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Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcalde

LISTADOS DE COTENIDOS A REVISAR

CARBUNCO LESHMANIASIS MORDEDURA

DE SERPIENTE

PICADURA

DE ARAÑA

1 SINONIMOS Ántrax, Pústula maligna, Edema maligno, Enfermedad de los cardadores de lana, Enfermedad de los traperos.

Uta (Leishmaniasis cutánea andina); Kala Azar (Leishmaniasis

Visceral)

OfidismoPicadura por laxcosceles: Picadura por araña de caza, de rincón. A la picadura por la viuda negra se le conoce como araña del lino o del trigo en algunas partes de Sudamérica.

2 DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD

Zoonosis bacteriana aguda que ataca generalmente a la piel y raramente a la bucofaringe, las vias respiratorias inferiores, el mediastino o las vias instestinales. Las formas clinicas dependen de su via de ingreso.

Son un conjunto de enfermedades muy diferentes entre sí, producidas por distintas especies de un protozoario perteneciente al género leishmania. Estas enfermedades se caracterizan por ser de evolución crónica y por comprometer piel, mucosas y vísceras.

El ofidismo es un accidente provocado porel veneno inoculado por la mordedura de una serpiente venenosa.

1. Accidente Loxoscélico: Araña casera. Envenenamiento de acción proteolítica, necrosante, hemolítica y procoagulante. 2. Accidente latrodéctico: Viuda negra o araña del género Lactrodectus Mactans. Envenenamiento que tiene acción neurotóxica, actuando a nivel del sistema nervioso neurovegetativo.

3 CUADRO CLINICO Y FORMAS DE

PRESENTACION

1. Carbunco Localizado:

Se adquiere por contacto. Se presenta como una lesion papular que evoluciona a ulcera rodeada de vesiculas y luego a ulcera con fondo necrotico. Acompañada de edema perilesional.

Una variante es el “Edema maligno” caracterizado por edema extenso y toxemia grave.

2. Carbunco Sistemico:

a) Forma gastrointestinal: Puede ser orofaringea o abdominal. Se adquiere por ingesta de alimentos contaminados por esporas B. anthrasis, La primera con fiebre, linfadenopatia regional y toxemia. La segunda con cuadro clinico raro (malestar abdominal, nauseas, vomitos, anorexia, perinonitis) que termina en hemorragia digestiva. Ambas

Varía de acuerdo al tipo de parásito, al medio ambiente y a la respuesta inmune del huésped. Los cuales pueden ser: Leishmaniasis Cutánea: Se presenta con una lesión inicial unica o multiple denominada "uta", la cual inicia como una papula eritematosa de 3mm en un área expuesta del cuerpo y evoluciona a una lesion ulcerosa de bordes nítidos y elevados. Algunas veces puede presentarse en forma costrosa o como grandes úlceras mutilantes. L. Mucocutanea:"espundia", se presenta después de haber presentado la forma cutanea. Se localiza principalmente en las vías aéreas superiores en forma de lesiones úlcero granulomatosas que destruyen al tabique nasal, incluso con caída de la punta de la nariz, o con compromiso de la úvula y el paladar. L. Cutanea

De acuerdo al tipo de serpiente agresora los accidentes se dividen en los siguientes, cada uno con un cuadro clínico determinado.

Accidente botrópico:Ocasionado por especies del géneroBothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El veneno es proteolítico (degrada las proteínas), coagulante, vasculotóxico y nefro-tóxico2.

El cuadro se caracteriza por dolor, edema,equimosis, eritema y ne-crosis. En los casosgraves puede presentarse vesículas o ampollas de contenido seroso y hemorrágico, así como hema-temesis y choque.

Accidente crotálico:Ocasionado por especies del

En el caso de laxosceles: Local: Escasa inflamación, gran dolor. Adenopatías. Sistémica: Cefalea intensa, náuseas, dolor abdominal, sudoración, espasmos musculares, puede producir cuadores como abdomen agudo, brote psicótico, meningitis o infarto agudo de miocardio.En el caso de la viuda negra una persona puede no darse cuenta inmediatamente de que le ha picado una araña viuda negra porque la picadura se siente a veces como un pequeño pinchazo. Sin embargo, después de 30 ó 40 minutos, la zona de la picadura se inflamará y dolerá mucho.


desencadenan shock, cianosis y muerte.

b) Forma pulmonar: Se adquiere por inhalación de esporas B. anthrasis, como cuadro inespecifico al inicio y de periodo breve. Se asemeja a una enfermedad respiratoria viral aguda, seguida de disnea, hipoxia y fiebre alta.

c) Forma Meningea: De rapida aparacion con fiebre alta, convulsiones, perdida de conciencia, signos meningeos y muerte.

difusa: El paciente presenta nódulos cutáneos aislados o agrupados,así como pápulas, placas infiltradas o lesiones verrucosas. Estas últimas no curan espontáneamente y tienden a la recaída después del tratamiento.Se relaciona con un estado inmunológico deprimido del paciente.L. Visceral:"kala-azar", se caracteriza por manifestaciones de hepatoesplenomegalia, fiebre, debilidad y anorexia.

género Crotalus. El veneno tiene propiedadesnecrotóxicas y mionecróticas. Los síntomas se caracterizan por manifestaciones de fascies miasténica con ptosis palpebral, oftalmoplejía (parálisis de los músculos oculares), anisocoria, y parálisis muscular y respiratoria.

