ministerio de salud y protecciÓn social resoluciÓn … · parámetros establecidos por el...

REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2015

( )

Por la cual se establecen los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud y se dictan otras disposiciones.

EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

En ejercicio de las facultades legales en especial las conferidas en los numerales 14 y 30 del artículo 2 del Decreto - Ley 4107 de 2011, en el artículo 13 de la Ley 1384 de 2010, en los artículos 61, 62, 63 y 64 de la Ley 1438 de 2011, en el Artículo 6 de la Ley 1733 de 2014, en el artículo 13 de la Ley 1751 de 2015 y en el

artículo 65 de la Ley 1753 de 2015, y

CONSIDERANDO

Que el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, establece que la función básica de las entidades promotoras de salud es “…organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados”.

Que el numeral 3 del artículo 178 de la misma Ley, determina como una de las funciones de las entidades promotoras de salud “Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.”

Que el artículo 13 de la Ley 1384 de 2010 establece que las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, deberán responder por la organización y gestión integral de la Red de Prestación de Servicios Oncológicos, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Ministerio de la Protección Social y contenidos en la presente ley.

Que el artículo 61 de la Ley 1438 de 2011, establece que “la prestación de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de las redes integradas de servicios de salud ubicadas en un espacio poblacional determinado. Las redes de atención que se organicen dispensarán con la suficiencia técnica, administrativa y financiera requerida, los servicios en materia de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación que demande el cumplimiento eficaz de los planes de beneficios. Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar, y ofrecer los servicios a sus afiliados de manera integral, continua, coordinada y eficiente, con portabilidad, calidad y oportunidad, a través de las redes”.

Que el artículo 62 de la misma Ley, establece que “las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y la Nación, según corresponda, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud a través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, organizarán y conformarán las redes integradas incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo. Las redes se habilitarán de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social, quien podrá delegar en los departamentos y distritos (…)”.

Que el artículo 63 de la misma Ley, estipula que “la reglamentación para la habilitación de las redes integradas de servicios de salud se realizará a partir de los siguientes criterios: (i) Población y territorio a cargo, con conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, que defina la oferta de servicios a la demanda real y potencial de la población a atender, tomando en consideración la accesibilidad geográfica, cultural y económica; (ii) Oferta de servicios de salud existente para la prestación de servicios de promoción, prevención, diagnóstico,

RESOLUCIÓN No DE 2015 HOJA No 2

Continuación de la resolución “Por la cual se establecen los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud y se dictan otras disposiciones” ________________________________________________________________________________

tratamiento, rehabilitación, integrando tanto los servicios de salud individual como los servicios de salud colectiva; (iii) Modelo de atención primaria en salud centrado en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, raciales y de género; (iv) Recurso humano suficiente, valorado, competente y comprometido; (v) Adecuada estructuración de los servicios de baja complejidad de atención fortalecida y multidisciplinaria que garantice el acceso al sistema, con la capacidad resolutiva para atender las demandas más frecuentes en la atención de la salud de la población a cargo; (vi) Mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia para garantizar la integralidad y continuidad de la atención del usuario en los diferentes niveles de atención y escenarios intramurales y extramurales; (vii) Red de transporte y comunicaciones; (viii) Acción intersectorial efectiva; (ix) Esquemas de participación social amplia; (x) Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, financiero y logístico; (xi) Sistema de información único e integral de todos los actores de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes; (xii) Financiamiento adecuado y mecanismos de seguimiento y evaluación de resultados; (xiii) Cumplimiento de estándares de habilitación por parte de cada uno de los integrantes de la red conforme al sistema obligatorio de garantía de la calidad.”.

Que el artículo 64 de la Ley 1438 de 2011, establece que “la articulación de la red estará a cargo de las entidades territoriales en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud, a través de los Consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud; en el caso de los municipios no certificados la entidad territorial será el departamento, sin vulneración del ejercicio de la autonomía de los actores de las redes existentes en el espacio poblacional determinado, buscará que el servicio de salud se brinde de forma precisa, oportuna y pertinente, para garantizar su calidad, reducir complicaciones, optimizar recursos y lograr resultados clínicos eficaces y costo-efectivos (…)”.

Que el Artículo 6 de la Ley 1733 de 2014 establece que “las Entidades Promotoras de Salud EPS están en la obligación de garantizar a sus afiliados la prestación del servicio de cuidado paliativo en caso de una enfermedad en fase terminal, crónica, degenerativa, irreversible y de alto impacto en la calidad de vida con especial énfasis en cobertura, equidad, accesibilidad y calidad dentro de su red de servicios en todos los niveles de atención por niveles de complejidad, de acuerdo con la pertinencia médica y los contenidos de Plan Obligatorio de Salud”.

Que el parágrafo 1 del Artículo 6 de la misma Ley señala que “el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará la materia, estableciendo, entre otras, la obligatoriedad de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), del Régimen Subsidiado, Contributivo y Régimen Especial (…) de tener una red de servicios de salud que incluya la atención integral en cuidados paliativos, de acuerdo al nivel de complejidad (…)”.

Que el parágrafo 2 del Artículo 6 de la misma Ley estipula que “la Superintendencia Nacional de Salud vigilará que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), del Régimen Subsidiado, Contributivo y Especial incluyan en sus redes integradas la atención en Cuidados Paliativos según los criterios determinantes de las redes integradas de servicios de salud que garanticen el acceso a este tipo de cuidados de forma especializada, a través de sus profesionales y sus Unidades de Atención (…)”.

