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Habiendo desarrollado la Int ro d u cc i ó ndel pre s e nte t rabajo y parte de su m e todología en el número ant e r i o rde esta misma publicación,co nt i n u a remos aquí con el ítem“M ateriales y Méto d o ” que fue divididoen los siguientes punto s, a los finesde una minuciosa descripción delp ro ce d i m i e nto seguido:

a . Los modelos del pacient eb. Secado de los modelos de t ra b a j oc. El marcado de las líneas sobre los dient e sd . I m p regnación del modelo con

s e p a rador para ye s oe. Adherido de tubos y b ra c ke t s al modelof. Co n fe cción de la cubeta de t ra n s fe re n c i ag. S e p a ración de la cubeta de

t ra n s fe rencia del modelo de t ra b a j oh . M a rcado de la línea media dent a r i ai . S e cción de la cubeta de t ra n s fe re n c i aj . Eliminación de partículas

ex t rañas con are n a d o rak . P re p a ración del paciente para

el adherido indire ctol . La int e rfaz o nexo ent re los elemento s

de la cubeta de t ra n s fe rencia y los dientes m .La t ra n s fe re n c i an . D e s p re n d i m i e nto de la cubeta de

t ra n s fe re n c i a : to t a l , s e ccionada o parc i a lo. P rolijidad final o eliminación de los

excesos alrededor de los b ra c ke t s y tubos p. Verificación de co nt a ctos pre r m at u ro s

s o b re tubos o b ra c ke t s

Los puntos a, b y c han sido ya descripto s .P ro ce d e remos a la explicación de los punto ss i g u i e nt e s, i n c l u yendo la Discusión y laCo n c l u s i ó n .

I m p regnación del modelo con separador de acrílico (ye s o)

I m p regnar los modelos con separador no admiteo l v i d o s . Es imperioso humectarlos con una sustancia que aísle eficient e m e nte los dientes de yeso del modelo, p a ra que no se adhiera el e l e m e nto que utiliza remos para fijar los b ra c ke t s( Resina co m p u e s t a ) .La hidrofilia de los modelos seco s, permiten laa b s o rción rápida de la primera capa de la sustancia separa d o ra , que debe ser colocada co nun pincel apropiado de ce rdas blandas para quedeje una fina película.Una vez seca la primera capa de separa d o r,aplicar una segunda y permitir nueva m e nte su secado total en forma nat u ral o en hornose s p e c i a l e s .En la Clínica E-Line de Roma - Italia, los modelosse impregnan y se secan antes de t ra zar las líneas orient a d o ra s . H a cerlo antes o después noes una va r i a nte import a nt e , aunque los re s u l t a-dos posteriores nos muestren la dife re n c i a .Se sugiere impregnar los modelos después det ra zadas las líneas orient a d o ra s, p o rque es unam a n e ra de fijar lo re a l i zado y no permitir que seb o r ren con la manipulación nat u ral de quien noposee suficiente ex p e r i e n c i a .

Adherido de tubos y b ra c ke t s al modelo

Con el método dire cto de adhesión, el esmero enposicionar y fijar los b ra c ke t s, no siempre es aplicado con el mismo rigor al momento dece m e ntar las bandas con tubos pre s o l d a d o s . Ta lvez porque se encuent ra fuert e m e nte arra i ga d ala preocupación por enco nt rar el tamaño debanda apropiado para el molar, su co r re cta i nt ro d u cción por mesial y distal y su ce m e nt a d o

> D r.Miguel Angel Luces Le ó n * * , D ra .Fernanda Chinchurreta** Con la co l a b o ración inestimable del Dr. Giuseppe Scuzzo

*Ex Prof. Titular de la Cátedra deDiagnóstico.Facultad deOdontología.UniversidadNacional de LaPlata - Argentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen la SociedadArgentina deOrtodoncia -Buenos Aires -Argentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen la SociedadOdontológica de LaPlata - Buenos Aires- Argentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen el CirculoOdontológico deNeuquén.Conferencista

Nacional eInternacional.

** Ex Prof. Adjuntade la Cátedra deDiagnóstico.Facultad deOdontología.UniversidadNacional de LaPlata - ArgentinaDictante de Cursosde larga duraciónen la SociedadOdontológica de LaPlata - Buenos AiresArgentina.Dictante de Cursosde larga duraciónen el CirculoOdontológico deNeuquén.

resumenEl posicionamiento directo de brackets y tubosen la técnica de Arco Recto, sigue siendo un pro-blema. Los autores de este artículo proponenun método de adherido indirecto con elevadorango de seguridad de posición horizontal y

vertical sobre los dientes. Sistema cuyo funda-mento es el alineamiento de los lugares de contacto vertical en oclusión entre antagonis-tas y no el alineamiento de las cúspides comoes tradicional.

IDEA DESARROLLADA PARTIENDO DEL SISTEMA DE ADHESIÓN INDIRECTA PARA TÉCNICA LINGUAL,UTILIZADA EN LA CLÍNICA E-LINE DEL DR. GIUSEPPE SCUZZO (ROMA - ITALIA)

método indirecto de adhesión,sin errores, de brackets y tubos para arco recto, por vestibular

2PARTE

d .

e.

> Dr. Miguel Angel Luces León, Dra. Fernanda Chinchurreta <

con el material adecuado, se priorice en impor-tancia a la banda por sobre la co r re cta ubicacióndel t u b o.

La idea no es ce m e ntar la banda que tiene unt u b o, lo import a nte es posicionar el tubo quetiene la banda.

La experiencia adquirida permite asegurar quelos tubos adheridos dire ct a m e nte al esmalted e nt a r i o, cumplen óptimamente con su funciónespecífica y no se despegan tan fá c i l m e nte con laa ctividad masticato r i a . Por supuesto, si han sidotomados todos los recaudos necesarios alm o m e nto de la adhesión y se cumple con lasre comendaciones dadas al pacient e.El porce ntaje de despre n d i m i e ntos de t u b o sadheridos no supera al de las bandas en los supe-r i o re s . En los infe r i o re s, la pista de resina agre ga-da para el deslizado de alimentos al momentom a s t i c ato r i o, re d u ce los despre n d i m i e ntos ac i f ras ínfimas.La disy u nt i va de poner bandas en los molares oadherir t u b o s, debe ser resuelta al inicio del t rat a m i e nto como co rolario de un diagnósticoce rt e ro.La planificación previa del t rat a m i e nto, n o sm a rca los pasos a seguir hasta el final y determi-na la co nveniencia de adherir tubos o ce m e nt a rb a n d a s, p o rque deben ser éstas las que t ra s m i-tan o soporten fuerzas pesadas (orto p é d i c a s,b a r ras palat i n a s, d i sy u nto re s, pendulum…) odeban to l e rar con frecuencia maniobras bruscaspor parte del paciente (a p a ratos con fuerza sex t ra o ra l e s) .Es int e re s a nte notar en las bandas molares queposeen tubos presoldados y son prove n i e ntes dem a rcas prestigiadas con co nt rol de calidad quelos tubos principales (no los acce s o r i o s) , s ee n c u e nt ran fijados a 2.5 milímetros y algunoshasta a 3.5 milímetros de los bordes oclusales delas bandas (dependiendo del tamaño mayo r ) .A d e m á s, dichas bandas poseen esco t a d u ra smesiales y distales por gingival y apenas une s b o zo por oclusal, donde son planas. Fi g u ra 27Co m p a rat i va m e nte con otras marc a s, las bandasoriginales de Andrews, poseen re b o rdes oclusa-les t a nto en mesial como en distal, son noto r i a-m e nte planas y en co ntinuidad con los bord e sve s t i b u l a res y linguales.El profesional capacitado que ce m e nta bandas,las ubica de manera tal que el borde superiorplano coincida con los re b o rdes marg i n a l e s,t a nto por mesial como por distal. Esta posición esco i n c i d e nte por vestibular co n : la línea de losre b o rdes marg i n a l e s y los tubos principales co nla línea de los s l o t s (oculta bajo el metal).Cualquier modificación ve rtical al ce m e ntarla lle-va rá a desubicar al tubo y t e n d rá co n s e c u e n c i a se q u i va l e nt e s .