Accidente elapídico:Ocasionado por especies del géneroMicrurus. Sus toxinas tienen acción neurotóxica y hemotóxica. Los síntomas sonsimilares al accidente crotálico, pero además se presenta parálisis velopalatina y parálisis flácida de las extremidades.

4 HISTORIA Se reportaron casos en paises industrializados que se atribuian a la exposición de carne infectada que luego de estudios se determino que se trataba de la presencia de un bacilo grampositivo que se domino: Bacillus anthracis no movil, encapsulado y formador de esporas.

La leishmaniasis tiene como antecedentes históricos en el Perú a las culturas Mochica y Chimú. Las primeras descripciones de la presencia de la enfermedad en el país, se encuentran en 1586 por Fray Rodrigo de Loayza. En 1764, Bueno, habla de: “una llaga corrosiva especialmente en la cara, de dificilísima curación, originada por un insecto, que se llama Uta”. En 1900 y 1903, Leishman y Donovan descubren un parásito ovalado en una coloración con Giemsa en macrófagos de pacientes con leishmaniasis visceral; mientras que en el mismo 1903 Wright describe el primer caso de infección por Leishmania trópica. Escomel en 1911 fue el primero en el Perú que halló leishmanias en un caso de “espundia” y en 1913 la

De las casi 3500 especies conocidas de serpientes son venenosas menos de una decima parte. Pero esto no es obstáculo para que se produzcan entre 30 000 y 40 000 casos de mordedura en el mundo.

Las arañas han estado presentes durante toda la historia humana y han sido blanco de múltiples historias, cuantos o leyendas en los cuáles se les atribuía tener venenos mortales.

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero AlcaldeComisión de la Universidad de Harvard concluye que la “Uta” es una leishmaniasis de variedad cutánea y la “espundia” de tipo mucocutánea.

5 AGENTE ETIOLOGICO Y VARIACIONES DEL AGENTE CAUSAL

Bacillus anthracis,

Parásitos del género Leishmania. Las especies más importantes del Perú son: Leishmania (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.brazileinsis, agente de la "espundia".

Es el veneno de las serpientes venenosas. En el Perú, existen 35 especies de serpientes venenosas agrupadas en tres familias:Viperidae, que incluye al género Bothrops ycuyas especies más importantes son B. pictusy B. atrox. Lachesis muta muta, llamada"shushupe" y el Crotalusdurissus sp., llamada "cascabel".

La familia Elapidae, con el género Micrurus "naca naca", o "coralillo" y "shakira", cuyas especies importantes son: M. filiformis, M annellatuaanellatus, M. annellatus mentanus. La familiaHidrophiidae, con el único género y especie,

Pelamis platurus o "serpiente marina"

Araña Loxosceles Laeta y Araña Latrodectus Mactans.

6 DISTRIBUCION (Tiempo, Lugar y Persona)

Tiempo:

Lugar: Es endemico en zonas agrícolas donde estan en contacto con los animales infectados.

Persona: Animales herbivoros, los carnivoros y los humanos son huéspedes accidentales.

Leishmaniasis tiene amplia distribución geográfica, se presenta en aproximadamente 88 países, abarcando zonas áridas y tropicales.

Las arañas pueden ser encontradas en cualquier parte, siendo su hábitat predominante, donde haya poca luz y sea de ambiente estrecho, el tiempo o persona le es indiferente para morder a su objetivo, siempre lo realizará cuando vea amenazado su espacio. Sin embargo se suele tener más casos en las estaciones de primavera y verano.

7 DISTRIBUCION EN EL PERU

Para el 2004 los casos descritos provenian de Ica, Lima, Piura y

En el Perú, durante 1999 las Direcciones de Salud de Huancavelica, Moquegua y Tacna

El ofidismo se reporta en el Perú en las regionescon altitud menor a los 3000

En todos las ciudades.


Tacna.

fueron las únicas que no reportaron casos de leishmaniasis cutánea. Y fueron las DISAs de Tumbes, Cajamarca I, La Libertad, Lima Ciudad y Lima Sur, Huancavelica, Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna aquellas que no reportaron casos de leishmaniasis mucocutánea. Amazonas y Madre de Dios fueron los departamentos con mayores tasas de incidencia de leishmaniasis cutánea y mucocutánea, respectivamente.

msnm7.

La mayoría de los accidentes se producenen la región amazónica, el 90% son causadospor especies de Bothrops, principalmente por B. atrox, llamado "jergón" y B. bilineatus, llamado "loro machaco".

Los departamentos que registran la mayoríade casos son: Loreto, Ucayali, Huánuco, Cusco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios.

En la costa, los accidentes son ocasionadospor B. barnetti, llamado "macanche" o "macanchillo" y B. pictus, llamado "jergón de lacosta" o "víbora" o "sancarranca", ésta últimaes frecuente en Lima, Ica, Piura, Lambayeque,La Libertad, Huancavelica y

Ayacucho.

8 DISTRIBUCION SUDAMERICA

La infeccion del ser humano es poco frecuente. Pero los paises de america del sur y centras, sobretodo tercermundistas y de actividad agrícola son los mas afectados.

En América Latina se la encuentra en 24 países desde el sur de los Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina. Se ha referido al Psychodopygus como una segunda especie en las Américas, sin embargo el consenso entre los taxonomistas es que se trata simplemente de un subgénero del género Lutzomyia.