Que el artículo 13 de la Ley 1751 de 2015 determina que “El sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas”. Que en el inciso segundo del artículo 65 de la Ley 1753 de 2015 se establece que en la Política de atención integral en salud se debe tener en cuenta, entre otros, la operación en redes integrales de servicios. Que en virtud de lo anteriormente expuesto, se hace necesario establecer los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud. Que en mérito de lo expuesto,

RESUELVE

Artículo 1.Objeto. La presente resolución tiene por objeto establecer los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, en cuanto a su conformación, organización, gestión, seguimiento y evaluación, y adoptar el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud” que hace parte integral de esta resolución. Artículo 2. Campo de aplicación. La presente resolución aplica a:



2.1 Las Entidades Promotoras de Salud – EPS, las organizaciones de economía solidaria que se encuentren

autorizadas para operar el aseguramiento en salud y las Cajas de Compensación Familiar que operan en los regímenes contributivo y/o subsidiado independientemente de su naturaleza jurídica.

2.2 Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud. 2.3 Los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. 2.4 La Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo: Se exceptúan de la aplicación de la presente resolución las Entidades Promotoras de Salud Indígenas – EPSI.

Artículo 3. Definiciones: Para efectos de la presente resolución se tendrán en cuenta las siguientes definiciones:

3.1 Aseguradoras: Cuando se utilice la expresión Aseguradora en la presente resolución, se está haciendo

referencia a las entidades de que trata el numeral 2.1 del artículo 2 de la presente resolución.

3.2 Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, u organizaciones funcionales de servicios, ubicados en un espacio geográfico bajo los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad; con los mecanismos requeridos para la operación y gestión de la prestación de servicios de salud, para garantizar la atención oportuna, continua, integral, resolutiva a la población; contando con recurso humano, técnico, financiero y físico, para la adecuada gestión de la atención en salud con los resultados en salud previstos. Las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud estarán organizados por un componente primario y un componente complementario, especificando la red de prestación de servicios oncológicos y la red de urgencias.

3.3 Componente Primario de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud: Es el

encargado de las acciones individuales en salud para la resolución de los eventos más frecuentes y de menor requerimiento tecnológico, con relación al autocuidado de salud, protección específica, búsqueda activa de casos, detección temprana, tratamiento y rehabilitación básica. El componente primario podrá ser organizado de acuerdo a la reglamentación que se expida en: - Un conjunto de servicios habilitados por diferentes prestadores (públicos, privados o mixtos) en un

territorio (departamento o distrito), que contribuyen a la adecuada operación de las redes organizadas y gestionadas por las Aseguradoras, de acuerdo a su función de gestión del riesgo en salud para su población afiliada.

- Prestadores primarios habilitados (públicos, privados o mixtos), es decir, que cuentan con el conjunto de servicios habilitados y cumplen además con los estándares y criterios definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social para dar alcance a los objetivos planteados para la gestión de la prestación de servicios de salud en lo concerniente al componente primario de la red (capacidades y condiciones soportadas en instrumentos, procesos, procedimientos e insumos); y que como contribuyen a la adecuada operación de las redes organizadas y gestionadas por las Aseguradoras.

Para la red de urgencias el componente primario contendrá los servicios de urgencia de baja complejidad.

3.4 Componente complementario de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud: Es

el encargado de las acciones individuales de mayor complejidad en la atención, para lo cual utilizan la referencia desde el componente primario y su contra referencia a éste, para garantizar la integralidad y continuidad en la atención. A este se derivan los pacientes que deban ser atendidos para riesgos ya materializados que demandan mayor complejidad en la atención y requieren de mayor tecnología, incluyendo especialidades médicas dentro de un territorio, o incluso en varios territorios. Para la red de



urgencias el componente complementario contendrá los servicios de urgencia de mediana y alta complejidad.

3.5 Red de Prestación de Servicios Oncológicos: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional, orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia, establecidos por la entidad responsable del pago, para garantizar el acceso, oportunidad, pertinencia, seguridad, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad en el control y la atención del cáncer, así como en los procesos de prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos

3.6 Red de Urgencias: se tendrá como definición de red de urgencias la establecida en el artículo 3 del Decreto 412 de 1992 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

Artículo 4. Responsabilidad de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud. La habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, será responsabilidad de las Entidades Departamentales y Distritales de salud. La renovación de la habilitación y el seguimiento de las redes estará a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 5. Estándares para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud. Para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud las Aseguradoras, deberán cumplir, para cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde estén autorizadas para operar, con los siguientes estándares: 5.1 Estándar de Conformación y Organización de la Red: Comprende el análisis de la demanda de

necesidades de atención en salud de la población afiliada a cada Aseguradora y de la oferta de los servicios de salud disponible al interior de cada Departamento o Distrito donde esté autorizado para operar, así como, la conformación y organización de la red, la definición de los mecanismos, instrumentos y metodologías que soportan su coordinación y gestión operativa, y la voluntad de los prestadores para proveer dichos servicios.

5.2 Estándar de operación de la red: Son los mecanismos que utilizará e implementará la Aseguradora, para soportar la gestión de la prestación de servicios de salud a la población afiliada, garantizando procesos de disponibilidad de información para soportar el componente asistencial, administrativo y logístico de la Red y la actualización continua al talento humano. En la función de gestión del riesgo en salud para su población a cargo, posibilita contar con los elementos para la planeación, organización, ejecución y control de la red conformada.

5.3 Estándar de seguimiento y evaluación de la red: Son los mecanismos, instrumentos y metodologías para el monitoreo continuo y el mejoramiento de la gestión de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, así como su evaluación.

Parágrafo: Los criterios de entrada y permanencia de los estándares aquí definidos, se desarrollan en el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud”, adoptado por la presente resolución.

Artículo 6. Procedimiento para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud. Para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, se seguirá el siguiente procedimiento: 6.1 Autoevaluación. La Aseguradora realizará en forma previa a la habilitación de las Redes Integrales de

Prestadores de Servicios de Salud, para cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde esté autorizada para operar, la autoevaluación de los estándares definidos en el artículo anterior y desarrollados en el Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud que hace parte de la presente resolución. Para el efecto elaborará los documentos técnicos que reflejen la forma en que dará cumplimiento a los estándares y criterios para ser verificados y evaluados por las respectivas Entidades Departamentales y Distritales de Salud



6.2 Declaración de la autoevaluación. Una vez la Aseguradora verifica el cumplimiento de la documentación requerida, deberá declarar el cumplimiento de los estándares y criterios de habilitación en el Módulo de redes del REPS. Simultáneamente, a través de dicho Módulo cargará los documentos y los soportes correspondientes definidos en el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud” adoptado por la presente resolución, y diligenciará los prestadores y los correspondientes servicios que hacen parte de la propuesta de red, por cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde esté autorizada para operar. Sólo podrán registrarse prestadores que estén inscritos y con sus servicios debidamente habilitados en el REPS.

