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Medidas de Control efectivas en

Bacilos Gram Negativos

Dra. Marcela Cifuentes Díaz

Comité Consultivo de IIH Sociedad Chilena de Infectología

CIIH Hospital Clínico San Borja Arriarán y Hospital Clínico U. de Chile

Introducción

� Éxito requiere:� Apoyo administrativo Equipos Directivos.� Liderazgo Científico Equipo Técnico.� Financiamiento Apoyo medidas� Alineamiento personal Cumplimiento

� Fuentes� Consultar al experto� Soporte del laboratorio� Adherencia monitoreo� Análisis de Datos

Todo Profesional en control de IIH sabe que el P de S es más receptivo y adherente a las medidas de control cuando los

líderes de una organización participan en los esfuerzos para la disminución de la transmisión.

Definición

� MDR: microorganismo (MO), principalmente bacterias, que es resistente a ≥1 clase de agentes antimicrobianos (ATM).

Quienes son los BGN MR

� Enterobacteriaceas� E.coli BLEE +

� K.pneumoniae BLEE +

� Enterobacter R a cefalosporinas 3ª gen (Amp C (+)).

� Bacilos no fermentadores� A.baumannii Multi - Pan R

� P.aeruginosa Multi - Pan R

Importancia Clínica

� BGN-MDR produce infecciones similares a las producidas por BGN sensibles.

� Opciones terapéuticas extremadamente limitadas.

� Comprobado:� Aumento estadía hospitalaria

� Aumento costos de la atención de salud

� Aumento de la mortalidad

ICHE, 2003; 4(3): 601-606Arch intern Med, 2002; 162: 187-190

ICHE 2005; 26, 63-68CID, 2006; 42 Suppl 2, S82-89

Costos

Brote 4 meses UCIN 45 camas

∼ US$ 350.000US$ 16.000 c/u

48,5 días extra RN infectado

Costos

ADULTOSSimilar severidad por score pero 80% de los R estadía en UCI v/s

63% de los SMortalidad RR 5.02 p=0,01Estadía 1,5 mayor p <<<<0,01Costos 1,5 mayor p <<<<0,001

9 días extrasUS$ 30.000 extras

Epidemiología

� Prevalencia depende del tipo y complejidad de los establecimientos� UCI >UCI

� Adultos > niños

� Hospital > centros de atención crónica

� Variaciones temporales, geográficas, hospitalarias, estacionales (?).

Variación estacional en incidencia de BGN

� Cuantificar la incidencia y variación estacional de IIH causadas por bacterias comunes y estimar asociación entre cambio de t° y tasa de infección.

� 1998-2005 cohorte adultos Hospital 669 camas de U. de Maryland: P.aeruginosa, A.baumannii, E.coli, E.cloacae

ICHE 2008, 29(12)Por c/5,5°C aumento 17% PSAE y

ACBA

Transmisión y persistencia

� Determinada por:� Vulnerabilidad Pacientes.� Presión selectiva (uso ATB).� ↑ potencial transmisión por el ↑ N° colonizados/infectados� Impacto implementación medidas� Adherencia prevención� Traslados inter establecimientos� Manos personal

� Pacientes Vulnerables� Enfermedad severa/inmunidad ↓� Cirugía reciente� Procedimientos invasivos (CUP-VM-tubos)� Hospitalización en UCI

Rol del Personal de Salud colonizado

� Raro que sea “la” causa de la introducción de un MDR

� Ocasionalmente se coloniza pero con rol limitado a menos que:� Sinusitis crónica

� Infecc. Respiratoria alta

� Dermatitis

� No cumplimiento higiene/barreras/técnica aséptica

Prevención y Control

� Disminución IIH, uso juicioso de ATB y adecuado dgco de infecciones puede detener el aumento de MDR

� Intervenciones evaluadas: higiene de manos, precauciones de contacto algunas hasta cultivos(-), cultivos de vigilancia, educación, limpieza superficies, notificación pre-traslados, cierre unidades.

� Promedio 7-8 medidas concurrentes o subsecuentes

Prevención y Control

� 2/3 son en brote, 1/3 para disminuir endemia

� Pocos “pre-emptive” o prospectivos antes de aumento de tasas*.

� Difícil determinar eficacia de medidas aisladas o combinaciones específicas de ellas.