Presencia de la familia Hidrophidae.

En todos los países.

9 DISTRIBUCION MUNDIAL En paises desarrollados es comun la forma cutanea aunque se presenta de manera poco frecuente en paises industrializados. Las demas formas aun se pueden presentar

La leishmaniasis es propia de zonas rurales de la mayoría de las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Es trasmitida por especies de Phlebotomus en Europa, Asia y África, y por

La familia Elapidae se encuentra en todos los lugares del mundo excepto en Europa.

Viperidae que se encuentra en todas las partes del mundo con

Se presenta en todos los continentes.


en paises menos desarrollados.especies de Lutzomyia en América.

excepcion de America.

10 CRITERIOS DE CAUSALIDAD,

MULTICAUSALIDAD, FACTORES

RESPONSABLES DE LA ENFERMEDAD

Zonas dedicadas a la actividad agrícola.

Contacto con tejido (piel, sangre) de un animal contaminado.

Para el caso de la leishmaniasis cutánea andina, ésta se presenta principalmente en etapas tempranas de la vida y su localización predomina en la parte superior del cuerpo. Mientras que la leishmaniasis cutánea selvática y la mucocutánea están asociadas a brotes epidémicos propios del derrumbe de bosques (leishmaniasis como zoonosis de animales silvestres; por otro lado, presentan un patrón no asociado al derrumbe de bosques y son propias de zonas de colonización antigua.

Falta de información sobre estos insectos, falta de limpieza en el hogar, desconocimiento del actuar al momento de ser mordido por una araña. Condiciones favorables para su desarrollo.

11 SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y

TENDENCIAS

Controlable, aunque con letalidad alta. Tiende a ir acompañada de inundaciones y parece preferir zonas agrícolas o industrias dedicadas al ganado.

La leishmaniasis cutánea y mucocutánea es una enfermedad de alta prevalencia en muchas áreas tropicales y subtropicales del mundo. Esta enfermedad constituye un grave problema de salud pública por los altos costos que representa a nivel psicológico, sociocultural y económico. Mundialmente, se estima que existan 200 millones de personas expuestas al riesgo de infección, y 300 000 casos anuales de leishmaniasis cutánea. Es considerada por la OMS como una de las 6 enfermedades de mayor importancia en términos de investigación para nuevos métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento en enfermedades tropicales.

Se presenta la estratificación de riesgo de ofidismo por incidencia acumulada en el año 2003. Las áreas de mayor riesgose encuentran en la selva.

Se observa un incremento en el número de casos en todos los años, que se relaciona con una mejora en la notificación.

Las arañas se encuentran distribuidas en todo el plantea. Su situación epidemiológica es invariable salvo cuando se hace campañas de limpieza en el hogar.

12 RESERVORIO Animales principalmente que expulsan los bacilos por la sangre. En la piel o cuero de animales infectados.

Medio ambiente; en el aire

Mamíferos silvestres y domésticos, y el hombre. En el Perú, los reservorios de la L. peruviana son el perro, zarigüeyas y roedores domésticos.

La araña.


pueden esporular y sobrevivir a diferentes condiciones y asi permanecen viableas en los suelos contaminados

13 MODO DE TRANSMISION (Cadena

epidemiológica)

El carbunco cutaneo se adquiere por abrasiones en la piel debido a la manipulación de animales infectados. (sagre, piel o cuero). En el Perú se adquiere principalmente por faenado clandestino de ganado infectado o manipulación de la carne o sangre contaminada.

La forma pulmonar se adquiere por inhalación de esporas. La forma intestinal se adquiere por ingesta de carne contaminada mal cocida ahumada o salada.

No existe transmisión de persona a persona El parásito se transmite por la picadura de un flebótomo (mosquito) hembra infectada con Leishmania. En el Perú, los vectores tienen diferentes nombres, "titira" o "manta blanca" en Huánuco; "angelillo" o "capa blanca" en A yacucho; "pumamanchachi" o "chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca y "quitis" en Cuzco. Se sospecha que los vectores principales de la leishmania cutánea en los valles occidentales son los mosquitos Lutzomyia peruensis y Lutzomyia verrucarum, ambos de hábitos antropofílicos y endofílicos; en cambio, los vectores de la forma mucocutánea en la región oriental son los mosquitos Lutzomyia tejadai y Lutzomyia maranonensis.

La intoxicación por el veneno de serpienteno se trasmite de persona a persona, se produce por inoculación accidental de sustancias venenosas a través de la mordedura de serpientes venenosas.

Agente: Araña - Reservorio: Glandulas secretoras de la araña. - PS: Colmillo de la araña. - Vía de transmisión: Mordedura. - PE: Lugar donde se dio la mordedura. Huesped: Hombre.

14 ESLABONES QUE SE PUEDEN INTERVENIR PARA EFECTUAR LA

PREVENCION PRIMARIA

Puerta de entrada y puerta de salida

Via de Transmision

El reservorio, la puerta de salida y la puerta de entrada.

Puerta de entrada: Evitar la picadura de la araña mediante las siguientes medidas: Se recomienda la inspección de la ropa colgada por algún tiempo, revisar principalmente las bastas y bolsillos. Sacudir enérgicamente la ropa a colocarse es una buena medida. Si la vivienda cuenta con enredaderas al muro, cúmulos de objetos o leña acumulada por un tiempo prolongado es altamente probable la existencia de arácnidos por lo que se recomienda tomar medidas como uso de guantes.


