h

(j\d) 8JP& L 0 ^ } J e

c .o*

^ LUcoI

h?Ih ;

1/5-'- ~'RT-' 'vF"

Slobin, D. 1974. Introduccin a Ia PsicoUngstica. Buenos Aires: Pai- ds.

------------------ . 1975. "On the Nature of Talk to Children". EnLenneberg & Lenneberg (eds). Vol. /. pp. 283-299.

Snow, C.E. 1977. "Mothers'speech research: from input to interaction". En Snow & Ferguson (eds) (1977). pp. 31-50.

Snow, C .E . & Ch. A. Ferguson, (eds). 1977. Talking to Children. Language Input and Acquisition. Cambridge: Cambridge University Press.

Stemmer, N. 1976. "Cognitive Aspects of Language Acquisition". Word: 27,1-2-3. (1971). pp. 158-169.

Trger, G .L. 1952. "Paralanguage: A First Approximation". Studies on Linguistics: 13. pp. 1-12.

Uhlenbck, E.M. 1978. "On the Distinction between Linguistics and Pragmatics". En Gerber & Sinaiko (eds). Language Interpretation and Communication. (NATO Conference Series, Series i l l : Human Factors). New York & London: Plenum Press.

van der Geest, T . 1977. "Some Interactional Aspects of Language Acquisition" En Snow & Ferguson (eds) (1977). pp. 89-108.

von Raffler-Engel, W. 1976. "Developmental Klhesics: Cultural Differences in the Acquisition of Nonverbal Behavior". Word: 27,1-2-3. (1971). pp. 195-204.

Zentella, A.C. 1978. "Code-switching' and Interactions Amogn Puerto Rican Children". (Working Paper* in Sbdolinguistics: 50). Austin: Southwest Educational Development Laboratory.

70

PATOLOGIA DEL LENGUAJE EN EL NIO

I . Conceptos generales

La importancia de un conocimiento profundo en el rea de la patologa del lenguaje en el nio es fundamental por los siguientes factores:1) La frecuencia. Ingram (44) menciona las estadsticas de distintos

autores, por ejemplo que el 14 % de los nios de 5 aos tenan importantes disturbios articulatorios y en un 4% de los mismos el lenguaje era initeligible para sus maestros. En url estudio deII.000 nios de 7 aos, se encontr que 14 % |e los fnismo tenan un retardo de desarrollo del lenguaje, tambin se encontr que 8 por mil del total de nios entre 9 y 11 ac& tenan un severo desorden del desarrollo del lenguaje mientras qUe un 6.2 % mostraron un lenguaje "pobre".

2) Las dificultades diagnsticas en la clnica, la combinacin de diferentes factores etiolgicos es muy comn, lo qde determina que los cuadros el nicos tengan una presentacin compleja.

3) Los problemas tericos que plantean en neuropsicologa, neuro- lingstica, neuropediatrfa, psiquiatra infantil, etc., dado que es un campo de convergencia de diversas disciplina ,^ ert la literatura se encuentran frecuentemente, enfoques parciales de los problemas y omisiones particularmente en lo que se refiere a la aplicacin de los conocimientos logrados por las escuelas psicolingsti- cas.

71

LOS PROBLEMAS pE LA CLASIFICACION DE LOS DISTURBIOS

P E LA ADQUISICION D EL LENGUAJE

Cuando el lector enfoca el tema de la clasificacin de los disturbios de la adquisicin del lenguaje, encuentra en la literatura un panorama muy confuso y esto por dos razones: por un lado los autores utilizan diversos prjterips de base para sus clasificaciones, a menudo no especificados ^aptrepezclados y por otro, el empleo de terminologas distintas para designar los mismos fenmenos y cuadros clnicos o inversamente, adjudicando sentidos diferentes a un mismo trmino. En las clasificaciones basadas en criterios etio-patognicos ocurre, adems, que como lo habitual es la accin de diversos factores patgenos en cada uno de los cuadros clnicos, la ubicacin de un caso particular no resulta siempre sencilla.

Como ha ocurrido con otros autores, nosotros tambin hemos ido variando ls~critrs d clasificacin de acuerdo con los progresos en efcoocimiento, lo que significa que hemos utilizado diferentes clasificaciones en el curso de los aos. Pensamos que es de inters manejar diferentes criterios clasificatorios, siempre que sus bases estn bien especificadas y cotejarlos con el fin de seleccionar, en cada caso particular, el que aparezca como ms operativo. En el momento actual consideramos que la utilizacin de los conceptos neurolingsticos es fundamental para ubicar y deslindar los diferentes sndromes a los efectos de una clasificacin, pero que no deben ser abandonadas definitivamente otras clasificaciones basadas en criterios ms clsicos.

Una primera divisin, en la que hay coincidencia en la literatura actua!7~es~co~s~cfeTr~ pr un lado los disturbios en la adquisicin dei ienqaie en el nio v por otro los trastornos que ocurren durante la adn'isicin del mismo. Los trastornos que ocurren en el curso de la adquisicin, es decir adquiridos, tales como las afasias adquiridas del nio sern considerados en un captulo aparte. Como lo recuerda Aju- rlaguerra ( t ) esta diferenciacin ya fue realizada en el siglo pasado, en otro campo funcional, el de las parlisis motrices (hemiplejas cerebrales infantiles).

72

Como dice Bouton (25) la frontera entre lo normal v lo patolgico es a veces TfciTcje determinar. El desarrollo del Ipnnit'ac ho'se'ha- ce con un ritmo idntico v io oue pueris a vpnes' ser rnnsiripr.-w ^ un simple retardo en qtgunos casos, es en otros el signo "avant-cou- reur" de trastornos mpcho ms graves

En el sentido de FTS Ingram (44) afirma que existe en el momento actual una gran dificultad par3_clasificar los disturbios riR Ipng.iafp en eLnio siguiendo criterios fonolgicos y/n linofstirm, naco a los estudios psicolingstpjs desarrollados muy profundamente en las ltimas dcadas. Consideramos'tambin de acuerdo al mismo autor que en el momento actual resurta t^amBTn 7m^lIbTe~ac'el)Tr'lra_ teora unvoca sobre la adq^isici/i del lenguaje, aunque se pueda admitir provisoriamente como una hiptesis slida asumir que el nio tiene un "sistema innato" para la adquisicin del lenguaje, que la escuela chomskiana denomina L.A .D . (Language Acquisition Device) (26) (27).

Autores de reconocido valor como Launay y Borel (58) hacen una clasificacin "enumerativa" de los trastornos de la adquisicin del lenguaje considerando dos grandes grupos!

a) Trastornos habituales de la adquisicin del lenguaje que incluyen a su vez tres grupos, el dficit del lenouaie en la primera infancia, el retardo simple y las disfasias.

b) Trastornos graves de la adquisicin del lenguaje donde se consideran dos tipos segn que el trastorno domine en la expresin verbaTo en la percepcin auditiva. '

c) Disturbios del lenouaie en relacin con el dficit mental.d) Disturbios del lenguaje en las psicosis infantiles.2) Trastornos de la adquisicin del lenguaje en el caso de dficits

sensoriales o neurolgicos. Los autores consideran agu los disturbios en el lenguaje de las parlisis cerebrales infantiles y ris las sorderas.

Un criterio similar, enumerativo, utilizan MInsky y Shepperd (72) en su libro "La incomunicacin en el nio" considerando los siguientes cuadros clnicos: afasias, sorderas, lesiones cerebrales, autismo y psicopatas.

Ingram (441. afirmando qtjg la mayora de los desrdenes son complejos y de origen multifactorial. los clasifica de la siguiente forma:

73

a) Desrdenes de la voz, b) disritmia, c) disartria, aue divide en 1) por anomalas estructurales y 2) Por defectos de inerv^iAn Hel apara. io~fonador, d) defectos del lenguaia secundarias a; T) defectos mentales, 2) disturbios auditivos, 3) desrdenes psiquitricos severos en los que incluye el autismo, las psicosis y el mutismo selectivo y 4) severa

~3privacin social, e) defectos especficos del desarmiln rial lonju^o que son subdivididos en 1 ) disturbios articularotios. 2) desrdenes ar

t i c ulatorios con retardo del lennuain expresivo, 3) disturbios del lenguaje expresivo y trastornos de l comprensin y 4) un grupo tenien-

Ho los mismos disturbios que anterior se diferencia por la

Considera en forpria independiente los trastornos del lenguaje que ocurren en el curso de su adquisicin, distinguiendo aqu las afasias adquiridas del nio y; los trastornos del lenguaje en las psicosis infantiles tardas.

4) Finalmente en un ltimo grupo, los trastornos especficos de la palabra, el autor considera los siguientes trastornos: a) disturbios de la pronunciacin y efe la articulacin en relacin con anomalas anatmicas, b) la tartamudez, c) el farfulleo y d) trastornos de la voz.

Azcoaga y colaboradores (12! en su libro "Los retardos del lenguaje en el nio" realizan la siguiente divisin:

1) Retardos del lenguaje de patogenia audigena que subdividen en: a) retardo audigeno del lenguaje exclusivo, b) retardos audige- nos asociados.

2) Retardo de patogenia anrtrica. Los autores realizan aqu una caracterizacin del retardo anrtrico discutiendo su fisiopatologia con un modelo terico de inspiracin pavloviana y luego describen las combinaciones del retardo anrtrico con otros disturbios, considerando los siguientes cuadros clnicos: retardo anrtrico-afsico, retardo anrtrico-allico, retardo anrtrlco-audigeno, retardo anrtrico con alteraciones prxicas y retardo anrtrico asociado a parlisis cerebral.

3) Retardo del lenguaje de patogenia afsica. En este captulo se hacen tambin consideraciones fisiopatolgicas, se discute la relacin del retardo afsico en la agnosia auditiva infantil y se estudian las combinaciones ms frecuentes sealando las siguientes: retardo afsico y anrtrico, retardo afsico-audigeno, retardo afsico-allico y retardo afsico asociado con parlisis cerebral.

4) Alteraciones del lenguaje de causa psicgena. Los autores estudian el lenguaje en la deficiencia mental, en la epilepsia y consideran separadamente las neurosis, l tartamudez y las psicosis infantiles.

5) Alteraciones de la palabra. Incluyen aqu las dislalias que subdividen en: a) dislalias afsicas, dislalias anrtricas, dislalias aferentes, dislalias disrtricas, dislalias en la deficiencia mental, dislalias en las neurosis y psicosis, dislalias por malformaciones anatmicas (dislalias orgnicas)', dislalias por consolidacin de hbitos incorrectos (dislalias funcionales), b) rinolalias, c) alteraciones del ritmo y de la prosodia (tartamudez, disprosodias), d) alteraciones de la voz (disfonas).

En el curso del tiempo hemos propuesto sucesivamente diferentes clasificaciones basadas en criterios clnicos o anatomo-clnicos, que no consideramos excluyentes y que creemos pueden ser adecuadas para su manejo en la prctica. $n una de estas clasificaciones dividamos los disturbios de la adquisicin en 1 ) "centrales" y 2) "perifricos".

