Ciudad,____________________ del 2012

Señor

Director Provincial de

Consejo Nacional Electoral

Presente.-

Yo,_______________________________________________ portador de la cédula de ciudadanía Nº ___________________, domiciliado en la ciudad de _____________ provincia de___________________ pongo en su conocimiento que mi nombre y número de cédula consta como afiliado/adherente permanente/adherente. en el Partido o Movimiento Político __________________________________ para el cual nunca he suscrito ni como afiliado, ni como adherente, razón por la cual solicito de manera expresa, se anule tal registro, con el fin de que este ilícito no cause o siga causando perjuicio a mis derechos.

Atentamente,

_____________________

Cc:

*Adjunto mi copia de cédula a la presente.