15 ASPECTOS AMBIENTALES Y

ECOLOGICOS

Los cambios ambientales como inundaciones a veces ocasionan epizootias.

Todas las leishmanias poseen un ciclo de vida similar. En general se pueden producir diferentes ciclos: uno principalmente silvestre donde la leishmania circula entre los reservorios naturales, manteniendo el ciclo con la participación de vectores propios de la zona. En un segundo ciclo, estos vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domésticos o peridomésticos caso de los perros o equinos. Se puede producir un tercer ciclo donde el propio enfermo con leishmaniasis se constituye en reservorio.

Sus telarañas pueden encontrarse en columnas de madera y cobertizos, lavabos, garajes y otros lugares que están secos y generalmente tranquilos. Mayor número de accidentes ocurre en los meses de verano, fundamentalmente en el interior del domicilio, en horas de la noche y primeras horas de la mañana.

16 PERIODO DE INCUBACION

Forma cutanea: 1-7 dias

Forma pulmonar: periodo desconocido, dura hasta casi 43 dias.

Es variado puede ser desde 2 semanas hasta varios meses.

No tiene un período de incubación; sin embargo,

los síntomas y signos se presentan inmediatamente.

El macho es muchas veces asesinado por la hembra después de la cópula. La hembra construye unos sacos donde dispone sus huevos, de forma discoidal, de color blanquecino, que ubica sobre su tela. En promedio, cada ooteca mide 15 a 20 Mm. de diámetro y contiene 88 huevos. Los huevos son de color amarillo pálido y miden poco más de un milímetro. Al cabo de 2 semanas, pequeñas arañas de 2 Mm. eclosionan de los huevos, las que luego de 9 a 12 mudas llegan al estado adulto.

17 PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

La transmisión de una persona a otra es muy rara, son mas comunes las transmisiones por objetos y suelos contaminados.

Mientras las lesiones de una persona no curen, existe el riesgo que los mosquitos flebótomos se infecten y puedan seguir infectando a otras personas.

No existe

No existe

18 SUCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

Por datos: son menos susceptibles algunas personas que estan en contacto frecuente con el agente infeccioso y aun no se sabe si la primera infección protege contra una siguiente.; pero tanto la susceptibilidad como

Todos los seres humanos son susceptibles. En el Perú, la forma cutánea andina se presenta generalmente en menores de 15 años, lo cual estaría asociado con el tipo de vestido. La forma mucocutánea afecta más a los

Los agricultores de las zonas rurales y semirurales tienen mayor riesgo, principalmente los varones entre 10 y 50 años.

Susceptibilidad individual (genética del sistema inmunitario de cada persona) determina si se presentará un cuadro cutáneo o visceral. El cuadro es más grave en niños.


la resistencia son indeterminadas. adultos que a los jóvenes, que viajan a zonas endémicas para desarrollar actividades económicas.

19 INMUNIDAD La vacuna de exotoxina, existente en EEUU brinda una proteccion del 92.5%

La infección por especies de Leishmania existentes en el país, al parecer no protege contra otra exposición y se cree que la forma diseminada este asociada a estados de inmunodepresión.

El veneno de la serpiente produce una elevada respuesta de anticuerpos, pero es muy variable. Al parecer, una mordedura no confiere inmunidad duradera contra los efectos de otra.

El inóculo delveneno puede generar cierta

resistencia a futuras picaduras pero en general no existe

inmunidad.

20 PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

El hombre se infecta por tres vias: cutanea, aerea y digestiva.

Los animales adquieren la bacteria comiendo pasto contaminado y los humanos poniendose en contacto con las esporas presenes en los tejidos de animales y luego de que los microorganismos entran en el huésped se convierten en forma esporulada, la misma que libera varias toinas

Periodo prepatogénico: Pertenece a este periodo toda la cadena epidemiológica descrita con anterioridad.Periodo patogénico: Presenta el periodo pre-clínico, con un periodo de incubación desde 2 semanas hasta varios meses. El periodo clínico se caracteriza por presentar lel cuadro clínico característio según el tipo de leishmaniasis.

Laxosceles:En un cuadro cutáneo; la evolución es a una úlcera necrótica o edematosa, se define en las primeras 24 horas del cuadro, tiene una escasa repercusión sistémica, con fiebre y compromiso del estado general. La lesión puede desaparecer al cabo de dos o tres días, o bien evolucionar a la fase más grave. En caso de un cuadro cutáneo-visceral La lesión cutánea es igual, pero evoluciona y aparece hematuria, fiebre, anemia hemolítica, leucocitosis, un recuento de plaquetas variable y alteración de la función renal, con hiperkalemia y creatinina plasmática elevadas, llevando a la Insuficiencia Renal Aguda Oligúrica, de tipo Renal- Intrínseca debido a que , por la hemólisis, se tapan los túbulos renales con la hemoglobina, causando una necrosis tubular aguda (pudiendo requerir diálisis), esta fase conlleva riesgo vital.Viuda negra: En un principio, la mordedura de la viuda negra puede pasar desapercibida. Sin embargo, después se observa una pequeña hinchazón, enrojecimiento y dos marcas de punción diminutas. Luego se

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcaldepresenta un dolor que se hace cada vez más fuerte hasta alcanzar su punto máximo a las tres horas... ¡y puede durar 48 horas!. la persona afectada por la mordedura de esta araña desarrolla síntomas similares a los de la gripe, como dolor estomacal, espasmos musculares y calambres en el tórax, en el abdomen y en la parte superior de las piernas; también escalofríos, sudoración, convulsiones, náuseas, dolor de cabeza, fiebre y parálisis... aunque en la mayoría de los casos el cuadro no es tan severo.

