medicine. 2014 vol. 11 no. 55

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Infecciones por grmenes anaerobios. Ttanos y botulismoN. Caro Gmeza, F. Galn Snchezb, I. Guerrero Lozanob y M.A. Cornejo Saucedoa

Servicios de aMedicina Interna y bMicrobiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ResumenLos grmenes anaerobios forman parte de nuestra flora habitual, especialmente de las membranas mucosas de la cavidad oral, del tracto gastrointestinal y del tracto genitourinario. Las infecciones por anaerobios son el resultado de la ruptura de las barreras mucosas, con el posterior paso de la flora habitual de las mismas a zonas estriles, produciendo sobre todo abscesos polimicrobianos, bacteriemia o infecciones de piel, cabeza, cuello y aparato genital femenino. Las bacterias anaero-bias se pueden clasificar en bacterias no esporuladas, de las cuales el gnero Bacteroides es el ms importante, concretamente Bacteroides fragilis, y bacterias formadoras de esporas, cuyo ni-co patgeno para el hombre son las bacterias del gnero Clostridium. En cuanto al diagnstico, la generalizacin del MALDI-TOF ha supuesto una reduccin de tiempo y un abaratamiento en la identificacin. Los anaerobios han ido aumentando su resistencia a los antimicrobianos, y la apari-cin de resistencia a carbapenem y metronidazol, as como la multirresistencia son ya una realidad.

AbstractInfections by anaerobes. Tetanus and botulism

Anaerobes are part of our common flora, meanly of the oral cavity mucous, gastrointestinal and genitourinary tracts. The anaerobic infections occur as a result of the rupture of the mucosal barrier, causing the contamination of the sterile area and producing mainly polimicrobian abscesses, bacteraemia, infection of skin, head and neck and female genitals. Anaerobic bacteria can be classified as non-spores forming, with the Bacteroid genus, and the frequent isolated species Bacteroids fragilis, as the most important. The other group is that of the spore-forming anaerobes, with an unique human pathogenic genus, Clostridium spp. In terms of diagnosis, the routine use of MALDI-TOF has led to a shortening of time and a cost reduction in the identification. Anaerobes have increased their resistance to antimicrobial agents, and the emergence of resistance to carbapenems and metronidazole and multi-resistance is a current reality.

Palabras Clave:

- Bacterias anaerobias

- Infecciones

- Diagnstico

- Tratamiento

- Resistencia

Keywords:

- Anaerobic bacteria

- Infections

- Diagnosis

- Treatment

- Antibiotic resistance

ACTUALIZACIN

Introduccin

Los microorganismos anaerobios constituyen un grupo im-portante de patgenos bacterianos implicados en la etiolo-ga de procesos infecciosos muy diversos. Estas bacterias se encuentran formando parte de la flora microbiana del cuer-

po humano, especialmente en las membranas mucosas de la cavidad oral, del tracto gastrointestinal y del tracto geni-tourinario. Las infecciones por anaerobios son en su mayo-ra de origen endgeno, suelen ser polimicrobianas y mixtas y se asocian a tasas significativas de morbilidad y morta- lidad1.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

Clasificacin

La aplicacin de procedimientos polifsicos, tanto genticos (hibridacin ADN-ADN y la secuenciacin parcial o total del ARNr 16s y de otros genes) como quimiotaxonmicos (perfiles de cidos grasos celulares, protenas, etc.) o fenot-picos (morfolgicos, bioqumicos, enzimticos y cromato-grficos) ha permitido la descripcin de nuevos gneros y especies relacionados con infecciones humanas y la reclasifi-cacin de especies mal situadas taxonmicamente2. De he-cho, en los aos 2009 y 2010 se describieron 8 nuevos gne-ros con implicacin clnica. De forma general, los grmenes anaerobios se pueden clasificar en bacterias no esporuladas, entre las que se incluyen bacilos y cocos gramnegativos, co-cos grampositivos y bacilos grampositivos no esporulados, y bacterias formadoras de esporas, cuyo nico patgeno para el hombre son las bacterias del gnero Clostridium3,4 (tabla 1).

Bacterias anaerobias no esporuladas

Bacilos gramnegativos Los anaerobios gramnegativos ms importantes que coloni-zan las vas respiratorias superiores, el aparato genitourinario y el aparato digestivo de los seres humanos son los bacilos de los gneros Bacteroides, Fusobacterium, Parabacteroides, Por-phyromonas, Prevotella y Alloprevotella. La diversidad de las especies anaerobias es amplia, pero a pesar de ello la mayora de las infecciones est producida por un grupo relativamente pequeo de especies. El gnero Bacteroides es el ms impor-tante, est compuesto por ms de 90 especies y subespecies y Bacteroides fragilis es el miembro ms importante de este g-nero.

Cocos gramnegativosLos cocos gramnegativos anaerobios rara vez se aslan de las muestras clnicas, excepto cuando se presentan como conta-minantes. Las especies pertenecientes al gnero Veillonella son los anaerobios predominantes en la bucofaringe, pero representan menos del 1 % de todos los anaerobios que se aslan de muestras clnicas. Otros gneros son: Acidaminococcus,

Dialister, Megasphaera y Negativicoccus. Son inmviles y bas-tante inactivos, de tal forma que puede ser necesario recurrir a procedimientos genticos o de quimiotaxonoma para identificarlas.

Bacilos grampositivos Los bacilos grampositivos que no forman esporas configuran un grupo heterogneo de bacterias que colonizan la piel y las superficies mucosas. La mayora de las infecciones en las que estn implicados se producen por especies de Actinomyces, Eggerthella, Lactobacillus, Mobiluncus y Propionibacterium. Los miembros de los gneros Bifidobacterium y Eubacterium se pueden aislar de muestras clnicas pero rara vez causan enfer-medad en los seres humanos. En 2007 se describieron nuevos gneros implicados en clnica (Catabacter, Moryella y Solobac-terium) y en 2009 se refirieron los gneros Paraeggerthella y Robinsoniella2.

Cocos grampositivosLos cocos grampositivos anaerobios colonizan normalmente la cavidad bucal, el aparato digestivo, el aparato genitourina-rio y la piel. Causan infecciones cuando se diseminan desde estas localizaciones hasta lugares que normalmente son est-riles.

Despus de Bacteroides, los cocos son las bacterias anae-robias aisladas con ms frecuencia en la clnica. Antes todos los cocos anaerobios de importancia clnica se incluan dentro del gnero Peptostreptococcus, asumiendo que estos mi-croorganismos pertenecan a un nico gnero segn su mor-fologa en la tincin de Gram y la incapacidad para desa- rrollarse en condiciones anaerobias. Tras la aplicacin de algunos mtodos de diagnstico ms sofisticados se han re-clasificado muchas de estas especies; la mayora pertenece a los gneros Anaerococcus, Fastidiosipila, Finegoldia, Parvimonas Peptoniphilus, Peptostreptococcus, Schleiferella y Murdochiella. Son difciles de identificar por sus propiedades bioqumicas.

Bacterias anaerobias esporuladas

Bacilos grampositivos esporuladosHay ms de 150 especies dentro del gnero Clostridium (fa-milia Clostridiaceae); muchas de ellas producen infecciones en el hombre. Son microorganismos ubicuos en el suelo, el agua y las aguas residuales y forman parte de la flora microbiana del aparato digestivo de los animales y el ser humano.

Criterios microbiolgicos

El hbitat de las bacterias anaerobias est limitado a zonas corporales del hombre y de los animales, donde la tensin de oxgeno es baja. Forman parte de la microbiota normal como comensales y mutualistas, teniendo un importante papel en la resistencia inespecfica a la infeccin.

Son particularmente frecuentes en la boca (especialmen-te en la placa dental, sobre todo en su porcin subgingival) y en las vas respiratorias altas, vagina e intestino (en especial en colon, recto y en las heces, donde superan a los aerobios y a

TABLA 1Principales gneros de bacterias anaerobias implicados en la clnica

Bacterias anaerobias no esporuladas

Bacilos gramnegativos Bacteroides, Fusobacterium, Parabacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Alloprevotella

Cocos gramnegativos Veillonela, Acidaminococcus, Dialister Megasphaera, Negativicoccus

Bacilos grampositivos Actinomyces, Eggerthella, Lactobacillus, Mobiluncus, Propionibacterium, Catabacter, Moryella, Solobacterium, Paraeggerthella, Robinsoniella

Cocos grampositivos Anaerococcus, Fastidiosipila, Finegoldia, Parvimonas, Peptoniphilus, Peptostreptococcus, Schleiferella, Murdochiella

Bacterias anaerobias esporuladas

Bacilos grampositivos Clostridium



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INFECCIONES POR GRMENES ANAEROBIOS. TTANOS Y BOTULISMO

los microorganismos facultativos). A partir de aqu pueden contaminar de forma pasajera la piel, sobre todo la del peri-n.

Como las especies encontradas en las diferentes infeccio-nes son, con la excepcin de algunos clostridios, las mismas que se hallan en la microflora habitual, para que los estudios microbiolgicos tengan valor es necesario que las muestras sean tomadas de forma que la flora sana no las contamine. Por ello, no se deben estudiar muestras nasales, orales y de vas respiratorias bajas recogidas por procedimientos que no impidan su contacto con bacterias de otras localizaciones como cutneas, vaginales y urinarias tomadas por miccin o sondaje o digestivas, salvo para procesos muy concretos como botulismo, diarrea por Clostridium difficile y toxiinfeccin por Clostridium perfringens2,5.

