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Porque te hago saber, Sancho, que la bocasin muelas es como molino sin piedra,

y en mucho más se ha de estimar un dienteque un diamante

Miguel de Cervantes Saavedra (1547 – 1616)El Ingenioso Hidalgo Don Quijote de la Mancha

Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor.

Director del Comité EditorialSonia Constanza Concha Sánchez, MSc

Comité EditorialMartha Juliana Rodríguez Gómez, ODSergio Mantilla Gómez, MSc

Comité EstudiantilKarelyn Ardila U.Juan Felipe Dumez M.Luis Carlos FigueroaEdison Monsalve E.Jesús Manuel Valero J.

Corrección de EstiloCiro Antonio Rozo Gauta

Diseño y DiagramaciónD. G. Carlos Arturo Solano PimientoDepartamento de Comunicaciones – USTAD.G Jorge Enrique Areniz SantiagoImagen CarátulaC. S. Oscar Castellanos RodríguezDirector del Departamento de Comunicaciones - USTA

Asesores CientíficosEmery Álvarez V., OD(Instituto de Ciencias de la Salud, CES)

Ximena Baquero Á., OD(Universidad El Bosque)

Olga Lucía Cañón J., OD(Universidad Santo Tomás)

Humberto Ferreira A., OD(Universidad de Pamplona)

Claudia Milena Hormiga S.(Universitaria de Santander)

María Claudia Latorre G., OD(Universidad Santo Tomás)

Giovanna Pilonieta O., OD(Universidad Santo Tomás)

Jorge Armando Solano G., OD

Lina María Vásquez F., OD(Instituto de Ciencias de la Salud, CES)

Ustasalud Odontología es una publicación semestral de la Facultad de Odontología de laUniversidad Santo Tomás en Bucaramanga, Colombia.

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Los comentarios, sugerencias u opiniones, favor dirigirlos a:Sonia Constanza Concha Sánchez, Facultad de Odontología

Universidad Santo Tomás, Km. 6, vía a FloridablancaTeléfono: (7) 6800801 extensión 2502 - 2481

Floridablanca, Santander, Colombia.

Correo electrónico: ustasaludodonto@ustabuca.edu.co

A propósito de los 400 años de El Ingenioso Hidalgo Don Quijote de la Mancha

“-Ahora bien, sea así como vuestra merced dice –respondió Sancho-; vamos ahora de aquí yprocuremos donde alojar esta noche, y quiera Dios que sea en parte donde no haya mantas nimanteadores ni fantasmas ni moros encantados, que si los hay, daré al diablo el hato y elgarabato.-Pídeselo tú a Dios, hijo –dijo don Qujote-, y guía tú por donde quisieres, que esta vez quiero dejara tu elección el alojarnos. Pero dame acá la mano y atiéntame con el dedo y mira bien cuántosdientes y muelas me faltan de este lado derecho, de la quijada alta, que allí siento el dolor.Metió Sancho los dedos y, estándole tentando, le dijo:-¿Cuántas muelas solía vuestra merced tener en esta parte?-Cuatro – respondió don Quijote-, fuera de la cordal, todas enteras y muy sanas.-Mire vuestra merced bien lo que dice, señor –respondió Sancho.-Digo cuatro, si no eran cinco –respondió don Quijote-, porque en toda mi vida me han sacadodiente ni muela de la boca, ni se me ha caído ni comido de neguijón ni de reuma alguna.-Pues en esta parte de abajo –dijo Sancho –no tiene vuestra merced más de dos muelas y media;y en la de arriba, ni media, ni ninguna, que toda está rasa como la palma de la mano.-¡Sin ventura yo! –dijo don Quijote, oyendo las tristes nuevas que su escudero le daba -, que másquisiera que me hubieran derribado un brazo, como no fuera el de la espada. Porque te hagosaber, Sancho, que la boca sin muelas es como molino sin piedra, y en mucho más se ha deestimar un diente que un diamante; mas a todo esto estamos sujetos los que profesamos laestrecha orden de la caballería. Sube, amigo, y guía, que yo te seguiré al paso que quisieres.Hízolo así Sancho y encaminose hacia donde le pareció que podía hallar acogimiento, sin salir delcamino real, que por allí iba muy seguido.Yéndose, pues poco a poco, porque el dolor de las quijadas de don Quijote no le dejaba sosegar niatender a darse priesa, quiso Sancho entretenelle y divertille diciéndole alguna cosa, y entreotras que le dijo fue lo que se dirá en el siguiente capítulo.”

Miguel de Cervantes. Don Quijote de la Mancha. Edición del IV Centenario. Real Academia Española,Asociación de Academias de la Lengua Española. Editorial Alfaguara, 2005. p. 164 – 165.

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CONTENIDOEDITORIAL

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

ARTÍCULOS ORIGINALES

Prevalencia del síndrome de túnel carpiano y sus factores asociados en odontólogos de la ciudad de Bucaramangay su área metropolitana.Andrea Rodríguez R., Katherine Morales P., Liseth P. Maldonado R., Gerardo Jiménez B., Luisa Fernanda Quiroz P.,Sonia Constanza Concha S., Sandra Juliana Rueda V.

Desprendimiento de calor en la preparación de conductos radiculares in vitro con el sistema Protaper® y latécnica manual crown-down.Antonio Enrique Flórez A., Diana Rocío Moreno S., Jorge Eduardo Jiménez G., María Fernanda Serpa V., SandraLiliana Rojas L., Jorge Enrique Delgado T., Gloria Cristina Moreno A.

Evaluación de la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado adecuados en escolares vincu-lados a dos concentraciones escolares de Bucaramanga y su área metropolitana.Sonia Constanza Concha S.

Evaluación del nivel de satisfacción frente antiguas rehabilitaciones orales y los factores que influenciaron dichacondición, en adultos mayores, que acuden a las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás.Marlon Alfredo Baldovino B., Claudia Marcela Barriga A., María Cecilia Ortiz C., Sonia Constanza Concha S.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Guia de manejo y línea de investigación en pacientes con labio y/o paladar hendido, en la Universidad SantoTomás en Bucaramanga.Ethman Ariel Torres M.

REPORTES DE CASO

Microabrasión del esmalte dental, una alternativa de tratamiento para la fluorosis. Reporte de un caso.Mercelena Sánchez M.

Anquilosis de molares temporales: Revisión de la literatura y reporte de un caso.Liliana Marlen Osorio A.

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CONTENTSEDITORIAL

INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS

ORIGINAL ARTICLES

Carpal tunnel syndrome prevalence and its associated factors in dentists from the city of Bucaramanga and itsmetropolitan area.Andrea Rodríguez R., Katherine Morales P., Liseth P. Maldonado R., Gerardo Jiménez B., Luisa Fernanda Quiroz P.,Sonia Constanza Concha S., Sandra Juliana Rueda V.

Heat generation during in vitro tooth canal preparation with Protaper® and the manual crown-down technique.Antonio Enrique Flórez A., Diana Rocío Moreno S., Jorge Eduardo Jiménez G., María Fernanda Serpa V., SandraLiliana Rojas L., Jorge Enrique Delgado T., Gloria Cristina Moreno A.

Evaluation of the association of a good oral hygiene with habits of self-care in students from two scholasticconcentrations from Bucaramanga and its metropolitan area.Sonia Constanza Concha S.

Assessment of the level of satisfaction of old oral rehabilitations and the factors that influenced this condition,in elderly, that attend the dental clinics of the Santo Tomas University.Marlon Alfredo Baldovino B., Claudia Marcela Barriga A., María Cecilia Ortiz C., Sonia Constanza Concha S.

REVIEW ARTICLE

Management guidelines for patients with cleft lip/palate and research, in the Santo Tomas University of Buca-ramanga.Ethman Ariel Torres M.

CASE REPORTS

Microabrasion of the dental enamel, an alternative of treatment for fluorosis. Report of a case.Mercelena Sánchez M.

Ankylosis of primary molars: A review and report of a case.Liliana Marlen Osorio A.

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EDITORIAL

Al hacer referencia sobre el desempeño profesional de losodontólogos colombianos en el exterior debo decir quemi impresión, en general, y en lo personal, es que ha sidouna experiencia positiva.

Al odontólogo colombiano se le distingue, al igual que ala mayoría de los profesionales, por su buena prepara-ción profesional y por su extraordinaria capacidad detrabajo, factores primordiales para un buen desempeñoprofesional. Sin embargo, la conjugación de estos facto-res está sujeta, en mayor o menor grado, a la influenciade ciertas condiciones que se han venido estableciendo através de los años, y que a su vez podrán jugar a favor oen contra de este desempeño. Hago referencia, principal-mente, al grado de desarrollo personal y profesional al-canzado, a las condiciones laborales y a los niveles deaceptación de los profesionales extranjeros por parte dela población.

A nivel profesional pesa mucho el grado de desarrolloacadémico que se haya alcanzado (especialización, maes-tría, doctorado, actualizaciones, diplomados) y la expe-riencia clínica con que se cuente. Indudablemente, estasson las condiciones más valiosas para abrir puertas ylograr más y mejores oportunidades laborales.

A nivel personal van a influir varios factores:- El afectivo, que puede jugar favorable o desfavorable-mente estando en el exterior, ya que cada individuo hadesarrollado de manera personal y únicauna interrelaciónfamiliar, fraternal y cultural que se va traduciendo enun mayor o menor grado de arraigo (de dependencia enmuchos casos) y de identidad. La implicación del factorafectivo en el desempeño profesional no la podemos cuan-tificar con certeza y, generalmente, se puede observarsólo con el paso de los meses y de los años.

- Los motivos y objetivos, la persona que ha salido delpaís ha tenido una motivación y unos objetivos particu-lares que generan unas expectativas. Alcanzarlas depen-

TOMASINOS EN EL EXTERIOR…UNA VISIÓN AUSTRAL

de mucho de que hayan sido realistas (teniendo en cuen-ta la capacidad personal y el país elegido para radicar-se). Trazar expectativas demasiado altas puede generarsentimientos muy fuertes de frustración, trazarlas muybajas puede llevar a una carencia importante de moti-vación.

- Por último, pero igual de relevante a los anteriores, laescala de valores de cada persona. Como en todolugar, el actuar dentro de la responsabilidad y la honra-dez va a producir buenos frutos; el no hacerlo generaráproblemas muy graves e importantes, y más aún si seesta actuando como extranjero.

Lo mencionado, anteriormente, va consolidando la capa-cidad de lucha y de perseverancia, y la aceptación delautoanálisis periódico (si no diario) para poder corregirel rumbo, muchas veces equivocado, y también para iden-tificar los aciertos.

A nivel del país elegido para desarrollar una nueva vidase puede decir que tanto las condiciones laborales esta-blecidas jurídicamente o tradicionalmente, como lasoportunidades laborales, oferta-demanda, determinan enbuena parte el alcanzar un buen desempeño profesional.Junto a esto no se puede obviar un factor cultural que setraduce en el grado de aceptación del profesional ex-tranjero por parte de la población (discriminación, xeno-fobia, celo profesional, carencia de determinados profe-sionales). Además, vale decir que el “país dejado”, Co-lombia, a la mayoría de los que han salido les venía ne-gando una oportunidad como consecuencia de una tra-dicional y pésima administración pública.

De cualquier forma, ejercer en el extranjero implica unaconducta además de correcta, perseverante pues es in-evitable ser observado, y algunas veces cuestionado, conmayor rigurosidad por autoridades de salud, por los pa-cientes y, con mayor recelo, por parte de los colegas loca-les. Por lo tanto, la responsabilidad es altísima pues no

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sólo ejercemos a nombre propio, sino también nacional yasí, según nuestro desempeño, podremos abrir o cerrarotras oportunidades a nuestros compatriotas.

Toda una compleja conjugación de condiciones está de-terminando el desempeño profesional de manera pun-tual. Pero sí, tengo la certeza de que el desempeño delodontólogo colombiano en el exterior ha sido positivo.Tengo conocimiento de esta experiencia por lo menos encinco países. Y por supuesto, dada mi formación depregrado y mi posterior experiencia docente, la mayoríade referentes son tomasinos.

A Chile, han venido bastantes profesionales de la salud,principalmente médicos y odontólogos. Hace varias dé-cadas venían de Cuba y en los últimos 10 años, desdeEcuador, Colombia, Uruguay y Brasil; estos países tienenantiguos acuerdos bilaterales con Chile para facilitar elproceso de homologación de títulos profesionales. Lascifras más altas de homologaciones se presentaron hacecuatro años, siendo los ecuatorianos los que realizan lamayor cantidad de estos trámites. La cifra actual mues-tra una brusca caída en la solicitud de homologaciones.De los profesionales que se radican en el país algunosregresan después de pocos meses, generalmente, porqueel proceso de adaptación no les fue favorable pero unbuen número se queda tratando de lograr sus objetivos.

Acá he tenido la fortuna de compartir experiencias convarios colegas tomasinos, en su mayoría discípulos míosde finales de los años 90. Es increíble conocer, tiempodespués, apreciaciones sobre nuestra querida Facultad.Algunas de ellas sobre sus deficiencias y la permanenciade éstas a través del tiempo. Pero otras, la mayoría,llenas de elogios tanto para el cuerpo docente como parael sistema y la infraestructura. Lo importante de estasúltimas críticas es que la mayoría vienen de colegas quehan tenido la oportunidad de conocer (han cursado oestán cursando estudios de posgrado) otras facultades yotros sistemas educativos.

Para mí, como docente, como colega y como amigo, hasido muy grato poder observar como estos muchachoshan consolidado sus proyectos de vida. Algunos se hanfortalecido académicamente, otros han formados susfamilias, con pareja colombiana o chilena en la mayoríade los casos, y todos empiezan a echar fuertes raíces conla llegada de sus hijos. Unos trabajan para clínicas odonto-lógicas, otros han probado suerte de manera indepen-

diente, con buenos resultados en la mayoría de los casos.Esto refleja la buena “madera” de los tomasinos. Comotomasino, primero como estudiante y luego como profe-sional y docente, muchas veces cuestioné el sistema enmi afán de participar en un proceso de mejoramiento.

Personalmente, observé que de los docentes no sólo seaprende ciencia y técnica sino también valores y con-ductas, que fijados de manera particular imprimen enel nuevo profesional un perfil único. Esto me dio unavisión más amplia e integral del significado de “docen-te”. Para mí, es evidente que cada profesional lleva unahuella indeleble de algún o algunos de sus profesores, hue-lla que en algún momento asume un papel protagónicoya sea a nivel profesional o personal. También pude ex-perimentar como uno se puede enriquecer y fortalecercon la relación entre sus colegas de trabajo.

De una manera sincera, reposada y sentida, y luego de 18años de ejercicio profesional, los cinco últimos en el exte-rior, quiero manifestar mi permanente sentimiento degratitud, aprecio y admiración hacia todos los que fue-ron mis docentes, mis compañeros de trabajo en la Facul-tad y las directivas de la Universidad. De todos aprendí.

Sin embargo, siento que debo reconocer la importanciatrascendental de personas como el Doctor Jaime TrillosNovoa, quien fue capaz de soñar, de estructurar y deproyectar de manera adecuada a nuestra Facultad, ven-ciendo una y otra vez con su disciplina, su perseveran-cia y su inteligencia tantos obstáculos que surgen cuan-do se hace innovación en un medio hostil. Debo mencio-nar también, y de manera especial al Doctor Efraim ArdilaGarcía, quien ha estado desde el principio, hace más de25 años, dejando una huella positiva en todas las genera-ciones de tomasinos. Docente carismático, estudioso per-manente, persona afable, alguien digno de emular; loconsidero, maestro de maestros. Lamentablemente, nofui un discípulo cercano ni del Dr. Trillos, ni del Dr. Ardila,pero aprendí mucho de ellos.

A todos los que participan hoy en el desarrollo de la Facul-tad los invito a poner el mejor de los esfuerzos pues, sinduda alguna, el gratificante sentimiento de la labor cum-plida, bien cumplida, es un intangible que nos acompa-ñará toda la vida, y que en mi experiencia personal seengrandece al ver a un tomasino ejerciendo con éxito laprofesión.

Oscar Gerardo Moreno Ortiz

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Ustasalud Odontología es una publicación científica de la División deCiencias de la Salud de la Universidad Santo Tomás, SeccionalBucaramanga. Se encarga de la publicación semestral de artículosoriginales, artículos de revisión y reportes de casos. También puedenser publicados cartas al editor y artículos de opinión. Los artículospublicados son aprobados previamente por el Comité Editorial y seacogen a la normatividad internacional contenida en: UniformRequirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,International Committee of Medical Journal Editors. JAMA 1993; 269:2282 - 2286.

Los trabajos presentados por los autores a Ustasalud Odontología se-rán sometidos a evaluación aprobatoria por parte del Comité Edito-rial. El autor debe presentar el artículo en forma impresa y en mediomagnético (procesador de texto, Word 6.0 o superior, Fuente Arial,tamaño 10); debe incluir todo el material referenciado y los anexosreseñados en el cuerpo del artículo. También debe agregar una cartade presentación donde conste que no se está considerando publicar elartículo en otra revista y se autorice a Ustasalud Odontología a dispo-ner de apartes o de la totalidad del artículo para publicaciones espe-ciales. El autor será el total responsable de los conceptos enunciadosen su trabajo.

Para la recepción de los artículos se puede dirigir a la siguientedirección o al correo electrónico:

SeñoresRevista Ustasalud OdontologíaFacultad de Odontología - Universidad Santo Tomás.Km. 6 vía Piedecuesta. Edificio Santander 3er piso.Floridablanca, Santander. Colombia.Correo electrónico: ustasaludodonto@ustabuca.edu.co

REQUERIMIENTOS TÉCNICOS- La presentación del artículo incluye en orden: Título (en español yen inglés), autor(es) con su(s) respectivo(s) título(s) y créditosinstitucionales, resumen (en español y en inglés), palabras claves (enespañol y en inglés), introducción, materiales y métodos, resultados,discusión, bibliografía.

- Contacto postal y correo electrónico del autor responsable.

- El material de apoyo como tablas, ilustraciones, fotografías, gráficos,esquemas u otro tipo de material similar, debe ser identificado yanexado en forma separada tanto en medio impreso como magnético.Debe relacionarse muy bien en el cuerpo del trabajo, el sitio exacto uorden de aparición en que se incluiría dicho material.

- Si se incluye material de apoyo propio o de otras publicaciones, debereseñarse la fuente y en lo posible, el permiso para el uso de dichomaterial.

- Los artículos deben escribirse en lenguaje genérico; evitar modismosy regionalismos que puedan tergiversar la interpretación de la infor-mación expuesta.

- Debe anexarse carta de compromiso del autor que lo responsabilicede la información, conceptos y material expuesto en la publicación yque Ustasalud Odontología actúa simplemente como medio editor dedichos conceptos.

ARTÍCULOS ORIGINALESLa página titular debe contener:- Título del artículo en español e inglés.- Nombre de los autores y su máximo nivel de escolaridad.- Institución a la cual pertenece el (los) autor (es).- Reconocimiento de otras instituciones participantes.- Contacto postal y electrónico (correspondencia).

Resumen y palabras clave:El resumen se constituye en una reseña general de los aspectos másrelevantes considerados en el artículo. Este debe ir estructurado ypresentarse tanto en español como en inglés; debe escribirse en unlenguaje práctico y atractivo para invitar al lector a enterarse deltema tratado con mayor detalle. El resumen debe incluirse en lasegunda página de la presentación sin superar las doscientas cincuen-ta (250) palabras. Adjunto al resumen deben incluirse tres a cincopalabras clave que permitan la elaboración de referencias cruzadas(Medical Subject Headings <MeSH> Index Medicus).

Introducción del artículo:La introducción del artículo presenta el marco referencial, los ele-mentos influyentes y los objetivos que enmarcan la realización delestudio o de la investigación.

Materiales y métodos:Los aspectos metodológicos aplicados deben considerarse de la si-guiente forma:- Diseño y proceso de selección de sujetos del experimento u observa-ción (pacientes y/o animales de laboratorio). En ellos debe identificar-se la edad, género, raza o etnia (especie en caso de animales) y lascaracterísticas específicas del sujeto relevantes para el estudio.- Debe reseñarse, claramente, con una breve descripción los instru-mentos, medidas, procedimientos y métodos aplicados al estudio, es-pecialmente los de escaso conocimiento, de tal forma que permitan sies el caso, la fiel reproducción del mismo.- Debe presentarse una breve descripción de los indicadores y variablesconsideradas, de tal forma que sean entendibles por un lector decualquier nivel moderado de conocimiento del área.- Presentar el número de tablas, esquemas o material de apoyo nece-sario en la exposición del tema.- Describir la metodología analítica utilizada para el manejo de lainformación y de la presentación de los resultados.

Aspectos éticos y legales:En estudios que involucren la participación de seres humanos oanimales, debe certificarse que los procedimientos aplicados aestos se ajustan a los estándares de ética del comité institucional,regional o nacional responsable de la experimentación con hu-manos o la Declaración de Helsinki 1975 con revisión en 1983 olas normas locales de experimentación con animales estableci-das por dicha Sociedad Protectora (Resolución 008430/93 del Mi-nisterio de Salud).

Al incluir fotografías de pacientes, debe anexarse la autorización es-crita, de parte de ellos, que permita su publicación, absteniéndose deutilizar nombres, iniciales o números de identificación de éstos o deinstituciones en que han sido vistos. En relación con las imágenesdigitales, es necesario una resolución entre 240 y 300 pixels por pulga-da. La cámara debe producir un tamaño de imagen de 3.900 x 5.400pixels.

INDICACIONES PARA LOS AUTORES

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Resultados:Si los resultados son producto de observaciones o mediciones, presén-telos de la forma más práctica, bien sea descriptivamente, con tablaso esquemas según corresponda. La información debe ir en formasecuencial y agrupada por afinidad de datos de tal forma que seafácilmente entendible.

Discusión:En esta sección debe realizarse la interpretación de los datos u obser-vaciones del estudio, haciendo énfasis en los aspectos nuevos e impor-tantes de este y las conclusiones que de ellos se deduzcan. Debenincluirse las implicaciones de los hallazgos así como sus limitacionesy las relaciones que puedan tener los resultados obtenidos con otrosestudios similares. También se incluyen las recomendaciones perti-nentes para futuros estudios.

Tablas:Las tablas incluidas como material de apoyo, deben tener un númeroconsecutivo para su relación posterior, el título debe ser claro y lossubtítulos serán los necesarios para el entendimiento de sus datos.Las unidades numéricas empleadas deben escribirse en formahomóloga, es decir, en las mismas unidades y la misma expresiónnumérica bien sea decimal, fraccionaria, imaginaria. La claridad delos datos debe ser obvia sin que sea necesario anexar explicacionescomplementarias a esta.

Figuras:Las figuras incluidas en el artículo deben tener numeración consecu-tiva, título claro, significativo y corto; deben ser anexadas en mediomagnético al material impreso y contener la información necesariapara su entendimiento.

Referencias:Numere las referencias consecutivamente según el orden en que semencionan por primera vez en el texto. Estas deben identificarsemediante números arábigos, como superíndices. Las referencias citasen las tablas o ilustraciones se numeran siguiendo la secuencia esta-blecida por la primera mención que se haga en el texto.

Se utilizará el estilo de los ejemplos que se ofrecen a continuación:

Artículos de revistas: Apellidos completos e iniciales del(los) nombre(s)del autor(es). Título completo del artículo; nombre abreviado de larevista si está indexada o completo en caso contrario; año de publica-ción, volumen y páginas. Ejemplo:

Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenousmarrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613 616.

Si son más de seis autores, se mencionan los primeros seis seguidos dela abreviatura et al.

Libros: El nombre de todos los autores de forma similar a como sereseña en los artículos de revistas. Título del libro. Edición. Lugar depublicación: Editorial; año. Ejemplo:

Wisen H. Immunology: Introduction to molecular and cellularprinciples of the immune response. 5ª. Ed. Nueva York: Harper & Row,1974.

