Medidas de Control efectivas en
Bacilos Gram Negativos
Dra. Marcela Cifuentes Díaz
Comité Consultivo de IIH Sociedad Chilena de Infectología
CIIH Hospital Clínico San Borja Arriarán y Hospital Clínico U. de Chile
Introducción
� Éxito requiere:� Apoyo administrativo Equipos Directivos.� Liderazgo Científico Equipo Técnico.� Financiamiento Apoyo medidas� Alineamiento personal Cumplimiento
� Fuentes� Consultar al experto� Soporte del laboratorio� Adherencia monitoreo� Análisis de Datos
Todo Profesional en control de IIH sabe que el P de S es más receptivo y adherente a las medidas de control cuando los
líderes de una organización participan en los esfuerzos para la disminución de la transmisión.
Introducción
� Éxito requiere:� Apoyo administrativo Equipos Directivos.� Liderazgo Científico Equipo Técnico.� Financiamiento Apoyo medidas� Alineamiento personal Cumplimiento
� Fuentes� Consultar al experto� Soporte del laboratorio� Adherencia monitoreo� Análisis de Datos
Todo Profesional en control de IIH sabe que el P de S es más receptivo y adherente a las medidas de control cuando los
líderes de una organización participan en los esfuerzos para la disminución de la transmisión.
Definición
� MDR: microorganismo (MO), principalmente bacterias, que es resistente a ≥1 clase de agentes antimicrobianos (ATM).
Quienes son los BGN MR
� Enterobacteriaceas� E.coli BLEE +
� K.pneumoniae BLEE +
� Enterobacter R a cefalosporinas 3ª gen (Amp C (+)).
� Bacilos no fermentadores� A.baumannii Multi - Pan R
� P.aeruginosa Multi - Pan R
Importancia Clínica
� BGN-MDR produce infecciones similares a las producidas por BGN sensibles.
� Opciones terapéuticas extremadamente limitadas.
� Comprobado:� Aumento estadía hospitalaria
� Aumento costos de la atención de salud
� Aumento de la mortalidad
ICHE, 2003; 4(3): 601-606Arch intern Med, 2002; 162: 187-190
ICHE 2005; 26, 63-68CID, 2006; 42 Suppl 2, S82-89
Costos
Brote 4 meses UCIN 45 camas
∼ US$ 350.000US$ 16.000 c/u
48,5 días extra RN infectado
Costos
ADULTOSSimilar severidad por score pero 80% de los R estadía en UCI v/s
63% de los SMortalidad RR 5.02 p=0,01Estadía 1,5 mayor p <<<<0,01Costos 1,5 mayor p <<<<0,001
9 días extrasUS$ 30.000 extras
Epidemiología
� Prevalencia depende del tipo y complejidad de los establecimientos� UCI >UCI
� Adultos > niños
� Hospital > centros de atención crónica
� Variaciones temporales, geográficas, hospitalarias, estacionales (?).
Variación estacional en incidencia de BGN
� Cuantificar la incidencia y variación estacional de IIH causadas por bacterias comunes y estimar asociación entre cambio de t° y tasa de infección.
� 1998-2005 cohorte adultos Hospital 669 camas de U. de Maryland: P.aeruginosa, A.baumannii, E.coli, E.cloacae
ICHE 2008, 29(12)Por c/5,5°C aumento 17% PSAE y
ACBA
Transmisión y persistencia
� Determinada por:� Vulnerabilidad Pacientes.� Presión selectiva (uso ATB).� ↑ potencial transmisión por el ↑ N° colonizados/infectados� Impacto implementación medidas� Adherencia prevención� Traslados inter establecimientos� Manos personal
� Pacientes Vulnerables� Enfermedad severa/inmunidad ↓� Cirugía reciente� Procedimientos invasivos (CUP-VM-tubos)� Hospitalización en UCI
Rol del Personal de Salud colonizado
� Raro que sea “la” causa de la introducción de un MDR
� Ocasionalmente se coloniza pero con rol limitado a menos que:� Sinusitis crónica
� Infecc. Respiratoria alta
� Dermatitis
� No cumplimiento higiene/barreras/técnica aséptica
Prevención y Control
� Disminución IIH, uso juicioso de ATB y adecuado dgco de infecciones puede detener el aumento de MDR
� Intervenciones evaluadas: higiene de manos, precauciones de contacto algunas hasta cultivos(-), cultivos de vigilancia, educación, limpieza superficies, notificación pre-traslados, cierre unidades.
