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Dr. Márquez 162, Col. Doctores. Del. Cuauhtémoc, C.P. 06720 México D.F. Conmutador: 5228-9917 ext.2511

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INDICE Introducción 1 Capítulo I. 2 Profesionales que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.

Capítulo II. 5 Reseña de sesiones celebradas

Capítulo III. 6 Plan Anual de Trabajo Capítulo IV 18 Temas relevantes relacionados con la calidad y seguridad del paciente.

Capítulo V 24 Acuerdos y recomendaciones emitidas por el Comité Capítulo VI 28 Acciones de mejora que impactaron en la mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.


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Introducción

Mediante la instrucción 117/2008 se incorporó al Sistema Nacional de Salud la figura del

Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de

institucionalización de la estrategia SICALIDAD. Además de vincular calidad y seguridad del

paciente, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente COCASEP busca ser una estructura

obligada para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud como un espacio técnico

consultivo, integrador de otros comités dedicados a la calidad, evitando dispersión de esfuerzos

y la atomización e incomunicación de las propuestas de mejora continua que se desarrollan en

los establecimientos médicos.

La Memoria Anual del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, tiene como objetivo

compartir y dar a conocer las iniciativas de calidad que emprenden los establecimientos

médicos de las instituciones del sector, y de manera especial, como parte de la rendición de

cuentas, por el propio personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez, quienes deben

conocer como se expresa la política de calidad en su propia unidad.

Instituto Nacional de Salud

1


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Capítulo I.

Profesionales que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.

En cumplimiento a la Instrucción 171/2009 del Programa SiCalidad, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente quedó integrado durante 2013 con los siguientes Servidores Públicos.

Dr. José Alberto García Aranda Director General

Presidente

Dr. Pedro Francisco Valencia Mayoral Director de Planeación

Secretario Técnico

Dr. Jaime Nieto Zermeño Director Médico

Vocal

Dra. Rebeca María Gómez Chico Velasco Directora de Enseñanza y Desarrollo Académico

Vocal

Dr. Onofre Muñoz Hernández Director de Investigación

Vocal

C.P. Carlos R. Plascencia Pacheco Director de Administración

Vocal

Dra. Miriam Guadalupe Herrera Segura Jefa del Servicio de Calidad

Vocal

Dr. Edgar Bustos Córdoba Subdirector de Pediatría Ambulatoria

Vocal

Dra. Mónica Villa Guillén Subdirectora de Asistencia Médica

Vocal

Dr. Gerardo Blanco Rodríguez Subdirector de Asistencia Quirúrgica

Vocal

2


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Dra. Briceida López Martínez Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnóstico

Vocal

Dr. Rómulo Erick Rosales Uribe Subdirector de Atención Integral al Paciente

Vocal

Subdirector de Mantenimiento

Vocal

Lic. María del Carmen Medina García Subdirectora de Seguimiento Programático y Diseño Organizacional

Vocal

Dra. Daniela De la Rosa Zamboni Departamento de Epidemiología Hospitalaria

Vocal

Lic. Enf. Felipa Sierra Reyes Jefa del Departamento de Enfermería

Vocal

Lic. Leticia Torres González Jefa del Departamento de Trabajo Social

Vocal

Lic. Elisa Gómez Fuentes Jefa del Departamento de Relaciones Públicas

Vocal

Ing. Juan C. Argumosa Zarate Jefe del Departamento de Mantenimiento

Vocal

Lic. Oscar Galicia Amezcua Jefe del Departamento de Servicios Generales

Vocal

Lic. Erika Janet Islas Ortega Jefa de Servicios Farmacéuticos

Vocal

Lic. Nicolás González Bustos Subdirector de Recursos Materiales

Invitado

3


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Lic. María Guadalupe Arias Martínez Subdirectora de Recursos Humanos

Invitado

Dr. Sarbelio Moreno Espinoza Jefe del Departamento de Infectología

Invitado

Dra. Ana Carolina Hill de Titto Jefe de Residentes

Invitado

Lic. Paul Agustín Ibarra Gómez Coordinador de la Unidad Interna de Protección Civil

Invitado

4


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Capítulo II. Reseña de sesiones celebradas El 18 de febrero de 2013 con el acuerdo 3/2012-1 quedó aprobado el Calendario para las sesiones ordinarias del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente 2013. Las fechas programadas fueron: 18 de febrero; 20 de mayo y 23 de septiembre. En las sesiones programadas, se atendieron los siguientes puntos.

Aprobación de la Minuta anterior. Seguimiento de acuerdos atendidos. Seguimiento de acuerdos pendientes. Seguimiento de metas internacionales de seguridad del paciente.

MISP. 1 Identificación correcta de los pacientes MISP. 2 Mejorar la comunicación Efectiva MISP. 3 Mejorar la seguridad de los Medicamentos de alto riesgo MISP. 4 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y

al paciente correcto. MISP. 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica MISP. 6 Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.

Aprobación y seguimiento del Programa de Calidad y Seguridad del Paciente. Revisión y seguimiento de los indicadores centrados en los estándares internacionales. Seguimiento a los Comités y Subcomités clínicos de:

Calidad Subcomité de Mortalidad Subcomité de Auditoría Médica Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) Comité de Trasplantes Comité de Protección Civil y Desastres

Comité de Medicina Transfusional Comité de Farmacia y Terapéutica

Durante 2013 no se realizaron sesiones extraordinarias. 5


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Capítulo III.

Plan Anual de Trabajo

En la primera sesión ordinaria celebrada el 18 de febrero se presentó el Programa de calidad y seguridad del

paciente 2013, el cual tuvo como base el planteamiento inicial de una matriz de riesgos que surgió de la

metodología rastreadora propuesta por el Consejo de Salubridad General, del que se identificaron 315

riesgos derivados de observaciones del Consejo de Salubridad General y de recorridos por parte del área de

calidad enfocados en cuatro áreas prioritarias: Prevención y control de infecciones, Seguridad de las

instalaciones, Educación y capacitación del personal y Manejo y uso de medicamentos.