21 MORTALIDAD ESPECIFICA POR

CAUSA

En carbunco gastrointestinal: si la toxemia produce shock, cianosis desencadena la muerte.

En carbunco pulmonar: si los síntomas inducen un derrame pleural, esta en su mayoria produce muerte.

En carbunco meningeo: si los signos meningeos sumado a los síntomas anteriores evolucionan, van a desencadenar en muerte.

Cada ano fallecen en USA por lo menos 50 personas como resultado de lesiones venenosas.

El veneno de la araña puede provocar una reacción anafiláctica en el sujeto lo cual lo llevaría a un shock que es la principal causa de muerte.

22 INCIDENCIA, PREVALENCIA Y TASA

DE CASOS

Cutánea y mucocutánea:Incidencia: 18 casos por cada 100,000 habitantes, con un pico máximo de 34 casos por cada 100,000 habitantes en la semana 52 del 2007.

El 2001,a nivel nacional, se reportaron 1523 casos de mordedura de arañas, con una tasa de incidencia de 6 por cada 100 000 habitantes. El 38% corresponde a los accidentes por Loxosceles y el 6%, a los accidentes por Latrodectus.

23 LETALIDAD GENERAL E INSTITUCIONAL

Carbunco cutaneo sin tratamiento: 5-20%

La forma pulmonar: 86-89%

La forma gastrointestinal y la meningea son altamante letales.

La letalidad de la leishmania cutánea es muy baja, pero es elevada en la forma diseminada.

En el Perú, la letalidad promedio por ofidismo fue 2,15% de 7 717 accidentes reportados entre 1998 y el 2001.

En ambos casos, en el intervalo de los años 1996-2001 la letalidad fue de 0%


La letalidad por carbunco cutaneo en Peru en los años 1969-1987 fue de 4.4% y para carbunco meningeo fue de 75%

24 FUENTE DE DATOS PARA EL CALCULO DE

LAS TASAS ANTERIORMENTE

SEÑALADAS

Oficina general de epidemiologia: MINSA

Dirección general de epidemiología, Ministerio de Salud, Perú (estudios epidemiológicos).MINSA Lima Norte.

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

MINSA

25 CODIGO INTERNACIONAL DE

ENFERMEDADES VERSION 10 (CIE-10)

CIE-10 A22

CIE 10: B55.1; CIE 10: B55.2 T633

26 OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA

Detectar precozmente un brote de carbunco para establecer medidas de control y facilitar su prevencion.

Identificar oportunamente la fuente de transmisión a fin de cortar la cadena de transmision

Administración de medicamentos segñun sea el caso y un diagnóstico precoz

Leishmaniasis cutánea o "uta":Administrar antimoniales pentavalentes (Antimoniato de N-glucamina o estibogluconato de sodio).

Leishmaniasis mucocutánea o "espundia"Administrar antimoniales pentavalentes (Antimoniato de N-glucamina o estibogluconato de sodio).

1. Detectar en forma precoz un accidente porofidios, para su tratamiento oportuno y eficiente.

2. Determinar la serpiente venenosa implicadaen el accidente, para conocer su distribucióny orientar mejor la producción de biológicos específicos.

Controlar la proliferación de las especies nocivas, informar a la población sobre los peligros a los cuales están expuestos, crear un registro base de los casos percibidos.

27 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION DE LA

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

En Perú se han registrado casos y en algunos años con letalidades altas y otros con bajo porcentaje de letalidad.

Se han registrado epidemias ocasionales en EEUU. Tambien se han observado pequeños brotes en Asia, Africa y la ex Union Sovietica relacionados al manejo y consumo de carne contaminada.

En 1999, la Oficina General de Epidemiología inició la vigilancia de la leishmaniasis como una enfermedad de notificación regional. La vigilancia porporciona una información sobre la magnitud y distribución de la enfermedad, lo cual permite identificar a los grupos de riesgo, detectar oportunamente los brotes y los cambios de tendencia , orientar para las medidas de prevención y control. La detección temprana de

En el Perú, los accidentes ofídicos se vigilandesde 1996, pero la Oficina General de Epidemiología la realiza desde 1999. Esta vigilancia permite conocer su distribución, grupos de riesgo, factores de riesgo y evolución de la tendencia, para orientar adecuadamente las medidas de prevención y control.

La vigilancia del accidente ofídico

Casos de mordeduras de arañas que terminan con el fallecimiento de la persona, en poco tiempo luego de presentarse al centro de salud correspondiente

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcaldelos casos permite el tratamiento adecuado, así disminuye el riesgo de evolución de las elsiones a formas destructivas e incapacitantes y reduce el impacto psicológico , social y económico en la poblaión afectada.

se justificapor que puede producir invalidez o muertede la persona y afecta principalmente a la población de la zona rural, con menor accesibilidad.