Capítulos de libros: El nombre del autor(es) del capítulo de formasimilar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del capí-tulo. En: Director del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publica-ción: Editorial; año. p. página inicial final del capítulo. Ejemplo:

Escobar A. Prevención y control de las infecciones de origen dentobacteriano. En: Cárdenas D. Fundamentos de Odontología: OdontologíaPediátrica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1996.1996: p. 30 36.

No es necesario escribir la edición si se trata de la primera. La ediciónse escribe en números arábigos y abreviatura: 2da. Ed.

Página WEB: Debe usarse referencia similar a la de otras revistas,incluyendo el URL o dirección completa de la página que aparece enla barra de navegación del programa. Ejemplo:

Taylor SS. Factors in the occurrence of infectious diseases in a pediatricpopulation. Emerg Infect Dis (serial online) 1998 May Jun (cited 1998Jun 5); 1 (1). URL disponible en: http:// www.cdc.gov/ncidad/EID/eid.htm

Agradecimientos:Los agradecimientos deben incluirse en anexo. Relacionar el nombrede la persona o institución y el tipo de colaboración prestada, bien seaasesoría, procedimientos, apoyo económico, publicitario. Esta inclu-sión se hace con carta de autorización de la persona o instituciónpara ser incluida en la publicación, la cual será responsabilidad exclu-siva de quien presenta en artículo.

REPORTE DE CASO CLÍNICOEl reporte de caso clínico debe considerar la presentación de unpaciente genérico, sin incluir datos personales o señas de este. Lapresentación debe incluir una introducción, diagnóstico, datos másrelevantes que condujeron a dicho diagnóstico, manejo, evolución delcaso y discusión. La presentación no debe contener la totalidad de losdatos de la historia clínica, pero si aquellos que son más importantes.

ARTÍCULOS DE REVISIÓNLos artículos de revisión deben contener un análisis coherente de lainformación considerada y su presentación debe ser secuencial yjerárquica para su entendimiento. Idealmente, su extensión no debesuperar las dos mil (2000) palabras.

MANUSCRITO EN PROCESODespués de presentar los originales al Comité Editorial, éste dis-pondrá de cuatro (4) semanas para verificar el cumplimiento delas normas expuestas. Una vez aprobada la forma de presenta-ción por parte del Comité Editorial, éste procederá a enviar elartículo a evaluación por dos Asesores Científicos. Durante todoel proceso de evaluación, los nombres de los autores y de losevaluadores no serán dados a conocer.

El autor del artículo recibirá respuesta de aceptación, aplaza-miento por correcciones y sugerencias, o rechazo. En caso de seraceptado, el artículo será incluido en la siguiente edición de larevista. En caso de requerir correcciones, el autor tendrá unplazo de tiempo suficiente para realizarlas. En caso de rechazo,se devolverá el trabajo al autor.

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Autor responsable de correspondencia: Gerardo Jimenez B.

Correo electrónico: kike912@hotmail.com.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la prevalencia del Síndrome del Túnel Carpiano (STC) y sus factores asociados en odontólogos de laciudad de Bucaramanga y su área metropolitana.Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal. El universo se constituyó por 250y la muestra por 156 seleccionados mediante muestreo aleatorio simple. Se analizó la relación de presencia de STC con cadavariable, mediante test de chi2 y test exacto de Fischer. El análisis multivariado mediante un modelo de regresión binomial,considerado como variable de salida la presencia de STC y como variable explicatoria las relacionadas con factores de riesgo.Resultados: La prevalencia de STC en odontólogos de Bucaramanga fue de 15.8%. El 40% de los endodoncistas registraron STC;se observó que el 33% de los odontólogos que registraban compromiso sistémico presentaban la condición de interés y que el25% de las personas que usaban instrumental manual durante tiempos menores de 240 min/día registraban STC. Hubo unaasociación seis veces mayor de tener STC en personas con compromiso sistémico y 0.13 de no tenerlo en personas que trabajaninstrumental manual tiempos superiores a 240 min/día.Conclusión: Se estableció que el compromiso sistémico fue un factor determinante en la aparición de STC y el uso deinstrumental rotario por tiempos prolongados, fue un factor relacionado con el ejercicio profesional, asociado con el fenómeno.[Rodríguez A, Morales K, Maldonado LP, Jiménez GE, Quiroz LF, Concha SC, Rueda SJ. Prevalencia del sindrome de túnelcarpiano y sus factores asociados en odontólogos de la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana. Ustasalud Odontología2005; 4: 73 - 80]Palabras clave: Síndrome del túnel carpiano, Dolor, Odontólogos, Riesgos profesionales.

CARPAL TUNNEL SYNDROME PREVALENCE AND ITS ASSOCIATED FACTORS IN DENTISTSFROM THE CITY BUCARAMANGA AND IT´S METROPOLITAN AREA.

ABSTRACT

Objective: To determine the prevalence of Carpal Tunnel Syndrome (CTS) and its associated factors in dentists of Bucaramangaand its metropolitan area.Materials and methods: An analytical cross section observational study was made. The universe were 250 dentists and thesample 156 dentists that were chosen by a simple random sampling. The relationship between the presence of CTS with eachvariable was analyzed by means of test of chi2 and Fisher´s exact test. The multivaried analysis included binomial regressionmodel that considered as an exit variable the presence of CTS and like explicatory variables those related risk factors.Results: The prevalence of CTS in dentists who work in Bucaramanga was 15.8%. After analyzing the results according toeach specialty, 40% of the endodontists had CTS, 30% of the dentists who had systemic compromise had CTS and 25% of thedentists who used manual instruments during time periods less than 240 min/day had CTS. There was an association six timesgreater of having CTS in people with systemic compromise and 0.13 of not having CTS in persons who work with manualinstruments during time periods greater than 240 min/day.Conclusion: It was established that systemic compromise is determining factor in the appearance of CTS, the use of rotatoryinstruments for long time periods was a factor related to the professional exercise, associated to the phenomena.Key words: Carpal tunnel syndrome, Pain, Dentists, Professional risks.

PREVALENCIA DEL SINDROME DE TÚNEL CARPIANO Y SUSFACTORES ASOCIADOS EN ODONTÓLOGOS DE LA CIUDAD

DE BUCARAMANGA Y SU ÁREA METROPOLITANA 1Andrea Rodríguez R., 1Katherine Morales P., 1Liseth P. Maldonado R.,1Gerardo E. Jiménez B., 1Luisa Fernanda Quiroz P.,

2 Sonia Constanza Concha S., 3 Sandra Juliana Rueda V.1 Estudiante de X semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás, 2 Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y

Comunicación para la Salud y el Bienestar, U. Industrial de Santander, Docente, U. Santo Tomás y U. Industrial de Santander,3 Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Patología Oral y Medios Diagnósticos, U. El Bosque, Docente U. Santo Tomás,

Premio a la mejor investigación en el Área de Seguridad Social y Servicios de Salud, categoría pregrado, en elXVI Encuentro de Investigación Odontológica ACFO, en Cartagena, septiembre de 2005

Recibido para publicación: 4 de octubre 2005. Aceptado para publicación: 21 de noviembre de 2005.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Ustasalud Odontología 2005; 4: 73 - 80 Rodríguez A. y col.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Túnel Carpiano (STC) es la patología resul-tante de la compresión del nervio mediano en la muñeca.El túnel es una estructura integrada por ligamentos yhuesos; el nervio mediano pasa por el túnel carpiano jun-to con los tendones que permiten el cierre de la misma.Cuando se tensionan, los tendones se inflaman dentro deltúnel comprimiendo el nervio mediano.1 Además de losmovimientos repetitivos, otros factores se pueden aso-ciar al fenómeno como artritis, diabetes, fracturas malalineadas, cambios hormonales, cuando se presentanposturas incomodas y al realizar fuerzas de alta tensión.También este se encuentra asociado a actividades comojugar bolos, la jardinería, la costura, en los higienistas,odontólogos, ingenieros de sistemas debido a la repeti-ción de movimientos.1-4

El reporte más antiguo de esta condición se remonta a1854, en donde se describió fractura distal del radio. En1947, se describieron los signos clínicos, el diagnóstico yfisiopatología de la compresión del nervio en el túnel delcarpo. En 1950, se describieron maniobras de diagnósti-co como la percusión del nervio mediano en la muñeca yla prueba de flexión, que se conoce en la actualidad comola prueba de Phalen. En 1980 se describió la afección consignos de dolor y parestesia del nervio mediano.1,5-,7

Entre los signos y síntomas del túnel carpiano, se presen-ta un hormigueo doloroso tan intenso como para pertur-bar el sueño, el paciente puede reportar dificultad en lamovilidad de los dedos e incapacidad para agarrar obje-tos. Adicionalmente, se presenta sensación de hinchazónprincipalmente en los dedos anular, índice y la almohadi-lla del pulgar que tiende a atrofiarse y perder fuerza.1,6-8

En un estudio realizado con odontólogos e higienista den-tales se determinó que los movimientos repetitivos, jun-to con el mal manejo del instrumental odontológico y/oinstrumentos vibratorios eran uno de los factores de ries-go de sufrir alteraciones neurológicas en las manos.2, 5, 8.

En 1997, la Asociación Dental Americana (ADA) reportóque el 9.2% de odontólogos han sido diagnosticados conalguna injuria causada por algún tipo de movimientorepetitivo.8

A pesar de las diferentes alternativas terapéuticas quese describen en la mayoría de los casos, sólo la descom-presión quirúrgica de los nervios resuelve de manera de-finitiva las manifestaciones clínicas,1, 5, 8-12 por lo tantoidentificar los factores de riesgos e implementar estrate-gias preventivas podría constituirse como la mejor al-ternativa que deben seguir los profesionales de la saludoral y que deberían implementar las Administradorasde Riesgos Profesionales (ARP) sobre este grupo en parti-cular.13

En este estudio, se determinó la prevalencia del STC y susfactores asociados en odontólogos de la ciudad de Bucara-manga y su área metropolitana.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico de cortetransversal cuya población estuvo conformada por 250odontólogos de Bucaramanga y su área metropolitana,registrados en la base de datos de PUBLICAR S.A.

El tamaño de la muestra se calculó mediante la rutinasimple size del paquete estadístico Epi info 6.0414 consi-derando las siguientes especificaciones de diseño paraun estudio analítico de corte transversal: nivel de con-fianza del 95%, poder 80%, con una relación expuestos, yno expuestos 1:1, con una frecuencia del túnel carpianoen el grupo no expuesto del 1%, y en expuestos del 14%,2

una R.R. de 14 y OR de 16 por lo cual una muestra de 152odontólogos permitirían detectar diferencias estadís-ticamente significativas. La muestra fue seleccionadamediante un muestreo probabilístico de tipo aleatoriosimple.

Se incluyeron en el estudio odontólogos generales, y espe-cialistas como cirujanos orales y maxilofaciales, perio-doncistas, endodoncistas, odontopediatras, rehabili-tadores orales, ortodoncistas y profesionales con un mí-nimo de un año de ejercicio profesional. Se consideraroncomo criterios de exclusión haber sido tratado previa-mente para esta patología, registrar condiciones comoartritis u osteoporosis, antecedentes de fractura de manoy/o muñeca y mujeres embarazadas al momento delexamen.

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En esta investigación se aplicó un instrumento tipo en-cuesta autodiligenciada, donde se registraron variablessociodemográficas, edad, género, especialidad, tiempode ejercicio profesional, padecimiento de alguna enfer-medad, práctica de algún deporte, uso del computador ytipo de instrumental utilizado, que se consideraron comovariables riesgo; adicionalmente, se recolectaron varia-bles relacionadas con antecedentes médicos como inten-sidad de dolor diurno, nocturno, entumecimiento, debili-dad y dificultad para agarrar objetos, para así poderestablecer ausencia o presencia del evento de interés ysus posibles factores asociados y finalmente, el diagnós-tico de STC que se reportaba en otro instrumento.

Previa a la recolección de los datos se efectúo una pruebapiloto con 12 odontólogos docentes de la Universidad SantoTomás; a partir de ésta se modificaron los instrumentos,se estandarizaron los procedimientos y se definieron lostiempos para el desarrollo de las pruebas y el diligencia-miento de la encuesta.

Inicialmente, se procedió a la selección, ubicación, coor-dinación de la aplicación de la encuesta de autodili-genciamiento que se entregaba a cada odontólogo y aobtener el respectivo consentimiento informado. Poste-riormente y para definir el diagnóstico de STC una fisio-terapeuta especializada efectuó la prueba de Phalen,6 queconsiste en que la persona junta sus manos palma conpalma realizando una ligera presión durante un minutocon los brazos de forma vertical y el antebrazo de formahorizontal. Si el odontólogo reportaba dolor, adormeci-miento o entumecimiento en la mano durante el minutoo menos, la prueba era positiva. Adicionalmente, la es-pecialista realizaba movimientos en los dedos de la mano,muñeca y en la almohadilla del pulgar para establecer lapresencia del síndrome en la población evaluada.

Los datos se procesaron en Excel15 por duplicado, se ex-portaron al paquete estadístico EPI-INFO 6.0414 y median-te la rutina Validate se verificó la calidad de la digitación,finalmente se exportó al paquete STATA 8.016 para su co-rrespondiente análisis. El plan de análisis incluyó análi-sis univariado describiendo las variables mediante me-didas de tendencia central y dispersión según su natura-leza y el bivariado en el que se analizó la relación depresencia de Síndrome de Túnel Carpiano (STC) con cadavariable analizada mediante test de chi2 y test exactode Fischer.17,18

Para el análisis multivariado se aplicó un análisis deregresión binomial que estimó los RR >(Riesgos Relati-vos: Razón de prevalencia) y sus respectivos intervalosde confianza del 95%.19.20 Se definió como variable desalida STC y como variables explicatorias exclusivamen-te a aquellas relacionadas con factores de riesgo. Se ana-lizó por separado cada una de estas variables en el aná-lisis de regresión binomial bivariado inicial. A partir deeste se seleccionó para el modelo final las variables queobtuvieron probabilidad igual o inferior a p=0.25 y seforzaron en el modelo aquellas que se consideraron bioló-gicamente significativas.21 Todo el análisis se realizó con-siderando un nivel de significancia de Alfa(α)=0.05

De acuerdo con la resolución 008430 de 199322 emitidapor el Ministerio de Salud en el cual se establecen lasnormas científicas, técnicas y administrativas parainvestigaciones en salud y que en el articulo 11, literal b,esta investigación se considera de riesgo mínimo, ya quese recolectaron datos a través de procedimientos comu-nes, consistentes en examen físico y una encuesta deauto diligenciamiento.

RESULTADOS

Se evaluaron en total 152 odontólogos con una edad pro-medio de 36.7 ± 7.8 años; el 52,6% (80) eran hombres; el48,7% de los odontólogos eran generales, seguido por es-pecialistas en rehabilitación (15,1%) y una prevalenciade STC de 15,8 % (24) (Tabla 1).

El 54,6% de los sujetos evaluados registraron un tiempode ejercicio profesional ≤ 12 años y el 98% (149) no repor-taron enfermedades sistémicas. El 49,3% (75) de las per-sonas evaluadas no hacia ningún deporte, el 81,6% (124)usan el computador en promedio de 152 ± 121 horas. El82,9% (126) utilizan instrumental rotatorio con un tiem-po superior a 120 min/día y el 55,3% (84) reportan tiem-pos iguales o inferiores a 240 min/día de uso de instru-mental de mano. Ninguna de las variables anteriores yrelacionadas como factores de riesgo, mostró diferenciassignificativas a excepción del tiempo de uso del instru-mental manual, pues se observó que mientras el 25% delos profesionales que registraron STC usan el instrumen-tal de mano por un tiempo ≤ 240 minutos, el 4,4% (3) delos que registraron STC lo utilizan en tiempo superior a240 min/día (p=0.001) (Tabla 2).

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El 32,2% (49) de los odontólogos encuestados reportaronalgún nivel de intensidad de dolor diurno y el 23% deellos (35) refirieron un dolor leve con un promedio de dura-ción de episodio de 13,3± 30,63 min/día. El 40,8% (20) delas personas que relataron dolor diurno presentaban STCy el 61,5% (8) de los que reportaron dolor moderado pre-sentaban STC; el 46,7% (7) de las personas con una dura-ción del dolor entre 46'-180'/día registraban STC. Las va-riables dolor diurno, intensidad y duración del episodioreportado por los odontólogos mostraron diferenciasestadísticamente significativas entre los que presenta-ban y no presentaban STC, p<0.001.

El 13,8% (20) de los odontólogos encuestados reportaronalgún nivel de intensidad de dolor nocturno, el 8,6% (13)calificaron este dolor como leve, el 60% (12/20) de las per-sonas con dolor nocturno presentaron STC y el 66,7% (4) delos que manifestaron dolor moderado registraron estamisma condición. La intensidad del dolor nocturno comosíntoma reportado por los encuestados registró diferen-cia estadísticamente significativa entre los que teníany los que no tenían STC (Tabla 3).

Al analizar otros síntomas asociados a STC se observóque el 17,1% (26) de la población reportaba algún nivel deintensidad de debilidad, siendo esta sensación leve en el13,8% (21). El 85,5% (130) refirieron cierto entumecimientode las manos, de los cuales el 68,4% (104) reportaron unentumecimiento leve. El 9,9% (15) manifestaron de 2 a 4

episodios nocturnos de entumecimiento en sus manos yel 13,8.% (21) algún nivel de dificultad al agarrar objetos.Al analizar otros síntomas y su relación con la patologíaen estudio, se observó que el 53.8% (14/26) de los que re-portaban tener alguna nivel de debilidad en sus manostenían STC, mientras que el 7.9% (10/126) de los que noreportaban debilidad registraban esta condición.

El 100% de los que reportaron debilidad moderada ysevera (4 y 1, respectivamente) registraban STC, mien-tras que sólo el 42.9% de los que reportaban debilidadleve tenia esta condición. El 17,7% (23/130) de los querefirieron entumecimiento en su mano presentaban STC,mientras que sólo el 4,5% (1) de los que no reportabanentumecimiento presentaron STC. El 83,3% (5) de la po-blación con entumecimiento severo tenían STC, mien-tras que el 16,7% (1) que reportaba este entumecimientosevero no presentaba síndrome del túnel.

Intensidad de debilidad, entumecimiento y episodios deentumecimiento nocturno mostraron diferencia estadís-ticamente significativa con p<0.001. Mientras que el47,6% (10/21), de las personas que relataban dificultadpara agarrar objetos tenían STC. El 10,7% (14) de las per-sonas que no reportaban esta dificultad también presen-taban STC con p<0.001. El 37% (10/27) de las personasque dejaban caer objetos tenia STC y el 11,2% (14) que nodejaban caer objetos presentaban STC, p<0.005 (Tabla 4).

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El modelo de regresión binomial no ajustado mostró queel compromiso sistémico presentaba una asociación 2.15IC 95% [0.41-11.17] mayor de tener STC entre los que notenían compromiso sistémico sin que se registraron dife-rencias estadísticamente significativas (p=0.359). Ade-más, se observó una relación de 0.17 menor de tener STCentre los que reportaban un uso del instrumental manualde > 240 minutos IC [0.054-0.56] siendo estadísticamentesignificativa (p=0.004) (Tabla 5).

El modelo final ajustado permite asociar al STC con com-promiso sistémico, con R.R. 6,38 IC [1.91-21.26] p=0.003

en las personas con compromiso sistémico que entre lasque no lo presentaban. También se relacionó con el usode instrumental rotatorio por tiempo mayor a 120 minu-tos mostró un R.R. de 1.81 IC 95% [0.59-5.49]; sin embargo,no se evidenciaron diferencias estadísticamente signifi-cativas (p=0,292). Finalmente, se asoció en forma nega-tiva con el uso de instrumental manual por tiempo ma-yor a 240 minutos con un R.R. de 0.13 IC 95% [0.04-0.448]observándose como una variable estadísticamente sig-nificativa p=0.001 (Tabla 6).

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DISCUSIÓN

En el presente estudio en odontólogos de Bucaramangaregistrados en la base de datos de PUBLICAR S.A., se ob-servó una prevalencia de STC en el 15,8% de la poblaciónevaluada, lo que coincide con lo expresado por Horstmany colaboradores, quienes reportaron una prevalencia del12% en odontólogos.2

En la revisión de la literatura se encontró que en un estu-dio realizado con odontólogos e higienistas dentales sedeterminó que los movimientos repetitivos, junto con elmal manejo del instrumental odontológico y/o rotatorioeran uno de los factores de riesgo de sufrir alteracionesneurológicas en las manos.2-5

Adicionalmente, se observó en esta investigación unaasociación mayor de tener túnel carpiano en odontólogosque reportaban compromiso sistémico, hecho que tam-bién se hace evidente en lo reportado por Fish y Morrys-Allen quienes afirmaban que enfermedades como la ar-tritis, diabetes, retención de líquidos, gota y fractura demano y muñeca se han asociado a la compresión delnervio mediano.5

Es importante resaltar que el uso prolongado del instru-mental rotatorio se relacionó con el evento de interés, sinembargo es contradictorio observar que el uso prolonga-do de instrumental manual registró una relación menor

de presencia de STC. Es evidente que con estudios analíti-cos de corte transversal no es posible establecer relacio-nes de causalidad de los factores de riesgo con STC y sólorelaciones de asociación podrían definirse en el presenteestudio. 22-25

Por tanto este último resultado podría estar más relacio-nado como un efecto del túnel carpiano y no con la causapues es probable que las personas con STC estén utilizan-do instrumental manual por menos tiempo por el efectodel dolor y la molestia que genera este tipo de patologías.

El rango de edad más frecuente en el que se observó estapatología fue de 36 años y más sin presentarse diferen-cias significativas por género. Ramírez y colaboradores,reportaron que según género es tres veces mayor la pre-sencia de túnel carpiano en las mujeres que en los hom-bres11 hecho que no es perceptible en el presente estudio;sin embargo, el evento túnel si se relaciona con la edadpues los mismos autores afirman que el diagnóstico de STCera evidente entre la tercera y cuarta década de la vida.

Andersen y colaboradores dedujeron en un estudio que eltrabajo prolongado en el computador es propicio para elpadecimiento del STC.26 La presente investigación no encon-tró asociaciones para uso del computador en odontólogos.

Una de las ventajas del proyecto fue la relación estadís-ticamente significativa que se pudo establecer entre lossíntomas reportados por los odontólogos y el diagnósticodel evento que fue realizado por una profesional especia-lizada; lo que podría indicar que las ARP podrían imple-mentar estrategias de tamizaje en los odontólogos,9 fun-damentados en el autoreporte de síntomas relaciona-dos con dolor, entumecimiento y debilidad a nivel de lamano así como dejar caer objetos en forma involuntaria.

Al considerar las limitaciones de este estudio se encontróque por ser un formato auto diligenciado se presentaroninconsistencias en los datos que dificultaron levementela tabulación.

Es importante resaltar que este es el primer trabajo deinvestigación que se realiza en odontólogos de Bucara-manga y su área metropolitana, relacionado con el Sín-drome de Túnel Carpiano, lo que conlleva a la necesidadde formular programas de promoción y prevención deauto cuidado frente al fenómeno en estudio.

80Ustasalud Odontología 2005; 4: 73 - 80 Rodríguez A. y col.

