7/24/2019 Mart Nez 2007

1/6

Medicine. 2007;9(80):5125-5130 5125

ACTUALIZACIN

Concepto

El trmino glomerulopata (GP) o glomerulonefritis (GN)designa un conjunto de enfermedades que se caracterizanpor una prdida de las funciones normales del glomrulo re-

nal. Estas funciones son, bsicamente, dos: mantener una fil-tracin glomerular adecuada, de forma que el organismo sepueda desembarazar de los productos txicos generados en elmetabolismo diario, y evitar que en este proceso de filtracinse pierdan por la orina elementos formes y macromolculascirculantes necesarios para el individuo.As pues, las GN po-dran definirse como un conjunto de enfermedades caracterizadas

por la presencia de elementos formes y macromolculas en la orina,con grados variables de insuficiencia renal1-3.

La denominacin de GN, ms ampliamente usada que lade GP, hace referencia explcita a la presencia de fenmenosinflamatorios. Sin embargo, no siempre son evidentes cam-bios anatomopatolgicos compatibles con este proceso a ni-

vel glomerular. Junto a las GN caracterizadas por un infil-trado celular evidente, otras se caracterizan ms bien pormodificaciones en la membrana basal o en el espacio extra-celular, existiendo incluso algunas GN en las que no es posi-ble detectar, con microscopia ptica convencional, alteracio-nes morfolgicas en los ovillos glomerulares. Por ello espreferible utilizar el trmino de GP, en lugar del de GN, sibien este ltimo ha sido ampliamente sancionado por el uso.

A lo largo de esta exposicin se utilizarn estos dos trminosindistintamente, si bien reservaremos sistemticamente el deGP de mnimos cambios para aquella entidad en la que no sedetectan alteraciones antomo-patolgicas con la microsco-

pia convencional.

PUNTOS CLAVE

Concepto. El trmino glomerulopata (GP) o

glomerulonefritis (GN) designa un conjunto de

enfermedades que se caracterizan por una

prdida de las funciones normales del glomrulo

renal Se caracterizan por la aparicin de

elementos formes o protenas en la orina, con

grados variables de insuficiencia renal.

Clasificacin. Desde el punto de vista clnico,

cursan con diversas alteraciones, denominadas

sndrome nefrtico, sndrome nefrtico,

alteraciones del sedimento urinario y hematuria

macroscpica recidivante Adems, pueden

producir insuficiencia renal aguda, rpidamente

progresiva y crnica. No obstante, estasdenominaciones clnicas son insuficientes para

caracterizar con precisin estos procesos, por lo

que ha sido fundamental la introduccin de

criterios anatomopatolgicos en su clasificacin.

Etiopatogenia. Ciertas GN se producen en el

contexto de enfermedades sistmicas, mientras

que en otras las lesiones renales se desarrollan

de forma aislada En ambos casos, se produce

una agresin de naturaleza inmunolgica en el

ovillo glomerular, con las subsiguientes

alteraciones funcionales renales El origen de

esta reaccin inmunolgica y los mecanismoslocales de amplificacin de la misma han sido

estudiados ampliamente, existiendo distintos

mecanismos patognicos descritos En los

ltimos aos, se ha prestado ms atencin al

mecanismo de progresin de las lesiones que a

los propios desencadenantes, existiendo tambin

distintas posibilidades patognicas al respecto.

Glomerulopatas.Concepto.Clasificacin.Etiopatogenia

P. Martnez Miguel y D. Rodrguez PuyolHospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal.

Alcal de Henares. Madrid.

Clasificacin

Una primera clasificacin de las GN las divide en primariasy secundarias. Las GN primarias son aquellas en las que lasalteraciones renales tienen lugar aisladamente, sin que exis-tan enfermedades sistmicas concomitantes. Cuando las GNse asocian a enfermedades extrarrenales se habla de GN se-cundarias. Las GN primarias han sido uno de los objetosprincipales de estudio de la Nefrologa, dado que se conside-raban enfermedades especficas del parnquima renal, pero

se trata de una denominacin conceptualmente imprecisa, si

7/24/2019 Mart Nez 2007

2/6

bien muy operativa. De hecho, y por poner un ejemplo, laGN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda es con-siderada una GN primaria, pero es evidente que se desarro-lla en el contexto de un proceso sistmico, una infeccinhabitualmente bacteriana, que condiciona una respuesta in-mune caracterstica a nivel renal.

