos científicos son limitados (y frágiles flawed), para etarecomendación, estudios controlados han encontrado un beneficio adicional cuandoformas de psicoterapia de apoyo se agrega a la farmacoterapia de personas con EZ Lasformas más efectivas y las dosis permanecen aún desconocidas (Scott and Dixon. 1995;pag 623-627) Evidencia tipo “b”

b.2.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A TRATAMIENTO FAMILIAR

Recomendación N° 24.-

Pacientes que mantiene contacto con sus familias deberían recibir intervenciones

psicosociales familiares que duren a lo menos 9 meses y entregue una mezcla deeducación acerca de la enfermedad, apoyo familiar, intervención en crisis, yentrenamiento en habilidades para resolver problemas. Tambien deberían ofrecerse aotros cuidadores que no sean familiares.

Racionalidad: Ensayos clínicos randomizados han demostrado repetidamente queintervenciones familiares que proveen alguna combinación de educación acerca de laenfermedad, apoyo, resolución de problemas, e intervención en crisis, en combinacióncon farmacopterapia apropiada, reduce las recaídas desde un 40 a 53 % a un 2 a 23 %en un año. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo “a”


Las intervenciones familiares no deberían ser restringidas a familias con alta expresiónemocional(critica, hostilidad, sobreinvolucramiento)

Racionalidad.- Si bien los primeros ensayos controlados de programas de psicoeducaciónenfocados en la variable de emoción expresada como un mediador del impacto de estaintervención en la evolución, estudios más recientes han encontrado que estasintervenciones ofrecen beneficio sustancial para pacientes y familias sin considerar el



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nivel de emoción expresada. (farmacoterapia apropiada, reduce las recaídas desde un 40a 53 % a un 2 a 23 % en un año. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo “b”


Terapia familiar basada en la premisa que la disfunción familiar es la etiología deltrastorno esquizofrénico no debería usarse.Racionalidad. La investigación ha fracasado en sustentar la hipótesis causal entredisfunción familiar y etiología de EZ. Entonces terapias diseñadas especificamente desdeesta premisa no son empricamente sustentadas.................

Expertos en esta materia han expresado extrema precaución en contra del uso de estastécnicas.. La presunción de que la interacción familiar causa EZ especialmente como unaalternativa a factores biológicos, ha conducido a serias separaciones o rotura de laconfianza entre clínicos y familia. Sin ninguna evidencia de efectividad terapéutica.. Elrepudio de la premisa teórica de estas terapias la falta de estudios empíricos, y la fuerteopinión clínica elevan preocupación acerca de daño potencial causado por esta hipótesisconducen a esta recomendación. (Dixon y Lehman, 1995 p.631). Evidencia tipo “c”

b.3.-RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A REHABILITACIÓN VOCACIONAL

Recomendación N° 27.-Personas que tiene alguna de estas características deberían acceder a serviciosvocacionales: a)personas que identifican el empleo competitivo como una meta personal;b)personas que tiene historia previa de empleo competitivo; c)personas con historia dehospitalización mínima y d) personas que juzgadas sobre la base de una evaluaciónvocacional formal tiene buenas habilidades laborales.Racionalidad.- Estudios controlados de rehabilitación vocacional en personas con Ez nohan mostrado impacto consistente o significativo en la evolución, excepto aqueldirectamente relacionado en el involucramiento en el programa de rehabilitación. Sin

embargo los estudios han sido frágiles por el fracaso en controlar por característicasindividuales que pueden alterar el potencial vocacional. Ellos han identificado subgruposque se benefician de las intervenciones.. La características señaladas, se ha descubiertoque predicen mejor evolución vocacional en personas con EZ y entonces en personas conesas características debería ofrecérseles estos servicios. (Lehman 1995, ‘pp647-653)Evidencia tipo “c”


El rango de servicios vocacionales disponibles en un sistema de servicios para personascon Ez que viven en la comunidad, que alcanzan los criterios de la Recomendación N° 27,deberían incluir: a) entrenamiento pre-vocacional, b) empleo transicional c) empleo con

apoyo d) consejería vocacional y servicios educativos (clubs de empleo, consejería derehabilitación; servicios de post-empleo)

Racionalidad.- Estudios controlados recientes han informado mejoría vocacionalsignificativa en la evolución para el modelo de empleo con apoyo, que enfatiza rápidareubicación en un ambiente laboral real y fuerte apoyo de un entrenador en trabajo que loayuda a adaptarse y a mantener el empleo. Entonces empleo con apoyo deberíadefinitivamente estar disponible para los personas que alcanzan los criterios antesmencionados. Faltan datos científicos que apoyan la efectividad de otras formas de



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servicios vocacionales. Pero aquellos que son buenos candidatos para empleo con apoyo,pueden beneficiarse de otros servicios, por eso son mencionadas en la recomendación.(Lehman 1995, pp647-653) Evidencia tipo “b”

b.4.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A SISTEMAS DE SERVICIOS.