1. Entendemos comp "perifricos" toda una serie de disturbios, en su gran mayora deternnpad9s por lesiones orgnicas demostrables, que interfieren de una manara relevante en la adquisicin del lenguaje. Se encuentran en esta categora ^ 1) la sordomudez, 2) las dislalias orgnicas por hipoacusias de entidad o por alteraciones congnitas importantes del aparato fonadpr, 3) las disartrias determinadas por lesiones a distintos niveles del sistema nervioso, 4) las dislalias funcionales se pueden ubicar tambin en este grupo, aunque muy posiblemente algunas de ellas correspondan a disturbios ms "centrales", 5) los llamados retardos de la palabra.

Todos estos trastornos tienen adems, en comn, que las alteraciones en la produccin verbal se observan fundamentalmente en la3a. articulacin, (segn la divisin en tres articulaciones de Lecours (59)).

2. En los disturbios "centrales" se incluyen las disfasias de desarrollo, 2) el discutible cuadro clnico del retardo de lenguaje y 3) todos aquellos trastornos del lenguaje qiie se relacionan con la esfera psquica tales como los que se observan en los distintos tipos de oligofrenias orgnicas, en el autismo, en la esquizofrenia infantil y en otros tipos de psicosis infantiles utilizamos;aqu la clasificacin de Tustin (87), los mutismos selectivos neurticos y posiblemente la mayora de los disturbios del ritmo.

Consideramos que en el estado ctual de nuestros^conocimientos una clasificacin ndTspesbie a los fectos de una descripcin coherente de los fenmenos clnicos dete estar basada como dice T .T .S . Ingram (44) en los aspectos fenomenlgicos.

Distinguiremos en la clasificador! que vamos a proponer tres grandes grupos: 1) trastornos de la voz, 2 trastornos de la palabra, 3) trastornos del lenguaje. Algunos de estos disturbios son estudiados y tratados por especialistas de otras disciplinas, pero es obvio que es necesario no solamente incluirlos en la clasificacin, sino tambin hacer una descripcin somera de los mismos. Nuestra experiencia, realizada en una clnica donde concurren nios con disturbios de todas las categoras, que son estudiados por un equipo interdisciplinario, incluye ine

77

vitablemente cuadros clnicos que no corresponden estrictamente al campo de la patologa del lenguaje en cuanto a su estudio profundo y minucioso, y desde luego al correspondiente tratamiento. En todas las clnicas que hemos conocido y en otras de las cuales tenemos referencias precisas, gran nmero de nios con disturbios psiquitricos, hipo- acusias, anomalas estructurales del aparato fonador, etc. consultan por primera vez en los sectores espiecializados en la patologa del lenguaje.

I. TRASTORNOS DE LA VOZ

Se denominan habitualmente disfonas, algunos autores las catalogan'cmo~disvoca|ias.-En "nuestro medio su estudio y tratamiento corresponde al rea de I? otorrinolaringologa por lo cual haremos solamente algunas consideraciones que entendemos como bsicas sobre todo a los efectos del diagnstico diferencial. En algunos centros, como el de Edimburgo dirigido por el Prof. T .T .S . Ingram (44), el porcentaje de pacientes que consultan por primera vez por este disturbio alcanza una cifra relativamente alta, alrededor de un 5%, cifra muy superior al porcentaje del Laboratorio de Afecciones Corticales del Instituto de Neurploga.

No existe acuerdo entre l.&s autores en la definicin de las disfonas. Nosotros consideramos

ta situacin en general las cuerdas vocales atrficas. 2) El tipo opuesto es el de la disfopfa funcional hipertnica con una intensidad vocal incrementada, que" implica alteraciones en las cuerdas de tipo inflamatorio, determinada por una fatiga crnica.

El tratamiento corresponde al dominio de la otorrinolaringologa, en general upidq a terapia de lenguaje, en ciertos casos se impone adems un tratamiento psicoterpico.

2. TRASTORNOS DE LA PALABRA

Corresponden, de acuerdo a la terminologa de Lecours (59), a trastornos de la 3a. articulacin. Se entiende por 3a. articulacin la eleccin de un cierto nmero de trazos, unidades simples o movimientos del aparato fono-articulatorio que se combinan de una manera "quasi" concomitante para constituir unidades ms complejas, los fonemas. Los fonemas o sonidos de la lengua, que tienen un valor distintivo, se asocian a su vez en series para constituir los monemas que son las unidades lingsticas ms pequeas que tienen, por un lado, el significante, el sonido en si mismo, y por otro, el significado, es decir el concepto o sentido.

Los trastornos de la palabra se expresan solamente en disturbios de la articulacin. Se nos presenta aqu un primer problema que es fijar en el tiempo, en formas ms o menos arbitraria, cuando el nio adquiere la produccin adecuada de los fonemas utilizados en su comunidad lingstica. En general se admite que esto se realiza alrededor de I o s_cu a tr o-sei sa o s, dependiendo de la complejidad del cdigo fonolgico de cada comunidad lingstica. En los dialectos del espaol hablado en el Ro de la Plat, as como en la mayora de las lenguas se hace una excepcin con algunos fonemas que parecen ser de produccin ms compleja tales corno /r/ y /s/. Si la adquisicin de los fonemas no se realiza adecuadamente y son producidos de una manera defectuosa despus de este lmite', se observan diferentes tipos de dislalias, (variantes inadecuadas de /s/, sigmatismos, o de /r/, rotacismos, as como de otros fonemas, sobr todo consonanticos).

tiva ligera, en general, no tiene consecuencias sobre el lenguaje. Cuando es mediana y su urpbral se sita entre 40 y 70 decibeles para las frecuencias conversacionales es prcticamente seguro un retardo en la adquisicin del lenguaje, sin embargo hay ciertos nios con un buen nivel que espontneamente acceden a una lectura labial, que poseen un lenguaje que parece' relativamente bueno, discordante con el umbral de audicin, aunque las alteraciones de la palabra existan. Lo dicho anteriormente significa que no hay un paralelismo entre la curva tonal y el lenguaje.

Hay dos hechos importantes para sealar, en primer lugar la frecuencia de la asociacin de las hipoacusias con otros disturbios, disfa- sias, disartrias de las parlisis cerebrales y psicosis. Varios ejemplos interesantes de estas asociaciones estn relatados en el libro de Minski y Shepperd (72).

Un fenmeno que je admite como verificado en los adultos es la mejora de la audicin pn los casos de sordera cortical, en el curso de los aos. Este hecho parece tambin ocurrir en algunos nios hipoac- sicos en el curso de| tiempo, aunque no puede descartarse que se trate de una aparente mejoriq por una estimacin inicial inadecuada del grado de hipoacusia.,

El tratamiento corresponde a centros especializados. En nuestro pas los nios hipoacscos se.tratan en la Escuala de Fonoaudiologa. Como lo recuerda Ajuriaguerrfc (1) las primeras experiencias pedaggicas y educativas en los nios lordorfiudos fueron realizadas por Ponce de Len, padre benedictino di siglo X V I.

Dislalias en las alteraciones estructurales del aparato buco-fonadbr

Se trata en la mayora d los Ca'sos de malformaciones congnitas osteomusculares de este sector y en ciertas circunstancias de traumatismos graves ocurridos en etapas fefnpranas de la niez. De acuerdo a la entidad de las alteraciones Estructurales se observarn disturbios articulatorios de intensidad variable dsde leves a muy importantes. Estos pacientes-consultan con cirta frcuencia en centros especializados de lenguaje perd su estudio y tratnriiento corresponde al campo de la otorrinolaringologa y de la ciruga plstica.

82

Haremos una enumeracin de los disturbios de observacin ms frecuente.

Anomalas de velo.

Se trata de malformaciones frecuentes que son las siguientes: 1) divisin palatina que vara entre su forrpa mxima que se extiende desde el canal palatino anterior hasta la vula, hasta la que podramos denominar formas mnimas como la vul bifida; 2) velos palatinos congnitamente cortos en los cuales puede haber adems una divisin pa: latina submucosa que se detecta en un estudio minucioso. Otra forma es la insuficiencia velar congnita en la bual el aspecto y movilidad son aparentemente normales pero existe uija hipoplasia aislada. Cuando el problema funcional deriva de un disturbio neurolgico lo ubicamos dentro de las disartrias.

Anomalas y lesiones precoces de la lengua y de los labios.

En general dan lugar a disturbios leves ya que la lengua tiene por su estructura muscular grandes posibilidades de compensacin. La brevedad del frenillo^ que era dcadas atjs, la aparente causante de la mayor parte de los disturbios articulatorios, eh general no juega un papel de importancia. Si coexiste, con trastornos articulatorios, estos pueden deberse a otros factores y solamente en casos extremos debe recurrirse al tratamiento quirrgico,

Las parlisis de la lengua dan, por el contrario*, disturbios importantes de la articulacin. Como ya dijimos cundo sbn de causa neurolgica por problemas del X II par (parlisis cngnitas o precozmente adquiridas) los ubicamos en las disartrias.

En cuanto a los hechos, los disturbios articulatorios aparecen sobre todo cuando existen malformaciones seas asediadas que impiden su aproximacin. En ciertas circunstancias de fisura^de labio se produce luego de haber sido intervenido el nio y-cuando la cicatriz de la sutura se hace fibrosa y retrctil, o an mismd el labio puede adherir a la regin alveolar incisiva. Tambin puede existir un retraimiento del labio y del maxilar cuando la intervencin h sido muy precoz, sobre todo antes de los seis meses.

83

de ciertos fonemas en nios que no tienen ninguna alteracin en las pruebas que exploran la audicin, particularmente en la audiometra tonal. Sin embjargo tambin existen dislalias, que incluyen los mismos fonemas/sjn qie se pueda demostrar un problema de discriminacin. En estos) casos? es posible que el disturbio resida en una inadecuada composicin de los rasgos de los fonemas implicados.

Este tipo eje dislalias se pueden dividir en:i 7.

Dislalias vpclicas. Son muchos menos frecuentes que las consonanticas.: BoreljMassony (58) sostiene que aparte de la sordera nunca encontr disturbios en la emisin de -a- y -o-. Obviamente en ciertas lenguas n doride hay variantes voclicas los trastornos son ms frecuentes. Ep el*dialecto hablado en Montevideo las dislalias voclicas son de rara observacin: en nuestra experiencia hemos encontrado alteraciones en l produccin de -e- -a- y -o-.

Dislalias consonanticas. Las consonantes se emiten por una detencin o disminucin del aire espirado, por ias zonas de contacto o estrechamiento llamados puntos de articulacin. Cualquier variante en los puntos de articulacin da lugar a una alteracin en el fonema producido.

Las alteraciones consonnticas se pueden dividir en:

Anomalas osteodentarias graves.

