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ACTUALIDADSwiss Medical Group inauguró la Clínica Zabala

GRAGEAS

OPINIÓNEntornos de trabajo saludables: De los dichos a los hechosPor el Dr. Héctor Barrios

COLUNMAAcuerdo Pendiente:valorando alternativas de cambioPor el Dr. Ignacio Katz

OPINIÓNUna reforma para la gente … y no para los agentesPor el Dr. Rubén Torres

COLUNMAUna nueva ética en la Deontología MédicaA propósito de un casoPor el Dr. Antonio Angel Camerano

PRIMERA PLANAEnfermedades Catastróficas: Definiciones y diagnóstico

COLUNMAOtra década perdida en SaludPor el Lic. Carlos Vassallo

VOCESEl Congreso Nacional es la Agencia de Evaluación de TecnologíasPor el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

COLUNMAEl timbre de lo de FríasPor el Lic. Patricio Pasman

OPINIÓNLa crisis del Recurso Humano en saludPor el Dr. Adolfo Sánchez de León

LA MEDICINA EN EL CINEMedicina y farmacia en el Medioevo monásticoEl nombre de la Rosa

COLUNMAMuerte Digna en la práctica ¿Que opinará la Corte Suprema?Por el Dr. Floreal López Delgado

OPINIÓNGlobalizaciónPor el Lic. Víctor N. Cerasale

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

Revista bimestral

EDITOR RESPONSABLE:Jorge L. Sabatini

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Colaboran en esta edición:Ricardo Llosa y Yamila Bêgné

(Redacción),Esteban Portela (diseño) y

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A ntes de dar por inaugurado elnuevo centro médico y cortarla cinta que por tradición lo hace

junto a sus hijos, Claudio Belocopitt,presidente de Swiss Medical Groupexpresó: “Clínica Zabala es un proyec-to lleno de ilusiones, que se hizo enetapas y con mucho esfuerzo”.

“Soy de los que cree y desea queen mi país debe existir un sistemapúblico de salud gratuito, accesible yejemplar. Nosotros somos sólo unaparte de ese sistema, pero no somosel Estado. Y eso en la actualidadmuchas veces se confunde”.

“El sistema de salud privado en laArgentina: “tiene serios problemas definanciamiento, pero a pesar de ellonosotros seguimos apostando en elpaís”, remarcó Belocopitt.

Comprometido con brindar lamejor atención médica e infraestruc-tura a sus asociados, Swiss MedicalGroup continúa aportando serviciosde alta complejidad con la inaugura-ción de su nueva Clínica Zabala.

Ubicada en el corazón de Belgranocuenta con equipamiento de últimageneración en todas sus áreas. Tiene97 habitaciones de internación gene-ral de adultos, 16 habitaciones deTerapia Intensiva y Unidad Coronaria,17 camas de internación Pediátrica,Centro Quirúrgico con cinco quirófa-nos para cirugías de cualquier tipo ygrado de complejidad, incluyendo neu-rocirugía y cirugía vascular.

El equipamiento instalado permi-te abordajes convencionales, así comocirugía laparoscópica, y estudios eintervenciones con seguimiento deimágenes con arco en C. En la misma

planta del Centro funciona el serviciode esterilización.

Además, la Clínica posee un la-boratorio de análisis bioquímicos las24 h. para estudios convencionales,complejos y especiales, y un serviciode hemoterapia propio.

Continuando con su equipamien-to médico de última generación, cuen-ta con un servicio de Diagnóstico porimágenes con equipos digitales deRayos X, Seriografía, Tomografía

Computada y Resonancia NuclearMagnética. Por otro lado, cuenta concuatro ecógrafos para Ecografía Ge-neral, Cardíaca y Vascular, y un ma-mógrafo digital.

También tiene una guardia de emer-gencias con un área de recepción deambulancias con cinco shock room,para poder dar respuesta inmediata apacientes que ingresen en situacióncrítica o politraumatizados. Funcionalas 24 horas, los 7 días de la semanaatendiendo las principales especialida-des: Pediatría, Clínica, Cardiología,Cirugía y Traumatología. ❑

ACERCA DE CLÍNICA ZABALAUbicada en el corazón de Bel-grano, Clínica Zabala cuenta conuna torre de más de 12.000 m2

con equipamiento médico de úl-tima generación.Tiene 97 habitaciones de interna-ción general de adultos, 16 habi-taciones de Terapia Intensiva yUnidad Coronaria, 17 camas deinternación Pediátrica, Centro Qui-rúrgico con cinco quirófanos paracirugías de cualquier tipo, labora-torio de análisis bioquímicos las24 h., y un servicio de Diagnósticopor imágenes con equipos digita-les de Rayos X, Seriografía, To-mografía Computada y Resonan-cia Nuclear Magnética.

ACERCA DE SWISSMEDICAL GROUPSwiss Medical Group es uno de losprincipales grupos de la Argenti-na, que se dedica a la protecciónde personas y es líder en el mer-cado de la salud. Cuenta con másde 8.000 empleados.

Swiss Medical Group inauguró la Clínica ZabalaLa nueva torre cuenta con más de 12.000 m2 e implicará la creación

de 800 nuevos puestos de trabajo. Sumará 130 camas de internación clínica ypediátrica, 5 quirófanos con equipamiento de última generación, laboratorio y servicio

de hemoterapia, y un Centro de Guardia.

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GRAGEAS

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UN NUEVO AVANCE EN LA FEDERALIZACIÓN: S.S.SALUD LA RIOJAEn continuidad con la política de Federalización y Descentralización Operativa del

Organismo, la Superintendencia inauguró la octava Sede en la ciudad de la Rioja,Dorrego 110.

El acto inaugural contó con la presencia del Secretario de Salud Pública de La Rioja,Dr. Alberto Andalor, la Subsecretaria de Atención a la Salud, Dra. Lourdes Barnada, laSubsecretaria, Susana Quinteros, el Coordinador General del Centro de Referencia delMinisterio de Desarrollo Social de la Nación, y la Delegada de la S.S.SALUD Catamarca,María Julia Acosta.

Además acompañaron la apertura de la nueva Sede, el Gerente General, Lic.Eduardo Escuti, en representación de la Sra. Superintendenta de Servicios de Salud,Liliana Korenfeld, la Gerenta de Delegaciones y Articulación, Dra. Marcela Ilacqua y elDelegado de la S.S.SALUD La Rioja, Cr. Pedro Baldo. Además estuvieron presentesautoridades de Obras Sociales Nacionales y Entidades de Medicina Prepaga.

“Uno de nuestros objetivos es federalizar la S.S.SALUD y este proceso de Federalización que inició la gestión que conduceLiliana Korenfeld, se propone incluir y para incluir, necesariamente, hay que conocer e informarse; éste es el espíritu con el cualestamos abriendo sedes en las distintas provincias de la Argentina”, afirmó el Lic. Escuti y agregó: “valorar y ponderar a laciudadanía implica informarle acerca de sus derechos”.■

REVISTA MÉDICOS: 16° ANIVERSARIO EN DEFENSA DEL SISTEMA DE SALUDPor el Dr. Jorge Gilardi, presidente de la Asociación de Médicos Municipales

La importancia de los medios de comunicación se ha visto consolidada en los últimos años,los medios gráficos y audiovisuales están acompañados por la revolución generada por latecnología y la noticia llega en tiempo real.

Hoy la Asociación de Médicos Municipales tiene el agrado de felicitar a Revista Médicos por unnuevo aniversario, por su penetración entre quienes están ligados al sistema de salud y tambiénaquellos que no forman parte de él.

Se trata de un medio de comunicación con amplitud de criterios que expone en cada ediciónla problemática del sector y todo lo que rodea a quienes hacemos de la defensa del sistema de saludun estandarte a diario; por eso es importante el pasaje de todos los personajes por sus páginas,que nos invitan a reflexionar; así como todas las entidades relacionadas con el sistema.

Cabe destacar que en los últimos años la penetración de los medios relacionados con el áreade salud también están al alcance del público en general.

No es fácil sostener un medio con el paso del tiempo, sólo se consigue con la profesionalidad y seriedad de los protagonistas.Con todo, cabe señalar la importancia de Revista Médicos porque es un vaso conductor con los que trabajan a diario en

los hospitales y quienes hacen del sistema de salud un eslabón de importancia en la sociedad, ya que ahí quedan reflejadaslas problemáticas y la posición de cada uno ante los grandes temas que aquejan al sector.

Con un lenguaje llano y sin fisuras sus páginas contienen la amplitud de pensamiento y las necesidades que existen enlas entrañas del aparato y que mucha gente desconoce; es por ello que por ahí transitan temas como el salarial, pasando porlas carencias del sector y el tratamiento de problemáticas como la inseguridad que a diario viven quienes transitan por loshospitales.

Médicos Municipales sentó sus bases para hacer conocer a la opinión pública la violencia a la que eran sometidos losmédicos, asistentes y pacientes; gracias a la colaboración de colegas de diferentes puntos del país se pusieron en contactopara conocer de primera mano cómo trabajamos con este delicado tema.

Una vez más felicitaciones a Revista Médicos, gracias por el espacio para la reflexión y el conocimiento más acabado delo que pasa en las entrañas del sistema. ■

CRECE ACUDIR EMERGENCIAS MÉDICAS PARA DAR MEJOR SERVICIOEn los últimos 12 meses Acudir S.A. incrementó sus recursos humanos en un 62%, su dotación de

móviles en un 30% y abrió dos nuevas bases operativas.Este crecimiento es acompañado con un intenso plan de capacitación permanente del personal

médico, operativo y de las otras áreas de gestión.También se invirtió en nueva tecnología y mayores comodidades para el personal.

Esta inversión en estructura y recursos humanos permite a Acudir S.A. brindar una pronta y eficiente atención deemergencias médicas, siendo fiel a su slogan “La calidad es una actitud”. ■

CONFECLISA CON AUTORIDADES DE AFIPDías atrás, la CONFECLISA, representada por el Dr. Eduardo Cardús, los Contadores Enrique Cimino y José

Parejo, y por el Dr. Oscar Miguel, fue recibida por Directores de AFIP.Se trató de tres encuentros distintos, donde en el primero de ellos, el Director General del Organismo, Dr. Ricardo

Echegaray y el Subdirector General, Dr. Guillermo Michel, se interiorizaron sobre los diversos aspectos de laactualidad sanatorial. Se les requirió la posibilidad de impulsar algún plan especial de pago, la no ejecución de lasdeudas fiscales, la atenuación del impacto del IVA CF no computable y se los puso en conocimiento de la situación operativa y financierasufrida por los establecimientos de parte del Instituto de Jubilados y Pensionados. Posteriormente, en el otro encuentro, seprofundizaron aspectos de carácter técnico, junto al Jefe del Departamento de Servicios al Ciudadano, Dr. Julio César Nieto; y el pasadolunes 28 de abril, se llevó adelante otra reunión con el flamante Subdirector General de Operaciones Impositivas del Interior,Dr. Luciano Boteri Domec. De esos encuentros surgió la conformación de un espacio de trabajo, en el que se avanzó sobre laproblemática mencionada. La AFIP solicitó a la CONFECLISA que le aporte precisiones sobre las cifras y cantidad de establecimientosinvolucrados, por lo que se abrió un cuarto intermedio hasta contar con esa información. ■

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VISITAS INTERNACIONALESEN EUROP ASSISTANCE

ARGENTINANuevos negocios en

División SaludEl Director de Salud Global de Europ

Assistance, Jean François Diet; y el Di-rector de Región de Iberoamérica Asia eIndia, Juan Carlos Guzmán; visitaron lasoficinas de la compañía en la Argentina,con el objetivo de proyectar la incorpora-ción de nuevos productos afines a laasistencia y que remarquen un verdaderodiferenciador.

Durante su visita al país, los directivosinternacionales fueron recibidos por Ale-jandro Caballero, gerente General de EuropAssistance y el equipo de la División Saludde esta filial, liderado por su DirectorDaniel Piscicelli y con el apoyo de Ariel

Pierini, con quienes compartieron variasreuniones con distinguidos clientes delportfolio. Se coordinó un encuentro conlos miembros de ADEMP (Asociación deentidades de medicina Privada) y tambiéncon el Hospital Alemán y el equipo del PlanMédico, para presentar los nuevos pro-ductos que se están preparando para ofre-cer al mercado de la salud.

Además, se realizó una reunión en lasoficinas de la Obra Social ASE, donde suPresidente, el Sr. Jorge Piva, acompañadode Directores de la obra social, presenta-ron su Sanatorio Finochietto.

Las visitas y jornadas de trabajo tuvieroncomo objetivo avanzar en un nuevo modelode productos para la división y trabajar en posde los objetivos 2014 para lograr el creci-miento de Europ Assistance. ■

EUROP ASSISTANCE A BENEFICIO DE LAFUNDACIÓN STAMBOULIAN Y FIDEC

Europ Assistance División Salud Argentina, participó enla 9° Edición del Torneo Solidario Open Golf, realizado en elMailyng CC de Pilar a beneficio de la Fundación del DR.Profesor Daniel Stamboulian, el día 11 de abril pasado.

El evento contó con la presencia de más de 150 jugado-res que pudieron disfrutar de una entretenida jornada en elcampo de juego y fue el Director Regional, Daniel Piscicelli,quien hizo entrega del Premio Europ Assistance a losganadores del Mejor Approach Masculino y Femenino. Como en anterioresoportunidades, brindaron su apoyo golfistas de Miami, Buenos Aires, Chaco yMar del Plata, entre otras ciudades.

Los fondos recaudados durante este evento solidario se destinarán a lasacciones que FIDEC (Fighting Infectious Diseases in Emerging Countries) consede en Miami, y la Fundación Stamboulian desarrollarán en forma conjunta enla Argentina, mediante diversos programas educativos para niños. Los mismosincluyen la distribución gratuita de libros para promover el cuidado de la saludfísica y emocional.

Una vez más Europ Assistance, la compañía de asistencia integral con másde 50 años de trayectoria, presente en los grandes acontecimientos y eventosrelacionados con la salud. ■

EL GARRAHANINAUGURÓ EL CICLODE ORQUESTAS CON

LOS CHICOS DELBARRIO DE RETIRO

La Orquesta Infanto-Juvenil del Barriode Retiro se presentó en el hall del hospitalGarrahan e inauguró el ciclo de música2014 del hospital.

Todos los terceros jueves de cada mesel hall de ingreso del hospital Garrahan sellenará de violines, flautas y platillos, cuan-do una orquesta toque para los niños queesperan ser atendidos en el hospital. Lainiciativa pertenece al área Representantedel Paciente y busca generar un espacioamigable para las niñas y niños que sontratados en el Garrahan. El ciclo de or-questas 2014 se inauguró con la OrquestaInfanto-Juevenil Barrio de Retiro.

