menopausia-definitiva

Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Asociacin Espaola para el Estudio de laMenopausia, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro CochraneIberoamericano

Menopausia y postmenopausia. Gua de prctica clnica.

Barcelona, Mayo del 2004.

Esta gua debe citarse:Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia. Gua de prctica clnica sobre la menopausiay postmenopausia. Barcelona: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Asociacin Espaolapara el Estudio de la Menopausia, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria yCentro Cochrane Iberoamericano; 2004.

Depsito legal: B-23465/2004Diseo Grfico: Lemon Comunicacin / [email protected] por: B2C Grfiques S.L.

n

di

ce 1. Introduccin

Composicin del grupo de trabajo de la gua

Gua de referencia rpida

1.1. Antecedentes

1.2. La necesidad de una gua

1.3. Objetivos

1.4. Niveles de evidencia y grados de recomendacin

1.5. Actualizacin de la gua

2.1. Sntomas y problemas de salud y su relacin o no con de la menopausia y la

postmenopausia

2.2. Sntomas

2.2.1. Vasomotores

2.2.2. Vaginales

2.2.3. Urinarios

2.2.4. Mamarios

2.2.5. Estado de nimo

2.2.6. Sexualidad

2.2.7. Esfera cognitiva

2.2.8. Msculo-esquelticos

2.3. Problemas de salud

2.3.1. Osteoporosis y riesgo de fractura

2.3.2. Enfermedades cardiovasculares

3.1. Sntomas vasomotores

3.1.1. Estrategias de prevencin y modificacin de estilos de vida

3.1.1.1. Obesidad

3.1.1.2. Tabaco

3.1.1.3. Ejercicio fsico

3.1.1.4. Otros factores

3.1.2. Intervenciones farmacolgicas

3.1.2.1. Tratamiento hormonal

3.1.2.2. Tratamientos no hormonales

3.1.3. Tratamientos alternativos

3.1.3.1. Fitoestrgenos

3.1.3.2. Vitamina E

3.1.3.3. Medicamentos homeopticos

3.1.3.4. Hierbas medicinales

3.1.4. Otras tcnicas

3.1.4.1. Relajacin

3.1.4.2. Acupuntura

3.1.4.3. Reflexoterapia

3.1.4.4. Magnetoterapia

3.2. Sntomas vaginales




3.2.2.2. Moduladores selectivos de los receptores estrognicos (SERM)

3.2.3. Cremas hidratantes, geles o lubricantes


3.3. Sntomas urinarios

3.3.1. Tratamiento hormonal con estrgeno con o sin progestgenos

4.1. Factores de riesgo de densidad mineral sea baja, fractura y cadas

4.1.1. Factores de riesgo de densidad mineral sea baja y fractura

2. Manifestaciones clnicas

3. Sntomas vasomotores y genitourinarios

16

19

28

4. Osteoporosis y riesgo de fractura 45

58

1616

17

17

18

1921

24

28

40

43

45

Anexos

5. Riesgos del Tratamiento Hormonal

n

di

ce

4.1.2. Factores de riesgo de cada

4.2. Evaluacin del riesgo de fractura

4.2.1. Escalas para evaluar el riesgo de densidad mineral sea baja

4.2.2. Escalas para evaluar el riesgo de fractura

4.2.3. Escalas para evaluar el riesgo de cada

4.3. Pruebas para la deteccin de los cambios de la masa sea y la tasa de recambio seo

4.3.1. Radiografa convencional

4.3.2. Densitometra sea

4.3.3. Marcadores seos

4.4. Prevencin y tratamiento de la osteoporosis y el riesgo de fractura


4.4.2. Intervenciones de prevencin en las personas mayores

4.4.2.1. Prevencin de cadas

4.4.2.2. Protectores de cadera

4.4.3. Tratamiento farmacolgico

4.4.3.1. Calcio y vitamina D

4.4.3.2. Suplementos de flor



4.4.3.5. Biofosnatos

4.4.3.6. Otros tratamientos

4.4.3.7. Tratamientos alternativos

4.5. El cribado de la osteoporosis en la prevencin de fracturas

5.1. Estrgenos con o sin progestgenos

5.1.1. Enfermedad cardiovascular

5.1.2. Enfermedad cerebrovascular

5.1.3. Tromboembolismo

5.1.4. Cncer de mama

5.1.5. Cncer de endometrio

5.1.6. Cncer de ovario

5.1.7. Cncer de colon

5.1.8. Capacidad cognitiva y demencia

5.1.9. Alteraciones de la vescula biliar

5.2. Tibolona

5.2.1. Enfermedad cardiovascular

5.2.2. Cncer de mama

6.1. Mujeres con sntomas vasomotores (algoritmo 1)

6.2. Mujeres con sntomas vaginales nicamente (algoritmo 2)

6.3. Evaluacin del riesgo de fractura en mujeres menores de 70 aos (algoritmo 3)

6.4. Evaluacin del riesgo de fractura en mujeres mayores de 70 aos (algoritmo 4)

1. Descripcin de la revisin sistemtica de la literatura

2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin

3. Definiciones de entidades y trminos relacionados

4. Contenido de calcio en los alimentos

5. Tratamientos farmacolgicos y alternativos

6. Informacin y recursos para las mujeres

7. reas de investigacin futura

8. Factores facilitadores y barreras potenciales para la implantacin de la gua

9. Direcciones de inters en internet

10. Acrnimos

76

92

Bibliografa 117

6. Aplicacin prctica de la gua: estrategias diagnsticas y teraputicas 83

48

50

53

72

76

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86

8890

92

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116

Coordinacin, redaccin y edicin

Pablo Alonso CoelloMdico de FamiliaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Sntomas vasomotores

Ana Delgado SnchezMdico de Familia yEspecialista en Medicina PreventivaUnidad Docente de Medicina de FamiliaGranada

Myriam Ribes RedondoGineclogarea de Salut de Menorca y Hospital Verge del ToroMa, Menorca

Sntomas vaginales

Jordi Cassad GarrigaGineclogoHospital Mtua de TerrassaTerrassa, Barcelona

Blanca Gutirrez TeiraMdico de FamiliaC.S. Pedro Lain EntralgoAlcorcon, Madrid

Osteoporosis

Camil Castelo-BrancoGineclogoInstitut Clnic de Ginecologia i ObstetriciaHospital ClnicBarcelona

Jacinta Landa GoiMdico de FamiliaC.S Pozuelo-EstacinPozuelo de Alarcon, Madrid

Otros autores

Emilia Bailn MuozMdico de FamiliaUnidad Docente de Medicina de FamiliaGranada

Joaquim Calaf AlsinaGineclogoHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

COMPOSICIN DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA GUA DE PRCTICACLNICA SOBRE LA MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA

Merc Marzo CastillejoTcnico de Salud del ICSCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Blanca Marcos OrtegaMdico de FamiliaCentro de Salud de AlmanjayarGranada

Francisco Vzquez FernndezGineclogoCEOGALugo

Abel Coutado MndezMdico de FamiliaCentro de Salud A CapelaEl Ferrol, La Corua

Nicols Mendoza Ladrn de GuevaraGineclogoHospital Universitario Virgen de las NievesGranada

Javier Haya PalazueloGineclogoHospital Universitario Santa CristinaGetafe, Madrid

Alberto Lpez Garca-FrancoDirector Tcnico del rea Sanitaria IXInstituto Madrileo de SaludCentro de Salud Huerta de los FrailesLegans, Madrid

Xavier Bonfill CospCentro Cochrane IberoamericanoServicio de Epidemiologa Clnica y SaludPblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

Javier Ferrer BarriendosGineclogoHospital Universitario Central de AsturiasOviedo

5

Montserrat Tort DonadaMdico de FamiliaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Pablo Alonso Coello (coordinador)Mdico de FamiliaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Maria Betina Nishishinya AquinoReumatloga y Maestra en Salud PblicaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Montserrat Tort DonadaMdico de FamiliaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Secretara

Raquel Rivero BerniolaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Maria Betina Nishishinya AquinoReumatloga y Maestra en SaludPblicaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Miren Fernndez GironsDocumentalistaCentro Documental del ICSBarcelona

Josep M Garca AlaminoDocumentalistaCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Comit de coordinacin del proyecto:Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la Asociacin Espaola para el Estudiode la Menopausia (AEEM)

Joaquim Calaf AlsinaGineclogoServicio de GinecologaHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

Javier Ferrer BarriendosGineclogoHospital Universitario Central de AsturiasOviedo

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Emilia Bailn MuozMdico de FamiliaUnidad Docente Provincial de MedicinaFamiliar y ComunitariaGranada

Juan Jos Mascort RocaMdico de FamiliaABS La Florida Sud del ICSBarcelona

Centro Cochrane Iberoamericano (CCIB):

Xavier Bonfill CospCentro Cochrane IberoamericanoServicio de Epidemiologa Clnica y Salud PblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

Merc Marzo CastillejoTcnico de Salud del ICSCentro Cochrane IberoamericanoBarcelona

Fuentes de financiacin: Esta gua de prctica clnica ha contado con la financiacin externa de Novartis. Los patrocinadoresno han influido en ninguna etapa de su elaboracin. Conflictos de inters: Los miembros del grupo de trabajo han declarado sus potenciales conflictos de inters y stos estndisponibles en el formato electrnico de la gua.

Bsqueda, revisin y lectura crtica de la literatura

6

Agradecemos el esfuerzo llevado a cabo por todos los revisores y en especial a Arritxu Etxebarra por sus aportaciones en larevisin de los tratamientos y sobre aspectos metodolgicos, a M ngels Pellicer, por la elaboracin del anexo 5 (vademcumy tratamientos alternativos) y a Carlos Isasi, en el tema de osteoporosis y riesgo de fractura.

