micronutrientes críticos en el prematuro - neo puerto...

NUT. CAROLA GAVILAN ZURITAINT. NUTRICIÓN Y DIETÉTICA JOCELYN GODOY

MAYO 2014

Micronutrientes Críticos en el Prematuro

Jatinder Bhatia. Macro y Micronutrientes en el prematuro. Requerimientos de macro/micronutrientes seleccionados del prematuro. J Pediatr2013;162:S48-55.

Requerimientos óptimos de

micronutrientes no están bien definidos.

Un N° creciente de estos niños sobreviven

después del nacimiento a edades

gestacionales cada vez más bajas.

Es importante definir las necesidades de micronutrientes y

aportar las cantidades adecuadas de estos nutrientes y prevenir

los trastornos nutricionales.

Cumplir con los requerimientos

estimados Ca, P, Mg, Vit D, Zn, Fe, Cu,

y Vit. A.

Calcio, Fósforo, Magnesio y Vitamina D.

↑ 3°trimestre agregación mineral ósea. ↑ Peak de Ca 120- 160 mg/kg/día.

↑ 3°trimestre agregación mineral ósea. ↑ Peak de Ca 120- 160 mg/kg/día.

Flujo activo transplacentario de Ca PTH y 25-(OH)-D

Nacimiento: cambios en el metabolismo óseo.

Nacimiento: cambios en el metabolismo óseo.

↑ Resorción ósea y ↓ de DMO en RNPT.


Aportes de Calcio, Fósforo y Magnesio

RNPT de BPN o con RCIU, tienen depósitos de Ca y P ↓ en comparación con RNTy AEG.RNPT de BPN o con RCIU, tienen depósitos de Ca y P ↓ en comparación con RNTy AEG.

Requerimientos Ca 120-230 mg/kg/día y P 60-140 mg/kg/día.Requerimientos Ca 120-230 mg/kg/día y P 60-140 mg/kg/día.

Estudios recientes sugieren: Aporte enteral de 120-140 mg/kg/día favorecela mineralización ósea adecuadaAbsorción estimada de un 50-65%.Estudios recientes sugieren: Aporte enteral de 120-140 mg/kg/día favorecela mineralización ósea adecuadaAbsorción estimada de un 50-65%.

Acreción de P se logra con un aporte suficiente 65-90 mg/kg/día. RelaciónCa-P debe ser 2:1Acreción de P se logra con un aporte suficiente 65-90 mg/kg/día. RelaciónCa-P debe ser 2:1

Prematuros tienen requerimientos más ↑ de Mg de 8-15 mg/kg/día que los RNT.Prematuros tienen requerimientos más ↑ de Mg de 8-15 mg/kg/día que los RNT.


Vitamina D

Estudios recientes: de poblaciones adultas y pediátricos son extrapolados a RNPT.

La enfermedad metabólica ósea esta presente >50% de los RNPT de EBPN y 25% en MBPN.

Suplementación precoz de Vit D RNT y RNPT:

• Salle y Cols evaluaron a 17 RNPT durante 6 meses, administraron desde el nacimiento 1000 UI/día Vit D

resultó un ↑ de las concentraciones de 20 nmol/L a 92 nmol/L.

• Aporte de Vit D 800-1500 UI/día es necesario para ↑ las concentraciones >75 nmol/L en prematuros.

• Estudio randomizado controlado: comparó 3 dosis 200-400-800 UI/kg/día Vit D Concluyeron que dosis

más altas pueden acelerar el recambio óseo.

Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-52.

Inicio de suplementación con Vitamina D y prevención del Raquitismo.

• Suplementación de Vit D VO 300 ó 400 UI/día 1 a36 meses ↓ el riesgo de raquitismo.

• Ofrecer medidas preventivas de Vit D o Ca a niños < 2años.

Revisión de Cochrane de intervenciones para la prevención del raquitismo 2 estudios:

Recomendaciones : American Academy of Pediatrics(AAP) RN alimentados con LME reciban 400 UI/día Vit D desde los primeros días de vida ↑ los niveles

séricos de 25-(OH)-D.