Se asocian con frecuencia a otras anomalas del paladar, divisin palatina por ejemplo. Pueden tener grados muy variables y en los casos en que son importantes deben ser tratadas por medio de intervenciones quirrgicas plsticas.

b. Dislalias funcionales

Se trata de disturbios articulatorios que de acuerdo a la mayora de los autores, no tinen causa aparente. Algunos autores como Borel- Massony las denominan disturbios fonticos puramente funcionales, insistiendo en que ri hay ningn trastorno sensorial ni ningn otro factor de organicidad.

Como lo hemos, sealado, en general, el cdigo fonolgico de la lengua es adquirido por el nio entre los cuatro-seis aos. Cuando despus de esa edad persisten alteraciones en la produccin de uno o varios fonemas hablanrios de dislalias funcionales. De acuerdo a investi

84

gaciones realizadas en el Laboratorio de Afecciones Corticales del Instituto de Neurologa de fdonteyideo, muchas de estas dislalias que implican la.alteracin en la'produccin de fonemas como -r- -l--s- y -I- se deben a un disturbio en ja discriminacin auditiva de los mismos. Este hecho fue verificado con diversos tipos de pruebas, por ejemplo, hacindole sealar -al nio-las figuras que corresponden a palabras que oye y que solo varan en up fopema o solicitndole que diga si dos palabras emitidas por el observador sentado detrs del nio y que difieren tambin en un fonem>, soniguales o diferentes. Con estos procedimientos hemos visto que ')os nirjos no logran diferenciar por ejemplo la -r- de la -I-, Este hecho ti^ne analoga con los resultados de los estudios realizados en sujetos japqjieses Jen cuya lengua el fonema -r- no existe) con pruebas similares a las que pcabamos de describir los sujetos no logran realizar la discriminacin'confundiendo ambos fonemas. Se requieren nuevas investigaciones para ubicar en qu sector de la va auditiva existe esta disfuncin quelno permite la discriminacin adecuada

i1. Alteraciones en las constrictivas.

Los disturbios en la emisin de la -s- se denominan sigmatismo que tiene distintas variantes

1.1. Sigmatismo interdental (c^ceo): la punta de la lengua pasa entre los dientes.

1.2. Sigmatismo lateral (chiche): la lengua va hacia un lado de la boca y el aire sale del otro lado entr los dientes y las mejillas.

1.3. Sigmatismo adental: la lengua se dirige hacia los incisivos superiores mientras que la punta va haftia los inferiores, el sonido es agudo y silbante.

1.4. Sigmatismo dorsal: la lenga se coloca en la posicin arqueada contra el velo, puede ser anterior 6 posterior.

1.5. Sigmatismo nasal: la lengu se pone en contacto en el paladar e impide la salida del aire por Id boca dando lugar a que ste vaya por la nariz y se emita, como dice Sorel (58), una especie de Ronquido.

1.6. Sigmatismo gutural: es extremadamente raro y se emite como una sibilancia larngea muy aguda.

En nuestro dialecto la -c- en su sonido suave y la -z-, que se producen de la misma manera que la -s-, obviamente tienen las mismas deformaciones.

85

Ms raramente se observan disturbios en la emisin de la -f-, la -v- no existe en nuestro cdigo fonolgico, salvo en un lenguaje protocolar.

2. Alteraciones en las oclusivas.

Se trata en general de sustituciones, es decir que una consonante de una misma serie toma el lugar de la que debe ser emitida, por ejemplo -t- en vez de -c-; en otras circunstancias se sustituye por una consonante de otro grupo. ,

3. Alteraciones en las lquidas.

En nuestra regin el disturbio ms frecuente est en la produccin de la -r-, rotacismo, que en general aparece emitido de una manera gutural, existiendo tambin otras variantes como los dos tipos de -r- del francs.

\

4. Ensordecimiento.

Este disturbio puede comprfender una o varas consonantes sonoras, transformndolas en sordas: fes el caso de -b-, -d- y -g- que son emitidas como -p-, -t- y -k-. De acuefdo a Borel (58) hay en estos casos unexceso de tensin muscular.

l ;Hemos sealado nicamente las alteraciones ms frecuentes, pero

es posible encontrar disturbios efi la emisin de cualquier consonante. El problema fundamental radica en la entidad, constancia y cantidad de fonemas alterados. En los aso* en que hay solamente uno o dos fonemas el problema carece de, importancia y puede ser superado sn general espontneamente. De tda maneras es necesario estar advertido que ocasionalmente persisten;sin modificaciones an en la edad adulta. Conviene en la prctica despus de los cinco aos realizar una terapia de lenguaje que en generl lofira excelentes resultados a corto pla- zo.

En los casos en que las aiterciones incluyen un gran nmero de fonemas consonanticos y a Vece* tambin voclicos, tiene lugar una expresin verbal difcilmente inteligible. Esta situacin que recibe el nombre de dislalias mltiples;; platitea difciles problemas de delimitacin o frontera con las disfasiai expresivas, que describiremos luego.

86

c. Retardo de la palabra

La presentacin clnica es muy similar al cuadro que acabamos de describir como dislalias mltiples. Comp las anteriores, el trastorno radica en el plano articulatorio y no hay compromiso lexical ni sintctico ni tampoco disturbios en la comprensin. Muchos autores dudan de la necesidad de separar este cuadro clrjico de las dislalias mltiples, y consideran que el problema radica reafmente en la diferenciacin de estas ltimas con las disfasias expresivas puras.

Pensamos que la denominacin de retardo de la palabra podra reservarse para un disturbio, probablemente gentico, que se observa en general en familias que adquieren muy tardamente el cdigo fonolgico de la lengua. Tambin hay casos aislados donde es muchas veces posible encontar factores psicolgicos familiares que determinan la persistencia d! cuadro.

El diagnstico se realiza con precisin en forma retrospectiva, ya que en general estos nios mejoran muy rpidamente con una terapia de lenguaje adecuada.

d. Trastornos del ritmo de la palabra.

Tartamudez y disturbios relacionados.i :Etiologa. Se han propuesto una serie d teoras que siguiendo a

Dinville (36) pueden ser divididas en: 1. Teoras psicogenticas.

2. Teoras neurolgicas.3. Teoras que tienen que ver con la estructura del lenguaje y los

problemas de dominancia cerebral.En general varios factores etiolgicos entran en juego y se asocian

de manera muy diversa. Por otra parte estos flnismos factores pueden estar presentes sin que aparezca una tartamudez. El-papel de la herencia parece importante en las diversas estadsticas y se estima entre un 30 y 40%. Est en general asociada a problmas de lateralidad. Por otro lado se puede encontrar con cierta frecuencia, disturbios de orden lingstico con un lenguaje pobre con algunos errores en la sintaxis y en el campo lexical. Los factores psicolgicos juegan un papel muy importante, a veces estn en primer plarto. En los estudios reali

87

zados en el Laboratorio de Afecciones Corticales, hemos encontrado en los tartamudos diversas estructuras neurticas, obsesivas, histricas, fbicas, etc. jjin que haya un predominio franco de ninguna de ellas tt como lo pretenden algunos autores.

Del rnismto modo que en otros tipos de disturbios del lenguaje como disf^sjas ^dislexias, en la tartamudez hay un predominio notorio

.^ ^ (P S^QUIino que alcanza a un 75% sin que haya ninguna explicacin valedera para este hecho.

En cuanto a la sintomatologa existen dos formas diferentes: la forma clnicacuya caracterstica es la repeticin de la silaba o grupo de slabas, y la forma tnica que presenta un aspecto espasmdico de la palabra, cori bloqueos ms o menos importantes al comienzo o en la mitad dq la fr|se. Puede tomar una forma inspiratoria. En ciertas circunstancias cundo el trastorno es muy intenso esta hipertona puede extenderle a lafcara y al resto del cuerpo.

La tartamudez puede ser al comienzo tnica y hacerse clnica sobre despus de'comenzar la reeducacin. En otras circunstancia comienza siendo clnica y puede transformarse en tnica, pero es ms comn que ambas formas estn asociadas desde el comienzo. La forma tnica es la que determina ms perturbaciones y adems, en los casos graves se acompaa de movimientos de tipo sincintico que toman a veces solamente la cara pero que pueden extenderse a los miembros y al tronco.

En cuanto a la psicopatologa del disturbio en el momento de la elaboracin del pensamiento en lenguaje. Dinville (36), que sigue la ideas de Borel-Masonny (58) cree que el trastorno se encuentra determinado sea por un lenguaje pobre con trastornos de la evocacin y falta de vocabulario o ,por el contrario, por un aflujo verbal desordenado que impide al sujeto organizar los trminos indispensables. En algunos casos parece existir na especie de dispersin mental de las ideas por la cual el sujeto no puede detenerse en lo que verbaliza, mientras que en otras situaciones est inhibido por una excesiva afluencia de imgenes visuales.

Con frecuencia se asocia una taquilalia, es decir una aceleracin de la produccin verbal, que incide en la duracin de las slabas, a veces con suspensin del acento de las palabras y de las pausas. Hay entonces no solamente una aceleracin del ritmo sino adems una ausencia de la meloda frstica.

Las circunstancias de aparicin son muy variables. De acuerdo a algunos autores anglo-sajones existira, a los tres o cuatro aos, un disturbio que podra ser hasta fisiolgico en algunos nios, que se asemeja a la tartamudez y qge denominan "cluttering". Este en la mayor parte de los casos desaparece,^pero en algunos contina, con o sin un intervalo libre, con una1 autntica tartamudez que los autores llaman indistintamente "stamm^r" o "stutter".

En otras cjrcunstaqcips ej comienzo se sita a los cinco o se|s_ aos, en el momento de la entrada a la escuela primaria. n~un nme- ro mucho menor de casos ta tartamudez aparece entre los diez y doce aos: en estas situaciones es frecuente que ya existan pequeos Tras~ tornos previos, titubeos ^brevas bloqueos y que algn acontecimiento particular, sobre todo d |l tpo:psicolgico determina la aparicin deja tartamudez clnicamente (manifiesta. Del mismo modo se pueden explicar los casos de tartamudez que aparecen en la edad adulta. Es necesario tener presente que existen las llarhadas tartamudeces de origen orgnico por lesiones del sector motor del rea del lenguaje que no se diferencia en cuanto a la semiologa de la tartamudez que estamos discutiendo, o sea de la tartamudez fuhcionl. Hemos tenido ocasin de observar este tipo de tartamudeces ftrghicas en tumores cerebrales y secuelas de traumatismos de crned que estn mencionadas por muchos autores como una forma de afasia motriz.

El pronstico de la evolucin dfe la tartamudez es muy difcil de establecer y depende de un sin nmero de variables. En general se considera que en la niez un 3 a 4% de Ips nios son tartmudos'y"que este porcentaje disminuye en la edad adulta al 1%. En general hay una tendencia a una curacin espontnea de las manifestaciones clnicas, pero pueden aparecer posteriormente como ya hemos dicho por diferentes circunstancias. En la niez tiene importancia capital la estructura del grupo familiar, la significacin que ste sntoma tiene dentro del mismo, y la actitud que toma el gru j>o hacia el nio que puede ir desde una postura rgida y severa, reprendiendo al nio cada vez que expresa su sntoma, hasta una indiferencia aparente y an negacin del trastorno, lo que implica obviamente no realizar las consultas mdico- psicolgicas requeridas y el tratamiento consiguiente. Como veremos luego en el captulo de tratamiento, las respuestas al mismo son tambin difciles de preveer, pudiendo desaparecer los sntomas de una manera rpida y espectacular. En el otro extremo puede observarse una persistencia y an agravacin de los sntomas.

