mauricio vargas suazo investigación de accidente mediante el método del árbol de causas
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Mauricio Vargas Suazo
Investigación de accidente mediante el Investigación de accidente mediante el método del árbol de causasmétodo del árbol de causas
INTRODUCCIÓN
El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas.
Consiste en un procedimiento científico que sigue una secuencia lógica y sencilla de los “hechos” que causaron el evento. No sólo se pretende determinar los ¿por qué?, sino que también el ¿cómo?, lo cual se traduce en una mayor comprensión de los mecanismos que actúan en la génesis de los accidentes.
¿QUÉ ES EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS?
¿Por qué es importante su empleo?
El método del árbol de causas es una herramienta útil para el estudio en profundidad de los accidentes ya que nos ofrece una visión completa del mismo.
Permite un desarrollo de la investigación en equipo, involucrando a la organización de forma efectiva.
Permite recopilar toda la información en torno a un suceso y la presenta de forma clara.
Permite el análisis de la información para evitar accidentes similares o de mayor gravedad.
Permite profundizar sistemáticamente en el análisis de las causas, para llegar al origen real del accidente, lo que permite actuar proactivamente en incidentes de iguales características.
¿QUÉ ES EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS?
El accidente siempre es debido a una causalidad y no al producto de una casualidad ni como parte del azar, y no puede ser explicado como infracción a las normas de seguridad.
El método del árbol de causas se basa en la concepción de que existen múltiples causas del accidente y estas son debidas a un mal funcionamiento del sistema de trabajo en la empresa.
¿QUÉ SE ENTIENDE POR ACCIDENTE SEGÚN ESTE MÉTODO?
Condiciones para su aplicabilidad
1.Compromiso por parte de la dirección.
2.Formación continua y adaptada a las condiciones de la organización para que los investigadores que pongan en práctica el método del árbol de causas.
3.La dirección, jefaturas intermedias y los funcionarios deben estar perfectamente informados de los objetivos de la investigación, de los principios que la sustenta y de la importancia del aporte de cada uno de los participantes desde su función y/o rol que desempeña en la investigación.
4.Obtención de mejoras reales en las condiciones de seguridad.
APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
1° Recolección de la información
La calidad del análisis depende, en gran medida, de la calidad de los datos que se recaben y examinen. Por consiguiente, la toma de datos debe ser sumamente exhaustiva y metódica.
¿Cuándo?¿Dónde?¿Por quién?¿Cómo?
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
El investigador debe ser capaz de distinguir los hechos, de lo que son sólo juicios de valor e interpretaciones, a fin de evitar que sus impresiones personales no distorsionen la información recopilada.
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
HECHOS INTERPRETACIONES JUICIOS DE VALOR
Datos concretos y objetivos. Para los efectos del método, constituye una unidad de información.
Descripciones explicativas de acontecimientos fundamentada solo por la impresión personal del investigador.
Descripciones calificativas de los acontecimientos, realizada por el investigador mediante su escala de valores.
Ej: El trabajador sufre quemaduras en mano izquierda.
Ej: El trabajador no quiso utilizar el casco de seguridad.
Ej: El trabajador incurrió en una acción sumamente peligrosa.
2° Organización de la información
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Simbología Significado Definición
Hecho Permanente
Son aquellos hechos que se constatan como habituales en el contexto del trabajo donde ocurrió el accidente.
Variación
Son aquello hechos que se constatan como inhabituales o como variaciones en el proceso normal de trabajo o contexto donde ocurrió el accidente.
Hecho No Esclarecido
No puede afirmarse con un buen nivel de certeza si se trata de un Hecho Inhabitual o Permanente.
Hecho Hipotético
Son aquellos hechos no comprobados, cuya participación dentro de las cadenas causales se considera bastante probable.
VinculoEstablece relaciones causales directas entre hechos.
Vínculo con hecho
hipotético
Establece una relación entre un hecho resultante y un hecho hipotético causal.
2° Organización de la información
El árbol se construye remontando sistemáticamente hecho tras hecho planteando las siguientes interrogantes: 1.¿Cuál es el último hecho?2.¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?3.¿Fue necesaria otra cosa?
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Encadenamiento o cadena Para que se produzca el hecho (X) basta con una sola causa (Y) y su relación es tal que sin este hecho la causa no se hubiera producido. Ejemplo:
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Y X
Paro cardio-respiratorio Muerte del individuo
Conjunción El hecho (X) tiene dos o varias causas (Y) y (Z). Cada uno de estos hechos es necesario para que se produzca (X), pero ninguno de los dos es suficiente por si solo para causarlo, sólo la presencia conjunta de ambos hechos desencadena (X).
