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DurvalDurval DamianiDamiani

Instituto da CrianInstituto da Criançça a –– HCFMUSPHCFMUSP

Unidade de Endocrinologia PediUnidade de Endocrinologia Pediáátricatrica

Edema Cerebral na Edema Cerebral na CetoacidoseCetoacidose DiabDiabéética tica ––

Podemos evitPodemos evitáá--lo?lo?

I Jornada de Endocrinologia Pediátricado Rio Grande do Norte

Mesa Redonda – Diabetes Mellitus

CAD

• Definição / Prevalência

• Fisiopatologia

• O “fantasma” do edema cerebral

• Protocolo ICR

Definição

Glicemia > 300mg/dLCetonemia (corpos cetônicos > 3mmol/L)

ou cetonúriaAcidose metabólica (pH <7,3

e/ou Bic<15mEq/L)

É a primeira manifestação do DM tipo 1em 25% dos casos!!!

Cetoacidose Diabética

Em crianças de menos de 4 anosRisco de 36%

Sexo feminino(28,9%) > masculino (23,8%)

Nível de consciência alterado – 23,3%Sinais de coma – 10,9%

Estudo de 2121 casos abaixo de 15 anosde idade – 26,3% CAD

Neu A et al. Pediatric Diabetes 4(2):77-81, 2003

Qual a causa ?


Deficiência absoluta ou relativa de insulina

+Aumento dos hormônios contra-reguladores

(glucagon, epinefrina, norepinefrina,cortisol, GH)

Fatores precipitantes em crianças :InfecçõesFatores emocionais, estresseFalta de administração de insulina

CetoacidoseCetoacidose DiabDiabééticatica

Fatores precipitantes em adolescentes :Sub-dosagem de insulinaDescontrole alimentarConsumo de álcool

Situação clínica de extrema gravidade

Exige tratamento hospitalar

Exige conhecimento fisiopatológico do

processo, para evitar SEQÜELAS


CAD – Diagnósticos Diferenciais

Hipoglicemia*Uremia*Gastroenterite com acidose metabólicaAcidose lática*Intoxicação por salicilatosEnvenenamentos (etileno glicol, álcool

metílico)*Encefalites e outras lesões cerebrais

* Acidose com ânion gap (Na + K – Cl - HCO3 > 16mmol)


Lembrar que :Episódios recorrentes de CAD em

pacientes diabéticos já estabilizadosfreqüentemente representam errosdeliberados nas doses de insulinaprescritas, distúrbios psíquicos e,

às vezes, desejo de ser removido doambiente familiar.

O grande temor:Edema Cerebral

Ocorre em:0,3 a 1% dos casos

Dunger DB et al. Arch Dis Child, 2004

0,7-3% dos casosLawrence S et al Canadian Medical Association,2003

Há consenso em que um objetivo maiorno tratamento da CAD é a prevenção

do edema cerebral

CAD – Edema Cerebral

• 8 episódios/100 pacientes-ano

• 20% dos pacientes respondem por 80% dos episódios

• Mortalidade para cada episódio de CAD = 0,15-0,31%

• Edema cerebral “idiopático” responde por 2/3 ou mais da mortalidade

Rosenbloom AL. JPEM 2007;20:5-18

Edema cerebral – fatores de risco

• Idade < 5 anos

• Gravidade da acidose

• Grau de hipocapnia

• Elevação de uréia

• Infusão de Bicarbonato de Sódio

• Aumento inadequado da concentração de Na no tratamento da CAD

• Ausência de evidência de associação entre VOLUME ou TONICIDADE de fluidos ou a taxa de modificação da glicemia e o risco de Edema Cerebral pode ser resultado de manipulação alterada de sódio pelos rins devido àlesão cerebral, mais do que àcomposição ou o ritmo de administração de fluidos

Edema cerebral – fatores de risco

Rosenbloom AL. JPEM 2007;20:5-18

Edema Cerebral -Mecanismos

• Vasogênico – quebra da barreira hêmato-liquórica (tumor ou trauma) – este é o mecanismo principal na CAD

• Citotóxico – envenenamento ou desarranjo metabólico

• Osmótico – hiponatremia

• Curso bimodal: – 2/3 dos pacientes – 6-7h após início de tratamento

– 1/3 – 10-24h após

• A resposta típica inicial do SNC à CAD évasogênica, enquanto o edema cerebral sintomático pode requerer hipoxiaprolongada ou um insulto adicional:

–Liberação inapropriada de HAD

–Sobrecarga volumétrica

–Hipoxia central a partir da correção rápida da acidose periférica com bicarbonato


• Por espectroscopia, a região de edema cerebral apresenta aumento de TAURINA, MIOINOSITOL E GLICOSE

• Taurina é um regulador da neuroproteção e da concentração osmótica e, em modelos animais, tem sido implicada em edema cerebral

• Citocinas inflamatórias – poderiam alterar a função capilar e contribuir ao edema cerebral


CAD

Proposta de um protocolo

Proposta de um protocolo...