89

Un trastorno menos frecuente pero en el cual insisten particularmente los autores alemanesas "el farfulleo. El farfulleo es tambin un trastorno del ritmo d[e la palabrdfque siguiendo a Launay (58) se caracteriza por": una expresin precipitada, desordenada, entrecortada por detenciones, y a menudo incomprensible. El hecho ms saliente es la taquilalia. La mayor parte de los autores mencionan, como en la tartamudez, la incidencia de factores etiolgicos, genticos y psicolgicos.

e. Disartria*.

La disartria es un trastorno de la palabra resultante de una perturbacin en el contralor neurolgico de los msculos del aparato buco- fonador. Este poncepto de disartria, que mantenemos desde hace aos, es el mismo que sostienen Darley y colaboradores (34) tal como lo expresan en su libro "^otor Speech Dysarthria". De acuerdo a este concepto se puedan clasificar en dos grandes grupos: 1) las disartrias de los diferentes jipos de parlisis cerebrales y 2) las disartrias que no se acompaan de'disturbios neurolgicos graves.

Los factores etiolgicos an el caso de las parlisis cerebrales son las mltiples noxas que puedeh determinar lesiones en el sistema nervioso central y perifrico en 91 perodo perinatal, cuya enumeracin no realizaremos dadq que sfe trt de un campo que pertenece esencialmente a la neu roped Latra.

En los casos de las dis&rtrla sin alteraciones neurolgicas graves, la etiologa es variable: se bseh/n alteraciones congnitas tales como agenesias nicas o mltiplas de pares craneanos, lesiones traumticas de pares craneanos duranti el (trto o algo ms tardas y tambin de otra naturaleza contradas fen las etapas precoces del desarrollo del nio.

Existen alteraciones d i la articulacin, la fonacin, la respiracin, la resonancia y la prosodia |ue *e combinan en formas diferentes.

Es necesario en todos Jos Calos hacer un estudio semiolgico preciso que permita detectar los cortstituyentes del sndrome disrtrico, lo que a su vez har posible; un trbajo teraputico adecuado. Darley y colaboradores (34) en sus stutibs semiolgicos sealan una serie de tems referentes a las distirifcas modificaciones que los autores caracterizan de la siguiente manera!

Abreviaturas Descripciones

1. Nivel del tono

2. Interrupciones del tono

3. Tono montono

4. Temblor de la voz.

5. Intensidad invariable

6. Exceso de variaciones de intensidad

7. Descenso de la intensidad

8. Intensidad alternante

9. Nivel de intensidad

10. Voz spera11. Voz hmeda

12. Voz aspirada

13. Voz aspirada transitoria

14. Voz forzada-estrangulada

E tono de la voz puede ser muy alfo o muy bajo de acuerdo a la edad y sexo.

El tono de la voz muestra incontroladas y bruscas variaciones.

Carece de las inflexiones normales.

Lu voz se presenta temblorosa.

La voz muestra una monotona de la intensidad y carece de las varia- cipnes normales.

L voz muestra bruscas e incontroladas variaciones en la intensidad. Por momentos se muestra dbil y por momentos excesiva.

H?y una progresiva disminucin y dcens de la. intensidad.

' ' f Alternancias excesivas en la intensidad.- ; j

La voz s escasamente o excesivamente alta.

La voz e5 spera, "ronca, rugosa".Voz hmeda bon un sonido " lquido". .

La voz s continuamente aspirada y dbil.

' iLa aspiracin es peridica e intermitente. '

Los sonidos de la fonacin aparecen comb forzados o estrangulados.

15. Detenciones de la voz

16. Hiperoasalidad

17. Hiponasalidad

18. Emisin nasal

19. Inspiracin y espiraciones forzadas.

20. Inspiracin audible

21. Ruido (gruido) final de la espiracin

22. Frecuencia

23. Frases cortas

24. Aumento de la frecuencia en segmentos

25. Aumento creciente de la frecuencia

26. Acentuacin rfeducida

27. Frecuencia variable

Hay sbitas detenciones de ja voz domo si hubiera un obstculo a! flujo del aire.

El sonido de la voz es exqesiva- mente nasal. Hay una demasiada cantidad de aire resonando en la cavidad nasal.

La voz est desnasalizada.

Existe Una emisin por la narii de la corriente area.

El discurso es interrumpid^ por bruscas y forzadas inspiraciones y espiraciones. ;

Hay una audible y aspirada inspiracin.

Se observa una especie de gruido al final de la espiracin.

La frecuencia es anormalmente lenta o rpida.

Las frases son cortas, posiblemente a causa de que las inspiraciones ocurren ms a menudo qu lo normal.

La frecuencia aumenta progresivamente determinando segmentos desconectados del discurso. :

La frecuencia aumenta progresivamente desde el comienzo al fin de la emisin verbal.

El discurso muestra una reduccin de la acentuacin o del nfasis que corresponde.

La frecuencia vara alternativamente entre rpida y lenta.

92

28. Intervalos prolongadosi

29. Silencios inadecuados

30. Pequeas aceleraciones del discurso

31. Exceso o falta de acentuacin

32. Consonantes imprecisas

i

33. Fonemas prolongados

34. Repeticin de fonemas

35. "Cadas" irregulares en la articulacin

36. Vocales distorsionadas

37. Inteligibilidad

38. Caractersticas extraas

Existe una prolongacin de los intervalos entre las palabras o entre las slabas.

Aparecen en el discurso silencios que no corresponden a ese contexto.

Existen pequeas alteraciones del discurso separadas por causas.

Existe un exceso de acentuacin en partes usualmente no acentuadas del discurso y falta de acentuacin de slabas en palabras por [silbicas.Los sonidos consonnticos carecen de precisin, son borrosos, existen cortes inadecuados y distorsiones.

Existen prolongaciones inadecuadas de los fonemas.

Se encuentra en el discurso repeticin de los fonemas. 'Sfe encuentran intermitentes, no sistemticas "cadas" o "descensos" en la precisin de la articulacin.

Lbs sonidos vocales se encuentran distorsionados en su duracin.

E! porcentaje de inteligibilidad de la: totalidad del discurso.El discurso llama la atencin por sU's caractersticas peculiares, extraas o inusuales.

93

Las disartrias se pueden clasificar eri: Disartria flcida por lesin de la neurona motora perifrica.

Disartria espstica por lesin de la neurona motora central.

Disartria atxica por lesin del cerebelo o de sus vas.

Disartra hipoquintica en los sndromes extrapiramidales de tipo plido-ngrico.

Disartria hipjerquintica en las coreas y distonas. Disartrias mjxtas que son las ms frecuentes, por ejemplo, la

combinaciq de espstica y atxica.

En los casos de disartria por parlisis cerebral existen muy frecuentemente asocia?iones con hipoacusia, de grado variable y con alteraciones emocionales. Desde luego que se observan grandes diferencias en el nivel intelectual.

3. TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Dice Bouton (?5) que un trastorno de lenguaje no existe en s, aisladamente y que* en general no es ms que un sntoma, el ms sa- 'liente a vece?, de trastornos psquicos u orgnicos complejos. Es un elemento particular de un sndrome ms general del cual conviene de: finir los factores, para intlrpretbr correctamente el disturbio del. len-, guaje, tratando de tjisminlir el nargen de error y hacer un adecuado tratamiento. j

Estamos da acuerdo eli thriinos generales con estos conceptos de Bouton (25) y pensamos jue, a pesar de que los trastornos del lengua- je son en general multifacorilei y complejos, se puede introducir un cierto orden considerando! dos gVandes categoras clnicas: a) cuadros clnicos en los cuales.el.problema del lenguaje es ei disturbio fundamental a los que llamamos prirhaHos, b) situaciones clnicas en las cuales, si bien el trastorno di lenguaje aparece como muy importante dentro del cuadro, se inscribe en un contexto sintomtico cuyo conjunto pasa a primer plano.

a) Trastomos primarits

Entre los trastornos primarios de lenguaje describiremos los siguientes:

94

1} Retardo simple del lenguaje. Se trata de una situacin relativamente frecuente que se caracteriza por un retardo en la adquisicin del lenguaje en sus distintas esferas, lexical, fonolgica y sintctica, perturbadas en forma variable y que se acompaan a veces, de un nivel intelectual ligeramente inferior y de disturbios afectivos. Integran frecuentemente el cuadro clnico de la llamada disfuncin cerebral mnima. En ciertas circunstancias se trata de un problema familiar, seguramente gentico. En este sentido T.T.S. Ingram (44) cita seisclanesde Escocia que tienen en forma dominante un notorio retardo en el desarrollo del lenguaje, con problemas de lateralidad y aprendizaje. El retardo simple es un diagnstica que sehace a veces en forma apresurada, lo que trae obviamente consecuencias muy negativas, particularmente en la conduccin teraputica. Un nio que presenta este cuadro debe ser estudiado exhaustivamente del punto de vista clnico y con exmenes parad nicos, para descartar lesiones orgnicas y luego debe hacerse una terapia de lenguaje. En los casos en que se trata realmente de un retardo simple los resultados teraputicos se obtienen en corto plazo, adquiriendo el nio el lenguaje que corresponde a su edad cronolgica. Esta evolucin rpidamente, favorable lo diferencia netamente de las disfasias de desarrollo. Es conveniente no apresurarse a realizar este diagnstico ya que en realidad solo se afirma cuando el mismo ha desaparecido, se trata de uni diagnstico evidentemente retrospectivo. /

2) Disfasias de desarrollo. Se trata de un disturbio que ha dado lugar a mltiples controversias ^ an en estds monSentos se discuten muchos de sus aspectos fisiopatolgicos. En primer lugar conviene detenerse en la problemtica de las sinonimias ya que se utilizan diversas denominaciones para este trastorno: perturbaciones 'especficas del desarrollo del lenguaje (32) (MacDonald CritcHleyf, retardo especfico del desarrollo del lenguaje, afasia infantil, afafsia congnita, afasia del desarrollo, retardos afsicos o anrtricos (1 1 ), sndrome afasoideo, disfasia evolutiva especfica, etc. Todava para cfertds tipos particulares, se utilizan otros trminos como agnosia auditiva Verbal congnita, au- dimudez ( i ) e imprcepcin.