AAP: no recomienda administrar suplementos de Vit D a lactantes alimentados con fórmula, para los niños que

beban >1 Lt/día, porque la fórmula contiene 400 UI/día de Vit D, el cual es suficiente para cubrir los requerimientos.

Nivel sérico adecuado de 25-(OH)-D >20 ng/ml


Factores que afectan la absorción de Ca y P.

El contenido de Palmitato en grasas ↓ absorción de Caformación de jabones de Ca insolubles.

Fosfato de Ca tiene baja solubilidad en comparación concloruro, citrato y carbonato de calcio.• Uso de Fortificante de LM contiene Glicerofosfato de Ca ↑

solubilidad y mejora la retención de Ca hasta 90 mg/kg/día.• Suplementación de la LM con P mejora retención de Ca hasta 60

mg/kg/día.• Senterre y Cols reportaron:

Suplementación de LM con Vit D 1200 UI/día ↑ la absorción de Ca de un 50-71%


Cobre

Metabolismo posnatal del Cu concentración de Cu es ↑ en la leche temprana y↓ con la lactancia. Se reportaron deficiencias en niños prematuros con NP sin Cu.

Niveles de Cu Cu plasmático o Ceruloplasmina, proteína unida al Cu enplasma. Ambos indicadores son sensibles en déficit severo de Cu.

Las concentraciones de Cu <35 mg/dl y Ceruloplasmina <15 mg/dl en déficit deCu.

Manifestaciones clínicas: anemia, trombocitopenia, neutropenia, apneas y OP.

Requerimiento Cu: 30 µg/kg/día en prematuros, adecuado para mantener elcrecimiento N. Recomendaciones de Cu: 120-150 µg/kg/día.

Estudios publicados: Ingesta de Cu necesaria para producir retención del mismo ↑linealmente con la ingesta adecuada de Zn.


Zinc Esencial para una multitud de enzimas y juegan un papel importante

en la diferenciación y crecimiento celular.

Déficit de Zn causa el retraso del crecimiento, ↑ riesgo de infecciones, y pobre desarrollo neurológico.

Recomendaciones actuales RNPT: 1-2 mg/kg/día.

Aporte altos 3 mg/kg/día se recomiendan en RNPT <1000 gr.

Relación de Zn:Cu 20:1 para RNPT.

Friel y Cols: resultados sugieren que un aporte más alto de Zn es preferible a un aporte más bajo.


Hierro

RNPT y BPN tienen alto riesgo de déficit de Fe, porlo tanto requerimientos más altos.

Anemia del prematuro y un pobre desarrolloneurológico, generalmente es asociado a un déficitde Fe.

Exceso de Fe provoca toxicidad en el organismo,como consecuencia: ↑ infecciones y ↓ crecimiento einteractúa con otros micronutrientes.


Guías Previas de Recomendaciones de Fe

Academia Americana de PediatríaRecomienda 2 mg /kg/ día a la edad de 1 a 12 meses para todos los niños con BPN

OMS 2-4 mg/kg/día para todos los niños con BPN

Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 2010Recomienda aporte 2-3 mg/kg/día peso <1800 gr

Tsang et al 2005Recomienda aporte 2-4 mg/kg/día EBPN y MBPN

Klein 2002Recomienda aporte Fe 2-3,6 mg/kg/día


Vitamina A

La Vit A es necesaria para el normal desarrollo y crecimiento del tejido

pulmonar.

En algunos centros se plantean la suplementación rutinaria de Vit A a RN

<1500 g. Los niveles de Vit A al nacimiento han sido relacionados con la

incidencia de DBP.

Darlow, en una revisión sistemática, concluye que la suplementación en este

grupo de RN con Vit A se asocia con una reducción de la mortalidad o de la

necesidad de O₂ al mes de vida y, en los <1000 g, ↓ la necesidad de O₂ a las 36

semanas de edad corregida.

Recomendaciones 5000 UI de Vit A, IM.Recomendaciones 5000 UI de Vit A, IM.