Intervenciones a considerar

1. Administrativas

2. Educación

3. Uso juicioso ATB

4. Vigilancia

5. Precauciones estándar y contacto

6. Medidas ambientales

7. Decolonización

I. Apoyo Administrativo

� Autoridades deben apoyar e involucrarse1. Implementación sistemas aseguren

comunicación/información:� Alertas computacionales de reingresos de pctes

conocidos

2. Proveer lavamanos y dispensadores en calidad y N° adecuados.

3. Mantener personal de acuerdo a n°programados (N° crítico/N° pacientes).

4. Apoyar adherencia a recomendaciones IIH5. Feedback con sus CR en adherencia y

cambios en tasas.

IV. Vigilancia de BGN MDR

� Qué es lo fundamental en los BGN-MDR.� Detectar nuevos patógenos emergentes� Monitoreo tendencias epidemiológicas� Medir efectividad intervenciones� Liderazgo del laboratorio microbiología

� Identificación de mecanismos de R/ Antibiogramas� Reportes acumulados� Participación en Red� Aporte de “numeradores” :

� Nuevos MDR/1000 días pacientes o Nuevos MDR/mes

� Limitantes: no distinguen colonización de infección, no establece en que unidad se adquirió si hay traslados, no siempre están positivos.

Tasas de BGN MDR: utilidad en focalizar problemas y esfuerzos encada Unidad/servicio o tipo de población.

¿Qué hay de la vigilancia mediante la

detección de colonización asintomática?

� Cultivos de vigilancia activos para identificar pacientes colonizados con MDR (2% CBP R en NY/ 3-9% BLEE)

� Pobre evidencia en cultivos de vigilancia de BGN:� Podría ser una de las medidas para éxito en control de Brotes� En endemia estudio costos? Prevalencia en infecciones?� Requiere:

� personal y material para toma de cultivos� laboratorio procesar cultivos� mecanismo comunicación resultados� qué hacer con los positivos� asegurar adherencia a medidas.� Consideraciones éticas y $$

ICHE 2005, Vol 26: 161-165ICHE 2004, Vol 25: 838-841

JID 2002, Vol 186: 1754-1760CID 2008; 47: 110-116 (1 julio )

ICHE 2008 Vol 29 966-968

¿Qué hay de la vigilancia mediante la

detección de colonización asintomática?

� Población blanco:� Quien: no bien definida, varía en los reportes

� UCI, historia uso ATB, presencia PIV, estadía prolongada, contactos de, traslados.

� Todos los ingresos (?) excepto portadores conocidos (?).

� Cuando: Ingreso? Traslado? Semanal? FR?

� Método: perirectal/rectal sola o en combinación a orofaríngea, endotraqueal, inguinal y/o heridas.

� No hay medio screening para todo (no estandarizado). Muy caro, engorroso y lento. Agar BLEE, KPC?.

� Personal en Brotes? : en general, su estado portador no es la razón de la transmisión.

ICHE 2000, Vol 21: 588-591 y 651-653ICHE 2002, Vol 23: 261-267

JID 2002, Vol 186: 1754-1760

Toronto, Unidad de TrasplantesTodos los ingresos, Torulados rectales en admisión, semanal x 4, bimensual y al alta.

287 pacientes → 69/287 (24%) colonizados

25/69 colonizados al ingreso (36%), 46/69 persisten colonizados al egreso (67%), 11% colonización intermitente y 23% colonizado > 1 BGN MDR

66/287 infecciones con Enterobacteriaceas (23%)

30/69 infecciones BGN multiS (43%). 6/69 infecciones con BGN MDR (9%)

1 de los no colonizados hizo infección. No evidencia transmisión cruzada

COSTO INTERVENCIÓN: 1.130.184 dólares canadienses (870 pacientes: CAD$1300)

V. Precauciones (aislamiento)

� Guía CDC 1996 recomendaba precauciones estándar y contacto para MDR según significado clínico.

� Guía CDC 2007

� Precauciones estándar: higiene manos, guantes

� Precauciones de contacto: preventiva o conocida.� box individual, cohorte similares, mantener igual pero bloqueado.

� Delantal y guantes, higiene manos.

� Cohortes*

� Cierre unidades*

Evaluación del impacto de las medidas de

aislamiento en el manejo de colonizados/infectados

con A.baumannii (2)

� Hospital universitario 1200 camas, 50.000 ingresos, entre1999-2006. Francia.