Hemos visto que la línea EVCC no siempre e sco i n c i d e nte con el surco medial de la cara ve s t i-bular de los molares superiores Fi g u ra 28, o el surcom e s i ovestibular de los infe r i o re s . Por lo t a nto, s ial adherir o ce m e ntar bandas, el punto ce nt ro oe q u i d i s t a nte de ambos ex t remos del t u b o, s ee n c u e nt ra desplazado hacia mesial o distal de lalínea EVCC del molar, esta pieza dentaria sufrirárotaciones indeseadas o beneficiosas si estuvie-ran previstas por ra zones de t rat a m i e nto.En la actualidad la longitud de los tubos molare sp a ra Arco Re cto, es menor y varía según las m a rcas ex i s t e ntes en el merc a d o. Es to hace quep i e rda vigencia la indicación de utilizar el ce nt rode las cúspides mesiove s t i b u l a res como re fe re n-cia para posicionar la ent rada mesial de los t u b o sp r i n c i p a l e s . Fi g u ra 29El ce nt ro o mitad de la longitud del tubo p r i n c i p a l , debe siempre ubicarse sobre el Eje Vestibular de la Co rona Clínica, tal cual nosenseñó Andrews9

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Figura 27.Relación entrebanda, tubo yborde oclusal.

Figura 28.Eje lingual y líneamedia oclusaltransversa.

Figura 29.Relación tubo ycentro de la cúspidemesiovestibular.

Se re comienda el adherido de los tubos y b ra c ke t s al modelo de ye s o, iniciando sobre elúltimo molar de un lado y co ntinuando haciad e l a nte hasta completar el arco dentario del otrol a d o.

1 . H u m e ctar la cara re t e nt i va con resina líquida (No fo to c u rar)

Ayudado con un pincel del tipo descart a b l e ,i m p regnar con resina fluida ( b o n d ), toda la mallare t e nt i va de la base del tubo (base de b ra c ke t) .Fi g u ra 30El pincel aludido que se seguirá utilizando hastaterminar la adhesión sobre el modelo y cuyo sf i l a m e ntos se encuent ran ahora impregnados dere s i n a , d e b e rá estar protegido en todo momentode la incidencia de cualquier fuente lumínicad i re cta o indire ct a ; de luz ambiental incandes-ce nte o fluore s ce nt e , o diurna prove n i e nte delex t e r i o r.P re s e rvar de la luz al pince l , es una medida p re c a u toria t e n d i e nte a evitar que la “c a m fo rq u i n o n a ” ( co m p o n e nte re a ct i vo) , i n i c i euna débil polimeriza c i ó n . El operador puede noa d ve rtir esta situación, p o rque la capa superf i c i a lde resina compuesta ( composite) en co nt a ctocon el ox í geno (capa inhibida), h u m e cta la super-ficie de la malla, p e ro también deja sobre la part ere t e nt i va pequeñas partículas o cadenas rotas deresina débilmente polimeriza d a , que t a nt a sve ces es motivo de fracasos de la adhesión ale s m a l t e3 -1 4.El interior de una caja color ámbar o negra , q u eno permita el ingreso de luz, d e b e rá ser el luga rhabitual para el pincel y la jeringa de co m p o s i t een uso.

2 . Aplicar co m p o s i t e sólido sobre la parte re t e nt i va (No fo to c u rar)

El objetivo de este paso, es la necesidad de pene-t ración del co m p o s i t e sólido (resina acrílica o dia-c r i l ato con partículas de vidrio, s í l i ce … ) , en elespacio intersticial re t e nt i vo de la base del t u b o(o b ra c ke t) .La humectación previa con la resina fluida fa c i l i-t a rá el desliza m i e nto de la resina sólida. Los co m -p o s i t e s que vienen en jeringas prov i s tos con unapequeña cánula, permiten que, al apoyar lap u nta de dicha cánula con firmeza co nt ra la basedel t u b o, la salida del material sea con presión yf l u ya fá c i l m e nte ent re la malla y re f l u ya por loscostados asegurando presencia en los espaciosre t e nt i vo s .La t e ntación o co s t u m b re de presionar con losdedos el co m p o s i t e s ó l i d o, con manos enguant a-das o no, debe ser desechada porque se co nt a m i-na el material de adhesión con sustancias ex t ra-ñ a s1 4, facilitando despre n d i m i e ntos posteriore s .

Debe utilizarse una espátula de Hollenback os i m i l a r.

3 . Posicionar el tubo (o b ra c ke t) ce nt rado en el punto EV

Si bien las guías marcadas sobre cada diente delm o d e l o, permiten con exa ctitud ubicar y ce nt ra rlas bases de tubos y b ra c ke t s, cuando las pieza sd e ntarias se encuent ren en posiciones ectó p i c a sque no admitan la ubicación ideal de los elemen-to s, en opinión de los auto re s, es mejor no adhe-rirlos sobre esos dientes específico s, hasta t a ntolo posibilite la evolución del t rat a m i e nto.Posicionarlos en luga res aprox i m a d o s, co n l l eva ráa perdidas de tiempo por la ex i gencia de re p o s i-ciones posteriores y porque además ex i s t e no t ros aditamentos más adecuados1 5 que ace l e ra-rán el pro ceso para estos casos específico s .Las mucosas gingivales no siempre admiten laco r re cta ubicación ve rtical de los elementos aa d h e r i r, como es fre c u e nte con los segundosm o l a re s, los segundos pre m o l a res infe r i o re s, l o sl at e rales y pre m o l a res superiore s, en ese ord e nde fre c u e n c i a . La utilización de re t ra cto res gingi-va l e s, a ntes de re a l i zar las impre s i o n e s p a ra losmodelos de t ra b a j o, pueden eludir esta dificul-t a d . No se debe modelar o tallar el yeso paraposicionar un tubo o un b ra c ke t.Un mínimo desgaste de ángulos o bordes ce rv i-cales de las bases de los elementos a adherir, e sun paliat i vo que re s u e l ve pequeñas dificultades,cuando la mucosa no permite el posicionamien-to ideal sobre los dient e s .Es import a nte que cada tubo o b ra c ke t sea pre-sionado firmemente co nt ra las caras ve s t i b u l a re sde los dientes de ye s o, p o rque con ello se logra :• Que la mayor parte de las caras re t e nt i vas de

las bases de los tubos o de los b ra c ke t s, co nt a c-ten co nt ra las caras ve s t i b u l a res dent a r i a s .

