médico cirujano nashiely vanessa mendoza...

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION

“FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SOBREVIDA DE PACIENTES EN PARO

CARDIORRESPIRATORIO ATENDIDOS EN EL AREA DE CHOQUE DE URGENCIAS”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

Médico Cirujano Nashiely Vanessa Mendoza Santoyo

DIRECTORES DE TESIS

M. EN C. Virginia Hipólita Sánchez Hernández

Dr. Pedro López Sánchez

MÉXICO, D. F. ENERO 2010

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INDICE

RESUMEN................................................................................................................................. 5 INTRODUCCION .................................................................................................................... 7 MARCO TEORICO ................................................................................................................. 8

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 11 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 12 OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 13

HIPÓTESIS DE TRABAJO .................................................................................................. 14 MATERIAL Y METODOS .................................................................................................. 15

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA ........................................................ 18 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................................. 18 CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................................... 19

FACTIBILIDAD DEL PROYECTO .................................................................................... 19

RESULTADOS ....................................................................................................................... 20 DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 46 CONCLUSIÓN ....................................................................................................................... 47

Anexo 1. .................................................................................................................................... 48 Anexo 3. .................................................................................................................................... 49

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................................. 50

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RESUMEN El conocimiento de la epidemiología de las Paradas Cardiorrespiratorias

Intrahospitalarias (PCR-IH) procede fundamentalmente de 2 grandes series prospectivas y multicéntricas.

La supervivencia al momento del alta no fue superior al 18%. La supervivencia del paro cardíaco intrahospitalario no es superior al 15% según un metaanálisis publicado por Schneider et al. Este porcentaje se ha mantenido estable durante los últimos 30 años.

A pesar de que los resultados del tratamiento de las paradas cardiorrespiratorias (PCR) se consideran un indicador de calidad del sistema sanitario, en nuestro país se carecen de datos oficiales sobre ellos; sin embargo se sabe que ocupa el tercer lugar de la lista de mortalidad en edad reproductiva.

Es importante estudiar la sobrevida, ya que su utilidad es doble, por una parte permitirá efectuar un control de calidad sobre la atención que se realiza en nuestro hospital y, por otra, servirá de referencia con fines comparativos para futuros trabajos en este campo. OBJETIVO GENERAL: Determinar los factores que influyen en la sobrevida de pacientes adultos en paro cardiorrespiratorio atendidos en el área de choque de urgencias. HIPOTESIS GENERAL: “La sobrevida de pacientes en paro cardiorrespiratorio depende de factores como edad, ausencia de comorbilidades, tiempo de arrivo al área de reanimación, tipo de ritmo y respuesta inmediata de personal preparado para la reanimación básica y avanzada.”

La población de unidades elegibles serán todos los pacientes con diagnóstico de Paro Cardiorrespiratorio atendidos en el área de Urgencias del Hospital General de Zona 1-A “ Venados durante el período de octubre del 2008 a octubre del 2009.

Se realizó cálculo del tamaño de la muestra en el programa EPI- INFO Versión 6 Nov de 1992 con un nivel de confianza de 95% y un poder del 20%; con un cálculo total de 182 pacientes, 91 pacientes dentro del grupo de los no expuestos y 91 dentro de los expuestos.

Cada una de las variables independientes, se contrastó con la variable dependiente. Se compararon con las pruebas X2 o de la probabilidad exacta de Fisher, según sea el caso y se estimó razones de momios e IC 95% Las variables orinales con una prueba de X2 para tendencias (trend) OR e IC95%.

Resultados: En el área de urgencias del HGZ 1 A Venados se registraron 338 casos de paro cardiorrespiratorio durante el período correspondiente de octubre del 2008 a octubre del 2009, los cuales recibieron maniobras de reanimación básica y avanzada; de los cuales el 54.7% correspondió alsexo masculino y el 45.3% al femenino; de éstos el 83.4% correspondió a pacientes mayores de 50 años. el paro presenciado ocurrió en la mayoría de los casos hasta en un 94.4%. En todos los casos se otorgaron maniobras de reanimación básica y avanzada, el inicio/ termino de las maniobras de RCP correspondió al grupo de > 15 min (49.7%). El primer ritmo eléctrico monitorizado correspondió a otros (58.9%), FV 31.4% y TV 9.8%. En los pacientes en

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quienes se encontró un rtimo desfibrilable, ésta se intentó en un 25.4%.y en todos estos casos se desfibriló dentro de los primeros 5-15 min. El 51.8% de los eventos de PCR fueron atendidos por médico urgenciólogo (formado o en adiestramiento) y el 58% del personal del enfermería que participó en ella tenía el grado de enfermero general. El turno que presentó mayor incidencia de PCR fue el matutino con un 39.6% de los casos. Finalmente, el éxito de la reanimación cardiopulmonar traducido como la recuperación de la circulación espontánea post al otorgamiento de RCP básico y avanzado se encontró en el 53.3 % de los casos analizados. Los factores asociados a mayor supervivencia inmediata encontrados y con mayor significancia estadística de acuerdo a la aplicación de chi-cuadrada para el análisis de los datos, de acuerdo al tipo de variables utilizadas en este estudio fueron entonces: RCP inicio /termino >15 min pero < de 20min (p= 0.000); paro presenciado (p=0.000); primer ritmo monitorizado (p=0.000) y el ritmo monitorizado posterior a la reanimación (p=0.005); sì existió intento de desfibrilación y si ésta fue realizada de forma temprana, en te caso de 5-15 min (p=0.000); estado neurológico del paciente posterior a la reanimación (p=0.000); que la reanimación sea atendida por especialista urgenciólogo y enfermero especialista (p=0.000); turno matutino (p=0.000).

Conclusiones: La supervivencia inmediata de pacientes con paro cardiorrespiratorio depende de factores como: Inicio/ Termino de RCP, que el paro sea presenciado, que el primer ritmo y el ritmo posterior a la reanimación sean monitorizados (identificados), que se intente desfibrilación y ésta sea realizada de forma temprana, del estado neurológico del paciente posterior a la reanimación y que ésta sea atendida por especialista urgenciólogo y enfermero especialista sobretodo en el turno matutino de este hospital. Debe insisistirse en el adiestramiento del personal médico y de enfermería para el reconoconomiento y atención eficaz y oportuna de pacientes en paro cardiorrespiratorio. El estudio tuvo como limitantes en algunas ocasiones la falta de registro en el expediente clínico de los tiempos de inicio de reanimación básica y avanzada, específicamente desfibrilación y el tiempo que exacto que el paciente permanece con circulación espontánea; así como que hay pérdida de hojas de expedientes clínicos y no hay una buena organización de los expedientes en el área de urgencias; no asì en el archivo clínico general del hospital. Se sugiere la posterior realización de un estudio en nuestro hospitalque evalúa la supervivencia a mediano y largo plazos.