En lo que se refiere a las GN primarias, la clasificacinque se utiliza en la actualidad es de naturaleza antomo-cl-

nica. Muchos aos despus de las descripciones clnicas desndrome nefrtico y nefrtico, y tras el reconocimiento pro-gresivo de los principales sndromes glomerulares, los pat-logos franceses, basndose en la informacin proporcionadapor la realizacin sistemtica de biopsias renales, propusie-ron una clasificacin antomo-patolgica de las GN que, conciertos cambios, es la que se utiliza en la actualidad. Antes deabordarla directamente, hay que revisar dos tipos de concep-tos, los principales sndromes asociados a la disfuncin glo-merular y las caractersticas morfolgicas de las lesionesglomerulares.

Principales sndromes clnicos asociadosa la disfuncin glomerular

Los principales sndromes clnicos asociados a las GN se re-sumen en la tabla 1. En las pginas siguientes se va a haceruna somera revisin de los mismos1-3.

Sndrome nefrticoLa alteracin ms caracterstica del sndrome nefrtico es lahematuria, que puede ser macroscpica o microscpica. Sedefine como hematuria la presencia de hemates en orina, quepueden ser detectados fcilmente mediante procedimientos

semi-cuantitativos (tira reactiva) o con la observacin directadel sedimento urinario al microscopio (ver protocolo diagns-tico de la hematuria). La hematuria macroscpica de origenglomerular se caracteriza por la emisin de orinas de color os-curo, entre rojo y marrn, que son comparadas por los pa-cientes a la coca-cola o al coac. Independientemente de laimportancia de la hematuria, siempre se asocia a proteinuria,

ya que tanto una como otra son la consecuencia de la prdi-da de la integridad estructural de la membrana de filtracinglomerular. Aunque, infrecuentemente, la proteinuria puedeencontrarse en rango nefrtico, e incluso se puede observaruna disminucin de la concentracin plasmtica de protenas.En estos casos, algunos autores han propuesto la existencia deun sndrome mixto, nefrtico y nefrtico. No obstante, elsndrome nefrtico, como se comentar a continuacin, seasocia a una expansin del espacio extracelular, que predo-mina sobre la posible hipoproteinemia, y que no deja lugar adudas sobre el diagnstico clnico del paciente.

La expansin del espacio intravascular es la segunda ca-racterstica clnica del sndrome nefrtico. Se genera comouna consecuencia de la oliguria, y se caracteriza por la apa-ricin de hipertensin, edemas e insuficiencia cardaca deintensidad variable, que incluso llega a producir cuadros deedema agudo de pulmn. Si bien los pacientes con sndro-me nefrtico pueden presentar oliguria y edemas perifri-

cos, no presentan datos compatibles con expansin del es-

pacio intravascular, a saber, hipertensin e insuficiencia car-daca.

Finalmente, en el sndrome nefrtico se pueden producirgrados variables de insuficiencia renal, como consecuen-cia de las alteraciones estructurales a nivel glomerular. Suele

ser de curso rpido, y contribuye al cuadro de retencin hi-droelectroltica de estos pacientes.La tabla 2 recoge, de forma resumida, estas caractersti-

cas clnicas. No siempre aparecen todas de forma simultnea,y frecuentemente hay presentaciones clnicas incompletas.

Sndrome nefrticoEl sndrome nefrtico se podra definir como aquella protei-nuria de suficiente magnitud como para condicionar una dis-minucin en la concentracin plasmtica de protenas. Ambasalteraciones son de gran importancia, ya que tanto la presen-cia de una proteinuria cuantitativamente significativa como lareduccin de las protenas plasmticas son los determinantesfundamentales del curso clnico que caracteriza el proceso.

No obstante, se trata de una definicin muy genrica quehabra que precisar. Desde hace aos, se ha considerado queuna proteinuria superior a 3,5 g/da, de forma continuada,sera suficiente para inducir una disminucin en la concen-tracin plasmtica de protenas. Por eso, a este nivel de pro-teinuria se le conoce con el nombre de proteinuria nefrtica.No obstante, no siempre la proteinuria nefrtica se asocia auna reduccin en la proteinemia. De hecho, en pacientes enlos que la proteinuria se produce como consecuencia de unproceso hemodinmico y no inflamatorio, puede no detec-tarse hipoproteinemia durante la evaluacin del sndrome

nefrtico. Un caso tpico es la proteinuria nefrtica sin hipo-

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

5126 Medicine. 2007;9(80):5125-5130

TABLA 1

Principales sndromes clnicos asociados a la disfuncin glomerular

Consecuencia de la prdida de integridad de la membrana de filtracin.

