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MÉDICOS POR LA SEGURIDAD VIAL

Sistema locomotor

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CAPÍTULO 4. Sistema locomotor

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1. PROCESOS INTRÍNSECOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN ...................................................................................................... 4

2. ENFERMEDADES ARTICULARES DEL MIEMBRO INFERIOR QUE INFLUYEN EN LA CONDUCCIÓN .................................................................................................................... 7

3. LESIONES TENDINOSAS, MUSCULARES, DE PARTES BLANDAS, BURSITIS Y TUMORES DEL MIEMBRO INFERIOR, QUE LIMITAN LA CONDUCCIÓN ....................... 10

4. PROCESOS EXTRÍNSECOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN ...................................................................................................... 13

5. TRASTORNOS ÓSEOS DEL DESARROLLO, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, ENFERMEDADES POR DEPÓSITO ARTICULAR, AMILOIDOSIS, POLIMIOSITIS Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE ................................................................................... 16

6. ENFERMEDADES METABÓLICAS DE LOS HUESOS QUE INTERFIEREN LA CONDUCCIÓN .............................................................................................................. 19

7. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO, VASCULITIS, SARCOIDOSIS Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN .................................................................................. 23

8. ARTRITIS Y SUS LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN .................................................... 26

9. TORTÍCOLIS ESPASMÓDICO Y DOLOR EN EL CUELLO, HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE ................................................................. 32

10. LUMBALGIA Y CONDUCCIÓN, COMPRESIÓN MEDULAR NO TRAUMÁTICA Y SU INTERFERENCIA AL VOLANTE ................................................................................ 35

11. PÉRDIDA DE FUERZA Y CONDUCCIÓN ............................................................................ 38

12. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE ............................ 41

13. COMPRESIÓN MEDULAR Y PATOLOGÍA DEL DISCO AL VOLANTE .................................. 44

14. PIE MALFORMADO Y ALTERACIONES ESTÁTICAS DEL RETROPIÉ QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN ...................................................................................................... 47

15. ALTERACIONES ESTÁTICAS DEL ANTEPIÉ, PIE PLANO, PIE CAVO Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE ..................................................................................................................... 50

16. PIE REUMATOLÓGICO E INFLAMATORIO Y SUS LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN .. 53

17. OSTEONECROSIS, AFECCIONES DE LOS SESAMOIDEOS, TUMORES ÓSEOS, INFECCIONES OSTEOARTICULARES, GOTA Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN ... 57

18. PIE DIABÉTICO Y SUS CUIDADOS AL VOLANTE .............................................................. 60

19. EL CONDUCTOR CON PIE NEUROLÓGICO Y SUS CUIDADOS AL VOLANTE .................... 62

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20. CALZADO Y CONDUCCIÓN. TRAUMATISMOS EN EL PIE ................................................. 66

21. FRACTURAS, CONTUSIONES Y SUS LIMITACIONES AL VOLANTE ................................. 69

22. ISQUEMIA DEL PIE Y SU INTERFERENCIA EN LA CONDUCCIÓN ................................... 72

23. LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN POR PATOLOGÍA VENOSA DEL PIE, EDEMAS Y SÍNDROME DE RAYNAUD .............................................................................................. 75

24. AMPUTACIONES Y DISCAPACITADOS AL VOLANTE ........................................................ 78

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…1. PROCESOS INTRÍNSECOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN

SÍNDROME DEL HOMBRO DOLOROSO

Muchos procesos pueden ocasionar dolor de hombro, como:

◗◗ Las lesiones de la cofia de los rotadores si se hacen crónicas, afectan a las estructuras vecinas y las comprometen, pudiendo producir finalmente un hombro rígido.◗◗ La bursitis subdeltoidea. La inflamación de la bursa, o bolsa sinovial, que actúa como un amortiguador, reduciendo la fricción entre los músculos, tendones y huesos que rodean las articulaciones, en la zona del hombro, cursa con dolor agudo e intenso que impide conciliar el sueño, y con gran limitación en la movilidad. Es un proceso largo que puede llevar a la rigidez articular.◗◗ La lesión del tendón largo del bíceps causa dolor en la corredera con irradiación an-terior, pudiendo llegar a su ruptura. Requiere con frecuencia cirugía si no mejora con tratamiento conservador.◗◗ El hombro rígido comienza con verdaderas contracturas y prosigue hasta la formación de una bursitis subdeltoidea crónica que acaba en falta de movilidad. El tratamiento es variado desde reposo hasta cirugía.◗◗ En la patología crónica acromioclavicular (articulación que une el homóplato con la clavícula), el dolor es el signo predominante y puede irradiarse hacia el trapecio, la nuca y el brazo. Requiere tratamiento sintomático y de la causa de origen.◗◗ La artrosis del hombro es frecuente en las articulaciones inestables que se han sobre-cargado. Si el dolor incapacita, requiere cirugía.◗◗ La luxación senil del hombro cursa con gran dolor e impotencia funcional. El trata-miento es la fisioterapia y la corrección postural.◗◗ El síndrome escápulocostal produce rigidez del hombro con dolor por la compensa-ción muscular.◗◗ La neuralgia amiotrófica se caracteriza por dolor escapular de inicio brusco y con-tinuo, con contractura que bloquea el hombro y que desaparece a las 2-3 semanas. Posteriormente, se instaura una parálisis flácida de algunos músculos. Cura espontá-neamente sin secuelas en un periodo de 6 meses a un año.◗◗ La neuralgia amiotrófica se caracteriza por dolor escapular de inicio brusco y con-tinuo, con contractura que bloquea el hombro y que desaparece a las 2-3 semanas. Posteriormente, se instaura una parálisis flácida de algunos músculos. Cura espontá-neamente sin secuelas en un periodo de 6 meses a un año.◗◗ La neuropatía periférica por alteración de los nervios supraescapular y circunflejo pro-voca dolor de aparición brusca después de un movimiento forzado o un traumatismo, acompañándose de pérdida de fuerza.

El reposo y el tratamiento médico controla algunos casos, mientras que otros requieren des-compresión quirúrgica.

OSTEOMIELITIS AGUDA DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO

Produce dolor local, limitación de los movimientos y contractura en flexión de las articulacio-nes. Evoluciona con fiebre y mal estado general hacia la gravedad, si no es tratada de inicio.

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…TUMORES ÓSEOS

Pueden ser:

◗◗ Benignos, como fibroma, condroma, osteoma, quiste óseo esencial y hemangioma, que producen dolor local variable dependiendo de la localización y la articulación. En algu-na ocasión producen fractura espontánea.◗◗ Malignos, como el sarcoma primario osteolítico, osteosarcoma secundario, retículo-sarcoma y las metástasis óseas, que producen en su evolución dolor, deformidad e impotencia funcional.

El tratamiento individualizado produce con frecuencia secuelas definitivas en la capacidad funcional, entre ellas la amputación del miembro.

LESIONES ARTICULARES

◗◗ La osteocondritis disecante del codo produce bloqueos articulares, con limitación brusca de la extensión, que se resuelve de forma espontánea con el movimiento. La repetición produce derrame articular.◗◗ La artrosis progresa con la edad produciendo dolor, limitación funcional, deformidad y empeorando con los traumatismos.◗◗ La condromatosis se caracteriza por crujidos articulares y notable limitación funcional de la articulación.◗◗ Las afecciones osteoperiósticas, como la epicondilitis humeral y la estiloiditis radial y cubital, aparecen por lo general en el síndrome hombro-mano y también en la infla-mación local por sobrecarga, produciendo dolor y limitación funcional.

Consejo sobre el síndrome del hombro doloroso

◗◗ Mientras el paciente se encuentre con dolor, pérdida de fuerza y alteraciones sensiti-vas no puede conducir.◗◗ La rigidez articular impide muchos movimientos necesarios al volante, que impiden una respuesta rápida en los mandos del vehículo ante un imprevisto en la carretera.◗◗ El vehículo debe tener un asiento alto, cómodo, con el respaldo recto y un buen apoyo del salvacuellos.◗◗ Debe ajustarse la distancia al volante, así como los espejos retrovisores, para evitar los movimientos forzados del hombro y el cuello.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Los medicamentos utilizados en el tratamiento sintomático de estos cuadros clínicos tienen con frecuencia efecto sedante, como es el caso de las benzodiacepinas y los tranquilizantes mayores.◗◗ El paciente debe saber que, aunque haya mejorado de la sintomatología y ya pueda conducir, el tratamiento de mantenimiento le puede producir efectos secundarios im-portantes y peligrosos, que pueden retrasar el inicio de la conducción hasta que las dosis disminuyan o el tratamiento se retire.◗◗ La descompresión quirúrgica del hombro requiere un periodo posterior de recupera-ción funcional de la articulación, en el que no se puede conducir hasta que el especia-lista informe favorablemente de ello.◗◗ No se puede conducir mientras el paciente se encuentre sintomático.

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…Consejo sobre osteomielitis aguda de la diáfisis del húmero

◗◗ No se puede conducir hasta la resolución completa del cuadro clínico sin secuelas.

Consejo sobre tumores óseos

◗◗ El dolor y la limitación funcional de la extremidad superior impide en muchos casos la conducción.◗◗ El especialista debe indicar en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido y las secuelas existentes, la capacidad del paciente para poder conducir, y le informará de ello en cada revisión.◗◗ La amputación del miembro requiere la adaptación adecuada del vehículo, según mar-ca la ley, y un periodo de aprendizaje de la nueva situación al volante.

Consejo sobre lesiones articulares

◗◗ El dolor y la limitación funcional impide en muchos casos la conducción.◗◗ El especialista indicará en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido y las secuelas existentes, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ Siempre que sea necesario, el médico puede desaconsejar la conducción hasta la me-joría clínica, que permita al paciente conducir con seguridad.

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…2. ENFERMEDADES ARTICULARES DEL MIEMBRO INFERIOR QUE INFLUYEN EN LA CONDUCCIÓN

Los miembros inferiores son imprescindibles en la conducción. Cualquier alteración, aun-que parezca insignificante, repercute limitando o entorpeciendo el control adecuado de los pedales.

ENFERMEDADES ARTICULARES DEGENERATIVAS

◗◗ La coxa vara epifisaria (deformidad del cuello del fémur, que se caracteriza por una disminución de su ángulo de inclinación) produce caminar con marcha de pato, dolor en muslo y rodilla y acortamiento acentuado de la extremidad, con limitación de la abducción y de la rotación interna. Requiere tratamiento quirúrgico.◗◗ La necrosis postraumática de la cabeza femoral tiene una evolución variable y prolon-gada, y el tratamiento varía desde reposo hasta cirugía.◗◗ La osteocondritis disecante de la cadera, rodilla y rótula produce bloqueos articulares, con limitación brusca de la extensión, que se resuelve de forma espontánea con el movimiento. La repetición provoca derrame articular. A nivel de la cadera, inicialmente hay ligero dolor, que posteriormente produce gran limitación de los movimientos con intenso dolor.◗◗ La condropatía de la patela es habitual en adolescentes, y produce dolor y derrame ar-ticular de repetición, limitando al joven la conducción de ciclomotores y con frecuencia empeorando al usar el pedal de arranque.◗◗ La enfermedad de Osgood-Schlatter se produce en jóvenes, y el dolor incapacita la conducción en bicicleta. Requiere reposo de la extremidad.◗◗ La artrosis deformante de la cadera y la rodilla es una afección que progresa con la edad, produce mucho dolor y limitación articular, y con frecuencia se presentan de-rrames articulares.◗◗ Las afecciones articulares neurógenas en los procesos donde se pierde la sensibilidad profunda, como son la siringomielia o las mielitis por lesiones de la médula espinal, se producen alteraciones tróficas progresivas y deformantes de las articulaciones. El trastorno afecta por lo general a toda una extremidad y es debido a los traumatismos prolongados sobre una articulación indolora. Se produce inestabilidad, articulación bailante, subluxaciones, posible desprendimiento de un cóndilo y del cartílago arti-cular.◗◗ La hemartrosis, o acumulación de sangre por derrame interno, hemofílica surge como consecuencia de traumatismos insignificantes por hemorragias articulares proceden-tes de la sinovial en la hemofilia A y B. Se localizan de preferencia en la rodilla y con-ducen a una importante lesión cartilaginosa con deformación articular.

ENFERMEDADES ARTICULARES INFLAMATORIAS

◗◗ La artritis infecciosa de la cadera y la rodilla produce dolor, derrame e impotencia funcional. Puede complicarse dependiendo de la bacteria causante y del tiempo de evolución, con una acumulación de pus (empiema) articular grave.◗◗ La artritis gotosa produce dolor intenso con enrojecimiento local y tumefacción. Se afecta con más frecuencia el primer dedo del pie.

https://es.wikipedia.org/wiki/F%C3%A9mur

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…ENFERMEDADES ARTICULARES TUMORALES

◗◗ La condromatosis sinovial de la cadera produce crujidos articulares y notable limita-ción articular. El tratamiento es sintomático y, sólo quirúrgico, en casos muy avanza-dos.◗◗ El osteoma capsular y el sarcoma de la sinovial son malignos e invasivos, recidivan con facilidad y, en algunos casos, se requiere amputación de la extremidad.◗◗ Otros tumores articulares son los fibromas, lipomas, hemangiomas y linfangiomas, que cuando producen limitación articular, obligan a la extirpación quirúrgica.

Consejo sobre enfermedades articulares degenerativas

◗◗ Evitar conducir mientras el paciente se encuentre con dolor, pérdida de fuerza y limi-tación funcional que le impida el correcto funcionamiento de los pedales del vehículo.◗◗ El dolor impide movimientos que son necesarios cuando se conduce, produciendo des-asosiego, fatiga, preocupación, inseguridad y pérdida de atención, pasando la conduc-ción a ser una obligación que empeora el propio cuadro clínico.◗◗ La pérdida de la sensibilidad profunda en las afecciones articulares neurógenas impi-de conducir, y se debe informar adecuadamente al paciente.◗◗ La rigidez articular impide muchos movimientos necesarios para accionar los pedales, impidiendo una respuesta rápida ante un imprevisto en la carretera.◗◗ El dolor y las limitaciones de los movimientos harán que el médico pueda desaconse-jar la conducción.◗◗ El especialista indicará en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido y las secuelas existentes, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ El tratamiento quirúrgico de cada caso requiere un periodo posterior de recuperación funcional y de seguridad, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.◗◗ Con vendajes e inmovilizaciones del miembro inferior no se puede conducir.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico es-pecialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.

Consejo sobre enfermedades articulares inflamatorias

◗◗ En el episodio agudo es imposible conducir.◗◗ Mientras el paciente se encuentre con dolor, pérdida de fuerza y limitación funcional, que le impida el correcto funcionamiento de los pedales del vehículo, no puede con-ducir.◗◗ El médico puede desaconsejar la conducción en pacientes con dolor y limitaciones de los movimientos.◗◗ Con vendajes e inmovilizaciones del miembro inferior no se puede conducir.◗◗ El especialista indicará en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido y las secuelas existentes, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.

Consejo sobre enfermedades articulares tumorales

◗◗ La limitación funcional del miembro inferior impide en muchos casos la conducción.◗◗ El especialista indicará en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido, la capa-cidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.

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…◗◗ Siempre que sea necesario, el médico puede desaconsejar la conducción hasta la me-joría clínica, que permita al paciente conducir con seguridad.◗◗ La solución quirúrgica obliga a un periodo posterior de cuidado exquisito, más o me-nos prolongado, hasta la adecuada restitución de la capacidad funcional.◗◗ La amputación del miembro como tratamiento en ciertos casos de tumores malignos requiere, para poder conducir, la adaptación adecuada del vehículo según marca la ley, y un periodo al volante de aprendizaje de la nueva situación.

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3. LESIONES TENDINOSAS, MUSCULARES, DE PARTES BLANDAS, BURSITIS Y TUMORES DEL MIEMBRO INFERIOR, QUE LIMITAN LA CONDUCCIÓN

LESIONES TENDINOSAS

◗◗ El flemón de las vainas tendinosas del pie es consecuencia de un trastorno circulatorio que puede evolucionar de forma grave llevando a la amputación.◗◗ La rotura del tendón de Aquiles produce un hematoma muy doloroso con imposibilidad de flexionar el pie. Requiere cirugía e inmovilización un mínimo de seis semanas.◗◗ El ganglión de la articulación de la rodilla si es de gran tamaño incapacita ciertos mo-vimientos y requiere extirpación quirúrgica.◗◗ La cadera en resorte puede provocar molestias muy intensas que dificultan el movi-miento y requiere solución quirúrgica.

LESIONES MUSCULARES

◗◗ Las roturas musculares y aponeuróticas producen un hematoma muy doloroso e inca-pacitante que requiere reposo de la zona.◗◗ La miositis osificante (que es el crecimiento anormal de tejido óseo en el músculo) se localiza por lo general en la musculatura de la pelvis y los aductores. En los casos avanzados imposibilita muchos movimientos y se necesita la extirpación quirúrgica.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

◗◗ La inflamación de los ganglios linfáticos (linfadenitis) aguda y crónica se localiza con preferencia en la ingle por un proceso infeccioso en la extremidad y con más frecuen-cia en el pie, produciendo dolor que dificulta poder permanecer sentado, y mejora al tratar la causa.◗◗ La inflamación de los vasos linfáticos (linfangitis) crónica recidivante empeora al colo-car la extremidad en declive, y dificulta mucho la conducción sobre todo en trayectos largos.◗◗ El panadizo en los dedos del pie produce un dolor que puede ser tan importante que impida el apoyo de los dedos en los pedales o llevar el calzado adecuado para la con-ducción.◗◗ El flemón plantar imposibilita el correcto apoyo y es un riesgo en la conducción por el dolor y la inflamación que produce.◗◗ Las varicoflebitis y tromboflebitis producen dolor, enrojecimiento, edema e impotencia funcional. El tratamiento médico se acompaña de reposo de la extremidad en alto.

BURSITIS

◗◗ Iliopectínea: produce dolor local y posición antiálgica en flexión de la cadera. Mejora con el reposo.◗◗ Trocantérea profunda y superficial: causa dolor a nivel del borde superior del trocánter.◗◗ Prerrotuliana: es muy dolorosa y limita la movilidad de la rodilla.◗◗ Aquílea: el dolor impide la movilidad adecuada del pie en la conducción.

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TUMORES

◗◗ Son frecuentes los tumores benignos como lipomas, fibromas y neurofibromas, que por su tamaño o compresión de tejidos vecinos pueden limitar ciertos movimientos en la conducción. La extirpación quirúrgica lo mejora.◗◗ Los sarcomas requieren extirpaciones amplias con secuelas en muchas ocasiones in-capacitantes, llegando incluso a la amputación del miembro.◗◗ El melanoma plantar puede requerir también extirpaciones muy agresivas para la cu-ración, lo que conlleva con frecuencia a pérdidas funcionales.

Consejo sobre lesiones tendinosas, musculares, de partes blandas, bursitis y tumores del miembro inferior que limitan la conducción

◗◗ Mientras el paciente se encuentre con dolor, pérdida de fuerza y limitación funcional, que le impida el correcto funcionamiento de los pedales del vehículo, no puede con-ducir.◗◗ El dolor de las bursitis en los periodos de agudización incapacita para conducir.◗◗ El dolor impide movimientos que son necesarios cuando se conduce, produciendo des-asosiego, fatiga, preocupación, inseguridad y pérdida de atención, pasando la conduc-ción a ser un suplicio que empeora el propio cuadro clínico.◗◗ El linfedema, la acumulación de líquido en el tejido blando debido a una obstrucción en el sistema linfático, en los casos avanzados puede limitar la movilidad de las piernas y los pies, impidiendo la conducción al no poder accionar los pedales o hacerlo con lentitud y poca precisión.◗◗ A su vez, la postura de la conducción empeora mucho el linfedema, por lo que se re-comienda a estos pacientes que no conduzcan en largos recorridos en cualquier caso.◗◗ Los pacientes con linfadenectomías amplias pueden manifestar linfedema en miem-bros inferiores que pueden entorpecer los movimientos o ser incapacitantes en algu-nos casos. La evolución favorable del paciente hará al médico decidir en qué momento aconseja la conducción.◗◗ Con trombosis venosa profunda no se puede conducir desde el inicio de los síntomas hasta la remisión completa de los mismos, incluido el riesgo de embolismo pulmonar.◗◗ En el caso de cirugía, el experto debe informar de la recuperación completa de la ex-tremidad que permita la conducción sin limitaciones.◗◗ Si existen secuelas posflebíticas o posquirúrgicas, el médico advertirá de la disminu-ción en la capacidad de conducir y de las posibles adaptaciones llegado el caso. ◗◗ Los pacientes anticoagulados se les avisará del mayor riesgo que tienen de sufrir he-morragias ante pequeños golpes, por lo que tendrán que extremar su prudencia en la conducción.◗◗ Con vendajes e inmovilizaciones del miembro inferior no se puede conducir.◗◗ Siempre que sea necesario, el médico puede desaconsejar la conducción hasta la me-joría clínica, que permita al paciente conducir con seguridad.◗◗ El especialista indicará a cada paciente, dependiendo del tratamiento requerido para cada enfermedad y las secuelas existentes, la capacidad para poder conducir, e infor-mará de ello en cada revisión.◗◗ Mientras el paciente se encuentre sintomático con interferencia en la seguridad, no puede conducir.◗◗ La solución quirúrgica obliga a un periodo posterior de cuidado exquisito, más o me-nos prolongado, hasta la adecuada restitución de la capacidad funcional.◗◗ Después de la cirugía, queda a criterio médico el periodo de convalecencia para poder conducir sin limitaciones.