ARTÍCULO ORIGINAL

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RESUMEN

Objetivo: Medir el desprendimiento de calor a 1 y 6 mm del ápice con el sistema rotatorio ProTaper® y la técnica manualbiomecánica crown-down.Materiales y métodos: En este estudio de diseño experimental se utilizaron 52 premolares con un solo conducto, decoronadosa 16 mm para ser preparados mediante la técnica manual mecánica crown-down y el sistema rotatorio ProTaper®, atemperatura del medio oral (37°C). Se emplearon termocuplas tipo K adosadas a la superficie radicular externa a 1 y 6 mmdel ápice y conectadas a termómetros digitales de presición para medir la temperatura final de preparación.Resultados: El mayor desprendimiento de calor se obtuvo con las fresas Gates Glidden # 2 y # 3 en la técnica manualmecánica crown-down, mientras que con el sistema ProTaper fueron los instrumentos F2 y F3 sin ser significativos.Conclusiones: La técnica de preparación manual mecánica crown-down y el sistema ProTaper®, no generan variaciones detemperatura que puedan se lesivas para los tejidos perirradiculares. [Flórez AE, Moreno DR, Jiménez JE, Serpa MF, Rojas SL,Delgado JE., Moreno GC. Desprendimiento de calor en la preparación de conductos radiculares con el sistema ProTaper® y latécnica manual crown-down. Ustasalud Odontología 2005; 4: 81 - 90 ]

Palabras clave: ProTaper®, Generación de calor, Técnica manual crown-down, Sistema rotatorio.

HEAT GENERATION DURING TOOTH CANAL PREPARATION WITH PROTAPER® ANDTHE MANUAL CROWN-DOWN TECHNIQUE

ABSTRACT

Objective: To measure the heat liberation at 1 and 6 mm from the apex when preparing the root canal system with theProTaper® rotary system or the manual crown-technique.Material and methods: This was an experimental investigation; 52 teeth with one root canal were prepared: 26 withProTaper® rotatory system and 26 with manual crown-down technique. They were decoronated at 16 mm, in order toprepare them with the crown-down technique and ProTaper® rotary system at 37°C. Type K thermocouples were bondedto the root at 1 and 6 mm from the apex and plugged to digital thermometers, to measure the final instrumentationtemperature.Results: The highest heat detachment was for Gates Glidden burs #2 and #3 in manual crown-down technique andProTaper® system F2 and F3, but these were no significant.Conclusions: Manual crown-down technique and ProTaper® rotary system do not present heat detachment that can beharmful for the surrounding tissues.

Key words: ProTaper®, Heat Generation, Crown-down technique, Rotatory system.

Recibido para publicación: 4 de junio 2005. Aceptado para publicación: 21 de noviembre de 2005.

DESPRENDIMIENTO DE CALOR EN LA PREPARACIÓN DECONDUCTOS RADICULARES IN VITRO CON EL SISTEMA

PROTAPER® Y LA TÉCNICA MANUAL CROWN-DOWN1Antonio Enrique Flórez A., 1Diana Rocío Moreno S., 2Jorge Eduardo Jiménez G., 3María Fernanda Serpa V.,

4Sandra Liliana Rojas L., 5Jorge Enrique Delgado T., 6Gloria Cristina Moreno A.1Odontólogo, U. El Bosque, Estudiante de la Especialización en Endodoncia, U. Santo Tomás,

2Odontólogo, U. Nacional de Colombia, Estudiante de la Especialización en Endodoncia,U. Santo Tomás, 3Odontóloga, U. El Bosque, Especialista en Endodoncia, C. O. C., Docente,

U. Santo Tomás, 4Odontóloga, C. O. C., Especialista en Gerencia en Salud Pública,Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Especialista en Endodoncia, Docente U. Santo Tomás,

5Odontólogo, Magíster en Educación, Docente, U. Santo Tomás, 6Odontóloga,Magíster en Microbiología, Docente, U. Santo Tomas.

Autor responsable de correspondencia: María Fernanda Serpa VélezCorreo electrónico: mafeserpa@yahoo.com

82Flórez AE. y col.Ustasalud Odontología 2005; 4: 81 - 90

INTRODUCCIÓN

La preparación del conducto radicular consiste en reti-rar los irritantes existentes, como bacterias, productosbacterianos de desecho, tejido necrótico, restos orgáni-cos, tejido vital, productos salivares, hemorragias y otros.1

El principio de la preparación es sencillo; los instrumen-tos deben alisar todas las paredes y desprender los restos.Después, las soluciones irrigantes lavan el conducto paraeliminar todos los desechos desprendidos y suspendidos.La preparación puede efectuarse manualmente con li-mas, o utilizando elementos mecánicos (instrumentalrotatorio). Los medios mecánicos, junto con la instrumen-tación y las soluciones irrigantes ayudan a proporcionaruna mejor limpieza del sistema de conductos radiculares.

La literatura reporta que pueden existir cambios de tem-peratura generados por las preparaciones cavitarias enla superficie del diente, sobre el hueso en la preparaciónpara colocación de implantes y en la superficie externaradicular, durante la preparación endodóntica y la colo-cación de retenedores intrarradiculares cuando se utili-zan sistemas rotatorios.2,3 Se han realizado muy pocosestudios in vivo o in vitro que evalúen el desprendimien-to de calor en la preparación endodóntica.

Los efectos, que pueden producir los cambios de tempe-ratura en los tejidos periapicales al preparar el conductocon cualquier técnica o instrumento, podrían originardesde una necrosis en los tejidos de soporte hasta unaanquilosis del diente.2

Dentro de la fuentes bibliográficas consultadas sobrecambios de temperatura en la superficie externa radi-cular durante la preparación del conducto, sólo se hanhallado tres estudios; Eriksson en 1984, al realizar la pre-paración de conductos radiculares utilizando limas enun contraángulo encontró aumentos de temperatura porencima de los 10oC, dados como límite para producir dañosobre los tejidos de soporte del diente. Tales aumentos detemperatura se relacionaron con la velocidad del instru-mento y el tipo de ensanchador empleado para la prepa-ración.4 Alarcón y colaboradores, en 2002, encontraroncambios de temperatura cercanos a los 4oC al realizarmovimientos rotatorios dentro del conducto radicular,empleando los sistemas Profile®, Kavo 29CH® y la técni-ca manual mecánica crown down. Las variables emplea-

das en esa investigación fueron: los sistemas de prepara-ción y la temperatura. Los resultados de este estudiomostraron que el sistema Profile® registró los menorescambios de temperatura durante la preparación a 1 y 6mm, seguido del sistema Kavo 29 CH®. Dichos cambiosde temperatura se relacionaron con la velocidad del ins-trumento durante la preparación.5

Souza, en 2003, realizó un estudio in vitro para medir lavariación de la temperatura externa radicular en lostercios medio y cervical, durante la preparación quími-co - quirúrgica de los conductos, con el uso de instrumen-tos rotatorios (sistema Profile®) y diferentes sustanciasquímicas (hipoclorito, Endo-PTC, EDTA), concluyendo queen el grupo que usó EDTA durante la preparación se tieneun aumento significativo de temperatura (29.43°C) en lasuperficie externa radicular comparado con el grupo dehipoclorito (29.16°C) y el Endo-PTC (28.99°C). Sin embargoen este estudio no se simuló la situación clínica de latemperatura de la cavidad oral.6

En la actualidad el sistema ProTaper® (que utiliza uncontraángulo en rotación continua de 360° con veloci-dad de 350 rpm) es el más reciente sistema rotatorio enuso. Aunque mucho se conoce del diseño de los instru-mentos, así como de las ventajas de su utilización parala preparación de conductos radiculares, por cuanto seconsidera que es seguro y rápido, poco o nada se conocerespecto de los cambios que sobre los tejidos periapicalespuedan generarse durante la preparación con este sistema.

Se hace entonces necesario investigar los posibles cam-bios de temperatura, que durante la preparación con elsistema ProTaper®, puedan generarse en la superficieexterna radicular. Se ha especulado que dicho sistema,presenta un diseño geométrico triangular con aristascortantes, que remueven de manera eficiente la dentinay reducen por lo tanto la carga torsional.7 Sin embargo,es de importancia conocer qué tan seguro es para lostejidos de soporte la preparación con dicho sistema

Esta investigación pretende medir los cambios de tem-peratura in vitro, generados durante la preparación conel sistema ProTaper®, y la técnica manual crown-down,a 1 y a 6 mm del ápice, en dientes premolares unirradicu-lares mediante el empleo de termocuplas y termómetroselectrónicos de precisión a la temperatura del medio oral.

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83Ustasalud Odontología 2005; 4: 81 - 90

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio in-vitro realizado tuvo un diseño experimen-tal. Se utilizaron 52 premolares unirradiculares, extraí-dos por razones ortodónticas y se almacenaron en forma-lina al 10%. El tamaño de la muestra, se obtuvo luego derealizar la prueba piloto, para obtener un nivel de con-fianza de 95% y un poder de 98.

Se tomaron radiografías periapicales preoperatorias acada diente utilizando películas Kodak y un aparato deRayos X Trophy, mediante la técnica de paralelismo, paratener una imagen del eje longitudinal del diente.

Los especimenes se dividieron aleatoriamente en dosgrupos de la siguiente manera:Grupo I: 26 dientes para sistema ProTaper®.Grupo II: 26 dientes para técnica manual mecánicacrown- down.

Previo a la preparación definitiva de la prueba se realizóun estudio piloto para la estandarización del procedi-miento.

Los dientes se decoronaron a una medida estándar de 16mm, tomada en sentido ápico-coronal. A cada diente sele realizó una identación con una fresa redonda # 2 a 1 y6 mm desde el ápice sobre la cara mesial, para poderposicionar las termocuplas que medirían los cambios detemperatura generados.

Se utilizó una olla (Hanau®) con agua a temperatura de37OC, para colocar los dientes y asemejar la temperaturacorporal.

Los dientes se estabilizaron en empaques de caucho mon-tados sobre un orificio hecho en una lámina de acrílicode 20 x 30 cm y se hizo un orificio menor para el paso delas termocuplas tipo J a 3 cm. del orificio del empaque.La olla se llenó de agua y se estabilizó la temperatura alos 37OC; sobre ésta se colocó la lámina de acrílico con eldiente en cuyas identaciones se adosó un extremo de lastermocuplas que terminarían en un termómetro digitalcalibrado.5

Se calibraron los termómetros digitales (Noronix NTM 1London® a temperatura corporal de 37OC.

Para la preparación con el sistema ProTaper® y la irriga-ción con hipoclorito de sodio, dos operadores fueron cali-brados, para lograr la estandarización del proceso. Lapreparación se estandarizó para el uso de siete instru-mentos. Cada lima se utilizó por 25 segundos y se irrigódurante 25 segundos con hipoclorito de sodio al 2.5% (2.5ml). Se inició la preparación de los 26 dientes con losinstrumentos rotatorios ProTaper® realizando la secuen-cia descrita por la casa fabricante así:

Se inicio con la lima S1 al punto de resistencia sin ejercerpresión, se irrigó copiosamente con hipoclorito de sodio yse continuó con la limas Sx, S1, S2, F1, F2 y F3 de la mismamanera. A medida que se preparaba con cada uno de losinstrumentos se registró en las tablas el aumento de tem-peratura dado por los termómetros digitales.

Posteriormente se realizó la preparación con los instru-mentos manuales para la técnica crown-down. Se iniciócon las fresas Gates Glidden # 2 y # 3 hasta el punto deresistencia sin ejercer presión. Luego se realizó la prime-ra secuencia desde la lima 30 de mayor a menor diáme-tro y de coronal a apical hasta la lima 20. Seguidamentese realizó una segunda secuencia con lima 35, 30 y 25. Sefinalizo con una secuencia desde la lima 40 hasta la 30.Determinando como lima apical principal la 35. Es im-portante tener en cuenta que se realizó irrigación copio-sa y aplicación de EDTA entre cada instrumento de acuer-do a la estandarización previamente realizada y se re-gistró en las tablas la temperatura definida en los termó-metros.

Para efectos del análisis diferencial se utilizó la técnicade construcción de intervalos de confianza y las pruebasde ANOVA de una vía y t de Student, previa valoraciónde la homogeneidad de varianza con la técnica de Levene.Se analizó con un nivel de significancia de 0.05.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en los promedios de los instru-mentos utilizados en el sistema ProTaper® y la técnicamanual crown-down se encuentran en la tabla 1 y 2.

Al analizar el desprendimiento de calor con el sistemaProTaper a 1 mm se observó que el instrumento que enpromedio generó el mayor grado de calor fue F2 seguido

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por F3 siendo de 0.74 ± 0.45oC y 0.72 ± 0.51oC respectiva-mente, oscilando la primera entre 0.1 y 2 grados y lasegunda entre 0 y 2.1 grados. El instrumento SX mostróel menor desprendimiento de calor con un promedio de0.96 ± 0.15oC (Tabla 1).

Respecto a este sistema a los 6 mm se observó que losinstrumentos que generaron mayor grado de calor fue-ron los F2 y F3 con un promedio de 1.12 ± 0.68oC de incre-mento y 0.98 ± 0.64oC respectivamente. Por su parte elinstrumento que produjo menor incremento fue el S2 conun promedio de 0.38 ± 0.3oC (Tabla 1).

En la técnica manual crown-down especialmente en lasfresas Gates Glidden # 2 y # 3 se observó un mayor nivel

de incremento en la temperatura, de manera que a 1mm éstas mostraron un aumento de 1.9 ± 2.1oC y 1.7 ±1.4oC respectivamente. No obstante no se sobrepasó ellímite de los 10° de incremento en ninguna de las mues-tras. A 1 mm el mayor incremento se obtuvo con la lima30 que mostró un gradiente de 0.1 ± 0.28oC (Tabla 2).

A los 6 mm la fresa Gates Glidden # 3 causó un incremen-to de 6.6 ± 3.2oC seguida por Gates Glidden #2 con 4.5 ±2.5oC. Es importante anotar que con estos dos instrumen-tos se encontraron muestras en las cuales el incrementosuperó el límite de 10° considerado potencialmente lesi-vo para los tejidos de soporte. En cuanto al menor incre-mento se observó con la lima 30 con un promedio de 0.15± 0.3oC, e incluso se observaron valores de gradiente ne-

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gativo indicadores de un descenso de la temperaturadentro del conducto.

Al comparar la técnica ProTaper y manual crown-downse observó que a 1 mm se dieron diferencias significati-vas en casi todos los instrumentos excepto entre S2 deProTaper y L30 manual mecánica crown-down y entre laF3 y L40 por lo demás se observaron diferencias significa-tivas en el gradiente de temperatura. En las parejas enlas cuales se observaron mayores diferencias fueron enGG # 2 y S1 y entre SX y GG # 3 (Figura 1).

Al analizar el mismo comportamiento a 6 mm se observóque hubo diferencias significativas en los instrumentosutilizados en las 2 técnicas excepto entre S1 y L35(P=0.077) aún cuando sugiere una tendencia a la signifi-cancia por lo demás en todos los instrumentos la técnicamanual causó un incremento mayor en las fresas GG # 2y # 3 mientras que en la técnica ProTaper se generó ungradiente mayor en las S2, F1, F2, F3 (Figura 1).

Con el objeto de aportar mayor evidencia sobre el com-portamiento del incremento de temperatura en cada unade las técnicas se compararon los instrumentos.

Las diferencias se probaron mediante la técnica de t deStudent para datos relacionados como modelo paramé-trico. Se encontró que a 6 mm en ProTaper® hay un ma-yor grado de incremento mientras que en la técnicamanual no se observó la misma tendencia al no darsediferencias significativas en L35, 30 y 40 donde el nivelde denominación de calor fue similar entre 1 y 6 mm(Figura 1).

DISCUSIÓN

El objetivo de esta investigación fue medir los cambiosde temperatura in vitro, generados durante la prepara-ción con el sistema ProTaper® y la técnica manual crown-down, a 1 y a 6 mm del ápice, en dientes premolares uni-rradiculares mediante el empleo de termocuplas y ter-mómetros electrónicos de precisión a la temperatura delmedio oral.

Los efectos nocivos del calor sobre la superficie radicularexterna, durante los procedimientos de preparaciónendodóntica, son de importancia clínica, debido a que el

aumento por encima de 10°C 4 puede alterar la viabilidadde los tejidos de soporte y generar desde necrosis del huesoy ligamento periodontal, hasta anquilosis del diente.2

En este estudio, realizado a temperatura corporal, se en-contró que hay desprendimiento de calor con los instru-mentos rotatorios (ProTaper®) y la técnica manual crown-down a 1 y 6 mm, pero sin superar los limites lesivos(10°C) para los tejidos.4

La generación de calor durante la preparación es produ-cida por el tipo de instrumento empleado, la rotación delmismo, la presión y el tiempo de contacto con la estructu-ra dental.5

Esta investigación empleo la serie completa del sistemaProTaper®,6 en su totalidad, siguiendo las indicacionesdel fabricante.

El sistema ProTaper® generó los cambios menores de tem-peratura durante la preparación en los dos niveles. Sinembargo, durante la preparación con este sistema losinstrumentos que reportaron el mayor incremento detemperatura fueron los F2 y F3 a 1 y 6 mm del ápice quecorresponden a los instrumentos que preparan el tercioapical.

A 6 mm del ápice, dichos instrumentos generaron au-mentos de temperatura durante la preparación, un pocomás elevados que a 1 mm. Los instrumentos «F» (finishingfiles) son tres F1, F2 y F3 con diámetros en D0 que corres-ponden a 0,20, 0,25 y 0,30 mm, respectivamente. Estos secaracterizan, por tener mayor conicidad en la punta, deD

0 a D

3, donde tienen un taper de 7, 8, y 9% y en D

4 a D

14

de 5.5% para tener un diámetro final de 1.20 mm en D14

.Por el contrario los instrumentos «S» (shaping files) secaracterizan por presentar un taper progresivo el cualpara SX es de 3.5% en D

0 y 0.19 mm de diámetro, aumen-

tando hasta un 19% en D14

donde su diámetro final es de1.20 mm, para S1 es de 2% en D0 y 0.17 mm de diámetroy aumenta hasta llegar a 11% y 1.20 mm de diámetro enD

14 y para S2 4% y 0.20 mm de diámetro en D

0 y 11.5% y

1.20 mm de diámetro.8

Debido al diseño en su sección transversal de forma trian-gular convexa, el contacto de las limas con la pared in-terna del conducto es solo en una pequeña zona de denti-na, lo cual reduce la carga torsional del instrumento, evi-

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tando aumentos elevados de temperatura en la superfi-cie externa radicular.8

El instrumento S2 está diseñado para preparar el terciomedio y de igual forma progresivamente el tercio apical.Los instrumentos «F» preparan la porción apical y mediaprogresivamente expandiendo la forma del conducto enel tercio medio. De esta forma al preparar la porciónapical con estos dos instrumentos, se presentan mayoresfuerzas torsionales, debido a la distancia entre el mangoy el extremo apical del instrumento.9 Por lo tanto, unagran tensión puede ser ejercida contra la pared del canalpor parte de la lima, sobre todo en la sección del conductodonde éste es más estrecho10, generando fricción y porende aumentos de temperatura que pueden transmitirsea la superficie externa del conducto.

Al comparar los diámetros de los instrumentos «S» con losinstrumentos «F» en D

5 y D

6, se puede observar que los

instrumentos «F» tienen un mayor diámetro compara-dos con los «S», generándose una mayor fricción que pue-de ser la causa del aumento de temperatura a este nivel.

Durante la preparación, la punta del instrumento es for-zada dentro del conducto para alcanzar el tercio apical,incrementando la fricción en un punto. De igual maneraa mayor profundidad del instrumento mayor área decontacto, lo cual es proporcional a la presión que se ejercehacia el ápice.11 Es muy posible que durante la prepara-ción con los instrumentos F2 y F3 se halla encontradocierta resistencia al avanzar hacia el ápice, producien-do un leve «bruñimiento» de la dentina por la acciónpersistente del instrumento a través del calentamiento(estrés).11 Vale la pena agregar que para el instrumentoF3 los cambios fueron ligeramente superiores que paraF2, esto debido a la configuración del instrumento, que lohace poseer menos masa haciéndolo más flexible, evi-tando así un mayor contacto con la pared del conducto.

La técnica manual mecánica crown-down, emplea ins-trumentos rotatorios tipo Gates Glidden, para el ensan-chamiento del tercio medio y coronal; estas fresas, pre-sentan un diseño de espiral con hojas cortantes, cuyadistancia y disposición permite el contacto intermiten-te con las paredes del conducto y mejor disipación decalor comparado con otros ensanchadores3, sin embargo,este tipo de ensanchador provee un corte eficiente de lapared interna del conducto;12 además realiza un corte

rápido y seguro, dejando un adecuado espesor dentinal.13

En la presente investigación estos instrumentos fueronlos que mostraron el mayor desprendimiento de calor.

Durante la preparación con la técnica manual mecánicacrown-down, los instrumentos Gates Glidden # 2 y # 3generaron los mayores aumentos de temperatura en losdos niveles. Sin embargo, a los 6 mm mostró más calorque al nivel de 1 mm. Esto puede explicarse por su dise-ño, que permite un mayor corte de la estructura internadel conducto, produciendo mayor fricción por contacto.A pesar que la dentina posee la capacidad de tener unabaja conductividad térmica para disipar el calor; elensanchador utilizado a una velocidad entre 10.000 y40.0000 r.p.m14, remueve gran cantidad de tejido denti-na-rio de la pared interna del conducto, disminuyendo lapermeabilidad de la dentina y acercándose hacia la pa-red que está en contacto con el cemento, donde los túbulosdentinales poseen menor diámetro,15 permitiendo de estamanera transmitir el calor hacia la superficie externadel conducto que está en contacto con el ligamentoperiodontal.

Cabe anotar que en dos especimenes la variación de tem-peratura fue de 10oC y 13.5oC, lo cual podría alterar lostejidos de soporte; sin embargo cada instrumento fueutilizado solo 25 segundos, por lo que se cree no es sufi-ciente para lesionar los tejidos de soporte. Dichas varia-ciones se dieron a 6 mm del ápice y no a 1 mm, debido aque el contacto de las Gates Glidden se da hasta los 2/

3 de

la longitud radicular lo que equivale a los tercios medio ycoronal y no tienen ningún contacto con el tercio apical,donde se observó un leve aumento de temperatura elcual se puede dar por la propagación del calor hasta estenivel.

Tales aumentos de temperatura parecen relacionarse conla velocidad de rotación del instrumento dentro del con-ducto, así como con la energía generada por el ensan-chador durante la preparación y de igual manera el con-trol del instrumento y la presión por parte del operador.