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INTRODUCCION La preocupación del hombre por la muerte se remonta a los comienzos de la

humanidad. El primer reporte encontrado sobre la muerte y la resuscitación fue encontrado en la Biblia, en el Antiguo Testamento , en el Libro de los Reyes donde se relata la historia del Profeta Elías, quién asistió a un niño en paro cardiorespiratorio. Ante el pedido desesperado de la madre el profeta se encomendó a Dios luego se arrodilló y sacudió al niño en forma enérgica, luego de ello besó su boca en forma prolongada (el beso de la vida) tras lo cual el niño volvió a respirar y abrió sus ojos. Galeno de Pérgamo ( 130-200 A.C) escribió 22 volúmenes vinculados a la reversión de la muerte súbita y su relación con la teoría del pneuma. Vesalio, en el Renacimiento y luego William Harvey dedicaron largas escrituras a la muerte y la posibilidad de la resuscitación, pero fue el cirujano escocés William Tossach quien en 1774, mientras asistía a un minero en paro respiratorio, realizó por primera vez respiración asistida (boca a boca).

El conocimiento de la epidemiología de las Paradas Cardiorrespiratorias Intrahospitalarias (PCR-IH) procede fundamentalmente de 2 grandes series prospectivas y multicéntricas. La primera es el estudio BRESUS1 llevado a cabo en 12 hospitales ingleses durante un período de 12 meses, con un total de 3.765 paradas. La segunda procede del análisis de los datos del estudio belga2 sobre reanimación cardíaca y cerebral. Por ellos conocemos que los principales factores pronósticos de supervivencia son la edad, el lugar donde acontece la PCR, la presencia de testigos del episodio, el ritmo eléctrico de presentación y la rapidez de actuación (especialmente de la aplicación de la desfibrilación).

La supervivencia al momento del alta no fue superior al 18%. Seattle es la ciudad que ha conseguido el mejor índice de supervivencia tras la RCP extrahospitalaria hasta la actualidad gracias a un sistema de información, formación y entrenamiento en RCP a más del 60% de la población adulta de más de 12 años de edad. El tiempo de respuesta de los sistemas de emergencia extrahopitalaria es de 3.5min y el de llegada de los medios para proporcionar RCP avanzada es de 7 min (5).


Es importante estudiar la sobrevida, ya que su utilidad es doble, por una parte permitirá efectuar un control de calidad sobre la atención que se realiza en nuestro hospital y, por otra, servirá de referencia con fines comparativos para futuros trabajos en este campo.

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MARCO TEORICO El conocimiento de la epidemiología de las Paradas Cardiorrespiratorias

Intrahospitalarias (PCR-IH) procede fundamentalmente de 2 grandes series prospectivas y multicéntricas. La primera es el estudio BRESUS1, llevado a cabo en 12 hospitales ingleses durante un período de 12 meses, con un total de 3.765 paradas. La segunda procede del análisis de los datos del estudio belga2 sobre reanimación cardíaca y cerebral. Además, sus hojas de registro de variables fueron el embrión de las futuras recomendaciones Utstein3. En los EE.UU. desde 1996 se celebran regularmente conferencias sobre RCP bajo auspicios de la National Academy of Sciences-National research Council (NAS-NRC) y la American Heart Association (AHA). La última de estas reuniones se celebró en 1992 y las recomendaciones fueron publicadas como suplemento de la revista JAMA4.

Seattle es la ciudad que ha conseguido el mejor índice de supervivencia tras la RCP extrahospitalaria hasta la actualidad gracias a un sistema de información, formación y entrenamiento en RCP a más del 60% de la población adulta de más de 12 años de edad. El tiempo de respuesta de los sistemas de emergencia extrahopitalaria es de 3.5min y el de llegada de los medios para proporcionar RCP avanzada es de 7 min5.

En un estudio realizado en Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMN S XXI) se analizan las variables que ocurren entre el paro extrahospitalario y el hospitalario, siendo los receptores contradictorios a la mortalidad y sobrevida porque no se aplica el estilo Utstein para su verificación. Se comparan porcentajes de sobrevida de las diferentes técnicas de reanimación y la farmacoterapia utilizada. Se concluye que es necesario un estudio multicéntrico en los diferentes hospitales del área metropolitana utilizando los mismos criterios (“estilo utstein”)6.

El porcentaje global de supervivencia al alta hospitalaria (23,6%) está en el límite alto de los rangos publicados en la literatura médica7.

En cuanto al tiempo transcurrido entre el paro y la primera asistencia, los resultados son similares a otros estudios. En el estudio multicéntrico OPALS la supervivencia fue significativamente mayor en el grupo atendido antes de 8 min8. En ningún estudio se encontraron supervivientes atendidos después de 11 min. A pesar de que los resultados del tratamiento de las paradas cardiorrespiratorias (PCR) se consideran un indicador de calidad del sistema sanitario, en nuestro país se carecen de datos oficiales sobre ellos, tanto a nivel extra e intrahospitalarios; sin embargo se sabe que ocupa el tercer lugar de la lista de mortalidad en edad reproductiva9. Uno de los factores que podrían explicar las diferencias encontradas en el estudio de

Fontanals et al10 es la enfermedad de base de los pacientes.

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En cuanto a la enfermedad previa de los pacientes, aún sin tener en cuenta su gravedad, Schneider et al11 en el metaanálisis sobre 20.000 enfermos encontraron como factores de mal pronóstico: el aneurisma disecante de la aorta, la sepsis, las alteraciones del sistema nervioso central, el traumatismo, la uremia, el cáncer o el embolismo pulmonar, que tenían una supervivencia inferior al 7%, mientras que la neumonía, la insuficiencia cardíaca congestiva, el edema de pulmón, la neumopatía crónica obstructiva, la coronariopatía isquémica o el infarto del miocardio presentaban mejores índices de supervivencia (7-26%).

Fontanals et al encuentran que un tiempo de reanimación superior a los 15 min tiene mal pronóstico, aunque Schneider et al sitúan el límite de la mayor supervivencia si el tiempo es inferior a 30 min.(6)

Se conoce que el 70% de los paros cardíacos ocurren fuera del hospital, con más frecuencia en el domicilio; de los cuales, el 40% es debido a Infarto Agudo del Miocardio (IAM) y, por lo tanto, secundario a fibrilación ventricular (FV).

Bedell informó menor sobrevida en los pacientes con sepsis, edo. De choque e insuficiencia renal. Hernández y cols, en un estudio retrospectico, demostraron que las variables de mejor pronóstico de sobrevida de la RCP fueron: el tiempo de reanimación menor de 18 minutos, el hallazgo en el EKG inicial de fibrilación ventricular y que no se hubieran utilizado agentes inotrópicos antes del paro12.

Los mejores resultados en sobrevida a corto y largo plazos los ha informado Zoch (61 y 32% respectivamente); lo anterior se ha atribuido a dos factores: una mejor selección de pacientes, con la aplicación de órdenes de NO Reanimación cardiopulmonar (NO RCP) en aquellos pacientes terminales, irrecuperables o con falla orgánica múltiple y el segundo factor, la preparación y certificación en RCP del personal médico y paramédico de ese hospital13.

Los pacientes mayores de 60 años tienen peor pronóstico que los de menor edad14. Otras variables que se han asociado a menor sobrevida son el estado socioeconómico bajo y la raza negra15.