Ejemplo:
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Y
X
Z
Suela de goma
Suelo húmedo
Resbala
Disyunción Dos o más hechos tiene una misma causa (Z). (Z) es necesario y suficiente para que se produzcan (X) y (Y). Ejemplo:
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Frenos no responden
Camión estrella contra pared
Y
X
Z
Camión atropella a un
peatón
Hechos independientes También puede darse el caso de que no exista ninguna relación entre dos hechos, es decir que sean hechos independientes. Ejemplo:
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Y X
El trabajador activa la máquina El área de circulación de personal se encuentra bloqueada
3° Explotación del árbol de causas
Uno de los factores esenciales para actuar en forma acertada frente a un problema, es buscar diferentes alternativas de solución y escoger la mejor de ellas.
La explotación del árbol de causas consiste en analizar cada hecho que aparezca en el árbol ya terminado, para luego realizar una lista de posibles medidas.
Dependiendo del alcance de su efecto esperado, las medidas propuestas pueden ser correctivas o preventivas.
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
3° Explotación del árbol de causas
Factores del accidente: se extraen del análisis del accidente, son los hechos de cada una de las ramas del árbol sobre los que debemos y podemos actuar, conviene que sean los que están mas cerca de los extremos así prevenimos sobre toda la rama.
Medidas correctivas: son las medidas preventivas inmediatas y que se deben aplicar sobre el propio accidente.
Factores Potenciales de Accidente (FPA): hecho que potencialmente puede causar accidentes en varios puestos de trabajo de la empresa y que lo formulamos a partir de un factor de accidente del propio que estamos investigando.
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
3° Explotación del árbol de causas
ETAPAS DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
HECHON°
FACTORES DEL
ACCIDENTE
MEDIDAS CORRECTIVAS
FACTOR POTENCIAL
DE ACCIDENTES
2
Las tareas se realizan sin los elementos de señalización
Verificar entrega de los elementos de
señalización
Falta de elementos de señalización para realizar
tareas de limpieza
EJEMPLO PRÁCTICO
EJEMPLO PRÁCTICO
Hechos
1.Son las dos de la tarde2.Acaba de llover3.Entra a la fabrica4.La acera esta obstruida5.Frena enérgicamente6.El suelo esta húmedo7.La motocicleta resbala8.Cae al suelo9.Velocidad elevada10.Curva cerrada de 90°11.Las cajas están en el suelo12.El cargamento se vuelca13.Cargamento no sujeto14.Frenos gastados15.Calle inclinada16.Cargamento pesado17.Herida o lesión18.Barrera levantada
¿Cuál fue el ultimo hecho?
¿Qué fue necesario para que se produzca el ultimo hecho?
¿Fue necesaria otra cosa?
EJEMPLO PRÁCTICO
2 6
8
411
7
12
17
5
13
9
3
16
15
14
101
18
EJEMPLO PRÁCTICO
2 6
8
411
7
12
17
5
13
9
3
16
15
14
101
18
EJEMPLO PRÁCTICO
HECHON°
FACTORES DEL
ACCIDENTEMEDIDAS CORRECTIVAS
FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTES
16Cargamento
pesado
Verificar carga máxima para operar grúa horquilla.
Colocar señalización indicando la carga máxima para operación de grúas horquilla.
Falta de verificación de cargas máxima
en todos los vehículos
14Frenos de la grúa horquilla
gastados
Verificar el estado de los frenos previa utilización de la grúa horquilla.
Realizar mantenimiento preventivo de las grúas horquilla.
Elaborar procedimiento para el uso correcto y aplicación de frenos en grúa horquilla
Falta de mantenimiento preventivo en
vehículos
13Cargamento
no sujetoSujetar la carga al transportar en grúa horquilla.
Falta de sujeción de cargas en
vehículos
EJEMPLO PRÁCTICO
HECHON°
FACTORES DEL
ACCIDENTEMEDIDAS CORRECTIVAS
FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTES
9
Velocidad elevada en pendiente a
bodega
Establecer y señalizar los limites de velocidad de circulación en pudiente a deposito.
Cambio de recorrido de accedo a bodega.
Falta de normas y procedimientos
para la circulación de vehículos.
18Barrera de
entrada levantada
Mantener la barrera de acceso a fabrica controlada por personal o por medio automático.
Falta de control en el acceso de la
fabrica.
MAURICIO VARGAS SUAZOEXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS
INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORALAGENCIA REGIÓN DE COQUIMBO
www.isl.gob.clwww.campusprevencion.cl