Las limas Flexofile, por otro lado, debido a su diseño geomé-trico, triangular, producen un corte en solo pequeñas zo-nas de la pared interna.16 Los pocos cambios de tempera-tura generados durante la preparación con estos instru-mentos parecen estar más relacionados con el control porparte del operador, e igualmente por el poco estrés gene-

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rado durante la rotación de la lima dentro del conducto,que evita exceder el torque del instrumento dentro deeste, de igual manera, los valores del estrés durante eltorque incrementaron de manera radial desde el centrohacia fuera, en el sistema ProTaper®, siendo la distribu-ción de estrés y del bending más regular y uniforme. Porel contrario la rigidez pareció estar más relacionada conel momento de inercia de la sección transversal del siste-ma. Este sistema mostró ser más rígido, pero con menosvalores de estrés y mejor distribuidos. Finalmente estoscomportamientos se relacionaron, con la aleación duran-te la preparación. Así al sistema ProTaper® le tomó mástiempo pasar de su fase cristalina de austenita a lamartensita (fase de transformación) y por lo tanto po-dría operar con altas cargas en la fase de transforma-ción (superelástica) sin acumular estrés de manera peli-grosa.17

Para facilitar le preparación de los conductos la aleaciónde níquel-titanio, tiene dos fases en su estructura: auste-nita y martensita, las cuales generan en los instrumen-tos un comportamiento especial. Antes de la prepara-ción, la curva de comportamiento de la aleación es linealporque la aleación se encuentra en una fase cristalinaestable tipo austenita. Sin embargo al iniciar la prepa-ración, la aleación pasa a una fase de martensita, dondehay superelasticidad. Por lo tanto, el estrés producido,genera una transición de la fase austenítica a la marten-sítica, causando cambios volumétricos, y efecto de me-moria de forma;18 lo cual puede generar la deformación yfractura del instrumento.17

Los instrumentos ProTaper® son mejor controlados cuan-do se accionan, con motores eléctricos, que controlan eltorque, identificando de esta manera el límite torsional.10

Igualmente la geometría del instrumento (triangularconvexa), puede reducir la fractura torsional, aumentan-do el corte, disminuyendo las áreas de contacto y la car-ga torsional. Sin embargo, Peters, en el 2003, en su estu-dio del sistema ProTaper®, donde midió el torque y lafuerza en relación con la anatomía del canal, mostró, queexiste una relación precisa entre el torque y la profundi-dad de inserción del instrumento. De igual manera en-contró que los instrumentos S2 manejaban valores detorque bajos y el F3 altos. Así mismo, que existe unarelación entre el torque ejercido durante la preparación yla anatomía del conducto. Cuando un instrumento esforzado dentro del conducto por parte del operador lafricción incrementa en un punto, requiriendo alto torque

para rotar el instrumento; de este modo la punta delinstrumento es forzada y puede sufrir una deformaciónmás allá del límite elástico generando deformación.10

Vale la pena considerar el comportamiento de los dossistemas durante la preparación. La técnica crown-down, combina el uso de instrumental rotatorio (ensan-chadores GG) los cuales son accionados por motores deaire de baja velocidad sin control adecuado de torque,que permite accionar de manera efectiva la rotación delinstrumento dentro del conducto y donde el operadorcontrola el movimiento del ensanchador, ejerciendo pre-sión (fuerza física por unidad de área),14 hacia el extremodel instrumento produciendo mayor contacto y friccióncontra las paredes. De esta manera la presión, la veloci-dad y el operador pueden afectar desfavorablemente lapreparación. Esto explicaría de igual forma el porque losinstrumentos Gates Glidden generaron los mayores cam-bios de temperatura.

Por el contrario el sistema ProTaper®, mostró un compor-tamiento más uniforme durante la preparación (Figura 1).Definitivamente los instrumentos rotatorios con aleaciónde níquel-titanio se comportan de manera especial. Ade-más de la aleación, debe considerarse la cinemática demovimiento (progresión y alivio)14, la geometría del mis-mo y la velocidad de acción del instrumento.

Debido a que la velocidad influye en el trabajo de losinstrumentos, Gambarini mostró que motores con con-trol de torque reducen la fatiga cíclica del instrumento ypueden controlar mejor el mismo, evitando exceder sulímite elástico y posteriores fallas durante la prepara-ción.11 Esta investigación empleó un motor Teknica® concontrol de torque para cada instrumento según indica-ciones del fabricante.

Es conocido que el sistema ProTaper® presenta bajos va-lores de torque. Sin embargo la configuración de taperincremental, en su parte activa hace suponer que cadainstrumento del sistema posee más masa y es más rígi-do; pero la aleación de Ni-Ti le brinda las ventajas deflexibilidad. Berutti, en el 2003, mostró el comportamien-to torsional y de bending del sistema ProTaper® compa-rado con el sistema ProFile®, también mencionó que laaleación de Ni-Ti presenta un comportamiento altamen-te no lineal durante la preparación y de esta manera larigidez estructural varía como la carga aplicada varía.17

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Igualmente Berutti, mostró como durante el torque elnúcleo central del sistema ProTaper® se encuentra ente-ramente en la fase austenítica. La parte externa por elcontrario, opera en un campo superelástico, donde la pre-paración de los instrumentos no generaran más friccióndurante el corte.17

La anatomía del conducto parece influenciar cambios detemperatura durante la preparación.10 Los últimos milí-metros del conducto generan mayor resistencia, produ-ciendo más fricción, elevando la temperatura que puedaser transmitida a la superficie externa

Se ha visto la importancia de diferentes aspectos en rela-ción a la fricción y por ende a la posible transmisión decalor sobre la superficie externa radicular pero tambiénse debe tener en cuenta que es indispensable el empleode soluciones irrigantes. Dichas soluciones pueden con-tribuir a la disipación del calor generado durante la pre-paración con cada instrumento.3

Desde la gran expectativa que generaron los sistemasrotatorios desde su lanzamiento, vale la pena considerarel empleo de sistemas que sean accionados por motoresque permitan controlar el torque de las limas durante lapreparación, igualmente el tiempo de preparación, el usode agentes irrigantes para disipar los posibles cambiosde temperatura y el diseño geométrico de los instrumen-tos, así como la presión ejercida durante la preparación.

De acuerdo a esta investigación de ProTaper® y a la an-terior realizada por Alarcón y col. de ProFile® y Kavo29CH® se puede determinar la seguridad que tienen es-tos sistemas rotatorios en cuanto al desprendimiento decalor.

Además debe considerarse el conocimiento del endo-doncista, de la anatomía interna del conducto14 y la ha-bilidad del operador para el empleo de instrumentosrotatorios, de una manera adecuada, evitando el uso in-discriminado (abuso de la aleación) que puedan producirdeformación de la lima y aberraciones del conducto.

CONCLUSIONES

1. El sistema ProTaper® generó leves aumentos de tem-peratura a 1 y 6 mm del ápice sin afectar los tejidos de

soporte por lo que se considera un sistema seguro en elcontrol de la temperatura.

2. La técnica de preparación manual mecánica crown-down, generó el mayor aumento de temperatura en lasuperficie radicular externa cuando se emplearon losensanchadores Gates Glidden a 6 mm del ápice.

3. A 6 mm del ápice hay mayor desprendimiento de calor,que a 1 mm en los dos sistemas de preparación emplea-dos, lo que esta influenciado por el tipo de instrumento,diseño y aleación empleada, así como la velocidad, torquey presión ejercida por el operador.

4. El aumento de temperatura esta influenciado por lafricción del instrumento con las paredes del conducto ypor ende las variaciones en la anatomía radicular.

5. La técnica manual crown-down mostró cambios detemperatura mayores con los ensanchadores GatesGlidden #2 y #3, superiores a los 10°C, sin estos ser signi-ficativos, a diferencia del sistema ProTaper® donde loscambios de temperatura no excedieron los 10°C en nin-gún instrumento.

RecomendacionesRealizar un estudio con fresas Gates-Glidden, para deter-minar el desprendimiento de calor que estas pueden oca-sionar en la superficie radicular externa y su relacióncon la viabilidad de los tejidos.

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RESUMEN

Objetivo: Identificar la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado en escolares vinculados a dosconcentraciones escolares de Bucaramanga y su área metropolitana.Materiales y métodos: Mediante un estudio observacional analítico de corte transversal, se evaluaron 291 escolares de dosinstituciones educativas. Las variables se describieron en forma univariada y bivariada, para analizar la posible asociación delnivel de higiene oral con variables sociodemográficos y de hábitos de autocuidado mediante el test de Chi cuadrado y el testexacto de Fisher y para variables cuantitativas, la prueba t de student. Para el análisis multivariado se aplicó una regresiónbinomial considerando como variable de interés buena higiene oral y las variables sociodemográficas y de autocuidado comoposibles variables explicatorias.Resultados: Se encontró una relación 14 veces mayor (IC 95% 3.47-59.9) de tener buena higiene oral entre los escolares queadoptan más de tres hábitos de autocuidado que entre aquellos que adoptan tres o menos con diferencias estadísticamentesignificativas p<0.0001 y relación 46% mayor de tener mala higiene oral en escolares matriculados en primero y segundogrado de primaria y 9% mayor en escolares de tercero cuarto y quinto de primaria, comparados con los de preescolar .Conclusión: El abordaje de programas de promoción de la salud, que consideran la relación del número hábitos de autocuidadosadecuados adoptados por los escolares con el hábito de higiene oral, pueden constituirse una estrategia que permite integraracciones que fomentan la construcción de una cultura de la salud, promoviendo efectivamente la salud oral. [Concha SC.Evaluación de la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado adecuados en escolares vinculados a dosconcentraciones escolares de Bucaramanga y su área metropolitana. Ustasalud Odontología 2005; 4: 91 - 98]

Palabras clave: Promoción de la salud, Educación en salud, Escolares, Hábitos de autocuidado.

EVALUATION OF THE ASSOCIATION OF A GOOD ORAL HYGIENE WITH HABITS OF SELF-CAREIN STUDENTS FROM TWO SCHOOLS OF BUCARAMANGA

AND ITS METROPOLITAN AREA

ABSTRACT

Objective: To identify the associations of a good oral hygiene with adequate self-care habits in school children of twoBucaramanga scholar institutions.Material and methods: An observational analytical cross-sectional study was done, in two-hundred-ninety-one schoolchildren. The socio demographic variables and self-care habits were evaluated. Chi square and t students test were run. Abinomial regression was done for the multivariate analysis.Result: A relationship fourteen times higher was established in school children with at least four self-care habits comparedto those children that have three or less habits.Conclusion: Health promotion programs that considered the association between the number of self-care habits can be usedas a strategy that will allow to build a complete picture that will include people, health culture and adequate oral healthpromotion.

Key words: Health promotion, Health education, School children, Self-care habits.

Recibido para publicación: 30 de junio de 2005. Aceptado para publicación: 10 de octubre de 2005.

EVALUACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE UNA BUENA HIGIENEORAL CON HÁBITOS DE AUTOCUIDADO ADECUADOS EN

ESCOLARES VINCULADOS A DOS CONCENTRACIONES ESCO-LARES DE BUCARAMANGA Y SU ÁREA METROPOLITANA

Sonia Constanza Concha SánchezOdontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y Comunicación para la Salud y el Bienestar, U. Industrial de Santander,

Docente, U. Santo Tomás y U. Industrial de Santander

Autor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.Correo electrónico: sococosa@yahoo.com

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INTRODUCCIÓN

Mejorar las habilidades personales es una de las estrate-gias propuestas en la carta de Ottawa para hacer pro-moción de la salud.1 La adopción de hábitos y estilos devida saludables son acciones y decisiones que asumenlas personas y que están determinados, en la mayoría delos casos, por las habilidades de los individuos, por ello esfundamental investigar en estos aspectos. Sin embargo,cimentar la promoción de la salud en abordajes funda-mentados en los estilos de vida tiene opositores.1

Es indudable, que la poca investigación en prevenciónpermanece como el principal impedimento para deter-minar acciones en salud pública efectivas y es quizás elreflejo de la incapacidad de traducir el conocimiento enacciones que fomenten la salud.2

Las instituciones educativas son consideradas como loslugares más apropiados para promocionar la salud de losniños y las niñas, ya que la escuela puede proveer unambiente para mejorar la salud, la autoestima, los com-portamientos y las habilidades para vivir.3

Por muchos años, los programas de base escolar promo-cionaban la salud a través de actividades de educaciónen salud de tipo tradicional que han tenido efectos míni-mos y a corto plazo; revisiones exhaustivas sobre los pro-gramas de educación, particularmente de salud oral,mostraban que los programas de base escolar fueron re-lativamente ineficientes.3-5

Al parecer, el solo conocimiento sobre salud no es suficien-te para que los escolares adopten buenas prácticas deautocuidado oral.4 Revisiones sistemáticas adicionales,sugieren que la promoción de la salud en las escuelas, quese llevan a cabo de forma comprensiva podrían benefi-ciar la salud oral de los escolares.3

Abordar los programas de educación en salud oral enforma aislada no se constituye en el mejor abordaje des-de el punto de vista promocional y preventivo; el manejosimultaneo de varias condiciones de salud relacionadas,podría ser más efectivo y eficiente, evitando en el mejorde los casos la duplicación de esfuerzos y en el peor, men-sajes contradictorios para el público receptor de este tipode programas.1

El desarrollo de programas orientados a fomentar la sa-lud debe fundamentarse en una visión integral de laspersonas, considerando, los aspectos físicos, mentales,sociales, culturales y ambientales que integran y rodeanel individuo.5

Una nueva visión de salud en este nuevo siglo, hace evi-dente la necesidad de enseñar más acerca del efecto delos factores comportamentales, para que las personaspuedan empezar a hacer cambios, ya que hay una granbrecha entre las prácticas y las ganancias potencialesque se obtienen cuando se asumen comportamientossaludables.6

El estilo de vida representa patrones sociales y del com-portamiento.7 La adopción de estilos de vida saludablesy de hábitos de autocuidados deberían inculcarse enperiodos tempranos de la vida, con el propósito de au-mentar la probabilidad de que estos se mantengan, portal razón iniciar programas de educación en salud orien-tados a fortalecer comportamientos saludables deberíaniniciarse en el hogar y/o en las instituciones de educa-ción primaria.

Para lograr un buen nivel de salud oral es necesario quelas personas desarrollen patrones de comportamientoadecuados de tal forma que éstos se conviertan en com-ponentes integrales de su cuidado dental diario, moti-vando a la higiene oral.8

Recientemente, se ha observado alguna evidencia de laetiología del comportamiento común en odontología y seha encontrado que los comportamientos en salud gene-ral están asociados con los comportamientos en saluddental, al menos en algún grado.9

La negligencia en hábitos de cuidado en salud dental, seha relacionado con un amplio complejo de problemas enlos estilos de vida de los adolescentes;10,11 también, se haobservado que los comportamientos relacionados consalud oral han mostrado estar asociados con fumar, con-sumo de alcohol y actividad física en la población adul-ta.9 Así mismo, se ha observado que las enfermedadescrónicas como las alteraciones cardiovasculares, el cán-cer e incluso la caries dental están estrechamente liga-das a condiciones relacionadas a estilo de vida, factoressicológicos y condiciones sociales.1,10 Dentro de la litera-

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tura revisada, no se encontraron artículos que relaciona-ran hábitos o estilos de vida con los hábitos de cuidadodental en la población escolar.

Con lo expuesto se podría pensar que la educación enhábitos de autocuidado orientados a promover la higie-ne oral en los escolares, no debe abordarse como un acti-vidad aislada, sino como un programa que integra elconjunto de hábitos de cuidado personal, fortaleciendola alternativa de crear una cultura en salud.1 El diagnós-tico de los hábitos de autocuidado en los escolares se po-dría constituir en la estrategia inicial que orientaría losprogramas que promueven la salud general y oral.

Considerando lo anterior, el objetivo de la presente inves-tigación fue identificar la asociación de una buena hi-giene oral con hábitos de autocuidado adecuados en es-colares vinculados a dos concentraciones escolares deBucaramanga y su área metropolitana.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional analítico de cortetransversal.12-14 El universo, estuvo integrado por 200 es-colares de transición a quinto de primaria vinculados auna concentración educativa rural del municipio de Pie-decuesta perteneciente al estrato socioeconómico 1 (cons-tituida fundamentalmente por población desplazada odestechada) y 240 niños y niñas pertenecientes a losgrados transición a tercero primaria de una institucióneducativa urbana de los estratos socioeconómicos 2 y 3del municipio de Bucaramanga y que fueron evaluadosdurante el segundo semestre del 2004.

El tamaño de muestra se calculó mediante la rutinasample-size para estudios de corte transversal, del pro-grama EPI-INFO v.6.0415 con base en las siguientes espe-cificaciones de diseño: Prevalencia de mala higiene oralen el grupo no expuesto 10% y en expuestos de 30%16, OR(Odds Ratio) 3.86, R.R. (Riesgo Relativo) 3.0, confianza de99.9% y poder del 80%; lo que permitió estimar que unamuestra aproximada de 290 escolares detectaría asocia-ciones estadísticamente significativas.

Se realizó un muestreo por conveniencia; considerandocomo criterios de inclusión escolares vinculados a las ins-tituciones ya mencionadas y que aceptaron participar

en el estudio; se consideró como criterio de exclusión queel escolar no estuviese presente al momento del examen.

Se recolectaron variables sociodemográficas como edad,género, grado escolar, institución a la que estaban vincu-lados y como hábitos de cuidado personal se analizaronademás del número de conductas de autocuidado asu-midos por el escolar, aquellos como higiene de la indu-mentaria, del cabello, de uñas y manos, presencia de pro-blemas de la piel e higiene oral, de acuerdo a los criteriosestablecidos para el índice cuantificado de placa (ICP)17

que se registraron como variables categóricas dico-tómicas (inadecuado-adecuado).

Cada institución fue notificada con anterioridad y a cadauna de ellas, se les entregó el plan de trabajo con lo cualse obtuvo la aprobación del director. Previa recolecciónde la información se realizó un entrenamiento a los encu-estadores (estudiantes de la asignatura de promoción yprevención I) en los procedimientos y manejo de formatosde recolección de datos; se hizo prueba piloto con ochoescolares voluntarios, con el fin de verificar el diligen-ciamiento de la encuesta por parte de los examinadoresy estandarización de criterios.

Finalmente, se procedió a recolectar las variables de lasiguiente manera: Los evaluadores visitaron la institu-ción educativa el día establecido e hicieron la evalua-ción de cada escolar en el salón de clase; registraron ini-cialmente las conductas de autocuidado general, poste-riormente proporcionaban la solución reveladora y exa-minaban cavidad oral, seleccionado tres estructuras den-tarias del maxilar superior que evaluaron por vestibulary tres inferiores por lingual de acuerdo a los criterios es-tablecidos en el ICP17 y registraron sus resultados en elformato diseñado para tal fin.

La base de datos se elaboró en Excel18 por duplicado seexportaron al paquete estadístico EPI-INFO v.6.0415 y me-diante la rutina validate se corroboró la calidad de ladigitación; finalmente el análisis estadístico se efectuóen el paquete estadístico STATA 8.0.19

El análisis estadístico se realizó de la siguiente manera:En el análisis univariado, se describió la población deestudio en todas sus variables aplicando medidas de re-sumen que se organizaron en tablas de frecuencia, segúnla naturaleza y distribución de las variables. 20,21

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El análisis bivariado permitió establecer la asociaciónde la higiene oral(evaluada en forma categórica) con cadauna de las variables en el estudio, para cumplir con estospropósitos se aplicaron test de Chi cuadrado y test exac-to de Fisher. 20,21

Para el análisis multivariado se aplicó una análisis deregresión binomial, que estimó los RR (Riesgos Relativos:Razón de Prevalencia) y sus respectivos intervalos de con-fianza del 95%.22,23 Se definió como variable dependientehigiene oral, categorizada como buena cuando el índicecuantificado de placa era inferior a 1 y mala cuando seobtenían valores mayores o iguales a 1.

Como variables explicatorias se analizaron género, edad,institución educativa, grado escolar, higiene de la indu-mentaria, el cabello, manos y uñas, problemas de la piel ynúmero de hábitos de autocuidado asumidos por el pa-ciente, categorizado como bueno cuando asumía más detres conductas de autocuidado, de las cinco evaluadas.

Para el análisis de regresión binomial bivariado inicialse analizó la variable dependiente con cada una de lasvariables explicatorias en forma independiente y a par-tir de este, se seleccionaron para el modelo final las va-riables que obtuvieron una probabilidad igual o inferiora p=0.25 o aquellas que mostraban ser biológicamentesignificativas.24 Todo el análisis se realizó considerandoun nivel de significancia de α=0.05.

Todos los procedimientos siguieron las recomendacionesde la Resolución 008430 de 1993,25 del Ministerio de Salud,para el trabajo con menores de edad. Se solicitó la parti-cipación voluntaria tanto de la institución, de los padres,como del escolar en el estudio. Se preservó en todo mo-mento la autonomía, la beneficencia, la confidencialidady la privacidad de la información recolectada.

RESULTADOS

Análisis UnivariadoAspectos sociodemográficosSe evaluaron 291 escolares; el 73.5% eran del sexo femeni-no, el 53.6% (156) estaban vinculados a la institución 2; el60.8% (177) estaban en 1 y 2 grado de primaria y el 16.2%(47) vinculados a transición; el 77.3% (225) de los escolareseran mayores de 6 años (Tabla 1). El promedio de edad enla población encuestada fue 7.02 ±1.74 años, con rangode edad entre los 4 y 13 años.

Aspectos relacionados con el autocuidadoAl describir las condiciones relacionadas con hábitos deautocuidado se observó que el 84.2% (245) de la poblacióntenía cuidado con su ropa, el 84.5% (246) con su cabello, el93.5% (272) con su piel, el 74.9% (218) con sus manos yuñas y el 7.9% tenían buena higiene oral (Tabla 2). Elpromedio de hábitos de autocuidado adoptado por losescolares fue 3.44 ±0.97 hábitos adoptados, con rangosentre 0 y 5; el promedio del índice cuantificado de placafue de 1.93 ±0.64, con rangos entre 0.16 y 3.

Análisis BivariadoAspectos sociodemográficos y de higiene oralAl analizar la población escolar de acuerdo a las varia-bles sociodemográficas categorizado por buena y malahigiene oral se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas para las variables grado escolar (p=0.001)y edad (p=0.003) Por grado escolar se observó mejor hi-giene oral en el grupo de transición en el 21.3% de losescolares, mientras que en el grupo de 3, 4 y 5 de prima-ria en el 1,5% de los niños y las niñas (Tabla 1).

Por grupo de edad se observó que mientras el 16.7% (11)de los escolares con edades iguales o inferiores a 6 añosregistraron buena higiene oral, sólo el 5.3% (12) de losmayores de 6 años presentaron igual condición (Tabla1).El promedio de edad para los escolares con buena higie-ne oral fue de 5.95 años y en el de mala higiene oral 7.11años.

Al comparar cada uno de los hábitos de autocuidadosegún higiene oral, sólo se determinó diferencia estadís-ticamente significativa (p=0.001) para la variable nú-mero de hábitos categorizada pues mientras el 11.9%(21) escolares que adoptaban más de tres hábitos deautocuidado tenían buena higiene oral 1.7% de los queadoptaban 3 ó menos hábitos de autocuidado registra-ban una adecuada higiene dental (Tabla 2).

Análisis MultivariadoAnálisis de la higiene oral según variables sociodemo-gráficos y de autocuidadoAl intentar asociar la buena higiene oral con variablessociodemográficas, hábitos de autocuidado y númerode hábitos de autocuidado adoptados por los escolaresen forma no ajustada, se encontraron Riesgos Relativos(R.R.) asociados a tener buena higiene oral para ser hom-

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bres (R.R. 1.21 IC95% 0.52-2.8), Cuidado con la ropa (R.R.1.97 IC95% 0.47-8.12), Cuidado del cabello (R.R. 4.02 IC95%0.55-29.1, cuidado de manos y uñas (R.R. 2.23 IC95% 0.68-7.3) y más de 3 hábitos de autocuidado adoptados por losescolares (R.R. 6.86 IC95% 1.64-28.7); sin embargo, sólo estaúltima mostró diferencias estadísticamente significati-vas (p=0.008) (Tabla 3).

Se encontraron como factores asociados a no tener bue-na higiene oral estar vinculados a la institución 2 (R.R.0.55 IC95% 0.25-1.24), estar matriculado en 1 y 2 grado deprimaria (R.R. 0.31 IC95% 0.15-) o en 3, 4 y 5 de primaria(R.R. 0.07 IC95% 0.009-0.53), de estos alcanzaron diferen-cias estadísticamente significativas estar vinculado a 1y 2 grado de primaria y a 3, 4 y 5 de primaria (p=0.004 y0.001 respectivamente) (Tabla 3).

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El modelo de regresión binomial ajustado por todas lasvariables mostró que adoptar más 3 hábitos de auto-cuidado con R.R. de 14.4 IC95% 3.47-59.9 (P<0.0001) esta-ba asociado a tener buena higiene oral. Sin embargo, elanálisis también mostró que estar vinculado a 1 y 2 deprimaria con R.R. 0.46 (IC95% 0.21-1.03) y a los gradosescolares de 3,4 y 5 de primaria con R.R. 0.09 (IC95% 0.012-0.7), y pertenecer a la institución 2 con R.R. 0.45 (IC95%0.2-1.01) permanecieron como factores relacionados a notener buena higiene oral con niveles de significancia dep=0.059, p=0.022, p=0.054 respectivamente (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Los resultados de la presente investigación, cuyos datosfueron recolectados por estudiantes de la Facultad deOdontología, en 291 escolares de dos instituciones educa-tivas de Bucaramanga y su área metropolitana, con ran-go de edad entre los 4 y 13 años, mostraron que el adoptarmás de tres hábitos de autocuidado general se relacionócon buena higiene oral.