En 1998, Smith demostró en un estudio prospectivo que se puede preveer un paro cardíaco y ello determina mejor pronóstico y sobrevida16. Mientras más rápidamente sea atendido el paro, mejor será la sobrevida y la recuperación neurológica por el paciente. La oportunidad de sobrevida se reducen entre 7-10% por cada minuto que el paciente esté sin desfibrilar. El paro cardiorrespiratorio es la suspensión de la actividad mecánica del corazón. Es un diagnóstico clínico, confirmado por ausencia de respuesta, ausencia de pulso perceptible y apnea. La frecuencia con la que acontece el paro varía dependiendo de los factores etiológicos.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un conjunto de técnicas físicas y farmacológicas que permite la recuperación y el mantenimiento de los sistemas cardiocirculatorio y respiratorio a un paciente en paro cardíaco.

La fibrilación ventricular es la arritmia más frecuente, con una prevalencia del 60-80%17; las bradiarritmias persistentes graves, como la asistolia y la disociación

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electromecánica, son responsables de otro 20-30%. En todas las series la FV tiene mejor pronóstico tanto en PCR extrahospitalaria como intrahospitalaria.

Los resultados mejoran de forma espectacular si antes de las intervenciones definitivas (soporte vital avanzado, desfibrilación) se inician maniobras de básica, lo que prolonga el intervalo de tiempo en el que el paciente es recuperable sin secuelas graves18.

En distintos estudios se ha observado que, de todos los paros extrahospitalarios, se intentan reanimar un 30-62%. Llegan vivos al hospital un 5-20% y sobreviven al alta un 2-6%. Estos datos son muy variables en función de la localidad donde se realice el estudio, lo que confirma el importante papel de los servicios de asistencia médica urgente19.

El retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento es el factor más importante relacionado con la evolución posterior y el único modificable. Para ello es preciso cambiar la infraestructura sanitaria de asistencia extrahospitalaria y, sin duda, es necesaria la educación sanitaria de sectores amplios de la población, en especial los relacionados con poblaciones de mayor riesgo20.

Dirigir esfuerzos son requeridos para reclutar estudiantes para presenciar paros cardiacos. El formato de clase de RCP y contenido necesita ser acortado y simplificado; los estudiantes necesitan pasar más tiempo practicando con maniquíes21.

Distintos factores relacionados al escenario de un hospital se asociaron al retraso de la desfibrilación, incluyendo la ocurrencia de paro cardiaco horas después o en la cama de paciente no monitorizado22.

Como los primeros respondientes dentro del marco de un hospital, se requiere que las enfermeras realicen la desfibrilación, si es requerido. Un equipo designado de paro cardiaco incluye un registro médico, un registro del departamento de emergencia (un registro es un médico), un residente médico y una enfermera registrada desde la unidad de cuidados intensivos o el departamento de emergencias. Los miembros del equipo de paro cardiaco son activados por un botón de emergencia o un conmutador.

La calificación del American Cardiac Life Support (ACLS) fue previamente

desarrollada para predecir la supervivencia del paro cardíaco fuera del hospital; sin embargo esta escala no ha sido validada en otros servicios de emergencia23

El resultado expresado de supervivencia a corto y largo términos fueron

correlacionados con el diagnóstico, edad, sexo y detalles técnicos de la resucitación. La supervivencia fue más alta en pacientes que sufrieron fibrilación ventricular seguido de infarto del miocardio, en este estudio fue del 47% (16 de 35 pacientes)24 25.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El conocimiento de la epidemiología de las Paradas Cardiorrespiratorias-Intra

Hospitalarias procede fundamentalmente de 2 grandes series prospectivas y multicéntricas.

Los principales factores pronósticos de supervivencia son la edad, el lugar donde acontece la PCR, la presencia de testigos del episodio, el ritmo eléctrico de presentación y la rapidez de actuación (especialmente de la aplicación de la desfibrilación).

Los resultados de la atención a la parada cardiorrespiratoria (PCR) dependen de factores asociados al tipo de paciente y al sistema de organización de la respuesta, por lo que es difícil efectuar comparaciones entre diferentes ámbitos y centros.

Los factores relacionados con el pronóstico no difieren con los encontrados en otros estudios. Dependiendo de los grupos de edad establecidos, hay series en las que no se encuentran diferencias significativas en la supervivencia

El retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento es el factor más importante relacionado con la evolución posterior y el único modificable. Para ello es preciso cambiar la infraestructura sanitaria de asistencia extrahospitalaria y, sin duda, es necesaria la educación sanitaria de sectores amplios de la población, en especial los relacionados con poblaciones de mayor riesgo.


En nuestro hospital también se carecen de datos estadísticos acerca de la incidencia de paros cardiorrespiratorios, así como el porcentaje de estos que alcanzan a sobrevivir posterior a la atención brindada en el servicio de urgencias; por lo que surge la inquietud de determinar los factores asociados a la supervivencia de pacientes con paro cardiorrespiratorio atendidos en el área de urgencias del HGZ 1 –A durante el período de octubre del 2008 a octubre del 2009.

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JUSTIFICACIÓN

En México la tasa de prevalencia para paradas cardiorrespiratorias no está bien

determinada; sin embargo, la tasa de incidencia para enfermedades isquémicas del corazón

calculada para el 2005 es de aproximadamente el 4% en la población general; ocupando

actualmente esta entidad, el tercer lugar en la lista de mortalidad de nuestro país. No existe un

estimado acerca de la tasa de supervivencia debido a esta entidad comórbida. No todos los

hospitales poseen un sistema organizado multidisciplinario de atención al paro

cardiorrespiratorio. Es posible que éste sea uno de los motivos de la falta de estudios sobre

mortalidad, supervivencia, factores predictivos y de trabajos que valoren la necesidad de

puntualizar los casos en los que se deben aplicar las órdenes de “no reanimar”.

La sobrevida de pacientes que sufren paro cardiorrespiratorio dentro de un hospital

depende de factores asociados al tipo de paciente y al sistema de organización de respuesta.

Por lo tanto, es susceptible aumentar la sobrevida mediante la educación sanitaria de sectores

amplios de la población, cambiar la infraestructuta sanitaria de asistencia extrahospitalaria y sin

duda, contar con un equipo multidisciplinario capacitado para la atención del paro

cardiorrespiratorio dentro del medio hospitalario.

Es importante estudiar la sobrevida, ya que su utilidad es doble, por una parte permitirá

efectuar un control de calidad sobre la atención que se realiza en nuestro hospital y, por otra,

servirá de referencia con fines comparativos para futuros trabajos en este campo.

Este estudio pretende determinar los factores que influyen en la supervivencia de

pacientes en paro cardiorrespiratorio y para tener utilidad, como cualquier herramienta de

control de calidad, debe ser seguida de actuaciones administrativas necesarias para corregir

las deficiencias detectadas; para ello se dispone de un número importante de pacientes que

acuden al área de urgencias, así como personal capacitado para la atención del paro

cardiorrespiratorio y para el registro de la información necesaria.

Debido a que los resultados del tratamiento de las paradas cardiorrespiratorias (PCR)

se consideran un indicador de calidad del sistema sanitario y a que las acciones realizadas

aumentarían la sobrevida de nuestros pacientes, fue que la institución a la que el investigador

pertenece financio la investigación.

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OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN Objetivo general: Determinar los factores que influyen en la sobrevida de pacientes adultos en paro cardiorrespiratorio atendidos en el área de choque de urgencias. Objetivos especificos:

Determinar la sobrevida de pacientes de acuerdo al sexo.