“La presencia de los chicos acá esimprescindible. Aprenden que pueden de-volver un poco de todo lo que les da laorquesta a otros chicos que necesitanalegría y eso los hace sentir maravillosos”,afirmó el director de la orquesta de Retiro,Néstor Tedesco, y agregó “nosotros en-tendemos la música como una herra-mienta de inclusión social”.

La Orquesta de Retiro funciona desdehace 8 años y forma parte del programade orquestas del gobierno de la Ciudad deBuenos Aires. Esta es la segunda vez quese presentan en el hospital Garrahan. ■

De Izq. a Der.: Oficinas EuropAssistance Argentina: Daniel R. J.

Piscicelli (Director Regional DivisiónSalud); Jean François Diet (Director

de Salud Global); Juan CarlosGuzmán (Director Regional deIberoamérica - Asia – India);

Cesare Margotta (Director EuropAssistance Argentina) y AlejandroCaballero (Gerente General Europ

Assistance Argentina).

EUROP ASSISTANCEARGENTINA – DIVISIÓN

SALUDNuevo Cliente: Círculo

Médico Alto Paraná y ObraSocial del Personal de la

Industria del Calzado.

Se informa que a partir del 01/05/2014, Europ Assistance – División Saludha incorporado al Círculo Médico Alto Pa-raná y a la Obra Social Del Personal de laIndustria del Calzado, como clientes. Lossocios de estas importantes institucionesde salud de la Provincia de Misiones, con-tarán con el servicio de Asistencia al Via-jero Nacional y Regional. Estamos muyfelices de incorporarlos a nuestro presti-gioso portfolio de clientes y le damos unaafectuosa bienvenida a Europ Assistance– División Salud. ■

“EL COBRO INDEBIDOES UN ILÍCITO, UN

ACTO INMORAL Y FALTODE ÉTICA”

Lo dijo el presidente del IOMA Anto-nio La Scaleia al encabezar, en la sedecentral de la Obra Social, un encuentrodonde se abordó la lucha que el organismoviene llevando contra el cobro indebido.Estuvieron presentes representantes gre-miales, entidades médicas, funcionariosprovinciales y autoridades del IOMA.

“Hay que llamarlo por su nombre: elcobro indebido es un ilícito, un acto inmoraly falto de ética. No es un plus o sumaextra; sino que se trata de una verdaderaestafa al afiliado y al sistema solidario”,sostuvo Antonio La Scaleia. “Por eso de-bemos aclarar algunos conceptos: el co-bro indebido viola la ley y genera unenriquecimiento sin causa en el médicoque percibe una suma fuera de convenio”,remarcó La Scaleia. En ese sentido alertóque el paciente se encuentra muchas ve-ces en un estado de vulnerabilidad del cualse aprovechan algunos profesionales ines-crupulosos que realizan esta práctica. Lamisma representa un “abuso de confianzay competencia desleal. También hay unaevasión fiscal y previsional porque es uncobro en negro, por eso también trabaja-remos de forma conjunta con ARBA”. Asi-mismo La Scaleia subrayó especialmentey valoró el interés del gobernador DanielScioli y del jefe de gabinete Alberto Pérezquienes “están al tanto de las iniciativasque desde IOMA estamos llevando ade-lante y nos brindan su respaldo”. ■

GRAGEAS

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PRIMERAS JORNADAS PROFESIONALESFARMACÉUTICAS

En el marco de las “12vas

Jornadas Federales y 11dos

Internacionales de “Políti-ca, Economía y Gestión deMedicamentos”, que se rea-

lizarán en Potrero de los Funes, Prov. de San Luis, los días 28 y29 de agosto próximos, FEFARA organiza las Primeras JornadasProfesionales Farmacéuticas el día 29 de agosto, para la cualestán invitados a presentar trabajos todos los profesionales quese desempeñan vinculados al medicamento.

Se aceptarán trabajos de los siguientes temas:● Casos de farmacovigilancia● Farmacia hospitalaria● Lecciones aprendidas de la dispensa farmacéutica en la red

de farmacias profesionales● El ejercicio farmacéutico en el sector público● Auditoría farmacéutica● El farmacéutico y la informática al servicio de la salud● El rol del farmacéutico en la Adhesión del paciente a los

tratamientos● El farmacéutico y la atención primaria de la salud● El farmacéutico y la gestión económico-financiera de la

oficina de farmacia● Los medicamentos genéricos● El farmacéutico ante la prescripción médica● Experiencias y aportes de la farmacia especializada● Tecnología farmacéutica● Formulaciones magistrales

Previa autorización del autor, se incluirán en una base dedatos, que estará disponible en la página web de FEFARA paraconsultas. Para mayor información, por favor contactarse pormail a la Federación Farmacéutica (fefara@fefara.org.ar) o alteléfono (011) 4342-9473 ■

70 AÑOS DE HISTORIA EN SALUD Y PREVENCIÓNEl pasado 17 de abril la histórica Obra Social Ferroviaria celebró 70 años de vida.Somos desde el comienzo una Obra Social pionera.Entonces, allá por 1940 fuimos los primeros en cuidar la salud de todos los ferroviarios, sin distinciones de

escala laboral y también fuimos vanguardia en ofrecer la cobertura de salud sobre todo el territorio nacional.Hoy fieles a nuestra historia, también somos pioneros: en OSFE trabajamos sistemáticamente en la

prevención y promoción de la salud.Por todo ello, con orgullo por nuestra historia y compromiso con el presente brindamos en este aniversario: A nuestros

ferroviarios ¡SALUD!

Un poco de Historia:En 1940 se habilita el Hospital Ferroviario Buenos Aires, ubicado en Ramón Freyre 2182, que a lo largo del tiempo será

llamado Instituto Ferroviario del Tórax, Hospital Ferroviario de Geronto-Psiquiatría, y finalmente Clínica Ferroviaria BuenosAires. Es el Gobierno del General Juan Perón quien dispone la donación de varios lotes de la zona de Puerto Nuevo que sontransferidos a la Unión Ferroviaria y a la Fraternidad con destino a la construcción del Policlínico Ferroviario Central, el cualcomienza la atención en consultorios externos en 1952, y se inaugura definitivamente dos años después.

Progresivamente, se inauguran centros asistenciales en el interior del país hasta llegar en 1996 a las 80 sedes propias conun total de 2.833 camas y 766.882 afiliados. Es en ese año que se conforma el Instituto de Servicios Sociales para el PersonalFerroviario, el cual se transforma en 1997 en la actual Obra Social Ferroviaria.

En la década del 80, la estructura demográfica de los ferrocarriles se reduce drásticamente, fruto de planes deracionalización y tecnología laboral pasando de 220.000 a 97.000 en 1988. De igual manera las políticas de los años 90generaron una mayor reducción de personal, con la consiguiente disminución de aportes, lo cual motivó a su vez la inclusiónen el Programa de Reconversión de Obras Sociales en busca de un reordenamiento de toda la estructura prestacional.

Nuestro presente:En la actualidad, la Obra Social Ferroviaria, es una obra social comprometida con la atención de la salud de la población

ferroviaria, y abierta a todos aquellos trabajadores de otras actividades que deseen incorporarse. Para ello cuenta con distintasposibilidades de acceso y con planes superadores que permiten la atención integral de todos sus beneficiarios.

Obra Social Ferroviaria tomó la firme decisión política de salir a buscar a los trabajadores a su lugar de trabajo con el finde detectar factores de riesgo y de esta manera mejorar su calidad de vida.

Por eso la OSFE comenzó en el año 2007 a realizar en forma sistemática tareas de detección de factores de riesgo que desarrollenenfermedades cardiovasculares. Esta tarea se llevó a cabo en todos los ferroviarios afiliados o no afiliados a la Obra Social.

Actualmente califica ante el Ministerio de Salud con los certificados como “Edificio Libre de Humo” y “Lugar de TrabajoSaludable” por estimular la actividad física y la alimentación saludable entre sus empleados. ■

OPERATIVO MUNDIAL DE UNIVERSALASSISTANCE Y TRAVEL ACE ASSISTANCE

La empresa líder de asistencia integral al viajero anun-ció que además de su infraestructura operativa habitual enBrasil, que se caracteriza por contar con una amplia red deprestadores, preparó un operativo especial para la próximaCopa del Mundo 2014 que optimizará su servicio con elobjetivo de estar cada vez más cerca y lista para atender lasnecesidades de sus pasajeros.

El mismo contará con un equipo formado por más deveinte médicos y coordinadores generales tanto argentinoscomo brasileros, quienes estarán presentes en las principa-les ciudades donde se llevará a cabo el torneo: Río deJaneiro, San Pablo, Recife, Porto Alegre y Belo Horizonte.

Su red asistencial se apoya en convenios con los prestadoresmédicos más importantes de Brasil, como hospitales, sanato-rios, servicios de emergencias y un avión propio Lear Jet 60,habilitado para traslados sanitarios y disponible para su puestaen acción inmediata frente a cualquier tipo de necesidad.

Paralelamente, la compañía agregó nuevas líneas tele-fónicas asistenciales locales en las ciudades más importan-tes para garantizar una comunicación más efectiva y directacon el pasajero, direccionadas a su central de operacionesprincipal, capacitada especialmente con operadores multi-lingües, disponibles las 24 horas del día.

De esta manera, Universal Assistance y Travel AceAssistance reciben preparados el torneo más importante delmundo al que asistirán cerca de 600 mil pasajeros prove-nientes de los cinco continentes. El operativo especialmentediseñado durante los últimos cuatro meses, operará bajoestándares de Calidad ISO 9001, la misma certificación conla que la empresa viene trabajando año tras año, asistiendoa más de 500 mil personas por temporada. Esto, sumado asus 30 años de trayectoria, avala la excelencia de su servicioy posiciona a la compañía como líder del mercado. ■

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PrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresEntornos de trabajosaludables:

De los dichosa los hechos

Director de Towers Watson

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Por el Dr. Héctor Barrios

L a organización Mundial de la Salud vieneimpulsando permanentemente en las empre-sas el desarrollo de entornos laborales salu-dables. Podemos definirla como una política

correcta: el principio ético más básico es evitar hacerel daño a otros.

Sólo unos pocos años atrás, más precisamente enel año 2008, en el XVIII Congreso sobre Seguridad ySalud en el Trabajo que se realizó en Seúl, Corea, ensu “Declaración sobre Seguridad y Salud en el traba-jo” se estableció específicamente que “un entorno detrabajo seguro y saludable, es un derecho humanofundamental”.

Por lo tanto, las empresas que deseen avanzar enesta dirección, deberán considerar los costos queesto demanda, como parte de su estructura generalde costos para poder hacer negocios.

Formar parte de las mejores empresas en estetipo de prácticas también tiene su recompensa:aquellas que se distinguen como tales, son preferidaspor los empleados por sobre otras empresas. Noolvidemos que uno de los objetivos principales delárea de Recursos Humanos es el de atraer a losmejores y luego retenerlos y motivarlos.

En nuestro país, la mayoría de las empresas quequieren desarrollar esta política, se han concentradoen acciones que sean percibidas por sus empleados.Pero muchas de ellas, sólo desarrollan accionesaisladas. Así, los cursos para dejar de fumar y lascomidas saludables tal vez sean las acciones máspromovidas.

SOBRE LOS “CURSOS PARA DEJARDE FUMAR” Y OTRAS ADICCIONES

Después de mucho tiempo en que el cigarrillotenía acceso ilimitado en todos los espacios, lasrestricciones han llevado a que los fumadores hoy endía, deban concentrarse en la puerta de los edificiosde oficina para poder satisfacer su adicción.

Así como estamos acostumbrados a que en laspelículas de ciencia ficción que se desarrollan en elfuturo nadie aparezca fumando, resulta llamativover películas sobre hechos ocurridos en el pasado–como el caso de la estupenda “Argo” de Ben Affleck,galardonada con el Oscar de la Academia de Hollywoodcomo Mejor Película 2012, en donde se logra unaambientación de la época de los 70 mostrando a los

personajes fumando permanentemente, incluso enpleno vuelo de un avión de línea.

Naturalmente, nadie deja el cigarrillo “de un díapara el otro” –los que fuimos buenos fumadores, losabemos perfectamente amigo lector–. Es un proce-so de “cambio de hábitos” diría James Prochaska,quien fuera en los años 80, precisamente un pioneroen el análisis de los cambios de hábito, a partir de lodifícil que resulta modificar o eliminar una conductaadictiva.

¿Quién de nosotros no se ha propuesto comenzarun régimen para bajar esos kilos de más? O bien¿Quién no se ha propuesto a salir a caminar todos losdías o comenzar a ir al gimnasio para terminar con lavida sedentaria? ….y las más de las veces, termina-mos con una gran frustración por la imposibilidad desostener el intento.

Prochaska definió que el proceso de cambio de unaconducta pasa por distintos estadios –6 más precisa-mente–, correspondiéndole a cada uno de ellos unaactitud diferente. Es decir, que se trata de un procesocomplejo y como tal debe ser manejado adecuada-mente, es decir manejado por profesionales.

Resulta claro entonces, que la contribución que sepude hacer para que las personas dejen de fumar, nopasan simplemente por ofrecerles un curso, así comotampoco se impulsa el hábito de alimentación saluda-ble, sólo a través de la colocación de cestas de frutas.

Y en materia de acciones aisladas basta concontarle una experiencia personal. Hace muchosaños fui invitado por el Director Médico de un BancoInternacional a presenciar la exposición que daría unexperto en la lucha contra el cigarrillo en el SalónAuditorio del Banco. Fue invitado todo el personal–más de 600 personas–… ¿sabe usted cuántos éra-mos? Tres…el médico, el expositor y yo. Terrible.

¿Moraleja? Escriba una política, desarrolle unPlan, busque el apoyo de los máximos niveles dela organización y sobre todo: busque profesiona-les en la materia. Hoy en día las empresas espe-cializadas en EAP –Programas de Ayuda a losEmpleados– e incluso los Departamentos de SaludCorporativa de las empresas de Medicina Prepa-ga, cuentan con profesionales especializados quepueden ayudar al área de Recursos Humanos acumplir con el objetivo de lograr un entorno detrabajo saludable. Manos a la obra para algo quebeneficia a la gente. ❑

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Por el Dr. Ignacio Katz

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“Los recuerdos no afloransi no van a ser desarrollados”

Norberto Bobbio

D urante los últimos treinta años, tanto en lospaíses desarrollados como en aquéllos en víasde desarrollo, se ha acumulado una granexperiencia en planificación sanitaria. Ambos

tipos de naciones se encuentran inmersos en fructífe-ros debates dirigidos a cambiar en forma relevante, amediano o a largo plazo, la estructura y los nodos deactuación de ellos, en sus aspectos económicos yfundamentalmente en sus objetivos sanitarios. Estosplanteos no se pretenden enunciativos, sino que estándirigidos a acciones concretas.

