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PROGRAMA DE BECAS " CONVOCATORIA ABIERTA 2011"
NOMBRE DEL BECARIO MAYRA MARGARITA VALDIVIEZO APOLINARIO
UNIVERSIDAD PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA ARGENTINA
“SANTA MARÍA DE LOS BUENOS AIRES”
TÍTULO OBTENIDO MÉDICA ESPECIALISTA EN
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
TEMA DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
NEUMONÍA BACTERIANA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH/SIDA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA ARGENTINA
“SantaMaríadelosBuenosAires”
FACULTAD DE POSGRADO EN CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Neumonía bacteriana
en pacientes infectados por VIH/SIDA
AUTORA: Md. Mayra M. Valdiviezo Apolinario.
ASESOR: Dr. Humberto Metta.
2014
NEUMONÍA BACTERIANA EN PACIENTES INFECTADOS POR
EL VIRUS DE HIV/SIDA.
Mayra Valdiviezo1.
Humberto Metta*
1 Médica postgradistas de la carrera de Enfermedades Infecciosas de la Pontificia Universidad Católica “Santa María de los Buenos Aires” *Asesor del trabajo de investigación. Jefe de Unidad 17, HIV/SIDA, Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires
Introducción:
El deterioro progresivo del sistema inmune en el SIDA, tanto a nivel celular
como humoral, y el obligado papel de intercambio del sistema respiratorio
con el medio externo hace que sea alta la incidencia de procesos pulmonares
infecciosos con una importante morbimortalidad en estos pacientes a pesar del
uso de una terapia antirretroviral efectiva1.
La neumonía bacteriana ocupa el segundo lugar superada por la Tuberculosis
y seguida por la neumonía por Pneumocystis jiroveci, según otros autores. 2,13.
Tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA), y el uso de la profilaxis de ciertas infecciones oportunistas, se ha
generado un cambio en la etiología de la neumonía bacteriana3,9. En la
actualidad, el Streptococcus pneumoniae es el principal agente causal en la
población con HIV, aunque se ha logrado disminuir la enfermedad invasiva
(bacteriemia) por este germen4.
Aunque la verdadera incidencia de las infecciones bacterianas es difícil de
discernir y muy variada; es muy alta en pacientes con conteo de linfocitos
CD4 por debajo de 200 células/mm3, sus formas de presentación clínica, el
esquema diagnóstico y el tratamiento son equivalentes con la población
seronegativa, aunque las complicaciones locales como las cavitaciones, el
derrame pleural y la formación de abscesos son más frecuentes en la infección
por HIV4.
El retraso en su diagnóstico y la administración de tratamiento antibiótico
inadecuado aumentan su impacto en salud pública, debido a su alta tasa de
ingresos, morbilidad y mortalidad.
OBJETIVO:
Describir la incidencia, características clínicas, radiológicas, hallazgos
microbiológicos, en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV) con neumonía bacteriana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población y protocolo de estudio
Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo, prospectivo en 49 pacientes
hospitalizados con infección por el virus HIV/SIDA y con diagnóstico de
neumonía bacteriana, entre enero hasta agosto del 2014 en la unidad 17, del
Hospital Francisco J Muñiz.
El diagnóstico de neumonía bacteriana se definió como una infección
respiratoria caracterizada por fiebre, tos y/o expectoración, asociada a un
infiltrado nuevo y persistente en la radiografía de tórax.
Para la confirmación etiológica, se efectuaron exámenes directos y cultivos de
esputos, del material obtenido por fibrobroncoscopia (FBC) y lavado
bronquioalveolar (LBA).
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la institución y se
obtuvo consentimiento informado de los pacientes antes del inicio de los
procedimientos diagnósticos. Se excluyeron todos los pacientes q no
cumplieron los criterios de inclusión.
Análisis estadístico
La información se obtuvo por medio de fichas recolectoras de datos de manera
prospectiva en el área de hospitalización de hombres, que luego fueron
almacenados en una base de datos de Excel para su posterior análisis
estadístico y conclusión.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo. Para las variables continuas y
discretas, se utilizó la mediana y proporción respectivamente.
