MENINGITISMarisol Lolas Bellido Arturo Díaz Jara

Concepto

Inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el

espacio subaracnoideo.

Etiología

• Viral• BacterianaInfecciosa

• Química • Post-Radioterapia• Neoplásica

No Infecciosa

• Depende de la edad y factores de riesgo del paciente• 70-85% de MEC bacterianas = Neumococo, H. Influenzae y

Meningococo

•Fúngica•Parasitaria

Grupos de Edad

< 3 mesesStreptococo B-hemolítico del grupo B (S. agalactiae)Enterobacterias (mayor mortalidad)Listeria monocytogenes

3 meses a 5 añosNeisseria meningitidisHaemophilus influenzae tipo BStreptococo pneumoniae

5 a 20 años Neisseria meningitidisStreptococo pneumoniae

20 a 55 años Streptococo pneumoniaeNeisseria meningitidis

> 55 añosStreptococo pneumoniaeEnterobacteriasListeria monocytogenes

Situaciones Específicas

Embarazo/Puerperio, Alcoholismo, Neoplasias, Inmunosupresión Listeria monocytogenes

Neurocirugía, TEC Stafilococo aureusPseudomona aeruginosa

Derivación LCR Stafilococo epidermidis

Fractura de la base del cráneo, Fístula LCR

Streptococo pneumoniaeHaemophilus influenzae

Endocarditis infecciosa Stafilococo aureus

Déficit de complemento (C5-C9) Neisseria meningitidis

Inmunosupresión celular (VIH) Cryptococo neoformansMycobacterium tuberculosis

Bacterianas• H. Influenzae

– Asociada a faringitis (20-60%) u otitis (20-50%)– Solia ser primera causa en niños 3m-6a, pero ha disminuido gracias la vacunación– En adultos se presenta en defectos anatómicos (TEC, fistula LCR) o inmunosupresion

• S. aureus– Considerar en meningitis secundaria a endocarditis, nosocomial, neurocirugia, TEC

• Listeria monocytogenes: – Sospechar si hay bacilos gram+ en LCR, o cuadro clínico de rombencefalitis (encefalitis del tronco cerebral)– Se adquiere vía digestiva (comida contaminada – pero se aísla en heces del 5% de personas sanas)– Recien nacidos, ancianos, inmunosuprimidos

• Meningococo– Causa mas frecuente en epidemias– Principalmente niños y adultos jóvenes– 5 serogrupos (A, B, C, Y y W135) causan 90% de casos – A y C son los que más epidemias causan– En latinoamérica predomina el C– Predispone el deficit de los ultimso factores del complemento– Meningococemia crónica: fiebre episódica, erupción cutánea y artralgias. Puede progresar a meningitis aguda o

sepsis fulminante (ej. corticoterapia)• Neumococo

– Primera causa en fístula de LCR y meningitis recurrente– Esplenectomizados, hipogammaglobulinemia, alcohólicos– 50% de casos se asocian a otitis o sinusitis

• La mortalidad por neumococo y por listeria (30% en ambos) es mayor que en meningococo

Viral

• Enterovirus– Mas frecuente, especialmente durante el verano

• VHS 2: – Mas frecuente durante el primer episodio de herpes genital– Asociado a meningitis linfocitaria recurrente (de Mollaret)

• VIH– Puede formar parte del sd. retroviral agudo– La primoinfeccion por VIH puede cursar con meningitis linfocitaria

• Parotiditis• Coriomeningitis linfocitaria:

– Zoonosis transmitida por la inhalación de excrementos de roedores

Parasitaria

• Amebas de vida libre– Naegleria– Acanthamoeba– Balamuthia

Meningitis Aséptica

• Meningitis habitualmente linfocitarias, en las que no se encuentra etiología infecciosa, pero en la mayoría de casos implican un virus (mediante pruebas de biología molecular).

Fisiopatología

Mecanismo de defensa Estrategia del patógeno

1. Colonización e invasión de la mucosa

IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso

Secreción de proteasas Ciliostasis Película de adhesión

2. Bacteriemia y supervivencia intravascular Complemento

Evasión de la vía alterna del complemento (expresión de polisacáridos capsulares)

3. Paso de la BHE Endotelio cerebral Pili de adhesión

4. Supervivencia en LCR Pobre actividad opsonizadora Replicación bacteriana

Fisiopatología

1. Bacteria entra y replica en el LCR2. Liberación de componentes de la pared bacteriana

en el espacio subaracnoideo3. Cascada inflamatoria4. Aumento de la permeabilidad de la BHE

Edema cerebral5. Alteración de la circulación del LCR

Hidrocefalia o Higroma subdural6. Afectación cerebrovascular (microtrombosis o

vasculitis)

Hemodinámica Cerebral

• El FSC esta aumentado en los estadíos muy precoces de la meningitis, con aumento asociado del vol. sanguíneo cerebral, causando HEC.

• A las 12-24h el FSC disminuye, en algunos casos de forma muy significativa, pudiendo producir isquemia.

