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Med Trop-HGM-UNAM Leptospirosis
LEPTOSPIROSIS AGUDA¿AGUDIZADA?
MEDICINA TROPICAL 2014
Oscar Velasco Castrejón
Hospital General de México, SSa Facultad de Medicina
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LEPTOSPIROSIS- LA GRAN SIMULADORA
Simula múltiples enfermedades al atacar uno o varios órganos o sistemas.
Pulmón SNCVasos sanguíneos y células
Riñón Hígado Bazo
Glándulas de secreción internas
Ojos Aparato Digestivo
Articulaciones Medula Ósea Piel
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Leptospirosis, la gran simuladora
La leptospirosis semeja a muchas enfermedades como sucedió con la sífilis en los siglos XVIII – XX por lo que se llamo la gran simuladora
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Generalidades
La leptospirosis es producida por la bacteria Leptospira interrogans, que posee mas de 300 serovariedades.
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Formas de transmisión de LeptospirosisExposición a:
Agua contaminada con orina de animales y humanos (charcos y suelos contaminados)
Tejidos o sangre de
animales y humanos infectados
Penetración:Contacto con mucosas:
OralConjuntivalNasalFaríngeaVaginalPiel.
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Generalidades La leptospirosis posee una distribución mundial
En zonas urbanas y rurales (Excepto en zonas polares )
Las leptospiras patógenas pertenecen a la especie Leptospira interrogans
Subdivididas 300 serovariedades Pertenecen 23 serogrupos
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Se conserva viable una vez que se vierte en:
En tierra humeda con pH alcalino En agua dulce, corriente o estancada Sobrevive durante varias semanas en medio
ambiente húmedo, alcalino, con poca salinidad, no muy contaminado con bacterias, ni detergentes y temperatura superior a 22 grados centígrados
Orina alcalina o neutra Sobrevive 6 a 48 hs. en charcos de orina El oxalato las conserva durante varios dias
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Generalidades
Riesgo ocupacional:Trabajadores del campoGranjerosCriadores de animalesVeterinarios
Brotes: Personas expuestas a cuerpos de agua corriente o
estancada, canales o lagos contaminados por orina y/o tejidos de animales infectados
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Leptospira sp
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Género: Leptospira
Leptospira interrogans PATÓGENAmás de 300 serovariedades
Leptospira biflexa * NO PATÓGENA 28 serovariedades
* L. biflexa crece fácilmente 13 °Cpresencia de 8 azo-guaninano hay formación de esférulas
Generalidades
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Treponema sp
1 μ
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0.5 μ
1 μ
Borrelia sp
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1 μm
Dr. Oscar Velasco
Leptospira
Micrografias de Leptospira interrogans
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Borrelia sp en Lobo mexicano
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Leptospiras Grandes
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Leptospira interrogans en cultivo
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LEPTOSPIROSIS AGUDA
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Enfermedad esporádica, de presentación aguda,
causada por Leptospira interrogans, clínicamente
multiforme, algunas veces cursa con ictericia. Su
gravedad oscila desde la forma asintomática a la
mortal. La forma ictérica grave es conocida como
enfermedad de Weil y prácticamente es la única
reconocida como tal en el mundo. Los pacientes
suelen presentar títulos de anticuerpos altos
(>1:100)..
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Leptospirosis Aguda
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Figura 1. Fases de la leptospirosis ictérica y anictérica.
Leptospirosis anicterica Leptospirosis ictérica(Síndrome de Weil)
Fiebre
Fase inicial3-7 días(septicemia)
Segunda fase0 días - 1 mes(inmune)
Primera fase3-7 días(septicemia)
Segunda fase10-30 días(inmune)
Mialgias,cefalea,dolor abdominal,vómitos, sufusiónconjuntival, fiebre
Meningitis,uveitis, erupción,fiebre
Ictericia,hemorragia,Insuficiencia renal,miocarditis
Manifestaciones
clínicasprincipales
Presencia de leptospiras
SangreLCR
Orina
SangreLCR
Orina
Fuente: De Feigin RD y Anderson DC: CRC Crit Rev Clin Lab Sci 5:413, 1975
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Med Trop-UME-UNAM-HGM
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EPIDEMIOLOGÍA
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Distribución geográfica: Cosmopolita
Seroprevalencia humana: aprox. 20% a títulos mayores de 1:40
Seroprevalencia animal: aprox. 80% (trópico)
Morbimortalidad: muy elevada pero poco conocida
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Fuente:Weekly epidemiological, No.29, 23 july 1999 Modificado por Velasco-Castrejon O.
