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2
INDICE
Introducción 1
Capítulo I. 2
Profesionales que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.
Capítulo II. 5
Reseña de sesiones celebradas
Capítulo III. 6
Plan Anual de Trabajo
Capítulo IV 18
Temas relevantes relacionados con la calidad y seguridad del paciente.
Capítulo V 24
Acuerdos y recomendaciones emitidas por el Comité
Capítulo VI 28
Acciones de mejora que impactaron en la mejora de la Calidad y Seguridad
del Paciente.
3
Introducción
Mediante la instrucción 117/2008 se incorporó al Sistema Nacional de Salud la figura del
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de
institucionalización de la estrategia SICALIDAD. Además de vincular calidad y seguridad del
paciente, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente COCASEP busca ser una estructura
obligada para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud como un espacio
técnico consultivo, integrador de otros comités dedicados a la calidad, evitando dispersión de
esfuerzos y la atomización e incomunicación de las propuestas de mejora continua que se
desarrollan en los establecimientos médicos.
La Memoria Anual del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, tiene como objetivo
compartir y dar a conocer las iniciativas de calidad que emprenden los establecimientos
médicos de las instituciones del sector, y de manera especial, como parte de la rendición de
cuentas, por el propio personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez, quienes
deben conocer como se expresa la política de calidad en su propia unidad.
4
Capítulo I.
Profesionales que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.
En cumplimiento a la Instrucción 171/2009 del Programa SiCalidad, el Comité de Calidad
y Seguridad del Paciente quedó integrado durante 2014 con los siguientes Servidores
Públicos.
Dr. José Alberto García Aranda
Director General
Presidente
Dr. Pedro Francisco Valencia Mayoral
Director de Planeación
Secretario
Técnico
Dr. Jaime Nieto Zermeño
Director Médico
Vocal
Dra. Rebeca María Gómez Chico Velasco
Directora de Enseñanza y Desarrollo
Académico
Vocal
Dr. Onofre Muñoz Hernández
Director de Investigación
Vocal
C.P. Carlos R. Plascencia Pacheco
Director de Administración
Vocal
Dra. Miriam Guadalupe Herrera Segura
Jefa del Servicio de Calidad
Vocal
Dr. Edgar Bustos Córdoba
Subdirector de Pediatría Ambulatoria
Vocal
Dra. Mónica Villa Guillén
Subdirectora de Asistencia Médica
Vocal
Dr. Gerardo Blanco Rodríguez
Subdirector de Asistencia Quirúrgica
Vocal
5
Dra. Briceida López Martínez
Subdirectora de Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
Vocal
Dr. Rómulo Erick Rosales Uribe
Subdirector de Atención Integral al
Paciente
Vocal
Ing. César Argumosa Zárate
Subdirector de Mantenimiento
Vocal
Lic. María del Carmen Medina García
Subdirectora de Seguimiento Programático
y Diseño Organizacional
Vocal
Dra. Daniela De la Rosa Zamboni
Departamento de Epidemiología
Hospitalaria
Vocal
Mtra. Araceli Zaldívar Flores
Jefa del Departamento de Enfermería
Vocal
Lic. María Carmela Velázquez Hernández
Jefa del Departamento de Trabajo Social
Vocal
Lic. Elisa Gómez Fuentes
Jefa del Departamento de Relaciones
Públicas
Vocal
Ing. Rodrigo Pimentel Carmona
Jefe del Departamento de Mantenimiento
Vocal
Lic. Oscar Galicia Amezcua
Jefe del Departamento de Servicios
Generales
Vocal
Lic. Erika Janet Islas Ortega
Jefa de Servicios Farmacéuticos
Vocal
6
Lic. Nicolás González Bustos
Subdirector de Recursos Materiales
Invitado
C. P. Maricarmen Cruz Maldonado
Subdirectora de Recursos Humanos
Invitado
Dr. Sarbelio Moreno Espinoza
Jefe del Departamento de Infectología
Invitado
Dr. Antonio Calderón Moore
Jefe de Residentes
Invitado
Lic. Paul Agustín Ibarra Gómez
Coordinador de la Unidad Interna de
Protección Civil
Invitado
C. P. Luis Márquez Plaza
Subdirector de Recursos Financieros
Invitado
C. Judith Torres Mújica
Jefa del Departamento de Gestión
Invitado
7
Capítulo II.
Reseña de sesiones celebradas
En la tercera reunión ordinaria de 2013 celebrada el 23 de septiembre quedó aprobado el
Calendario para las sesiones ordinarias del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente
2014.
Las fechas programadas fueron:
18 de febrero;
28 de abril;
16 de junio;
18 de agosto;
20 de octubre; y
8 de diciembre.
En las sesiones programadas, se atendieron los siguientes puntos.
Aprobación de la Minuta anterior.
Seguimiento de acuerdos atendidos.
Seguimiento de acuerdos pendientes.
Seguimiento de metas internacionales de seguridad del paciente.
MISP. 1 Identificación correcta de los pacientes
MISP. 2 Mejorar la comunicación Efectiva
MISP. 3 Mejorar la seguridad de los Medicamentos de alto riesgo
MISP. 4 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto.
MISP. 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
MISP. 6 Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
Revisión y seguimiento de los indicadores centrados en los estándares
internacionales.
Aprobación y seguimiento del Programa de Calidad y Seguridad del Paciente.
Aprobación del Programa de Trabajo del COCASEP 2014
Aprobación de Políticas
Estado que guarda la atención de Quejas
Informes de Comités y Subcomités
8
Subcomité de Mortalidad
Subcomité de Auditoría Médica
Subcomité para la Evaluación del Expediente Clínico
Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN)
Comité Interno de Protección Civil y Desastres
Comité de Medicina Transfusional
Comité de Farmacia y Terapéutica
Durante 2014 no se realizaron sesiones extraordinarias
9
Capítulo III.
Plan Anual de Trabajo
En la primera sesión ordinaria celebrada el 18 de febrero se presentó el Programa de calidad y
seguridad del paciente 2014, el cual se alineó con el Plan Nacional de Desarrollo y las
estrategias transversales México Incluyente, México con Educación de Calidad y México
Prospero, así como con el Plan Quinquenal Institucional.
El Programa tiene como base la Matriz de riesgos con las observaciones relacionadas al grado
de cumplimiento de los estándares para la certificación de hospitales, los riesgos encontrados
en auditorias practicadas a diferentes áreas, con relación a las Metas Internacionales de
seguridad del Paciente, los Estándares centrados en el paciente, los Estándares Centrados en la
Gestión y los relacionados con Gastos Catastróficos.
Grado de avance:
Las áreas de oportunidad detectadas y transformadas en compromisos del Plan y calidad y
seguridad del paciente permitieron evaluar y dar continuidad conforme a los estándares del
consejo de salubridad general en su versión del 2012. El grado de avance, se resume como
sigue:
Estándar Frecuencia y porcentaje de cumplimiento
Cumplido % En proceso % Pendiente %
MMU 19 24% 26 33% 0 0%
SQE 1 1% 2 3% 0 0%
ASC 3 4% 1 1% 0 0%
MISP 3 4% 4 5% 0 0%
FMS 2 3% 3 4% 7 9%
MCI 1 1% 2 3% 0 0%
AOP 1 1% 0 0% 0 0%
COP 0 0% 1 1% 0 0%
IND 0 0% 2 3% 0 0%
Total 30 38% 41 53% 7 9%
10
Área de oportunidad Plazos Objetivos Avances
Estado
1 MMU Los Refrigeradores no cumplen
con los estándares para resguardo
de medicamentos.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Identificación de necesidades y
elaboración de lista de cotejo
para revisión semanal del
sistema de medicación.