Benton (14) en 1964 sostuvo la existenci^de un sndrome clnico especfico, la afasia de desarrollo. La definicin de Benton (14) de afasia de desarrollo es la siguiente: "se trata de ifna condicin en la cual el nio muestra una especfica falla en el norrrial desarrollo de las funciones de lenguaje. La falla puede manifestarse en s misma como un .disturbio en el habla con una comprensin aproximadamente normal

o la perturbacin abarca tanto la comprensin como la expresin del lenguaje. Este disturbio se llama especfico porque no puede ser jds- cripto a aquellos factores que a menudo producen una falla en el desarrollo del lenguaje".

fTglIal ;(83) tratando de definir este tipo de disturbios, comienza excluyendo otras posibilidades causales. Dice as: "algunos nios fracasan en desarrollar las funcionales normales del lenguaje correspondiente 9 st( edad. Estos retardos del lenguaje son a menudo atribuidles a perturbaciones perifricas tales como la sordera, malformaciones del aparato vojal, o parlisis musculares del aparato fonador. Adems, el lenguaje pyede fracasar en su desarrollo como consecuencia de un dficit ment, de un trastorno severo de la personalidad en el autismo infaqti) terpprano en la afasia adquirida del nio cuando se producen lesione* en el rea del lenguaje tales como las que se observan en el adulto.1'

Sin embargo si se excluyen todos los nios con retardo de lenguaje atribuible a las causas antes mencionadas, queda un grupo de nios que fallan en la adquisicin del lenguaje o no lo hacen de acuerdo a lo esperado para su edad.

Benton (14) en su trabajo describe algunos casos en los cuales exista la evidencia de dao temprano del sistema nervioso central como factor causal pero tambin sealaba que en otros casos nb poda ser demostrada ninguna lesin del mismo. Volveremos sobre este ltimo problema al referimos a etiologa.

En cuanto a la base fisiopatolgica de este sndrome postulaba la hiptesis de que era debido a "high-level dficit" de la percepcin au- 4 ditiva.

Launay (58) separa las disfasias de la audimudez. Emplea el .trmino disfasia en el sentido de un disturbio funcional, sin sustractum de lesin orgnica clnicamente detectable y seala que esta disfasia funcional designa a stf criterio (que comparte con Ajuriaguerra y colaboradores ( 1 ) ( 2 ) los casos de elaboracin tarda e imperfecta del lenguaje.

Considera una.serie de factores que pueden participar etilgica- mente en las disfamas como los disturbios afectivos, en los que jerarquiza las diferentes formas patolgicas del medio familiar del nio disfsico, los factorel socio-culturales, constitucionales o genticos, en ciertos casos el bilingismo en sus diferentes formas y la relacin con

96

la "disfuncin cerebral mnima" en la cual tampoco hay un disturbio orgnico manifiesto, discutiendo la posible relacin causal o la coexistencia con la misma. ; :

Launay (58) considera 3 la audimudez como un trastorno grave de la adquisicin del lenguaje y se apoya adems en la opinin de otros autores que piensan qi^ e la audimudez es el ms alto grado del retardo del lenguaje, es?esta ippinin que tienen por ejemplo la mayora de los autores alemanes. ste autor divide siguiendo la lnea clsica por un lado la audimu

podra discutir, como ya lo hemos mencionado, la pertinencia de plantear la hiptesis d? un "high-level" perceptivo como lo hace Benton (14).

Vamos a pasar ahora a exponer nuestras ideas sobre las disfasias de desarrollo en sus diversos aspectos, a discutir problemas conceptuales haciendo consideraciones sobre etiologa, clasificacin y fisiopatologia. En primer lugar consideramos que la denominacin adecuada es disfasia de desarrollo. En ese sentido como dice Lecours (59) el prefijo "d is" ha quedacjo para los disturbios de la adquisicin de los mismos, nadie discute en este momento que cuando hay problemas para acceder al cdigo escrito se llame dislexia de evolucin o dislexia simplemente. Algunos'autores lamentablemente todava no se han integrado a esta corrier\te y utilizan el prefijo "dis" cuando el trastorno es adquirido en el adlto, utilizando los trminos de dislexia y disfasia sobre todo en Ips casos en que las perturbaciones son moderadas. Pensamos que hay grados de disfasias en los nios y tambin caractersticas diferentes, volvremos despus sobre este aspecto y no creemos justificado que en jos grados severos se le denomine de Otra manera utilizando por ejemplo el trminp audimudez.

> '

Etiologa

Mltiples opiniones se: harl elhnitido al respecto ya que y por razones obvias se poseen muyescass documentos anatomo-patolgicos. Se menciona (a existencia efe caios aislados con lesiones bilaterales corticales, algunos con lesionas nC> solamente crtico-subcorticales sino tambin en diferentes nivelas de l va acstica.

vJEn la anamnesis en un feierto;;nmero de casos se encuentran ante

cedentes de afecciones en ;poca muy precoces que pudieron haber determinado lesiones cerebrales rriientras que en otros no existen antecedentes patolgicos de nirfguna spece. El examen neurolgico y los estudios paracifnicos elsiebs eh general no muestran alteraciones de importancia, encontrndose a rrteudo disturbios en la motricidad finao de tipo disprxico y a vbes alteraciones electroencefalogrficas de tipo lesiona!. ; '

E l advenimiento de la .tomografia computada ha modificado totalmente el panorama. No penemos todava una experiencia suficiente como hacer afirmaciones categricas pero la impresin hasta el momento es que se encuentraft alteraciones en la gran mayora de los casos.

98

Dichas alteraciones no son paca nada sistemticas, hemos tenido hallazgos a veces muy sorprendentes como atrofias de cerebelo, sistemas ventriculares extremadamente reducidos, lesiones de ambos lbulos occipitales. El hallazgo de alteraciones estructurales nos parece un argumento decisivo en cuanto a la organicidad, como ndice de la misma, se puede suponer que.hayan otras lesiones que no aparezcan en forma macroscpica y que afecten las reas que subtienden el "sistema del lenguaje". Todava no hemo? podido estudiar las familias en las que el disturbio es gentico, es legtimo suponer que haya agenesias de determinados sectores, fallas en las conexiones, que probablemente . no se visualicen en la tomograf (a computada. En concreto pues en el estado actual de nuestros conocimientos se pueden manejar dos slidas hiptesis etiolgicas, la primera alteraciones estructurales determinadas por lesiones precoces de diversa naturaleza y por otro lado casos familiares (genticos).

>Clasificacin

Consideramos que de acuerdo a la experiencia y a las hiptesis fi- siopatolgicas la clasificacin que debe hacerse ert las disfasias de desarrollo es en dos grandes grupos:; las disfasias de desarrollo expresivas y disfasias de desarrollo receptivas,. En cada und de estos grupos es necesario a su vez subdivisiones teniendo ep cuenta los niveles bsicamente perturbados y desde luego tambin la intensidad del disturbio.

DISFASIAS EXPRESIVAS

Es posible caracterizar las disfasias expresivas diciendo que son situaciones clnicas en las cuales las posibilidades de,codificacin y por lo tanto la produccin verbal del nio estn eh dficit, adoptando ste diversas formas que no corresponden al lenguaje de su edad cronolgica. La ausencia de disturbios de la comprensin es un carcter negativo fundamental de estos cuadros. Sin embarg no se puede ser categrico y exigir una ausencia total de disturbio! de la comprensin: en nuestra opinin, los estudios clnicos, la exploracin mediante diversas bateras de lenguaje y los procedimientos instrumentales solo dan una relativa informacin sobre la recepcin y procesamiento de los mensajes verbales. No existen estudios sistemticos jque utilicen para la exploracin de la esfera receptiva pruebas que tengan como eje la com

99

prensin de estructuras sintcticas de complejidad creciente, as como prubas qiie exploren las posibilidades de decodificacin de mensajes verbales d | diferentes niveles de abstraccin.

.Hemos visto que en un gran nmero de las llamadas dislalias fun

cionales existe un disturbio en la discriminacin auditiva de determinados fonemas. Estudios realizados por algunos autores como MpRey- nols'(Q2) y por nosotros mismos (67) parecen indicar que la perturbacin,: en la discriminacin auditiva de fonemas se observa con mucha ms frecuencia en las dislalias funcionales que en lasdisfasias expresivas. jZI dficit de la discriminacin auditiva de ciertos fonemas eri las dislalias funcionales, determina que haya una cierta regularidad n las mismas, lo'que contrasta con las disfasias expresivas. Estas, al.igual que las afasias motrices adquiridas muestran una variabilidad muy grancje en la produccin verbal de los fonemas y se sostiene.qye no existe rvngyn fonema del cdigo de la lengua de la comunidad que no pueda ser producido eri algn momento.

Consideramos, de acuerdo con nuestra experiencia, que, en trminos generales, esta afirmacin puede ser vlida pero existen excepciones tanto en la| disfasias expresivas del nio como en las disfasias motrices adquiridas del adulto y es posible observar en ambas situaciones la imposibilidad de emitir determinados fonemas.

Para la clasificacin de las disfasias expresivas utilizamos ls ideas de Lecours (59) hspiradas en la escuela de Martinet (65). LecoUrs (59) dice que la produccin lingstica tiene dos caractersticas primordiales y complementarias: es multiarticulada y econmica. Es mul- tiarticulada porqu puede ser separada en diferentes niveles, que son los siguientes:

1. Las unidades simples, los trazos o movimientos del aparato fono articulatorio (musculatura de lengua, paladar, laringe, etc.) sfe combinan de una manera ms o menos concomitante constituyendo unidades ms complejas, los fonemas.

2. Los fonemas o sonidos de la lengua con valor distintivo, ie asocian entre s, en series, para constituir los monemas, que constituyen las unidades lingsticas ms elementales. Los monemas tienen por su parte, en tanto que signo lingstico, el material sonoro en s mismo o significante y I significado o sea el sentido.

3. Los monerrias se combinan finalmente en forma lineal para constituir los sintagmas, es decir series monmicas unitarias en el plano sintctico y en el plano semntico.

100

Lecours (59) afirqa que la produccin lingstica es econmica porque unidades complejas, cualitativamente diferentes pueden ser realizadas en un nmero potenqjalmente infinito, por el juego de combinaciones de las unidades ms pimples, cuyo nmero es finito y restringido, estando limitadas por las posibilidades del dispositivo efector, el aparato fonoartculatori.o, Cojisidera que se pueden distinguir en las mltiples articulaciones deHei|guaje tres niveles principales:

1. La tercera articglcjcig que designa la operacin que se realiza eligiendo un cierto nrrierp trazos y su integracin "quasi" concomitante, de acuerdo a upq convencin fontica comunitaria, en unidades ms complejas llamadas fonemas. Lo* disturbios observados a este nivel corresponden al niv^ el articulatoio.

2. La segunda articulacin designa la eleccin de un cierto nmero de fonemas y su integracin en una serie', de acuerdo a una convencin fonolgica comunitaria en unidades lingsticas ms complejas, siendo las ms elementales los monefnas. Los desrdenes a este nivel dan lugar a lo que Lecours (59) llama transformaciones fonmicas.

3. La primer articulacin se utiliza para designar la eleccin de un cierto nmero de monemas y su integracin serial, siguiendo una convencin morfosintctica comunitaria n unidades lingsticas progresivamente ms completas, llamadas sintagmas. Las perturbaciones en este nivel morfosintctico se ^enominari en patologa, agramatismo.