Incidencia anual de Leptospirosis aguda en el mundo 1999 (últimos datos disponibles)
Menor de 100 casos
101 a 1000 casos
1001 a 2000 casos
2001 a 3000 casos
Más de 100,000 casos
“Mitch”2,419 casos
?
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INCIDENCIA ANUAL DE LEPTOSPIROSIS, DENGUE Y HANTAVIRUS
Leptospirosis Dengue Hantavirus (HFRS)*
Total anual Desconocido 50,000,000 Desconocido
Formas severas** 300,000 – 500,000 400,000 150,000 – 200,000
Mortalidad (formas severas)
5 – 20 % *** 5 – 15 % 3 – 15 % ***
* Fiebre hemorrágica con síndrome renal** Leptospirosis y hantavirus con hospitalización, dengue y dengue hemorrágico*** Mortalidad del 40% y un número alto de brotes reportados y/o cepas o formas de la enfermedad
Rudy Hartskeerl. International Leptopsirosis Society: objetivs and achievements. Rev Cubana Med Trop. 2005, 57:7-10.
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Enfermedades con las cuales se confunde la leptospirosis durante brotes epidémicos
Dengue InfluenzaHepatitis viralSalmonelosis RickettsiasisHantavirosisFiebres virales hemorrágicas sudamericanas: Machupo, Junin y Sabia
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LEPTOSPIRA:
BACTERIA EXTRAORDINARIA
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Cambio de forma espirilar a granulosa de las
espiroquetas encontradas.
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Leptospiras en primocultivo
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Puentes de eritrocitos vistos en campo claro
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PATOGENIA
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Efectos directos causados por Leptospira Leptospira presenta un movimiento similar al de un sacacorchos debido a que tiene forma
de espiral y por ser tan delgada se le facilita la penetración al tejido conectivo
1. Además posee adhesinas con afinidad a la fibronectina que le permite aún más su
penetracion a piel y mucosas
2. Posee proteínas que aceptan el grupo 12-metilo, involucrado en la quimiotaxis a la
hemoglobina
3. Posee hemolisinas, esfingomielinasas, fosfolipasas que incrementan su virulencia
4. Produce vasculitis
5. Induce microinfartos en diversas vísceras, particularmente cerebro.
6. Induce la respuesta inmune del huésped a la infección por Leptospira
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Fiebre amarilla Leptospirosis Dengue
PasadoPresente
Hepatitis viral
Perez Grovas, Abraham Ayala
Leptospirosis frecuentemente confundida con:
Cocoliztli
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Diagnóstico de leptospirosis aguda (OMS)Método más recomendado (presuntivo):
Serología por MAT (prueba de oro) Positivo - título igual o mayor 1:100 ó seroconversión, 4 veces mayor al título inicial (caso confirmado)*.
*Una serología negativa en fase temprana, no excluye infección.
Diagnóstico definitivo:Cultivo (requiere varias semanas y poco sensible)Tinción con sales de plataDetección de antígeno por Inmunohistoquímica Detección de antígeno por Inmunofluorescencia
Terpstra WJ et al. 2002. Human leptospirosis guidance for diagnosis, surveillance and control. WHO-
ILS.
Barthi AR et al. 2003. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Inf Dis. 3(12).
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Norma oficial mexicana para el diagnóstico de leptospirosis
Sospecha: serología por MAT > 1:80 Confirmación: seroconversión, 4 veces mayor al título inicial
Evidencia diagnóstica en muestra única: título > 1:1280
Otras formas de diagnóstico (definitivo):Observación de campo oscuro:
sangre, orina, otros fluidos orgánicos BiopsiaAislamiento de leptospiras y tipificación del agente etiológico.
sangre, orina, LCR, biopsia hepática, de riñón y pulmón.
NOM-029-SSA2-1999, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el
humano.
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MÉTODOS UTILIZADOS EN EL DIAGNOSTICO DE LEPTOSPIROSIS EN
EL LABORATORIO DE MEDICINA TROPICAL
Diagnóstico definitivo: detección de leptospira y/o antígeno leptospiral.
a. Observación y videograbación en microscopía de campo oscuro de sangre, orina,
médula ósea, humor acuoso y otros fluidos biológicos
b. Impregnación de plata
c. Inmunohistoquímica
d. Inmunofluorescencia e. Cultivo en medios específicos. f. Inoculación de muestras biológicas en animales de laboratorio.