Pilar Aguado AcnReumatlogoHospital Universitario La PazMadridM Jess Cancelo HidalgoGineclogaHospital Universitario de GuadalajaraGuadalajaraLoreto Carmona OrtellsReumatlogoUnidad de Investigacin de la SociedadEspaola de ReumatologaMadridCarme Coll CapdevilaGineclogaServicio de Atencin a la Salud Sexual y ReproductivaBarcelons Nord y Maresme del ICSMatar, BarcelonaJess de la Gndara MartnPsiquiatraComplejo Hospitalario, rea de BurgosBurgosJavier del Pino MontesReumatlogoHospital Universitario de SalamancaSalamancaArritxu Etxebarra AguirreFarmacutica de atencin primariaCentro de Salud de HernaniHernani, GuipzcoaJuan Jos Garca BorrasReumatlogoHospital Universitario La FeValenciaRosa Gonzlez CandelasMdico de FamiliaCentro de Salud Salvador PauValenciaManuel Iglesias RodalMdico de FamiliaABS El CarmelBarcelonaCarlos Isasi ZaragozaReumatlogoHospital Universitario Puerta de HierroMadridMaite Lopez-Yarto ElejabeitiaGineclogaHospital de MarBarcelonaM. ngels Pellicer JacometFarmacuticaSAP Empord i SAP Garrotxa-RipollsPla de l'Estany-Girons Nord del ICSFigueres, GironaEster Vilert GarrofaMdico de FamiliaABS Josep Alsina i BofillPalafrugell, Girona

REVISORES EXTERNOS QUE HAN PROPORCIONADO COMENTARIOS ADICIONALES

Javier Calvo CatalReumatlogo e InternistaHospital General UniversitarioValenciaCristina Carbonell AbellaMdico de FamiliaABS Via RomaBarcelonaGonzalo Casino RubioMdico y periodistaDiario El PasEdiciones DoymaBarcelonaFlor de Comenares JuderasPeriodistaNotcias MdicasMadrid

Flora de Pablo DvilaProfesora de InvestigacinCentro de Investigaciones Biolgicas, CSICMadridManuel Daz CurielMedicina Interna yEnfermedades Metablicas seasFundacin Jimnez DazMadridJordi Farrerons MinguellaConsultor en Metabolismo Mineral - MedicinaInternaHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelonaVicente Giner RuizMdico de Familia y ReumatlogoCentro de Salud Ciudad JardnAlicanteUxa Gutirrez CoutoBiblioteconoma y ArchivsticaComplejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Prof. Novoa SantosEl Ferrol, CoruaAna Lourdes Iglesias SainzMdico de FamiliaServicio de Urgencias del Hospital de San EloyBarakaldoJosep M Lailla VicensGineclogoHospital de Sant Joan de DuUniversidad de BarcelonaEsplugues, BarcelonaM Asuncin Lpez MartnezMdico de FamiliaCentro de Salud de CampanarValencia

Arturo Rodrguez de la SernaReumatlogoHospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

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Sntomas

Los sntomas vasomotores y vaginales muestran una asociacin causalcon la disminucin de estrgenos en la menopausia.Las alteraciones del sueo, cefaleas y vmitos han mostrado unaasociacin con la presencia de sntomas vasomotores intensos.La asociacin entre incontinencia urinaria y la disminucin de estrgenosen la menopausia es controvertida.La asociacin entre infecciones urinarias recurrentes y la disminucin deestrgenos en la menopausia es controvertida.Las alteraciones del estado de nimo y cognitivas, los cambios en laesfera sexual y los dolores articulares, no han mostrado una relacincausal con la menopausia.

Problemas de salud

La aceleracin de la prdida de masa sea se asocia de maneraconsistente con la disminucin de estrgenos en la menopausia.El ritmo de prdida de masa sea aumenta en los primeros aos de lapostmenopausia para estabilizarse posteriormente. Algunas mujerespresentan un mayor ritmo de prdida de masa sea.No se ha demostrado relacin entre la enfermedad cardiovascular y ladisminucin de estrgenos en la menopausia.

Prevencin primaria y modificacin de estilos de vida

El ejercicio fsico, la prdida de peso y el evitar el consumo de tabaco,podran ser opciones beneficiosas en la prevencin y tratamiento de lossntomas vasomotores.La ingesta de bebidas fras y evitar comidas picantes, caf, alcohol ysituaciones de calor, podran aliviar los sntomas vasomotores en algunasmujeres.

GUA DE REFERENCIA RPIDA DE MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA

MANIFESTACIONES CLNICAS

SNTOMAS VASOMOTORES

A

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C

C

B

A

B

B

C

C

TH Tratamiento hormonal DMO Densidad mineral seaDXA Densitometra por absorciometra de rayos X de energa doble DE Desviacin estndar

Recomendacin por consenso del grupo de trabajoa

Grado de recomendacinA B C D

Abreviaturas:

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Tratamiento Hormonal

Estrgenos con o sin progestgenos

Los estrgenos con o sin progestgenos son efectivos y continansiendo apropiados en el tratamiento de los sntomas vasomotoresintensos que afecten la calidad de vida*.En mujeres con tero y con sntomas vasomotores se deben aadirprogestgenos al TH con estrgenos.El TH con estrgenos debe administrarse a la mnima dosis eficaz yel mnimo tiempo posible.Es conveniente comenzar con la dosis mnima eficaz e ir ajustandola dosis, revisando la necesidad de tratamiento cada 12 meses.

Progestgenos

La progesterona es un tratamiento moderadamente efectivo y podraser una alternativa para los sntomas vasomotores.

Tibolona

El tratamiento con tibolona es efectivo y es una alternativa en eltratamiento de los sntomas vasomotores*.

Tratamientos no hormonales

El veralipride se ha mostrado moderadamente efectivo y podra seruna alternativa de segunda lnea en el tratamiento de los sntomasvasomotores.La clonidina, la metildopa, la gabapentina y los antidepresivos nohan mostrado resultados concluyentes, por lo que no estn indicadosen el tratamiento de los sntomas vasomotores.

Tratamientos alternativos

Fitoestrgenos, vitamina E y homeopata

Los fitoestrgenos, tanto en forma de suplementos como en la dieta,no han mostrado resultados concluyentes, por lo que no estnindicados en el tratamiento de los sntomas vasomotores.La vitamina E no se recomienda en el tratamiento de los sntomasvasomotores.La homeopata no se recomienda en el tratamiento de los sntomasvasomotores.

* Valorar riesgos y beneficios del tratamiento hormonal.

A

A

B

A

B

B

B

B

C

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9


Sntomas vasomotores


Sntomas vasomotores


SNTOMAS VAGINALES

Hierbas medicinales

La cimicfuga racemosa (Black cohosh) y sauzgatillo (Vitex agnuscastus) podran ser una alternativa de segunda lnea en el tratamientode los sntomas vasomotores.El dong quai (Angelica sinensis), el aceite de onagra (Evening primroseoil), el ginseng (Panax ginseng), el kava (Piper methysticum), lashierbas medicinales chinas y el ame silvestre (Dioscorea villosa owild yam) no se recomiendan en el tratamiento de los sntomasvasomotores.No existen datos sobre la eficacia de la raz de regaliz, la salvia, lazarzaparrilla, la flor de la pasin, el ginkgo biloba y la raz de valeriana.Las mujeres deben ser informadas sobre la escasa efectividad de lostratamientos alternativos y de la ausencia de datos sobre sus efectosadversos.

Otras tcnicas

La tcnica de la respiracin rtmica es moderadamente eficaz ypodra ser un tratamiento complementario para los sntomasvasomotores.La acupuntura y la magnetoterapia no se recomiendan en eltratamiento de los sntomas vasomotores.


Estrgenos con o sin progestgenos

Los estrgenos vaginales a dosis bajas en sus diversas formas deadministracin son altamente efectivos y estn indicados en eltratamiento de los sntomas vaginales.La pauta recomendada es de un comprimido vaginal al da durante2-4 semanas seguido de uno o dos a la semana. La aplicacin delos vulos y las cremas, ya que contienen estrgenos de baja potencia,se ha de realizar con una mayor frecuencia.La va sistmica a dosis bajas es eficaz en el tratamiento de lossntomas vaginales, siendo necesario en mujeres con tero aadirprogestgenos al TH con estrgenos*.

Tibolona

El tratamiento con tibolona es efectivo y es una alternativa en eltratamiento de los sntomas vaginales*.

C

B

B

C

A

A

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GUA DE REFERENCIA RPIDA DE MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIAGUA DE REFERENCIA RPIDA DE MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA

SNTOMAS URINARIOS

OSTEOPOROSIS

Cremas hidratantes y geles

Las cremas hidratantes vaginales estn indicadas en el tratamientode los sntomas vaginales leves y son un tratamiento alternativo al TH.


El TH con estrgenos vaginales reduce la frecuencia de infeccionesurinarias de repeticin, por lo que podra tener un papel comotratamiento adyuvante.El TH con estrgenos y progstagenos no est indicado en eltratamiento de la incontinencia urinaria, ni en la prevencin de lasinfecciones urinarias de repeticin*.

Factores de riesgo de densidad mineral sea baja, fractura y cadas

Los factores de riesgo de fractura estn relacionados con el riesgode cada, el tipo de traumatismo y fuerza del impacto y, la durezay resistencia del hueso.La baja DMO es un factor de riesgo ms entre los mltiples factoresque influyen en las fracturas.Los antecedentes personales y/o familiares de fractura, la edad, laraza blanca, el bajo peso, los antecedentes de cadas, la no utilizacinactual de estrgenos y una mala condicin fsica son factores quese asocian de manera consistente al riesgo de fractura.El tabaquismo, el alcohol, la cafena, la baja ingesta de calcio yvitamina D son factores de riesgo que se asocian de manera menosconsistente al riesgo de fractura.La edad mayor de 80 aos, los antecedentes de cadas, el deteriorofuncional y/o sensorial, ciertos medicamentos y obstculosambientales, se asocian de manera consistente a un mayor riesgode cadas.

Evaluacin del riesgo de densidad mineral sea baja, fracturay cadas

Las escalas de prediccin del riesgo de disminucin de DMO, fracturasy cadas podran ser tiles en la seleccin de pacientes con un mayorriesgo, una vez validadas donde vayan a ser aplicadas.

B

C

C

B

B

B

B

B

B


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Pruebas para la deteccin de los cambios de la masa sea y la tasadel recambio seo

Radiografa convencional

La radiografa convencional no debe utilizarse para el diagnsticode osteoporosis.La presencia de fracturas vertebrales es un factor de riesgo de futurasfracturas y debera incluirse en el informe de las radiografas.

Densitometra

El diagnstico de la osteoporosis densitomtrica se debe realizarmediante la DXA.La DXA debe de realizarse en dos localizaciones, preferentementeen columna lumbar y/o cadera.La DXA para el seguimiento de las mujeres con osteoporosis entratamiento farmacolgico debe de realizarse con intervalos superioresa dos o ms aos.Los ultrasonidos de taln no estn indicados actualmente para eldiagnstico, tratamiento ni seguimiento de la osteoporosis.

Marcadores seos

Los marcadores seos no estn indicados actualmente para eldiagnstico y seguimiento de la osteoporosis, ni en la seleccin delos pacientes para la indicacin de densitometra.