Estandarización de hoja para
registro de temperatura.
Concluido
2 SQE Falta de Capacitación en
preparación y dilución en
soluciones desinfectantes
(hipoclorito) al personal de
Intendencia
Mediano plazo Desarrollo y
capacitación de los
recursos humanos en
salud
Capacitación programada por
parte de la subdirección de
mantenimiento con respecto al
manejo y uso de desinfectantes
y protocolos para limpieza de
áreas críticas.
Proceso
3 MMU El Manual de Procedimientos
específicos de Enfermería; no
describe las políticas y pasos para
la Administración de
Medicamentos en Servicios
Ambulatorios: Quimioterapia
Ambulatoria, Clínica de
Catéteres: Terapia de
Lisosomales, Aplicación de
Vacunas y Biológicos.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualización y difusión del
proceso de medicación para
administración fuera de las
áreas de hospitalización.
Concluido
4 MMU Los medicamentos dosificados no
siempre son surtidos tal como se
especifica la receta. (Hay
ocasiones que se envía el
medicamento sin dosificar)
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Revisión del proceso de manejo
y uso de medicamentos,
Administración de la farmacia
hospitalaria mediante empresa
externa (DIMESA)
Concluido
5 MMU El surtido de los medicamentos se
lleva a cabo sin la correcta
identificación de los mismos ni del
paciente.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza la política de la
Meta internacional no. 1 con
respecto a ala identificación del
paciente. Administración de la
farmacia hospitalaria mediante
empresa externa (DIMESA)
En proceso
6 MMU No se cuenta con el cuadro
comparativo en donde se indica la
estabilidad de los medicamentos
de 13 servicios solo 4 cuentan con
el listado
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualización y difusión y del
cuadro de estabilidad de
medicamentos en áreas críticas
y de hospitalización
Concluido
7 MMU Incorrecto llenado de las
requisiciones y es necesario
encontrar al médico adscrito
cuando se necesita realizar un
cambio en la indicación o la
misma se encontraba mal
elaborada, lo cual retrasa el
proceso de surtido.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualización de la política ante
prescripciones ilegibles y
requisiciones incompletas.
Concluido
8 MMU No se cuentan con el control de
estabilidad de la temperatura de
los medicamentos que requieren
red fría , ni con el plan de acción
en caso de encontrar una
variación significativa en la
temperatura
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Identificación de necesidades y
elaboración de lista de cotejo
para revisión semanal del
sistema de medicación.
Estandarización de hoja para
registro de temperatura
Concluido
9 MMU No se lleva a cabo la verificación
de los 7 correctos, inclusive existe
personal que desconoce los
mismos.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión de la verificación de
los 7 correctos.
10 MMU Se carece de una adecuada
sistematización del proceso de
retiro de medicamentos caducos y
próximos a caducar.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso para el retiro de
medicamentos caducos.
Concluido
11 MMU Se carece de una adecuada
sistematización en el proceso de
desecho o de resguardo de
sobrantes de medicamentos en
casos aplicables.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso para el desecho o
resguardo de medicamentos. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA.
En proceso
12 ASC No se encuentra consistencia en el
llenado del formato de cirugía
segura en los procedimientos
invasivos de alto riesgo fuera del
área quirúrgica: Endoscopia,
Hemodinamia, Urodinamia.
Mediano plazo Atención quirúrgica
con calidad
Actualización y difusión de la
política para el llenado de
formato en procedimientos
invasivos. Se integran los
procedimientos invasivos en la
medición del indicador.
Concluido
11
13 ASC. Los registros pre y post
operatorios no están presentes en
las notas en el expediente clínico
de los pacientes.
Mediano plazo Atención quirúrgica
con calidad
Se llevan a cabo acciones de
mejora con respecto a las
recomendaciones emitidas por
el subcomité del expediente
clínico en las cuales se sugiere
reforzar mediante capacitación
el registro pre y post
operatorios.
Concluido
14 ASC. En el área de recuperación de
estudios ambulatorios el alta de
los pacientes la lleva a cabo la
jefa de enfermeras.
Mediano plazo Atención quirúrgica
con calidad
Mediante la actualización del
proceso se llevan a cabo
acciones encaminadas a que el
alta sea dada siempre por un
médico anestesiólogo, a través
del seguimiento de guía clínica
para el egreso.
En proceso
15 MMU Falta de sistematización en la
ubicación de los medicamentos
sobre todo los de alto riego en
todas las áreas clínicas.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualización y difusión del la
política para manejo de
medicamentos de4 alto riesgo
en áreas de hospitalización.
Concluido
16 SQE Se carece de una supervisión
sistematizada de personal en las
áreas de servicios generales (No
existe línea de verificación,
únicamente revisando
visualmente si se realizaron o no
las tareas establecidas)
Mediano plazo Desarrollo y
capacitación de los
recursos humanos en
salud
Se lleva a cabo la elaboración
de lista de supervisión por
parte del area de servicios
generales, la cual en este
momento se encuentra en
proceso de prueba para poder
aplicarla de manera
sistematizada.
Concluido
17 IND Falta de adherencia al programa
institucional de Lavado de Manos
por parte de médicos, enfermeras
y demás personal que entra en
contacto con el paciente.
Mediano plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Mediante el programa Vamos
por el cien, se llevan a cabo
actividades enfocadas en la
adherencia de todo el personal
en el lavado de manos.
En proceso
18 FMS Falta de personal con
capacitación especial en lavado de
áreas críticas como unidades de
mínimo contacto y trasplantes.
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Capacitación programada por
parte de la subdirección de
mantenimiento con respecto al
manejo y uso de desinfectantes
y protocolos para limpieza de
áreas críticas. Pendiente
sistematización con respecto a
la temporalidad del aseo de las
áreas.
Concluido
19 FMS Inadecuada separación de los
residuos peligrosos biológico
infecciosos
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Se integra el tema de
separación de RPBI en el curso
pre residencia. Se lleva a cabo
capacitación en las áreas con
respecto a la separación de
residuos.
Concluido
20 FMS Falta de sistematización en el
programa de contingencia en caso
de falla de servicios básicos
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Pendientes la actualización y
difusión del Programa de
gestión de servicios básicos
dentro del Plan Maestro de
gestión de las instalaciones.
Sin avance
21 FMS Extravío temporal de infantes Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Pendientes la actualización y
difusión del Programa de
gestión de servicios básicos
dentro del Plan Maestro de
gestión de las instalaciones.
Pendiente realizar un simulacro
anual para las emergencias
internas y externas.
Sin avance
22 FMS Riesgo de provocar un accidente
al operar de manera incorrecta
los seccionadores o cuchillas de
alta tensión, de la subestación
principal.
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Pendiente incluir en el
Programa de educación del
personal, capacitación
adecuada a las áreas de
trabajo.
Sin avance
23 FMS No se cuentan con los listados del
equipo en comodato en cada una
de las carpetas de los inventarios
de cada servicio.
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Actualización y difusión del
Plan o programa de gestión de
equipo médico e inclusión el
equipo en comodato en cada
uno de los servicios.
En proceso
24 FMS No se realiza una planificación de
los procesos de sustitución,
evaluación, adquisición y
renovación de tecnología.
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Incorporación de Tecno
vigilancia al registro de
incidentes relacionados con la
seguridad del paciente.