Los mencionados procesos de reforma pretendenabarcar los sistemas de salud, combinando políticassanitarias y de gestión, que contienen modificacionesestructurales y organizativas, redireccionan los incen-tivos existentes y marcan sendas a seguir para alcan-zar las metas que se proponen, sea en el plano de laatención médica como en el de la organización de losrecursos a emplear. Es importante entonces, retoman-do la frase del intelectual italiano Norberto Bobbioescarbar en la realidad y en el transcurso de losacontecimientos, para así poder extraer la materiaprima del desarrollo.

En primer lugar, no podemos omitir el hecho deque el área de la salud se benefició de importantesinnovaciones tecnológicas que significaron aportestanto en el diagnóstico como en el tratamiento ymodificaron las características de la labor profesio-nal. Frente a la evolución científico-técnica que in-corporó diagnósticos más precisos, procedimientosno invasivos y recursos terapéuticos más complejos,es necesaria una redefinición de la labor profesionaly de la relación médico-paciente, que ésta se apoyeen la tecnología, sin eliminar el vínculo humano entreambos.

Cuando los cambios son veloces, el control decalidad, en todos sus aspectos, se hace más imperioso.Sin embargo, dicho monitoreo se encuentra con todotipo de dificultades: organizacionales, económicas,culturales y legales. Es justamente el diálogo interdis-ciplinario el que puede evitar estos frenos. Privilegio elconcepto de “diálogo” entre quienes interactúan enesta área porque es justamente esta labor la quepermite el intercambio de conocimientos sobre benefi-

Acuerdo Pendiente:valorando alternativas

de cambio

cios (y porqué no, de posibles perjuicios) tarea deanálisis que no debe omitirse.

En segundo lugar, un enfoque interdisciplinario esesencial para abordar fenómenos como el de “rurbani-zación”, que implica volúmenes muy numerosos demigrantes que confluyen en las periferias de las gran-des ciudades, lo que en la Argentina se plasma enexpresiones como “Gran Buenos Aires”, o “Gran Rosa-rio”. Porque esos conglomerados encierran lógicas yrealidades muy diferentes entre sí, desde enclavescomo Vicente López o San Isidro, con indicadoreshistóricamente semejantes a la Ciudad de BuenosAires, como bolsones de pobreza extrema en La Matan-za o en Avellaneda, cerca de dicha metrópoli, pasandopor zonas prácticamente rurales en Florencio Varela oMoreno. Por lo tanto, la interacción entre distintasdisciplinas es fundamental para encarar políticas espe-cíficas en estas regiones, así como también para tomarconciencia de una realidad vertiginosa y establecerpautas de acciones convincentes, sólidas y racionalesante la nueva configuración científico-tecnológica quese extiende sin demoras.

Debemos señalar que en otras épocas que transitóla humanidad, el complejo integrado por la ampliaciónde las redes de agua potable y cloacas, la creación delsistema de pasteurización de la leche y su produccióna gran escala, y el desarrollo de vacunas y antibióti-cos, provocó innumerables beneficios en el campo dela salud.

Sabido es que el progreso científico no va acompa-ñado de la concientización ciudadana cuando el carrilde transmisión - su clase dirigente- no está a la alturade las circunstancias para reformar la situación presen-te. Por lo tanto, desde la extensión de la red de cloacas,la pasteurización de la leche y la producción de vacu-nas, hasta el actual desarrollo ultraveloz de diagnósti-cos e intervenciones no invasivas, todas han sidoinnovaciones que deben moldearse y potenciarse porlas autoridades, para que aquéllas se inserten en unsistema sustentable, eficiente, solidario y basado enuna planificación a largo plazo.

Hoy, el marco que debe construirse es un AcuerdoSanitario, verdadera “Pax Sanitaria” en el país, pordignidad de su población, a fin de que las personas que

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA).Director Académico de la Especialización en GestiónEstratégica de Organizaciones de Salud UniversidadNacional del Centro (UNICEN).

habitan este suelo alcancen la categoría de ciudadano-soberano. Dicho Acuerdo lograría que la salud ocupe ellugar que le corresponde en el proyecto nacional.

Llegado a este punto, creo fundamental diferenciarel concepto tan zarandeado de “consenso” respecto delde “acuerdo”. El primero, generalmente por su ampli-tud resulta insignificante para un cambio cualitativo;muchas veces pareciera que se utiliza como sinónimode statu-quo, de mímica de solución, para en realidadquedarse cómodamente empantanado en la situaciónactual.

En cambio, el concepto de “acuerdo” requiere expo-ner en forma clara y precisa la “situación en conflicto”,que es expresión de distintos intereses, de pluralidad decriterios y argumentos que ponen en superficie lasfinalidades de los distintos participantes para así des-embocar en una seria “negociación”. En el caso delcampo sanitario, se trata de interactuar y no confron-tar, dentro de un nuevo diseño que articule medios deproducción de servicios de atención médica y quesubraye lo que diferencia “producir salud” de “consumirasistencia”, así como también diferencie la poblaciónenferma de la población vulnerable. De este modo, ycon este Acuerdo, que no reniega de los conflictos sinoque los encauza en negociaciones dinámicas, se darálugar a un nuevo modelo organizativo y de gestión quecontenga a los principales agentes sanitarios implica-dos y a la sociedad en general, de manera que losdeseos se conviertan en realidad.

La ciencia, contundente e imparable, ofrece solucio-nes de todo tipo, en especial a quienes sufren enferme-dades, aunque no sean ellos los que decidan su uso,sino los distintos factores estructurales que dirigen laslíneas de acción en la esfera sanitaria, desde losprofesionales de la salud hasta las autoridades y em-presas del sector. Ante esta avalancha, de lo que setrata es de no volver equivalente “tecnología” con lasuma de conocimiento, racionalidad y reflexión. Estatríada de elementos, en realidad son los pilares sobrelos cuales los responsables de llevar adelante laspolíticas sanitarias deben pivotear para que las innova-ciones tecnológicas rindan en todo su potencial, nosolamente desde un punto de vista productivo, sinotambién humano. Y esa nueva interacción debe apo-yarse en un Acuerdo Sanitario -de gestión pública ygestión privada- amplio, racional y equitativo, querompa la inercia de las cosas, evite las trampas delinmovilizante concepto de “consenso” y desarrolle de-finitivamente las potencialidades del país. ❑

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Por el Dr. Rubén Torres

Una reforma parala gente …

y no para los agentes

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H ace algunos días el Ministro de Salud de laRepública de Colombia, el Dr. Alejandro Gavi-ria, resumía en estas palabras algunas de susopiniones sobre las reformas de salud en las

Américas, y en su propio país, en especial en referenciaa la cobertura universal en salud.

Definida por la Directora de la OMS, Dra. MargaretChan “como el concepto más poderoso que la saludpública tiene para ofrecer”, el concepto de coberturauniversal en salud (CUS), tiene por delante todavíaenormes desafíos para adecuar sus respuestas a larealidad de cada uno de los países.

Teniendo en cuenta que los objetivos implícitos de laCUS, son la equidad, la mejora de la salud y la protecciónfinanciera, una de las primeras preguntas que surge es:¿Toda la población debe ser cubierta con qué?

Esta discusión central, para la organización delsistema, y el diseño de políticas públicas, está sumer-gida en muchos países, y en especial en la Argentina,por los conflictos entre diferentes grupos de interés (losagentes), especialmente en referencia a la redistribu-ción de las rentas, y todos visten a sus intereses en elaltruismo, aunque todos quieren dinero. Los seguros(sociales-obras sociales-y privados-medicina prepaga)y los hospitales privados quieren financiación directa ypocas preguntas; los hospitales y seguros públicosquieren un flujo permanente de dinero sin competen-cia; los trabajadores de salud en el sector publicoquieren esquemas salariales basados en la permanen-cia (o persistencia), y no en la productividad y compe-tencia; y los productores de tecnología y medicamentospresionando para el posicionamiento y demanda debienes de rentabilidad muchas veces dudosa con res-pecto a los resultados de salud y el bienestar de losciudadanos. Y llamo sumergida a esta discusión, por-que suele ocultar aquellos objetivos centrales a loscuales hacia referencia, especialmente el de mejora de

la salud y equidad. Al igual que lo sucedido hace pocosdías con el conflicto de los docentes, cuando se creíaestar hablando de educación, y se estaba hablando dedinero, aquí sucede lo mismo.

La persistencia de un PMO, al cual indiscriminada-mente se añaden prestaciones (cuyo aporte a la mejoraglobal de las condiciones de salud es muchas vecesdudoso); que protege solo a los de mayor cobertura(privada y de la seguridad social) es una clara expresiónde ello.

Indudablemente, la mejor respuesta a la preguntaes el establecimiento de planes explícitos, que especi-fiquen que será financiado- para todos- basado en larentabilidad (en términos de mejora) de los resultadosde salud, de forma de beneficiar a la gente…y no a losagentes. Esto requiere poner a los beneficiarios delsistema de salud en el centro, alineando los incentivosy regulando los referidos intereses enfrentados enconflicto feroz, reconociendo que hay legítimos intere-ses -individuales y corporativos- que no siempre soncompatibles con el bienestar del conjunto.

Este papel de esclarecimiento y rectoría constituye eldesafío más importante de los ministerios de salud. Y estedesafío es persistente y permanente, pues la CUS es undestino, pero también un camino, en un mundo donde lastransformaciones de educación e ingresos cambian per-manentemente las expectativas y demandas de las per-sonas, en términos de servicios de salud.

Para eso, si los dirigentes quieren hacer historia,hay una batalla interesante por librar, y que va mas alláde discutir precios y fondos, que se pase a hablar de losproblemas de Salud Pública, que son sobre todo devalores sociales, de creencias y convicciones, de cultu-ra organizacional, de vocación profunda a la hora deejercer nuestra profesión o desarrollar nuestro traba-jo, de percepciones de “marcas” (pública vs privada),y de un ejercicio central: el de la solidaridad. ❑

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Por el Dr. Antonio Angel Camerano (*)

Una nueva éticaen la Deontología

MédicaA propósito de un caso

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(*) Médico - Maestreando de la Maestría en Administraciónde Sistemas y Servicios de Salud; Sede Fundación Sanato-rio Güemes. Facultad de Medicina – UBA - 2014.Twitter @aacamerano

E s factible que el lector no haya visto la serie, másaun cuando ésta haya concluido tras ocho tem-poradas, y que su final sea propio del dilema quese plantea en esta lectura.

Gregory House es un médico especializado en nefro-logía y en enfermedades infecciosas. Jefe del departa-mento de diagnóstico del ficticio Hospital en NuevaJersey y de su equipo. Se caracteriza por su mal genio,que provoca la animadversión de la gente; Su cojera,causada por una necrosis producida por un infartomuscular. Y su adicción a la vicodina, por el consumomasivo de la misma para calmar el dolor de su pierna. Apesar de ello, tiene una gran capacidad de deducción yel “don” de detectar la personalidad de un desconocidoa partir de pequeños detalles. Posee además un gransentido del sarcasmo y de la ironía. Sus faltas de respetohacia las normas del hospital (con el fin de salvar alenfermo) han hecho que se haya jugado el puesto, perosiempre acaba convenciendo a sus superiores.

Este caso ha sido comparado con el personaje deSherlock Holmes (de hecho, el creador de la serie,admite haberse basado en el famoso detective), debidoa su gran capacidad de deducción o su adicción a lasdrogas. En un artículo que lleva varios años del reco-nocido catedrático español José Ángel Agejas se realizauna breve descripción de la ética de un personajerompedor en un mundo hecho de tópicos y correccionespolíticas insulsas. Su ética no tiene nada de elaborado;quiere saber si, de hecho, un hombre es feliz o infeliz,si miente o dice la verdad. Puede parecer que martilleael cerebro durante largas noches de ruido y truenos,pero sabe entrar en el corazón sin llamar a la puerta.

La serie puede verse como un grito casi desespera-do, para que la ética vuelva a presidir las relacioneshumanas en un mundo pervertido por la falsedad de lopolíticamente correcto. Lo esencial es la ética inque-brantable: el rechazo a la hipocresía tan posmoderna yposcristiana. Lo realmente inmoral es quedarse en losmedios, métodos, reglamentos y no hacer el bien. Porotra parte podemos cumplir las normas y no serbuenos. Ya aconsejaba Don Quijote a Sancho que nohiciera “muchas pragmáticas, y si las hicieres, procuraque sean buenas y, sobre todo, que se guarden y secumplan, que las pragmáticas que no se guardan lomismo es que si no lo fuesen”. Cumplir la norma nogarantiza ni que se haga el bien, ni que éste marque laspautas de una sociedad.

El posmoderno es egoísta. Un sentimiento, pordefinición, es particular, nunca universal. No es unprincipio ético, aunque la cultura posmoderna se empe-ñe constantemente como referentes en los debateséticos en los que nos jugamos el futuro... “Quiten deesos debates el sentimentalismo y se acabaron lasobjeciones”. Nadie dice que sea santo. Pero quiere

hacer el bien. La ética no es cosa de normas, ni desentimientos etéreos, sino la combinación de todo elloa la luz de la prudencia, con ese objetivo: el bien. “Estemédico no viola normas, las ignora”. Porque parainventarse normas, códigos y procesos están los inter-vencionistas del signo que sean, que odian la éticaporque temen la libertad.

Al fin y al cabo lo que pretende el médico de la ficciónno es tanto enseñar medicina o deontología médicasino entretener fascinando a su público, con apasionan-tes asuntos de vida o muerte y un fingido carácterinsoportable. En el fondo late un corazón humano capazde insospechada ternura. En el capítulo final de la serietitulado “todos mienten” se debate entre dos alternati-vas: quedarse y morir o volver a prisión por los próximosseis meses, lo que implica no pasar con su mejor amigo,quien tiene cáncer, los últimos meses de su vida.

A partir de diversos sucesos de la serie, se desarrollóun libro de ensayos elaborados por profesores y docto-res en filosofía de significativo rango académico, queintentan explicar, desde un punto de vista filosófico,ético y religioso, lo que llamaríamos “el universo deGregory House” La primera parte analiza el sentido dela vida, la modalidad particular del conflictivo compor-tamiento con los otros, en el sentido sartreano, y ladiscusión de la llamada “suerte moral” en la responsa-bilidad médica: ¿Son los médicos responsables de loserrores que se cometen como consecuencia de factoresque no pueden controlar, tales como la negligencia o lasmentiras del paciente como factores de confusión odistracción?

La segunda, resulta la más interesante, desarrollalas diferentes analogías entre este médico y SherlockHolmes, y explica el método de diagnóstico mediante elrazonamiento abductivo que Charles Sanders Peirce (1839-1914) llamó retroducción. La tercera considera a susprincipios en sus distintas modalidades, especialmentedesde el utilitarismo, donde el fin justifica los medios.