Para la comparación de dos grupos de variables nominales se utilizó la
pruebas estadística del chi cuadrado, y un nivel de significancia estadística de
p= <0.05.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Sexo masculino.
2. Mayores de 18 años.
3. Pacientes hospitalizados en la Sala 17
4. Infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana confirmados
por Elisa y Western blot.
5. Con o sin terapia antirretroviral de gran actividad previa al ingreso.
6. Pacientes con diagnóstico de neumonía bacteriana en el periodo
comprendido (enero- agosto 2014).
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Sexo femenino
2. Menores de 18 años.
3. Pacientes de consulta externa
4. Pacientes hospitalizados con otro diagnóstico etiológico de compromiso
pulmonar.
5. Pacientes con diagnóstico de neumonía fuera del periodo de estudio.
Resultados:
Durante el periodo definido se documentaron 49 pacientes con diagnóstico de
neumonía. Las características clínicas y epidemiológicas se describen en la
tabla 1. La mediana de edad fue de 43 años (rango 20 - 63) y del recuento de
linfocitos TCD4 al momento del diagnóstico del compromiso pulmonar de
77céls/µL (rango 4 - 960).
En cuanto a la procedencia de los pacientes al momento del diagnóstico se
observó que un 76% (n 37) fueron de la comunidad, un 20% (n 10) de UTI y
un 4% (n 2) de otra institución. . Del total de la población se encontró
recurrencia de neumonía en 34 pacientes (69%), y en 2 de ellos más de tres
episodios durante el periodo de estudio. Se obtuvo una estancia hospitalaria
mayor a 15 días en el 59% (n. 29) con una mediana de 11 días (rango 2- 69).
Con respecto al tiempo entre el diagnóstico de HIV y la neumonía, la mediana
en meses fue 158 (1- 360).
La mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico de neumonía, se
encontraba en una etapa SIDA según la categoría del CDC (C3). Ver tabla 2.
Se observó un mayor número de recurrencias (p= <0.01) a menor recuento de
LTCD4. A pesar de la importancia clínica observada en la relación entre
letalidad y el bajo recuento LTCD4; no existe una significancia estadística
debido al reducido número de pacientes. Ver gráfico 1 y 2
La distribución de las neumonías en función de los índices pronósticos de
CURB-65, ATS Y PSI se muestran en la tabla 3. El porcentaje de neumonías
de alto riego según el CURB- 65 y la escala de PSI fue de 28% (n: 14) y
24% (n: 12) respectivamente. Mientras que los criterios de gravedad de la
sociedad americana de tórax categorizaron como graves a 24% (n:12).
En 49% de los pacientes se consiguió un diagnostico etiológico definitivo; y
en dos de ellos se encontró más de un germen relacionado.
De un total de 52 muestras respiratorias obtenidas, tanto el Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae fueron los microorganismos más
frecuentemente aislados en un 21%. Ver tabla 4 y gráfico 3.
En cuanto al tratamiento, los antibióticos más frecuentemente utilizados
fueron los betalactámicos y quinolonas. En monoterapia un 67% y en
tratamiento combinado 33%, con una letalidad de 43 y 57% respectivamente.
Si bien la diferencia entre ambos tratamientos no es estadísticamente
significativa (p=0.135, chi cuadrado); esto es atribuible al número de
pacientes. Puesto que con una (n) mayor, con la misma tendencia la
diferencia sería significativa.
La letalidad global en esta serie fue de 15% (7 óbitos). El Streptococcus
pneumoniae y el Haemophilus influenzae fueron los patógenos con mayor tasa
de letalidad (18%) en comparación con los gram negativos. (p= <0.01). En 3
pacientes que fallecieron no se obtuvo rescate microbiológico. Ver tabla 4.