6.3 Habilitación por la Entidad Departamental o Distrital de Salud: Una vez dispuesta en el Módulo de redes

del REPS la información por parte de la Aseguradora, la Entidad Departamental o Distrital de Salud, dentro de los sesenta (60) días hábiles siguientes, deberá estudiar dicha propuesta y de considerarla procedente, dentro del mismo término de tiempo, la presentará ante el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, quien expedirá el acta correspondiente la cual se cargará en el Módulo; acto seguido y máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes, la entidad Departamental o Distrital de Salud habilitará la red de la respectiva Aseguradora, y autorizará la generación de la constancia de habilitación, a través del Módulo. En el caso de no cumplimiento de los estándares y criterios de habilitación, dentro del término de tiempo previsto en el inciso anterior, la Entidad Departamental o Distrital de Salud indicará las causas de incumplimiento, a través del Módulo de redes del REPS. En este caso, la Aseguradora deberá volver a adelantar el trámite definido en la presente resolución para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes al cargue de la información de no cumplimiento por parte de la Entidad Departamental o Distrital de Salud. De no realizar nuevamente el trámite dentro de dicho término, la Superintendencia Nacional de Salud deberá adoptar las medidas que estime pertinentes con respecto a la Aseguradora.

Parágrafo 1: Si vencido el término definido en el numeral 6.3 del presente artículo, la Entidad Departamental o Distrital de Salud no registra en el aplicativo el cumplimiento o no de los estándares y criterios de habilitación y el acta del Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, dicho trámite se trasladará mediante el Módulo de redes del REPS, a la Superintendencia Nacional de Salud, quien deberá adelantar el trámite de habilitación o no de la red de la respectiva Aseguradora. Lo anterior sin perjuicio de las acciones disciplinarias que deben adelantar las autoridades competentes por el incumplimiento de los trámites acá establecidos. Parágrafo 2: Si la Aseguradora adelanta nuevamente el trámite, y el concepto es negativo por segunda vez por parte de la Entidad Departamental o Distrital de Salud, el trámite se trasladará mediante el Módulo de redes del REPS a la Superintendencia Nacional de Salud, quien deberá adelantar el trámite de habilitación o no de la red de la respectiva Aseguradora. En caso de ser negada la habilitación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, esta deberá adoptar las medidas que estime pertinentes con respecto a la Aseguradora. Artículo 7. Vigencia de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud. La habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud tendrá una vigencia de cinco (5) años. Parágrafo: Lo anterior, sin perjuicio de que la Superintendencia Nacional de Salud en ejercicio de sus funciones de seguimiento al cumplimiento de los estándares y criterios de permanencia de red, y de inspección, vigilancia y control cancele la habilitación. Artículo 8. Módulo de Redes del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud - REPS. El Ministerio de Salud y Protección Social dispondrá de un Módulo de Redes en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS y sus correspondientes aplicativos, para el registro de la información concerniente al proceso de habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud. Artículo 9. Novedades en el Módulo de Redes del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Las Aseguradoras por cada red habilitada, tienen la obligación de reportar en el Módulo de Redes del REPS las novedades que a continuación se establecen:

9.1 Entrada de un nuevo prestador a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 9.2 Salida de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada.



9.3 Entrada de una Unidad funcional a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 9.4 Salida de una Unidad funcional de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 9.5 Entrada de un Prestador Primario a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 9.6 Salida de un Prestador Primario de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 9.7 Inclusión de nuevo(s) servicio(s) de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de

Salud habilitada. 9.8 Retiro de servicio(s) de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

habilitada.

Parágrafo: Las novedades se deberán reportar en las condiciones definidas en el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud”, que hace parte integral de la presente resolución. Artículo 10. Criterios de Permanencia. Los criterios de permanencia de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud definidos en el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud” adoptado por la presente resolución, deberán ser cumplidos por las Aseguradoras y su verificación se realizará por la Superintendencia Nacional de Salud, en cualquier momento en los términos y condiciones que dicha entidad defina. Artículo 11. Renovación de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud: Para que la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud se pueda renovar una vez cumplidos los cinco (5) años de la habilitación inicial, la Aseguradora deberá cumplir con los criterios de permanencia previstos para el efecto en el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud” adoptado por la presente resolución. Artículo 12. Procedimiento para la renovación de la habilitación. Durante el quinto año de habilitación y antes del vencimiento, la Aseguradora deberá renovar la habilitación, para lo cual realizará el siguiente procedimiento. 12.1 Autoevaluación. La Aseguradora realizará, en forma previa a la renovación de la habilitación de las Redes

Integrales de Prestadores de Servicios de Salud para cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde esté autorizada para operar, la autoevaluación de los estándares de permanencia definidos en el Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud que hace parte de la presente resolución.

12.2 Declaración de Autoevaluación: La Aseguradora una vez realizada la autoevaluación del cumplimiento

de los criterios de permanencia, conforme a lo señalado en el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud” adoptado por la presente resolución, declarará el cumplimiento de los mismos en el Módulo de redes del REPS y cargará los documentos y los soportes correspondientes.

12.3 Verificación de cumplimiento: Una vez dispuesta en el Módulo de redes del REPS la información por

parte de la Aseguradora, la Superintendencia Nacional de Salud deberá realizar la verificación del cumplimiento mediante un plan de verificación in situ de los criterios de permanencia y registrará mencionado Módulo, el cumplimiento de los mismos. En el caso de incumplimiento, la Superintendencia Nacional de Salud deberá adoptar las medidas que estime pertinentes con respecto a la red y a la Aseguradora.