En los abscesos cerrados, empiemas, infecciones de cavi-dades cerradas y lquidos habitualmente estriles las mues-tras se deben tomar, si es posible, por puncin percutnea-aspiracin, empleando las medidas de desinfeccin pre-conizadas para los hemocultivos o en el transcurso de prcti-cas quirrgicas. En estas y en otras situaciones se desaconse-ja el uso de torundas, aunque si solo es posible obtener la muestra mediante este dispositivo se utilizarn para su envo tubos adecuados, con un medio de transporte para anaero-bios. Las muestras de sangre se deben sembrar en frascos de hemocultivos para anaerobios, aunque hay disparidad de cri-terios sobre la necesidad o no de realizar hemocultivos para anaerobios, con razones que justifican tanto su empleo selec-tivo como generalizado6. Las muestras quirrgicas y las biop-sias tambin son idneas para la investigacin de bacterias anaerobias.

En las infecciones abiertas es necesario recurrir a mues-tras representativas que deben ser de la parte profunda, to-madas quirrgicamente por aspiracin percutnea o tras la eliminacin de los tejidos necrticos superficiales por cure-taje o por aspiracin. En su defecto, se puede tomar la mues-tra con un hisopo de la base de la lesin. El uso del bronco-fibroscopio ha mejorado la toma de muestras en las neumonas (catter telescopado protegido o lavado bron-coalveolar) y la puncin transtraqueal ha cado en desuso. Otras muestras respiratorias vlidas son la puncin pulmonar directa y la toracocentesis5.

En el transporte de una muestra para la bsqueda de bac-terias anaerobias se debe evitar la presencia de oxgeno, aun-que estas pueden sobrevivir varias horas, incluso das, en un medio de transporte adecuado, dependiendo de su naturaleza. En general, en las muestras purulentas pueden sobrevivir ms tiempo que en los lquidos claros. Para el transporte en anae-robiosis se encuentran disponibles en el mercado tubos, fras-cos y viales con una atmsfera anaerobia. El envo de las mues-tras al laboratorio de microbiologa debe ser inmediato. Se deben transportar mantenindolas a temperatura ambiente.

Cultivo

Para conseguir una recuperacin ptima de bacterias anae-robias es fundamental elegir correctamente los medios de cultivo primarios. La mayora de estas bacterias requieren

para su crecimiento vitamina K1 y hemina. Para su aisla-miento e identificacin presuntiva se aconseja utilizar una combinacin de medios enriquecidos no selectivos, selecti-vos y diferenciales. Inmediatamente despus de su siembra las placas de cultivo se incuban a 35-37 C en el sistema de anaerobiosis disponible. Con independencia del sistema uti-lizado es importante monitorizar el ambiente anaerobio con una tira indicadora. Si se utiliza una cmara las placas se pue-den examinar a las 24 horas puesto que no es necesario sacar-las, mientras que si se emplean jarras o bolsas hay que esperar 48 horas, a no ser que se busquen microorganismos de creci-miento rpido y se empleen medios selectivos para el grupo de Bacteroides fragilis o para clostridios, en cuyo caso se pue-den examinar a las 24 horas.

Si en las placas no se observa ningn crecimiento se de-ben reincubar hasta completar 7 das, al menos las de agar sangre no selectivo, ya que algunos anaerobios requieren este tiempo para formar colonias visibles (Actinomyces, Porphyro-monas, Propionibacterium, etc.). Se aconseja mantener la incu-bacin del medio lquido de enriquecimiento entre 7 y 10 das y se deben realizar subcultivos, si se aprecia turbidez u otro signo de crecimiento, en agar sangre y agar chocolate que se incubarn en una atmsfera con un 10 % de CO2 y en agar sangre para anaerobios incubado en anaerobiosis. Este mismo proceder se realiza al final del periodo de incubacin si no se ha detectado crecimiento para considerarlo definiti-vamente estril. En el diagnstico de la actinomicosis el tiempo de incubacin debe ser mayor, generalmente entre 2 y 4 semanas5.

Aunque la identificacin de los anaerobios gramnegati-vos tradicionalmente se ha llevado a cabo mediante pruebas bioqumicas, la proliferacin de nuevas especies reconocidas ha hecho que este enfoque no sea fiable. La utilizacin de los mtodos fenotpicos clsicos no permite, en muchas ocasio-nes, llegar a una correcta identificacin a nivel de especie. El anlisis de las secuencias de genes especficos de cada especie es la regla de oro, cada vez ms sencilla y asequible aunque lenta. Ms recientemente se han empleado los instrumentos protemicos (espectrometra de masas para el anlisis espec-tral de los perfiles de protenas especficos de cada especie)7. En la actualidad, la protemica es el procedimiento ideal en la rutina de laboratorio, pues es barato, muy rpido y fiable. Su principal inconveniente es el nmero an limitado de es-pecies que se incluyen en su base de datos.

En algunas bacterias el proceso diagnstico es distinto, como es el caso de C. botulinum, en el que fundamentalmen-te se busca la toxina en distintas muestras. En el caso de la infeccin por C. difficile es necesaria la demostracin de la to-xina en heces, lo que puede hacerse mediante ensayos de ci-totoxicidad, tcnicas de enzimoinmunoanlisis o tcnicas moleculares8.

No se recomienda realizar de una forma rutinaria ensa-yos de sensibilidad a todos los aislamientos de bacterias anae-robias. No obstante, la realizacin de pruebas de sensibilidad a los aislamientos de Bacteroides y Parabacteroides, especial-mente si proceden de sangre donde la resistencia es mayor, debe ser obligatoria. En la misma lnea est la conveniencia de realizar estudios multicntricos sistemticos de sensibili-dad de estas bacterias.



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Aspectos patognicos de importancia clnica o diagnstica

Las bacterias anaerobias participan en la gnesis de multitud de cuadros clnicos especficos e inespecficos. Los especfi-cos suelen ser consecuencia de las toxinas producidas por algunas especies de Clostridium. Los inespecficos pueden localizarse en casi cualquier localizacin corporal, pero espe-cialmente en zonas donde forman parte de la microbiota normal que son su origen, ya que estas infecciones habitual-mente son el resultado de la ruptura de las barreras mucosas, con el posterior paso de la flora habitual de las mismas a lo-calizaciones anatmicas habitualmente estriles. Estas infec-ciones suelen ser de origen endgeno, biognicas, polimicro-bianas y mixtas. A pesar de la gran variedad de anaerobios que colonizan al ser humano, son relativamente pocos los responsables de producir enfermedades. Las especies que ms se recuperan en clnica son Bacteroides fragilis y Bacteroi-des thetaiotaomicron, especialmente en las infecciones infra-diafragmticas. La mayor virulencia de estos y de otros anae-robios patgenos se atribuye a varios factores de virulencia que facilitan la adhesin de los microorganismos a los tejidos del hospedador, la proteccin frente a la respuesta inmunita-ria y la destruccin tisular2.

Bacterias anaerobias gramnegativas

AdhesinasB. fragilis y las cepas de Prevotella melaninogenica son capaces de adherirse al peritoneo debido a que su superficie est re-cubierta de una cpsula de polisacridos. B. fragilis y Por-phyromonas gingivalis se pueden adherir a las clulas epitelia-les y molculas extracelulares por medio de las fimbrias. Las fimbrias de P. gingivalis tambin desempean una importante funcin en la induccin de la expresin de citocinas proinfla-matorias3.

Proteccin frente a la fagocitosisLa cpsula polisacrida de estos microorganismos tiene acti-vidad antifagoctica al igual que otras cpsulas bacterianas. Los cidos grasos de cadena corta que se generan durante el metabolismo anaerobio inhiben la fagocitosis y la destruc-cin intracelular.

Proteccin frente a la toxicidad del oxgenoEn general, los anaerobios capaces de causar enfermedad pueden tolerar la exposicin al oxgeno, ya que sintetizan las enzimas catalasa y superoxidodismutasa que inactivan el pe-rxido de hidrgeno y los radicales libres de superxido.

Destruccin tisularSe ha asociado una gran variedad de enzimas citotxicas a estos microorganismos (por ejemplo, enzimas proteolticas de Porphyromonas gingivalis).

Produccin de toxinasLas cepas de B. fragilis enterotoxignico sintetizan una toxina termolbil de metaloproteasa de zinc. Esta toxina

induce cambios morfolgicos en el epitelio intestinal a travs de la organizacin de la actina-F, lo que estimula la secrecin de cloruro y la prdida de lquidos. La entero-toxina tambin induce la secrecin de interleucina 8 (IL-8) por las clulas epiteliales intestinales, lo que contribuye a la lesin inflamatoria del epitelio. Hay genes que contro-lan la produccin de toxina, los bft, de los que hay tres isotipos. Su papel en la patogenia de la diarrea est an por aclarar9.

LipopolisacridoFusobacterium necrophorum y Fusobacterium nucleatum poseen un potente lipopolisacrido con gran capacidad para estimu-lar la liberacin de mediadores inflamatorios.

Bacterias anaerobias grampositivas

Dentro de este grupo, las especies del gnero Clostridium son las que poseen ms factores que les confieren su capa-cidad patgena especfica. La importante capacidad pat-gena de los clostridios se puede atribuir a su capacidad para sobrevivir en condiciones ambientales adversas me-diante la formacin de esporas, el rpido crecimiento en un ambiente enriquecido y privado de oxgeno y la sntesis de numerosas toxinas histolticas, enterotoxinas y neuro-toxinas.

Clostridium perfringensPuede producir cuadros especficos (gangrena gaseosa, celu-litis, fascitis, toxiinfeccin alimentaria y enteritis necrosante) con un origen exgeno; las heridas o alimentos se contami-nan a partir de esporas ambientales. Los cuadros inespecfi-cos tienen un origen endgeno a partir de la flora intestinal, genital femenina o cutnea.