En trminos de lingstica aplicada, de acuerdo al autor, la funcin de eleccin en cualquier nivel est en relacin con la funcin paradigmtica, mientras que, complementariamente, la de integracin lo est con la funcin sintagmtica: los trminos paradigmticos y sintagmticos se utilizan en el sentido de Jcobson y Halle (46) que utilizaron estos conceptos por primera ve en el libro "Fundamentals of Language" y que, posteriormente, fieron enriquecidos por trabajos del primero de los nombrados.

Intentaremos sobre las bases de ls tres articulaciones de Lecours (59) clasificar las diversas formas clnicas de lasdisfasias expresivas.

Disfasias expresivas por trastornos dominantes de 3a. articulacin.

El trastorno reside fundamentalmente en el nivel articulatorio. Dado que existen diversos grados de disfasias expresivas desde distur

01

bios relativamente leves a cuadros clnicos graves, en los cuales hay prcticamente una ausencia total de lenguaje expresivo con una comprensin aparentemente buena, es necesario en primer trmino, caracterizar la problemtica semiolgica y diagnstica de cada uno de Ios- grados bsicos en que puede dividirse esta forma de disfasia.

I) Disfasias expresivas de 3a. articulacin de grado leve.

Los grados relativamente leves, que consultan en general algo tardamente tienen una historia clnica cuyo esquema se puede resumir en los siguientes tems:

1. Aparicin tarda de las primeras palabras, habtualmente muy deformadas,' acompaadas de un retardo general en el desarrollo motor, cosa que tambjn ocurre en los otros grados de disturbios.

2. Estas prirperas palabras aparecen recin despus de los dos . aos o an posteriormente y la unin de dos palabras se realiza alre

dedor de los' 4 aqs o an algo ms tarde y es en general en este momento que consultan en un servicio especializado.

3. Un estudio sistemtico del lenguaje muestra un rendimiento pobre en el plano expresivo eh el cual aparece una caracterstica muy importante que es'la extrema Variabilidad en la produccin verbal, por momentos pueden emitirsfe adecuadamente fonemas constituyentes de una palabra o de una sla&a qu en otro momento del examen aparecen completamente deorhadosj sustituidos u omitidos. Es necesario sealar los aspectos ms Aipoftintes del diagnstico diferencial en este grado leve. Es extremacfamdne difcil establecer una frontera precisa entre las disfasias expresivas eves y las dislalias funcionales mltiples. Ya hemos visto queautorbs, como Ingram (44); incluyen a las dislalias funcionales en lasjpertubaciones especficas de la adquisicin del lenguaje sin realizar ua diferencia, por lo tanto, en la esencia del trastorno. La diferenciacifi coh fas dislalias funcionales se hace fundamentalmente por la fijeza Jie lo disturbios en las mismas, frente a la variabilidad, en las disfasias excesivas' de la produccin de los fonemas. Tambin la evolucin! particularmente cuando hay una adecuada terapia de lenguaje, da un dfecisjva respuesta al problema diagnstico ya que las dislalias funciorjali s corrigen ms rpidamente mientras que el problema de las disf^sia expresivas se resuelve en forma mucho ms lenta. Del mismo modb te rbsuelve el diagnstico del llamado re

102

i

tardo simple de la palabra cuyas caractersticas hemos sealado en el captulo correspondiente. Otros tipos de disturbios asociados, que pueden presentar estos nios, sern considerados en un captulo aparte, ya que son comunes a todas las forrpas de disfasia.

El estudio de la comprensin nos proporciona informacin sobre el stock lexical que no est corripromutido en este tipo de disfasis salvo en su aspecto expresivo y del mismo modo es posible verificar que las estructuras sintcticas son comprendidas por lo menos hasta un relativo nivel de complejidad. Todo lo que se refiere al nivel lexical y sintctico en las disfasias expresivas con compromiso es vlido para las disfasias expresivas con compromiso primordial de la 3a. articulacin. La iniciativa verbal de estos nios es muy variable dependiendo fundamentalmente de la personalidad de cada uno y se pueden observar comportamientos diferentes que se traducen en una iniciativa verbal disminuida, normal o excesiva. Tambin esto es aplicable a los otros grados de la disfasia de este tipo.

II) Las disfasias expresivas de 3a. articulacin de grado moderado se diferencian de las anteriores, bsicamente, desde una perspectiva cuantitativa. Los disturbios son ms eyidentes en el sentido que el nio emite sus primeras palabras muy tardamente, con notorias dificultades en la emisin de los fonemas que son deformados, sustituidos o emitidos. Cuando llegan a un servicio especializado poseen solamente algunas palabras y solamente son capaces de hacer una reunin de dos palabras, utilizando en ciertas ocasione| una palabra bsica que funciona, como se observa en el desarrollo d|l lenguaje normal y de acuerdo a la terminologa de los psicolingists, como pivote u operador. El estudio mediante bateras de pruebas ie lenguaje que pueden por razones obvias ser solamente aplicadas en jform parcial muestran bsicamente estos disturbios en la produccin;que d acuerdo a la terminologa de Lecours (59) seran transformaciones fonmicas al igual que en los casos leyes. No estn presentes dijturbic^s de la comprensin o solamente escasas fallas en el Token Te (adaptado para nios) atribuibles en gran parte a problemas de orden espacial, y que se observan en la parte final de la prueba donde la consignas incluyen nociones de este tipo.

103

Disfamas expresivas de 3a. articulacin de grado severo.

Son situaciones clnicas, poco frecuentes, que corresponderan a los que algunos llaman audimudez, implicando este trmino la falta de disturbios receptivos. Se trata de nifjos, en general varones y a diferencia de los grados leves y moderados en donde puede sospecharse u'n dsjurbo\de origen gentico una aparente ausencia de causa eti l^gicg, aq se encuentra, con relativa frecuencia, en la anamnesis de a familia, un aritecedente patolgico de importancia, sea en el peroca perj- na-^ al, sea en el primer ao de vida. ;

Habj:ualmente cuando el nio consulta, solamente emite I^gunqs sonidos que carecen de sentido lingstico, existen en general disturbios de la motricidad fina pero no se observa un sndrome neurplgicp de'importancia. Sin embargo, excepcionalmente, puede coexistir un disfasta expresiva de este grado con una hemipleja cerebral infantil. Obviamente esta ltitna no es nada ms que la expresin de una lesin muy extendida del sistema motor de un hemisferio que incluso puede ser atrfico, siendo la disfasia la que da la nocin de lesiones bilaterales. Mltiples estadios realizados en nios con atrofia cerebral y hemipleja parecen demostrar que la adquisicin del lenguaje se realiza de una manera ms; tarda en los nios con lesiones del hemisferio izquierdo y algunos autores insisten que existe en estos casos,, adems, una cierta "pobreza" de lenguaje. Corresponde, por lo tanto, insistir que la presenciare Una hemipleja cerebral infantil con ausencia de lenguaje expresivo implica para nosotros la existencia de lesiones bilaterales, aunque stas no puedan ser demostrables por los estudios pa- raclnicos, (a diferencia de lo que sucede en el adulto). Pensamos que con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas tales como la tomografa computada la bilateralidad fesional podr ser demostrada en el futuro.

En el curso de la evolucin, con una terapia de lenguaje adecuada se observa una mejora lentamente progresiva mejorando el disturbio articulatorio y aumentando tambin el stock lexical: es en esta situacin en la que se /ionen en evidencia las perturbaciones sintcticas.

Disfasias expresivas por trastornos dominantes en la 2a. articulacin.

Como ya lo hemos sealado y la palabra dominante lo indica, los trastornos si bieri estn situados fundamentalmente en la 2a. articla

los

cin, pueden existir alteraciones concomitantes de la 3a. y de la la . La forma ms tpcq y pura de gsta forma clnica es aquella que se caracteriza por anomiks. En: estos pasos en el lenguaje conversacional puede observarse una cierta 'Jp^breja", escasa iniciativa verbal pero no surge claramente como-en otra situaciones el disturbio del lenguaje. La aplicacin de una batera de pruebas para el estudio del mismo muestra en la denominacin visuall/ tctil la existencia de numerosas anomias.

La forma ms frecjjente'es la que se caracteriza por la presencia de distintos tipos de jparafajias verbales, literales y neologismos de acuerdo a la terminologa cl|sica. Una clasificacin ms moderna y con criterio neuroling/stico de las parafasias es la de Lecours (59), que est discutida en rjuestrij trabajb "Estado actual de las afasias" que, figura en el prmer\totnole esta coleccin. Las parafasias literales se diferencian de las transformaciones fonmicas de tas disfasias con disturbios predominantes en la 3a. afticulabin, por la ausencia o escasa entidad de los disturbios articulatorios.1

Las formas leves consultan tardamente tal como ocurre en las otras formas clnicas ya que el trastorno se hace notorio alrededor de los 4 a 5 aos, a veces recin es detectado cuando el nio inicia su etapa escolar. La aplicacin de una batera de pruebas de lenguaje pone claramente en evidencia los disturbios que aparecen fundamentalmente en aquellos que tienen que ver con I hallazgo del nombre. Tambin se observan disturbios en la repeticin, coh sustituciones, omisiones y parafasias y hay, tambin, como vererhos luego, frecuentemente, alteraciones en las frases de cierta longitud atribuibles a un problema de memoria. En las formas graves el lengdaje, aparece para el observador, como una verdadera jerga siendo prcticamente ininteligible. La familia comprende obviamente mucho ms qUe el observador. En esta situacin, as como en las formas graves de disturbios de la 3a. articulacin, el nio utiliza mucho los gestos. El aspecto clnico en estas formas graves, sobre todo en los casos en que aparecen perturbaciones en el comportamiento pueden dar lugar a dificultades importantes en el diagnstico sobre todo con ciertas formas de psicosis infantiles. Una terapia de lenguaje bien realizada, q|Je a veces, debe asociarse a una psicoterapia de orientacin dinmica y estudios clnicos y paradnicos repetidos en el curso del tiempo, llevan finalmente a la realizacin del diagnstico de disfasia.

Disfasias expresivas por disturbios predominantes en la 1a. articulacin.

Se trata de un disturbio de la adquisicin de las estructuras sintcticas correspondientes a la comunidad lingstica en que vive el nio. La complejidad de la sintaxis es muy variable en las distintas lenguas y se afirma que, en algunas, de gran complejidad, la adquisicin es muy tarda como sucede por ejemplo con el rabe hablado en Egipto. Los casos leves se confunden frecuentemente con el retardo simple del lenguaje: las pruebas de produccin verbal ideadas en el Laboratorio (que figuran en pl segundo tomo de esta coleccin) ponen de manifiesto, en forma mucho ms evidente, los disturbios sintcticos que en general no estn estudiados en forma minuciosa en las diversas bateras de pruebas de lenguaje empleadas para el nio. Los casos moderados y graves se observan, en general, en la evolucin de las disfasias graves de la 3a. articulacin, cuando con una terapia de lenguaje adecuada comienzan a realizar producciones verbales. Se observan, entonces, construccin dp frases breves, agramticas con mltiples errores en cuanto a cqnjugacin de verbos, que aparecen en infinitivo o en tercera persona, errores en los prohombres o falta de los mismos, as como de conjunciones y preposiciones que son omitidas o utilizadas inadecuadamente. Tambin se febsrvln frecuentes alteraciones en la concordancia. No es habitual que cuando un nio consulta por primera vez a un servicio especializado, el fcuadro clnico est constituido fundamentalmente por un disturbio d i tipo agramtico. (16)

Problemas fjsiopatoigiebs de las disfasias expresivas.