Estos riesgos se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de solución, lo que

permitió obtener al final 78 riesgos ponderados entre el 70 y el 100 de puntuación; 38 riesgos se clasificaron

en mediano plazo y 40 riesgos en corto plazo. Para cada una de ellas se establecieron estrategias y metas a

los cuales se dio seguimiento durante 2013

Grado de avance:

Las áreas de oportunidad detectadas y transformadas en compromisos del Plan y calidad y seguridad del

paciente permitieron evaluar y dar continuidad conforme a los estándares del consejo de salubridad general

en su versión del 2012. El grado de avance, se resume como sigue:

Estándar Frecuencia y porcentaje de cumplimiento

Cumplido % En proceso % Pendiente %

MMU 15 20.8 23 7 7 5.5

SQE 2 2.8 1 0 0 0.0

ASC 3 4.2 1 0 0 0.0

MISP 2 2.8 6 1 1 0.8

FMS 5 6.9 4 3 3 2.3

MCI 3 4.2 0 0 0 0.0

AOP 0 0.0 1 0 0 0.0

COP 0 0.0 1 0 0 0.0

Total 30 41.7 37 47.4 11 8.6

6


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Área de oportunidad Responsables Plazos Estrategias Puntuación Avance

1 MMU

Los Refrigeradores no cumplen con los estándares para resguardo

de medicamentos.

Dirección médica

Dirección de Administración

Mediano plazo Identificación de necesidades y elaboración

de lista de cotejo para revisión mensual del

equipo. 72%

Cumplido

2 SQE

Falta de Capacitación en preparación y dilución en soluciones desinfectantes (hipoclorito) al personal de

Intendencia

Dirección de Administración

Mediano plazo Integrar capacitación al Programa de capacitación y

educación del personal.

Llevar a cabo la capacitación de manera

sistematizada. 72%

Cumplido

3 MMU

El Manual de Procedimientos específicos de Enfermería; no

describe las políticas y pasos para la Administración de

Medicamentos en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia

Ambulatoria, Clínica de Catéteres: Terapia de Lisosomales, Aplicación de Vacunas y

Biológicos.

Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión del proceso para aplicación de medicamentos fuera de las áreas de hospitalización.

72%

Pendiente

4 MMU

Los medicamentos dosificados no siempre son surtidos tal como se

especifica la receta. (Hay ocasiones que se envía el medicamento sin dosificar)

Dirección de administración

Mediano plazo Revisión y actualización del proceso para surtimiento de

medicamentos mediante Análisis de Modo Efecto

Falla (AMEF.) 72%

En proceso

5 MMU

El surtido de los medicamentos se lleva a cabo sin la correcta

identificación de los mismos ni del paciente.


Mediano plazo

72%

Cumplido

6 MMU

No se cuenta con el cuadro comparativo en donde se indica la estabilidad de los medicamentos

de 13 servicios solo 4 cuentan con el listado

Dirección médica, Dirección de

administración

Mediano plazo Actualización y difusión y del cuadro de estabilidad

de medicamentos.

72%

Cumplido

7


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7 MMU

Incorrecto llenado de las requisiciones y es necesario encontrar al médico adscrito

cuando se necesita realizar un cambio en la indicación o la misma

se encontraba mal elaborada, lo cual retrasa el proceso de surtido.


administración, Dirección de enseñanza.

Mediano plazo Elaboración de política para conducta ante

prescripciones ilegibles y requisiciones incompletas.

Revisión y actualización del proceso para surtimiento de

medicamentos mediante AMEF 72%

En proceso

8 MMU

No se cuentan con el control de estabilidad de la temperatura de los medicamentos que requieren red fría , ni con el plan de acción

en caso de encontrar una variación significativa en la temperatura


administración

Mediano plazo Elaboración del proceso el control de temperatura y

plan de acción en caso de contingencias. Adherirlo al

plan de medicación. 72%

Cumplido

9 MMU

No se lleva a cabo la verificación de los 7 correctos, inclusive existe

personal que desconoce los mismos.

Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión de la verificación de los 7

correctos. 72%

En proceso

10 MMU

Se carece de una adecuada sistematización del proceso de

retiro de medicamentos caducos y próximos a caducar.

Dirección médica Dirección de

administración

Mediano plazo Difusión y verificación del proceso para el retiro de medicamentos caducos. Propuesta de indicador. 72%

En proceso

11 MMU

Se carece de una adecuada sistematización en el proceso de

desecho o de resguardo de sobrantes de medicamentos en

casos aplicables.


administración

Mediano plazo Difusión y verificación del proceso para el desecho o

resguardo de medicamentos.

72%

En proceso

12 ASC

No se encuentra consistencia en el llenado del formato de cirugía segura en los procedimientos

invasivos de alto riesgo fuera del área quirúrgica: Endoscopia, Hemodinamia, Urodinamia.

Dirección médica, Dirección de enseñanza

Mediano plazo Actualización y difusión de la política para el llenado

de formato en procedimientos invasivos.

72%

Cumplido

13 ASC.

Los registros pre y post operatorios no están presentes en las notas en el expediente clínico

de los pacientes.


Mediano plazo Elaboración y difusión de la política

72%

Cumplido

14 ASC.

En el área de recuperación de estudios ambulatorios el alta de los pacientes la lleva a cabo la jefa de

enfermeras.

Dirección médica Mediano plazo Elaboración de Protocolo de atención para pacientes en el área de recuperación de estudios ambulatorios. 72%

En proceso

15 MMU

Falta de sistematización en la ubicación de los medicamentos sobre todo los de alto riego en

todas las áreas clínicas.

Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión del proceso para resguardo de

medicamentos de alto riesgo en áreas clínicas. 72%

Cumplido

8


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16 SQE

Se carece de una supervisión sistematizada de personal en las áreas de servicios generales (No

existe línea de verificación, únicamente revisando visualmente

si se realizaron o no las tareas establecidas)

Dirección de administración,

dirección de Enseñanza

Mediano plazo Actualización y difusión del Plan o Programa para la educación del personal.

72%

Cumplido

17 IND

Falta de adherencia al programa institucional de Lavado de Manos por parte de médicos, enfermeras

y demás personal que entra en contacto con el paciente.

Dirección médica Mediano plazo Actualizar y difundir el Programa de Prevención

de infecciones nosocomiales.

Reforzar los programas institucionales de lavado de

manos. Propuesta de indicador.

72%

En proceso

18 FMS

Falta de personal con capacitación especial en lavado de áreas

críticas como unidades de mínimo contacto y trasplantes.


Mediano plazo Elaboración de Protocolo para limpieza de áreas

críticas en hospitalización.

Incluir la capacitación del personal asignado en el

Plan o programa de educación del personal.

72%

Cumplido

19 FMS

Inadecuada separación de los residuos peligrosos biológico

infecciosos


Dirección de Enseñanza

Dirección médica

Mediano plazo Fortalecimiento de programas de difusión para

la separación de RPBI. Propuesta de indicador

72%

En proceso

20 FMS

Falta de sistematización en el programa de contingencia en caso

de falla de servicios básicos


Mediano plazo Actualización y difusión del Programa de gestión de

servicios básicos. 72%

En proceso

21 FMS

Extravío temporal de infantes Dirección de administración

Mediano plazo Actualización del Plan para manejo de emergencias.