Recomendación N°29.-Sistemas de cuidados para personas con Ez quienes son consumidores altos deservicios, deberían incluir programas de seguimiento asertivo de casos y tratamientocomunitario asertivo.

Racionalidad.- Personas con Ez con discapacidad, quienes tiene alto riesgo dediscontinuar tratamiento o repetir crisis, requieren de arreglos de servicios clínicos, derehabilitación y sociales donde dirigir sus necesidades. Coordinación, integración ycontinuidad de servicios entre prestadores a traves del tiempo puede ser sustancialmentemejorado a traves de seguimiento asertivo de casos y tratamiento comunitario asertivo.

Ensayos randomizados han demostrado consistentemente la efectividad de estosprogramas en reducir el uso de servicios de internación en estos pacientes de lato riesgo..Varios estudios apoyan mejorías en evolución clínica y social.. Estos estudios sugierenque ambos son superiores al seguimiento de casos convencional para pacientes de latoriesgo. (Scott y Dixon 1995ª. Pp 659-664) Evidencia tipo “a”)


Tratamiento asertivo comunitario debería se dirigido a ha pacientes con alto riesgo de re-hospitalización o a quienes han sido difíciles de mantener en tratamiento activo conservicios más tradicionales.

Racionalidad.- Los estudios originales orientados a a estas personas de lato riesgo,informan eficacia para ACT. La eficacia de otros modelos con pacientes de más bajoriesgo, no se han establecido. El alto costo de ACT requiere entonces estar en la mirapara costo efectividad. (Scott y Dixon 1995ª, pp 659-664) Evidencia tipo “b”)



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c.- PLANTEAMIENTOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

El tema de la rehabilitación psiquiatrica ha sido incluido en diversos protocolos de analisisde “Medicina basada en evidencia). Los resultados de aquellos que están finalizadosentregan en forma sintética los siguientes resultados.

c.1.-SEGUIMIENTO DE CASOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADESMENTALES SEVERAS51.

En base a estudios randomizados , que comparan MC con tartanmiento comunitarioestandar; de EMS de edades entre 18-65 años; se in cluye aa aquellos definidos por losautores como manejo o cuidado de caso ( más que tratamiento asertivo comunitario.MC tiene objetivos similares a TAC :• mantener a los pacientes en contacto con los servicios• **reducir frecuencia y duración de las hospitalizaciiones• *** mejorar los resltados, especialmente el funcoionamiento social y la caluidad de

vida.

Está definido como :Es un medio de coordinación de servicios. Cada EM es asignada a un Coordinador de

casos que se espera que:*Evalúe las necesidades d las personas** Desarrolle un plan de cuidadosrealice arreglos para que los cuidados disponibles sean provistos.

RESULTADOS:MC aumenta N° de casos que permanecen en contacto con servicios (O.R. = 0.70;99%C.I. 0.50-0.98; n=1210) (aumenta 1 de 15 )MC casi duplica N° de hospitalizaciones (y quizás de duración) (O.R. 1.84; 99%C.I. 1.33-2,57)

Para MC costos no son favorables, pero se destaca que la información es insuficientepara sacar conclusiones definitivas.Mejora adherencia, pero no mejora la clínica, ni el funcionamiento social, ni calidad devida.( Marshall M.; Gray A.; Loockwood A.; Green R.(1999)

c.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO PARA EMFERMOS MENTALESSEVEROS53

Se incluye estudios randomizados, en que se compara TAC con cuidado comunitarioestandar, o MC en pacientes EMS de edades entre 18 y 65 años.

c.2.1.-EN RELACIÓN A CUIDADOS COMUNITARIOS ESTANDAR:

Pacientes en TAC permanecen más en contacto con servicios (OR: 0.51; 99%CI 0.37-0.70)Pacientes en TAC ingresan menos al hospital y permanecen menos en él.(OR 0.59; 99%CI 0.41-0.85)Se encuentran diferencias significativas en evolución en estado de ubicación en lacomunidad, en situación de empleo y satisfacción del paciente en favor de TAC.