• Que el co m p o s i t e adapte las dife rencias anató-micas ex i s t e ntes ent re las caras ve s t i b u l a re sde los dientes y las caras re t e nt i vas de b ra c ke t sy t u b o s .

• Que se asegure la penetración máxima delco m p o s i t e en todos los espacios re t e nt i vo s, s i nexcesos ni carencias de mat e r i a l .

A ntes de co ntinuar con el paso siguient e , e si m p rescindible eliminar con una sonda ex p l o ra-d o ra de puntas muy aguza d a , todos los exce s o sde resina ex i s t e nt e.

4. Fo to c u rado del material que adhiere el b ra c ke t ( t u b o) , al diente del modelo

Si bien el co m p o s i t e permite t rabajar con co m o-didad de t i e m p o, es dable insistir que la luza m b i e ntal t i e n e , aunque débilment e , i n c i d e n c i as o b re la “c a m fo rq u i n o n a ”, iniciando el pro ceso dep o l i m e r i za c i ó n , hecho que el operador debe

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> Dr. Miguel Angel Luces León, Dra. Fernanda Chinchurreta <

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tener pre s e nte para evitar mov i m i e ntos t a rdíos yno romper cadenas de polimerización iniciadas.Con los tubos y b ra c ke t s m e t á l i co s, la polimeriza-ción del co m p o s i t e con luz visible de 400 a 50 0n a n ó m e t ro s, se re a l i za desde la periferia hacia elce nt ro. Por lo t a nto, es import a nte accionar con laf u e nte de luz desde distintos ángulos para quese inicie la cadena de re a cción ce nt r í p e t a1 4 ( e lce nt ro del b ra c ke t es el lugar donde la fuent elumínica no incide dire ct a m e nte y permanece rásin polimerizar dura nte varios minuto s1 4) . A dife-rencia de esto, con los estéticos o t ra n s p a re nt e s,la t ra s l u c i d ez co l a b o ra en alguna medida con lap e n e t ración lumínica.El hecho de t rabajar con los modelos del pacien-t e , permite posicionar los b ra c ke t s y tubos sina p remios de tiempo y observarlos desde ángulosvedados para el adherido dire cto, lo cual, a nod u d a r l o, re d u n d a rá en beneficio de un mejorm o ntaje del sistema de Arco Re cto.Una vez fijado el tubo al molar al modelo, s es u g i e re re a l i zar con co m p o s i t e una pista o ra m p ade desliza m i e nto como se indica en la Fi g u ra 31La rampa permitirá que los alimento s, se deslice nhacia vestibular sin choque re p e t i t i vo sobre elcuerpo del tubo (motivo de despre n d i m i e nto) . S ibien algunas marcas conocidas han prev i s top a ra los tubos infe r i o re s, un pequeño plano incli-nado para tal efe cto, aún así, es co nve n i e nte ela g re gado suge r i d o.Esta ra m p a , colocada en el t e rcio oclusal de lasc a ras ve s t i b u l a res de los molares superiores ye s p e c i a l m e nte sobre aquellos con mord i d a si nve rt i d a s, c u m p l i rá una función t e m p o ra r i ahasta t a nto evolucione el t rat a m i e nto y dichosm o l a res se sitúen con normalidad por ve s t i b u l a rde los infe r i o res al ocluir. Sin embargo, p a ra losm o l a res infe r i o res es co nve n i e nte instalarlodesde el inicio y dejarlos hasta el final del t rat a-m i e nto, p o rque int e rve n d rán act i va m e nt ed u ra nte cada acto masticato r i o.

Co n fe cción de la cubeta de t ra n s fe rencia

Una vez adheridos todos los b ra c ke t s y los t u b o s(en los casos prev i s to s) , ya se está en co n d i c i o n e sde co n fe ccionar la cubeta de t ra n s fe re n c i a . És t ap e r m i t i rá t rasladar dire ct a m e nte a la boca delp a c i e nt e , lo que se ha re a l i zado con exa ct i t u ds o b re el modelo.La literat u ra sobre adherido indire cto es re l at i va-m e nte extensa y sobre la cubeta de t ra n s fe re n c i ase explican distintas va r i a ntes más o menos t ra b a j o s a s, que consumen dife re nte cantidad detiempo de co n fe cción y co s to. La cubeta de t ra n s fe rencia utilizada para los pacientes en laClínica E-Line del Dr. Giuseppe Scuzzo, poseen lass i g u i e ntes cara ct e r í s t i c a s :• Tra n s fe rencia del modelo a la boca con eleva d a

exa ct i t u d .

• To l e rancia de largo tiempo de estabilidad sind i s torsiones a t e m p e rat u ra ambient e.Estabilidad de t ra n s fe rencia supeditada a loscambios de posiciones dentarias que pudiera nsufrir con la masticación act i va y más aún,si el arco dentario ant a gonista porta aparato sa ct i vos de orto d o n c i a .

• Facilidad y ra p i d ez de co n fe cción (no más de 3m i n u to s)

• Co s to de co n fe cción muy bajo, no siendo n e cesario la co m p ra de aparatos especiales uo n e rosos para su re a l i za c i ó n .

La Fi g u ra 32 nos muestra una pistola enco l a d o ratérmica estándar, b a r ras de silicona t ra n s p a re nt e( c r i s t a l ) , una trincheta ( c u t e r ) y marcador del t i p oi n d e l e b l e. Es tos son los elementos necesarios yfá c i l m e nte adquiribles para re a l i zar el t ra b a j ore q u e r i d o.Una vez que la pistola eléctrica ha alcanzado lat e m p e rat u ra que permite la fluidez de la barra de

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Figura 30.Pincel descartableintroduciendo bonden las retenciones.

Figura 31.Rampa o pista dedeslizamiento.

Figura 32.Pistola encoladoray otros elementosnecesarios.