En la última se tratan sus dificultades de conductaen la amistad, el amor y hasta la necesidad de perma-nente conflicto como forma de ironía socrática. Si bien,la traducción tiene dificultades, en parte por el uso delslang médico en el texto original y porque expresa lostérminos filosóficos literalmente permite una adecuadae interesante mirada para entender al personaje y suuniverso.

Hasta se ha escrito sobre lo que opinaría GregoryHouse del Obamacare: “Esto va a doler…” ❑

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E n los últimos años, las En-fermedades Catastróficashan comenzado a ganar lu-gar en las preocupaciones

que aquejan al ámbito de la salud.Cómo definirlas, cómo gestionarlasy cómo financiarlas son sólo algu-nas de las preguntas que surgen ala hora de abordar la problemática.La Jornada sobre Enfermedades Ca-tastróficas en el Sector Público:Modelo de Financiación, Modelo deAtención y Modelo de Gestión, or-ganizada por el Instituto de Medici-na para la Seguridad Social y Eva-luación Tecnológica (IMSSET), de laFacultad de Medicina de la UBA,convocó a especialistas del sectorpara que, en forma conjunta, pu-dieran brindar reflexiones y pro-puestas. A lo largo de la Jornada seabordaron los temas más salientesen relación a las Enfermedades Ca-tastróficas: su impacto, las mejo-res estrategias para priorizarlas,los recursos para su financiación ylas claves para estimar su costo.

¿POR QUÉ SONUN PROBLEMA?

La primera mesa, que estu-vo presidida por el Dr. MarioLugones, Director del IMSSET,y coordinada por el Dr. BenjamínSurace, Presidente del IISSS (Ins-tituto de Investigación Sanita-ria de la Seguridad Social), con-tó con las disertaciones del Dr.Saúl Flores, Ministro de Saludde la Provincia de Jujuy, del Dr.Federico Tobar, Consultor In-ternacional en Política de Sa-lud, y del Dr. Luis Scervino,Subdirector del IISSS. Los doc-tores propusieron un acerca-miento a la pregunta de ¿Porqué las Enfermedades Cat a s -

t r ó f i c a s s o n u n p r o b l e m a ?Fue Tobar, a través de una vi-

deo-conferencia, el encargado deabrir el panel. Para hacerlo, realizóun acercamiento a las distintas de-finiciones de Enfermedades Catas-tróficas (EC). “El adjetivo catastró-ficas está vinculado al impacto queestas enfermedades tienen sobre laeconomía de los pacientes, de susfamilias y de los sistemas de salud”,destacó Tobar. Además del elemen-to económico, el doctor listó otrostres aspectos centrales para las EC:el clínico, el ético y el distributivo.Tal como específico Tobar, “clínica-mente, se trata de patologías queson difíciles de identificar y querequieren mayores cuidados. Des-de la arista ética constituyen unpronóstico complejo y poco alenta-dor para el paciente. Y, desde elcostado distributivo, representan undesafío para los distintos sistemasde salud, que deben decidir cómoasignar sus recursos.”

Tobar estructuró el resto de supresentación listando las ocho ca-racterísticas más salientes de lasEC, que fue exponiendo y explican-

do. En primer lugar, señaló, la OMSdistingue a las EC por su impactoeconómico: implican un gasto del40% o más del recurso de los hoga-res. “El problema de esta definiciónes que es flotante: como dependede porcentajes, lo que es catastró-fico para uno puede no serlo paraotros”, señaló Tobar. Por eso, otraforma de definir a las EC es conside-rar que son aquéllas cuyo trata-miento supera el salario mínimomensual del país en el que ocurran.En relación a esta primera caracte-rística, Tobar subrayó que “hay queromper un mito: las EC afectan mása los países en vías de desarrolloque a los países ricos.”

Como segunda característica,Tobar especificó que las EC tienenun alto impacto sobre la salud yaque se trata de patologías incura-bles. En tercer lugar, las EC repre-sentan un bajo impacto sobre lacarga total de enfermedad: “Si seerradicaran, no mejoraría el índicede esperanza de vida”. El cuartoaspecto central de las EC es que“financiarlas a través de los ingre-sos de las familias resulta por com-

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Enfermedades Catastróficas:Definiciones y diagnósticoDestacados especialistas del ámbito del sector salud precisan eneste informe definiciones sobre las Enfermedades Catastróficas ala vez que proponen modelos de gestión y financiación.

Dr. Luis Scervino, Dr. Benjamín Surace, Dr. Mario Lugones y el Dr. Saúl Flores.

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pleto imposible e injusto: como so-ciedad, no podemos permitir esto.”En este sentido, añadió, “necesita-mos avanzar hacia respuestas des-de los sistemas de salud para gene-rar fuentes de financiación.” La con-formación de un pool de riesgo,señaló Tobar, haría más fácil lagestión de las EC.

Como quinto rasgo de las EC,Tobar remarcó que tienen una cur-va de costos que las diferencia:“En las EC, el gasto del tratamien-to no se estabiliza y es cada vezmás caro.” Además, sus costosestán altamente concentrados enmedicamentos y la presión de lajudicialización es especialmentemarcada en el caso de las EC. Porúltimo, las EC tienen un alto im-pacto distributivo.

A modo de conclusión, Tobarenfatizó que “es indispensable yurgente que mejoremos nuestracapacidad de respuesta.” A la horade las propuestas, el doctor pos-tuló la necesidad de generar unseguro universal para las EC, se-parado del resto de la financia-ción, para generar así una discri-minación positiva de las EC.

El doctor Scervino, por su par-te, comenzó su presentación apor-tando una diferenciación de sumaimportancia: distinguió entre En-fermedades Catastróficas y Situa-ciones Catastróficas: si las prime-ras, estableció, responden a lascaracterísticas que ya había brin-dado Tobar y resultan relativamen-te fáciles de identificar, las segun-das no son fácilmente reconoci-bles. “Es el caso, por ejemplo, de loque ocurre en los hogares para latercera edad y en los casos dedemencia”, ejemplificó.

Más tarde, Scervino se centróen el hecho de que el impacto eco-nómico de las EC “viene de la manode las nuevas tecnologías y la apli-cación de medicamentos biológi-cos.” Así, el doctor describió estaproblemática desde los diferentesactores del sistema. El paciente,detalló, exige acceso a la últimatecnología y asume su efectividadsin importarle el costo; el médicotiende a indicar el tratamiento; elfinanciador se preocupa por el cos-to y, por último, el complejo médi-co-industrial invierte en nuevasdrogas y tiende a orientarse a la

efectividad marginal. Las nuevastecnologías, en definitiva, señalóScervino, “crecen inexorablemen-te, tienen un alto costo y una efec-tividad incierta”, lo que significa unalto impacto sobre el gasto de lossistemas. En este sentido, recalcó,“las EC representan un nicho demercado para la industria farma-céutica y muchas veces la calidadde la evidencia para la eficaciaclínica y la seguridad es baja.”

Como propuesta, el doctor se-ñaló que es necesario que la cober-tura de las EC se dé mediante “unacanasta explícita de servicios desalud asegurados” y que resultavital priorizar los objetivos sanita-rios y la búsqueda de consensos.

El doctor Flores, por su parte,aportó un panorama realista desdesu experiencia de gestión en el sec-tor público. “El tema es cómo elEstado se organiza para respondera las EC”, adelantó. Como primerobstáculo, especificó, “muchas ve-ces las EC se confunden con enfer-medades raras: no está del todoclara la diferencia.”

“Para poder definir un modelode financiación, los estados provin-

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ciales tenemos que definir antes unmodelo de atención”, enfatizó Flo-res. En este sentido, el Ministroagregó que resulta vital nominar ala población, “para poder tomardecisiones racionales y previsibles”.“El imperativo ético que se nos im-pone frente a las EC lleva a unimperativo técnico”, subrayó Flo-res. Por eso es necesario, señaló,implementar protocolos de trata-miento para las EC. Los consensos,por un lado, y la conformación deun instituto de evaluación tecnoló-gica, por el otro, conforman, segúnel Ministro, el primer paso parapoder dar una respuesta adecuadaa las EC. “Es importante que elgasto médico se convierta en inver-sión”, concluyó Flores.

¿CUÁLES SON?¿CÓMO PRIORIZARLAS?

La segunda mesa, que abordó eldilema de ¿Cuáles son las Enferme-dades Catastróficas y cómo priori-zarlas para organizar respuestasadecuadas?, tuvo al Dr. Andrés Pi-chón-Riviere, Director del Departa-mento de Evaluación de Tecnolo-gías Sanitarias del IECS (Institutode Efectividad Clínica y Sanitaria),como presidente y al Dr. CarlosRegazzoni, Ex Subsecretario deDesarrollo Social del Gobierno de laCiudad de Buenos Aires, como sucoordinador. Quienes presentaronsus disertaciones fueron el Dr. Es-teban Lifschitz, Coordinador del ejeTeoría de la Salud Pública, Maestríaen Administración de Sistemas yServicios de Salud - Facultad deMedicina - UBA, el Dr. Juan Pollola,Presidente del Instituto William Os-

ler de patologías especiales, y laDra. Virginia Llera, Fundadora de laprimera organización de enferme-dades raras y drogas huérfanas enLatinoamérica.

Como presidente y disertante dela mesa, el doctor Pichón-Riviereabrió el panel con una introducciónal tema, en la que presentó losrasgos del escenario actual en ma-teria de salud. El gran desarrollo delas nuevas tecnologías sanitariaspara EC, señaló, es lo que define laagenda actual. “Las nuevas tecno-logías tienen aspectos positivos,traen soluciones; pero también ras-gos negativos, pues implican mayo-res costos”, destacó el doctor. Poreso, Pichón-Riviere planteó la pre-gunta de si es necesario regular laincorporación de nuevas drogas.“Ya que los recursos son limitados,se corre el riesgo de que la incorpo-ración indiscriminada de nuevasdrogas pueda implicar una disminu-ción de los recursos para interven-ciones más importantes.” Así, loque resulta esencial es identificarcuáles son los medicamentos quetienen buena evidencia de efectivi-dad: “No es lo mismo evidenciapara la licencia que evidencia parala cobertura; hay que incorporar elcriterio de costo-efectividad”, enfa-tizó Pichón-Riviere.

La doctora Llera se centró en ladiferenciación entre EnfermedadesCatastróficas y Enfermedades Ra-ras (ER): “En la Argentina no estánmuy claras las diferencias, sobretodo desde la perspectiva jurídica”,advirtió. La de ER, explicó, es unacategoría que surgió en EstadosUnidos, en 1983, a través del Actade Drogas Huérfanas. Comentó la

doctora que “surgieron desde laperspectiva de la producción demedicamentos, a través de una leydel tipo pull and push, que tienen unobjetivo meramente económico.”

La definición de ER, detalló Lle-ra, cambia de país en país, depen-diendo de la incidencia de este tipode patologías. En la Argentina, laLey 26.689 de 2011 las denominaEnfermedades Poco Frecuentes,aunque, a la hora de definirlas, noutiliza la categoría de frecuencia sino la de prevalencia: según las de-fine la Ley, son las que afectan auna de entre dos mil personas. Másadelante en su exposición, la docto-ra aclaró que “no todas las enfer-medades raras son enfermedadescatastróficas” y que no todas las ERson de alto costo. “Las ER implicanun desafío que cruza las fronterasdentro del sector de la salud; poreso se necesitan negociaciones enbloque”, postuló Llera. Como con-clusión, la doctora detalló que “lassoluciones implican la inclusión deinvestigación y desarrollo en losplanes maestros.”

El doctor Pollola, por su parte, seenfocó en el manejo práctico de lasEC. “No importa de cuánto dinero sedisponga, en salud siempre se gastamás”, remarcó. En este escenario,enfatizó, “somos defensores de lamedicina basada en la evidencia: sise baja la exigencia en la evaluaciónde ésta, se empiezan a filtrar erro-res. Del nivel de evidencia que seexija para los tratamientos de ECsurge qué se va a financiar.”

¿Qué hacer para manejar las EC?“El objetivo es darle al paciente quepadece una EC el mejor tratamientocomprobado, tanto desde la calidad

médica como desde el usoracional de recursos”, remar-có Pollola. “Si nos imbuimosde la filosofía del mejor trata-miento comprobado vamos atener resultados espectacu-lares”, concluyó Pollola.

Cómo priorizar las EC fuela pregunta en que se centróel doctor Lifschitz. En primerlugar, el doctor dejó plan-teado que el objetivo unita-rio debe ser la equidad ensalud. Frente a esto, resultapreocupante comprobar que“muchos tratamientos paralas EC no tienen evidencia decalidad que los avale: todos los

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Dr. Juan Pollola, Dr. Andrés Pichón-Riviere, Dra. Virginia Llera, Dr. EstebanLifschitz y el Dr. Carlos Regazzoni.

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medicamentos deberían pasarpor varias evaluaciones.”

El doctor pasó luego alistar los criterios de selec-ción para decidir, a nivel delsistema de salud, qué ECcubrir: el costo unitario, elbenchmarking o experienciasprevias realizadas en otrospaíses, y la incidencia/pre-valencia. Como propuestaconcreta, Lifschitz acercó unmétodo combinado, que aso-cia el costo unitario con laincidencia/prevalencia y re-sulta en una escala de mayora menor. “Es falaz pensar que consólo declarar que queremos saludpara todos esto ocurre”, concluyó eldoctor.

Luego de las disertaciones de lospanelistas, el coordinador, doctorRegazzoni, señaló que “sin solidari-dad no hay ninguna posibilidad deencontrar solución para las EC.”

¿CÓMO FORJARPROTECCIONES?

¿Cómo construir proteccionesfrente a las Enfermedades Catas-tróficas? fue la pregunta que abor-daron los especialistas que confor-maron la tercer mesa: el Dr. Fede-rico Tobar, el Dr. Adriano Castro-nuovo, Director Ejecutivo de No-vartis Argentina, el Dr. Ventura Si-monovich, Coordinador del ÁreaEnsayos Clínicos del Hospital Italia-no, y el Dr. Hugo Arce, Director delDepartamento de Salud Pública-UBA-. Los disertantes contaroncon la coordinación del Dr. Esteban

Lifschitz y tuvieron al Dr. NéstorVázquez, Director del Departamen-to de Salud Pública de la UBA,como presidente.

A través de otro video, Tobarcomentó que “las EC también sonuna catástrofe para los financiado-res.” Por eso acercó, como pro-puesta, un modelo de gestión paralas EC: el SENEC (Seguro Nacionalde Enfermedades Catastróficas),que aseguraría la atención de cadapatología en un centro de saludacreditado, conforme a protocolosque garantizan un tratamiento se-guro y adecuado.