En proceso
12
25 MMU La capacitación en la captura de
reportes de RAMs sólo se realiza
en una ocasión, no se contempla la
rotación del personal designado
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Reforzar los programas de
capacitación para registro de
reacciones adversas. Se incluyo
como tema de trabajo en el
programa de estímulos y
recompensas.
Concluido
26 MMU No hay actividades de
retroalimentación de RAMs e
IRSP
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Reforzar los programas de
capacitación para registro de
reacciones adversas. Se incluyo
como tema de trabajo en el
programa de estímulos y
recompensas Actividades
estratégicas de difusión.
En proceso
27 MMU Medicamentos en unidosis con
errores de identificación del
paciente y/o sin los dos
identificadores que menciona la
política institucional.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA.
Concluido
28 MMU Medicamentos multidosis sin
fecha de apertura.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA.
Concluido
29 MMU No se incluye la verificación de la
fecha de caducidad al momento
de la administración de
medicamentos.
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
. Difusión de la verificación de
los 7 correctos.
Concluido
30 AOP La Historia Clínica, no se realiza
de manera como indica el
procedimiento, en ocasiones no se
encuentra en los expedientes o se
extravía en los servicios, así como
existen errores en su llenado,
como son: incorrecta
identificación del paciente,
intercambio de datos entre dos o
más pacientes, copia del contenido
de la misma, etc.
Mediano plazo Mejorar la atención de
pacientes
Se llevan a cabo acciones de
mejora con respecto a las
recomendaciones emitidas por
el subcomité del expediente
clínico en las cuales se sugiere
reforzar mediante capacitación
la inclusión de la historia
clínica de manera sistemática.
Concluido
31 MCI Aún no se cuenta con un
procedimiento que describa la
manera en que se asegure que el
personal haya leído y estén
familiarizados con las políticas y
procedimientos relevantes para su
trabajo.
Mediano plazo Mejorar la atención de
pacientes
Elaboración de procedimiento
para difusión de políticas y
establecimiento de canales
formales de comunicación.
En proceso
32 MCI En la Introducción del Manual
General de Políticas
Indispensables, refiere que las
políticas tienen una vigencia de
dos años. No obstante, en las
Políticas de operatividad refiere,
que un año es tiempo de Vigencia
para las mismas
Mediano plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Actualización de lineamientos
para vigencia de políticas.
En proceso
33 SQE - Capacitación ante Derrames de
sustancias peligrosas
Mediano plazo Desarrollo y
capacitación de los
recursos humanos en
salud
Pendientes la actualización y
difusión del Programa de
gestión de servicios básicos
dentro del Plan Maestro de
gestión de las instalaciones.
Pendiente realizar un simulacro
anual para las emergencias
internas y externas.
En proceso
34 MCI No hay un procedimiento de
adopción de políticas,
reglamentaciones, leyes, acuerdos,
modificación de normas oficiales,
etc., que se originan fuera de la
Institución.
Mediano plazo Mejorar la atención de
pacientes
Actualización de procedimiento
de adopción de políticas,
lineamientos, normas.
Difusión
Concluido
35 FMS Cierre de vías de transito por
obra o desastres naturales
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Pendientes la actualización y
difusión del Programa de
gestión de servicios básicos
dentro del Plan Maestro de
gestión de las instalaciones.
Sin avance
36 FMS Riesgo de desabasto de servicios
básicos, (diesel, agua, gases
medicinales, energía eléctrica, gas
L.P) por contratación a
destiempo imputables a la
Subdirección de Recursos
Materiales.
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Pendientes la actualización y
difusión del Programa de
gestión de servicios básicos
dentro del Plan Maestro de
gestión de las instalaciones
Sin avance
13
37 MMU Falta de estandarización en las
etiquetas utilizadas en la
identificación de medicamentos
preparados
Mediano plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA.
En proceso
38 FMS El hospital no somete a prueba
anual su capacidad de respuesta
ante recepción masiva de
pacientes.
Mediano plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Pendientes la actualización y
difusión del Programa de
gestión de servicios básicos
dentro del Plan Maestro de
gestión de las instalaciones que
incluya la recepción masiva de
pacientes en el Plan de
Emergencias con la
sistematización de un simulacro
anual.
Sin avance
39 MMU No se cuenta con el proceso de
farmacovigilancia intensiva para
aquellos medicamentos que son de
recién inclusión a la lista de
medicamentos (MMU 2.1)
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Elaboración de proceso para
farmacovigilancia de aquellos
de reciente inclusión en el
cuadro,
Se incluyo como tema de
trabajo en el programa de
estímulos y recompensas
Actividades estratégicas de
difusión.
Concluido
40 ASC - Riesgo de quemadura por placa
de electrocauterio
Corto plazo Atención quirúrgica
con calidad
Se incluye la definición
operativa de IRSP en la
taxonomía de los eventos
adversos de la OMS
Concluido
41 MMU El personal de enfermería no
cuenta con las herramientas para
la preparación correcta de los
medicamentos (estabilidad,
diluciones y conservación de
medicamentos multidosis) se
acrece de equipo y material
necesario para la preparación
correcta de medicamentos.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA
Concluido
42 MMU Se requieren firma de la
Subdirección médica para
solicitar ciertos medicamentos,
además de Hoja de Dictamen, y
no se surten en muchas ocasiones.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA
En proceso
43 MMU Se almacenan medicamentos
cargados en jeringas, pero no se
tienen lineamientos al respecto ni
un criterio de uniforme sobre el
tiempo máximo de almacenaje.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA
En proceso
44 MMU Se permite que el
cuidador/familiar ingrese
medicamentos que trae de su
casa, no se cuenta con un control
que asegure la estabilidad del
medicamento y sus condiciones de
resguardo y el familiar es el que
aplica los mismos
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualización de la política,
lineamientos para la
administración y resguardo
Difusión de la política ,
pendiente la inclusión en el
Plan de medicación
En proceso
45 IND No se cuenta con un sistema de
verificación respecto a las
ordenes/indicaciones realizadas
vía telefónica o verbales en los
servicios de hospitalización y
consulta externa por parte de
médicos adscritos hacia los
residentes o personal de
enfermería.
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Se
refuerza con la administración
del sistema de medicación de la
empresa DIMESA
En proceso
46 MISP 2 El proceso de comunicación
efectiva se realiza en la
Institución, aunque no en todos
los servicios ésta o es capturada
en el formato establecido para
ello, o no se registra
posteriormente en el expediente
clínico
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Se refuerza la medición
mediante la validación de un
instrumento ex profeso y se
refuerza mediante acuerdos de
COCASEP
Concluido
47 MMU Se encuentran algunas notas
médicas con abreviaturas
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación.
Pendiente la validación de lista
de abreviaturas permitidas.
En proceso
14
48 MMU No se encuentran estandarizados
en todos los servicios de
hospitalización los horarios
internacionales de administración
de medicamentos.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación. Incluir
en el Plan de medicación.
Revisiones sistemáticas del
proceso de medicación.
En proceso
49 MMU Los errores y/o cuasi fallas son
detectadas y registradas
únicamente por enfermería y no
hay comunicación con las otras
áreas involucradas. (MMU 7.1)
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualizar definición operativa
de cuasifalla
Pendiente difusión de
taxonomía internacional de
IRSP.
.