12.4. Renovación de la Habilitación: Si la Aseguradora cumple con los criterios de permanencia, la Superintendencia Nacional de Salud aprobará la renovación de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud para el respectivo ámbito territorial (Departamento o Distrito) y autorizará mediante el Módulo de redes del REPS la generación de su correspondiente certificado. La renovación de la habilitación tendrá una vigencia de cinco (5) años. En caso de ser negada la renovación de la habilitación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, ésta deberá adoptar las medidas que estime pertinentes con respecto a la Aseguradora.

Parágrafo: Lo anterior sin perjuicio de las demás actuaciones que se realicen por parte de la Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de sus funciones de seguimiento al cumplimiento de los estándares y criterios de permanencia de red, y de Inspección, Vigilancia y Control.



Artículo 13. Vigilancia y Control. La Superintendencia Nacional de Salud, en el marco de sus competencias, vigilará y controlará el cumplimiento de la presente resolución. Artículo 14.Transitoriedad: La Aseguradora que se encuentre habilitada a la fecha de entrada en vigencia de la presente resolución, deberá adelantar el procedimiento de habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, definido en la presente resolución, en un plazo no superior a doce (12) meses contados a partir de la fecha en la cual esté dispuesto el Módulo de redes del REPS por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo 15. Vigencia y derogatorias. La presente resolución rige a partir de su fecha de publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE Dada en Bogotá, D.C., a los

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social



MANUAL DE HABILITACIÓN DE REDES INTEGRALES DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 9

1. ESTRUCTURA DEL PROCESO DE HABILITACIÓN ............................................................ 9

1.1 Estándares y criterios de entrada para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud ..................................................................................................................... 9

1.2 Procedimiento para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud ............................................................................................................................................ 13

1.2.1 Aseguradoras ...................................................................................................................... 13

1.2.2 Entidades Departamentales y Distritales de Salud .............................................................. 14

1.3 Criterios de permanencia de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud ........................................................................................................................ 14

1.4 Procedimiento para la renovación de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud ................................................................................................................... 15

1.4.1 Aseguradoras ...................................................................................................................... 15

1.4.2 Superintendencia Nacional de Salud ................................................................................... 16

1.5 Procedimiento para la gestión de novedades de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud ........................................................................................................................ 16

1.5.1 Aseguradora ........................................................................................................................ 17

1.5.2 Entidad Departamental o Distrital de Salud ......................................................................... 18



INTRODUCCIÓN

El presente manual de habilitación contiene los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las

Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud por parte de las Aseguradoras como responsables de

los procesos de conformación, organización, gestión, seguimiento y evaluación de la red para garantizar el

proceso de atención en salud a la población a su cargo, en condiciones de accesibilidad, integralidad,

continuidad, oportunidad, calidad y resolutividad, con disponibilidad y suficiencia de la oferta.

1. ESTRUCTURA DEL PROCESO DE HABILITACIÓN

Los principios que guían la formulación de los estándares de habilitación de las redes, son los siguientes:

a. Fiabilidad: La aplicación y verificación de cada estándar es explícita, clara y permite una evaluación objetiva y homogénea.

b. Sencillez: La formulación de los estándares, criterios y la verificación de requisitos, son fáciles para

entender y su aplicación permite evaluar a las Aseguradoras respecto a los procesos de conformación, organización y gestión de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud y, su verificación es explícita para las autoridades competentes o por cualquier persona que esté interesada en conocerlos.

c. Esencialidad: Todas las condiciones son indispensables, suficientes y necesarias para garantizar la

prestación de los servicios en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y resolutividad, servicios en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y resolutividad.

Los estándares son esenciales, es decir, no son exhaustivos, ni pretenden abarcar la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud; únicamente, incluyen aquellos que son indispensables para cumplir por parte de las Aseguradoras con la gestión de la prestación de servicios de salud a sus afiliados. Los criterios establecen el detalle del estándar para su interpretación e implementación ya que son el elemento concreto dentro de cada estándar, para evaluar la gestión de la Aseguradora en la prestación de los servicios de salud mediante las redes a sus afiliados.

1.1 Estándares y criterios de entrada para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

Los estándares de habilitación expresan los criterios indispensables para garantizar el proceso de atención en salud a la población a su cargo, por lo tanto el cumplimiento de los mismos es obligatorio dentro de los procesos de verificación. Los estándares que se verifican son:

Conformación y organización de la red

Operación de la red

Seguimiento y evaluación de la red

Los anteriores estándares están definidos en el Artículo 5 de la presente resolución



ESTÁNDAR DE CONFORMACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA RED INTEGRAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

CRITERIO A VERIFICAR MODO DE VERIFICACIÓN

Valoración y dimensionamiento de la Demanda de la población afiliada en el territorio determinado, conforme a la Política de Atención Integral en Salud.

Verificar :

La caracterización y estimación de la demanda de la población afiliada a la Aseguradora, en cada Departamento o Distrito donde tenga afiliados, adoptando y aplicando instrumentos y metodologías definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social

Para lo anterior tendrá en cuenta:

o Las estimaciones ex ante para las actividades de protección específica y detección temprana para los grupos de riesgo definidos de la población afiliada.

o La demanda efectiva de servicios de salud.

Oferta de servicios en condiciones de disponibilidad, suficiencia y completitud, para atender las necesidades en salud de su población a cargo.

Verificar:

La identificación de la oferta de servicios habilitados a nivel territorial, donde la mayor parte de estos se encuentren disponibles en el área o territorio definido a partir de la Política Integral de Atención en Salud.

La disponibilidad y suficiencia de la red integral de prestadores de servicios de salud a partir de sus servicios habilitados en el ámbito territorial (departamento o distrito) frente a las necesidades de la población (incluyendo, eventos en salud priorizados). Las Aseguradoras deberán utilizar una metodología y/o mecanismo que permita verificar que la propuesta de red presentada garantiza disponibilidad y suficiencia en el ámbito territorial (Departamento o Distrito), según los criterios establecidos. Una vez el Ministerio de Salud y Protección Social disponga los instrumentos y metodologías para el efecto, así como la información requerida para la implementación de los mismos, serán gestionados a partir del Módulo de redes del REPS.