� Estudio ecológico dividido en 3 periodos: � 1. post brote con p.contacto a todos los ACBA (1999-01)

� 2. intermedio, sin aislamiento (02-04)

� 3. final, con p.contacto 05-06(aparición casos)

� Promedio 0,26 casos/1000 días paciente (688 casos).

� Análisis multivariado RR 0,5 con p.contacto (p<0.001) no siendo relevantes Presión selectiva ATB, IS, otras.

� Conclusión: precauciones de contacto (+estandar), reducen hasta en 50% la ocurrencia de ACBA (sangre).

ICHE 2008, 29(14)

Cohortes y Cierre

� Cohortes de pacientes / staff

� Uso camas o unidades designadas

� Cierre unidades

Duración de las precauciones de contacto

� Tratar una infección no implica erradicación del MO en uno o más sitios diferentes del cuerpo.

� Colonización puede permanecer tiempos prolongados (KLPN MDR → 7-548 días )

� Excreción puede ser intermitente y un cultivo fallar en determinar su presencia.

� Nuevamente en BGN MDR no hay suficiente evidencia para determinar cuando discontinuar precauciones de contacto en ellos.

� Brote: indefinidamente, resto …. ?? Al alta?? Y si reingresa??

VI. Medidas Ambientales

� Rol de reservorios ambientales como:� Superficies

� Equipos médicos

� No cultivos de rutina

� Cultivos se han usado para documentar la contaminación:� Uso equipamiento no crítico exclusivo

� Incremento frecuencia aseo y desinfección superficies frecuentemente tocadas (mayor 2 veces por turno horizontales).

� Ineficacia de algunos sistemas o desinfectantes.

� Supervisión de aseos de estructura y equipos/insumos.

Rol del diseño hospitalario?

� Brote por P.aeruginosa MR en UCI

� 18 meses de aumento de tasa de infección y mortalidad.

� Estudio mostró lavamanos contaminados y resumideros.

� Chorro de agua directo a resumidero

� Splash a más de 1 mt → cama paciente y área limpia de preparación de medicamentos.

ICHE enero 2009; 30(1)



Limpieza 2 veces al día/lavamanos cerrados → disminución de casosCierre de unidades y lavamanos → desaparición de casos. Renovación de áreas (barrera), cambio de resumideros, reapertura → no más casos.

VII. Decolonización

� Medida abordada en la literatura en MRSA y quizás en VRE.

� Nada en BGN MDR….

… sería como preguntarnos quizás… cómo esterilizar la deposición y la boca????

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf

No resuelto o cuestionable ??

� Desarrolle e implemente protocolos de cultivos de vigilancia al ingreso, áreas alto riesgo. IB� AET o esputo en sospecha reservorio respiratorio (por ejemplo

ACBA y Burkholderia *). IB.

� No se han establecido protocolos de decolonización para BGN MDR. No recomendaciones.

ICHE, 2001, 22; 284-295 * ICHE, 2003, 24; 423-426

No resuelto o cuestionable.

ICHE, 2001, 22; 284-295 * ICHE, 2003, 24; 423-426

� Desarrolle e implemente protocolos de cultivos de vigilancia al ingreso, áreas alto riesgo. IB� AET o esputo en sospecha reservorio respiratorio (por ejemplo

ACBA y Burkholderia *). IB.

� No se han establecido protocolos de decolonización para BGN MDR. No recomendaciones.

Pendientes/dificultades

� Peso y especificidad de la evidencia: Impacto de medidas para reducir A, en tasas de B.� 50% colonizado con A

� 26% co-colonizado con más de un MDR

� Una revisión mostró que FR para BGN MDR, VRE, SAMR, Candida y C.difficile pueden ser los mismos.

� Costos locales

� Factibilidad local

� Controversias en medidas: P. de contacto preventivo

Discusión

� Mucho hay publicado

� Éxito se ha demostrado en brotes

� Medidas que puedan ser universalmente aplicadas en cualquier lugar y con metodología MBE no se han establecido.

� Diferentes metodologías, ausencia de randomización, ausencia de control comparando una estrategia con otra.

� Datos descriptivos, pocos prospectivos.

� Fundamental: VIP� Vigilar, Identificar, Prevenir (basado en la transmisión)…

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