Realizar un simulacro anual para las emergencias

internas y externas y dos para incendios. 72%

En proceso

22 FMS

Riesgo de provocar un accidente al operar de manera incorrecta los seccionadores o cuchillas de alta

tensión, de la subestación principal.


Mediano plazo Incluir en el Programa de educación del personal, capacitación adecuada a

las áreas de trabajo.

72% Cumplido

9


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23 FMS

No se cuentan con los listados del equipo en comodato en cada una de las carpetas de los inventarios

de cada servicio.


Mediano plazo Actualizar y difundir el Plan o programa de gestión de

equipo médico.

Incluir el equipo en comodato en cada uno de

los servicios. 72%

Cumplido

24 FMS

No se realiza una planificación de los procesos de sustitución, evaluación, adquisición y renovación de tecnología.


Mediano plazo Incorporación de Tecno vigilancia al registro de

incidentes relacionados con la seguridad del paciente.

Actualizar el Plan o programa de gestión de

equipo médico 72%

En proceso

25 MMU

La capacitación en la captura de reportes de RAMs sólo se realiza en una ocasión, no se contempla la rotación del personal designado

Dirección de Investigación

Mediano plazo Reforzar los programas de capacitación para registro de reacciones adversas

.Incluir en el Programa de educación del personal. 76%

Cumplido

26 MMU

No hay actividades de retroalimentación de RAMs e IRSP

Dirección de investigación, Dirección de Planeación

Mediano plazo Incluir un grupo multidisciplinario en el

comité de farmacovigilancia con sesiones de

retroalimentación.

Calendarización de sesiones del grupo de

trabajo de IRSP, análisis multidisciplinario.

Actividades estratégicas de difusión. 76%

En proceso

27 MMU

Medicamentos en unidosis con errores de identificación del

paciente y/o sin los dos identificadores que menciona la

política institucional.

Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión de la política institucional. Propuesta de indicador

76%

Cumplido

28 MMU

Medicamentos multidosis sin fecha de apertura.

Dirección médica

Dirección de administración.

Mediano plazo Actualización y difusión del procedimiento de

enfermería.

Calendarización de revisión del sistema de medicación. 76%

En proceso

29 MMU

No se incluye la verificación de la fecha de caducidad al momento

de la administración de medicamentos.

Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión de la verificación de los siete

correctos, incluido en el Plan o programa del

sistema de medicación. 76%

Cumplido

10


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30 AOP

La Historia Clínica, no se realiza de manera como indica el

procedimiento, en ocasiones no se encuentra en los expedientes o se extravía en los servicios, así como

existen errores en su llenado, como son: incorrecta identificación del paciente, intercambio de datos entre dos o más pacientes, copia del contenido de la misma, etc.


Mediano plazo Elaboración de política para manejo de expediente

clínico.

Propuesta de indicador

76%

En proceso

31 MCI

Aún no se cuenta con un procedimiento que describa la

manera en que se asegure que el personal haya leído y estén

familiarizados con las políticas y procedimientos relevantes para su

trabajo.

Dirección de Planeación

Mediano plazo Elaboración de procedimiento para difusión

de políticas.

76%

Cumplido

32 MCI

En la Introducción del Manual General de Políticas

Indispensables, refiere que las políticas tienen una vigencia de dos años. No obstante, en las

Políticas de operatividad refiere, que un año es tiempo de Vigencia

para las mismas


Mediano plazo Actualización de lineamientos para vigencia

de políticas.

Difusión de lineamientos

Propuesta de indicador 76%

Cumplido

33 SQE

- Capacitación ante Derrames de sustancias peligrosas


Mediano plazo Integrar plan de capacitación para derrame de sustancias peligrosas.

Agregarlo al Plan de capacitación y educación

del personal. 76%

En proceso

34 MCI

No hay un procedimiento de adopción de políticas,

reglamentaciones, leyes, acuerdos, modificación de normas

oficiales, etc., que se originan fuera de la Institución.


Mediano plazo Actualización de procedimiento de adopción de políticas, lineamientos,

normas.

Difusión

76%

Cumplido

35 FMS

Cierre de vías de transito por obra o desastres naturales


Mediano plazo Actualización de mapa de riesgos y el Programa de

Emergencias. 76%

Cumplido

11


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36 FMS

Riesgo de desabasto de servicios básicos, (diesel, agua, gases

medicinales, energía eléctrica, gas L.P) por contratación a destiempo imputables a la Subdirección de

Recursos Materiales.


Mediano plazo Analizar los datos de control para la planificación

de necesidades a largo plazo.

Actualización y difusión del Programa de gestión de

servicios básicos.


Pendiente

37 MMU

Falta de estandarización en las etiquetas utilizadas en la

identificación de medicamentos preparados

Dirección médica Mediano plazo Estandarización de datos para datos para

administración, preparación y dispensación de

medicamentos.

76%

En proceso

38 FMS

El hospital no somete a prueba anual su capacidad de respuesta

ante recepción masiva de pacientes.


Dirección médica

Mediano plazo Incluir la recepción masiva de pacientes en el Plan de

Emergencias.

Llevar a cabo un simulacro anual. 76%

Pendiente

39 MMU

No se cuenta con el proceso de farmacovigilancia intensiva para aquellos medicamentos que son de recién inclusión a la lista de

medicamentos (MMU 2.1)

Dirección de investigación

Corto plazo Elaboración de proceso para farmacovigilancia de

aquellos de reciente inclusión en el cuadro,

Analizarlo mediante el comité de farmacovigilancia

de manera sistemática. 80%

En proceso

40 ASC

- Riesgo de quemadura por placa de

electrocauterio

Dirección médica Corto plazo Análisis causa raíz. Definición operativa de

IRSP. 80%

Cumplido

41 MMU

El personal de enfermería no cuenta con las herramientas para

la preparación correcta de los medicamentos (estabilidad,

diluciones y conservación de medicamentos multidosis) se acrece de equipo y material

necesario para la preparación correcta de medicamentos.

Dirección médica


Corto plazo Analizar el proceso para la preparación de

medicamentos e incluirlo en el Plan de medicación.

80%

En proceso

42 MMU

Se requieren firma de la Subdirección médica para solicitar ciertos medicamentos, además de Hoja de Dictamen, y no se surten

en muchas ocasiones.

Dirección médica Corto plazo Análisis del proceso de Surtimiento y requisición,

incluir y actualizar le Plan o programa de medicación.