C. perfringens es capaz de sintetizar al menos una docena de toxinas y enzimas. Esta especie puede clasificarse en cinco grupos toxignicos denominados del A al E. La toxina alfa es la ms importante, es una lecitinasa capaz de lisar eritrocitos, plaquetas, leucocitos y clulas endoteliales; provoca una he-molisis masiva junto a un incremento de la permeabilidad vascular y de la hemorragia, destruccin tisular, toxicidad heptica y disfuncin miocrdica. La toxina beta es la res-ponsable de la ectasia intestinal, la destruccin de la mucosa con formacin de lesiones necrticas y la evolucin a una enteritis necrtica. La toxina psilon, una protoxina, se activa por la tripsina y aumenta la permeabilidad vascular de la pa-red del tubo digestivo. La toxina iota tiene una actividad ne-crosante y aumenta la permeabilidad vascular. La enterotoxi-na es una toxina termolbil que se une a los receptores de la membrana del borde en cepillo del epitelio del intestino delgado en el leon y en el yeyuno, modifica la estructura de la membrana celular y conlleva una alteracin de la per-meabilidad de membrana y la prdida de lquidos e iones; tambin acta como un superantgeno que estimula la activi-dad de los linfocitos T3,10.

Clostridium tetaniSe desarrolla en el apartado del ttanos.



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Clostridium botulinumVer el apartado dedicado al botulismo.

Clostridium difficileC. difficile produce diarrea, generalmente asociada al consu-mo de antibiticos (90 % de los casos), aunque se han iden-tificado numerosos factores de riesgo como estancia hospita-laria prolongada, enfermedad de base grave, uso de nutricin enteral, etc. Puede tener un origen endgeno, a partir de la propia flora, o exgeno transmitido en el medio hospitalario. La infeccin es consecuencia de la ingestin de esporas de C. difficile toxignico que resisten la accin del cido gstrico, germinan en el intestino delgado y colonizan el colon, donde elaboran diversas toxinas8. Este clostridio puede sintetizar dos toxinas: una enterotoxina (toxina A) y una citotoxina (toxina B). La enterotoxina es quimiotctica para los neutr-filos, producindose una liberacin de citocinas en el leon. Esta toxina ejerce adems un efecto citoptico. La citotoxina provoca despolimerizacin de la actina, con posterior des-truccin del citoesqueleto celular. Las protenas de la capa superficial bacteriana desempean una destacada funcin en la unin del patgeno al epitelio intestinal, lo que posibili- ta la produccin localizada de toxinas y el ulterior dao tisu-lar. En los ltimos aos, el principal problema clnico es la aparicin y la diseminacin del biotipo 027 de alta agresivi-dad y potencialidad epidmica11. Adems, han aumentado las tasas de infeccin hospitalaria y comunitaria. El diagnstico se basa en una combinacin de criterios clnicos y datos de laboratorio, encaminados estos ltimos a evidenciar la pre-sencia de las toxinas A y/o B en heces (estudios de citotoxici-dad, enzimoinmunoensayos, tcnicas moleculares para de-tectar los genes codificantes de la toxina).

Sospecha clnica de infeccin por anaerobios

La infeccin por bacterias anaerobias debe sospecharse ante cuadros clnicos especficos como la gingivoestomatitis, los abscesos del suelo de la boca o el sndrome de Lemierre. Tambin debe sospecharse la participacin de las bacterias anaerobias en los abscesos pulmonares y cerebrales. Asimis-mo debe presumirse su presencia en las infecciones necro-santes con gas en los tejidos que se constata por la crepita-cin o ante la presencia de olor ftido. Siempre ha de tenerse en cuenta la posibilidad de que la etiologa de estos procesos sea mixta por flora anaerobia y facultativa asociadas. En la tabla 2 se resumen los tipos de infecciones causados por estas bacterias.

Los pacientes con predisposicin a infecciones por anae-robios suelen ser individuos con enfermedades crnicas que presentan mala perfusin tisular, inmunodeprimidos o con alteraciones mucosas que puedan favorecer el paso de gr-menes de lugares de colonizacin habitual a sitios aspticos. Estos pacientes suelen presentar uno o ms de los siguientes antecedentes: diabetes mellitus, edad avanzada, desnutricin, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con mala situacin inmunolgica, neoplasia o ciruga recien-te, sobre todo abdominal.

Formas clnicas

Las manifestaciones clnicas de las infecciones por anaero-bios dependen de las bacterias involucradas y de su localiza-cin. A continuacin se presentan las ms importantes.

Infecciones de cabeza y cuello

Los patgenos predominantes incluyen peptoestreptococos y bacilos anaerobios gramnegativos, sobre todo P. melanino-genica, P. oralis, P. oris, P. buccae, P. disiens, F. nucleatum, F. necro-phorum, Porphyromonas asaccharolytica y Bacteroides ureolyticus. En la mayora de las infecciones hay mltiples anaerobios y en muchos casos tambin microorganismos facultativos, como Eikenella y Capnocytophaga. B. fragilis no forma parte de la flora oral.

Las infecciones endodncicas12 y los abscesos periapi-cales13 que pueden producirse a travs de las caries son frecuentes. La inflamacin crnica del espacio periodontal puede llegar a producir abscesos periodontales, siendo esta la causa ms frecuente de prdida de dientes en los adultos.

La gingivitis es un proceso inflamatorio de las encas, en el que participa la flora aerobia y anaerobia y en raras oca-siones puede evolucionar a formas muy graves como la gin-givitis ulcerativa necrosante14, sobre todo en pacientes des-

TABLA 2Infecciones producidas frecuentemente por anaerobios

Localizacin Infecciones especficas

Cavidad abdominal Peritonitis

Absceso intraabdominal

Apendicitis

Absceso heptico

Infeccin de herida quirrgica

Infeccin de las vas biliares

Cabeza y cuello Sinusitis

Otitis media

Periodontitis

Infeccin del conducto radicular

Absceso periodontal

Infecciones oculares

Cavidad torcica Empiema

Absceso pulmonar

Neumona por aspiracin

Cavidad plvica/vagina Enfermedad inflamatoria plvica

Absceso vaginal

Piel y tejidos blandos lceras del pie diabtico

Gangrena gaseosa

Absceso cutneo

Infecciones de heridas por mordeduras

Sistema nervioso central Absceso cerebral

Empiema subdural

Absceso epidural



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nutridos y con sida. Se aslan Streptococcus viridans, Actino- mices, F. nucleatum, P. melaninogenica, V. parvula y Treponema vincentii.

Todos estos procesos pueden extenderse a las reas con-tiguas de la boca y del cuello causando infecciones en los espacios profundos sublingual, submandibular, parotdeo, latero y retrofarngeo. Pueden afectarse los vasos contiguos en los que se producen trombosis o erosiones. Los abscesos farngeos por anaerobios pueden producir tromboflebitis de la yugular que se acompaa de bacteriemia y embolizaciones pulmonares, cerebrales o cardiacas constituyendo el sndrome de Lemierre15; el agente causal ms frecuente es F. necropho-rum.

Infecciones pleuropulmonares

Las infecciones pleuropulmonares, como la neumona por aspiracin adquirida en la comunidad, la neumona necro-sante, el absceso pulmonar y el empiema se encuentran entre las infecciones ms frecuentes e importantes en las que inter-vienen bacilos anaerobios gramnegativos16,17. Se considera que estas infecciones siguen a la aspiracin de flora bucofa-rngea, sobre todo en pacientes ancianos con disfuncin de la deglucin, neoplasias de esfago u orofaringe, alcohlicos o aquellos con alteracin del nivel de consciencia. Muchos de ellos presentan enfermedad periodontal evidente. La bacte-riologa de estas infecciones es similar a la de las infecciones odontgenas.

El cuadro clnico es similar al de una infeccin pulmonar pigena de cualquier etiologa, aunque la evolucin es ms lenta. En la enfermedad avanzada con cavitacin, empiema o ambas, entre la mitad y dos tercios de los pacientes presenta-rn esputo o lquido pleural ptridos. Son causa del 25 % de los empiemas de origen extrahospitalarios; en el caso de las neumonas adquiridas en la comunidad los anaerobios pue-den ser la causa de hasta el 20 %.

Infecciones del sistema nervioso central

La meningitis por anaerobios es tan rara que la mayora de los laboratorios no cultivan el lquido cefalorraqudeo en condiciones anaerobias. Cuando se ha descrito una meningi-tis por anaerobios, B. fragilis ha sido el agente etiolgico ms frecuente.

Los abscesos cerebrales pueden producirse por extensin de infecciones contiguas (sinusitis u otitis crnicas), en pa-cientes con traumatismos craneales, operados del sistema nervioso central (SNC) o por diseminacin hematgena a partir de un foco sptico a distancia.

Habitualmente se aslan especies de Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium, a menudo en cultivos mixtos y en asociacin con otros anaerobios y especies de estreptococos, como Streptococcus intermedius.

Tambin se ha descrito que los bacilos anaerobios gram-negativos producen empiema subdural, abscesos epidurales craneales y, menos frecuentemente, abscesos epidurales ra-qudeos y tromboflebitis de los senos laterales18.

Infecciones intraabdominales

Las especies de Bacteroides, especialmente B. fragilis, son los microorganismos aislados con ms frecuencia de los abscesos intraabdominales (intraperitoneales y viscerales), as como de peritonitis que surgen despus de la ruptura de la integri-dad de la mucosa intestinal. Generalmente, las infecciones intraabdominales son mixtas y polimicrobianas y contienen una media de cinco microorganismos, tres anaerobios y dos facultativos (a menudo coliformes), con anaerobios presentes en el 80-90 % de las infecciones y especies de Bacteroides en dos terceras partes de ellos. Las excepciones a estas generali-zaciones comprenden peritonitis espontnea, abscesos pan-creticos o seudoquistes pancreticos infectados y colecistitis aguda, que a menudo se deben a una nica especie de coli-forme o estreptococo. Otra excepcin es la peritonitis que complica la dilisis peritoneal que a menudo se debe a un estafilococo o coliforme. Las especies de Bacteroides son im-portantes patgenos en los abscesos hepticos, la ms fre-cuente de las infecciones abdominales viscerales.

Bacteriemia

B. fragilis es uno de los microorganismos aislados con ms frecuencia en hemocultivos y es la cepa predominante (70 %) en los casos de bacteriemia por anaerobios19. La mortalidad asociada a la bacteriemia por Bacteroides es del 15-30 %, au-mentando hasta el 60 % en los casos en que el tratamiento no se dirige contra estos microorganismos.

