medicina estomatologica iii- leucemia aguda y cronica manifestaciones orales

Manifestaciones Orales

LEUCEMIAMIÑANO - NERI

Hematología Oncológica

Las enfermedades neoplásicas de las células hematopoyéticasrepresentan una amplificación clonal celular en diferentes etapasde maduración.

Las células malignas descendientes de la stem – cell multipotencial(SCM), que posee capacidad de proliferación (realizan mitosis) yque perdieron (por una alteración en su expresión genética) la demaduración (expansión o amplificación clonal).

Giglio M. Semiología en la práctica de la Odontología. Santiago: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

Por lo tanto van desapareciendo las células sanguíneas aptas para cumplirfunciones asignadas.

Es posible, y de hecho así ocurre, que la expansión clonal afecte los linajesmieloides (leucemia mieloide) o linfoide (leucemia aguda linfoblástica, leucemialinfáticas crónicas, mielomas y linfomas).

Las neoplasias del sistema linfático incluyen la enfermedad de Hodgkin y loslinfomas no Hodgkin.


PROBLEMA MÉDICO

PROBLEMA POTENCIAL

RELACIONADO CON EL

TRATAMIENTO DENTAL

PREVENCIÓN DE LA COMPLICACIONESMODIFICACIONES DEL PLAN DE TRATAMIENTO

COMPLICACIONES ORALES

TRATAMIENTO DE URGENCIA

LEUCEMIA 1. Sangradoprolongado.

2. Infección.3. Cicatrizació

n retrasada.

1. Detección y remisión para su diagnóstico y tratamiento.2. Determinación del estado plaquetario el día que se

realice cualquier procedimiento quirúrgico, incluyendola limpieza de sarro de los dientes; si el tiempo dehemorragia se encuentra dentro del rango normal,realice el procedimiento; si no, posponga elprocedimiento(recuento plaquetario menor de80.000/mm3).

3. Debe considerarse evitar la infección postoperatoria yla osteorradionecrosis mediante el empleo profilácticode antibióticos; se puede utilizar la modificación delrégimen dela AHA para la prevención de endocarditisdespués de consultar con el equipo medico:

a) La mayoría de situaciones: Administre 2 g de penicilina V por vía oral al menos 30

minutos antes del procedimiento. Administre 500 mg de penicilina V por vía oral cada 6

horas el resto del día de la cita.b) Administre 1 g de Cefalexina 1 hora antes del

procedimiento seguido de 250 mg de Cefalexina cada 6horas durante 1 semana.

c) En pacientes alérgicos a la penicilina: Administre 300 mg de Clindamicina oral 1 hora antes del

procedimiento y después 150 mg cada 6 horas durantelos 3 a 7 días siguientes.

Administre 500 mg de Eritromicina oral cada 6 horasdurante los 2 a 5 días siguientes.

d) En función de patologías especiales y de la consultamédica, pueden estar indicados otros agentes, dosis yduración del tratamiento.

1. Durante los estadiosagudos de laenfermedad, evite eltratamiento dentalde cualquier tiposiempre que seaposible.

2. Cuando el pacientese encuentre enestado de remisión,se debe tratarcualquierenfermedad dentalactiva y se debemantener alpaciente con unbuen programa dehigiene bucal.

3. Evite losprocedimientosdentales largos.

4. Los procedimientosrestauradorescomplejos no sueleestar indicados.

1. Infección.2. Ulceración.3. Sangrado

gingival.4. Equimosis.5. Petequias.6. Hiperplasia

gingival.7. Lesiones de los

tejidos blandos ydel hueso.

8. Parestesias:insensibilidad,quemazón,hormigueo.

9. Candidiasis.10. Linfadenopatía.

1. Según indicación,durante laremisión.

2. Conservador por lodemás ( se debeconsiderar losantibiogramas);antibióticos para lainfección:analgésicospotentes para eldolor.

3. Drenaje a travésde la cámara enlugar deextracción.

Little J. Tratamiento odontológico. 5ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.

Terminología de la leucemia

Término Abreviaturas Definición

Leucemia aguda LA Comienzo rápido.

Leucemia crónica LC Comienzo lento.

Leucemia linfocítica aguda LLA Linfocitos neoplásicos inmaduros.

Leucemia mieloide aguda LMA Células mieloides neoplásicas inmaduras.

Leucemia linfocítica crónica LLC Linfocitos neoplásicos maduros.

Leucemia mieloide crónica LMC Células mieloides neoplásicas maduras.

Tranferasa desoxinucleotidil

terminal

Tdt Enzima nuclear encontrada en los linfoblastos

leucémicos.