80%

Cumplido

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43 MMU

Se almacenan medicamentos cargados en jeringas, pero no se tienen lineamientos al respecto ni un criterio de uniforme sobre el tiempo máximo de almacenaje.

Dirección médica Corto plazo Elaboración y difusión de los lineamientos para el

almacenaje y desecho de medicamentos multidosis.


En proceso

44 MMU

Se permite que el cuidador/familiar ingrese medicamentos que trae de

su casa, no se cuenta con un control que asegure la estabilidad

del medicamento y sus condiciones de resguardo y el

familiar es el que aplica los mismos

Dirección médica Corto plazo Actualización de la política, lineamientos para la

administración y resguardo

Difusión de la política

Inclusión en el Plan de medicación 80%

Pendiente

45 IND

No se cuenta con un sistema de verificación respecto a las

ordenes/indicaciones realizadas vía telefónica o verbales en los servicios de hospitalización y consulta externa por parte de médicos adscritos hacia los

residentes o personal de enfermería.

Dirección médica


Corto plazo Actualización y difusión de la política. Propuesta de

indicador

80%

En proceso

46 MISP 2

El proceso de comunicación efectiva se realiza en la Institución, aunque no en todos los servicios ésta o es capturada en el formato

establecido para ello, o no se registra posteriormente en el

expediente clínico

Dirección médica

Dirección de Enseñanza

Dirección de planeación.

Corto plazo Calendarización de revisiones sistemáticas a

los servicios. Propuesta de indicador.

80%

En proceso

47 MMU

Se encuentran algunas notas médicas con abreviaturas


Corto plazo Elaboración y difusión de política para la utilización

de abreviaturas permitidas. 80%

En proceso

48 MMU

No se encuentran estandarizados en todos los servicios de

hospitalización los horarios internacionales de administración

de medicamentos.


administración

Corto plazo Actualización y difusión de lineamientos para la

administración de medicamentos

Incluir en el Plan de medicación.

Revisiones sistemáticas del proceso de medicación. 84%

Cumplido

49 MMU

Los errores y/o cuasi fallas son detectadas y registradas

únicamente por enfermería y no hay comunicación con las otras áreas involucradas. (MMU 7.1)


Corto plazo Actualizar definición operativa de cuasifalla

Difusión de taxonomía internacional de IRSP.

Fortalecer el equipo de IRSP, mediante el análisis

multidisciplinario.

84% En proceso

1

13


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50 MMU

No existe ningún mecanismo para informar si los medicamentos van

a llegar o no.


Corto plazo Análisis del proceso de surtimiento de

medicamentos mediante AMEF. 84%

Cumplido

51 MMU

Los recetarios cuentan con una copia de color azulen la que no es visible el medicamento solicitado, y es la que entrega la persona que

distribuye, además no esta identificado al paciente.

Dirección médica


Corto plazo Análisis del proceso de transcripción, actualización

y difusión de políticas.

84%

En proceso

52 MMU

No se ha establecido un horario para la entrega de las solicitudes

de medicamentos


Dirección médica

Corto plazo Actualización de proceso para el surtimiento de

medicamentos mediante AMEF 84%

Cumplido

53 MMU

Se cuenta con una política institucional que guíe la

transcripción segura de los medicamentos ni las acciones a

seguir cuando éstas son ilegibles. Pero es desconocida y no aplicada

por la mayoría.

Dirección médica


Corto plazo Análisis del proceso de transcripción, actualización

y difusión de políticas.

84%

En proceso

54 MMU

Hay discrepancia en el surtimiento de fármacos controlados entre

farmacia y el resguardo en anestesia.


administración


medicamentos controlados. Protocolo para la dispensación de

medicamentos controlados. 84%

En proceso

55 MMU

No se lleva a cabo una revisión de la idoneidad de la prescripción de

medicamentos por parte de enfermería y/o servicios

farmacéuticos, ya que no se cuentan con los datos del

paciente, ni con la medicación completa.

Dirección médica Corto plazo Actualización del proceso para la revisión de la

idoneidad d e la prescripción.

Revisiones periódicas.

Implantación sistemática del proceso. 88%

En proceso

56 MMU

Farmacia solicita diversas firmas por parte del área médica que

retarda el cumplimiento del horario para surtir el medicamento.


administración


medicamentos mediante AMEF. 88%

En proceso

57 MMU

Debido a que no se surten los medicamentos con oportunidad se guardan en los cuartos clínicos de

cada sala.


administración

Corto plazo Análisis del procedimiento de abasto de

medicamentos e incluirlo en el Plan de Medicación

88% En proceso

14


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58 MMU

Los nombres de los pacientes son ilegibles en los medicamentos que

se administran.



Corto plazo Elaboración de política para conducta ante

prescripciones ilegibles y requisiciones incompletas

Difusión

Incluir en el Plan de Medicación 88%

En proceso

59 MMU

Uso de abreviaturas en las prescripciones, por ejemplo: pp.

(para pasar).

Dirección médica Corto plazo Elaboración y difusión de política para la utilización

de abreviaturas permitidas. 88%

En proceso

60 MMU

Al Verificar el pedido y resurtido de los medicamentos de acorde con lo requerido, se encuentra que es

muy lento el procedimiento de surtido


administración

Corto plazo Análisis del proceso para abasto oportuno de

medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación.

Propuesta de Indicador 88%

En proceso

61 MMU

Falta sistematización en la doble verificación durante la

administración de medicamentos de alto riesgo (cito tóxicos,

medicamentos radiactivos y de naturaleza similar, insulinas,

anticoagulantes)


administración

Corto plazo Adecuación del proceso de doble verificación mediante protocolización, tomando

como áreas prioritarias las áreas criticas.

88%

Pendiente

62 MMU

No se encuentra registro del profesional de la salud que

prepara los medicamentos en la mayoría de los servicios

Dirección médica Corto plazo Elaboración de lineamientos en la política

de administración de medicamentos.

Incluir en el Plan de medicación. 88%

Pendiente

63 MMU

Ausencia de vverificación en el almacenamiento de medicamentos

del Servicio Subrogado de Anestesia


administración

Corto plazo Análisis de proceso y restructuración de políticas del proceso de medicación.

88%

Cumplido

64 MMU

La solicitud de medicamento se hace por concentrado de servicio y

no por paciente de servicios farmacéuticos a hospitalización.


administración


medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación. 92%

Pendiente

65 MMU

Durante la preparación deben diluirse algunos medicamentos en jeringas sobre todo fin de semana,

ya que no se dosifican medicamentos.


administración

Corto plazo Análisis, actualización y difusión del proceso para

dosificación de medicamentos.