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◗◗ Las secuelas deben ser evaluadas y reseñadas en un informe, con la evolución del paciente y la indicación en cada revisión respecto a la conducción.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico es-pecialista para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.◗◗ La amputación del miembro como tratamiento en ciertos casos de tumores malignos requiere, para poder conducir, la adaptación adecuada del vehículo según marca la ley, y un periodo al volante de aprendizaje de la nueva forma de conducción.

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…4. PROCESOS EXTRÍNSECOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN

El dolor es la manifestación principal de muchos trastornos ortopédicos, y por esa causa, la valoración de sus propiedades es esencial para el diagnóstico, tratamiento y posibles limita-ciones que pueda producir en la conducción.

CÉRVICOBRAQUIALGIA

Debido a un bloqueo vertebral agudo o crónico, se origina una irritación por compresión o distensión de los ramicomunicantes simpáticos, y se presenta un estado de irritación trófica de las partes blandas del hombro, músculos y tejidos periarticulares, así como una afectación de las partes blandas del codo y de la mano.

La causa es, por lo general, un traumatismo con contusión y distensión de la columna cervi-cal, que produce una gran contractura muscular.

Esta lesión es frecuente en los accidentes de tráfico por alcance.

Las neuralgias cérvicobraquiales corresponden a la repercusión del conflicto discorradicular sobre una de las raíces del plexo braquial, principalmente C6, C7 y C8.

La sintomatología cursa con dolor localizado en las apófisis espinosas de la columna cervical y en el territorio del plexo cervical.

Se produce dolor cervical irradiado al hombro, contractura de la musculatura cervical con rigidez del cuello, parestesias, debilidad muscular y disminución sensitiva y de reflejos.

La tensión de la musculatura de la nuca y el cuello y la rectificación de la columna cervical producen rigidez del hombro con limitación de los movimientos.

Pueden aparecer síntomas de irritación de la cadena simpática como mareos, vértigos, acú-fenos, visión borrosa, dolor retroocular y dolor facial o mandibular.

El tratamiento médico causal y sintomático con analgésicos, relajantes musculares y antiin-flamatorios hace que el dolor desaparezca, aunque son de temer las recidivas.

SÍNDROME NEUROVASCULAR POR COMPRESIÓN

Se producen síntomas por un trastorno de irrigación con molestias neurálgicas y paresias en el brazo. Las causas más frecuentes son:

◗◗ Costilla cervical: es una apófisis costiforme rudimentaria bilateral del séptimo seg-mento cervical con alteración en la inserción del músculo escaleno. Sólo un 20% de los casos presentan síntomas. Se manifiesta más en mujeres a partir de los 40 años y por traumatismos. Produce parestesias, frialdad, edema y atrofia.◗◗ Síndrome del escaleno: es un cuadro clínico similar, sin costilla cervical, por aumento de tono en la inserción del músculo escaleno.

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…◗◗ Síndrome costoclavicular: originado por compresión del paquete vásculonervioso entre la costilla y la clavícula.◗◗ Síndrome de hiperabducción: producido por compresión de la arteria axilar por la ca-beza del húmero.

AXILA

◗◗ Linfadenitis axilar: cursa con enrojecimiento cutáneo, tumefacción dolorosa de la axila y contractura del brazo en aducción.◗◗ Hidrosadenitis: es un flemón de las glándulas sudoríparas que produce dolor, tumefac-ción y enrojecimiento cutáneo.

PARED TORÁCICA

◗◗ Afecciones dolorosas de las costillas por contusiones u osteomielitis.◗◗ Sobrecarga de las inserciones musculares a nivel de las dos primeras uniones con-drocostales, con un proceso irritativo trófico y reacción perióstica (síndrome de Tietze).

Consejo sobre cérvicobraquialgia

◗◗ Mientras el paciente se encuentre con síntomas, como dolor, pérdida de fuerza y alte-raciones sensitivas, no puede conducir.◗◗ Se aconseja reposo, fisioterapia con masajes y recomendaciones para prevenir reagu-dizaciones incluyendo los consejos en la conducción.◗◗ El paciente debe evitar las sillas bajas, blandas y los cojines debajo de las rodillas. ◗◗ El vehículo debe tener un asiento alto, cómodo, con el respaldo recto y un buen apoyo del salvacuellos.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Si el paciente está pasando por un periodo de ansiedad o estrés, todos los síntomas se acentúan y el control del vehículo disminuye.◗◗ Los medicamentos utilizados en el tratamiento sintomático de estos cuadros clínicos tienen con frecuencia efecto sedante, como es el caso de las benzodiacepinas y los tranquilizantes mayores.◗◗ El paciente tiene que ser consciente de que, aunque haya mejorado de la sintomato-logía y ya pueda conducir, el tratamiento de mantenimiento le puede producir efectos secundarios importantes y peligrosos, que pueden retrasar el inicio de la conducción, hasta que las dosis disminuyan o el tratamiento se retire.

Consejo sobre síndrome neurovascular por compresión

◗◗ Mientras el paciente se encuentre con síntomas, como dolor, pérdida de fuerza y alte-raciones sensitivas, no puede conducir.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ En cada caso particular el médico debe indicar qué posturas o movimientos favorecen la aparición de síntomas, para que el paciente procure evitarlos cuando conduce.◗◗ Si se requiere tratamiento quirúrgico, no se podrá conducir hasta la recuperación completa sin síntomas, con autorización e informe del médico especialista.

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…Consejo sobre axila. Linfadenitis axilar e hidrosadenitis

◗◗ Durante el episodio agudo sintomático no se puede conducir.

Consejo sobre pared torácica

◗◗ El dolor de la pared torácica de origen costal o muscular limita los movimientos y favo-rece que el conductor prescinda de los mecanismos de sujeción por dolor a la presión.◗◗ Se recomienda en estos casos no conducir hasta que desaparezca el dolor y la causa de origen.

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…5. TRASTORNOS ÓSEOS DEL DESARROLLO, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, ENFERMEDADES POR DEPÓSITO ARTICULAR, AMILOIDOSIS, POLIMIOSITIS Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE

ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LOS HUESOS

◗◗ La acondroplasia es un tipo de enanismo en el que los huesos largos de las extre-midades son muy cortos y curvados y la longitud del tronco es normal, así como la inteligencia.◗◗ La discondroplasia afecta a los extremos de las diáfisis de los huesos largos, por lo que el acortamiento es evidente con deformidades y artritis secundarias, con secuelas permanentes.◗◗ Los encondromas múltiples afectan a los huesos largos de manos y pies, con frecuen-tes fracturas patológicas que requieren injerto óseo.◗◗ La aclasia metafisaria afecta a los extremos distal del fémur, radio y cúbito, y proxi-males de tibia, peroné y húmero con formación de múltiples exóstosis (tumor benigno que aparece como una nueva formación en la superficie de un hueso normal). La talla puede ser corta e incluso llegar al enanismo, y puede haber incapacidad por compre-sión nerviosa o interferencia con el movimiento articular.◗◗ La displasia fibrosa polióstica produce en los huesos largos deformidades y curvaturas con posibilidad de fracturas patológicas y mala consolidación.◗◗ La osteogénesis imperfecta, en los pacientes que llegan a la vida adulta, se caracteri-za por detención del crecimiento, fracturas por traumatismos triviales y sordera, que produce una incapacidad real.◗◗ La osteopetrosis es rara, con esclerosis progresiva de los huesos largos que reduce la médula ósea, y engrosamiento del cráneo que comprime los nervios craneales y produce ceguera, nistagmus, parálisis oculares, etc.◗◗ La melorreostosis se caracteriza por cambios de esclerosis confinados a un solo miembro, que produce dolor con frecuencia intenso y limitación de la movilidad de las articulaciones que forma el hueso afectado.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Es una enfermedad crónica y progresiva que afecta a las articulaciones espinales, sacroilia-cas, caderas, hombros y, a veces, a las articulaciones periféricas.

El cuadro clínico principal cursa con dolor y rigidez de espalda, y en ocasiones dolor en las caderas.

Son frecuentes el dolor torácico, la anemia, la fatiga, la fiebre, la uveítis anterior aguda (20%), las alteraciones cardiacas, pulmonares y digestivas.

El síndrome de la cola de caballo, cuando está presente, cursa con dolor de nalgas, debilidad de piernas y pérdida de control de los esfínteres.

Hay hiperestesia de las articulaciones afectadas, disminución de la expansión torácica y dis-minución de la flexión anterior de la columna lumbar.

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…ENFERMEDADES POR DEPÓSITO ARTICULAR

◗◗ La gota por depósito de cristales de urato monosódico produce artritis aguda que afec-ta habitualmente a una sola articulación, aunque puede ser poliarticular y acompañar-se de fiebre. En el 90% de los pacientes aparece finalmente podagra o gota en primer dedo del pie, que puede ser la localización del primer ataque en la mitad de los casos. La crisis suele desaparecer espontáneamente en días o semanas, aunque con fre-cuencia están indicados los fármacos antiinflamatorios. Durante el periodo intercrítico el paciente se encuentra asintomático.◗◗ La pseudogota es una artropatía por depósito de pirofosfato cálcico, más frecuente en pacientes de edad avanzada, y que afecta frecuentemente a la rodilla y a las grandes articulaciones. La articulación afectada se encuentra eritematosa, tumefacta, caliente y dolorosa, y la mitad de los pacientes evoluciona a la forma crónica con alteraciones degenerativas progresivas, además de ataques agudos intermitentes.◗◗ La artropatía por depósito de hidroxiapatita se parece clínicamente a la anterior, pero afecta con más frecuencia a la rodilla y el hombro.

AMILOIDOSIS

Los síntomas y la evolución son muy diferentes, dependiendo del órgano afectado por el de-pósito de amiloide.

POLIMIOSITIS

Los síntomas característicos de la polimiositis son la debilidad muscular proximal, con difi-cultad para subir escaleras, subir los brazos, levantarse de los asientos bajos. Frecuentemen-te se afectan los músculos posteriores del cuello.

Consejo sobre alteraciones del desarrollo de los huesos

◗◗ En todos los casos que el enanismo sea importante, con una altura inferior a 1,45 me-tros, no se podrá conducir.◗◗ Las deformidades óseas y las limitaciones funcionales y articulares determinan que el especialista informe de si el paciente se encuentra capacitado para conducir.◗◗ Cada paciente será valorado en sus capacidades de forma individual según marca la ley.◗◗ En los casos necesarios, se procurará adaptar el vehículo a las necesidades del con-ductor, asegurando siempre la conducción segura, sin incremento de los riesgos.

Consejo sobre espondilitis anquilosante

◗◗ Es un cuadro clínico que por la gran deformidad y rigidez incapacita la conducción en los casos avanzados.◗◗ Las complicaciones añadidas impiden la conducción hasta la remisión de los sínto-mas, que serán evaluados por el médico, informando de ello al paciente.

Consejo sobre enfermedades por depósito articular

◗◗ Los episodios agudos incapacitan totalmente la conducción, debido a la imposibilidad de mover la articulación afectada por el dolor.

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…◗◗ El tratamiento médico adecuado y el reposo articular conseguirán la ausencia de sín-tomas que permitirá la conducción.

Consejo sobre pseudogota

◗◗ En el momento actual, cada vez se ven más conductores mayores y esta patología se asocia al envejecimiento, por lo que el médico debe estar alerta ante su presencia para aconsejar adecuadamente.◗◗ Se desaconseja la conducción en caso de movimiento limitado en los episodios agudos.◗◗ Las alteraciones degenerativas articulares avanzadas, sobre todo de las rodillas, impi-den tener rapidez en el cambio de pedales del freno al acelerador, y con el embrague en los cambios frecuentes de marcha.

Consejo sobre artropatía

◗◗ En las crisis agudas requiere obligatoriamente reposo de la articulación y no se puede conducir.

Consejo sobre amiloidosis

◗◗ La conducción se puede encontrar limitada por artritis, neuropatía, cardiopatía, obs-trucción respiratoria, etc.◗◗ El médico debe avisar al paciente de los riesgos de la conducción, dependiendo del caso clínico.◗◗ Hay un elevado número de pacientes con espondiloartropatía indiferencial, que se encuentran en la fase inicial de su enfermedad y aún no han desarrollado ninguna dolencia concreta. Es conveniente que se traten en el primer año de evolución de su enfermedad, por los beneficios que se obtienen de un tratamiento temprano, al dismi-nuir las limitaciones funcionales posteriores, que dificultarán la conducción.

Consejos sobre polimiositis

◗◗ Los síntomas de la polimiositis dificultan los movimientos de los brazos en las manio-bras, por lo que el paciente debe planear los movimientos para buscar el más sencillo.◗◗ En la afectación del cuello, es difícil conseguir mantener erguida la cabeza en la con-ducción, así como girar adecuadamente la cabeza según las necesidades que imponga el tráfico.◗◗ Son pacientes de lento y difícil tratamiento, que tienen que saber los riesgos que co-rren si conduciendo surge un imprevisto y tienen que actuar con rapidez.◗◗ En algunos casos avanzados se desaconseja la conducción.

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s… 6. ENFERMEDADES METABÓLICAS DE LOS HUESOS QUE INTERFIEREN LA CONDUCCIÓN

AVITAMINOSIS

◗◗ El escorbuto cursa con equimosis (cardenales), hemorragias en los músculos de las extremidades, tromboflebitis secundaria, hemorragias intrarticulares y en astilla, en los lechos ungueales.◗◗ La falta de tiamina o B1 produce neuropatía periférica, encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff.◗◗ La falta de piridoxina o B6 se manifiesta con vómitos, debilidad, inestabilidad y neuro-patía periférica.◗◗ La carencia de cobalamina o B12 produce irritabilidad, confusión, neuropatía periféri-ca, diarreas, etc.◗◗ La falta prolongada de retinol o vitamina A provoca ceguera nocturna, sequedad de la conjuntiva y opacidad de la córnea, etc.◗◗ La falta de vitamina D produce raquitismo, osteomalacia (reblandecimiento de los hue-sos), osteoporosis, debilidad muscular, calambres musculares, tetania y convulsiones.◗◗ El déficit de vitamina E provoca arreflexia (ausencia de movimientos reflejos), trastor-nos de la marcha, oftalmoplejia, pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, edema.◗◗ La carencia de vitamina K puede provocar hemorragias.

OSTEODISTROFIA PARATIROIDEA

El dato inicial más común es el dolor óseo en aumento progresivo, espontáneo y a la palpación de los huesos, en las extremidades inferiores y la espalda.

Son comunes la hipotonía y la debilidad muscular, con facilidad para las fracturas ante trau-matismos triviales, que tardan mucho en consolidar o lo hacen con deformidades.

OSTEOMALACIA

Se caracteriza por que todos los huesos del esqueleto tienen menor densidad y fuerza, y se van deformando por las tensiones musculares y las posturas.

Se afectan sobre todo los miembros inferiores con curvaturas de fémur y tibia, siendo fre-cuente la cifosis o curvatura anormal de la espalda.

OSTEOPOROSIS

La baja masa ósea y el deterioro de la arquitectura del hueso provoca fragilidad ósea y sus-ceptibilidad de fractura. La mayoría de los pacientes son mayores.

El dolor es de tipo lumbalgia baja y se irradia alrededor del tronco o hacia los miembros infe-riores. Empeora con las vibraciones o el movimiento.

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s…Se trata de una dolencia crónica muy frecuente, de prevalencia progresiva, que ocasiona una gran pérdida de la calidad de vida e invalidez en numerosos casos.

ENANISMO HIPOFISARIO

El enanismo adiposogenital de Froehlich se acompaña de obesidad y, a menudo, retraso men-tal que incapacita la conducción. El tipo de Lorain carece de cambios mentales.

GIGANTISMO Y ACROMEGALIA

En el gigantismo, el desarrollo mental está por debajo de lo normal.

En la acromegalia se produce un aumento en la osificación, distribuido de forma desigual, con deformidades como un tórax de gran dimensión. Es frecuente la artritis acromegálica por aparecer cartílagos articulares más gruesos que posteriormente degeneran.

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Conocido también como cretinismo, es una deficiencia congénita de la glándula tiroidea que es la que regula las hormonas tiroideas, provocando retardo en el crecimiento físico y mental.

MUCOPOLISACARIDOSIS

Son un grupo de enfermedades metabólicas hereditarias causadas por la ausencia, o el mal-funcionamiento, de ciertas enzimas necesarias para el procesamiento de moléculas llamadas glicosoaminoglicanos o glucosaminglucanos, que son cadenas largas de hidratos de carbono, presentes en cada una de nuestras células, que ayudan a construir los huesos, cartílagos, tendones, córneas, la piel, el tejido conectivo, etc. En general, producen deformidades es-queléticas y, en algunos casos, hay cambios óseos y de la córnea graves, así como alteración mental o del sistema nervioso central.

OSTEÍTIS DEFORMANTE O ENFERMEDAD DE PAGET

Los cambios óseos se caracterizan por engrosamiento, reblandecimiento, deformidad y más tarde por osificación, que suele comenzar en la tibia, pero en el 75% de los pacientes progresa a la forma poliostótica.

Se produce dolor en las extremidades inferiores, muslos o caderas. La afectación del cráneo puede producir cefalea, vértigo, trastornos auditivos y visuales, que incapacitan la conducción.

Los traumatismos triviales pueden producir fracturas espontáneas, en especial en fémur y tibia.

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s…RETICULOSIS

La enfermedad de Hodgkin produce en la mayoría de los pacientes, dolor sordo, ardoroso o lancinante, que puede ser tan intenso que interfiera con el funcionamiento de las articulacio-nes vecinas. En la columna vertebral puede haber dolores irradiados en cinturón y compre-sión medular.

La leucemia linfoblástica es la que con más frecuencia produce cambios óseos, sobre todo en rodilla y hombro, manifestándose como “artritis” poliarticular, con dolor, edema y limitación de los movimientos que incapacitan la conducción.

El mieloma múltiple produce de inicio dolor, pero con frecuencia debuta con una fractura patológica o paraplejia.

Consejo sobre avitaminosis

◗◗ Cuando la sintomatología es florida, las avitaminosis reseñadas incapacitan la con-ducción.◗◗ Se desaconseja conducir hasta que el cuadro clínico haya revertido con el aporte vita-mínico y siempre confirmando la ausencia de secuelas limitantes.

Consejo sobre osteodistrofia paratiroidea

◗◗ El dolor y las limitaciones del movimiento pueden desaconsejar la conducción.◗◗ La extirpación quirúrgica del adenoma o de la hiperplasia paratiroidea revierte el cua-dro clínico, mejorando espectacularmente los síntomas y permitiendo la conducción.

Consejo sobre osteomalacia y osteoporosis

◗◗ El traumatólogo, que habitualmente trata a los pacientes fracturados, se encuentra en una situación excelente para identificar casos de osteoporosis y osteomalacia no tra-tadas con anterioridad, pudiendo realizar un abordaje preventivo con medicamentos, hábitos de vida saludables y consejos para evitar riesgos de fracturas como caídas y golpes bruscos.◗◗ En este sentido, estos pacientes tienen que protegerse con los mecanismos de suje-ción del vehículo, de una manera más exhaustiva que el resto de las personas, dado que si cualquier accidente de tráfico implica riesgo de lesión, en estos pacientes el riesgo de daños es casi seguro ante un golpe, aunque aparentemente parezca leve.◗◗ También conviene dar apoyo a la columna vertebral enferma, recomendando asientos ortopédicos para el conductor y aconsejando parar y deambular con frecuencia en los viajes largos.◗◗ Ya sea por mineralización deficiente de la matriz ósea, descalcificación del hueso o reducción de la masa de tejido óseo, los pacientes deben ser conscientes de que son muy frágiles. Golpes aparentemente leves, en ellos pueden producir fracturas de difí-cil o deforme consolidación.◗◗ Se deben extremar los cuidados en la conducción para evitar frenazos bruscos, que provocarían lesiones cervicales importantes o contusiones en costillas y esternón por el cinturón de seguridad.◗◗ El reposacabezas bien colocado evitará riesgos de fracturas en cuello, clavícula y hombro.◗◗ La sujeción en los asientos posteriores evitará, ante un pequeño frenazo o alcance, los golpes en las rodillas y sus complicaciones.