TABLA 1. CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DE 49 CASOS DE NEUMONIA BACTERIANA EN PACIENTES HIV POSITIVOS
CARACTERISTICAS N (%)
Edadmediana(rango/años) 43 (20‐63) TiempoentreeldiagnósticodeHIVyeldeneumonía.Mediana(rango/meses)
158 (1‐360)
EpisodiodeneumoníaPRIMERAULTERIOR
15(31)
34 (69) LTCD4mediana(rango/ Cels/µl)
77 (4‐960)
TARGA previoalepisodiodeneumoníaSINO
25(49) 24 (51)
Medianadedíasdeinternación
11(2‐69)
ScoredegravedadCURB650‐12>3ATSGRAVENOGRAVEPSIIIIIIIIVV
35 8 6 12 37
7 14 16 11 1
AislamientomicrobiológicorespiratorioSINRESCATECONRESCATE
25(48) 27(52)
Tipodetratamientorecibido COMBINADOMONOTERAPIA
16 (33) 33(67)
Letalidad de la neumonía 7 (16)
DISCUSIÓN:
La identificación de los principales microorganismos causantes de
neumonía bacteriana en pacientes HIV/SIDA, así como sus características
clínicas, evolución y la relación de su estado inmunológico con la letalidad,
fueron los principales resultados de este estudio.
El predominio de neumonía bacteriana en menores de 50 años, como se
observa en nuestra serie, puede deberse al comportamiento de la epidemia
en el mundo, que muestra mayor proporción de individuos en este grupo de
edad. Se conoce que el tabaquismo, el abuso de consumo de drogas y la
edad avanzada son factores de riesgos relacionados con el aumento de la
incidencia y recurrencias de neumonía3, 12.
A pesar de que la infecciones respiratorias bacterianas se presentan en
etapas tempranas de la infección por HIV, el riesgo de adquirirla se
incrementa a mayor inmunosupresión5.
El empleo del TARGA ha generado un cambio en la epidemiología del
HIV/SIDA y en la etiología de la neumonía, observándose mayor
incidencia por agentes bacterianos habituales, que por agentes atípicos
oportunistas; esto debido probablemente a que a pesar de la administración
del TARGA, pueden persistir los defectos de la respuesta inmune, por
permanencia de bajos conteos de linfocitos TCD4 efectores de memoria y
trastornos en su función, debido a que de forma general, las drogas
antirretrovirales disminuyen la carga viral del HIV, pero
independientemente al restablecimiento de la función de los linfocitos B,
que son los que intervienen directamente en la protección contra las
neumonías bacterianas10.
Los principales agentes etiológicos en las muestras respiratorias obtenidas
fueron similares a lo que describen otros trabajos8,9, así el Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae junto con los Gram negativos en
orden de frecuencia fueron los más relevantes.
Si bien se atribuye una evolución desfavorable a la neumonía producida
por gérmenes Gram negativos11; no se pudo establecer esta relación ya que
se desconoce la evolución de estos pacientes, debido a que egresaron sin
alta médica; sin embargo su aislamiento si se relacionó con mayor estancia
hospitalaria y gravedad.
Es destacable que la incidencia de neumonías bacterianas aumenta 1,37
veces por cada disminución de 100 LTCD4/µl5, 7. En nuestra investigación el
75% de pacientes se encontraban en estadios avanzados de la enfermedad,
categoría C3 según el CDC, sin diferencia relevante entre los que tomaban
TARGA y los que no; probablemente a la mala adherencia que presentaron
al momento del diagnóstico del episodio de la neumonía. Se relacionó este
factor con el aumento en el número de recurrencias y letalidad e inferimos
que el menor recuento de linfocitos TCD4 (< 200 céls/µ) así como el
aumento del número de recurrencias son criterios de gravedad y letalidad
en esta población, comparable con lo publicado en otras investigaciones.
Al momento de la valoración de la neumonía según los índices pronósticos,
se obtuvo una correlación clínica entre la gravedad, y el riesgo de
mortalidad en estos pacientes; así la escala de FINE y CURB- 65 con las
categoría (IV- V) y una puntuación (> 3) respectivamente, junto con los
criterios de la ATS; fueron categorizados como neumonías graves todos
los óbitos al momento del ingreso. Por lo que consideramos que la
infección por HIV es una variable independiente de gravedad y que a pesar
de que estas escalas no la incluyan al momento de categorizar la
neumonía; en la práctica diaria son de utilidad clínica y orientación en el
manejo de las mismas.