Monika M. Gadhia y John P. Kinsella. Manejo respiratorio neonatal. efectos de terapia con Oxido nítrico inhalado precoz y suplementación de Vitamina A sobre el riesgo de Displasia broncopulmonar en prematuros con insuficiencia respiratoria. J Pediatr 2014;164:744-8.

Recomendaciones Vitamina A RNPT sin DBP asociada:

700 (0,21 mg) -1500 (0,45 mg) UI /día

Aportes Vit A: LM: 48 μg/100 ml (0,0000144 UI) Alprem:370 μg/100 ml (0.00011 UI) Prenan:217 μg/100 ml (0.000065 UI)

RNPT con DBP asociada 5000 UI IM, 3 veces a la semanadurante el primer mes de vida.

Disminución del resultado combinado de muerte o DBP a los28 días y 36 semanas postconcepcional.

Monika M. Gadhia y John P. Kinsella; Manejo respiratorio neonatal. Efectos de terapia con Oxido nítrico inhalado precoz y suplementación de Vitamina A sobre el riesgo de Displasia broncopulmonar en prematuros con insuficiencia respiratoria. J Pediatr 2014;164:744-8.

Guía Clínica 2009 Displasia Broncopulmonar del Prematuro.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública. Guía Clínica 2009 Displasia Broncopulmonar del Prematuro. Pág. 17.

Efectos de Terapia con Óxido Nítrico inhalado y suplementación de Vitamina A en el riesgo de Displasia Broncopulmonar en prematuros con Insuficiencia

Respiratoria.

Objetivo: Evaluar si la combinación de principios del óxido nítrico inhalado (ONi) y la terapia de suplementación con vitamina A reduce la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP) en los recién nacidos prematuros con insuficiencia respiratoria .

Diseño del Estudio:

• N: 793 RN c/ VM y Peso al nacer entre 500- 1250 g con placebo y/o con ONi• Duración: 21 días o hasta la extubación.• Del total de 793: 398 RN c/ONi y de éstos 118 más Vitamina A.

Resultado primario: Combinación muerte o DBP a las 36 semanas de EGC.

Conclusiones: Análisis retrospectivo no aleatorizado, el ONi más el tratamiento con vitamina A en RNPT con peso al nacer entre 750- 999 g, disminuyó considerablemente la incidencia de DBP y DBM más muerte.

Monika M. Gadhia y John P. Kinsella. Manejo respiratorio neonatal. efectos de terapia con Oxido nítrico inhalado precoz y suplementación de Vitamina A sobre el riesgo de Displasia broncopulmonar en prematuros con insuficiencia respiratoria. J Pediatr 2014;164:744-8.

Aportes recomendados en prematuros y neonatos de muy bajo peso de nacimiento (MBPN).

Calcio: 120-160 mg / kg / día

Fósforo: 60-90 mg / kg / día

Magnesio: 8-15 mg / kg / día

Vitamina D: 400-1000 UI / día

Cobre: 150-200 µg / kg / día

Zinc: 2-2,25 mg / kg / día

Hierro:• 2-3 mg / kg / día Peso al nacer < 1500 g• 2 mg / kg / día Peso al nacer 1500-2500 g