Antígeno común de la leucemia

linfocítica aguda

CALLA Encontrada es la superficie de los linfoblastos

leucémicos.

Fenotipo de resistencia a

múltiples

MDR Expresión de la glucoproteína P asociada a

menudo con la resistencia a los fármacos.


LEUCEMIA AGUDA

Leucemia Aguda

Es una proliferación clonal de células hematopoyéticas queproduce una invasión celular indiferenciada e inmadura,denominada blastos, en distintos órganos y tejidos.

Estas células reemplazan, además, a las células madurascirculantes y a los precursores hematopoyéticos de la médula ósea(hay pancitopenia secundaria).

Existen dos tipos de leucemia aguda:

La linfoide o linfoblástica (LLA).

La mieloide o no linfoblástica (LMA).


La LLA se clasifica, según la morfología de los linfoblastos, en:

L1: formada por células pequeñas.

L2: Integrada por elementos celulares grandes con nucléolos.

L3: formada por células homogéneas con citoplasma azulado yvacuolado.


La LMA puede dividirse en 6 grupos:

M1: posee escasos niveles de maduración.

M2: muestra un mayor compromiso de maduración.

M3: incluye células promielocíticas.

M4: formada por granulocitos y mielocitos.

M5: integrada por monocitos.

M6: posee una proporción de eritroblastos (eritroleucemia) de un50% o superior.

Presentan diferentes formas dediferenciación granulocítica.


En todos los tipos de leucemias hay mayor incidencia en los hombres que en lasmujeres (relación 3:2).

Las LLA tienen mejor pronostico que las LMA: cerca del 90% de los pacientes conLLA obtienen remisión completa.

En la LMA solo el 63% de los pacientes consiguen una remisión, y de estos entre el10 y el 20% se cura.

Debido a esta escasa respuesta los pacientes con LMA son tratados contrasplante de médula ósea.


La leucemia aguda representa un 50% de todas las neoplasias encontradas en lainfancia.

La LLA se encuentra con mayor frecuencia en niños de 2 a 4 años de edad.

La LMA pose menor incidencia en niños, menos del 20% de los pacientes sonmenores de 12 años.

Por ello, la LMA es principalmente una enfermedad de adultos y ancianos,mientras que la LLA es una afección de mayor frecuencia en niños.


Manifestaciones Clínicas

Los síntomas de la leucemia aguda son:

a) Anemia moderada o severa de origen medular, con palidezmucocutánea, cansancio, disnea, palpitaciones.

b) Hemorragias, en piel y mucosa (púrpuras), hematomas

espontáneos. Son debidas a plaquetopenia.

c) Infecciones recurrentes, por neutropenia. La severidad esta enrelación con la disminución de neutrófilos. Hay ulceras bucales.

d) Por infiltración del tejido linfoide: hipertrofia de amígdalas y encías,adenopatías y esplenomegalia.


e) Infiltración del SNC. Es difícil de tratar debido ala imposibilidad de atravesar labarrera hematocefálica con citostáticos(meningitis leucémicas).

f) Dolor osteoarticular, por proliferación intensa y muerte de blastos. Puede ser elprincipal síntoma.

g) Fiebre . Es un hallazgo frecuente con procesos infecciosos asociados o sin ellos.


LEUCEMIA CRÓNICA

Leucemia Crónica

Existen básicamente dos tipos de leucemia crónica:

La leucemia linfoide crónica (LLC).

La leucemia mieloide crónica (LMC).


Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

La LMC integra, junto con la policitemia vera, la trombocitemiaesencial y la mielofibrosis con metaplasia mieloide, lasenfermedades denominadas síndromes mieloproliferativas (SM).


Los SM constituyen trastornos neoplásicos de la medula ósea caracterizados poruna proliferación anormal de las stem - cells multipotenciales.

Las líneas celulares que derivan de estas células, muestran proliferación

predominante en 1 o 2 linajes celulares, aunque todas proliferan por encima de lanormalidad.

La LMC, como fue expresado, es un SM de origen clonal, caracterizado por unaproducción excesiva de granulocitos, pudiendo estar acompañada por la seriamegacariocítica.

La sangre periférica muestra aumentos de las células aumentos de las célulasmieloides en diferentes estadios de maduración y con aparaten anormalidad

morfológica. Estas células invaden medula ósea, bazo, hígado y otros órganos.


La LMC puede presentarse en cualquier edad pero muestra una mayorfrecuencia entre los 40 - 60 años.

Es muy poco frecuente en niños.

Es una patología que tiene una predilección racial, pero existe un ligeropredominio en el sexo masculino.

Las células granulocítcas presentan, en un muy elevado porcentaje (80 - 95%), elcromosoma Phi (Philadelphia). Este es un marcador citogenético producido poruna lesión adquirida en la stem – cell.