Sndrome nefrtico

Sndrome nefrtico

Alteraciones del sedimento urinario

Hematuria macroscpica recidivante

Consecuencia de la disminucin de la filtracin glomerular

Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal rpidamente progresiva

Insuficiencia renal crnica

TABLA 2

Principales alteraciones en los sndromes nefrtico y nefrtico

Sndrome nefrtico

Hematuria

Proteinuria

Oliguria

Hipertensin, edemas, insuficiencia cardaca

Insuficiencia renalSndrome nefrtico

Proteinuria en rango nefrtico

Hipoproteinemia

Hiperlipidemia

Edemas

7/24/2019 Mart Nez 2007

3/6

proteinemia del sndrome de hiperfiltracin, donde la prdi-da urinaria de protenas acontece por los cambios en la pre-sin intraglomerular y no por la presencia de un proceso in-flamatorio, como en las GN.

El hallazgo de hipoproteinemia es condicin indispensable parahablar de sndrome nefrtico. Si bien suele detectarse una dis-minucin generalizada de muchas protenas circulantes, laalteracin ms precoz y caracterstica es la hipoalbuminemia.

No obstante, y como ya se ha comentado previamente, exis-ten circunstancias clnicas en las que se detecta una disocia-cin entre proteinuria e hipoproteinemia. Adems de las co-mentadas previamente, el estado de nutricin y la funcinhepatocelular deben ser tenidos en cuenta a la hora de eva-luar las protenas circulantes, ya que pueden producir inter-ferencias a la hora de diagnosticar el sndrome nefrtico.

La proteinuria y la hipoproteinemia son factores crticosno slo en la definicin del sndrome nefrtico, sino tambinen el curso clnico del mismo. Una proteinuria mantenida

va a condicionar un dao renal progresivo1, con disminucinde la filtracin glomerular. Por su parte, la hipoproteinemia

es la responsable fundamental de algunas de las manifesta-ciones clnicas ms importantes de los pacientes con sndro-me nefrtico, en concreto los edemas y la hiperlipidemia.Pero adems, el desequilibrio proteico que tiene lugar en es-tos pacientes va a condicionar otro tipo de problemas. As, eldficit de protenas de defensa favorece la aparicin de in-fecciones, algo de especial relevancia en la poca previa a losantibiticos, cuando las infecciones eran una de las principa-les causas de mortalidad de estos pacientes. Por otra parte, lahiperviscosidad secundaria a la extravasacin de volumen in-travascular, junto con las alteraciones en las protenas de lacoagulacin caractersticas del proceso, favorecen un estadode hipercoagulabilidad y la aparicin de trombosis. Final-

mente, la disminucin en la concentracin proteica de pro-tenas transportadoras puede facilitar ciertos dficit de rele-vancia clnica poco definida.

Los edemas tambin son claves en la definicin del pro-ceso. Son la consecuencia de la disminucin de la presin on-ctica plasmtica, condicionada por la hipoproteinemia, sibien algunos autores han sugerido la existencia de una reten-cin primaria de sodio, en el contexto de una respuesta ina-decuada a los factores natriurticos endgenos. Si bien sonmuy frecuentes, hay ocasiones en las que hay un desfase en-tre la aparicin de hipoproteinemia y la de los edemas, sobretodo en pacientes jvenes con una gran elasticidad de su te-

jido subcutneo. La hiperlipidemia, esencialmente hiperco-lesterolemia, parece depender de una sntesis incrementadade protenas hepticas, tratando de compensar las prdidasurinarias, entre las que se encuentran las lipoprotenas. Aligual que ocurre con los edemas, en pacientes con concen-traciones basales de colesterol bajas, la hipercolesterolemiapuede tardar en ser clnicamente relevante. El trmino desndrome nefrtico incompleto hace referencia a aquellas si-tuaciones con proteinuria nefrtica e hipoproteinemia, en laque faltan los edemas o la hipercolesterolemia.