Recomendaciones

Micronutrientes Recomendaciones Recomendaciones mg

LM + F 4 % mg/100 ml

Prenan mg/100 ml Alprem mg/100 ml

Calcio 120-160 mg /kg /día 120-160 mg /kg /día 69 80 116

Fósforo 60-90 mg / kg / día 60-90 mg /kg /día 41,8 60.8 77

Magnesio 8-15 mg / kg / día 8-15 mg /kg /día 5,7 6.7 8,3

Hierro 2 mg/kg/día 2 mg /kg /día 1,16 1.36 1,8

Zinc 2- 2,25 mg/kg/día 2- 2,25 mg /kg /día 0,93 0.88 1,2

Cobre 150-200 µg / kg / día 0,15-0,2 mg /kg /día 0,08 0.09 0,08

Vitamina A 700 -1500 UI /día 0,21-0,45 mg/día 0,24 0.17 0,37

Vitamina D 400-1000 UI / día 0,01-0,025 mg/día 0,0048 0.002 0,0037

Suplementos

Vitamina A-C-D Vitamina A-C-D

Dosis 0.6 ml 24 gotas 0.25 ml 10 gotas 1 ml 20 gotas 0,5 ml 10 gotas

Vitamina A (UI) 5000 2083 2500 1250

Vitamina A (mg) 1.5 0.625 0.75 0.375

Vitamina D (UI) 1000 416 400 200

Vitamina D (mg) 0.025 0.01 0.01 0.005

Vitamina C (mg) 75 31.25 75 31.25

Suplementos de Hierro

Sulfato Ferroso HidróxidoPolimaltosado Sulfato Heptahidratado

1 2 1 1

Dosis 1 ml 25 gotas

25 mg/día 5 ml 20

gotas 50 mg 1 ml 20 gotas 50 mg 1 ml 20 gotas 5 mg

Indicación 0.4 ml 10 gotas

10 mg/día

2,5ml

10 gotas

10 mg/día 2,5 ml 10 gotas 10 mg 0.5 ml 10 gotas 2.5 mg

Conclusiones Tradicionalmente se ha propuesto que los requerimientosaltos de Ca y P en prematuros sean iguales a la tasa deacreción intrauterina en el 3° trimestre. Sin embargo,estudios recientes sugieren que una acreción mineralposnatal más bajas es suficiente para mantener.

El objetivo de la administración de Vit D es lograr unaporte de 400-1000 UI/día en países y áreas geográficaspor una ↑ prevalencia y/o deficiencia de vit D.

La AAP aboga por un nivel sérico de 25-(OH)-D de almenos 20 ng/ml, logrado con suplementación de Vit D400 UI/día.

Es beneficioso los aportes aumentados de Zn en RNPTpor el evidente crecimiento lineal que tienen estos niños,favoreciendo principalmente la fortificación de la LM porsu mayor biodisponibilidad.

El Fe profiláctico en RNPT se debe comenzar a las 2-6semanas de vida y a las 2 semanas en RN de MBPN. Losneonatos que estén en tratamiento con eritropoyetina eimportantes pérdidas de sangre no compensados,necesitarán un aporte aumentado de Fe, además defórmula para prematuro o LM fortificada.

Los suplementos de Fe o aporte de fórmulas fortificadascon Fe deben seguir después del alta, hasta la edad de 6mes o 1 año.

La terapia precoz de ONi y suplementación con Vit Areduce potencialmente el riesgo de DBP RNPT con pesode nacimiento de 750-999 gr en comparación con eltratamiento de cada uno por sí solo.

Referencias Jatinder Bhatia. Macro y Micronutrientes en el prematuro. Requerimientos de macro/micronutrientes

seleccionados del prematuro. J Pediatr 2013;162:S48-55. Monika M. Gadhia y John P. Kinsella; Diciembre 2013. Manejo respiratorio neonatal. efectos de

terapia con Oxido nítrico inhalado precoz y suplementación de Vitamina A sobre el riesgo de Displasiabroncopulmonar en prematuros con insuficiencia respiratoria. J Pediatr 2014;164:744-8.

Salle BL, David L, Glorieux FH, Delvin E, Senterre J, Renaud H. Early oral administration of vitaminD and its metabolites in premature neonates : affect on mineral homeostasis. Pediatr Res 1982; 16: 75-8.

Glorieux FH, Salle BL, Delvin EE, David L. Vitamin D metabolism in preterm infants: serumcalcitriol values during the first five days of life. J Pediatr 1981;99:640-3.

Delvin EE, Salle BL, Claris O, Putet G, Hascoet JM, Desnoulez L, et al. Oral vitamin A, E and Dsupplementation of pre-term newborns either breast-fed or formula-fed: a 3-month longitudinal study.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:43-7.

Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, andadolescents. Pediatrics 2008;122:1142-52.

Kislal FM, Dilmen U. Effect of different doses of vitamin D on osteocalcin and deoxypyridinoline inpreterm infants.

Asociación Española de Pediatría. Protocolos Actualizados al año 2008. actualizaciones [en línea]www.aeped.es/protocolos/

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO.Santiago: MINSAL, 2009.

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