Encontrar el grupo de edad con mayor sobrevida.

Determinar el tiempo de arribo del equipo de reanimación al área de

reanimación.

Analizar la capacidad de respuesta del equipo de reanimación para otorgar

Reanimación cardiopulmonar adecuada.

Hallar el ritmo eléctrico más frecuente en pacientes con paro cardiorrespiratorio.

Analizar el turno de la jornada laboral que responde de la manera más adecuada

ante el paro cardiorrespiratorio.

Determinar el tiempo para la primera descarga eléctrica.

Determinar el inicio de las compresiones torácicas y la duración de éstas.

Determinar el inicio del uso de drogas para reanimación del paciente y el número

de dosis empleadas.

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HIPÓTESIS DE TRABAJO Hipótesis general: “La sobrevida de pacientes en paro cardiorrespiratorio depende de factores como edad, ausencia de comorbilidades, tiempo de arrivo al área de reanimación, tipo de ritmo y respuesta inmediata de personal preparado para la reanimación básica y avanzada.” (esto ùltimo se valorará en base a qué médico y qué tipo de enfermera atienden el evento, si están preparados o no) Hipótesis específicas:

“Los pacientes con paro cariorrespiratorio menores de 50 años, tienen mayor

sobrevida que los pacientes con mayor edad”

“Existe mayor sobrevida en pacientes que sufren paro cardorrespiratorio y sin

comorbilidades agregadas”

“Los pacientes con ritmo eléctrico de tipo Fibrilación Ventricular y Taquicardia

ventricular atendidos inmediatamente con desfibrilación o cardioversión eléctrica

tienen mayor sobrevida que los pacientes con ritmo eléctrico de asistolia o

Actividad Eléctrica sin Pulso”

“A menor tiempo de arrivo del equipo de reanimación al área de reanimación

mayor sobrevida de los pacientes en paro cardiorrespiratorio”

“Los pacientes que presentan paro cardiorrespiratorio presenciado tienen mayor

sobrevida que aquéllos que no” (es evidente que hay pacientes q son llevados a

la unidad de choque en paro cardiorrespiratorio)

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MATERIAL Y METODOS

a. Universo de trabajo.

La población de unidades elegibles serán todos los pacientes con diagnóstico de Paro Cardiorrespiratorio atendidos en el área de Urgencias del Hospital General de Zona 1-A “ Venados durante el período de octubre del 2008 a octubre del 2009.

b. Muestra

Serán incluidos en el estudio sólo aquellos pacientes atendidos en el área de urgencias del HGZ 1-A “Venados”, que cumplan con los criterios de selección.

c. Diseño del estudio.

Estudio observacional, descriptivo, transversal analítico

d. Tipo de muestreo

Muestreo no probabilístico de caso consecutivo.

e. Tamaño de muestra

Se realizó cálculo del tamaño de la muestra en el programa EPI- INFO Versión 6 Nov de 1992 con un nivel de confianza de 95% y un poder del 20%; con un cálculo total de 182 pacientes, 91 pacientes dentro del grupo de los no expuestos y 91 dentro de los expuestos. Se estimó el tamaño de la muestra a partir de la desviación estándar de la población, para un intervalo de confianza (IC) del 95%; usando la fórmula: n=(Z2 ∂2)/e2

f. Variable dependiente y variable independiente, otras variables

Variable independiente: Factores Variable dependiente: Sobrevida. Variables confusoras: Edad, sexo, comorbilidades, Glasgow, estado neurológico.

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g. Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICION TIPO UNIDAD DE MEDIDA

SEXO Condición orgánica, masculina o femenina, de los animales y las plantas.

Cualitativa MASC FEM

EDAD Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales.

Cuantitativa continua <50 años >50 años

HORA INICIO RCP Hora exacta del inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Cuantitativa continua Inmediato >5min

HORA TERMINO RCP Hora exacta del termino de maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Cuantitativa discreta <5min 5-15 min

>5min

PARO PRESENCIADO Pérdida del estado de alerta y de la circulación espontánea que es monitorizado o percibido por personal médico

Cualitativa Si No

EDO NEUROLOGICO INICIO

Grado o clase de estado de alerta al inicio de la reanimación

Cualitativa Consciente Inconsciente

RESPIRACION Acción y efecto de respirar

Cualitativa Si No

CIRCULACION Acción de circular. Cualitativa Si No

TIPO RCP Clase de reanimación cardiopulmonar

Cualitativa Básico Avanzado

CAUSA DEL PARO Clase o tipo del paro cardiorrespiratorio.

Cualitativa Cardiológico No Cardiológico

RITMO MONITORIZADO Ritmo eléctrico electrocardiográfico monitorizado.

Cualitativa Fv TV

Otro

RITMO POST RCP Ritmo eléctrico electrocardiográfico monitorizado posterior a realización de maniobras de reanimación cardipulmonar.

Cualitativa FV TV

Otro

INTENTO Intento de terapia Cualitativa Si

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DESFIBRILACION eléctrica de estimulación cardíaca externa.

No

HORA DE LA PRIMERA DESFIBRILACION

Hora de inicio de la terapia eléctrica de estimulación cardíaca externa

Cuantitativa discreta <5min 5-15 min >5 min

V.A. (Vìa aérea)

Tracto respiratorio por donde circula aire. Tipo de dispositivo de V.A. para permeabilizarla.

Cualitativa Guedel Mascarilla Laríngea

TOT(Tubo OroTraqueal) Traqueostomía

AV (Apoyo Ventilatorio)

Manejo avanzado de la V.A. Tipo de apoyo otorgado.

Cualitativa Manual Mecánico

MEDICACION CIRCULACION

Medicamentos usados para el retorno de la circulación espontánea.

Cualitativa Adrenalina Atropina

Bicarbonato Amiodarona

Calcio

RECUPERACION DE CIRCULACION ESPONTANEA

Recuperación de pulso palpable por más de 20 min.

Cualitativa Si No

HORA DE RECUP DE CIRC ESPONTANEA

Hora de la recuperación del pulso palpable por más de 20 min

Cuantitativa discreta <1 min-20 min 21 min- <24 hrs

>24 hrs

EDO NEUROLOGICO POST RCP

Grado o clase de estado de alerta al termino de la reanimación cardiopulmonar

Cualitativa Recuperación inmediata Recuperación a las 24

hrs Recuperación al alta

GLASGOW Escala neurológica que valora parámetros como respuesta ocular, verbal y motora, cuyo valor normal el 15 ptos.

Cuantitativa discreta <8 ptos 9-13 ptos

14-15 ptos

MEDICO Que atiende la reanimación

Cualitativa General Familiar

Urgenciólogo Internista

ENFERMERIA Que atiende la reanimación

Cualitativa General Especialista

TURNO LABORAL En que sucede el evento

Cualitativa Matutino Vespertino Nocturno

SUPERVIVENCIA INMEDIATA

Retorno espontáneo de la circulación

Cuantitativa discreta Pulso en < 20 min Pulso en >20 pero < de

24 hrs Pulso en >24 hrs

SUPERVIVENCIA A CORTO PLAZO

Paciente entregado vivo al servicio de urgencias

Cualitativa Si No

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DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA La población que es atendida en le HGZ 1-A Venados corresponde en su gran

mayoría a pacientes con enfermedades crónicas quienes acuden por

descompensación de su patología de base en la mayoría de los casos; así como

pacientes de todos los grupos étareos, correspondiendo en su mayor porcentaje

a pacientes en edad de adulto mayor, sobretodo en el servicio de urgencias

adultos.

PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Se realizó análisis exploratorio con cada una de las variables del estudio, a fin de

identificar su distribución y sus valores extremos o no creíbles se realizaron medidas de

tendencia central y de dispersión (promedio ó mediana y desviación estándar o

desviación intercuartílica) o proporciones (e intervalos de confianza 95%). Cada una de

las variables independientes, se contrastó con la variable dependiente. Se compararon

con las pruebas X2 y se estimaron razones de momios e IC 95% Las variables orinales

con una prueba de X2 para tendencias (trend) OR e IC95%.

Las variables continuas: edad, se contrastaron como 2 grupos (promedios o

medianas), dependiendo de su distribución y se categorizaron para contrastarlas como

proporciones. OR e IC95%

Se realizó análisis multivariado para valorar las variables confusoras.

En todos los casos de consideraron significativos los valores de “p” menores de

0.05, todos los cálculos se efectuaron con el paquete Statistical Package For The

Social Sciences Versión 15.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Ill).

19

CONSIDERACIONES ÉTICAS El tipo de estudio por ser de tipo observacional no amerita formato de

consentimiento informado. Sin embargo se mantendrá el anonimato del sujeto de estudio y del personal de salud que interviene en su tratamiento.

Es un estudio de riesgo mínimo según la Ley General de Salud en materia de investigación en México(25), ya que se trata de un estudio observacional descriptivo.

FACTIBILIDAD DEL PROYECTO El estudio fue factible, ya que contamos con los recursos económicos, materiales

y humanos necesarios para llevar a cabo la investigación.

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RESULTADOS Se incluyeron en el estudio un total de 338 pacientes ingresados al servicio de

urgencias adultos del Hospital HGZ 1ª “Venados”, durante el período de octubre del

2008 a octubre del 2009; quienes presentaron a su ingreso o durante su estancia en el

servicio paro cardiorrespiratorio. Se analizaron los factores que pueden intervenir en el

éxito de la reanimación cardiopulmonar, determinado éste por la sobrevida del

paciente. En le caso de este estudio se analiza la supervivencia a corto plazo e

inmediata.

En cuanto al sexo, se encontró una mayor incidencia del evento de paro

cardiorrespiratorio en el sexo masculino.

Tabla 1. Sexo (género)

Frecuencia Porcentaje

Válidos Hombre 185 54,7

Mujer 153 45,3

Total 338 100,0

Mujer

Hombre

Sexo (género)

Con respecto a la edad, de acuerdo a las características de la población que

atendemos en nuestro hospital, se encontró mayor incidencia en pacientes mayores de

50 años de edad.

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Tabla 2. Edad ( en años)


Válidos >50 282 83,4

<50 56 16,6

Total 338 100,0

<50

>50

Edad (años)

En cuanto al paro presenciado, la mayoría de los eventos registrados en los

expedientes de atención fueron presenciados y es poca la incidencia de aquellos

pacientes entregados en paro cardiorrespiratorio al hospital, de esta manera.

Tabla 3. Paro Presenciado


Válidos si 319 94,4

no 19 5,6

Total 338 100,0

no

si

Paro Presenciado

22

El estado neurológico minutos previos a la determinación del paciente en paro cardiorrespiratorio fue en todos los casos registrados en el expediente clínico como inconsciente. Tabla 4. Estado neurológico


Válidos Inconsciente 338 100,0

Inconsciente

Estado neurológico

Ausencia de respiración previo al inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar coincidió en el 100% de los casos registrados. Tabla 5. Respiración


Válidos no 338 100,0

no

Respiración

23

De igual forma, se corroboró en el 100% de los casos, ausencia de pulso previo al inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. Tabla 6. Circulación

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido Porcentaje acumulado

Válidos no 338 100,0 100,0 100,0

no

Circulación

Dado que nos encontramos dentro de un medio hospitalario, fue lo esperado encontrar registrado el otorgamiento de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada en la totalidad de los causas, recordando que ésta incluye previamente las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica. Tabla 7. Tipo de Reanimación otorgada


Válidos Avanzado 338 100,0

Avanzado

Tipo

Se analizó el origen del paro cardiorrespiratorio, encontrándose casi la misma proporción entre aquellos de origen cardiológico y los que no lo son.

24

Tabla 8. Causa del paro


Válidos Cardiológico 168 49,7

No cardiológico 170 50,3

Total 338 100,0

No cardiológico

Cardiológico

Causa

En la mayoría de los casos (58.9%) el primer ritmo monitorizado y registrado en el expediente clínico no correspondió a FV y TV, y el algunos casos no se registró éste, por lo que se incluyó dentro de otros tipos de ritmo monitorizado.

Tabla 9. Primer ritmo Monitorizado


Válidos FV 106 31,4

TV 33 9,8

Otro 199 58,9

Total 338 100,0

Monitorizado

OtroTVFV

Frec

uenc

ia

200

150

100

50

0

Monitorizado

En cuanto al primer ritmo monitorizado post realización de maniobras cardiopulmonar básica y avanzada, también encontramos similitud con los resultados anteriores, por la misma razón ya comentada en la variable anterior.

25

Tabla 10. Ritmo post RCP


Válidos FV 6 1,8

TV 11 3,3

Otro 321 95,0

Total 338 100,0

Ritmo post RCP

OtroTVFV

Frec

uenc

ia

400

300

200

100

0

Ritmo post RCP

Con respecto a si se realizó desfibrilación o no, se encontró el registro de ésta hasta en un 25% de los casos, principalmente debido a que la mayoría de los ritmos monitorizados no correspondió a FV, como se ha comentado antes.

Tabla 11. Intento de Desfibrilación


Válidos si 86 25,4

no 252 74,6

Total 338 100,0

no

si

Intento

En cuanto al tipo de dispositivo mecánico para el manejo de la V.A, no hay variación importante, debido a que en nuestro medio hospitalario, únicamente contamos con TOT para el manejo de ésta. Eventualmente reportado sólo un caso de mascarilla laríngea.

26

Tabla 12. Dispositivo de Vía Aérea


Válidos Mascarilla laríngea 1 ,3

TOT 337 99,7

Total 338 100,0

Fre

cu

en

cia

400

300

200

100

0

Dispositivo

TOTMascarilla laríngea

Dispositivo

El apoyo ventilatorio otorgado a este tipo de pacientes, en paro cardiorrespiratorio, fue en el 100% de los casos, de tipo mecánico. Tabla 13. Apoyo ventilatorio


Válidos mecánico 338 100,0

mecánico

Apoyovent

Solamente en aquéllos casos en que se monitorizó algún tipo de ritmo ya comentado, o la presencia de otro tipo de arritmias se reportó el uso de amiodarona (3%), además del uso de adrenalina, atropina y bicarbonato. La mayoría de los casos usaron éstos tres últimos.