JustificativaJustificativa

Estabelecer um protocolo de tratamento Estabelecer um protocolo de tratamento da CAD, tecnicamente, da CAD, tecnicamente, mais simples e mais simples e econômicoeconômico que aquele que utiliza que aquele que utiliza insulinoterapiainsulinoterapia intravenosa contintravenosa contíínua, nua, eliminando a necessidade de uma eliminando a necessidade de uma segunda veia perifsegunda veia periféérica e bomba de rica e bomba de infusão de fluidos, sem admitir perda de infusão de fluidos, sem admitir perda de eficiência ou aumento de complicaeficiência ou aumento de complicaçções.ões.

ObjetivoObjetivo

•• Avaliar a eficiência do tratamento Avaliar a eficiência do tratamento da CAD com da CAD com ananáálogo de alogo de açção ão rráápida da insulina por via pida da insulina por via subcutâneasubcutânea atravatravéés da sua s da sua comparacomparaçção com a ão com a insulinoterapiainsulinoterapiaintravenosa contintravenosa contíínua.nua.

Reposição de volume

Insulinoterapia

Correções eletrolíticas

CAD

Protocolos em estudo :

Insulina REGULAR em infusão contínua -IRIC

Insulina LISPRO sub-cutânea


Fase de Reparação de volume:

SF 0,9% - 20mL/kg na primeira hora

SF 0,9% - 10mL/kg nas horas seguintes, até reposição da volemia


Início da insulinoterapia :

IRIC - 0,10 U/kg/hora - EV

Lispro - 0,15 U/kg/2horas - SC


ReposiReposiçção de Potão de Potáássiossio

Uso de BicarbonatoUso de Bicarbonato

Uso de FosfatoUso de Fosfato


CasuCasuíística e Mstica e Méétodostodos

•• 60 epis60 episóódios de CAD definidos por dios de CAD definidos por glicemia glicemia ≥≥≥≥≥≥≥≥300 300 mgmg//dLdL, pH < 7,3 ou bicarbonato < 15 , pH < 7,3 ou bicarbonato < 15 mEqmEq/L/L e e cetoncetonúúriaria > ++> ++ entre Junho/2001 a entre Junho/2001 a Junho/2003.Junho/2003.

•• 30 epis30 episóódios foram tratados com dios foram tratados com ananáálogo de logo de aaçção rão ráápida por via subcutâneapida por via subcutânea e 30 epise 30 episóódios dios com com insulinoterapiainsulinoterapia intravenosa contintravenosa contíínuanuaalocados por lista de alocados por lista de randomizarandomizaççãoão..

Idade (anos)

Masc : Fem

IRIC LISPRO

12,15 11,28

8:22 9:21


ReposiReposiçção de Fluidosão de Fluidos Ritmo de InfusãoRitmo de Infusão

Tratamento do choque SF 0,9%: 20 mL/kg/h até restaurar perfusão periférica

Expansão SF 0,9%: 20 mL/kg/1ah

10 mL/kg/prox. horas

Reposição de

PotássioKCl 19,1%: 20 mEq/L – (<0,5 mEq/kg/h)

após a 1a diurese e K ≤≤≤≤6,5 mEq/L

Administração

Bicarbonato

Bicarbonato Sódio: 1 mEq/kg/h

se pH < 6,9 ou bicarbonato < 5 mEq/L

Administração

Glicose

Glucose 5%: se glicemia ≤≤≤≤ 250 mg/dL

e paciente não tolera VO


•• InsulinoterapiaInsulinoterapia ((primeiras 24 horas)primeiras 24 horas)

–– Grupo experimental (Grupo experimental (Grupo LISPROGrupo LISPRO))

•• LISPRO 0,15 U/kg a cada 2 horasLISPRO 0,15 U/kg a cada 2 horas atatééglicemia capilar glicemia capilar ≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL →→→→→→→→

LISPRO 0,15 U/kg a cada 4 horas LISPRO 0,15 U/kg a cada 4 horas

–– Grupo controle (Grupo controle (Grupo IRICGrupo IRIC))

•• Insulina Regular Intravenosa ContInsulina Regular Intravenosa Contíínua nua 0,1 U/kg/hora0,1 U/kg/hora atatéé glicemia capilar glicemia capilar ≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL →→→→→→→→ Insulina RegularInsulina Regular 0,15 U/kg 0,15 U/kg scsc a a cada 4 horascada 4 horas


•• InsulinoterapiaInsulinoterapia

–– Insulina humana NPH iniciada apInsulina humana NPH iniciada apóós s ∼∼∼∼∼∼∼∼ 12 12 hshs0,4 U/kg a cada 12 horas (0,3U 8/8h).0,4 U/kg a cada 12 horas (0,3U 8/8h).