En las dos ltimas dcadas se ha descrito una disminu-cin de la frecuencia de bacteriemia por bacilos anaerobios gramnegativos20,21. Esta disminucin puede deberse a la me-jora de la profilaxis quirrgica, las nuevas tcnicas de imagen que permiten un diagnstico ms precoz y el drenaje de abs-cesos, y a una conciencia ms clara del papel de los anaero-bios en la infeccin, con un tratamiento antibitico especfi-co dirigido contra estos microorganismos.

El origen de la bacteriemia por bacilos anaerobios gram-negativos se encuentra en infecciones intraabdominales en el 50-66 % de los casos (especialmente cuando se asocia a abs-cesos, neoplasias, ciruga y obstruccin intestinal o perfora-cin), infecciones del aparato genital femenino en el 8-25 %, infecciones de tejidos blandos en el 5-10 % e infecciones en la bucofaringe y aparato respiratorio inferior en alrededor del 5 % cada uno.

Infecciones del aparato genital femenino

Los bacilos anaerobios gramnegativos se encuentran de ma-nera importante en la flora de la vagina y son importantes pa tgenos en la mayora de las infecciones del aparato geni-tal femenino, excluidas las derivadas de microorganismos de transmisin sexual. Los anaerobios participan en infecciones tales como absceso qustico de las glndulas de Bartolino, la enfermedad inflamatoria plvica, los abscesos tuvoovricos, la endometritis, la amnionitis y las infecciones de heridas que



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complican los procedimientos obsttricos o la ciruga gine-colgica22.

La flora mixta que causa estas infecciones est formada por bacilos gramnegativos anaerobios como P. bivia y P. di-siens, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis y Streptococcus agalactiae, hallndose las enterobacterias con menos frecuen-cia que en las infecciones de origen abdominal. En la vagino-sis se hallan involucradas G. vaginalis, Mobiluncus spp. y otras bacterias anaerobias.

Infeccin de piel y partes blandas

Los bacilos anaerobios gramnegativos no contribuyen de manera significativa a la flora cutnea normal, pero estas bac-terias son importantes patgenos cuando la piel y los tejidos blandos subyacentes se daan por un traumatismo o una in-suficiencia vascular y se contaminan con flora fecal o de las vas respiratorias superiores. Bacteroides y Prevotella intervie-nen en infecciones como las de herida tras ciruga intestinal o ginecolgica, por mordedura de perro o mordedura de se-res humanos, quistes pilonidales infectados, fascitis necro-sante23 e infecciones que complican lceras de decbito y diabticas. La gangrena gaseosa o mionecrosis por Clostri-dium es un cuadro clnico producido por C. perfringens (en un 80 % de los casos), C. septicum o C. histolyticum.

Endocarditis

Las bacterias anaerobias son una causa infrecuente de endo-carditis infecciosa, con incidencias del 1 al 16 % del total de casos. Las causas ms frecuentes son los estreptococos anae-robios y B. fragilis, siendo este ltimo el agente etiolgico en aproximadamente un tercio de los casos. Las especies de Fu-sobacterium, especialmente F. necrophorum, son las segundas despus de B. fragilis como causa de endocarditis por bacilos gramnegativos. La presentacin clnica es indistinguible de la endocarditis infecciosa de otra etiologa, si bien la enfer-medad valvular previa es menos habitual y los fenmenos emblicos son ms frecuentes.

Tratamiento de las infecciones por grmenes anaerobios

Las dos estrategias principales en el tratamiento de las infec-ciones por anaerobios son el tratamiento antibitico adecua-do y la ciruga, ya que a menudo se necesita drenaje o desbri-damiento de tejido necrtico. Actualmente, algunos de estos procedimientos se pueden llevar a cabo por va percutnea guiados por imagen o por ecoendoscopia.

La terapia antimicrobiana emprica debe cubrir bacterias anaerobias y aerobias, dada la naturaleza habitualmente mixta de la infeccin, por lo que carbapenem, piperacilina-tazobac-tam y metronidazol asociado a antimicrobianos con actividad frente a aerobios son las mejores opciones en el momento ac tual y tigeciclina una alternativa.

Metronidazol sigue siendo el frmaco de eleccin para los anaerobios que no presentan resistencia natural (los co-cos grampositivos anaerobios no son sensibles y los bacilos grampositivos no esporulados son poco sensibles)24. En los casos de multirresistencia las pruebas de sensibilidad deter-minan el frmaco de eleccin25.

Ranbezolid, una oxazolidinona en desarrollo preclnico, ha mostrado una buena actividad frente a especies de anae-robios, incluido B. fragilis, frente al que es bactericida; es un inhibidor potente de la sntesis proteica con actividad sobre la sntesis de la pared celular26.

Fidaxomicina se ha mostrado tan eficaz como vancomici-na en la diarrea asociada a C. difficile pero con menos recu-rrencias27.

La resistencia de las bacterias anaerobias a los antimicro-bianos es creciente y puede ocasionar problemas teraputicos de difcil abordaje. Las especies de Bacteroides y Parabacteroides que formaban el grupo fragilis son las ms problemticas.

El porcentaje de cepas resistentes a cefoxitina, ampicili-na-sulbactam, amoxicilina-clavulnico, clindamicina y moxi-floxacino hace que estos frmacos no deban ser utilizados en terapia emprica. Piperacilina-tazobactam y los carbapene-mas siguen manteniendo muy buena actividad, aunque la resistencia a los ltimos tambin es creciente. La actividad de tigeciclina es inferior a la de carbapenem. La resistencia a metronidazol sigue siendo inexistente o puntual28.

Ttanos

Clostridium tetani es un bacilo esporulado mvil de gran ta-mao. El microorganismo produce esporas terminales re-dondeadas que le dan el aspecto de palillo de tambor.

Patogenia

Aunque las formas vegetativas de C. tetani mueren rpida-mente cuando se exponen al oxgeno, la formacin de esporas permite al microorganismo sobrevivir en las condiciones ms adversas. C. tetani produce dos tipos de toxinas, una hemolisi-na lbil al oxgeno (tetanolisina) y una neurotoxina termolbil codificada por un plsmido (tetanospasmina). Tetanospasmi-na se produce durante la fase estacionaria de crecimiento, se libera cuando la clula se lisa y es responsable de las manifes-taciones clnicas del ttanos. Inactiva las protenas que regu-lan la liberacin de los neurotransmisores inhibidores glicina y cido gamma-aminobutrico (GABA). Ello comporta una actividad sinptica excitatoria carente de regulacin en las neuronas motoras que provoca una parlisis espstica. La unin de la toxina es irreversible, por lo que la recuperacin depende de la formacin de nuevas terminales axonales.

Epidemiologa

C. tetani se encuentra en el suelo frtil y coloniza de manera transitoria el aparato digestivo de muchos animales, incluido el ser humano. En 2010 se describieron solo 26 casos en Es-



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tados Unidos; afect principalmente a ancianos con dismi-nucin de la inmunidad. Sin embargo, el ttanos origina to-dava muchas muertes en pases en vas de desarrollo donde no se dispone de vacunacin o esta no se efecta de forma muy rigurosa. Se estima que ocurren ms de un milln de casos cada ao en todo el mundo, con una tasa de mortalidad comprendida entre un 30 % y un 50 %. Al menos la mitad de las muertes se registra en neonatos.

Clnica

El perodo de incubacin del ttanos vara desde unos pocos das hasta semanas. La duracin del perodo de incubacin est directamente relacionada con la distancia desde la herida primaria hasta el SNC.

El ttanos generalizado es la forma ms frecuente. La afectacin de los msculos maseteros (trismus) es el signo inicial en un gran nmero de pacientes. La sonrisa sardnica caracterstica se produce por contraccin mantenida de los msculos faciales. Otros signos precoces son el babeo, la su-doracin, la irritabilidad y los espasmos persistentes de la espalda (opisttonos). El sistema nervioso autnomo est afectado en los pacientes con enfermedad ms grave; los sig-nos y sntomas incluyen arritmias cardiacas, fluctuaciones de la tensin arterial, sudoracin profusa y deshidratacin.

Otra forma de enfermedad por C. tetani es el ttanos lo-calizado, en el que la enfermedad permanece confinada a la musculatura del lugar de la infeccin primaria. Una variante es el ttanos ceflico, en el que la localizacin primaria de la infeccin es la cabeza.

El ttanos neonatal se asocia de forma caracterstica a una infeccin inicial del mun umbilical que progresa hasta generalizarse. La mortalidad infantil es superior al 90 %, y hay trastornos del desarrollo en los supervivientes. Esta en-fermedad se restringe casi exclusivamente a los pases en vas de desarrollo.

Diagnstico

El diagnstico se realiza a partir de la clnica. La deteccin microscpica de C. tetani o su recuperacin a partir de un cultivo es til, pero generalmente no permite establecer el diagnstico. Los cultivos slo son positivos en el 30 % de los pacientes con ttanos, ya que la enfermedad se puede produ-cir con un nmero relativamente pequeo de microorganis-mos y las bacterias en crecimiento lento mueren rpidamen-te cuando se exponen al aire. En el paciente no se detecta la toxina debido a que esta se une con rapidez a las neuronas motoras para ser internalizada.

Tratamiento

La mortalidad asociada al ttanos ha disminuido progresiva-mente a lo largo del siglo pasado. La mortalidad ms elevada se registra en los recin nacidos y en los sujetos en los que el perodo de incubacin es inferior a una semana.

El tratamiento requiere el desbridamiento de la herida primaria, la administracin de antibiticos (metronidazol o penicilina, durante 7 a 10 das) para destruir las bacterias y reducir la produccin de toxina, la administracin de inmuno-globulina antitetnica para neutralizar la toxina libre y la vacu-nacin con el toxoide tetnico, ya que la infeccin no confiere inmunidad. Hay autores que recomiendan el uso de metroni-dazol en lugar de penicilina, ya que esta inhibe la actividad del GABA, lo que aumenta la excitabilidad del SNC.