Aquellos pacientes que no poseen el cromosoma Phi tienen una evolución clínicadiferente, como ocurre en la LMC juvenil o la LMC atípica del adulto.



Las manifestaciones clínicas de la LMC son:

Astenia.

Anorexia.

Malestar general.

Perdida de peso.

Disnea.

Dolor en el hipocondrio izquierdo (por infarto esplénico).


Litiasis renal.

Hemograma leucémico.

Anemia (grado variable).

Hepatomegalia (40%).

Esplenomegalia (90%).

Leucocitosis (más de 600.000/dl).

Escotomas.

Ceguera.

Artritis gotosa.

Hemorragias (petequias y equimosis).

Las adenopatías son infrecuentes y la etapa de remisión cursa con normalizaciónde los niveles de vitamina B12, descendidos durante la instalación de laenfermedad.


Leucemia Linfoide o Linfática Crónica (LLC)

Es una neoplasia que muestra proliferación y acumulación delinfocitos con depresión inmunitaria.

Estas células, en general, pequeñas con aspecto morfológico

maduro, invaden sangre (linfocitosis), médula ósea y tejidoslinfoides.

La causa es desconocida, pero, a diferencia de la LMC, no guardarelación con productos químicos o radiaciones ionizantes.



La LLC se presenta en personas de alrededor de 60 años.

Casi todos los pacientes concurren a la consulta por haber detectado unahiperplasia ganglionar generalizada, indolora y desplazante.

El recuento de leucocitos, en general, es menor que el encontrado en pacientecon LMC (valores entre 20.000 y 200.000/dl o más) y no hay prolinfocitos ylinfoblastos.

Los linfocitos son del tipo maduro, con sombras (restos radiculares de Gumprecht)y forma arroñonada.


Los paciente con LLC posee frecuentemente manifestaciones cutáneas (igual

que la leucemia monocíticas) representadas por maculopápulas lisas, brillantes,rojizas o cianóticas, aisladas o confluyentes, e hipogammaglobulinemia.

A diferencia de los linfomas, el mediastino es poco afectado. A menudo hayanemia. Trombocitopenia y esplenomegalia.

La hiperplasia linfoide afecta a las glándulas lagrimales y salivales.

La supervivencia es de 4 a 6 años. Las muertes se deben a los cuadros infecciosos,favorecidos por la agranulocitosis y la hipogammaglobulinemia.


Quasso L, et col. Complicaciones periodontales en las leucemias en edad pediátrica.

Av Periodon Implantol. 2005; 17, 2: 55-68.

Comparación entre las leucemias agudas y crónicas

Parámetro Aguda Crónica

Comienzo clínico Súbito Insidioso

Curso (sin tratar) Menos de 6 meses 2 – 6 años

Células leucémicas Inmaduras Maduras

Anemia Leve a grave Leve

Trombocitopenia Leve a grave Leve

L Variable Aumentados

Organomegalia Leve Prominente

Edad Adultos y niños Adultos


Manifestaciones Bucales de Las Leucemias

Las manifestaciones bucales con mas frecuentes en las leucemiasagudas (más del 20% de los pacientes).

Dentro de estas, el tipo linfoide o linfoblásticos (LLA) suele cursar

con linfadenopatías de cabeza y cuello.

Es común observar signosintomatología anémica debido a ladisminución de los eritrocitos circulantes (por ejemplo, disnea,palpitaciones y palidez mucocutánea).


La leucemia mieloide no linfoblástica (LMA) cursa con frecuencia conhemorragias (hematomas, petequias y equimosis), gingivitis y laringitis.

Las infecciones bucales son un hallazgo frecuente en pacientes leucémicos.

Estas guardan relación con la neutropenia, que puede ser provocada por elpropio proceso patológico o por la aplasia medular secundaria a laquimioterapia.

Los procesos infecciosos, en general, guardan relación con la flora habitual de lacavidad bucal, preferentemente emergentes de enfermedad periodontal ypericoronaritis. Por ello se sugiere controlar las infecciones bucales antes de iniciarla quimioterapia.


Es frecuente, además, la existencia de úlceras y candidiasis.

Las úlceras de la mucosa bucal sobrevienen por diferentes agentes etiológicos nodilucidados totalmente.

La invasión de bacterias por la severa leucopenia, la atrofia de la mucosa (porquimioterápicos) y la reactivación del herpes labial recurrente son factoresetiológicos implicados en la ulceración mucosa.


Quasso L, et col. Complicaciones periodontales en las leucemias en edad pediátrica.

Av Periodon Implantol. 2005; 17, 2: 55-68.