• Factores que contribuyen al desarrollo del HEC: edema cerebral vasogénico, aumento del volumen de LCR, aumento de volumen sanguíneo cerebral.

• El aumento de la PIC puede reducir el FSC por comprometer la presión de perfusión cerebral (diferencia entre la PIC y PAM), precipitando la herniación cerebral.

Epidemiología

• Principalmente en extremos de la vida– Primer lugar: niños < 5 años

• 70% de las meningitis del adulto son producidas por 3 patógenos (neumococo, H. Influenzae, meningococo)

• La meningitis bacteriana es una emergencia médica

Factores de Riesgo

• Edad: lactantes/niños y adultos mayores• Enfermedad crónica e inmunocomprometidos• Alcoholismo• Tratamiento inmunosupresor• Desnutrición• Infección previa asociada: otitis media,

infección perinasal, neumonía

Clínica• Fiebre elevada• Cefalea• Alteración del nivel de conciencia (desde

alerta/irritable a comatoso)• Rigidez de nuca• Signos meníngeos (Kernig, Brudzinski)• Náuseas/vómitos• Fotofobia• Sudoración• Postración• Afectación de pares craneales• Confusión• Convulsiones

La ausencia de fiebre o signos

meníngeos

NO EXCLUYE el diagnóstico.

Clínica: Lactantes

• Fiebre• Vómitos• Rechazo de alimentos• Decaimiento, irritabilidad• Alteraciones de conciencia• Convulsiones

Recién desde 8-10 meses se encuentran signos meníngeos

Fondo de Ojo

• Indispensable para detectar papiledema• Síntomas de HIC: – Pérdida de conciencia– Pupilas dilatadas o poco reactivas– Oftalmopléjia– Afectación de la función respiratoria– Inestabilidad cardiovascular– Posturas motoras anómalas– Hiperreflexia y espasticidad

Complicaciones

Complicaciones Niños (%) Adultos (%)

Convulsiones Parálisis nervios craneales Sordera Déficit neurológicos focales Hidrocefalia Afectación cerebro vascular Hemorragia SNC Herniación Retraso mental Epilepsia

31 3-5 10

4-15 2-20 2-12

2 2-8 4-6 4-7

24 5 -- 28

12-14 6-15

2 8 -- --

Complicaciones

• En niños, si las lesiones son extensas, puede quedar epilepsia como secuela

• Menincococemia diseminada: – Exantema maculoeritematosos diseminado, en

ocasiones hemorrágico– Insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis

hemorrágica de la glándula (Sd. Waterhouse-Frederichsen)

Exámenes Auxiliares

• Básicos: hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea, creatinina, proteínas séricas, examen de orina, pruebas hepáticas, PCR.

• Análisis de LCR – Permite hacer el diagnóstico de infección del SNC,

y diferenciar etiologías.• TAC• Otras: aglutinaciones en látex

Análisis de LCR: Punción Lumbar• Debe ser precoz• La punción se hace entre L3 y L4• Contraindicaciones:

– Ausencia del pulso venoso y/o papiledema en el fondo de ojo, anisocoria– Proceso expansivo intracerebral– Signos de focalización, posturas de decorticación o descerebración.

• Considerar siempre el riesgo de herniación cerebral• Si la presión de apertura es muy elevada (>40 cmH2O) se debe extraer el LCR

lentamente y en poco volumen• Deben obtenerse por lo menos 2 muestras de 2-4ml en tubos estériles (uno

para recuento celular y análisis bioquímico, y otro para pruebas microbiológicas)– Recuento celular, glucosa y proteínas– Gram– Cultivos

• Existen otras pruebas de LCR, las más útiles son las técnicas inmunológicas de detección de antígenos bacterianos

Análisis de LCRNormal Bacteriana Viral TBC*

Presión de Apertura (cmH2O) 5-19 >20 Normal

Células /mm3Predominio

< 515% PMN

1000 – 10 000

86% PMN

10 – 1000Linfocitos, 34%

PMNAumentadas

Linfocitos

Proteínas (mg/dl) 15 - 50 100 - 500 50 - 100 Aumentadas

Glucosa (mg/dl) 45 - 80 < 40 Normal o < 25Relación glucosa LCR/plasma > 0.5 < 0.4 Normal

• PCR en sangre periférica orienta a etiología bacteriana• En la meningitis TBC la baciloscopía en LCR puede ser negativa

* Subagudas: TBC, fúngica, carcinomatosis meníngea, Brucella, Treponema pallidum

TAC

• Hallazgos: – Dilatación ventricular y aumento de espacios subaracnoideos

(hallazgo precoz en MEC bacteriana – volumen LCR máximo al 2do día de hospitalización)

– Edema cerebral (2-60%, por el aumento de agua cerebral)– Colecciones subdurales– Infarto cerebral (2-19% en MEC bacterianas, por distribución

vascular por el compromiso vascular focal, o porque la HEC disminuye el FSC)

• Mas probable encontrar alteraciones en paciente con examen neurológico anormal, convulsiones, o fiebre >7 días

TRATAMIENTO

• Todo paciente con sospecha debe recibir (en menos de 30m) de forma EMPIRICA: TTO ANTB contra microorganismos mas probables.