Tratamiento

Prevencin primaria y modificacin de estilos de vida

Se aconseja una dieta rica en calcio, principalmente antes de lamenopausia, para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis.La fluoracin del agua no es una medida recomendable en laprevencin de la osteoporosis y el riesgo de fractura.El ejercicio fsico aerbico (caminar, correr, ir en bicicleta) y losprogramas de entrenamiento fsico de resistencia, son recomendablespara la prevencin de la osteoporosis en mujeres pre ypostmenopusicas.Es recomendable la prctica de un ejercicio regular para promoverla salud general y el mantenimiento de la masa sea en la mujerpostmenopasica.Se recomienda una exposicin moderada al sol para la prevencinde la osteoporosis.Se recomienda abandonar el hbito tabquico para la prevencinde la osteoporosis.

B

B

B

C

B

B

B

C

B

A

C

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Osteoporosis



Osteoporosis


Moderar la ingesta de alcohol y de cafena es recomendable parala prevencin de la osteoporosis

Intervenciones de prevencin en las personas mayores

Los programas de fortalecimiento muscular y equilibrio, as como losprogramas de intervencin multidisciplinarios, estn indicados enpersonas mayores con un alto riesgo de cada.Los protectores de cadera podran estar indicados para la prevencinde fracturas de cadera en mujeres institucionalizadas con elevadoriesgo de fractura.

Intervenciones farmacolgicas

Calcio y vitamina D

Los suplementos de calcio estn indicados en la prevencin de laosteoporosis y riesgo de fractura en mujeres mayores de 65 aos conun riesgo elevado de fractura.Los suplementos de vitamina D estn indicados en la prevencin dela osteoporosis y riesgo de fractura en mujeres mayores de 65 aoscon un riesgo elevado de fractura.La combinacin de suplementos de calcio y vitamina D est indicadaen la prevencin de la osteoporosis y riesgo de fractura en mujeresmayores de 65 aos con un riesgo elevado de fractura.

Flor

Los suplementos de flor no estn indicados en la prevencin de laosteoporosis y riesgo de fractura.

Tratamiento hormonal

Con estrgenos con o sin progestgenos

El TH disminuye el riesgo de fracturas tanto vertebrales como novertebrales, pero debido al limitado mantenimiento de su efecto enel tiempo y al desfavorable balance riesgo-beneficio, no serecomienda como tratamiento de primera lnea*.

Tibolona

La tibolona no est indicada en la prevencin de la osteoporosis yriesgo de fractura.

C

B

B

B

B

A

B

A

A

* Valorar riesgos y beneficios del tratamiento hormonal. 13


Osteoporosis


Raloxifeno

El raloxifeno slo ha desmostrado disminucin del riesgo de fracturavertebral y est indicado en mujeres con osteoporosis densitomtrica(< -2,5 DE) y/o fracturas previas.El raloxifeno presenta un aumento de la incidencia de trombosisvenosa y no debe de administrarse en mujeres con riesgo elevadopara esta patologa.El raloxifeno reduce la incidencia de cncer de mama con receptoresde estrgenos positivos.

Bifosfonatos

El alendronato y el risedronato reducen el riesgo de fracturasvertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopusicas tardas yestn indicados en mujeres con osteoporosis densitomtrica(< -2,5 DE) y/o fracturas previas.El etidronato reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujerespostmenopusicas y est indicado en mujeres con osteoporosisdensitomtrica (< -2,5 DE) y/o fracturas previas.Los bifosfonatos son ms efectivos en mujeres ancianas de alto riesgocon osteoporosis densitomtrica (< -2,5 DE) y/o fracturas previas.Los bifosfonatos a corto-medio plazo no han mostrado efectosadversos graves.Para prevenir los efectos adversos gastrointestinales los bifosfonatosse han de administrar en ayunas, acompaados de agua (120 ml),sin masticar ni disolver en la boca y la persona no puede sentarse nitumbarse durante media hora.

Calcitonina

La calcitonina reduce el riesgo de fractura vertebral pero no seconsidera un tratamiento de primera lnea de la osteoporosis.

Teriparatide

El teriparatide reduce el riesgo de fractura vertebral pero no seconsidera un tratamiento de primera lnea de la osteoporosis.Se desconoce la seguridad del tratamiento con el teriparatide amedio-largo plazo.

Tratamientos alternativos

Fitoestrgenos

Los fitoestrgenos no estn indicados en la prevencin de laosteoporosis y riesgo de fractura.

A

A

A

A

A

A

B

B

B

A

a

a

14


Osteoporosis


Cribado

No se recomienda el cribado poblacional de la osteoporosis mediantedensitometra para la prevencin de fractura.En las mujeres mayores de 65 aos con un riesgo elevado de fracturase recomienda la densitometra de cribado para la prevencin defractura.El intervalo entre las densitometras de cribado debe ser superior ados o ms aos.Las personas a las que se les ofrezca la densitometra de cribadodeben ser informadas de los beneficios y limitaciones de la prueba,as como del beneficio relativo y los potenciales efectos adversos delas opciones de tratamiento.No es adecuado realizar una densitometra por el mero hecho deque la paciente la solicite. Una informacin adecuada puede evitarla realizacin de una prueba innecesaria.

Estrgenos con o sin progesterona

No se recomienda el TH a medio-largo plazo, debido a los potencialesriesgos asociados que comporta, y/o a la ausencia de beneficios(tromboembolismo, cardiovascular, ACV, cncer de mama, deteriorocognitivo, demencia, alteraciones de la vescula biliar, cncer deovario y de endometrio).El TH no est indicado para la prevencin de la enfermedadcardiovascular, deterioro cognitivo, demencia y/o cncer de colon.

Tibolona

No se recomienda el tratamiento con tibolona a medio-largo plazo,debido al aumento de riesgo de cncer de mama.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL

B

C

C

A

A

B

a

a

15

1. Introduccin

1.1. ANTECEDENTES

La interrupcin definitiva de las menstruaciones resultante de laprdida de la actividad folicular del ovario define la menopausia.La postmenopausia define a la etapa que se inicia tras lamenopausia y abarca un periodo de diez aos de duracin.

A travs de la historia, las actitudes y creencias respecto a lamenopausia han variado ampliamente. La menopausia se haconsiderado desde una enfermedad y un signo de decadenciaen el siglo XIX1 hasta una etapa de liberacin en la que finalizala etapa frtil2. La mayora de las mujeres actualmente percibenla menopausia con alivio y sentimientos neutros3-6 y/o como unaetapa de cambios positivos7. Los estudios muestran que lasdiferentes actitudes y creencias hacia la menopausia se explicanpor la combinacin de factores personales y culturales6. En nuestromedio tambin se han observado actitudes similares8-10.

Como consecuencia de los cambios hormonales que ocurren enla menopausia, algunas mujeres presentan sntomas que afectana su calidad de vida. Asimismo, la menopausia y postmenopausiase han relacionado, no siempre con una base epidemiolgicaslida, con diversos sntomas y procesos crnicos. Esta situacinha llevado a que algunas mujeres y profesionales tengan unavisin negativa de la menopausia y se haya medicalizado enexceso esta etapa de la vida.

El aumento de la esperanza de vida junto a los avancesteraputicos nos sita ante un nuevo perfil epidemiolgico de laspersonas de este grupo de edad, el cual se caracteriza por lamayor prevalencia de los procesos crnicos. En esta etapa de lavida de la mujer es importante diferenciar qu sntomas y problemasde salud estn asociados con el cese de la funcin estrognicay cules no. Asimismo, es importante conocer qu tratamientose intervenciones son eficaces y seguros.

Por otro lado, se ha de plantear la menopausia, al igual que otrosaspectos de la atencin sanitaria, desde una ptica biopsicosocial.Desde esta perspectiva, se ha de tener en cuenta que la mayorade los cambios que se producen en el organismo son los esperadoscon el paso de los aos. Asimismo, alrededor de la edad en laque ocurre la menopausia, tambin se dan otros acontecimientospersonales, familiares y laborales del ciclo vital de la mujer, quepueden influir en su calidad de vida.

1.2. LA NECESIDAD DE UNA GUA

La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) sobre lamenopausia y postmenopausia se justifica, en primer lugar, por la

16 INTRODUCCIN

necesidad de disponer de una informacin actualizada y basadaen la mejor evidencia disponible. En este tema existe una ampliainformacin cientfica y meditica de muy variada calidad, eincluso en ocasiones contradictoria, que proviene tanto de losprofesionales sanitarios, de la industria farmacutica, como delos medios de comunicacin. Asimismo, recientes resultados sobreel tratamiento hormonal (TH) en prevencin primaria del ensayoclnico aleatorio (ECA) del Women's Health Initiative (WHI)11,12,han cuestionado en gran medida la prctica clnica.

Esta GPC, elaborada por la Sociedad Espaola de Ginecologay Obstetricia (SEGO), la Asociacin Espaola para el Estudio dela Menopausia (AEEM), la Sociedad Espaola de Medicina deFamilia y Comunitaria (semFYC) y, con el apoyo metodolgicodel Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb), quiere ser unaherramienta que, gracias a la evaluacin y sntesis de lainformacin disponible, permita l levar a cabo unasrecomendaciones basadas en la evidencia cientfica y en elmayor consenso posible. Asimismo en su elaboracin se hantenido en cuenta los criterios AGREE (www.agreecollaboration.org).

En nuestro medio no se dispona de una GPC sobre la menopausiay postmenopausia elaborada de forma conjunta entre AtencinPrimaria (AP) y Atencin Especializada (AE). Esta GPC quierefacilitar unos criterios comunes que posibiliten una actuacincoordinada entre los distintos niveles asistenciales. Asimismo,pretende disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la prcticaclnica y crear un clima fluido y de entendimiento entreprofesionales de distintos mbitos y niveles asistenciales.Igualmente, la gua pretende que las mujeres se beneficien deuna informacin ms contrastada y de una atencin mshomognea y de mayor calidad.

1.3. OBJETIVOS Esta GPC tiene como objetivo principal elaborar unasrecomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponibleacerca de la atencin de las mujeres en la etapa de lapostmenopausia (periodo de tiempo desde el momento en quela mujer tiene el ltimo periodo menstrual y que se prolongaaproximadamente hasta los 8-10 aos posteriores) y susconsecuencias a largo plazo. Todo ello incluye tanto a las mujerescon un inicio espontneo de la menopausia como a las mujerescon un comienzo precoz de la misma, ya sea derivado de unaintervencin quirrgica o por un proceso natural. Esta GPC noaborda las irregularidades del ciclo menstrual asociadas a latransicin menopusica.

INTRODUCCIN 17

Los aspectos fundamentales que se abordan en esta GPC son:

La identificacin de los sntomas y problemas de salud asociados a la menopausia. La evaluacin de la efectividad de las diversas intervenciones en la prevencin y tratamiento de los sntomas y situaciones de salud asociadas a la menopausia. La evaluacin de los riesgos y beneficios de las distintas intervenciones, en especial del TH.