Leucemias agudas Leucemia linfocítica crónica Leucemia mieloide crónica

Gingivitis ulceronecrótica Hiperplasia gingival con ulceraciones Necrosis gingival

Hiperplasia gingival Hiperplasia de glándulas salivales y

lagrimales

Úlceras mucosas

Hemorragias espontaneas Hiperplasia del anillo Waldeyer Púrpuras

Púrpuras Adenopatías cervicales Hiperplasias : mínimas o ausentes

Úlceras mucosas

Palidez mucocutánea

Procesos infecciosos

Candidiasis


Leucemia Aguda

La encía y la medula ósea del hueso interdentalcontienen un infiltrado celular leucémico

Cawson R. Fundamentos de medicina y patología oral. 8ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

LMA

Las encías se inflaman y se colorean depúrpura: existe ulceración en la zona palatalde los incisivos anteriores, debido al aumentode la susceptibilidad a las infecciones


LMA

Las células leucémicas han infiltradodensamente la encía inflamada y lazona de extracción, lo que impide lacicatrización.


Leucemia Mieloide

Masa tumoral ulcerada formada porcélulas leucémicas que emigran a lostejidos.


Leucemia mielocítica aguda,

ulcera en el labio

Leucemia linfocítica aguda,

ulcera en el paladar

Leucemia mielomonocítica aguda,

agrandamiento gingival temprano


agrandamiento gingival grave


notable agrandamiento gingival

LEUCEMIA

AGUDA

Laskaris G. Atlas de enfermedades orales. 8ª ed. Madrid: Masson; 2003.

LEUCEMIA

CRÓNCA

Leucemia mielocítica crónica,

notable agrandamiento gingival

Laskaris G. Atlas de enfermedades orales. 8ª ed. Madrid: Masson; 2003.

Tratamiento dental del paciente leucémico

1. Detección:

a) Anamnesis.

b) Exploración.

c) Pruebas de detección selectiva de laboratorio:

1. Recuento leucocitario.

2. Formula leucocitaria.

3. Frotis para el estudio morfológico celular.

4. Hemoglobina o valor hematocrito.

5. Recuento plaquetario.


2. Remitir para:

a) Diagnóstico médico.

b) Tratamiento.

3. Hay que consultar antes de realizar cualquier cuidado dental:

a) Estado actual.

b) Revisión de las necesidades de tratamiento dental.

c) Plan de tratamiento dental.

4. Cuidado dental rutinario:

a) Ninguno de los pacientes con síntomas agudos.

b) Una vez que la enfermedad está controlada, el paciente puederecibir el cuidado dental.

c) Eliminación del sarro dental y procedimientos quirúrgicos.

1. Tiempo de hemorragia el día del procedimiento; si es normal, debeprocederse; si es prolongado, retrasar o realizar transfusión de plaquetas.

2. Tratamiento antibiótico profiláctico para evitar la infección postoperatoria (siexiste neutropenia grave).


5. Cuidado dental urgente:

a) Tratamiento de la úlceras orales:

1. Antibióticos.

2. Colutorio suave.

3. Soluciones antihistamínicas.

4. Orabase.

b) Candidiasis oral: tratar con medicación antifúngica.

c) Tratamiento conservador del dolor y la infección:

1. Prueba de sensibilidad del dolor y la infección.

2. Antibióticos, calor para la infección.

3. Analgésicos potentes para el dolor.


Regímenes de profilaxis antibiótica para los

pacientes con leucemia, linfoma, drepanocitosis o

mieloma múltiple.

Prevención de las infecciones posquirúrgicas o tras las extracciones ( por ejemplo, osteorradionecrosis).

1. Protocolos recomendados: Penicilina V, 2 g v.o., 1 hora antes del

procedimiento, seguido de penicilina V, 500 – 600 mg v.o., 4 veces al

día durante 1 semana; o Cefalexina 1 g v.o., 1 hora antes del

procedimiento, seguido de Cefalexina 250 mg v.o., 4 veces al día

durante 1 semana.

2. Protocolo cuando el paciente es alérgico a la penicilina: Clindamicina,

300 mg v.o., 1 hora antes del procedimeinto, seguido de

clindamicina150 mg v.o. 4 veces al dia durante 3 – 7 días.


3. En condiciones especiales (mal control de la enfermedad, infecciones

recidivantes, colocación de catéter permanente, sensibilidad a los

antibióticos):

a) Consultar al médico sobre la elección de los fármacos, dosificación y

duración del tratamiento.

b) Considerar los fármacos siguientes: amoxicilina, cefalosporinas,

Gentamicina, ampicilina, vancomicina, etc.


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