92%

Cumplido

66 MMU

Existe una duplicidad de folios en las solicitudes a la farmacia

(servicios farmacéuticos y almacén de farmacia)


administración


medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación.

92% Cumplido

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67 MMU

Si el medicamento no se surte, en el recetario solo colocan una raya que lo elimina o colocan la rúbrica

“NO HAY”.


administración


medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación. 92%

Pendiente

68 COP

Inconsistencia en el registro de Valoraciones de Enfermería: Riesgo de caídas, Dolor, y

Valoración Funcional

Dirección médica Corto plazo Elaboración, difusión y capacitación acerca del proceso de valoración

inicial.

92%

En proceso

69 MMU

En la verificación de las cantidades y dosificaciones de medicamento aplicables a cada paciente, (dosis ponderal), al ser cotejado con el

formato del censo no es equivalente o no siempre

corresponde con los solicitado.

Dirección médica Corto plazo Análisis, actualización y difusión del proceso para

dosificación de medicamentos.

92%

En proceso

70 FMS

Inadecuado almacenamiento y resguardo de solventes en los

diferentes talleres.


Corto plazo Elaboración y difusión de proceso para

almacenamiento de sustancias peligrosas y

solventes. 92%

Pendiente

71 FMS

Ausencia de personal en áreas críticas de mantenimiento


Corto plazo Asignación del personal capacitado en caso de

contingencia. Incluirlo en el Plan de educación del

personal. 92%

Cumplido

72 MMU

No se realiza el proceso de conciliación de medicamentos

durante el proceso de atención.

Dirección médica Corto plazo Elaboración y difusión del proceso de conciliación de

medicamentos.

Programa de trabajo para la implantación.

Verificación del funcionamiento. 96%

Pendiente

73 MISP

Falta de Identificación en las muestras de sangre, charolas de

alimentos, licuados y fórmulas



Corto plazo Instalar proceso de verificación continuo,

Adherir al programa de Educación de educación

del personal. 96%

En proceso

74 MISP

Verificación de caducidad de Electrolitos concentrados


administración,



del personal. 96%

Cumplido

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75 MISP

Inconsistencia del marcaje del sitio quirúrgico

Verificación del cumplimiento correcto del Formato de Cirugía

Segura Salvavidas

Dirección médica, Dirección de enseñanza.



del personal.

96%

En proceso

76 MISP

- Falta de supervisión de los Registros de Enfermería en los

cuales sólo se documenta el Grado del Riesgo de Caídas, sin

embargo la puntuación, no se encuentra registrada.

-

Dirección médica, Corto plazo Instalar proceso de supervisión continuo,


del personal.

En proceso

77 MISP

- Deficiente difusión de la información respecto a la

Valoración del riesgo de caídas. -

Dirección médica, Corto plazo Difusión continua del proceso

96%

Cumplido

78 MISP

- En las políticas de operatividad falta describir que en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia

Ambulatoria, Banco de Sangre y Consulta Externa; Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales, utilizan “Recomendaciones para la

prevención de caídas”.

Dirección médica, Corto plazo Actualización y difusión de políticas.

96%

Pendiente

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Capítulo IV Temas relevantes relacionados con la calidad y seguridad del paciente. Uso racional de microbianos. La Farmacovigilancia es la ciencia que se ocupa del estudio de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM). El impacto de las RAM en la morbilidad y mortalidad de los pacientes es muy importante, así como en la economía de la salud de las instituciones públicas. Desde el año 2008, el Departamento de Evaluación y Análisis de Medicamentos desarrolló un software de llenado en línea de las notificaciones de RAM llamado SISFAR, el cual ha permitido realizar 384 notificaciones de 2008 a 2012 ante COFEPRIS. También se han realizado protocolos de investigación que evalúan estrategias que permitan mejorar el reporte de las RAMs en el Hospital, además de las pláticas impartidas en diferentes áreas para promover dichos reportes. Programa “Vamos por el 100 en Control de Infecciones”. En el año 2012, se determinó que 9% del personal no quirúrgico realizó higiene de manos adecuada, 54% de los cirujanos se lava adecuadamente las manos y el resto del personal no quirúrgico está abajo del 9%. De acuerdo a la medición que se realiza con la técnica de la OMS respecto al lavado de las manos, el 60% no hace asepsia en sitios donde se van a poner soluciones y el manejo de la vía área lo hace sin lavarse las manos, a veces sin guantes e incluso las sondas de aspiraciones se han encontrado en el piso. Para mejorar la higiene de manos, se han dado pláticas y se ha conseguido con un proveedor la donación de relojes digitales para poner en quirófanos. En 2013 se planteó llevar a cabo el Programa “Vamos por el 100 en Control de Infecciones”, cuyo objetivo fue aumentar la adherencia a la higiene de manos del personal médico, paramédico y afín, incluyó la valoración por servicio, empezando por los servicios críticos y con los líderes de Servicio, la retroalimentación, conocimiento, evidencia y concientización. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. MISP.1. Identificación correcta de los pacientes. Esta meta se encuentra en semáforo verde. Acciones relevantes: supervisión de la colocación de brazaletes que contienen nombre completo y número de expediente con código de barras al ingreso de los pacientes y durante su estancia hospitalaria; incorporación de lectores electrónicos; colocación de tarjeta de identificación en la parte inferior de la cama y en el expediente clínico; el Censo Electrónico Hospitalario y la capacitación del personal de enfermería de los tres turnos.