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No hubo diferencias en estado mental y funcionamiento socialReduce costos de hospital; esta ventaja se hace poco clara si se toma en cuenta otroscostos(Marshall M.; Lockwood A. (1999))

c.2.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SERVICIOS DEREHABILITACIÓN BASADOS EN HOSPITALPacientes en TAC permanecen más en contacto con servicios; sin embargo IC sonampliosPacientes en TAC se hospitalizan menos (OR 0.2; 99% CI 0.09-0.46) y por menos tiempoPacientes en TAC están significativamente viviendo más en forma independiente(OR, para vivir no independiente, 0.19; 99%CI 0.06-0.54)Datos insuficientes para comparar costos(Marshall M.; Lockwood A. (1999))

c.2.3.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SEGUIMIENTO DE CASOS

No hay datos para evaluar la permanencia en serviciosPacientes en TAC están consistentemente menos días en hospitalPara comparar evolución social y clínica falta informaciónReduce costos de hospital; ventaja poco clara si se toma en cuenta otros costos(Marshall M.; Lockwood A. (1999))

Concluyen los revisores, que TAC es un tratamiento efectivo para el manejo de EMS en lacomunidad. Si es correctamente enfocadao en altos consumidores de servicios deinternación, puede reducir sustancialmente los costos de los cuidados comunitariso a lavez que mejora la evolución, y satisfacción del paciente. Los encargados de políticas,clíonicows y usuarios, deberían apoyar la creación de equipos de TAC.

c.3.- EQUIPOS DE SALUD COMUNITARIO53

Se incluye estudios randomizados o quasirandomizados de Equoipo de Salud mentalcomunitarios v/s cuidados comunitarios estandar (no de equipos)

Pacientes en ESMC se asocian a menos muerte por suicidio y por circunstanciassospechosas.(OR 0.32 CI 0.09-1.12)Pacientes en ESMC preentan menos insatisfacción con servicios(OR o.34 CI 0.2-0.59Pacientes en ESMC presnetan menos abandonos tempranos en los estudios (OR 0.61 CI0.45-0.83)Diferencias no claras en tasas de internación, promedios de evolución clínica y duración dehospitalizaciones (datos mal presentados para este tipo de analisis)

Conclusiones de los revisores:ESMC no es inferior a los cuidados comunitarios estandar, en cualquier aspecto, y essuperior en relación con promoción de más aceptación del tratamoiento. Puede tambienser superior en reducción de ingresos al hospitaly en evitar muertes y suicidio.(Tyrer P.; Coid J.; Simmonds S.; Josoph P.; Marriot S.(1999))

Además de estos protocolos ya finalizados existen otros que están proceso y son lossiguientes



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a.- Psicoterpia psicodinámica individual y psicoanalisis para esquizofrénicos y EMS.Incluye estudios randomizados de psicoterapia individual psicodinámicao psicoanálisis

para personas con esquizofrenia o EMS. Se espera la revisión de datos ´para noviembrede 1999

b.- Hospital de día para personas con trastornos psiquiatricos.Incluye estudios randomizados controlados de tratamiento de hospital de día versustratamiento control en 4 categorias. Edades de preferencia entre |16 y 65 años. Se esperala revisión de datos concluya en Junio 1999

c.- Rehabilitación vocacional para personas con EMSIncluye estudios randomizados y ciontrolados de todos los modelos de rehabiliotaciónvocacional enfocados en el cuidado de los adultos con EMSSe espera que la revisión de datos este terminada en noviembre de 1999

d.-Programas de habilidades sociales para esquizofrénicosIncluye estudios randomizados y controlados para pacientes con esquizofrenia o trastornosrelacionados de entrenamiento de habilidades sociales o cuidado estandar y que informanresutados clinicamente significativos.

Se espera resultado de revisión de datos para septiembre de 1999.

III.- ESTUDIOS DE COSTO-EFECTIVIDAD

La complejidad del estudios de costos en psiquiatría tiene dificultades adicionales cuandose consdiera los costos indirectos, y más aún cuando se intenta conocer los resultados oimpacto de tratamientos para evaluar costo-efectividad. Cuando se trata de temas comopsicoterapia o en el caso que nos interesa, la rehabilitación psicosocial en pacientesmentales severos y por lo general discapacitados, la cuestión adquiere niveles decomplejidad aún mayores. Esto explica en parte los pocos estu dios que existen alrespecto; además todos los estudios se enmarcan en un contexto más amplia en loscuales se evalúa alternativas de tratamiento de base comunitaria comparados conservicios tradicionales (con base en hospitales). Existen algunos estudios que hanpuntualizado las dificultades del tema: desarrollar investigación en la interfase de ensayosclínicos y estudios de efectividad requiere que los objetivos de investigación seanredefinidos, y los métodos tales como costo-beneficios y análisis econométricos puedanencontrarse y desarrollarse; existe en ese sentidos desarrollo de aspectos metodológicosque superar en relación por ejemplo a eficacia y efectividad55. No obstante estas y otrrasdificultades, es sindicado en los últimos 3 años como un tema de primer interés enrelación a los tratamientos psiquiátricos en general 56 y esfuerzos de investigación serealizan para avanzar en este tema 57,58