Las preguntas a las cules quiere dar respuesta esta gua estnespecificadas al inicio del captulo correspondiente.

1.4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Para establecer el nivel de evidencia y el grado de recomendacinde las diferentes intervenciones evaluadas en esta GPC se harealizado una revisin exhaustiva de la literatura (Anexo 1) y seha utilizado la metodologa basada en la propuesta del Centrode Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine). Su ltima revisin fue en Mayo del2001(http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp). En el anexo2, se presenta una adaptacin de esta propuesta consideradapor el grupo de trabajo del CCIb (http://www.cochrane.es).

La eleccin de esta propuesta se justifica por la necesidad deevaluar de forma separada las intervenciones teraputicas,preventivas, diagnsticas, pronsticas, de factores de riesgo y deevaluacin econmica. En el mbito internacional, las diversasinstituciones que elaboran GPC estn desarrollando una nuevapropuesta de clasificacin consensuada sobre el nivel deevidencia y el grado de recomendacin (GRADE WorkingGroup)13.

1.5. ACTUALIZACIN DE LA GUA

Esta GPC sobre la menopausia y postmenopausia publicada enmayo del 2004 ser revisada en el ao 2006 o con anterioridad,si existiera nueva evidencia cientfica relevante disponible quejustificara cambiar sus recomendaciones. Cualquier modificacindurante este periodo de tiempo quedar reflejada en el formatoelectrnico que se puede consultar en las respectivas pginasweb de las instituciones que han participado en la elaboracinde la gua.

18 INTRODUCCIN

2. Manifestaciones clnicas

Preguntas a responder en el presente captulo:

1. Qu sntomas presentan una asociacin causal con ladisminucin de estrgenos en la mujer postmenopusica?2. Qu problemas de salud presentan una asociacin causalcon la disminucin de estrgenos en la mujer postmenopusica?

2.1. SNTOMAS Y PROBLEMAS DE SALUD Y SU RELACIN O NO CONLA MENOPAUSIA Y LA POSTMENOPAUSIA

La menopausia se refiere a la fecha de la ltima regla en la cual,de forma variable, el ovario deja progresivamente de producirhormonas. La menopausia espontnea queda establecida altranscurrir 12 meses consecutivos de amenorrea sin otra causaaparente y por tanto slo puede reconocerse de maneraretrospectiva (ver anexo 3).

Los trminos menopausia y climaterio aunque tienen un significadodiferente son, a menudo, utilizados indistintamente. El trminoclimaterio define el periodo de la vida de la mujer que se extiendedesde 2-8 aos antes de la fecha de la menopausia hasta 2-6aos despus de la ltima menstruacin (figura 1).

La edad de presentacin de la menopausia espontnea se sitaentre los 45 y 55 aos, con una media en torno a los 50-51 aos,tanto en la poblacin mundial14 como en nuestro entorno15,16.Los factores que ms influyen en la edad de presentacin son losantecedentes familiares y los hereditarios17. El tabaco tambin seha asociado de forma consistente a un comienzo ms tempranode la menopausia (1-2 aos)18,19. La menopausia se consideraprecoz cuando aparece antes de los 40 aos.

Alrededor del periodo de la menopausia, algunas mujerespresentan sntomas, generalmente autolimitados. Estos sntomas,aunque no son una amenaza grave para la salud, pueden resultarmolestos y en ocasiones limitan la actividad14. Desde un puntode vista metodolgico, la cuantificacin y evaluacin de estossntomas presenta diversas dificultades. Se dispone de pocosestudios realizados en la poblacin general y la mayora se hanllevado a cabo en mujeres sintomticas o que proceden deunidades de menopausia, lo cual conlleva una sobreestimacinde la prevalencia de los sntomas19,20. En nuestro entorno no sedispone de estudios de prevalencia de base poblacional sobresntomas climatricos.

Los diferentes resultados, obtenidos acerca de la asociacin delos sntomas y problemas de salud en el contexto de la menopausiay la postmenopausia, reflejan los diversos diseos de estudio y sus

MANIFESTACIONES CLNICAS 19

limitaciones. A pesar de que los estudios de cohorte longitudinalesque siguen a las mujeres durante los periodos pre, peri ypostmenopusico son los ms adecuados para demostrar unaasociacin causal, stos son escasos19. Por el contrario, los estudiostransversales, aunque menos complejos y costosos, no permitendeterminar adecuadamente aquella causalidad.

En la evaluacin de los sntomas tambin es importante tener encuenta el instrumento utilizado. El mtodo ms comn son laslistas y cuestionarios de sntomas. No obstante, al realizar preguntasabiertas estas herramientas infraestiman la prevalencia de lossntomas21,22.

El cuestionario ms conocido es el ndice Menopusico deKupperman, elaborado en los aos cincuenta. Este ndice no seha mostrado apropiado para la evaluacin de los sntomasmenopusicos, ya que presenta trminos mal definidos, evalade manera conjunta diversos aspectos y omite sntomascaractersticos de la menopausia, como son la sequedad vaginaly la dispaurenia23. Este ndice ha sido modificado posteriormente,aunque al persistir algunos de sus problemas metodolgicos, nose considera un instrumento vlido para la evaluacin desntomas22,24,25.

El cuestionario de Kupperman no es un ndice adecuado para lavaloracin de los sntomas menopusicos

Figura 1. Etapas del climaterio y su relacin con la menopausia

Fuente: Adaptacin de International Position Paper on Womens Health and Menopause17

a

Edad media: 51 aos

1 aoms tardeClimaterio

Transicin menopusica

Perimenopausia

ltimo periodo menstrualMenopausia

Postmenopausia

20 MANIFESTACIONES CLNICAS

2.2. SNTOMAS

2.2.1. Vasomotores

Los sntomas vasomotores o sofocos constituyen la manifestacinclnica ms caracterstica del climaterio26. Se definen como unasensacin subjetiva de calor que habitualmente se asocia a unavasodilatacin cutnea y sudoracin que se sigue de un descensode la temperatura corporal y aceleracin transitoria de lafrecuencia cardaca. Pueden durar desde unos pocos segundoshasta varios minutos26 y su intensidad y frecuencia son muyvariables. Cuando los sofocos tienen lugar durante la noche yson intensos pueden alterar el sueo.

La clnica vasomotora suele comenzar en la perimenopausia ydesaparece de forma gradual con los aos. En los pasesoccidentales, un 45-54% de las mujeres refiere sofocos de intensidadvariable en los primeros aos de la postmenopausia14. En lamayora de mujeres, la duracin de los sntomas oscila entre los6 meses y los 5 aos27,28.

Existen varias teoras sobre la fisiopatologa de los sntomasvasomotores. Actualmente se cree que la ausencia de estrgenos,o de algunos de sus metabolitos, podra alterar el normalfuncionamiento del centro termorregulador del hipotlamo. Estehecho explicara los sntomas vasomotores que se presentan trasuna ooforectoma26,28.

La mayor intensidad de los sntomas que ocurre en algunas mujerespodra explicarse por el descenso ms pronunciado de losestrgenos plasmticos29. El hecho de que las mujeres que hansido sometidas a una menopausia quirrgica presenten sntomasms intensos refuerza esta teora30.

Diversos estudios observacionales muestran de manera consistenteuna asociacin causal entre los sntomas vasomotores y ladisminucin de estrgenos31-36. Los sofocos y las sudoracionesnocturnas pueden provocar alteraciones del sueo y enconsecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad, disminucin de laconcentracin y falta de memoria37. El insomnio, la cefalea y losmareos, aunque pueden estar presentes en mujeres con sntomasvasomotores intensos, no han mostrado una asociacin causalcon la disminucin de estrgenos22,33.

2.2.2. Vaginales

Los cambios hormonales que se producen en el climaterio vana incidir en aquellos rganos que tienen receptores estrognicos.Tras la menopausia se produce una prdida de elasticidad delintroito vulvar y una reduccin de la actividad de las glndulas

Estudios dehistoria natural(1b)



vaginales y del grosor del epitelio escamoso vaginal, lo quecomporta una disminucin de la lubrificacin y, en algunasmujeres, sequedad vaginal y dispareunia38.

Diversos estudios observacionales muestran de manera consistenteuna asociacin causal entre los sntomas vaginales y la disminucinde estrgenos14,22,31-34. A medida que avanza la postmenopausia,la atrofia vaginal es ms importante y los sntomas de sequedadvaginal y dispareunia son ms manifiestos14,22,32,33. Algunos estudiosobservacionales han mostrado que las mujeres sexualmenteactivas presentan una menor atrofia vaginal39.

2.2.3. Urinarios

La incontinencia urinaria es un problema complejo y multifactorial,cuya prevalencia aumenta con la edad. Aunque la disminucinde los estrgenos podra contribuir a la incontinencia urinaria ya la presencia de sntomas urinarios (urgencia miccional)33, otrosfactores tienen un papel ms relevante (paridad, traumatismosdel parto, prolapso uterino y ciertos frmacos).

La asociacin entre la incontinencia urinaria y la disminucin deestrgenos es controvertida. Algunos estudios han mostrado unaasociacin22,40-43, mientras otros no44,45. Por otra parte, diversosestudios muestran un aumento de la incontinencia de urgenciay mixta (de urgencia y de esfuerzo) y una disminucin de laincontinencia de esfuerzo en la postmenopausia44,46.

No se ha encontrado asociacin causal entre la menopausia ylas infecciones del tracto urinario recurrentes (ITU)22. Los cambiosfisiolgicos (acortamiento de la uretra distal, alcalinizacin delpH vaginal y desaparicin del lactobacillus) podran aumentarla susceptibilidad de contraer una infeccin urinaria en algunasmujeres.

2.2.4. Mamarios

La etiologa de la mastalgia, tanto en la etapa premenopusicacomo en la postmenopausia, es incierta aunque puede estarrelacionada con la variabilidad hormonal que precede al cesede la funcin ovrica. Diversos estudios transversales47 ylongitudinales33 muestran que la mastalgia disminuye con lamenopausia.

2.2.5. Estado de nimo

Los principales estudios prospectivos48-51 y revisiones sistemticas(RS)52,53 disponibles no han encontrado asociacin entre lasalteraciones del estado de nimo (depresin y ansiedad) y lamenopausia. Los factores sociales, familiares, laborales y las







Estudios dehistoria natural(1a)



alteraciones previas del estado de nimo se han mostrado msdeterminantes52,53.