La identificación de la capacidad instalada actual, la requerida y las posibles brechas para la prestación de servicios de salud (completitud).

Verificar:

La organización y conformación de la red integral de prestadores de servicios de salud en sus componentes primario y complementario, que incluya la atención integral en cuidados paliativos.

El componente primario, a través de: o Como un conjunto de servicios habilitados (servicios primarios) por diferentes

prestadores (públicos, privados o mixtos) en un territorio, que como contribuyen a la adecuada operación de las redes organizadas y gestionadas por las Aseguradoras, de acuerdo a su función de gestión del riesgo en salud, para su población afiliada.

o Como prestadores primarios habilitados (públicos, privados o mixtos), es decir, que cuentan con el conjunto de servicios primarios habilitados, y cumplen además con los estándares y criterios definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social para dar alcance a los objetivos planteados para la gestión de la prestación de servicios de salud en lo concerniente al componente primario de la red (capacidades y condiciones soportadas en instrumentos, procesos, procedimientos e insumos; y que como contribuyen a la adecuada operación de las redes organizadas y gestionadas por las Aseguradoras.

Adicionalmente, la identificación y definición de las puertas de entrada a la atención a la red, de conformidad con la normatividad vigente.

El componente complementario, con los servicios habilitados.

Verificar la existencia de cartas de intención, acuerdos de voluntades o contratos vigentes para la prestación de servicios de salud dentro la red, conforme a las exigencias de la Política de Atención Integral en Salud.

Verificar:

La red integral de prestadores de servicios de salud conformada y organizada en el ámbito territorial definido, debe integrar una red de urgencias, de conformidad con la normatividad vigente, apoyado en los lineamientos, normas operativas, técnicas y administrativas definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

En la organización de la red de urgencias debe considerar que:

o El componente primario cuente con los servicios de urgencias de baja complejidad habilitados y requeridos; deben estar organizados funcionalmente y se debe garantizar su disponibilidad en el lugar de residencia de la población afiliada.

o El componente complementario, deberá contar con: Los servicios de urgencias de mediana y alta complejidad habilitados y organizados funcionalmente.





Deberá contar con el servicio de consulta prioritaria y la atención prehospitalaria habilitados, de manera adicional, contará con la red de transporte, de conformidad con las condiciones geográficas de la población afiliada. Lo anterior, con el respectivo análisis de disponibilidad, suficiencia y completitud.

Dentro de la red integral de prestadores de servicios se deberá conformar la Red de prestadores de servicios Oncológicos, organizada teniendo en cuenta que: El componente complementario, esté conformado y organizado por: Unidades Funcionales y Unidades de Atención de Cáncer Infantil.

En los casos que en términos de disponibilidad y suficiencia, en el ámbito territorial definido de la población afiliada no se cuenta con este tipo de organizaciones funcionales, la Aseguradora deberá articular los servicios oncológicos requeridos para la atención de su demanda en su función de gestión del riesgo en salud; deberá contar con los servicios de: Quimioterapia, Transporte asistencial y cirugía de mediana, alta y ambulatoria, cumpliendo con las debidas interdependencias que la normatividad vigente defina.

Lo anterior, con el respectivo análisis de disponibilidad, suficiencia y completitud (en el territorio o fuera de éste)

Verificar:

La planeación y definición de planes de contingencia, cuando se requieran, para garantizar la continuidad en la prestación de servicios de salud, en casos de eventos generados por:

a. La Demanda (emergencias, desastres y brotes epidémicos), de conformidad con lo establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social;

b. Problemas de la oferta y la demanda por cierre de prestadores, afectación de capacidad instalada, talento humano u otras novedades.

c. Problemas de Oferta y Demanda.

Los planes de Contingencia deben contener: (i) el diagnóstico de la amenaza, la vulnerabilidad, el riesgo, y los recursos que pueden emplearse; (ii) los objetivos del plan, según la capacidad operativa; (iii) la asignación de prioridades en la distribución de los recursos y (iv) las medidas tendientes al desarrollo de rutinas que se conozcan y se practiquen antes de un evento determinado.

La existencia de cartas de intención, acuerdos de voluntades o contratos vigentes para la prestación de servicios de salud dentro la red, conforme a las exigencias de la Política y de los mecanismos de pago por desempeño.

Instancias y mecanismos de coordinación técnica y operativa y con el diseño, planificación e implementación del sistema de referencia y contra-referencia.

Verificar:

La existencia de una Unidad Técnica de Coordinación y Gestión Operativa de la Red y de regulación de la demanda y la oferta en la Aseguradora, para cada territorio autorizado a operar, conforme a la Política Integral de Atención en Salud.

La existencia de procedimientos documentados de autorizaciones de servicios.

La existencia de procedimiento documentado de referencia y contra-referencia de los pacientes, con responsabilidades claras y mecanismos de coordinación entre prestadores de la red y con la Aseguradora, que garanticen accesibilidad, oportunidad y continuidad de la atención, de acuerdo la Política integral de Atención Integral en Salud y la normatividad vigente; incluyendo la articulación con el CRUE del Departamento o Distrito donde se halle autorizada a operar la EPS.

ESTÁNDAR DE OPERACIÓN DE LA RED INTEGRAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD


Procesos y procedimientos soportados en información para la gestión de la Red integral de prestadores de servicios de Salud.

Verificar: La existencia de procedimientos y mecanismos asistenciales y administrativos soportados en plataformas de información, para la gestión de la Red:

Asistenciales:

Rutas de atención

Guías, normas técnicas y protocolos de atención en salud, conforme a la demanda identificada y que consideren la atención integral de cuidados paliativos.





Acceso y portabilidad de datos clínicos, por parte de la Aseguradora, los prestadores y usuarios de la red.