El doctor Ventura Simonovichcomenzó su presentación exponien-do las ideas madre en relación a losfármacos para las EC. “Todos losfármacos deben ser eficaces y se-guros en el mundo real, deben serusados como se espera que lo ha-gan, la información sobre ellos debeestar totalmente disponible y no sedeben cubrir fármacos que no seaneficaces o seguros”, aclaró.

A la hora de analizar el costo delos fármacos, el doctor comparó los1.500 millones de dólares que seinvierten en el desarrollo de un me-dicamento biológico (IMS 2013) conlos seis millones de pesos que, ennuestro país, costó el desarrollo delRacotumomab. “¿Quiere decir quenuestro medicamento está mal?: no.Hay algo en la brecha entre los dosnúmeros que oculta algo”, advirtióVentura Simonovich.

Luego de enumerar las barrerasque existen para el cumplimiento delas guías de práctica clínica entre losprofesionales médicos, el doctor sin-tetizó: “Los pacientes tienen queacceder a los mejores tratamientosdisponibles, pero los mejores trata-mientos no siempre son los máscaros.” Además, agregó, para pro-mover el cumplimiento de los con-sensos, “todos los actores debenestar involucrados en la confecciónde las guías de prácticas clínicas.”“Se trata del triunfo de la insistenciasobre la experiencia.”

Dr. Esteban Lifschitz, Dr. Hugo Arce, Dr. Néstor Vázquez, Dr. Ventura Simonovich yel Dr. Adriano Castronuovo.

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PPPPPRIMERRIMERRIMERRIMERRIMERAAAAA P P P P PLLLLLANAANAANAANAANAEl doctor Arce comenzó for-

mulando una pregunta clave:las EC, ¿pueden ser tratadassolamente desde el sector públi-co? “Si para financiarlas vamosa pensar en un seguro, adelan-tó, no puede ser sólo del sectorpúblico: debemos entenderlo enel más amplio aspecto posible”,remarcó. Por otro lado, el doc-tor detalló que “la cobertura delas EC debería ser interpretadacomo un reaseguro, que debeser actuarialmente viable.”

Uno de los problemas quese encuentran en el momentomismo de buscar una soluciónpara las EC es que “en la Argentinano tenemos identificada a la pobla-ción”, subrayó el doctor. Por eso,concluyó, resulta prioritario identi-ficarla para cubrirla. “Las EC, sinte-tizó, deben ser objeto de una cober-tura especial.”

Más adelante, el doctor Castro-nuovo, de Novartis, adelantó que“somos parte del problema, seamostambién parte de la solución.” Te-niendo como objetivo minimizar labrecha entre la evolución del valordel pagador y la incertidumbre de laevidencia disponible, Castronuovopostuló que los Acuerdos de AccesoGerenciados, entendidos como uncontrato entre un productor y unpagador o proveedor que permite elacceso a una tecnología médicasujeto a condiciones específicas,pueden ser un paso importante ha-cia la solución. “El problema no esde precio sino de valor”, aclaró.

¿Y CÓMO COSTEARLAS?

La cuarta mesa se preguntó¿Cómo costear las EnfermedadesCatastróficas?, y tuvo al Dr. MiguelPujol, Director de la Maestría enGestión y Economía de la Salud-UBA-, como presidente y al Dr.Adolfo Sánchez de León, Docentede la Cátedra de Salud Pública UNI-CEN, como coordinador. El Dr. Ri-cardo Bellagio, Ex Superintendentede Servicios de Salud, la Dra. MaríaMetelli, Directora del Departamen-to de Matemática de la Facultad deEconomía de la UBA, la Dra. Gabrie-la Hamilton, Directora de Progra-mas Sanitarios de la Secretaría deSalud de la Municipalidad de la Ma-tanza, y el Dr. Juan Pollola, confor-maron el panel de discusión.

El doctor Pollola brindó una pre-

sentación sobre la experiencia prác-tica en evaluación de costo médicopara las EC en Patologías EspecialesS.A., la entidad que preside. “Dadoque son enfermedades crónicas, se-ñaló, son una oportunidad porque,a lo largo del tiempo, permiten pre-ver cuánto se va a gastar en trata-mientos.” Sintetizó también los re-sultados del cálculo estimativo: si lacápita inicial, para una población de2 millones 750 mil beneficiarios, erade setenta centavos de dólar, lacápita actual asciende a un dólar.

La doctora Metelli, por su parte,acercó un enfoque actuarial a laproblemática. “Para determinar elcosto de las EC, hay que tener encuenta la frecuencia de los sucesosy cuál es el costo promedio de cadapatología”, destacó. Pero además,advirtió, también hay que conside-rar las medidas de variabilidad. Paradefinir el costo, añadió, “lo impor-tante es cómo se va a realizar laselección de riesgos.”

Más tarde, fue la doctora Hamil-ton la que se refirió a la metodologíapara el cálculo de costos de las EC,“en el marco del deber ser” ya que,recordó, “con las EC se empobrecenlos financiadores y las familias.” Ladoctora presentó una metodologíaclásica para la determinación delcosto farmacológico, en la que secontempla el costo unitario de lamedicación y el costo promedio poraño. Los datos, agregó Hamilton,arrojan un costo medio ponderado.Pero, estableció la doctora, existentres escenarios alterativos que pue-den ayudar a gestionar mejor loscostos de las EC. Frente al costoactual, la exención impositiva del IVAimplicaría un escenario mejorado;también las compras centralizadaspodrían implicar reducciones de los

costos: por ejemplo, señaló Hamil-ton, “Brasil tiene una ley que obliga alos laboratorios a reducir un 25% elprecio para venderle al Estado.” Elúltimo escenario, sintetizó la docto-ra, “combina exención impositiva,compras centralizadas y uso racionalde los medicamentos, y significaríauna reducción de costos del 80%.”

El ex Superintendente de Servi-cios de Salud, doctor Ricardo Bella-gio, comenzó destacando que “en laArgentina, uno de los problemascentrales a la hora de pensar cómocostear las EC es que los datos quetenemos no son confiables.”

El sector público, explicitó Bella-gio, no posee ningún pool de riesgoy “es el más castigado”. La Seguri-dad Social, por su parte, cuenta conel programa SUR, mientras que elsubsector de la medicina prepaga,aunque en general no cuenta conun pool de riesgo, funciona porvoluntades asociadas y, muchasveces, termina utilizando el SUR.

“Para determinar cómo costearuna EC primero tenemos que sabercuál es la estructura de costo ensalud en la Argentina”, advirtió el exSuperintendente. Así, Bellagio re-veló que, en nuestro país, sólo el13% de los recursos se utiliza en elprimer nivel de atención. “Este es elproblema”, subrayó.

En sus conclusiones, Bellagiodestacó que “se necesita una políticade salud nacional que nos diga haciadónde vamos.” Por último, coincidióen que “tiene que haber un pool deriesgo único para las EC.” ❑

Dr. Adolfo Sánchez de León, Dra. Gabriela Hamilton, Dr. Miguel Pujol, Dra.María A. Metelli, Dr. Ricardo Bellagio y el Dr. Juan Pollola.

Nota de la Redacción: Estimadolector en el siguiente link: http:

www.fsg.org.ar, puede accedera los videos y presentaciones completos

de este informe.

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Una vez más intentando escribir algo inte-resante e innovador sobre el conglomera-do de la salud de la Argentina. Conste quelo llame conglomerado para no llamarlo

sistema, término que no describe el funcionamientodel mismo.

Agobiado como muchos por la inercia y la ausen-cia de debate e información que asola al sectorsalud encuentro consuelo en un texto de Sarmientoescrito en 1842 en el Diario El Mercurio “Escribir porescribir es la profesión de los vanidosos y losindiferentes sin principios y sin verdadero patriotis-mo, escribir para insultar es la de los malvados y lade los estúpidos, escribir para regenerar es el deberde los que estudian las necesidades de la época”

Estamos nuevamente inmersos como en otrasoportunidades en una coyuntura macroeconómicadifícil: inflación, baja de la actividad económica,déficit fiscal y carencia de crédito. Y así podríaseguir describiendo la situación que impacta fuerte-mente sobre la microeconomía de las empresas yorganizaciones. No sólo que ya no hay referenciasa reformas o procesos de renovación dentro delconglomerado sea público, privado o de la seguri-dad social sino que los actores viven el día a día.¿Quién puede preocuparse por la eficiencia y lacalidad con una situación macroeconómica turbu-lenta como la que vivimos? Nuevamente vuelve acampear como en muchos momentos de la vidaeconómica argentina no el gestor y administradorde negocios que construye ladrillo por ladrillo sino elfinancista que sabe cuando entrar y cuando salir,como armar su portfolio, y como moverse en unmundo que es más financiero que operativo.

Salud no es un avión que se pueda poner enpiloto automático, la gestión requiere un trabajopersonalizado, un monitoreo de cerca del tableroque evite caer en las turbulencias de la macroporque luego será difícil salir indemne. Seguramen-te como ha sucedido históricamente en el paísalguna situación se le encuentra para evitar laquiebra, pero cuando existen daños internos frutosdel manejo poco profesional esto erosiona las orga-nizaciones.

Otra décadaperdida

en SaludPor el Lic. Carlos Vassallo (*)

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El sector salud se parece cada vez más a unafamilia empobrecida, que no puede mirar másallá de cómo comer mañana y cubrir con lasresponsabilidades básicas pero se encuentra in-movilizada física y mentalmente para pensarcómo rediseñar el sistema para ser sustentablenuevamente.

Lo lamentable como siempre es el tiempo perdi-do durante la “década ganada” para realizar algu-nos ajustes y transformaciones al funcionamientodel sector salud. Momentos claves entre la salida dela caída y resurrección que podríamos ubicar entre2001-2003 (recordemos que en mayo asumió Nés-tor Kirchner) y aproximadamente en el año 2010donde ya el gobierno comenzó a poner parches yrealizar enjuagues que fueron socavando la econo-mía argentina.

Es decir tuvimos unan ventana de oportunidadpara ordenar y direccionar el conglomerado sanita-rio que se abrió entre el año 2004 y el 2010 ynuevamente desaprovechamos la oportunidad. Esesto casualidad o existen causas que hacen alsector muy rígido a los cambios cuando hay recur-sos que fluyen y lo alimentan. Para decirlo brutal-mente “No importa demasiado la inequidad y des-igualdad del acceso, los resultados y la calidad delos servicios de salud, lo que importa es que elrecurso siga fluyendo a las provincias, a la seguri-dad social o las prepagas y de allí derrame a losprestadores”; La nave va.

La definición de eficiencia institucional es másubicua que su homóloga en la economía institucio-nal (ambas proponen una solución explicativadarwiniana al cambio institucional, en el largoplazo sólo sobreviven las instituciones más eficien-tes). Sin embargo la mirada institucional permitereconocer que la relativa autonomía de las ideolo-gías y los códigos de conducta permiten la super-vivencia de instituciones ineficientes durante con-siderables intervalos de tiempo. Quizás hay tiempode reconocer que hay actores que ganan con elestatus quo del sector salud cuando éste se recu-pera y las oportunidades son los momentos en loscuales entra en crisis.

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(*) Carlos Vassallo - Miembro del Grupo PAISvassalloc@gmail.com

www.inclusionsalud.org

Por eso es necesario contar con ideas yplanes que superen la coyuntura y la emer-gencia. Tenemos que superar experienciaspasadas que sólo nos llevaron a salir de laemergencia para volver a reproducir el mo-delo vigente sin aportar ninguna innovacióno transformación importante del sector sa-lud. Sí salud también tuvo una gran oportu-nidad perdida desde el 2004 en adelantedonde ya habíamos asomado la cabeza delagua y había que nadar.

Con un sistema tan fraccionado los cam-bios no los puede hacer un ministro superhé-roe sino que hay que construirlos a través deespacio de consensos y acuerdos institucio-nales que le muestren a la clase política elrumbo de las reformas del sector. Lo peor esno tener un plan y eso es lo que hay queconstruir en estas épocas.

La magnitud de los problemas de seguri-dad, educación, desarrollo económico y otrosparecen estar por encima del sector saludpor una situación bien concreta afectan atodos los sectores sociales (desde los másricos hasta los más pobres). Pero en el casodel acceso y calidad de los servicios de saludestá en la agenda de los pobres que no tienenvoz, ni influencia y que no se reconocenciudadanos para reclamar derechos. Si mepreguntan qué debemos priorizar en los próxi-mos años es justamente un sendero de re-formas del sistema público de salud donde seatienden los desclasados de la Argentina. Enel resto que es la mayoría se deberá aplicarlas regulaciones e introducir algunas políti-cas de mayor equidad, pero acordemos quea la seguridad social y a las prepagas hay quedarles reglas claras y establecer rígidos me-canismos de control y supervisión para evi-tar abusos y dejar que se administren comolo han venido haciendo hasta ahora. El Pamies una organización demasiado importantecomo para dejarla girar libremente al antojodel administrador – gerente. El Pami es clavepara reconstruir una política pública de saludy en consecuencia tiene que existir sintoníafina entre el ministerio, el Pami y la Superin-tendencia de Servicios de Salud y no perrosy gatos jugando a quien tiene más poder. Enese juego de suma cero uno se anula con elotro y un sector con escasas posibilidades deestar en la agenda por lo antedicho anula sucapacidad de gobernanza. ❑

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Por el Dr. José Pedro Bustosy el Dr. Oscar Cochlar.

Voce

s El Congreso Nacionales la Agencia de Evaluación

de Tecnologías

E l art. 1 del decreto 492/95estableció que los benefi-ciarios de las obras socialesque integran el Sistema Na-

cional del Seguro de Salud, tendríanderecho a recibir las prestacionesmédicas asistenciales que debían seraprobadas por el Ministerio de Salud yAcción Social, cuyo nombre sería PRO-GRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (enadelante, PMO).

Como contrapartida, aparecía laobligación para las obras sociales debrindar el PMO a sus beneficiarios.

A su vez, la resolución n° 247/96,emitida por el Ministerio de Salud yAcción Social, aprobó el primer PMO.

Es decir, hace aproximadamen-te 18 años existe, en cabeza de lasobras sociales, la obligación de brin-dar una canasta mínima de presta-ciones (PMO) a sus beneficiarios.

El establecimiento de una ca-nasta mínima de prestaciones es uninstrumento de gran utilidad poten-cial en el diseño de una política desalud racional, teniendo en cuentala previsible evolución de la innova-ción tecnológica en salud, la incal-culable necesidad de asistencia sa-nitaria y la inevitable limitación derecursos.

El conjunto de prestaciones pue-de contribuir a alcanzar diversosobjetivos de la política de salud:promoción y prevención de la salud,suficiencia financiera, control delgasto, eficiencia, equidad, seguri-dad jurídica, participación social, etc.