Las intervenciones con una visión positiva e integral dela salud y dirigidas a las comunidades vulnerables tie-nen impacto no sólo en la población beneficiaria, sinoque también le aporta a los estudiantes de odontologíaque se están formando y les ayuda a comprender las ne-cesidades reales de la comunidad y el compromiso socialque ellos y las universidades tienen frente a la necesidadde participar en la resolución de este tipo de situacio-nes.26 La presente investigación, se desarrolló dentro dela asignatura de promoción de la salud y prevención dela enfermedad y permitió a los jóvenes llevar a la prácti-ca conceptos de salud integral, promoción y de educa-ción para la salud fundamentado en un diagnóstico delas necesidades de la comunidad sobre la cual iban aintervenir, creando espacios para el desarrollo de un pro-grama con pertinencia social.

Un estudio comparativo, llevado a cabo por la OPS en 20países de Latinoamérica y del Caribe, reveló que el conte-nido y la metodología educativa, de programas dirigi-dos a promover la salud en los escolares se basan exclusi-vamente en los daños a la salud, en lugar de enseñarhábitos sanos que se pudieran ampliar fuera del ámbitoescolar y que esto podría explicar en parte, el escasoimpacto de este tipo de programas.5 Esta afirmación ylas evidencias que se presentan en este trabajo, corrobo-ran la importancia de identificar los hábitos de autocui-dado y enfatiza en la necesidad de integrar acciones enpro del escolar con el ánimo de generar un verdaderoimpacto en términos de salud y bienestar.

En la presente investigación, no se relacionó una buenahigiene oral con un hábito de autocuidado en particular,como si lograron establecer Kassak y colaboradores,11

pues en su investigación mostraron que hábitos dietariosy el ejercicio físico adecuados se correlacionaban signifi-cativamente con la frecuencia de cepillado de los dientesen adolescentes, los mencionados investigadores resal-tan, sin embargo, que una de las debilidades de su estu-dio radicaba en el autoreporte de estos comportamien-tos de salud y las posibles repercusiones de la deseabilidadsocial en las respuestas.

En este trabajo, se controló esta situación, a través demecanismos de observación y registro por parte delencuestador; se evitó interrogar al escolar dada su edad(preescolar y escolar) y las posibles repercusiones de la

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deseabilidad social que podrían modificar los resultados,por esto no se consideró el autoreporte de hábitos dieta-rios y actividad física.

Encontrar un asociación 46% mayor de mala higieneoral en el grupo de escolares matriculados en los nivelesde 1 y 2 primaria, comparados con los de preescolar, tie-ne grandes repercusiones en el posible desarrollo de ca-ries dental, pues el primer molar no ha entrado aun enoclusión y no hay mecanismo de autolimpieza asociadoa la fricción que se produce durante la masticación, 7,26

adicionalmente el diente recién erupcionado es más sus-ceptible a la caries dental ya que el esmalte aun puedeconsiderarse inmaduro,26 lo que hace necesario imple-mentar acciones especiales orientadas a prevenir la ca-ries dental en los niños y las niñas de primero y segundode primaria de las instituciones investigadas.

Observar una mayor frecuencia de hábitos de autocui-dado en preescolares se podría explicarse, por el hecho deque las mamás son, en la mayoría de los casos las respon-sables del cuidado corporal en los niños más pequeños,pues como lo expresan González y colaboradores,7 son lasmadres las principales transmisoras de los hábitos desalud y las creadoras de patrones de comportamiento enlos niños. Estos resultados podrían indicar que es necesa-rio que las madres acompañen a los escolares en su cui-dado corporal hasta que estos cumplan los siete u ochoaños o hasta que se logre verificar la autoeficacia en laadopción de estos hábitos.

Una buena higiene oral fue evidente en el 7.9% de losescolares y fue el hábito de autocuidado adoptado conmenor frecuencia por los menores, si se compara con bue-nos hábitos de higiene de la indumentaria, del cabello,manos y uñas y problemas de la piel que fueron asumi-dos por más del 75% de los escolares.

Cabe destacar el hecho de que para el único, de los hábi-tos analizados, que se empleó un índice que cuantifica-ba el nivel, fue para higiene oral; mientras que para lasotras variables se definieron criterios que los cualifica-ban como adecuados o inadecuados, hecho que podríaexplicar las diferencias tan marcadas.

Otra consideración importante, es que no se controló pornivel educativo de la madre y otras variables que po-drían confundir los resultados; sin embargo, la ventajade fundamentarse en la observación de los hábitos, radi-

can en que ésta fue igual, tanto para los escolares conbuenos como con malos hábitos de autocuidado y no seesperaría diferencias significativas para uno y otro gru-po en cuanto a las variables de confusión, así que sepodría considerar que los factores de confusión se encon-traba presentes en forma no diferencial en cada uno delos grupos lo que haría pensar que los riesgos relativostenderían al valor nulo. Cabe considerar en próximas in-vestigaciones ajustar por posibles factores de confusióny comparar los resultados.

Se podría concluir, entonces, que el abordaje de progra-mas de promoción de la salud, que consideran la rela-ción de el número hábitos de autocuidado general adop-tados por los escolares con el hábito de higiene oral, pue-de constituirse en una estrategia que permite integraracciones que fomentan la construcción de una culturade la salud y que permite abordar el concepto de perso-nas sanas más que bocas sanas, pues es este en últimas,el factor que nos motiva a implementar este tipo de ac-ciones y que podrían mostrar mejores resultados en losprogramas orientados a promover la salud oral y que serealizan en las instituciones educativas. Adicionalmente,es importante mostrar en la práctica la importancia deeste tipo de abordajes, en los procesos de enseñanza apren-dizaje de los futuros profesionales de la salud oral.

AgradecimientosEs fundamental agradecer el excelente trabajo realizadopor los estudiantes de I semestre de promoción y preven-ción en la Facultad de Odontología de la Universidad SantoTomás, que hicieron posible el desarrollo de la presenteinvestigación.

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EVALUACIÓN DEL NIVEL DE SATISFACCIÓN FRENTE ANTIGUAS REHABILITACIONES ORALES Y LOS FACTORES QUEINFLUENCIARON DICHA CONDICIÓN, EN ADULTOS

MAYORES, QUE ACUDEN A LAS CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DE LAUNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

1Marlon Alfredo Baldovino, 1Claudia Marcela Barriga, 1María Cecilia Ortiz, 2Sonia Constanza Concha S.1 Estudiante de X semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás, 2 Odontólogo, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y

Comunicación para la Salud, Aspirante a Magíster en Epidemiología, U. Industrial de Santander

Autor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.Correo electrónico: sococosa@yahoo.com

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el nivel de satisfacción frente a las antiguas rehabilitaciones y los factores que fluyen en dicha condición,en pacientes adultos, que acuden a las Clínicas Odontológicas de la Universidad Santo Tomás.Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo, cuya población de estudiofueron 63 personas mayores de 50 años, que requerían para su tratamiento rehabilitación oral.Resultados: 68% fueron mujeres, con un promedio de edad de 63.4±10.7 años. Al evaluar la asociación de las variables depercepción sobre la funcionalidad y satisfacción con la prótesis se encontraron diferencias estadísticamente significativaspara las variables impide alimentarse (p= 0.004), impide hablar (p < 0.001), se cae cuando ríe (p=0.007), impide besar (p=0.003), impide saborear (p= 0.001) y se mueve cuando come (p=0.031) entre las personas satisfechas y no satisfechas con susprótesis dentales. Al analizar el motivo de cambio sé encontró que el 75% de las personas no satisfechas con su prótesis, lashabían cambiado porque les afectaba la encía.Conclusión: La funcionalidad de la prótesis dental, los sentimientos frente a la perdida dental, la adaptación con los tejidosperiodontales y las experiencias con el odontólogo son factores que podrían estar determinando la satisfacción del adultomayor frente a sus antiguas rehabilitaciones dentales. [Baldovino MA, Barriga CM, Ortiz MC, Concha SC. Evaluación del nivelde satisfacción frente antiguas rehabilitaciones orales y los factores que influenciaron dicha condición, en pacientes adultosmayores, que acuden a las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás. Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108]

Palabras clave: Adulto mayor, Prótesis dentales, Satisfacción, Odontogeriatría

ASSESSMENT OF THE LEVEL OF SATISFACTION OF OLD ORAL REHABILITATION AND THEFACTORS THAT INFLUENCED THIS CONDITION IN THE ELDERLY, THAT ATTEND THE

DENTAL CLINICS OF THE SANTO TOMAS UNIVERSITY

ABSTRACT

Objective: To evaluate the level of satisfaction with old dental prosthesis and the factors that influence this condition in theelderly that attend the dental clinics of the Universidad Santo Tomas.Material and methods: Sixty three were elderly women and men; 50 years and more, of both genders that required oralrehabilitation, during the first semester of the 2005. Variables were related clinics, of perception of the functionality of thedental prosthesis and perception of the individuals with the prosthesis.Results: When analyzing the relationship of the clinical variables in regard satisfaction related of the dental prosthesis arelationship marginally significant among the satisfaction with the prosthesis and the change of the same ones to be old.(p = 0.051). When evaluating the association among the variables of perception of functionality with satisfaction, theywere differences statistically for the variables that impede to feed (p=0.004), to speak (p<0.001), falls when laughs(p=0.007), impede to kiss, (p=0.003), to taste (p=0.001), moves when eat some meals (p=0.031), for to analyze the motiveof the change, it was found that 75% of non satisfied people, had changed them because it affected them the gum.Conclusion: The functionality of the dental prosthesis, the feelings respect to dental lost, the adaptation in the tissueperiodontal and the experiences with the dentist are factors that determine the satisfaction of the older adult with thedental prosthesis.

Key words: Elderly, Geriatric dental, Dental prosthesis, Satisfaction.

Recibido para publicación: 10 de agosto 2005. Aceptado para publicación: 10 de diciembre de 2005.

100Ustasalud Odontología 2005; 4: 99 - 108 Baldovino MA. y col.

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INTRODUCCIÓN

La salud oral tiene una relación directa con la salud gene-ral, con el bienestar y con funciones esenciales en el adul-to mayor.1 A su vez, tiene relación estrecha con los as-pectos psicosociales.1-3 La estética, la apariencia y la pos-tura mejoran con una buena dentadura lo que influyepositivamente en su autoimagen y su autoestima.2,4 Estofacilita las expresiones de la sexualidad, el habla, la co-municación, la participación familiar y la socialización;por eso la salud oral contribuye significativamente a sucalidad de vida.1,5 Por el contrario, los problemas denta-les o el estado edéntulo puede afectar su autoimagen,autoestima, su comunicación y llevarlo al aislamiento yla depresión.5

Pero, ¿cuáles son los factores que determinan la satisfac-ción frente a las prótesis dentales? Según algunos estu-dios, los afectos que se despiertan alrededor de la pérdidadental deben ser considerados por parte del odontólogodentro del proceso de rehabilitación oral, pues es diferen-te el proceso que se da en una persona absolutamenteresignada por una pérdida dental temprana, que en aque-lla que se encuentra en una etapa de deterioro físico alque se le suma la pérdida dental.4,5

El aspecto motivacional hacia el tratamiento dependede estos factores pero también del medio social y los ni-veles de educación del adulto mayor. Un anciano queaún se desenvuelve en un medio laboral, tiene un motivopara mantenerse sano, mientras que un anciano margi-nado afectiva y/o social y laboralmente debe encontrardichos motivos.4

Asimismo, es necesario el conocimiento de mitos y acti-tudes que se tienen respecto a la vejez ya que estas con-diciones tienden a influir definitivamente sobre los pa-cientes adultos mayores, sumado a esto la demanda deservicios es menor que las necesidades reales. Las causasaparentes de estas situaciones son: los pacientes no tie-nen el conocimiento suficiente acerca del cuidado e im-portancia de la salud bucal, aceptación del edentulismocomo proceso natural de la edad, subestimación de laimportancia del tratamiento odontológico en la vejez, yproblemas económicos.1,4,6

La modificación de estas actitudes facilita el estudio ylas prácticas con estos pacientes, lo que influiría de ma-nera positiva en su bienestar y por ende en su calidad de

vida.7,4 En consecuencia, se debe incluir la prevención, eltratamiento y la rehabilitación oral junto con aspectosfísicos, mentales y sociales del envejecimiento en los an-cianos.1,4,7

Para tomar decisiones acertadas para un tratamientoen el paciente geriátrico, es indispensable tener en cuen-ta algunos criterios como la actitud del paciente, cali-dad de vida, limitaciones del tratamiento, pronóstico,limitaciones del operador.8

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de la presenteinvestigación fue identificar el nivel de satisfacción, losfactores que la afectan y establecer posibles asociacio-nes entre variables sociodemográficas, clínicas y de per-cepción de los pacientes adultos mayores para lograrcomprender y mejorar no sólo las condiciones sistémicasy orgánicas del paciente adulto mayor, sino que el trata-miento de rehabilitación oral influya positivamente enél y en el ambiente que lo rodea.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de tiporetrospectivo, cuya población fueron 63 personas mayo-res de 50 años, de ambos géneros que asistieron a lasClínicas Odontológicas de la Universidad Santo Tomásde Floridablanca y requerían para su tratamiento reha-bilitación oral, durante el primer semestre del 2005.

Se coordinó con la dirección de clínicas la realización delestudio, definiéndose por conveniencia los sujetos queintegrarían la muestra, se les explicó y se obtuvo el con-sentimiento informado y finalmente se procedió a la re-colección de la información mediante una entrevistaestructurada que se realizó durante el periodo en el queel adulto mayor se encontraba en consulta odontológica.

Fueron incluidos en el estudio individuos adultos mayo-res, sin importar antecedentes odontológicos y que acep-taron voluntariamente ser parte del estudio. Como crite-rios de exclusión se definieron: individuos sordos o quepresentaran retraso mental, individuos con problemasde esquizofrenia o afasia del lenguaje, individuos querequerian rehabilitación pero al momento de realizar laentrevista no eran usuarios actuales de prótesis dentalsegún la historia clínica.

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Se recolectaron variables sociodemográficas tales comoedad, género, actividad laboral, estrato socioeconómico,nivel de escolaridad como número de años estudiados yaprobados. Adicionalmente se registro el nivel de cali-dad de vida en puntuación de 1 a 10.

Se recolectaron variables clínicas como: causa de la pér-dida dental especificándose cinco causas posibles: golpe,caries, enfermedad de las encías, dolor, se las mandarona extraer. Tipo de tratamiento requerido, recolectadoslos tratamientos requeridos como: una prótesis total, dosprótesis totales, una prótesis parcial removible, dos pró-tesis parciales removibles, caso combinado, prótesis fija,prótesis fija y removible, prótesis fija e implantes, im-plantes. La variable «Desea la restauración completa» ylos motivos por los que no desea la restauración completaconsiderando las siguientes opciones de respuesta: moti-vos económicos, no le interesa la estética, razones de adap-tación de la prótesis, no le agrada como se ven los gan-chos, por los materiales empleados, le impide comer bien.Aspectos relacionados con la prótesis dental que tenia, elpor qué del cambio, son muy viejas, se perdieron, separtieron.

En percepción de la funcionalidad de la prótesis corres-pondieron varias variables como: el motivo del cambiode la prótesis dental, que fue recolectado como: no podíahablar, no comía bien, le afectaban las encías. En algunaocasión la prótesis lo ha puesto en la siguiente situación:le impide alimentarse, le impide hablar, se le cae cuandoríe, le impide besar. Se le empaqueta la comida en laprótesis. Se le mueve cuando come o estornuda. La próte-sis que tiene le lastima.

Las variables de percepción fueron relacionadas con ex-periencias previas: se interrogo sobre sus sentimientoshacia la pérdida dental y se recolectó como: era algo sinimportancia, fue algo que le dio pesar al principio, sintióla misma tristeza que siente ahora, otra; se interrogóademás, sobre que piensa actualmente de lapérdida desus dientes: resignación, tristeza, le hacen falta, le esindiferente. La experiencia con el odontólogo fue se inte-rrogó como: buena, regular, mala; su experiencia fue asípor: la actitud del odontólogo, la apariencia de las próte-sis, porque no pudo comer con las prótesis, pudo comercon las prótesis, comodidad. Se preguntó si le preocupa-ría que alguien supiera que tenia prótesis y la razón deesta preocupación observándose si considera que no sonsocialmente aceptadas, le da vergüenza o se siente malcomo se ve, otra razón.

Adicionalmente, se preguntó si dormían con la prótesis yel por qué de esto, dándose las siguientes opciones derespuesta: nunca se las quita, se olvida quitárselas, por-que no sabia que tenia que quitárselas, porque teme quesu pareja, familia o alguien sepa que tiene prótesis, otras.En cuanto al aseo de la prótesis se pregunto cuantas ve-ces al día las limpia y qué emplea para el aseo considera-mos las opciones tradicionales y no tradicionales.

La actitud hacia la asistencia a las citas se clasificó deacuerdo con: stress o nervios, temor frente a los resulta-dos, pereza, le es indiferente, otras, ninguna. Se pregun-tó si es importante acudir a las citas de control y el porqué de esta importancia catalogándose estas razones engarantiza la efectividad del tratamiento, recibir instruc-ciones por parte del odontólogo, reducir posibles zonas demolestias, otras. Se interrogó si en alguna ocasión la pró-tesis le ha impedido sentirse bien, le ha hecho sentir quese ve mal, en el día recuerda que tiene prótesis y la satis-facción frente a su rehabilitación oral.

Previa recolección de la información se realizó la estanda-rización para el manejo de los formularios y posterior-mente, se hizo una prueba piloto con 10 adultos mayoresvoluntarios, con el fin de evaluar la reproducibilidad en-tre evaluadores, verificar la utilidad del instrumento yestimar los tiempos requeridos para efectuar la encuesta.

Para el plan de análisis, las variables se describieronmediante medidas de resumen según la naturaleza de lavariable; para las cualitativas se obtuvieron proporcio-nes y para las cuantitativas medidas de resumen de ten-dencia central como media, mediana y de dispersióncomo rango, varianza y desviación estándar.

En el análisis bivariado se analizaron las posibles dife-rencias mediante el test de Chi cuadrado o test exacto defisher para variables cualitativas. La base de datos sédigito por duplicado en Excel,9 se exporto al paquete es-tadístico EPI INFO 6.0410 y se corroboro la calidad de ladigitación mediante la rutina validate. Finalmente, seprocedió al análisis definitivo en el paquete estadísticoSTATA 8.011 considerando un nivel significancía de α = 0.05.

El presente estudio cumplió con las normas éticas esta-blecidas por el Ministerio de Salud en la resolución 843012y por el comité ético institucional. Los principios éticosbásicos que se tuvieron en cuenta en el momento de rea-lizar la investigación fueron: autonomía, beneficencia,justicia y confidencialidad.

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RESULTADOS

En total se evaluaron 63 individuos adultos mayores. Ladistribución por género mostró para mujeres 68% y parahombres 32% con un promedio de edad de 63.4 ± 10.7años y un rango entre 50 y 90 años.

El promedio de escolaridad fue de 3.9 ± 3.2 años con unrango entre 0 y 18 años. En cuanto a la calidad de vida elpromedio fue de 7.5 ± 1.2 y un rango entre 5 y 10 puntos.Al analizar cuantas veces han cambiado sus prótesisdentales se encontró un promedio de cambio de 3.07 ±2.76 veces y un rango entre 0 y 9 veces. Al considerarhace cuanto tiempo tienen las prótesis se encontró unpromedio de 16.2 ± 13.15 años con un rango entre 1 y 60años.

Al analizar la relación de las variables clínicas con lasatisfacción frente a las prótesis dentales no se observa-ron diferencias estadísticamente significativas para es-tas variables; sin embargo, si se observó una relaciónmarginalmente significativa de la relación de la satis-facción con las prótesis y el cambio de las mismas por serviejas, pues mientras el 72% de las personas satisfechascon sus prótesis las habían cambiado por esta razón, el40% de los sujetos satisfechos no lo habían hecho por estamisma causa. (p=0.051) (Tabla 1).

Al evaluar la asociación de las variables de percepciónsobre la funcionalidad y satisfacción con la prótesis seencontró diferencias estadísticamente significativaspara las variables impide alimentarse (p= 0.004), impi-de hablar (p < 0.001), se cae cuando ríe (p= 0.007), impi-de besar (p=0.003), impide saborear (p= 0.001) y se mue-ve cuando come (p= 0.031) entre las personas satisfechasy no satisfechas con sus prótesis dentales (Tabla 2).

Al analizar el motivo de cambio sé encontró que el 75%(12) d las personas no satisfechas con su prótesis, las ha-bían cambiado porque les afectaba la encía mientrasque el 19% (9) de los insatisfechos con la prótesis no perci-bían que este fuese el motivo de cambio (p < 0.001) (Tabla 2).

Al evaluar la posible relación entre la percepción de laatención y satisfacción con la prótesis dental se encon-tró que el 100% de las personas insatisfechas con la pró-tesis consideraban que su experiencia con el odontólogofue mala, el 30 y 33% de las personas que consideraron suexperiencia con el odontólogo buena o regular (respecti-

vamente) estaban insatisfechos con las prótesis denta-les. Observándose diferencias estadísticamente signifi-cativas (p= 0.042) (Tabla 3). Sin embargo aspectos rela-cionados con experiencias odontológicas previas y lossentimientos que les generaron acudir a las citas odonto-lógicas y el control de las rehabilitaciones no mostraronser aspectos que afectaran la satisfacción de los pacien-tes con las prótesis dentales (Tabla 3).

Al analizar aspectos relacionados con la percepción fren-te a la perdida dental se encontró que al 65% de las perso-nas no satisfechas con las prótesis les dio tristeza perdersus dientes mientras que el 35% de las personas satisfe-chas con las mimas sintieron lo mismo frente a la perdi-da de sus dientes, mostrándose diferencias estadística-mente significativas y a ninguna de las personas insa-tisfechas con la rehabilitación la perdida dental le fueindiferente (p= 0.002) (Tabla 4).

Al analizar sobre la percepción inadecuada que le generalas prótesis dentales con el nivel de satisfacción de lasmismas se observo que el 67% (12) de las personas insatis-fechas con las prótesis dentales creen que tienen halito-sis (p < 0.001).

El 58% (14) de las personas insatisfechas con la prótesissienten que se ven mal con estas (p=0.001) y el 58% de lospacientes insatisfechos con la prótesis dental conside-ran que sus dientes no están en armonía con sus rasgosfaciales (p= 0.001) (Tabla 5).

DISCUSIÓN

El envejecimiento de la cavidad bucal al igual que elenvejecimiento global del organismo es un procesomulticasual, sin embargo hoy las investigaciones mues-tran que los factores ambientales desempeñan un papelmayor que el anteriormente supuesto.13

La salud bucal del adulto mayor, debe ser entendida nosolamente como la presencia o no de patologías bucales,sino además, como la percepción que éste tiene sobre suboca; según Marín, la percepción de la condición de saludinvolucra múltiples esferas,7 creando evaluaciones dife-rentes, porque la interpretación del estado de salud esinfluenciada por la salud misma y por los valores perso-nales. Esto significa que dos personas ante una condi-ción de salud tendrán una percepción distinta de la mis-

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ma, manifestándose de forma diferente en cada uno y suactitud ante ella será también heterogenea, influenciadoincluso por la historia de vida.