Administrativos:

Procedimientos y mecanismos de contratación, recepción de cuentas, reconocimiento y pago de servicios de Prestadores, conforme a condiciones y términos definidos en la normatividad vigente;

Planeación, adquisición, manejo, utilización, optimización y control de los recursos humanos, técnicos, financieros y físicos disponibles para la prestación de servicios de salud;

Estrategias de capacitación continua y actualización para promover el desarrollo de competencias del personal encargado de la operación de la red;

Carta de Derechos de los Afiliados y de los Pacientes y Gestión de la entrega y actualización periódicas, conforme a la normatividad vigente;

Gestión y manejo de quejas, sugerencias y reclamos de afiliados y prestadores;

Reportes obligatorios de información, establecidos por las autoridades competentes y normatividad vigente.

Verificar: En lo correspondiente a la red de urgencias, verificar la existencia de procedimientos y mecanismos asistenciales y administrativos soportados en plataformas de información en lo relacionado con:

Procedimiento y mecanismo estandarizado de selección y clasificación de pacientes, de conformidad con la normatividad vigente.

Procedimientos y mecanismos para los procesos de verificación de derechos que no constituyan barrera de acceso, conforme a la normatividad vigente.

Los mecanismos y procedimientos definidos y documentados para estandarizar la remisión o ingreso de los pacientes, cuando sea requerido, a servicios adicionales a los servicios de urgencias en función de los servicios habilitados y la capacidad instalada en la red conformada, conforme a la normatividad vigente.

Procesos y procedimientos en torno a la regulación de los servicios y para la articulación del sistema de referencia y contrarreferencia definido por la Aseguradora y los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias – CRUE, en el ámbito territorial definido, conforme a la normatividad vigente.

Procesos y procedimientos estandarizados para garantizar la disponibilidad de información, sistemática y oportuna de la capacidad instalada y atención de casos de los prestadores de la red de la EPS, incluyendo el reporte al CRUE, de acuerdo a la normatividad vigente.

Verificar: En lo correspondiente a la red de prestación de servicios oncológicos, deberá verificar la existencia de procedimientos y mecanismos asistenciales y administrativos soportados en plataformas de información en lo relacionado con:

Los procedimientos y mecanismos para garantizar la integralidad de la atención del paciente oncológico, tomando como referencia las guías y protocolos de atención existentes o las formalmente adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Los procedimientos y mecanismos definidos y documentados para garantizar la disponibilidad y gestión de información a la Aseguradora por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud, de acuerdo a la normatividad vigente,

Los procedimientos y mecanismos definidos y documentados para garantizar la articulación con el sistema de referencia y contrarreferencia definido por la Aseguradora.

Procesos y procedimientos estandarizados para garantizar la disponibilidad de información, sistemática y oportuna de la capacidad instalada y la atención de casos, de los prestadores de la red de la Aseguradora.

ESTÁNDAR DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA RED INTEGRAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD


Condiciones y procesos para realizar el monitoreo continuo del desempeño de la Red, en la gestión de la prestación de servicios de salud y los resultados en salud, conforme a la Política Integral de Atención en Salud.

Verificar:

La existencia de una Unidad Técnica de análisis de gestión de riesgo y desempeño de los prestadores que conforman la red.

La existencia de mecanismos, instrumentos y metodologías para realizar el monitoreo, seguimiento y evaluación del desempeño de la Red, en lo relacionado con:

- La gestión de la prestación de servicios de salud (accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y resultados en salud esperados) a partir de las prioridades en salud definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

- La gestión de la prestación de servicios de salud en la red de urgencias (accesibilidad, oportunidad, continuidad, resolutividad, funcionamiento de la Referencia y contrarreferencia) de acuerdo a los criterios y lineamientos definidos por la normatividad vigente para el Sistema de Emergencias Médicas.

- Los Programas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud diseñados.

La gestión de información de los indicadores y de los elementos metodológicos para el seguimiento y evaluación deberán estar acordes con los lineamientos del Sistema Integral de Información de la





Protección Social – SISPRO o el que haga sus veces; conforme a las metodologías y fuentes de información de reporte obligatorio; y de conformidad con los parámetros y lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

La existencia de mecanismos de publicación, divulgación o socialización del desempeño, hacia los prestadores y usuarios de la red; al igual que para el seguimiento a la calidad de la atención en salud percibida por los usuarios y la satisfacción con los servicios prestados por la red

1.2 Procedimiento para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

El procedimiento de habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, desarrolla secuencialmente las siguientes actividades en los términos de tiempo previstos en la presente resolución. A continuación se describen las acciones a desarrollar por cada uno de los actores y sus responsabilidades en las mismas:

1.2.1 Aseguradoras

Las Aseguradoras para habilitar las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, por cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde esté autorizada, deberán cumplir con los estándares y criterios establecidos para tal fin y efectuar el siguiente procedimiento: 1.2.1.1 Autoevaluación: La Aseguradora para habilitar las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, por cada uno de los ámbitos territoriales (Departamento o Distrito), verificará internamente el cumplimiento de todos los requisitos establecidos en la presente resolución y en el Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, que hace parte integral del mismo.

1.2.1.2 Declaración de la autoevaluación.

Una vez realizada la autoevaluación, la Aseguradora ingresará a través del usuario que se le asigne por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, al Módulo de Redes del REPS. En dicho Módulo registrará para cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) donde esté autorizada operar, solamente los prestadores, servicios y formas funcionales de organización de éstos (unidades funcionales de cáncer, prestadores primarios) habilitadas en el REPS, que hacen parte de la propuesta de red.

Luego de lo anterior, la Aseguradora deberá realizar el cargue de los siguientes documentos, por cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) autorizado a operar:

1. Propuestas de conformación y organización de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud.

2. Documento de Existencia y conformación de: o La Unidad Técnica de Coordinación y Gestión Operativa de la Red y de regulación de la

demanda y la oferta. o La Unidad de análisis de gestión de riesgo y desempeño de los prestadores que conforman la

red. 3. Sistema de referencia y contrarreferencia. 4. Escritos debidamente firmados por el representante legal de cada uno de los prestadores de servicios

de salud registrados como integrantes de la Red conformada y organizada, donde manifieste su voluntad de pertenecer a la misma.