Las disfasias expresivas,lameritablemente, no pueden ser enfocadas con una perspectiva fspat

la ndemnjdad de la via auditiva y que tienen dificultades especficas en cceder a la decodificacin del lenguaje verbal. Pero hay otros en los cujlesfse puede objetivar un cierto compromiso asociado de la va auditiva. |s muy frecuente en la clnica mostrar disturbios "perifricos'/ de laaudicin para los sonidos agudos. En estudios anatomo-pa-; toljicos je han encontrado muchas: veces lesiones en distinto? niveles de la va auditiva y tambin lesiones bilaterales y parciales di jreq auditiva primaria. Por lo tanto se puede hacer una primera divisin de las ^is(as|s en dos grupos: disfasias de desarrollo "puras" y 2) disfa-, sias jde desarrollo asociadas con disturbios de la va auditiva. ;

"Hpchq esta aclaracin se puede prescindir en la exposicin que sigue do la pxistencia o no de disturbios especficos de la va auditiva. Tallii (83j seala muy adecuadamente que existen grandes difjcijlta- des po analizar y comparar los resultados de estudios anteriores por la falta eje homogeneidad entre los sujetos constituyentes de cada jjrtipo y pqr endj* entre unos grupos y otros. En esto intervienen los diferentes criterios adoptados dentro de modelos tericos distintos, la parti- 4 cipacin de factores asociados, entre los cuales se encuentran en primer termino las perturbaciones del polo afectivo de la personalidad y la existencia o n de dficit intelectual.

Los neurlogos y heuropsiclogos no manejan una teora Unvoca sobre la percepcin.

As Benton (14), en su trabajo de 1964, emite la hiptesis de que el disturbio en la ecodificacin es debido a un dficit perceptivo de "high level", hiptesis que parece seductora pero que encierra indudablemente un alto .tjrado de antigedad. Ajuriaguerra y colaboradores (3) cuando se refieren a este tipo de disturbios los designan como perturbaciones del sistema o eje perceptivo-verbal.

?Una posicin ms operativa en este punto puede ser adoptar co

mo Talla! (83) un, lenguaje tomado de la ciberntica, como es el de procesamiento de ja informacin auditiva, trmino que tiene Ja ventaja de eludir los problemas psicolgicos incluidos en las teoras de la percepcin: llegada de los estmulos sensoriales, asociacin y sntesis, participacin de la motricidad en el crculo sensorio-motor, rlacin en el lenguaje, teoras asociacionistas o gestaltista, etc.

Tallal (83) ha trabajado profundamente en el campo de las disfasias receptivas habiendo publicado con Newcombe (84) y con Piercy (85) (86) en un trabajo en 1978 donde hace una minuciosa revisin de

108

la literatura y discute las, diferentes hiptesis fisiopatolgicas emitidas sobre este problema, apo.rtandg adems una investigacin experimental en nios normales y pon problemas de la adquisicin del lenguaje. Esta investigacin experirpenfa! confirma hallazgos presentados en trabajos anteriores y es qjicarpente un estudio sobre un grupo de disfasias receptivas1 seleccicnadasjpor una audiometra tonal normal y el descarte de niveles intelectuales bajos, por medio de un emisor sinttico de lenguaje que pnleptece la produccin de slabas y palabras, obteniendo as un comprensin significativamente superior a la del lenguaje verbal hufn^no.La autora utiliza el trmino de procesamiento auditivo temporal en (a percepcin del lenguaje,

i Las consideraciones anteriores, que incluyen algunos conceptos

fisiopatolgicos, son bsjcgs ppra esclarecer los problemas diagnsticos que existen entre los disturbios de. la va acstica de tipo "perifrico" y los disturbios receptivos de urj nivel;.que se encuentra, como acabamos de ver, ms all de la percepcin, cualquiera sea el modelo terico que se utilice en la conceptualizcin.

En las disfasias receptivas del nio no pueden diferenciarse los dos niveles que se observan en las afasias del adulto, disturbios de recepcin fonolgica y disturbios de recepcin semntica, que pueden presentarse en forma relativamente pura. Creemos que en las disfasias receptivas del nio, en general, estn presentes ambas perturbaciones en el cuadro clnico. Haremos i continuacin una descripcin de las caractersticas clnicas, considerando tres grados, de acuerdo a la intensidad del .trastorno.

Disfasias receptivas de grado leve.

Como ocurre en todas las disfasis receptivas hay un disturbio muy importante en la produccin del lenguaje. En estos casos, en una primera aproximacin, la disfasia puede impresionar como expresiva ya que el disturbio receptivo es poco manifiesto. En la historia que relatan los familiares, a veces, aparece el dato de que el nio, en ciertas circunstancias, parece no comprender adecuadamente el lenguaje Verbal, otras veces este hecho para desapercibido y la consulta se realiza por las perturbaciones de nivel expresivo. En el examen son, sobre todo, las pruebas que exploran la comprnsin las que ponen de manifiesto el trastorno. Aparecen en general algunos errores en el sealamiento de objetos y sobre todo en el Tbken Test (se usa la adaptacin

A109

al nio de la batera de Spreen y Benton realizada en el Laboratorio). Los errores disminuyen cuando la prueba se realiza con objetos que sustituyen a las fichas del Token Test. Tambin aparecen errores en las pruebas de psicollpgstica (inspiradas en el modelo de E. Ferreiro y adaptadas en el Laboratorio de Afecciones Corticales (38)).

La terapia de lenguaje, realizada en forma correcta, puede lograr excelentes resultados pero exige un tiempo ms prolongado que las disfasias expresivas,

Disfasas receptivas de grado moderado

Los disturbios, en el aspecto expresivo, son muy importantes y toman las tres articulaciones del lenguaje. En la anamnesis se obtiene, en forma espontnea, informacin de que algo sucede en la comprensin del lenguaje, "aunque esto no es la regla pues en ciertos casos, existe una nejggci del trastorno por parte de la familia. El relato, a propsito del trastorno que presenta el nio, es muy variable: "parece no or muy bien, a' veces no entiende", "no responde cuando est dedicado a alguna tarea o juego" etc. Habitualmente la familia seala que responde bien a estmulos auditivos no verbales.

El estudio clnico y las pruebas para explorar la comprensin ponen de manifiesto disturbis notorios. Obviamente el pronstico es ms severo que en el grado 3eve; l i terapia de lenguaje es necesaria en forma prolongada y debe est-imafs en general en varios aos.

Disfasias receptivas de gbdc^svero.

En este grupo se incluyfen los casos en donde el disturbio receptivo llega a grados extremos, y. :

En general la consulta Is realiza precozmente, y es comn que la familia y los mdicos que h|n visto al nio piensen que tiene una sordomudez. Las bases para l i realizacin de este diagnstico errneo son, por un lado, la ausencia de produccin verbal y la falta de respuesta a los estmulos auditivos verbales;, esta ltima, en ciertos casos, no es total (lo aclararemos lligo con un ejemplo de nuestra experiencia personal). JEn algunas cirfcintancias esta ausencia de lenguaje y de respuesta a los estmulos aiditivos verbales unida a otros disturbios del comportamiento hacen pensar en una psicosis infantil. Como luego veremos tambin puede deurrir el error inverso, considerar una forma clnica de psicosis infantil comb una disfasia receptiva de grado severo.

no

Realizando una anamnesis minuciosa, habitualmente, es posible lograr la informacin de que el nio responde, aunque sea ocasionalmente a estmulos no verbales. Este dato es de capital importancia para descartar la sordera y desde luego, cuando puede ser verificado en el examen clnico. En algunas circunstancias los pacientes, como dijimos anteriormente, responden tambin-a algn estmulo verbal.

En nuestra casustica hay una observacin de una nia de tres aos sobre la cual los padres daban una informacin discrepante: la madre sostena que era sordomuda y que no mostraba respuesta ante su llamado mientras que el padre afirmaba que no, porque la nia responda cuando l la llamaba por su norpbre. Realizamos la experiencia durante el examen y fue evidente que la nia de espaldas y a ocho metros de distancia, responda todas las veces que el padre la llamaba, Esta diferencia de respuesta de la nia, que presentaba una disfasia receptiva severa/al padre y a la mac|re, fue atribuida a factores afectivos.

En algunas ocasiones es posible observar que los nios han adquirido la meloda del lenguaje, emitiendo sonidos, que, odos a distancia, pueden confundir y h.cer pensar errneamente que el nio est hablando. Esta posibilidad prosdica hce pensar que, en estos casos, hay una relativa indemnidad del hemisferio derecho que es el que tiene a su cargo esa funcin, como ha sidodemostrado en situaciones experimentales humanas.

El pronstico tiene que ser enfocado desdejdiversas perspectivas. En primer trmino es necesario t^ner en cuenta (os factores asociados, fundamentalmente los trastornos de la esfera emiclohal, cuya frecuencia es mayor en los casos severos, y el nivel intelectual. La existencia de problemas en la adquisicin del cdigo escritd es tambin un factor negativo en el pronstico ya que algunos procedifnients de terapia de lenguaje estn basados justamente en la lectura $ escritura. Los trabajos que estudian el seguimiento a largo plazo mustran las dificultades en el aprendizaje tanto en los ciclos primarios .como-secundarios y tambin en la insercin social y en el hallazgo de na actividad laboral que les permita automantenerse. En nuestra casustica hay solamente un caso que complet, sin mayores problemas, el ciclo de estudios secundarios.

Problemas fisiopatolgicos en las disfasias receptivas.

En pginas anteriores, fue necesario, para delihitar el concepto dt

disfasias receptivas y particularmente la separacin de las mismas de los disturbios netamente perceptivos, hacer algunas consideraciones fi- siopatofgipas. Nos referimos allf a diversas hiptesis fisiopatolgicqs y destramo? las experiencias de Talla! (83) con el emisor sinttico del lengqaje y pus ideas acerca de una perturbacin del procesamiento lingstico. acuerdo a estas experiencias se debera pensar que la perturbacin

afios 8 meses, con disfasia de desarrollo, sin defectos en la visin y sin problemas emocionales o neurolgicos. Ei grupo control estaba formado por 12 nios con edad, sexo y coeficiente intelectual no verbal similares, procedentes de la misma escuela. Los nios presentaban desrdenes tanto en la parte expresiva como receptiva del lenguaje y tenan un lenguaje qpe estaba 3 aos por debajo del correspondiente a la edad cronolgica. Los estudios de nivel del grupo de nios disfsicos realizados con la prueba de Raven de matrices progresivas (79) dio una media de ;20.6. Estos nios realizaron pruebas espaciales b- dimensionales y tridimensionales planeadas por las autoras. Los resultados mostraron que cuando se haca una presentacin simultnea, los nios disfsicos y normales reproducan las relaciones espaciales adecuadamente en un 100 %, mientras que si la presentacin era sucesiva la performance de los nios disfsicos bajaba significativamente, p > 0 .02 en las bidimensionales y p >0.01 en las trdimensona- les.