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s i l i co n a , se va depositando material en estadop l á s t i co sobre las caras ve s t i b u l a res de los d i e ntes en su t e rcio oclusal e incisal y luego sobrelos b ra c ke t s y t u b o s, sin exce d e r el límite gingiva lde los elementos adheridos. L u e go, completar lasc a ras oclusales y bordes incisales incluye n d oalgunos milímetros de las palatinas o linguales.En orden ge n e ral el grosor promedio de la cubeta de t ra n s fe rencia no debería superar los 4 milímetro s . El espesor de 3 milímetros es s u f i c i e nte para dar estabilidad y rigidez co m p e-t e nt e. M ayor grosor t ra e rá dificultades alm o m e nto de re t i rar la cubeta, una vez finaliza d oel pro ceso de adhesión indire ct a .En aquellos pacientes (fundament a l m e nte a d u l to s) , que poseen espacios ínt e rd e nt a r i o sre t e nt i vos o ángulos muertos dados por dient e sinclinados hacia el lugar de ex t ra cc i o n e s,se deberán evitar el llenado de esos luga res co nla sustancia plástica o aliviarlos prev i a m e nte u t i l i zando materiales (ye s o) , que no re a ccionen o se plastifiquen con calor. Es to atañe a la p revención de int e rfe rencias o dificultades dep e rfe cta adaptación de la cubeta de t ra n s fe -rencia en la boca del pacient e , al momento del adherido indire cto.A ntes del endure c i m i e nto por enfriado del mat e-rial utilizado para la cubeta, co r responde dar untoque de prolijidad humectando los dedos co nagua nat u ral y sin pre s i o n e s, alisar con cuidado eltotal de su cara ex t e r n a .S at i s fecho con la prolijidad obtenida, s u m e rgir elmodelo con el t rabajo re a l i zado en un re c i p i e nt eque co nt e n ga agua nat u ral a t e m p e rat u raa m b i e nte y dejarlo inmerso en el líquido dura nt eun tiempo de 15 minutos como mínimo.En los casos clínicos donde la planificación det rat a m i e nto re q u i e re la instalación de bandas( p o rt a d o ras de t u b o s, cajas palat i n a s) sobre losp r i m e ros molare s, es co nve n i e nte ce m e nt a r l a sp rev i a m e nte a la toma de impresión para elmodelo de t rabajo de adherido indire cto.Se sugiere para los casos con bandas ce m e nt a-das sobre los primeros molare s, re a l i zar unacubeta de t ra n s fe rencia individual o indepen-d i e nte para la adhesión de los tubos sobre los segundos molare s . P reve r, por ra zones dere t e n c i ó n , que el material a t e m p e rat u ra plástica no incursione bajo los elementos soldados que poseen las bandas molares ce m e n-tadas y que se t ra s u nta en el modelo de ye s o,p o rque darán complicaciones de adaptabilidaddel sistema al momento de t ra n s ferirlos a la bocadel pacient e.

S e p a ración de la cubeta de t ra n s fe rencia del modelo de t rabajo

El modelo de yeso seco, al sumergirlo en agua, l aabsorbe inmediat a m e nte hasta su sat u ra c i ó n .

L u e go de 15 minutos y con las dos capas de sepa-rador de acrílico humectadas prof u s a m e nt e , n odebe of re cer dificultad alguna para apartar elmodelo de la cubeta. El material plástico, a h o racasi rígido por enfriamiento, l l eva rá co n s i go losb ra c ke t s y los tubos con sus re s p e ct i vas ra m p a sde desliza m i e nto, si las t u v i e ra .El lavado pro l o n gado por co r r i m i e nto de agua at e m p e rat u ra nat u ra l , s o b re la cara interna dela p a rato co n s t r u i d o, e l i m i n a rá en gran parte els e p a rador de acrílico utiliza d o.

M a rcado de la linea media dentaria

Es de rigor el secado interno y externo de la cube-ta de t ra n s fe rencia con el empleo de aire suave ,que debe ser co ntinuo y a baja pre s i ó n . Todas lasm a n i o b ras exce s i vas o bruscas podrían mov i l i za ren distintos grados los b ra c kets o tubos de susl u ga res o asientos que, de no ser adve rtido por elo p e ra d o r, darían posteriores erro res de ubicaciónalejándolos del ideal buscado.Lo g rado el secado de la cubeta, m a rcar sobre el dorso la línea media que co r responde al arcod e nt a r i o, u t i l i zando t i nta indeleble de color co nt ra s t a nt e. Fi g u ra 33

S e cción de la cubeta de t ra n s fe rencia

La cubeta port a d o ra de tubos sobre los cuat rom o l a res superiores (o infe r i o re s) y b ra c ke t s en losdemás dient e s, es “una herra d u ra ” que por sulongitud y ra zones de operat i v i d a d , es co nve-n i e nte secc i o n a r.Con algún elemento que posea buen filo (trin-c h e t a ) , re a l i zar co rtes nítidos a nivel distal decada canino (alejado de los b ra c ke t s) , de maneratal que la cubeta quede dividida en t res segmen-to s : uno anterior de canino a canino y dos decaninos a los últimos molare s .Cada co rte deberá ser doble para que ex i s t as e p a ración real y visible (de uno o dos milíme-t ro s) ent re las parte de la cubeta secc i o n a d aFi g u ra 33. Como se ex p l i c a rá más adelant e , e si m p rescindible el espacio ent re las part e s, p o rq u ep e r m i t i rá ubicarlas sobre el arco dentario co nco m o d i d a d , sin ro za m i e ntos o int e rfe rencias alm o m e nto de la adhesión.La ubicación de los co rtes podría variar según lalongitud de la cubeta o la presencia de mayo respacio donde re a l i za r l o. Si el paciente posee lasc u at ro bandas con tubos ya ce m e ntadas sobrelos molare s, la cubeta re s u l t a nte sería para adhe-rir los b ra c ke t s desde el segundo premolar de unl a d o, hasta el segundo del otro. En estos casos,el co rte sería co nve n i e nte sobre la línea media,dividiendo el elemento de t ra n s fe rencia en dos.El profesional adaptará los co rtes de acuerdo a sucriterio prá ct i co o podrá no hacerlo si el casore q u i e re instalar b ra c ke t s en los cuat ro o los seis

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g.

> Dr. Miguel Angel Luces León, Dra. Fernanda Chinchurreta <

a nt e r i o res o simplemente los tubos sobre lossegundos molare s .

E l i m i n a c i ó n , con la micro a re n a d o ra , de sustan-cias o partículas ex t ra ñ a sNinguna sustancia o partícula ex t raña deberíap e r m a n e cer sobre la cara del b ra c ke t que poseeco m p o s i t e y se encuent ra en los t ramos finalesp a ra la inminente adhesión indire ct aA pesar del pro l o n gado lavado de la cubeta det ra n s fe re n c i a , donde el separador de acrílico hasido re m ovido en su mayor part e , es pro b a b l eque persistan partículas de aislante at rapadas enla base, que no son detectables con la visiónd i re cta y que deberán ser eliminadas. Es tos re s-tos predisponen a despre n d i m i e ntos t a rdíos delos elementos adheridos.La mucina de la saliva es otra sustancia aislant e ;ésta co ntamina la base de los aditamentos alm o m e nto de verificar en boca la adaptación dela cubeta de t ra n s fe re n c i a , cuando aún no se hare a l i zado el grabado de los dient e s .Los re s tos de separador de acrílico y la mucina entan fina capa, al ser imperceptibles deben ser eli-minarlos como un paso de rutina.El efe cto del micro a renador (a ct i vado con óx i d ode aluminio ex t ra fino de 50 micro n e s) Fi g u ra 34,debe ser aplicado en forma lige ra exc l u s i va m e n-te sobre cada uno de los elementos que poseenco m p o s i t e.Se re a l za en importancia la aplicación lige ra delm i c ro a re n a d o, p o rque una pro l o n gada int e n s i-dad eliminaría parte del co m p o s i t e de los b ra c ke t sque se encuent ran perfe ct a m e nte adaptados a las u p e rficie vestibular de los dient e s, re q u i s i toindispensable para una fijación co r re ct a .

La idea es eliminar toda sustancia aislante y noel co m p o s i t e de la base del b ra c ke t o t u b o.Una vez micro a renada la cubeta, no vo l ver a co n-taminarla probándola en boca.