Hematuria macroscpicaConsiste en la emisin de orinas oscuras, habitualmente

como la coca-cola o el coac, documentndose la presencia

de gran cantidad de hemates en el anlisis microscpico. Encontraste con el sndrome nefrtico, no presenta el resto delas alteraciones que se asocian al mismo. Tampoco se asociaa proteinuria en rango nefrtico e hipoproteinemia. Es muycaracterstica de la GN mesangial inmunoglobulina A (IgA),suele asociarse a infecciones activas y frecuentemente pre-senta un patrn recidivante.

Alteraciones del sedimento urinarioSe trata de la manifestacin clnica ms frecuente en las GN.Son pacientes con hematuria y/o proteinuria, que no cum-plen criterios de sndrome nefrtico, nefrtico o hematuriamacroscpica. Puede ser la nica manifestacin de enferme-dad glomerular, o aparecer en perodos intercrticos del res-to de los procesos.

Insuficiencia renalEn todas las GN puede aparecer un cierto grado de insufi-ciencia renal, que se manifiesta por la retencin de produc-tos nitrogenados y la disminucin de la filtracin glomeru-

lar. La intensidad y la evolutividad del proceso es variable deunas GN a otras. En funcin de la velocidad de instauracinde la insuficiencia renal, se habla de formas agudas, subagu-das o rpidamente progresivas y crnicas. En general, el tr-mino de aguda hace referencia a una progresin en das, elde rpidamente progresiva a semanas y el de crnica a me-ses-aos, si bien puede existir un solapamiento entre unas yotras.

Principales alteraciones estructurales,a nivel glomerular, en las glomerulonefritis

El glomrulo renal consta de clulas y de matriz extracelular.Las clulas, a su vez, pueden ser residentes o infiltrantes. Lasprimeras son de cuatro tipos, endoteliales, mesangiales, epi-teliales viscerales y epiteliales parietales. La matriz se en-cuentra distribuida por toda la estructura glomerular, conuna formacin especializada que es la membrana basal. Enlas GN estos componentes pueden sufrir alteraciones, y lascaractersticas de las mismas han sido utilizadas para clasifi-carlas4. De forma muy general, las lesiones ms importantesal microscopio ptico son las siguientes:

Lesiones proliferativas

Implican un aumento de celularidad. Se habla de prolife-racin endocapilar, mesangial o extracapilar, haciendo refe-rencia a la localizacin del cmulo celular dentro de loscapilares, en el mesangio o en la cpsula de Bowman, res-pectivamente. Tambin se habla de formas segmentarias yfocales, en funcin de la extensin de las lesiones, con afec-tacin segmentaria glomerular o en determinados focos delparnquima renal.

Lesiones de esclerosisEstn constituidas por cmulos de matriz extracelular, ha-blndose de fibrosis, esclerosis o hialinosis, de localizacin

ms o menos difusa.

GLOMERULOPATAS. CONCEPTO. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA

Medicine. 2007;9(80):5125-5130 5127

7/24/2019 Mart Nez 2007

4/6

Alteraciones en la membrana basalLa membrana basal de los capilares puede tener diferentesgrados de alteracin, desde engrosamiento a reduplicacin,pasando por la presencia de lesiones especficas a su nivel.

Estas alteraciones, completadas con determinadas lesionesespecficas y con la informacin proporcionada por otras tc-nicas caractersticas del estudio de las muestras renales, a saberla inmunofluorescencia y la microscopia electrnica, permitie-

ron elaborar la clasificacin que se recoge en la tabla 3.

Clasificacin anatomoclnicade las glomerulonefritis

Los conceptos expuestos en los dos apartados anterioresconstituyen la base de la clasificacin actual de las GN5,6.Como se puede ver en la tabla 4, hay 7 formas clnicas fun-damentales de GN. Presentan similitudes y diferencias, yaunque hay manifestaciones muy caractersticas de alguna deellas, el nivel de solapamiento es importante, por lo que la

biopsia renal es un elemento indispensable en el procesodiagnstico de estas entidades nosolgicas. Como puede ver-se en la tabla 4, los conceptos antomo-patolgicos han pre-

valecido, pero se mantienen conceptos eminentemente clni-cos, como es el caso de la GN rpidamente progresiva. Estorefleja tambin una realidad de la actividad asistencial, ya queno es infrecuente que se disponga de la informacin anato-mopatolgica algunos das despus de la primera evaluacindel paciente, con lo que una etiqueta inicial de GN rpida-mente progresiva puede transformarse, tras disponer de lainfomacin proporcionada por la biopsia renal, en GN ex-tracapilar.

