medio interno y monitoreo en el paciente quirúrgico
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Carrera Acreditada por CONEAU. Resoluciones 182/16 - 188/16 - 189/16
Medio Interno y Monitoreo en el Paciente quirúrgico
Dr. Gabriel Tissera
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Monitoreo en anestesia
Gabriel Tissera
Curso de posgrado en Anestesia
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Sistema Cardionector
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Nódulo SA 60-100 lpm
Unión AV • Nodo AV • Haz de His
40-60 lpm
Ramas 30-40 lpm
Ventrículos 20-40 lpm
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¿Qué es el ECG?
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Características Generales
Es el registro gráfico de los cambios de la corriente eléctrica en el
corazón inducidos por la onda de despolarización y luego de
repolarización a través de aurículas y ventrículos.
¿Qué necesito para realizarlo?
Electrodos
Electrocardiógrafo
Papel de registro
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Tipo de ECG
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Características Generales
1 canal 3 canales 6 canales
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• Velocidad de registro: 12,5-25-50 mm/seg. • Amplitud registro: 5-10-20 mm/mV. • Filtros 25 Hz y 50 Hz • Dial para centrado de registro
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ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Características Generales
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Lectura del ECG
1. Ritmo 1. Frecuencia Cardíaca. 1. Intervalos : - intervalo PR- duración del QRS - intervalo
QTc. 1. Eje del complejo QRS en el plano frontal. 1. Alteraciones.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Características Generales
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1-Ritmo: El ritmo normal en cualquier edad es el ritmo sinusal,
en él que el nodo sinusal es el marcapasos del corazón . )
- Ondas P positivas en D I- D II y aVF, negativas en aVR e isodifásicas en V1 - Intervalo P-R entre 0,12 y 0,20 - Todo onda P seguida de un complejo QRS
La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalías
en la formación del impulso) , que se ve en : a).Bloqueo sinoauricular
b). Ritmo de la Unión c). Ritmo Idioventricular d). Fibrilación auricular.
Es importante también valorar si el ritmo cardíaco es Regular o
Irregular , es decir si la distancia R-R permanece constante
(regular) o existen variaciones significativas (arritmia)
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Características Generales
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2- Frecuencia cardíaca: varía con la edad así como también con
otros factores físicos.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Características Generales
< 60 / min bradi
> 90 / min taqui
En la práctica electrocardiográfica de rutina , la velocidad del
registro del papel es de 25 mm por segundo.
1 mm = 0,04 seg.
5 mm = 0,20 seg.( una división grande entre las líneas gruesas ).
Para determinar la fFrCecpuorenmciniautcoa:r1d5í0a0c/acuhaadyraddoifsedreen1tmesmmétodos:
FC por minuto: 300/cuadrados de 5 mm
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¿Ritmo Irregular?
Cantidad de complejos en 6 seg x por 10
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Sobrecarga ventricular izquierda
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Bradicardias
↓ 60 lpm ↓ 50 lpm pueden presentar síntomas
Descartar causas secundarias: • Fisiológicas (sueño, atletas, estímulos vagales…etc) • Farmacológicas. • Patológicas No cardiacas ( hipoxemia, hipotiroidismo, hipotermia,
hiperkalemia, hipertensión endocraneana y acidosis respiratoria.)
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BLOQUEOS AV
1°Grado
2°Grado
Wenckebach Mobitz II Mobitz alto
grado
3°Grado
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1°Grado
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2°Grado
Wenckebach
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2°Grado
Mobitz II
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3°Grado
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TAQUIARRITMIAS
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COMPROMISO HEMODINAMICO
Signos o síntomas de inestabilidad hemodinámica
• Dolor precordial (Angina de Pecho)
• Disnea (IC izquierda aguda)
• Trastorno del estado de conciencia
• Hipotensión arterial
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QRS
Taquicardia
Ancho
>0,11seg
Angosto
≤ 0,11 seg
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Taquicardias de QRS angosto (supraventriculares)
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Taquicardia sinusal
Generalmente se debe a una factor secundario y es consecuencia de una descompensación y no su causa.
Evaluar y tratar las causas desencadenantes.
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ALETEO AURICULAR
Taquicardia auricular de muy alta frecuencia (240-350 lpm), con ondas auriculares que producen una oscilación continua sin línea de base plana
RESPUESTA VENTRICULAR VARIABLE
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Taquicardias reentrantes
(SIMPLIFICACION EXTREMA)
1º-Maniobras vagales
2º-Adenosina, verapamilo, diltiazem,
betabloqueador o digital.
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FIBRILACION AURICULAR
Es un ritmo auricular rápido (entre 400 y 700 lat/min), desordenado y desincronizado, sin capacidad para organizar contracciones
auriculares efectivas
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Clasificación
1Paroxística: Es autolimitada con una duración de
hasta 7 días.
1Persistente: Duración >7días o que requiere
cardioversión.