La elaboración del conjunto deprestaciones debe tener en cuentatanto los objetivos de la política desalud, como el contexto y las carac-

terísticas del sistema en que seaplica. El concepto de conjunto deprestaciones pretende reconocer laincorporación de nuevas tecnolo-gías y garantizar un mínimo deservicios esenciales a toda la pobla-ción o a colectivos especialmentedesfavorecidos.

Si no se examina el problema dela limitación de recursos, de lacapacidad finita para satisfacerlas necesidades inagotables y nose aplican soluciones apropia-das, el sistema genera formasespontáneas de racionamientolistas de espera, insuficiente ac-cesibilidad geográfica por faltade infraestructuras, reducción deltiempo medio por consulta y otrasformas de deterioro de la calidadde los servicios- que suelen te-ner efectos negativos sobre laequidad y la eficiencia del servi-cio de salud.

En resumen, a nuestro juicio, loque caracteriza una canasta míni-ma de prestaciones es que consti-tuya una lista lo más detallada yespecífica posible de servicios, quese haya establecido su viabilidadfinanciera y las condiciones de ac-ceso efectivo.

De acuerdo con Antoñanzas, Ro-vira y Badía (1999), la definición delas prestaciones puede hacerse aten-diendo a los siguientes elementos:

1) Las diferentes enfermedades osituaciones de riesgo.

2) Las tecnologías de salud o pro-cedimientos terapéuticos espe-cíficos (según la OMS, son lastécnicas, métodos y sistemas

organizativos, además de cual-quier medida orientada a promo-ver la salud, prevenir, diagnosti-car, tratar o aliviar la enferme-dad, así como a rehabilitar a losenfermos y a los incapacitados).

3) Los pares de estado de necesi-dad-tecnología (o servicio). Elestado de necesidad se refiere auna enfermedad o situación deriesgo.

A solo título enunciativo mencio-naremos algunas necesidades quedeben considerarse para la aplica-ción de canastas de prestaciones:

1. Revisión y actualización periódi-ca del conjunto de prestaciones.

2. Viabilidad económica y financie-ra futura del conjunto de presta-ciones.

3. Que una institución asuma elliderazgo político y técnico sobrela materia.

4. Asegurar la participación de pro-veedores de los servicios de sa-lud y de los usuarios.

La última actualización integraldel PMO en nuestro país se realizópor vía de la Resolución del Ministe-rio de Salud 310/04, publicada en elBoletín Oficial el día 15 de abril de2004; es decir, hace poco más dediez años.

Luego de ello, se produjeronalgunas inclusiones aisladas de prác-ticas médico-asistenciales al PMO,pero —reiteramos— no se produje-ron más actualizaciones integralesy armónicas.

La omisión de esta actualización

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completa, inequívocamente, haceque toda la sociedad en general ylos actores vinculados con el siste-ma de salud en particular, pierdancredibilidad respecto del contenidoactual del PMO.

Esa sensación produce muchasconsecuencias disvaliosas para elsistema, entre otras, que proliferenacciones judiciales que tienen porobjeto la cobertura de prestacionesque no están incluidas en el PMO. Asu vez, los propios jueces descon-fían del alcance y eficacia del PMO yterminan emitiendo numerosos pro-

nunciamientos judiciales que hacenlugar a esas coberturas.

LAS LEYES QUEINCORPORARONPRESTACIONES AL PMO

Por su parte, el Congreso Nacio-nal sancionó numerosas leyes enlos últimos años, que agregaronprestaciones obligatorias para lasobras sociales nacionales.

A modo de ejemplo, y sólo parareferirnos a los últimos años, pode-mos señalar:

Este modo de incluir prestacionesen la seguridad social perjudica laarmonía que debe tener todo sistemade salud. Ello así pues la inclusión dealguna prestación médico-asistencialen el PMO debe ser producto delestudio previo de necesidades de lapoblación, del financiamiento aplica-ble a esas prestaciones, debe tenermira en el conjunto de las prestacio-nes incluidas en la canasta y, ade-más, ser reflejo de los estándaresaxiológicos de la sociedad.

Cabe señalar que es necesariorevisar el contenido de la canastamínima de prestaciones, porque va-rían las necesidades de salud, losrecursos disponibles, los factoresque determinan la relación costo-efectividad y, además, aparecennuevas tecnologías.

A efectos de evitar las distorsio-nes que se producen en esta materiay aprovechando la experiencia deejemplos comparados en esta mate-ria, sugerimos la adopción de lassiguientes medidas, tendientes a ob-tener una canasta mínima de presta-ciones sustentable, creíble y eficaz:

1°) Crear una Agencia de Evalua-ción de Tecnología de caráctermixto, que esté conducida porel Estado Nacional, pero endonde estén representados losfinanciadores, los prestadores,instituciones académicas y lospropios usuarios.

2°) Fijar plazos de revisión periódi-ca de la canasta mínima deprestaciones; por ejemplo demodo anual o bianual.

3°) Establecer métodos de ingresoy egreso de prestaciones médi-co-asistenciales a la canastamínima de prestaciones.

4°) Determinar el modo de finan-ciamiento de las prestacionesmédico-asistenciales.

5°) Establecer mecanismos de so-lución de conflictos en esta ma-teria, de carácter administrati-vo y obligatorio. ❑

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El timbre delo de Frías

Por el Lic. Patricio Pasman

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patricio@pasman.com.ar

D e chico solía andar en bicicleta por el barriobuscando amigos. En alguna casa a veces nosencontrábamos con un cartel en la puerta queavisaba “el timbre no anda”. Esta advertencia

significaba que uno debía pasar directamente a tocar lapuerta de casa.

Mi madre me contó que cuando ella era chica, enuna casa del barrio donde vivía la familia Frías, había unletrero muy curioso que decía: “el timbre no anda….niandará”. Seguramente cansados de arreglarlo, “losFrías” optaron por prescindir del timbre y volver a quela gente tocara la puerta de su casa, pero al no quitarel botón, decidieron poner ese cartel.

Desde el año 2007 el Gobierno decidió implementarcomo política antiinflacionaria el control de precios. Unconjunto de funcionarios expertos analiza los costos delas empresas y decide cuánto debe valer el productoque comercializa. La Argentina es uno de los países conmayor inflación del mundo. Pese al fracaso de estapolítica, paradójicamente la mayoría de la poblaciónaprueba este control. Acepta mansamente que losculpables de la inflación son las empresas. Empresarioso gerentes inescrupulosos sólo desean llenarse susbolsillos. Pareciera que en los demás países con muybaja inflación los empresarios son distintos y siempreponen por encima el bien común al lucro propio…..

Al igual que el timbre de lo de Frías, el controlde precios no anda ni andará.

A esta altura de la nota, algunos pueden creer queestoy a favor de la ley de la selva y que considero quela libertad del mercado debe ser total. No creo que estopueda ser así en ningún mercado y menos en la salud.

El responsable de la salud de la población es elEstado. El sistema privado debe ser complementariocomo ocurre en la mayoría de los países, y no sustitu-tivo del sistema público como lamentablemente sucedeen la Argentina.

Estoy a favor de la regulación de las EMP (Entida-des de Medicina Prepaga) y de varios artículos de la leyque garanticen un comercio justo y eviten abusos delas empresas con respecto a los precios de los planes.Por ejemplo, existe un vínculo asimétrico entre unaEMP y un asociado mayor de 65 años o con algunapatología muy grave. De alguna manera se encuentra“cautivo” de esa EMP, y la regulación, con muy buencriterio, prohíbe realizar aumentos de precio discre-cionales a personas, grupos de patologías o determi-nados rangos etarios.

Es necesario regular y transparentar cómo deben

confeccionarse las listas de precios y que una personaconozca de antemano cuando se asocia a una EMPcuánto serán sus incrementos en el momento quecambie de rango etario. Algunas EMP en el pasadoenviaban cartas a los asociados deseándoles un “felizcumpleaños” e informando que su cuota por ejemploaumentaba más de un 100%, situación que era des-conocida hasta ese momento por el cliente. Debemosdebatir con información actuarial el aumento de cos-tos entre rangos etarios, pero considero correctoregularlo y transparentarlo al asociado cuando ingre-sa al sistema.

También considero correcto regular la cobertura delos planes y, al igual que en la Reforma de Salud de losEE.UU. impulsada por el Presidente Obama, la formacomo deben presentarse al mercado. Simplifica alusuario la compra de un plan y garantiza una compe-tencia justa y transparente. Previo al PMO, por ejem-plo, un asociado se enteraba que su cobertura incluíasólo 20 días de terapia intensiva, en el momento que lonecesitaba. Es necesario analizar y evaluar la conve-niencia de autorizar planes parciales o módulos opcio-nales bien definidos, como por ejemplo separar laodontología u otras coberturas complementarias. Co-mercializar planes médicos, no es similar a vender latasde tomate, y por consiguiente, las normativas conrespecto al grado de regulación y libertad, no puedenser las mismas.

En resumen creo enormemente en las venta-jas de la competencia con reglas de juego claras.

Con “control de precios”, me refiero a que sea elEstado el que defina y autorice el porcentaje de losaumentos de precios o lo que es aún peor, directamentedefinir el valor. Lamentablemente esto no funciona nifuncionará.

El Estado con la ley actual, de alguna manera, se hatendido su propia trampa, ya que es políticamenteincorrecto, autorizar aumentos de precios. No son “lasprepagas” las que aumentan, sino “el Estado que lasautoriza”, que intenta reducir el “costo político” yautoriza aumentos muy por debajo de lo requerido.Estas decisiones complican innecesariamente una acti-vidad, que siempre es bueno recordar, sólo cubre al15% más rico de la población. Seis millones de perso-nas son las que hoy acceden a las EMP, muy lejos de serla población más vulnerable que necesita mayor pro-tección del Estado.

Al igual que el timbre de lo de Frías, el controlde precios no anda ni andará.

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El premio Nobel Milton Friedman dijo “Nosotros loseconomistas no sabemos demasiado, pero lo que sísabemos es crear escasez. Si usted desea crear unaescasez de tomates, por ejemplo, emita una ley por laque los negocios no puedan vender tomates a más de doscentavos por kilo. Instantáneamente tendrá escasez detomates. Lo mismo sucede con la gasolina o el gas”.

A diferencia de otros bienes o servicios, el control deprecios no genera hoy en la Medicina Privada escasez.El control de precios genera concentración de mercadoy un constante deterioro de la calidad. Continúa y seacelera la venta de pequeñas y medianas prepagas y/o Sanatorios a grandes grupos.

Los financiadores no pueden trasladar a losprestadores los incrementos necesarios para man-tener la calidad de la atención. Esto genera diferen-tes mecanismos de adaptación que deterioran elsistema, por ejemplo la relación médico-paciente.El Dr. Roberto Borrone en una nota reciente loexpresa de esta manera:

El “sistema de adaptación” frente al honorarioreducido de la consulta fue el incremento del número deconsultas, que redujo drásticamente el tiempo ofrecidoa cada paciente (además del pluriempleo). Se cambiócalidad por cantidad. Las decisiones que se toman en laconsulta marcan, muchas veces, el destino de unpaciente, requiere un tiempo para escuchar, paraexaminarlo minuciosamente, para redactar una histo-ria clínica completa y para explicar al paciente yfamiliares su dolencia, el tratamiento que se debeinstituir, los estudios por efectuar y las perspectivas.Médicos y pacientes nos hemos acostumbrado a con-sultas de una brevedad extrema. Esto daña a ambaspartes. El médico responsable sabe que está menosca-bando su profesión y exponiéndose a cometer errores.El paciente no se siente contenido y tiene, muchasveces, la certeza de no haber sido correctamenteevaluado. Ambos en definitiva son víctimas de unperverso sistema que ha reemplazado conceptualmen-te al binomio médico-paciente por el de prestador-cliente.

La tasa de consultas de la medicina privada se haduplicado en los últimos 10 años.

Hasta hace un tiempo los asociados concurríanentre 4 y 6 veces al año a consultar un médico. Hoy latasa está entre 8 y 12 veces. Esto obviamente influyeen el costo de los planes. Observamos cómo crecen lasconsultas de homeópatas, osteópatas, RPG, acupuntu-ra, etc., que atienden en forma privada y dedican a suspacientes el tiempo requerido.

Esta política de controles excesivos, generó quemuchos argentinos descubrieran o releyeran el clásicolibro de Ayn Rand “La rebelión de Atlas”.

“Cuando advierta que para producir necesita obtenerautorización de quienes no producen nada; cuandocompruebe que el dinero fluye hacia quienes trafican nobienes, sino favores; cuando perciba que muchos sehacen ricos por el soborno y por influencias más que porel trabajo, y que las leyes no lo protegen contra ellos,sino, por el contrario son ellos los que están protegidoscontra usted; cuando repare que la corrupción es recom-pensada y la honradez se convierte en un autosacrificio,entonces podrá, afirmar sin temor a equivocarse, que susociedad está condenada.” AYN RAND (1950) ❑

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Praxis MédicaPraxis MédicaPraxis MédicaPraxis MédicaPraxis Médica

R ecientemente, en el Foro Mundial de RecursosHumanos en Salud más de 2.000 participan-tes representando a la mayoría de los paísesdebatieron la problemática de los recursos

humanos en salud (RRHHS). Podríamos sintetizar encuatro, las principales preocupaciones que aquejan atodos estos países:

1) la cantidad y distribución del RRHHS,2) sus cualidades y habilidades,3) la migración de los profesionales y técnicos de la

salud y4) el mercado laboral de la salud

Si bien los representantes de todos los gobiernospresentaron estos problemas independientemente de sunivel de desarrollo, como era de esperar los problemasmás acuciantes lo manifestaron los países más pobres.

La Argentina no es una excepción a la regla y,aunque con ciertos matices y características particu-lares, presenta una problemática similar en una posi-ción intermedia entre los países más pobres y los másdesarrollados.

Desde esta perspectiva podríamos decir que si bienla cantidad global de médicos en nuestro país parecieramás que suficiente con los 160.000 registrados en todoel territorio nacional (1 médico cada 250 habitantes),la distribución y cantidad de algunas especializacionesmarcan un escenario muy complejo. Y si ampliamos lamirada hacia otras profesiones del sector como enfer-mería y las tecnicaturas por ejemplo el panorama sehace sombrío.

Como muy bien lo destaca Javier Vilosio, losmédicos migran en dos sentidos: en la geografía yen la especialidad que eligen. Esta definición lapodemos ampliar al resto de las profesiones relacio-nadas con la salud.

La migración geográfica presenta una doble com-plejidad: la migración hacia otros países y entre lasprovincias. Ejemplos concretos son la contratación deprofesionales de enfermería argentinos por parte deItalia o recientemente la política de contratación demédicos argentinos por parte del Plan Más Médicos deBrasil. A nivel interno se observa un flujo constante delas especialidades más críticas como anestesistas,terapistas, neonatólogos, traumatólogos, entre otros.