En cuanto a los antimicrobianos en monoterapia o terapia combinada, los
más utilizados fueron los betaláctamicos (amoxicilina, amoxicilina-
clavulanico, ampicilina-sulbactam) seguidos de las quinolonas
(levofloxacina y ciprofloxacina. A pesar que se observó una mayor
letalidad con los pacientes q recibieron monoterapia no podemos establecer
una relación clínica, ni estadística significativa, puesto que se necesitaría
de otros estudios que incluyan nuevas variables e intervenciones del
investigador.
Nuestras principales limitaciones en este estudio fueron su diseño
descriptivo, el reducido tamaño de la muestra, así como la falta de un
personal asignado o el informe por parte de un tecnólogo en imágenes para
la interpretación de las radiografías de tórax, incurriendo en un sesgo de
observación.
Otra limitación que se plantea fue que algunos valores de los parámetros
para el cálculo de la PSI faltaban, esto es un fiel reflejo de la práctica diaria
ya que ciertos valores de laboratorio, especialmente los gases en sangre
arterial, no se miden de forma rutinaria.
Del mismo modo, el tamaño limitado de la muestra también puede ser
responsable de la falta de significación estadística para algunos factores en
la predicción de mortalidad en estos pacientes.
CONCLUSIÓN:
Concluimos en esta serie de pacientes que la neumonía bacteriana fue causa
frecuente de morbilidad y mortalidad; y que continua siendo el
Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae los principales
agentes etiológicos.
Los estadíos avanzados de la enfermedad (SIDA), con recuento de LTCD4
(<200 céls/µL) son un factor predictivo para las recidivas y letalidad de
episodios de neumonía bacteriana en pacientes VIH positivos7,5.
A pesar de la introducción del TARGA, la incidencia de neumonía
bacteriana por agentes no oportunistas continua siendo elevada, con
mayores tasas de ingresos hospitalarios, letalidad y costos sanitarios; por lo
que es necesario una valoración clínica adecuada y tratamiento empírico
oportuno en estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS:
A todo el personal del hospital Francisco J. Muñiz que participó en la
atención y diagnóstico de los pacientes en especial al equipo de
hospitalización de varones de la unidad 17 y a su líder Dr. Humberto Metta.
BIBLIOGRAFIA:
1. Gassiot C, Pino P, Ramos M. Neumopatias asociadas al SIDA. Acta Médica.
2009; 9(2):73-89
2. Pérez C. Neumonias en pacientes con infección por VIH. Boletin Escuela de
Medicina. Pontifica Universidad Católica de Chile. 1999;28 (3):130-134
3. Chernillo S, Trujillo S, Kahn M, Paredes M, Echeverria G. Enfermedades
pulmonares en pacientes infectados con VIH hospitalizados en el Instituto
Nacional del Torax. Rev. Med. Chil. 2005;133(5):517-424
4. Coniel E, Acosta N, Linares M, Alcalde J. Infecciones oportunistas de origen
bacteriano más frecuentes en pacientes infectados con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Rev. Ciencias Médicas de Pinar del Río.
2010. Mi Scielo (Consultado el 14 de junio del 2014 en
http://scielo.sld.cu/scielo.php)
5. Jiménez A, González J, Martínez M, Candel F, Piñera P, Moya M.
Características y cambios epidemiológicos de los pacientes con neumonía
adquirida de la comunidad en los servicios de urgencias hospitalarios. Anales Sis
San Navarra. Mi Scielo 2013;36(3):24-28
6. Llorens P, Murcia J,Laghzaoui F, Martínez E, Pastor R, Marquina V, Ramos S,
Jiménez I, Landete I, Roman F, Albert A. Estudio epidemiológico de la
neumonía adquirida en la comunidad diagnosticada en un servicio de urgencias:
¿influye el índice de fine en la toma de decisiones? Rev. Emergencias
2009;21:247-254
7. Lisboa T, Blot S, Waterer , Canalis E, Mendoza D, Rodriguez A, Rello J.
Radiologic Progression of Pulmonary Infiltrates Predicts a Worse Prognosis in
Severe Community-Acquired Pneumonia Than Bacteremia. CHEST
Journal 2009;135(1):165-72
8. Metta H, Corti M, Maranzana A, Villafañe M, Trione N, Garrido D. Neumonías
bacterianas en pacientes con enfermedad HIV/Sida. Análisis epidemiológico,
clínico, diagnóstico y evolutivo de 283 pacientes. Rev Panam Infectol
2008;10(3):21-25
9. Chernillo S, Trujillo S, Kahn M, Paredes M, Echeverria G. Enfermedades
pulmonares en pacientes infectados con VIH hospitalizados en el Instituto
Nacional del Torax. Rev. Med. Chil. 2005;133(5):517-424
10. García T, Verdasquera D, Pérez J, Martínez I, Salazar D, Pérez M. Neumonía
bacteriana en pacientes VIH/SIDA. Rev. Cubana Invest Bioméd. 2010. Mi Scielo
(Consultado el 20 de junio del 2014 en
http://scielo.sld.cu/pdf/ibi/v29n4/ibi03410.pdf)
11. Schuster M, Norris A. Community-acquired Pseudomonas aeruginosa
pneumonia in patients with HIV infection. AIDS1994;8(10):1437-41
12. Sanders K, Marras T, Chan C. Pneumonia severity index in the
immunocompromised. Can. Respir. 2006;13(2):89-93
13. Donowitz G, Mandell G. Acute pneumonia. In: Mandell, Douglas, and Bennett´s.
Principles and Practice of Infectious Diseases. Sixth edition, 2005;61:819-845
ANEXOS
Tabla 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON NEUMONÍA DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN DE CDC.
NÚMERO DE PACIENTES CON NEUMONÍA SEGÚN CATEGORIA CDC
B2 N°(% )
C2 N°(% )
C3 N°(% )
TOTAL DE PACIENTES
N° (%) 9 (18) 4 (8) 36 (74) 49 (100)
MEDIANA: 77 Cél/µl RANGO: 4 – 960 Cél/µl
Tabla 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES (ÓBITOS) SEGÚN LOS SCORE DE GRAVEDAD DE LA ACADEMIA AMERICANA DE TÓRAX (ATS), ÍNDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONÍA/FINE (PSI) Y CRITERIOS PRONÓSTICOS DE LA SOCIEDAD BRITÁNICA DE TÓRAX (CURB 65)
NÚMERO DE PACIENTES SEGÚN LOS SCORES DE GRAVEDAD
Y PRONÓSTICO DE LETALIDAD
CURB 65 ATS PSI
0-1 2
>3
GRAVE NO GRAVE I II III IV V
N° 35 8 6 12 37 7 14 16 11 1
% 71 16 12 24 76 14 28 33 22 2
Tabla 4. CORRELACIÓN ENTRE GERMEN AISLADO Y LETALIDAD.
AISLAMIENTOS MICROBIOLÓGICOS Y LETALIDAD
MICROORGANISMO N° AISLAMIENTOS OBITOS
N° (%)
S. pneumoniae 11 2 (18)
H. influenzae 11 2 (18)
GRAM NEGATIVOS 4 -
SAMR 1 -
SIN RESCATE 25 3 (12)
TOTAL 52 7 (15)
Gráfico 1. RELACIÓN ENTRE LTCD4 Y EPISODIOS DE NEUMONÍA
Gráfico 2. CORRELACIÓN SEGÚN LOS LTCD4 Y LA EVOLUCION DE PACIENTES CON NEUMONIA.
p = 0.11, chi cuadrado
0 20 40 60 80
>200
<200
22 %
78 %
PORCENTAJE DE RECURRENCIAS
LINFO
CITOS T CD4 (cel/
µl)
0
5
10
15
20
25
30
< 200 >200
29
11
7
0NÚMER
O DE PACIENTES
LINFOCITOS T CD4 (cel/µl)
FAVORABLE
OBITO
Grafico 3. DISTRIBUCIÓN DE AISLAMIENTOS MICROBIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES
*Acinetobacter baumannii , Pseudomona aeruginosa, E.coli, Stenotrophomona maltophilia EN 2 PACIENTES SE AISLÓ MAS DE UN GERMEN.
48%
21%
21%
8% 2%
AISLAMIENTOS MICROBIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES
Sin rescatemicrobiológicoStreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzaeGram negativos