La actuacin ante una herida potencialmente tetangena se indica en la tabla 3.

Profilaxis

La vacunacin con tres dosis de toxoide tetnico, seguida de dosis de recuerdo cada 10 aos es muy eficaz para prevenir el ttanos.

Los ancianos pueden tener una inmunidad al ttanos dis-minuida, tanto por cambios en la inmunidad propios de la edad como por un perodo ms prolongado desde la vacuna-cin inicial29. Algunos pacientes con inmunodeficiencias hu-morales no responden adecuadamente a la inyeccin por toxoide. En estos casos se debe realizar una inmunizacin pasiva en caso de heridas propensas al ttanos, independien-temente del tiempo transcurrido desde la ltima dosis de recuerdo. Aunque lo ideal es la inmunizacin completa en el embarazo, incluso una o dos dosis de toxoide tetnico con-fieren proteccin suficiente frente al ttanos neonatal.

Botulismo

C. botulinum es el agente etiolgico del botulismo. Engloba un grupo heterogneo de bacilos anaerobios formadores de esporas de tamao grande y necesidades nutricionales exi-gentes. Se han descrito siete toxinas botulnicas antignica-mente diferentes (de la A a la G). La enfermedad en el ser humano se asocia a los tipos A, B, E y F.

Patogenia

La toxina de C. botulinum forma complejos con protenas no txicas que protegen a la neurotoxina durante su estancia en

TABLA 3Actuacin en caso de herida potencialmente tetangena

Antecedentes de vacunacin

Herida pequea limpia Cualquier otra herida

No vacunado, vacunacin dudosa o con menos de 3 dosis

Vacunacin Vacunacin

Inmunoglobulina antitetnica

Vacunacin completa (3 o ms dosis)

Nada (vacunar si hace ms de 10 aos de la ltima dosis)

En enfermos inmunodeprimidos, debe prescribirse siempre inmunoglobulina especfica

Nada (vacunar si hace ms de 5 aos de la ltima dosis)

En enfermos inmunodeprimidos, debe prescribirse siempre inmunoglobulina especfica



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el tubo digestivo. A diferencia de la tetanospasmina, la neu-rotoxina de C. botulinum permanece en la zona de unin neuro-muscular. La endopeptidasa de la toxina inactiva las prote-nas que regulan la liberacin de acetilcolina, inhibiendo la neurotransmisin en las sinapsis colinrgicas perifricas. Puesto que la excitacin del msculo precisa de la presencia de acetilcolina, la presentacin clnica del botulismo es una parlisis flcida. La recuperacin de la funcin tras un episo-dio de botulismo exige la regeneracin de las terminaciones neuronales.

Epidemiologa

C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras de agua de todo el mundo. Se han identificado las siguientes formas de botulismo:

1. La forma clsica o botulismo alimentario que se asocia en la mayora de los casos al consumo de conservas prepara-das en casa (toxinas tipo A y B) y alguna vez a consumo de pescado en conserva (toxina E).

2. El botulismo del lactante que se ha asociado al consu-mo de alimentos (miel, leche infantil en polvo) contaminadas por esporas de C. botulinum e ingesta de tierra y polvo con-taminados por esporas (que actualmente es la fuente de ex-posicin ms frecuente en los lactantes).

3. El botulismo de las heridas cuya incidencia es muy baja.4. El botulismo por inhalacin que supone un destacado

motivo de preocupacin en la era del bioterrorismo. 5. La forma iatrognica es un nuevo tipo de botulismo

que se produce por la utilizacin de la toxina botulnica con fines teraputicos30 o estticos31.

Enfermedades clnicas

Botulismo alimentarioEl cuadro clnico suele comenzar con debilidad y mareo en-tre 1 y 3 das despus del consumo del alimento contamina-do. Los signos iniciales son visin borrosa y pupilas fijas y dilatadas, xerostoma, estreimiento y dolor abdominal, sin fiebre. La debilidad bilateral descendente de los msculos perifricos se desarrolla en pacientes con enfermedad pro-gresiva (parlisis flcida), y la muerte se suele atribuir a par-lisis respiratoria. En todo momento se conserva la sensibili-dad. A pesar del tratamiento agresivo, la enfermedad contina su evolucin como consecuencia de la unin irreversible de la neurotoxina, lo cual inhibe la liberacin de los neurotrans-misores excitatorios durante un perodo prolongado de tiem-po. La recuperacin completa de los afectados necesita mu-chas veces meses o aos hasta que las terminaciones nerviosas afectadas vuelvan a crecer. La mortalidad de los pacientes con botulismo ha descendido de forma importante a un 5-10 %, sobre todo debido a las mejoras en el abordaje de las com-plicaciones respiratorias.

Botulismo del lactanteEsta enfermedad se debe a la accin de una neurotoxina pro-ducida in vivo por C. botulinum que puede colonizar el apara-

to digestivo de los lactantes. C. botulinum es incapaz de so-brevivir en el intestino de los adultos; sin embargo, ante la ausencia de microorganismos intestinales competidores, el patgeno se puede establecer en el aparato digestivo de los lactantes. Afecta a menores de 1 ao (sobre todo entre 1 y 6 meses), y los sntomas son inespecficos en su fase inicial (es-treimiento, llanto dbil o retraso en el desarrollo). Puede progresar a parlisis flcida e insuficiencia respiratoria, aun-que la mortalidad es muy baja en los lactantes (1-2 %).

Botulismo de las heridasSe desarrolla por la produccin de toxina de C. botulinum en las heridas contaminadas. Los sntomas son idnticos a los de la infeccin transmitida por alimentos, aunque el perodo de incubacin es ms largo (4 das) y los sntomas digestivos menos importantes.

Diagnstico

El diagnstico de botulismo alimentario se confirma me-diante la demostracin de la actividad de la toxina en los alimentos implicados o en el suero, las heces o los jugos gs-tricos del paciente. El botulismo del lactante se confirma mediante la identificacin de la toxina en las heces o en el suero del nio cultivando el microorganismo en las heces. El botulismo de las heridas se confirma detectando la toxina en el suero o la herida del paciente o cultivando el microorga-nismo de la herida. Es ms probable encontrar actividad de la toxina en las fases iniciales de la enfermedad. Ninguna prueba de deteccin de botulismo alimentario tiene una sen-sibilidad mayor del 60 %; por el contrario, la toxina se detec-ta en el suero de ms del 90 % de los lactantes aquejados de botulismo.

Tratamiento, prevencin y control

Son necesarias las siguientes medidas teraputicas: a) soporte ventilatorio; b) eliminacin del microorganismo del aparato digestivo mediante el uso de lavados gstricos y tratamiento con metronidazol o penicilina y c) la administracin de la antitoxina botulnica trivalente frente a las toxinas A, B y E para inactivar la toxina circulante en el torrente sanguneo.

La enfermedad se previene mediante la destruccin de esporas de los alimentos al evitar la germinacin (mantener los alimentos en un pH cido o almacenados a una tempera-tura de 4 C o menos) o por la destruccin de la toxina pre-formada (todas las toxinas del botulismo se inactivan al ser calentadas a una temperatura comprendida entre 60 C y 100 C durante 10 minutos). El botulismo infantil se ha asociado con el consumo de miel contaminada por esporas de C. botu-linum, por lo que se desaconseja la ingesta de miel a menores de un ao.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.



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Formas clnicas de infecciones por enterobacteriasD. Gutirrez Saborido, P. Prez Guerrero, E. Ruiz Blasco e I. Ros HolgadoServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ResumenLa familia Enterobacteriaceae constituye un grupo muy numeroso y heterogneo de bacilos gram-negativos. Se encuentran en el suelo, el agua o la vegetacin; algunos forman parte de la flora in-testinal de la mayora de los animales y del hombre. Algunos miembros de esta familia se conside-ran patgenos primarios, ya que siempre se asocian a enfermedad cuando se aslan en muestras clnicas, otros, sin embargo, forman parte de la flora comensal normal y pueden causar infeccio-nes oportunistas. La variedad de cuadros clnicos que son capaces de producir engloba desde for-mas puramente entricas a otras extraintestinales como infecciones urinarias, respiratorias o bac-teriemias. Se caracterizan por su capacidad de adaptacin de forma extraordinaria a la accin de los antimicrobianos, lo que hace que el tratamiento de estos grmenes se est convirtiendo en un reto actual.

AbstractClinical manifestations of enterobacteria infections

Enterobacteriaceae are the most numerous and diverse group of Gram-negative bacilli. They are found in soil, water or vegetation, some are part of the normal intestinal flora of most animals and man. Some members of this family are considered primary pathogens as they always are associated with disease when isolated in clinical samples, others however are part of the normal commensal flora and have been implicated in opportunistic infections. The variety of clinical conditions includes purely enteric infections and other extraintestinal processes as urinary tract infections, bacteremia or pneumonia. They are characterized by their ability to adapt to antimicrobial action, which makes the treatment of these bacteria an ongoing challenge.

Palabras Clave:

- Enterobacterias

- Formas clnicas

- Infeccin entrica

Keywords:

- Enterobacteriaceae

- Clinical forms

- Enteric infection

ACTUALIZACIN

Introduccin

La familia Enterobacteriaceae engloba diferentes gneros co-lonizadores habituales del intestino humano y ocasional-mente de la piel o mucosas de forma transitoria. En los hos-pitales y en instituciones sanitarias asociadas a los cuidados de pacientes crnicos esta forma de colonizacin puede ser seleccionada tanto por el uso de antibioterapia como por la gravedad clnica o la permanencia prolongada en dichos cen-tros, lo que puede conducir a una infeccin posterior por dichos grmenes. En la presente actualizacin analizaremos

los principales sndromes infecciosos producidos por entero-bacterias.