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s…Consejo sobre enanismo hipofisario

◗◗ El retraso mental incapacita para conducir.◗◗ La conducción en el enanismo es posible si la altura es superior a 1,45 metros según marca la ley, y no se asocia retraso mental u otras limitaciones físicas que interfieran al volante.

Consejo sobre gigantismo y acromegalia

◗◗ En el gigantismo, el desarrollo mental debe ser evaluado para permitir la conducción, independientemente de la adaptación al vehículo por el tamaño del cuerpo.◗◗ El dolor articular en la acromegalia determina la limitación en el movimiento y la ca-pacidad para conducir.◗◗ En algunos casos se requiere la adaptación del vehículo a las deformidades óseas de manos y pies, para el correcto control de los mandos del vehículo.

Consejo sobre hipotiroidismo congénito

◗◗ Si no se ha instaurado tratamiento temprano, las posibilidades para la conducción son nulas.

Consejo sobre mucopolisacaridosis

◗◗ Requieren tratamientos ortopédicos múltiples, cuyo resultado determinará si en algún caso el paciente se encuentra capacitado para la conducción.◗◗ Se necesita informe del especialista que especifique las limitaciones al volante.

Consejo sobre osteítis deformante o enfermedad de Paget

◗◗ La adecuada sujeción dentro del vehículo evita muchas lesiones por pequeños golpes en los miembros inferiores, que en estos casos pueden llegar a ser graves.◗◗ El paciente no puede conducir si padece vértigo o trastornos visuales o auditivos que incapaciten la conducción.

Consejo sobre reticulosis

◗◗ La sintomatología y el estado general interfieren con la conducción.◗◗ Se desaconseja conducir hasta la remisión de la enfermedad, y siempre con informe del especialista que indique la evolución clínica del paciente y los síntomas presentes en cada revisión que pueden interferir al volante.

Consejo sobre la leucemia linfoblástica

◗◗ La ausencia de síntomas, por la evolución favorable del tratamiento, permite la con-ducción con informe médico en este sentido.

Consejo sobre el mieloma múltiple

◗◗ Es muy incapacitante y la conducción supone un riesgo para la propia enfermedad, por lo que estos pacientes no deben conducir.

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7. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO, VASCULITIS, SARCOIDOSIS Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN

Son un grupo variado de trastornos que comparten ciertos rasgos comunes, tales como la in-flamación cutánea, articular y otras estructuras ricas en tejido conectivo, junto con anomalías de la inmunidad celular.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Cursa con periodos de exacerbación caracterizados por fiebre, malestar, fatiga, artritis, mio-sitis, pérdida de peso, exantemas cutáneos, anemia, convulsiones, psicosis, vasculitis, mio-carditis, neumonitis, nefritis, etc.

No tiene curación, por lo que el tratamiento se encamina a controlar la inflamación.

ARTRITIS REUMATOIDE

Se caracteriza principalmente por sinovitis inflamatoria persistente, que por lo general afecta de forma simétrica a articulaciones periféricas, con deformidades.

El síntoma clave es el dolor en las articulaciones, con hiperestesia y tumefacción de las mis-mas.

Se puede acompañar de nódulos reumatoides, vasculitis, inflamación pleuropulmonar, escle-ritis, síndrome de Sjögren, osteoporosis, etc.

Es una enfermedad compleja muy incapacitante y de mala evolución.

ESCLERODERMIA

Se caracteriza por fibrosis cutánea, alteraciones digestivas, renales, fibrosis pulmonar, hiper-tensión, artritis, miositis e insuficiencia renal.

No tiene curación, por lo que el tratamiento intenta mejorar la función y los síntomas.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Cursa con poliartritis, tumefacción de las manos o esclerodactilia, miopatía inflamatoria, fi-brosis pulmonar, disfunción esofágica, etc.

No tiene curación y el tratamiento se encamina a disminuir la inflamación.

SÍNDROME DE SJÖGREN

Se manifiesta por sequedad en la boca y queratoconjuntivitis seca. En un 10-15% de los casos se afectan los grandes órganos como el pulmón y el riñón.

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En ocasiones, se evidencia también vasculitis, polineuropatía, alteraciones de la conducción cardiaca, enfermedad tiroidea, etc.

VASCULITIS

Se incluye una gran variedad de enfermedades como la vasculitis necrosante sistémica, la poliartritis nudosa, la angeítis y granulomatosis alérgica, las vasculitis por hipersensibilidad a fármacos, infecciones, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo, Henoch-Schönlein, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes y otras, como la enfermedad de Kawasaki, tromboangeitis obliterante, síndrome de Behcet, síndrome de Cogan, eritema nu-doso, etc.

Pueden producir afectación multisistémica con ceguera, insuficiencia renal, polimialgia, neu-ropatía, cardiopatía, enfermedad pulmonar y digestiva.

SARCOIDOSIS

Se suele afectar el pulmón, los ganglios linfáticos, la piel, el ojo con uveítis en el 25% de los casos, las vías respiratorias superiores, el sistema nervioso central, los nervios periféricos y craneales, el corazón con alteraciones de la contracción y del ritmo y el sistema musculoes-quelético, entre otros.

Las complicaciones más importantes son la enfermedad pulmonar y la afectación ocular, incluida la ceguera.

Muchos casos remiten espontáneamente, por lo que es difícil precisar el tratamiento. Cuando hay enfermedad ocular, cardiaca o pulmonar, el tratamiento es obligatorio.

Consejo sobre eritematoso sistémico

◗◗ Los episodios agudos pueden ser muy limitantes e incluso con manifestaciones peli-grosas para la vida, por lo que se desaconseja la conducción.◗◗ Si la evolución es favorable, el informe médico en cada revisión de los síntomas exis-tentes permite valorar la capacidad al volante sin correr riesgos añadidos a la propia conducción.

Consejo sobre artritis reumatoide

◗◗ Las deformidades articulares y el dolor impiden conducir en muchos casos.◗◗ La valoración del paciente por parte del médico permitirá conocer las limitaciones de la conducción en cada momento, para informar y aconsejar lo más conveniente en cada caso.◗◗ En casos avanzados de la enfermedad, el médico puede desaconsejar la conducción por la seguridad.

Consejo sobre esclerodermia

◗◗ La afectación de múltiples órganos con gravedad variable debe acompañarse del co-rrespondiente informe que permita conocer la capacidad para conducir que tiene cada paciente en concreto.

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◗◗ En fases avanzadas la esclerodermia puede incapacitar totalmente la conducción.

Consejo sobre enfermedad mixta del tejido conectivo

◗◗ En los brotes agudos no se puede conducir.◗◗ El médico debe recomendar, según la evolución de la enfermedad, la posibilidad de conducir con seguridad en cada momento.◗◗ Se desaconseja la conducción a todos los pacientes que tengan limitada su capacidad al volante por la enfermedad.

Consejo sobre síndrome de Sjögren

◗◗ Es fundamental que el médico determine la extensión de la enfermedad e informe de ello al paciente en cada revisión, lo que le permitirá conocer la capacidad para condu-cir después de cada evaluación.◗◗ Conviene proteger la vista con lágrimas artificiales, pomadas oftálmicas lubricantes y aerosoles nasales de solución salina.

Consejo sobre vasculitis

◗◗ El estudio de estos pacientes debe ir encaminado a clasificar el síndrome, a saber si forma parte de una enfermedad o antígeno causal y a determinar el grado de actividad. Estos datos permitirán saber con más seguridad los riesgos en la conducción para cada caso. ◗◗ Si es necesario, el médico desaconsejará la conducción.

Consejo sobre sarcoidosis

◗◗ Las recomendaciones del médico para desaconsejar la conducción se basarán en la afectación de cada paciente por la enfermedad y en la evolución que tome con el tra-tamiento prescrito.◗◗ El informe aportado de los especialistas sobre la capacidad visual, neurológica, car-diaca, pulmonar, etc., será muy útil para conocer la limitación real del paciente al volante y las posibles adaptaciones o restricciones para poder conducir.◗◗ Si es necesario, el médico desaconsejará la conducción.

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8. ARTRITIS Y SUS LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN

ARTRITIS PSORIÁSICA

Se caracteriza por afectar simultáneamente y de forma asimétrica a dos o tres articulaciones. Sin embargo, en el 25% de los casos se manifiesta con una poliartritis simétrica similar a la artritis reumatoide.

La forma agresiva, conocida como artritis mutilante, cursa con graves deformidades articula-res, destrucción ósea y anquilosis.

ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INTESTINAL

La espondilitis asociada a patología inflamatoria intestinal es similar a la producida en la espondilitis anquilosante.

La artritis de rodilla y tobillo cursa en episodios que duran alrededor de una semana y que curan sin dejar secuelas.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

La artritis se manifiesta en el 90% de los pacientes. La mejoría clínica después del tratamien-to con antibióticos es rápida.

POLIARTRITIS INFECCIOSAS

Pueden ser bacterianas por brucelosis, gonococia, meningococemia, o virales por hepatitis B, rubéola.

La fiebre reumática es una poliartritis aguda migratoria, que suele afectar a grandes articu-laciones de los miembros, con una infección estreptocócica de base. Se puede acompañar de carditis, corea, fiebre, etc., y responde bien a los salicilatos.

La enfermedad de Lyme es una infección bacteriana causada por una espiroqueta transmitida por las garrapatas. Comienza con dolor de las articulaciones y eritema crónico migrans (sar-pullido rojo, plano, creciente que con frecuencia aparece en el sitio de la picadura de la ga-rrapata, avanza delineando un círculo que puede alcanzar varios centímetros de diámetro, el tamaño o, más bien, la distancia de migración del eritema, suele corresponder a la duración de la infección), posteriormente puede producir artritis (50%) que suele ser oligoarticular, y pasar a ser crónica o recurrente con periodos de remisión.

En la infección por VIH, las manifestaciones articulares son variables, aunque lo más habitual es una oligoartritis muy dolorosa de rodillas y tobillos, que responde bien a antiinflamatorios no esteroideos y remite sin secuelas en 1-6 semanas.

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◗◗ El síndrome de Reiter se presenta como oligoartritis grave y persistente de las gran-des articulaciones de los miembros inferiores. La conjuntivitis y uretritis asociadas sólo se evidencian en la mitad de los casos.◗◗ La artropatía psoriásica tiene mayor incidencia que en la población general, y el cuadro articular es de mayor gravedad con artritis poliarticular asimétrica, erosi-va y deformante, que afecta en ocasiones a articulaciones sacroiliacas y columna vertebral.

ARTROPATÍA NEUROPÁTICA

Conocida como articulación de Charcot, se trata de una forma grave de osteoartitis, por pérdi-da de sensibilidad de dolor y de posición, que se puede observar en la tabes dorsal (la degene-ración paulatina de las neuronas sensoriales que están en los cordones dorsales, posteriores, de la médula espinal), la neuropatía diabética, amiloidosis, etc.

OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA

Síndrome caracterizado por neoformación perióstica del hueso, acropaquias (dedos hipocrá-ticos o dedos en palillos de tambor) y artritis, que produce un dolor profundo y continuo, sobre todo en la zona distal de las extremidades.

FIBROMIALGIA

Es más frecuente en mujeres y se caracteriza por dolor y rigidez de tronco y extremidades. Se puede asociar a trastornos del sueño.

SÍNDROME DE DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

Se caracteriza por dolor e hiperestesia de una mano o un pie, con alteraciones de la piel, trastorno vasomotor y desmineralización ósea.

Suele aparecer después de un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, traumatismo local o lesión del nervio periférico.

ARTROPATÍA DEGENERATIVA U OSTEOARTRITIS

Es la forma más frecuente de artritis y afecta a casi todas las articulaciones, favoreciendo su aparición por los traumatismos.

Se produce dolor articular en una o varias articulaciones, que puede ser nocturno o empeorar con los cambios climáticos.

La movilidad articular se encuentra limitada y pueden aparecer subluxaciones y deformida-des, como nódulos en los dedos en las articulaciones interfalángicas.

Si se afecta la cadera, está limitada la rotación interna.

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La afectación de la rodilla y la columna es frecuente y limitante de la función.

Los informes emitidos por los especialistas y las nuevas valoraciones con vistas a la conduc-ción se deben comunicar al centro de reconocimiento, por su seguridad y la de todos.

Ante la aparición de una enfermedad que produzca minusvalía locomotora, es recomendable que el paciente lo comunique al centro de reconocimiento, aunque todavía esté vigente su permiso de conducir.

Consejo sobre artritis psoriásica

◗◗ En los casos avanzados, que además responden mal al tratamiento, limitan mucho la conducción.◗◗ El 20% de los pacientes presentan espondilitis, sacroileítis o ambas, que les obliga a adoptar posturas incómodas y poco seguras para conducir.◗◗ El médico debe advertir de estos riesgos y desaconsejará la conducción en los casos necesarios.

Consejo sobre artritis asociada a enfermedad intestinal

◗◗ Durante este periodo no se puede conducir.

Consejo sobre enfermedad de Whipple

◗◗ No se puede conducir en el periodo sintomático, sobre todo cuando persiste la afecta-ción articular y ocular.

Consejo sobre poliartritis infecciosas

◗◗ Hasta la resolución causal del proceso y mientras persistan los síntomas, la conduc-ción está desaconsejada.

Consejo sobre fiebre reumática (poliartritis aguda migratoria)

◗◗ Las restricciones en la conducción vienen determinadas por la afectación general y la limitación articular que el médico debe informar.

Consejo sobre la enfermedad de Lyme

◗◗ La afectación articular sintomática puede incapacitar la conducción.

Consejo sobre la infección por VIH (el síndrome de Reiter y artropatía psoriásica)

◗◗ La conducción en los pacientes con enfermedad por VIH se encuentra muy limitada en general.◗◗ La afectación articular sintomática incapacita la conducción.◗◗ El médico, ante la evolución clínica de cada paciente, indicará cuándo se puede con-ducir.

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Consejo sobre artropatía neuropática

◗◗ Se desaconseja la conducción si la articulación afectada es clave en el control del vehículo.

Consejo sobre osteoartropatía hipertrófica

◗◗ El dolor limita el adecuado control de los mandos y los pedales del vehículo interfirien-do con la seguridad al volante.◗◗ El médico desaconsejará la conducción en los casos avanzados, si fuera necesario.

Consejo sobre fibromialgia

◗◗ No se recomienda la conducción en estos pacientes.

Consejo sobre síndrome de distrofia simpática refleja

◗◗ Es muy importante rehabilitar cuanto antes para evitar la incapacidad en la conduc-ción.◗◗ El especialista informará de las secuelas y limitaciones para adaptar el vehículo. En los casos no recuperables o de secuelas graves, se desaconseja la conducción de for-ma definitiva.

Consejo sobre artropatía degenerativa u osteoartritis

◗◗ En la conducción, el paciente con un episodio agudo tiene limitados los movimientos por el dolor.◗◗ Las deformidades dolorosas de caderas, rodillas y manos dificultan la seguridad en los movimientos y la presión de pedales, volante y palanca de cambio.◗◗ La rigidez de la columna impide los movimientos laterales de la cabeza para controlar adecuadamente el campo visual y las maniobras de adelantamiento, aparcamiento, marcha atrás, etc.◗◗ El médico debe advertir de las limitaciones del paciente al volante para que extreme su prudencia.

Consejos generales ante un paciente con minusvalía del aparato locomotor

◗◗ Puede suceder que el paciente acuda a consulta con una leve deficiencia que permita todas las actividades cotidianas, pero que interfiera gravemente la conducción. Por ejemplo, una uña encarnada del pie derecho, un neuroma en el antepié, una tendinitis de muñeca, una tortícolis, etc.◗◗ Los médicos deben incluir de forma sistemática en todos los diagnósticos que realicen los consejos sobre la interferencia en la conducción de la patología y del tratamiento que se prescriba, tanto medicamentoso como de inmovilización.◗◗ El paciente con enfermedad crónica del sistema locomotor debe saber que como pea-tón debe medir sus capacidades al cruzar la vía pública, haciéndolo siempre por las zonas señalizadas para ello.◗◗ A los conductores, se aconseja que planifiquen los viajes, conduzcan acompañados y eviten hacerlo por la noche o con condiciones climatológicas adversas.◗◗ Es bueno mantener los horarios de descanso, comidas y de las tomas de medica-ción.

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◗◗ Siempre que se pueda, se recomienda escoger el trayecto habitual y evitar las horas punta.◗◗ Es importante conocer los efectos secundarios de algunos medicamentos que pudie-ran interferir con la conducción.◗◗ Hay que extremar las precauciones, aumentando la distancia de seguridad, respetan-do los límites de velocidad y asegurando las maniobras.◗◗ En los trayectos largos, los pacientes con limitaciones del sistema locomotor deben parar cada hora y relajar los músculos caminando y movilizando los brazos, el cuello y la cabeza.◗◗ A los pacientes afectados por cualquiera de las enfermedades o procesos patológicos anteriormente descritos, tanto temporales como permanentes, establecidos o en evo-lución, es aconsejable que tengan un informe médico actualizado de la situación clíni-ca concreta, para en cualquier momento poder evaluar la capacidad de conducción en los centros de reconocimiento.◗◗ Estos centros, a la vista de dicho informe, podrán establecer cambios en el permiso de conducir y valorarán la opción de colocar en el vehículo mecanismos de adaptación que posibiliten la conducción.◗◗ Todos los informes emitidos y nuevas valoraciones con vistas a la conducción se deben comunicar al centro de reconocimiento, por la seguridad del paciente y la de todos.◗◗ Ante la aparición de una enfermedad que produzca minusvalía locomotora, es reco-mendable que el paciente lo comunique al centro de reconocimiento, aunque todavía esté vigente su permiso de conducir.

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9. TORTÍCOLIS ESPASMÓDICO Y DOLOR EN EL CUELLO, HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE

En muchos pacientes, la conducción puede estar limitada por dolor, deformidades, dificultad en los movimientos, pérdida de fuerza, mareos, inestabilidad o presencia de movimientos anormales, que aumentan el riesgo de accidente si no se les advierte y aconseja adecuada-mente.

A esta situación se suma, en el conductor enfermo, el componente de ansiedad y depresión asociado, así como los efectos secundarios que produce la medicación.

TORTÍCOLIS ESPASMÓDICO

Son espasmos de los músculos del cuello que provocan inclinación lateral, anterior o pos-terior de la cabeza, o rotación de la misma, y pueden presentarse de forma súbita o más frecuentemente gradual.

El tortícolis espasmódico del adulto se considera una distonía focal en la que intervienen varios procesos como discinesias tardías, hipertiroidismo, afecciones del sistema nervioso central, tumores óseos y de partes blandas, y, en algunos casos, la herencia. Se relaciona en ocasiones con el estrés.

Son espasmos dolorosos unilaterales, intermitentes o continuos, del esternocleidomastoi-deo, trapecio y otros músculos del cuello.

La enfermedad puede variar desde un trastorno leve hasta casos de muy difícil tratamiento, y progresa lentamente durante 1-5 años y luego se estabiliza. En un porcentaje pequeño de pacientes se produce una recuperación espontánea antes de transcurridos cinco años desde el inicio.

Además del tratamiento ortopédico, los medicamentos más utilizados son los anticolinérgi-cos, benzodiacepinas y menos los relajantes musculares y los antidepresivos tricíclicos.

DOLOR EN CUELLO, HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR

Estas zonas son muy móviles y participan continuamente en movimientos que a menudo se acompañan de carga o empleo de mucha fuerza.

Las partes blandas están comprimidas y ajustadas en sus compartimentos, lo que aumenta la susceptibilidad al estrés.

El dolor en estas regiones es frecuente y puede deberse a un solo proceso patológico o a la suma de varios.

Entre los síntomas destacan también las parestesias, la debilidad muscular y las disminucio-nes sensitivas y de reflejos.

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Los procesos más relacionados con esta disfunción muscular sintomática son los inflamatorios, degenerativos y de estrés mecánico como sinovitis, artritis de cuello, hombro y acromioclavicular.

También bursitis como la subacromial, tendinitis como la epicondilitis del codo o el síndrome del supraespinoso, capsulitis, fibromialgia y trastornos vasculares. Asimismo, procesos neu-rológicos originados en la médula espinal, raíces nerviosas o nervios periféricos por hernia de disco intervertebral cervical, espondilosis cervical, etc.