� Promedio 7-8 medidas concurrentes o subsecuentes
Prevención y Control
� 2/3 son en brote, 1/3 para disminuir endemia
� Pocos “pre-emptive” o prospectivos antes de aumento de tasas*.
� Difícil determinar eficacia de medidas aisladas o combinaciones específicas de ellas.
Intervenciones a considerar
1. Administrativas
2. Educación
3. Uso juicioso ATB
4. Vigilancia
5. Precauciones estándar y contacto
6. Medidas ambientales
7. Decolonización
I. Apoyo Administrativo
� Autoridades deben apoyar e involucrarse1. Implementación sistemas aseguren
comunicación/información:� Alertas computacionales de reingresos de pctes
conocidos
2. Proveer lavamanos y dispensadores en calidad y N° adecuados.
3. Mantener personal de acuerdo a n°programados (N° crítico/N° pacientes).
4. Apoyar adherencia a recomendaciones IIH5. Feedback con sus CR en adherencia y
cambios en tasas.
IV. Vigilancia de BGN MDR
� Qué es lo fundamental en los BGN-MDR.� Detectar nuevos patógenos emergentes� Monitoreo tendencias epidemiológicas� Medir efectividad intervenciones� Liderazgo del laboratorio microbiología
� Identificación de mecanismos de R/ Antibiogramas� Reportes acumulados� Participación en Red� Aporte de “numeradores” :
� Nuevos MDR/1000 días pacientes o Nuevos MDR/mes
� Limitantes: no distinguen colonización de infección, no establece en que unidad se adquirió si hay traslados, no siempre están positivos.
Tasas de BGN MDR: utilidad en focalizar problemas y esfuerzos encada Unidad/servicio o tipo de población.
¿Qué hay de la vigilancia mediante la
detección de colonización asintomática?
� Cultivos de vigilancia activos para identificar pacientes colonizados con MDR (2% CBP R en NY/ 3-9% BLEE)
� Pobre evidencia en cultivos de vigilancia de BGN:� Podría ser una de las medidas para éxito en control de Brotes� En endemia estudio costos? Prevalencia en infecciones?� Requiere:
� personal y material para toma de cultivos� laboratorio procesar cultivos� mecanismo comunicación resultados� qué hacer con los positivos� asegurar adherencia a medidas.� Consideraciones éticas y $$
ICHE 2005, Vol 26: 161-165ICHE 2004, Vol 25: 838-841
JID 2002, Vol 186: 1754-1760CID 2008; 47: 110-116 (1 julio )
ICHE 2008 Vol 29 966-968
¿Qué hay de la vigilancia mediante la
detección de colonización asintomática?
� Población blanco:� Quien: no bien definida, varía en los reportes
� UCI, historia uso ATB, presencia PIV, estadía prolongada, contactos de, traslados.
� Todos los ingresos (?) excepto portadores conocidos (?).
� Cuando: Ingreso? Traslado? Semanal? FR?
� Método: perirectal/rectal sola o en combinación a orofaríngea, endotraqueal, inguinal y/o heridas.
� No hay medio screening para todo (no estandarizado). Muy caro, engorroso y lento. Agar BLEE, KPC?.
� Personal en Brotes? : en general, su estado portador no es la razón de la transmisión.
ICHE 2000, Vol 21: 588-591 y 651-653ICHE 2002, Vol 23: 261-267
JID 2002, Vol 186: 1754-1760
Toronto, Unidad de TrasplantesTodos los ingresos, Torulados rectales en admisión, semanal x 4, bimensual y al alta.
287 pacientes → 69/287 (24%) colonizados
25/69 colonizados al ingreso (36%), 46/69 persisten colonizados al egreso (67%), 11% colonización intermitente y 23% colonizado > 1 BGN MDR
66/287 infecciones con Enterobacteriaceas (23%)
30/69 infecciones BGN multiS (43%). 6/69 infecciones con BGN MDR (9%)
1 de los no colonizados hizo infección. No evidencia transmisión cruzada
COSTO INTERVENCIÓN: 1.130.184 dólares canadienses (870 pacientes: CAD$1300)
V. Precauciones (aislamiento)
� Guía CDC 1996 recomendaba precauciones estándar y contacto para MDR según significado clínico.
� Guía CDC 2007
� Precauciones estándar: higiene manos, guantes
� Precauciones de contacto: preventiva o conocida.� box individual, cohorte similares, mantener igual pero bloqueado.
� Delantal y guantes, higiene manos.