2.2.6. Sexualidad

A medida que aumenta la edad, generalmente existe una prdidadel inters sexual. Las diversas revisiones disponibles concluyenque existe una asociacin entre determinados aspectos de lasexualidad (disminucin del inters sexual, la frecuencia del coitoy la lubricacin vaginal) y la menopausia, pero los factores queinfluyen en esta prdida del inters son complejos y mltiples54-56.De estos factores, los ms importantes son los psicosociales, y entreellos, la experiencia sexual previa de cada mujer, su personalidad,el nivel educativo, el nivel de estrs, la situacin fsica y psicolgica,los cambios en la relacin de pareja y los sentimientos hacia lamisma.

2.2.7. Esfera cognitiva

Con la edad existe una disminucin progresiva de la capacidadcognitiva, que vara ampliamente entre las personas. Losdeterminantes de esta variabilidad son inciertos pero parece quelas mujeres presentan un mayor riesgo de desarrollar enfermedadde Alzheimer que los hombres. A pesar de que las mujeresdesarrollan demencia con mayor frecuencia debido a su mayorlongevidad, la incidencia especfica por edad tambin muestratasas superiores entre las mujeres57.

Aunque se ha sugerido que el dficit de estrgenos podra protegera la mujer frente al deterioro cognitivo y la demencia57, no se haencontrado una asociacin directa con la menopausia. Losestudios poblacionales han mostrado resultados inconsistentes ylos longitudinales no han encontrado asociacin entre lamenopausia y la disminucin de la capacidad cognitiva (dificultadde concentracin y prdida de memoria)58.

2.2.8. Msculo-esquelticos

Los estudios de cohortes no han mostrado una asociacin entrela menopausia y las manifestaciones msculo-esquelticas (algiasarticulares)32,33,59. A pesar de que numerosas mujeres refierendolor y rigidez articular, no se ha mostrado que estos sntomasvaren con la menopausia33. El estudio PEPI (PostmenopausalEstrogen/Progestin Interventions Trial) no ha mostrado una tendenciasignificativa en la mejora del dolor musculoesqueltico en mujerescon TH60.


AB

C


B

C

Los sntomas vasomotores y vaginales muestran una asociacincausal con la disminucin de estrgenos en la menopausia.

Las alteraciones del sueo, cefaleas y vmitos han mostrado unaasociacin con la presencia de sntomas vasomotores intensos.

La asociacin entre incontinencia urinaria y la disminucin deestrgenos en la menopausia es controvertida.

La asociacin entre infecciones urinarias recurrentes y ladisminucin de estrgenos en la menopausia es controvertida.

La mastalgia ha mostrado una asociacin inversa con lamenopausia

Las alteraciones del estado de nimo y cognitivas, los cambiosen la esfera sexual y los dolores articulares, no han mostrado unarelacin causal con la menopausia.

2. 3. PROBLEMAS DE SALUD

2.3.1. Osteoporosis y riesgo de fractura

La osteoporosis es una enfermedad sistmica del esqueletocaracterizada por una baja masa sea y alteraciones de lamicroarquitectura del tejido seo. Estos cambios comportan unadisminucin de la resistencia del hueso y un incremento de lafragilidad y de la susceptibilidad de fractura61 (ver anexo 3). Laosteoporosis es un proceso crnico que se desarrolla con la edady que est relacionada con diversas enfermedades y tratamientose influenciada por factores hereditarios, ambientales y de estilode vida62.

El hueso es un tejido vivo que se encuentra en constanteremodelacin y recambio seo. Su tamao, resistencia ymineralizacin aumentan durante las etapas de desarrollo, conun pico mximo en la tercera dcada de la vida. Despus deconseguir este pico, comienza de manera gradual y lenta unainevitable prdida de masa sea62.

La prdida de masa sea ocurre ms tempranamente en lasmujeres y experimenta una aceleracin al cesar la produccinestrognica. Inicialmente el ritmo de prdida aumenta en laperimenopausia y en los primeros aos despus de la menopausia,para posteriormente disminuir e igualarse al de los varones63-70.El ritmo de prdida de masa sea en los primeros aos de lapostmenopausia vara de forma importante71. En la gran mayorade las mujeres, este ritmo de prdida regresa a niveles similaresa los aos previos al climaterio. En un grupo reducido de mujeres

B





este ritmo acelerado de prdida puede ser ms prolongado enel tiempo71,72.

La edad y el tiempo transcurrido desde el inicio de la menopausiason los predictores ms importantes de la disminucin de ladensidad mineral sea (DMO). La edad media en la cual lasmujeres sanas tienen un T-score por debajo de -2,5 desviacionesestndares (DE) (ver anexo 3) es a los 85 aos73. La edad en quese presenta este T-score que define la osteoporosis densitomtricapodra adelantarse en aquellas mujeres que a lo largo de su vidano han conseguido un pico ptimo de DMO. Las mujeres tratadascon glucocorticoides, las que presentan un ndice de masacorporal bajo o una prdida de peso, inmovilidad y fragilidad,deficiencia de calcio y vitamina D, experimentan una aceleracinde prdida de DMO y un riesgo aumentado de osteoporosis yfracturas (ver apartado 4.1).

La consecuencia ms importante de la osteoporosis es la fracturay la morbimortalidad y el gasto sanitario que conlleva. Las fracturaspor fragilidad, definidas como las que resultan de una cada dela altura de una persona de pie o menor, o bien, aquellas que sepresentan en ausencia de un traumatismo evidente, puedensuceder en cualquier hueso, excepto en los huesos de la cara ylos dedos. Las fracturas de cadera son las que causan una mayormorbimortalidad.

En la mayora de pases se dispone de informacin sobre lafrecuencia de fracturas de cadera a partir de los registroshospitalarios. La incidencia de la fractura de cadera es muyvariable en los diferentes pases y muestra un gradiente norte-sur,que en el caso de Europa significa una mayor incidencia en lospases Escandinavos que en los Mediterrneos74,75.

La frecuencia de las fracturas vertebrales es ms difcil dedeterminar, pues con frecuencia son asintomticas o no requierenhospitalizacin y los registros son escasos. Asimismo, la incidenciadepende de si la definicin de fractura vertebral es radiolgica,clnica o morfomtrica y por ello, los estudios observacionalesdisponibles muestran diferentes resultados74,76,77. No obstante, losdatos disponibles indican que las fracturas vertebrales son msfrecuentes que las fracturas de cadera.

Las fracturas de cadera y vertebrales presentan un patrn deaparicin que es exponencial con la edad74,75. La incidencia defractura vertebral se incrementa a partir de los 65 aos74 y la decadera a partir de los 75 aos, con un marcado punto de inflexina los 80 aos74,75. Los estudios disponibles en nuestro mediomuestran patrones similares75,78.





2.3.2. Enfermedades cardiovasculares

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa demuerte en los pases desarrollados. En Espaa, la enfermedadcoronaria (EC) es la que ocasiona un mayor nmero de muertescardiovasculares (31%), siendo este porcentaje mayor en hombres(40%) que en mujeres (24%). En cambio la mortalidad porenfermedad cerebrovascular es ms frecuente en mujeres (31%y 26%, respectivamente)79. Espaa, en promedio, presenta tasasinferiores de morbimortalidad por ECV respecto a otros pasesoccidentales, existiendo diferencias entre las diferentescomunidades autnomas.

Las tasas de incidencia y mortalidad de ECV aumentan en funcinde la edad, siendo su punto de inflexin en ambos sexos alrededorde los 65-70 aos. Las curvas de mortalidad especficas por edady sexo guardan un paralelismo constante a lo largo de la vida14,79-82.Estos datos no apoyan las afirmaciones de algunos autores deque el riesgo de ECV se acenta de forma importante en lasmujeres a partir de la menopausia83.

Las tendencias de mortalidad cardiovascular y el cmo influyenlas distintas variables han sido evaluadas en el estudio MONICA(MONItor trends in CArdiovascular diseases)84. La comparacinde las tasas de mortalidad ajustadas por edad entre distintospases europeos, muestra que stas varan entre ambos sexos,siendo siempre inferiores en las mujeres. No obstante, las tasas enlas mujeres de algunos pases superan las tasas de los varones enotros.

La ECV se caracteriza por tener una etiologa multifactorial85,86.El incremento de riesgo coronario est ligado sobre todo alincremento de factores de riesgo que aparecen con la edad. Elenvejecimiento, la hipertensin arterial, la dislipemia, la diabetes,el hbito tabquico, el sedentarismo, la obesidad y losantecedentes familiares son los factores ms importantes y sepotencian entre s.

Diversas revisiones realizadas a partir de estudios observacionalesen distintas poblaciones y pautas de tratamiento haban sugeridoun efecto protector del TH sobre las ECV87-89. Por el contrario,estudios y revisiones ms recientes no han encontrado estadisminucin del riesgo73,90.

En los primeros estudios, el aparente efecto cardioprotector eraplausible biolgicamente, ya que los estrgenos mostraron unadisminucin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y unaumento de las de alta densidad (HDL)91. No obstante, losestrgenos tambin mostraron efectos negativos (aumento delos triglicridos, factor VII y protena-C reactiva)90.



Estudios detratamiento(1b)


BA

B

Este efecto protector no se ha podido confirmar en los tres ECAde prevencin secundaria de ECV92-94 ni en el WHI sobreprevencin primaria en mujeres sanas con edades comprendidasentre 50 y 79 aos11,12 (ver captulo 5).

La aceleracin de la prdida de masa sea se asocia de maneraconsistente con la disminucin de estrgenos en la menopausia.

El ritmo de prdida de masa sea aumenta en los primeros aosde la postmenopausia para estabilizarse posteriormente. Algunasmujeres presentan un mayor ritmo de prdida de masa sea.

No se ha demostrado relacin entre la enfermedad cardiovasculary la disminucin de estrgenos en la menopausia.



3. Sntomas vasomotores y genitourinarios

Estudios deetiologa(2c)

Preguntas a responder en el presente captulo:

3. Qu medidas farmacolgicas y no farmacolgicas son eficacespara el tratamiento de los sntomas vasomotores en las mujerespostmenopusicas?4. Qu medidas farmacolgicas y no farmacolgicas son eficacespara el tratamiento de los sntomas vaginales en las mujerespostmenopusicas?5. Cules son los riesgos y beneficios de las diferentes estrategiasfarmacolgicas y no farmacolgicas en el tratamiento de estossntomas?

Este apartado pretende establecer la eficacia de las diversasmedidas de prevencin y tratamiento, ya sea farmacolgico ono, dirigidas a mejorar los sntomas vasomotores y genitourinarios.

3.1. SNTOMAS VASOMOTORES


Diversos estudios observacionales95-97 han mostrado unaasociacin entre determinados factores de riesgo y la frecuenciay/o intensidad de los sntomas vasomotores. Algunos de los factores(raza, ooforectoma, menopausia quirrgica y el padecer unaenfermedad crnica) no son modificables, mientras otros loscuales revisamos a continuacin, s son susceptibles de sersometidos a unas estrategias de prevencin.