También existe una migración constante entre los

Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)

La crisis delRecurso Humano

en salud

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sectores públicos y privados de la salud e incluso alinterior del sector público se observan “pases” desdehospitales públicos con leyes de carreras sanitariasrígidas en cuanto a lo salarial, hacia Hospitales condiferentes formas estatutarias y posibilidades másflexibles de contratación.

El mercado laboral aparece aquí como el principalincentivo de estas migraciones tanto internacionalescomo internas provocando un perjuicio a la provinciao país que invirtió en la formación del RRHHS pero queno logra retenerlo en desmedro de los países o provin-cias que basan su política de RRHHS en un fuertereclutamiento por sobre la formación o como comple-mentaria a ella.

Esta situación llevó a la OMS a elaborar un CódigoInternacional de Buenas Prácticas en RRHHS quebásicamente insta a los países más ricos a deteneresta política, a centrarse en la formación de supropio RRHHS y a colaborar con los países máspobres en la formación adecuada en cantidad ycalidad de los RRHHS.

Pero será en definitiva el mercado laboral el quedetermine finalmente una cantidad y calidad adecua-da de RRHHS que satisfaga las necesidades de lapoblación.

EL PROBLEMA DEL MERCADO LABORAL

En primer lugar debemos replantearnos si los incen-tivos están correctamente enfocados. La política nacio-nal en salud así como la mayoría de los sistemasprovinciales de salud (por no decir todos) están basa-dos, dicen, en la Estrategia de APS y en la Promocióny Prevención de la salud dándole en los papeles un nivelpreponderante al primer nivel de atención. Sin embar-go esta priorización no se observa a la hora de definirpresupuestos o incentivos remunerativos.

Paralelamente a esto, en los últimos tiempos, seviene verificando un cambio en el modelo del RRHHS deuno más vocacional y dispuesto al sacrificio individualcon tal de aprender a uno que primero analiza laecuación económica, el ámbito laboral, y las exigenciashorarias antes de aceptar un trabajo.

El Burn Out que producen muchas especialidadesasí como la inseguridad que está azotando cada vezmás a los servicios de salud son otros dos factores quehacen desistir a muchos profesionales de seguir deter-

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La Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las Aseguradoras

(*) Médico. Especialista en Salud Pública. Jefe de Traba-jos Prácticos de Salud Pública en la Facultad de Medicinade la UNICEN. Integrante del grupo PAIS – Pacto Argen-tino por la Inclusión en Salud.

minada especialidad o de aceptar trabajos en zonasinseguras, lo cual agrava aún más la crisis.

La feminización de la medicina y de otras profesio-nes de salud es otra característica que se viene verifi-cando cada vez con mayor intensidad y, según muchosespecialistas del tema, está relacionado (como causapara algunos, como consecuencia para otros) a unadisminución de los ingresos del sector.

Este combo está impactando fuertemente en lossistemas de residencias, en los sistemas de emergen-cias médicas, en las especializaciones críticas y engeneral en todo un sistema de formación que tambiénestá en crisis. El modelo de una medicina como activi-dad artesanal en el que el maestro transfiere conoci-mientos personalizados a sus discípulos ha cambiadodefinitivamente.

DE CARA AL FUTURO

Un informe elaborado por el Buró de EstadísticasLaborales de los Estados Unidos señala que en lapróxima década, 20 de los 50 tipos de ocupación quemás crecerán pertenecen al sector salud, lo que indicaque será uno de los sectores más dinámicos en lageneración de empleo. Serán necesarios más y mejorestrabajadores de salud.

Por otra parte la transición demográfica y epidemio-lógica así como el impacto de nuevas tecnologías endiagnóstico y tratamiento y una creciente demanda demayor satisfacción por parte de los usuarios impacta-rán aún más sobre los sistemas de salud en general yen los RRHHS en particular.

Se deberá ser muy innovativo para incentivar anuevas generaciones criadas en un mundo globalizado,altamente informatizado, de redes sociales y de mayorconfort, en donde sus principales valores no pasan porel aprender a cualquier costa, sino que pasan por los deltrabajo confortable, cercano a su vivienda y con mayortiempo para sí y su familia.

Sin entrar a analizar la falta crítica de algunasespecialidades (enfermeros, médicos generalistas, anes-tesistas, terapistas, neonatólogos, otros) que deman-darán muchos años en formarse, o la falta de recursoshumanos formados en gestión, podemos afirmar que eltema que está dominando la problemática del recursohumano, es el cambio cultural que los nuevos profesio-nales vienen operando.

Nuevos entornos laborales y ambientales deberáncrearse, nuevos regímenes de trabajo deberán apro-barse, nuevos incentivos económicos deberán gene-rarse. Las guardias de 24 h., el múltiple empleo o elcontrol horario deberán quedar en el pasado. Unanueva relación con los recursos humanos deberá esta-blecerse y eso implica una revolución en los conceptosde gestión de recursos humanos. Revolución que de-mandará tanto tiempo como la de formar el recursohumano hoy escaso. Y hoy por hoy, no veo usinas depensamiento estratégico sobre esta problemática. ❑

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LA MEDICINA EN EL CINE

Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:Ficha Técnica:

Medicina y farmacia en el Medioevo monásticoEl nombre de la Rosa

(Jean-Jaques Annaud - 2004)

Ficha técnica (1,3)Título: El nombre de la rosaTítulo original: Der Name der Rose/ The name of the roseAño: 1986Director: Jean-Jacques AnnaudMúsica: James HornerGuión: adaptación de Andrew Birkin, Gérard Brach, Howard Franklin yAlain Godard de la novela homónima de Umberto Eco.Intérpretes: Sean Connery, Christian Slater, Helmut Qualtinger, ElyaBaskin, MichaelLonslade, Volker Prechtel, Feodor ChaliapinJr., William Hickey, MichaelHabeck, UrsAlthaus, Valentina Vargas, Ron Perlman, Leopoldo Trieste, FrancoValobra, VernonDobtcheff, Donald O’Brien (como Donald O’Brian), Andrew Birkin, F.Murray Abraham,Lucien Bodard, Peter Berling y Pete Lancaster.Color: colorDuración: 130 minutosGénero: drama, misterio, thriller, crimenProductoras: Cristaldifilm, France 3 Cinéma, Les Films Ariane, NeueConstantin Film, Rai Uno Radiotelevisione Italiana y Zweites Deuts-ches Fernsehen (ZDF).

SINOPSIS

La película El nombre de la rosaconstituye una herramienta exce-lente para ilustrar aspectos de laciencia y, particularmente, de lamedicina-farmacia aún no separa-das durante el período medieval. Sebasa en la novela homónima deUmberto Eco. Es una trama policía-ca medieval útil en la comprensiónde algunos matices de la historia dela medicina y de la farmacia. Permi-te un acercamiento al contexto so-cio-político de una época oscura, enla que el choque entre la racionali-dad y la mentalidad mágico-religio-sa condicionaron extraordinaria-mente el desarrollo de las ciencias yen particular de las ciencias médi-cas. Nos enfocaremos en el análisisde los aspectos fundamentales de lamedicina-farmacia monacal a tra-vés de las escenas y los diálogos dela película. (1)

UN SHERLOCK DEL SIGLOXIV QUE SE AYUDA DE LAMEDICINA Y LA FARMACIA

Un cierto día del año de 1327,Fray Guillermo de Baskerville –unmonje franciscano y antiguo inqui-sidor– y su discípulo, el novicio Adsode Melk –que es quien relata lahistoria–, llegan a una abadía bene-dictina situada en el norte de lapenínsula italiana. Hace poco, eneste lugar ha sucedido un terriblehecho: la muerte del joven miniatu-rista Adelmo da Otranto. El abadencarga a fray Guillermo el esclare-cimiento del fallecimiento, pero con-tinúan produciéndose misteriososasesinatos de monjes que sumen ala abadía en el desconcierto y elpánico, en un momento histórico enel que los frailes tienen la creenciade que se acerca el fin del mundoanunciado en el Apocalipsis. Poco apoco, debido a la perspicacia de frayGuillermo (un Sherlock Holmes

medieval) y la información aportadapor algunos monjes, el móvil de loscrímenes y los personajes implica-dos van saliendo a la luz. El nombrede la rosa es una tenebrosa intrigamedieval, excelentemente ambien-tada e interpretada, y constituyeuna acertada adaptación de la exito-sa novela de Umberto Eco. (1)

De forma similar a otras órdenesreligiosas, la orden benedictina, si-guiendo la Regla establecida por SanBenito en el siglo VI, disponía en susmonasterios de servicio médico-far-macéutico, esto es, huerto, botica,hermano sanitario y hospital.

Esta actividad médico-farmacéu-tica aparece desde el principio. Deforma simultánea se muestra laentrada de los dos protagonistas enla abadía benedictina y se presenta almonje sanitario, Severino el herbola-rio, trabajando el huerto y recolec-tando plantas medicinales. Posterior-mente se hacen diversas referenciasa plantas medicinales cultivadas porel propio monje herbolario. (1)

El monje sanitario, colaborador

en la investigación de los crímenes,trabaja fundamentalmente en sulaboratorio por lo que diversas es-cenas se desarrollan en la botica.Ésta presenta el aspecto caracte-rístico de la época. Los alambiquesy las retortas, instrumentos funda-mentales en el medievo para laproducción de medicamentos, sereparten por la estancia. Los mor-teros, manos y balanzas reposansobre las mesas. Los simples (plan-tas medicinales) y los compuestos(medicamentos ya preparados) seguardan en cajas, botellas, reci-pientes de cerámica o bolsas depiel. Los envases -con inscripcioneso dibujos identificativos de su con-tenido-, se alínean en los anaquelesy las bolsas se cuelgan de la pared.

La alimentación y la higiene sonlos pilares principales de la doctrinamédica hipocrático-galénica. Se fun-damenta básicamente en la preven-ción, por lo que la conservación delcuerpo sano mediante una forma devida razonable, tiene un papel muyimportante. La dieta, entendida comouna norma de vida saludable queincluye la nutrición y todo lo relacio-

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Autor: José Moviolajose.moviola@yahoo.com.ar

nado con la higiene, es el primerinstrumento del médico, la denomi-nada “primera intención”, antes deproceder con la terapéutica farma-cológica y, sólo en última instancia,ha de recurrirse a la cirugía. (1)

También la película ilustra fiel-mente las normas higiénicas de laépoca. La cultura del baño en eloccidente medieval no gozaba delpredicamento que tuvo en la Anti-güedad y en el mundo islámico yaque tenía enemigos incansablesentre los moralistas. Esta visión dela higiene se hace también mani-fiesta por su ausencia en las esce-nas de la vida cotidiana. Con laexcepción de la imagen del recibi-miento en la abadía en la que selavan las manos, la imagen de su-ciedad es constante en la película, a loque contribuye la reducida ilumina-ción general. La caracterización de lospersonajes, las manos permanente-mente sucias, los hábitos mugrientos,o el consumo de ratas, acrecientanesa sensación. Los residuos de laabadía son arrojados a través de unhueco en los muros, debajo del cualla plebe se agolpa en busca de comi-da. Los piojos y las pulgas cuyabúsqueda e incluso ingesta son re-flejados en las imágenes, junto conla presencia de las ratas en todo elmonasterio, hace presagiar la apari-ción de una epidemia de peste comode hecho sucedió en el siglo XIV,momento en el que la peste negra ola muerte negra asoló Europa. Unode cada tres europeos falleció a con-secuencia de esta pandemia produ-cida por Yersinia pestis y transmitidapor la pulga de la rata negra (Xenop-sylla cheopis).(1)

Otro aspecto interesante seña-lado en la película es la minúsculadiferencia entre medicamento y

veneno, sólo cuestión de dosis. Seve-rino el herbolario, al ser interrogadoacerca de las propiedades del arséni-co –con frecuencia utilizado en laterapéutica medieval–, señala estasutil diferencia: “El arsénico en dosispequeñas es útil en los trastornosnerviosos, pero si se administra endosis elevadas provoca la muerte”.

Y la diferencia es tan nimia queeste fármaco-veneno se convierteen la herramienta perfecta paracometer los crímenes.

El autor, con astucia, suplió lascarencias farmacológicas de su ve-neno ideal al idear la forma depenetración por vía oral: impregnarlas páginas de un libro con el vene-no para que, al pasar las hojasdespués de haberse humedecido eldedo con saliva, ejerciera su ac-ción. En función de la dosis, laintoxicación aguda por arsénicopuede iniciarse con la aparición deun cuadro gastroentérico grave con

vómitos, dolor abdominal y diarrea,sequedad y ardor de boca y gargan-ta y disfagia que puede evolucionarhacia la muerte por depresión delsistema nervioso central en pocotiempo.(2) Los personajes envene-nados presentan diversos de estossíntomas. En particular Berenga-rio, el ayudante del bibliotecario,que pretende paliarlos tomando unbaño calmante de hojas de lima. (1)

CONCLUSIONES

La película ilustra con bastantefidelidad la práctica médico-farma-céutica monacal en el bajo medioevo.Según Mariana Landín Pérez,(1) delDepartamento de Farmacia y Tecno-logía Farmacéutica de la Universidadde Santiago de Compostela, La Coru-ña (España), la proyección de estefilme, dirigida por el profesor hacialos aspectos médicos de la obra, fa-vorece el interés del alumno de histo-ria de la medicina o de historia de lafarmacia y por tanto “de ciencias” portemas históricos, ajenos a su forma-ción principal y le ayuda en el estable-cimiento del contexto sociopolítico,mejorando su formación integral y sucomprensión de una época oscura enla que el choque entre la racionalidady la mentalidad mágico-religiosa con-dicionaron extraordinariamente el de-sarrollo de las ciencias y en particularde las ciencias médicas. ❑

Referencias1. Lanín Pérez, M. El nombre de larosa/ Der Name der Rose (1986).As-pectos básicos de la medicina-far-macia monacal en el Medievo. RevMed Cine 4 (2008): 41-462. Marruecos L, Nogué S, Nolla J.Toxicología Clínica. Barcelona: Sprin-ger-Verlag Ibérica S.A., 1993.3. http://www.imdb.com/title/tt0091605/?ref_=nv_sr_1

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Por el Dr. Floreal López Delgado

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Abogado y asesor sanatorial

Muerte Digna enla práctica

¿Que opinarála Corte Suprema?