27

Tabla 14. Medicación usada en la reanimación


Válidos Bicarbonato más adrenalina más atropina 328 97,0

Amiodarona más adrenalina más atropina más bicarbonato

10 3,0

Total 338 100,0

Fre

cuen

cia

400

300

200

100

0

Medicación

Amiodarona más adrenalina más …Bicarbonato más adrenalina más atropina

Medicación

En cuanto al éxito de la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, manifestada por la recuperación de la circulación espontánea, apenas sobrepasa el porcentaje en cuanto al fracaso de éstas; sin embargo, recordar que únicamente estamos valorando supervivencia inmediata del paciente. Tabla 15. Circulación Espontánea



no 158 46,7

Total 338 100,0

no

si

Circulación Espontánea

28

En cuanto a la recuperación del edo neurológico previo a la PCR, o mejoría de éste, únicamente en los casos registrados en el expediente se halló que el 53.3% lo recupera o presenta mejoría, tras la realización de una ventana neurológica, a las 24 hrs de ocurrido el evento. Tabla 16. Edo neurológico post RCP


Válidos Recuperación a las 24 hrs 180 53,3

Recuperación al alta 2 ,6

Ninguno 156 46,2

Total 338 100,0

Fre

cu

en

cia

200

150

100

50

0

Edo neurológico post RCP

NingunoRecuperación al altaRecuperación a las 24 hrs


La mayoría de los pacientes que cursaron con PCR fueron entregados vivos al momento de su ingreso a nuestro servicio. Tabla 17. Supervivencia a corto plazo: Paciente entregado vivo



no 153 45,3

Total 333 98,5

Perdidos Sistema 5 1,5

Total 338 100,0

Perdido

no

si

A corto plazo: Pte entregado vivo

29

Debido al tipo de población antendida en nuestro hospital, la mayoría de ellos tienen enfermedades crónicas de base, sin embargo, en los pacientes que presentaron PCR, casi no existe diferencia con aquellos que también presentaron PCR y sin comorbilidades asociadas durante este año. Tabla 18. Enfermedades crónicas



No 168 49,7

Total 338 100,0

No

si

Enfermedades crónicas

Con respecto al tipo de médico que se encarga de la reanimación cardiopulmonar en el servicio de urgencias se encuentra hasta en un 51.8% al médico urgenciólogo de base o en adiestramiento. Tabla 19. Médico: Que atendió la reanimación


Válidos General 61 18,0

Familiar 72 21,3

especialista urgenciólogo 175 51,8

especialista internista 30 8,9

Total 338 100,0

Fre

cu

en

cia

200

150

100

50

0

Que atendió la reanimación(médico)

especialista internistaespecialista urgenciólogofamiliargeneral


30

La mayoría del personal de enfermería que se encargó de la reanimación son enfermeros generales. Tabla 20. Personal de enfermería: Que atendió la reanimación


Válidos general 196 58,0

Especialista 142 42,0

Total 338 100,0

Frec

uenc

ia

200

150

100

50

0

Que atendió la reanimación(enfermería)

Especialistageneral


El mayor número de casos reportados de PCR correspondió al turno matutina hasta en un 39.6%, seguido por el nocturno y finalmente el vespertino. Tabla 21. Turno Laboral en que sucede evento


Válidos matutino 134 39,6

vespertino 75 22,2

nocturno 129 38,2

Total 338 100,0

Fre

cu

en

cia

125

100

75

50

25

0

Laboral en que sucede evento(turno)

nocturnovespertinomatutino


31

En cuanto al inicio/termino de las maniobras de reanimación cardiopulmonar casi no existe diferencia entre los grupos de 5-15 min y los de más de 15 min, aunque predominó éste último. Tabla 22. RCP: Inicio/ Termino


Válidos < 5 min 23 6,8

5-15 min 147 43,5

> 15 min 168 49,7

Total 338 100,0

Frec

uenc

ia

200

150

100

50

0

RCP: Inicio/ Termino

> 15 min5-15 min< 5 min


En cuanto a los pacientes que recibieron desfibrilación, la mayoría lo recibió dentro de los primeros 15 min, pero el resto de la muestra no recibió desfibrilación puesto que el ritmo no era desfibrilabre. Tabla 23. Hora de la primera desfibrilación


Válidos 5- 15 86 25,4

No aplica 252 74,6

Total 338 100,0

Frec

uenc

ia

300

200

100

0

Hora de la primera

No aplica5- 15

Hora de la primera

Dentro de los pacientes en que se registró recuperación de la circulación espontánea, ésta fue dentro del grupo de hasta 20 min post al otorgamiento de maniobras de reanimación hasta el 52.7% de los casos

32

Tabla 24. Recuperación de circulación


Válidos <1 min - 20 min 178 52,7

sin recuperación > 24 hrs 160 47,3

Total 338 100,0

Fre

cuen

cia

200

150

100

50

0

Recuperación de circulación

sin recuperación > 24 hrs<1 min - 20 min


Se encontró éxito hasta en el 52.7% de los pacientes con PCR,manifestado por la recuperación de la circulación espontánea dentro de los primeros 20 minutos, midiendo de esta forma la supervivencia inmediata del paciente. Tabla 25. Supervivencia Inmediata


Válidos Pulso <20 min 178 52,7

sin pulso> 24 hrs 160 47,3

Total 338 100,0

Fre

cu

en

cia

200

150

100

50

0

Inmediata

sin pulso> 24 hrsPulso <20 min

Inmediata

33

ESTADÍSTICA INFERENCIAL

SUPERVIVENCIA A CORTO PLAZO

Sexo

Tabla de contingencia


Total si no

Sexo (género) Hombre Recuento 101 82 183

% de A corto plazo: Pte entregado vivo

56,1% 53,6% 55,0%

Mujer Recuento 79 71 150


43,9% 46,4% 45,0%

Total Recuento 180 153 333


100,0% 100,0% 100,0%

(p= 0.646)

Edad



Total si no

Edad (años) >50 Recuento 151 126 277


83,9% 82,4% 83,2%

<50 Recuento 29 27 56


16,1% 17,6% 16,8%



100,0% 100,0% 100,0%

(p= 0.709)

34

RCP Inicio/ Termino



Total si no


< 5 min Recuento 23 0 23

% de A corto plazo: Pte entregado vivo 12,8% ,0% 6,9%

5-15 min Recuento 147 0 147


> 15 min Recuento 10 153 163

% de A corto plazo: Pte entregado vivo 5,6% 100,0% 48,9%



(p=0.000)

35

Paro presenciado



Total si no

Paro Presenciado si Recuento 179 138 317


no Recuento 1 15 16

% de A corto plazo: Pte entregado vivo ,6% 9,8% 4,8%



(p= 0.000)

Estado neurológico



Total si no

Estado neurológico Inconsciente Recuento 180 153 333




Respiración



Total si no

Respiración no Recuento 180 153 333




36

Circulación



Total si no

Circulación no Recuento 180 153 333




Tipo RCP otorgado



Total si no

Tipo Avanzado Recuento 180 153 333




Causa del paro



Total si no

Causa Cardiológico Recuento 97 70 167


No cardiológico Recuento 83 83 166




(p=0.139)