Algunas enfermedades del tórax y del abdomen pueden ocasionar dolor referido a estas zonas.

En ocasiones, la artrosis de la columna cervical produce por los osteofitos un compromiso funcional de las arterias vertebrales, añadiendo a los síntomas previos el mareo.

Consejo sobre tortícolis espasmódico

◗◗ El tortícolis espasmódico que origina limitación del movimiento y deformidad postural incapacita la conducción.◗◗ Los medicamentos utilizados en su tratamiento tienen efectos secundarios que inter-fieren al volante.◗◗ Se debe tratar la enfermedad asociada para poder conducir.◗◗ Si el paciente está pasando por un periodo de ansiedad o estrés, todos los síntomas se acentúan y el control del vehículo disminuye.◗◗ El médico debe advertir al paciente que, aunque haya mejorado de la sintomatología y ya pueda conducir, el tratamiento de mantenimiento le puede producir efectos secun-darios importantes y peligrosos, que pueden retrasar el inicio de la conducción hasta que las dosis disminuyan o el tratamiento se retire.◗◗ Mientras el paciente se encuentre sintomático, no puede conducir.◗◗ El dolor y la limitación de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Si se requiere tratamiento quirúrgico, no se podrá conducir hasta la recuperación completa sin síntomas, con autorización e informe del médico especialista.

Consejo sobre dolor en cuello, hombro y extremidad superior

◗◗ No puede conducir el paciente que se encuentre sintomático, con dolor, pérdida de fuerza y alteraciones sensitivas.◗◗ La rigidez articular impide muchos movimientos necesarios al volante, que impiden una respuesta rápida en los mandos del vehículo ante un imprevisto en la carretera.◗◗ El vehículo debe tener un asiento alto, cómodo, con el respaldo recto y un buen apoyo del salvacuellos.◗◗ Debe ajustarse la distancia al volante, así como los espejos retrovisores, para evitar los movimientos forzados del hombro y el cuello.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Con mareo o vértigo no se puede conducir.◗◗ Los medicamentos utilizados en el tratamiento sintomático de estos cuadros clínicos tienen con frecuencia efecto sedante, como es el caso de las benzodiacepinas y los tranquilizantes mayores.◗◗ El médico debe advertir al paciente que, aunque haya mejorado de la sintomatología y ya pueda conducir, el tratamiento de mantenimiento le puede producir efectos secun-darios importantes y peligrosos, que pueden retrasar el inicio de la conducción hasta que las dosis disminuyan o el tratamiento se retire.

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◗◗ La descompresión quirúrgica requiere un periodo posterior de recuperación funcional, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.

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10. LUMBALGIA Y CONDUCCIÓN, COMPRESIÓN MEDULAR NO TRAUMÁTICA Y SU INTERFERENCIA AL VOLANTE

La lumbalgia es un proceso frecuente originado por lesiones en la columna lumbar y las raí-ces nerviosas espinales.

Su incidencia se estima entre un 65-80%, y es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas por debajo de los 45 años.

LUMBALGIA AGUDA

Relacionada con múltiples causas como:◗◗ Esfuerzos intensos, que provocan dolor localizado con contractura muscular espinal no irradiada.◗◗ Fracturas vertebrales, por caídas sobre las piernas o en flexión forzada, siendo más vulnerables los pacientes con osteoporosis, enfermedad de Cushing, osteopatías, hi-perparatiroidismo, metástasis óseas, mieloma múltiple y enfermedad de Paget.◗◗ Protuberancia de los discos intervertebrales lumbares, sobre todo L5-S1 y L4-L5, que provoca dolor de espalda, posturas anormales y limitación del movimiento. La afecta-ción de las raíces nerviosas produce dolor que suele ser unilateral y se acompaña de trastornos de la sensibilidad.◗◗ Síndrome de las carillas intervertebrales articulares, por compresión de las raíces nerviosas sin discopatía.◗◗ Enfermedades de la cadera, que pueden producir dolor irradiado hasta glúteos y ro-dillas.

LUMBALGIA CRÓNICA

Asociada con frecuencia a:

◗◗ Espondiloartrosis lumbar, por proceso degenerativo de las vértebras lumbares que produce exóstosis, estrechamiento del canal medular y compresión de las raíces ner-viosas.◗◗ Espondilitis anquilosante, con lumbalgia irradiada a los muslos, limitación de los mo-vimientos y rigidez, que evoluciona hasta disminuir la movilidad torácica y la flexión de la columna dorsal.◗◗ La artritis psoriásica, el síndrome de Reiter y la enfermedad inflamatoria intestinal producen un patrón semejante de limitación de los movimientos.◗◗ La espondilolistesis produce dolor lumbar recidivante que se puede irradiar con fre-cuencia a las extremidades inferiores.◗◗ Las posturas inadecuadas pueden motivar dolor lumbar por sobrecarga de músculos y ligamentos, aunque pueden ser secundarias a alteración discal. La hiperlordosis lum-bar que se produce por permanecer mucho tiempo de pie, las inclinaciones forzadas de la espalda y cuello en ordenadores mal colocados y sin reposapiés o sentarse mal pueden provocar lumbalgia.◗◗ Las alteraciones estáticas de las extremidades inferiores por pies planos o cavos, que fuerzan la columna para compensar la postura, producen dolor lumbar.◗◗ La escoliosis y las asimetrías de miembros inferiores no compensadas establecen el dolor.

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El tratamiento médico es causal y sintomático con analgésicos, relajantes musculares y an-tiinflamatorios.

COMPRESIONES NO TRAUMÁTICAS DE LA MÉDULA ESPINAL

Su origen es múltiple, extradural por metástasis vertebrales o intradural por tumores benig-nos extramedulares, neurinomas y meningiomas.

◗◗ El síndrome lesional se manifiesta por la afectación de una o varias raíces a nivel de la compresión, con dolores radiculares que suelen ser vivos, fijos, resistentes al trata-miento y que se exacerban con las maniobras de Valsalva. Puede asociarse hipoestesia en banda, parálisis amiotrófica y abolición o inversión del reflejo tendinoso, signo de-terminante en las compresiones de la médula cervical.◗◗ El síndrome sublesional produce trastornos motores que al principio alteran la marcha de forma intermitente, con vacilación de un miembro y fatiga de la pierna después del movimiento, unilateral al principio y luego bilateral. Más tarde los trastornos se ha-cen permanentes y la marcha es rígida, espástica y por último imposible. Los signos sensitivos son dolor de presión y parestesias múltiples distal al nivel de la lesión, y suelen ser retardados con respecto a los signos motores. Se altera más la sensibilidad térmica y dolorosa que la de posición. La sintomatología sensitiva se agrava lenta-mente hasta acabar en una anestesia completa de la zona sublesional. Los trastornos esfinterianos son relativamente tardíos y producen un deseo imperioso y frecuente de orinar que limitará la conducción.◗◗ El síndrome raquídeo se caracteriza por rigidez segmentaria del raquis principalmente cervical y lumbar, deformación dolorosa y dolor a la presión de las apófisis espinosas.

Consejo sobre lumbalgia aguda y lumbalgia crónica

◗◗ La rehabilitación y las recomendaciones para prevenir reagudizaciones incluyen los consejos en la conducción.◗◗ Mientras el paciente se encuentre con síntomas, como dolor, pérdida de fuerza y alte-raciones sensitivas, no puede conducir.◗◗ Se aconseja reposo, fisioterapia con masajes y recomendaciones para prevenir reagu-dizaciones incluyendo los consejos en la conducción.◗◗ Un conductor que se sienta inadecuadamente al volante puede favorecer la aparición de dolor lumbar, o empeorar el existente.◗◗ El paciente, por lo tanto, debe evitar las sillas bajas, blandas y los cojines debajo de las rodillas. ◗◗ El vehículo debe tener un asiento alto, cómodo, con el respaldo recto y un buen apoyo del salvacuellos.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Si el paciente está pasando por un periodo de ansiedad o estrés, todos los síntomas se acentúan y el control del vehículo disminuye.◗◗ Los medicamentos utilizados en el tratamiento sintomático de estos cuadros clínicos tienen con frecuencia efecto sedante, como es el caso de las benzodiacepinas y los tranquilizantes mayores.◗◗ El médico debe advertir al paciente que, aunque haya mejorado de la sintomatología y ya pueda conducir, el tratamiento de mantenimiento le puede producir efectos secun-darios importantes y peligrosos, que pueden retrasar el inicio de la conducción hasta que las dosis disminuyan o el tratamiento se retire.

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Consejo sobre compresiones no traumáticas de la médula espinal

◗◗ La pérdida de fuerza, el dolor y las alteraciones sensitivas y motoras impiden los mo-vimientos para el adecuado control de los mandos del vehículo, por lo que no se puede conducir.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Mientras el paciente se encuentre con síntomas, como dolor, pérdida de fuerza y al-teraciones sensitivas, con interferencia en la seguridad al volante, no puede conducir.◗◗ La descompresión quirúrgica de la médula espinal requiere un periodo posterior más o menos prolongado de recuperación funcional y de seguridad, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.◗◗ El especialista indicará en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido para cada enfermedad, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ Si quedan secuelas, deberán ser valoradas por su posible interferencia con la conduc-ción y se informará de las mismas, así como de la posibilidad de recuperación en el tiempo.◗◗ Después de la cirugía, queda a criterio médico el periodo de convalecencia para poder conducir sin limitaciones.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico es-pecialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.

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N11. PÉRDIDA DE FUERZA Y CONDUCCIÓN

La pérdida de fuerza es un trastorno de la motilidad voluntaria que, si descartamos el origen osteoarticular y cutáneo, puede deberse a disfunción de la vía motora, de la unión neuromus-cular o el músculo.

El estudio de la capacidad de conducción de estos pacientes se basa en encontrar el origen del problema, precisar las zonas del cuerpo afectadas y conocer el grado de compromiso motor.

LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La alteración hemisférica produce paresia, y si la lesión es amplia, puede manifestarse difi-cultad para hablar (disfasia), hemianopsia homónima contralateral y desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión.

Las lesiones en el tronco encefálico producen hemiparesias, tetraparesias y menos frecuen-temente monoparesias de localización contralateral, pudiéndose afectar algunos pares cra-neales y asociar disminución del nivel de conciencia.

Las lesiones de la médula espinal provocan hemiparesias ipsilaterales, o bien tetraparesias en lesiones cervicales o paraparesias en las lesiones dorsales. Se pueden acompañar de es-pasticidad de los miembros y parestesias, que pueden comenzar en uno o ambos pies y van ascendiendo.

LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

La lesión de las raíces produce debilidad de distribución segmentaria, con afectación de los músculos dependientes de dicha raíz. Las alteraciones sensoriales acompañantes siguen la distribución del dermatoma afectado.

Las lesiones de los plexos son similares a la afectación simultánea de varias raíces.

En los nervios periféricos se afectan las fibras motoras, sensitivas y autónomas. En las poli-neuropatías, la afectación es distal y simétrica, y en las mononeuropatías, de forma salpicada y asimétrica. Se asocian con frecuencia a enfermedades sistémicas como diabetes, alcoholis-mo, hepatopatía, enfermedades del colágeno, isquémicas, endocrinas, enfermedades tóxicas e infecciosas.

También ciertos medicamentos como amiodarona, vincristina, litio y cis-platino, entre otros, pueden producir neuropatía.

El síndrome de Guillain-Barré, o polirradiculoneuritis aguda inflamatoria, es una urgencia médica caracterizada por desmielinización de nervios y raíces. Se produce una debilidad rá-pidamente progresiva y simétrica de comienzo generalmente en los miembros inferiores, con arreflexia, y con frecuencia parestesias en zona distal. Los pares craneales se afectan en muchos casos. La mejoría es lenta y puede durar meses, quedando sin secuelas cerca de la mitad de los pacientes.

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NLESIONES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR

Las enfermedades de la placa neuromotora producen pérdida de fuerza pura, sin alteraciones sensoriales.

Su rasgo fundamental es la fatiga excesiva en relación con el ejercicio. Los pacientes se en-cuentran peor por las tardes, y corren peligro si se afectan los músculos respiratorios.

La miastenia gravis puede afectar solamente a la musculatura del ojo, con ptosis palpebral y diplopía intermitente, o bien ser generalizada afectándose cualquier grupo muscular.

MIOPATÍAS

Se presentan como debilidad muscular progresiva, simétrica y de predominio proximal en cinturas escapular y pelviana.

A veces, se produce dolor, pérdida de masa muscular, y en fases avanzadas se evidencia atro-fia muscular y pérdida de reflejos.

Hay ciertos medicamentos que producen miopatía o mialgia, como la anfotericina B, la cloro-quina, el clofibrato, los glucocorticoides y los anticonceptivos orales.

Consejo sobre lesiones del sistema nervioso central

◗◗ La pérdida de fuerza y las alteraciones motoras impiden el adecuado control de los mandos del vehículo, por lo que no se debe conducir.◗◗ Se desaconseja conducir hasta la resolución del cuadro clínico sin secuelas, y sin ries-go de recidiva de los síntomas.◗◗ El especialista debe indicar en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido para cada enfermedad, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ Si quedan secuelas deben ser valoradas por su posible interferencia con la conducción y se informará de las mismas, así como de la posibilidad de recuperación en el tiempo.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico es-pecialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.

Consejo sobre lesiones del sistema nervioso periférico

◗◗ La pérdida de fuerza, las alteraciones sensitivas y las motoras impiden los movimien-tos para el adecuado control de los mandos del vehículo, por lo que no se puede con-ducir.◗◗ Las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda des-aconsejar la conducción.◗◗ Mientras el paciente presente pérdida de fuerza y alteraciones sensitivas, con interfe-rencia en la seguridad al volante, no puede conducir.◗◗ Si la pérdida de fuerza se establece sólo en alguna zona del cuerpo, en algunos casos con el informe del especialista, puede adaptarse el vehículo para poder conducir con las restricciones oportunas.

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N◗◗ La descompresión quirúrgica de las raíces y plexos requiere un periodo posterior más o menos prolongado de recuperación funcional y de seguridad, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.◗◗ Después de la cirugía, queda a criterio médico el periodo de convalecencia para poder conducir sin limitaciones.◗◗ El especialista debe indicar en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido para cada enfermedad, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ Si quedan secuelas deberán ser valoradas por su posible interferencia con la conduc-ción y se informará de las mismas, así como de la posibilidad de recuperación en el tiempo.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico especialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.◗◗ En general, no se debe conducir hasta que la enfermedad haya remitido, y el paciente se encuentre sin síntomas que interfieran la conducción.

Consejo sobre lesiones de la unión neuromuscular

◗◗ Si el paciente tiene pérdida de fuerza, no puede conducir.◗◗ Únicamente si los síntomas desaparecen con el tratamiento médico, se podrá con-ducir.◗◗ El informe del especialista detallando la evolución clínica y los síntomas permitirá valorar adecuadamente la capacidad del paciente para conducir con seguridad.◗◗ La afectación ocular con diplopía o ptosis palpebral con disminución del campo visual impide la conducción.◗◗ Se recomienda a los pacientes con trastornos de la placa neuromotora y cansancio vespertino que si tienen que conducir, lo hagan por la mañana, que están más des-cansados, y en trayectos cortos.

Consejo sobre miopatías

◗◗ Son enfermedades crónicas e insidiosas que limitan mucho la conducción.◗◗ Los pacientes con lentitud de movimientos y disminución de reflejos, que tienen li-mitada la capacidad de reacción ante un imprevisto, deben extremar su precaución y evitar conducir.◗◗ No se puede conducir con pérdida de fuerza que interfiera en el control de los mandos y pedales del vehículo.◗◗ Se debe tener en cuenta los efectos secundarios en los músculos que pueden tener algunos medicamentos, para que el paciente extreme su precaución al volante.◗◗ La recuperación de la fuerza con el tratamiento permitirá volver a conducir si se tiene informe del especialista que así lo indique.

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tE12. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE

Es importante considerar un grupo de enfermedades que cursan con trastorno del movi-miento y de la postura, pero no con pérdida de fuerza, y que limitan extraordinariamente la conducción.

Podemos dividir los trastornos del movimiento en dos grandes grupos.

SÍNDROMES RIGIDOAQUINÉTICOS

Se caracterizan por pobreza de movimientos, cansancio en llevarlos a cabo, lentitud y rigidez, a la vez se produce una gran tensión muscular que ejerce resistencia intensa al movimiento pasivo.

La enfermedad de Parkinson idiopática se caracteriza por falta de movimiento y enlenteci-miento del movimiento voluntario (acinesia y bradicinesia), rigidez, temblor de reposo que aumenta con la ansiedad y desaparece con el sueño, e inestabilidad postural. La lentitud de movimientos afecta a los más finos para progresivamente interferir con todas las actividades cotidianas, incluida la conducción.

Los pacientes llegan a quedarse quietos, sin apenas parpadear, y sin poder leer ni escribir. La rigidez afecta más al cuello y a las extremidades. No pueden llevar la postura erguida de la marcha y tienen trastornos del equilibrio y frecuentes caídas. Los síntomas depresivos están casi siempre presentes, y con frecuencia se instaura la demencia. El tratamiento con L-Dopa es sintomático y tiene efectos secundarios que hay que considerar como intolerancia diges-tiva, hipotensión ortostática, arritmias cardiacas que pueden ser graves y trastornos psiquiá-tricos. Los efectos adversos de origen central del tratamiento con L-Dopa aparecen alrededor de los dos años y se caracterizan por fluctuaciones motoras y discinesias.

Los parkinsonismos pueden originarse por infecciones, tóxicos, medicamentos como neu-rolépticos, reserpina, alfametildopa, litio, amiodarona, fenelzina, meperidina, anfotericina B, cefaloridina, diltiazem, etanol, procaína, antidepresivos tricíclicos y valproato. También por enfermedades cerebrovasculares, alteraciones metabólicas del calcio, traumatismos cere-brales y enfermedades amiotróficas del sistema nervioso central, entre otras.

DISCINESIAS

El temblor fisiológico es involuntario y puede aumentar en las situaciones de ansiedad.

El temblor esencial es con frecuencia familiar y afecta a las manos, cabeza, cuello, piernas y al habla. En casos graves incapacita totalmente la conducción. El tratamiento con betablo-queantes en estos casos es obligatorio, y la posibilidad de conducir dependerá del resultado terapéutico.

El temblor senil comienza por encima de los 65 años y está asociado, en ocasiones, a enfer-medades neurológicas del sistema nervioso central.

Las mioclonías pueden ser una manifestación comicial, y con frecuencia aparecen en enfer-medades neurológicas o trastornos neurológicos degenerativos.

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tELa corea es un movimiento involuntario impredecible e irregular, que afecta a varias regiones corporales, y que puede inducirse por fármacos como los neurolépticos.

◗◗ La corea de Sydenham puede tener un inicio brusco o insidioso, y ser unilateral o bilateral.◗◗ La corea asociada al lupus eritematoso diseminado es hemicorporal aunque, en algu-nos casos, puede ser generalizada y su curso es variable.◗◗ La corea de Huntington es hereditaria y se caracteriza por demencia, corea y trastor-nos de la conducta, con un curso progresivo e incapacitante.

El balismo es un movimiento irregular, violento y de gran amplitud que afecta a la musculatu-ra proximal de las extremidades y suele ser hemicorporal. La primera causa es el accidente cerebrovascular.

Las distonías son movimientos lentos y mantenidos que producen alteraciones posturales, de origen idiopático, como las distonías focales primarias que incluyen el blefarospasmo, la tortícolis espasmódica y la distonía de extremidades. El tratamiento es difícil y escaso de resultados.

Las distonías secundarias suelen deberse a medicamentos como metoclopramida, levodopa y agonistas dopaminérgicos directos. En ocasiones, la distonía es síntoma de enfermedades neurológicas.

Los tics si son intensos pueden interferir con la seguridad en la conducción y, por tanto, se debe intentar tratamiento médico con benzodiacepinas, clonidina, neurolépticos, etc.

Consejo sobre síndromes rigidoaquinéticos

◗◗ En cualquiera de las situaciones descritas es imposible conducir.◗◗ Los síntomas que se padecen por la propia enfermedad y algunos más importantes por el tratamiento requerido impiden conducir.◗◗ El paciente debe conocer los efectos secundarios del tratamiento para que extreme su prudencia al volante, y ante el menor síntoma, deje de conducir y se lo comunique a su médico.◗◗ Será el especialista quien valore la capacidad de su paciente para conducir, ante la evolución de la enfermedad y la tolerancia al tratamiento prescrito.