P re p a ración del pacient ep a ra el adherido indire cto

Este paso no difiere en absoluto de las ex i ge n c i a sp a ra adherir b ra c ke t s en forma dire ct a :• El aislamiento re l at i vo : con pretensiones hacia

el absoluto1 7 Fi g u ra 35, está dado por separa d o-res y sucto res de alta potencia que permitenabsorber fluidos bucales prove n i e ntes de lasglándulas salivales más import a ntes y espe-c i a l m e nte de las sublinguales que secre t a ns a l i va más espesa por su alto co ntenido enm u c i n a .

• La limpieza o prof i l a x i s : con materiales ade-cuados y brochas ro t at i vas especiales (a l g u n o sa u to res los aco n s e j a n , o t ros lo suplen co ndoble grabado ácido1 4 a s eve rando que cumpleel pro p ó s i to adecuadament e ) .

• Pa ra el grabado del esmalte con gel de ácidofo s fó r i co u ortofo s fó r i co al 35 o 37 y hasta el40% para algunos1 5, el lector podrá remitirse alos t rabajos ex t e n s a m e nte publicados sobre elt e m a .

Si bien el tiempo de aplicación del ácido g rabador y los resultados de su acción sobre losd i e ntes no podría ser dife re nte para el méto d oi n d i re cto, sin embargo, la actividad del mord i e n-te es aconsejable circunscribirla (con un poco dege n e ro s i d a d) , a la zona ce nt ral vestibular de cadad i e nt e , j u s t a m e nte en los luga res donde será nposicionados los b ra c ke t s y los tubos con susra m p a s .De ser posible, se deberá evitar las incursionesdel ácido en los espacios ínt e rd e ntarios o p rox i m a l e s1 7. Es una manera prudente de ev i t a ra d h e rencias ent re dientes como consecuencia de co r r i m i e ntos de co m p o s i t e al momento de la adhesión indire ct a . Por lo menos, al no t e n e rretenciones producidas por el gra b a d o,

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Figura 33.Línea media y cubeta de transferencia seccionada.

Figura 34.Microarenador y la cubeta detransferencia.

Figura 35.Separadores especiales y tressuctores: de saliva y humedadEl Dr Scuzzoutilizándolo en sutécnica lingual.

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j .

k .

se facilitan las separaciones dentarias que pudie-ran ocurrir.• El lavado intenso con agua pulve r i zada para

el despre n d i m i e nto de sustancias cálcicasd e g ra d a d a s, debe estar acompañado co n co m i-t a nt e m e nte por alta succ i ó n .

No se debe permitir el estancamiento del líquidoy que éste se acumule por embalse bañando laszonas grabadas (con mayor posibilidad en el arcod e ntario infe r i o r ) . El agua acumulada en co nt a c-to con la mucosa yugal y labial (donde ex i s t e nmiles de glándulas salivales auxiliare s) , o en lazona lingual, i n m e d i at a m e nte se co ntamina (enm ayor o menor gra d o) , con la mucina que, co m ohemos visto, es potencialmente eficaz como ais-l a nte para las retenciones logra d a s .• El secado pro l o n gado de las superficies gra b a-

d a s, se debe re a l i zar con aire co m p r i m i d oexe nto de humedad y de todo vestigio de ace i-te prove n i e nte del co m p re s o r. La co l o ra c i ó nblanquecina y opaca debe co nt rastar con elre s to del esmalte dent a r i o.

• La impregnación de las superficies blanqueci-nas de cada diente con resina fluida ( b o n d ),(a c r i l ato o di acrilato, sin partículas o carga s) ,debe ser re a l i zada con un pincel descart a b l emuy suave. L l evar el material sin exce s o s, p i n-celando con delicadeza y en una sola dire cc i ó n .(El ejemplo de la manera de pintado de uñas,g rafica exce l e nt e m e nte el sistema a utiliza r ) .

Se sugiere para el t rat a m i e nto de la zona gra b a d a :

- Evitar cualquier maniobra que pudiera ro m p e rlos prismas del esmalte dent a r i o, que se encuen-t ran adecuados como estruct u ras re t e nt i va s . ( N of r i ccionar con esponjas o torundas de algodón)

- El pincel impregnado con resina después de seru t i l i zado (para vo l ver a emplearlo en paso poste-r i o r ) , d e b e rá ser protegido de cualquier fuent elumínica int roduciéndolo inmediat a m e nte den-t ro de la caja negra o de color ámbar, como fueras u gerido con ant e r i o r i d a d .• La aplicación de tiempo y calidad de luz visible,

permite al re a ct i vo iniciar la cadena que lleva-rá a la polimerización de la resina fluida. Es t are a cción no es to t a l , dando como re s u l t a d o :una capa hibrida int e r n a , d u ra (en co nt a ctocon el esmalte re t e nt i vo) y la capa inhibidaexterna o superf i c i a l , que permanece brillant ey acuosa, por estar en co nt a cto dire cto con elox i geno ambient a l . Si bien las dos capas soni m p o rt a nt e s, la capa inhibida o externa es fun-d a m e ntal en el pro ceso de adhesión de losb ra c ke t s. Secarla o permitir su total eva p o ra-ción acuosa, i nt e rviene negat i va m e nte en losre s u l t a d o s .

Tener pre s e nte que las resinas to l e ra ntes de lah u m e d a d , solo resisten la exhalada con la re s p i-ración y no la humedad de la saliva con su co nt e-nido de mucina.

La int e rfaz o nexo ent re los elementos de la cubeta de t ra n s fe rencia y los dientes

Habiendo seguido cada paso cuidadosament e ,los dientes se encuent ran en condiciones de recibir la cubeta de t ra n s fe rencia que porta losb ra c ke t s y los t u b o s .• U t i l i zando el pincel de re fe rencia ant e r i o r, ( q u e

ha sido protegido adecuadament e ) , h u m e ct a rsin exce s o s, con resina líquida ( b o n d ), toda labase de co m p o s i t e de cada uno de los co m p o-n e ntes co ntenidos en la cubeta de t ra n s fe re n-c i a , i n c l u yendo las rampas de desliza m i e nto delos tubos molares y, m o m e nt á n e a m e nt e , n oexponerlo a la luz.

• A co ntinuación aplicar en las mallas de b ra c ke t s y tubos c a ntidades ínfimas de composite con baja carga de partículas sólidasen su co m p o n e nte (co m p o s i t e llamado f l o w) .

El composite con baja carga de sólidos ( f l o w ),s e ráel nexo de unión ent re la capa inhibida instaladas o b re los dientes y las bases pre p a radas en lacubeta de t ra n s fe re n c i a . La “f l u i d ez ” de aquélasociada a la humectación de la resina líquida,fa c i l i t a rá al ser instalado en la boca, el co r r i m i e n-to de este material por toda la superficie a adhe-r i r, reponiendo además, el co m p o s i t e de la basede adaptación que se pudiera haber perd i d o, a lm o m e nto de utilizar la are n a d o ra para eliminarre s tos de separador acrílico o mucina.Si bien el co m p o s i t e aludido es el ideal, c u a n d ono se dispone del tipo fluido, el profe s i o n a lpuede utilizar el co m p o s i t e que habitualment eaplica para adherir sus b ra c ke t s, con la salve d a dde adaptarlo para la adhesión indire ct a , de las i g u i e nte manera :

- Después de pintar con resina líquida la base queposee incluida en la cubeta de t ra n s fe re n c i a ,colocar pequeñísima cantidad de co m p o s i t e( “c a b eza de alfiler”), s o b re la base humect a d a .