En proceso
50 MMU No existe ningún mecanismo para
informar si los medicamentos van
a llegar o no.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
Concluido
51 MMU Los recetarios cuentan con una
copia de color azulen la que no es
visible el medicamento solicitado,
y es la que entrega la persona que
distribuye, además no esta
identificado al paciente.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
Concluido
52 MMU No se ha establecido un horario
para la entrega de las solicitudes
de medicamentos
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
En proceso
53 MMU Se cuenta con una política
institucional que guíe la
transcripción segura de los
medicamentos ni las acciones a
seguir cuando éstas son ilegibles.
Pero es desconocida y no aplicada
por la mayoría.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA . Análisis del proceso
de transcripción, actualización
y difusión de políticas mediante
AMEF.
Concluido
54 MMU Hay discrepancia en el
surtimiento de fármacos
controlados entre farmacia y el
resguardo en anestesia.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
En proceso
55 MMU No se lleva a cabo una revisión de
la idoneidad de la prescripción de
medicamentos por parte de
enfermería y/o servicios
farmacéuticos, ya que no se
cuentan con los datos del
paciente, ni con la medicación
completa.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualización del proceso para
la revisión de la idoneidad d e
la prescripción. Pendiente
realizar revisiones periódicas y
la
Implantación sistemática del
proceso.
En proceso
56 MMU Farmacia solicita diversas firmas
por parte del área médica que
retarda el cumplimiento del
horario para surtir el
medicamento.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
En proceso
57 MMU Debido a que no se surten los
medicamentos con oportunidad se
guardan en los cuartos clínicos de
cada sala.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
En proceso
58 MMU Los nombres de los pacientes son
ilegibles en los medicamentos que
se administran.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Actualización de política para
conducta ante prescripciones
ilegibles y requisiciones
incompletas
Pendiente incluir en el Plan de
Medicación
En proceso
59 MMU Uso de abreviaturas en las
prescripciones, por ejemplo: pp.
(para pasar).
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Difusión y verificación del
proceso de medicación.
Pendiente la validación de lista
de abreviaturas permitidas
En proceso
60 MMU Al Verificar el pedido y resurtido
de los medicamentos de acorde
con lo requerido, se encuentra
que es muy lento el procedimiento
de surtido
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
En proceso
61 MMU Falta sistematización en la doble
verificación durante la
administración de medicamentos
de alto riesgo (cito tóxicos,
medicamentos radiactivos y de
naturaleza similar, insulinas,
anticoagulantes)
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
En revisión el proceso de doble
verificación mediante
protocolización, tomando como
áreas prioritarias las áreas
criticas.
En proceso
15
62 MMU No se encuentra registro del
profesional de la salud que
prepara los medicamentos en la
mayoría de los servicios
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se llevan a cabo acciones de
mejora emanadas de las
recomendaciones del subcomité
del expediente clínico con
respecto al registro del
profesional que lleva a cabo los
procedimientos y los datos de
identificación que se deben
consignar en el expediente
clínico.
En proceso
63 MMU Ausencia de vverificación en el
almacenamiento de medicamentos
del Servicio Subrogado de
Anestesia
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Análisis de proceso y
restructuración de políticas del
proceso de medicación.
Pendiente grupo de trabajo con
empresa Medicus para alinear
procesos institucionales.
En proceso
64 MMU La solicitud de medicamento se
hace por concentrado de servicio
y no por paciente de servicios
farmacéuticos a hospitalización.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Análisis del proceso para
abasto oportuno de
medicamentos. Incluirlo en el
programa de Medicación.
En proceso
65 MMU Durante la preparación deben
diluirse algunos medicamentos en
jeringas sobre todo fin de semana,
ya que no se dosifican
medicamentos.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
En proceso
66 MMU Existe una duplicidad de folios en
las solicitudes a la farmacia
(servicios farmacéuticos y
almacén de farmacia)
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
Concluido
67 MMU Si el medicamento no se surte, en
el recetario solo colocan una raya
que lo elimina o colocan la
rúbrica “NO HAY”.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA .
En proceso
68 COP Inconsistencia en el registro de
Valoraciones de Enfermería:
Riesgo de caídas, Dolor, y
Valoración Funcional
Corto plazo Mejorar la atención de
pacientes
Elaboración, difusión y
capacitación acerca del proceso
de valoración inicial con
respecto a las recomendaciones
emanadas por COCASEP.
En proceso
69 MMU En la verificación de las
cantidades y dosificaciones de
medicamento aplicables a cada
paciente, (dosis ponderal), al ser
cotejado con el formato del censo
no es equivalente o no siempre
corresponde con los solicitado.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Se refuerza con la
administración del sistema de
medicación de la empresa
DIMESA
En proceso
70 FMS Inadecuado almacenamiento y
resguardo de solventes en los
diferentes talleres.
Corto plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Pendiente elaboración y
difusión de proceso para
almacenamiento de sustancias
peligrosas y solventes. Incluir
además en el programa de
gestión de las instalaciones.
Sin avance
71 FMS Ausencia de personal en áreas
críticas de mantenimiento
Corto plazo Mejora en la gestión de
las instalaciones
Asignación del personal
capacitado en caso de
contingencia. Pendiente
incluirlo en el Plan de
educación del personal
mediante la actualización del
proceso para asignación del
personal.
En proceso
72 MMU No se realiza el proceso de
conciliación de medicamentos
durante el proceso de atención.
Corto plazo Mejora continua del
sistema de medicación
Elaboración de la política del
proceso de conciliación de
medicamentos. Pendiente
difusión y verificación del
proceso
.
En proceso
73 MISP Falta de Identificación en las
muestras de sangre, charolas de
alimentos, licuados y fórmulas
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Se refuerza la política de la
Meta internacional no. 1 con
respecto a la identificación del
paciente y los identificadores
aceptados por la institución. Se
incluye en el programa de
inducción al puesto de la
institución.
En proceso
74 MISP Verificación de caducidad de
Electrolitos
concentrados
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Se difunde la política
institucional con respecto al
desecho de medicamentos
caducos y el resguardo de
medicamentos de lato riesgo.
En proceso
16
75 MISP Inconsistencia del marcaje del
sitio quirúrgico
Verificación del cumplimiento
correcto del Formato de Cirugía
Segura Salvavidas
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Se lleva a cabo la elaboración
de instrumento para la
verificación y la actualización
de bitácora de registro.
Concluido
76 MISP - Falta de supervisión de los
Registros de Enfermería en los
cuales sólo se documenta el Grado
del Riesgo de Caídas, sin embargo
la puntuación, no se encuentra
registrada.
-
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Se considera como parte del
programa de Educación de
educación del personal, las
metas internacionales de
seguridad del paciente. Se
refuerza mediante la difusión
de la política institucional.
Concluido
77 MISP - Deficiente difusión de la
información respecto a la
Valoración del riesgo de caídas.
-
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Se considera como parte del
programa de Educación de
educación del personal, las
metas internacionales de
seguridad del paciente. Se
refuerza mediante la difusión
de la política institucional.
En proceso
78 MISP - En las políticas de operatividad
falta describir que en Servicios
Ambulatorios: Quimioterapia
Ambulatoria, Banco de Sangre y
Consulta Externa; Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales,
utilizan “Recomendaciones para
la prevención de caídas”.
-
Corto plazo Calidad centrada en las
metas internacionales de
seguridad del paciente
Se considera como parte del
programa de Educación de
educación del personal, las
metas internacionales de
seguridad del paciente. Se
refuerza mediante la difusión
de la política institucional.
En proceso
17
Capítulo IV
Temas relevantes relacionados con la calidad y seguridad del paciente.
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
MISP.1. Identificación correcta de los pacientes.