Consejo sobre Parkinson

◗◗ Es importante que los médicos adviertan a los pacientes que se encuentran en estas condiciones de la posibilidad que tienen de desarrollar un parkinsonismo y el riesgo que sus síntomas producen al volante.◗◗ Se desaconseja la conducción en todo paciente con parkinsonismo y, a la vez, suspen-der inmediatamente los medicamentos que lo han podido originar.◗◗ Hasta que la enfermedad o la alteración metabólica que ha provocado el cuadro clínico de parkinsonismo no se encuentre controlada, no se puede conducir.◗◗ El médico debe informar ante la buena evolución del paciente sin síntomas y sin reci-divas de cuándo considera recomendable volver a conducir.◗◗ El paciente debe acudir a su médico ante la menor duda y si se confirma la presencia de síntomas, aunque sea en inicio, tiene que evitar la conducción hasta la resolución del cuadro clínico.

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tEConsejo sobre discinesias

◗◗ Con temblor manifiesto no se puede conducir.◗◗ El médico indicará, ante la respuesta al tratamiento, si el paciente puede conducir.◗◗ En los estados de ansiedad el tratamiento relajante al disminuir el temblor permitirá la conducción, pero advirtiendo que la medicación puede provocar sueño, para que se extreme la prudencia al volante.

Consejo sobre mioclonías

◗◗ Se desaconseja la conducción por la posible pérdida de control del vehículo.◗◗ Si tratada la enfermedad causal y transcurrido un tiempo de observación prudencial el paciente se encuentra asintomático, el médico informará si puede conducir sin res-tricciones.

Consejo sobre corea

◗◗ La corea en sus múltiples variedades impide conducir.◗◗ Se debe advertir al paciente en tratamiento con tranquilizantes mayores de la posibi-lidad que tiene de desarrollar un cuadro clínico de corea como reacción adversa, para que si sucede, inmediatamente suspenda el tratamiento y no conduzca hasta que sea valorado y tratado sin riesgo de recidiva.◗◗ Será el informe del especialista el que permita valorar si un paciente puede conducir con seguridad.

Consejo sobre balismo

◗◗ No se puede conducir hasta la resolución completa del cuadro clínico sin secuelas y siempre con informe del especialista.

Consejo sobre distonías

◗◗ Las distonías impiden la realización de los movimientos necesarios en la conducción, por lo que se desaconseja la misma.◗◗ En las distonías secundarias, si el tratamiento etiológico es satisfactorio, la sintoma-tología desaparecerá y se podrá conducir, con informe del especialista en este sentido.

Consejo sobre tics

◗◗ Los tics complejos limitan la conducción con riesgo de perder el control del vehículo.◗◗ El tic puede mejorar con los medicamentos, pero el paciente debe conocer los efectos secundarios que con frecuencia producen como somnolencia y disminución de refle-jos.

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tE13. COMPRESIÓN MEDULAR Y PATOLOGÍA DEL DISCO AL VOLANTE

COMPRESIÓN MEDULAR

Semiología según la localización y su interferencia con la conducción:

◗◗ Cervical alta: produce tetraplejia espástica. En ocasiones, se afecta el nervio frénico con parálisis hemidiafragmática, y el nervio espinal medular con parálisis del trapecio y el esternocleidomastoideo.◗◗ Cervical baja: provoca paraplejia y síndrome radicular de los miembros superiores.◗◗ Dorsal: produce dolores toracoabdominales en cintura y paraplejia.◗◗ Lumbosacra: por las características anatómicas de la zona, las lesiones aunque sean pequeñas interesan a varios segmentos medulares y raíces. Los trastornos esfinte-rianos son constantes y tempranos, y con frecuencia se objetiva parálisis fláccida del cuádriceps, que dificultará el uso de los pedales de conducción.◗◗ Sacra: determina parálisis fláccida de los miembros inferiores asociada a notables trastornos esfinterianos.◗◗ Cola de caballo: compone una parálisis de los miembros inferiores de tipo periférico, es decir, fláccida con amiotrofia, con dolores que irradian de la región lumbar hacia nalgas y miembros inferiores por la cara posterior de muslos y piernas.

PATOLOGÍA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

Los síntomas se localizan fundamentalmente en los niveles cervical y lumbar de la columna vertebral. La lumbalgia con irradiación por el territorio del nervio ciático es la más común, seguida por los cuadros dolorosos cervicales

El dolor cervical de origen en el disco suele acompañarse de rigidez, espasmo muscular, cefalea y dolor referido al hombro, a la escápula, al tórax o a la cara. La irritación de la ca-dena simpática provoca mareos, vértigos, acúfenos, visión borrosa, dolor retroocular y dolor facial o mandibular. La arteria vertebral comprimida por los osteofitos provoca un síndrome vertebrobasilar. Cuando se afectan las raíces, se añaden parestesias y dolor agudo cervico-braquiálgico.

La mielopatía con estenosis del canal medular causada por osteofitos se observa en los ma-yores de 55 años, mientras que en los jóvenes es más frecuente la hernia discal blanda cen-tral aguda. Los síntomas más frecuentes son dificultad de la marcha, pérdida de la destreza manual, rigidez muscular (espasticidad), parestesias de las extremidades, urgencia urinaria, debilidad generalizada y pérdida de fuerza en las piernas.

El dolor no es frecuente. El tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios, relajantes muscu-lares, tranquilizantes y reposo es el más común. Posteriormente, se comienza la movilización progresiva, siendo la recuperación variable en cuanto al tiempo y a los resultados. Si fracasa el tratamiento conservador, se requiere cirugía.

La protrusión discal torácica es poco frecuente, pero el cuadro clínico puede ser complejo con dolor torácico o radicular irradiado, con posible déficit sensitivo y pérdida de fuerza en las piernas. Puede producirse paraparesia o franca paraplejia, que obliga a la descompresión quirúrgica.

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tELa protrusión discal lumbar lleva a la disfunción articular y a la inestabilidad, por pérdida de la adaptación a los movimientos del segmento móvil de la columna. Si se pierde el disco por degeneración, se producen subluxaciones de los cuerpos vertebrales, aumento progresivo de la lordosis lumbar (exagerada curvatura lumbar) y disminución del diámetro de los canales central y lateral, que se incrementa con la reacción osteofitaria. También puede disminuir el diámetro del foramen, que puede provocar situaciones de compresión de la raíz con los sín-tomas correspondientes.

El tratamiento es conservador con reposo, medicamentos, manipulación, infiltraciones y pos-terior fisioterapia, salvo en los casos de déficit neurológico progresivo. Se debe conseguir que el paciente vuelva cuanto antes a su actividad diaria, y en ella se encuentra la conducción.

Consejo sobre compresión medular

◗◗ La pérdida de fuerza, el dolor y las alteraciones sensitivas y motoras impiden los mo-vimientos para el adecuado control de los mandos del vehículo, por lo que no se puede conducir.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Mientras el paciente se encuentre con síntomas, como dolor, pérdida de fuerza y al-teraciones sensitivas, con interferencia en la seguridad al volante, no puede conducir.◗◗ La descompresión quirúrgica de la médula espinal requiere un periodo posterior más o menos prolongado de recuperación funcional y de seguridad, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.◗◗ El especialista indicará en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido para cada enfermedad, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ Si quedan secuelas deberán ser valoradas por su posible interferencia con la conduc-ción y se informará de las mismas, así como de la posibilidad de recuperación en el tiempo.◗◗ Después de la cirugía, queda a criterio médico el periodo de convalecencia para poder conducir sin limitaciones.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico es-pecialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.

Consejo sobre patología del disco intervertebral

◗◗ Además de las recomendaciones generales de salud, se debe aconsejar al paciente que evite los movimientos bruscos y se siente correctamente. En este sentido, el ve-hículo debe tener un asiento alto, cómodo, con el respaldo recto y un buen apoyo del reposacabezas.◗◗ El dolor y las limitaciones neurológicas o de los movimientos harán que el médico pueda desaconsejar la conducción.◗◗ Si el paciente está pasando por un periodo de ansiedad o estrés, todos los síntomas se acentúan y el control del vehículo disminuye.◗◗ Los medicamentos utilizados en el tratamiento sintomático de estos cuadros clínicos tienen con frecuencia efecto sedante, como es el caso de las benzodiacepinas, la clo-nidina, los antidepresivos tricíclicos y los tranquilizantes mayores. En algunos casos pueden producir estados confusionales.

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tE◗◗ El médico debe advertir al paciente que, aunque haya mejorado de la sintomatología y ya pueda conducir, el tratamiento de mantenimiento le puede producir efectos se-cundarios importantes y peligrosos, que le pueden retrasar el inicio de la conducción hasta que las dosis disminuyan o el tratamiento se retire.◗◗ Mientras el paciente se encuentre sintomático con pérdida de fuerza, dolor y alteracio-nes sensitivas y motoras con limitación funcional, no puede conducir.◗◗ En algunos casos se requiere cirugía de descompresión, con resultados en general buenos, pero que deben ser evaluados en el tiempo por el médico.◗◗ Después de la cirugía queda a criterio médico el periodo de convalecencia para poder conducir sin limitaciones.◗◗ Las posibles secuelas deben ser evaluadas y reseñadas en un informe, con la evolu-ción del paciente y la indicación en cada revisión respecto a la conducción.◗◗ El especialista informará después de la recuperación si el paciente puede conducir sin limitaciones.

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14. PIE MALFORMADO Y ALTERACIONES ESTÁTICAS DEL RETROPIÉ QUE INTERFIEREN CON LA CONDUCCIÓN

PIE MALFORMADO

Las malformaciones de los dedos, tanto la ectrodactilia o ausencia de un dedo del pie, como la polidactilia o presencia de más dedos, no suelen originar problema alguno para la conduc-ción.

Las desviaciones de los dedos sólo afectan a la conducción cuando se ven acompañadas de un heloma (callo o “dureza”) doloroso que, tanto por su efecto, como por la posición forzada antiálgica, puede ser determinante en el uso de los pedales del automóvil.

El tratamiento básico es la deslaminación del heloma y, en su caso, la corrección quirúrgica de la desviación digital.

Las malformaciones del pie pueden estar asociadas a malformaciones de los dedos o de la pierna.

◗◗ Amputaciones congénitas. Hay muchas variedades y producen problemas de tipo fun-cional con alteraciones del apoyo. En ocasiones, las prótesis podológicas compensan los elementos ausentes y facilitan el reparto de la carga.◗◗ Sinostosis congénita. Se suelen presentar en el tarso y el tratamiento incluye plantillas ortopédicas, fisioterapia e inmovilización según los síntomas. En los adultos con ar-trosis, la doble artrodesis astragalocalcánea y calcáneonavicular suele ser la elección.◗◗ Hipoplasias esqueléticas. En las aplasias óseas, los pies, independientemente de que sean normales o no, a menudo se ven implicados en el tratamiento. El pie en pinza de cangrejo se conforma como dos radios separados sin reparación quirúrgica satisfac-toria posible. El acortamiento congénito de uno o varios metatarsianos se acompaña de la retracción dorsal del dedo afectado, y se tolera bien si se resuelve la callosidad plantar que suele aparecer bajo las cabezas sobrecargadas de los metatarsianos, por la ausencia de carga en el metatarsiano corto.

ALTERACIONES ESTÁTICAS DEL RETROPIÉ

El pie estático no es siempre patológico pero tiende a evolucionar hacia problemas mecánicos y con frecuencia sintomáticos, con dolor urente y progresivo, deformación, calambres, incon-venientes para calzarse e hiperqueratosis.

Las talalgias mecánicas se relacionan con microtraumatismos repetidos.

La obesidad, el ortostatismo, la insuficiencia venosa, el acortamiento del tendón de Aquiles, el uso de calzado erosivo del talón y las caminatas prolongadas favorecen la aparición de las talalgias mecánicas.

Talalgia posterior

La tenoperiostitis aquílea se manifiesta con dolor mecánico en la zona posteroinferior del talón, que puede acompañarse de bursitis en la zona aquílea por el roce del calzado. Esta tu-

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mefacción fibrosa puede fistulizarse o sobreinfectarse, y en esta situación, si caminar calzado se hace doloroso, en la conducción, que implica continuas flexoextensiones del tobillo, puede llegar a agotar al conductor. Por ende, un calzado con contrafuerte demasiado duro o ancho incrementará la fricción en la zona y el dolor urente que produce.

La presencia de una exóstosis de Haglund como agente óseo que presiona la zona empeorará el cuadro clínico. El tratamiento conservador combina consejos de calzado y uso de plantillas u ortesis plantares correctoras de la posición del talón y amortiguadoras de la presión local. El tratamiento quirúrgico es la opción alternativa para casos selectos.

Talalgia plantar

El dolor es siempre de origen mecánico, y con frecuencia resulta difícil identificar el agente causal. Es el caso de la atrofia del paquete adiposo, la rotura de la fascia plantar, el síndrome del talón doloroso, la fascitis plantar y la tendinitis del flexor largo del hallux, la tendinitis del flexor largo de los dedos o de ambos. También el atrapamiento nervioso en el síndrome del túnel tarsiano o de la rama primera del nervio plantar lateral, la fractura de estrés del calcáneo o un tumor.

La gran mayoría de las talalgias plantares pueden tratarse satisfactoriamente con procedi-mientos conservadores, en especial si se comienza el tratamiento en un momento temprano de la evolución dolorosa. Hecho el diagnóstico preciso, el tratamiento quirúrgico mediante técnica ambulatoria puede alcanzar un resultado excelente, y en dos o tres semanas el pie será hábil para conducir.

Consejo sobre pie malformado

◗◗ Las desviaciones de los dedos del pie que se acompañan de dolor intenso impiden el correcto apoyo en los pedales, y por tanto dificulta el adecuado control del vehículo cuando se conduce.◗◗ El especialista debe desaconsejar la conducción ante la mínima sospecha de falta del correcto apoyo en los pedales.◗◗ No se podrá conducir después de la corrección quirúrgica, hasta la recuperación com-pleta del pie, y siempre en ausencia de vendajes o inmovilizaciones.

Consejo sobre sinostosis congénita

◗◗ Esta técnica quirúrgica requiere un periodo de recuperación postoperatoria prolonga-do, durante el cual no se puede conducir.◗◗ Posteriormente, si el resultado quirúrgico es el esperado, aunque el mediopié se en-cuentre inmovilizado, se permite la conducción sin restricciones, pues no interfiere con el correcto apoyo en los pedales.

Consejo sobre hipoplasias esqueléticas

◗◗ Para la conducción, sólo será problema si el heloma plantar se encuentra en una fase dolorosa que impida el correcto control de los pedales.◗◗ Cuando el acortamiento es del primer metatarsiano, produce una sobrecarga en la zona metatarsiana, que se trata con plantillas ortopédicas que mejoran el apoyo en los pedales dando seguridad a la conducción.

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◗◗ El acortamiento de los metatarsianos que se acompaña de intensa metatarsalgia im-pide el correcto apoyo en los pedales, y por tanto dificulta el adecuado control del vehículo cuando se conduce.◗◗ El tratamiento ortopédico o quirúrgico permitirá que el conductor apoye correctamen-te los pies sin miedo a dolor y sin riesgo al acelerar y frenar.

Consejo sobre talalgias mecánicas

◗◗ Si el proceso es muy doloroso, en las ocasiones que la conducción obligue al uso brus-co del pie sobre los pedales, puede producirse una pisada antiálgica que no es tan eficiente como cabría esperar, con el consiguiente riesgo de colisión. En estos casos, se desaconseja la conducción hasta que el tratamiento causal bien conservador o qui-rúrgico permita el apoyo sin dolor.◗◗ Con vendajes e inmovilizaciones no se puede conducir.◗◗ Las técnicas quirúrgicas requieren un periodo de recuperación postoperatoria más o menos prolongado, durante el cual no se puede conducir.◗◗ El especialista indicará el momento de la completa recuperación sin secuelas, que permitirá la conducción segura y cómoda.

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…15. ALTERACIONES ESTÁTICAS DEL ANTEPIÉ, PIE PLANO, PIE CAVO Y SU REPERCUSIÓN AL VOLANTE

ALTERACIONES ESTÁTICAS DEL ANTEPIÉ

El pie estático patológico es un pie que se aleja del de referencia, definido por su huella plan-tar intermedia, morfología sin salientes excesivos y buena disposición respecto a la pierna.

Hallux abductus valgus (HAV)

El dolor es el síntoma más importante de la desviación hacia fuera del primer dedo del pie, y se debe al roce repetido en cada paso y a la irritación del nervio que transcurre bajo la pro-minencia del “juanete”.

También el dolor puede deberse a la degeneración de la articulación metatarsofalángica cau-sada por la artrosis y a la insuficiencia en la transferencia de carga del primer metatarsiano, que induce una sobrecarga de los metatarsianos intermedios.

Si además existe una bursitis del “juanete”, el roce permitirá que evolucione hacia la inflama-ción, infección y fistulización, aumentando progresivamente el dolor local con el consiguiente riesgo para una conducción segura.

El tratamiento conservador se centra en el calzado. El quirúrgico mediante artroplastia supo-ne una incapacidad para conducir de unas cuatro semanas, y con técnicas de conservación de la articulación (osteotomías), se necesitan mínimo dos meses hasta la correcta consolidación de las fracturas.

Hallux limitus o rigidus

Se trata de una forma de artrosis localizada en la articulación metatarsofalángica del primer dedo, cuyo origen puede ser reumático, gotoso, congénito, osteodistrófico, osteocondrítico, quirúrgico o resultante de una fractura intraarticular. Produce dolor con el movimiento, y cuando llega a anquilosarse totalmente, deja de molestar.

El tratamiento al principio es conservador con infiltraciones, plantillas acomodadoras y co-rrecciones del calzado. El tratamiento quirúrgico abarca desde la “toillette” articular y la ar-troplastia, hasta la artrodesis en posición fisiológica; las dos primeras precisarán de un mes de recuperación mientras que la artrodesis necesita dos, hasta la total recuperación para conducir.

Garra de los dedos menores

Causada por el desequilibrio muscular y la falta de armonía en la longitud de los metatar-sianos, también como resultado evolutivo del antepié plano y del pie cavo, y acrecentado en casi todos los casos por el calzado corto. Cuando la garra es reductible, algunos tratamientos conservadores lo mejoran.

En general, la anquilosis y el dolor al calzarse concluyen en cirugía, que suele tener al con-ductor hasta seis semanas apartado del vehículo.

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…Insuficiencia del primer radio

Se debe principalmente a la cortedad congénita o quirúrgica del primer metatarsiano o al desequilibrio musculoesquelético, y puede derivar hacia el HAV o hacia la distrofia de la se-gunda cabeza metatarsiana.

PIE PLANO

La sintomatología dolorosa es inconstante, a menudo aparece después de un trastorno veno-so o de una actividad física extenuante.

La artrosis es una causa repetida de dolor, también un tendón de Aquiles corto puede signifi-car dolor en la pantorrilla, talalgia o metatarsalgia.

El tratamiento conservador va desde la corrección de los factores desencadenantes, hasta la cinesiterapia y ortesis plantares de contención.

Los dolores agudos mantenidos o la molestia funcional pueden apoyar la solución quirúrgica tipo artrodesis.

El resultado quirúrgico es incierto, la baja laboral de seis meses y no se puede conducir du-rante este tiempo.

PIE CAVO

Es más frecuente y molesto que el pie plano, y cursa con dificultad para calzarse, con un talón delgado y un antepié ancho.

El tobillo suele ser poco estable y a menudo se acompaña de esguinces de repetición.

Las hiperqueratosis son constantes, pues el pie cavo apoya sobre una superficie plantar re-ducida.

El tratamiento quirúrgico se realiza en presencia de deformidades evolutivas que entorpecen el uso del calzado, o por los dolores no contenibles con el tratamiento conservador.

La incapacidad para conducir irá desde dos meses para los casos metatarsodigitales, hasta más de seis meses en los casos de tarsectomía o doble artrodesis.

Consejo sobre hallux abductus valgus (HAV)

◗◗ El intenso dolor en la primera articulación metatarsofalángica producido por HAV obli-ga a un apoyo antiálgico en los pedales con riesgo de colisión por estar dificultado el control del embrague, el acelerador y el freno.◗◗ Se desaconseja la conducción en los episodios agudos de dolor, y una vez instaurado el tratamiento, se permitirá la conducción cuando el dolor haya desaparecido y la ca-pacidad funcional del pie sea correcta.◗◗ El tratamiento quirúrgico, en ocasiones, requiere periodos prolongados de recupera-ción durante los cuales no se puede conducir.

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…◗◗ El especialista informará, ante la recuperación completa de la función del pie y la ausencia de dolor, del momento en el que se puede volver a conducir con seguridad.