Enfermedad entrica

Enfermedad entrica por Escherichia coli

Escherichia coli (E. coli) es uno de los grmenes implicados con ms frecuencia en infecciones en los seres humanos. Es la especie coliforme aerobia predominante en el colon sano.



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Puede dar lugar a infecciones entricas, urinarias, de lquido cefalorraqudeo (LCR), tejido pulmonar o torrente sangu-neo.

Entre las cepas de E. coli causantes de sndromes diarrei-cos se describen al menos 5 patotipos diferentes (tabla 1).

Escherichia coli enterotoxignicaE. coli enterotoxignico (ETEC) es la principal causa de dia-rrea en zonas tropicales, afectando sobre todo a nios meno-res de 3 aos. Se aprecia un descenso de su incidencia con la edad, debido principalmente al desarrollo de inmunidad a los factores que propician la colonizacin en el intestino, como las adhesinas o fimbrias. Es el fundamental agente productor de la diarrea del viajero.

El cuadro clnico es provocado por la accin de 2 tipos de toxinas: una termolbil (LT) y otra termoestable (ST)1. Suele provocar una diarrea de intensidad variable, desde leve a grave (tipo colrico), pudiendo producir, especialmente en determinados grupos poblacionales ms susceptibles como nios pequeos o ancianos con comorbilidad, cuadros de deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico que pueden conducir a la muerte en algunos casos. El periodo de incuba-cin es variable (varias horas a 2 das) y los sntomas funda-mentales son diarrea acuosa, espasmos abdominales, astenia, nuseas y vmitos ocasionales, as como febrcula. Este cua-dro suele estar autolimitado a 1-5 das, aunque se han descri-to casos de hasta 2 semanas de duracin.

El tratamiento fundamental de la diarrea del viajero se sustenta en la hidratacin con soluciones orales para la repo-sicin de prdidas hidroelectrolticas. El uso de antibiticos slo estara recomendado en cuadros de moderados a graves y se realizara con ciprofloxacino, rifaximina o azitromicina (siendo esta ltima de eleccin en aquellas zonas donde se describe una mayor resistencia a quinolonas como es el Su-deste Asitico)2. El tratamiento no debe prolongarse ms all de los 3 das, excepto con azitromicina que podra emplearse una nica dosis de un gramo.

Escherichia coli enterohemorrgica y productora de toxina ShigaLas cepas de E. coli enterohemorrgica y productora de toxi-na Shiga (ECEH-ECTS) se caracterizan por la produccin de toxina Shiga o similar. Esta toxina es casi idntica a la producida por las cepas de Shigella spp., y determina la apa-ricin de diarrea hemorrgica y, de forma menos frecuente, del sndrome hemoltico-urmico (SHU).

La diarrea se manifiesta de modo ms frecuente como una colitis hemorrgica; aunque en los primeros das del cua-dro la diarrea puede no ser sanguinolenta, acaba progresando y aparece el contenido hemorrgico con el paso de los das. Adems puede aparecer dolor abdominal y leucocitos en he-ces; no suele existir fiebre. La cepa O157:H7 se ha asociado a cuadros ms graves; se han descrito otras cepas diferentes que pueden producir asimismo casos graves como O104:H4, responsable de un brote en Alemania en 20113. En la mayora de las ocasiones la diarrea se autolimita a 5 a 10 das. El por-centaje de pacientes con diarrea que acaban precisando ser hospitalizados es del 43-64 % y la mortalidad del 1-2 %, aunque esta cifra es ms elevada en pacientes ancianos, situa-ciones de inmunodepresin o en aquellos que acaban desa-rrollando un SHU4.

El SHU es la complicacin sistmica ms temida de ECEH. La cepa O157:H7 ha sido la ms frecuentemente asociada a la aparicin del SHU en Estados Unidos4, aunque otras cepas tienen una mayor frecuencia en otros pases5. Suele presentarse de 5 a 10 das despus del comienzo de la diarrea y se caracteriza por la aparicin de insuficiencia renal aguda, anemia hemoltica microangioptica y trombocitope-nia. Se desarrolla en el 6 al 9 % de los pacientes con infec-cin por ECEH, siendo ms comn su desarrollo en meno-res de 10 aos (en torno al 15 % de los casos)6. Es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda infantil en Esta-dos Unidos, produciendo la muerte en un 5 % de los pacien-tes7,8. La insuficiencia renal suele ser grave, precisando dili-sis en el 50 % de los casos. Es posible que el cuadro clnico deje secuelas en forma de hipertensin, proteinuria o reduc-

TABLA 1Caractersticas de los diferentes patotipos de E. coli que producen diarrea

Patotipo Epidemiologa Periodo de incubacin

Datos clnicos Duracin Tratamiento Observaciones

ECET Agua y alimentos contaminados. Principal causa de diarrea en pases en vas de desarrollo

Pocas horas hasta 2 das

Diarrea acuosa aguda

4 a 5 das Hidratacin y reposicin hidroelectroltica. Antibioterapia con ciprofloxacino, rifaximina o azitromicina solo en casos moderados o graves. Loperamida

Principal causa de diarrea del viajero. Producido por 2 tipos de toxina: TL y TE

ECEH-ECTS Alimentos y agua contaminados. Diseminacin entre personas. Principal causa de diarrea hemorrgica en pases desarrollados

3 a 4 das Diarrea acuosa y sanguinolenta

5 a 10 das Tratamiento hidroelectroltico y de soporte en el caso de SHU. Dilisis. Antibiticos y agentes que frenan la motilidad intestinal contraindicados

Las cepas 0157:H7 y 0104:H4 formas ms graves. Se asocia a aparicin de SHU

ECEI Alimentos contaminados. Brotes en pases desarrollados

3 a 4 das Diarrea acuosa o disentera

7 a 10 das Similar a ECET. Diferenciar de ECTS Similar a cepas de Shigella

ECEP Transmisin de persona a persona. Causa importante de diarrea infantil en pases en vas de desarrollo

1 a 2 das Diarrea aguda grave y vmitos. Heces pueden contener moco

5 a 15 das. A veces varias semanas

Antibiticos indicados para cuadros graves o persistentes. Tratamiento hidroelectroltico.

Tratamiento antibitico guiado por antibiograma (a menudo resistencias)

ECEA Modo de transmisin desconocida. Causa grave de diarrea crnica en pases en vas de desarrollo

Desconocido Diarrea mucosa, a menudo persistente

En ocasiones semanas

Antibiticos parecen indicados en la diarrea del viajero y en enfermos con infeccin por el VIH. Escasa evidencia en la literatura

Causa emergente de diarrea del viajero. Suele afectar a pacientes con infeccin por el VIH.

ECEA: Escherichia coli enteroadherente; ECEH-ECTS: Escherichia coli enterohemorrgica-Escherichia coli productora de toxina Shiga; ECEI: Escherichia coli enteroinvasiva; ECEP: Escherichia coli enteropatgena; ECET: Escherichia coli enterotoxignica; SHU: sndrome hemoltico urmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.



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FORMAS CLNICAS DE INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS

cin del filtrado glomerular8. El tratamiento de esta entidad se basa en la estabilizacin hemodinmica, fluidoterapia, an-tihipertensivos y soporte transfusional cuando sea necesario. El uso de dilisis es frecuente en el SHU, sin embargo, a diferencia de un cuadro similar, la prpura trombtica trom-bocitopnica, la plasmafresis no aporta beneficios3. En algu-nas series publicadas en la literatura se ha asociado el trata-miento antibitico y antiespasmdicos con un mayor riesgo de desarrollo de SHU, por lo que no se recomienda7.

Escherichia coli enteroinvasivaE. coli enteroinvasiva (ECEI) produce una invasin de las c-lulas de la mucosa intestinal, a diferencia de otros patotipos. Es poco frecuente y comparte muchas caractersticas comu-nes tanto genticas como clnicas con Shigella spp., de la que lo diferencia la necesidad de un inculo mayor para producir la enfermedad9. El periodo de incubacin es similar a otros patotipos (3-4 das). Produce una diarrea sanguinolenta con moco en heces, fiebre elevada y presencia de leucocitos en heces. Suele desaparecer a los 7-10 das de forma espontnea.

Escherichia coli enteropatgenaEs una causa de diarrea poco frecuente en la actualidad en pases desarrollados, aunque an lo es en pases en vas de desarrollo. Suele afectar de forma principal a nios recin nacidos o de corta edad, habindose descrito brotes hospita-larios en el pasado3. Produce una diarrea autolimitada, aun-que prolongada, que puede llegar a varias semanas de dura-cin. Las heces suelen contener moco pero no sangre.

Escherichia coli enteroagregadaE. coli enteroagregada (ECEA) suele afectar a nios en pases en vas de desarrollo, aunque tambin se han descrito formas clnicas en pases desarrollados. Es una causa frecuente de diarrea del viajero y se asocia tambin a pacientes con infec-cin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)10. Produce una diarrea acuosa de larga evolucin que puede conducir a malnutricin.

Enfermedad entrica por Salmonella spp.

La afectacin entrica por diferentes especies de Salmonella no typhi es habitualmente en forma de enterocolitis inespecfica y similar a otros patgenos intestinales. Segn datos aportados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el periodo 2001-2005, los serotipos implicados con ms frecuencia a ni-vel mundial fueron S. enteritidis (65 % de aislamientos), segui-do de S. typhimurium y S. newport (12 y 4 %, respectivamen-te)11. El periodo de incubacin es de 6 a 48 horas despus de la ingesta del agua o alimento contaminado, dando lugar al cuadro clnico caracterizado por diarrea acuosa, cuyas heces pueden contener moco o sangre. Suele asociarse a dolor abdo-minal y nuseas, aunque los vmitos no son caractersticos. Es comn la fiebre elevada de hasta 40 C que puede mantenerse los primeros 3 das. La diarrea suele cesar a los 5-7 das, salvo en individuos con cierta predisposicin como pacientes mal-nutridos, sida y otros estados de inmunodepresin en los que puede alcanzar las 2 semanas de duracin12.