Acciones relevantes: Insistir durante la retroalimentación al personal de enfermería en la
identificación de los pacientes antes de la extracción de sangre. El indicador del porcentaje
de pacientes identificados por nombre y número de expediente al cierre de 2014 de 98.79%.
Resultados 2014
Indicador 1
Cierre
2013
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic % Acum
Resultado
(Semaforización)
99.17% 99.79% 98.03% 99.28% 100.00% 99.30% 95.36% 99.36% 99.07% 99.41% 97.52% 100.00% 99.03% 98.79%
Variable 1 9,520 474 598 548 540 566 637 619 638 671 630 642 613 7,176
Variable 2 9,600 475 610 552 540 570 668 623 644 675 646 642 619 7,264
MISP.2. Mejorar la comunicación efectiva.
Se continúo con las acciones de sensibilización con el personal que realiza estas funciones a
través de la revisión o existencia de bitácoras en todos los servicios, capacitación a médicos
residentes en el uso de las bitácoras, reforzamiento del llenado de libretas de control, se
incluyó en la lista de cotejo la entrega de guardias. El indicador del porcentaje de registro de
órdenes-indicaciones (Verbales-telefónicas) al cierre de 2014 fue de 83.43%.
Resultados 2014
Indicador 3
Cierre
2013
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic % Acum
Resultado
(Semaforización)
68.14% 75.28% 72.41% 76.67% 78.57% 79.31% 89.66% 82.14% 82.76% 83.33% 93.10% 93.33% 93.33% 83.43%
Variable 1 231 22 21 23 22 23 26 23 24 25 27 28 28 292
Variable 2 339 29 29 30 28 29 29 28 29 30 29 30 30 350
MISP.3. Mejorar la seguridad de los Medicamentos de alto riesgo.
Acciones relevantes.
1. En el mes de febrero se revisó el indicador a fin de identificar en donde se presentan las
fallas, se determinó que se debe prestar atención a la metodología que se emplea para
18
evaluar el indicador, ya que con frecuencia se olvida hacer el doble cotejo, tanto en la
preparación como en la administración de medicamentos.
2. Se continuo con retroalimentación sobre el uso adecuado de los membretes de acuerdo al
color establecido, para identificar los medicamentos de alto riesgo, principalmente con el
personal de nuevo ingreso, pasantes y estudiantes de enfermería haciendo hincapié en la
identificación de aminas y de medicamentos citostáticos.
3. Continua en revisión propuesta de la guía para el manejo de electrolitos, narcóticos y
analgésicos.
El indicador porcentaje de electrólitos concentrados suministrados al cierre de 2014 fue de
99.38%.
Resultados 2014
Indicador 4
Cierre
2013
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic % Acum
Resultado
(Semaforización)
99.17% 99.70% 99.83 % 96.50% 99.44% 99.12% 99.85% 100.00% 99.84% 99.85% 99.23& 98.91% 99.84% 99.38%
Variable 1 9,520 474 609 533 537 565 665 623 643 674 641 635 618 7,217
Variable 2 9,600 475 610 552 540 570 666 623 644 675 646 642 619 7,262
MISP.4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
Esta meta tiene dos indicadores. Acciones relevantes
Se continuó con las acciones de sensibilización con el personal que realiza estas funciones.
Los resultados de los indicadores porcentaje de marcado de sitio quirúrgico correcto y
porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out” al cierre de 2014 fue de 86.86% y
91.13% respectivamente.
Resultados 2014
Indicador 5
Cierre
2013
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic % Acum
Resultado
(Semaforización)
93.64% 91.81% 89.98% 90.00% 90.89% 91.94% 93.05% 92.96% 84.17% 82.24% 79.37% 81.72% 82.34% 86.86%
Variable 1 4,505 269 377 360 399 331 495 449 404 440 531 465 387 4,907
Variable 2 4,811 293 419 400 439 360 532 483 480 535 669 569 470 5,649
19
Resultados 2014
Indicador 6
Cierre
2013
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic % Acum
Resultado
(Semaforización)
90.19% 84.98% 84.01% 84.00% 86.10% 86.94% 91.92% 91.93% 93.96% 94.02% 95.96% 94.90% 95.96% 91.13%
Variable 1 4,339 249 352 336 378 313 489 444 451 503 642 540 451 5,148
Variable 2 4,811 293 419 400 439 360 532 483 480 535 669 569 470 5,649
MISP. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica.
Acciones relevantes:
1. Rediseño y aplicación en todos los servicios y todos los turnos de estudio de sombrea por
personal que no se asocie con epidemiología hospitalaria.
2. Análisis estadístico de apego de lavado de manos por áreas y turnos.
3. Cambio de carteles de higiene de manos cuatrimestralmente.
4. Adiestramiento a personal de nuevo ingreso.
5. Continúa el proyecto Vamos por el 100, que incluye actividades en torno a educación,
concientización, retroalimentación y facilitación del comportamiento. Dentro de estas actividades
se continúa con el plan infantil por voluntariado, se inicia con canción alusiva a higiene de manos
para servicios con menor apego. Inicia formalmente el adiestramiento a familiares ahora por
trabajo social y relaciones públicas (antes solo relaciones públicas) con encuestas de pre
valoración y post valoración.
Los resultados del indicador Porcentaje de adherencia a la higiene de manos, al cierre de 2014, se
encuentra en semáforo verde con 71.01%, como se muestra a continuación:
Resultados 2014
Indicador 7
Cierre
2013
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic % Acum
Resultado
(Semaforización)
43.69% 65.07% 66.43% 66.38% 71.25% 77.20% 77.85% 74.27% 67.10 71.84% 61.09% 74.33% 75.00% 71.01%
Variable 1 1,202 313 382 312 813 650 573 811 261 273 650 808 330 6,176
Variable 2 2,751 481 575 470 1141 842 736 1092 389 380 1,064 1087 440 8,697
20
Otros indicadores se muestran en la siguiente tabla:
Indicadores Basales de Infección Nosocomial
Indicador Octubre 2014
Tasa de infección nosocomial por cada 100 Egresos (por episodios) 6.47
Tasa de infección nosocomial por cada 1,000 días estancia (por episodios) 7.01
Número de Brotes por infección nosocomial 2
Fuente: Departamento de Epidemiología Hospitalaria, HIMFG.
MISP. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
Acciones de Mejora:
1. Se recomienda a los jefes de enfermería de cada servicio supervisar la colocación de la
tarjeta correspondiente de acuerdo al riesgo que presente cada paciente.
2. La supervisora de cada área, hace hincapié para que efectivamente estén colocadas las
tarjetas.
3. Se concientiza a los familiares sobre la responsabilidad de que ellos también participen en
la prevención de caídas, subiendo los barandales cuando se retiran y si se sienten cansados
notifiquen a la enfermera a cargo de su paciente para tomar las medidas correspondientes.
El resultado al cierre de 2014 del índice de riesgo de caídas es de 0.10%.