37

Primer Ritmo monitorizado



Total si no

Monitorizado FV Recuento 101 5 106


TV Recuento 24 9 33


Otro Recuento 55 139 194




(p= 0.000)

Ritmo monitorizado post-RCP



Total si no

Ritmo post RCP

FV Recuento 1 5 6

% de A corto plazo: Pte entregado vivo ,6% 3,3% 1,8%

TV Recuento 2 9 11


Otro Recuento 177 139 316




(p= 0.008)

38

Intento de desfibrilación



Total si no

Intento si Recuento 85 1 86


no Recuento 95 152 247




(p=0.000)

SUPERVIVENCIA INMEDIATA

Sexo


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Sexo (género) Hombre 99 86 185

Mujer 79 74 153

Total 178 160 338

(p=0.730)

Edad


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Edad (años) >50 149 133 282 <50 29 27 56

Total 178 160 338

(p=0.886)

39

RCP Inicio/Termino


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs


< 5 min 23 0 23

5-15 min 145 2 147

> 15 min 10 158 168

Total 178 160 338

(p=0.000)

Paro Presenciado


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Paro Presenciado si 177 142 319

no 1 18 19

Total 178 160 338

(p=0.000)

Estado neurológico


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Estado neurológico Inconsciente 178 160 338

Total 178 160 338

40

Respiración


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Respiración no 178 160 338

Total 178 160 338

Circulación


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Circulación no 178 160 338

Total 178 160 338

Tipo RCP Otorgado


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Tipo Avanzado 178 160 338

Total 178 160 338

Causa del paro cardiorrespiratorio


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Causa Cardiológico 95 73 168

No cardiológico 83 87 170

Total 178 160 338

(p=0.155)

41

Primer ritmo monitorizado


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Monitorizado FV 99 7 106

TV 24 9 33

Otro 55 144 199

Total 178 160 338

(p=0.000)

Ritmo eléctrico monitorizado post RCP


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Ritmo post RCP

FV 1 5 6

TV 2 9 11

Otro 175 146 321

Total 178 160 338

(p=0.012)

Intento de desfibrilación


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Intento si 83 3 86

no 95 157 252

Total 178 160 338

(p= 0.000)

42

Hora de la primera desfibrilación


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Hora de la primera

5- 15 83 3 86

No aplica 95 157 252

Total 178 160 338

(p=0.000)

Dispositivo de la VA


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Dispositivo Mascarilla laríngea 1 0 1

TOT 177 160 337

Total 178 160 338

(p=0.342)

Apoyo ventilatorio


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Apoyovent mecánico 178 160 338

Total 178 160 338

43

Medicamentos usados en la reanimación


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Medicación Bicarbonato más adrenalina más atropina 170 158 328

Amiodarona más adrenalina más atropina más bicarbonato

8 2 10

Total 178 160 338

(p=0.079)

Circulación espontánea


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Circulación Espontánea si 178 2 180

no 0 158 158

Total 178 160 338

(p=0.000)

Recuperación de la circulación espontánea


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs


<1 min - 20 min 178 0 178

sin recuperación > 24 hrs 0 160 160

Total 178 160 338

(p=0.000)

44

Estado neurológico post RCP


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs


Recuperación a las 24 hrs 178 2 180

Recuperación al alta 0 2 2

Ninguno 0 156 156

Total 178 160 338

(p=0.000)

Escala de coma de Glasgow


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs

Escala de Coma de Glasgow

< 8 ptos 0 153 153

9-13 ptos 178 2 180

Total 178 155 333

(p=0.000)



Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs


si 83 87 170

No 95 73 168

Total 178 160 338

(p=0.155)

45

Médico que atendió la reanimación


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs


general 7 54 61

familiar 13 59 72

especialista urgenciólogo 139 36 175

especialista internista 19 11 30

Total 178 160 338

(p=0.000)

Personal de enfermería que atendió la reanimación


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs


general 56 140 196

Especialista 122 20 142

Total 178 160 338

(p=0.000)

Turno laboral en que sucede el evento


Recuento

Inmediata

Total Pulso <20

min sin pulso>

24 hrs


matutino 99 35 134

vespertino 43 32 75

nocturno 36 93 129

Total 178 160 338

(p=0.000)

46

DISCUSIÓN La reanimación cardiopulmonar y cerebral está enfocada a la fisiopatología, la reversibilidad de estados agudos terminales y muerte clínica. El A,B,C, es el apoyo vital básico y avanzado con accionesencaminadas a restaurar la circulación espontánea. La severidad de los factores de riesgo identificados durante el paro cardiorrespiratorio, predicen la mortalidad. Mientras más rápido se atendido el paro cardiorrespiratorio mejora la sobrevida y la recuperación neurológica del paciente. La sobrevida se reduce entre el 7-10% por cada minuto que el paciente está sin desfibrilar. Los factores identificados con peor pronóstico posterior a la reanimación son: prolongación de la reanimación más de 15 min, estado de coma posterior a ellas y/o que requiera apoyo inotrópico. Las variables con mejor pronòstico para logarr una mayor sobrevida son: menor tiempo de inicio de RCP y desfibrilación, paro presenciado por personal médico y paramédico capacitado para su atención y el tipo de ritmo eléctrico monitorizado. En el área de urgencias del HGZ 1 A Venados se registraron 338 casos de paro cardiorrespiratorio durante el período correspondiente de octubre del 2008 a octubre del 2009, los cuales recibieron maniobras de reanimación básica y avanzada; de los cuales el 54.7% correspondió alsexo masculino y el 45.3% al femenino; de éstos el 83.4% correspondió a pacientes mayores de 50 años y el resto a los menores de 50 años, de estos mismos, el paro presenciado ocurrió en la mayoría de los casos hasta en un 94.4%. En todos los casos se encontró al inicio de la reanimación ausencia de respiración, circulación e inconsciencia. El origen no cardiológico del paro cardiorrespiratorio fue el más común encontrándose un 50.3%, en relación a ello, los pacientes con comorbilidades asociadas correspondió al 50.3%, tomando en cuenta también al tipo de población que atiende nuestro hospital. En todos los casos se otorgaron maniobras de reanimación básica y avanzada, el inicio/ termino de las maniobras de RCP correspondió al grupo de > 15 min (49.7%). El primer ritmo eléctrico monitorizado correspondió a otros (58.9%), FV 31.4% y TV 9.8% y al finalizar la reanimación el 95% de lo casos correspondió a otro tipo de ritmo distinto a FV y/ TV, o no fue registrado en el expediente clínico. En los pacientes en quienes se encontró un rtimo desfibrilable, ésta se intentó en un 25.4%.y en todos estos casos se desfibriló dentro de los primeros 5-15 min. En cuanto al dispositivo usado para la permeabilización de la VA el 99.7% correspondió a Intubación orotraqueal y sòlo se reportó un caso de uso de mascarilla laríngea y el apoyo ventilatorio brindado al 100% de los casos fue mecánico. Con respecto a los medicamentos usados durante la reanimación cardiopulmonar avanzada el 97% de los casos correspondió al uso de adrenalina, atropina y bicarbonato. El 51.8% de los eventos de PCR fueron atendidos por médico urgenciólogo (formado o en adiestramiento) y el 58% del personal del enfermería que participó en ella tenía el grado de enfermero general. El turno que presentó mayor incidencia de PCR fue el matutino con un 39.6% de los casos. Finalmente, el éxito de la reanimación cardiopulmonar traducido como la recuperación de la circulación espontánea post al otorgamiento de RCP básico y avanzado se encontró en el 53.3 % de los casos analizados; de lo cuales el 52.7% lo hizo dentro de los primeros 20 minutos de otorgada la reanimación y por lo menos por más de 24 hrs que corresponde a la Supervivencia Inmediata y q se consideraron pacientes exitosamente reanimados. Los factores asociados a mayor supervivencia inmediata encontrados y con mayor significancia estadística de acuerdo a la aplicación de chi-cuadrada para el análisis de los datos, de acuerdo al tipo de variables utilizadas en este estudio fueron entonces: RCP inicio /termino >15 min pero < de 20min (p= 0.000); paro presenciado (p=0.000); primer ritmo monitorizado (p=0.000) y el ritmo monitorizado posterior a la reanimación (p=0.005); sì existió intento de desfibrilación y si ésta fue realizada de forma temprana, en te caso de 5-15 min (p=0.000); estado neurológico del paciente posterior a la reanimación (p=0.000); que la reanimación sea atendida por especialista urgenciólogo y enfermero especialista (p=0.000); turno matutino (p=0.000). Debe insistirse en el adiestramiento médico para la detección temprana de los ritmos eléctricos mayormente asociados a PCR, mejorar el nivel de conocimiento de personal médico y de enfermería para la realización oportuna y efectiva de maniobras de reanimación, asì como otorgar ésta de forma temprana para mejorar la sobrevida del paciente.