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MISP.2. Mejorar la comunicación efectiva. Esta meta se encuentra en semáforo rojo. Debido a que los mecanismos de libretas en donde se anotan las indicaciones verbales no han sido muy efectivos, principalmente en las guardias, se buscaron otras alternativas, como: Revisión para que todos los servicios contaran con bitácora debidamente rotulada y cerca del teléfono para su uso, se capacitó a médicos residentes en el uso de las bitácoras, en sesiones individuales y en una sesión general en el mes de marzo con la asistencia del 80% de los médicos residentes; se incorporó dentro de la entrega de guarda y la lista de cotejo de guardia el rubro de “Indicaciones verbales” y el uso del “Formato de Registro de Llamadas y Comunicación Efectiva”, se realizó la promoción del sistema de registro, se reforzó el procedimiento para el llenado de libretas de control, se realizó un rastreo de forma mensual y el área de clasificación revisa la bitácora diariamente. MISP.3. Mejorar la seguridad de los Medicamentos de alto riesgo. Esta meta se encuentra en semáforo verde. Acciones relevantes: Se separan y etiquetan los medicamentos de alto riesgo con diferentes colores, el de electrolitos concentrados en color verde; se incluyó en las bases de licitación de medicamentos que el proveedor los envíe etiquetados, con el punto verde; se identifican los medicamentos en los que se realizará la doble verificación de medicamentos controlados; se mantiene la verificación de etiquetas en los electrolitos desde el almacén de farmacia, el personal de enfermería revisa que sea con el color correspondiente, el área de calidad y supervisoras de cada servicio hospitalario realizan recorridos porgramados. MISP.4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Esta meta tiene dos indicadores, durante el primer trimestre del año ambos se encontraban en rojo debido a la resistencia al cambio de l personal para realizar el marcaje y corroborar el tiempo fuera en quirófanos. En el segundo periodo se logró 93.41% en el indicador de porcentaje de marcado de sitio quirúrgico correcto y 89.49% en el porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out”, ya que el responsable de esta meta habló con los cirujanos, así como con la Jefa de Operaciones Centrales para que se realizara el marcaje correspondiente y la aplicación de tiempo fuera. Para el tercer periodo, se obtuvo 93.58% y 91.38% respectivamente. Se continúa con las acciones de sensibilización con el personal que realiza estas actividades. MISP. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. El indicador porcentaje de adherencia a la higiene de manos al cierre del primer trimestre de 2013 fue de 32.29% y se ubicó en semáforo rojo. Alternativas presentadas: Aplicación del Programa Vamos por el 100 en control de infecciones y del Programa de Educación Permanente 2013; verificación del insumo oportuno de clorexidina y alcohol gel al modelo de vigilancia epidemiológica activa; mantener la funcionalidad de los lavamanos y niveles de cloro libre residual > 0.5 ppm.; capacitación en docencia para generar competencias en el personal que reproduce el programa. Se formuló un acuerdo para dar seguimiento a las acciones de mejora del CODECIN, en este grupo cada médico jefe de servicio con enfermera jefe analiza las infecciones propias de su servicio, les da seguimiento y propone acciones de mejora.

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Para el conteo de las infecciones nosocomiales se puso en marcha un registro de las infecciones validado por Infectología, rayos x y el médico tratante por lo que la medición de este indicador cambio. Se lleva a cabo capacitación del personal para reproducir el programa y supervisión para que la infraestructura e insumos funcionen y estén disponibles para disminuir las infecciones nosocomiales. MISP. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. El indicador de esta meta se encuentra en verde, el proceso se encuentra estandarizado, ha permitido las revaloraciones y se lleva a cabo de manera sistemática en cada turno. También se han elaborado diferentes materiales para que se registre y supervise las acciones de esta meta. Se continua con las siguientes acciones: Distribución de tarjetas de alto y mediano riesgo en áreas de hospitalización; llenado de hoja de consentimiento informado de prevención de caídas; utilización de métodos de sujeción en caso necesario; verificación del buen funcionamiento de barandales en camas y cunas; capacitación del personal de enfermería en los tres turnos; Se entrega tríptico informativo; formato donde el familiar se haga responsable de quitar la sujeción y de las complicaciones que se deriven de la caída de su paciente.; elaboración de sujetadores para adolescentes, se elaboró el formato (MP-2000-106-04) Valoración para la prevención de caídas y accidentes, que se ubica físicamente en el Kardex de enfermería. Indicadores centrados en los estándares internacionales.

No. Estándar Indicadores Área Responsable Resultado

2012 Resultado

2013 Meta

Sentido del Indicador

Frecuencia de Medición

1. QPS.3.2

(MISP1)

Porcentaje de pacientes identificados por nombre y número de expediente

Departamento de Enfermería

98.30%

(Verde)

99.17%

(Verde)

100% Ascendente Trimestral

3. QPS.3.2

(MISP2)

Porcentaje de registro de órdenes-indicaciones (telefónicas-verbales)

Servicio de Calidad

56.66%

(Rojo)

68.14%

(Rojo)

100% Ascendente Mensual

4. QPS.3.2

(MISP3)

Porcentaje de electrólitos concentrados suministrados

Servicio de Farmacia

99.01%

(Verde)

99.17%

(Verde)

100% Ascendente Trimestral

5. QPS.3.2

(MISP4)

Porcentaje de marcado de sitio quirúrgico

Servicio de Calidad

74.83%

(Rojo)

93.64%

(Amarillo))


6. QPS.3.2

(MISP4)

Porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out”

Servicio de Calidad

66.37%

(Rojo)

90.19%

(Amarillo)


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2012 Resultado

2013 Meta



7. QPS.3.2

(MISP4)

Porcentaje de adherencia a la higiene de manos

Departamento de Epidemiología Hospitalaria

52.50%

(Rojo)

43.69%

(Rojo)

60% Ascendente Cuatrimestral

8. QPS.3.2

(MISP4)

Índice de riesgo de caídas Departamento de Enfermería

0.30%

(Verde)

0.05%

(Verde)

0% Descendente

Trimestral

9. QPS.3.3 Índice de incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP)

Servicio de Calidad

9.96%

(Rojo)

4.56%

(Verde)

0% Descendente Mensual

10. AOP.1.2 Porcentaje de familiares identificados con psicopatología

Departamento de Psiquiatría y Medicina del Adolescente

0.95%

(Verde)

1.32%

(Verde)


11. QPS. 3.5 Porcentaje de tiempo de espera para toma de muestras

Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico

93.24%

(Amarillo)

96.84%

(Verde)


11a QPS. 3.5 Tiempo de espera en citas de laboratorio

Departamento de Laboratorio Clínico

78.05%

(Rojo)

87.32%

(Verde)

11b QPS. 3.6 Tiempo de espera en estudios de tomografía

Departamento de Imagenología

12.17%

(Amarillo)

2.08%

(Verde)

12. QPS. 3.6 Porcentaje de tiempo de espera para toma de imágenes


100.0%

(Verde)

100.0%

(Verde)


13. QPS. 3.7 Porcentaje de infecciones en órganos y espacios profundos relacionadas con cirugía


0.003%

(Verde)

0.57%

(Verde)

1.0% Ascendente Mensual

(Se programaron acciones por trimestre)

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2012 Resultado

2013 Meta



14. QPS. 3.8 Porcentaje de antibióticos autorizados


94.51%

(Amarillo)

95.63%

(Verde)


15. QPS. 3.9 Porcentaje de errores de medicación en pacientes hospitalizados

Servicio de Calidad

35.09%

(Verde)

20.20%

(Verde)

30%

Descendente Mensual

16. QPS. 3.10

Porcentaje de eventos adversos transoperatorios

Subdirección de Asistencia Quirúrgica

0.00%

(Verde)