•• Controles LaboratoriaisControles Laboratoriais

Glicemia capilarGlicemia capilar

Admissão, 2 Admissão, 2 hshs, glicemia capilar, glicemia capilar

≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL, , 6,12,24 horas ap6,12,24 horas apóóssGlicemia, Na, Na, ClCl, K, U, C, Mg, P, K, U, C, Mg, P

GasoGaso arterial, arterial, BetaBeta--HidroxibutHidroxibutííricorico

A cada horaA cada hora

CetonCetonúúriaria A cada micA cada micççãoão

•• CritCritéérios de Recuperarios de Recuperaççãoão–– Alerta, com boa aceitaAlerta, com boa aceitaçção ão vovo–– pH >7,3; pH >7,3; bicbic >15 >15 mEqmEq/L, ânion /L, ânion gapgap<16mEq/L<16mEq/L

RESULTADOS

ResultadosResultados

•• Taxa de Queda das Glicemias CapilaresTaxa de Queda das Glicemias CapilaresGLICEMIA CAPILAR (Média)

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

500,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Tempo (horas)

mg

/dL

IRIC Média

LISPRO Média

Dx = 250 6 hs após 12 hs após

IRIC = 47,07 IRIC = 47,07 mgmg//dLdL/hora /hora (dose 0,1 U/kg/hora)(dose 0,1 U/kg/hora)LISPRO = 51,81 LISPRO = 51,81 mgmg//dLdL/hora /hora (dose 0,15 U/kg a cada 2 horas)(dose 0,15 U/kg a cada 2 horas)

6 horas 6 horas iniciasinicias

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

500,00

INICIAL 2 HS DX=250 6 HS 12 HS 24 HS

IRIC Média

LISPRO Média

GLICEMIAGLICEMIA(70 (70 –– 110 110 mgmg//dLdL))

7,00

7,05

7,10

7,15

7,20

7,25

7,30

7,35

7,40


IRIC Média

LISPRO Média

pHpH(7,37 (7,37 –– 7,44)7,44)

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

20,00

22,00

24,00

26,00

28,00

30,00


IRIC Média

LISPRO Média

BicarbonatoBicarbonato(20 (20 –– 29 29 mEqmEq/L)/L)

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00


IRIC Média

LISPRO Média

BetaBeta--OHButOHButííricorico(0,03 (0,03 –– 0,3 0,3 mmolmmol/L)/L)

SSóódio Corrigidodio Corrigido(135 (135 –– 147 147 mEqmEq/L)/L)

130

135

140

145

150


IRIC Média

LISPRO Média

92,00

96,00

100,00

104,00

108,00

112,00

116,00


IRIC Média

LISPRO Média

CloroCloro(96 (96 –– 109 109 mEqmEq/L)/L)

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00


IRIC Média

LISPRO Média

PotPotáássiossio(3,7 (3,7 –– 5,0 5,0 mEqmEq/L)/L)

0

4

8

12

16

20

24

28

32


IRIC Média

LISPRO Média

ÂNION GAPÂNION GAP(8 (8 –– 16 16 mEqmEq/L)/L)

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00


IRIC Média

LISPRO Média

FFóósforosforo(2,9 (2,9 –– 5,4 5,4 mgmg//dLdL))

270,00

275,00

280,00

285,00

290,00

295,00

300,00

305,00

310,00

315,00

320,00


IRIC Média

LISPRO Média

OsmolalidadeOsmolalidade ssééricarica(280 (280 –– 290 290 mOsmmOsm/kg)/kg)

ConclusõesConclusões

•• O tratamento com anO tratamento com anáálogo de alogo de açção rão ráápida por pida por via subcutânea, precedido da reposivia subcutânea, precedido da reposiçção ão apropriada de fluidos e eletrapropriada de fluidos e eletróólitos, na dose de litos, na dose de 0,15 U/kg a cada 2 horas at0,15 U/kg a cada 2 horas atéé atingir glicemia atingir glicemia capilar capilar ≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL e posteriormente 0,15 e posteriormente 0,15 U/kg a cada 4 horas (U/kg a cada 4 horas (0,1U/kg a cada 3h0,1U/kg a cada 3h):):

�� EficienteEficiente�� SeguroSeguro�� Tecnicamente mais fTecnicamente mais fáácilcil�� Econômico Econômico

((-- R$ 150,37/paciente nas 1R$ 150,37/paciente nas 1asas 6 horas)6 horas)

ConclusõesConclusões

•• Planejamos melhorar sua eficiência:Planejamos melhorar sua eficiência:

–– ManutenManutençção do controle ão do controle glicêmicoglicêmico

–– Tempo de controle da acidose metabTempo de controle da acidose metabóólicalica

•• LISPRO 0,10 U/kg a cada 3 horasLISPRO 0,10 U/kg a cada 3 horasa partir do instante a partir do instante

glicemia capilar glicemia capilar ≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL

•• NPH 0,3 U/kg 8/8 NPH 0,3 U/kg 8/8 hshs a partir das a partir das primeiras 12 a 24 horas de tratamentoprimeiras 12 a 24 horas de tratamento

Diabetes Care 2005;28:1856-61

“Não há nada que seja maior evidência de insanidade do que fazer a mesma coisa dia após dia e esperar resultados diferentes...”

Albert Einstein

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