47

CONCLUSIÓN 1. La supervivencia inmediata de pacientes con paro

cardiorrespiratorio depende de factores como: Inicio/ Termino de RCP, que el paro sea presenciado, que el primer ritmo y el ritmo posterior a la reanimación sean monitorizados (identificados), que se intente desfibrilación y ésta sea realizada de forma temprana, del estado neurológico del paciente posterior a la reanimación y que ésta sea atendida por especialista urgenciólogo y enfermero especialista sobretodo en el turno matutino de este hospital.

2. Los pacientes con paro cariorrespiratorio menores de 50 años no mostraron mayor

sobrevida que los pacientes con mayor edad.

3. No existe gran diferencia estadística entre la sobrevida en pacientes que sufren paro

cardorrespiratorio y con o sin comorbilidades agregadas.

4. La incidencia de supervivencia inmediata a las 24 hrs fue relativamente mayor en este

estudio posterior al paro cardiorrespiratorio.

48

Anexo 1.

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

HGZ 1 A VENADOS

AREA DE CHOQUE

FECHA: HORA INICIO RCP: HORA FINALIZACION RCP: Total:

NOMBRE

Edad Sexo

NSS DIAGNOSTICO

Paro Presenciado

SI

NO Especificar

Estado neurológico: Consciente Inconsciente

Respiración

SI

NO Circulación

SI

NO

Tipo de RCP: Básico Avanzado

Causa del paro: Cardiológico No Cardiológico:

Primer ritmo monitorizado:

FV

TV Otro Hora:

Intenta desfibrilación: SI NO Hora:

Ritmo Post RCP o desfibrilación:

FV

TV Otro

Vía aérea: Guedel Mascarilla larìngea Apoyo

Ventilatorio:

Manual

TOT Traqueostomía Mecánico

Medicación: Adrenalina Atropina Bicarbonato

Amiodarona Calcio

Circulación espontánea: SI NO Hora:

Edo. Neurológico post RCP: Consciente: Inmediato

24

hrs Alta

ECG: <8 Ptos 9-13 Ptos 14-15 Ptos

Presencia de Pulso: <20 min >20min y <24hrs >24hrs

49

Anexo 3. AÑO 2008 2008 2009

ACTIVIDAD

PROGRAMADA/

MES

OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE

RECOPILACION DE

INFORMACION

ANALISIS Y

REVISION DE

PROTOCOLO

IMPLEMENTACION

DEL

INSTRUMENTO DE

MEDICION

CAPTURA DE

DATOS

ANALISIS DE

RESULTADOS

REPORTE DE

RESULTADOS

50

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PALABRAS CLAVE: ABC Area, Ventilación, circulación

AC Antes de Cristo

ACLS American Cardiac Life Support

AHA American Heart Association

CMN SXXI Centro Médico Nacional Siglo 21

FV Fibrilación ventricular

HGZ Hospital General de Zona

HRS Horas

IAM Infarto agudo del Miocardio

IOT Intubación orotraqueal

EKG Electrocardiograma

PCR-IH Parada cardiorrespiratoria Intrahospitalaria

POST Posterior

RCP Reanimación cardiopulmonar

SICA Síndrome Isquémico Coronario Agudo

TV Taquicardia ventricular

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Agradecimientos A Dios Gran creador de todas las cosas que conozco, por iluminar mi camino y nunca dejarme caer; por enviarme todas las cosas que merezco, porque él no juega a los dados. Y aunque se pretenda que los hombre y mujeres de ciencia no crean en ti, tu siempre estás ahí. A mi madre En el nombre lleva el significado de su vida, Victoria, gracias por transmitirme tu fortaleza y nunca dejarme caer, por inculcarme ese sentido de lucha y de fortaleza y hacerme creer que no hay imposibles; por estar conmigo en las buenas y en las malas, por aceptar mis errores y de todos modos siempre seguir ahí. Gracias por tu amor incondicional y tu sabes que por todo lo demás. A mi hermano Por su paciencia, por su prudencia, por enseñarme tantas cosas a su corta edad, aunque no lo creas Monty, aprendí de ti a darle el justo valor a lo que tiene importancia y a tener una visión diferente de mi profesión y de mi vida, enfocándola desde tu punto de vista. Gracias por los juegos, las peleas, y las veces que me levantaste para que siguiera estudiando. A mi amor Por su comprensión y sacrificio constante, aún a costa de su felicidad y vaya que es un poquito egoísta. Manuel, me has enseñado muchas cosas de valor en la vida y cambiaste mi forma de pensar. Gracias por no dejarme caer en uno de los momentos más cruciales de mi vida y por esperar y siempre buscar lo mejor para mí. Te amo. Dra Sánchez Mi maestra, mi amiga; mi cariño, besos y gratitud por transmitirme su conocimiento y gusto por la investigación, sin ella esto jamás hubiera sido posible. A mis amigos Que a pesar de la distancia, los verdaderos se han quedado conmigo, a pesar de que no soy buena compañía en las fiestas, viajes y reuniones; gracias por su amistad. A mis compañeros De cada uno de ustedes he aprendido algo, algunos de ustedes son realmente mis amigos; son como mis hermanos por elección, nunca los olvidaré y siempre estaré ahí cuando me necesiten. Gracias por todo su apoyo. A mis maestros Desde que inicie la especialidad hasta este momento, de cada uno de ellos, buenos o malos, he aprendido algo y siempre estaré agradecida por ello. Ojalá algún día pueda devolverles el favor de ser lo que soy. Un abrazo.

médico cirujano nashiely vanessa mendoza...

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