Los impedimentos secundarios causados por deprivación social durante estadíasprolongadas en hospitales (Wing y Brown (1970) y Wing y Bennett (1977), pueden ser favorablemente influenciados por Programas de Rehabilitación59.

Revisión de literatura de estudios de resultados en ensayos cuasi experimentales queconsideran entrenamiento de habilidades, psicoeducaciòn familia, y empleo con apoyo.



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muestran que las características clínicas y las necesidades de servicios, de personas conEMS discapacitados varían significativamente a lo largo del ciclo vital y del curso de laenfermedad 60.

Investigación de resultados apoyan fuertemente el uso de rehabilitación psicosocial, peroestá aún insuficientemente desarrollado, para determinar el efecto de los diversoscomponentes de servicios usados, como también la intensidad y la interacción entre ellos;también debe considerar las características del pacientes, niveles de medicamentos, ofase de la enfermedad 60.

Varios estudio informan que el tratamiento es considerablemente más barato, en serviciosde base comunitaria (con una red de servicios: intervención en crisis, clínicas de mediocamino, tratamiento comunitario)61,62,63. La disminución de costos de servicios de basecomunitaria se asocia a disminución de la referencia al hospital, aumento las referencias aservicios ambulatorios independientes61.

Rehabilitación Social en centros de cuidados diurnos, para EMC y pacientes con

desventajas, que no se habían logrado integrar a los servicios comunitarios disponiblesdebido a la severidad de la enfermedad o desventajas, cuando fueron ingresados a unprograma modelo (en un distrito de Rhineland) observaron estabilización de su situación ymejoría en su calidad de vida. Promedio de días de hospitalización disminuyó de 102 a 25días 64.

Hay varios estudios que compararando TAC v/s tratamiento estandar muestran que losclientes de TAC permenecen más en la comunidad sin costo adicional. Para clientes quese hospitalizan al inicio del estudio, TAC fue más costo efectivo que tratamiento demanejo de casos estandar 6666.

Hay reportes acerca del costo promedio por paciente de Tratamiento Intensivo

Comunitario (TIC): fue $7745 más alto en TIC. El costo efectividad $27661 por año por paciente adicional en TIC66 . Se concluye que TIC aumenta permanencia en tratamiento ymejora en forma significativa el funcionamiento clínico . Se requiere más estudios paradeterminar si el costo resulta una inversión costo- efectivo66.

Analisis de costo efectividad individual fue significativamente mejor en una zona con másservicios comunitarios en Massachusetts 63.

Tratamiento comunitario intensivo se asocia a mejorías clínicas mayores a largo plazo;implementado en forma completa no reporta costo adicional en hospitales de agudos. Enhospitales de larga estadía, donde se tratan pacientes más viejos y menos funcionales,TIC no se asoció a mejorías clinicas o funcionales pero generó importante economía de

costos. TIC tiene beneficios pero con diferentes perfiles de resultados en diferentes tiposde hospitales 67.

La terapia experimental ( terapia cognitiva con entrenamiento de enfrentamiento parecemejorar la sintomatología general y calidad de vida, y es aceptada por pacientes yparientes. Se observó generalización al funcionamiento diario y persistencia a lo largo deltiempo. La mejoría en relación con alucinaciones, temores, perturbación del pensamiento,interacciones sociales, y actividades diarias fueron significativas.. La mejoría no serelacionó con diagnostico psiquiátrico .y se mantuvo durante el año de seguimiento 68



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TAC tiene mejores resultados sin costos mayores; es por tanto costo-efectivo 69

Estudio de costo efectividad de Rehabilitación Psicosocial, muestra un promedio dereducción de más del 50% en costos debido a disminución de hospitalización 60. Seconcluye que se requiere más investigación para especificar el efecto de lasintervenciones psicosociales, y para determinar la cantidad e intensidad más efectiva deellas60.El advenimiento de neurolépticos atípicos permite, a pesar que son más caros uncosto total menor, permiten dar mejor tratamiento y mayor compromiso con el cuidado depacientes esquizofrénicos 62,68,70,71,72.