Los resultados indicaron que en los nios disfsicos las dificultades aparecan s haba un perodo de 8 segundos o ms de intervalo entre la presentacin y la realizacin de la prueba, siendo significativamente inferior la memoria en las tareas tridimensionales. En el trabajo ya citado de Doehring (37) no haba tampoco relacin entre elrendimiento individual en las prliebas y el cociente intelectual no ver- \ bal. i

Las autoras se plantearofi el |a|pel que juega el lenguaje en la organizacin de la memoria para las reliciones espaciales y si hay un defecto especifico en los nios disfsicos en esta esfera particular, sealando que no existe un estudio listatntico de la misma en la literatura en sus diversas modalidades.

Otros investigadores utizandb diferentes tcnicas y explorando memorias verbales y no vertales encuentra un dficit en los nios disfsicos. ' i

% vMcReynolds (62) demostr eii los mismos un disturbio en la ca

pacidad de almacenar signo! lingsticos. El rendimiento para discriminar los sonidos en un contexto fntco era notoriamente inferior al de los nios normales. No encrttr dficit en la discriminacin de los sonidos del lenguaje aislados. ;

Menyuk (69) investig l& memoria de corto plazo utilizando material lingstico. La autora. n est trabajo, no emplea el trmino de disfasia de desarrollo sino que habla de nios con modelos infantiles

de lenguaje. La prueba consista en la repeticin de frases gramaticales y no gramaticales. Los nios con patologa del lenguaje hacan un gran nmero de omisiones, Incluso eran a veces incapaces de repetir las mismas estructuras que ellos producan espontneamente. Lo opuesto ocurra en los nios normales que eran capaces de repetir estructuras que no estaban en su lenguaje espontneo. Todos estos hechos sugieren un dficit especfico de la memoria de corto plazo para el material verbal en los nios con disfasia de desarrollo.

Taltal (83) mostr tambin dficitde memoria de corto plazo utilizando materiales auditivos no verbales. El estudio consista en la repeticin de ritmos y observ que si lo) ritmos eran simples, el rendimiento era igual en los nios disfscps y en los normales, mientras que apareca claramente un dficit, en los disfsicos, cuando los ritmos eran complejos. El autor plante la hiptesis que el rendimiento pobre poda resultar de un dficit d la ordenacin temporal de los estmulos: sin embargo, era posible tarpbn adjudicar este rendimiento a un problema del rea de la memoria de corto plazo.

Las experiencias de varios autore? en nios disfsicos con material presentado visualmente, evidenciaron tambin un disturbio en el recuerdo de las secuencias, contrastarlo con los rendimientos en la presentacin simultnea, en la que ny haba diferencia significativaentre los disfsicos y los normales.

1 , jPlantean la hiptesis de queja causa primaVia es un problema de

dficit para manejar las secuencias. Poc otro ladp es irdudable que todas las tareas secuenciales son dependientes del.tiempo. Las investigaciones realizadas en las diferentes esferas que;;han sido exploradas, muestran que los problemas aparecen cuando el lapso entre la consigna y la realizacin aumenta: el problema del trnpo parece pues crucial para la existencia o no de disturbios en la .Ejecucin de distintos tipos de actividades o acciones, verbales o no verbales. '

c) Disturbios neurolgico4 Se encdentra, en forma prcticamente constante, alteraciones (venores en ei examen neurolgico tales como disturbios de la motri

superacin mediante una terapia de lenguaje adecuada, muestra trastornos para la adquisicin del cdigo escrito, del tipo de la dislexia de evolucin. Sealarlos aqu tambin la presencia relativamente frecuente de disturbios d l^ clculo que parecen ser independientes de los problemas del cdlgc verbal y escrito, ya que pueden verse asociados a las disfasias y tambin a las dlslexias, mientras que en otras situaciones no estn presentes. El rea de la discalculia requiere nuevas investigaciones.

e) Nos hemos'referido ya a la asociacin con hipoacusias severas. En estos casos se requiere un estudio otorrinolaringolgico clnico y con pruebas instrujmentales. Aunque las posibilidades teraputicas en general son soasas, en algn caso se puede encontrar cierto grado de beneficio con el us de una prtesis adecuada.

Estudios clnicos e instrumentales en las disfasias de desarrollo.

a. Estudio d io ico . Es necesario que el estudio sea realizado por un equipo interdisciplinario. Este estudio debe constar de: 1) Examen neuropeditrico. 2) Investigacih del nivel intelectual y de las funciones cognitivas. 3) ^studio de la personalidad. 4) Exploracin del lenguaje mediante bateras adecUads.

En el liboratprio de ^feccidnes Corticales se utilizan en forma sistemtica una batera de firmas adaptadas al nio en nuestro medio (siguiendo las lneas de la baera de Spreen-Benton (66)).

La exploracin de compresin y produccin del lenguaje se estudia mediante una adaptacin de las tcnicas de E. Ferreiro (38) y tambin se aplica sistemticamerfte.

Cuando la observacin lnica lo requiere, se utilizan otras pruebas complementarias.

b. Pruebas instrumenta!&.1. Estudios que complementar ^el examen clnico del nio, audio-

metra tonal, electroencefalograma, estudio mediante tomo- grafa computada. Cdmo y hemos dicho, en nuestra experiencia, Kemos encontrad^ alteraciones variadas.

2. En los ltimos aos, ana keHe de procedimientos instrumentales se han utilizado pata el etudio de las disfasias de desarrollo. Mtodos de audicin aictida, de potenciales evocados en diferentes niveles, incluyendo fbs corticales y las investigaciones

con el emisor sinttico del lenguaje. Este ltimo mtodo ha sido utilizado particularmente ptjr Tallal y Newcombe (84) a cuyos resultados nos hemos referido ai discutir la fisopatologa. Berln (15) hace una revisin (je estos diferentes procedimientos lo mismo que Tallal (83). Surge de estos trabajos la necesidad de nuevas investigaciones en este campo, que puedan aportar mayor informacin en la esfera de la fisiopatologa de estos trastornos. ;

Pronstico.

Ya hemos hecho referencia a los problemas del pronstico de las disfasias de desarrollo al referirnos a los diversos tipos y grados de cada uno de ellos. Aqu sealaremos exclusivamente los factores fundamentales que rigen el mismo.

En primer lugar y como un factor negativo est el compromiso del polo receptivo, siendo las disfasiasde este tipo en su grgdo severo, las que tienen un futuro ms comprometido, aunque se realice el tratamiento adecuado. Por otro lado, la existencia de factores asociados, que hemos mencionado en prrafos anteriores como contingentes, inciden en forma desfavorable en el futuro de estos nios. Estos factores asociados son fundamentalmente los disturbios en la esfera afectiva y la existencia de un dficit intelectual. .

^ t

Tratamiento.

Nos limitaremos a sealar algunos conceptas generales ya que este captulo pertenece al dominio de los terapeutas del lenguaje. En ese sentido sealamos el libro de Launay y Boref-Masony (58), un captulo especial escrito por esta ltima, as confi en los libros de Az- coaga y col. (12) y Azcoaga, Derman e lglesias$(11 ),(captulos dedicados al tratamiento;de estos disturbios. Nos suscribimos a las ideas de Lecours (59 ) que: dice que no hay una teori general para el tratamiento de los disturbios del lenguaje y que esvnecesaro realizar un proyecto de terapia para cada paciente en particular. Los cuadros c lnicos de las disfasias de desarrollo son extremadamente heterogneos por sus caractersticas especficas y por los factres asociados y pensamos que un principio general es que, del mismdmodo que el estudio debe ser realizado por un equipo multidisciplinafio, el tratamiento no

119

debe estar lirpitado meramente a una terapia de lenguaje. Por ejemplo, en la mayora de los casos, es necesario tratar los factores emocionales que apracert en el nio y en el grupo familia. En este ltimo aspecto se han, realizado estudios en el Laboratorio de Afecciones Corticales que muestran muy diferentes estructuras patolgicas del grupo familiar que es necesario tratar o, por lo menos, orientar en el sentido! de un manejo adecuado del nio disfsico.

En las dsfasias de tipo receptivo importa sobremanera la aptitud de aprendizaje del cdigo escrito ya que es a travs del mismo, qu? es posible comenzar la terapia en estas situaciones elnicas.

Azcoaga, Derman e Iglesias (11) sealan, muy acertadamente, que el plan teraputico vara radicalmente de acuerdo a la edad ep que se realiza el diagnstico adecuado y, por consiguiente, a ia etjapa de aprendizaje en que se encuentra el nio, ya que en ciertos casos la consulta se realiza recin eh la edad escolar.

Afasias adquiridas.en el nio

Las afasias adquiridas en el nio plantean problemas de gran inters particularmente en lo que se refiere a la organizacin cerebral, dominancia hemisfrica y plasticidad del sistema nervioso. Hcaen (40) con una casustica personal de 26 casos, hace un estudio clnico por un lado y por ofro discute los problemas ms importantes del punto de vista conceptual con los aportes a la fisiopatologa que da esta problemtica clnica, en particular en referencia a la ontognesis de la especializacin funcional hemisfrica.

Un estudio de Sern (81) discute las diferentes concepciones neu- ropsicolgicas realizadas enbase a los hallazgos en las afasias adquiridas del nio.

Nuestra experiencia personal coincide en lo que se refiere a la clnica con los de Hcaeh (40) y slo agregamos que existe un hecho llamativo, sealado ya pbr Lefvre (60) en su excelente artculo sobre el tema, que es la ausencia de logorrea. Los problemas derivados de la localizacin lesional con complejos, en la gran mayora de los casos de nuestra experiencia, y& que no nos fue posible, a excepcin de cinco casos de lesiones de hemisferio izquierdo, afirmar la unilateralida de la lesin; la gran mayora de los pacientes eran de etiologa traumtica y creemos que es imposible con los mtodos actuales de investigacin clnica e instrumental, an con tomograffa computada, afirmar la uni- lateralidad lesional.

120

Hcaen (40) trae en pu serie seis casos de lesiones hemisfricas derechas con afasia, de las cuales cuatro son traumticas y solamente dos casos presentaron un mqtismo/'transitorio con pequeas dificultades articulatorias, tambin rpidamente reversibles: la probable bilaterali- dad lesional, teniendo enicyent la etiologa y los trastornos tan rpidamente reversibles, hace que i^ ea discutible etiquetar estos dos casos como afasias por lesin pnilat^ral. Otros dos nios presentaban una disgrafia espacial que por" s