Etiopatogenia de las glomerulonefritis

Etiologa de las glomerulonefritis

Desde un punto de vista etiolgico, hay que considerar deforma independiente las GN primarias de las secundarias.Estas ltimas, a las que se dedica un captulo ntegro de estamonografa, se desarrollan en el contexto de determinadasenfermedades sistmicas, y su etiologa coincidira con las deestos procesos, en caso de conocerse. Por su parte, las GNprimarias han sido consideradas como idiopticas, aunqueexisten algunas formas en las que se conoce con bastanteprecisin su etiologa. Estas GN, clasificadas habitualmentecomo primarias, pero en las que el agente desencadenante esconocido, son las siguientes:

1. La GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa agu-da, secundaria a la infeccin por estreptococo beta hemolti-co u otros grmenes.

2. Las GN, de patrn variable, secundarias a la presenciade tumores o infecciones de curso crnico. Las formas msfrecuentes son las membranosas, pero se han descrito otrospatrones histolgicos.

3. Las GN que tienen lugar en el contexto de alteracio-

nes genticas que condicionan defectos en la integridad de

los podocitos, como es el caso de algunas formas de GP decambios mnimos o esclerosante focal, o de la membrana ba-sal glomerular, como es el caso de la GP del sndrome de Al-port.

Sin embargo, y exceptuando probablemente las GN ge-nticamente determinadas, incluso en las formas donde elfactor etiolgico es identificable, existen dudas sobre los me-canismos intrnsecos que condicionan el desarrollo de la en-fermedad, ya que no todos los pacientes con una infeccin oun tumor de unas determinadas caractersticas presentan unaafectacin glomerular. As pues, es muy probable que loscondicionantes genticos del individuo, junto con estmulosexgenos casi siempre desconocidos, sean los responsablesfinales de la aparicin de la enfermedad glomerular. Proba-blemente, en los prximos aos, asistiremos a un conoci-miento cada vez ms preciso de estas interacciones.

Patognesis de las glomerulonefritis

Se han realizado mltiples estudios para explicar los meca-nismos de generacin del dao tisular en las GN. Coinci-diendo con el nacimiento y desarrollo de la inmunologa, serealizaron mltiples trabajos, sobre todo en modelos experi-

mentales, que trataban de reproducir y explicar las enferme-

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

5128 Medicine. 2007;9(80):5125-5130

TABLA 3

Clasificacin histolgica de las principales glomerulonefritis

Enfermedad por cambios mnimos

Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)

Glomerulonefritis difusas:

Glomerulonefritis membranosa (nefropata membranosa)

Glomerulonefritis proliferativas

Mesangial proliferativa

Nefropata IgA (enfermedad de Berger)

Nefropata por depsitos de IgM y C3

Con otros patrones de depsitos inmunes

Endocapilar proliferativa

Mesangiocapilar o membranoproliferativa

Extracapilar o rpidamente progresivas

Glomerulonefritis no clasificables

TABLA 4

Clasificacin de las glomerulonefritis

GN SNo SNi HMR AS IRA IRRP IRC

Proliferativa endocapilar* + ++++ + +++ RP + +++ + +++

MP o MC ++ ++ + + + + ++

IgA + + +++ ++ + + +

Membranosa +++ + ++

Cambios mnimos ++++

FE +++ + ++

GN: tipo de glomerulonefritis; SNo: sndrome nefrtico; SNi: sndrome nefrtico; HMR:hematuria macroscpica recurrente; AS: alteraciones del sedimento; IRA: insuficienciarenal aguda; IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva; IRC: insuficiencia renalcrnica; RP: rpidamente progresiva (tambin llamada proliferativa extracapilar); MP o MC:membrana proliferativa o mesangiocapilar; IgA: mesangial IgA; FS: focal esclerosante(tambin llamada hialinosis segmentaria y focal).El nmero de cruces indica la importancia y/o frecuencia de una manifestacin clnicadeterminada.*Tambin llamada aguda, postestreptoccica aguda o postinfecciosa aguda.