28 OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA

Detectar precozmente un brote de carbunco para establecer medidas de control y facilitar su prevencion.

Identificar oportunamente la fuente de transmisión a fin de cortar la cadena de transmision

1.Identificar precozmente un caso de leishmaniasis, para su tratamiento oportuno y evitar la progresión de la lesión. 2.Monitorear los indicadores entomológicos, para determinar la densidad vectorial y la distribución de los vectores.

1. Detectar en forma precoz un accidente porofidios, para su tratamiento oportuno y eficiente.

2. Determinar la serpiente venenosa implicadaen el accidente, para conocer su distribucióny orientar mejor la producción de biológicos específicos.

Controlar la proliferación de las especies nocivas, informar a la población sobre los peligros a los cuales están expuestos, crear un registro base de los casos percibidos.

29 DEFINICIONES OPERATIVAS –

DEFINICION DE CASOS

Caso probable de carbunco cutaneo: todo caso con antecedente de contacto directo con tejido animal infectado que presente lesion cutanea y que evolucione a escara negra acompañada de edema leve o extenso en transcurso de 1-6 dias de evolucion.

Caso probable de carbunco pulmonar: todo caso con antecedente de contacto con un caso confirmado o sospechoso que evolucione de una infeccion respiratoria viral aguda a hipoxia, disnea, fiebre alta y cuyo examen radiologico muestre ensanchamiento de mediastino.

Caso probable de carbunco gastrointestinal: Todo caso que muestre, nauseas, vomitos, anorexia, seguida de fiebre luego de ingerir carne contaminada.

Caso probable de carbunco

1. Definición de caso de Leishmaniasis cutánea o tegumentaria:*Caso sospechoso: Persona con una lesiónd e úlcera cutánea única o múltiple, procedente o residente en una zona endémica de leishmaniasis.*Caso probable: Persona procedente o residente en una zona endémica de lishmaniasis con cuadro clínico caracterizado por la presencia de una o múltiples lesiones cutáneas que se inician en forma de nódulos (pruriginosos o no) con progresión a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios; con tiempo de evoluciñon no menor de 4 semanas y con falta de respuesta al tratamiento convencional.*Caso confirmado: Todo caso

Caso probableToda persona mordida por una serpiente enáreas donde existen especies venenosas.

Caso confirmadoCaso probable en el que se comprueba mor-dedura por serpiente del género Bothrops,Crotalus, Lachesis o Micrurus, y otras especies de serpientes venenosas o se instala un cuadro de descompensación hemodinámica y síntomas neurológicos o de dermonecrosis.

ACCIDENTE LOXOSCÉLICO.

Envenamiento Leve: Si después de 24 horas la lesión se limita a equimosis y a una pequeña necrosis local y si después de 72 horas el paciente no presenta hemeturia, hemoglobinuria, anemiao disminución de el volumen urinario.

Envenamiento grave: Si la lesión equimótica es extensa o se extiende con flictenas hemorrágicas y con presencia además de hematuria, hemoglobinuria, anemia severa, acidosis metabólica, oliguria y anuria, la muerte ocurre por insuficiencia renal aguda

ACCIDENTE LATRODECTICO. Envenenamiento Leve: Si la lesión equimótica es extensa o se extiende con flictenas


meningeo: todo caso con antecedente de contacto con caso confirmado o sospechoso con cuadro de fiebre alta, convulsiones, inconciencia y signos meningeos.

Caso confirmado: todo caso que de positivo a la presencia de B. anthracis en el examen de serologia

probable de leishmaniasis cutánea que a los exámenes (parasitológico, inmunológico, histopatológico o cultivo) demuestra lishmania.

2. Definición de caso de Leishmaniasis mucocutánea:*Caso sospechoso: Toda persona con una o varias lesiones mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o tráquea, procedente o residente en zonas endémicas de leishmaniasis.*Caso probable: Toda persona con cuadro clínico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe o tráquea. Los sujetos afectados manifiestan antescedentes de lesiones cutáneas activas o cicatrices y proceden o residen en zonas endémicas de lishmaniasis espúndica de la Selva Alta o Baja.*Caso confirmado: Todo caso probable de lishmaniasis mucocutánea, que sometido a un exámen parasitológico, inmunológico, histopatológico o cultivo demuestre resultado positivo para leishmaniasis.

hemorrágicas y con presencia además de hematuria, hemoglobinuria, anemia severa, acidosis metabólica, oliguria y anuria, la muerte ocurre por insuficiencia renal aguda.

Envenenamiento grave: Si el dolor es intenso, hay hipotermia, sudoración, hipertensión arterial severa, contracturas musculares severas, insuficiencia respiratoria, arritmias, con riesgo de muerte a las 24 horas.

30 NOTIFICACION Y FLUJO DE LA INFORMACION

En caso de tener un caso confirmado notificar a la autoridad de salud, a las autoridades pecuarias o agrícolas pertinentes.

Todo caso probable de leishmaniasis cutánea y mucocutánea dede notificarse mensualmenete , en forma obligatoria , al nivel inmediato superior y a nivel nacional , a través del formato de notificación individual . La investigación debe reportarse en la ficha caso clinico- epidemiológica , la misma que

Notificar todo caso probable de accidente por ofidios en forma obligatoria, y semanal, al nivel inmediato superior en los formatos de notificación (Anexo). La información se hará llegar a la Oficina General de Epidemiología y a la Dirección General de Salud de las Personas.