Evidencia actual, apoya una política de fondos para rehabilitación psicosocial comocomponentes de servicios de base comunitaria y ubicación balanceada de estos sistemasentre varios niveles de intensidad de los servicios 60.

La complejidad de las necesidades de rehabilitación y la confusión acerca de la definiciónde medidas y acerca de la distinción de necesidades básicas están involucradas en todoslos programas de rehabilitación psiquiatrica

59.Las necesidades, objetivos e instrumentos de rehabilitación se ven permanentemente

acotados por el contexto de la situación financiera y presentan complejas interrelacionesentre ambas 59.

Considerando las perspectivas de recursos humanos y financieros decrecientes, ennuestra sociedad, se reclama responsabilidad humanitaria y social para el grupoestresado y vulnerable de los EM59

A pesar de debilidades metodológicas reconocidas por los autores, se sugiere que losfondos para tratamiento en comunidad mantenido y en forma categórica, fondosadicionales deberían ser colocados en este tipo de tratamiento 61.



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RESUMEN

El desarrollo de programas de rehabilitación psicosocial ha establecidoelementos que pueden hoy orientar el trabajo de todos aquellos que ayudan a

personas con enfermedades mentales severas a alcanzar el más alto nivel deintegración psicosocial posible superando así impedimentos y desventajas.

De los modelos de rehabilitación revisados se puede puntualizar que:

Cualquier trabajo de rehabilitación debe estar insertado en un programaTodo programa debe tener su filosofíaTodo persona en rehabilitación debe tener su plan especificado.Todo plan se inicia con un diagnóstico.

Los objetivos y metas del plan se toman en conjunto con el usuario (y familia uotros significativos)

El plan puede contener medidas que involucran al individuo o al ambiente o aambos.

Todo plan es revisado y eventualmente reformado en forma periódica con laparticipación del usuario.

El trabajo juega un papel insustituible en la rehabilitación psicosocial.

Existen muchas dificultades desde el contexto sociocultural que limitan a veces enforma insuperable las alternativas reales de reinserción laboral de los enfermosmentales severos.

La casa-club ha resultado una alternativa de rehabilitación exitosa en preparar alos huéspedes y conquistar espacios de reinserción laboral ellos.

La rehabilitación vocacional ha establecido que la mejor opción es el trabajo conapoyo (cuyo eje es la reinserción precoz).

Programas de rehabilitación deben disponer de alternativas residenciales con lascuales responder a las necesidades de los usuarios.

En tema de alternativas residenciales se ha optado por residencias flexibles enque se privilegia la estabilidad de las necesidades residenciales, y el apoyo osupervisión requerida por cada usuario es prestada en forma separada.

La rehabilitación se establece sobre la base de tratamientos psicofarmacológicosentre los cuales los nuevos neurolépticos han mostrado tener ventajas por sobrelos tradicionales favoreciendo la adherencia y la participación activa de lospacientes.



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El estudio de Thornicroft y Goldberg entrega directrices claras respecto de elcamino que debe seguirse en materias de psiquiatría comunitaria y alerta sobrelos riesgos posibles de retroceder en todo lo avanzado en materia de restituir endignidad y derechos a los enfermos mentales severos.

Los PORT establecen en forma clara aquellas intervenciones que resultan más omenos recomendables como también aquellas que resultan contraproducentes.

Los resultados de los protocolos de Cochrane Library, son bastante consistentescon los PORT sin embargo existen algunas contradicciones, que se explican por eltipo de análisis diferente sobre los que se basan. No obstante lasrecomendaciones y los resultados producto de estas dos fuentes dan unaorientación clara respecto de que se debe hacer.

El tema de los costos y de estudios de costo-efectividad pone al descubierto losvacíos existentes en esta materia.

En general los componentes de los programas de rehabilitación no siemprepueden ser desagregados para su estudio cuando en la práctica se encuentranentremezclados en la realidad.

No existen definiciones operacionales precisas y universalmente aceptadas.El tema de las mediciones u observaciones que den cuenta de los resultadostampoco está aún resuelto

Por todo lo anterior se estima que se debe aprovechar el amplio trabajo derehabilitación psicosocial desplegado en Chile para acopiar información respectodel comportamiento de estos programas en nuestro medio: Importante es por tantopropiciar estudios que den cuenta de cuales son los programas que en la realidadnacional son efectivos, como también tener aproximaciones de costo y costoefectividad.



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