0.16%

(Verde)

0.5% Descendente Mensual

17. QPS. 3.11

Porcentaje de Unidades de concentrado eritrocitario


14.04%

(Verde) CONTROLADO

17a QPS.3.11

Porcentaje de componente sanguíneos urgentes disponibles para las áreas clínicas


No aplica en 2012

25.12%

(Rojo)

100% Ascendente

Mensual

17b QPS.3.11

Porcentaje de componente sanguíneos ordinarios disponibles para las áreas clínicas


No aplica en 2012

16.67%

(Rojo)

100% Ascendente

Mensual

18. QPS. 3.12

Porcentaje de cumplimiento de expedientes clínicos con la NOM 168

Departamento de Urgencias

84.65%

(Rojo)

89.68%

(Rojo)

100% Ascendente

Mensual

19. QPS. 3.13

Tasa de bacteriemias relacionadas a catéter venoso central


1.27

(Verde)

0.19%

(Verde)

1.7 Descendente

Mensual

20. PFR.8

Porcentaje de protocolos de investigación clínica con consentimiento informado

Subdirección de Investigación

100.0%

(Verde)

100.0%

(Verde)

100% Ascendente

Mensual

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2012 Resultado

2013 Meta



21. QPS. 3.14

Porcentaje de recetas surtidas en forma completa

Servicios Farmacéuticos

94.89%

(Amarillo)

95.62%

(Verde)

100% Ascendente

Mensual

22. QPS.3.15

Control de Calidad de los Equipos móviles de Radiología simple del Departamento de Imagenología.


No aplica en 2012

100.0%

(Verde)

100% Ascendente

Mensual

22a. QPS.3.15

Lectura mensual de la Dosimetría del Personal Ocupacionalmente Expuesto (POE)


No aplica en 2012

100.0%

(Verde)

100% Ascendente

Mensual

23 QPS.3.16

Índice de riesgo institucional

Subdirección de Recursos Humanos

100.0%

(Verde)

100.0%

(Verde)

100% Ascendente

Mensual

24 QPS.3.17

Porcentaje de atención de órdenes que ponen en riesgo la integridad de los pacientes o instalaciones

Subdirección de Mantenimiento

100.0%

(Verde)

100.0%

(Verde)

100% Ascendente

Mensual

25. QPS.3.18 Porcentaje de satisfacción de usuarios en Consulta Externa

Servicio de Calidad

93.47% 93.86%

(Amarillo)


26. QPS.3.19 Porcentaje de satisfacción del personal

Subdirección de Recursos Humanos

96.53%

(Verde)

95.75%

(Verde)


27. QPS.3.20 Porcentaje de las 4 principales causas de egreso hospitalario

Bioestadística y Archivo Clínico

65.34%

(Verde)

65.39%

(Verde)


28. QPS.3.21 Porcentaje de presupuesto ejercido

Subdirección de Recursos Financieros

100.00%

(Verde)

97.97%

(Verde)


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2012 Resultado

2013 Meta



29. QPS.3.11 Porcentaje de donadores rechazados por lipemia


No aplica en 2012

10.53%

(Verde)


30. QPS.3.5 Porcentaje de pacientes de consulta externa con una punción


No aplica en 2012

85.30%

(Verde)


31. QPS.3.6 Porcentaje de disparos sin imágenes


No aplica en 2012

0.93%

(Verde)


Aprobación de Políticas. En el mes de septiembre, se aprobaron dos políticas: 1. Uso de Tecnologías de la Información y Comunicación en la prestación de la atención médica. Que norma la incorporación de las TIC´s a la atención médica ofrecida por los profesionales de la salud dentro del Instituto. 2. Protección de datos. Que establece con carácter de prioritario, el respeto a la protección y manejo íntegro y responsable de toda la información personal emanada del proceso de atención sanitaria al que se ven sujetos los pacientes.

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Capítulo V

Acuerdos y recomendaciones emitidas por el Comité

Acuerdos concluidos

Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de

cumplimiento Seguimiento

3/2011-2 Uso racional de microbianos

Seguimiento del uso racional de microbianos

Grupo de Trabajo

Mayo 2013 Se realiza el seguimiento del estudio de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM), se han realizado protocolos de investigación que evalúan las estrategias que permiten mejorar el reporte de las RAMs en el Hospital, se ha impartido pláticas en diferentes áreas para promover el reporte de las RAMs En la sesión de Mayo, se acordó que se informe de manera semestral el avance de este tema.

1/2013-3 Programa de Calidad y Seguridad del Paciente

Aprobación del Programa

Titular del Servicio de Calidad

Mayo 2013 Aprobado en la primera sesión ordinaria del COCASEP, se difundió a través de circular y en el portal institucional.

1/2013-4 Memoria Anual Aprobación de la Memoria Anual 2012

Secretario Técnico

Febrero 2013

Aprobado en la primera sesión ordinaria del COCASEP, se publicó en el portal Institucional y se comunicó a Mandos Medios y Superiores del Hospital a través del oficio 6000/90/2013.

1/2013-5 Revisión del Indicador 2

Revisión del indicador 2 Porcentaje de pacientes hospitalizados identificados antes de proporcionar tratamientos, procedimientos médicos y quirúrgicos

Departamento de Enfermería y Dirección de Planeación

Junio 2013 En el mes de febrero, se determinó revisar el indicador 2 y se concluyó que debido a que es muy complicado hacerlo global, se mida en un servicio seleccionado por la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico, quién se abocó para proponer nuevos indicadores que permitan cumplir los diversos estándares de certificación; sin embargo al contar con el indicador 1 que mide la identificación de los pacientes, se acordó dejar de reportar el indicador 2 Porcentaje de pacientes hospitalizados identificados antes de proporcionar tratamientos, procedimientos médicos y quirúrgicos.

1/2013/6 Revisión del Indicador 17

Revisión del indicador 17 Porcentaje de Unidades de concentrado eritrocitario

Director Médico y Director de Planeación

Junio 2013 De la revisión realizada por la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico, se propuso el cambio del indicador 17, Porcentaje de Unidades de concentrado eritrocitario, por el de Porcentaje de donadores rechazados por lipemia, con el objeto de tener suficiente sangre disponible al captar más donadores sin lipemia y disminuir el porcentaje de inconformidad de los donadores por rechazo. A partir de la revisión realizada se determinó en el mes de junio que este indicador se encuentra controlado y que ayuda a la toma de decisiones para la mejora del servicio, por lo que se da por atendido.