� Cohortes*
� Cierre unidades*
Evaluación del impacto de las medidas de
aislamiento en el manejo de colonizados/infectados
con A.baumannii (2)
� Hospital universitario 1200 camas, 50.000 ingresos, entre1999-2006. Francia.
� Estudio ecológico dividido en 3 periodos: � 1. post brote con p.contacto a todos los ACBA (1999-01)
� 2. intermedio, sin aislamiento (02-04)
� 3. final, con p.contacto 05-06(aparición casos)
� Promedio 0,26 casos/1000 días paciente (688 casos).
� Análisis multivariado RR 0,5 con p.contacto (p<0.001) no siendo relevantes Presión selectiva ATB, IS, otras.
� Conclusión: precauciones de contacto (+estandar), reducen hasta en 50% la ocurrencia de ACBA (sangre).
ICHE 2008, 29(14)
Cohortes y Cierre
� Cohortes de pacientes / staff
� Uso camas o unidades designadas
� Cierre unidades
Duración de las precauciones de contacto
� Tratar una infección no implica erradicación del MO en uno o más sitios diferentes del cuerpo.
� Colonización puede permanecer tiempos prolongados (KLPN MDR → 7-548 días )
� Excreción puede ser intermitente y un cultivo fallar en determinar su presencia.
� Nuevamente en BGN MDR no hay suficiente evidencia para determinar cuando discontinuar precauciones de contacto en ellos.
� Brote: indefinidamente, resto …. ?? Al alta?? Y si reingresa??
VI. Medidas Ambientales
� Rol de reservorios ambientales como:� Superficies
� Equipos médicos
� No cultivos de rutina
� Cultivos se han usado para documentar la contaminación:� Uso equipamiento no crítico exclusivo
� Incremento frecuencia aseo y desinfección superficies frecuentemente tocadas (mayor 2 veces por turno horizontales).
� Ineficacia de algunos sistemas o desinfectantes.
� Supervisión de aseos de estructura y equipos/insumos.
Rol del diseño hospitalario?
� Brote por P.aeruginosa MR en UCI
� 18 meses de aumento de tasa de infección y mortalidad.
� Estudio mostró lavamanos contaminados y resumideros.
� Chorro de agua directo a resumidero
� Splash a más de 1 mt → cama paciente y área limpia de preparación de medicamentos.
ICHE enero 2009; 30(1)
Rol del diseño hospitalario?
ICHE enero 2009; 30(1)
Limpieza 2 veces al día/lavamanos cerrados → disminución de casosCierre de unidades y lavamanos → desaparición de casos. Renovación de áreas (barrera), cambio de resumideros, reapertura → no más casos.
Rol del diseño hospitalario?
ICHE enero 2009; 30(1)
VII. Decolonización
� Medida abordada en la literatura en MRSA y quizás en VRE.
� Nada en BGN MDR….
… sería como preguntarnos quizás… cómo esterilizar la deposición y la boca????
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf
No resuelto o cuestionable ??
� Desarrolle e implemente protocolos de cultivos de vigilancia al ingreso, áreas alto riesgo. IB� AET o esputo en sospecha reservorio respiratorio (por ejemplo
ACBA y Burkholderia *). IB.
� No se han establecido protocolos de decolonización para BGN MDR. No recomendaciones.
ICHE, 2001, 22; 284-295 * ICHE, 2003, 24; 423-426
No resuelto o cuestionable.
ICHE, 2001, 22; 284-295 * ICHE, 2003, 24; 423-426
� Desarrolle e implemente protocolos de cultivos de vigilancia al ingreso, áreas alto riesgo. IB� AET o esputo en sospecha reservorio respiratorio (por ejemplo
ACBA y Burkholderia *). IB.
� No se han establecido protocolos de decolonización para BGN MDR. No recomendaciones.
Pendientes/dificultades
� Peso y especificidad de la evidencia: Impacto de medidas para reducir A, en tasas de B.� 50% colonizado con A
� 26% co-colonizado con más de un MDR
� Una revisión mostró que FR para BGN MDR, VRE, SAMR, Candida y C.difficile pueden ser los mismos.
� Costos locales
� Factibilidad local
� Controversias en medidas: P. de contacto preventivo
Discusión
� Mucho hay publicado
� Éxito se ha demostrado en brotes
� Medidas que puedan ser universalmente aplicadas en cualquier lugar y con metodología MBE no se han establecido.
� Diferentes metodologías, ausencia de randomización, ausencia de control comparando una estrategia con otra.
� Datos descriptivos, pocos prospectivos.
� Fundamental: VIP� Vigilar, Identificar, Prevenir (basado en la transmisión)…
FIN