La fiebre entrica o tifoidea, otra de las formas de pre-sentacin de infeccin por Salmonella spp., est producida comnmente por Salmonella typhi; Salmonella paratyphi pro-duce un cuadro clnico similar aunque de menor intensi-dad12. Tras un periodo de incubacin prolongado, en ocasio-nes hasta 3 semanas, se produce una fiebre elevada que se mantiene a partir de los primeros das. Suele aparecer clnica abdominal consistente en dolor o distensin, as como cam-bios en el hbito intestinal, produciendo generalmente dia-rrea leve en los primeros das y estreimiento a continua-cin. Es frecuente la aparicin de una sintomatologa asociada a la afectacin del sistema nervioso central como confusin, delirio y, en cuadros ms graves, sntomas psicti-cos. En la exploracin fsica es caracterstica la bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada, la existencia ocasional de hepatoesplenomegalia o la aparicin de exantema en tronco y abdomen maculopapular asalmonado hasta en el 30 % de los casos, a partir de la segunda semana de la fiebre13. Es frecuente la elevacin de las transaminasas y la leucopenia. Sin tratamiento alcanza las 4 semanas de duracin, pudiendo presentar complicaciones locales como hemorragia o perfo-raciones intestinales, o por diseminacin e infeccin por Sal-monella en otras localizaciones (colecistitis, endocarditis, neumona).

El estado de portador asintomtico es ms frecuente en determinados tipos de husped como mujeres, ancianos y pacientes con patologa de va biliar. El germen suele acan-tonarse en los clculos biliares, pudiendo excretar Salmonella por las heces14.

El tratamiento de la fiebre entrica se ha convertido en un desafo en las ltimas dcadas debido al desarrollo de multirresistencia a los antibiticos habituales, siendo impor-tante el conocimiento de los patrones de resistencia locales13. El tratamiento de primera lnea recomendado es, en el caso de cepas sensibles, una fluorquinolona durante 5-7 das, pu-diendo aumentar el tiempo de tratamiento a los 10-14 das en las formas graves12. En las zonas con alto ndice de resis-tencia a quinolonas se emplea una cefalosporina de tercera generacin o la azitromicina como tratamiento de eleccin12. La gastroenteritis por Salmonella no precisa tratamiento an-tibitico, salvo en los pacientes con un mayor riesgo de de-sarrollar enfermedad invasiva como son los neonatos, mayo-res de 50 aos, inmunodeprimidos o portadores de prtesis articulares, valvulares o injertos vasculares11. El tratamiento del estado del portador crnico se realiza con amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol du-rante meses, precisando de una colecistectoma si existe co-lelitiasis12,13.

Enfermedad entrica por Shigella y Yersinia spp.

Ambos grmenes producen una enterocolitis invasiva carac-terizada por fiebre elevada, diarrea sanguinolenta con moco en las heces, as como tenesmo. El dolor suele ser intenso y, en el caso de Yersinia (Y. enterocolitica o pseudotuberculosis), en ocasiones predominante en fosa ilaca derecha cuando hay afectacin en forma de iletis o adenitis mesentrica, debien-do establecerse un diagnstico diferencial con la apendicitis



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aguda. El cuadro clnico producido por ambos grmenes suele autolimitarse a los 7 das, aunque en el caso de Yersinia spp. puede alcanzar las 3 semanas de duracin.

Infecciones genitourinarias

Aunque la colonizacin ms frecuente de las enterobacterias es el tracto gastrointestinal, el aparato genitourinario es el lugar donde con ms frecuencia producen infeccin. Suelen ser cepas que colonizan el intestino y que de forma mecnica, fundamentalmente por arrastre, alcanzan la vejiga. Las infec-ciones del tracto urinario (ITU) son una causa muy frecuen-te de atencin sanitaria, ocupando el segundo lugar tras la infeccin de las vas respiratorias inferiores como causa de hospitalizacin14,15. Se clasifican en funcin del lugar de la infeccin (cistitis, pielonefritis, ITU asociado a sondaje) as como en relacin con el hospedador que puede ser ms o menos susceptible a la misma (inmunodeprimido, anciano, embarazada).

El germen que con ms frecuencia produce ITU de for-ma global y con independencia de los distintos subgrupos es E. coli16,17. Este hecho sigue observndose en el subgrupo de ITU complicadas, aunque son relativamente ms prevalentes otras enterobacterias, a diferencia de las de adquisicin comu-nitaria17 (fig. 1). Un problema cotidiano es el del aumento de la resistencia a antimicrobianos que suele producirse en de-terminados subgrupos de pacientes como son los portadores de sonda vesical permanente, pacientes con lesiones medula-res y aquellos que reciben tratamientos antibiticos prolon-gados. Este hecho hace que, por un lado, las enterobacterias adquieran determinados mecanismos de resistencia a los an-tibiticos como la produccin de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)18 y, por otro, que otros bacilos gramnega-tivos, fundamentalmente no fermentadores como Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter baumanii, sean cada vez ms fre-cuentes19. Proteus mirabilis se sita en tercer lugar como agen-te productor de infecciones urinarias de la comunidad; sin embargo, su importancia relativa es an mayor en los casos de

ITU complicada20; su capacidad para producir ureasa que hi-droliza la urea a amoniaco conlleva una alcalinizacin urina-ria y, por consiguiente, facilita la formacin de clculos de estruvita y de carbonato-apatita (fig. 2). Otra caracterstica de las especies de Proteus es la formacin de biofilms en sondas vesicales, as como la capacidad de destruccin del parnqui-ma renal. Debe sospecharse este germen en pacientes con infeccin urinaria y una alcalinidad en las muestras de orina no explicable por otras causas20.

El tratamiento de las distintas formas de infeccin urina-ria se sustentar, como en otras situaciones, en el patrn de resistencias a antibiticos locales (tabla 2)21.

Infeccin respiratoria

A diferencia de la infeccin del tejido urotelial o gastrointes-tinal, la infeccin del tejido pulmonar por enterobacterias se produce de forma oportunista. Es una entidad poco frecuen-te a nivel extrahospitalario pero se sita entre los agentes ms frecuentes de neumona nosocomial22. Aunque la va de ad-quisicin es variada, la colonizacin de la orofaringe y poste-rior microaspiracin del contenido de la misma es el meca-nismo patognico fundamental. Dicha colonizacin tiene relacin directa con el uso de antimicrobianos de amplio espectro y la gravedad clnica del hospedador23. El cuadro clnico habitual en el caso de E. coli suele ser el de una bron-coneumona con afectacin frecuente de los lbulos inferio-res, pudiendo asociar empiema o necrosis hstica. En el caso de Klebsiella spp. se asocia clsicamente a neumona lobular que, si bien puede aparecer en la comunidad, suele afectar a un grupo de huspedes con cierto grado de inmunosupresin o enfermedades subyacentes como alcohlicos, diabticos o pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)23,24. Es caracterstica la destruccin del parnquima pulmonar con imgenes de cavitacin, empiema o abscesos, proporcionando desde el punto de vista radiolgico una ima-gen de cisura abombada por el componente de edema de la cisura. Este fenmeno parece deberse a la accin de citotoxi-

Fig. 1. Colonias de Esche-richia coli procedentes de un paciente con infeccin urinaria, creciendo en agar MacConkey.

Fig. 2. Litiasis vesical pro-cedente de paciente con infeccin urinaria por Pro-teus mirabilis.



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nas producidas por la bacteria y aparece en otras neumonas por gramnegativos. Sin embargo, son mucho ms frecuentes los cuadros ms leves como bronquitis o bronconeumona por K. pneumoniae nosocomial (fig. 3). K. oxytoca tambin produce cuadros similares fundamentalmente de origen no-socomial.

Otras enterobacterias que tambin pueden producir in-fecciones respiratorias de forma menos frecuente como Pro-teus spp., Citrobacter spp., Serratia spp. o Enterobacter spp. sue-len ser de aparicin nosocomial y en un gran nmero de las ocasiones asociadas al uso de ventilacin mecnica invasi-va22,25. La mortalidad suele ser elevada, debido fundamental-mente a la mala situacin clnica del hospedador. Dado que la mayora de las enfermedades respiratorias por enterobacte-rias se produce en medio hospitalario, el tratamiento antibi-tico se guiar segn el perfil de resistencias local y guiado posteriormente por el antibiograma del germen. Cuando ocurre en la comunidad o los primeros das de ingreso se re-comienda el uso de cefalosporinas de tercera generacin o fluorquinolonas24. Cuando el tiempo transcurrido de hospita-lizacin es mayor y hay otros factores de riesgo para multirre-sistencia, se emplean empricamente cefalosporinas de cuarta o de tercera generacin con actividad antipseudomona, pipe-

racilina/tazobactam o un carbape-nem antipseudomnico asociado o no a ciprofloxacino o amicacina, modificando despus el tratamiento en funcin del antibiograma del germen aislado. En el caso de neu-mona por enterobacterias produc-tora de BLEE, el tratamiento de eleccin sera ertapenem22.

La afectacin de senos parana-sales es una forma menos frecuente de infeccin por grmenes entri-cos. Suele ser de aparicin nosoco-mial, asociada a ventilacin mec-nica. Se han implicado diversas enterobacterias como E. coli, Kleb-siella spp. o Proteus spp.26.