7/24/2019 Mart Nez 2007

5/6

dades glomerulares a la luz de losconocimientos que proporcionabala inmunologa. Se obtuvieron mul-titud de datos, de distinta naturale-za, demostrndose de forma inequ-

voca el papel de la disfuncininmune en las GN, si bien la utili-dad prctica de estos descubrimien-

tos, desde un punto de vista diag-nstico y teraputico, fue escasa.Por ello, cuando la investigacin enel cncer comenz a desarrollar deforma exponencial los conocimien-tos de biologa celular y molecular,se olvid un poco el abordaje inmu-nolgico, y se trat de profundizaren los mecanismos responsables deldao tisular, y de su progresin, traslas primeras agresiones, inequvoca-mente de naturaleza inmune. A la

vista de estos conocimientos, existeuna visin integrada de la etiopato-genia de las GN7,8 que se recoge enla figura 1.

Disfuncin inmuney glomerulonefritisLa tabla 5 recoge los principales me-canismos inmunolgicos propuestosen el desarrollo de las GN7-9. Lapresencia de anticuerpos contra de-terminadas estructuras glomerula-res, como es el caso de los anticuer-

pos antimembrana basal, induce unalesin con patrn caracterstico deGN extracapilar tipo I, como se ha demostrado en modelos ex-perimentales y en el ser humano. Otras veces, lo que se produ-cen son anticuerpos contra una estructura extraglomerular, conreactividad cruzada con protenas glomerulares. Es el caso delmodelo experimental conocido como nefritis de Heymann,con caractersticas de membranosa, si bien no est claro queste sea el mecanismo ms frecuente de generacin de esta GNen el ser humano.

Quiz el mecanismo mejor estudiado en la generacin delas GN es el papel de los complejos inmunes circulantes.

Tanto en modelos experimentales como en la GN prolifera-tiva endocapilar pueden desempear un papel crtico, si bienno est claro por qu unos inmunocomplejos son lesivos yotros no. Otras veces, la reaccin inmune no tiene lugar enla circulacin, sino a nivel local. Determinados antgenos,bien de patgenos, bien de protenas anmalas para el orga-nismo, se depositan a nivel glomerular, desencadenando unareaccin inflamatoria in situ. Este puede ser el mecanismoimplicado en ciertas GN postinfecciosas en las que no se de-tectan inmunocomplejos y en algunas GN membranosas.

El caso de la GN mesangial IgA es distinto. Las eviden-cias experimentales sugieren que la presencia en la circula-cin de la IgA anmala, bien polimerizada, bien en inmuno-

complejos, generada por una eliminacin anormal o una

produccin excesiva tras un estmulo en las mucosas respira-torias o digestivas, puede ser responsable de la aparicin dela enfermedad. Finalmente, el dao de los podocitos pareceser el mecanismo subyacente a ciertas GP de cambios mni-mos y esclerosantes-focales. A nivel experimental, este daopuede ser inducido por ciertos aminoglucsidos, mientrasque en el ser humano puede ser la consecuencia de un defec-to gentico o de mediadores humorales, probablemente ge-nerados por linfocitos T activados.

Mecanismos de mantenimiento y progresinde las glomerulonefritisLa tabla 6 recoge, de forma muy resumida, algunos de losmediadores propuestos como responsables del manteni-miento y progresin de las GN7,8,10. Algunos se encargan delocalizar el proceso inflamatorio en determinadas estructurasglomerulares, favoreciendo la acumulacin de elementos cir-culantes a ese nivel. Otros tienen un efecto evidente sobre labiologa de las clulas residentes e infiltrantes en la zona dela lesin, induciendo la proliferacin, apoptosis o necrosis delas mismas. Por su parte, otras citocinas ejercen un efectofundamental en la fase de cicatrizacin de las lesiones, regu-lando el equilibrio entre sntesis y degradacin de la matriz

extracelular. A su vez, determinados pptidos vasoactivos,

GLOMERULOPATAS. CONCEPTO. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA

Medicine. 2007;9(80):5125-5130 5129

Resolucin de la enfermedadPersistencia de progresin de la enfermedad

Normofuncin

Activacin de mecanismos inmunolgicos

Agresin ambiental

Condicionantes genticos

Disfuncin

Mediadores locales

Condicionantes genticos

Fig. 1. Mecanismos generales de generacin y progresin de las glomerulonefritis.

TABLA 5

Patognesis de las glomerulonefritis: mecanismos iniciales de naturaleza inmune

Disfuncin inmune Modelos Enfermedad humana

Agresin inmune contra antgenos propios Anticuerpos anti-membrana basal Heymann, anti-Thy Extracapilar tipo IMembranosa?