• Previos hemocultivos (2) + PL (si no hay contraindicaciones).

• Antb en función del diagnostico etiológico y ofrecer cobertura suficiente.

• Adulto con meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, el tratamiento empírico consistirá en: cefotaxima 300 mg/kg/día EV (máximo 18 g) en 4-6 dosis ± vancomicina 30 mg/kg/día EV (por la posibilidad de neumococo con menor susceptibilidad a la penicilina).

• Si la sospecha es de sepsis meningocócica, el tratamiento será ceftriaxona 4 g/día EV.

• Si hay sospecha de listeriosis, se añadirá ampicilina en dosis de 200 mg/kg/día EV.

• Meningitis nosocomial, posquirúgica o traumática, o en el paciente immunodeprimido grave, deben cubrirse S. aureus (valorar factores de riesgo de meticilin resitencia), P. aeruginosa y enterobacterias, entre otros.

• El tratamiento de elección es la asociación de cefepime o ceftazidima 2 g/8 h EV o meropenem 2 g/8 h EV + vancomicina 30 mg/kg/día EV.

• Linezolid (600 mg/12 h EV) es actualmente una alternativa válida en lugar de vancomicina, sobre todo en la sospecha de S. aureus resistente a meticilina (SARM).

DEXAMETASONA?

• Controvertido.• Corticoterapia actua sobre la imflamación en el espacio

subaracnoideo, lo que constituye un factor de mortalidad importante, atenuando la respuesta inflamatoria.

• Asi se mejora PIC, alteración del flujo cerebral, edema, vasculitis secundaria y daño neuronal.

• Al disminuir la inflamación se puede dificultar el paso de antb a traves de la membrana hematoencefalica y que las concentraciones en LCR sean insuficientes para eliminar las bacterias (principalmente si estas no son tan sensibles al antb).

• Se recomienda: dosis de 0.15 mg/kg c/6h por 2 a 4 dias (principalmente en sospecha de M. neumococica).

• Primera dosis entre 10 a 20m antes de la 1era dosis de antb.

EVOLUCION Y COMPLICACIONES

• Iniciado el tto, el 75% mejora, un 25% presenta complicaciones como: convulsiones de novo, claudicación respiratoria (intubacion orotraqueal), fallo renal agudo, coma, sepsis, shock y muerte.

• Secuelas: crisis convulsivas, alteración de la marcha, amnesia selectiva, hipoacusia, vértigos.

CONTROLES POSTERIORES

• En los pacientes con microorganismos resistentes o una respuesta deficiente al tratamiento a las 48-72 h de iniciarlo deberá realizarse una nueva PL con revaloración de la pauta antibiótica.

• Una vez completado el tratamiento, en el momento del alta deberá evaluarse la posibilidad de que haya alguna focalidad y/o secuela neurológica secundaria y su posibilidad de rehabilitación.

PREVENCION• Las personas expuestas a un paciente con meningitis meningocócica deben recibir

profilaxis con rifampicina a dosis en adultos de 600 mg cada 12 h durante 2 días (contraindicada en mujeres embarazadas). Hay alternativas como unidosis de ceftriaxona 250 mg o ciprofloxacino 750 mg.

• En cuanto a prevención primaria con vacunas: – Neumococo: recomendada en pacientes esplenectomizados y > 65 años (con/sin comorbilidad respiratoria). La vacuna conjugada heptavalente está reduciendo la incidencia mundial anual.– Meningococo: su inmunización no garantiza protección frente a todas las cepas que no sean del tipo A, C, Y o W-135.– H. influenzae: dada la vacunación infantil generalizada, la incidencia de meningitis causada por este microorganismo está disminuyendo considerablemente, sobre todo en los países desarrollados.

• En la actualidad no hay recomendaciones para la vacunación en adultos.

PREGUNTAS

• En el LCR normal el recuento celular/mm3 es:– 0%– 0-5%– 6-10%– 10-15%– >15%

• En el LCR de meningitis TBC no es característico:– Adenosin desaminasa elevada– Pleocitosis– Predominio mononuclear– Glucosa normal– Proteínas elevadas

• Mujer de 32 años llega a la consulta con cefalea, vómitos, rigidez de nuca. El LCR presenta pleocitosis linfocitaria. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?– Meningitis por hongos– Meningitis bacteriana– Meningitis viral– Hemorragia subaracnoidea– Meningitis VIH

• Varon de 25 años, dx hace 5 años de TBC, con abandono de tratamiento. Hace 2 semanas presenta cefalea y vómitos explosivos. EF: rigidez de nuca, Kernyg y Brudzinski (+). PL con presión elevada e hipoglucorraquia. ELISA para VIH (-). ¿cuál es el diagnostico más probable?– Meningitis TBC– Encefalitis rabica– Absceso cerebral– Meningitis criptocócica– Meningitis viral