Particularmente en el adulto mayor donde la carga his-tórica es mucho mayor y donde existen otros factorescomo enfermedades sistémicas, situación económica,soporte emocional, determina que el anciano en algúnmomento ponga sus quejas bucales en segundo lugar;4

esto se hace evidente en el presente estudio ya que 95%de nuestros entrevistados afirmó que consideraban susalud oral buena, a pesar de que el 65%, requerían para

su tratamiento dos prótesis totales; es curioso que tansolo el 5% considerará su salud oral como mala; tal vezcomo respuesta psicológica de resignación ante la perdi-da dental, o como respuesta al conocimiento tradicionalque relaciona vejez-pérdida dental o sólo como respuestaa que la salud oral pasa a un segundo plano como conse-cuencia de otras situaciones como es el nivel económico.

Los argumentos anteriormente expuestos, coinciden conlo expresado por Steele y colaboradores quienes afirmanque es importante considerar el impacto de la pérdidadental dentro del contexto en el que las personas se des-

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envuelven;14 así mismo, expresan que el impacto de lapérdida dental sobre las personas tiene relación directacon las tendencias que se reflejan en su grupo de edad ehistóricamente el impacto de la pérdida dental dentro delos grupos mayores, ser efecto de bajas expectativas encuanto a su condición oral.

Al analizar en detalle el aspecto económico se observó suinfluencia al preguntar, cuantas veces han cambiado susprótesis dentales: se encontró un promedio de cambio de

3.07 veces, al indagar hace cuanto tiempo tienen lasprótesis dentales se encontró un promedio de 16.2 años.Al preguntar el motivo por el cuál no habían cambiadosus prótesis, el 87% argumentó que la razón por la cualno había cambiado sus prótesis dentales, aun sabiendoque lo debía hacer, eran motivos económicos, lo que ubicaa esta razón en un motivo de preocupación y concuerdacon Marín quien afirma que los factores socioeconó-micos como un bajo ingreso, bajo nivel educativo, y uninadecuado soporte social, se encuentran asociados ín-

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timamente con la alteración funcional de la cavidadbucal y el estado dental en el adulto mayor.15

Sin embargo, al preguntar a estas personas si estabansatisfechos con sus prótesis, el 69% dijo estar satisfecho.Lo que permite concluir que la percepción que se tienesobre salud oral y calidad de vida definitivamente novan juntas, es decir, se podría sugerir que la salud oral noinfluye en un 100% en la calidad de vida de los adultosmayores; fenómeno similar a lo observado en el estudiode Steele y colaboradores.14

Según Matiz, es necesario recordar que las generacionesque han precedido, tuvieron acceso muy limitado a losservicios de salud, creciendo en épocas de escaso desa-rrollo científico y tecnológico de la odontología y cuyoejercicio estuvo en gran medida en manos de empíri-cos.4 Esto se evidencia con la práctica social que estaculturalmente muy arraigada en lo relacionado con laextracción indiscriminada de los dientes para ser reem-plazados por prótesis, lo que lleva a que normalmente sellegara a la vejez siendo desdentados. Al preguntar la

causa de la pérdida dental, el 97% reportó a la extraccióndental como la principal causa de pérdida dental, asi-mismo el 65% de los entrevistados requerían para su tra-tamiento dos prótesis totales lo que colocaría a nuestrapoblación de estudio, por lo menos, en un alto porcentajecomo edéntula total.

También, se observó que el 76% de los participantesreportó a la caries como la causa de la pérdida dental, loque estaría en concordancia con lo expuesto por Hernández,quien afirmó que las causas de la perdida dental en losadultos mayores esta relacionada fundamentalmente concaries y enfermedad periodontal.13

Al indagar sobre los efectos sicológicos de la pérdida den-tal y que se piensa actualmente sobre la misma, se en-contró que al perder los dientes, el 49% sintió la mismatristeza que siente ahora, sin embargo 49% de éstos sesiente satisfecho con las prótesis; al preguntar que sien-te actualmente con esta pérdida, el 35% expresó que lehacen falta y el 86% de éstos, esta satisfecho con laprótesis dental, lo que nos hace pensar que estos pacien-

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tes se encuentran resignados frente al la pérdida dental otal vez, como se dijo anteriormente, están influenciadospor los mitos acerca de vejez -desdentación.

En esta situación es importante recordar lo sugerido porMatiz, al enfatizar sobre la importancia de los aspectosemocionales que genera la pérdida dental;4 éstos debenser considerados por el odontólogo a la hora de efectuarla rehabilitación oral, ya que es diferente el proceso quese da en una persona absolutamente resignada dada unapérdida dental temprana, que aquel que se encuentra enuna etapa de deterioro físico al que se le suma la pérdidadental.

En la actualidad, hay una mayor proporción de pacien-tes que conservan sus dientes hasta edades avanzadas,por lo tanto la práctica odontológica debe estar prepara-da para satisfacer las necesidades estéticas y funciona-les del adulto mayor que es distinto en su anatomía, fi-siología, patología y necesidades psicológicas a perso-nas de otras generaciones.13 Estos cambios justifican lanecesidad de prestar un servicio odontológico integralpara la población geriátrica, ajustado a la percepciónque tiene de su cavidad bucal, su salud en general y elimpacto o valor en su vida diaria de diferentes aspectosfisiológicos, patológicos y sociales, con el fin de mejorarlas estrategias usadas en el trabajo con este grupo pobla-cional.16

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Al preguntarles por el interés del adulto mayor hacia eltratamiento de rehabilitación oral se encontró que loshallazgos de este estudio están de acuerdo con Marín,quien afirmó que, para que el tratamiento sea benéficodebe considerarse el deseo e interés de este hacia el tra-tamiento protésico,7 ya que el 97% desea la rehabilita-ción completa, de estos el 67% estaba satisfecho con laprótesis dental; al indagar sobre los sentimientos que legenera asistir a las citas para la elaboración de la próte-sis 44% afirmo que le gusta asistir y el 92% afirmó laimportancia de asistir a citas de control.

Según Matiz, el aspecto motivacional hacia el tratamien-to también depende del medio social y los niveles de edu-cación del adulto mayor.4 Un anciano que aun se desen-vuelve en un medio laboral, tiene un motivo para mante-nerse sano; mientras que un anciano marginado afectiva,

social y/o laboralmente debe encontrar dichos motivos.2

Sin embargo, en el presente estudio no se hace evidenteesta relación.

De otro lado, es importante recordar que la boca es uncomponente orgánico, sumamente importante en lainteracción social, con impacto en los aspectos estéticos,funcionales, fonéticos, de masticación, de bienestar entérminos de salud, y además en la expresión de sus emo-ciones, oralidad, sexualidad y satisfacción personal.5,17

El 37% de los entrevistados afirmó que su prótesis lesimpide hablar; de éstos el 65% no esta satisfecho con suprótesis dental, al 30% se le cae cuando ríe y de estos el58% no esta satisfecho. Al preguntar si la prótesis dentalles impide besar, un porcentaje muy bajo respondió posi-tivamente (6%); de éstos, el 100% no se encuentra satis-fecho con su prótesis dental. Al respecto, es preciso ano-

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tar que se es consciente de las limitaciones socioculturalesen la población de este estudio en el área de la sexualidaden el adulto mayor; pues, tanto para los investigadorescomo para los encuestados fue difícil plantear y el res-ponder a esta pregunta.

Es importante retomar lo afirmado por Matiz y Bermúdez,quienes reiteran que estos aspectos son importantes einteresantes en la calidad de vida del adulto mayor.5 Alindagar que porcentaje de personas dormían con su pró-tesis y la razón de este comportamiento se encontró queel 75% de los entrevistados lo hace, y el 41% de éstosdicen que la razón es que nunca se las quitan; esto puedereflejar un marcado recato, lo que sugiere que posible-mente, la persona está inconforme consigo misma y estoa su vez afecta su autoestima y de algún modo su com-portamiento.

Los hallazgos relacionados con la funcionalidad concuer-dan con Matiz, quien afirma que en muchos casos unaprótesis puede no satisfacer una necesidad funcional,pero si una estética, que le permite socializarse e inte-grarse más a un grupo humano donde pueda satisfacernecesidades de compañía y apoyo.4

En conclusión La funcionalidad de la prótesis dental, lossentimientos frente a la perdida dental, la adaptacióncon los tejidos periodontales y las experiencias con elodontólogo son factores que podrían estar determinandola satisfacción del adulto mayor frente a sus antiguasrehabilitaciones dentales.

Es necesario identificar los factores que determinaron lasatisfacción frente a antiguas rehabilitaciones orales conel propósito de implementar un plan de tratamiento cohe-rente a las necesidades y expectativas del adulto mayor.

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RESUMEN

La universidad Santo Tomás, seccional Bucaramanga cuenta con una clínica destinada a la atención de pacientes con labioy/o paladar hendido. Se ofrece un servicio integral para atender a los pacientes del nororiente colombiano. Por esta razón,también se ha creado un grupo que investiga algunos aspectos relacionados con esta malformación para entender un pocomás su causalidad, manejo y secuelas, y así ofrecer un tratamiento oportuno al paciente y a sus familias. El presente trabajopresenta un resumen de la guía de manejo utilizado en estos pacientes y la línea de investigación desarrollada en laUniversidad en esta área. [Torres EA. Guía de manejo y línea de investigación en pacientes con labio y/o paladar hendido, enla Universidad Santo Tomás en Bucaramanga. Ustasalud Odontología 2005; 4: 109 - 115]

Palabras clave: Labio y/o paladar hendido, Guía de manejo.

MANAGEMENT GUIDELINES AND RESEARCH IN PATIENTS WITH CLEFT LIP/PALATE, IN THE SANTO TOMAS UNIVERSITY OF BUCARAMANGA

ABSTRACT

The Santo Tomas University in Bucaramanga, counts with a clinic destined to the attention of patients with cleft lip/palate.An integral service is offered to take care of these patients from the Colombian noreast. Therefore, also a group has beencreated that investigates some aspects related to this malformation to understand a little more about its causality, handlingand sequels, and thus to offer an opportune treatment to the patients and their families. The present work presents themanagement guidelines used in these patients and the research developed in the University in this area.

Key words: Cleft lip/palate, Management guidelines.

Recibido para publicación: 31 de octubre de 2005. Aceptado para publicación: 12 de diciembre de 2005.

GUIA DE MANEJO Y LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ENPACIENTES CON LABIO Y/O PALADAR HENDIDO, EN LA

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS EN BUCARAMANGAEthman Ariel Torres Murillo

Odontólogo, U. Santo Tomás, Estomatólogo Pediatra, U. Nacional de Colombia, Ortodoncista,

U. Santo Tomás, Docente, U. Santo Tomás

Autor responsable de la correspondencia: Ethman Ariel Torres M.Correo electrónico: ethmant@yahoo.com

Presentación realizada en el II Simposio de Actualización en Odontología Pediátrica en Bogotá, Noviembre de 2005.

INTRODUCCIÓN

La universidad Santo Tomás, seccional Bucaramangacuenta con una clínica destinada a la atención de pa-cientes con labio y/o paladar hendido. La clínica ofreceun servicio integral en las áreas de: odontopediatría, psi-cología, fonoaudiologia, cirugía maxilofacial, genética,ortodoncia y odontología general a pacientes del nor-oriente colombiano, remitidos de centros hospitalariosde la región.

El grupo surge ante la falta de una entidad que manejelos pacientes de manera integral en esta región del país.Como se sabe, los niños que nacen con labio y/o paladarhendido requieren de la colaboración de numerosos espe-cialistas para garantizar la atención apropiada de to-dos los aspectos que se relacionan con su patología. Den-tro de este equipo integral, el odontólogo pediatra y elortodoncista son parte fundamental en todas las etapasde desarrollo del paciente, como integrante y líder de un

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equipo, que vela por ofrecer al paciente un servicio dealta calidad y, a la vez por crear investigación en estaárea.

El presente trabajo presenta un resumen del protocolo demanejo utilizado en estos pacientes y la línea de investi-gación desarrollada en la Universidad en esta área.

1. GUIA DE MANEJOA continuación se exponen los procedimientos odonto-lógicos realizados en las clínicas odontológicas de la Uni-versidad a los pacientes con labio y/o paladar hendido.Por convención, el tratamiento se divide en fases segúnla edad del paciente y obedece a las guías de manejo dela institución. Se debe tener en cuenta que se expone eltratamiento ideal a realizar, ya que la mayoría de lasveces los pacientes no se atienden secuencialmente y esdifícil sean revisados por todos el equipo interdisciplina-rio.

FASE I: NACIMIENTO - 18 MESESEl manejo del paciente se inicia con la atención inmedia-ta a las necesidades del recién nacido; en estos niños seobservan trastornos de alimentación, que dificultan unanutrición adecuada, por lo que parte de la labor es ense-ñar a la madre como alimentar a su bebe y realizar unahigiene adecuada en la hendidura. La mayoría de nues-tros pacientes se inicia con manejo de técnicas de lac-tancia de materna y remisión a los demás integrantesdel grupo interdisciplinario. Se cuenta con la ayuda delárea de odontopediatría de la Universidad.

El tratamiento ortopédico en esta edad continua siendocontroversial al igual que el uso de placas obturadoras.En la literatura se encuentran numerosos reportes deutilización de ortopedia prequirúrgica en estas edades.Desde 1950, McNeil sugirió el uso de aparatos ortodónticosen el tratamiento inicial prequirúrgico de niños con la-bio y/o paladar hendido con el objeto de guiar los seg-mentos separados a una correcta configuración delarco.1,2 Actualmente, se considera que estos métodos ofre-cen menos ventajas a largo plazo de lo que se pensaba3

por lo que no son empleados por muchos centros de aten-ción interdisciplinaria. De igual modo, se han utilizadoinjertos óseos en estas edades4 y, actualmente, existe elconvencimiento casi unánime de que los injertos prima-rios del proceso alveolar están contraindicados ya que

tienden a interferir con el crecimiento posterior.5 Aun-que los que defienden esta técnica aseguran que al utili-zarlos previenen el colapso de la zona anterior y permi-ten la erupción adecuada de todos los dientes; sin embar-go, los resultados muestran que son más los efectos ad-versos que sus ventajas, razón por lo que no se manejanen la clínica. Esta primera fase se constituye en el pri-mer acercamiento del grupo con el paciente y su familia,se debe procurar despejar todos los temores y brindarconfianza y asesoría en todas las dudas de los padres.

FASE II: FASE DE DENTICIÓN TEMPORALEl tratamiento durante esta fase del desarrollo dentaltiene como objetivo fundamental el establecer y mante-ner una adecuada salud bucal, se debe manejar unameticulosa higiene oral diaria e insistir en el papel de lospadres en este campo. Se realizan visitas cada tres ocuatro meses que permitan al odontólogo interceptar lossignos de daño; este régimen preventivo se mantienedurante todas las fases de manejo del paciente y debeser objetivo común de todos los integrantes del grupo.6 Elesquema de prevención ha de ser individual en cadapaciente, según su susceptibilidad y daño de las estruc-turas dentarias. Es necesario tener en cuenta que esfrecuente la presencia de alteraciones en la estructuradel esmalte como las hipoplasias e hipocalcificaciones.7

Otro aspecto a considerar es la presencia de dientes su-pernumerarios.8 Se deben extraer cuando ocasionan api-ñamiento o interferencias con la erupción dental normalaunque, a veces, se puede considerar la posibilidad de noextraerlos para conservar el hueso alveolar.9

Varios de los problemas de oclusión que presentan losniños con hendiduras palatinas en la edad de denticióntemporal no se deben a la propia hendidura, sino a losefectos de las técnicas quirúrgicas, que aunque han me-jorado, afectan el crecimiento craneofacial. El cierre dellabio deja inevitablemente alguna constricción en laparte anterior del arco superior y el cierre del paladarprovoca algún grado de constricción lateral.10 Por lo tan-to, estos pacientes tienden a una mordida cruzada ante-rior y posterior, cosa que no sucede en los no tratados.11

Sin embargo, estos procedimientos deben realizarse porrazones funcionales y por el desarrollo del lenguaje, detal modo que, el tratamiento de ortodoncia en estos pa-cientes es una parte necesaria de la rehabilitación inte-gral. En nuestro grupo, además de manejar la parte deprevención, el paciente es valorado conjuntamente por

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el ortodoncista y el odontólogo pediatra para realizar eldiagnóstico y la valoración de cada caso en particular yasí establecer sus prioridades y objetivos de tratamiento.

El ortodoncista debe valorar y realizar exámenes perió-dicos que permitan identificar anormalidades y tratar-las de manera oportuna. Ante la presencia de discrepan-cias transversales o sagitales se cuenta con aparatologíatanto fija como removible (placas de expansión, quad-helix o máscara facial).12 El objetivo es mantener el pa-ciente en unas relaciones intra e interarco adecuadasque permitan un crecimiento normal. El paciente debeser valorado como integrante de una familia teniendoen cuenta pautas de manejo del comportamiento segúncada caso individual.

FASE III: FASE DE DENTICIÓN MIXTAMuchos de los problemás que surgen al ortodoncista du-rante esta fase de desarrollo dental se originan con laerupción ectopica de los incisivos permanentes centra-les y laterales, o en las mordidas cruzadas de los segmen-tos posteriores o anteriores. Los problemás que más sepresentan en esta edad son: mordidas cruzadas posterio-res, incisivos permanentes mal alineados, discrepanciasanteroposteriores, anomalías dentales y discrepanciasverticales.13

Para corregir las mordidas cruzadas posteriores se reali-za una expansión; hay que tener en cuenta que no exis-te una sutura palatina media y que la cicatriz despuésde la palatorrafia puede agravar el colapso del arco.14

Además, se debe considerar que en la dentición perma-nente, probablemente, se necesitara una reexpansión yaque el crecimiento continua. En relación con esta situa-ción, en la clínica se utilizan aparatos fijos o removiblessegún las necesidades y el estudio diagnóstico de cadapaciente. Para corregir los incisivos mal alineados sepuede utilizar aparatología fija con brackets en los dien-tes anteriores estos dientes pueden producir daño al la-bio y estar predispuestos a la fractura, además de laparte estética y funcional del paciente. Para tratamien-to de discrepancias anteroposteriores el tratamiento deelección es la máscara facial.15,16 Esta dirige la fuerzaextraoral hacia abajo y adelante en el área canina. Eltratamiento se inicia según las necesidades del pacien-te pero es recomendable en la dentición decidua o mixtatemprana.16 Luego se manejaran periodos de retenciónque pueden llevarse a cabo con aparatos funcionales comoel Frankell.17

Los injertos óseos se realizan con el objetivo de dar conti-nuidad al maxilar, permitir la erupción dental, de talmodo que el injerto debe, al integrarse, proveer una víade erupción para el canino. Adicionalmente, facilita losmovimientos ortodonticos, ya que la falta de hueso nopermite la aproximación de dientes adyacentes; el injer-to al rellenar el defecto debe actuar como corredor óseopara permitir este movimiento. El injerto debe aportarsoporte periodontal a los dientes vecinos. Debe cerrar lafístula oro-nasal remanente a nivel del vestíbulo oral. Debebrindar sustrato para la colocación de prótesis o implan-tes si son necesarios y proporcionar un soporte al alanasal. En la institución se realizan injertos autologos y elsitio donante se selecciona de acuerdo con el volumen deldefecto. Son realizados por el área de cirugía maxilofacial.18

En resumen, el ortodoncista y odontólogo pediatra de-ben valorar cuidadosamente a cada paciente y procurarmantener unas relaciones transversales y sagitales ade-cuadas durante todo este periodo, para ello cuentan conaparatología como las placas de expansión, quad helix,máscara facial, y aparatos funcionales como el Frankell.La utilización de uno u otro aparato es una decisión indi-vidual; idealmente, el paciente debe ser valorado anual-mente por todo el grupo interdisciplinario fijando unosobjetivos claros y precisos a cumplir.

FASE IV: FASE DE DENTICIÓN PERMANENTEEn la dentición permanente el tratamiento ortodonticose dirige a la corrección de dientes malalineados, correc-ción de discrepancias sagitales, horizontales y vertica-les, el establecimiento de unas relaciones oclusalesoptimás y un largo periodo de retención.19 El ortodoncistaha de ser cuidadoso en el proceso diagnóstico con todaslas ayudas necesarias y disponibles. El paciente antes deiniciar tratamiento, debe ser presentado en junta inter-disciplinaria, donde en conjunto con el cirujano plástico,maxilofacial, ortodoncista, rehabilitador, periodoncistay demás integrantes del grupo se tome la mejor decisiónpara el paciente.

Algunos pacientes sólo necesitaran tratamiento ortodón-tico correctivo; otros, ortodoncia prequirúrgica, más ci-rugía, y otros ortodoncia más rehabilitación. El ideal esque el paciente llegue a esta etapa de tratamiento conun mínimo de discrepancias, éste ha de ser el objetivocomún de todo el grupo. Al pasar los años, se ha visto quecada vez son mejores los tratamientos que ofrecen todos

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los grupos a nivel mundial. En los años setenta, la mitadde los pacientes necesitaban prótesis fija y un 10% o 15%necesitaban la cirugía ortognatica. A finales de los ochen-ta, Semb y colaboradores reportaron que menos del 10%de sus pacientes requerían tratamiento protésico y raravez realizaban cirugías ortognáticas en sus pacientes, siestos habían sido controlados todo el tiempo.20 Pero enalgunos pacientes con hendidura, el crecimiento conti-núo de la mandíbula, tras finalizar el tratamiento orto-dóncico, da lugar a recidivas de mordidas cruzadas ante-riores y posteriores, posiblemente debido al menor creci-miento del maxilar superior anteroposterior o vertical.Por lo que la cirugía ortognatica puede ser la última faseen el tratamiento de estos pacientes.

2. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

2.1. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS EN PACIENTESCON LABIO Y/O PALADAR HENDIDO 21

La fisura labio palatina (FLP) se encuentra dentro de lasmalformaciones congénitas más frecuentes en todo elmundo; aunque los estudios epidemiológicos y genéticossobre esta anomalía son númerosos, su etiología se consi-dera de origen multifactorial.

Son múltiples las causas de este defecto de nacimiento,incluyendo genes mutantes heredados y agentes terato-génicos. Se acepta en general que el factor etiológicoprincipal de la FLP es de carácter genético, aunque sesugiere una génesis mixta, compuesta por causas am-bientales y genéticas.

Esto manifiesta la necesidad de seguir investigando cuá-les podrían ser los factores etiológicos causantes de laFLP, para avanzar en el desarrollo de nuevas herramien-tas en prevención, al tener más claro los factoresinvolucrados con su desarrollo. El propósito de la presen-te investigación fue encontrar posibles asociaciones entrelos factores del medio ambiente y la aparición de lafisura labio palatina.

Se tomo una muestra de conveniencia conformada por195 individuos que asistieron a la convocatoria realiza-da por la organización Operación Sonrisa en las ciuda-des de Bogotá y Bucaramanga, que cumplían con los cri-terios de inclusión. La información fue recolectada entres instrumentos. Al analizarlos se demostró que la FLP

fue (74.8%) más frecuente que la labial (25.13%), con ma-yor incidencia en el lado izquierdo de la cara, en razamestiza, genero masculino y población urbana de estra-tos bajos.

Se encontró que dentro de los factores de riesgo examina-dos, la exposición de la madre durante el primer trimes-tre de embarazo a la ingesta de medicamentos, exposi-ción a fungicidas, enfermedades crónicas y el estratosocioeconómico bajo se asocia, pero no significativa-mente, con la aparición de la fisura labio palatina. Estosdatos apoyan a la necesidad de un manejo preventivofuturo de dicha malformación.

2.2. CIGARRILLO Y ALCOHOL COMO FACTOR DERIESGO PARA LABIO Y/O PALADAR HENDIDO EHIPODONCIA 22

Los resultados de este estudio muestran que la hendidu-ra labio palatina es la más frecuente; se presenta en 76pacientes que corresponde al 96%. Siendo el lado derechoel más afectado, en 47 pacientes (59%); el izquierdo, en 21pacientes (27%) y bilateral, en 11 pacientes (14%). Esto serelaciona con el lado en que se presenta la hipodoncia. Sepresentó hipodoncia derecha en 47 pacientes (59%), iz-quierda en 20 pacientes (25%) y bilateral en 12 (16%). Seencontró hipodoncia en 67 pacientes del grupo estudio(85%). La hipodoncia del incisivo lateral superior fue lamás frecuente, en 64 pacientes (81%) y la hipodoncia depremolares en 5 pacientes (7%).