- Con el pincel ya impregnado del líquido, p i n ce-lar estirando el co m p o s i t e sólido hacia la perife r i ap a ra fluidificarlo y esparcirlo en extensión sobretoda la superf i c i e. Repetir la operación sobrecada uno de los co m p o n e nt e s .

Con el co m p o s i t e fluido o el sólido fluidificado(que responde con buen poder de adhesión), l acubeta se encuent ra en condiciones de ser t ra s-ladada a la boca del pacient e , p a ra el pro ceso deunión con los dient e s .

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> Dr. Miguel Angel Luces León, Dra. Fernanda Chinchurreta <

S u g e re n c i a s :

Es co nve n i e nte re a l i zar la colocación de co m p o s i -t e fluido o el extendido del sólido, a ntes de iniciarel grabado ácido de los dient e s . Ló g i c a m e nt e , l a sp a rtes de la cubeta así pre p a rada y en espera ,d e b e rán ser protegidas dent ro de la caja negra ode color ámbar.La re a l i zación del grabado dent a r i o, la adecua-ción de la int e rfaz de adhesión en la cubeta y elpaso posterior de t ra n s fe re n c i a , es fa ctible con laayuda imprescindible del asistent e.Cuando el operador se inicia en la prá ctica deladherido indire cto, es fre c u e nte la presencia deexcesos de material de adhesión. El profesional o el asistente al ir adquiriendo ex p e r i e n c i a ,d i s m i n u i rán el inco nve n i e nte que siempre obligaa eliminar los exce d e ntes con fresas especiales.

La t ra n s fe rencia

G e n e ra l m e nte las cubetas de t ra n s fe rencia s e g m e ntadas en t ramos co rtos (de canino a canino y de canino a molares o exc l u s i va m e nt ep a ra los segundo molare s) , no of re cen mayo rdificultad para ubicarlas en su lugar co r re cto y dep r i m e ra intención sobre el arco dentario delp a c i e nt e. Sin embargo, debemos tener pre s e nt eque todo error de posición inicial con desplaza-m i e ntos de la cubeta buscando su asent a m i e ntoa d e c u a d o, puede dejar por arra s t re y en cual-quier luga r, el material blando que se encuent ras o b re las bases de cada b ra c ke t.Si esto aco nt e c i e ra , i n d u d a b l e m e nte no llega r í acon integridad el co m p o n e nte pre p a rado para la íntima unión de los b ra c ke t s y tubos a los d i e nt e s . Esta falencia que acarrea un déficit oc a rencia total de sustancia de unión, t e n d rácomo resultado el fracaso parcial o total del sistema empleado.Teniendo en cuenta esto, es posible que se co m p rendan mejor algunos detalles que fa c i l i-tan la ubicación de la cubeta en la boca, de pri-m e ra int e n c i ó n . Es tos detalles son:

• El marcado con t i nta indeleble de la líneamedia dentaria sobre el dorso de la cubeta,como guía para el opera d o r. Fi g u ra 33

• El doble co rte con espacio a nivel de los cani-n o s, p a ra que no existan ro ces o int e rfe re n c i a sal instalarlo en boca. Fi g u ra 33

• La cubeta que no debe incursionar en los luga-res re t e nt i vo s, aunque el material empleadopermita cierta elasticidad.

• La prueba en boca de las partes de la cubeta det ra n s fe rencia (a ntes del are n a d o) , como info r-m at i vo de la ubicación exa cta de cada part e ,que el operador guard a rá instint i va m e nte ensu memoria fo to g rá f i c a .

Al ejecutar el método con cierta asiduidad, e lp rofesional irá adquiriendo velocidad y pre c i-s i ó n .

Se re comienda iniciar la t ra n s fe rencia con la p o rción de cubeta que co r responde a la part emás distal del arco dentario de un lado y seguircon el lado opuesto, p a ra finalizar con la adhesión indire cta del sector ant e r i o r.Además de la ex i gencia de posicionarla de p r i m e ra int e n c i ó n , es co nve n i e nte seguir unar u t i n a :

1 º A p oyar suave m e nte sobre los dientes (sin pre-s i o n a r ) , la parte ce rvical vestibular de la cube-t a , i nt e ntando exa ctitud de lugar en altura yen sentido mesiove s t i b u l a r, re m e m o rando laprueba en boca y la ubicación en el modelo deye s o.

2 º A co nt i n u a c i ó n , inclinar paulat i n a m e nte lacubeta hacia lingual, l l evando la parte oclusal( i n c i s a l ) , hasta que se adose litera l m e nte a lasc a ras ve s t i b u l a res de los dient e s .

3 º Con el dedo índice de una mano, u t i l i zando lap a rte interna co r re s p o n d i e nte a la segunda yla t e rce ra fa l a n ge , iniciar y mantener muys u ave presión sobre la máxima longitud de lac a ra vestibular de la cubeta. Al mismom o m e nto, con la parte interna del dedo índicep e rt i n e nte a las mismas fa l a n ges de la otram a n o, p resionar con suavidad en sentido o c l u s o -ce rvical o inciso-ce rv i c a l .

4 ºM a ntener los dedos de ambas manos en laposición anterior por espacio de 10 a 15 segun-d o s, sin variar la presión inicial y evitando to d om ov i m i e nto.

Al no variar la pre s i ó n , el material de adhesiónfluidificado colocado en la base de los b ra c ke t s,tubos y rampas de la cubeta, se desplaza rán pore s c u r r i m i e nto dando como resultado una finísi-ma película de diacrilato que copia con fidelidadcada cara ve s t i b u l a r. A d e m á s, la presión provo c ala int e g ración de la capa inhibida del co m p o s i t e(ya curado sobre los dient e s) , con la resina de lac u b e t a , eliminando la presencia de ox í geno quees el fa ctor inhibitorio de la polimeriza c i ó n1 8.Tener pre s e nte que la capa inhibida de la re s i n adebe estar pre s e nte sobre los dient e s, p o rque esun fa ctor de adhesión1 8 que no debe perderse poreva p o raciones o secados.

5 º Pa ra el fo to c u rado de la resina de unión, e sindispensable la co l a b o ración del asistent ep o rque se debería t rabajar a cuat ro manos.

La inmov i l i zación con los dos dedos índices es

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m .

exce l e nte cuando los t ramos de la cubeta sonco rto s . M a nteniendo la suave presión inicial; e la s i s t e nte con la lámpara de luz visible (de 400 a500 manómetro s) Fi g u ra 36, at a c a rá al re a ct i vodesde todos los ángulos e intersticios que permi-tan los dedos del operador y a t ravés del mat e r i a lt raslúcido de la cubeta.Un lento desplaza m i e nto del dedo a mesial, s einicia con el índice de la mano que apoya sobreoclusal (incisal), p a ra liberar lent a m e nte la por-ción más distal de la cubeta, dejando el espacioa b i e rto para la punta difusora de luz.No se debe aumentar ni disminuir la presión deldedo que se mantiene sin mov i m i e ntos sobreve s t i b u l a r.L i b e rado el co nt rol oclusal y sat i s fecho con eltiempo de incidencia lumínica, re a l i zar idént i coo p e rat i vo de liberación por ve s t i b u l a r.