3.1.1.1. Obesidad

Estudios observacionales muestran que el aumento de peso y laobesidad predisponen a que los sofocos se presenten con mayorfrecuencia e intensidad95-97. El riesgo (OR) de padecer sofocosy sudoraciones nocturnas en mujeres con un ndice de masacorporal (IMC) >27 kg/m2, si comparamos con las mujeres conun IMC de entre 19 y 26,9 es de 1,15 (IC del 95%: 1,04-1,28)95. Noobstante, se desconoce si el perder peso puede disminuir el riesgode padecer sofocos.

3.1.1.2. Tabaco

Diversos estudios han mostrado que el tabaco se asocia a unincremento del riesgo de sofocos95-99. Las personas que hanfumado o que actualmente fuman presentan un mayor riesgo.Este riesgo (OR) guarda relacin con el nmero de cigarrillosfumados y se estima de 1,50 (IC del 95%: 1,28-1,76) paralas fumadoras de menos de 10 cigarrillos al da y de



28 SNTOMAS VASOMOTORES Y GENITOURINARIOS

CC

1,68 (IC del 95%:1,46-1,94) para las que fuman ms de 20cigarrillos95. No se dispone de estudios que hayan evaluado sidejar de fumar influye en la intensidad y frecuencia de los sofocos.

3.1.1.3. Ejercicio fsico

Diversos estudios de casos y controles no han mostrado asociacinentre ejercicio fsico y sntomas vasomotores95. Un estudiotransversal muestra que las mujeres que no hacen ejercicio fsicocomparado con las que hacen ejercicio fsico intenso presentanun riesgo (OR) de sofocos y sudoraciones nocturnas de 1,71(IC del 95%: 1,42-2,07)95. Otros estudios transversales que ajustaronel riesgo no han podido confirmar esta asociacin97.

Un ensayo clnico ha evaluado el posible beneficio del ejerciciofsico en la reduccin de los sntomas vasomotores y muestra quelas mujeres que hacen ejercicio regularmente presentan, conrespecto a las mujeres sedentarias, una menor probabilidad depadecer sofocos100.

3.1.1.4. Otros factores

Los sofocos pueden desencadenarse a partir de pequeaselevaciones de la temperatura corporal, por lo que es razonableasumir que aquellas medidas que mantienen estable latemperatura corporal podran ser efectivas. A pesar de no disponerde evidencia cientfica, la ingesta de bebidas fras, el evitarcomidas picantes, el caf y el alcohol, utilizar un abanico, ventilarlas habitaciones y el usar aire acondicionado, podran mejorarla sintomatologa vasomotora de algunas mujeres101,102.

El ejercicio fsico, la prdida de peso y el evitar el consumo detabaco, podran ser opciones beneficiosas en la prevencin ytratamiento de los sntomas vasomotores.

La ingesta de bebidas fras y evitar comidas picantes, caf, alcoholy situaciones de calor, podran aliviar los sntomas vasomotoresen algunas mujeres.



El TH incluye distintas formas de estrgenos con o sin progestgenos,as como los progestgenos de forma aislada y la tibolona.



Estudios deetiologa(3b)


SNTOMAS VASOMOTORES Y GENITOURINARIOS 29

Estudios detratamiento(1a)

Estrgenos y estrgenos combinados con progestgenos

Una revisin sistemtica (RS) Cochrane que incluye 21 ECA y 2511mujeres103 mostr que el TH administrado por va oral durante unperiodo de entre 3 meses y 3 aos, comparado con placebo,reduce la frecuencia semanal de los sofocos. La magnitud delefecto est relacionada con la intensidad de los sntomas y laduracin del tratamiento. La disminucin de los sntomasvasomotores es superior para los estrgenos combinados conprogestgenos (OR: 0,18; IC del 95%: 0,13-0,24), que para losestrgenos solos (OR: 0,37; IC del 95%: 0,26-0,54])103. ECA posterioresconfirman que tanto los estrgenos104-107 como diferentes formasde estrgenos combinados con progestgenos son superiores alplacebo108-110.

Diversos ECA han mostrado la eficacia de los estrgenosadministrados por va transdrmica (gel, parches, implantes) frenteal placebo, tanto sin111-119 como con progestgenos120-122. Lava intranasal123-125 y la vaginal en forma de anillos tambin sehan mostrado eficaces respecto al placebo126. Los ECA que hancomparado la va de administracin oral y transdrmica111,127-129, y la va oral y nasal123,124,130-132 han mostrado una eficaciasimilar.

La respuesta individual al tratamiento con estrgenos es variabley las mujeres requieren diferentes dosis133. La evaluacin de lasd i f e r e n t e s d o s i s d e e s t r g e n o s o r a l e s 1 0 5 - 1 0 9 ytransdrmicos115,116,118,119 ha mostrado una reduccin de lossntomas vasomotores, aunque en ocasiones sta no ha alcanzadosignificacin estadstica105,107.

La comparacin entre los estrgenos conjugados y el 17- estradiolen las distintas formas de presentacin (dosis y vas deadministracin), segn los resultados de una reciente RS, confirmansu superioridad frente al placebo y no muestra diferencias entreellos134.

En el estudio PEPI se observ que tras la mejora inicial durante elprimer ao, sta disminuy en el segundo y tercer ao, tanto enel grupo de tratamiento como en el control135. Asimismo, en laRS Cochrane mencionada anteriormente se observ una elevadarespuesta al placebo, alrededor del 50%, que se podra explicarpor la historia natural autolimitada de estos sntomas103.

La retirada del tratamiento debe realizarse de manera progresiva,para disminuir el riesgo de un efecto rebote. No obstante,actualmente no se dispone de estudios que comparen lasdiferentes maneras de retirar el TH.








AA

a

a

Cuando los estrgenos se administran solos existe un riesgoaumentado de hiperplasia endometrial. Este riesgo (OR) seincrementa con la duracin del tratamiento, siendo a los 6 mesesde 5,4 (IC del 95%: 1,4-20,9) y a los 3 aos de 16,0 (IC del 95%: 9,3-27,5)136. Asimismo, tambin aumenta el riesgo de sangradosirregulares y en consecuencia, hay una menor adherencia altratamiento.

Cuando se aaden progestgenos orales disminuye el riesgo dehiperplasia endometrial y mejora el cumplimiento teraputico136.Los progestgenos administrados de forma continua muestranmayor proteccin frente a la hiperplasia endometrial queadministrados de forma secuencial136. Los sangrados irregularesson menos frecuentes cuando los progestgenos se administrande forma secuencial136. Asimismo, la administracin de formasecuencial cada mes, frente a cada tres meses, ofrece una mayorproteccin.

Otros efectos adversos que se han descrito son nuseas, cefaleas,dolor mamario y aumento de peso. Sin embargo, las nuseas sonpoco frecuentes y los estudios localizados no muestran diferenciassignificativas frente al placebo137,138. En cuanto a la mastalgia,los efectos observados son ms importantes cuando se administranestrgenos combinados con progestgenos133,139 que cuandostos se administran solos7,114,133,137,138,140. Una RS no ha mostradoningn efecto de los estrgenos con o sin progestgenos sobreel peso corporal141.

Tanto los estrgenos solos como los combinados conprogestgenos, presentan riesgos a medio y largo plazo quesuperan los beneficios11,12 (ver captulo 5). Actualmente, lasdiferentes agencias de evaluacin de medicamentosrecomiendan el tratamiento nicamente a corto plazo y a ladosis mnima eficaz en mujeres con sntomas vasomotores142,143.

Los estrgenos con o sin progestgenos son efectivos y continansiendo apropiados en el tratamiento de los sntomas vasomotoresintensos que afecten la calidad de vida*.

En mujeres con tero y con sntomas vasomotores se deben aadirprogestgenos al TH con estrgenos.

El TH con estrgenos debe administrarse a la mnima dosis eficazy el mnimo tiempo posible.

Es conveniente comenzar con la dosis mnima eficaz e ir ajustandola dosis, revisando la necesidad de tratamiento cada 12 meses.

*Valorar riesgos y beneficios del tratamiento hormonal.





BEstudios detratamiento(1b)

Progestgenos

Diversos ECA controlados con placebo han mostrado que losprogestgenos administrados va oral o intramuscular, en mujeresperi y postmenopusicas144-147, con antecedentes de cncer demama148 o de cncer endometrial149, reducen significativamentelos sntomas vasomotores. Sin embargo, los progestgenosadministrados en forma de crema han mostrado resultadoscontradictorios150,151.

Un ECA que compar los estrgenos con progestgenos enmujeres postmenopusicas mostr una reduccin similar de lossntomas vasomotores con ambos tratamientos152.

Se dispone de pocos estudios que permitan evaluar e individualizarlos efectos secundarios de los progestgenos y se desconoce suseguridad en las mujeres con antecedentes de un cncerhormono-dependiente133.

La progesterona es un tratamiento moderadamente efectivo ypodra ser una alternativa para los sntomas vasomotores.

Tratamiento con estrgenos y andrgenos

Aunque se ha sugerido que la combinacin de estrgenos yandrgenos (metiltestosterona) podra ser til en los sntomasvasomotores que no mejoran con estrgenos, no se hanencontrado ECA que evalen esta combinacin133.

Tibolona

Los resultados de dos RS153,154 y posteriores ECA155,156 muestranque la tibolona comparada con el placebo, reduce de formasignificativa los sofocos y las sudoraciones nocturnas. La eficaciade la tibolona es similar a la de los estrgenos con o sinprogestgenos153,154,157. La dosis de 2,5 mg/da de tibolona es laptima y ha sido la ms utilizada en la mayora de los ECA153,154.

Los diferentes ECA no muestran a corto plazo efectos adversosimportantes153,154. Se ha descrito un aumento del riesgo desangrados irregulares y una disminucin de las lipoprotenas dealta densidad. Algunos estudios muestran efectos adversosandrognicos (hirsutismo, piel grasa), pero sin mostrar resultadosconsistentes. En el tratamiento a largo plazo se ha observado unaumento del riesgo de cncer de mama (Ver captulo 5) y lasdiferentes agencias de evaluacin de medicamentosrecomiendan su utilizacin slo a corto plazo142,143.




A El tratamiento con tibolona es efectivo y es una alternativa en eltratamiento de los sntomas vasomotores*.

*Valorar riesgos y beneficios del tratamiento hormonal.

3.1.2.2. Tratamientos no hormonales

Diversos ECA han evaluado otros frmacos diferentes al TH. Lamayora de estos estudios incluyen a un reducido nmero demujeres y tienen un tiempo de seguimiento corto. Un nmeroimportante de ellos se ha realizado en mujeres con cncer demama y se desconoce si los resultados de estos estudios songeneralizables a todas las mujeres postmenopusicas quepresentan sntomas vasomotores158.