5. Los procesos, procedimientos, mecanismos asistenciales y administrativos soportados en información para la gestión de la Red.

6. Mecanismos, instrumentos y metodologías para realizar el monitoreo, seguimiento y evaluación del desempeño de la Red.



Cumpliendo lo anteriormente señalado, la Aseguradora procede a realizar la declaración de autoevaluación.

1.2.2 Entidades Departamentales y Distritales de Salud

Una vez la Aseguradora realice la declaración de autoevaluación, la Entidad Departamental o Distrital de Salud, dentro de los 60 días hábiles siguientes, procederá a analizar la propuesta de red, y el cumplimiento de los estándares y criterios de entrada para la habilitación definidos en el presente manual, para lo cual tendrá acceso a la información provista por la Aseguradora al realizar el registro a través del Módulo de redes del REPS y la demás que ésta le suministre para el cumplimiento de los respectivos criterios. Dentro de dicho término, presentará al Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, la propuesta de red, cargando en el Módulo el Acta correspondiente.

Acto seguido la entidad departamental o distrital de salud habilitará la red de la respectiva Aseguradora, y autorizará la generación de la constancia de habilitación, a través del Módulo.

Para el efecto realizará las siguientes acciones:

1. Verificar en el Módulo de Redes del REPS, la declaración de autoevaluación, los documentos técnicos que reflejen el cumplimiento a los estándares y criterios por parte de la Aseguradora para su ámbito territorial (Departamento o Distrito), y los demás que ésta le suministre para el efecto.

2. Verificar que la red presentada por la Aseguradora cumpla con los criterios de entrada establecidos para cada estándar de habilitación, para su ámbito territorial (Departamento o Distrito).

3. Si la red cumple con los requisitos establecidos y fue presentada al Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, habilitará la red a través del Módulo, autorizando la generación de la constancia de habilitación.

4. Si, (i) la red presentada no cumple con alguno de los criterios definidos en el presente manual de habilitación; o (ii) la Entidad Departamental o Distrital de Salud no registra en el aplicativo el cumplimiento o no de los estándares y criterios de habilitación y el acta del Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud; (iii) la Aseguradora adelanta nuevamente el trámite, y el concepto es negativo por segunda vez por parte de la Entidad Departamental o Distrital de Salud; procederá conforme a lo establecido en el numeral 6.3 y parágrafos 1 y 2 del artículo 6 de la presente Resolución, respectivamente.

1.3 Criterios de permanencia de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

Las Aseguradoras durante la vigencia de su habilitación deberán garantizar el cumplimiento de los siguientes criterios de permanencia para las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud:



Valoración y dimensionamiento de la Demanda de la población afiliada en el territorio determinado, conforme a la Política Integral de Atención en Salud

Verificar:

El continuo proceso de actualización de los instrumentos y de las condiciones y características de la demanda (inducida y efectiva), conforme a la normatividad vigente.

Oferta de servicios en condiciones de disponibilidad, suficiencia y completitud, para atender las necesidades en salud de su población a cargo.

Verificar:

La aplicación de los instrumentos y metodologías definidos y evaluación de la disponibilidad, suficiencia y completitud de la Oferta sean periódicas, y permitan mantener la Red conformada y organizada (incluye la disponibilidad real de puerta de entrada en todos los municipios y de la red de urgencias), en función de las demandas de la población, conforme a lo registrado en el Módulo de Redes del REPS.

Verificar:

La implementación de planes de contingencia, en los casos que hayan sido requeridos.





La vigencia de acuerdos de voluntades o contratos para la prestación de servicios de salud, conforme a la Red habilitada en el Módulo de redes REPS, las exigencias de la Política de Atención Integral en Salud

Instancias y mecanismos de coordinación técnica y operativa y con el diseño, planificación e implementación del sistema de referencia y contra-referencia.

Verificar:

La conformación y operación permanente de la Unidad Técnica de Coordinación y Gestión Operativa de la Red y de regulación de la demanda y la oferta, para cada territorio.

La implementación permanente de los procedimientos de autorizaciones y de los mecanismos de referencia y contra-referencia, conforme a la normatividad vigente, con evaluación periódica.

Las acciones de mejora diseñadas e implementadas para garantizar la prestación de los servicios de salud.



Procesos y procedimientos soportados en información para la gestión de la Red integral de prestadores de servicios de Salud.

Verificar:

La implementación, evaluación y cumplimiento de los procesos asistenciales y administrativos establecidos.

Las acciones de mejora diseñadas e implementadas para el mejoramiento de los procesos asistenciales y administrativos.



Condiciones y procesos para realizar el monitoreo continuo del desempeño de la Red, en la gestión de la prestación de servicios de salud y los resultados en salud, conforme a la Política Integral de Atención en Salud.

Verificar:

El seguimiento y análisis periódico de la gestión de la prestación de los servicios de salud a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social – SISPRO o el que haga sus veces.

El seguimiento y análisis periódico de los resultados en salud obtenidos, a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social – SISPRO o el que haga sus veces.

El seguimiento y análisis periódico de la gestión de la prestación de los servicios de salud en la red de urgencias, a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social – SISPRO o el que haga sus veces

El seguimiento y análisis de tendencias de los indicadores en términos de resultados en salud, a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social – SISPRO o el que haga sus veces.

Las acciones de mejora del desempeño diseñadas e implementadas como resultado del proceso de seguimiento y evaluación.

La existencia de procesos continuos y sistemáticos de revisión de las fuentes de información y de las acciones de mejora diseñadas e implementadas sobre dichas fuentes.

La evidencia de la publicación, divulgación o socialización del desempeño.