En caso de la presencia de múltiples casos, es necesario avisar a la autoridad competente y a la Red Disa para la notificación determinada.

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcaldedeberá enviarse con las muestras al laboratorio regional o al Instituto Nacional de Salud y obligatoriamente a las DISAs correpondientes.Se notificará una misma persona como un nuevo caso si la lesión está en un sitio diferente del anterior y si ésta apareció después de los 3 meses de la primera lesión. El flujo de la notificación debe ser del puesto de salud al centro de salud, luego a la microrred, a las cabeceras de red, de ahí a la dirección de salud y en formato electrónico a la Oficina General de Epidemiología. Es obligatorio que los casos detectados en otras direcciones de salud se notifiquen a la direccion de salud en cuya jurisdiccion se ha infectado la persona.

La investigación de los casos debe hacerseen la ficha clínico epidemiológica (Anexo),la cual debe ser enviada de cualquier unidadnotificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada.

31 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Examen serologico (ELISA, western blot, deteccion de toxinas, PCR) en muestras de esputo, de sangre o materias fecales. Diagnostico diferencial en coloracion Gram y culivo en agar.

Diagnóstico parasitológico: Obtención, conservación y procesamiento de muestra para la frotis.Obtención, conservación y envío de muetsras para el cultivo. Obtención , y fijación de muestras de biopsia para estudio histopatológico. Diagnóstico inmunológico: Intradermorreacción de Montenegro.Obtención de suero para dagnóstico por inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Estos exámenes dependen del tipo de accidente y deben ser realizados en el momento de la admisión del paciente y monitorizados diariamente o cuando sea indicado, y de acuerdo a la disponibilidad de materiales.

Además de un electrocardiograma se debenrealizar los siguientes exámenes de laboratorio: Hemograma: fórmula, numeración y recuento de plaquetas.

Perfil de coagulación: Tiempo de Protrombina (TP),TTP, fibrinógeno. Examen completo de orina. Grupo sanguíneo y factor Rh. Electrolitos séricos, urea, creatinina sérica. Transaminasa glutámico oxalacética

ACCIDENTE LOXOSCÉLICO.

Envenamiento Leve: Si después de 24 horas la lesión se limita a equimosis y a una pequeña necrosis local y si después de 72 horas el paciente no presenta hemeturia, hemoglobinuria, anemiao disminución de el volumen urinario.

Envenamiento grave: Si la lesión equimótica es extensa o se extiende con flictenas hemorrágicas y con presencia además de hematuria, hemoglobinuria, anemia severa, acidosis metabólica, oliguria y anuria, la muerte ocurre por insuficiencia renal aguda

ACCIDENTE LATRODECTICO.

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcalde(TGO), transaminasa glutámico pirúvica (TGP). Envenenamiento Leve: Si la

lesión equimótica es extensa o se extiende con flictenas hemorrágicas y con presencia además de hematuria, hemoglobinuria, anemia severa, acidosis metabólica, oliguria y anuria, la muerte ocurre por insuficiencia renal aguda.

Envenenamiento grave: Si el dolor es intenso, hay hipotermia, sudoración, hipertensión arterial severa, contracturas musculares severas, insuficiencia respiratoria, arritmias, con riesgo de muerte a las 24 horas.

32 MEDIDAS DE PREVENCION Y

CONTROL COMUNITARIO

Vacunación en las zonas de alto riesgo (cada año una vacuna de refuerzo si persiste la exposición)

Educacion industrial sanitaria: control del polvo y desechos industriales, adecuado manipulación de animales, usar ropa que proteja, aseo adecuado. Supervicion medica de los empleados.

Fumigación, incineración a fin de destruir completamente las esporas.

1. Educar sobre las medidas de prevención a las comunidades de las zonas endémicas.2. Las familias que habitan en las zonas endémicas deben colocar telas y mallas finas en las puertas y ventanas, para evitar el ingreso de los mosquitos a sus habitaciones. Entre las medidas de control se considera: 1. Control de los mosquitos:C. físico, deforestar alrededor de 300m a la redonda de las casas, para disminuir la densisdad de los mosquitos trans misores y C. químico, realizar rociado intra y peri domiciliario de insecticidas.2. C. de los reservorios, el control de perros.3. C. de pacientes.

Educación Sanitaria: - Las personas que caminen o trabajen enzonas boscosas deben usar botas de jebede caña alta y en lo posible usar un "bastón",especialmente en la selva, en épocas de cosecha y lluvias.- No se recomienda caminar de noche; sifuera así, acompañarse de otra persona ytomar precauciones extremas en áreas conmucha vegetación.- Evitar el trepamiento de los árboles, por elriesgo de accidentes por serpientes venenosas arborícolas.- No introducir nunca las manos en árboleshuecos, hendiduras en las piedras ni orificiosen la maleza, porque pueden ser mordidospor ofidios venenosos.- Las viviendas deben construirse

En caso de la presencia de múltiples casos, es necesario avisar a la autoridad competente y a la Red Disa para la notificación determinada.

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcaldesobre tarimas con ponas que no tengan elementosque sirvan como "trepaderas" para las serpientes.