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1/2013/7 Revisión del indicador 22

Revisión del Indicador 22 Vigilancia Médica del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes NOM-026

Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnóstico

Junio 2013 A partir de enero el Departamento de Imagenología aplicó el control en la vigilancia médica del personal ocupacionalmente expuesto, mediante dosimetría ambiental y se incorporó el reporte de este indicador. En el mes de junio se sustituyó el indicador no. 22 Índice de dosis de radiación ambiental, fue cambiado en su denominación, por el de control de la calidad de los equipos que permite la verificación a través de la medición de la radiación emitida por los equipos, lo que permitirá una protección radiológica al público en general que asiste a las instalaciones del Departamento de Imagenología y del Personal Ocupacionalmente expuesto (POE), la medición anual la realiza el asesor externo de seguridad radiológica. Se seguirá trabajando en las fichas técnicas y la definición de las variables con la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico, ambos indicadores atienden al estándar QPS 3.15 La mejora de la calidad con enfoque de gestión incluye al menos un indicador relacionado con la verificación de cumplimiento de una disposición legal, un reglamento o una norma oficial mexicana en materia de salud, seguridad e higiene.

2/2013/1 Indicadores para los estándares 3.11, 3.5 y 3.6 del QPS Mejora de la Calidad de Seguridad del Paciente

Definir indicadores para los estándares 3.11, 3.5 y 3.6 del QPS Mejora de la Calidad de Seguridad del Paciente


Diciembre 2013 Se empezaron a medir los indicadores 29. Porcentaje de donadores rechazados por limepia; 30. Porcentaje de Pacientes de consulta externa con una punción y 31. Porcentaje de disparos sin imágenes, los cuales atienden el estándar QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, 3.11, 3.5 y 3.6 respectivamente, todos se encuentran en semáforo verde.

2/2013/2 Instalación de un lavabo

Instalación de un lavabo en el área de Triage (puerta dos)


Diciembre 2013 En el mes de septiembre quedó instalado el lavabo en el área de Triage en la puerta dos.

2/2013/3 Aseo en la zona de patología

Asear la zona de patología en donde están los cadáveres y después se suben a piso


Septiembre 2013

La Jefa del Departamento de Relaciones Públicas confirmó que ya se está realizando el aseo por parte de Servicios Generales en la zona de patología, de conformidad con las funciones encomendadas a cada área, por lo que quedó atendido este acuerdo.

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Acuerdos en proceso



1/2013-1 Seguimiento de la meta internacional de Seguridad del Paciente 2

Vigilar que se reactiven los registros de la comunicación verbal

Dirección Médica

Junio 2013 Se capacitó a médicos residentes en el uso de las bitácoras; se incorporó dentro de la entrega de guardia y en la lista de cotejo el rubro de “Indicaciones Verbales” y el uso del “Formato de Registro de llamadas y comunicación efectiva. En el mes de mayo se solicitó una nueva revisión de expedientes y realizar un análisis por servicio, además de realizarse rastreos de forma mensual. El Subdirector de Pediatría Ambulatoria informó que diariamente se revisa la bitácora en el área de clasificación. En el mes de septiembre, el Director General solicitó que se informe si hay servicios identificados que no estén utilizando la bitácora, para poder incidir y elevar el resultado del indicador.

1/2013/2 Seguimiento de la meta internacional de Seguridad del Paciente 4

Adaptar medidas para el cumplimiento de los dos indicadores de la meta internacional 4 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto

Subdirección de Asistencia Quirúrgica

Junio 2013 El indicador porcentaje de marcado de sitio quirúrgico correcto y porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out” al cierre del primer trimestre de 2013 fue de 93.41% (semáforo amarillo) y 89.49% (semáforo rojo) respectivamente. Al mes de julio el cierre de ambos indicadores fue de 93.58% y 91.38% ambos se ubicaron en semáforo amarillo; por lo que se continuó con las acciones de sensibilización con el personal que realiza estas funciones. Asimismo, se solicitó que se entregue el reporte por servicio para que la dirección Médica o incluso la Dirección General se invite al personal para que realicen el marcaje de forma oportuna.

Coordinación de los diferentes Comités. Se realizó la coordinación y seguimiento de los Comités de Medicina Transfusional, Trasplantes, Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), y Protección Civil, además del Subcomité de Mortalidad y del Grupo de Trabajo de Referencia y Contrarreferencia, a través de informes presentados en


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los meses de febrero, mayo y septiembre, los cuales contemplaron los casos analizados, el número de sesiones realizadas, el seguimiento de acuerdos y la atención de recomendaciones en su caso.

Nombre Comité No. de sesiones

realizadas Casos/Acuerdos analizados Observaciones

Subcomité de Mortalidad

3 (marzo) 5 (abril)

29 a julio

9 14 15

102

Se emitieron 7, 5, 10, 8 recomendaciones

17

Subcomité de Auditoría Médica

2 (enero) 2 3

Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN)

4 Revisión de Indicadores e infecciones nosocomiales.

Al mes de julio se logró disminuir la tasa de infecciones hospitalarias. Se propuso crear la clínica de catéteres o

centro de mezclas para disminuir las infecciones nosocomiales por bacteriemias. Puesta en marcha del

Programa “Vamos por el CIEN”

Comité de Trasplantes

3 Asignación de Trasplantes de hígado, órganos cadavéricos

de trasplante de riñón; reporte de cirugías de

homoinjertos

Comité de Medicina Transfusional

Celebración del día Mundial del Donante de Sangre.

Actualización del Manual del Comité

Protección Civil 0 0

En el mes de septiembre, el Director General señaló que es notable la presencia de esta área en los diferentes eventos realizados en el Hospital, aún tratándose de

fines de semana, solicitó al Director de Administración que instruya y sesione este comité de acuerdo a la

normatividad.

Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT)

4 Depuración e Inclusión de Medicamentos del Catálogo Institucional y revisión del Consumo de antibióticos

Acuerdos pendientes:

Consideración de la base de datos del servicio de Infectología para conocer el motivo de la prescripción

de antibióticos, con la finalidad de proporcionar un informe más completo del uso de los antibióticos en el

hospital.

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Capítulo VI

Acción de Mejora que logró un impacto en la mejora de la calidad y seguridad del paciente:

1. La puesta en marcha del Programa “Vamos por el 100 en Control de infecciones”, ha permitido aumentar la adherencia a la higiene de manos del personal médico, paramédico y afín, y la disminución de infecciones nosocomiales..

2. El establecimiento de los Indicadores de Certificación, permite mantener la calidad en los servicios que ofrece el Hospital y corregir con oportunidad los posibles riesgos que se presentan.

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