Los frmacos incluidos en este apartado, excepto el veralipride,no estn actualmente aprobados en nuestro pas en la indicacinde tratamiento para los sntomas vasomotores en las mujerespostmenopusicas.

Veralipride

Diversos ECA controlados con placebo realizados en la dcadade los ochenta159-166 han mostrado una eficacia del veralipride(frmaco antidopaminrgico) para el tratamiento de los sntomasvasomotores. Dos ECA han mostrado que el veralipride podratener un efecto similar al de los estrgenos combinados167,168. Noobstante, los resultados deben tomarse con precaucin, ya queson ECA de pequeo tamao y de baja calidad.

Entre los efectos adversos del veralipride se han descrito mastalgia,tensin mamaria, galactorrea y molestias gastrointestinales, comoconsecuencia del incremento de los niveles de prolactina. Laevidencia sobre estos efectos adversos, tanto a medio como alargo plazo, es insuficiente.

Clonidina

Cuatro de los siete ECA disponibles, controlados con placebo yrealizados en mujeres postmenopusicas muestran que la clonidina(frmaco antiadrenrgico de accin central), administrada porva oral169-171 o transdrmica172, es eficaz en el tratamiento delos sntomas vasomotores. No obstante, otros estudios no confirmanestos resultados173-175. Dos ECA que han comparado el THcombinado con el TH combinado ms clonidina han mostradoresultados inconsistentes176, 177.

La clonidina se ha mostrado eficaz en los ECA controlados conplacebo realizados en mujeres con historia de cncer de mama178, 179.





Entre los efectos adversos de la clonidina se han descrito sequedadde boca, estreimiento, somnolencia, mareo, fatiga o nuseas.La evidencia sobre estos efectos adversos, tanto a medio comoa largo plazo, es insuficiente.

Metildopa

Tres ECA controlados con placebo realizados en la dcada delos aos ochenta con mujeres postmenopusicas han mostradouna moderada eficacia de la metildopa (agente alfa-adrenrgico)en el tratamiento de los sntomas vasomotores, pero los estudiosson de baja calidad180-182.

Entre los efectos adversos atribuibles a la metildopa se han descritofatiga, debilidad, mareo, nuseas, somnolencia y sequedad deboca. La evidencia sobre estos efectos adversos, tanto a mediocomo a largo plazo, es insuficiente.

Gabapentina

Un ECA controlado con placebo ha mostrado que la gabapentina,frmaco empleado principalmente en el tratamiento de laepilepsia y el dolor neuroptico, es eficaz en la disminucin dela intensidad y frecuencia de los sofocos en mujerespostmenopusicas183.

Diversos estudios sugieren que la gabapentina podra disminuirlos sofocos en mujeres con cncer de mama y en tratamientocon tamoxifeno. Actualmente est en marcha un ECA paraevaluar este tratamiento184.

Entre los efectos adversos se han descrito somnolencia, vrtigo,sarpullido, y edemas maleolares183. La evidencia sobre estosefectos adversos, tanto a medio como a largo plazo, es insuficiente.

Antidepresivos

Los frmacos antidepresivos han sido evaluados para eltratamiento de los sntomas vasomotores en pacientes conantecedentes de cncer de mama. Tres ECA controlados conplacebo han demostrado que la venlafaxina185 es eficaz en lareduccin del nmero e intensidad de los sofocos y que laparoxetina186 y la fluoxetina186 muestran una moderada eficacia.

En mujeres postmenopusicas se ha evaluado la eficacia de lamoclobemida188 y los resultados muestran una mejora de lossntomas vasomotores, aunque este ECA es de pequeo tamaoy de baja calidad.






BEl veralipride se ha mostrado moderadamente efectivo y podraser una alternativa de segunda lnea en el tratamiento de lossntomas vasomotores.


Actualmente y propiciado por los riesgos del TH (ver captulo 5)existe un mayor inters en las terapias alternativas. A pesar deque la evidencia cientfica es escasa, la utilizacin de las terapiasalternativas est muy extendida. Muchas mujeres prefieren utilizarlas terapias alternativas por ser aparentemente ms naturales. Ennuestro medio se desconoce su utilizacin, pero al igual que enotros pases, estos tratamientos estn disponibles en tiendas dediettica, herbolarios y farmacias y tambin se pueden obtenera travs de Internet.

En este apartado revisamos las diferentes terapias alternativasdisponibles y para ello hemos utilizado las RS de mayor calidad189-193,as como los ECA realizados con posterioridad. Tambin sedescriben los riesgos e interacciones farmacolgicas que conllevasu utilizacinl194-198.

3.1.3.1. Fitoestrgenos

Los fitoestrgenos son sustancias de origen vegetal con efectosestrognicos. Entre los principales fitoestrgenos estn: lasisoflavonas (predominantemente en la soja y el tofu, aunquetambin en otras legumbres, frutas y vegetales), los lignanos(cereales, frutas, vegetales y semillas) y los cumestanos (alfalfa).De estos tres grupos de fitoestrgenos, las isoflavonas son las msestudiadas199. Una menor incidencia de los sntomas vasomotoresy el mayor consumo de fitoestrgenos entre las mujeres de origenasitico ha llevado a evaluar la posible eficacia de losfitoestrgenos en las mujeres postmenopusicas.

Una RS que incluye 10 ECA controlados con placebo muestrauna discreta eficacia de los suplementos de isoflavonas derivadosde la soja, aunque la heterogeneidad de los estudios cuestionaeste resultado192. Otras revisiones realizadas anteriormente yahaban constatado los modestos efectos del tratamiento confitoestrgenos190,191.

Otros ECA controlados con placebo, pero cuyos suplementos deisoflavonas son derivados del trbol rojo (red clover)200-203, hanmostrado resultados contradictorios. Un ECA que evalu el papelde una dieta rica en fitoestrgenos no mostr diferenciassignificativas al ser comparada con una dieta habitual204.




CB

B

Los ECA que han evaluado los fitoestrgenos en mujeres concncer de mama205-207 no han demostrado que stos seaneficaces en el alivio de los sntomas vasomotores.

Asimismo, diversos estudios han sugerido que los fitoestrgenospodran tener un papel en la prevencin de la osteoporosis (vercaptulo 4), de la enfermedad cardiovascular208, las neoplasias(mama, colon y endometrio)209 y la demencia, aunque no sedispone de resultados concluyentes. Se ha observado una mejoraen el perfil lipdico210, pero los estudios con isoflavonas soncontradictorios211 y slo han evaluado variables intermedias209.Una revisin de estudios observacionales no ha mostrado ningnefecto protector para el cncer de mama212. No se dispone dedatos concluyentes sobre la capacidad cognitiva, el cncer deendometrio ni el cncer de colon209.

Entre los efectos adversos se han descrito nuseas, sangradosgenitales, estreimiento, alergia y aumento de peso192. La sojapodra disminuir la absorcin de la hormona tiroidea, por lo queen pacientes con hipotiroidismo se recomienda dar la soja encpsulas y en una toma separada196. Los antiinflamatorios noesteroideos (AINES) y la aspirina pueden interactuar con el trbolrojo, aumentando el riesgo de sangrado197.

3.1.3.2. Vitamina E

Un ECA ha evaluado la eficacia de la vitamina E en el tratamientode los sntomas vasomotores en mujeres con antecedentes decncer de mama, observndose una mejora, aunque sinsignificacin estadstica213.

3.1.3.3. Medicamentos homeopticos Los estudios disponibles, uno prospectivo realizado en mujerescon cncer de mama214 y un ensayo clnico no aleatorizado enmujeres postmenopusicas215, muestran mejoras significativas delos sntomas. El tratamiento con homeopata no se ha evaluadomediante ECA.

Los fitoestrgenos, tanto en forma de suplementos como en ladieta, no han mostrado resultados concluyentes, por lo que noestn indicados en el tratamiento de los sntomas vasomotores.

La vitamina E no se recomienda en el tratamiento de los sntomasvasomotores.

La homeopata no se recomienda en el tratamiento de los sntomasvasomotores.



Estudios detratamiento(2c)



3.1.3.4. Hierbas medicinales Cimicfuga racemosa (Black cohosh)

Dos ECA216,217 han mostrado que la cimicfuga es superior alplacebo en el control de los sntomas vasomotores en mujerespostmenopusicas, aunque en uno de ellos sin significacinestadstica. Un ECA controlado con placebo en mujeres concncer de mama218 no ha mostrado resultados favorables, ni enla frecuencia ni la intensidad de los sntomas.

De los cuatro ECA que han comparado la cimicfuga con losestrgenos conjugados216,217,219,220, todos excepto uno que esfavorable al tratamiento con cimicfuga216, han mostradobeneficios similares para ambos tratamientos.

A pesar de que la cimicfuga no ha demostrado de maneraconcluyente su eficacia192, su utilizacin en el tratamiento de lossntomas vasomotores est aprobada por la comisin del GobiernoAlemn que regula la seguridad y la eficacia de las hierbasmedicinales (Comission E)133,221. La cimicfuga a corto plazo nopresenta efectos adversos ni interacciones con otros frmacos198.

Dong quai (Angelica sinensis)

Es una raz con propiedades vasodilatadoras y antiespasmdicasutilizada en la medicina china. Un ECA controlado con placebo222,no ha mostrado diferencias en la frecuencia y la intensidad delos sntomas vasomotores.

Los AINES y la aspirina pueden interactuar con el dong quaiaumentando el riesgo de sangrado197. Esta raz tampoco deberaser utilizada con otros anticoagulantes133.

Aceite de onagra (Evening primrose oil)

El nico ECA controlado con placebo que ha evaluado el cidogamolnico procedente del aceite de onagra asociado a lavitamina E, no muestra ninguna mejora en la frecuencia eintensidad de los sntomas vasomotores223.

Entre los efectos adversos se han descrito trastornos digestivos,cefaleas leves y convulsiones196. Asimismo, se han descritointeracciones medicamentosas con los anticonvulsionantes y losantidepresivos tricclicos196.






Ginseng (Panax ginseng)

El ginseng es una de las plantas medicinales ms utilizadas y talcomo su nombre indica (pan significa todo y axos curacin), sele atribuyen mltiples utilidades. Se dispone de un ECA controladocon placebo224, que no muestra ningn beneficio en la mejorade la frecuencia o intensidad de los sntomas vasomotores.