Consejo sobre hallux limitus o rigidus, garra de los dedos menores e insuficiencia del primer radio

◗◗ Se desaconseja la conducción en los episodios agudos de dolor, y una vez instaurado el tratamiento, se permitirá la conducción cuando el dolor haya desaparecido y la ca-pacidad funcional del pie sea correcta.◗◗ El tratamiento quirúrgico, en ocasiones, requiere periodos prolongados de recupera-ción durante los cuales no se puede conducir.◗◗ El especialista informará, ante la recuperación completa de la función del pie y la ausencia de dolor, del momento en el que se puede volver a conducir con seguridad.

Consejo sobre pie plano

◗◗ El pie plano tratado con medidas ortopédicas suele permitir la conducción sin incon-venientes.◗◗ El tratamiento quirúrgico requiere periodos prolongados de recuperación durante los cuales no se puede conducir.◗◗ El especialista informará, ante la recuperación completa de la función del pie con buen apoyo y sin dolor, del momento en el que se puede volver a conducir con seguridad.

Consejo sobre pie cavo

◗◗ El pie cavo que tratado con medidas ortopédicas consigue el adecuado apoyo en los pedales permite la conducción.◗◗ Se desaconseja conducir a aquellos pacientes con deformidades que impiden llevar el calzado correcto para conseguir una buena superficie plantar, así como a ◗◗ los pacientes con grandes hiperqueratosis que dificultan el control de los pedales.◗◗ El tratamiento quirúrgico requiere periodos prolongados de recuperación durante los cuales no se puede conducir.◗◗ El especialista informará, ante la recuperación completa de la función del pie con buen apoyo y sin dolor, del momento en el que se puede volver a conducir con seguridad.◗◗ En los casos no quirúrgicos o con resultado deficiente del apoyo del pie en los pedales, se puede adaptar el vehículo, según el informe detallado del especialista con las defi-ciencias, para que el paciente pueda conducir con las restricciones que se establezcan para cada caso.

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16. PIE REUMATOLÓGICO E INFLAMATORIO Y SUS LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN

PIE REUMATOLÓGICO E INFLAMATORIO

Como el pie es un integrante esencial del aparato locomotor, sus afecciones ósea, periarti-cular y articular son variadas y frecuentes, y pueden estar vinculadas a otras localizaciones y afectar el estado general del paciente.

El signo más importante es el dolor mecánico o inflamatorio que remitirá normalmente con analgésicos y antiinflamatorios.

El dolor de origen inflamatorio no es constante, suele aparecer al despertar, empeora al co-menzar a caminar, para disminuir hasta su desaparición con el calentamiento del aparato locomotor.

La inflamación es muy perceptible en la zona aquílea, metatarsofalángica y digital.

Los cuidados locales incluyen el descanso, el uso de plantillas ortopédicas, la cinesiterapia y el uso de calzado idóneo para el problema en cuestión.

La solución quirúrgica queda para las deformaciones avanzadas que producen grandes in-convenientes para calzarse y dolores asociados a la marcha.

Pie reumatoide

Esta poliartritis afecta al pie muy tempranamente, y su implantación es simétrica en la ma-yoría de los casos. Al principio, se presenta en el antepié desarrollando metatarsalgias de origen inflamatorio, que se acompañan de garras digitales con subluxaciones y luxaciones metatarsofalángicas.

En ocasiones, tiene lugar la desviación lateral de los cuatro primeros dedos. También puede presentarse en retropié y tobillo, y con frecuencia se encuentra involucrado el proceso poste-rosuperior del calcáneo. Clínicamente se presenta una disquinesia postestática por el dolor que aumenta tras periodos de inmovilidad.

La piel se torna delicada y se forman nódulos reumatoideos subcutáneos en las zonas de prominencia ósea y áreas de carga o de contacto. La actividad prolongada empeora la clínica.

Se pueden utilizar múltiples plantillas de adaptación según se localicen las zonas de mayor presión, y se recomienda el uso de calzado con tacón bajo, contrafuerte rígido y antepié ancho.

La cirugía se indica en los casos avanzados con el fin de alcanzar una superficie de apoyo estable o corregir los puntos de apoyo dolorosos.

Espondiloartritis anquilosante

El retropié es la zona más afectada, a menudo, con talalgia plantar muy dolorosa y de tipo in-flamatorio. Puede ser difusa o concentrarse en la zona posterior, variando desde la invalidez hasta la forma asintomática.

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Es frecuente la tenosinovitis del tendón de Aquiles, observándose en más de la mitad de los casos calcaneítis que suele ser indolora.

El mediopié se ve poco afectado, y suele apreciarse tenosinovitis del tibial posterior y de los peroneos con alguna frecuencia.

El antepié resulta menos afectado que el retropié, aunque sus secuelas son muy discapaci-tantes, con hallux valgus que deforma con rapidez mientras aumentan los inconvenientes del calzado y los dolores.

El tratamiento con antiinflamatorios se asocia a los vendajes y a las protecciones locales, como las taloneras utilizadas en las talalgias.

Pie psoriásico

Incluye una poliartritis con afectación de las articulaciones interfalángicas distales y las uñas.

El reumatismo se asienta en el pie presentándose de manera análoga a otros reumatismos como la poliartritis reumatoidea del antepié, e incluso como un ataque gotoso en el primer dedo.

El tratamiento del pie psoriásico se reduce a los antiinflamatorios no esteroideos y la cinesi-terapia.

Pie artrósico

La artrosis suele ser consecuencia de un traumatismo o de muchos microtraumatismos, de una cirugía, una deformación del pie o una enfermedad ósea periarticular, que produce dolo-res mecánicos y rigidez.

Las plantillas ortopédicas mejoran los casos leves y hasta los severos, disminuyendo los sín-tomas dolorosos relativos a la bipedestación y la marcha.

La cirugía pretende suavizar las zonas de carga, para ello se vale de artroplastias y artodesis que impiden la conducción durante un máximo de tres meses.

Reumatismos extraarticulares

Existen muchos agentes constitucionales, anatómicos y biomecánicos que perjudican a los tendones. También se dan otras razones que aumentan la fragilidad del tendón como la in-flamación, la hidratación insuficiente, la hiperuricemia, las inyecciones de corticoides o las infecciones.

En el creciente mundo deportivo actual, se presentan muchos casos de fatiga del tendón por sobreesfuerzo, errores del entrenamiento o mala técnica deportiva.

En el retropié figura la tendinopatía aquílea y la bursitis del tendón de Aquiles.

En la cara externa tienen lugar las tenosinovitis de los peroneos que con frecuencia requieren sutura.

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En la cara interna se presenta la tenosinovitis del tibial posterior con el frecuente síndrome del túnel tarsiano.

En la cara anterointerna se muestran las tendinopatías del flexor plantar corto.

El dolor es el que alerta en todos los casos, es de tipo mecánico y aumenta bajo solicitación y presión.

El tratamiento se apoya en el descanso y la fisioterapia para, seguidamente, comenzar la ree-ducación del músculo, junto con analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos.

Consejo sobre pie reumatológico e inflamatorio

◗◗ Las deformidades articulares y el dolor impiden conducir en muchos casos.◗◗ La valoración del paciente por parte del médico permitirá conocer las limitaciones de la conducción en cada momento, para informar y aconsejar lo más conveniente en cada caso.◗◗ En casos avanzados de la enfermedad, el médico puede desaconsejar la conducción por la seguridad.◗◗ El tiempo de incapacidad para la conducción después del tratamiento quirúrgico de-penderá de las técnicas realizadas y de la recuperación de la funcionalidad que permi-ta el control de los pedales con seguridad.

Consejo sobre espondiloartritis anquilosante

◗◗ En los episodios agudos dolorosos no se puede conducir y tampoco con vendajes o inmovilizaciones.◗◗ El calzado adaptado permite la conducción si no hay puntos de intenso dolor en la planta de los pies.◗◗ El médico desaconsejará la conducción si observa que el paciente, a pesar del calzado adaptado, presenta puntos dolorosos que le obligan a posturas antiálgicas con riesgo de mala pisada de los pedales.◗◗ Las diversas tenosinovitis dificultan los movimientos necesarios en la conducción, por lo que el paciente debe extremar la prudencia al volante, y si es necesario, que no conduzca.

Consejo sobre pie psoriásico

◗◗ El estado de la piel no suele ser impedimento importante para la conducción.◗◗ En los episodios agudos dolorosos no se puede conducir y tampoco con vendajes o inmovilizaciones.

Consejo sobre pie artrósico

◗◗ La rigidez articular impide muchos movimientos necesarios para accionar los pedales, impidiendo una respuesta rápida ante un imprevisto en la carretera.◗◗ Se desaconseja la conducción en pacientes con dolor y con limitaciones de los movi-mientos.◗◗ El especialista indicará en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido y las secuelas existentes, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.

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◗◗ El tratamiento quirúrgico de cada caso requiere un periodo posterior de recuperación funcional y de seguridad en el que no se puede conducir hasta que el especialista in-forme favorablemente de ello.

Consejo sobre reumatismos extraarticulares

◗◗ Mientras el paciente se encuentre con dolor, pérdida de fuerza y limitación funcional que le impida el correcto funcionamiento de los pedales del vehículo, no puede con-ducir.◗◗ El dolor impide movimientos que son necesarios cuando se conduce, produciendo des-asosiego, fatiga, preocupación, inseguridad y pérdida de atención, pasando la conduc-ción a ser una obligación que empeora el propio cuadro clínico.◗◗ El dolor y las limitaciones de los movimientos harán que el médico pueda desaconse-jar la conducción.◗◗ El especialista indicará, dependiendo del tratamiento requerido, la capacidad del pa-ciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ El tratamiento quirúrgico de cada caso requiere un periodo posterior de recuperación funcional y de seguridad en el que no se puede conducir hasta que el especialista in-forme favorablemente de ello.◗◗ Con vendajes e inmovilizaciones del miembro inferior no se puede conducir.

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17. OSTEONECROSIS, AFECCIONES DE LOS SESAMOIDEOS, TUMORES ÓSEOS, INFECCIONES OSTEOARTICULARES, GOTA Y SU INFLUENCIA EN LA CONDUCCIÓN

OSTEONECROSIS

Clínicamente se manifiesta con dolor mecánico, aunque en ocasiones son un hallazgo, al des-cubrir un abultamiento en el dorso del pie en relación con la destrucción de la zona articular del metatarsiano con la falange.

Aunque el comienzo del tratamiento es el reposo, las alteraciones en la bipedestación y la marcha se tratan mediante plantillas ortopédicas paliativas.

La enfermedad de Köhler del navicular no suele dejar rastro en la edad adulta.

La enfermedad de Freiberg del segundo metatarsiano se trata con plantillas de adaptación y cirugía, que suele tener al paciente alejado del volante cerca de un mes.

La enfermedad de Sever o apofisitis posterior del calcáneo puede presentarse en el adulto como secuela de la corrección quirúrgica realizada en la infancia, en la que migró alguna porción del calcáneo dentro del tendón de Aquiles.

AFECCIONES DE LOS SESAMOIDEOS

El aparato glenosesamoideo compuesto por ambos sesamoideos y los tejidos blandos impli-cados en la primera articulación metatarsofalángica pueden ser asiento de numerosas pa-tologías.

Puede provocar metatarsalgia focalizada en esta zona con marcha antiálgica sobre el borde externo del pie, un heloma bajo la primera cabeza metatarsiana, tumefacción o fístula.

El tratamiento incluye reposo, fisioterapia, plantilla de descarga de la zona y cirugía, y como se trata de una zona del pie imprescindible para la conducción, en razón a la discapacidad que pueda producir el dolor, se aconsejará al conductor.

◗◗ Las sesamoideopatías por traumatismo requieren principalmente descanso de la zona, por tanto, no se debe conducir sin plantilla protectora y calzado de suela gruesa, en el supuesto de que se pueda conducir.◗◗ Las luxaciones traumáticas de los sesamoideos son muy dolorosas e incapacitan la conducción, aunque en algunas ocasiones son hallazgos radiológicos asociados al ha-llux valgus y no serán sintomáticas.◗◗ Las fracturas de sesamoideos son muy raras, sólo si hay que extraer alguna porción sería imposible la conducción durante dos semanas, el resto se adecuará a la limita-ción que la terapia pudiera suponer.◗◗ Las artropatías microcristalinas por hiperuricemia o condrocalcinosis, las inflamato-rias y las neurodistróficas pueden también asentarse en los sesamoideos.

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TUMORES ÓSEOS

Los tumores óseos primarios en el pie son muy raros.

INFECCIONES OSTEOARTICULARES EN EL PIE

Son frecuentes manifestándose como artritis, osteomielitis, osteítis y sinovitis.

Se producen por traumatismos locales, infecciones trasmitidas por vía hematógena o yatro-genia.

PIE GOTOSO

Los ataques agudos de gota se localizan normalmente en el dedo gordo, aparecen por la no-che con inflamación local y duran no más de diez días.

El primer dedo tiende a acortarse e hipertrofiarse.

Los tofos, o depósitos de ácido úrico, se desarrollan en cualquier zona del pie, y complican el calzado y la movilidad cuando se sitúan en una articulación, pudiendo fistulizarse con des-trucción articular muy discapacitante.

Consejo sobre osteonecrosis

◗◗ Los pacientes que cursan sin síntomas pueden conducir si el especialista lo permite, ya que en muchos casos para la mejoría clínica se requiere reposo del pie que incluye no presionar los pedales del vehículo.◗◗ El tratamiento quirúrgico de cada caso requiere un periodo posterior de recuperación funcional y de seguridad, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.

Consejo sobre afecciones de los sesamoideos

◗◗ Todas las afecciones de los sesamoideos incluyen una zona del pie imprescindible para conducir, por ello, ante la discapacidad que puede producir el dolor y las nece-sidades terapéuticas en cuanto a reposo e inmovilización, el médico desaconsejará la conducción cuando lo considere necesario, y hasta la recuperación sintomática con correcto apoyo de la zona en los pedales.

Consejo sobre tumores óseos

◗◗ El osteoma osteoide afecta sólo a varones, y cursa con un dolor permanente que au-menta por la noche. La exéresis quirúrgica lo resuelve, impidiendo conducir al pacien-te un mínimo de tres semanas.◗◗ El quiste aneurismático se resuelve quirúrgicamente mediante relleno, que obliga a varias semanas sin conducir.◗◗ Los tumores óseos malignos requieren cirugía de exéresis, que en muchos casos re-quiere amputaciones, con las consiguientes adaptaciones en el vehículo para poder conducir.

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◗◗ En general, no se puede conducir con dolor en el pie de origen tumoral.◗◗ El especialista indicará en su informe las recomendaciones para conducir después de la cirugía y las secuelas definitivas que permitirán la adaptación del vehículo para recuperar cuanto antes la libertad al volante.

Consejo sobre infecciones osteoarticulares en el pie

◗◗ Los signos generales y locales se suman a la impotencia funcional del pie, impidiendo que estos pacientes conduzcan mientras se encuentran en tratamiento.◗◗ El tratamiento supone, en algunos casos, limpieza quirúrgica seguida de antibiote-rapia durante seis semanas, con reposo y sin conducir, hasta que el especialista lo indique.

Consejo sobre pie gotoso

◗◗ Los procesos agudos suelen impedir la conducción mientras están en tratamiento de-bido al dolor que se produce en el pie.◗◗ Cuando se realiza limpieza quirúrgica de la zona, el tiempo sin conducir se sitúa en-tre el mes y los dos meses, dependiendo de las técnicas utilizadas y la evolución del paciente.◗◗ El especialista desaconsejará la conducción en los episodios agudos y durante el pe-riodo de recuperación posquirúrgica, indicando el momento de la curación que permi-te la conducción con seguridad.

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tE18. PIE DIABÉTICO Y SUS CUIDADOS AL VOLANTE

La diabetes es el mayor azote de cuantas enfermedades debilitan al pie, y el más mínimo error en los autocuidados higiénicos puede llevar a una amputación si no hay una atención médica temprana.

La macroangiopatía conduce a una arteritis obliterante que producirá dolor en los dedos, y cuyo mayor riesgo es la gangrena; a su vez, la microangiopatía disminuye la capacidad de cicatrización y la aparición de circulación colateral.

La neuropatía es principalmente sensitiva y aumenta el riesgo de traumatismos cutáneos que favorecen las complicaciones infecciosas.

El mal perforante plantar es el principal trastorno trófico de la diabetes, que puede resultar de un apoyo patológico, de un heloma o callo tratado inconvenientemente, o de un cuerpo extraño.

Como no siempre hay dolor asociado y los trastornos de la sensibilidad pueden confundir al paciente, puede retrasarse la visita al especialista.

Al aspecto inflamatorio del pie puede añadirse edema de la pierna o linfangitis en un esce-nario indoloro.

La sobreinfección siempre agrava la lesión local y facilita su paso al resto de la economía.

Es muy frecuente la aparición de dedos en garra, helomas por falta de sitio en el calzado o en las cabezas metatarsianas por compensación funcional del antepié, que requiere atención especializada.

Consejo sobre pie diabético

◗◗ Si a pesar de los cuidados recomendados surgen complicaciones en los pies, el médico desaconsejará la conducción hasta la mejoría completa del paciente.◗◗ Las amputaciones requieren adaptaciones en el vehículo para poder conducir.◗◗ Los trastornos de la sensibilidad impiden accionar los pedales con seguridad y consti-tuyen un riesgo muy elevado de colisión en los conductores diabéticos.◗◗ Las alteraciones de la sensibilidad en los pies pueden pasar desapercibidas si no in-terfieren con otras actividades, por eso, el médico debe estar alerta para diagnos-ticarlas pronto en su paciente conductor, y advertirle de este riesgo o directamente recomendarle que no conduzca.◗◗ La capacidad de conducir se verá siempre comprometida por el dolor, las alteraciones clínicas, los tratamientos en uso y los aparatos ortopédicos tipo plantillas de adapta-ción o calzado especial, que se adaptan mal a los pedales.◗◗ Los médicos deben valorar cada situación porque pueden mejorar al paciente en su enfermedad, pero aumentar su riesgo al volante si no recuerdan ajustar la conducción a la nueva situación.

Consejos para el conductor diabético referentes a sus pies

◗◗ Lavado diario de los pies con agua templada y jabón neutro, con secado meticuloso del pie e insistencia pormenorizada por el secado de los dedos.

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tE◗◗ No usar la calefacción o aire acondicionado mediante las salidas de la instalación que se dirigen a las piernas.◗◗ Autoexamen diario de los pies, si no fuese posible, examen de otra persona, en busca de hiperqueratosis, fisuras, heridas o maceraciones.◗◗ No conducir descalzo ni con sandalias.◗◗ Combatir la anhidrosis y la hiperhidrosis como herramientas efectivas para mantener la integridad de la piel.◗◗ Cortar frecuentemente las uñas sin rebajar los bordes.◗◗ Usar siempre calcetines limpios y planchados, la plancha colabora a la esterilización de la prenda. La moderna microfibra permite mantener siempre el pie seco, pues ex-trae la humedad del interior del mismo, además, se fabrica en muchos casos con ausencia de costuras y pliegues con lo que mejora su afinidad por la piel del pie.◗◗ El calzado debe ser cómodo y amplio. Se inspeccionará el interior siempre que vayan a usarse buscando cualquier objeto que pudiera ser lesivo para el pie, recordando que no siempre se sentirá el objeto por culpa de la diabetes.◗◗ La consulta al podólogo es obligatoria en caso de helomas o hiperqueratosis de origen mecánico, de ese modo se podrá aplicar alguna medida correctora.◗◗ Nunca se puede dejar una herida, ni tan siquiera minúscula, más de 48 horas.◗◗ Cumplir la profilaxis antitetánica con el control adecuado en los tiempos.

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19. EL CONDUCTOR CON PIE NEUROLÓGICO Y SUS CUIDADOS AL VOLANTE

En presencia de una afectación neurológica generalizada o múltiple, especialmente en enfer-medades cerebrales y medulares, es fácil esperar que el pie se encuentre afectado.

En el pie neurológico son habituales las parestesias que se exacerban por la noche, los ca-lambres que llegan a ser auténticas descargas eléctricas y las minusvalías motoras con pa-rálisis parcial de un músculo o un grupo de ellos, que se manifiestan con cojera, estepaje (pie caído) o parálisis total.

Con frecuencia la alteración es compleja, a modo de ejemplo, un nervio suele inervar varios músculos y algunos músculos trabajan asociados a otros en contra de un antagonista único.

Estas peculiaridades explican la frecuencia del pie equinovaro (los pies en punta y girados hacia dentro) en las neuropatías, que se debe a una espasticidad del tríceps o a una parálisis de los flexores dorsales asociada con frecuencia a la de los peroneos.