Resultados 2014
Indicador 8
Cierre
2013
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic % Acum
Resultado
(Semaforización)
0.05% 0.42% 0.16% 0.36% 0.00% 0.18% 0.00% 0.16% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.10%
Variable 1 5 2 1 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 7
Variable 2 9,600 475 610 552 440 550 666 623 644 675 646 642 619 7,142
21
Resumen de Indicadores del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
Cierre al mes de Diciembre 2014
(35 Indicadores)
No. Estándar Indicadores Área Responsable
Octubre
2014
Meta Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
1. QPS.3.2
(MISP1)
Porcentaje de pacientes identificados por nombre y número de expediente
Departamento de Enfermería
98.79% (Verde)
100% Ascendente Trimestral
3. QPS.3.2
(MISP2)
Porcentaje de registro de órdenes-indicaciones (telefónicas-verbales)
Servicio de Calidad 83.43%
(Rojo) 100% Ascendente Mensual
4. QPS.3.2 (MISP3)
Porcentaje de electrólitos concentrados suministrados
Servicio de Farmacia
99.38% (Verde)
100% Ascendente Trimestral
5. QPS.3.2 (MISP4)
Porcentaje de marcado de sitio quirúrgico
Servicio de Calidad 86.86% (Rojo)
100% Ascendente Mensual
6. QPS.3.2 (MISP4)
Porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out”
Servicio de Calidad 91.13%
(Amarillo) 100% Ascendente Mensual
7. QPS.3.2 (MISP4)
Porcentaje de adherencia a la higiene de manos
Departamento de Epidemiología Hospitalaria
71.01% (Verde)
60% Ascendente Cuatrimestral
8. QPS.3.2 (MISP4)
Índice de riesgo de caídas Departamento de
Enfermería 0.10% (Verde)
0% Descendente Trimestral
9. QPS.3.3
Índice de incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP)
Servicio de Calidad 6.3%
(Amarillo) 0% Descendente Mensual
10. AOP.1.2 Porcentaje de familiares identificados con psicopatología
Departamento de Psiquiatría y Medicina del Adolescente
1.22% (Verde)
(Septiembre, 2014)
5% Ascendente Mensual
11. QPS. 3.5
Porcentaje de tiempo de
espera para toma de
muestras
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
95.65%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
11a QPS. 3.5 Tiempo de espera en citas
de laboratorio
Departamento de
Laboratorio Clínico
88.85%
(Verde) 85% Ascendente Mensual
11b QPS. 3.6 Tiempo de espera en
estudios de tomografía
Departamento de
Imagenología
0.00%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
12. QPS. 3.6
Porcentaje de tiempo de
espera para toma de
imágenes
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
100.0%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
13. QPS. 3.7
Porcentaje de infecciones
en órganos y espacios
profundos relacionadas
con cirugía
Departamento de
Epidemiología
Hospitalaria
0.57%
(Verde) 1.0% Ascendente
Mensual
(Se
programaron
acciones por
trimestre)
14. QPS. 3.8 Porcentaje de antibióticos
autorizados
Servicios
Farmacéuticos
97.63%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
22
No. Estándar Indicadores Área Responsable
Octubre
2014
Meta Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
15. QPS. 3.9
Porcentaje de errores de
medicación en pacientes
hospitalizados
Servicio de Calidad 19.22
(Verde)
30%
Descendente Mensual
16. QPS.
3.10
Porcentaje de eventos
adversos transoperatorios
Subdirección de
Asistencia
Quirúrgica
0.35%
(Verde) 0.5% Descendente Mensual
17a QPS.3.11
Porcentaje de
componente sanguíneos
solicitados de manera
urgente disponibles antes
de 15 minutos
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
100.00%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
17b QPS.3.11
Autosuficiencia de
Componentes Sanguíneos
en el Banco de Sangre
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
99.85%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
18. QPS.
3.12
Porcentaje de
cumplimiento de
expedientes clínicos con la
NOM 004
Departamento de
Urgencias 90.99%
(Amarillo) 100% Ascendente Mensual
19. QPS.
3.13
Tasa de bacteriemias
relacionadas a catéter
venoso central
Departamento de
Epidemiología
Hospitalaria
0.13%
(Verde) 1.7 Descendente Mensual
20. PFR.8
Porcentaje de protocolos
de investigación clínica con
consentimiento informado
Subdirección de
Investigación
100.0%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
21. QPS.
3.14
Porcentaje de recetas
surtidas en forma completa
Servicios
Farmacéuticos
96.41%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
22. QPS.3.15
Control de Calidad de los Equipos móviles de Radiología simple del Departamento de Imagenología.
Subdirección de Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
100.0%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
22a. QPS.3.15
Lectura mensual de la Dosimetría del Personal Ocupacionalmente Expuesto (POE)
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
100.0%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
23 QPS.3.16 Índice de riesgo institucional
Subdirección de
Recursos
Humanos
100.0%
(Verde) (Octubre, 2014)
100% Ascendente Mensual
24 QPS.3.17
Porcentaje de atención de órdenes que ponen en riesgo la integridad de los pacientes o instalaciones
Subdirección de
Mantenimiento
100.00%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
25. QPS.3.18 Porcentaje de satisfacción de usuarios en Consulta Externa
Servicio de Calidad 87.93%
(Rojo) 100% Ascendente Mensual
25a. QPS.3.18 Porcentaje de satisfacción de usuarios al egreso
Servicio de Calidad 96.57%
(Verde) 100.00 Ascendente Mensual
23
No. Estándar Indicadores Área Responsable
Octubre
2014
Meta Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
26. QPS.3.19 Porcentaje de satisfacción del personal
Subdirección de
Recursos
Humanos
97.47%
(Verde) 100% Ascendente Mensual
27. QPS.3.20 Porcentaje de las 4 principales causas de egreso hospitalario
Bioestadística y
Archivo Clínico
68.06%
(Verde) 65% Ascendente Mensual
28. QPS.3.21
Porcentaje de presupuesto ejercido
Subdirección de
Recursos
Financieros
99.86% (Verde)
100% Ascendente Mensual
29. QPS.3.11 Porcentaje de donadores rechazados por lipemia
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
10.07%
(Verde) 15% Descendente Mensual
30. QPS.3.5 Porcentaje de pacientes de consulta externa con una punción
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
87.76%
(Verde) 80% Ascendente Mensual
31. QPS.3.6 Porcentaje de disparos sin imágenes
Subdirección de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
0.79%
(Verde) 0% Descendente Mensual
Aprobación de Políticas.
Se aprobaron diversas políticas, que en algunos casos sólo fue actualización de las mismas:
1. Protección y manejo por cualquier medio, integro y responsable de toda la información
personal emanada del proceso de atención sanitaria al que se ven sujetos nuestros
pacientes.
2. Lineamientos normativos para regular el uso de las Tecnologías de la Información y de
la Comunicación (TIC´s durante la atención médica.
3. Consentimiento informado para la transfusión de sangre o sus componentes.
4. Segunda opinión médica
5. Cero rechazo
6. Interconsulta externa
7. Identificación en la entrega de cadáveres
24
Atención a Quejas.
En la segunda sesión del COCASEP, se presentó el informe de quejas recibidas en el año 2013,
del que destaca:
1. El Departamento de Enfermería, la Subdirección de Asistencia Quirúrgica y la de Atención
Integral al Paciente fueron las áreas que recibieron más quejas.
2. Las causas principales de quejas en los usuarios son: Trato inadecuado/mala actitud de servicio,
deficiencias en la organización de los procedimientos, Aseo y mantenimiento de instalaciones,
información y comunicación deficiente.
3. Se realizaron acciones de mejora como, amonestación y recomendación verbal, conversación
de concientización, recomendación para la emisión de oficios.
25
Capítulo V
Acuerdos y recomendaciones emitidas por el Comité
Acuerdos concluidos
Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de
cumplimiento Seguimiento
1/2014-1 Programa de Calidad
y Seguridad del
Paciente
Aprobación Programa
de Calidad y
Seguridad del
Paciente 2014
Servicio de
Calidad
Abril 2014 Se aprobó el Plan de Trabajo 2014, mismo
que esta basado en la matriz de riesgo y en
la metodología rastreadora.