Entre los efectos adversos se han descrito: diarrea, euforia, cefalea,hipertensin, hipotensin, insomnio, mastalgia, nusea y sangradovaginal225. Los AINES y la aspirina pueden interactuar con elginseng, aumentando el riesgo de sangrado197. Esta raz tampocodebera ser utilizada con los inhibidores de la monoaminooxidasa(IMAO), la warfarina y los hipoglucemiantes225.

Kava (Piper methysticum)

Se trata de una raz utilizada para aliviar trastornos como elinsomnio, la ansiedad o los sntomas vasomotores. Dos ensayosclnicos no aleatorizados y sin grupo placebo226,227 han mostradomejoras clnicas en la disminucin de los sntomas vasomotores.

Entre los efectos adversos se han descrito sntomas cutneos,molestias visuales, vrtigo, problemas digestivos, efectosextrapiramidales y hepatitis225. Tambin se han descrito algunasinteracciones con ansiolticos (alprazolam) y con el alcohol225,228.

Hierbas medicinales chinas

Un ECA controlado con placebo229 no muestra que el tratamientocon una combinacin de hierbas medicinales chinas mejore lossntomas vasomotores. Otro ECA de baja calidad compara lashierbas medicinales chinas con los estrgenos230 y a pesar deque ambos tratamientos disminuyeron los sntomas vasomotores,la diferencia no fue significativa.

ame silvestre (Dioscorea villosa o wild yam)

Es una hierba medicinal utilizada en el tratamiento de los sofocos.Slo un ECA ha comparado el ame en forma de crema conplacebo en mujeres postmenopusicas231 sin mostrar diferenciassignificativas en la disminucin de los sofocos y las sudoracionesnocturnas. No se localizaron estudios que evalen su seguridad.

Otros preparados

Dos ECA controlados con placebo han valorado la combinacinde hierbas medicinales para los sntomas vasomotores. Estosestudios evaluaron el cohosh negro junto al hiprico232 y lacombinacin de regaliz, dong quai, ame silvestre y bardana233,


Estudios detratamiento(2c)





BC

observando una mejora no significativa en los grupos detratamiento.

El sauzgatillo (Vitex agnus castus) es una hierba medicinal cuyouso para los sntomas vasomotores est aprobado por la comisindel Gobierno Alemn que regula la seguridad y la eficacia delas hierbas medicinales (Comission E)221.

No existe suficiente evidencia para recomendar regaliz, salvia,zarzaparrilla, flor de la pasin, ginkgo biloba y raz de valerianapara el tratamiento de los sntomas vasomotores189,191.

La cimicfuga racemosa (Black cohosh) y sauzgatillo (Vitex agnuscastus) podran ser una alternativa de segunda lnea en eltratamiento de los sntomas vasomotores.

El dong quai (Angelica sinensis), el aceite de onagra (Eveningprimrose oil), el ginseng (Panax ginseng), el kava (Pipermethysticum), las hierbas medicinales chinas y el ame silvestre(Dioscorea villosa o wild yam) no se recomiendan en el tratamientode los sntomas vasomotores.

No existen datos sobre la eficacia de la raz de regaliz, la salvia,la zarzaparrilla, la flor de la pasin, el ginkgo biloba y la raz devaleriana.

Las mujeres deben ser informadas sobre la escasa efectividad delos tratamientos alternativos y de la ausencia de datos sobre susefectos adversos.

3.1.4. Otras tcnicas

3.1.4.1. Relajacin

Cuatro ECA234-237 han evaluado tcnicas de relajacin en mujerespostmenopusicas con sntomas vasomotores. La tcnica derespiracin rtmica (respiracin lenta, controlada y con eldiafragma, en el momento de iniciarse el sofoco), ya sea demanera aislada235,236 o formando parte de una intervencin queincluya otras tcnicas de relajacin234,237, ha mostrado en todoslos estudios una disminucin significativa de la sintomatologavasomotora. No obstante, las intervenciones de estos ECA nofueron cegadas y todos ellos incluyeron a un reducido nmerode mujeres.

3.1.4.2. Acupuntura

Un ECA que evalu los efectos de la electroacupunturacomparada con la insercin de agujas (placebo) en las mujerespostmenopusicas mostr una disminucin significativa de los


a

a



Bsofocos en ambos grupos238. No obstante, el estudio incluy a unnmero reducido de mujeres y el tipo de placebo utilizado podrahaber sesgado los resultados.

Una RS evalu la seguridad de la acupuntura a partir de estudiosprospectivos describiendo, entre los efectos adversos msfrecuentes, el dolor causado por las agujas, la astenia y el sangradoleve239. Otra RS seala el potencial riesgo de infecciones (hepatitisy SIDA) y alerta sobre otros efectos adversos como son elneumotrax y el taponamiento cardaco240. Los estudiosprocedentes del Japn donde esta tcnica est ms extendidamuestran que los efectos adversos graves son poco frecuentes241.

3.1.4.3. Reflexoterapia

Un ECA que compara la reflexologa podal frente al masajeinespecfico en los pies y que entre sus variables de resultado haanalizado los sntomas vasomotores, ha mostrado cambios similaresen cuanto a la intensidad de los sofocos y las sudoracionesnocturnas en ambos grupos242.

3.1.4.4. Magnetoterapia

Se dispone de un ECA controlado con placebo, diseado paraevaluar la aplicacin de la magnetoterapia en la disminucin delos sofocos en mujeres con cncer de mama243. Sus resultadoshan mostrado que el placebo es ms eficaz en la disminucin dela frecuencia de los sofocos que la propia tcnica evaluada. EsteECA incluy a un reducido nmero de pacientes y no se realizde forma cegada. No se han localizado estudios que valoren laseguridad de la magnetoterapia.

La tcnica de la respiracin rtmica es moderadamente eficaz ypodra ser un tratamiento complementario para los sntomasvasomotores.

La acupuntura y la magnetoterapia no se recomiendan en eltratamiento de los sntomas vasomotores.

3.2. SNTOMAS VAGINALES


Diversos estudios observacionales95,97 han mostrado unaasociacin entre determinados factores de riesgo y la frecuenciay/o intensidad de los sntomas vaginales. Algunos de los factoresque han mostrado una asociacin no son modificables (edad,raza, menopausia quirrgica y postmenopausia, actividad sexualy padecer una enfermedad crnica)95,97.




C



Un estudio transversal muestra que las mujeres que no hacenejercicio fsico comparado con las que lo hacen de forma intensapresentan un riesgo (OR) de sntomas vaginales de 1,64 (IC del95%: 1,29-2,08)95. Otro estudio transversal, al ajustar por otrasvariables, no ha confirmado esta asociacin97.

El riesgo (OR) de padecer sequedad vaginal en las mujeres conun IMC >27 kg/m2, en comparacin con aquellas cuyo IMC estentre 19 y 26,9 kg/m2, es de 0,93 (IC del 95%: 0,81-1,17)95.

Los diferentes estudios disponibles95,97 no han mostrado unaasociacin significativa con el tabaco. El riesgo (OR) de padecersequedad vaginal en mujeres fumadoras de ms de 20cigarrillos/da, comparado con las no fumadoras es de 0,96 (ICdel 95%: 0,79-1,18)95,97.



Estrgenos

Una RS que incluye 10 ECA controlados con placebo muestraque los estrgenos son eficaces en el tratamiento de los sntomasvaginales, siendo la va vaginal la ms eficaz244. Esta va deadministracin vaginal adems permite el control de los sntomascon dosis bajas244.

La eficacia, aceptabilidad y seguridad de las diferentespreparaciones de estrgenos intravaginales han sido evaluadasen una RS Cochrane245. Los resultados muestran que la eficaciaes similar tanto para las cremas, como para los supositorios, anillosy comprimidos vaginales. El anillo vaginal liberador de estrgenospresenta una mayor aceptabilidad, ya que es cmodo y fcil deusar245.

Dos ECA incluidos en esta RS muestran que los comprimidos y losanillos vaginales producen menos efectos adversos (sangradouterino y mastalgia) que las cremas vaginales245.

Asimismo, algunos ECA con estrgenos a dosis elevadas o de altapotencia han descrito casos de hiperplasia y sobreestimulacindel endometrio con los anillos vaginales, las cremas con estrgenosconjugados y los comprimidos vaginales con 17- estradiol, loque plantea en estos casos la necesidad de proteccin conprogestgenos245.







Tibolona

No se ha encontrado ningn ECA controlado con placebo queevale directamente la eficacia de la tibolona en los sntomasvaginales. Los ECA246-249 que han comparado la tibolona con elTH con o sin progestgenos han mostrado una mejora de lossntomas vaginales y una reduccin de los sangrados. No sedispone de ECA que hayan comparado la tibolona con estrgenosvaginales.

Los efectos adversos de la tibolona se tratan en el anterior apartado3.1. y en el captulo 5.


Un ECA controlado con placebo que ha evaluado el efecto acorto plazo del raloxifeno comparado con tamoxifeno y conestrgenos para los sntomas vaginales250, muestra que nicamentelos estrgenos son eficaces en el tratamiento de los sntomasvaginales.

Dos ECA que han evaluado el raloxifeno como tratamientocomplementario muestran que ste no modifica el efecto localde los estrgenos tpicos o de los hidratantes no hormonales251,252.

Los efectos adversos del raloxifeno se tratan en el captulo 4.

3.2.3. Cremas hidratantes, geles o lubricantes

No se dispone de ECA controlados con placebo que evalen laeficacia de las cremas hidratantes, geles o lubricantes nohormonales para aliviar los sntomas vaginales. Los ECA que hancomparado una crema hidratante vaginal no hormonal con unacrema con estrgenos251,253 o con un anillo vaginal liberador deestrgenos254 han mostrado resultados similares.


No se han localizado estudios que evalen la eficacia de losfitoestrgenos u otras terapias alternativas propuestas, como sonlos bioflavonoides, la vitamina E o el sauzgatillo (Vitex agnuscastus), en el tratamiento de los sntomas vaginales en la mujerpostmenopasica189,191.






BEstudios detratamiento(1a)

ALos estrgenos vaginales a dosis bajas en sus diversas formas deadministracin son altamente efectivos y estn indicados en eltratamiento de los sntomas vaginales.

La pauta recomendada es de un comprimido vaginal al dadurante 2-4 semanas seguido de uno o dos a la semana. Laaplicacin de los vulos y las cremas, ya que contienen estrgenosde baja potencia, se ha de realizar con una mayor frecuencia.

La va sistmica a dosis bajas es eficaz en el tratamiento de lossntomas vaginales, siendo necesario en mujeres con tero aadirprogestgenos al TH con estrgenos*.

El tratamiento con tibolona es efectivo y es una alternativa en eltratamiento de los sntomas vaginales*.

Las cremas hidratantes vaginales estn indicadas en el tratam

menopausia-definitiva

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