Depsito de complejos inmunes Enfermedad del suero experimental Postinfecciosa

Agresin inmune contra antgenos Fase heterloga (anti-membrana basal o enfermedad Postinfecciosaextraos depositados del suero) Membranosa

Exceso/reactividad anormal Inmunizacin oral Mesangial IgAde ciertas inmunoglobulinas Inmunocomplejos IgA

Lesin podocitaria, primaria Puromicina Cambios mnimoso por disfuncin linfocitaria Adriamicina Esclerosante focal

Heymann: nefritis de Heymann; anti-Thy: glomerulonefritis experimental inducida por la inyeccin de anticuerpos contrael antgeno glomerular Thy.

7/24/2019 Mart Nez 2007

6/6

adems de regular la microcirculacin local, tienen un efec-to proinflamatorio evidente, como es el caso de la angioten-sina II. Adems, muchos otros autacoides modulan de una uotra forma todos estos procesos, limitando en mayor o me-nor grado la extensin de la agresin tisular.

A pesar de los mltiples estudios realizados, no es posibleproponer un mecanismo integrador que relacione todos es-

tos mediadores. Su sntesis, dependiente tanto de las clulasresidentes como de las infiltrantes, est estrechamente inte-rrelacionada, y muchas veces parece ms bien que existenmecanismos de retroalimentacin positiva amplificadoresque una verdadera relacin causa-efecto, en etapas secuen-ciales. No obstante, el conocimiento en profundidad de es-tos fenmenos podr contribuir, en un futuro prximo, a di-sear herramientas teraputicas eficaces en el control de laprogresin de las GN.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG. Primary glomerular diseases.En: Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney. 5 ed. Philadelp-hia: WB Saunders; 1996. p. 1392-495.

2. Hricick DE, Monja Cheng-Park M, Sedor JR. Glomeruloneph-ritis. N Engl J Med. 1998;339:888-99.

3. Falk RJ, Jennette JC, Nachman PH. Glomerulopatas prima-rias. En: Brenner BM, editor. El rin. Tratado de Nefrologa. 7. a

ed. WB Saunders; 2005. p. 1293-380.

4. Cohen AH, Glassock RJ. The primary glomerulopathies. En:Schrier ED, editor. Atlas of diseases of the kidney (vol 2). Phila-delphia: Current Medicine Inc; 1999. p. 2.1-19.

5. Alczar R, Egido J. Clasificacin de las enfermedades glomerula-res. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, La-mas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial MdicaPanamericana; 2003. p. 273-6.

6. Johnson RJ, Rennke H, Feehally J. Introduction to glomerulardisease: pathogenesis and classification. En: Johnson RJ, Feehally J,editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburg;

Mosby; 2003. p. 243-53.

7. Schlondorff D, Segerer S. Pathogenesis of glomerulonephritis, aperspective from the last 30 years. J Nephrol. 1999;12Suppl2:S131-41.

8. Ortiz A. Etiopatogenia de las enfermedades glomerulares. En:Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, edi-tores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Paname-ricana; 2003. p. 255-67.

9. Glotz D, Druet P. Immune mechanisms of glomerular damage.En: Davison AM, editor. Oxford textbook of clinical nephrology. 2.a

ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 375-401.

10. Savill J, Rees AJ. Mechanisms of glomerular injury. En: DavisonAM, editor. Oxford textbook of clinical nephrology. 2.a ed. Oxford:Oxford University Press; 1998:403-39.

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

5130 Medicine. 2007;9(80):5125-5130

TABLA 6

Patognesis de las glomerulonefritis: mecanismos de mantenimientoy progresin

Citocinas pro inflamatorias: TNFalfa, IL-1, quimiocinas

Citocinas mitognicas: PDGF, EGF, IL-6

Citocinas profibrticas: TGF

Citocinas letales: FasL, TNFalfa

Pptidos vasoactivos: AngII, ET

Factores reguladores: PG, NOTNFalfa: factor de necrosis tumoral alfa; IL-1: interleucina 1; PDGF: factor de crecimientoderivado de las plaquetas; EGF: factor de crecimiento epidrmico; IL-6: interleucina 6; TGF:factor de crecimiento transformante . FasL: ligando de Fas; AngII: angiotensina II; ET:endotelina; PG: prostaglandinas; NO: xido ntrico.