Se publicó en la página Institucional.
1/2014-2 Memoria Anual Aprobación de la
Memoria Anual 2013
Secretario Técnico Abril 2014 Se aprobó y acordó su publicación en la
página electrónica de la institución
1/2014-3 Aprobación de
políticas
Aprobación de dos
políticas actualizadas y
una nueva.
Dirección de
Planeación
Junio 2014 Se aprobaron las siguientes políticas:
Uso de tecnologías de la Información y
Comunicación durante la atención
médica por los diferentes prestadores de
servicios
Protección de datos
Consentimiento informado para la
transfusión de sangre o sus componentes
El secretario técnico del Comité de Mejora
Regulatoria (COMERI) informó que el 20 de
mayo dicho órgano aprobó las tres políticas.
Se realizó la publicación de las políticas en
la página electrónica institucional.
1/2014-4 Manual del Comité
de Calidad y
Seguridad del
Paciente
Aprobación del
Manual del Comité de
Calidad y Seguridad
del Paciente
Secretario Técnico Abril 2014 Se aprobó el Manual del Comité en el que se
actualizaron los nombramientos de los
funcionarios que integran el mismo y se
precisaron las políticas de la suplencia que
sólo la podrá tener el Presidente por casos
excepcionales.
2/2014/1 Revisión de la meta
internacional de
Seguridad del
Paciente 6
Revisión de los
resultados de la meta
internacional de
Seguridad del
Paciente 6 Reducir el
riesgo de daño al
paciente por causa de
caídas
Enfermería Junio 2014 La responsable de la meta internacional de
Seguridad del Paciente número 6 informó
que de acuerdo al análisis realizado en la
metodología para medir el indicador, fue
necesario corregir los resultados reportados
en el primer trimestre. Por lo tanto, el
parámetro de semaforización se modificó.
En el seguimiento de abril y mayo, se
redujeron las incidencias de caídas y
continúan retroalimentando al personal de
enfermería, en relación a la valoración de
caídas, principalmente la utilización de la
escala de riesgo.
Dado que el indicador se encuentra en
semáforo verde y así se venía reportando
este acuerdo se encuentra atendido.
2/2014/2 Replantear
indicadores de
Servicios Auxiliares
de Diagnóstico
Revisión del
indicador 17b
Componentes
sanguíneos solicitados
de manera ordinaria
disponibles antes de
120 minutos, para que
refleje la
autosuficiencia.
Subdirectora de
Servicios
Auxiliares de
Diagnóstico
Junio 2014 De conformidad con la recomendación de
los integrantes del COCASEP en la segunda
reunión de 2014, se revisó el indicador 17b
Componentes sanguíneos solicitados de
manera ordinaria disponibles antes de 120
minutos, en el que se realizó la
modificación del registro manual al sistema
informático, que se sujetaba a la entrega; a
la liberación; a los usuarios del producto
final y no al momento de encontrarse
disponible para el servicio solicitante, lo que
ha permitido elevar el resultado obtenido de
los meses de abril y mayo de 2014, por lo
que a partir de la tercera reunión deja de
reportarse a este comité y se sustituye por el
“Autosuficiencia de componentes
26
Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de
cumplimiento Seguimiento
sanguíneos en el Banco de Sangre”,
El objetivo de este último indicador es el de
dar seguimiento a la autosuficiencia, que se
logra a través de la captación de sangre vía
donación de terceros o familiares de
pacientes o bien la proveniente de donadores
altruistas de la Institución, lo que permitirá
observar la captación y el ingreso externo de
producto sanguíneo para satisfacer las
necesidades institucionales.
4/2014/1 Manual de
Integración y
Funcionamiento del
COCASEP
Aprobación del
Manual de
Integración y
Funcionamiento del
COCASEP
Dirección de
Planeación
Agosto 2014 Se comentó que se actualizó el manual de
este comité derivado de la auditoría para la
acreditación de hospital pediátrico, al
identificar que el marco jurídico no
contemplaba la última versión de las
siguientes normas oficiales:
Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-
2012, que establece las características
mínimas de infraestructura y equipamiento
de hospitales y consultorios de atención
médica especializada. D.O. F. 08-01-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-001-NUCL-
1994, factores para el cálculo del
equivalente de dosis. D.O. F. 06-II-1996.
Este punto se aprobó por unanimidad y se
procedió a la firma del documento
correspondiente.
4/2014/2 Hospitales Verdes y
Saludables
Presentación del
Proyecto Hospitales
Verdes y Saludables
Líder del proyecto Agosto 2014 La líder del proyecto presentó brevemente
en qué consiste y los avances que se tienen
hasta la fecha, comentó que de los diez
objetivos que abarca el proyecto la
institución inscribió tres temas que son:
liderazgo, sustancias químicas y residuos.
Se mencionó que a partir de esta fecha el
grupo de trabajo Hospitales Verdes y
Saludables presentará un informe a los
integrantes del COCASEP.
27
Acuerdos en proceso
Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de
cumplimiento Seguimiento
1/2013-1 Seguimiento de la
meta internacional
de Seguridad del
Paciente 2
Vigilar que se
reactiven los registros
de la comunicación
verbal
Dirección Médica Junio 2013
Reprogramado
Diciembre de 2013
Reprogramado
Diciembre 2014
Se continuaron las acciones para el registro de instrucciones
verbales y se logró subir el resultado del indicador “porcentaje
de registro de órdenes-indicaciones (Verbales-telefónicas), sin
embargo, el indicador sigue en rojo.
La evaluación del indicador se realiza mensualmente, con el
instrumento de medición que contempla todas las fases del
proceso (anexo), la muestra se determina con respecto a los
egresos hospitalarios de cada servicio
A octubre de 2014 en el indicador “porcentaje de registro de
órdenes-indicaciones (Verbales-telefónicas)” continua en
semáforo rojo, se obtuvo un acumulado de 81.38%. El
resultado mensual fue 93.10% (semáforo amarillo) se
continuaron las acciones para el registro de instrucciones
verbales.
Se incluyó en la entrega de guardia la recepción de
instrucciones verbales y además se intensificó la difusión de la
política.
1/2013/2 Seguimiento de la
meta internacional
de Seguridad del
Paciente 4
Adaptar medidas para
el cumplimiento de
los dos indicadores de
la meta internacional
4 Garantizar cirugías
en el lugar correcto,
con el procedimiento
correcto y al paciente
correcto
Subdirección de
Asistencia
Quirúrgica
Junio 2013
Reprogramado
Diciembre de 2013
Reprogramado
Diciembre de 2014
Los resultados de los indicadores porcentaje de marcado de sitio
quirúrgico correcto y porcentaje de aplicación de tiempo fuera o
“Time Out” al cierre de 2014 fue de 86.86% y 91.13%
respectivamente.
Se continuó con las acciones de sensibilización con el personal
que realiza estas funciones.
En el mes de junio se detecto que se presentan inconsistencias
en el registro de pacientes que requieren marcaje quirúrgico en
la bitácora debido a que no se registran el total de
procedimientos quirúrgicos realizados por turno en la bitácora y
desprendimiento de las hojas de la libreta por varios días.
El indicador porcentaje de marcado de sitio quirúrgico
correcto se midió hasta septiembre, a través de la bitácora de
quirófano; sin embargo, por el incidente del extravío de la
misma, se revisó y aprobó que a partir de octubre la evaluación
se realice con un formato específico.