Al comparar los resultados del estudio con los resultadosde otros estudios, también se encuentra que la hendidu-ra más frecuente es la labio palatina. Ericson y colabo-radores en 1979, estudiaron un grupo de 68 pacientes, 51presentaron labio y paladar. Khcury y colaboradores en1989, en un grupo de 345 pacientes, 238 con labio y pala-dar hendido. Van den Eden (1990), estudió una muestrade 173 pacientes, 123 con labio y paladar hendido. Shawy colaboradores en 1991, en un grupo de 731, 447 con labioy paladar hendido.23 Shapira y colaboradores (2000), re-portó en un grupo de 238 pacientes, 198 con Labio y pala-dar hendido.24 En el presente estudio de 79 pacientes seencontraron 76 con labio y paladar hendido.

Los resultados sobre hipodoncia muestran que se presen-ta en alta frecuencia en pacientes con labio y paladar. Elpresente estudio muestra una frecuencia de hipodonciadel 85%, siendo el 81% para hipodoncia de laterales y 7%

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para hipodoncias de premolares. Shapira encontró 74%de hipodoncia de laterales y 18% de premolares.25

Yeyoshua en una muestra de 278 pacientes encontróhipodoncia en 213 pacientes (77%) siendo el incisivo late-ral el más frecuente, en el 74% de los casos.25 lo que esconcordante a nuestros resultados. Se reportaban cifrasde hipodoncia de laterales en la población normal del2.2% y en pacientes con labio y paladar del 56.9%. En unestudio realizado en Colombia, se busco establecer el pa-trón de herencia de agenesias dentales en siete gruposfamiliares colombianos, encontrando que los dientes au-sentes con mayor frecuencia fueron los laterales superio-res (46.1%) seguido por los segundos premolares inferiores(7.69%).26 Los resultados del presente estudio muestrahipodoncia de premolares del 7% en pacientes con labioy paladar hendido. Estos datos concuerdan con resulta-dos publicados en pacientes con hendiduras, han sido del3.4% y del 6.6%, aunque el estudio de Shapira encontróun 18% de hipodoncia de premolares, en un grupo conmayor porcentaje de labio y paladar hendido. También,se ha asociado la hipodoncia con gran cantidad de sín-dromes craneofaciales, dentro de los que tenemos la se-cuencia de Pierre Robin (69%), sindrome de Van der Woude(70%), diferentes formas de Displasia Ectodermica y otrossíndromes craneofaciales relacionados con hendiduraslabio-palatinas.24

La alta frecuencia de hipodoncia en pacientes con labioy paladar nos sugiere la relación entre mecanismos deformación de fisuras orales y procesos de odontogénesis.Los dos procesos dependen de la gobernabilidad de lamigración de las células de la cresta neural y de inter-acciones epitelio mesenquima. Además, se ha mostradoque pueden tener la misma influencia genética. Satoka-ta (1994) utilizó ratones transgénicos de MSX1 no funcio-nal, género anodoncia y paladar hendido, mostró como elmismo grupo de genes que intervienen en la formaciónde la cara, están relacionados con la formación dental.Una de las explicaciones de este desorden facial, es que laexpresión del MSX1 en las células mesenquimales deriva-das de la cresta neural se haya en los procesos faciales ydentales.22 Thesleff en 1997, señaló que los geneshomeóticos, con sus factores de transcripción y de creci-miento estan implicados en la regulación de la morfo-génesis y en el desarrollo craneofacial y dental del serhumano; mostró como algunas proteínas como la proteí-na morfogénetica del hueso (BMP4), interviene en la re-gulación de la formación de estructuras esqueléticas,además de actuar como señal inductora epitelial en el

desarrollo de los dientes , regulando la expresión génicaen el mesenquima dental, que incluye la expresión delMSX1, importante para la iniciación de dichas estructu-ras.25

Otro de los estudios que resalta la evidencia de la basegenética para hendiduras orales e hipodoncia lo consti-tuye las investigaciones de Vastardis y colaboradores,quienes localizaron la mutación del gen MSX1 en elcromosoma 4 (4p16) en todos los miembros afectados deuna familia con hipodoncia de segundos premolares.23

En humanos, la inactivación de una copia de los genescausa defectos dentales o defectos dentales y hendidu-ras en el caso mutación MSX1.26

Estos datos son de interés ya que establece la asociaciónentre hendiduras orales e hipodoncias en relación con ellabio y paladar hendido. El estudio muestra una relacióndirecta entre el lado de la hendidura y el lado en que sepresenta la hipodoncia; el 47% de las hendiduras se pre-sento en el lado derecho y el 47% de las hipodoncias delaterales se presento en el mismo lado. Lo que relaciona, anivel biológico, la formación de la fisura con la presenciade la hipodoncia.

Según el estudio del árbol genealógico de la muestra, 39pacientes (49%) reportaron tener antecedes de labio y/opaladar hendido, mostrando un patrón poligénico porencontrarse la presencia de hendidura labio y/o palatinaen varias líneas generacionales, tanto por herencia ma-terna como paterna. Es importante resaltar que no seencuentra un patrón autosómico dominante o recesivoque pueda demostrar la intervención de factores am-bientales como pueden ser el alcohol o el cigarrillo. Estotambién se demuestra en estudios previos donde relacio-nan factores externos del medio ambiente que intervie-nen directamente sobre los genes que están implicadosen el labio y paladar hendido.

Cuando se evalúa el cigarrillo y el alcohol como factor deriesgo para tener hijos con labio y paladar hendido nosindrómico, no se encuentra una relación estadísti-camente significativa, pero si se encuentra una asocia-ción positiva ya que 27 de las madres encuestadas (35%)presentaron antecedentes como fumadoras con una edadpromedio de inicio del hábito a los 16 ± 2.2. Veintidósmadres (28%) reportaron haber fumado durante los tresprimeros meses de embarazo con un promedio de ciga-rrillos de 6 ± 3.5 diarios. Estas llevaban fumando un pro-

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medio de 11.3 ± 9.6 años. Al establecer los factores deriesgo se encontró que variables como antecedentes defumadora presento un (OR: 1.06 95% CI: 0.91 –12.26) y laedad de inicio de fumar (OR: 1.01 95% CI: 0.8684 – 1.12.).

Cuando se pregunto sobre el consumo de alcohol se encon-tró que 34 madres (43%) reportaron estar acostumbradasa tomar bebidas alcohólicas frecuentemente y 16 de las79 madres encuestadas (20%) tomaron alcohol durantelos tres primeros meses de embarazo. Al establecer facto-res de riesgo de la cantidad de alcohol consumido duran-te los tres primeros meses de embarazo y presencia defisuras orales se encontró un (OR: 1.5 95% CI: 1.33 – 17.6.).

Al comparar los resultados de consumo de cigarrillo conpresencia de hendiduras orales con los resultados de otrosestudios, se encontró que los análisis sugieren una pe-queña asociación estadística significativa entre fumarcigarrillo durante el primer trimestre de embarazo y elincremento del riesgo de tener niños con hendiduras. Losresultados del metaanálisis realizado por Wyszynski (1997)sugieren un factor de riesgo promedio entre los 11 estu-dios revisados con criterios satisfactorios para la hendi-dura labio-palatina de (OR:1.32 95% CI:1.10-1.62) que indi-ca un pequeño incremento de riesgo a tener niños conhendidura.22 Esta asociación se incrementa al aumen-tar el número de cigarrillos por día como se observa en elestudio de Shaw y colaboradores, 1991, donde se incremen-taba el riesgo cuando la madre fumaba de 1-9 cigarrilloso más de 20 cigarrillos.19

El consumo de alcohol en la madre embarazada ha mos-trado su potencial teratogénico. Estudios de laboratoriocon ratones con síndrome de alcoholismo fetal han mos-trado una forma leve de holoprosencefalia, deficienciaen la línea media del plato neural anterior que ocasionaque las placodas olfatorias tengan una alteración y cam-bios secundarios como fisuras orales. Cultivos de neuronasde estos ratones con síndrome de alcoholismo fetal hanmostrado alteraciones estructurales y funcionales deastrocitos que ocasionan disturbios en moléculas recep-toras de matriz extracelular que están relacionadas conla migración de las células de la cresta neural.23

Los datos del presente estudio muestran que un 20% delas madres consumieron alcohol durante el embarazo, yaunque no se haya una relación de riesgo estadística-mente significativa sí se encuentra una asociación posi-tiva que coincide con los estudios publicados. Munger y

Rommitti (1996) en un estudio de casos y controles mues-tran como aumenta el riesgo a medida que se incrementael consumo, encontrando además mayor riesgo para la-bio y paladar que para paladar.

El presente estudio, también, mostró riesgo con relacióna cantidad de alcohol ingerido (OR: 1.5 95% CI: 0.133-17-66). Gary y Lammer (1999) mostraron que las madres quereportaron más de cinco tragos por ocasión, comparadascon las que no tomaron, sí mostraron un incremento en elriesgo de tener niños con labio hendido. Se concluyó queun alto consumo, incrementa los riesgos de la hendiduray en especial del labio hendido.15 Lorente Cordier encon-tró un riesgo aumentado de paladar hendido con el con-sumo de alcohol (OR:2.28 95% CI:1.07-3.04) y estableciódos categorías para el consumo de alcohol: más de 70gramos y menos de 70 gramos.16 A medida que aumentala dosis aumenta el riesgo.

Es necesario tener en cuenta que aunque las variablesambientales, como el riesgo y el cigarrillo, pueden au-mentar el riesgo de las hendiduras, no son los únicos fac-tores a tener en cuenta. La etiología es poligénica y multi-factorial y estos factores ambientales podrían modularla respuesta genética. Se postula que la interacción delcigarrillo con una variante alélica del TGFB3 y del alco-hol con el MSX1 son factores importantes asociados con eldesarrollo del labio y paladar hendido. Romitti y Cidralexaminaron las variantes alélicas de tres genes: (TGFA),(TGFB3) Y (MSX1) y su relación con la exposición duranteel embarazo al cigarrillo y al alcohol. Se encontró riesgoasociando más de 10 cigarrillos al día con paladar hendi-do y variantes alélicas TGFB3 o MSX1. En comparacióncon el riesgo de consumo de más de cuatro tragos pormes para labio y paladar y variante alélica del MSX1. Losautores sugieren que el desarrollo del labio y paladar hen-dido puede ser influenciado independientemente por laexposición materna, pero más significativamente por lainteracción de exposición a tales factores y variantesalelicas especificas.24

Es importante complementar este trabajo con datos deestudios genéticos para un mejor entendimiento de lainformación. Los reportes en labio y paladar e hipodonciamuestran una influencia genética en su etiología. Poste-riores estudios con diseños de casos y controles y mayortamaño de la muestra aplicada a nuestra población per-mitirá continuar esta línea de investigación.

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Presentación realizada en el Concurso de Posters en el XIV Congreso Internacional de Odontología Pediátrica,en Santa Marta, junio 4 de 2005

RESUMEN

El ENSAB III, Estudio Nacional de Salud Bucal de 1998 al 2000, reportó una alta prevalencia de fluorosis en la poblacióncolombiana. La fluorosis se presenta como una hipomineralización del esmalte; causa defectos de pigmentación y texturaque afectan la estética del paciente. La microabrasión es una alternativa poco invasiva que mejora la estética en lospacientes que presentan fluorosis dental leve a moderada. El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de unapaciente con fluorosis, en la que se usó la técnica de microabrasión. [Sánchez M. Microabrasión de esmalte dental: unaalternativa de tratamiento para la fluorosis. Reporte de un caso. Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121]

Palabras clave: Fluorosis, Microabrasión, Esmalte dental.

MICROABRASION OF DENTAL ENAMEL: AN ALTERNATIVE TREATMENTFOR FLUOROSIS. REPORT OF A CASE

ABSTRACT

The National Study of Oral Health from 1998 to 2000, reported a high prevalence of fluorosis in the Colombian population.The fluorosis appears as a hipomineralization of the enamel; cause defects of pigmentation and texture that affect theaesthetic. Microabrasion is a little invasive alternative that improves the aesthetic appearance in the patients who presentslight to moderate dental fluorosis. The objective of this article is to present a clinical case of a patient with fluorosis, inwhich the use of microabrasion improves her appearance.

Key words: Fluorosis, Microabrasion, Tooth enamel.

Recibido para publicación: 26 de mayo de 2005. Aceptado para publicación: 12 de noviembre de 2005.

Hay pocos estudios sobre fluorosis en dientes deciduosaunque se argumenta que los dientes más afectados sonlos segundos molares primarios. Se ha determinado unaetapa crítica de ingesta de flúor entre los 6 y 9 mesespostnatales.4-5

Actualmente en Colombia, el índice de fluorosis se haincrementado, relacionándose directamente con la altaingesta de fluoruros en etapas del desarrollo y madura-ción de los dientes, aproximadamente desde el nacimien-to hasta los ocho años de edad; en un rango de 0.03 a 0.1mg de F/Kg. de peso por día. La manifestación de fluorosis

MICROABRASIÓN DE ESMALTE DENTAL: UNA ALTER-NATIVA DE TRATAMIENTO PARA LA FLUOROSIS.

REPORTE DE UN CASOMercelena Sánchez Molina.

Odontóloga, U. Autónoma de Manizales,Residente de I año de la Especialización en Odontopediatría, U. Santo Tomás

Autor responsable de la correspondencia: Mercelena Sánchez M.Correo electrónico: mercelena_odontopediatria@yahoo.es

INTRODUCCIÓN

La cantidad óptima de fluoruro se define en el equilibrioexistente entre la reducción máxima en la prevalenciade caries y la ausencia de alteraciones en la formacióndel esmalte que causen problemas estéticos como lafluorosis dental.1

Estas alteraciones, usualmente, son bilaterales y simé-tricas. Comúnmente se ven afectados los incisivos supe-riores e inferiores, premolares y primeros molares perma-nentes.2-3

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REPORTE DE CASO

Ustasalud Odontología 2005; 4: 116 - 121Sánchez M.

ocurre en la etapa de maduración temprana del desarro-llo del diente y continua hasta terminar su madura-ción.6-7

En nuestro país, la fluorización en el agua se llevó a cabohasta 1986, seguida por fluorización en la sal. En 1991 sellevó a cabo un estudio que reportó que, solamente, el10% de la sal comercial, cumple con las exigencias ópti-mas de concentración de flúor (180 a 220ppm F/K de sal).8

Esta situación se suma a la ingesta de suplementos conflúor, alimentos, bebidas, cremas y enjuagues dentalesfluorados, sin supervisión.6-8 Esto lleva a pensar en lafluorosis dental como un síntoma de intoxicación crónica.9

En el ENSAB III, 1998 al 2000, se determinó que la propor-ción de las personas con fluorosis, para las edades de 6, 7,12, y 15 a 19 años era de 11.5%. La mayoría de las personasafectadas presentan fluorosis muy leve y leve; solamente,el 0.8% presentaban lesiones moderadas y severas.2

En cuanto a la prevalencia de esta patología, existe unadiferencia importante, niños con edades entre los 6 y 7años se vieron afectados en un 25.7%, el segundo grupoconformado por niños de 12 años, fue afectado en un18.7%, y en los adolescentes de 15 a 19 años, se observóuna disminución, 5.3%. Estos datos sugieren una exposi-ción diferente a los fluoruros para cada grupo de edad.Por otra parte, también se encontraron diferencias im-portantes entre las regiones de Colombia, siendo la re-gión Central y la Atlántica las de mayor prevalencia.2

Es importante anotar, que también hubo diferencias no-tables, según el tipo de diente. Se determinó una mayorprevalencia en los premolares, seguido de los incisivoscentrales, laterales y por último los caninos.2

Como soporte para un diagnóstico clínico, se han desa-rrollado dos índices que determinan el grado de fluorosis:

El índice de Dean, 1942, que se basa en seis diagnósticos:0. Normal.1. Cuestionable.2. Muy leve (áreas pequeñas, dispersas, irregulares en un25% de la superficie del diente).3. Leve (áreas más extensas en un 50% de la superficie deldiente).4. Moderada (toda la superficie del diente, superficie conatrición, a veces con manchas cafés).5. Severa (Toda la superficie hipoplásica, manchas cafésdispersas, apariencia corroída).2,3

En 1978, Thylstrup y Fejerskov, desarrollaron una pro-puesta diagnóstica basada en diagramas y expresadade la siguiente manera:0. Normal.1. Líneas opacas blancas atravesando la superficie deldiente.2. Líneas opacas blancas más pronunciadas y frecuente-mente unidas.3. Unión de líneas blancas y áreas nubosas esparcidassobre muchas partes de la superficie.4. Marcada opacidad con apariencia de tiza blanca, partede superficie expuesta a la atrición.5. Superficie completa opaca, con pits de menos de 2mm. de diámetro.6. Pits pequeños fusionándose en esmalte opaco forman-do bandas de menos de 2 mm. de altura vertical.7. Esmalte con áreas irregulares de menos de la mitad dela superficie, remanente de tejido opaco intacto.8. Pérdida de más de la mitad de la superficie del esmalte.9. Pérdida mayor de la superficie del esmalte, con cam-bios en la forma anatómica, a veces con halo de esmalteopaco en cervical.3

Una de las dificultades más comunes a la que se enfren-tan los profesionales de la salud bucal es el diagnósticodiferencial de las lesiones de mancha blanca y de lafluorosis dental leve. La diferencia radica en que, por logeneral, las lesiones de mancha blanca se ubican en elmargen gingival y tienen una opacidad más pronuncia-da que las líneas opacas de la fluorosis, que se puedenobservar en la clasificación TF1 y 2.3

Como alternativa para mejorar la estética de los pacien-tes con fluorosis o lesiones de mancha blanca, se ha des-crito un procedimiento operatorio llamado microabra-sión del esmalte. Esta técnica es extremadamente con-servadora, y se realiza mediante la utilización de ácidosy/o abrasivos.10

El primero en describir esta técnica fue el Dr. WalterKane en 1916. El utilizó ácido clorhídrico líquido al 18%y calor para eliminar manchas cafés. Posteriormente,McCloskey modificó esta técnica y usó ácido clorhídricoal 18% sin calor. Croll y Cavanaugh usaron el mismo áci-do con igual concentración en combinación con piedrapómez. 11

En 1993, Tong y colaboradores verificaron por microscopíade luz polarizada que una aplicación de ácido clorhídri-co al 18% por 100 segundos, promueve un desgaste de

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100+/- 47 micras y que asociado con piedra pómez, en elmismo periodo de tiempo, el desgaste podía llegar a serhasta de 360 +/- 130 micras. Por otra parte, al utilizar elácido fosfórico al 37% y el peróxido de hidrógeno, se ob-servó un desgaste similar con variaciones del orden de5.5+/-1.5 micras, lo que lo hace una alternativa más se-gura y con una eficacia comparable.10,12,15

En 1993, Croll sugiere que para evitar que el esmalte seapropenso a la desmineralización y colonización de Estrep-tococo mutans se debe aplicar flúor, pues un esmalteremineralizado, se torna más rígido después de la reali-zación de este procedimiento.11

Para reducir los problemas de toxicidad del ácido clorhí-drico y proporcionar más seguridad al paciente y al odon-tólogo, en 1989, la casa Premier, introduce el Prema®, ma-terial con baja concentración de ácido y abrasivo de altadureza y partículas pequeñas, suspendidas en un gel.11

Mondelli y colaboradores, en l995, introducen la técnicade microabrasión con ácido fosfórico al 37% y piedrapómez, aunque realmente, los pioneros fueron Powel yCraig en 1982.11

En el 2004, la casa comercial Ultradent, introduce paratratamientos de microabrasión, el Opalustre®, cuya com-posición es ácido clorhídrico al 6.6% y 900 mg /Kg. decarbonato de sílice. Sus especificaciones recomiendandispensar con su jeringa predocificada, 1mml de espesordel material en la superficie vestibular y realizar laabrasión con «Opal Cups», en un contrangulo de baja ve-locidad, por 60 segundos .Es recomendado en defectosmenores de 0.2mm.13

Según estudio realizado por Matos y colaboradores, seconfirmó mediante microscopía de barrido, que el uso deinstrumentos rotatorios de baja velocidad, ofrece, clíni-ca-mente, mejores resultados estéticos en comparacióncon la aplicación manual, usando ácido fosfórico al 37%y piedra pómez.10

Por otra parte, una investigación realizada por Dalzell ycolaboradores en 1995, determinó que el incremento depérdida del esmalte es directamente proporcional, al tiem-po, al número de aplicaciones, a la presión, y a la combi-nación de estas variables.12

El espesor de los incisivos centrales, por vestibular, en eltercio incisal es de 1.12mm, en el tercio medio, 0.93 mm y

en el tercio gingival, 0.49mm, valores que son similarespara los incisivos laterales, pero que varían con respectoa los incisivos inferiores, pues están en los rangos de 1.02mm, 0.87mm, y 0.36, respectivamente. Por lo tanto, sesugiere que un 25% a 30% de la reducción del esmaltepuede ser, clínicamente, aceptable.12

Para obtener mejores resultados en la técnica de micro-abrasión, con Prema ®, Dalzer y colaboradores recomien-dan una presión ligera (10 a 30 g) que se logra con lapresión del dedo en el instrumento, una menor cantidadde aplicaciones del compuesto microabrasivo y una me-nor exposición del diente tratado a tales compuestos,determinándose el tiempo máximo de cada aplicaciónen 20 segundos y de 6 a 8 aplicaciones a lo largo del trata-miento.11,12

Para la realización de esta técnica es determinante laetiología, debido a que el éxito del tratamiento dependede la profundidad de la lesión. Los defectos del color nosiempre dan información adicional de la causa de la ano-malía ya que la diferencia del color puede ser por porosen el esmalte que toman los pigmentos después de laerupción.14

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino, 8 años de edad, procedentede Palmira (Valle), ciudad ubicada en la región occiden-tal de Colombia. Acude a las clínicas odontológicas de laUniversidad Santo Tomás de Floridablanca por presen-tar manchas blancas en sus dientes permanentes.

No reporta ningún antecedente sistémico. Su madre re-porta ingesta de crema dental con alto contenido en flúory sal fluorada en su infancia temprana. Al examen clíni-co se observan manchas blancas generalizadas en incisi-vos centrales superiores, en laterales en erupción, en loscuatro incisivos inferiores y en los cuatro primeros mola-res permanentes, compatibles con un estado de fluorosis(Figura 1, 2 y 3).

Al realizar los índices determinantes de fluorosis dentalse llegó al siguiente diagnóstico:- Incisivos centrales superiores: Según el índice de Deanse clasifica como una Fluorosis Moderada y de acuerdocon el índice TF, un grado 5.- En los incisivos laterales, no se determinó porque aúnestán en erupción.

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Figura 1. Examen intraoral.

Figura 2. Oclusión lateral derecha.

Figura 3. Oclusión lateral izquierda.

Figura 4. Aislamiento del campo operatorio.

Figura 5. Ácido fosfórico al 37% y piedra pómez.

Figura 6. Preparación de la mezcla.

Figura 7. Aplicación de la mezcla.

Figura 8. Aplicación de flúor neutro.

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- Primeros molares permanentes: Según Dean se clasificacomo una Fluorosis Moderada y de acuerdo al índice TF,un grado 4.- Incisivos inferiores:Según el índice de Dean se clasificacomo una Fluorosis Leve y de acuerdo al índice TF, ungrado 3.