Seguimiento a la calidad de la atención en salud percibida por los usuarios y la satisfacción con los servicios prestados por la red

1.4 Procedimiento para la renovación de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

Las Aseguradoras deberán garantizar el cumplimiento de los criterios de permanencia, tanto durante la vigencia de la habilitación, como para la renovación de la misma. La Superintendencia Nacional de Salud, verificará el cumplimiento de los estándares y criterios de permanencia de habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud. A continuación se describen las acciones a desarrollar por cada uno de los actores y sus responsabilidades en las mismas:

1.4.1 Aseguradoras

1.4.1.1 Autoevaluación: la Aseguradora para renovar la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, por cada uno de los ámbitos territoriales (Departamento o Distrito), debe verificar internamente el cumplimiento de los criterios de permanencia definidos en el presente manual.



1.4.1.2 Declaración de Autoevaluación: La Aseguradora una vez realizada la autoevaluación del cumplimiento de los criterios de permanencia, conforme a lo señalado en el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud” adoptado por la presente resolución, declarará el cumplimiento de los mismos en el Módulo de redes del REPS y cargará los documentos y los soportes correspondientes.

1.4.1.3 Renovación de la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud: La Aseguradora para renovar la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, debe ingresar a través del Módulo de Redes del REPS, una vez la Superintendencia Nacional en Salud haya verificado el cumplimiento de los criterios de permanencia.

1.4.2 Superintendencia Nacional de Salud

Una vez dispuesta en el Módulo de redes del REPS la información por parte de la Aseguradora, la Superintendencia Nacional de Salud deberá realizar la verificación del cumplimiento mediante un plan de verificación in situ de los criterios de permanencia y registrará mencionado Módulo, el cumplimiento de los mismos. En el caso de incumplimiento, la Superintendencia Nacional de Salud deberá adoptar las medidas que estime pertinentes con respecto a la red y a la Aseguradora. Si la Aseguradora cumple con los criterios de permanencia, la Superintendencia Nacional de Salud aprobará la renovación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud para el respectivo ámbito territorial (Departamento o Distrito) y autorizará mediante el Módulo de redes del REPS la generación de su correspondiente certificado. La renovación de la habilitación tendrá una vigencia de cinco (5) años. En caso de ser negada la renovación de la habilitación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, esta deberá adoptar las medidas que estime pertinentes con respecto a la Aseguradora.

1.5 Procedimiento para la gestión de novedades de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

De conformidad con lo señalado en la presente Resolución, las novedades establecidas para las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud son las siguientes:

1. Entrada de un nuevo prestador a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 2. Salida de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 3. Entrada de una Unidad funcional a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

habilitada. 4. Salida de una Unidad funcional de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada. 5. Entrada de un Prestador Primario a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

habilitada. 6. Salida de un Prestador Primario de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

habilitada. 7. Inclusión de nuevo(s) servicio(s) de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios

de Salud habilitada. 8. Retiro de servicio(s) de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud

habilitada.

Las novedades realizadas por una Aseguradora para las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, en cada ámbito territorial (Departamento o Distrito) deben surtir el trámite correspondiente con la Entidad Departamental o Distrital de Salud, el cual será registrado a través del Módulo de Redes del REPS, de la siguiente manera:



1.5.1 Aseguradoras

1. Diligenciar en el Módulo de redes del REPS, el formulario de reporte de novedades.

2. Cargar en el Módulo de redes del REPS, los soportes definidos en la tabla de novedades del presente manual de habilitación.

NOVEDADES DE LAS REDES

INTEGRALES DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

REQUISITOS

Entrada de un nuevo prestador a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada

1. Diligenciar el formulario de reporte de novedades dispuesto en el Módulo de Redes del REPS, identificando el Departamento o Distrito donde se genera la novedad.

2. Realizar y declarar la autoevaluación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, identificando el prestador que ingresa en la red.

3. Carta de intención vigente del prestador de servicios de salud que ingresa a la red.

Salida de un prestador de las Redes

Integrales de Prestadores de Servicios de

Salud habilitada


2. Realizar y declarar la autoevaluación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, identificando el prestador que sale de la red.

3. Acuerdo de voluntades o contrato liquidado con el prestador de servicios de salud que sale de la red.

Entrada de una Unidad funcional a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada.



3. Carta de intención vigente de la Unidad funcional que ingresa a la red.

Salida de una Unidad funcional a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada.



3. Acuerdo de voluntades o contrato liquidado con la unidad funcional que sale de la red.

Entrada de un Prestador Primario a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada.



3. Carta de intención vigente del Prestador Primario que ingresa a la red.

Salida de un Prestador Primario a las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada.





NOVEDADES DE LAS REDES INTEGRALES DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD REQUISITOS

3. Acuerdo de voluntades o contrato liquidado con el prestador primario que sale de la red.

Inclusión de nuevos servicios de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada


2. Realizar y declarar la autoevaluación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, identificando el servicio y su correspondiente prestador que ingresa en la red.

Retiro de servicios de un prestador de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud habilitada


2. Realizar y declarar la autoevaluación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, el servicio y su correspondiente prestador que sale de la red.

1.5.2 Entidad Departamental o Distrital de Salud

La Entidad Departamental o Distrital de Salud debe realizar el siguiente procedimiento para dar trámite a las novedades generadas por las Aseguradoras en su ámbito territorial (Departamental o Distrital):

1. Ingresar a las novedades generadas por las Aseguradoras en el Módulo de Redes del REPS.

2. Verificar que los registros generados y los documentos cargados por la Aseguradora correspondan con los requeridos para cada tipo de novedad de acuerdo a la tabla de novedades del presente manual.

3. Aprobar la novedad en el caso que se cumplan los requisitos establecidos en el presente manual y generar el reporte y su correspondiente actualización en el Módulo de Redes del REPS. En caso que no se cumpla con los requisitos, se devolverá a la Aseguradora el trámite correspondiente.

ministerio de salud y protecciÓn social resoluciÓn … · parámetros establecidos por el...

Documents