Diagnóstico presuntivo: serología.
a. Aglutinación de leptospiras vivas por diluciones de sueros de pacientes en campo
oscuro (MAT)
b. Inmunofluorescencia indirecta
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Leptospirosis en sangre
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Leptospira en sangre
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Leptospira en orina
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Leptospira en sangre 1000x
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Impregnación con sales de plata en sangre
Warthin-Starry
Med Trop-UME-UNAM-HGM
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Fontana modificadoSangre
Med Trop-UME-UNAM-HGM
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Inmunohistoquímica en sangreMed Trop-HGM-UNAM Leptospirosis
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Riñón, IFI Pulmón
Inmunoflorescencia IndirectaMed Trop-HGM-UNAM Leptospirosis
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MATAntígeno vivo
160X
400X
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Inmunoflorescencia Indirecta
1000X
400X
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85 8278
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
sensibilida
d
Vdg IHQ Fon MAT
Sensibilidad de 4 métodos de diagnóstico en sangre y orina de pacientes con leptospirosis cronica
Trabajo premiado en la III Reunión internacional de Leptospirosis, La Habana, Cuba. Mayo 2006.
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TRATAMIENTO
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El tratamiento de la leptospirosis aguda y
de la leptospirosis crónica agudizada, debe ser
administrado en cuanto exista la sospecha
clínica.
El tratamiento administrado después del 4º
día de infección fracasa con frecuencia y con
ello el riesgo de muerte se incrementa
grandemente*.Ko A, Levett, Barthi, Heskerell R, Faine S, Velasco O, etc.
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Cuando nos enfrentamos a un paciente muy grave, existen pocas
oportunidades de salvar su vida:
1. Debemos actuar en cuanto exista la sospecha clínica.
2. Usar todos los medios terapéuticos a nuestro alcance según el
cuadro clínico (medicamentos a dosis elevadas, biológicos,
hemodiálisis, diálisis peritoneal, plasmaferesis, etc).
3. En caso de duda razonable, respecto a otras etiologías, no
suspender el tratamiento y realizar los exámenes conducentes.
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MECANISMO BÁSICO ANTIBIÓTICOS
Penicilinas A) Inhibición de la síntesis de la pared celular.
Cefalosporinas B) Alteración de la permeabilidad de la membrana Polimixina celular o en el transporte activo a través de dicha membrana (ruptura de la membrana celular) Antibióticos polienos
CloranfenicolTetraciclinasAminoglicósidos (Amikacina,
C) Inhibición de la síntesis protéica gentamicina, estreptomicina)Macrólidos (Eritromicina)LincomicinasQuinoleínas
D) Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos Sulfonamidas-TrimetropínRifampicina
Sinergia: Ampicilina, Amoxicilina (atraviesa los poros) + Penicilina Amoxicilina + trimetropin-sulfametoxazol
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS
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Antibiótico Vía Dosis diaria Tiempo Dr. Velasco
Antes de 5 días
Después de 5 días
Penicilina G IV 4-6 X106U/4 a 6 veces
7 días 15 días* ++ +
Piperacilina IV 4-8g/2-4 veces 7 días ++ +
Amoxicilina Oral 1-2g/3-4 veces 7 días 30-90 días
++ +
Cefpirome/cefozopram/cefepime
IV 2-4g/2-4 veces 7 días ++ +
Estreptomicina IM 1-2g/2 veces 7 días +++ ++
Tetraciclina Oral 1-2g/2 veces 15 dias 40-90 dias
++ +
Doxiciclina Oral 200-400mg 2 veces 7 días 30-90 días
++ +
Minociclina Oral, IV 100-200mg 2 veces 7 días 30-90 días
++ +
Eritromicina Oral 2-4g/3-4 veces 7 días ++ +
Ceftriaxona IV 1-2g/2 veces 15 días* ++ +
Aplicaciones clínicas de los principales drogas para el tratamiento de leptospirosis
Kobayashi Y. JPGM 2005. 51:201-204; Modificado por Velasco 2006* Continuar con otro antibiótico via oral
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Tratamiento de la Leptospirosis grave y muy grave:
Penicilina cristalina 7 a 106 cada 8 horas vía IV ó
Ceftriaxona 1 a 2 gr cada 12 hrs IV
Biológicos en caso necesario
Factor de transferencia una unidad cada 24 horas
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Plasmaféresis
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