- Se recomienda la crianza de aves, para que ahuyenten a las serpientes.- Evitar el capturar viva a una especie venenosa; además, se debe tener extremo cuidado cuando se tiene un ejemplar aparentemente muerto, porque puede ser simulador o estar moribundo.- Difundir a la población normas de prevención de acuerdo a la realidad local y normas de primeros auxilios.

33 MEDIDAS DE PREVENCION Y

CONTROL INDIVIDUAL

Vacunacion

Educacion sanitaria: higiene personal

Fumigación, esterilización por vapor.

Aplicación periódica de insecticidas de acción residual. Las personas debe usar mosquiteros de malla fina impregnados con insecticidas o usar repelentes para protegerse de la picadura de los mosquitos.

- Mantener en observación al accidentadopor 12 a 24 horas, aún cuando no tenga signos o síntomas de envenenamiento. Si presenta sintomatología inmovilizarlo inmediatamente empleando una férula, entablillado u otro. - No se recomienda la sangría, torniquetes ni la aplicación de hielo.- Lavar la zona de la mordedura con abundante agua y jabón.- Trasladar al paciente al centro o puesto desalud más cercano (cargado o en camilla)- Administrar analgésicos y ansiolíticos, sifuera necesario y administrar hidrataciónpor vía endovenosa.- Si el paciente no está vacunado contra eltétano, o tiene un esquema incompleto, aplicar 500 UI de

- Realizar limpieza periódica de los ambientes de la vivienda usando la escoba, especialmente los techos, las esquinas, y limpiar periódicamente, usando guantes los lugares donde se usan como almacén, evitando guardar artículos que no se usan. - - Sacudir la ropa, toalla, zapatos, zapatillas, la ropa de cama o todo aquello que no se usa frecuentemente antes de usarlo.

- Evitar introducir las manos en lugares oscuros, sin mirar previamente con luz, cuando se efectúa la limpieza detrás de cuadros, muebles y otros enseres.

- Usar mallas en la ventana para evitar el ingreso de arañas y de otros artrópodos a la vivienda. Sellar adecuadamente las hendiduras y cualquier orificio por el que pueden ingresar las arañar.

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcaldetoxoide tetánico por víaintramuscular y suero antitetánico homólogo,de preferencia junto con el sueroantiofídico específico.- Manejar al paciente de acuerdo al protocoloestablecido.

Separar las camas de las paredes a una distancia de 20 cm para evitar la infestación por arañas.

34 INTERVENCION EN BROTE Y EPIDEMIA

Los brotes de por si son un riesgo ocupacional para personas dedicadas a la cria de animales.

En caso de brote se debe evaluar si la lesion evoluciona o no a la necrosis y se debe investigar los contactos y la fuente de infeccion.

En las zonas de alta incidencia debe hacerse todo lo posible por controlar la enfermedad aportando los medios diagnósticos y tomando medidas apropiadas contra los flebótomos y los huéspedes mamíferos reservorios.

El accidente por ofidismo no se presenta en

forma de brotes.

En el caso de un brote es necesario informar a la autoridad competente para luego realizar labores de limpieza o de fumigación si la situación lo amerita. Informar a la gente sobre la prevención de las picaduras es indispensable.

35 ENUMERAR MEDICAMENTOS

ESPECIFICOS UTILIZADOS EN EL

TRATAMIENTO INDIVIDUAL

Antibiotico: penicilina es lapreferiada (durante 5-7dias), eritromicina, tetraciclina o cloranfenicol.

El tratamiento específico para la leishmaniasis cutánea y muco cutánea es principalmente con compuestos de antimonio pentavalentes, como estibogluconato de sodio (Pentostam) o en Smerica del Sur y en otras partes el antimoniato de meglumina (Glucantime). La pentamidina se utiliza como fármaco de segunda línea contra la leishmaniasis cutánea. Los imidazoles, como ketoconazol e itraconazol pueden tener actividad moderada contra algunas especies de leishmania. La amfotericina B(Fungizone) puede ser necesaria en la forma mucosad e America del Sur, cuando la enfermedad no mejora con los antimidazoles.

1. Aplicar una dosis única de suero antiofídico específico por vía endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiológico) o dextrosa al 5% y observar al paciente en las primeras seis a ocho horas del envenenamiento.2. Para neutralizar un mínimo de 30 a 100mg de veneno ofídico, aplicar entre uno acuatro frascos/paciente. En las especies deL. muta muta y B. brazili, las dosis de sueroa aplicarse serán proporcionalmente mayores.3. El volumen de diluyente (dextrosa,cloruro de sodio) deberá reducirse en lospacientes pediátricos hasta 100 mL7.4. El suero antibotrópico polivalente (ABP),antilachésico monovalente (ALM)

Sueros especiales contra el veneno de la araña que lo neutralicen.

Angela Cámac Espinoza Julio Urdániga Alvarado Melina Tejero Alcaldey elanticrotálico monovalente (ACM), debengarantizar la neutralización de por lo menosla cantidad promedio de veneno inyectadoen el paciente en el momento dela mordedura. La dosis neutralizante es 25

a 50 mg de veneno/frasco de suero.

Ninguno

Dapsona (DDS) 100mg/día en el caso de accidente laxoscélico. En el caso de accidente latrodéctico el paciente debe ser hidratado y evaluado permanentemente a fin de corregir arritmias cardíacas.

Es posible utilizar corticoides para detener el efecto proteolítico o para tratar la hipotensión.

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