Se decide realizar como tratamiento estético, micro-abrasión con ácido fosfórico y piedra pómez:1. Se realizó aislamiento absoluto con tela de caucho en el11 y en el 21 (Figura 4).2. Se preparó una mezcla de ácido fosfórico al 37% y pie-dra pómez, en relación 1:1, hasta adquirir una consisten-cia cremosa (Figura 5, 6).3. Se realizó la aplicación de la mezcla en tres intervalosde 15 segundos cada uno, con copa de caucho a bajavelocidad (Figura 7).4. Se llevó a cabo lavado profuso con agua.5. Se secó con jeringa triple.6. Por último se aplicó flúor neutro por 4 minutos (Figura 8).Al día siguiente se realizó el mismo procedimiento, conigual seguimiento (Figura 9 y 10).

La paciente regresa a los cuatro meses y se realiza unanueva sesión, especialmente sobre los laterales yaerupcionados (Figura 11 y 12).

DISCUSIÓN

Durante la etapa de maduración del desarrollo del diente, elagua y las proteínas son removidas de la matriz extracelulardel esmalte, lo que permite el incremento de cristales dehidroxiapatita. Los efectos de la hipomineralización estánasociados con la retención del 2% al 5% de proteínas de lamatriz del esmalte, mientras que en un esmalte normal,la retención es, solamente, del 0.01% al 1%.11

La hipomineralización, puede ser la consecuencia demuchos desórdenes caracterizados por alteraciones enla estructura del esmalte. Estas condiciones incluyendefectos hereditarios, como la amelogénesis imperfectao alteraciones sistémicas como en el caso de la fluorosis.11

La etiología de estas lesiones se basa en la historia den-tal, distribución de los dientes afectados y en la historiafamiliar.11

En este caso, la hipomineralización se presentó con unadistribución similar en sus dientes homólogos y en dien-tes cuyo tiempo de maduración se encuentra en el mis-

Figura 9. Antes del procedimiento.

Figura 10. Después del procedimiento.

Figura 11. Sesión a los cuatro meses (abril de 2005).

Figura 12. Finalización de la sesión (abril de 2005).

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mo periodo (incisivos y primeros molares); no hay histo-ria de trauma, ni antecedentes familiares con padeci-miento de esta patología. Además, no hay enfermeda-des sistémicas, que puedan causar hipoplasia en el es-malte. Por lo tanto, este análisis llevó al diagnóstico deuna fluorosis, que no sería de extrañar, debido a la altaprevalencia de esta patología en la población colombia-na, 2 por asociaciones con altas concentraciones de flúoren la sal de uso doméstico, pastas y enjuagues dentalesfluorados usados por la paciente desde edades tempra-nas.8

Teniendo en cuenta el tratamiento propuesto, se podríasugerir que no está completamente claro el mecanismoexacto por el cual la microabrasión elimina los proble-mas de pigmentación del esmalte y mejora su aparien-cia. Sin embargo, puede ser que durante la microabrasión,el ácido disuelva el material orgánico residual, incluidala pigmentación y, posteriormente, el flúor y los minera-les salivales, intensifiquen su remineralización.10,11

Otra posible explicación para el éxito del tratamiento, esel hecho de que la superficie microabrasionada, refleja yrefracta la luz en los dientes, de tal forma que las imper-fecciones leves del esmalte son borradas.11

En la paciente, hubo una reducción de las manchas, perono en su totalidad por tratarse de una lesión moderada,según Dean, y una lesión grado 5, según el índice TF, suprofundidad pigmentaria era bastante marcada.3

En cuanto a la textura, el cambio fue radical, pues huboeliminación completa de los pits, y quedó una superficietotalmente lisa con el uso de la copa de caucho, comodemostró el estudio basado en microscopía electrónica,de Matos, en 1998.10

CONCLUSIONES

1. La microabrasión es una técnica conservadora, queproporciona una mejor estética al paciente, sobre todo,en lesiones pigmentarias y morfológicas poco profundas,como en alteraciones leves de hipomineralización.

2. Debido a la alta prevalencia de fluorosis en nuestrapoblación, se puede pensar en este tipo de tratamiento,antes de utilizar una técnica invasiva como coronas ocarillas estéticas.

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Presentación realizada en el Concurso de Posters en el XIV Congreso Internacional de Odontología Pediátrica,en Santa Marta, junio 4 de 2005.

RESUMEN

La anquilosis dental de dientes deciduos es una patología de gran importancia. Los estudios publicados muestran una altaprevalencia y múltiples complicaciones clínicas que pueden ser evitadas con un diagnóstico temprano. El análisis de laetiología y el tratamiento de esta alteración no muestran datos concluyentes debido a que se encuentran pocos estudiosclínicos longitudinales. La anquilosis se presenta por una alteración en el ligamento periodontal que produce una fusión deldiente al hueso alveolar, afecta la exfoliación de los dientes temporales y, algunas veces, la erupción de los sucesorespermanentes. El objetivo de este artículo es hacer una revisión de la literatura y describir un caso de anquilosis bilateral desegundos molares inferiores deciduos y su tratamiento. [Osorio LM. Anquilosis de molares temporales: revisión de la literaturay reporte de un caso. Ustasalud Odontología 2005; 5: 122 - 127]

Palabras clave: Anquilosis dental, Infraoclusión, Dientes sumergidos.

ANKYLOSIS OF PRIMARY MOLARS: A REVIEW AND REPORT OF A CASE

ABSTRACT

The ankylosis of primary molars is a pathology of great importance. The published studies show a high prevalence and manyclinical complications that can early be avoided with an early diagnosis. The analysis of the causes and the treatment of thisalteration do not show conclusive data because are few longitudinal clinical studies. The ankylosis appears by an alterationin the periodontal ligament that produces a fusion of the tooth to the alveolar bone, affects the exfoliation of the primaryteeth and, some times, the eruption of the permanent successors. The objective of this paper is to make a literature reviewand to describe a case of bilateral ankylosis of second mandibular primary molars and their treatment.

Key words: Ankylosis, Infraocclusion, Submerged teeth.

Recibido para publicación: 23 de mayo de 2005. Aceptado para publicación: 2 de noviembre de 2005.

ANQUILOSIS DE MOLARES TEMPORALES:REVISIÓN DE LA LITERATURA

Y REPORTE DE UN CASOLiliana Marlen Osorio A.

Odontóloga, U. Santo Tomás, Residente de I año de la Especialización en Odontopediatría, U. Santo Tomás

Autor responsable de la correspondencia: Liliana Marlen Osorio A.

Correo electrónico: liliana_odontopediatria@yahoo.com.ar

INTRODUCCIÓN

La anquilosis dento-alveolar se puede definir como unafusión anatómica del cemento o dentina con el huesoalveolar. Tal situación hace que el diente anquilosadopermanezca bajo el plano oclusal de los dientes adyacen-tes.1-11 Esta patología puede ocurrir en cualquier etapadel periodo eruptivo (retención primaria) o cuando ya se

ha establecido un contacto oclusal (retención secunda-ria) y es asintomática.3,5,7,8,12,13

Se han usado diferentes terminologías para describir estefenómeno: erupción detenida, depresión, impactación,erupción incompleta, intrusión, reimpactación, rein-clusión, retención secundaria y diente sumergido. Los másacertados son anquilosis e infraoclusión ya que los dien-

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tes anquilosados están en un estado de retención estáti-ca mientras que las zonas adyacentes continúan con suproceso normal eruptivo y de crecimiento mandibular.1,5-

7,10,14 También se le ha llamado «movimiento paradójico»al movimiento del diente hacia apical.12

Los molares temporales inferiores son los dientes que másfrecuentemente presentan anquilosis.3-6,14-16 En algunosestudios epidemiológicos, se reporta una prevalencia queoscila desde 1.3% a 44%. Los estudios no reportan diferen-cias entre sexos.3,6.8,9,13 Tampoco se reporta predilecciónpor hemiarco.3 La patología usualmente ocurre en la eta-pa de dentición mixta temprana (6-11años). 1,5,8

EtiologíaLa etiología exacta de la anquilosis es desconocida.2,3,6,16,17

Es un fenómeno extraño que involucra alteraciones en elproceso fisiológico de erupción.16 Sin embargo, se hanpropuesto tres causas probables:

1. Falla genética o congénita del ligamento periodontal.2. Presión masticatoria excesiva o trauma.3. Alteración metabólica de carácter local o sistémico, loque hace que el ligamento periodontal desaparezca enalgunas zonas.6,9,10,13,18

La anquilosis es la causa más común de la erupción den-tal retardada de dientes permanentes y podría ser lamanifestación única o principal de una patología local osistémica.18

El hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipoparatidoidismoy seudoparatiroidismo son los trastornos endocrinos mascomúnmente relacionados con esta patología. Tambiénse ha reportado en pacientes con deficiencia de algúnnutriente esencial, principalmente por deficiencia devitamina D. Otras afecciones sistémicas relacionadas sonla anemia, falla renal, intoxicación por metales y desor-denes genéticos.18

Se ha demostrado que medicamentos como la fenitoinay algunos utilizados en la quimioterapia afectan la erup-ción normal de los dientes temporales y permanentes.Así como también se ha observado la alta incidencia deanquilosis dental en ratones irradiados con rayos X.18

Actualmente, el conocimiento de la biología de la erup-ción del diente así como los mecanismos molecularesbásicos implicados en los problemas eruptivos, son nece-

sarios para el clínico que se enfrenta con este tipo depatología dental. Dentro de los principales genes regula-dores y factores de trascripción que pueden estar altera-dos en este proceso eruptivo, conocidos hasta el momen-to, se encuentran: Factor de crecimiento epidermal EGF,Factor de crecimiento transformante alfa TGF alfa, Fac-tores de trascripción del gen CFOX o Factor de tras-cripción de genes NFKB1 y NFKB2, Factor de diferencia-ción osteoclastica ODF, Receptor funcional tipo 1 para laInterleuquina 1 alfa IL-1R, Factor de trascripción osteo-blástico específico Cbfa1 (Runx2) y Factor estimulante decolonias uno CSF-1.11

Adicionalmente, las fallas en el proceso de erupción nosolamente tienen distintas etiologías genéticas sino que,también, resultan en ciertos diferentes fenotipos de erup-ción.11 Se puede apreciar que los procesos de erupcióndental pueden ser alterados en diferentes etapas y pue-den variar en severidad.11

Por lo tanto, una vez se diagnostica la infraoclusión, esde gran importancia investigar más a fondo la saludgeneral y el desarrollo del paciente ya que podría ser unsigno de una afección sistémica o genética.11,18

HistologíaEl proceso de reabsorción no es continuo sino interrumpi-do por periodos de inactividad. A un periodo de reab-sorción le sigue un periodo de reparación. Esta reabsorcióny reparación intermitente puede explicar los diversosgrados de firmeza de los dientes temporales antes de suexfoliacion.3,14 En el curso de la fase reparadora, a menu-do, se desarrolla una unión sólida entre el hueso y el dien-te temporal. Algunos autores afirman que este hecho de-termina las fallas o modificaciones en el diagnóstico clí-nico en las diferentes épocas. 8,9

La anquilosis del molar temporal, generalmente, no ocu-rre hasta que comienza la reabsorción de su raíz. El cua-dro histológico de la anquilosis es de hiperactividad.6 Enlos cortes histológicos se observa la presencia de lagunasde reabsorción en la región de la furca y en la superficieinterna radicular.6 La reabsorción ocurre en una zona devascularización aumentada.3,14

DiagnósticoEl diagnóstico precoz de los cuadros de anquilosis dento-alveolar es muy importante frente a los problemas futu-

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ros que puede ocasionar. Clínicamente, es fácil de reali-zar por tratarse de un diente por debajo del plano deoclusión normal sin causa específica.3,4,6,8,9

También, puede hacerse comprobando la ausencia demovilidad del molar temporal en infraoclusión.3,6 Los dien-tes anquilosados no se mueven aún en casos de reab-sorción radicular avanzada, esto constituye un signopatognomónico.3,9

La anquilosis puede confirmarse golpeando suavementecon un instrumento romo el diente sospechoso y los dien-tes normales adyacentes, para comparar los sonidos pro-ducidos. Los dientes anquilosados tendrán un sonido fir-me o sólido mientras que los dientes normales tendránun sonido amortiguado por el ligamento periodontal in-tacto.2,4,6,14 Esta técnica de percusión puede fallar debidoa su variabilidad y subjetividad, ya que depende de lahabilidad del clínico para diferenciar los sonidos; adicio-nalmente, algunos dientes tienen pequeñas áreas de an-quilosis y no presentan esta característica sonora.4,6,9

Radiográficamente, se pueden observar algunas áreasde discontinuidad de la membrana periodontal y otrasáreas de apariencia intacta. Sin embargo, existen tiposde anquilosis que no son detectados en la radiografía.2,9

El examen radiológico es valioso para observar el nivelóseo marginal, reabsorción radicular del molar anquilo-sado, posición del sucesor permanente y su estadio deformación radicular.2,6

Todo lo anterior permite clasificar la anquilosis según elgrado de severidad, en:

1. Leve, cuando la superficie oclusal está a 1 mm del pla-no oclusal.2. Moderada, cuando la superficie oclusal está en el puntode contacto de los dientes adyacentes.3. Severa, cuando la superficie oclusal esta en el nivel odebajo del nivel gingival de los dientes vecinos.3,6,9

La infraoclusión se mide desde el plano oclusal de los dien-tes adyacentes utilizando una regla metálica y cali-bradores. 2

Consecuencias clínicasSe relacionan directamente con el grado de severidad delcaso.3 La infraoclusión de los molares temporales afecta el

desarrollo óseo porque se detiene su crecimiento al mismotiempo que se detiene la erupción del diente temporal.2,5

Algunos autores reportan que la no extracción de losmolares deciduos en infraoclusión severa puede ocasio-nar una reducción del soporte alveolar para los premolaresy una disminución del perímetro de arco por la mesia-lización del diente adyacente, causando así una degene-ración progresiva de la oclusión.3-5,9,10,13,15

También, puede presentarse exfoliación tardía, extrusióndel diente antagonista o mordida abierta lateral por in-terposición lingual. Además, un diente anquilosado pue-de aumentar la susceptibilidad a la caries, enfermedadperiodontal e infecciones.9,10,13

Otras secuelas relacionadas con el sucesor permanenteson: impactación o rotación del germen, trayectoriaanormal de erupción, alteraciones en la formación radi-cular y atraso en la erupción.4,6,8

TratamientoPara el tratamiento de un diente anquilosado es muyimportante el reconocimiento y el diagnóstico tempra-no para que se puedan utilizar las medidas terapéuticasindicadas en cada caso en particular.4,9 Depende de laedad del paciente, del grado de severidad de la infra-oclusión, del compromiso de la oclusión, de la presencia yla localización del sucesor permanente. 2,4,6,9

El tratamiento puede contemplar la exodoncia y la colo-cación de un mantenedor de espacio; sin embargo, amenos que haya problemas de caries o de pérdida deperímetro de arco, se debe optar por mantener el dienteen observación. Es mejor un seguimiento clínico yradiográfico del caso cuando la cooperación del pacien-te es buena y se pueden realizar controles en periodosregulares.1,2,4,5,9,14,16 Si el antagonista está extruido, se debereconstruir la corona clínica para recuperar la dimen-sión vertical y conservar la oclusión normal. 2,4,5,9

La mayoría de los dientes anquilosados exfolian natural-mente, a menudo con una demora promedio de seis meses,por lo tanto no deben ser extraídos, innecesariamente.1-4,8,16

La extracción está indicada cuando existe infraoclusiónsevera con pérdida de espacio que puede causar girover-sión de los premolares, cuando existe migración severa

Osorio LM.

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Figura 2. Oclusión lateral izquierda.

Figura 1. Oclusión lateral derecha.

Figura 3. Radiografía panorámica previa.

Figura 4. Radiografía panorámica actual.

de los dientes adyacentes; cuando puede haber erupciónectópica del sucesor permanente o cuando hay forma-ción de abscesos o grandes caries asociadas al dienteanquilosado.5,8,9 Otros autores recomiendan la luxacióndel diente anquilosado como un medio para estimular laerupción.4,9

Aunque existen algunas reglas generales, en la mayoríade los casos, el tratamiento de la anquilosis debe ser eva-luado según las condiciones particulares de cada pacien-te. 2,4,9

A medida que avanzan los estudios de investigación sepuede vislumbrar que las modalidades de tratamientofuturo pueden incluir terapéuticas que recrean los even-tos de erupción. Es importante, para el éxito de estostratamientos, que las herramientas de diagnóstico pue-dan diferenciar entre varios tipos de alteraciones en laerupción dental y, finalmente, apuntar hacia un régi-men apropiado de tratamiento.11

Tal conocimiento no solamente, brinda un mejor enten-dimiento del proceso de erupción dental, sino que, tam-bién, conlleva al desarrollo de intervenciones terapéuti-cas eficaces para estos problemas de erupción que sonretos clínicos. Cuando los procedimientos de biologíamolecular estén disponibles para entregar las moléculasapropiadas o los factores necesarios para la erupción in-dividual de los dientes, el clínico podrá seleccionar eltratamiento adecuado para el paciente basado en lacausa específica del problema de erupción.11

REPORTE DE UN CASO

Paciente de género femenino con diez años de edad. Asis-tió a las clínicas odontológicas de la Universidad SantoTomás en Floridablanca para un examen general. Sinantecedentes médicos de importancia, apariencia físi-ca y desarrollo psicomotor normal. Dentro de los antece-dentes médicos familiares se encontró que la abuelamaterna presentaba hipotiroidismo.

Clínicamente, se observó: respiración oral, relación mo-lar clase II de Angle, sobremordida vertical del 60%,sobremordida horizontal de 4 mm, sin caries y con buenahigiene oral. Dentro de los antecedentes dentales se en-contró pérdida prematura de caninos y primeros molaresinferiores temporales sin la erupcion de los sucedáneospermanentes.

También, se observó infraoclusión a nivel del segundomolar temporal inferior derecho e izquierdo (Figura 1 y2). La paciente no reportó sintomatología alguna relacio-nada con esta patología ni antecedente de trauma dental.

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más difuso. Este hecho es compatible con anquilosis den-tal. Además, estos molares deciduos presentaban ausen-cia de movilidad.

Radiográficamente, se observó infraoclusión de los se-gundos molares deciduos inferiores aunque su reabsorciónradicular era normal, ausencia de lesiones periapicalesrelacionadas con la patología, sucesor permanente encada hemiarco en posición adecuada para su erupción yen estadio 8 de Nolla 19 (Figura 3, 4).

Se tomaron modelos en los que se pudo medir el grado deinfraoclusión y en los que se realizó el análisis de denti-ción mixta de Moyers. El segundo molar inferior derechose encontró con una infraoclusión moderada y el segun-do molar inferior izquierdo, con una infraoclusión severa.

Posteriormente, los padres de la paciente entregaron losmodelos (superior e inferior) y una radiografía panorá-mica que habían sido tomados a la paciente dos añosantes (Figura 3).

Estas ayudas diagnósticas sirvieron para comprobar quela patología ya se estaba presentando en esa época peroen menor escala, siendo más pronunciada en el segundomolar inferior izquierdo temporal, acompañada de unamesialización leve del primer molar inferior izquierdopermanente, posición que no empeoro con el desarrollode la erupción.

Debido a la gran relación que tiene la infraoclusión conentidades sistémicas de origen endocrino y nutricional,se remitió a la paciente con el médico general. Se encon-tró que la paciente estaba muy baja en talla y peso parasu edad; a su vez se remitió con el endocrino para valora-ción. Se le practicaron pruebas de laboratorio que inclu-yeron cuadro hemático, T4, TSH y estradiol. Los resulta-dos de las pruebas clínicas reportaron normalidad.

Para el tratamiento se evaluó la edad de la paciente, losmolares antagonistas sin extrusión, la ausencia de pato-logías asociadas con los molares anquilosados, la secuen-cia de erupción, la reabsorción radicular avanzada, lossucesores permanentes en posición normal para la erup-ción, con estadio 8 de Nolla y la posibilidad de realizarseguimiento. Se optó por realizar controles periódicoshasta la exfoliacion natural de los deciduos en infraoclu-

sión. Actualmente, la paciente se encuentra en trata-miento de ortodoncia interceptiva para corregir la mal-oclusión y en asesoria con una nutricionista para corre-gir sus hábitos alimenticios y suplir las deficienciasnutricionales.

DISCUSIÓN

No existe un acuerdo general referente al tratamiento dela anquilosis de los molares temporales, debido a que lamayoría de los hallazgos citados se basan en reportes decasos y son pocos los estudios longitudinales sobre el efec-to de los tratamientos.1

Algunos autores indican que no realizar a tiempo las ex-tracciones de molares en severa infraoclusión da por re-sultado la reducción del soporte de hueso alveolar paralos premolares. 4,9,15

Otros autores recomiendan el seguimiento estricto deestos dientes ya que la mayoría exfolian naturalmente ysu extracción, sólo, se aconseja cuando está claramenteindicada ya que la remoción del diente puede ocasionarla fractura de las raíces o en el caso de los molares superioresanquilosados, puede ocurrir una comunicación oro-antral.

Asi mismo, los mantenedores de espacio pueden aumen-tar el riesgo de caries o enfermedad periodontal. 1,2,4,8

La gran discrepancia encontrada en la prevalencia sedebe, posiblemente, a los diferentes criterios diagnósti-cos y a la diferencia de edad entre los niños estudiados.6,13

Los autores concuerdan en afirmar que no existe diferen-cia entre sexos y que se presenta más en niños de razablanca que en niños de raza negra. 6,13

Además, hay controversia en relación con los dientes tem-porales que más la presentan. Algunos autores reportanque el primer molar inferior es el más afectado, mientrasque otros reportan que es el segundo molar inferior. 5,6,13

En este artículo se presentó un caso de anquilosis bilate-ral de segundos molares temporales inferiores. El diag-nóstico se realizó por observación clínica de la infra oclu-sión, pruebas de percusión, movilidad dental y examenradiográfico. Además, se contó con algunas ayudasdiagnósticas que habían sido tomadas dos años atrás. Ala paciente también se le realizaron pruebas de laborato-rio para descartar alguna patología sistémica relaciona-da con la infraoclusión, resultando éstas normales.

Ustasalud Odontología 2005; 4: 122 - 127 Osorio LM.

Se realizó la percusión en estos molares (75 y 85), y en losdientes adyacentes. En los dientes con infraoclusión elsonido fue claro y firme, mientras que en los otros fue

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REPORTE DE CASO

Se optó por no realizar la exodoncia de los dientes anqui-losados y realizar seguimiento, considerando la edad de lapaciente, la ausencia de caries o enfermedad periodontalasociada a los dientes anquilosados, la ausencia deextrusión de los dientes antagonistas, la secuencia de erup-ción, la reabsorción radicular normal y el estadio de Nollade los sucesores.

CONCLUSIONES

1. No existen datos concluyentes sobre la etiología de estapatología, pero se conoce que se presenta por alteracionesen el ligamento periodontal.

2. La infraoclusión podría ser una manifestación de unapatología local y sistémica, por lo que el clínico debe inves-tigar más a fondo la salud y el desarrollo del paciente.

3. El tratamiento de los dientes anquilosados varía segúnel caso y se debe tener en cuenta la edad del paciente, elgrado de infraoclusión, las alteraciones de la oclusión y elestado del sucesor permanente.

4. Es recomendable un monitoreo regular que debe cam-biarse ante el primer signo de secuela indeseable.

5. Aún es prematuro obtener datos concluyentes sobre estapatología ya que faltan estudios longitudinales que per-mitan medir la progresión y los efectos oclusales de lainfraoclusión de los molares temporales; así como las indi-caciones, contraindicaciones y posibles secuelas de los di-ferentes métodos de tratamiento.

6. Los estudios en biología molecular investigan el desa-rrollo de una nueva terapéutica que pueda inducir a quelos dientes impactados entren en erupción de una maneraadecuada.

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