1Permanente: Intentos fallidos de cardioversión o
no se planea cardiovertir.
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Alta respuesta ventricular >110 lpm
Moderada respuesta ventricular 60-110 lpm
Baja respuesta ventricular <60 lpm
Según FC
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Cardioversión
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Cardioversión
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Paciente con taquicardia (con pulso)
¿Paciente estable o inestable?
¿QRS ancho o estrecho?
¿Regular o irregular?
¿QRS Monomórfico o polimórfico?
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Paciente con taquicardia (con pulso) Estable
¿QRS estrecho?
¿Regular?
1º- maniobras vagales
2º- Adenosina 6 mg IV en bolo
3º- Adenosina 12 mg IV en bolo
si
Con estas medidas se suprimen hasta el 95% de las TPSV
Si estamos en presencia de un AA nos permitirá evaluar mejor el ritmo. (no suprime la arritmia)
Recordar que la adenosina producirá una pausa de hasta 10 segundos.
No administrar adenosina en asmáticos o EPOC severos
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Taquicardia de QRS ancho
SV con QRS ancho frecuencia dependiente
SV con QRS ancho con BR previo
Reentrante A-V antidrómica
Mediada por marcapasos
Ventricular
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TV monomorfa TV polimorfa Fibrilación ventricular
Por cardiopatía
Por fármacos o
disionía
Ventricular
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Paciente con taquicardia (con pulso) Inestable
QRS estrecho + regular CVE sincronizada 50 a 100 J QRS estrecho + irregular CVE sincronizada 200 J
QRS ancho + regular CVE sincronizada 100 J
QRS ancho + irregular ¿seguro tiene pulso?
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Síndrome coronario
agudo
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SCACEST
SCASEST
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JACC 2000, (36): 959- 69
Dx en la evolución
Dx Inicial
Dx Ingreso
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Terminología electrocardiográfica en la
cardiopatía isquémica
Isquemia Lesión o Injuria Necrosis
Onda T Segmento ST Onda Q
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Isquemia
Injuria
Necrosis
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Isquemia subepicárdica
Isquemia subendocárdica
Isquemia • Alteración en la
onda T. • Prolongación en
la repolarización.
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Injuria epicárdica
Injuria subendocá
r dica sub
Injuria o lesión • Alteraciones en el ST. • Representa mayor
sufrimiento miocárdico
• Las células presentan potencial de acción de menor voltaje y duración
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• m en res
•
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•
•
el segme y 1.5 en
0 años el segme aciones. os en 2 d
de BCR
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Elevació en varo años (< Elevació de las d Por lo En ause izquierd
ST > 2 m eres
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ST > 1 m ciones co
brecarga
(ESC
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V1-V3 de 40 el resto uas. ricular elines, 201
2)
Supradesnivel del ST
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V1- V2
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Necrosis • Presencia de onda Q
patológica. • Deterioro celular
irreversible, muerte celular.
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Paciente de 40 años, tabaquista, con AF +. Dolor torácico de 2 hs. retroesternal, opresivo, irradiado a brazo izq., intensidad 8/10 y SNV.
DI-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6
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Enfoque interpretativo del IAM
• Diagnóstico de certeza
• Diagnóstico de momento evolutivo
• Diagnóstico de localización
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Fases evolutivas en el IAM
En evolución
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Pared ECG
V7-V8 Posterior
V3r-V4r Ventrículo derecho
V1-V4 Septoapical o anteroseptal
V1- V6 Anterior
V1- V6 + DI-aVL Anterior extenso
Localización
Apical
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Diagnósticos diferenciales de Supra ST
• Pericarditis aguda
• Repolarización precoz
• BCRI
• Hipertrofia ventricular izquierda
• TEP
• Síndrome de Brugada
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Pericarditis Aguda
• Presentación clínica (dolor tipo puntada, exacerba con movimientos e inspiración, etc.)
• ST concavidad superior. • ↓ PR
2-15 día
s Sem.- meses
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Repolarización precoz
• ST cóncavo superior (< 2mm) • Onda T prominente asimétrica • Predominantemente derivaciones precordiales. • Onda J • Mas frecuente en adultos jóvenes y atletas. • En algunos casos asociado a MS.
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BCRI ¿Nuevo?
Si No • QRS ≥ 0.12 seg • QS o rS en V1-V2 • Rr´ en V6 • Infradesnivel ST en DI-
aVl- y V5-V6 • Supradesnivel ST V1-V2
IAM Evaluar
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• El monitor de ECG debe colocarse antes de la inducción de la anestesia.
• Cambios en el ST-T podría llegar a sugerir isquemia miocárdica, pero la sensibilidad del monitor es discutida.
• El monitor presenta escaso valor en pacientes con trastorno intraventricular de la conducción o MCP
• Se considera que la derivación V4 es la mas sensible para detectar isquemia.