El segundo indicador de este acuerdo se evalúa con un estudio
sombra en quirófano que realiza el personal de calidad, el cual
se está reestructurando para que sea con un formato de
medición que se puso a prueba piloto en octubre, el cual mostró
mejoras en el resultado
28
Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de
cumplimiento
Seguimiento
3/2013/1 Satisfacción de
usuarios
Seguimiento a los
resultados derivados
de las encuestas de
consulta externa y
hospitalización para
medir la satisfacción
del usuario
Direcciones
Médica y
Planeación
Junio 2014
Marzo 2015
A partir de la primera sesión de 2014 del COCASEP se
reportan dos indicadores de satisfacción de usuarios: Consulta
externa y egresos hospitalarios.
En la satisfacción de usuarios de consulta externa se realizaron
varias acciones específicas como: modificación de horarios,
cambios de área física, organización de médicos, ampliación
del número de consultorios, acuerdos con otras instituciones
para la derivación de pacientes, entre otros.
En la Consulta Externa la Subdirección de Pediatría
Ambulatoria continua con las acciones de mejora, lo que ha
incidido en los resultados del último trimestre como puede
apreciarse en la siguiente tabla:
En el mes de agosto, el Subdirector de Pediatría Ambulatoria
informó que ha trabajado en:
1. Reubicación de servicios (Dermatología, Cardiología,
Urología, Reumatología)
2. Modificación de Criterios de Aceptación
3. Gestión con servicios con mayor demanda
4. Favorecer la contrarreferencia para disminuir el número
de subsecuentes apoyados en la nueva política de
interconsultas en la consulta externa.
5. Monitoreo de retrasos de médicos por parte de enfermería
6. Ajustes de horario de inicio de consultas especificas
7. Disminuir el número de pacientes no agendados
realizando ajustes en la agenda electrónica, supervisión
especifica de casos con llamada de atención a servicios
incidentes y ampliación de horario de agenda.
8. Disminuir el número de pacientes no agendados con cita
múltiple y asignación de una persona para movilizar esos
expedientes entre servicios.
9. Modificación del proceso entrega-recepción de
expedientes (en gestión)
10. Llamadas de atención al personal que retenga
expedientes.
11. Reunión del consejo técnico para tratar el asunto. Se
recomendó
Definir criterios para continuar citando a pacientes
subsecuentes
Monitorea objetivamente el numero de no agendados y
de expedientes perdidos
Monitorear retraso en médicos para iniciar consulta
12. Reunión con jefes de departamento de área médica y
quirúrgica para plantear el problema y solicitud de apoyo
en modificar organización, disminuir número de
subsecuentes, favorece la contrarrefereencia y reducir la
retención de expedientes.
13. Se destinó a una persona para realizar rastreo de cada de
departamento para detección y corrección de problemas
de organización y desviaciones de proceso.
A pesar de estas acciones el indicador siguió en rojo. En el mes
de diciembre, la Titular del Servicio de Calidad notificó las
áreas en donde la satisfacción de usuarios es deficiente para
establecer acciones de mejora.
Satisfacción de usuarios Consulta Externa
Abril May Jun
80.33% 85.25% 87.10%
3/2013/2 Uso de la sangre en
el HIMFG
Realizar un estudio de
los tiempos y del
proceso para el uso de
la sangre en el
hospital
Subdirección de
Servicios
Auxiliares de
Diagnóstico
Junio 2014 Se realizó un análisis de las causas de desecho y el principal
componente es el plasma, las causas son; por marcadores de
infección positivos, por autoexclusión, término de vigencia,
ruptura de bolsa, hemolisis, lipemia, ictericia, contaminación y
defectos en la conservación o transportación. Siendo el último
punto por el que se desechan. En el mes de febrero se instruyó
29
a la Subdirectora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico para
que se estructure un convenio relacionado con el plasma, con
el Centro Nacional de Transfusión Sanguínea. En forma
paralela, se acordó iniciar el intercambio interinstitucional para
la transferencia de componentes sanguíneos de las unidades de
la Secretaria de Salud desde el 9 de mayo de 2014.
2/2014/3 Protección Civil Acciones en materia
de Protección Civil
Unidad Interna de
Protección Civil
Diciembre 2014 Como parte de las Acciones realizadas en materia de
Protección Civil se presentaron los proyectos de tres trípticos
para difundir entre los familiares y trabajadores las acciones de
lo que deben realizar antes, durante y después de un sismo;
falta el diseño de los mismos por lo que se está revisando con
el Departamento de Comunicación Social y del CEMESATEL.
En el mes de agosto, el titular de la Unidad Interna de
Protección Civil reportó en el informe del primer semestre de
2014, que se realizaron las siguientes acciones: la elaboración
de procedimientos de actuación; diseño de cuatro trípticos
sobre “qué hacer en caso de sismo” (familiares,
hospitalización, edificio Arturo Mundet y edificio de
rehabilitación), seguimiento del programa de mantenimiento y
recarga de extintores, además se capacitó a 1682 personas
5/2014/1 Aprobación del
políticas
institucionales
Aprobación del
políticas
institucionales
Segunda opinión
médica
Cero rechazo
Interconsulta
externa
Identificación en
la entrega de
cadáveres
Subdirección de
Recursos
Financieros
Diciembre 2014
Con memorándum 6000/732/2014 se solicitó al Subdirector de
Recursos Financieros en su calidad de Secretario Ejecutivo del
Comité de Mejora Regulatoria Interna (COMERI), la
aprobación de las cuatro políticas autorizadas por el
COCASEP para proceder a su difusión.
5/2014/2 Resultados
preliminares de la
pre auditoria de
certificación
Seguimiento de los
resultados
preliminares de la pre
auditoria de
certificación
Servicio de
Calidad
Junio 2015 Mediante oficio 2103/406/2014 el pasado 13 de noviembre la
Titular del Servicio de Calidad remitió a las Direcciones y
Subdirecciones de área los resultados de la pre auditoria con
las observaciones a los 1305 elementos medibles del Manual
de Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo
General de Salubridad 2012.
Se espera el análisis y las acciones que realicen la áreas para
cumplir con los estándares señalados
Coordinación de los diferentes Comités.
Se realizó la coordinación y seguimiento de los Comités de Medicina Transfusional, Comité
de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), y Protección Civil,
además del Subcomité de Mortalidad, Subcomité de Auditoría Médica, Subcomité para la
Evaluación del Expediente Clínico, Comité de Farmacia y Terapéutica y del Grupo de
Trabajo para la Gestión de la Calidad de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico, a través de
informes presentados en las sesiones del COCASEP, los cuales contemplaron los casos
analizados, el número de sesiones realizadas, el seguimiento de acuerdos y la atención de
recomendaciones en su caso.
30
Capítulo VI
Acción de Mejora que logró un impacto en la mejora de la calidad y seguridad del paciente:
1. La puesta en marcha del Programa “Vamos por el 100 en Control de infecciones”, ha
permitido aumentar la adherencia a la higiene de manos del personal médico, paramédico y
afín, y la disminución de infecciones nosocomiales.
2. El establecimiento de los Indicadores de Certificación, permite mantener la calidad en los
servicios que ofrece el Hospital y corregir con oportunidad los posibles riesgos que se
presentan.
3. Los resultados de la pre auditoria permitieron reforzar los controles en las diferentes áreas
del hospital.
4. El 83 % de los indicadores se mantuvo dentro de los estándares esperados y 17%
estuvieron en semáforo amarillo y rojo.