El tratamiento no sólo se dirige hacia el agente etiológico de la patología, la quiropodia es ne-cesaria ante alteraciones tróficas en un entorno hipo o insensible, y la cinesiterapia corrige la disfunción de los músculos lesionados y ayuda a la flexibilidad de las articulaciones evitando posiciones viciosas.

Al no haber lugar para la corrección de estas alteraciones estructurales, las plantillas deben ser paliativas y capaces de repartir la carga de un modo eficiente, librando las zonas de pre-sión del exceso de transferencia de peso.

Los tratamientos quirúrgicos pueden determinarse en cualquier momento evolutivo de la enfermedad, y varían desde la neurolisis y el transplante de nervios y tendones hasta las artrodesis.

AFECCIONES NEUROLÓGICAS DE ORIGEN EXTRÍNSECO AL PIE

Hemiplejia

El pie se encuentra afectado en la mitad de los casos de hemiplejia, produciendo un pie col-gante no funcional que evolucionará a espástico si no se recupera.

La cirugía de las garras digitales facilita la marcha y la conducción, disminuyendo los tras-tornos tróficos que ulteriormente se producen y que dificultan aún más el uso de los pedales.

Esta cirugía conlleva dos meses de distanciamiento de la conducción y requiere adaptaciones del vehículo y restricciones al volante, según el informe del especialista con las secuelas definitivas.

Poliomielitis

Las secuelas de esta enfermedad se localizan principalmente en el pie y se mejoran con adaptaciones en el calzado, tutores externos y grandes artrodesis (intervención quirúrgica con la que se fijan dos piezas óseas, anclando una articulación).

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En ocasiones, hay que obtener modificaciones para el puesto de conducción que se gestionan con el informe del especialista que especifique las secuelas y limitaciones funcionales.

Paraplejia

Esta lesión es frecuente por el incremento de los accidentes en la vía pública.

Se produce espasticidad que favorece las retracciones, y es importante que el paciente esté alerta ante los riesgos tróficos cutáneos como las escaras y los riesgos óseos como las frac-turas y la deformación.

Charcot-Marie-Tooth

Produce pies cavos que se asocian a estepaje bilateral y amiotrofia del tibial. Los tutores ex-ternos ayudan algo y las cirugías que se asocian a la limitación para la marcha van desde las alineaciones digitales hasta las triples artrodesis.

Espina bífida

Se caracteriza por un pie paralítico evolucionado, y es frecuente la presencia de un pie varo con o sin equinismo (pie en punta).

Las deficiencias sensitivas y los traumatismos del calzado y de los pedales de conducción sobre los trastornos tróficos existentes complican su evolución.

Neuropatías periféricas

Afectan siempre a los pies, asociando déficit motor y sensitivo que puede ser superficial y profundo, por exceso o defecto, con abolición de los reflejos tendinosos, y a menudo con tras-tornos tróficos neurovegetativos.

Pie y “ciáticas”

Una inyección intramuscular, un traumatismo directo, una cirugía de cadera o una compre-sión pueden afectar al tronco común del nervio ciático.

La parálisis del ciático poplíteo interno afecta la motilidad de los flexores plantares y del tibial posterior y la sensibilidad plantar.

La parálisis del ciático poplíteo externo es frecuente en los traumatismos del cuello del pero-né, con estepaje y garras digitales que dificultan la marcha.

Se desaconseja la conducción mientras persistan los síntomas, hasta la resolución completa del cuadro clínico.

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AFECCIONES NEUROLÓGICAS DE ORIGEN INTRÍNSECO AL PIE

Túnel tarsiano

Supone una neuropatía por compresión del nervio tibial posterior o de sus ramas terminales, los nervios calcáneos mediales y plantares medial y lateral.

La presencia de parestesias o dolores en la planta del antepié y dedos aumenta por la noche, y con la marcha o el ortostatismo.

Los nervios plantares están totalmente afectados llegando a producir parálisis de los mús-culos intrínsecos.

La irradiación proximal del dolor llega hasta el tobillo, y los dolores suelen ser proporcionales a la cantidad de carga que desarrolla el sujeto en su vida diaria.

Los bloqueos con anestésicos locales, seguidos de descanso y ejercicios de flexibilidad de tobillo y pie, además de las plantillas y la terapia antiinflamatoria, alivian los casos leves.

Puede intentarse la neurolisis quirúrgica seguida de inmovilización con escayola durante un mes.

La liberación quirúrgica del túnel tarsiano alivia el cuadro y requiere de dos a tres semanas de descarga. Más tarde se recupera la actividad normal en unas semanas.

Neuroma de Morton

Es una causa frecuente de metatarsalgia con dolor en el tercer espacio intermetatarsiano, que el paciente relata como paroxístico de tipo nervioso que se irradia a proximal, aumenta con el calzado apretado y que empeora en su evolución.

Puede interferir con la conducción al pisar el pedal, especialmente en el lado derecho.

El tratamiento es conservador mediante calzado adecuado, infiltraciones locales y plantilla con elevación metatarsiana.

El tratamiento quirúrgico supone la extirpación del nervio plantar medial a su paso por el espacio intermetatarsiano, con recuperación entre la segunda y tercera semanas. Posterior-mente se puede conducir.

Consejo sobre afecciones neurológicas de origen extrínseco al pie

◗◗ Mientras el paciente se encuentre con dolor, pérdida de fuerza y limitación funcional que le impida el correcto funcionamiento de los pedales del vehículo, no puede con-ducir.◗◗ La pérdida de la sensibilidad en las afecciones neurógenas impide conducir.◗◗ El dolor y las limitaciones de los movimientos harán que el médico pueda desaconse-jar la conducción.

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◗◗ Los pacientes con pie neurológico se benefician mucho del calzado adaptado y de los tutores externos para mejorar la marcha, y por extensión, al dominio de la extremidad en el puesto de conducción en el vehículo adaptado. Todas estas ayudas deben ser prescritas por el experto y evaluadas para facilitar la conducción.◗◗ No obstante, es preciso poner en perspectiva al conductor sobre las limitaciones pre-sentes, para ayudarle a seleccionar el tipo de conducción donde más normalizado pue-da encontrarse.◗◗ Cada técnica quirúrgica tiene sus propias limitaciones en lo referente a los plazos para la conducción, siendo frecuente los dos meses para las cirugías de partes blandas y entre seis y doce para las técnicas más complejas.◗◗ El especialista indicará en su informe las secuelas definitivas que permitan la adap-tación del vehículo para poder conducir, si es posible en el contexto de la enfermedad general del paciente.

Consejo sobre afecciones neurológicas de origen intrínseco al pie

◗◗ La interferencia con la conducción es variable, dependiendo de las parestesias y del dolor al pisar los pedales.◗◗ El síndrome del túnel tarsiano puede provocar pérdida de fuerza en algunos movi-mientos del pie necesarios en la conducción, con riesgo de accidente si no se pisan bien los pedales.◗◗ Todas las cirugías requieren de un periodo más o menos prolongado de recuperación funcional, durante el cual no se puede conducir.

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20. CALZADO Y CONDUCCIÓN. TRAUMATISMOS EN EL PIE

El pie es imprescindible para la conducción, por ello, el zapato que utilicemos tendría que adecuarse a tal misión para lograr la mayor eficiencia en el control del vehículo.

Un zapato mal adaptado puede convertirse en una fuente de trastornos y riesgos al volante.

Además de atender a la longitud y a la anchura del pie, un buen zapato al que se someta a fle-xión anteroposterior debe doblarse transversalmente a nivel de las articulaciones metatarso-falángicas, facilitando el despegue del pie al dar el paso o al empujar un pedal del automóvil.

Por otra parte, el calzado correcto para conducir sujetará bien al pie, tanto por la parte pos-terior manteniendo al hueso calcáneo en posición fisiológica y relajada, como por el empeine.

La sujeción ideal por el empeine es la que producen los cordones, que al sujetar el mediopié, permiten que pueda haber más espacio disponible para los dedos y que éstos puedan encon-trarse libres de presión lateral o distal.

La suela de los zapatos para conducir se recomienda que sea de goma, pues tiene la mejor adherencia posible frente a los pedales y el piso del habitáculo.

Los tacones son siempre inseguros para conducir, por ello, cuanto más pequeños sean, mejor será el apoyo del pie de la conductora o conductor.

Las alfombrillas en mal estado que se retuercen o presentan agujeros son las peores aliadas para los tacones de las mujeres, pues incrementan el riesgo de pérdida de control en un im-previsto del tráfico.

Así pues, puede inferirse que la mayoría de los calzados de ciudad son suficientes para una conducción segura.

El calzado deportivo bien sujeto es muy eficiente, pero las sandalias y los zuecos sueltos por detrás son peligrosos.

En las motocicletas y ciclomotores debe usarse bota de caña alta en todos los casos, tanto en el puesto de conducción como en el de pasajero, por la vulnerabilidad de las extremidades cuando se viaja en estos vehículos.

Una caída de una motocicleta implica abrasión de la piel al contacto con el asfalto, y el pie está demasiado suelto para no sufrir grandes lesiones en estos casos.

Por otra parte, la caña alta protege mejor el tobillo y la limitación que produce en los movi-mientos no interfiere para la conducción de un modo significativo.

Algunos conductores tienen la costumbre de utilizar un determinado calzado en la conduc-ción y cambiarlo al salir del coche para vestirse adecuadamente. Esta opción es adecuada, siempre que no se “arrinconen” a los pies del conductor los zapatos que se utilizarán al salir del automóvil, pues un frenazo o maniobra brusca podría desplazarlos, impidiendo el buen funcionamiento de los pedales y provocando un accidente.

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En zonas de veraneo es frecuente la conducción descalzo o con calzado de piscina, que es una costumbre muy peligrosa, pues en el supuesto de precisar hacer alguna maniobra brusca en la que se vean implicados los pies, seguramente no se pise con la seguridad necesaria los pedales. Esta situación provoca que se aumenten los daños por no haber podido frenar correctamente. Este mismo error en motocicletas y ciclomotores incrementa en gran medida el parte de lesiones.

TRAUMATISMOS EN EL PIE

Muchas son las posibilidades de pérdida temporal de la función del pie que conviene tener en cuenta para desaconsejar la conducción al paciente, hasta la resolución completa del pro-blema.

No se debe quitar importancia a ninguna lesión esquelética, pues puede generar secuelas definitivas que incapaciten el pie, que es el órgano esencial de la marcha y principal en la conducción.

“Esguinces” del tobillo

Son muy frecuentes y requieren una atención especial para lograr la curación sin secuelas, ya que los esguinces graves o que han cursado sin tratamiento se exponen a las recidivas, a la inestabilidad crónica del tobillo y a la artrosis. El tratamiento habitual se basa en el venda-je rígido durante seis semanas, los antiinflamatorios no esteroideos o la inmovilización con escayola.

Rotura total del tendón de Aquiles

Se produce después de una tensión súbita del tendón o por contracción del tríceps.

Las roturas parciales se tratan con inmovilización mediante escayola. El tratamiento quirúr-gico se reserva para las roturas completas, y aunque se puede apoyar el pie a las 6 semanas, no se puede conducir o hacer deporte hasta pasados al menos seis meses.

Fracturas y luxaciones

◗◗ Las fracturas del astrágalo son infrecuentes.◗◗ Las fracturas del calcáneo suelen producirse por caídas. Si requieren cirugía, la recu-peración puede llevar hasta un año, y de persistir el dolor, puede precisarse fijación subastragalina.◗◗ Las fracturas del navicular son poco frecuentes. Si son parciales y se asocian a arran-camientos de inserciones musculares, permiten la vuelta a la normalidad tras un mes de escayola; si son del cuerpo del navicular, precisan osteosíntesis y una baja prolon-gada.◗◗ Las fracturas de los metatarsianos son frecuentes en las diáfisis de los metatarsianos intermedios, requiriendo vendaje y plantilla ortopédica que limitan la actividad para conducir. El primer y quinto metatarsianos suelen precisar osteosíntesis, que impo-sibilita la conducción hasta pasados los dos meses. Las fracturas digitales se tratan fijándolas al dedo contiguo, y aunque por lo general no impiden conducir, se desacon-seja por precaución.

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Las fracturas pueden provocar muchos tipos de secuelas como cicatrices retráctiles, paráli-sis, deformación, callo óseo, pseudoartrosis, alteraciones tróficas, artropatía y modificación de los apoyos plantares, entre otras.

Consejo sobre traumatismos en el pie

◗◗ No se puede conducir con inmovilización del pie, por vendaje o escayola.◗◗ Muchas fracturas del pie requieren baja laboral prolongada hasta su curación, durante la cual no se puede conducir.◗◗ Las sindactilias terapéuticas de las fracturas digitales del pie, aunque por lo general no impiden conducir, se desaconseja por precaución.◗◗ El especialista debe indicar en cada caso, dependiendo del tratamiento requerido para cada enfermedad, la capacidad del paciente para poder conducir, e informará de ello en cada revisión.◗◗ La cirugía del pie requiere un periodo posterior más o menos prolongado de recupera-ción funcional y de seguridad, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.◗◗ Después de la cirugía, queda a criterio médico el periodo de convalecencia para poder conducir sin limitaciones.◗◗ Toda secuela, incluso parcial, puede modificar la función del pie.◗◗ Si quedan secuelas, deberán ser valoradas por su posible interferencia con la conduc-ción y se informará de las mismas, así como de la posibilidad de recuperación en el tiempo.◗◗ La evaluación del paciente en bipedestación o con movimiento al caminar, correr o desplazarse con carga, así como en el uso de las escaleras, la conducción y las com-plicaciones para el calzado y el dolor residual, permitirá precisar las limitaciones fun-cionales del pie.◗◗ Toda secuela con limitación del movimiento, la fuerza o la sensibilidad requiere in-forme del especialista detallando la incapacidad, para conocer la nueva situación y valorar la posibilidad de conducir del paciente con seguridad.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico es-pecialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.

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21. FRACTURAS, CONTUSIONES Y SUS LIMITACIONES AL VOLANTE

Muchas son las posibilidades de pérdida temporal de función de alguna parte del cuerpo por un traumatismo, por lo que se desaconseja la conducción, hasta la resolución completa del problema.

Además, la curación de los traumatismos de los huesos son procesos de larga evolución, en los que a menudo surgen incidencias que retrasan o modifican la correcta recuperación, y requieren el repetido consejo médico desaconsejando la conducción.

FRACTURAS

El primer y fundamental síntoma es el dolor que obliga al paciente a adoptar una posición antiálgica. Puede añadirse impotencia funcional, pero no es obligatorio.

Con frecuencia, pero no siempre, se produce deformidad por hemorragia o desplazamiento de los huesos.

Se puede observar crepitación y movilidad anormal en zonas donde normalmente no debe existir movimiento, por rotura de un hueso largo.

Cuando se rompe la piel, la fractura es abierta, y todas las fracturas se pueden complicar con lesión de los vasos y de los nervios vecinos.

Las lesiones vasculares que pueden asociarse a una fractura se producen por sección, com-presión o contusión, mientras que los espasmos son raros.

En ocasiones, son desgarros de la íntima que obstruyen la entrada de las colaterales o favo-recen la formación de trombosis.

La sección de un vaso, sobre todo si es arterial, puede provocar hemorragia grave, isquemia arterial secundaria a la trombosis o un síndrome compartimental con la posterior contractura isquémica de Volkmann.

Las lesiones nerviosas asociadas a las fracturas son por contusión, atrapamiento, estira-miento, y menos frecuente por sección.

En el proceso de recuperación del hueso pueden surgir trastornos de la consolidación, de-formidades secundarias que requieren cirugía posterior, infecciones en fracturas abiertas, tétanos, tromboembolismo pulmonar, embolia grasa, osteomielitis y osteonecrosis.

Las complicaciones locales más frecuentes son cutáneas, por las heridas, con pérdida de piel, ampollas o flictenas y úlceras por presión.

Complicaciones musculares por desgarros, miositis osificante y tendinosas por rotura cróni-ca ocasionada entre dos y tres meses después de producirse la fractura, más frecuentes en el extensor largo del pulgar y el tendón de la porción larga del bíceps.

Es habitual la tendinitis crónica del tendón del músculo tibial posterior, tras la fractura del maleolo interno.

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Factores decisivos en la evolución de una fractura

Los factores generales que influyen en la consolidación ósea son la edad, la actividad funcio-nal, la función nerviosa previa y el estado nutricional.

A nivel local son importantes el grado del traumatismo, el tipo de hueso afectado, su vascu-larización, la cobertura muscular, el grado de pérdida de hueso, la inmovilización, la inflama-ción, la posible infección y las condiciones patológicas de ciertos pacientes como diabéticos y fumadores.

Tratamiento

Los tres objetivos del tratamiento de cualquier tipo de lesión traumatológica son la reducción, la inmovilización y el cuidado de los tejidos blandos.

Para la inmovilización externa se dispone de varios procedimientos, como las férulas, los yesos y la tracción continua, entre los más comunes.

En las fracturas articulares, además de reducir lo mejor posible los fragmentos óseos para mantener las superficies articulares, se requiere una inmovilización completa de la zona has-ta su consolidación. Esto hace que se produzcan adherencias y fibrosis, con la consiguiente rigidez articular, más frecuente en la rodilla, el codo, la mano y especialmente la muñeca.

Por esta razón, la rehabilitación de ciertas articulaciones puede llevar semanas o meses, para conseguir recuperar su movilidad y en algunos casos, a pesar del esfuerzo, persisten las limitaciones.

La artrosis postraumática se produce por la lesión del cartílago o por una mala reducción de la fractura.

CONTUSIONES, ESGUINCES Y LUXACIONES

La contusión es el traumatismo articular cerrado directo que no termina en fractura. Produce dolor, tumefacción, impotencia funcional y derrame, que obliga al vendaje compresivo y al reposo relativo.

La luxación se origina cuando el traumatismo produce la pérdida de contacto normal de los extremos óseos, y produce un gran dolor, deformidad e impotencia funcional.

Una vez reducida de urgencia, requiere inmovilización un mínimo de tres semanas y recupe-ración funcional del arco normal de movimiento. En los casos recidivantes se requiere cirugía.

El esguince es el traumatismo articular cerrado indirecto, por un movimiento forzado, que provoca distensión ligamentosa y lesión de partes blandas.

El esguince produce dolor, tumefacción, derrame e impotencia funcional, que requiere venda-je durante al menos tres semanas y fisioterapia activa. En ocasiones, es necesario inmovilizar con yeso, y en los casos graves o recidivantes se requiere cirugía.

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Puede dejar secuelas como laxitud, rotura de menisco, subluxación rotuliana o inestabilidad de la articulación, lo que dificulta el adecuado control articular poniendo en riesgo el cambio de las marchas y la presión en los pedales del vehículo.

Se puede concluir que la curación de los traumatismos de los huesos, incluso los más senci-llos, es un proceso de larga evolución.

Con frecuencia, surgen incidencias que retrasan o modifican la correcta recuperación, lo que requiere un control estrecho de cada situación.

Consejo sobre fracturas, contusiones, esquinces y luxaciones

◗◗ Las inmovilizaciones por vendaje o escayola impiden la conducción.◗◗ El paciente no debe conducir hasta que el experto confirme la recuperación de la fuer-za, sensibilidad, estabilidad y la curación completa sin limitaciones en el movimiento.◗◗ Mientras se permanezca con baja laboral por un traumatismo, no se puede conducir.◗◗ El hecho de no poder conducir durante tiempo prolongado hace que el paciente se impaciente e intente justificar que se encuentra mejor de lo que parece, que sus li-mitaciones al volante no son para tanto, conduciendo por su cuenta con riesgo de accidente.◗◗ La cirugía requiere un periodo posterior más o menos prolongado de recuperación funcional y de seguridad, en el que no se puede conducir hasta que el especialista informe favorablemente de ello.◗◗ Después de la cirugía, queda a criterio médico el periodo de convalecencia para poder conducir sin limitaciones.◗◗ Toda secuela, incluso parcial, puede modificar la función.◗◗ Si quedan secuelas, deberán ser valoradas por su posible interferencia con la conduc-ción y se informará de las mismas, así como de la posibilidad de recuperación en el tiempo.◗◗ Toda secuela con limitación del movimiento, la fuerza o la sensibilidad requiere in-forme del especialista detallando la incapacidad, para conocer la nueva situación, y valorar la posibilidad de conducir del paciente con seguridad.◗◗ Las incapacidades permanentes pueden ser evaluadas con el informe del médico es-pecialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y permitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.

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22. ISQUEMIA DEL PIE Y SU INTERFERENCIA EN LA CONDUCCIÓN

La obstrucción arterial distal con afectación del pie es la manifestación periférica de una en-fermedad sistémica preexistente, bien ateroesclerosis y/o cardiopatía y/o diabetes.