Re co rdar que:

• El material de adhesión ( co m p o s i t e ) s ee n c u e nt ra debajo de los tubos y los b ra c ke t sm e t á l i cos y al no incidir la fuente lumínica enforma dire cta sobre ellos, la re a cción de poli-m e r i zación se re a l i za en forma ce nt r í p e t a3,1 4

(desde la periferia del metal hacia el ce nt ro)• Los b ra c ke t s c l a ro s, t ra n s p a re ntes o estético s,

tienen cierta ve ntaja de tiempo final de p o l i m e r i zación con re s p e cto a los metálico s .

• La t ransiluminación desde las caras lingualesde los dient e s, es buena incidencia de at a q u e ,que debe ser utilizada especialmente en losd i e ntes ant e r i o res con b ra c ke t s m e t á l i co s .

• Las lámparas con evolución de fuentes lumínicas Fi g u ra 37, no varían en la cantidad den a n ó m e t ro s, aunque sí permiten por la altai nt e n s i d a d , disminuir a menos de un t e rcio eltiempo de incidencia.

• Por la polimerización ce ntrípeta de la resina deunión bajo los b ra c ke t s y t u b o s, la adhesión enla zona interna o ce nt ral de los mismos, f i n a l i-zan en tiempo dife re nte y posterior a la perifé-r i c a . Por lo t a nto, se debe evitar al principioa cciones o t ra cciones t e n d i e ntes a llevar haciavestibular a los elementos adheridos.

• Pa ra el método de adherido indire cto, es suge-rencia de los auto re s, la utilización de lámpa-ras para fo to c u rado que posean cabezas irra-d i a ntes pequeñas y con cierta angulaciónFi g u ras 36 y 37. Las de cabeza lat e ral o gra n d e(tipo lápiz), dificultan la incursión y el at a q u ede luz desde ciertos ángulos, e s p e c i a l m e nt elos ce rv i c a l e s .

• Es import a nte por ra zones de pra ct i c i d a d , q u ela fuente de luz posea, además del aviso decada 10 o 20 segundos t ra n s c u r r i d o s, la co nt i-nuidad de encendido sin finalización por t i e m-po limitado.

D e s p re n d i m i e nto de la cubeta de t ra n s fe re n c i a : to t a l , s e ccionada o parc i a l

Es un paso import a nte sin ser fundament a l , q u eex i ge del paciente cierta co l a b o ra c i ó n .Una vez finalizado el t rabajo de fo to p o l i m e r i za-ción de la resina de unión, ha llegado el momen-to de desprender el material de t ra n s fe rencia uti-l i zado Fi g u ra 38 y dejar los b ra c ke t s y tubos fijadoscada uno en su lugar ideal.El co m p o n e nte de la cubeta proviene de la barrade silicona t ra n s p a re nt e , plastificada en sum o m e nto por la pistola térmica enco l a d o ra . L ap ropiedad del material admite pasar nueva m e n-te del estado semi-rígido al blando, cuando se loexponemos a t e m p e rat u ras adecuadas.La plasticidad necesaria de la cubeta, p a ra que sed e s p renda con cierta facilidad de las re t e n c i o n e sque lo fijan, se logra con calor asce n d e nte a p a rtir de los 55º C.Agua caliente (55º C) y dos o t res enjuagues deun minuto que bañen to t a l m e nte la cubeta det ra n s fe re n c i a , son suficientes para que se pro ce-da a la separa c i ó n .Con dos o t res minutos se logra el re b l a n d e c i d odel mat e r i a l , aunque la t e m p e rat u ra no siemprees bien to l e rada por los pacientes más jóve n e s,e s p e c i a l m e nte aquellos que por co s t u m b re noi n g i e ren líquidos calient e s .Se debe seguir una secuencia o rutina para elimi-nar la cubeta re b l a n d e c i d a :

• Tomar con una pinza la parte más distal, o c l u-sal y lingual de la cubeta de t ra n s fe re n c i a .Fi g u ra 39

• S e p a rarla lige ra m e nte de la cara oclusal (1 o 2m i l í m e t ro s) , l l evándola con precaución y lent i-t u d , hacia la cara vestibular de la última piezad e nt a r i a .

• Siguiendo con la lentitud aludida, la cubetaque se encuent ra separada de oclusal, d i r i g i r l ahacia ce rvical con lige ra incidencia ve s t i b u l a r,

• Sin t i rones abrupto s, se debe esperar co npaciencia de orto d o n c i s t a , que el mat e r i a lreblandecido libere paulat i n a m e nt e :p r i m e ro alos tubos y a los b ra c ke t s d e s p u é s .

• Si en algún momento a pesar de haber segui-do la rutina, el despre n d i m i e nto ex i ge del ope-rador aumentar la fuerza de t ra cc i ó n , es co n-ve n i e nte no seguir y re a l i zar nuevo enjuaguecon el agua a t e m p e rat u ra co nt ro l a d a .

Tener pre s e nte que el co m p o s i t e en el ce nt ro delos b ra c ke t s m e t á l i cos y t u b o s, puede no habersufrido el pro ceso de polimerización total que seinició desde la periferia y se co m p l e t a rá la adhe-s i ó n , un tiempo después cuando el paciente yano se encuent re en la co n s u l t a1 4.Si por alguna circunstancia al eliminar la cubeta

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de t ra n s fe re n c i a , algún tubo o b ra c ke t no queda-ra adherido a los dient e s, ve remos que el ele-m e nto permanece retenido en la cubeta y en suubicación inicial.Pa ra adherirlo, s i m p l e m e nte re a l i zar co rtes dedicha cubeta en mesial y distal del diente co m-p ro m e t i d o, m a nteniendo la parte que posee elb ra c ke t y la cara oclusal o incisal del material det ra n s fe re n c i a . De esta manera se t ra n s forma enuna cubeta de t ra n s fe rencia individual.Además de analizar el error cometido para ev i-t a r l o, la rutina de adhesión, no cambia a lo desa-r rollado con anterioridad y se deberá seguir lospasos co n o c i d o s .- Nuevo grabado ácido de la pieza dentaria (por lamucina de la saliva ) . - El pintado del diente co nb o n d. - La polimerización por luz. - El are n a d os u p e rficial de la cara de unión del b ra c ke t o t u b ode la cubeta (por la misma mucina y para elimi-nar la fina capa de co m p o s i t e de unión que haf ra c a s a d o) , e t c.