S e encuentra sometido a la decisión de la CorteSuprema el caso “D.M.A. s/ declaración deincapacidad” en la que resolverá si correspondeaplicar a un paciente, incurable pero no termi-

nal, “muerte digna” sin autorización judicial previa.La sentencia tendrá gran trascendencia general.El procedimiento se suponía habilitado desde

junio de 2012, fecha de entrada en vigencia de la ley26.742, pero, su deficiente técnica legislativa, cau-só resistencias defensivas en las instituciones mé-dicas que se niegan a aplicarla sin autorizaciónjudicial previa y obliga a su “interpretación” por víajudicial.

En casos semejantes (“Bahamondez” y “Albarraci-ni”) la Corte ha ejercido su responsabilidad colegislati-va sentando doctrina que complementó vacíos legales.

En este sólo deberá salvar, contradicciones y omi-siones de la norma cuyo “espíritu” es claro.

PRONÓSTICOSEn “Muerte Digna. Legislemos con buena técnica y

para todos” (Revista Médicos N° 66 - setiembre de2011) advertí que el apuro motivado por la mediatiza-ción del reclamo de la madre de Camila (que generósiete proyectos de ley) exponía a cometer errores y,lamentablemente, así ocurrió.

En “La ley 26.742 de “Muerte Digna” (N° 70 - julio2012) “Reglamentación de la Ley de derechos delpaciente y Muerte Digna” (1ra Parte - N° 71 - setiem-bre 2012) y Reglamentación de la ley de muertedigna (2da Parte - Nº 72 - diciembre 2012) expliquécomo esos malos augurios se cumplieron sistemáti-camente al redactarse el texto de las normas, la leyy su decreto reglamentario, a punto tal que el últimoni siquiera es mencionado en el dictamen de laprocuradora General de la Nación, pese a que serefiere al tema.

Y que la consecuencia sería que los establecimien-tos se negarían a administrar la muerte digna sinautorización judicial para autoprotegerse.

EL CASO CLÍNICO Y LA OPINIÓNDE LOS COMITÉS DE ÉTICA

El paciente se encuentra en estado vegetativopermanente desde hace casi veinte años, irreversible,con lesiones detectadas por RNM luego de sufrir untraumatismo encéfalo craneano severo, politraumatis-mos graves y epilepsia postraumática. Se le diagnosti-có “estado vegetativo persistente” es alimentado ehidratado en forma artificial y se le proveen cuidadosterapéuticos para el estado vegetativo. No hubo pro-gresos desde 1994.

Se expidieron tres comités todos en sentido favora-ble a la “muerte digna”:

El Comité de Bioética de la Dirección Provincial deCalidad de la Gestión de la Subsecretaría de Salud de laProvincia de Neuquén.

El Comité de Bioética de la Sociedad Argentina deTerapia Intensiva quien agregó que el caso, se encuen-tra previsto en las “Pautas y recomendaciones para laabstención y/o retiro de los métodos de soporte vital enel paciente crítico” elaboradas por ese comité.

El Comité de Bioética del Instituto Nacional CentralÚnico Coordinador de Ablación e Implante del Ministeriode Salud de la Nación (“INCUCAI”).

Los dos últimos de innegable experiencia y nivelcientífico calificaron de “fútil” la alimentación e hidra-tación por ser desproporcionado el empecinamiento desostener con vida sólo a un cuerpo, aun a costa de lapersona moral competente que el paciente fue. El lectorse preguntará el porqué ante un caso tan “claro”algunos se opusieron.

LA OPOSICIÓN DE MAYOR PESOEs la invalidez de decidir “por representación” el

final de la vida ajena.El caso es que el paciente no expresó su voluntad

sino que lo hacen sus hermanas una en virtud de ser sucuradora y la otra adhiere en virtud de las facultades derepresentación que le otorga la ley de derechos delpaciente a los mismos parientes que pueden decidir ladonación de órganos.

El derecho a la vida pertenece al especial grupo de los“derechos personalísimos”: la salud, el cuerpo, la liber-tad, el honor, la intimidad, la imagen, la identidad, elestado civil, la opción de género y sobre todo el derechoa la vida, a los que la doctrina y jurisprudencia le dan unaprotección muy cuidadosa y restrictiva en cuanto a sudisponibilidad aún por el mismo titular (el paciente).

Cuánto más si el que dispone es un representante.Y lo cierto es que la ley no previó expresamente el

caso, teniendo en cuenta que la contingencia “muertedigna resuelta por el representante” era más queprevisible: era inevitable: la enorme mayoría de lapoblación, quizás el 99,9 % no tiene dictadas lasdirectivas anticipadas sobre su propia muerte, querequiere la ley.

EL DICTAMEN DE LA PROCURACIÓNGENERAL DE LA NACIÓN:

Se extiende en citas de la ley y de la Corte Supremasobre disponibilidad de la propia vida.

Hace una crítica acertada de los errores semánticosde los opositores aclarando que basta con que la

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Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal LópezDelgado, escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

enfermedad sea “irreversible e incurable” y que la“terminalidad” no es imprescindible, porque el textotrae la conjunción disyuntiva “O” que la transforma enuna segunda opción.

También soluciona otras “cargas semánticas” de laley que es el agregado de la desproporción entre lasmedidas y el resultado.

EL GRAN TEMAEs la disposición de un derecho personalísimo por

los parientes en representación donde realiza un pon-derable esfuerzo dialéctico.

La ley 26.742 crea la posibilidad de que ante laincapacidad del paciente para prestar el consentimien-to informado a causa de su estado físico o psíquico, éstepueda ser prestado por los representantes (flojo engeneral).

Que en el supuesto de que sea necesario reconstruircuál es su voluntad, en su ámbito familiar, libre deintromisiones del Estado o de terceros la ley entiendeque los familiares son quienes están en mejor posiciónpara saber cuál sería la voluntad del paciente “conquien es probable que él haya discutido acerca de estostemas y expresado sus opiniones al respecto” (argu-mento decididamente peligroso que invierte la carga dela prueba y permite a los representantes mentir amansalva).

Cuando evalúa si el derecho a la “vida” está siendoafectado redefine la vida como “vida autónoma” o seavida digna por oposición a la vida de mala calidad (estosi tiene substancia).

Y califica a la ley 26.529, modificada por la ley26.742, “reglamentaria” de los grandes derechospersonalísimos instituidos por la Constitución Nacio-nal y en los tratados internacionales con jerarquíaconstitucional.

Si la ley es “reglamentaria” de esos derechos puede,por ejemplo decidir que la decisión de terminarla seatomada por los representantes.

No son grandes argumentos, salvo los semánticos,en verdad los de fondo son endebles pero de algunamanera había que solucionar las falencias del textolegal.

El “verborrágico” decreto 1089/2012 que sí autori-za a los parientes a solicitar en representación lamuerte digna, ni siquiera es mencionado….

Y termina solicitando a la Corte que “arbitre lasmedidas que estime pertinentes a fin de asegurar laprotección efectiva a los derechos constitucionalesinvocados”.

¿QUE PODEMOS ESPERAR?El caso es perfecto para sentar precedente y segu-

ramente la Corte lo aprovechará, dado la claridad delcuadro médico, el daño cerebral permanente y la nulacalidad de la vida que se prolongaría.

Superando sus obligaciones como tribunal, subsa-nará las omisiones de la ley aclarando cuáles son losrequisitos indispensables para administrar la muertedigna sin pasar por la justicia, casi seguro con interven-ción de comités de ética, tal como lo hizo en los casosde aborto, donde estableció protocolos.

Y seguramente no se le pasará advertir que su fallono es aplicable a la disponibilidad de la vida recuperableo sea: no es fundamento para oponerse por represen-tación a tratamientos curativos porqué en esos casosestaría realmente violando el derecho a la vida permi-tiendo la muerte por decisión de terceros (ver ElConsentimiento Informado en Tratamientos Curativosen el número anterior).

Si el fallo cumple con estas previsiones la ley demuerte digna será, por fin operativa. ❑

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Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

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Globalización

S i hay algo en lo que la humanidad se haglobalizado (además de todo lo demás) eso setraduce en la salud de los seres humanos…hoy, los virus y las bacterias viajan en avión,

en barco, y hasta navegan electrónicamente, trasla-dándose de un lugar a otro sin respetar fronteras,banderas o políticas… el planeta humano se ha unifica-do de un modo singular, y aquello que se expresa comoenfermedad en una parte, puede aparecer casi simul-táneamente en cualquiera otra, sin discriminar a laspersonas por ninguna de las condiciones que respon-dan a clasificación tradicional alguna… o lo que es lomismo, nadie está a salvo de verse afectado por algootrora impensado.

Desde el momento en que los mosquitos viajan enaviones, supuestamente desinfectados, tomando unejemplo demasiado burdo, la malaria se ha vuelto unacomplicación global con variantes, pero malaria al fin.Y así como los mosquitos se han visto beneficiados porla globalización, otros insectos también se han mun-dializado transportados por negligencias furtivas quehacen de cualquier cosa un negocio, sin medir conse-cuencias… en tal caso, las especies de reptiles deBirmania trasladadas a los everglades de la Floridason un excelente ejemplo de los dramas consecuentesa la globalización, aunque no el único, y apenas si elmismo puede ser considerado como muestra menorde lo dicho…

En paralelo, aquellos que trafican con las aves,desconocen que las mismas pueden ser portadoras dedistintas expresiones del virus de la gripe (entre otrascosas), y dichas aves producen mezclas (mutaciones)que luego aparecen subrepticiamente en los lugaresmenos pensados, tomando por asalto a las cienciasmédicas, o bien estableciendo pautas infectológicasdesconocidas a profesionales que se enfrentan atratar patologías casi imposibles de ser reconocidasen urgencias…

En tal sentido los CDC (Centros para el Control y laPrevención de Enfermedades o en inglés: Center forDisease Control and Prevention) de los Estados Unidosde Norteamérica van más rápido que el resto delmundo, o si se quiere, se han adelantado al problemaentendiéndolo como tal, asumiendo que lo que hoyafecta allá, mañana puede repetirse aquí y viceversa,o peor aún, ciertas enfermedades pueden expresarsesimultáneamente en dos o más lugares, poniendo en

jaque a los sistemas de salud, habitualmente no prepa-rados para ello… por caso, el brote de la fiebre hemo-rrágica del ébola en el África occidental que cursa eneste preciso momento (abril 2014).

Algunos países acompañan con sus políticas desalud, algunas decisiones y/o recomendaciones de losCDC, pero en su gran mayoría, las mismas son pasadaspor alto por las autoridades políticas, dejando libradosa sus suertes a los actores profesionales intervinientesque, ya bastante ocupados con sus rutinas, estánhuérfanos de alertas estratégicos sobre cada particu-lar… traducido, usualmente los estamentos políticossirven de obstáculo y/o valla que impide que los casosepidemiológicos se reconozcan con la suficiente ante-lación, alertando de “qué hacer” ante la eventualidadde un imprevisto… Dado el vínculo que mantengo conlos CDC, recibiendo los informes con varios meses deantelación a ser publicados, es que efectúo la aseve-ración precedente, la cual se ve corroborada cuandose me habilita a editar las mismas (también conmucha antelación) en algunos de mis blogs, obser-vando la inmediata repercusión que las mismas tie-nen… hecho que a veces, me espanta… tanto como loscomentarios médicos consecuentes… o los comenta-rios realizados por personal de enfermería que efectúaprudentes observaciones sobre casos de pacientesque han dejado de serlo por el simple desconocimientocoincidente entre momento + información necesaria+ procedimiento adecuado consecuente. Algo que serepite, además, entre profesionales bioquímicos invo-lucrados en emergencias propias de países periféricosque terminan reconociendo tiempos después, cuestio-nes que los atormentaron en algún pasado relativa-mente reciente.

Desde luego, el sistema está diseñado para echarculpas o buscar culpables, pero nunca para concen-trarse en la solución de los problemas en tiempo yforma, esto es anticipándose a que los mismosocupen lugar partiendo del principio de “oportuni-dad”… esto es, alertar antes que el hecho sea tal y setransforme en un problema, en un drama, o en unacatástrofe.

Ante ello, es curioso descubrir cómo algunos gobier-nos europeos proceden desconociendo el problema, locual libera de culpas a cualesquiera de los emergentesque van muy por detrás de cualquier situación, sea porcarencia de recursos, sea por negligencias varias, sea

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Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2014-04-12. Copyright by Cerasale, 2014. Derechos reserva-dos. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.comCIENCIAS MEDICAS NEWS®http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.comCIENCIAS DE LA HERENCIA®http://saludequitativa.blogspot.comGESTION EN SALUD PUBLICA®

por impericias comunes a un mundo donde las urgen-cias priman sobre las prioridades.

Reflexionando sobre el particular, y compartiendodichas reflexiones con algunos amigos que formanparte activa de algún espacio en el concierto de losservicios públicos y/o privados de la salud humana, nome ha sorprendido el saber que no haya oficinasnacionales que conozcan con la suficiente antelaciónestos casos, haciendo las denuncias o produciendo losalertas correspondientes a los sectores con potencialcapacidad para involucrarse en los mismos… o incluso,oficinas nacionales que actuando de manera coordina-da con organismos internacionales, establezcan anun-cios que informen a la población sobre la existencia deenfermedades que pueden llegar a alcanzar a la mismapor alguna vía directa o indirecta… esto no es peyora-tivo, antes bien es enunciativo de una realidad usual-mente no contemplada, mucho menos abordada, niqué hablar de reconocida.

Las alteraciones epidemiológicas son cada vez másfrecuentes, y cada vez más peligrosas, o si se quiere,cada vez más graves… enseñando que el tema de laglobalización no es sólo un problema económico, decrisis financiera, de producciones industriales globali-zadas, o comunes a ámbitos sociolaborales, sino queantes de ello, encuentran su expresión genuina en losámbitos de la salud humana, animal y vegetal, atrope-llando a los sistemas que deberían estar preparadospara dar respuesta desde mucho antes que ello seanecesario (mucho antes que el problema se manifiestecomo tal)… y tal como lo conversaba con un entrañableamigo, bioquímico de profesión, pero dedicado íntegra-

mente a la salud pública a lo largo de 50 años dededicaciones y compromisos diversos, muchos pacien-tes dejan de ser tales sin que nadie haya reparado enlos verdaderos motivos ocultos que lo transformaronen óbito… lo cual expone las falencias, o los huecos quedeja la inexistencia de coordinadores que anticipen losproblemas.

Conclusión: el planeta humano está globalizado…y en dicho contexto la prioridad estratégica deberíaconcentrarse en las personas, en sus estados de saludy enfermedad, en las coberturas solidarias equitativase incluyentes, y en la necesidad de que los cuadrosclínicos se documentaran tan globalmente como loque se hace, rutinariamente, con las cuentas banca-rias de cualquiera en cualquier lugar del mundo… en elámbito bancario se pueden ganar o perder dineros…pero en los ámbitos de la salud humana, lo quecuentan son “vidas”… y ellas no tienen precio, almenos eso es lo que supieron enseñarme. ❑

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