El dolor es el síntoma clave y el inicio repentino o progresivo de la oclusión arterial, así como la gravedad de la isquemia rige las características del dolor.

ISQUEMIA CRÓNICA

La claudicación intermitente empeora si el paciente acelera el paso, sube cuestas o camina con baja temperatura.

Estas razones favorecen que el peatón se convierta en conductor evitando el esfuerzo de ca-minar, subir cuestas y el frío.

La pierna se mostrará amoratada y fría, y si el dolor se presenta en la planta del pie, significa que la lesión es distal, tibial o poplítea.

Si el hábito del paciente es sedentario, al no caminar, los síntomas se manifiestan en estadios más avanzados, cuando el pie está más frío, entumecido y con hormigueos. En la evolución de la enfermedad aparecerá dolor de reposo.

En la insuficiencia arterial crónica, las alteraciones tróficas se reflejan en la piel y el tejido subcutáneo, y sobre todo en los dedos.

Se produce atrofia de la piel con aspecto apergaminado de la zona inferior de la pierna y el dorso del pie, con excesiva formación de callos plantares, y disminución en el crecimiento del vello que llega a desaparecer.

Las uñas se vuelven quebradizas, con estriaciones longitudinales, y en ocasiones se produce fístula distal y onicolisis (la separación de la uña del lecho ungueal).

La evolución desfavorable lleva a la gangrena, que comienza en forma puntiforme y se desa-rrolla invadiendo los dedos principalmente el primero, el talón y el dorso del pie.

El tratamiento preventivo de la ateroesclerosis se basa en la lucha contra los factores de ries-go como tabaco, obesidad, dislipemias, sedentarismo, hiperglucemia, etc.

La higiene escrupulosa de los pies puede evitar las úlceras y la gangrena. La quiropodia (tratamiento podológico para eliminar callosidades, alteraciones en las uñas, etc.), el uso de plantillas acomodadoras y de calzado protector y espacioso son imprescindibles para la perdurabilidad del pie.

El tratamiento médico o quirúrgico de la arteriopatía depende del estadio de la enfermedad, de la zona afectada y de las lesiones de los miembros.

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ISQUEMIA AGUDA

El pie que palidece y pierde de modo rápido la sensibilidad y su motricidad es indicador de un proceso isquémico agudo, que precisa ingreso hospitalario urgente.

Las causas de la isquemia aguda del pie son muy variadas: aneurismas, cardiopatías, atero-ma libre y traumatismos, entre otras.

ENFERMEDAD DE BUERGER

La tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad arterial progre-siva que se relaciona con el tabaquismo en los adultos entre los 35 y 40 años, y que tiende a su estabilización si se suspende de modo drástico el tabaco.

Los síntomas de claudicación intermitente suelen ser bilaterales, simétricos e inciden en especial en el arco del pie o en las piernas, con dolor permanente que interrumpe el sueño, y en ocasiones mejora bajando la pierna al suelo.

Los trastornos tróficos ulcerativos son tempranos con enrojecimiento de la zona periungueal y cianosis digital, que evoluciona rápidamente a la gangrena requiriendo amputación.

El tratamiento, además de dejar de fumar, consiste en eliminar los traumatismos directos en el pie, las lesiones térmicas, las infecciones micóticas o la vasoconstricción por frío o medi-camentos.

Consejo sobre isquemia crónica

◗◗ El paciente con claudicación intermitente asintomática en reposo o con pequeños es-fuerzos generalmente puede conducir.◗◗ Se desaconseja la conducción cuando los síntomas entorpecen la conducción.◗◗ El paciente debe saber que ante cualquier síntoma nuevo en las extremidades, como dolor, frialdad, palidez, parestesias o dificultad en los movimientos, no debe conducir y tiene que ser valorado inmediatamente por un médico que descarte la trombosis aguda.◗◗ El tratamiento con fármacos vasodilatadores tiene en ocasiones efectos secundarios o interacciones que conviene advertir si el paciente es conductor.

Consejo sobre isquemia aguda

◗◗ Si se confirma el diagnóstico de obstrucción arterial aguda, no se podrá conducir hasta que la extremidad se haya recuperado sin secuelas del episodio isquémico, y la función y la fuerza muscular sean adecuadas a las necesidades de la conducción.◗◗ El especialista informará de la evolución satisfactoria del paciente y del momento en que se encuentra capacitado para conducir.◗◗ El paciente anticoagulado debe ser advertido del mayor riesgo que tiene de sufrir he-morragias ante pequeños golpes, por lo que debe extremar su seguridad en la con-ducción.◗◗ Aunque el paciente se encuentre totalmente recuperado, no puede conducir si existe riesgo de repetición del episodio isquémico, por ejemplo, por persistir el foco embo-lígeno.

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◗◗ En las embolias múltiples hay que encontrar el foco de origen para indicar el mejor tratamiento asociado según el caso a embolectomía.◗◗ Una vez eliminado el punto de origen de los émbolos, se podrá conducir con informe del especialista que lo permita.◗◗ Las enfermedades hematológicas con hipercoagulabilidad deben ser tratadas y se desaconseja la conducción mientras persista el riesgo de trombosis. El hematólogo informará del adecuado control del paciente que le permita la conducción.◗◗ Los medicamentos que se relacionan con episodios de trombosis deben ser suprimi-dos o cambiados por otros sin este riesgo.◗◗ La gangrena conlleva la amputación de la parte afectada, por lo que es necesario un informe médico del especialista, para intentar adaptar el vehículo al conductor y per-mitir la conducción con las restricciones que marca la ley para cada caso.

Consejo sobre enfermedad de Buerger

◗◗ Evitar conducir con la calefacción o el aire acondicionado dirigido al cuerpo.◗◗ Para facilitar el llenado arterial, el conductor debe hacer paradas frecuentes caminan-do en estos descansos.◗◗ Si existe ulceración o dolor en reposo no se puede conducir.◗◗ El tratamiento con fármacos vasodilatadores tiene en ocasiones efectos secundarios o interacciones que conviene saber el paciente si es conductor.

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…23. LIMITACIONES EN LA CONDUCCIÓN POR PATOLOGÍA VENOSA DEL PIE, EDEMAS Y SÍNDROME DE RAYNAUD

Los signos orientadores de una patología vascular no son específicos, pues el dolor, los tras-tornos tróficos y el edema pueden deberse también a razones metabólicas o neurológicas, entre otras.

El examen específico diferenciará las alteraciones arteriales, venosas y capilares.

ACROSÍNDROME O PODALGIA CAPILAR

Aparece después de una exposición al frío o al calor, y se acompaña de modificaciones cutá-neas locales de temperatura y dolor.

Algunos medicamentos como los betabloqueantes facilitan su aparición.

PODALGIAS VENOSAS

Las varices de los miembros inferiores producen dolor y sensación de pesadez en las piernas, que mejora con la marcha y empeora con la bipedestación y el calor.

El dolor preulceroso es intenso y se acompaña en su progresión de trastornos tróficos. La flebitis sural aguda se asocia a dolor plantar.

EDEMAS

La diferenciación entre los edemas venosos y linfáticos sólo es posible al inicio de la enfer-medad, pues más tarde se asocian entre sí. El edema de etiología cardiaca, renal, carencial o hepática es bilateral.

El edema de la enfermedad varicosa esencial es blanco, blando, algo doloroso y vespertino, y suele presentarse en las regiones retromaleolar y submaleolar.

El edema cíclico idiopático aparece de forma periódica, mejora con la elevación del pie y em-peora con la calefacción del automóvil, la postura en el asiento del coche sin mover las pier-nas y la ansiedad.

El edema posflebítico empeora a lo largo del día con aumento de su sensibilidad y dureza, azuleando el pie por la dilatación venosa perimaleolar, y empeora al conducir trayectos lar-gos, impidiendo la correcta flexoextensión del tobillo en los casos avanzados.

Los trastornos tróficos posflebíticos favorecen la aparición de ulceraciones.

El linfedema esencial es blanco, firme y vespertino como el venoso, pero no duele ni provoca cianosis, y disminuye un poco por las noches. Predomina en el antepié, primero en los dedos y después en la cara dorsal.

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…Suele comenzar de modo insidioso en el pie y posteriormente se endurece, esclerosa y se hace permanente con rapidez, no alterándose por los cambios posturales.

Hay casos muy llamativos que impiden la conducción por no poder mover los pies y, a su vez, la postura de la conducción los empeora.

SÍNDROME DE RAYNAUD

Es infrecuente que sea reconocido como un problema en el pie, al no encontrarse tan expues-to como la mano.

La versión idiopática del síndrome de Raynaud puede producir acroesclerosis [tirantez y ri-gidez de la piel de los dedos, que se acompaña de pérdida de masa ósea de las falanges (os-teoporosis) y atrofia muscular]. con gangrena digital pulpar puntiforme de menor relevancia.

La protección contra el frío protegiendo los pies con calzado térmico y calcetines de microfi-bra, además de los medicamentos vasodilatadores, nifepidina y el prazosín, son los mecanis-mos terapéuticos más eficaces contra esta enfermedad.

ERITROMELALGIA

Es un trastorno vascular funcional bilateral y simétrico que se observa en hombres de media-na edad hasta los 40 años, y que produce dolor urente que provoca incapacidad total.

El enfriamiento y la elevación de los pies produce mejoría de los síntomas, y el ácido acetilsa-licílico puede producir una mejoría espectacular que tiene valor diagnóstico.

Consejo sobre acrosíndrome o podalgia capilar

◗◗ Conviene retrasar la conducción hasta que los pies recuperen la temperatura y desa-parezca el dolor.

Consejo sobre podalgias venosas

◗◗ Los conductores que tengan varices sintomáticas deben aumentar el número de para-das en los viajes largos, estirando las piernas y elevándolas si es posible.◗◗ Los pacientes con varices tienen que ser más cuidadosos en el interior del vehículo para no sufrir golpes con los mandos o los pedales.◗◗ No es conveniente dirigir las salidas de aire caliente del vehículo en dirección a los pies.◗◗ Se debe viajar con ropa ligera, que no comprima las ingles ni los muslos dificultando el retorno venoso.◗◗ Procurar que los recorridos conduciendo sean matutinos, porque las piernas no se encuentran sobrecargadas de todo el día.◗◗ Si la pesadez y el edema de las piernas es llamativo, dificultará el movimiento e im-pedirá conducir.◗◗ En caso de flebitis, mientras persista eritema, dolor y edema a lo largo de la vena afectada, no se puede conducir.

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…◗◗ Las úlceras que interfieren por su localización o por los síntomas con el juego de los pedales no permiten la conducción.◗◗ Los conductores con úlceras infectadas localizadas en sitios de apoyo, o con recomen-dación de reposo con pie elevado, no podrán conducir hasta la curación o indicación expresa de su médico.

Consejo sobre edemas

◗◗ La pesadez que producen los edemas hace molesta la conducción.◗◗ El edema en los casos avanzados puede limitar la movilidad de las piernas y los pies, impidiendo la conducción al no poder accionar los pedales o hacerlo con lentitud y poca precisión.◗◗ A su vez, la postura de la conducción empeora mucho el edema, por lo que en cual-quier caso no se recomienda la conducción en largos recorridos.

Consejo sobre síndrome de Raynaud

◗◗ El conductor con síntomas de Raynaud y sensibilidad disminuida no debe conducir con el aire acondicionado dirigido a los pies.◗◗ Se recomienda conducir con manos y pies protegidos contra el frío.◗◗ El paciente en tratamiento con nifedipino debe extremar la seguridad al conducir, ya que este medicamento puede limitar la capacidad de reacción, aumentando el riesgo si se ingiere simultáneamente alcohol. También puede producir cefalea, náuseas, vér-tigo, sensación de calor, palpitaciones y edemas de piernas.◗◗ El paciente en tratamiento con prazosín debe saber que tiene un riesgo temporal de hipotensión hasta el ajuste definitivo de la dosis, y que por tanto le puede interferir con la conducción. El efecto secundario más frecuente es el mareo leve.

Consejo sobre eritromelalgia

◗◗ Se desaconseja la conducción mientras persistan los síntomas.

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24. AMPUTACIONES Y DISCAPACITADOS AL VOLANTE

La mayor parte de las amputaciones en la sociedad occidental se deben a enfermedad vascu-lar periférica en pacientes mayores de 50 años.

En los últimos años, debido a los accidentes de tráfico, han aumentado las amputaciones en la gente joven, en especial en los usuarios de motocicletas.

En estos casos, la recuperación y adaptación a la conducción es un proceso más complejo por las lesiones asociadas, ya que son pacientes politraumatizados.

El cuidado postoperatorio común a todas las amputaciones pretende lograr un periodo de reposo adecuado para los tejidos mediante el uso de férula, compresión sobre los tejidos lesionados, ejercicios y cambios posturales que eviten las contracturas.

La rehabilitación posterior permite colocar finalmente una prótesis compatible con las nece-sidades y capacidades del paciente, incluida la conducción.

INTEGRIDAD CORPORAL Y DISCAPACITADOS

La persona ha de tener integridad física para poder conducir, por lo que en principio a los conductores se les debe exigir la posesión y correcta función de las cuatro extremidades.

No debe existir ninguna alteración que impida la posición sedente normal o un correcto ma-nejo de los mandos y dispositivos del vehículo, o que requiera para ello de posiciones anor-males o fatigosas.

Más del 75% de las lesiones de extremidades que pueden afectar a la conducción son de las extremidades inferiores.

Muchas de las minusvalías de los miembros se solucionan acoplando a los mandos del vehí-culo dispositivos que permitan conducirlos de una manera especial de forma segura y cómo-da. Lo mismo ocurre si las prótesis utilizadas suplen perfectamente al miembro sustituido.

Afortunadamente, si algún defecto físico imposibilita el manejo de los dispositivos habituales del vehículo, los avances técnicos permiten que estas personas discapacitadas puedan seguir siendo independientes en sus desplazamientos a motor.

Se requiere un tiempo de aprendizaje de los dispositivos de adaptación, como por ejemplo la transferencia a y desde la silla de ruedas, la carga y descarga de la misma u otras mercancías en el vehículo, la fijación del cinturón de seguridad, la utilización de los mandos de conducción primarios como el acelerador, freno y volante de la dirección, la utilización de los mandos se-cundarios como la palanca de cambio de velocidades, freno de mano, indicador de dirección, elevalunas, luces y limpiaparabrisas, el mantenimiento de la postura en el asiento con un tronco inestable y la puesta a punto del vehículo.

Grupos de expertos de varios países de la Unión Europea se reúnen periódicamente para eva-luar la capacidad de conducir de las personas discapacitadas o con necesidades especiales, con el fin de avanzar en metodologías, técnicas y normativas comunes.

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Hay personas que tienen defectos controlables y no presentan discapacidad en el manejo de los dispositivos de gobierno del vehículo, como ocurre en deficiencias de la agudeza visual y auditiva, que se compensan con aparatos correctores, audífono o lentes, con el fin de llegar al mínimo requerido por la legislación.

El avance tecnológico hace que los vehículos con dirección asistida y cambio automático per-mitan la conducción en ciertas deficiencias a los conductores profesionales, situación que antes era imposible considerar.

Las enfermedades y deficiencias del aparato locomotor han cambiado con el paso de los años. Ahora es raro ver mutilaciones de guerra o secuelas motoras por enfermedades infecciosas, como la poliomielitis.

Sin embargo, las personas viven más y aumentan los procesos degenerativos neuromuscula-res de las personas de edad avanzada. También los pacientes con enfermedades congénitas viven más años y desean conducir superando sus limitaciones.

El aumento de las enfermedades cardiovasculares, neurológicas, musculoesqueléticas y sus complicaciones implica a diario un incremento del número de pacientes con deficiencias a los que hay que ayudar en la adaptación a su nueva situación.

Los accidentes de tráfico producen por desgracia muchos discapacitados, con una gran can-tidad de jóvenes afectados.

La prevención de las enfermedades en todos los campos de la medicina, incluida la conduc-ción cuya enfermedad evitable es el accidente de tráfico, permitirá reducir las discapacidades y su problemática de adaptación con minusvalías.

Se ha demostrado que la tasa de accidentes cada 100 coches adaptados por año es 17 veces menor que la tasa general de accidentes cada 100 vehículos normales por año.

La cantidad de accidentes con víctimas provocados por coches adaptados es 6,5 veces menor que la de los coches normales.

Por tanto, tener un defecto físico no imposibilita, cumpliendo con unos mínimos necesarios y la firme voluntad de hacer las cosas bien, que se pueda llegar a manejar un turismo con garantía de seguridad.

Consejo sobre amputaciones y discapacitados al volante

◗◗ Un amputado de extremidad inferior necesita un tiempo de adaptación prolongado desde que se le enseña a caminar con muletas, hasta que es capaz de caminar con la prótesis definitiva con seguridad.◗◗ La conducción es una actividad posterior a todo este proceso y precisará de las adap-taciones pertinentes en el vehículo.◗◗ Cuando se amputa una extremidad superior, con frecuencia se requiere un exhaustivo entrenamiento para las actividades de la vida diaria y laboral, incluida la conducción en el vehículo adaptado.

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Consejo sobre integridad corporal y discapacitados

◗◗ Las afecciones o anomalías que requieran adaptaciones o restricciones en las per-sonas, los vehículos o la circulación se determinarán de acuerdo con las deficiencias del paciente, y tienen que estar bien reflejadas en el informe médico, con posterior evaluación en los centros de reconocimiento.◗◗ En casos de visión monocular o hipoacusia, se añadirán accesorios al vehículo, como son los espejos retrovisores a ambos lados o el retrovisor interior panorámico, de modo que queden cubiertos todos los riesgos que puedan implicar estas deficiencias.◗◗ En ciertos casos, se obliga a unos límites de velocidad que incrementen aún más la prevención.◗◗ No deben existir enfermedades o anomalías progresivas.◗◗ Sería recomendable que el médico que trata al paciente le entregue un informe en cada revisión que le realice, especificando la evolución favorable, estacionaria o des-favorable de su enfermedad.◗◗ Este informe puede ser aportado para mantener o cambiar la prórroga o el permiso de conducción, así como el tiempo de vigencia del mismo.◗◗ Las adaptaciones del vehículo deben permitir al discapacitado alcanzar todos los man-dos para conducirlo, disponer de suficiente fuerza para actuar sobre todos ellos, ser capaz de reaccionar lo suficientemente rápido en una situación de emergencia y coor-dinar todas las operaciones de control del vehículo.◗◗ Las pérdidas o carencias anatómicas o funcionales que afecten simultáneamente a una o ambas extremidades superiores e inferiores requieren de un estudio exhaustivo individual y la consecuente adaptación según criterio técnico, siempre de acuerdo al informe médico.◗◗ No pueden conducir los pacientes con disminución sensitivomotora que les impida el control de los mandos del vehículo sin garantías de seguridad, después de intentar todas las posibilidades de adaptación.◗◗ En las deficiencias mecánicas, motrices y posturales de cabeza, cuello y tronco, es obligatoria una ortesis apropiada para conseguir la estabilidad del tronco, y si es nece-sario un cinturón de seguridad tipo arnés y/o juego de espejos retrovisores adecuados, y siempre con límite de velocidad máxima.◗◗ Las adaptaciones de los mandos en vehículos para conductores discapacitados física-mente deben permitir la conducción tanto por el discapacitado para el que se ha hecho la instalación, como por un conductor no disminuido, salvo en casos de transformacio-nes especiales de uso restringido.◗◗ Las instalaciones no pueden afectar de modo irreversible a las partes originales del vehículo, salvo las de uso restringido, y deben permitir realizar las revisiones perió-dicas.◗◗ Deben quedar garantizadas la dirección, señalización, cambio de marchas, acelera-ción y frenado.◗◗ El vehículo debe llevar placa de identificación visible desde la posición de conducción, y los equipos que se instalen deberán cumplir las condiciones de tipo general según la ley vigente.◗◗ La colaboración de los médicos especialistas que tratan al conductor discapacitado es clave para la correcta valoración de las condiciones del permiso de conducir y tiempo de vigencia, así como para la adecuada y segura adaptación del vehículo a la conduc-ción si el caso lo requiere.◗◗ Es importante precisar, dentro de las limitaciones en el sistema locomotor que produ-ce la enfermedad, sólo aquellas que interfieren con la conducción.

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◗◗ Un informe del médico especialista profuso en datos tiene que ser valorado por los centros de reconocimiento con auténtico detenimiento, con el fin de seleccionar dentro de todas las discapacidades aquellas que realmente interfieren al volante. En caso de duda, sería conveniente facilitar la comunicación entre los profesionales.

mÉdicos por la seguridad vial - fundacionmapfre.org · las afecciones osteoperiósticas, como la...

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