Infeccin abdominoplvica

La capacidad de infectar la cavidad abdominoplvica es prcticamente comn a todas las especies de ente-robacterias. Estas suelen asociarse a otros grmenes entricos como los que forman la flora anaerobia. Se ha aislado E. coli en diferentes procesos infecciosos que afectan a diversos rganos intraabdominales como diverticulitis, apendicitis, abscesos viscerales (heptico, es-plnicos, pancreticos), as como a serosas (peritonitis bacteriana es-pontnea, peritonitis asociada a

dilisis peritoneal)27. Klebsiella spp. produce un espectro de manifestaciones infecciosas abdominales muy similar a Esche-

TABLA 2Tratamiento de la infeccin urinaria

Cistitis

Eleccin Alternativa

No complicada, mujer joven y no embarazada

Fosfomicina-trometanol 3 g dosis nica. Nitrofurantona: 50-100 mg/6-8 h x 5 das

Ciprofloxacino 250 mg/12 h x 3 das, levofloxacino 500 mg/24 h x 3 das, cefixima 400 mg/da x 3 das, amoxicilina/clavulnico 500/125 mg cada 8 h x 5 das, cefuroxima 500 mg/12 h x 5 das

Complicada (pacientes institucionalizados, embarazadas, inmunocomprometidos, grmenes multirresistentes)

Tratar 5-7 das. Cultivo

Hombres Tratar 7 o ms das. Descartar uropata obstructiva o prostatitis. Cultivo.

Pacientes con sonda urinaria Sustitucin o retirada de la sonda vesical. Tratar 7 das. Cultivo

Pielonefritis aguda

Eleccin Alternativa

Sin criterios de gravedad Ciprofloxacino 500 mg/12 horas x 7 das o levofloxacino 750 mg/da x 5 das (si tasa de resistencia a fluorquinolonas es menor al 10 % y no antibioterapia previa).

Ceftriaxona 1 g iv. Inicial y amoxicilina/clavulnico 500/125 mg cada 8 horas o 2.000/125 cada 12 h x 10 das. Cefixima 400 mg/da x 10 das (si tasa de resistencia a fluorquinolonas es mayor al 10 % y no antibioterapia previa)

Ciprofloxacino 500 mg/12 h x 7 das o levofloxacino 750 mg/da x 5 das

Con criterios de gravedad y estabilidad hemodinmica (tratar hasta apirexia, desescalamiento precoz y completar 2 semanas)

Ceftriaxona 1-2 g/da (si comunitaria y no hay riesgo de uropatgenos productores de BLEE en la comunidad)

Ertapenem 1 g/24 h (si comunitaria y hay riesgo de uropatgenos productores de BLEE1 en la comunidad)

Cefepime 2-4 g/da o ceftazidima (3-6 g/da) o Piperacilina-tazobactam (4/0,5 g cada 6 h) amicacina 15 mg/kg/da (nosocomial y en paciente sondado)

Amoxicilina/clavulnico 1 g/125 mg cada 8 horas o aztreonam 3-6 g/da (si comunitaria y no hay riesgo de uropatgenos productores de BLEE en la comunidad). Imipenem 2 g/da o meropenem 1,5-3 g/da o aztreonam 3-6 g/da amicacina 15 mg/kg/da (nosocomial o sondado con riesgo de multiresistencia)

Sepsis grave o shock sptico Imipenem 500 mg/8 h o meropenem 0,5-1 g/8 h + ampicilina (12 g/da)+ amicacina (15 mg/kg/da)

Aztreonam (3-6 g/da) + amicacina (15 mg/kg/da) + vancomicina o linezolid

Fig. 3. Neumona en lbulo inferior derecho producida por K. pneumoniae en paciente ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos.



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richia coli. Se ha descrito de forma reciente una variante de K. pneumoniae llamada hvKP, implicada en la produccin de abscesos hepticos en enfermos procedentes del medio extrahospitalario. Se caracteriza por afectar a personas sin patologa hepatobiliar previa, con un curso clnico agresivo y capacidad para producir complicaciones metastsicas a dis-tancia28, entre otras en el ojo o el sistema nervioso central. La aparicin de abscesos hepticos tambin es comn con otros grmenes como Salmonella spp. o especies enteropatgenas de Yersinia o Proteus spp.

Serratia spp. se ha implicado en infecciones intraabdomi-nales, peritonitis tras manipulacin quirrgica o en la infec-cin de determinados dispositivos como sistemas de drenaje de la va biliar14.

Bacteriemia por enterobacterias

La bacteriemia por gramnegativos es un problema principal tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes institu-cionalizados en residencias o asilos. En el caso de pacientes hospitalizados, el porcentaje de bacteriemia por enterobacte-rias se ha mantenido estable en los ltimos aos en torno al 25 % segn el Sistema Nacional de Deteccin de Infeccin nosocomial (NNIS) de Estados Unidos29. A nivel europeo, el Sistema de Deteccin de Resistencia Antimicrobiana mues-tra que las enterobacterias son responsables de un 40 % de bacteriemias30.

En bacteriemias producidas en la comunidad es mayor la participacin de enterobacterias, siendo el lugar de origen ms frecuente de las mismas el tracto urinario, seguido del tracto respiratorio o abdomen en contra de lo que ocurre a nivel hospitalario, donde la bacteriemia por catter tiene un papel ms predominante31. Se han descrito como factores predisponentes la diabetes, la insuficiencia heptica, los pa-cientes en hemodilisis o el tratamiento crnico con gluco-corticoides31.

Los agentes causantes de dicha bacteriemia difieren tam-bin segn suceda a nivel hospitalario o comunitario. En la comunidad, E. coli y Klebsiella pneumoniae son los ms fre-cuentes31; sin embargo a nivel nosocomial y sobre todo en unidades como la de Cuidados Intensivos, la importancia de otras enterobacterias y de bacilos gramnegativos no fermen-tadores como P. aeruginosa o A. baumanii aumenta31. Ello se debe, entre otras razones, al uso extendido de antibioterapia de amplio espectro y a la colonizacin de la piel o las muco-sas por estas bacterias.

Habitualmente las bacteriemias por grmenes entricos suelen producirse a partir de un foco primario infeccioso que suele ser identificable por la historia clnica y un examen cl-nico riguroso. La excepcin la constituyen los pacientes es-plenectomizados o con neutropenia profunda y mucositis tras quimioterapia. En ellos puede no detectarse un origen primario del cuadro infeccioso.

La bacteriemia por E. coli tiene su origen ms frecuente en el aparato urinario, sobre todo en casos de obstruccin al flujo de orina o cuando existe instrumentacin o manipula-cin, como por ejemplo con sondas vesicales32. En el caso de K. pneumoniae, tambin el origen urinario es el ms frecuen-

te, seguido por el aparato respiratorio31. La infeccin urina-ria suele ser el punto de partida de bacteriemia por otras enterobacterias como Proteus spp., Citrobacter spp. o Morga-nella spp. Enterobacter spp. puede producir contaminacin de fluidos de administracin intravenosa como hemoderivados, frmacos o lquidos de lavado de catteres, siendo necesario pensar en esta posibilidad en el caso de que no se detecte un origen de la bacteriemia.

En el tratamiento de la bacteriemia por enterobacterias se tendr en cuenta el posible foco de partida y la posibili-dad de resistencia antimicrobiana, fundamentalmente de cepas productoras de BLEE. Este riesgo aumenta en pa-cientes sometidos a mltiples manipulaciones, estancia hos-pitalaria prolongada o antibioterapia previa. En estos casos se recomiendan carbapenemes en casos graves, especial-mente ertapenem; en bacteriemias con poca carga bacteria-na como las de origen urinario, el empleo de piperacilina-tazobactam asociado o no a aminoglucsido33, aunque estas recomendaciones dependen del patrn de resistencias de cada hospital.

Infeccin del sistema nervioso central

Esta forma de presentacin es menos habitual en el adulto que en el neonato. Sobre todo en los menores de un mes, es una de las causas fundamentales de meningitis, siendo E. coli el germen ms frecuente en este grupo de edad, junto a es-treptococos del grupo B34. Existe una fuerte relacin con la presencia del antgeno K1 en la meningitis del neonato, algo que no ocurre en otras formas clnicas34. En el adulto la me-ningitis por enterobacterias es mucho menos frecuente, y suele producirse cuando existe el antecedente de un trauma-tismo craneoenceflico, craneotoma o en otros procedi-mientos neuroquirrgicos.

Infeccin de la piel y partes blandas

La presencia de enterobacterias es mayor en determinadas infecciones cutneas de naturaleza clsicamente polimicro-biana como seran las lceras por presin, lceras en los miembros inferiores en pacientes diabticos, quemaduras extensas, lceras isqumicas o neuropatas perifricas gra-ves14. En la infeccin de determinadas localizaciones, como el perin o la zona axilar, se ha descrito una mayor frecuencia de grmenes entricos como agentes causales. Este hecho es especialmente importante en determinados grupos de pa-cientes con un mayor riesgo para grmenes menos habituales como son los pacientes neutropnicos, donde las enterobac-terias son agentes patgenos habituales35.

Son agentes causales frecuentes de infeccin de la herida quirrgica en determinadas localizaciones, como en cirugas abdominoplvicas, fundamentalmente cuando existe una apertura de peritoneo o de vscera hueca. E. coli producira el 10 % de las infecciones de herida quirrgica, describindose as mismo infecciones por otras especies de enterobacterias de forma algo menos frecuente como Serratia, Klebsiella, Pro-teus o Citrobacter35.



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La infeccin muscular o piomiositis, ms frecuente en climas tropicales, suele afectar de forma predominante a la musculatura de las piernas. El agente productor ms fre-cuente es Staphylococcus aureus, aunque se han descrito casos de infeccin por E. coli, Klebsiella spp. o Proteus spp.

Infecciones osteoarticulares

La forma ms frecuente de afectacin sea de las enterobac-terias se produce por un mecanismo de contigidad a partir de una infeccin de las partes blandas adyacentes, sobre todo lceras crnicas. La forma de diseminacin hematgena es habitual en el caso de Salmonella spp. o E. coli, produciendo este ltimo fundamentalmente infeccin de cuerpos verte-brales. La infeccin sea por Salmonella se relaciona estre-chamente con la afectacin subyacente por drepanocitosis, siendo en este caso el germen ms implicado.

La artritis sptica por grmenes entricos suele ser

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