P rolijidad final o eliminado de los excesos alrededor de los b ra c ke t s y tubos

Es indudable, que la cantidad de co m p o s i t e u t i l i-zado por el operador para unir los b ra c ke t s y lostubos a los dient e s, no se puede cuantificar co nexa ct i t u d , por lo t a nto los excesos de re s i n ae n d u recida es presencia común en las primera st ra n s fe rencias y como se dijera con ant e r i o r i d a d ,e s tos excesos irán disminuyendo al aumentar laexperiencia con el méto d o.Los re s tos de resina polimerizada a los lados delos elementos adheridos, d e b e rán ser eliminadosaunque sean ínfimos, por el peligro lat e nte defacilitar el acúmulo de placa bacteriana con susconsecuencias negat i va s .La suge rencia del grabado ácido del esmalte d e nt a r i o, c i rc u n s c r i p to únicamente al área deubicación del elemento a adherir, haciendo queel mord i e nte actúe en la zona ce nt ral del dient eextendiéndose con “un poco de ge n e ro s i d a d ”, s i nl l e gar a los puntos de co nt a ctos o a los espaciosí nt e rd e nt a r i o s ; es ahora esa indicación, la quefacilita la remoción de los excesos de co m p o s i t eque no poseen base re t e nt i va .Es tos excesos de material adherido en zonas quehan sido grabadas prev i a m e nte y por la re s i s t e n-cia de esa adhesión, solo admiten ser eliminadoscon instrumentos de filo o con fresas especiales.Las fresas del tipo carburo de t u n g s t e n o, d eforma t ro n co cónica de 6, 1 2 , 30 y 40 filos paraco nt ra ángulo, funcionando a velocidades bajas yo t ras de forma oval de 6 filos, también para co nt ra ángulos, no pro d u cen daño y si además sepulen con discos adecuados, a s e g u ran la int e g r i-dad del esmalte dent a r i o.

La utilización del hilo dental o t i ras de pulir paraverificar que no existan dientes fe r u l i zados porresinas líquidas o con carga s, es el paso obliga d oal ejecutar el método de adherido indire cto.De pre fe re n c i a , las t i ras de pulir cumplen cuádru-ple efe cto, que puede redundar en beneficio de lavelocidad del t rat a m i e nto, según las cara ct e r í s t i-cas del caso clínico a t rat a r:

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Figura 36.Tipo de lámparacon punta idealpara el fotocurado.

Figura 37.Lámparas de nuevageneración de altaintensidad.

Figura 36.Tipo de lámparacon punta idealpara el fotocurado.

Figura 37.Lámparas de nuevageneración de altaintensidad.

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o.

D I S C U S I Ó N

El método indirecto propuesto, posee ventajasextraordinarias con respecto al adherido direc-to de brackets y tubos. Sin embargo, algunospuntos deben ser estudiados en profundidadpara dar mayor exactitud y facilitar aún más elsistema:• La relación existente entre tamaño mesiodis-

tal de los primeros premolares, con el tamañode las demás piezas dentarias, que ha dadocomo resultado la Tabla arbitraria de la líneade los slots Figura 20, es el producto de laobservación y deducción clínica y no el resul-tado de la estadística científica.

• El marcado de los ejes vestibulares de lascoronas clínicas (EVCC) de los caninos supe-riores e inferiores, se supedita casi exclusiva-mente a la experiencia y subjetividad deloperador. No es así para los premolares ym o l a re s, que poseen caras oclusales co nre b o rdes marg i n a l e s, que determinan co nelevada exactitud las líneas verticales y hori-zontales. Aunque con menor jerarquía, loscentrales y laterales son mejores orientado-

res que los caninos, porque los incisivos pose-en en su mayoría bordes incisales planos.

• El desprendimiento o retiro de la cubeta, unavez polimerizado el material que une los brackets y tubos de la cubeta de transferenciaa los dientes utilizando agua a temperaturano menor de 55º C, no es bien tolerado por losadolescentes y niños. Se deberá insistir enencontrar otro sistema que cumpla con elo b j e t i vo pro p u e s to. ( A ct u a l m e nte se está trabajando en ello).

CONCLUSIÓN

• Es un método eficiente para la técnica deArco Recto porque el margen de error paraposicionar tubos y brackets, es mínimo.

• Disminuye la hora sillón del paciente en laconsulta y con ello economías de tiempo ycosto.

• D i s m i n u yen los re p o s i c i o n a m i e ntos de b ra c ke t s y tubos dura nte el t rat a m i e nto,como consecuencia de posiciones erradas ini-ciales en dientes girados, inclinados, etc.

1 . Como elemento verificador o separador dea d h e rencias ent re dientes vecinos que debenm ov i l i za r s e.

2 . Como elemento de pulido, redondea o co n s t r u-ye puntos de co nt a cto cuando por el t i e m p ot ranscurrido (fundament a l m e nte en el adulto)se ha fabricado fa cetas o caras de co nt a cto smás o menos amplias, que dificultan las ro t a-ciones dura nte el t rat a m i e nto.

3 . Como instrumento que co r r i ge la existencia dep u ntos de co nt a ctos co nvexos “c a l za d o s ” e np u ntos de co nt a ctos t ra n s formados en cav i d a-des có n c avas de sus ve c i n o s . D e fe cto quesegún el Dr. G . S c u z zo, re t a rdan los mov i m i e n-to orto d ó n c i cos de alineamiento y nive l a d o.

4. Como fa b r i c a d o ra de espacios en décimas dem i l í m e t ro s, que la sumatoria de diente pord i e nte lo vuelve import a nt e.

Verificación de co nt a ctos p re r m at u ros sobre tubos o b ra c ke t s

Una vez eliminados los excesos y verificadas lasposibles uniones ent re dient e s, nos faltaría co n s-t atar la existencia de co nt a ctos pre m at u ro ss o b re tubos o b ra c ke t s p rovocados por dient e sa nt a gonistas al momento de la oclusión o cierre.Es este un paso import a nte por las co n s e c u e n-cias perjudiciales que pudieran deriva r, amén delos despre n d i m i e ntos fastidiosos y re p e rc u s i o n e ss o b re la ATM .De acuerdo a la ubicación del primer co nt a cto,

a g re gar ionómero de vidrio de alta dureza enforma de compensación equilibrada bilat e ra l( b u i l d - u p ). ( Fre c u e nt e m e nte sobre las cúspidesf u n d a m e ntales de los molare s) Fi g u ra 40.Es tos ionómeros vítre o s, facilitan la co l o c a c i ó nb i l at e ral al mismo t i e m p o, p o rque re a ccionan ala luz de fo to p o l i m e r i za c i ó n . A d e m á s, el co l o razul intenso co nt rasta con el tejido dent a r i o,permitiendo en las visitas suce s i vas llamar laatención del profe s i o n a l , quien deberá re a l i za rd e s gastes pro g re s i vos hasta eliminarlos porco m p l e to sin daño al esmalte del dient e. Los decolor claro, aunque con desve nt a j a s, son idealesp a ra el sector de pre m o l a res y caninos en pacien-tes ex i ge ntes de estética.La adhesión indire cta ha finaliza d o. A h o ra , s o l ose re q u i e re que el arco de iniciación co m i e n ce ae j e rcer su mandato.

Vo l um e n 7 0 N º 1 4 1 • E N E R O J U N I O 2 0 0 7

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Figura 40.Arco dentario superior e inferiorcon los arcos iniciales.

40p.

> Dr. Miguel Angel Luces León, Dra. Fernanda Chinchurreta <

• Todo el trabajo de laboratorio es fácilmentedelegable, porque solo requiere conocimien-tos de los pasos básicos.

• Los costos de laboratorio son ínfimos y noexige aparatos especiales.

• Es el método ideal e imprescindible, segúnlos auto re s, p a ra adherir tubos sobre lossegundos molares (principalmente superio-

res). Porque el método directo sobre estosdientes, frecuentemente facilita errores verti-cales y horizontales.

• La fortaleza en la adhesión no difiere de otross i s t e m a s, s i e m p re que sean re s g u a rd a d o scon ce l o, los principios de cohesión que i n c l u ye la co ntaminación del material deadhesión.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS